Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Роль гуморальных и психологических факторов в развитии структурно-функциональных изменений миокарда у женщин на стадиях репродуктивного старения

005537137

ТАИНКИН АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

РОЛЬ ГУМОРАЛЬНЫХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МИОКАРДА У ЖЕНЩИН НА СТАДИЯХ РЕПРОДУКТИВНОГО СТАРЕНИЯ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 НОЯ 2013

Саратов-2013

005537137

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: '

доктор медицинских наук, профессор Скворцов Юрий Иванович.

Официальные оппоненты:

Клочков Виктор Александрович, доктор медицинских наук; ФГБУ «СарНИИК» Минздрава России; лаборатория артериальной гипертонии; заведующий лабораторией;

Паршина Светлана Серафимовна, доктор медицинских наук, доцент; ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России; кафедра терапии ФПК и ППС; профессор кафедры.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится <.<С/у>ср^лорл, 2013 года в «Л«.часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России.

2013 года

Ученый секретарь диссертационного сов— доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последние годы отмечается увеличение средней продолжительности жизни женщин. В связи с этим примерно треть своей жизни они будут проводить в постменопаузе. Одним из последствий процесса угасания функции яичников являются заболевания сердечно-сосудистой системы - основные причины смертности среди женщин (более 50% в структуре общей смертности) [Глезер М. Г., Ткачева О. Н., Барбараш О. Л. и соавт., 2010].

Как известно, рецепторы к женским половым гормонам имеются не только в сердце и сосудах, но и в головном мозге; изменение уровня этих гормонов посредством нарушения баланса нейромедиаторов способствует развитию психо-неврологических расстройств [Richardson Т. A., Robinson R. D., 2000; Sherwin В. В., 2003].

Данные литературы, касающиеся связи эмоционального статуса с климактерическим периодом и развивающейся при этом висцеральной патологией, неоднозначны и противоречивы [Серов В. Н., 2002; Дорофеева Г. Б., Дорофеев В. И., 2010; ТювинаН. А., 2011; Richardson Т. А., Robinson R. D., 2000]. Ряд авторов изучали функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у женщин с климактерическим поражением миокарда [Мартынов А. И., СметникВ. П., МайчукЕ. Ю. и соавт., 1998] и его связи с отдельными эмоциональными особенностями личности [Майчук Е. Ю., 1999], но при этом не учитывали изменение баланса интерлейкинов, которое наступает у женщин в перименопаузе. В некоторых работах сравнивали степень тяжести климактерического синдрома у женщин с разными психологическими типами личности [Черниченко И. И., 2011], однако при этом не выявляли ее психологические особенности, связанные с - отдельными жалобами, характерными для климактерического периода.

Литературные данные, касающиеся связи депрессии и тревожности с сывороточными концентрациями цитокинов, также противоречивы

[Miller A. H., Maletic V., Raison С. L., 2009; Al-Maskari M„ Al-Shukaili A., Al-MammariA., 2010; Kiecolt-Glaser J. K., BeluryM.A., AndridgeR. etal.., 2011; Raison C. L., Miller А. H„ 2011].

Северноамериканским обществом по изучению менопаузы разработана классификация фаз репродуктивного старения, в которой каждому периоду соответствуют определенные изменения гормонального фона [Harlow S. D., Gass М., Hall J. Е. et al., 2012]. Представляется актуальной возможность изучить особенности эмоционального статуса и развития висцеральной патологии в соответствии с этими стадиями, с учетом изменения уровня цитокинов и гормонов.

Цель исследования

Установить роль медиаторов воспаления, гормональных сдвигов и психологических факторов в патогенезе структурно-функциональных изменений миокарда у женщин в различные периоды репродуктивного старения.

Задачи исследования

1. Исследовать концентрацию цитокинов в сыворотке крови обследованных женщин в пременопаузе и при различной длительности постменопаузы.

2. Изучить содержание в сыворотке крови гормонов, участвующих в регуляции репродуктивной функции: лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола, прогестерона, пролактина.

3. Определить уровни кортизола, тиреотропного гормона в сыворотке крови женщин, сопоставив их между группами обследованных пациенток, в зависимости от сроков репродуктивного старения.

4. Выявить особенности психоэмоциональной сферы женщин в различные периоды угасания репродуктивной функции и их взаимосвязь с выраженностью «приливов» жара, кардиальных жалоб, возрастом, в котором наступила менопауза.

5. Изучить и проанализировать динамику структурно-функциональных изменений миокарда у женщин в зависимости от стадии репродуктивного старения.

6. Выявить связи и степень взаимовлияния психоэмоциональных параметров у обследованных женщин, концентраций гормонов, цитокинов в сыворотке крови и структурно-функционального состояния миокарда в зависимости от фазы репродуктивного старения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Содержание в сыворотке крови цитокинов и гормонов у женщин изменяется в зависимости от стадии репродуктивного старения. В постменопаузе продолжительностью от 3 до 8 лет отмечается повышение уровня интерлейкина 8. При наступлении дисменореи в крови обследованных женщин увеличивается концентрация фолликулостимулирующего гормона, а наступление менопаузы сопровождается снижением в сыворотке уровней эстрадиола и прогестерона. Через 2 года после прекращения менструаций в крови увеличивается концентрация лютеинизирующего гормона. Возникновение дисменореи сопровождается существенным увеличением уровня кортизола, которое сохраняется в постменопаузе.

