Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Эстрогенодефицит и артериальная гипертензия: кардиоваскулярная патология в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах

ДИССЕРТАЦИЯ
Эстрогенодефицит и артериальная гипертензия: кардиоваскулярная патология в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Эстрогенодефицит и артериальная гипертензия: кардиоваскулярная патология в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах - тема автореферата по медицине
Хабибулина, Марина Минихановна Екатеринбург 2013 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.01.04
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Эстрогенодефицит и артериальная гипертензия: кардиоваскулярная патология в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах

На правах рукописи

Л

ХАБИБУЛИНА Марина Мшшхановна

ЭСТРОГЕНОДЕФИЦИТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ В ПОЗДНЕМ РЕПРОДУКТИВНОМ И ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г я СЕН 2013

Екатеринбург - 2013

005533594

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Андреев Аркадий Николаевич Гришина Ирина Фёдоровна

Официальные оппоненты:

Туев Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 1

Оранский Игорь Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, ФБГУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора, главный научный сотрудник отдела восстановительной медицины и курортологии Шардин Станислав Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель консультативно-диагностической поликлиники при СОКБ №1 ^Екатеринбурга

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « у 13 г в часов на заседании

Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.02, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Репина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени В.Н.Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: Ьир//уак.ес1.gov.ru.

Автореферат разослан «

»

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.102.02 доктор медицинских наук, профессор

Гришина Ирина Фёдоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальпость проблемы

Оценка результатов клинических и эпидемиологических исследований тендерных особенностей развития артериальной гипертензии привела к признанию все более значимого повышения риска ее развития у женщин (Подзолкова Н.М., 2005, Андреев А.Н.,2006; Шардин С.А.,2011; Терещенко C.H.,201I; Trussell J.,2006, Wexler L.,2009, Moska L.,2010). При этом.целым рядом исследователей установлен факт ее частоты от 35% до 68% у женщин при эстрогендефиците (Чазова И Е 2008; Терещенко С.Н.,2009; Wexler L.,2009; Кисляк O.A., 2013" Глезер М.Г.,2013). н

В ряде исследований, проведенных в последние годы, отмечен явный рост сердечно-сосудистой смертности среди молодых женщин в возрасте 35-45 лет в среднем на 1,3% ежегодно (Ford F., 2009, Азарен-кова Т.А.; 2011), а в возрасте 45-55 лет на 2,5% ежегодно (Astra F., 2010; Шардин С.А., 2012). Зарегистрировано, что в России в возрасте 25-64 лет от ССЗ умирает 40,5% женщин (Оганов Р.Г.,2009, Масленникова Г.Я., 2010).

Артериальная гипертензия является одной из актуальных медико-социальных проблем в современной медицине, что обусловлено не только широкой распространенностью в популяции, но и высоким риском различных сосудистых осложнений, нарушающих трудоспособность людей самого активного возраста, способствующих инвалидиза-ции, определяющих более половины всех случаев смерти взрослого населения (Кобалава Ж.Д.,2010;Чазова И.Е.,2012; Беленков Ю.Н., 2013).

Мужчины и женщины имеют много общих факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Вместе с тем, у женщин имеется дополнительный фактор риска - эстрогенодефицит, инициирующий развитие взаимоотягощающих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, что сопровождается в дальнейшем развитием осложнений с высокой степенью риска преждевременной смерти (Сметник В.П., 2004 Воеводина И.В., 2004, Сухих A.B., 2009, Азаренкова Т.А., 2011, Rosano О., 2010). Особенно актуальна проблема раннего эстрогендефицита в возрасте до 45 лет, выступающая как фактор риска развития сердечнососудистых осложнений (Люсов В.А., 2002; Терещенко С.Н., 2008, Чазова И.Е., 2008, Глезер М.Г., 2011, Palatini Р., 2009; Ren X., 2009) и, прежде всего, коронарной недостаточности (Сергеев П.В., 1999 Беленков Ю.Н., 2010; Maicsch В., 2008; Muller D.N., 2009). Так, целым рядом исследований установлен факт увеличения частоты коронарной

недостаточности, и особенно в виде безболевой ишемии у женщин в перименопаузе. По данным разных авторов (Бочкарева Е.В., 2005, Оганов Р.Г., 2006, Чазова И.Е. и соавт., 2008, Митьковская Н.П., 2008, Патеюк И.В., 2009, Peler S. и соавт., 2000, Foch D., 2007, Dunn F.G., 2009) частота безболевой ишемии миокарда у женщин, в перименопаузе колеблется от 17% до 73%.

Вместе с тем, в литературе мы не нашли работ, посвященных изучению особенностей частоты выявления безболевой ишемии у женщин с АГ в более ранний период ее «гормональной» жизни - в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах.

Не получили должного освещения вопросы, касающиеся частоты возникновения ишемического и неишемического болевого синдрома у женщин с АГ в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе. До настоящего времени полностью не определены патофизиологические механизмы, лежащие в основе ее появления, а, следовательно, и научное обоснование прогноза и активного ее выявления. А, между тем, ранняя диагностика ББИМ имеет практический интерес и является одной из медико-социальных проблем, так как половина внезапных (коронарных) смертей происходит у женщин, не имевших ранее симптомов заболевания (Глезер М.Г., 2009; Кисляк O.A., 2010; Шардин С.А. 2010, Moska L.2007).

