Асимметрия створок аортального клапана у лиц молодого возраста как малая аномалия сердца

Красовская, Юлия Викторовна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Асимметрия створок аортального клапана у лиц молодого возраста как малая аномалия сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Красовская, Юлия Викторовна 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Асимметрия створок аортального клапана у лиц молодого возраста как малая аномалия сердца

На правах рукописи

□03054731

Красовская Юлия Викторовна

АСИММЕТРИЯ СТВОРОК АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА КАК МАЛАЯ АНОМАЛИЯ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2007

003054731

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Земцовский Эдуард Вениаминович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Руксин Виктор Викторович Чурина Светлана Константиновна

Ведущая организация - Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии им. В.А. Алмазова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « 2007 года в < ¿А часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, г.Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблемы диагностики и клинической оценки дисплазии соединительной ткани тесно связаны с понятием о малых аномалиях сердца (MAC). Несмотря на то, что сегодня описано не менее тридцати MAC, внимание исследователей в основном привлечено к пролапсу митрального клапана (ПМК) и ложным хордам левого желудочка (ЛХлж). (Делягин В.М. и соавт., 1990; Перетолчина Т.Ф., 1995; Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., 1997; Мартынов А.И. и соавт., 1998; Домницкая Т.М., 1998, 2000; Мутафьян O.A., Цыганова 0.н.,2004).

В то же время клиническая значимость других MAC до настоящего времени изучена недостаточно. Среди MAC наименее изученной является асимметрия створок трехстворчатого аортального клапана (АТАК). Есть все основания полагать, что АТАК может создавать благоприятные условия для возникновения турбулентных потоков крови в аорте и увеличения механического стресса, который до настоящего времени рассматривается как один из основных пусковых механизмов раннего развития кальциноза и в последующем стеноза аортального клапана (Braunwald Е., 2001). По данным морфологических исследований строгой симметричности створок аортального клапана практически не бывает (Vollebergh F.E.M.G, Becker А.Е., 1977; Михайлов С.С., 1987; Митрофанова Л.Б., Аминева Х.К., 1998; Юрина H.A. с соавт., 2002). Вместе с тем, морфологические критерии диагностики АТАК остаются не разработанными. Требуют уточнения и эхокардиографические (ЭхоКГ) критерии диагностики АТАК, остается неясной распространенность этой аномалии, не изучена взаимосвязь АТАК с внешними и внутренними фенами соединительнотканной дисплазии (СТД). В литературе отсутствуют данные, свидетельствующие о том, что АТАК следует рассматривать как одно из возможных проявлений синдрома СТД сердца. Не ясно, в каких взаимоотношениях находится АТАК с иными MAC, какова роль АТАК в диагностике синдрома СТД сердца и как она связана с такими фенотипами дисплазии соединительной ткани как марфаноподобный

(МП) и МАВБ-подобный фенотипы, синдром гипермобилыюсти суставов (ГМС).

Таким образом, актуальность изучения данной аномалии, разработки критериев ее диагностики и оценки клинической значимостью не вызывает сомнений.

Цель исследования. Изучить размеры корня аорты и ее клапанов, их соотношение, а также оценить распространенность, критерии диагностики и клиническую значимость асимметрии створок аортального клапана у лиц молодого возраста.

Задачи исследования: 1. Изучить размеры корня аорты и ее клапанов у лиц молодого возраста, умерших от некардиальных причин, и выявить взаимосвязь асимметрии створок аортального клапана с внешними фенами дисплазии соединительной тка-ни.2.Уточнить ЭхоКГ критерии диагностики асимметрии створок аортального клапана и оценить ее распространенность и клиническую значимость. 3. Выявить взаимосвязь асимметрии створок аортального клапана с внешними фенами СТД и изменениями соединительнотканного каркаса сердца.

4. Уточнить алгоритм диагностики синдрома СТД сердца и оценить роль асимметрии створок аортального клапана в оценке его клинической значимости.

5. Оценить целесообразность выделения различных фенотипов в рамках понятия «недифференцированная дисплазия соединительной ткани» и провести анализ их клинической значимости и взаимосвязи с асимметрией створок аортального клапана.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Асимметрия створок аортального клапана на аутопсии у лиц молодого возраста, умерших от некардиальных причин, выявляется в 20,4% случаев. Асимметрия створок аортального клапана связана с внешними фенами дисплазии соединительной ткани. Выраженная асимметрия створок аортального клапана может выявляться изолированно как малая аномалия сердца в 4% случаев.

2. Эхокардиографическим критерием асимметрии створок аортального клапана в В-режиме является наличие выраженных различий в размерах створок трехстворчатого аортального клапана в поперечном сечении аорты по парастер-нальной короткой оси (двумерное исследование) и смещение хотя бы одной из комиссур на «1 час» и более относительно симметричных точек (2, 6, 10) условного циферблата (смещение комиссур на 30° и более от нормального расположения). Вспомогательное значение имеет использование М-режима, при применении которого как правило выявляется значение эксцентриситета при смыкании створок (Ех) >1,2.

3. Асимметрия створок аортального клапана тесно связана с внешними и внутренними фенами соединительнотканной дисплазии и клиническими проявлениями, характерными для синдрома соединительнотканной дисплазии сердца.

4. В рамках понятия недифференцированная соединительнотканная дисплазия следует выделять синдром гипермобильности суставов, марфаноподобный и МАББ-подобный фенотипы, характеризующиеся частым выявлением малых аномалий сердца, в том числе асимметрии створок аортального клапана.

Научная новизна. Оценена распространенность асимметрии створок аортального клапана. Разработан алгоритм морфологической и прижизненной (эхокардиографической) диагностики асимметрии створок аортального клапана. Установлена взаимосвязь между асимметрией створок аортального клапана и внешними фенами и клиническими проявлениями недифференцированной соединительнотканной дисплазии.

Установлена взаимосвязь между асимметрией створок аортального клапана и малыми аномалиями сердца. Показано, что асимметрию створок аортального клапана следует рассматривать как большой признак в диагностике синдрома соединительнотканной дисплазии сердца. Выявлены особенности клинических проявлений дисплазии соединительной ткани у лиц различными фенотипами, взаимосвязь этих фенотипов с синдромом СТД сердца и частота выявления асимметрии створок аортального клапана при таких фенотипах дис-

плазии соединительной ткани как марфаноподобный и MASS-подобный фенотипы и синдром гипермобильности суставов.

Практическая значимость. Разработан и апробирован алгоритм диагностики асимметрии трехстворчатого аортального клапана при патологоанатоми-ческом и эхокардиографическом исследованиях. Разработана прикладная программа для полуавтоматического расчета асимметрии трехстворчатого аортального клапана при эхокардиографическом исследовании. Практическое использование предложенной методики дает существенный выигрыш во времени и повышает точность оценки выраженности асимметрии трехстворчатого аортального клапана. Показана необходимость включения асимметрии трехстворчатого аортального клапана в алгоритм диагностики синдрома соединительнотканной дисплазии сердца. Продемонстрирована целесообразность выделения в рамках понятия о недифференцированной дисплазии соединительной ткани различных фенотипов, имеющих особенности клинической картины, различную выраженность аномалий клапанного аппарата и соединительнотканного каркаса сердца и различную частоту выявления асимметрии створок аортального клапана.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внесены в соответствующие разделы преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней СПбГПМА, в лечебно-диагностическую работу Мариинской больницы.

Апробация результатов работы. Основные научные результаты исследования опубликованы в сборниках материалов конференции Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология. От центра к регионам» (Томск, 2004), «Перспективы российской кардиологии» (Москва,2005), доложены на кардиологической секции общества терапевтов Санкт-Петербурга (2005), VIII Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2006» (Санкт-Петербург, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием

«Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» (Санкт-Петербург, 2006).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, самостоятельном проведении фенотипического и клинического, эхокардиографического обследования всех включенных в работу пациентов, в проведении фенотипического обследования умерших лиц молодого возраста, статистической обработке полученных данных, непосредственном участии в ультразвуковом обследовании пациентов и морфометрии корня аорты у умерших пациентов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 97 отечественных и 95 иностранных источников. Работа содержит 21 таблицы, 6 рисунков, 2 приложения. Приложения содержат карту обследования умерших пациентов и модифицированную фенотипическую карту, данные инструментальных методов исследований лиц молодого возраста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследований. Для изучения анатомических особенностей строения аортального клапана проведено морфологическое исследование 49 трупов (16ти женщин и ЗЗх мужчин) лиц молодого возраста 22-35 лет (средний возраст 30,7; 95% - ДИ: 29,7-31,7), при жизни не страдавших патологией ССС и умерших от некардиальных причин. При проведении обследования всех без исключения умерших использовалась специальная карта. Вскрытие полостей сердца производилось в соответствии с рекомендациями Митрофано-вой Л.Б., Аминевой Х.К. (1998), Пальцева М.А. (2002), Юдиной O.A., Трисве-товой Е.Л. (2005) по направлению тока крови.

