Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Кондуит в хирургии аневризмы восходящей аорты

: МССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

В

На правах рукописи

У2)К 6/6./26.52.2/6.32.-6/6./32./3,-007.64]-089

СОБОРОВ Марк Алексеевич

КОНДУИТ В ХИРУРГИИ АНЕВРИЗМ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ

(14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1995

Работа выполнена в отделе хирургии сердца Научного Центра Хирургии РАМН.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор ГО.В. Таричко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Н. Кайдаш доктор медицинских наук, профессор В.Т. Селиваненко

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится "_" 1995 года в

_часов

на заседании специализированного совета К001.29.01 в Научном Центре Хирургии РАМН

Адрес: Москва, 119874, Абрикосовский пер. д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМЬ

Автореферат разослан "_"_1995г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Г.В.Громов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Аневризма восходящего, отдела аорты является тяжелой патологией. Тяжесть заболевания еще более усугубляет сопутствующая аневризме аортальная недостаточность и расслоение стенки аорты (Петровский Б.В., 1983; Wheat, 1965; De Bakey, 1982). Наиболее частой морфологической основой, предрасполагающей к развитию аневризмы восходящей аорты в сочетании с аортальной недостаточностью, в настоящее время являются генерализованные процессы врожденно - дегенеративного происхождения, в их числе болезнь Марфана, синдромы Гзеля - Эрдгейма, Элерса -Данло и т.д. (Гаприндашвили Т.В., 1989; Семеновский М.Л., 1991; Liotta, 1970; Gott, 1991; Lawrie, 1993). Ряд морфологических исследований свидетельствует о том, что поражение структур сердечно-сосудистой системы при АВАо с АН носит системный и распространенный характер ( Гаврилюк Е.М., 1987; McKusick, 1955; Carlson, 1970; Klima, 1983; Doerr, 1987). Отсюда -стремление современной хирургии к максимально возможному выключению из магистрального кровотока аневризматически измененной стенки аорты во избежание получения рецидива заболевания. Этим целям наиболее полно соответствуют методики замещения восходящей аорты и аортального клапана, в основу которых положены принципы эндоваекулярной имплантации клапаносодержащего сосудистого протеза (кондуита) по Bentall и Cabrol. Тем не менее, обе методики далеко не свободны от целого комплекса недостатков. Существующая неудовлетворенность результатами операций при АВАо с АН связана с интра- и послеоперационными осложнениями, обусловленными трудоемкостью хирургического вмешательства и его продолжительностью, отсутствием надлежащего технического обеспечения операции. Вместе с тем недостаточно разработаны вопросы профилактики специфических осложнений, в частности геморрагических. Далеко не в полной мере решены проблемы, связанные с использованием сосудистого протеза большого диаметра, не достигнуто адекватного соотношения между его жесткостью и проницаемостью. Существующие методики подготовки подобных протезов к операции (преклотинга) либо слишком громоздки и значительно ухудшают их качество, либо слишком дороги. Совершенная конструкция кондуита упрощает технику имплантации и позволяет

выполнять операцию, избежав многих серьезных осложнений. Между тем, в единичных крупных исследованиях, посвященных хирургии аневризм восходящей аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью в нашей стране (Цукерман Г.П., 1989; Гаприндашвили Т.В., 1989; Семеновский МЛ, 1991; Мякишев В.Б., 1992) проблемы формирования и имплантации клапаносодержащего сосудистого протеза (кондуита) освещены лишь косвенно. Отечественной промышленностью кондуиты не производились.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка модели клапаносодержащего сосудистого протеза (кондуита) для коррекции аневризмы восходящей аорты в сочетании с аортальной недостаточностью.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить основные изменения корня аорты, в том числе и морфологические, при аневризме восходящей аорты в сочетании с аортальной недостаточностью.

2. Определить требования, предъявляемые к конструкции кондуита; параметры модели; разработать технологию изготовления кондуита из отечественных материалов.

3. Провести стендовые испытания полученной модели кондуита с целью оценки ее гидродинамических характеристик.