2. Исследованные психо-эмоциональные особенности личности женщин изменяются по качеству и интенсивности проявлений в различные фазы репродуктивного старения. Высокая личностная тревожность, свойственная женщинам в пременопаузе и постменопаузе, сочетается в группе лиц при сохраненном менструальном цикле с неустойчивостью к стрессам; у обследованных с дисменореей - с алекситимией, объединением элементов истерии с психастенией, субклинически выраженной тревогой; у женпцщ в постменопаузе длительностью до 2 лет - с высокой стрессоустойчивостью, низким уровнем депрессии; у лиц в постменопаузе продолжительностью более 8 лет - с переутомлением, клинически выраженной тревогой.

3. Переносимость вазомоторных симптомов климакса связана с

психоэмоциональными особенностями женщин: так, выраженность «приливов» жара в пременопаузе выше у пациенток, склонных пренебрегать социальными нормами, представлять себя в более выгодном свете, использующих неадаптивные копинг-стратегии в поведенческой сфере, а в ранней постменопаузе - у лиц с более высокими уровнями утомления, тревожности.

Ощущения сердцебиения, перебоев, болей в области сердца тяжелее переносятся наиболее демонстративными, алекситимичными, депрессивными, тревожными и импульсивными пациентками, склонными или пренебрегать социальными нормами, или чрезмерно строго им следовать.

При сопоставлении сроков наступления менопаузы с уровнями тревоги выявлена существенная корреляционная взаимосвязь, заключающаяся в следующем: чем выше уровень тревоги, тем раньше наступает менопауза.

4. В течение всего периода репродуктивного старения у женщин определяются сдвиги показателей структурно-функционального состояния миокарда, заключающиеся в возникновении проявлений диастолической дисфункции в начальном периоде угасания репродуктивной функции и нарастания их частоты с наступлением дисменореи; а также в увеличении конечных систолического и диастолического объемов левого желудочка через 2 года после прекращения менструаций.

5. Показатели цитокинового профиля, дисгормонемии, психоэмоциональных черт личности женщин взаимосвязаны с особенностями структурно-функциональных свойств миокарда. Выявленные психоэмоциональные особенности женщин в пременопаузе и постменопаузе оказывают воздействие на структурно-функциональное состояние миокарда (выраженность диастолической дисфункции, гипертрофии миокарда левого желудочка, снижение фракции выброса) посредством изменения уровней цитокинов, снижения выработки лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, прогестерона, повышения концентраций пролактина, кортизола в сыворотке крови.

Научная новизна исследования

Впервые показаны различия структурно-функционального состояния миокарда у женщин в перименопаузе в зависимости от фазы репродуктивного старения и динамики психоэмоциональных проявлений.

Установлены психо-эмоциональные особенности личности женщин в перименопаузе, связанные корреляциями различной силы с размерами и объемами левого желудочка, степенью его гипертрофии, выраженностью диастолической дисфункции и величиной фракции выброса.

Впервые выявлены значимые прямые связи концентрации кортизола, пролактина и обратные корреляции лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, прогестерона, с размерами и выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка на различных стадиях репродуктивного старения.

Установлены статистически достоверные прямые взаимосвязи выраженности ощущений «приливов» в постменопаузальном периоде женщин с их личностной тревожностью, использованием неадаптивных копинг-стратегий, переутомлением.

Практическая и теоретическая значимость работы

1. Применение набора тестов, включающего сокращенный многофакторный опросник для исследования личности в модификации Зайцева; тест Спилбергера; тест Субботина; шкалу переутомления Экклза; тест Хайма; Торонтскую алекситимическую шкалу, адаптированную в СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева, госпитальную шкалу тревоги и депрессии позволяет быстро и точно выявлять лиц с требующими коррекции эмоциональными особенностями, которые связаны с такими показателями, как выраженность гипертрофии и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка, увеличение его размеров и объемов, снижение фракции выброса левого желудочка, переносимость «приливов» жара.

2. Психо-эмоциональные особенности, выявляемые с помощью указанного набора тестов, имеют значимые корреляционные связи с концентрациями цитокинов, уровнями кортизола, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, прогестерона, пролактина в сыворотке крови, которые также связаны с параметрами состояния миокарда.

3. Выявленные психологические особенности и сдвиги центральной гемодинамики у женщин на каждом этапе репродуктивного старения позволят дифференцированно подходить к выбору психокоррекции и медикаментозного лечения.

4. Результаты работы в перспективе могут использоваться в исследованиях по изучению влияния выявленных психоэмоциональных факторов на развитие сердечно-сосудистой патологии, в разработке методов их медикаментозной и немедикаментозной профилактики. Полученные данные создают предпосылки для проведения исследований, направленных на оценку эффективности коррекции выявленных психологических особенностей в улучшении цитокинового, гормонального балансов, замедлении развития изменений структурно-функционального состояния миокарда у женщин в пременопаузе и постменопаузе, уменьшении выраженности климактерических симптомов.