Для решения вопроса о распространенности АТАК было проведено амбулаторное обследование 146 лиц молодого возраста от 16 до 30 лет (средний возраст 21,6; 95% - ДИ: 20,8-22,4), среди которых было 70 девушек и 76 юношей.

Обследованию были подвергнуты студенты СПбГПМА и лица молодого возраста, проходившие обследование на терапевтических отделениях Мариинской больницы. Всем обследованным проводилось клиническое, физикальное и антропометрическое обследование. Выявление внешних признаков СТД проводилось с помощью модифицированной карты Glesby. Для выявления аномалий СТ каркаса сердца, изменений органов брюшной полости и почек всем обследованным проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и эхокардиография на аппаратах «ШТАСН1-450» (Япония) и «Sonoline-G60-S» (Германия). При оценке состояния соединительнотканного каркаса сердца использовалась рабочая классификация малых аномалий сердца у детей (Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., 1997) и эхокардиографические данные, полученные у лиц молодого возраста с невинными шумами сердца (Крылов А.А., Онищенко Е.Ф., 1989). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек проводилось по стандартной методике в положении лежа и стоя.

Все полученные материалы обработаны статистическим пакетом NCSS 2000 and PASS 2000 в соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных.

Результаты исследования и их обсуждения.

Морфологическая часть

В зависимости от количества внешних фенотипических признаков СТД все обследованные были разделены на 2 группы: в контрольную группу вошли лица, с единичными признаками дисэмбриогенеза (не более 2х внешних фенов СТД) - 25 умерших; в основную группу вошли лица, имевшие 3 и более внешних фенов СТД - 23 умерших и один умерший, имевший висцеральные фены (множественные ложные хорды левого желудочка (ЛХлж), открытое овальное окно и др.), но менее 3 внешних фенов. Для уточнения морфологических критериев АТАК были рассчитаны нормативы симметричности створок. При этом за норму как в морфологической, так и в ЭхоКГ частях исследования принимались значения площади створок в пределах М+-1 -96а. Средние значения основания створок составили -2,2+-0,3 см и практически не отличались в обеих группах.

Соотношение площади каждой створки к площади внутреннего сечения аорты -

рассчитывалось по формуле: = —, где I,- значение внутреннего пери-

4-я

метра аортального кольца; 1- основание полулуния. Допустимые колебания этого отношения составили 29-38%%.

Используя полученные нормативы, удалось выделить 10 из 49 сердец (20,4% случаев) где была выявлена асимметрия створок аортального клапана. Ниже приведены данные морфологического исследования (табл. 1).

Как видно из табл. 1, 8 из 10 умерших с асимметрией створок аортального клапана относились к группе лиц с признаками дисплазии (16,3%) и лишь двое к контрольной группе (4,1% случаев) (р<0,05). Есть основания полагать, что различия в частоте выявления АТАК между группами лиц молодого возраста с признаками и без признаков СТД оказались не столь выраженными из-за трудностей обнаружения многих внешних и внутренних фенов СТД на трупном материале.

Увеличение площади одного из полулуний, сопровождается уменьшением относительных значений площадей двух других, но увеличение это одинаково часто затрагивает любое из полулуний. В нашей выборке из десяти случаев асимметрии трехстворчатого аортального клапана в четырех случаях отмечалось увеличение некоронарного, в четырех - левого коронарного и в двух -правого коронарного полулуния.

При оценке взаимосвязей внешних фенотипических признаков СТД и малых аномалий развития с АТАК наиболее тесная корреляция получена с повышенной пигментацией и неправильным прикусом/ ростом зубов, килеобразной деформацией грудной клетки (р<0,01) и приросшей мочкой (р<0,05).

Полученные результаты дали нам основания для проведения клинико-эхокардиографической части работы.

Таблица 1

Данные о результатах морфологического исследования корня аорты и створок умерших лиц молодого возраста с признаками АТАК

№ ФИО возраст Число внешн. фенов +МАР Sao смг Ssl % Sdl % Sncl % Увеличенное полулуние

Основная группа

1. П. 22 3+2/0 2,9 33,3 26,7 40,1 некоронарная

2. М. 27 3+3/2 3,6 29,9 38,8 31,3 пр. коронарная

3. Б. 34 3+1/1 3,4 30,8 30,8 38,5 некоронарная

4. Ш. 34 3+2/0 3,9 38,6 32,9 28,6 л. коронарная

5. М. 32 3+3/0 3,5 38,0 30,3 31,8 л. коронарная

6. С. 34 5+1/2 3,4 30,8 38,5 30,8 пр. коронарная

7. Н. 21 4+0/3 5,7 38,6 29,8 31,6 л. коронарная

8. В.31 0+1/3 4,8 32,1 29,5 38,5 некоронарная

Контрольная группа

9. Ф. 34 0+0/1 4,0 28,8 32,2 39,0 некоронарная

10. И. 32 0+0/0 4,2 41,1 31,5 27,4 л. коронарная

где: Sao - значение площади аортального клапана;

Sdl- значение отношения плошади правой коронарной створки к площади аортального клапана (%);

Ssl- значение отношения плошади левой коронарной створки к площади аортального клапана (%);

Sncl- значение отношения плошади некоронарной створки к площади аортального клапана (%).

Кл ин ико-эхокардиографическая часть

В зависимости от количества внешних фенотипических признаков СТД все обследованные были разделены на 3 группы: в контрольную группу вошли лица, имеющие 0-2 внешних фенов СТД - 48 человек; во 2-ю группу вошли лица, имеющие 3-5 внешних фенов СТД - 55 человек; в 3-ю группу вошли лица, имеющие более 6 внешних фенов СТД - 42 человека.

Для расчета эхокардиографического норматива в контрольной группе (48 человек) были определены:

- значение эксцентриситета аортальных створок в диастолу. Расчет величины эксцентриситета проводится по формуле Ех=0,5хДАо/В, где ДАо - диаметр аорты, В - расстояние от передней стенки аорты до линии смыкания по-лулуний. Допустимое значение эксцентриситета оказалось равным: 0,8-1,2.

-процентное отношение площади аортальных полулуний к площади внутреннего сечения аорты. Расчет данной величины проводился по формуле: So=a/3,6, где So- процентное отношение площади каждой из створок к площади аортального клапана; a - значение угла створки в зоне коаптации. Допустимое значение составило 29-38%%, что совпадает с данными морфологической части работы.

Удалось уточнить диагностические критерии АТАК по данным ЭхоКГ, которыми явились:

1. Асимметрия эхосигнала от створок в поперечном сечении сосуда по пара-стернальной короткой оси (двумерное исследование) и смещение комис-суры на 1 час и более относительно симметричных точек (2, 6, 10) условного циферблата (смещение комиссур на 30° и более от нормального расположения).

2. Эксцентричность смыкания аортальных створок в диастолу (М-ЭхоКГ) равная или больше 1,2 является дополнительным признаком, позволяющим заподозрить АТАК.

Выход за пределы предложенного норматива выявлен у 33 из 146 обследованных (22,7% случаев). Результаты проведенного исследования дают основания утверждать, что АТАК следует рассматривать как весьма распространенный вариант MAC, выявляющийся практически у каждого пятого обследованного лица молодого возраста. Полученные данные о частоте АТАК по данным ЭхоКГ практически полностью совпали с данными, полученными при аутоп-сийном исследовании. При этом важно отметить, что у 30 обследованных выполнялись оба ЭхоКГ критерия диагностики АТАК и у 3-х АТАК выявлена

только в В-режиме. Уместно подчеркнуть, что ни у одного из 112 лиц молодого возраста без признаков АТАК значения экцентриситета >= 1,2 не было выявлено.