В настоящее время рассматривается концепция ремоделирования сосудистой стенки с повышением ее жесткости и развитием дисфункции эндотелия, регулирующего равновесие таких процессов как поддержание тонуса и проницаемости сосудов, гемостаза и местного воспаления в том числе и при артериальной гипертензии (Nakayama Т., 1997;'Ounis-Skali N., 2006; Panza J.A., 2007; Vakili В., 2007; Berkin К.Е.,2007). Ряд исследователей полагают, что повышение жесткости сосудистой стенки и снижение функции эндотелия выступают в качестве предиктора неблагоприятного исхода кардиоваскулярной патологии (Майчук Е.Ю., 2003; Бочарова К.А., 2006; Баталова A.A., 2008; Катель-ницкая Л.И., 2008; Koren M. J., 1991; Intengan H.D., 2000; Kublickiene К., 2005).

Однако остается открытым вопрос о том, имеется ли связь между ремоделированием сосудистой стенки, эндотелиальной дисфункцией и частотой появления безболевой ишемии миокарда у женщин с эстроге-нодефицитом и АГ в ПРП и ПМП.

В настоящее время достигнуты определенные успехи в изучении структурно- функциональной перестройки левых камер сердца при ИБС, АГ. Однако неизученным остается вопрос о патогенетической свя-

зи между структурно-функциональной перестройкой левых камер сердца и частотой развития ББИМ у женщин с АГ в различные периоды ее «гормональной» жизни. Полностью не определены возможности использования ЭхоКГ- показателей в качестве маркеров риска развития ББИМ при АГ, протекающей у женщин в ПРП и ПМП.

Кроме того, в доступной нам литературе мы не встретили данных, касающихся возможного участия дисбаланса вегетативной нервной системы в появлении эпизодов безболевой ишемии миокарда у женщин с дефицитом эстрадиола с АГ в ПРП и ПМП.

В литературе имеются указания на роль психоэмоционального стресса в генезе вегетативной дисфункции при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы (Biumel J.E., 2000, Bjorner J.B. 2003; Burg M.M. et.al., 2004). Однако в доступной литературе мы не встретили работ по изучению взаимосвязей между вегетативным обеспечением деятельности сердца и психологическими особенностями женщин со сниженным уровнем эстрадиола и АГ в ПРП и ПМП.

Вместе с тем, изучение этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования пациенток АГ в различные периоды ее «гормональной» жизни, усовершенствовать методику диагностики, лечения и динамического наблюдения с целью предупреждения развития осложнений, которые не так уж редки, как свидетельствуют данные литературы.

Цель исследования: Выявление патогенетических механизмов, лежащих в основе возникновения сердечно-болевого синдрома у женщин с эстрогенодефицитом и АГ в позднем репродуктивном (ПРП) и пременопаузальном периодах (ПМП), с учетом ремоделирования сердечно-сосудистой системы, вегетативного гомеостаза и психологических параметров.

Задачи исследования:

1. Изучить с помощью общеклинических данных частоту выявления ишемического и неишемического сердечно-болевого синдрома у женщин в ПРП и в ПМП с АГ и различным уровнем эстрадиола в сыворотке крови.

2. Используя метод Холтер-мониторирования ЭКГ, выявить частоту появления эпизодов ББИМ и оценить ее основные характеристики у женщин в ПРП и в ПМП с АГ в зависимости от уровня эстрадиола.

3 Оценить структурно-функциональное состояние сосудистого русла у женщин в ПРП и в ПМП с АГ по данным дуплексного сканирования общих сонных артерий (ОСА) в зависимости от уровня эстрадиола.

4. Оценить функцию эндотелия периферических артерий по данным пробы с постокклюзионной гиперемией у пациенток в ПРП и в ПМП с АГ и различным уровнем эстрадиола методом ультразвуковой допплерографии.

5 Выявить особенности в ЭхоКГ характеристиках морфофункциональ-ного состояния левых отделов сердца у женщин в ПРП и в ПМП с АГ с различным уровнем эстрадиола.

6. Используя метод кардиоритмографии, выявить особенности вегетативной регуляции у женщин с эстрогенодефицитом в ПРП и в ПМП с АГ в зависимости от функции эндотелия периферических артерий.

7. С учетом перечисленных выше задач определить значение влияния уровня эстрадиола, ремоделирования сосудистой стенки, левых камер сердца и вегетативного гомеостаза на частоту развития ББИМ, обосновать возможные механизмы, лежащие в основе ее формирования у женщин в ПРП и в ПМП с АГ и выделить эхокардиографические маркеры риска появления эпизодов ББИМ.

8 Исследовать показатели тревожности, качества жизни, социальных аспектов жизни и взаимосвязи психологических изменении с вегетативным обеспечением деятельности сердца у женщин в ПРП и в ПМП с АГ и различным уровнем эстрадиола.

9 На основании полученных данных разработать и внедрить рекомендации, направленные на повышение качества обследования и динамического наблюдения женщин с эстрогенодефицитом и АГ в исследуемых периодах.

Научная новизна исследования

Впервые определена частота и оценка патогенетических особенностей сердечно - болевого синдрома ишемического и неишемического происхождения у женщин в ПРП и ПМП с АГ с учетом уровня эстрадиола в сыворотке крови.

Установлены основные различия в структурной перестройке сосудистой стенки и частоте формирования эндотелиальной дисфункции у женщин в ПРП и ПМП с АГ и различным уровнем эстрадиола.

Доказано, что уровень эстрадиола, развитие артериосклероза сонных артерий и эндотелиальная дисфункция являются факторами, определяющими морфо-функциональное состояние левых камер сердца у

женщин с АГ в исследуемых периодах. На основе комплексного ЭхоКГ-обследования женщин с дефицитом эстрадиола в ПРП и ПМП с АГ выявлены основные различия в структурно-функциональном состоянии левых камер сердца и определены ЭхоКГ-маркеры риска возникновения эпизодов ББИМ, в том числе с помощью математического моделирова-

ния.