Апробация работы и внедрение в практику ее результатов

Основные положения диссертации изложены на: 6-м Международном конгрессе «Психосоматическая медицина 2011» (Санкт-Петербург, 2011); 6-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011); 7-м Международном конгрессе «Психосоматическая медицина 2012» (Санкт-Петербург, 2012), 8-м Международном конгрессе «Психосоматическая медицина 2013» (Санкт-Петербург, 2013); межкафедрапьной конференции кафедр пропедевтики внутренних болезней, терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, ФГБУ «СарНИИК» Минздрава России (Саратов, 2013).

Результаты исследования используются в материалах лекций и практических занятий по пропедевтике внутренних болезней для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов и по клинике внутренних болезней для студентов факультета «клиническая психология».

Набор психологических тестов, использованных в исследовании, применяется в кардиологических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. В. И. Разумовского» для повышения эффективности вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у женщин в пременопаузе и постменопаузе.

Результаты исследования используются в научных разработках сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 167 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 227 источников (54 отечественных, 173 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 5 рисунками.

Публикации

Всего по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 5 из них - в центральных научно- медицинских журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России».

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал п методы исследования

Нами первично были обследованы 268 женщин в естественных пременопаузе и постменопаузе, поступавшие в кардиологические отделения 2-й городской клинической больницы с направительными диагнозами «ишемическая болезнь сердца», «артериальная гипертензия». Однако в

последующем были отобраны женщины, у которых не было клинических проявлений ИБС. Критериями исключения также явились курение, артериальная гипертензия 3-й стадии, регулярный прием гипотензивных препаратов до госпитализации, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, острые и хронические воспалительные заболевания, системные заболевания соединительной ткани, а также болезни, в генезе и прогрессировании которых большое значение имеют психо-эмоциональные нарушения (бронхиальная астма, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, поражения кожи), гинекологические и онкологические заболевания, патология щитовидной железы, острая психическая травма, анамнестические указания на прием гормональных препаратов, черепно-мозговую травму; наблюдение психиатра, психотерапевта, проведение психофармакотерапии. В связи с этим общее количество обследованных составило 169 человек. Средний возраст женщин — 52.6±6 лет.

Обследованные были разделены на четыре группы с учетом классификации стадий репродуктивного старения северо-американского общества по изучению менопаузы, в первую группу вошли 16 женщин с дисменореей, во вторую - 17 пациенток в постменопаузе продолжительностью до 2 лет, в третью - 45 больных в постменопаузе длительностью от 3 до 8 лет и в четвертую - 48 лиц женского пола в постменопаузе продолжительностью более 8 лет. Группой сравнения являлись 43 женщины с сохраненным менструальным циклом и вазомоторными проявлениями климактерического синдрома. Группы достоверно не различались по соотношению числа женщин с артериальной гипертензией и без нее, по длительности анамнеза артериальной гипертензии, по соотношению числа больных с 1-й и 2-й стадиями, по уровню артериального давления, по индексу массы тела, окружности талии, по распространенности метаболического синдрома.

Участницам исследования проводили общеклиническое обследование, включавшее клинический осмотр, биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, глюкоза крови, креатинин, мочевина), ЭКГ, УЗИ почек, допплерэхокардиографию, велоэргометрию, суточное мониторирование ЭКГ. Для выявления ишемической болезни сердца использовали также опросник G. A. Rose и Миннесотский код [G. A. Rose, Н. Blackburn, 1968].

Концентрации цитокинов в сыворотке крови: ИЛ 1, 6, 8, 10, ФНО-а; гормонов: лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, тиреотропного, кортизола, прогестерона, пролактина, эстрадиола определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск) в соответствии с инструкцией производителя [ЕгоровА. М., Осипов А. П., ДзантиевБ. Б. и соавт., 1991; Рябичева Т. Г., Вараксин Н. А., Тимофеева Н. В. с соавт., 2004].

Для оценки психо-эмоционального статуса женщин применяли сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ) [Зайцев В. П., 1981]; шкалу реактивной и личностной тревожности Спилбергера [Ханин Ю. Л., 1976]; тест стрессоустойчивости Субботина [Субботин С. В., 1993]; шкалу переутомления Экклза, Торонтскую шкалу алекситимии, предложенную G.Taylor (1985) и адаптированную в СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева [Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю., 2004]; госпитальную шкала тревоги и депрессии [Zigmond A. S., SnaithR. Р., 1983]; психогеометрический тест [Dellinger S., 1989]. Степень адаптивности используемых копинг-стратегий в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах функционирования личности оценивали с помощью теста Хайма [HeimE., 1988]. Выраженность ощущений «приливов», сердцебиения, перебоев, болей в области сердца определялась пациентками по семибалльной шкале.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Достоверность

различий параметрических данных оценивали с помощью критерия Стьюдента; непараметрических - посредством дисперсионного анализа Круаскала -Уоллиса и критерия Манна - Уитни [Сидоренко Е. В., 2003; Каримов Р. Н., Шварц Ю. Г., 2007].