Второй критерий диагностики АТАК, хотя и обладает высокой специфичностью - 97,3%, чувствительностью и предсказательной ценностью - 90%, следует рассматривать как вспомогательный.

Проведенный анализ показал, что частота выявления асимметрии трехстворчатого аортального клапана достоверно возрастает у лиц молодого возраста по мере увеличения числа внешних фенов (табл.2).

Таблица 2

Частота выявления асимметрии створок аортального клапана в зависимости от числа внешних фенов

Кол-во фенов Абсолют, число %% Достоверность различий

1. 0-2 фена (п=48) 5 10,4 (1-3) р<0,04

2. 3 и более (п=97) 28 28,9 (1-2) р<0,005

3. 3-5 фена (п=55) 14 25,4 (3-4) р>0,05

4. 6 и более (п=42) 14 33,3 (1-4) р<0,01

Наиболее распространенными внешними фенами СТД у лиц с асимметрией створок аортального клапана являются астенический тип телосложения, «сколиотическая деформация позвоночника», потеря осанки, несколько реже выявляются миопия, арковидное небо, плоскостопие.

Тесная взаимосвязь АТАК с СТД подтверждена также результатами корреляционного анализа. Выявлена статистически значимая линейная корреляция АТАК с многими фенами СТД: астеническая конституция, положительный симптом «большого пальца» (р<0,01); килевидная деформация грудной клетки, «сколиотическая деформация позвоночника», гипермобильность суставов, положительный симптом «запястья» (р<0,05). При учете степени выраженности внешних фенов коэффициент корреляции в большинстве случаев возрастает, однако только у таких фенов как арковидное небо и гипермобильномть суста-

bob достоверность взаимосвязи АТАК с этими фенами становится еще более значимой (р<0,01). Полученные данные позволяют рассматривать АТАК как одну из MAC, тесно связанных с системным дефектом соединительной ткани.

Наиболее частыми вариантами MAC, выявленными нами при АТАК были: пролапсы трикуспидального и митрального клапанов (ПМК), повышенная трабекулярность правого желудочка (ПТпж), удлинение передней створки митрального клапана. Тем не менее, в двух случаях АТАК не сочеталась ни с внешними, ни с внутренними проявлениями СТД, что позволяет говорить, что этот вариант MAC может быть изолированным. У 5 пациентов с АТАК выявлялась приклапанная аортальная регургитация, все они имели внешние фены дис-плазии. Коэффициент корреляции между АТАК и аортальной регургитацией составил 0,321 (р<0,001). Аортальная регургитация у лиц молодого возраста обладает высокой диагностической мощностью в распознавании АТАК: специфичность - 98,9%; предсказательная ценность - 83,3%.

Анализ взаимосвязи асимметрии трехстворчатого аортального клапана с другими малыми аномалиями сердца показал наиболее тесную корреляцию с пролапсом/прогибом трикуспидального клапана (ПТК) и удлинением передней створки митрального клапана (р<0,001), ПМК и небольшой аневризмой меж-предсердной перегородки (АМГТП) (р<0,01). Менее тесная линейная корреляция выявлена между асимметрией трехстворчатого аортального клапана и пролапсом аортального клапана, диагональными ложными хордами и ПТпж, (р<0,05)

В клинической картине синдрома СТД сердца у пациентов с АТАК доминируют признаки вегетативной дисфункции (кардиалгии, гипервентиляционный синдром, синкопальные состояния, аритмии) - половина обследованных с АТАК предъявляла множество (5 и более) жалоб. Выявлена корреляция АТАК с астеническим и гемморагическим синдромами, а также повышением артериального давления (АД) (р<0,05).

Для оценки особенностей клинических проявлений синдрома СТД сердца у обследованных с АТАК нами были сформированы следующие группы:

• контрольная группа - лица молодого возраста без признаков СТД -30 человек;

• группа лиц с преимущественно внешними фенами СТД «малая форма СТД»- 31 человек;

• группа лиц с АТАК, имевших 3 и более внешних фена — 28 человек;

• группа лиц с синдромом СТД сердца, но без АТАК - 37 человек.

Между группами лиц с синдромом СТД сердца и с АТАК не выявлено

различий в клинической картине. У лиц этих групп достоверно чаще по сравнению с лицами без СТД выявляются практически все жалобы. Значительно реже среди них встречались пациенты, не предъявлявшие жалоб (р<0,002), среднее количество жалоб также преобладало в этой группе (р<10"6). Данное сопоставление позволяет расценить АТАК как одно из висцеральных проявлений системного дефекта СТ, сопровождающегося признаками вегетативной дисфункции. Обследованные, имеющие преимущественно внешние фены СТД занимают промежуточное положение по клиническим проявлениям и общему количеству жалоб между контрольной группой и пациентами с синдромом СТД сердца. Обследованные этой группы значительно чаще, чем лица с синдромом СТД сердца, не имеют жалоб, у лиц с преимущественно внешними проявлениями дисплазии СТ также имеет место вегетативная дисфункция, но она выражена в меньшей степени, чем у лиц с СТД сердца.

Среди пациентов с так называемой недифференцированной СТД мы попытались выделить несколько различных фенотипов с учетом действующих критериев синдрома гипермобильности суставов (Brighton, 1998), фенотипиче-ских признаков марфаноподобного и элерсоподобного фенотипов, а также оценить особенности их клинических проявлений. С этой целью пациенты с недифференцированной СТД (2 и 3 группы,-97 человек) были разделены на следующие группы: в 1-ю группу вошли лица, имеющие синдром ГМС - 19 человек; во 2-ю группу вошли лица, имеющие МП фенотип СТД - 7 человек; в 3-ю группу вошли лица с MASS-подобным фенотипом - 12 человек; в 4-ю группу

вошли лица, имеющие недифферинцированный фенотип СТД (НСТД) - 59 человека. Большинство обследованных составляют лица с недифферинцирован-ной СТД (61% случаев), пятая часть (19,6% случаев) - пациенты с синдромом ГМС, с МАББ-подобным фенотипом (12,4%), с марфаноподобным фенотип СТД - всего 7%.

Анализ клинических проявлений СТД показал, что у лиц с синдромом ГМС достоверно чаще выявляются жалобы на боли в суставах (р<0,001) и гипервентиляционный синдром (р<0,05), у лиц с МА58-подобным фенотипом вегетативная дисфункция (р<0,05). Обращает на себя внимание, что у лиц с марфаноподобным фенотипом практически не выявляется жалоб на повышение АД. Более чем у 80% лиц с синдромом ГМС, МП и МА88-подобный фенотипами выявлен синдром СТД сердца, что достоверно чаще, чем у лиц с НСТД (р<0,001). В 50% случаев у лиц с МАББ-подобным фенотипом выявляется АТАК. Достоверно чаще у лиц с синдромом ГМС и МАБЗ-подобный фенотипом встречаются ПМК (р<0,002), удлинение передней створки митрального клапана (р<0,01),. У лиц с МАББ-подобным фенотипом также чаще выявляется ПТК, АМПП, ПТпж (р<0,01), у лиц с синдромом ГМС - нефроптоз (р<0,01). У лиц с МП фенотипом достоверно чаще выявляется дилатация синусов Валь-сальвы (р<0,01).

Полученные данные дают нам основание считать целесообразным в рамках НСТД рекомендовать выделение несколько фенотипов, имеющих различную генетическую природу, особенности фенотипических и клинических проявлений.

выводы

1. Асимметрия створок аортального клапана достаточно распространена, и встречается примерно 20% случаев у лиц молодого возраста. Морфологическим критерием диагностики асимметрии створок аортального клапана следует считать увеличение отношения площади одной из створок к площади сечекия корня аорты более 38%.

2. Асимметрию створок аортального клапана следует рассматривать как клинически значимую малую аномалию сердца, в большинстве случаев тесно связанную с внешними фенами и клиническими проявлениями соединительнотканной дисплазии.