Выявлена взаимосвязь между нарушениями вегетативного гомео-стаза с преобладанием гиперсимпатикотонии и тревожностью у женщин с эстрогенодефицитом в ПРП и ПМП с АГ и их неблагоприятное влияние на течение заболевания.

Фундаментальное значение приобретают данные о патогенетической связи между уровнем эстрадиола, структурной перестройкой сосудистого русла, состоянием эндотелиалыюй функции, ремоделированием левых камер сердца, нарушениями в вегетативном обеспечении регуляции сердечного ритма и развитии эпизодов безболевой ишемии миокра-да у женщин в ПРП и ПМП с АГ. При этом установлено, что риск развития ББИМ достверно возрастает в более старшей возрастной группе в ПМП с АГ с более выраженным дефицитом эстрадиола по сравнению с пациентками в ПРП с АГ с эстрогенодефицитом.

Получено оригинальное референсное значение уровня эстрадиола для риска развития ББИМ у женщин с эстрогенодефицитом и АГ 0,25±0,02 пкг/мл при ИММЛЖ 130,7±3,4г/м2, интегралА /интегралЕ 0,88±0,2.

Показано, что тревожность женщин с эстрогенодифицитом и АГ оказывает значимое неблагоприятное влияние на течение заболевания. Качество жизни снижено у пациенток со сниженным эстрадиолом и АГ по сравнению с лицами с нормальным уровнем данного гормона и с АГ.

Полученные результаты обеспечивают возможность использования дифференцированных подходов при выборе стратегии обследования и тактики ведения данной категории пациенток.

Практическая значимость

Результаты исследования обосновывают необходимость комплексного обследования женщин в ПРП и ПМП с АГ с использованием лабораторных методов исследования, позволяющих объективно оценить уровень эстрадиола в сыворотке крови; ультразвукового допплеровско-го исследования, позволяющего объективно оценить структурно-функциональное состояние сосудистой стенки и левых камер сердца и

В работе показан высокий риск появления эпизодов ББИМ, преимущественно в пременопаузе, при развитии эстрогенодефицита, формировании артериосклероза, эндотелиальной дисфункции, гипертрофических вариантов ремоделирования левого желудочка и вегетативном дисбалансе, что требует активного выявления ББИМ с использованием 24-часового холтер-мониторирования ЭКГ.

В работе предложены эхокардиографические маркеры риска появления эпизодов безболевой ишемии миокарда у пациенток с дефицитом эстрадиола с АГ.

Показано, что тревожность при эстрогендифиците оказывает значимое неблагоприятное воздействие на течение АГ у женщин в ПРП и ПМП. Это проявляется в виде влияния на вегетативный статус женщин с АГ.

В работе показана необходимость оценки качества жизни, психологического благополучия и социальных аспектов жизни женщин с АГ в зависимости от уровня эстрадиола.

Полученные данные свидетельствуют в пользу целесообразности включения психологической коррекции и психотерапевтических методов не только в комплекс реабилитационных мероприятий для женщин с эстрагенодефицитом и АГ, но и в комплекс мер, направленных на профилактику сердечно-сосудистых осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. При наличии исходно сердечно-болевого синдрома у пациенток с АГ ишемические изменения выявлялись чаще, чем болевой синдром с характеристикой типичной стенокардии. При этом эпизоды ББИМ регистрировались достоверно чаще у пациенток с дефицитом эстрадиола в ПМП и АГ, чем у женщин с эстрогендефицитом в ПРП с АГ.

2. Женщины в ПРП и в ПМП с различным уровнем эстрадиола и с АГ имеют признаки артериосклероза, в большей степени, выраженные у пациенток, страдающих артериальной гипертензией с эстрогенным дефицитом в ПМП.

3. Дилатирующий ответ эндотелия по данным пробы с постокклюзион-ной реактивной гиперемией у пациенток в обоих периодах с эстрогенным дефицитом и с АГ достоверно меньший, чем у пациенток с АГ и нормальным уровнем эстрадиола.

4. Основным вариантом структурной перестройки левых камер сердца у пациенток с эстрогенным дефицитом и АГ в обоих периодах является формирование гипертрофических типов ремоделирования со снижением

функциональной активности миокарда, изменением систолической и диастолической функций.

5. Гиперсимпатикотиния регистрировалась чаще в группах пациенток с дефицитом эстрадиола, АГ, дисфункцией эндотелия, концентрическим вариантом гипертрофии миокарда ЛЖ в обоих периодах, при этом достоверно чаще в ПМП.

6. Качество жизни женщин, страдающих эстрогендефицитом в ПРП и ПМП с АГ, снижено по сравнению с лицами с нормальным уровнем эстрадиола и с АГ.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на I съезде Ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатернбург, 2006), Обществе специалистов по Сердечной недостаточности (Москва, 2006), научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Челябинск, 2006); XIV, XV, XVII, XVIII российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2007, 2008, 2010, 2011), V съезде Российской ассоциации специалистов Ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007), II съезде ультразвуковой диагностике Уральского федерального округа (Челябинск, 2008), ежегодной конференции диагностических центов «ДИАМА» (Тула, 2007, Белек, Турция, 2008; Минск, 2009, Ростов-Дон,2010), XIII международный конгресс по реабилитации в медицине (Дубай ОАЭ, 2008), IV съезде кардиологов УрФО (Ханты-Мансийск, 2009); на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009) и Съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2009), международной научной школе «Инновационные технологии в здравоохранении» (Екатеринбург, 2009), I научно-практической конференции «Современные технологии функциональной диагностики» Уральского регионального отделения Российской Ассоциации специалистов функциональной диагностики (Екатеринбург, 2009), обществе терапевтов (Екатеринбург, 2009, 2010), международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010), V съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011), II международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» и VI международном симпозиуме по эхокардиологии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2011), международной научно-практической конференции «Достижения, инновационные напрвления, перспективы развития современной медицинской науки (Екатеринбург, 2011), Всероссийском научно-образовательном форуме «Медицинская диагностика 2011» (Москва, 2011), Европейском конгрессе по АГ (Мо-