Параметрические данные представлены в виде "среднее ± стандартное отклонение", непараметрические - в виде "медиана |нижний квартиль; верхний квартиль|". Для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости интересующего нас признака использовали у2 критерий Пирсона с поправкой на непрерывность или расчетр критерия Фишера по методике Е. В. Гублера [Гублер Е. В., 1978]. Взаимосвязи между показателями оценивали с помощью непараметрического коэффициента корреляции Спирмена [Сидоренко Е. В., 2003; Каримов Р. Н., Шварц Ю. Г., 2007].

Результаты исследования и их обсуждение

По данным допплерэхокардиографии, в группе женщин в постменопаузе продолжительностью от 3 до 8 лет выявлено увеличение КСО ЛЖ и КДО ЛЖ по сравнению с пациентками с сохраненным менструальным циклом (р<0.05).

Распространенность диастолической дисфункции у лиц с дисменореей и в постменопаузе была достоверно выше по отношению к группе сравнения (р<0.05) (табл. 1).

Анализ полученных психо-эмоциональных данных привел к следующим результатам: Высокая личностная тревожность, широко распространенная среди пациенток в пременопаузе и постменопаузе, сочеталась в группе больных с регулярным менструальным циклом с неустойчивостью к стрессам, у женщин с дисменореей - с алекситимией, субклинически выраженной тревогой (по госпитальной шкале тревоги и депрессии), с противоречивым объединением истерии с психастенией, тогда как у пациенток в постменопаузе длительностью до 2 лет - с высокой стрессоустойчивостью, низким уровнем депрессии; у больных в постменопаузе продолжительностью более 8 лет высокая личностная тревожность способствовала переутомлению, возникновению клинически

выраженной тревоги (НАОБ). При увеличении продолжительности постменопаузы число лиц с высокой стрессоустойчивостью уменьшалось, а с переутомлением и алекситимией увеличивалось.

Таблица 1. Распространенность диастолической дисфункции у обследованных больных в зависимости от фазы репродуктивного старения

Тип диастолической дисфункции (в абсолютных цифрах и в процентах)

Состояние менструального цикла По релаксационному типу По псевдонормальному типу Итого

Регулярные, п=18 4 (22.2%) 0 4 (22.2%)

Нерегулярные, п=13 9 (69.2%)* 0 9 (69.2%)*

Постменопауза 1-2 года, п=11 8 (72.7%)* 2(18.2%) 10 (90.9%)**

Постменопауза от 3 до 8 лет, п=25 18(72%)** 3 (12%) 21 (84%)***

Постменопауза более 8 лет, п=26 22 (84.6%)*** 0 22 (84.6%)***

Примечание: * р<0.05, ** р<0.01, ***р<0.001 по сравнению с группой женщин с регулярным менструальным циклом.

Наиболее часто во всех группах обследованных встречались кардиальные жалобы: сердцебиение, перебои, боли в области сердца. Их распространенность колебалась от 74% у женщин с регулярным менструальным циклом до 100% в группе пациенток с дисменореей. Характерный симптом климактерического периода - «приливы» встречался в группе лиц с дисменореей с частотой 69.2%, в постменопаузе до 2 лет - 57.1% и от 3 до 8 лет - 45%. Реже жалобы на

«приливы» предъявляли женщины в постменопаузе продолжительностью более 8 лет (23.3%) и пациентки с сохраненным менструальным циклом (17.4%).

При анализе уровней цитокинов установлено достоверное увеличение концентрации ИЛ 8 в постменопаузе продолжительностью от 3 до 8 лет (р=0.004) и в постменопаузе в целом (табл. 2). Следовательно, с наступлением менопаузы происходит увеличение продукции медиаторов воспаления, наиболее выраженное в период от 3 до 8 лет после прекращения менструаций.

Таблица 2. Уровни цитокинов у обследованных больных в зависимости от стадии репродуктивного старения

\ Группы обследованных Цитокины Пременопауза Постменопауза

Регулярные, п=15 Дисменорея, п=15 До 2 лет, п=15 От 3 до 8 лет, п=12 Более 8 лет, п=18

ФИО (пг/мл) 1.3 10.4; 3.91 1.3 |0.4; 2.5| 0.1 10; 1.6| 3.1|1.3; 4.7| 2.5 |0.1; 3.5|

ИЛ1 (пг/мл) 1 10; 2.51 1|1;2.5| 0|0;2| 0.5 |0; 1.5| 010; 0.5|

ИЛ6 (пг/мл) 1 |0.6; 2.31 2.3 |1;3.1| 2.3 |1.1;4.6| 2.9 |1.4;6| 1 |0.4; 31

ИЛ8 (пг/мл) 6.1 |3.4; 40.6| 29.9 |10.2; 88.4| 4.1 |2.7; 25.3| 57.5 }37; 129.1|* 33.6 14.7; 104.6|

ШЛО (пг/мл) 4.2 |0.5; 21.3| 0.78 ]0.5; 20.1] 4.2 10; 17.9| 0.05 |0; 0.12| 1 |0;3.5|

Примечание: * р<0.05.

