Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностическое значение патологии органа зрения у пациентов с малыми аномалиями сердца

На правах рукописи

□0348411°

ХУБИЕВА Диана Хаджи-Даутовна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МАЛЫМИ АНОМАЛИЯМИ СЕРДЦА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени • кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Ставрополь - 2009

003484118

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ягода Александр Валентинович

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, доцент Чередниченко Михаил Львович

доктор медицинских наук, профессор Бурдули Николай Михайлович

Ведущая организация

доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна

Кубанский государственный медицинский университет

2009 г. в

Защита диссертации состоится «.

/Ооо

~77

часов на заседании диссертационного совета

Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ^ » г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор у ' А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Интерес к проблеме малых аномалий сердца (пролапсы клапанов, аномально расположенные хорды, аневризмы перегородок, синусы Вальсальвы и другие) обусловлен достаточно высокой их частотой в популяции. Не менее важен и социальный аспект проблемы, поскольку MAC диагностируют в основном у лиц молодого возраста (Мутафьян O.A., 2005; Клеменов A.B., 2005; Hayek Е. et а!., 2005),

Генерализованный дефект соединительной ткани, лежащий в основе MAC, предполагает полиорганное поражение и стимулирует поиск иных проявлений дисплазии соединительной ткани, имеющих как самостоятельное клиническое, так и диагностическое для выявления кардиальной патологии значение (Мартынов А.И. и соавт., 1998; Ягода A.B., Гладких H.H., 2005; Triezenberg D. et а!., 2004). Большое количество исследований демонстрирует наличие в фенотипе пациентов с MAC костных, суставных, мышечных, кожных признаков ДСТ (Яковлев В.М. и соавт., 2004; Земцовский Э.В., 2007). Наименее изученными остаются глазные проявления дисмор-фогенеза у пациентов с малыми аномалиями сердца.

Зрительный анализатор по своим связям с другими структурными единицами организма и по значению этих связей для диагностики и прогноза ряда патологических состояний занимает ведущее место (Кащенко Т.П. и соавт., 2005, Stambolian D. et al., 2004). Хорошо известно, что те или иные офтальмологические изменения наблюдаются практически у всех больных с наследственными болезнями соединительной ткани, а некоторые из них являются одними из критериев диагностики данных заболеваний. У больных синдромом Марфана таковыми являются подвывих хрусталика, аномально плоская роговица, удлинение оси глазного яблока, гипоплазия радужной оболочки или сфинктера зрачка, при кифосколио-тическом типе синдрома Элерса-Данлоса - роговица чрезмерно малого

3

диаметра (De Раере A. et al., 1996; Beighton P. et al., 1998).

Клинико-инструментальная диагностика состояния зрительного анализатора у пациентов с MAC при синдромах и фенотипах близких по своим клиническим проявлениям к наследственным заболеваниям соединительной ткани до настоящего времени не рассматривалась как необходимый компонент обследования. Вместе с тем своевременное выявление офтальмологической патологии у молодых пациентов с MAC позволит не только уточнить системный характер ДСТ, но и рационально, дифференцировано планировать диагностические и диспансерные мероприятия.

Цель исследования

Определение клинико-диагностического значения патологии органа зрения у молодых пациентов с малыми аномалиями сердца.

Задачи исследования:

\. Изучить характер и частоту структурно-функциональных изменений органа зрения у пациентов с малыми аномалиями сердца.

2. Установить взаимосвязь между спектром структурно-функциональных изменений органа зрения и характером малых аномалий сердца.

3. Провести сравнительный анализ состояния зрительного анализатора с учётом диспластического фенотипа пациентов с малыми аномалиями сердца.

4. Обосновать использование отдельных глазных стигм для дальнейшего обследования больных, в частности, эхокардиографической диагностики малых аномалий сердца.

5. Выделить отдельные признаки или комбинации MAC с целью последующего углубленного офтальмологического обследования больных и формирования групп диспансерного наблюдения.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале проведена комплексная клинико-инструментальная оценка со-

4

стояния различных отделов органа зрения у пациентов с малыми аномалиями сердца и установлен широкий спектр структурно-функциональных изменений придаточного аппарата, переднего и заднего отрезков глазного яблока и оптической системы. Впервые у пациентов с MAC продемонстрирована высокая частота гетерофории, конъюнктивальных складок, длинной передне-задней оси, нистагма, миопии и сниженной чувствительности сетчатки, требующих максимально ранней диагностики и диспансерного наблюдения. Впервые установлена ассоциированность изменений со стороны глаз с внешними и кардиальными диспластическими проявлениями. Охарактеризована распространённость конкретной патологии органа зрения при различных вариантах MAC. Впервые доказана информативность ряда структурно-функциональных изменений органа зрения для целенаправленной верификации более выраженных соединительнотканных дисплазий сердца - ПМК II степени, ПМК в сочетании с аневризмой межггредсердной перегородки, миксоматозной дегенерации ПМК. Впервые определена возможность использования укорочения глазной щели в качестве скрининга для детального офтальмологического обследования и эхокардиографической диагностики MAC. Впервые разработана последовательность обследования пациентов с MAC для раннего и целенаправленного выявления кардиальных и глазных изменений.