3. ЭхоКГ диагностика асимметрии трехстворчатого аортального клапана сводится к выполнению следующего критерия:

наличие выраженных различий размеров створок трехстворчатого аортального клапана в поперечном сечении аорты по парастернальной короткой оси (двумерное исследование) и смещение хотя бы одной из комиссур на «1 час» и более относительно симметричных точек (2, 6, 10) условного циферблата (смещение комиссур на 30° и более от нормального расположения). Признак эксцентричности линии смыкания аортальных створок в диастолу (М-ЭхоКГ) >1,2 является вспомогательным признаком диагностики АТАК.

4. Асимметрия аортальных полулуний чаще выявляется у лиц с признаками соединительнотканной дисплазии, но может быть изолированной аномалией развития соединительнотканного каркаса сердца (3%).

5. В рамках понятия «недифференцированная соединительнотканная диспла-зия» следует выделять марфаноподобный и МАЗБ-подобный фенотипы, а также синдром гипермобильности суставов, которые отличаются друг от друга по клиническим проявлениям, характеризуются различной частотой выявления малых аномалий сердца, в том числе и асимметрии створок аортального клапана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе морфологического исследования лиц молодого возраста, умерших от некардиальных причин, следует обращать внимание на симметричность аортальных створок. Выраженная асимметрия створок аортального клапана (превышение отношения площади одной из створок к площади внутреннего сечения аорты 38%) дает основание диагностировать малую аномалию сердца,- асимметрию трехстворчатого клапана аорты и проводить поиск других стигм дисплазии соединительной ткани.

2. В случае выявления в процессе эхокардиографического исследования в В-режиме - выраженных различий в размерах створок трехстворчатого аортального клапана в поперечном сечении аорты по парастернальной короткой оси (двумерное исследование) и смещения хотя бы одной из комиссур на «1 час» и более относительно симметричных точек (2, 6, 10) условного циферблата (смещение комиссур на 30° и более от нормального расположения) следует диагностировать асимметрию створок аортального клапана. Признак эксцентриситета (Ех > 1,2) в М-режиме является вспомогательным и дает основание для проведения прицельного поиска признаков АТАК.

3. При выявлении АТАК в процессе ЭхоКГ обследования необходимо провести целенаправленное фенотипическое и инструментальное обследование для выявления признаков дисплазии соединительной ткани.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Земцовский Э.В. Асимметрия смыкания аортальных полулуний, как диспла-стический феномен. /Э.В. Земцовский, М.Ю. Лобанов, E.JI. Беляева, Ю.В. Кра-совская, H.H. Парфенова// Вестник аритмологии. - СПб., 2004. -№35. - С. 558.

2. Красовская Ю.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани и асимметрия клапанного аппарата аорты (ЭхоКГ- клинико- морфологические сопоставления). /Ю.В. Красовская, М.Ю. Лобанов // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. «Российская кардиология. От центра к регионам». - Томск, 2004. - С. 524.

3. Красовская Ю.В. Морфологические особенности клапанного аппарата аорты у лиц молодого возраста. /Ю.В. Красовская, Э.В. Земцовский, H.H. Антонов.// Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Труды Мариинской больницы. - СПб., 2005. - №4. - С. 27-34.

4. Земцовский Э.В. Асимметрия смыкания аортальных полулуний - клинические проявления и морфологический субстрат. / Э.В. Земцовский, Ю.В. Красовская, H.H. Парфенова, H.H. Антонов. //Материалы Российского национального конгресса кардиологов. «Перспективы российской кардиологии». - М., 2005. -С.126.

5. Земцовский Э.В. Асимметрия смыкания аортальных полулуний - эхокардио-графический феномен или клинически значимая малая аномалия сердца? /Э.В.Земцовский., Ю.В. Красовская, H.H. Парфенова, H.H. Антонов. // Кардиология СНГ. - СПб, 2005. - Т.З. - №2. - С.135-146.

6. Земцовский Э.В. Критерии диагностики и клинической значимости асимметрии трехстворчатого аортального клапана./Э.В. Земцовский., Ю.В. Красовская, H.H. Парфенова, H.H. Антонов. //Тер. архив. - М„ 2006 - №12 - С.50-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТАК - асимметрия створок трехстворчатого аортального клапана

АД - артериальное давление

АМПП - аневризма межпредсердной перегородки

ГМС - гипермобильность суставов

ЛХлж - ложная хорда левого желудочка

MAC - малая аномалия сердца

МП - марфаноподобный

ПМК - пролапс митрального клапана

ПТК - пролапс трикуспидального клапана

ПТпж - повышенная трабекулярность правого желудочка

СТ - соединительная ткань, соединительнотканный

СТД - соединительнотканная дисплазия

ЭхоКГ - эдокардиография

Подписано в печать 30.01.07 г. Тормат 60кВ4 1/16. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 969.

Типография "Издательский дом СПйМАПО" 19Ю15, СПб. , ул. Кирочная д. 41

Оглавление диссертации Красовская, Юлия Викторовна :: 0 ::

Введение.

Глава 1. Соединительнотканные дисплазии и аортальный клапан. (Обзор литературы).

1.1. Этиология, патогенез соединительнотканных дисплазий. Распространенность, диагностика, значимость.

1.2. Малые аномалии сердца и синдром СТД сердца.

1.3. Особенности строения и функции аортального клапана.

1.4. Аномалии клапанного аппарата аорты.

1.5. Эхокардиографические критерии аномалий корня аорты.

1.6. Дегенеративный кальциноз аортального клапана.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Общая характеристика групп.

2.2. Этапы и методы посмертной диагностики внешних фенов СТД.

2.3. Методика расчета размеров и площадей аорты и створок аортального клапана на аутопсии*.

2.4. Методика определения и оценки выраженности внешних фенотипических признаков СТД у лиц молодого возраста.

2.5. Ультразвуковые методики в диагностике СТД

2.5.1. Эхокагрдиография.

2.5.2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

2.6. Статистическая обработка данных.

Глава 3. Собственные данные.

3.1. Морфологическое исследование.

3.1.1. Фенотипическая характеристика групп

3.1.2. Разработка методики оценки выраженности АТАК.

3.1.3. Распространенность асимметрии аортального клапана у лиц молодого возраста, умерших от некардиальных причин, и ее взаимосвязь с внешними фенами дисплазии.;.

3.2. Клинико-эхокардиографическое исследование АТАК.

3.2.1. Характеристика групп.

3.2.2. Уточнение критериев диагностики АТАК.;.

3.2.3. Распространенность асимметрии створок трехстворчатого аортального клапана у лиц молодого возраста и ее взаимосвязь с внешними фенами дисплазии.

3.2.4. Распространенность различных фенотипов СТД.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Красовская, Юлия Викторовна, автореферат

Актуальность проблемы

Проблемы диагностики и клинической оценки дисплазии соединительной ткани тесно связаны с понятием о малых аномалиях сердца (MAC). Несмотря на то, что сегодня описано не менее тридцати MAG, внимание исследователей в основном привлечено к пролапсу митрального клапана (ПМК) и ложным хордам левого желудочка (ЛХлж). (Делягин В.М. и соавт., 1990; Пе-ретолчина Т.Ф., 1995; Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., 1997; Мартынов А.И. и соавт., 1998; Домницкая Т.М., 1998, 2000; Мутафьян О.А., Цыганова О. Н.,2004).

Морфологи сообщают о том, что строго симметричных створок аортального клапана практически не бывает (Vollebergh F.E.M.G, Becker А.Е., 1977; Михайлов С.С., 1987; Митрофанова Л.Б., Аминева Х.К., 1998; Юрина Н.А. с соавт., 2002). Морфологические критерии диагностики АТАК остаются не разработанными, требует уточнения и эхокардиографические (ЭхоКГ) критерии диагностики АТАК, распространенность этой аномалии, не изучена взаимосвязь АТАК с внешними и внутренними фенами соединительнотканной дисплазии (СТД). Остается неясным, можно ли рассматривать АТАК как одно из возможных проявлений синдрома СТД сердца или эта аномалия не должна быть включена в перечень MAC, связанных с этим синдромом. Не ясно, в каких взаимоотношениях находится АТАК с иными MAG, какова роль АТАК в диагностике синдрома СТД сердца и как она связана с такими фенотипами дисплазии соединительной ткани как марфаноподобный (МП) и MASS- подобный фенотипы, синдром гипермобильности суставов (FMC).