В таблице 3 представлены уровни гормонов у обследованных женщин. При развитии дисменореи у лиц женского пола возрастало содержание ФСГ в сыворотке крови, тогда как наступление менопаузы сопровождалось снижением концентрации эстрадиола и прогестерона. Через 2 года после прекращения менструаций выявлялось достоверное увеличение уровня ЛГ. Концентрации лютеинизирующего гормона в ранней постменопаузе были ниже по сравнению с приводимыми в литературе данными [Вихляева Е. М., 2006]; при этом низкий уровень этого гормона ассоциировался с наиболее выраженными изменениями структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка: с более выраженной его гипертрофией (г=-0.75, р=0.003), с меньшей фракцией выброса (г=0.62, р=0.018), с большим КСО ЛЖ (г=-0.58, р=0.028). Нужно отметить, что в постменопаузе продолжительностью до 2 лет развивался дефицит прогестерона, в то же время гораздо меньший уровень этого гормона соответствовал более выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка. Концентрации пролактина достоверно не различались между группами.

Интенсивность неприятных ощущений в области сердца была в наибольшей степени связана с демонстративностью (в постменопаузе длительностью более 8 лет), алекситимией и тревогой (у лиц с постменопаузой продолжительностью до 2 лет). Вероятно, это объясняется тем, что демонстративные личности склонны неосознанно использовать соматические симптомы для разрешения конфликтных ситуаций, уменьшения внутренней напряженности [Березин Ф. Б., Мирошников М. П., Соколова Е. Д., 1994]. К тому же, установлено: тревожность и нарушение осознавания отрицательных эмоций (проявление алекситимии) ведут к активации симпатикоадреналовой системы [Александров А. А., 2008].

Переносимость «приливов» жара тоже была связана с психоэмоциональными особенностями. В группе с дисменореей «приливы» были наиболее выражены у пациенток, склонных пренебрегать социальными

нормами (г=0.73, р=0.011), в постменопаузе продолжительностью до 2 лет - с выраженностью утомления (г=0.61, р=0.004), в группе женщин в постменопаузе длительностью от 3 до 8 лет - с уровнем личностной тревожности (г=0.49, р=0.048). Определялись также взаимосвязи выраженности вазомоторных симптомов с использованием неадаптивных копинг-стратегий, депрессией, уровнем реактивной тревожности.

Эти связи могут быть объяснены постулатом А. М. Вейна (2003): «склонность к избыточной тревожности сопровождается и максимумом вегетативных сдвигов как в покое, так и при воздействии различных стимулов».

Было установлено, что у женщин в пременопаузе уровень тревожности, демонстративности, склонность к вытеснению тревоги, использованию неадаптивных копинг-стратегий в эмоциональной сфере; у пациенток с дисменореей дополнительно - склонность к соматизации тревоги, алекситимия - связаны с показателями структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка. В постменопаузе к перечисленным особенностям личности, имеющим сильные и умеренные связи с состоянием миокарда, добавляются депрессия, психастения, шизоидность, стрессоустойчивость, обидчивость. При этом перечисленные личностные особенности сначала предрасполагали к возникновению психосоматической патологии, а затем на фоне ее развития психологическое состояние улучшалось.

У пациенток с длительной постменопаузой более высокие уровни ИЛ 8 сопровождались возросшими показателями гемодинамики (КДР ЛЖ и КДОЛЖ) (1=0.89, р<0.05). В целом у женщин в ранней постменопаузе увеличение концентрации ФНО-а сочеталось с уменьшением фракции выброса (г=-0.93, р<0.05) и увеличением размеров (г=0.89, р<0.05) и объемов левого желудочка (г=0.83, р<0.05).

При постменопаузе продолжительностью более 8 лет, чем больше была выражена диастолическая дисфункция, тем более высоким был уровень ИЛ1 (г=0.67, р<0.05) и ИЛ10 (г=0.82, р<0.05). Величины индекса массы миокарда и

Таблица 3. Содержание гормонов в сыворотке крови обследованных больных в зависимости от фазы репродуктивного старения

\Концентрации \ гормонов в Хсыворотке \ крови Стадии \ репродуктивного \ старения \ Лютеинизи- рующий гормон (мМЕ/ мл) Фолликуло- стимулирую- щий гормон (мМЕ/ мл) Тирео- троп- ный гормон (мМЕ/л) Кортизол (нмоль/л) Пролактин (мМЕ/мл) Прогестерон (нмоль/л) Эстрадиол (нмоль/л)

Регулярные menses, п=18 5.8 |2.9; 18.8| 5.6 12.7; 8.8J 1.4 |i;4| 424.1 |291.6; 482.4| 234.6 |105.2; 3801 5.5 10.05; 25.61 57.5 |33.2; 68.1|

Дисменорея, п=15 22.6 |13.6; 43:5| 16.5 ¡12.5; 34.1)* 3.5 |1.1;4| 612.1 1340.3; 824.5|* 347.7 |240.8; 608.4| 2.5 |1.2; 2.91 42.5 121.7; 138.7|

Постменопауза 1-2 года, п=15 27.2 |20.1; 49.5| 39.6 |23.7; 49.4| 3.3 |1.3;4| 527.5 |459.1; 675.7|* 232.2 1170.1; 329.8] 0.6 |0; 2.7|* 23.9 |0; 51.2|*

Постменопауза от 3 до 8 лет, п=14 26.8 117.1; 37.5|* 38.1 |27.4; 52.2|* 3.9 13.4; 4| 579 |423.9; 736.31* 189.7 |53.8; 330.9| 1.4 |0.2; 4.7| 5.9 |0; 27.4|*

Постменопауза более 8 лет, п—16 21 |17.1; 41.5| 32.1 |28.1; 44.2| 1.4 |1;3.21 553.2 |399.4; 708.2|* 273.9 |138.5; 436.61 1.5 10.24; 14.1| 5.7 |0; 26.7|*

Примечание: * р<0.05 достоверность различий по отношению к группе сравнения.