сква, 2012), межкафедральном заседании кафедр поликлиническои терапии ультразвуковой и функциональной диагностики и кафедр внутренних болезней ГБОУ ВПО УГМА Росздрава (Екатеринбург, 2012), заседании у ректора ГБОУ ВПО УГМА Минздрава РФ (Екатеринбург, 2012), международном конгрессе по ХСН (Лиссабон, 2013), совместном заседании проблемной комиссии по внутренним болезням и кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава РФ (Екатеринбург, 2013), Евразийском Конгрессе «Медицина, фармация и общественное здоровье-2013» с международным участием (Екатеринбург, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 72 научные работы, в том числе патент на изобретение № 2414850 по заявке № 2009133579,- Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27.03.11 г 23 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных результатов докторских диссертаций.

Связь работы с крупными научными программами, планами

Диссертационное исследование выполнено по основному плану и включено в план НИР ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России. Утверждено на заседании ученого совета ГБОУ ВПО УГМА 12.01.2007г. № государственной регистрации ВНТИЦ 01200700575.

Внедрение результатов исследования

Алгоритм комплексного обследования, динамического наблюдения пациенток с эстрогенодефицитом в ПРП и ПМП с АГ внедрены в работу врачей-кардиологов, терапевтов, семейных врачей и гинекологов МБУ «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр». Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении занятий с врачами, клиническими интернами и ординаторами студентами VI курса лечебно-профилактического и медико-профилактического факультетов, в учебном процессе кафедр поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии» Минздрава РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 416 источников, в

и

том числе 186 отечественных и 230 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами, 13 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России (ректор -доктор медицинских наук, профессор С.М. Кутепов). Клинический набор материала осуществлялся на базе муниципального бюджетного учреждения" «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр» (главный врач - доктор медицинских наук, профессор Серебренников В.А.) в период с 2005 по 2012 гг.

В одномоментное исследование включены 282 женщины с АГ II стадии 1-Й степени и жалобами на боли в области сердца в позднем репродуктивном периоде (ПРП) и пременопаузе (ПМП): 136 женщин в ПРП, средний возраст которых составил 39,7±3,5 лет и 146 женщин в ПМП, средний возраст 48,7±2,8 лет. Верификация диагноза АГ проводилась в соответствии с Российскими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2010 г.)

Для выделения позднего репродуктивного и пременопаузального периодов были использованы критерии, предложенные Сметник В.П. (2002 г.): ПРП (35-44 лет, физиологический менструальный цикл), ПМП (возраст 45-55 лет, возможно нарушение ритма и характера менструа-

1Т1И1\ ТТтТООттт» _________ _ Г**

АГ в ПРП

КГ п=60 (п=136)

40±4,1лет ср. возраст 39,7±3,5лет

Группа 1А

Нормальный эстрадиол

(п=66)

АГв ПМП (п=146) ср. возраст 48,7±2,8лет

Группа 1Б

Дефицит эстрадиола

(п=70)

КГ п=58 48,3±3,3лет

Группа 2А

Нормальный эстрадиол

(п=71) I

Группа 2 Б

Дефицит эстрадиола

(п=75)

Подгруппа 1 Подгруппа 2

Нормальный Дисфункция

эндотелий эндотелия

(п=24) (п=32)

Подгруппа 1 Нормальный эндотелий (п=25)

121

Подгруппа 2 Дисфункция эндотелия (п=33)

Рисунок 1. Дизайн исследования

Критерии исключения: вторичный характер АГ, клинические проявления ХСН, сахарный диабет, метаболический синдром, заболевания щитовидной железы, патология почек и почечных артерий, пороки сердца, указание в анамнезе на инсульт, коронарный синдром X, клинические проявления климактерического синдрома, пациентки моложе 35 и старше 55 лег, женщины, получавшие заместительную гормональную терапию, оральные гормональные контрацептивы, имеющие в анамнезе миому матки, поликистоз яичников, бесплодие, овариэктомии, заболевания молочных желез, гемодинамически значимые стенозы ОСА и ее ветвей, патологической извитостью сонной и внутренней сонной артерий.

Контрольная группа для пациенток, находящихся в ПРП формировалась целенаправленно из 60 здоровых женщин, средний возраст которых составил 40,25+4,14 года с нормальным уровнем эстрадиола, не имеющих хронических заболеваний, оказывающих влияние на внутрисердечную гемодинамику. Пациентки, составившие контрольную группу, не отличались по возрасту и индексу массы тела от пациенток клинической группы ПРП.

Контрольная группа для пациенток, находящихся в ПМП формировалась целенаправленно из 58 здоровых женщин, средний возраст которых составил 48,35±3,34 года с нормальным уровнем эстрадиола, не имеющих хронических заболеваний, оказывающих влияние на внутрисердечную гемодинамику. Пациентки, составившие контрольную группу, не отличались по возрасту и индексу массы тела от пациенток клинической группы ПМП.

Всем проведено исследование эстрадиола иммунохемилюминис-центным методом на аппарате IMMULITE 2000 ANALIZER фирмы Siemens (США). Исследование проводилось трижды для подтверждения абсолютного характера дефицита эстрадиола в фолликулиновую фазу менструального цикла, снижение которого начинается за 5 - 8 лет до менопаузы. Пациентки в ПРП и в ПМП с АГ в зависимости от уровня эстрадиола в сыворотке крови были разделены.