Практическая значимость работы. Применение клинико-инстру-ментального обследования органа зрения позволит расширить спектр диагностических критериев дисморфогенетических изменений у пациентов с MAC. Наличие взаимосвязи малых аномалий сердца с патологией органа зрения даёт возможность целенаправленного поиска офтальмологической патологии при различных вариантах MAC. Офтальмологические изменения, в свою очередь, могут быть использованы в качестве скрининга для диагностики MAC. Ранняя верификация гетерофории, конъ-

5

юнктивальных складок, длинной передне-задней оси, нистагма и миопии у молодых пациентов с MAC будет способствовать своевременному проведению лечебно-профилактических мероприятий и оптимизации диспансерного наблюдения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- структурно-функциональные особенности зрительного анализатора у пациентов с MAC;

- наличие у больных MAC офтальмологических изменений (гете-рофория, конъюнктивальные складки, длинная передне-задняя ось, нистагм, миопия и сниженная чувствительность сетчатки), требующих максимально ранней диагностики и диспансерного наблюдения;

- связь выраженности структурно-функциональных изменений органа зрения с характером диспластического фенотипа и вариантом MAC;

- возможность использования глазных симптомов с целью диагностики MAC, а также отдельных малых аномалий сердца и их комбинаций в качестве показания для углубленного офтальмологического обследования.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», глазного отделения НГМУ «Клиника микрохирургии глаза» Ставропольской государственной медицинской академии. Итоговые материалы диссертационной работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедр внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии, офтальмологии с клиникой микрохирургии глаза Ставропольской государственной медицинской академии.

По результатам работы получено решение о выдаче патента на полезную модель «Устройство для измерения длины глазной щели (вариан-

6

ты)» от 20.10.2009г. по заявке № 2009135204/22 (049606) от 21,09.2009г.

Публикация и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 в журналах «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» и «Российская педиатрическая офтальмология», входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XIII, XIV и XV итоговых межрегиональных научных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2005, 2006, 2007), V съезде кардиологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006), заседании общества офтальмологов Ставропольского края (Ставрополь, 2006), научной конференции «Фёдоровские чтения» (Москва, 2006), Общероссийской научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), краевой конференции офтальмологов по теме «Новые методы диагностики в офтальмологии» (Ставрополь, 2008); на совместном заседании кафедр внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии, офтальмологии с клиникой микрохирургии глаза и внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2008).

Личный вклад автора в исследование. Автор лично проводила подробный анализ литературы, охватывающий современные представления о врожденной дисплазии соединительной ткани. Антропометрические измерения, выявление внешних стигм дисморфогенеза, комплексное офтальмологическое обследование выполнены лично автором у 141 человека. Автор участвовала в проведении эхокардиографического исследования. Диссертантом лично был проведен тщательный анализ результатов. Полученные данные обработаны лично автором с использованием

7

современных статистических методов.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 53 таблицы, 5 рисунков, 5 клинических наблюдений, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 167 источников литературы, из которых 107 наименований на русском языке и 60 - на иностранных.

Диссертационная работа выполнена на базе кафедр офтальмологии с клиникой микрохирургии глаза и внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №18 «Профилактическая медицина». Номер государственной регистрации 01200950858.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Основную группу составили 97 пациентов (48 мужчин и 49 женщин) в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст 20,2±0,3 лет) с эхокардиографически верифицированными MAC, проходивших обследование в ГУЗ «Краевой клинический кардиологический диспансер» г. Ставрополя, «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», в глазном отделении НГМУ «Клиника микрохирургии глаза» Ставропольской государственной медицинской академии.

Были также сформированы две группы сравнения: 1-я - 30 пациентов (17 мужчин, 13 женщин, средний возраст 19,5±0,5 лет) с внешними стигмами дисэмбриогенеза и отсутствием MAC и 2-я - 14 здоровых людей (6 мужчин, 8 женщин, средний возраст 21,8±1,0 года) без MAC и с количеством внешних признаков ДСТ, не превышающем 3.

Критерии включения в исследование пациентов основной группы: наличие малых аномалий сердца; отсутствие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, острых и хронических заболеваний внутренних органов. Критерии исключения: наследственные болезни соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данло и другие); травмы, острые и хронические воспалительные заболевания глаз; отсутствие письменного информированного согласия на участие в исследовании.

Критериями исключения в группе обследованных с внешними стигмами без MAC явились сопутствующая органическая патология внутренних органов, наследственные болезни.

Было верифицировано несколько вариантов MAC (рис.).

ПМК I + АМПП+АРХ 17,5%

ПМК I + ПТК

8,3%

г'

ПМК II + АРХ 12,4%

АРХ 12,4%

ПМК I +АРХ 38,1%

ПМК 1 11,3%

Рис. Характер и частота эхокардиографических вариантов MAC.

Наиболее частым оказалось сочетание ПМК I степени с АРХ. Реже регистрировались пролабирование двух клапанов - митрального и три-куспидального и ПМК II степени в сочетании с АРХ. Аневризма меж-предсердной перегородки была отмечена только в комбинации с ПМК и АРХ. Изолированные MAC были представлены АРХ и ПМК I степени.

Эхокардиографические признаки миксоматозной дегенерации митрального клапана верифицированы в 18,6% наблюдений. Степень миксо-

матозной дегенерации и митральной регургитации во всех случаях ПМК не превышала вторую. Все АРХ были единичными и локализовались в полости левого желудочка. Трикуспидальный регургитирующий поток при ПТК не превышал первой степени.

Жалобы характерные для вегето-сосудистой дистонии предъявляли 80,4% пациентов с MAC. Нарушения ритма у обследованных нами пациентов носили преимущественно доброкачественный характер и свидетельствовали о лабильности вегетативной нервной системы.

При целенаправленном опросе пациентов с MAC был выявлен ряд жалоб со стороны органа зрения в виде снижения зрения (39,2%), усталости глаз при работе на близком расстоянии (29,9%), периодического появления плавающих «паутинок» перед глазами (72,2%), низкого положения и нависания верхнего века (5,1%).