массы миокарда были выше у пациенток с более высокими концентрациями ИЛ8 (г=0.76, г=0.64 соответственно, р<0.05).

Описанные связи допплерэхокардиографических показателей состояния миокарда с уровнями цитокинов могут свидетельствовать об участии элементов асептического воспаления в миокарде в развитии структурных и функциональных изменений левого желудочка у женщин на фоне дефицита эстрадиола. Этим могут объясняться более высокая распространенность диастолической дисфункции в постменопаузе (р=0.015), а также прямые связи выраженности нарушения диастолы с повышением уровней цитокинов у лиц, у которых менструации закончились.

Это предположение позволяет также объяснить сочетание наиболее частого повышения уровня ИЛ 8 в постменопаузе длительностью от 3 до 8 лет с увеличением КСО ЛЖ и КДО ЛЖ в этой группе, а также сильные связи повышения концентрации интерлейкина 8 с большими величинами КДР ЛЖ и КДО ЛЖ (г=0.89, р=0.041) у этих же женщин.

Уровень общего холестерина увеличивался у пациенток с дисменореей и в постменопаузе длительностью более 3 лет. Вместе с тем показатели липидного обмена в ранней постменопаузе не были связаны с содержанием цитокинов в сыворотке крови, поэтому увеличение концентрации ИЛ 8 в постменопаузе длительностью от 3 до 8 лет, вероятно, не связано с прогрессированием атеросклероза и может свидетельствовать о появлении элементов асептического воспаления именно в миокарде.

При анализе коррелятивных взаимосвязей уровней цитокинов с психологическими параметрами было установлено, что у женщин, более тревожных и менее устойчивых к стрессу, использующих неадаптивные копинг-стратегии, уровни цитокинов были выше. В то же время в группе пациенток с регулярным менструальным циклом повышение уровней интерлейкинов ассоциировалось еще и со склонностью к демонстративному поведению и с алекситимией (табл. 4).

Таблица 4. Коэффициенты корреляции психологических параметров и уровней цитокинов (р<0.05)

Стадии репродуктивного старения Коэффициенты корреляции (г)

Регулярные менструации Истерия - ИЛ 6 (г=0.63) психастения - ИЛ 6 (1=0.67) Стрессоустойчивость - ИЛ 10 (г=0.63) Алекситимия - ИЛ 10 (г=0.63) Неадаптивность копинг-стратегий в эмоциональной сфере- ИЛ 6 (г=0.67). Депрессия - ИЛ 1 0=-0.79)

Постменопауза до 8 лет Личностная тревожность - ИЛ 6 (г=0.65) Стрессоустойчивость - ИЛ 8 (г=-0.73) Тревога-ФНО (г=0.84) Депрессия - ИЛ 1 (г=-0.77)

Постменопауза более 8 лет Шкала депрессии СМОЛ - ИЛ 6 (г=0.79) Паранойяльность- ФНО (г=0.78) Стрессоустойчивость - ИЛ 6 (г=-0.7) Неадаптивность копинг-стратегий в когнитивной сфере - ФНО (г=0.71), в поведенческой - ИЛ 6 (г=0.68) Депрессия (НАББ) - ИЛ 1 (г=0.73)

Неустойчивость к стрессу, использование неадаптивных копинг-стратегий, алекситимия способствуют неадекватному реагированию - в стрессовых ситуациях, затрудняют адаптацию к изменению микросоциальных условий. Все это ведет к нарастанию внутренней напряженности и через вегетативную систему и лимбико-ретикулярный комплекс может, по-видимому,

изменять состояние иммунной системы, что и проявляется изменением концентраций цитокинов в сыворотке крови.

Депрессия и алекситимия, вероятно, поначалу выступали как компенсаторные механизмы, снижая уровень побуждений и уменьшая фрустрацию (депрессия), защищая от осознавания негативных эмоций (алекситимия), что, по нашим данным, приводило к снижению уровней провоспалительных цитокинов, а затем, уже в поздней постменопаузе, происходил срыв компенсации, и концентрации цитокинов у лиц с этими психоэмоциональными особенностями возрастали.

При оценке взаимосвязей уровней гормонов с показателями состояния миокарда было установлено, что у женщин в пременопаузе большие уровни кортизола, а у пациенток в постменопаузе более высокие концентрации пролактина и сниженные уровни ФСГ, ЛГ и прогестерона ассоциируются с наиболее выраженными изменениями структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка сердца (табл. 5).