В ПРП - 1А группу составили 66 женщин с АГ, средний возраст которых составил 39,14±3,97 лет с физиологическим менструальным циклом и нормальным уровнем эстрадиола в сыворотке крови (0,60±0,08 пкг/мл), длительность АГ 4,9 ±1,9 лет. 1Б группу составили 70 женщин с АГ, средний возраст которых составил 40,11±3,21 лет, имели физиологический менструальный цикл, но сниженный уровень эстрадиола в сыворотке крови (0,31±0,07 пкг/мл), длительность АГ 5,0±1,6 лет.

В ПМП - 2А группу составила 71 женщина с АГ, средний возраст которых составил 48,52±3,31 лет, имели нерегулярный менструальный

цикл и нормальный уровень эстрадиола (0,58±0,07 пкг/мл), длительность АГ 5,1 ±2,1 лет. 2Б группу составили 75 женщин с АГ, средний возраст которых составил 48,92±2,72 лет, имеющих нарушение ритма и характера менструального цикла и сниженный уровень эстрадиола (0,26±0,08 пкг/мл) длительность АГ 5,3±1,9 лет.

Группы А и Б в обоих периодах были сопоставимы по возрасту, длительности АГ, уровню АД, липидному спектру, индексу массы тела.

Среди пациенток с дефицитом эстрадиола с АГ в обоих периодах хронические воспалительные заболевания яичников и медицинские аборты отмечались достоверно чаще по сравнению с пациентками с АГ с нормальным уровнем данного гормона (р<0,001), (рис. 2).

53,5%'

л а

48.5%

49,7%

□ Мед.аборт

№ Воспалительные заболевания яичников

ПМП дефицит эстрадиола

*р<0,001 между показателями у женщин с АГ с нормальным и сниженным уровнем эстрадиола в ПРП и в ПМП.

Рисунок 2. Основные факторы риска по развитию гипоэстрогенемии у женщин с АГ в ПРП и ПМП

На первом этапе с целью уточнения генеза болевого синдрома у женщин исследуемых групп проведено общее клиническое обследование, включающее сбор анамнеза с уточнением данных об особенностях сердечно-болевого синдрома, осмотр, физикальное исследование.

Абсолютными разграничительными признаками стенокардитиче-ского характера болевого синдрома и кардиалгии в нашем исследовании явились реакция на нагрузку, купирование боли остановкой и приемом нитроглицерина и результаты КТ коронарных артерий и/ или ангиографии.

В соответствии с задачами исследования для выявления безболевой ишемии миокарда, женщинам с АГ в ПРП и ПМП было проведено 24-часовое Холтер-мониторирование ЭКГ в амбулаторных условиях на

фоне полной отмены препаратов с помощью аппаратно-программного комплекса «Кардиотехника 4000» (ИНКАРТ, С-Петербург). За ишемию миокарда принимали горизонтальную или косо-нисходящую депрессию сегмента БТ на 1мм и более на расстоянии 0,08 с от точки ) или медленное косо-восходящее снижение сегмента БТ со снижением точки I на 2 мм и продолжительностью более 1 минуты. Изменения ЭКГ, не сопровождающиеся появлением каких-либо ощущений в области сердца, оценивали как эпизод "немого" снижения сегмента БТ. Исследование проводилось по протоколу, включающему определение: наличия эпизодов ББИМ; общего количества эпизодов ББИМ за сутки; средней продолжительности суточной ишемии миокарда; средней глубины смещения сегмента БТ за сутки.

Для изучения особенностей изменения гемодинамических параметров у женщин с АГ в ПРИ и в ГТМГ1 с различным уровнем эстрадио-ла с точки зрения прогностической оценки развития относительной коронарной недостаточности у лиц без ИБС, из общего числа обследованных выделено 258 женщин, которым проведено ЭхоКГ-исследование сердца. В 1А группе осталось 62 женщины; в 1Б группе - 64; во 2А группе 65; во 2Б - 67. Выполнены: дуплексное сканирование общих сонных артерий; плечевой артерии с тестом эндотелий зависимой ва-зодилатации, кардиоритмография (КРГ). Проведено исследование психологических особенностей, качества жизни и социальных аспектов.

В соответствии с задачами исследования для выявления взаимосвязи между эстрогенодефицитом, функцией эндотелия, гемодинамиче-скими показателями левых камер сердца и вегетативным гомеостазом пациентки с эстрогенодефицитом в ПРП и в ПМП с АГ на основании данных пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией были разделены на две подгруппы в каждом периоде: с нормальной и сниженной функцией эндотелия периферических артерий.

В ПРП I подгруппу составили 24 пациентки с сохраненной функцией эндотелия, средний возраст пациенток составил 40,37±1,74 года. II подгруппу составили 32 пациентки с эндотелиальной дисфункцией, средний возраст пациенток 41,38±2,24 года.

В ПМП I подгруппу составили 25 пациентки с сохраненной функцией эндотелия, средний возраст пациенток составил 46,53±2,74 года. II подгруппу составили 33 пациентки с эндотелиальной дисфункцией, средний возраст пациенток 47,38*1,9 года. Пациентки, составившие клинические подгруппы были сопоставимы по возрасту, уровню эстрадиола и АД, продолжительности АГ и индексу массы тела.

Инструментальные методы исследования

Исследования проводились с письменного добровольного согласия пациенток, в соответствии с принятыми этическими нормами.

Для оценки структурно-функционального состояния сонных артерий у пациенток клинических групп, выполнялось дуплексное сканирование ОСА на аппарате ESAOTE CARIS PLUS (фирма ESAOTE, Италия). Оценивали внутренний диаметр и толщину комплекса интима-медиа на расстоянии 1 см проксимальнее бифуркации по задней стенке (мм). В качестве нормальных значений толщины комплекса интима-медиа использовались рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (2007г.) и соответствовали толщине стенки меньше 0,9 мм.