Астенический тип конституции определен у 90,7%, нормостениче-ский - у 9,3% пациентов с MAC. У больных MAC часто встречались высокое небо (71,1%), «ямка» на подбородке (46,4%), искривление носовой перегородки (28,9%), III тип мочки уха (51,5%), гипоплазия мочки уха (21,6%), «зубчики» на свободном крае завитка (21,6%), неровные зубные ряды (15,5%), сколиотическая деформация грудного отдела позвоночника I степени (37,1%), крыловидные лопатки (51,5%), положительные тесты запястья (46,4%) и большого пальца (29,9%), двузубец стопы (24,7%), «сандалевидная щель» (33%), продольное плоскостопие (21,6%), II палец на стопе был длиннее I (28,9%). Не было выявлено конкретных стигм, характерных для различных вариантов MAC.

Используя принципы группировки синдромов и фенотипов на основе близости их фенотипических проявлений (Э.В. Земцовский, 2009), мы выявили преобладание неклассифицируемого фенотипа (71,1%) и синдрома ПМК (24,8%), в единичных случаях были выявлены синдром

10

гипермобильности суставов (2,1%), марфаноподобная внешность (1%) и синдром со смешанным фенотипом (1%).

У пациентов с внешними стигмами без MAC наиболее часто встречались центральная диастема (20%), «ямка» на подбородке (36,7%), крыловидные лопатки (26,7%), «сандалевидная щель» (20%) и II палец стопы длиннее I (23,3%). Жалобы характерные для вегето-сосудистой дистонии предъявляли лишь 4 (13,3%) пациента с внешними стигмами без MAC.

У здоровых людей встречались синофриз (14,2%), III тип мочки уха (7,1%), гиперэкстензия дистальных фаланг первых пальцев кисти (28,6%), «сандалевидная щель» стопы (28,6%) и IÍ палец стопы длиннее I (35,7%).

Наряду со стандартным клинико-лабораторным обследованием проводили антропометрические измерения, анализ внешних стигм дис-морфогенеза, офтальмологическое обследование.

Офтальмологическое обследование включало наружный осмотр, экзофтальмометрию с использованием экзофтальмометра Грентеля, определение остроты зрения с помощью таблиц Сивцева-Головина, биомикроскопическое исследование (щелевая лампа ЩЛ-ЗБ, «Carl Zeiss»), офтальмоскопию, в том числе с исследованием на фундус-камере «Retinal camera» TRS-NW7 SF MARK II, Topcon, гониоскопию (гониоскопическая линза Beuningen), измерение глубины передней камеры, толщины хрусталика и длины передне-задней оси (Ocuscan RXP, A Icon). Офтальмометрию и исследование рефракции производили с использованием автокера-торефрактометра Unicos URK 700. Внутриглазное давление измерялось бесконтактным тонометром Auto non-contact Tonometer AT 555, Reichert. Сферокератометрия производилась на приборе ФК-02. Для проведения компьютерной кампиметрии использовалась компьютерная программа регистрации чувствительности сетчатки.

Для статистического анализа данных применяли пакет программ

11

«Microsoft Office Excel 2007» и «Biostat 4.0». Использовали однофактор-ный дисперсионный анализ с вычислением t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони, показатели "¿2-квадрата, точного критерия Фишера, коэффициента линейной корреляции Пирсона. Достоверными считали различия при р<0,05. Диагностическую ценность признаков определяли их чувствительностью, специфичностью, предсказательной ценностью при положительных и отрицательных результатах и точностью.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Комплексная клинико-инструментальная оценка офтальмологического статуса у молодых пациентов с MAC показала высокую частоту и широкий спектр структурно-функциональных изменений придаточного аппарата, переднего и заднего отрезков глазного яблока и оптической системы.

Изменения придаточного аппарата глаз у пациентов с малыми аномалиями сердца

У пациентов с малыми аномалиями сердца зарегистрирована высокая распространенность короткой глазной щели (67%; р<0,05), гетерофо-рии (23,7%; р<0,05) и нистагма (15,5%; р<0,05). Определены особенности в характере и частоте изменений придаточного аппарата глаз с учётом различных вариантов MAC. Максимальная распространённость короткой глазной щели отмечена в группах ПМК II степени в сочетании с АРХ (83,3%; р<0,05) и ПМК в комбинации с АМПП и АРХ (82,3%; р<0,05). Кроме того, у пациентов с ПМК (I или II степени) в сочетании с АРХ установлена значительная распространённость антимонголоидного разреза глаз (43,2% и 50% соответственно; р<0,05). Нистагм оказался наиболее типичным для случаев ПМК II степени в сочетании с АРХ (41,7%; р<0,05).

Различий в характере и частоте изменений придаточного аппарата глаз у больных ПМК с учётом признаков миксоматозной дегенерации его

створок установлено не было.

У пациентов с внешними стигмами без MAC изменения придаточного аппарата глаз проявлялись лишь короткой глазной щелью.