Таким образом, актуальность изучения данной аномалии, разработки критериев ее диагностики и оценки клинической значимостью не вызывает сомнений. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить размеры корня аорты и ее клапанов, их соотношение, а также распространенность, критерии диагностики и клиническую значимость асимметрии створок аортального клапана у лиц молодого возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить размеры корня аорты и ее клапанов у лиц молодого возраста, умерших от некардиальных причин, и выявить взаимосвязь асимметрии створок аортального клапана с внешними фенами дисплазии: соединительной ткани.Уточнить ЭхоКГ критерии диагностики асимметрии створок аортального клапана и оценить ее распространенность и клиническз^ю/значимость.Выявить взаимосвязь асимметрии створок аортального клапана с внешними фенами СТД и. изменениями соединительнотканного каркаса сердца.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Асимметрия створок аортального клапана случаев на аутопсии у лиц молодого возраста, умерших от некардиальных причин, выявляется в 20,4% случаев. Асимметрия створок аортального клапана связана с внешними фенами дисплазии соединительной ткани. Выраженная асимметрия створок аортального клапана может выявляться изолированно как малая аномалия сердца в 4% случаев.

2. Эхокардиографическим критерием асимметрии створок аортального клапана в В-режиме является наличие выраженных различий в размерах створок трехстворчатого аортального клапана в поперечном сечении аорты по парастернальной короткой оси (двумерное исследование) и смещение хотя бы одной из комиссур на «1 час» и более относительно симметричных точек (2, 6, 10) условного циферблата (смещение комиссур на 30° и более от нормального расположения). Вспомогательное значение имеет использование М-режима, при применении котррого, как правило, выявляется значение эксцентриситета при смыкании створок (Ех) >1,2.

4. В рамках понятия «недифференцированная соединительнотканная дисплазия» следует выделять синдром гипермобильности суставов, мар-фаноподобный, MASS-подобный фенотипы, характеризующиеся частым выявлением малых аномалий сердца, в том числе асимметрии створок аортального клапана.

Научная новизна

Оценена распространенность асимметрии створок аортального клапана. Разработан алгоритм морфологической и прижизненной (эхокардйогра-фической) диагностики асимметрии створок аортального клапана. Установлена взаимосвязь между асимметрией створок аортального клапана и внешними фенами и клиническими проявлениями недифференцированной соединительнотканной дисплазии.

Практическая значимость

1. Разработан и апробирован алгоритм диагностики асимметрии трехстворчатого аортального клапана при аутопсийном и эхокардиографйческом исследованиях.

2. Разработана прикладная программа для полуавтоматического расчета асимметрии трехстворчатого аортального клапана при эхокардиографиче-ском исследовании. Практическое использование предложенной методики дает существенный выигрыш во времени и повышает точность оценки выраженности асимметрии трехстворчатого аортального клапана.

3. Показана необходимость включения асимметрий трехстворчатого аортального клапана в алгоритм диагностики синдрома соединительнотканной дисплазии сердца.

4. Продемонстрирована целесообразность выделения в рамках понятия о недифференцированной дисплазии соединительной ткани различных фенотипов, имеющих особенности клинической картины* различную выраженность аномалий клапанного аппарата и соединительнотканного каркаса сердца й различную частоту выявления асимметрии трехстворчатого аортального клапана.

Апробация и реализация результатов работы

Основные научные результаты исследования опубликованы в сборниках материалов конференции Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология. От центра к регионам» (Томск, 2004), «Перспективы российской кардиологии» (Москва,2005), в сборнике научных трудов Мариинской больницы №4 (С-Петербург, 2005), доложены на кардиологической секции общества терапевтов Санкт-Петербурга (2005), на юбилейной конференции, посвященной 25-летию Научно-исследовательскому институту кардиологии им. В.А.Алмазова (2005), VIII Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кар-диостим - 2006» (Санкт-Петербург, 2006), XIII Российском национальном крнгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» (Санкт-Петербург, 2006).

Заключение диссертационного исследования на тему "Асимметрия створок аортального клапана у лиц молодого возраста как малая аномалия сердца"

Практические рекомендации

2. В случае выявления в процессе эхокардиографического исследования в В-режиме — выраженных различий в размерах створок трехстворчатого аортального клапана в поперечном сечении аорты по парастернальной короткой оси (двумерное исследование) и смещения хотя бы одной из комиссур на «1 час» и более относительно симметричных точек (2, 6, 10) условного циферблата (смещение комиссур на 30° и более от нормального расположения) следует диагностировать асимметрию створок аортального клапана. Признак эксцентриситета (Ех >1,2) в М-режиме является вспомогательным и дает основание для проведения прицельного поиска признаков АТАК.

3. При выявлении АТАК в процессе ЭхоКГ обследования необходимо провести целенаправленное фенотипическое и инструментальное обследование для выявления признаков, дисплазии соединительной ткани.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Красовская, Юлия Викторовна

1. Александер Р.В. Клиническая кардиология: СПб: Невский диалект, 2002.-С. 235-263.

2. Алексеева; Л.А., Дземешкевич О.Л., Шереметьева- Г.Ф. Дисплазия клапанов сердца:, как; причина клапанной^ недостаточности в кардиохирургии. // Вестник Академии мед. наук СССР. 1990 - №11.-С. 13-17.

3. Аль Лада Ю.М. Суточный профиль артериального давления у лиц молодого возраста с признаками дисплазии соединительной ткани. Дисс.на соиск. уч. ст. к.м.н. СПб, 2006. - 135с.

4. Антонов О.С., Корженков А.А.,Кузнецов В.А. и соавт. Добавочная хорда левого желудочка и синдром ранней реполяризации желудочков.//Кардиология.-1988.-№9.-С.82-84.

5. Антонов О.С., Кузнецов В.А Эхокардиографическая диагностика аномальных хорд левого и; правого желудочка сердца. // Кардиология. 1986.-№ 6.-С.68-71.

6. Афанасьев Ю.И, Юрина НА. Гистология. М: Медицина, 2002. -С.413-416

7. Баиров Г.А., Фокин А.А. Клиническая и рентгенологическая характеристика килевидной деформации грудной клетки. //Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. -№4.-С.1-5.

8. Балябин А.А. Кальциноз митрального и аортального колец, влияние на атриовентрикулярную- внутрижелудочковую проводимость и кардиодинамику. Диссертация; на соиск. уч. ст. к.м.н. Ленинград, 1989. -218с.

9. Барашнев Ю.И., Шехонин Б.В., Семячкина А.Н., Маккаев Х.М. Диагностика синдрома Элерса-Данлоса у детей; // Вопр. охраны материнства и детства.-19881-№11.-С.59-64.

10. Белан Ю.Б. Механизмы; диспластикозависимого; кардиального ремоделирования у детей. // Материалы симпозиума «Дисплазия соединительной1 ткани.» /под ред. F.M. Нечаевой.- Омск:Изд-во ©1ГМА, 2002. С. 27-32.

11. Белозеров Ю.М., Болбиков В.В. Ультразвуковая семиотика и диагностика в; кардиологии детского возраста. М:: Изд-во «МЕДпресс».-2001.-176с.

12. Белозеров Ю.М., Иразиханова Х.А., Агапитов Л.И., . Особенности течения врожденного двустворчатого клапана аорты удетей и подростков. // Материалы V Российского; форума. Кардиология, 2003.

13. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов; у детей: Руководство для врачей: В 2т. Mi: Медицина, 1987. - 918с.14; Белоконь Н.А-, Подзолков В:П. Врожденные пороки сердца.-М., 1991.-350с. •

14. Бочкова Д.Н., Розина Т.Ю., Соболь Ю.С., Десятиченко В.М. Распространенность пролапса митрального клапана среди населения., //Кардиология. 1983.-№8: - С!40-43.

15. Буланкина Е.В. Диагностика и прогноз развития висцеральных нарушений-у детей с врожденной дисплазией соединительной-ткани. Автореф. дисс.на соиск: учхт. к.м.н,- Иванов, 2002.-24с.

16. БунакВЛЗ: Антропометрия: -М.: Учпедгиз, 1941. -321с.20: Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Могилевский Э.Б. Пороки сердца.-Ташкент: Медицина,1983. 336с.