Для оценки эластичности ОСА использовали коэффициент растяжимости (KP) и индекс жесткости (ИЖ). KP рассчитывали по формуле КР= 2хДД/Д ПД/Д{10- кПа}, где Д- диаметр артерии, АД изменение диаметра артерии в течение сердечного цикла, А ПД - пульсовое артериальное давление (Reckelhoff J.F., 2004). ИЖ рассчитывали по формуле ИЖ =log( САД/ДАД) // (ДД /Д), где Д -диаметр артерии, ДД изменение диаметра артерии в течение сердечного цикла (М. Koren, 1991).

Из гемодинамических параметров внутрисосудистого кровотока анализировали максимальную систолическую скорость кровотока (см/сек), индекс резистентности (ИР) (ед.), (Лелюк В.Г.,2003).

Определение типа ремоделировования ОСА в исследуемых группах проводили по методике Л.В.Мельниковой: 1.Внутреннее концентрическое ремоделирование диагностировалось при утолщении стенки за счет уменьшения внутреннего диаметра артерии. 2.Наружное эксцентрическое ремоделирование диагностировалось при наличие дилатация просвета и уменьшении относительной толщины стенки артерии. 3.Наружная концентрическая гипертрофия- при увеличении и внутреннего диаметра ОСА вместе со значительным утолщением ее стенки.

Дуплексное сканирование плечевой артерии с тестом эндотелий зависимой вазодилатацин по методике, предложенной Celemajer D.S (1992) в модификации О.В. Ивановой (1997) проводилось на ультразвуковом аппарате «ESAOTE CARIS PLUS" (фирма ESAOTE, Италия) линейным датчиком 6,7-11,1 МГц. Определялся базальный диаметр сосуда, как расстояние между проксимальным и дистальным по отношению к датчику сигналом. Стимулом, вызывающим реактивную гиперемию в плечевой артерии, являлась 5-минутная компрессия сосуда, достигавшаяся нагнетанием в манжету давления, на 50 мм рт.ст. превышающего систолическое АД, измеренное до начала проведения теста.

После быстрого снижения давления в манжете в изучаемом сегменте артерии проводилось измерение диаметра после реперфузии в фазу диастолы. Реакция на усиление кровотока рассчитывалась как разница диаметров на фоне реактивной гиперемии и исходного. Нормальной реакцией считалась дилатация артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра, меньшее ее значение или вазокон-стрикция считались патологическими и свидетельствовали о снижении вазомоторной функции эндотелия (Vane J.R.,1990).

Для стандартизации результатов пробы вычисляли показатель напряжения сдвига на эндотелий (т), который позволяет учитывать выраженность дилататорной реакции в зависимости от силы гемодинамиче-ского удара, т = 4*r|*V/d, где л - вязкость крови (в среднем 0,05 Пз),У -максимальная скорость кровотока, D - диаметр артерии. По этой же формуле рассчитывали исходное напряжение сдвига тО и напряжение сдвига при проведении пробы - т1 (Лелюк В.Г., 2003).

Изучалась эндотелий-независимая вазодилатация в пробе с нитроглицерином. После возвращения диаметра артерии к исходному (приблизительно через 7-10 минут) пациент сублингвально получал нитроглицерин в дозе 0,25 мг. Реакция на нитроглицерин рассчитывалась как разница диаметров на 1-5 минутах после приема препарата, выраженная в процентах. Нормальной реакцией считалась дилатация артерии на фоне приема препарата более чем на 10% от исходного диаметра, меньшее ее значение считалось патологическими и свидетельствовало о снижении эндотелийнезависимой вазодилатации.

Для изучения особенностей гемодинамических параметров пациентам изучаемых клинических групп было проведено эхокардиографи-ческое исследование сердца. Программа трансторакального эхокардио-графического исследования выполнялась на ультразвуковом диагностическом аппарате «Acusón 128 ХР/10» (фирма Acusón, CIIIA),(W.L. Нету 1980г.; L. Hatle 1985г.; Шиллер Н. 1993г) датчиком с частотой 3,75 Мгц по стандартной методике, рекомендованной Американской ассоциацией эхокардиографии (1987). Американской ассоциацией эхокардиографии (ASE) (D.J. Sahn 1978r; FiegerbaurH. 1981г.)..

Исследования проводилось в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ на уровне створок митрального клапана, исследование из апикального доступа с получением четырехкамерного и двухкамерного изображения сердца. Оценка трансмитрального потока проводилась в режиме импульсного допплера по стандартной методике (Fiegerbaur Н. 1981г- E.Abergel 1995г; Шляхто Е.В.1999г). 1 .Структурно-