Особенности переднего отрезка глазного яблока у пациентов с малыми аномалиями сердца

У пациентов с MAC выявлена высокая частота встречаемости конъюнктивальных складок (50,5%; р<0,05), адаптационных колец (44,3%; р<0,05), гипоплазии радужки (46,4%; р<0,05), пигментных пятен (53,6%; р<0,05), остаточной зрачковой мембраны (64,9%; р<0,05), точечных помутнений хрусталика (61,8%; р<0,05), катаракты швов (21,6%; р<0,05) и толстого хрусталика (36,2%; р<0,05). Кроме того, в случаях ПМК II степени в сочетании с АРХ и при ПМК, сочетающемся с АМПП и АРХ, установлена значительная распространённость голубых склер (41,7% и 35,3% соответственно; р<0,05) и глубокой лакуны (33,3% и 29,4%; р<0,05). Частота выявления извитости сосудов конъюнктивы (33,3%) и меланоза склеры (33,3%) у пациентов с ПМК II степени в сочетании с АРХ была выше, чем у пациентов без MAC. Для больных ПМК в комбинации с АМПП и АРХ характерным оказалось и наличие участков выраженной пигментации радужки (35,3%; р<0,05).

У больных с миксоматозной дегенерацией ПМК частота выявления голубых склер (38,9%; р<0,05), очаговой гипопигментации (27,8%; р<0,05) и сочетания двух видов остаточной зрачковой мембраны (27,8%; р<0,05) была выше, чем при наличии ПМК без эхокардиографических критериев миксоматозной дегенерации.

У пациентов с внешними стигмами дисморфогенеза, но без MAC особенности переднего отрезка глазного яблока заключались лишь в высокой частоте обнаружения точечных помутнений хрусталика.

Следует отметить, что наличие конъюнктивальных складок служит

13

важным диагностическим критерием синдрома сухого глаза (Бржеский В.В. и соавт., 2005). В практической работе указанный синдром рассматривается как самостоятельная болезнь. На наш взгляд, необходима дифференциация синдрома сухого глаза также в рамках соединительнотканной дисплазии, поскольку предпосылкой для возникновения описанного выше трения между веками и конъюнктивой и образования складок конъюнктивы может быть неполноценность конъюнктивальной соединительной ткани.

Патология оптического аппарата у пациентов с малыми аномалиями сердца

Для оптического аппарата глаза пациентов с MAC характерно наличие аномально плоской роговицы (56,7%; р<0,05), длинной передне-задней оси (47,4%; р<0,05) и миопии (35,1%; р<0,05) преимущественно слабой степени. Максимальное количество наблюдений длинной передне-задней оси (70,6%; р<0,05) и миопии (52,9%; р<0,05) отмечено в группе ПМК, сочетающегося с АМПП и АРХ. Следует подчеркнуть клиническую значимость ранней диагностики миопии и длинной передне-задней оси, что связано с риском дальнейшего удлинения продольных размеров глаза при повышенном давлении век на глазное яблоко, обусловленного расположением изображения предметов перед сетчаткой при близорукости (Аветисов Э.С., 1999).

В группе пациентов с миксоматозной дегенерацией ПМК зарегистрировано наименьшее количество наблюдений нормальной длины передне-задней оси глазного яблока (5,5%; р<0,05)

Характерно, что у пациентов с внешними стигмами без MAC патология оптического аппарата манифестировала лишь аномально плоской роговицей.

Изменения заднего отрезка глазного яблока у пациентов с малыми аномалиями сердца

Изучение заднего отрезка глазного яблока у пациентов с MAC продемонстрировало высокую частоту встречаемости нитчатой деструкции стекловидного тела (69,1%; р<0,05), перераспределения пигмента на периферии сетчатки (38,1%; р<0,05) и изменения калибра сосудов глазного дна (32%; р<0,05).

Для исключения миопии из ряда причинных факторов возникновения перераспределения пигмента на периферии сетчатки была проведена оценка распространённости названных пигментных изменений с учётом близорукости. Стратификация пациентов с MAC по данному признаку также продемонстрировала более высокую встречаемость перераспределения пигмента на периферии сетчатки в случаях отсутствия миопии.

Спектр изменений заднего отрезка глазного яблока расширился соединением клокетова канала с задней поверхностью хрусталика у больных ПМК II степени в сочетании с АРХ и ПМК в комбинации с АМПП и АРХ (33,3%) и 29,4% соответственно; р<0,05); точкой Миттендорфа (35,3%; р<0,05) и рудиментарной гиалоидной артерией (41,2%; р<0,05) при ПМК, сочетающемся с АМПП и АРХ; пигментацией вокруг диска зрительного нерва при ПМК II степени в сочетании с АРХ и ПМК в комбинации с АМПП и АРХ (41,7% и 35,3% соответственно; р<0,05); миели-новыми волокнами (35,3%; р<0,05) и сниженной чувствительностью сетчатки (35,3%; р<0,05) при ПМК, сочетающемся с АМПП и АРХ.

У больных с миксоматозной дегенерацией ПМК частота выявления нитчатой деструкции стекловидного тела (94,4%), в том числе без миопии (66,7%), соединения клокетова канала с задней поверхностью хрусталика (50%), перераспределения пигмента на периферии сетчатки {12,2%), изменения калибра сосудов глазного дна (61,1%) была выше, чем у здоровых, а также выше, чем у пациентов с внешними стигмами без MAC и при наличии ПМК без эхокардиографических критериев миксоматозной

15

дегенерации (р<0,05).

У пациентов с внешними стигмами дисморфогенеза, но без MAC особенности заднего отрезка глазного яблока заключались лишь в высокой частоте обнаружения нитчатой деструкции стекловидного тела.

Таким образом, существующая точка зрения о ранних изменениях органа зрения при врожденной ДСТ, обусловленных нарушением метаболизма кислых гликозаминогликанов и коллагена, которые в большом количестве присутствуют в роговице, склере, хрусталике, стеловидном теле и сетчатке (Ковалевский Е.И., 2003), подтверждается установленным в нашем исследовании поражением именно этих структур зрительного анализатора у молодых пациентов с MAC.