4. Внедрить разработанную модель в клиническую практику.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на основании морфологических исследований и анализа клинического материала с целью предотвращения интра- и послеоперационных осложнений разработана отечественная модель кондуита. Впервые анализируется опыт имплантации отечественного кондуита, изготовленного промышленным способом, опыт создания дистально-го анастомоза кондуита с аортой бесшовным методом при помощи внутритокового кольца. Впервые на основании макро- и микроскопического изучения интраоперационного материала, фрагментов корня аорты дано обоснование необходимости имплантации кондуита по методикам ВепЬаЦ и СаЬго! с целью ра-

дикального замещения восходящей аорты и аортального клапана при наличии их дегенеративного поражения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. В работе показано, что хорошее техническое оснащение является одним из условий благоприятного исхода операции. Для коррекции АВАо в сочетании с АН таким условиенм является наличие в распоряжении хирурга" кондуита, позволяющего выполнить операцию радикально, быстро, с минимальным риском послеоперационных осложнений. Предложенная модель кондуита отвечает оптимальным требованиям: сосудистый протез большого диаметра имеет низкую порозность, стенки его эластичны, легко прокалываются иглой, что способствует ■ созданию герметичных анастомозов. Клапанный протез сохраняет исходные гемодина-мические характеристики, его манжета быстро и надежно позволяет фиксировать кондуит к фиброзному кольцу. Стерилизация кондуита осуществляется обычными способами (авто-клавирование, газовая). Использование отечественных компонентов удешевляет продукцию и позволяет наладить серийный выпуск кондуитов, что поможет удовлетворить спрос на них у отечественных хирургов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела хирургии сердца и отделения хирургии магистральных и коронарных артерий НЦХ РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано пять печатных работ, оформлено рационализаторское предложение.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Первом международном конгрессе Балтийского общества торакальной и сердечно-сосудистой хирургии (Латвия, Рига, декабрь 1990), на 2-й научно-практической и научно-методической конференции молодых ученых с участием деятелей науки стран СНГ и зарубежья: "Человек - Общество - Наука" (Москва, февраль 1993), на II Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов

о

(Санкт-Петербург, сентябрь 1993), на I Съезде сердечно-сосудистых хирургов Украины (Киев, октябрь 1993).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего отечественных и

зарубежных источников. Работа изложена на страницах г машинописного текста, в том числе страниц указатель ли-• тературы и приложения, содержит таблиц, проиллюстрирована рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Анатомо-морфологические предпосылки к применению

кондуита.

Всего были обследованы 44 пациента, страдавших аневризмой восходящей аорты в сочетании с аортальной недостаточностью, которым в отделе хирургии сердца и отделении хирургии магистральных и коронарных артерий НЦХ РАМН выполнена радикальная коррекция порока (по ВеЩаН - 25 вмешательств, по СаЬго1 - 19). Возраст больных колебался в пределах от 17 до 53 лет (средний 38Д ± 1,3); мужчин было 29 (65,9%), женщин 15 (34,1%). Отчетливо выраженные внешние признаки синдрома Марфана (МсКивгк, 1992) наблюдались у 23 (52,3%) из 44 пациентов (1-я группа). У 21 (47,7%) пациента явных признаков этого синдрома отмечено не было (2-я группа). Характеристика основных морфолого - функциональных изменений корня аорты при его дилатации и яневризме была получена на основании данных интраоперационной ревизии и гистологического исследования образцов аортальной стенки и створок аортального клапана после иссечения. При наружном осмотре у всех пациентов было выявлено диффузное расширение восходящей аорты, которое имело либо грушевидную (у 24 больных) форму с основанием у аортального фиброзного кольца и дилатированным и истонченным одним или всеми тремя коронарными синусами, либо веретенообразную с наиболее широким участком в средней трети восходящей аорты (у 20 пациентов). Размеры аневризмы варьировались от гигантских, занимающих всю переднюю поверхность сердца с диаметром в наибо-

лее широкой части до 20 см. до умеренных 6 - 7 см в диаметре. В среднем диаметр аорты составлял 8,5 ± 3,7. Протяженность аневризмы также варьировалась в широких пределах от вовлечения в процесс дилатации только проксимальной и средней трети аорты до захвата всей ее длины и дальнейшего распространения на дугу, брахиоцефальные сосуды и нисходящий ее отдел. В среднем -продольный размер аневризмы в восходящем отделе составил 13,8 ± 6,5 см. Стенка аневризмы во всех наблюдениях была заметно истончена. После аортотомии производили ревизию внутренней поверхности аорты, ее корня и створок аортального клапана. Расслоение 1-го и П-го типа по Бе Вакеу с наличием ложного просвета имело место у 22 пациентов, у троих были обнаружены множественные надрывы интимы с образованием многочисленных ее фрагментов, однако, формирования ложного просвета аорты у этих пациентов отмечено не было.

Таблица 1. Сравнительная характеристика расслоений восходящей аорты по данным интраоперационной ревизии.