морфометрические показатели левых камер сердца оценивались по методу Temcholz, объемно-сферические показатели - определяли однопла-новым методом Симпсона в апикальном четырехкамерном сечении- ко-нечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ, (см); конечно-систолический размер ЛЖ (КСР), (см); толщина межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (ТМЖП сист, ТМЖП диаст), (см); толщина задней стенки ЛЖ в систолу и диастолу (ТЗСЛЖ сист, ТЗСЛЖ диаст), (см)- от-"°™ьная толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ОТ МЖП); относительная толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ОТ ЗСЛЖ); относительная толщина стенки ЛЖ (ОТС); индекс сферичности левого предсердия (ИСЛП); индекс сферичности левого желудочка в диастолу (ИСЛЖ диаст). За уровень гипертрофии ЛЖ был принят критерии иММЛЖ, превышающий 125 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин (Abergel Е. и соавт., 1995). У всех пациентов по методике по P.Verdecchia (P.Verdecchia и соатвор., 1994) рассчитывались относительная толщина стенок ЛЖ (ОТ ЛЖ, усл.ед.).Выделение типов структурно-геометрической перестройки левых отделов сердца проводилось согласно рекомендации A.Ganau (1992):- нормальная геометрия ЛЖ при значении ОТ МЖП и ОТ ЗСЛЖ менее 0,45 и иММЛЖ менее 125 г/м у мужчин и 110 г/м2 у женщин;- концентрическая гипертрофия при повышении показателей ОТ МЖП и ОТ ЗСЛЖ более 0,45 и иММЛЖ более 125 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин;- концентрическое ремо-делирование ЛЖ, когда ОТМЖП и ОТЗСЛЖ более 0,45 и иММЛЖ менее 125 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин;- эксцентрическая гипертрофия ЛЖ - когда ОТМЖП и ОТЗСЛЖ менее 0,45 и иММЛЖ более 125 г/м у мужчин и 110 г/м2 у женщин масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по R.Devereux и соавт.; 2.Показатели систолической функци ЛЖ; конечно-диастолический объем левого желудочка, индексированный к площади тела (КДОи), (мл/м2); конечно-систолический объем ЛЖ, индексиро-

Г"Ы™ОЩаДИ ТСЛа (КСОи)' (мл/м2); ФРакЧ™ сброса ЛЖ в систолу Рассчитываемая по Teichholz и Simpson; фракция сократимости ЛЖ (ФВ), (%); ударный объем (УО), (мл); конечно-систолический миокардиальный стресс (КСМС), (дин/см2), рассчитывался по методу

пдгыт?^ Ш,Т^ГраЛЬНЫЙ систолический индекс ремоделирования (ИСИР) (Васюк Ю.А., 2003). По прямому аортальному потоку рассчитывались показатели, характеризующие сократительную функцию левого желудочка (Шиллер Н. 1993г.): пиковая скорость аортального потока (Ао пик скор), (м/с); интеграл пиковой скорости аортального потока (Ао инт потока), (м); время ускорения аортального потока (Ао вр ускор) (м/с); пиковый градиент аортального потока (Ао пик гради-

ент).3.Показатели диастолической функции ЛЖ: пиковая скорость ран-не-диастолического наполнения ЛЖ (скорость Е), (м/с); пиковая скорость поздне-диастолического наполнения ЛЖ (скорость А), (м/с); интеграл пиковой скорости ранне-диастолического наполнения (интеграл Е), (м); интеграл пиковой скорости поздне-диастолического наполнения (интеграл А), (м); общий интеграл трансмитрального потока (общий интеграл), (ед.); отношение интеграла поздне-диастолического наполнения к интегралу ранне-диастолического наполнения левого желудочка (интеграл А/Е), (ед.); отношение интеграла ранне-диастолического наполнения ЛЖ к общему интегралу трансмитрального потока (интеграл Е/общий интеграл), (ед.); отношение интеграла поздне-диастолического наполнения ЛЖ к общему интегралу трансмитрального потока (интеграл А/общий интеграл), (ед.); время изоволюмического расслабления (ВИР), (мс) ( В.А. Шестаков 2001г).; время замедления пика Е, (мс); конечно-диастолическое давление в полости ЛЖ (КДЦ) (мм рт.ст.) рассчитывали по уравнению Th.Stork и соавт.,1989; конечное диастолическое напряжение стенки ЛЖ (КДНС) (дин/см2) определяли по уравнению Лапласа (Шмидт Р., 1986).

Для изучения особенностей изменения вегетативной регуляции сердечного ритма всем пациенткам сАГв позднем репродуктивном периоде с гипоэстрогенией выполнена кардиоритмография. Исследование проводилось на аппаратно-програмном комплексе «Валента» (Санкт-Петербург, НПП «НЕО») в исходном положении лежа на спине - фоновая проба, а также в условиях активной ортостатической пробы (АОП). На основании результатов КРГ пациентки, вошедшие в клинические группы, были отнесены к одному из четырех вариантов нарушения вегетативного обеспечения (ВО) деятельности сердца: избыточное ВО — подъем САД более чем на 20 мм.рт.ст., возможен подъем только диастолического давления, увеличение ЧСС более чем на 30 ударов в минуту, появление ощущения прилива крови к голове, потемнение в глазах; недостаточное ВО — преходящее снижение САД более чем на 10-15 мм.рт.ст., покачивание и ощущение слабости в момент вставания; крайняя степень недостаточного ВО — более тяжелая форма предыдущего варианта ВО; парадоксально высокая форма избыточного ВО — повышение ЧСС во время нахождения пациента в положении стоя более чем на 30-40 ударов в минуту при относительно

неизменном АД.

Для оценки психологических особенностей использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS),(Zigmond A.S.,1983). Степень стрессогенного влияния эстрогендефицита на социальные аспекты

жизни у лиц с АГ измерялись по адаптированным для больных визуально-пространственным субшкалам D.V. Sheehan'a (Sheehan D.V.,1996). Для исследования качества жизни применялась российская версия опросника SF-36v2tm с последующей перекодировкой данных опросника (Ware J.E.,1992, Новик A.A., 2003).