17. Вейн А.Н. Заболевания вегетативной нервной системы.-М:Медицина; 1991'. 624стр.

18. Верещагина F.H., Перекальская М.А., Лисиченко О.В. Синдром артериальной гипертензии у молодых. // Клин, медицина. 1989.-№5,- С.56-60.

19. Воробьев А.С. Бутаев Т.Д: Клиническая эхокардиография у детей и подростков. Изд;: Специальная литература, 1999. - 422с.

20. Гаврилина Т.Н. Клиническое значение кальциноза аортального клапана и кольца митрального клапана у больных с ИБС. Автореферат на соиск. уч. ст. к.м.н. Москва, 1991*.- 21с.

21. Гавриленков В.И., Кузнецов А.А., Перлей В.Е. и др. Эхокардиогра-фическая оценка нормальной биомеханики аортального > клапана. //Ультразвуковая и функциональная диагностика;- 2003- №2; С.89-96.

22. Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М. Эхокардиографические критерии диагностики и классификация малых аномалий сердца у детей.-//Ультразвуковая:диагностика.- 1997-№3 С21-27.

23. Гримм Г. Основы конституционной биологии и антропометрии. -М:Медицина, 1967. 291 с.

24. Делягин В.М., Пильх А.Д., Баженова Л.Н. Состояние сердца у детей с пролапсом митрального клапана на фоне дисплазии соединительной ткани по данным эхокардиографии. //Педиатрия.- 1990.-№1. С.52-54.

25. Дземешкевич СЛ., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни; аортального клапана. Функция, диагностика, лечение. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.- 328 с.

26. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального-клапана. Функция; диагностика, лечение: М.: ГЭОТАР-МЕД, 2000.-287с.

27. Домницкая Т.М. Аномально расположенные хорды сердца у взрослых и детей: Афтореф. дисс: .докт. мед. наук. -М., 1998.-30с.33; Домницкая Т.М. Аномально расположенные хорды сердца. М., 2000.-98 с.

28. Домницкая Т.М. Прижизненная диагностика аномально расположенных хорды сердца у взрослых и детей: Афтореф. диссканд.мед. наук.-М., 1991.-28с.

29. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). СПб.: «Невский диалект». -2000;-271с;

30. Кадурина Т.Н., Корженевская М.А., Михеев B.C. Генетический анализ в семьях с генерализованной дисплазией соединительнойткани, включающей MASS-фенотип. //Артериальная гипертензия. — 1999.- Т.5.-№1. -С.26-27.

31. Кадурина Т.И. ГорбуноваВ.Н. Вопросы терминологогии и классификации дисплазии соединительной ткани. //Материалы I Всеросi* м 1 1 ^сиискои науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» -Омск, 2005. -С.3-8.

32. Калмыкова А.С., Ткачева А.С.,Зарытовская Н.В. Малые сердечные аномалии и синдром-вегетативной дисфункции. //Педиатрия. -2003.-№2. С 9-11.

33. Кацуба A.M. Клинико-инструментальная характеристика синдрома малых аномалий сердца у лиц молодого возраста. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М: 2003. 39стр.

34. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей: 2т. /Под ред Н.М. Мухарлямова. М.: Медицина. 1987. 328стр.43: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. /Под ред. Митькова В.В., Сандрикова В.А. М.: Видар, 1998. Т.5. -360стр.

35. Константинов Б.А., Сыченников И.А., Сагалевич В.М. и др. Функциональная анатомия аортальных клапанов. //Хирургия: 1980.-Т.З. № 2. С. 11-15.

36. Корженков А.А. Рябиков А.Н., Малютина С.К. Распространенность добавочных хорд в левом желудочке и синдрома ранней реполяри-зации желудочков (популяционное исследование). //Кардиология. -1991. Т.31. - №4; - С. 75-77.

37. Красавина Д.А. Вертеброгенно-зависимые нарушения сердечного ритмау детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб.Д997.-16с.

38. Кульчитский К.И., Соколов В.В., Марущенко Г.Н. Клапаны сердца. Киев: Здоровье, 1990.-168с.

39. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. и соавт. Пролапс митрального клапана. Часть 1. Фенотипические особенности и клинические проявления. //Кардиология. -1998. -№1.-С.72-80.

40. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д.и соавт. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца. //По материалам 15-18 конгрессов Европейского Общества Кардиологов. Клин, медицина.-1997.- №9.-С.74-76.

41. Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца. М: Медицина. 1987. С.108-112.

42. Митрофанова Л.Б., Аминева Х.К. Макроскопический и органомет-рический анализ сердца в патологии. СПб., 1998. - 58с.

43. Митрофанова Л.Б., Ковальский Г.Б. и др. Изолированный стеноз устья аорты.//Архив патологии. №2 - 2005 -С.56-60.

44. Митрофанова Л.Б., Ковальский Г.Б. Этиологическая диагностика изолированного стеноза аортального клапана. //Архив патологии. -№4 2002.- С.35-37.

45. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. СПб.: Невский диалект, 2002 - 331с.

46. Мутафьян О.А. Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков. СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2005. - 480с.

47. Мутафьян О.А., Цыганова О.Н. Частота малых аномалий сердца у детей и подростков. //Вестн. аритмол. -2004.- №35. С.203.

48. Мутафьян О.А., Цыганова О. Н. Малые аномалии сердца у детей и подростков.//Семейный врач.-2004. №2. С.4-17.

49. Лисиченко О.В. Синдром Марфана. Новосибирск: Наука., 1986.-163с.

50. Напетваридзе Р.Г. Первичный дегенеративный кальцинозный стеноз устья аорты. Автореферат на соиск. уч. ст. к.м.н. Тбилиси, 1992. - 23с.

51. Нечаева Г.И. Викторова И.А. Методология и экономическая эффективность курации пациентов с ДСТ в практике семейного врача. //Материалы симпозиума «Дисплазия соединительной ткани.»/под ред. Г.И. Нечаевой.-Омск: ОГМА. 2002. С. 11 -24.

52. Новиков В.И. Методика эхокардиографии СПб, 1994.-47с.

53. Оганов Р.Г., Котовская Е.С., Гемонов В.В. и соавт. Фенотипические особенности строения соединительной ткани у лиц с сердечнососудистыми заболеваниями.//Кадиология.- 1994.-№10.-С.22-27.

54. Онищенко Е.Ф. Клинико-эхокардиографическая характеристика причин сердечных шумов у лиц молодого возраста. Автореф. дисс.на соиск. уч. ст. к.м.н. СПб 1990. - 22с.

55. Онищенко Е.Ф. Хордальный аппарат митрального клапана как причина возникновения невинных шумов сердца. //Клин, медицина. -1992. -№9,10,- С.41-45.

56. Онищенко Е.Ф. Клинико-эхокардиографическая характеристика внутриполостных структур сердца в норме и при патологии. Дисс.на соиск. уч. ст. д.м.н. СПб., 2000. - 404с.

57. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. Т.2. М: Медицина, 2001. - 208с.

58. Пальцев М.А., Коваленко В;JI., Аничков Н.М. Руководство по биопсийно-секционному курсу. М: Медицина, 2002. - С.65-137.

59. Перетолчина Т.Ф. Клинико-функциональное значение топографических вариантов аномальных хорд левого: желудочка сердца: Автореф. дисс.канд. мед. наук.-Екатеринбург, 1995. 28с.

60. Реева С.В. Особенности вегетативной регуляции сердечнососудистой системы у лиц молодого возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани.Дисс.канд. мед. наук СПб, 2004. — 141 с.

61. Серов В.В., Штехер А.Б. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология). М: Медицина, 1981. - 312с.

62. Соловьева JI.B. Клинико-функциональная оценка сердечнососудистой системы у подростков с внешними фенотипическими признаками соединительно-тканной дисплазии: Дисс. канд. мед. наук. СПб., 1999. -139 с.

63. Сорокин М.А., Конев В.П. Дефекты клапанного и пристеночного эндокарда в аспекте внезапной смерти. //Материалы симпозиума

64. Дисплазия соединительной ткани.»/под ред. Г.И. Нечаевой -Омск: ОГМА, 2002. С46-48

65. Степура О.Б. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца: Автреф. дисс. .докт. мед. наук М., 1995. -48 с.