Роль органа зрения в оценке фенотипа пациентов с малыми аномалиями сердца

Представляла интерес оценка возможности использования изменений органа зрения в качестве дополнительных и дифференциально-диагностических критериев выраженности диспластического процесса у пациентов с MAC.

Короткая глазная щель у пациентов с MAC ассоциировалась с большим числом других офтальмологических изменений. Учитывая доступность для врачей всех специальностей, в том числе терапевтов, наружного осмотра области глаз и, в частности, измерения длины глазной щели, короткая глазная щель может быть использована в качестве скрининга для выявления других внутриглазных изменений доступных для диагностики только с применением специальной офтальмологической аппаратуры.

В случаях максимального укорочения (на 4 мм и более) глазной щели у пациентов с MAC наблюдался существенно более высокий уровень общей стигматизации. Установлена положительная корреляция между количеством глазных изменений и внешними внеглазными стигмами

16

дисморфогенеза у пациентов с MAC (г=+0,54; р<0,05).

С увеличением количества и выраженности струкгурно-функцио-нальных изменений зрительного анализатора у пациентов с MAC нарастала и частота выявления костных, кожных, мышечных и суставных признаков ДСТ. Структурно-функциональные особенности органа зрения у пациентов с MAC анализировали с учётом качественной характеристики внешнего фенотипа. Были сформированы две группы больных MAC: 1-я (80 пациентов) - с внешними признаками ДСТ (костными, кожными, мышечными, суставными) и 2-я (17 пациентов) - без указанных дисплазий. Оказалось, что у пациентов с MAC, в фенотипе которых присутствовали сколиотиче-ская деформация позвоночника, воронкообразная деформация грудной клетки, долихостеномиелия, арахнодактилия, повышенная растяжимость кожи и гипермобильность суставов, достоверно чаще, чем в группе MAC без указанных дисплазий, встречались гетерофория (%2=4,196; р=0,027), глубокие адаптационные кольца (х2=4,708; р=0,030), аномально плоская роговица (х2=4,977; р=0,026) и длинная передне-задняя ось (%2=3,988; р=0,046). При этом структурно-функциональных особенностей зрительного анализатора с учетом характера диспластического фенотипа (неклассифи-цируемого фенотипа и синдрома ПМК) выявлено не было.

Таким образом, проведённое офтальмологическое обследование с применением специальных инструментальных методов позволило объективизировать и значительно повысить частоту диагностики заболеваний глаз, а также расширить диапазон врождённых офтальмологических изменений у пациентов с MAC. Полученные результаты позволяют утверждать, что существует достаточно тесная взаимосвязь между выраженностью соединительнотканной дисплазии сердца и структурно-функциональными изменениями органа зрения. На современном этапе проблема диагностики врожденной ДСТ и MAC как частного её проявления выхо-

17

дит за рамки компетенции терапевтов и кардиологов, что связано с разнообразием диспластических изменений. Представляется перспективным использование MAC для диагностики патологии органа зрения, равно как и дисморфогенетических изменений зрительного анализатора - для скрининга MAC и их различных вариантов. Принципиальная важность такого универсального подхода очевидна, так как позволяет решить вопросы ранней диагностики и своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. К особенностям придаточного аппарата глаз пациентов с малыми аномалиями сердца относятся короткая глазная щель, гетерофория и нистагм, а при комбинации пролапса митрального клапана с аномально расположенными хордами - и антимонголоидный разрез глаз. С увеличением количества малых аномалий и степени ПМК частота выявления короткой глазной щели и нистагма нарастает.

2. Состояние переднего отрезка глазного яблока у пациентов с малыми аномалиями сердца характеризуется наличием конъюнктивальных складок, адаптационных колец, гипоплазии радужки, пигментных пятен, остаточной зрачковой мембраны, точечных помутнений и увеличением толщины хрусталика. При нарастании степени ПМК и его комбинации с аневризмой межпредсердной перегородки спектр изменений расширяется за счёт голубых склер, извитости сосудов конъюнктивы, меланоза склер, глубокой лакуны, очаговой гипопигментации радужки, сочетания двух видов остаточной зрачковой мембраны и точечных помутнений хрусталика.

3. Для оптического аппарата глаза больных малыми аномалиями сердца характерны аномально плоская роговица, длинная передне-задняя ось и миопия. Максимальное количество двух последних отклонений ре-

гистрируется при комбинации пролапса митрального клапана с аневризмой межпредсердной перегородки.

4. Задний отрезок глазного яблока у больных малыми аномалиями сердца демонстрирует наличие нитчатой деструкции стекловидного тела, перераспределения пигмента на периферии сетчатки и изменения калибра сосудов глазного дна. Комбинация ПМК II степени с аномально расположенными хордами или ПМК с аневризмой межпредсердной перегородки сопровождается дополнительными изменениями: соединением клокетова канала с задней поверхностью хрусталика, точкой Миттендорфа, рудиментарной гиалоидной артерией, пигментацией вокруг диска зрительного нерва, миелиновыми волокнами и сниженной чувствительностью сетчатки.

5. В случаях миксоматозной дегенерации пролабирующего митрального клапана с высокой частотой регистрируются голубые склеры, сочетание двух видов остаточной зрачковой мембраны, соединение клокетова канала с задней поверхностью хрусталика, изменения калибра сосудов сетчатки, а также широкий спектр иридологических изменений в целом при минимальной частоте встречаемости нормальной передне-задней оси.