Характер расслоения (тип по Ое Вакеу) Синдром Марфапа (п=23) Отсутствие внешних стигм (п=21) Всего (п=44)

КОЛ-ВО пациен-в % КОЛ-ВО пациен-в % КОЛ-ВО пациен-в %

I 3 13 3 14,3 6 13,6

II 10 43,5 Г> 23,6 16 36,3

МНОЛСОСТЗ'ЧШЫО надрывы интимы 1 4,:; -9,5 3 6,г,

Всего 13+1 (30,9 9 + 2 52 22+3 56,8

В обеих группах в большем числе наблюдений преобладало расслоение П-го типа. Причем в первой группе наблюдений расслоение П-го типа встречалось достоверно чаще (1>2) по сравнению с количеством расслоений того же типа во второй. Начало надрыва и ложного просвета аорты располагалось: у аортального фиброзного кольца в 7 случаях (28%). В области синусов Вальсальвы - в 12 (48%) наблюдениях. От аортального

арочного кольца и немного выше его (в средней трети восходящей аорты) начало расслоения исходило в 5 (20%) наблюдениях. В одном наблюдении локализация надрыва интимы была в верхней трети аорты. Коронарные устья вовлекались в процесс расслоения всего в восьми (32%) наблюдениях. В трех наблюдениях одно из устьев коронарных артерий было представлено несколькими мелкими входными отверстиями. Во всех наблюдениях аортальное фиброзное кольцо было расширено значительно больше своих обычных размеров ( диаметр его в среднем составил 3,9+1,2 см). В 93,2% (41 больной) наблюдений створки аортального клапана были хорошо выражены. В двух наблюдениях имел место двустворчатый аортальный клапан, а в одном случае некоронарная створка аортального клапана была слабо развита. Как в случае синдрома Марфана, так и при отсутствии внешних стигм размеры створок либо соответствовали нормальным, либо были увеличены против обычных так, что в большинстве наблюдений величины створок было достаточно чтобы покрыть возросшую вследствие дилатации аортального фиброзного кольца площадь аортального отверстия. Тем не менее, сами полулуния были в значительной степени истончены, дряблые. Свободные края их вяло провисали в полость левого желудочка. Таким образом, нормальная функция механизма открытия и закрытия аортального клапана была невозможна.

Гистологическое изучение фрагментов аорты и створок аортального клапана было произведено у всех 44 пациентов. Микроскопическое изучение образцов ткани аорты, створок аортального клапана, а также миокарда левого желудочка показало. что во всех наблюдениях при аневризме восходящей аорты в сочетании с аортальной недостаточностью имели место нарушения формирования соединительнотканного каркаса независимо от наличия внешних проявлений синдрома Марфана. Процесс дисплазии в большей или меньшей степени затрагивал все структуры соединительной ткани и сопровождался образованием дилатации. При изучении гистологического строения аортальной стенки у всех пациентов не зависимо от наличия внешних признаков синдрома Марфана была обнаружена дисп-лазия соединительной ткани в слоях стенки аорты. При микроскопии были обнаружены признаки несовершенства эластоге-

неза коллагенообразования с наличием незрелых структур соединительной ткани. Наибольшие изменения наблюдались в среднем слое сосуда: неравномерное образование эластических мембран с одновременным разволокнением незрелой фиброзной ткани, что обусловливало измеиение толщины сосудистой стенки. Ведущим морфологическим признаком дисплазии являлся врожденный дефицит эластических структур с нарушением их формирования: неравномерное утолщение, расщепление, фрагментация и глыбчатый распад внутри волокна с изменением тинкториальных свойств, а также существование молодых незрелых форм эластических структур в виде глыбок В нарастающем процессе фиброза обнаружены коллагеновые волокна различной зрелости. Нарушения формирования эластического каркаса медии были выявлены у всех пациентов. Степень этих нарушений была различной: от потери ориентации эластических волокон и беспорядочного их расположения цо крупкоочагового отсутствия эластического каркаса медии.

Таблица 2. Характеристика нарушений строения стенки аорты у пациентов с АВАо и АН на основании биопсии.

Нарушение строения стенки аорты Количество %

Рарушение формирования эластического каркаса 44 100

Кистозные изменения медии 36 81,8

Некрозы медии 8 18,2

Периаортальное воспаление 1 2,3

Изменения vasa vasorum 4 9,11

Атеросклероз 3 6,8

В 82% наблюдений имели место участки полной редукции эластических и мышечных волокон. В этих областях отмечалось формирование кистозных образований, заполненных мукоидным содержимым. Их размеры и количество были различными и варьировали от мелкоочаговых до образования

полостей, сливающихся между собой, с почти полным замещением медли. В 8 (18%) наблюдениях было обнаружено расслоение стенки аорты на месте формирования кистозных полостей При гистологическом исследовании створок аортального клапана более всего обращало на себя внимание нарушение архитектоники полулуний. Створки были истончены до полупрозрачных, с участками утолщения. Соотношение слоев створок существенно? отличалось от нормы. Средний слой створки бьы чрезмерно ' расширен, содержал большое количестве звездчатых клеток, расположенных среди базофильно* субстанции. Во всех наблюдениях имели место нарушение строения фиброзно-эластического каркаса створки. В некоторых случаях створки почти полностью состояли из миксома-тозной субстанции, в других наблюдениях она располагалась не ограниченных участках среди волокнистых структур. В цело»/ же нарушение формирования структурных элементов образующих створки аортального кладя на, были идентична диспластическим изменениям, обнаруженным в зоне аневризмь стенки аорты.