Расчет коэффициентов корреляции уровней гормонов и цитокинов показал, что в ранней постменопаузе меньший уровень ЛГ ассоциировался с более высокой концентрацией ИЛ 6 (г=-0.79, р=0.033), а более высокий уровень пролактина в поздней постменопаузе - с большим показателем ИЛ 8 (г=0.71, р=0.047) и меньшим уровнем ИЛ 10 (г=-0.79, р=0.019), что может указывать на участие этих гормонов в регуляции воспалительных реакций и объясняет связи их концентраций с выраженностью увеличения массы миокарда (ЛГ, пролактин), размеров и объемов левого желудочка (ЛГ).

При оценке взаимосвязей психологических особенностей с уровнями изучаемых гормонов в тех группах, где они были связаны с состоянием миокарда, оказалось, что более высокие уровни кортизола в пременопаузе и постменопаузе ассоциируются с большим показателем по шкале депрессии СМОЛ (г=0.59 - 0.85, р<0.05), а также с более высоким уровнем переутомления (г=0.54 - 0.9).

Таблица 5. Коэффициенты корреляции концентраций гормонов в сыворотке крови и параметров структурно-функционального состояния миокарда (р<0.05).

Стадии репродуктивного старения Коэффициенты корреляции (г)

Регулярные менструации Кортизол - масса миокарда (г=0.78)

Дисменорея Кортизол - ИКСР (г=0.62)

Постменопауза 1-2 года Прогестерон - ММ, ИММ (г=-0.84)

Постменопауза от 3 до 8 лет ЛГ - КСР (г=-0.55) ЛГ- КСО (г=-0.58) ЛГ - ИММ (г=-0.75) ФСГ - ММ (г=-0.56)

В постменопаузе длительностью до 2 лет концентрация кортизола прямо коррелирует еще и со склонностью к вытеснению тревоги и ее соматизации (г=0.8 - 0.9, р<0.05) и с уровнем стрессоустойчивости (1=-0.79, р<0.05). Содержание в крови лютеинизирующего гормона в постменопаузе было ниже у женщин, более тревожных (г=-0.85, р<0.05), депрессивных (г=-0.73, р<0.05), склонных к пренебрежению социальными нормами (г=-0.81, р<0.05), использующих неадаптивные копинг-стратегии в поведенческой сфере (г=-0.83, р<0.05). Более высокий уровень алекситимии у них сочетался с низким уровнем прогестерона (г=-0.69, р<0.05).

Таким образом, психологическое неблагополучие ассоциируется с неблагоприятными изменениями гормонального фона. В связи с тем, что уровни указанных гормонов были взаимосвязаны с параметрами структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, концентрациями цитокинов (а значит, вероятно, с выраженностью элементов асептического воспаления в миокарде), коррекция перечисленных психоэмоциональных

особенностей, возможно, будет способствовать гармонизации гормонального профиля и улучшению состояния сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам, находящимся в пременопаузе и постменопаузе, рекомендуется проводить описанное комплексное психологическое анкетирование для выявления психоэмоциональных особенностей, обладающих коррелятивными связями с уровнями концентрации гормонов, цитокинов и состоянием миокарда.

2. Лицам в пременопаузе и постменопаузе целесообразно проводить психологическую коррекцию, направленную на повышение самооценки, снижение тревожности, преодоление алекситимии, обучение использованию адаптивных копинг-стратегий, разрешение внутриличностных конфликтов, что (в связи с обнаружением вышеописанных взаимосвязей) будет способствовать повышению эффективности вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и улучшению качества их жизни.

3. Среди женщин с дисменореей и женщин, находящихся в постменопаузе длительностью более 8 лет, выявлено наибольшее число лиц с негативными психоэмоциональными особенностями, которые обладают сильными коррелятивными связями с изменениями содержания гормонов, нарушениями функционально-структурного состояния миокарда, а у пациенток в постменопаузе максимальной продолжительности - еще и с уровнями цитокинов, что создает высокий риск развития психо-висцеральной патологии (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца) и делает необходимым осуществлять за ними диспансерное наблюдение наибольшей кратности (не реже 1 раза в три месяца).

выводы

1. В постменопаузе длительностью от 3 до 8 лет у женщин выявлено повышение в сыворотке крови уровня интерлейкина 8.

2. При наступлении дисменореи в сыворотке крови обследованных женщин увеличивается содержание фолликулостимулирующего гормона, а наступление менопаузы сопровождается снижением в сыворотке концентраций эстрадиола и прогестерона. Через 2 года после прекращения менструаций в крови увеличивается уровень лютеинизирующего гормона. У больных, находящихся в ранней постменопаузе, имеющих низкий уровень прогестерона и лютеинизирующего гормона, наблюдается развитие выраженных изменений структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка.

3. Возникновение дисменореи сопровождается существенным увеличением концентрации кортизола в сыворотке крови, которое сохраняется и на всех последующих стадиях репродуктивного старения.