6. Установлена взаимосвязь между выраженностью глазных изменений и диспластическим (неклассифицируемым) фенотипом пациентов с малыми аномалиями сердца - при наличии в фенотипе костных, кожных, суставных и мышечных признаков дисплазии соединительной ткани типичны такие аномалии органа зрения, как гетерофория, глубокие адаптационные кольца, аномально плоская роговица и удлиненная передне-задняя ось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Терапевтам (кардиологам) и офтальмологам осуществлять преемственность в тактике ведения молодых пациентов с малыми аномалиями сердца.

• Терапевтам (кардиологам) направлять всех пациентов с малыми аномалиями сердца к офтальмологу с целью ранней диагностики гетеро-фории, нистагма, миопии, сниженной чувствительности сетчатки и своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий. В случаях ПМК II степени необходима целенаправленная диагностика нистагма; при ПМК в сочетании с аневризмой межпредсердной перегородки -миопии, сниженной чувствительности сетчатки; у больных с миксоматоз-ной дегенерацией митрального клапана - изменений калибра сосудов глазного дна. У больных малыми сердечными аномалиями с неклассифи-цируемым диспластическим фенотипом осуществлять поиск гетерофо-рии, глубоких адаптационных колец, аномально плоской роговицы и удлиненной передне-задней оси.

• Офтальмологам при выявлении укорочения глазной щели, особенно на 4 мм и более, проводить детальное исследование структурно-функционального состояния органа зрения с целью поиска других аномалий глаза и направлять больного к терапевту (кардиологу) для выполнения ЭхоКГ и оценки выраженности диспластического фенотипа.

В случаях многочисленных структурно-функциональных изменений органа зрения осуществлять целенаправленную диагностику прола-бирования митрального клапана, в том числе сочетающегося с аневризмой межпредсердной перегородки, миксоматозной дегенерацией, а также кожных и костно-мышечных проявлений дисплазии соединительной ткани.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Поражение хрусталика как критерий для ранней верификации синдрома дисплазии соединительной ткани / Д. Х.-Д. Хубиева, М. Л. Чередниченко, Н. Н. Гладких, А. В. Ягода // Российская педиатрическая офтальмология. - 2008. - № 3. - С. 26-28.

2. Офтальмологические признаки дисморфогенеза у пациентов с малыми аномалиями сердца / Д. Х.-Д. Хубиева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7. - С. 394-395.

3. Тамбиева, Д. Х.-Д. Комплексная оценка органа зрения при дис-плазии соединительной ткани / Д. Х.-Д. Тамбиева // XIII итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых : тезисы докл. - Ставрополь, 2005. - С. 644-645.

4. Офтальмологический статус у пациентов с малыми аномалиями сердца на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани / М. JI. Чередниченко, Д. Х.-Д. Тамбиева, А. В. Ягода, Н. Н. Гладких // Сибирское медицинское обозрение. - 2006. - №1. - С. 20-22.

5. Офтальмологические признаки дисморфогенеза у пациентов с малыми аномалиями сердца / М. J1. Чередниченко, Д. Х.-Д. Тамбиева, Н. Н. Гладких, А. В. Ягода // Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы : материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа (Кисловодск, 25-27 мая 2006 г.) / РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 262-263.

6. Чередниченко, М. Л. Аметропии у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / М. Л. Чередниченко, Д. X.-Д. Тамбиева, Н. Н. Гладких // Актуальные проблемы офтальмологии : сб. науч. работ / Под ред. X. П. Тахчиди. - М., 2006. - С. 327-330.

7. Тамбиева, Д. Х.-Д. Офтальмологический статус у пациентов с малыми аномалиями сердца на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани / Д. Х.-Д. Тамбиева // XIII итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых : тезисы докл. - Ставрополь, 2006. - С. 519-520.

8. Myopia at the connective tissue dysplasia syndrome / D. H.-D. Tam-bieva, M. L. Cherednichenko, N. N. Gladkih, A. V. Yagoda II Advances in

21

ophthalmology : материалы Общерос. науч.-практ. конф. молодых ученых на английском языке. - Москва, 2007. - С. 104-105.

9. Тамбиева, Д. Х.-Д. Изменения стекловидного тела у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Д. Х.-Д. Тамбиева, М. Л. Чередниченко, Н. Н. Гладких / Актуальные проблемы офтальмологии : материалы II Всерос. науч. конф. молодых ученых с участием иностранных специалистов : сб. науч. работ / Под ред. X. П. Тахчи-ди.-М., 2007.-С. 418-420.

10. Глазодвигательные нарушения у пациентов с синдромом дис-плазии соединительной ткани / М. Л. Чередниченко, Д. Х.-Д. Тамбиева, А. В. Ягода, Н. Н. Гладких // Рефракционные и глазодвигательные нарушения : материалы международной конференции. - М., 2007. - С. 74.

11. Тамбиева, Д. Х.-Д. Изменения стекловидного тела у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Д. Х.-Д. Тамбиева // XV итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых. Тезисы докладов. Ставрополь, 2007. - С. 589-590.

12.Иридологические дисморфогенетические признаки у пациентов с малыми аномалиями сердца / Д. Х.-Д. Хубиева, Н. Н. Гладких, А. В. Ягода, М. JI. Чередниченко // Повышение качества и доступности кардиологической помощи : материалы Рос. нац. конгресса кардиологов (Москва, 7-9 окт. 2008 г.) / Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2008. - № 7 (прил. 1). - С. 395.

13.Решение о выдаче патента на полезную модель «Устройство для измерения глазной щели (варианты)» от 20.10.2009г. / Хубиева Д. Х.-Д., Чередниченко М. Л. - по заявке № 2009135204/22 (04960) от 21.09.2009г.