Аневризма восходящей аорты с аортальной недостаточностью является заболеванием преимущественно системно - дегенеративного происхождения, при котором поражается соединительнотканный каркас структур, составляющи> сердечно-сосудистую систему. Наиболее значительные дила-тивные изменения происходят в зонах более всего подверженных гемодинамической перегрузке, таковой является кореш аорты. Паллиативные операции в указанной области опаснь возникновением рецидивов аневризмы, поскольку в активно» кровотоке остается слишком большой участок дегенеративш измененной ткани. В равной степени это утверждение касаетсг и пластической коррекции аневризм дилативного происхождения. Исходя из вышесказанного, основной задачей paдикaльнoi коррекции АВАо с АН является наиболее полное исключенш из магистрального кровотока дегенеративно измененной ткани При этом должно осуществляться надежное замещение фунК' ции клапанно - аортального комплекса. В настоящее врем> этому принципу более всего отвечают операции имплантацш

клапаносодержащего сосудистого протеза (кондуита) по Веп1а11 и СаЬго1, как наиболее радикальные и безопасные.

Техническая разработка отечественной модели клапаносодержащего кондуита.

Клапаносодержащий сосудистый протез (кондуит) состоит из двух основных частей. Одной, из них является сосудистый протез большого диаметра 28 - 30 мм. Другой - искусственный клапан сердца.

Сосудистый протез. Аорта в восходящем отделе в норме является самым широким участком артериального сосудистого русла. Первым и наиболее важным требованием к протезу, предназначенному для замещения восходящей аорты, из которого вытекают все последующие требования, является большая величина его диаметра, до 30 мм. Искусственный кровеносный сосуд предназначен для имплантации в условиях тотальной ге-паринизации, поэтому его проницаемость должна быть минимальной. Функционирование сосудистого протеза осуществляется в условиях постоянного перепада давления, в связи с этим протез должен обладать определенным запасом прочности. Кроме того, протез не должен спадаться и при этом оставаться достаточно податливым, не терять форму при имплантации и быть легко прошиваемым. В конструкции кондуита применяли протезы двух диаметров 28 и 30 мм. Искусственный кровеносный сосуд выполняется тканным способом. Сосудистый протез изготавливается из фторлоновых и полиэфирных нитей с подкруткой, которые являются биологически инертными отечественными синтетическими материалами из группы поли-тетрафторэтиленов и полиэфиров. Трубчатый протез производится на лентопротяжном ткацком станке отечественного производства. Искусственные кровеносные сосуды для придания им свойств несжимаемости, гибкости и эластичности сделаны гофрированными. Проницаемость сосудистого протеза без специального покрытия составляет 1200 мл НгО/мин/см2 при 120 мм Для придания протезу меньшей проницаемости, а

также свойств несжимаемости и эластичности производится синтетическая пропитка сосуда. С этой целью использовали каучук уретановый, модифицированный полисилоксаном СКУ-МЕД1 (ТУ 38103551-83). Каучук представляет собой раствор в

смеси растворителей тетрагидрофурана и диоксина, предназначен для изготовления медицинских изделий, контактирующих с кровью, и обладает биоинертностью. Покрытие сосудистого протеза производится путем нанесения раствора каучука на его внешнюю поверхность. Толщина покрытия сосуда при измерении толщиномером с ценой деления 0,01 мм (ГОСТ 11358-ТУ) составляет 100 - 200 мкм.

Искусственный клапан сердца. Выбор ? модели. Конструкция кондуита и техника операции предполагают наложение проксимального анастомоза в области аортального фиброзного кольца, реимплантацию в кондуит устьев коронарных артерий, наложение дистального анастомоза в области перехода восходящей аорты в ее дугу. Во многих случаях, особенно при наложении дополнительных швов, дистальный анастомоз может оказаться довольно узким, этот фактор в совокупности со значительно сниженной, практически у всех пациентов, насосной функцией левого желудочка является причиной синдрома малого сердечного выброса и циркуляторной недостаточности в постперфузионном и послеоперационном периоде. Исходя из вышеизложенных требований для создания аортального кондуита нами были избраны отечественные модели искусственного клапана сердца дискового типа ЭМИКС и ЛИКС. Типоразмеры, наиболее часто используемых протезов. подбирались на основании морфометрических данных, а также исходя из наиболее оптимальных гидродинамических характеристик для указанного вида ИКС. Были использованы следующие модели: ЭМИКС-АДМ-Ш7 и N25, ЛИКС-АДМ-Ы28 н N20. Одним из наиболее новых типов механических клапанов сердца являются протезы двустворчатой конструкции. В данном типе протеза осуществлен принцип центрального тока крови. Протез имеет улучшенные гидродинамические характеристики. Кондуит с помещением в него искусственного двустворчатого клапана типа КАРБОНИКС следует расценивать как наиболее перспективную модель. Использование моделей искусственных клапанов сердца больших размеров обусловлено их лучшими гемо-динамическими характеристиками в сравнении с моделями малых размеров. Кондуит является сложной конструкцией, поэтому при оценке суммарного сопротивления кровотоку модели