4. В результате изучения психо-эмоциональной сферы установлено, что для женщин с сохраненным менструальным циклом характерна неустойчивость к стрессам; для лиц с дисменореей - алекситимия, сочетание демонстративности с элементами психастении, а также субклинически выраженная тревога. При увеличении продолжительности постменопаузы возрастает число лиц с переутомлением и алекситимией. Для женщин, находящихся в постменопаузе продолжительностью более 8 лет, характерна клинически выраженная тревога. Высокая личностная тревожность свойственна пациенткам на всех рассматриваемых стадиях репродуктивного старения.

5. Выраженность «приливов» жара проявлялась ярче у женщин, склонных пренебрегать социальными нормами, представлять себя в более выгодном свете, использующих неадаптивные копинг-стратегии в поведенческой и эмоциональной сферах, у больных с большими уровнями депрессии, утомления, личностной и ситуационной тревожности. .

Ощущения сердцебиения, перебоев, болей в области сердца в различные периоды пременопаузы и постменопаузы тягостнее переживаются женщинами, пренебрегающими социальными нормами, с алекситимией, более тревожными и депрессивными, менее устойчивыми к стрессовым воздействиям микросоциума.

Женщины с высоким уровнем тревоги подвержены более раннему по возрасту наступлению менопаузы.

6. Признаки поражения миокарда у женщин при угасании репродуктивной функции проявляются разнонаправленными гемодинамическими и структурными изменениями в зависимости от длительности перименопаузы. В начальном периоде угасания при сохраненном менструальном цикле, наряду с вазомоторным синдромом, возникают проявления диастолической дисфункции миокарда левого желудочка; их частота нарастает с наступлением дисменореи, в то время как через 2 года после прекращения менструаций увеличиваются его конечные систолический и диастЬлический объемы. При длительности постменопаузы свыше 8 лет объемы левого желудочка уменьшаются, однако не достигают показателей группы сравнения.

7. Выраженность диастолической дисфункции на различных стадиях репродуктивного старения имеет корреляционные связи средней силы с отдельными особенностями психо-эмоциональной сферы и умеренные и сильные связи с уровнями цитокинов в сыворотке крови. Так, у женщин с сохраненным менструальным циклом диастолическая дисфункция ассоциируется с использованием неадаптивных копинг-стратегий в эмоциональной сфере; в постменопаузе длительностью до 2 лет - с психастенией, шизоидностью; более 8 лет - с алекситимией, увеличением концентраций интерлейкинов 1 и 10.

Увеличение объемов левого желудочка у женщин в постменопаузе длительностью от 3 до 8 лет связано сильными и средними коррелятивными

связями с повышением концентраций интерлейкина 8, фактора некроза опухолей - а, снижением уровня лютеинизирующего гормона, конформностью, психологическим стремлением представлять себя в более выгодном свете, занимать пассивную жизненную позицию в сочетании со скрытой враждебностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности эмоциональных проявлений метаболического синдрома у женщин и мужчин / А. А. Таинкин, Ю. И. Скворцов, А. Г. Мартынова, В. В. Блинова // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - Т. 2 (39), №2. -С. 380-381.

2. Таинкин А. А., Скворцов Ю. И., Мартынова А. Г. Психологические особенности женщин в постменопаузе, страдающих метаболическим синдромом // Шестой национальный конгресс терапевтов: сборник материалов. - М.: ООО Издательский дом "Бионика", 2011. - С. 213 - 214.

3. Таинкин А. А., Мартынова А. Г., Скворцов Ю. И. Цитокиновый и психологический статус женщин, страдающих метаболическим синдромом // Психосоматическая медицина - 2013: сборник материалов 8-го международного конгресса. - СПб.: Человек, 2013. - С. 121.

4. Таинкин А. А., Скворцов Ю. И., Мартынова А. Г. Особенности психовисцеральных взаимосвязей у женщин в ранней постменопаузе // Психосоматическая медицина - 2013: сборник материалов 8-го международного конгресса. - СПб.: Человек, 2013. - С. 122.

5. Таинкин А. А. Взаимосвязь выраженности кардиальных жалоб и психоэмоциональных особенностей женщин в ранней постменопаузе // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 2. - URL: http://www.science-education.ru/108-9109 (дата обращения: 08.05.2013).

6. Таинкин А. А., Скворцов Ю. И. Особенности поражения сердечнососудистой системы у женщин в перименопаузе // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2013. - Т. 9, № 2. - С. 269 - 276.

7. Таинкин А. А., Скворцов Ю. И. О природе приливов у женщин в ранней постменопаузе и их связи со структурно-функциональным состоянием миокарда // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 7, Ч. 2. - С. 412 - 415.

8. Таинкин А. А., Скворцов Ю. И. Структурно-функциональное состояние миокарда и психоэмоциональные особенности у женщин в пре- и постменопаузе // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 3. -ШЬ: http://wvAV.science-education.ru/109-9487 (дата обращения: 27.06.2013).

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКСР ЛЖ - отношение конечного систолического размера левого желудочка к площади поверхности тела ИЛ - интерлейкин

КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ТТГ - тиреотропный гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Подписано в печать 25.10.2013 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 1027

Отпечатано с готового оригинал-макета

Типография ООО «СП-Принт» 410004, г.Саратов, ул.Астраханская, 43 Тел.: (8452) 52-08-62