Список использованных сокращений

АМПП - аневризма межпредсердной перегородки

АРХ - аномально расположенная хорда

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

MAC - малые аномалии сердца

ПМК - пролапс митрального клапана

ПТК - пролапс трикуспидального клапана

ХУБИЕВА Диана Хаджи-Даутовна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 12.11.09. Подписано в печать 12.11.09. Формат 60x84 1Л6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1986. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования

Интерес к проблеме малых аномалий сердца (пролапсы клапанов, аномально расположенные хорды, аневризмы перегородок, синусов Вальсальвы и другие) обусловлен достаточно высокой их частотой в популяции. Не менее важен и социальный аспект проблемы, поскольку MAC диагностируют в основном у лиц молодого возраста [27, 33, 55, 106, 135, 140].

Генерализованный дефект соединительной ткани, лежащий в основе MAC, предполагает полиорганное поражение и стимулирует поиск иных проявлений дисплазии соединительной ткани, имеющих как самостоятельное клиническое, так и диагностическое для выявления кардиальной патологии значение [13, 27, 33, 151, 164]. Большое количество исследований демонстрирует наличие в фенотипе пациентов с MAC костных, суставных, мышечных, кожных признаков дисплазии соединительной ткани [27, 99]. Наименее изученными остаются глазные проявления дисморфогенеза у пациентов с малыми аномалиями сердца.

Зрительный анализатор по своим связям с другими структурными единицами организма и по значению этих связей для диагностики и прогноза ряда патологических состояний занимает ведущее место [31]. Хорошо известно, что те или иные офтальмологические изменения наблюдаются практически у всех больных с наследственными болезнями соединительной ткани, а некоторые из них являются одними из критериев диагностики данных заболеваний. У больных синдромом Марфана таковыми являются подвывих хрусталика, аномально плоская роговица, удлинение оси глазного яблока, гипоплазия радужной оболочки или сфинктера зрачка, при кифосколиотическом типе синдрома Элерса-Данлоса — роговица чрезмерно малого диаметра [27].

Клинико-инструментальная диагностика состояния зрительного анализатора у пациентов с MAC при синдромах и фенотипах близким по своим клиническим проявлениям к наследственным заболеваниям соединительной ткани до настоящего времени не рассматривалась как необходимый компонент обследования. Вместе с тем своевременное выявление офтальмологической патологии у молодых пациентов с MAC позволит не только уточнить системный характер дисплазии соединительной: ткани, но и рационально, дифференцировано планировать диагностические и: диспансерные мероприятия.

Цель исследования

Определение клинико-диагностического значения патологии органа, зрения у молодых пациентов с малыми аномалиями сердца.

Задачи исследования:

1. Изучить характер и частоту структурно-функциональных изменений органа зрения у пациентов с малыми аномалиями сердца.

2. Установить взаимосвязь между спектром структурно-функциональных: изменений органа зрения и характером малых аномалий сердца.

3. Провести сравнительный анализ состояния зрительного анализатора с учётом диспластического фенотипа пациентов с малыми аномалиями: сердца.

4. Обосновать использование отдельных глазных стигм для дальнейшего обследования больных, в частности, эхокардиографической диагностики: малых аномалий сердца.

5. Выделить отдельные признаки или комбинации MAC с целью последующего углубленного офтальмологического обследования больных: и формирования групп диспансерного наблюдения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- структурно-функциональные особенности зрительного анализатора у пациентов с MAC;

- наличие у больных MAC офтальмологических изменений (гетерофория, конъюнктивальные складки, длинная передне-задняя ось, нистагм, миопия и сниженная чувствительность сетчатки), требующих максимально ранней диагностики и диспансерного наблюдения;

- связь выраженности структурно-функциональных изменений органа зрения с характером диспластического фенотипа и вариантом MAC;

- возможность использования глазных симптомов с целью диагностики MAC, а также отдельных малых аномалий сердца и их комбинаций в качестве показания для углубленного офтальмологического обследования.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале проведена комплексная клинико-инструментальная оценка состояния различных отделов органа зрения у пациентов с малыми аномалиями сердца и установлен широкий спектр структурно-функциональных изменений придаточного аппарата, переднего и заднего отрезков глазного яблока и рефракционной системы.

Впервые у пациентов с MAC продемонстрирована высокая частота гетерофории, конъюнктивальных складок, длинной передне-задней оси, нистагма, миопии и сниженной чувствительности сетчатки, требующих максимально ранней диагностики и диспансерного наблюдения.

Впервые установлена ассоциированность изменений со стороны глаз с внешними и кардиальными диспластическими "проявлениями. Охарактеризована распространённость конкретной патологии органа зрения при различных вариантах MAC.

Впервые доказана информативность ряда структурно-функциональных изменений органа зрения для целенаправленной эхокардиографической диагностики более выраженных соединительнотканных дисплазий сердца — ПМК II степени, ПМК в сочетании с аневризмой межпредсердной перегородки, миксоматозной дегенерации ПМК.

Впервые определена возможность использования укорочения глазной щели в качестве скрининга для детального офтальмологического и обследования и эхокардиографической диагностики MAC, разработан алгоритм обследования пациентов с MAC для целенаправленной диагностики кардиальных и глазных изменений.