наряду с сопротивлением ИКС необходимо принимать во внимание сопротивление, оказываемое стенкой сосудистого протеза особенно при наличии напряженной гематомы.

Особенности конструкции. Кондуит состоит из сосудистого аортального протеза, изготовленного на объединении "Север", соединенного с искусственным клапаном сердца отечественной модели (ЭМИКС, ЛИКС, КАРБОНИКС). Манжеты клапанов и обшивка колец выполнена из полиэфирной комплексной некрученой нити ( тефлона) 27,7 текс. ТУ 6-13-0204077-89-90. В области соединения ИКС с сосудистым протезом проксимальный участок последнего оставлен негофрированным на протяжении 12 мм и имеет три складки в соответствии со строением нормального корня аорты, что способствует облегчению реимплантации коронарных артерий. Протез обладает синтетической пропиткой, которая значительно уменьшает его проницаемость и позволяет избежать геморрагических осложнений в условиях тотальной гепаринизации. В области соединения искусственного клапана с сосудистым протезом нанесен дополнительный слой синтетической пропитки для предотвращения кровотечения и заклинивания диска. Для облегчения имплантации кондуит имеет направляющую линию, нанесенную на сосудистый протез и ориентированную так, чтобы ей соответствовала главная ось основного потока крови в открытом состоянии клапана. Клапан имеет возможность вращения вокруг своей оси.

Предусмотрены два варианта модели кондуита. В одном из них дистальный конец сосудистого протеза имеет конусный участок с наличием трех складок и снабжен кольцом из титана с желобом для формирования дистального анастомоза путем интубации просвета аорты с последующим лигированием аортальной стенки над кольцом. Кольцо покрыто обшивкой из тефлона. Основные параметры протезов представлены на рисунках 1 и 2, а также в таблице 3.

рис.1

рис.2

и

Таблица 3. Характеристики основных размеров кондуита.

рис шифр d dl d2 D Dl D2 H Hi

1 АКОН1-Л.26 20 19,5 28 26 28 23 11,0 12

1 AKOH1-JL28 22 21,5 30 28 30 25 11,5 12

1 АКОН1-К.26 20 19,5 28 26 28 23 9,5 12

1 АКОН1-К.28 22 21,5 30 28 30 25 10 12

1 АКОН1-ЭМ.25 20 19,5 28 25 25 23 6 12

1 АКОН1-ЭМ.27 22 21,5 30 27 27 25 6,3 12

2 АКОН2-Л.26 20 - 28 26 28 - 11,0 -

2 АКОН2-Л.28 22 - 30 28 30 11,5 -

2 АКОН2-К.26 20 - 28 26 28 - 9,5 -

2 АКОН2-К.28 22 - 30 28 30 - 10 -

2 АКОН2-ЭМ.25 20 - 28 25 25 - 6 -

2 АКОН2-ЭМ.27 22 - 30 27 27 - 6,3 -

Гидродинамические характеристики -кондуита. Исследования пульсирующего- потока выполнены на приборном комплексе, состоящем из дубликатора пульса и системы резервуаров, имитирующих большой круг кровообращения. В качесатве дубликатора пульса использован искусстевенный желудочек сердца мембранного типа. Давление в желудочке и аорте регистрировалось датчиками фирмы "Siemens - Elema" ( ФРГ -Швеция) и датчиками фирмы "Statham" ( США). Кривые давления и расхода на клапане регистрировали самописцем "Мингограф". Для сравнительной оценки гидродинамических характеристик использовались наиболее часто применяемая модель ИКС для коррекции АВАо с АН ЭМИКС 25 и кондуит с помещенным в него клапаном той же модели. Исследования гидродинамики в условиях пульсирующего потока показали, что в целом перепад давления на кондуите, состоящем из ИКС ЭМИКС 25 и сосудистого протеза "Север" 28 мм в диаметре

был выше, чем на изолированном протезе ЭМИКС 25 особенно начиная с ударного выброса 50 мл и более при частоте 90 уд/мин, однако достоверных отличий получено не было (р>0,05) во всех режимах работы пульсдубликатора.