66. Строжаков Г.И., Гендлин Г.Е., Блохина И.Г. Ложные хорды левого желудочка сердца. //Кардиология 1994 - №8 - С. 75-9.

67. Строжаков Г.И., Гендлин Г.Е., Блохина И.Г. и соавт. Ложные хорды: расположение в полости левого желудочка и клиническая значимостью/Визуализации в клинике. -1993. №2. - С.9-12.

68. Сторожаков Г.И., Верещагина Г.С., Малышева Н.В. Стратификация риска и выбор клинической тактики у пациентов с пролапсом митрального клапана. //Сердечная недостаточность. Т. 1. N 6. 2001 С. 57.

69. Тератология человека /Рук. под ред. Лазюка Г.И. М.:Медицина.-1979.-440с.

70. Тернова Т.И., Бочкова Д.Н. Особенности фенотипа у детей с аритмиями.//Педиатрия.-1989. №12. - С.33-35.

71. Ультрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей. СПб., 1995. -334с.

72. Урмонас В.К., Кондрашин Н.И. Воронкообразная грудная клетка. -Вильнюс: Мокслас, 1983. 115с.

73. Усольцева Л.В. Маркеры дисплазии соединительной ткани, их распространение и варианты клинического проявления у лиц трудоспособного возраста.- Автореф. дисс на соиск.уч.ст. к.м.н. Пермь, 2002.-26с.

74. Фейгенбаум X. Эхокардиография / Пер. с англ. Под ред. Митькова В.В. М.: Видар. 1999. 512 е., ил.

75. Хасанова С.И., Парфенова Н.Н., Митрофанова Л.Б. Земцовский Э.В. Взаимосвязь дегенеративного клапанного стеноза с внешними фенами дисплазии соединительной ткани.// Вестник аритмологии. -2006.-С. 206.127

76. Шиллер Н., Осипов; М.А. Клиническая эхокардиография. 2ое издание. М: Практика, 2005. - 344с.

77. Чокашвилй(В .Г. Диагностика и * лечение кранио-вертебральной пат тологии. СПб, 1997. -108с.

78. Юдина О.А., Трисветова Е.Л; Диагностика малых аномалий сердца при аутопсийном исследовании.,— Минск, 2005. 8с.

79. Яковлев; В.М. Нечаева Г.И. Викторова И. А. Клинико-функциональное состояние миокарда^ кардио- гемодинамики у больных с килевидной. деформацией^ грудной?клетки. //Тер. архив.-1990. №4. - С.69.

80. Яковлев.В.М., Глотов А.В., Нечаева:Г.И. и соавт. Клиникоиммуно-логический анализ клинических вариантов дисплазии?. соединител ь-нойткани. //Тер. архив. 1994: - №5. - С.9-13.

81. Яковлев В.М: Нечаева Г.И. Кардио-респираторные синдромы при дисплазии соединительной .ткани; Омск, 1994. - 217с.

82. Яковлев В.М; Нечаева Г.И. Викторова И.А. Взгляд клинициста на проблему дисплазии соединительной- ткани. Классификационная концепция. //Материалы симпозиума «Дисплазия соединительной ткани.» Под ред. Г.И. Нечаевой.- Омск: Изд-во ОГМА. 2002 -С.З-10с.

83. Allen W.M., Matloff J.M., Fishbein М.С. Myxoid degeneration; of the aortic valve on isolated severe aortic regurgitation; //Am. J. Cardiol: -1985. V. 55.-P.439.

84. Barlow J.В. Mitral valve billowing and prolapse- an overview//Aust-N-J-Med.- 1992. V. 22.- P: 541-549.

85. Belliti R., Festa M., Mazzei V. et al. Prolapse of the "Floppy" aortic valve as a cause of aortic regurgition. A clinico-morfologic study. /Vint. J. gardiol. 1985. - V. 9. - P. 399.

86. Boudoulas H. Mitral valve prolapse: etiology, clinical presentation and neuroendocrine function.//.! Heart Valve Dis. 1992- Nov; 1(2) - P. 175-88.

87. Boudoulas H., Vavuranakis M., Wooley C.F.Valvular heart disease: the influence of changing etiology on nosology.// J Heart Valve Dis. -1994.- Sep; 3(5)-P. 516-26.

88. Bauer M., Pasic M., Meyer R. et al. Morphometric analysis of aortic media in patients with bicuspid and tricuspid aortic valve. //Ann Thorac Surg 2002.- V. 74(1) P.58-62.

89. Beighton P., Graham R., Bird Y. Hypermobility of Joints. Berlin. -1983.-P. 137.

90. Beighton P., Graham R., Bird W. Hypermobility of Joints. -Berlin. Springer.-1999.-P.l 81.

91. Bergqvist D. Ehlers- Danlos type 4 syndrome. A review from a vascular surgical point of view. //Eur. J. Surg. -1996.- V. 162 P. 163.

92. Bouvier E., Porte J.M., Laperche T. et al. Rupture of a sinus of Valsalva aneurysm in the left atrium. //Arch Mai Coeur Vaiss, 2002. V. 94(12)-P. 1409-1412.

93. Braunwald E. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. -W.B. Saunders Company. 6th edition Philadelphia.-2001.-P. 1671-1689.

94. Braverman A.C. Bicuspid aortic valve and associated aortic wall abnormalities.// Curr Opin Cardiol. 1996 - V. 11. - P. 501-503.

95. Carrel T.P., Immer F.F. et al. Aortic dissection in pregnancy: analysis of risk factors and outcome. //Ann Thorac Surg. 2003.-V.76(1)-P.309-14.

96. Chambers J. Echocardiography in clinical practice. 2002. - P.98

97. Chan K.L., Ghani M., Woodend К. et al. Case-controlled study to assess risk factors for aortic stenosis in congenitally bicuspid aortic valve. //Am J Cardiol. 2001 - V. 88 - P. 690-693 .

98. Clementi M., Notari L., Borghi A. et al. Familial congenital bicuspid aortic valve: a disorder of uncertain inheritance. //Am J Med Genet. -1996.-V. 62.-P. 336-338.

99. Cosmi J.E., Kort S. et al. The risk of the development of aortic stenosis in patients wirh "benign" aortic valve thickening. //Arch Intern Med. 2002 - Nov 11 - V. 162(20) - P.2345-7.

100. Dauphin C., Joliy H., Lusson JR. Congenital aortic stenosis in the adult.// Arch Mai Coeur Vaiss. 2002.- V. 95(11). P. 1088-99.

101. Davis M.J., Parcer D etal. collagen synthesis in floppy mitral valve// Br.Heart J.-1981.-V.45.-P. 345.

102. Deck J.D., Thubricar M.J., Schneider P J., Nolan S.P. Structure, stress, and tissue repair in aortic valve leaflets //Cardiovasc.Res. 1988. -Vol.22. - P.7.

103. Devereux R.B. Mitral valve prolapse. //J Am. Med. Worn. Assoc. -1994.-P. 49-192.

104. Espinola-Zavaleta N., Muoz-Castellanos L., Atti F. et al. Anatomic three-dimensional echocardiographic correlation of bicuspid aortic valve. //J Am Soc Echocardiogr. 2003.- V. 16(1) - P. 46-53

105. Fedak P.W., de Sa M.P., Verma S. et al. Vascular matrix remodeling in patients with bicuspid aortic valve malformations: implications for aortic dilatation //J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 - V. 126(3). - P. 797-806

106. Fedak P.W.M., Verma S., David Т.Е. et al. Clinical and patophisi-ological implications of a bicuspid aortic valve. //Circulation. — 2002. -V. 106(8). -P.900-904.

107. Feigenbaum H. Echocardiography. Lea & Febiger. 4-th edit. Philadelphia.-1994.

108. Ferencik M.5 Pape L.A.Changes inisize of ascending aorta and aortic valve function with time in patients with congenitally bicuspid aortic valves. //Am J Cardiol. 2003 . - V. 92(1). - P. 43-6.

109. Fernandes S.M., Sanders S.P., Khairy Pi et al. Morphology of bicuspid aortic valve in children and adolescents. //J. Am. Coll. Cardiol. 2004. -V. 44 -P. 1648-51.