Научно-практическая значимость работы

Применение клинико-инструментального обследования органа зрени^я позволит расширить спектр диагностических критериев дисморфогенетических изменений у пациентов с MAC. Наличие взаимосвязи: малых аномалий сердца с патологией органа зрения даёт возможность целенаправленного поиска офтальмологической патологии при различных вариантах MAC. Офтальмологические изменения, в свою очередь, могут быть использованы в качестве скрининга для диагностики MAC. Раннжя: верификация гетерофории, конъюнктивальных складок, длинной передне-задней оси, нистагма и миопии у молодых пациентов с MAC будет способствовать своевременному проведению лечебно-профилактических мероприятий и оптимизации диспансерного наблюдения.

Практическое использование полученных результатов

Результаты исследования используются в практике работ&х терапевтического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клиническими: центр специализированных видов медицинской помощи», глазного отделения НГМУ «Клиника микрохирургии глаза» Ставропольской государственной медицинской академии. Основные положения диссертационной работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедр внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии, офтальмологии с клиникой микрохирургии глаза Ставропольской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации изложены в 12 печатных работах, в том числе в журналах «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», «Российская педиатрическая офтальмология», входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XIII, XIV и XV итоговых межрегиональных научных конференциях студентов и молодых учёных (Ставрополь, 2005, 2006, 2007), V съезде кардиологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006), заседании общества офтальмологов Ставропольского края (Ставрополь, 2006), научной конференции «Фёдоровские чтения» (Москва, 2006), Общероссийской научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), краевой конференции офтальмологов по теме «Новые методы диагностики в офтальмологии» (Ставрополь, 2008). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии, офтальмологии с клиникой микрохирургии глаза и внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

ВЫВОДЫ

1. К особенностям придаточного аппарата пациентов с малыми аномалиями сердца относятся короткая глазная щель, гетерофория и нистагм, а при комбинации пролапса митрального клапана с аномально расположенными хордами - и антимонголоидный разрез глаз. С увеличением количества малых аномалий и степени ПМК частота выявления короткой глазной щели и нистагма нарастает.

2. Состояние переднего отрезка глазного яблока у пациентов с малыми аномалиями сердца характеризуется наличием конъюнктивальных складок, адаптационных колец, гипоплазии и пигментных пятен радужки, остаточной зрачковой мембраны, точечных помутнений и увеличением толщины хрусталика. При нарастании степени ПМК и его комбинации с аневризмой межпредсердной перегородки спектр изменений расширяется за счёт голубых склер, извитости сосудов конъюнктивы, меланоза склер, глубокой лакуны и очаговой гипопигментации радужки, сочетания двух видов остаточной зрачковой мембраны и точечных помутнений хрусталика.

3. Для оптического аппарата глаза больных малыми аномалиями сердца характерны аномально плоская роговица, длинная передне-задняя ось и миопия. Максимальное количество двух последних отклонений регистрируется при комбинации пролапса митрального клапана с аневризмой межпредсердной перегородки.

4. Задний отрезок глазного яблока у больных малыми аномалиями сердца демонстрирует наличие нитчатой деструкции стекловидного тела и перераспределения пигмента на периферии сетчатки. Комбинация ПМК II степени с аномально расположенными хордами или ПМК с аневризмой межпредсердной перегородки сопровождается дополнительными изменениями: соединением клокетова канала с задней поверхностью хрусталика, точкой Миттендорфа, рудиментарной гиалоидной артерией, пигментацией вокруг диска зрительного нерва, миелиновыми волокнами, изменением калибра сосудов и низкой чувствительностью сетчатки.

5. В случаях миксоматозной дегенерации пролабирующего митрального клапана с высокой частотой регистрируются сочетание двух видов остаточной зрачковой мембраны, соединение клокетова канала с задней поверхностью хрусталика, изменения калибра сосудов сетчатки, а также широкий спектр иридологических изменений в целом при минимальной частоте встречаемости нормальной передне-задней оси.

6. Установлена взаимосвязь между выраженностью глазных изменений и диспластическим (неклассифицируемым) фенотипом пациентов с малыми аномалиями сердца — при наличии в фенотипе костных, кожных, суставных и мышечных признаков дисплазии соединительной ткани типичны такие аномалии органа зрения, как гетерофория, глубокие адаптационные кольца, аномально плоская роговица и длинная передне-задняя ось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Терапевтам (кардиологам) и офтальмологам осуществлять преемственность в тактике ведения молодых пациентов с малыми аномалиями сердца.

• Терапевтам (кардиологам) направлять всех пациентов с малыми аномалиями сердца к офтальмологу с целью ранней диагностики гетерофории, нистагма, миопии, низкой чувствительности сетчатки и своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий. В случаях ПМК II степени необходима целенаправленная диагностика нистагма; при ПМК в сочетании с аневризмой межпредсердной перегородки - миопии, низкой чувствительности сетчатки; у больных с миксоматозной дегенерацией митрального клапана - изменений калибра сосудов глазного дна. У больных малыми сердечными аномалиями с неклассифицируемым диспластическим фенотипом осуществлять поиск гетерофории, глубоких адаптационных колец, аномально плоской роговицы и длинной передне-задней оси.

• Офтальмологам при выявлении укорочения глазной щели, особенно на 4 мм и более, проводить детальное исследование структурно-функционального состояния органа зрения с целью поиска других аномалий глаза и направлять больного к терапевту (кардиологу) для выполнения ЭхоКГ и оценки выраженности диспластического фенотипа.

В случаях многочисленных структурно-функциональных изменений органа зрения осуществлять целенаправленную диагностику пролабирования митрального клапана, в том числе сочетающегося с аневризмой межпредсердной перегородки, миксоматозной дегенерацией, а также кожных и костно-мышечных проявлений дисплазии соединительной ткани.