Рис. 3. Зависимость перепада давления от величины ударного сердечного выброса. (»-ЭМИКС - 25, О-КОНДУИТ (сосудистый протез 28 мм + ЭМИКС 25)).

30 50 70 90 ПО

-' 1 1-'- СБ а/мни

2 4 6 3

Таблица 4. Сравнительная характеристика градиентов давления на клапане ЭМИКС-25 и кондуите ( ЭМИКС-25 + сосудистый протез "СЕВЕР"-28 мм).

СВ л/мин

Д Р мм рт.ст 3,75 5,25 6,3 11,7

ЭМИКС 25 5,12±0,14 6,21+0,18 7,53±0,25 19,31+0,4

КОНДУИТ 5,27±0,27 6,64+0,41 8Д2±0,38 20,52±0,51

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Следовательно, по своим гидродинамическим характеристикам кондуит соответствует параметрам представленного в нем протеза ЭМИКС 25.

Клинический опыт применения кондуита.

Клиническая характеристика пациентов. Имплантация кондуита промышленного изготовления в НДХ РАМН выполнена пяти пациентам, страдавшим аневризмой восходящей аорты в сочетании с аортальной недостаточностью. Из них мужчин было двое, женщин - трое. Возраст пациентов колебался от 32 до 42 лет. Отчетливо выраженные признаки синдрома Марфана были отмечены у двоих пациентов. Расслаивающая аневризма аорты была у троих больных ( у 2-х - 1-го типа по классификации De Bakey, у 1-го - II-го типа). В диагностике использовали рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, дигитальную субтракционную ангиографию, компьютерную томографию. Развитие за последние годы методик с использованием цифровой обработки изображения позволяет отказаться от рутинного проведения селективной аортографии. Во всех наблюдениях диагноз окончательно был установлен на основании трансторакальной ЭхоКГ с использованием методик псевдоокраски и цветного доплерэффекта, чрезпищеводной ЭхоКГ, динамической компьютерной томографии, доплерогра-фии крупных ветвей аорты и дигиталыюй субтракционной ангиографии. Совокупные данные вышеперечисленных диагностических методик полностью совпадали с данными интраопе-рационной ревизии. До операции по функциональному состоянию трое пациентебыли отнесены к III функциональному классу но NYHA. Двое пациентов находились в YI функциональном классе.

Техника операции. Все операции были произведены из срединной стернотомии с продольным расечением перикарда. Операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения (116 - 158) и холодовофармакологической кардиоплегии (76 - 124). Использовали многокомпонентную сбалансированную анестезию. АИК подключали по схеме "бедренная артерия -полые вены". Общая гипотермия при перфузии 25 - 28°С. Ин-фузию кардиоплегического раствора в двух наблюдениях осуществляли ретроградно через венечный синус. В трех наблю-

дениях применяли антероградную кардиоплегию с последующей ретроградной перфузией. После аортотомии производили антероградное введение раствора раздельно в устья обеих коронарных артерий. Затем выполняли правую атриотомию, устанавливали в венечный синус систему для кардиоплегии и проводили кардиоплегическую перфузию в течение всего времени нахождения зажима на аорте. Перед снятием зажима с аорты всем больным была произведена 3-5 минутная согревающая реперфузия подогретым кровяным раствором. В течение всей операции производили ЭхоКГ контроль при помощи внутрипищеводного введения датчика, что позволяло получить исчерпывающую информацию о состоянии камер сердца, корня аорты и нисходящего грудного ее отдела до наложения зажима на аорту и производить оценку функции кондуита после возобновления самостоятельной сердечной деятельности. Имплантация кондуита по Веп1а11 выполнена двоим пациентам, по СаЬго1 - троим. Операцию имплантации кондуита начинали с формирования проксимального анастомоза, который накладывали отдельными швами на прокладках. Затем в кондуит реим-плантировали устья коронарных артерий. В случае близкого расположения коронарных артерий от аортального фиброзного кольца и распространении расслоения на зону устьев операцию по СаЬго! считали предпочтительной и начинали с формирования соустья коронарного сосудистого протеза с левой коронарной артерией, а лишь затем приступали к фиксации кондуита к аортальному фиброзному кольцу. Соустье между кондуитом и коронарным сосудистым протезом осуществляли на 3-5 см выше аортального фиброзного кольца и, следовательно, позиции искусственного клапана сердца в кондуите в зависимости от расположения устьев коронарных артерий. Для удобства наложения дистального анастомоза линейный разрез аорты дополняли перпендикулярным разрезом в верхней части, что заметно улучшало экспозицию. Дистальный анастомоз в случае расслоения (трое больных) осуществляли только после восстановления целостности стенки аорты при помощи введения между слоями фибринового клея с последующим прошиванием. Производили формирование дистального анастомоза бесшовным способом при помощи лигирования аортальной стенки над ригидным кольцом, которым был оборудован периферический

конец кондуита. Клеем также обрабатывали все швы анастомозов для уменьшения кровоточивости.