110. Fernandez M.C., Duran A.C., Real R. et al. Coronary artery anomalies and aortic valve morphology in the Syrian hamster. //Lab Anim. — 2000. -V.34.-P. 145-154.

111. Fleischer K.J., Nousari H.C., Anhalt G.J. et al. Immunohistochemical abnormalities of fibrillin in cardiovascular tissues in Marfan's syndrome. //Ann Thorac Surg. 1997. - V. 63. - P. 1012-1017.

112. Detaint Fondaro O.D., lung В., Choqueux С. et al. Extracellular matrix remodelling in human aortic valve disease: the role of matrix metal-loproteinases and their tissue'inhibitors. //Eur. Heart J. 2005.- V. 26 (13).-P. 1333-41.

113. Glesby M.Ji, Pyeritz R.E. Association and systemic Abnormalities Connective Tissue. J.A.M.A.-1989.- V.262. -P.523-528.

114. Grahame R., Edwards J.C., Picher D et al. A clinical and echocardiographic study of patiennts with the hypermobility syndrome// Annals of the Reumatic Diseases, 1981. - V. 40. - P.541-546.

115. Grande K.J., Cochran R.P., Reinhall P.G., Kunzelman K.S. Stress variations in the human aortic root and valve: the role of anatomic asymmetry.//Ann Biomed Eng. 1998,. Jul-Aug. - V.26(4). - P. 534-45.

116. Handler С., ChildA., Light N.D., Dorrance D.E. Mitral valve: prolapse, aortic compliance and skin collagen in joint hypermobilitysyndrome // Br. HeartJ. 1985. - V.54. - P. 501-508.

117. Huntington K., Hunter A.G., Ghan K.L. A prospective stude to assess the frequency of familiar clustering of congenital bicuspid aortic valve. //J.Am Goll Cardiol. 1997. - V. 30. -P. 1809-1812.

118. Kadurina T. Clinical polimorphism of hereditary dysplasias of connective tissue. //9 Intern. Congress of Human Genetics. 1996. - № 2. — Vol. 19.-P.218.

119. Keith J.D., Row R.D., Vlad P. Heart Disease in Infancy and Childhood. N.Y.: Macmillan Publishing, 1978. - P: 156.

120. King B.D;, Clearc MA., Boba N. et al. "Myxamatous" mitral valves: collagen dissolution as the primary defect. //Circulacion.-1982.-V.66.-P.288-296.

121. Kim K.V. Cell death and calcification of cana-ine fibroblasts in vitro./Cells Mater. 1994. - V(4). - P:247.

122. Kirk J. A. The hypermobility syndrome. Musculoskeletal, complains associated with generalized joint hypermobility. //Annals of the Reu-matic Diseases. 1967. - V. 26. - P. 419-425.

123. Lewin M.B., Otto C.M. The bicuspid aortic valve: adverse outcomes from infancy to old age. //Circulation. 2005. - V. 111. - P. 832-4.

124. Larson E.W., Edwars W.D. Risk factors for aortic dissection: a necroscopy study for 161 case. //Am. J. Cardiol. 1984:- V. 53.-P. 848.

125. LeMaire S.A., Wang X., Wilks J:A. et al. Matrix metalloproteinases in ascending aortic aneurysms: bicuspid versus trileaflet aortic valves. //J. Surg. Res. 2005 - Jan; - 123(1), - P: 40-8.

126. Massoud S., Alipour M.D., Pravin M., Shah M.D. Diagnosis of Aortic Stenosis in the Elderly: Role of Echocardiography //Am J Geriatr Cardiol. 2003 . - V. 12(3). - P. 201-206.

127. Mattar S.G;, Kumar A.G., Lumsden A.B. Vascular complication in Ehlers- Danlos syndrom. //Am. Surg. 1994. - V.60. - P. 827.

128. Mochler E.R. Mechanisms of Aortic Valve Calcification //Am. J. Card. - V. 94 - Dec.l, 2004: -P: 1396-1402.

129. Rajamannan N.M;, Gersh B. and Bonow R.O: Calcific aortic stenosis: from bench to the bedside—emerging clinical and cellular concepts //Heart.-2003. V.- 89. - P. 801-805.

130. Nistri S., Basso C., Marzari C. et al. Frequency of bicuspid aortic valve in young male conscripts by echocardiogram. //Am. J. Cardiol. -2005 Sep. 1 -V. 96 (5)-P. 718-721.

131. O'Blenes S.B., Freindel C.M. Aortic root replacement with anomalous origin of the coronary arteries //Ann Thorac Surg. -2002.-V. 73(2). -P. 647-9

132. Otto C.M:, Kuusisto J., Reichenbach D.D. et al. Characterization of the early lesion: of 'degenerative' valvular aortic stenosis. Histological and immunohistochemical studies //Circulion.-1994.- V. 90.-P. 844-8531

133. Otto C.M. Calcification of bicuspid aortic valves //Heart. 2002. - V. 88; - P. 321-322.

134. Pauperio H.M., Azevedo А.С., Ferreira C.S. The aortic valve withtwo leaflets a: study in 2000 autopsies.//Gardiol Young. - 1999. - Sept. 9(5):-P. 488-498.

135. Prasad Y, Bhalodkar NC. Aortic sclerosis-a marker of coronary atherosclerosis. // Clin. Cardiol. - 2004, Dec. - V. 27(12). P: 671-3.

136. Rabkin E.,Aikawa M.,Stone J. R. et al. Activated Interstitial Myofibroblasts Express Catabolic Enzymes and Mediate Matrix Remodeling in Myxomatous Heart Valves //Circulation.-2001.-V.104.-P:2525-2532.

137. Roberts W.C., Ко M.J. Weight of Operatively-Excited Stenotic Uni-cuspid, Bicuspid, and Tpicuspid Aortic Valves and Their Relation to Age, Sex,Body Mass Index, and Presense or Absence of Concomitant

138. Coronary Artery Bypass Grafting. //Am J Card. 2003. - V. 92.- P. 1057-1065.

139. Sripathi V.C.; Kumar R.K.; Balakrishnan K.R. Further insights into погтаГ aortic valve function: role of a compliant aortic root on leaflet opening and valve orifice area.//Ann Thorac Surg. 2004. - Mar. V. 77(3). -P.844-51.

140. Thurbrikar M:, Heckman. J.L., Nolan S.P. High speed cine-radiographic study of aortic valve leaflet motion. //J. Heart valve Dis. -1993.-V. 2(6).-P. 653-661.

141. Tutar E., Ekici F.,Atalay S., Nacar N. The prevalence of bicuspid aortic valve in newborns by echocardiographic screening. //Am. Heart J. -2005. Sep: — V. 150(3).-P. 513-5.

142. Tutarel O: The quadricuspidvaortic valve: a comprehensive review. III. Heart Valve Dis. 2004. -V. 13.- P. 534-7.

143. Uderwood MJ. El Khoury G., Derouk D. The aortic root: structure, function and surgical reconstruction. //Heart. 2000. - V. 83.-P.376.

144. Vesely L, Noseworthy R. Micromechanics of the fibrosa and the ven-triculasris. in aortic valve leaflets. //J. biomech. -1992. V.25(l). -P.101-113.

145. Vollebergh F.E.M.G., Becker A.E. Minor congenital variations of cusp size in tricuspid aortic valves; possible link with isolated aortic stenosis. //Br Heart J. 1977. - V. 39. - P. 1006-1011.

146. Vural K.M., Sener E. et al. Approach to sinus of Valsalva aneurysms: a review of 53 cases. //Eur J Cardiothorac Surg. — V.20(l).- P. 71-6.

147. Wang X., LeMaire S.A., Conklin L.D. et al. Differing patterns of matrix metalloproteinase expression in patients with ascending aortic aneurysms and bicuspid aortic valves. //J Surg Res. V.l 14(2). - P. 255.

148. YenerN, Oktar G.L., Erer D. et al. Bicuspid aortic valve. //Ann Tho-rac Cardiovasc Surg. 2002 - 8(5). - P. 264-7

149. Zimmerman'J. The functional and surgicaL anatomy of the aortic valve. //Am. J. Med. Sci. 1969: - V. 5. - P: 862.