Ближайшие и отдаленные результаты. В госпитальном периоде летальный исход был у одного пациента. Смерть больного наступила на шестые сутки после операции от сердечной недостаточности, обусловленной инфарктом миокарда. Причиной инфаркта являлся тромбоэмболический синдром, связанный с расстройством системы коагуляции в ближайшие послеоперационные часы. Помимо коронарной эмболии у больного имела место эмболия артерий спинного мозга. В отдаленном периоде также произошел один летальный исход. Пациентка умерла через шесть месяцев после имплантации кондуита по Bentall от тромбоэмболии ветвей легочной артерии. У больной были типичные выраженные признаки синдрома Марфана, в том числе и варикозное расширение вен, что и послужило источником эмболизации. В обоих наблюдениях летальные исходы не были связаны с несовершенством конструкции кондуита. Динамическое наблюдение за выжившими пациентами проводилось в сроки от тринадцати до двадцати четырех месяцев. Все трое пациентов находились в хорошем состоянии ( II функциональный класс по NYHA). Одной пациентке, страдавшей расслаивающей аневризмой 1-го типа по классификации De Bakey, через шесть месяцев после имплантации кондуита по Bentall было выполнено протезирование нисходящей грудной и брюшной аорты по методике близкой к операции, описанной Crawford. При обследовании через двенадцать месяцев после первой операции и шесть месяцев после второй самочувствие пациентки оставалось хорошим. По данным транспишеводной ЭхоКГ отмечена положительная динамика в виде уменьшения диастолического размера левого желудочка на 2 см по сравнению с дооперациошшш. Функция aopi ильного кондуита не была нарушена.

Таким образом, на основании клинического опыта можно говорить о том, что предложенная модель кондуита отвечает оптимальным требованиям (низкая порозность в сочетании с легкостью прошивания и моделирования): она удобна для имплантации, что в значительной степени сокращает время пережатия аорты, способствует предотвращению кровотечения

и его последствий - наиболее грозного осложнения в хирургии аневризм восходящей аорты, сопровождающихся аортальной недостаточностью. Кондуит промышленного изготовления избавляет хирурга от необходимости тратить время на соединение ИКС с сосудистым протезом на операционном столе, прибегать к громоздким методам преклотинга, ухудшающим механические свойства стенки сосудистого протеза и способствующим развитию послеоперационной инфекции, полностью исключает несостоятельность анастомоза между манжетой искусственного клапана сердца и краем сосудистого протеза. Бесшовная фиксация дистального участка кондуита при помощи лигирования .аортальной стенки над ригидным кольцом значительно упрощает наиболее сложный этап операции - формирование дистального анастомоза и делает указанный анастомоз более надежным. Низкая проницаемость протеза для крови в условиях искусственной гемофилии предотвращает формирование гематомы па-рапротезного пространства и, таким образом, ограничивает риск образования ложных аневризм коронарных соустьев и развития инфекционных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Простота и надежность стерилизации кондуита обычными способами (автоклавирование, газовая стерилизация) также играет существенную роль в предотвращении послеоперационной инфекции.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная модель клапаносодержащего сосудистого протеза ( кондуита) по своим качествам пригодна для клинического использования в практике лечения аневризм восходящего отдела аорты в сочетании с аортальной недостаточностью.

2. Отличительной особенностью протеза является его низкая проницаемость для крови, которая достигается за счет синтетической пропитки, позволяющей сохранить эластичность стенки кондуита, что облегчает наложение надежных анастомозов. В то же время нанесение дополнительного слоя пропитки создает жесткость в области соединения искусственного клапана сердца с сосудистым протезом и предотвращает дис-

функцию запирательного элемента вследствие сдавления кондуита напряженной гематомой в парапротезном пространстве.

3. Гидродинамические характеристики кондуита не отличаются от таковых включенного в конструкцию искусственного клапана сердца ( АР=:6,64±0(41 мм.рт.ст. при сердечном выбросе 5,25 л/мин и ДР=8,12±0,Зо мм.рт.ст. при сердечном выбросе 6,3 л/мин), в результате кондуит не обладает повышенным сопротивлением кровотоку и обеспечивает адекватную коррекцию гемодинамики.

4. Использование предложенной модели кондуита позволяет значительно упростить технику операции, снизить риск развития геморрагических осложнений, предупредить возможность рецидива аневризмы.

5. Имплантация монолитно изготовленного кондуита по Веп1а11 и СаЬго! позволяет полностью исключить из активного кровотока дегенеративно пораженные ткани восходящей аорты и аортального клапана и обеспечивает надежное замещение функции клапанно-аорталыгого комплекса. Поскольку морфологической основой формирования аортоаннулоэктазии является нарушение архитектоники соединительнотканного каркаса сердечно - сосудистой системы врожденно - дегенеративного происхождения, а дилативные изменения происходят в участках наиболее подверженных гемодинамическим перегрузкам ( корень аорты) паллиативные операции при данной патологии не эффективны, в равной степени как и пластическая коррекция порока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В конструкции кондуита для коррекции аневризм восходящего отдела аорты в сочетании с аортальной недостаточностью предпочтительнее использовать механические искусственные клапаны сердца (дисковые и створчатые) посадочного диаметра 25 и 27 мм ввиду их улучшенных гидродинамических характеристик и сосудистые протезы внутреннего диаметра 28 и 30 мм соответственно.

2. Предложенная модель кондуита не требует никаких дополнительных приготовлений перед имплантацией. Стерилизация кондуита осуществляется обычными способами (автоклавирование, газовая стерилизация).

3. Имплантацию кондуита по Bentall и Cabrol следует про изводить у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорть и гемодинамически значимой аортальной недостаточностью н; фоне признаков врожденно - дегенеративного заболевание (синдром Марфана, синдром Гзеля-Эрдгейма, синдром Элерса Данло).

4. Формирование коронарных соустьев при имплантаци] кондуита по Bentall необходимо осущётвлять в зоне свободно] от гофр, выше дополнительного слоя пропитки, нанесенного дл; защиты диска искусственного клапана сердца от дисфункции.

5. В случае расслаивающей аневризмы формирование дис тального анастомоза при наличии кондуита, оборудованног кольцом соответствующего размера для бесшовной фиксаци: осуществляется при помощи интубации с последующим цирку лярным наружным лигированием аорты над кольцом. Для вое становления целостности истинного просвета аорты целесооб разно применение фибринового клея.

6. Операция имплантации кондуита должна осущетвлятьс. под контролем чрезпищеводной эхокардиографии, это позво ляет получить исчерпывающую информацию о состоянии ка мер сердца, корня аорты и нисходящего ее отдела до наложе ния зажима на аорту и производить оценку функции кондуит после возобновления самостоятельной сердечной деятельности.

7. При всех операциях имплантации кондуита для защит] миокарда целесообразно использование ретроградной либо кок бинированной антероретроградной кардиоплегии с последук щей тепловой кровяной реперфузией, которая является наибе лее надежным средством защиты миокарда от гипоксически повреждений.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. "Surgical treatement of aneurysmus of ascending aorta."/ First International Congress of the Baltic Society for Thorac and Cardiovascular Surgery. Abstracts - Riga. 1990 - p.120.

(B. Konstantinov, Ju. Tarichko, V. Ivanov, I. Cherkaso' S.Minkina).

2. "Опыт использования кондуита для коррекции аневриэ восходящей аорты в сочетании с аортальной нед<

статочностыо."//В сборнике "Диагностика и хирургическое лечение аневризм аорты" (ред. И.И. Сухарев) - Майкоп. 1992. -с. 158-166 (соавт. Ю.В. Таричко).

3. "Особенности реконструктивных вмешательств при аневризмах восходящей аорты в сочетании с аортальной недостаточностью." //Человек-Общество-Наука. 2-я научно-практическая и научно - методическая конференция молодых ученых с участием деятелей науки стран СНГ и зарубежья. Сборник тезисов. М. 1993. с. 166-167. (Соавт. И.Ю. Черкасов,

A.Б.Рябов).

4. "Хирургия аневризм восходящего отдела и дуги аорты."// Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. С-Петербург. 1993. с.13. (соавт. Б.В. Петровский,

Б.А. Константинов, Ю.В. Таричко, Ю.В. Белов, Г.Е. Золичев,

B.И. Посудневский, С.М. Минкина).

5. "Кондуит в хирургии аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью." //I Наукова конференщя Асощацц серцево - судинних х1рурпв Украши. Тези доповщей. Кшв, 1993. с. 92. (соавт. Ю.В. Таричко, Е.М. Силькис, В.М. Картошкин).

6. "Клапаносодержащий сосудистый протез (кондуит)". Рационализаторское предложение N504 от Оо.12.93 г.

Подписано в печать 26.12.94г. Заказ 1*1_5б1Тираж 100 экз.

Типография при НЦХ РАМН