Статистическая обработка

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы MatLab, Statistika 6.0. Вычислялись: средняя арифметическая (М), стандартная ошибка (ш), стандартное отклонение (а). Достоверность различий определяли с помощью критерия t Стью-дента. При использовании критерия Стьюдента для множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони. Для сравнения групп использовали непараметрический тест Манна-Уитни, критерий Вилкок-сона, частоту встречаемости признака в разных группах определяли критерием точной вероятности Фишера. При небольшом числе наблюдений или, если ожидаемые значения в любой из клеток таблицы сопряженности были меньше 5, применялся точный метод Фишера (двусторонний вариант). При отсутствии нормального распределения признаков применялись методы непараметрической статистики и ранговой корреляции Спирмена. Различия выборок по качественным признакам проводились по критерию у\ Для выявления взаимосвязей между переменными вычислялся коэффициент парной корреляции Пирсона. Уровень значимости р < 0,05, рассматривали как достоверный. С целью выявления предикторов развития относительной коронарной недостаточности и соответствующего математического моделирования у исследуемых пациенток применялся метод пошаговой многомерной регрессии с использованием программы MatLab.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ особенностей сердечно-болевого синдрома и безболевой ишемни миокарда у женщин с АГ в позднем репродуктивном периоде и в период пременопаузы в зависимости от уровня эстрадиола

При сравнительном анализе особенностей сердечно-болевого синдрома и безболевой ишемии миокарда (ББИМ) у женщин с АГ в ПРП и в ПМП с различным уровнем эстрадиола установлено, что сердечно-болевой синдром по типу кардиалгии выявляется достоверно (р<0,001) чаще, чем типичной стенокардии во всех исследуемых группах независимо от уровня эстрадиола.

Среди женщин с АГ в ПРП с дефицитом эстрадиола частота развития сердечно-болевого синдрома с характеристикой типичной стенокардии имела тенденцию к увеличению, в сравнении с пациентками с АГ в ПРП с нормальным уровнем эстрадиола - в 6 (8,6%)случаев против 4 (6%) случаев соответственно.

Проведенный сравнительный анализ частоты появления ББИМ у изучаемых больных показал, что эпизоды ББИМ регистрировались у всех женщин с АГ в ПРП с дефицитом эстрадиола с типичной стенокардией (100%); и в 20,3% у лиц с дефицитом эстрадиола с кардилгией (рис.3). Выявлены корреляционные связи между уровнем эстрадиола и частотой ББИМ среди лиц с эстрогенодефицитом и кардиалгией в ПРП с АГ (г=-0,38, р<0,05). ББИМ встречалась в 50% случаев с АГ в ПРП с нормальным уровнем эстрадиола с типичной стенокардией и не была отмечена у пациенток с АГ в ПРП с нормальным уровнем данного гормона с кардиалгией. Достоверно меньшей у женщин с эстрогенодефицитом и кардиалгией оказалась и суммарная продолжительность смещения БТ, в сравнении с пациентками с типичными для стенокардии болями в сердце (27,14+1,22 мин против 59,1 ±2,1 мин соответственно; р<0,01).

В группе женщин с АГ в ПМП с дефицитом эстрадиола частота развития сердечно-болевого синдрома с характеристикой типичной стенокардии также имела тенденцию к увеличению, в сравнении с пациентками с АГ в ПМП с нормальным уровнем эстрадиола - в 8 (10,6%)случаев против 6 (8,5%) случаев соответственно.

Сравнительный анализ частоты появления ББИМ у изучаемых больных показал, что эпизоды ББИМ регистрировались у 87,5% женщин с АГ в ПМП с дефицитом эстрадиола с типичной стенокардией; в 44,7% у лиц с дефицитом эстрадиола с кардилгией (рис.3). Выявлены статистически значимые корреляционные связи между уровнем эстрадиола и частотой возникновения эпизодов ББИМ среди лиц с эстрогенодефицитом и кардиалгией с АГ в ПМП (г=-0,58, р<0,05). ББИМ встречалась в 50% случаев с АГ в ПМП с нормальным уровнем эстрадиола с типичной стенокардией и не была отмечена у пациенток с АГ в ПМП с нормальным уровнем данного гормона с кардиалгией. Достоверно меньшей у женщин с дефицитом эстрадиола и кардиалгией оказалась и суммарная продолжительность смещения БТ, в сравнении с пациентками с типичными для стенокардии болями в сердце (52,39±3,28мин против 84,2±12,15мин соответственно; р<0,01).

„ Таблица 1

Частота выявления стенокардии, кардиалгии и безболевой ишемии миокарда у женщин с АГ в ПРП и в ПМП с нормальным и сниженным

-________ уровнем эстрадиола

Характер болевого синдромаТГруппа 1А [ Группа!!" и наличие ББИМ П=66 п=70

Сердечно- болевой синдром с" характеристикой стенокардии

ББИМ

Сердечно- болевой синдром с характеристикой кардиалгии

БИММ

4

6%

2 50%

62 94%

0 0%

6

8,6%

6

100%

64 91,4%

Группа 2А п=71

6

8,5%

Группа 2Б п=75

3

50%

13

20,3 %*

65 91,5%

0 0%

10,6%

7

87,5 %

67 89,4%

30 _44,7 %*

ПГ11----—--—/»_I... и /о Ч-4,/ "/о"

р<0,001 достоверные различия между показателями у женщин с АГ с нормальным и сниженным уровнем эстрадиола в ПРП и в ПМП

44,7%«

ПРП

ПМП

*р<0,05

Рисунок 3. Частота выявления эпизодов ББИМ у женщин с эстрогенодефицитом с кардиалгией с АГ в ПРП и в ПМП

*р<0,05

Рисунок 4. Суммарная продолжительность эпизодов ББИМ (мин) у женщин с эстрогенодефицитом с кардиалгией с АГ в ПРП и в ПМП

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при наличии исходно сердечно-болевого синдрома у пациенток с дефицитом эстрадиола и АГ ишемические изменения выявляются чаще, чем болевой синдром с характеристикой типичной стенокардии, при этом чаще в ПМП, чем ПРП - в 49,3% и 10,6% против 27,1% и 8,6% случаев соответственно.

Сравнительный анализ структурно-функционального состояния сосудистого русла, эндотелиальной функции у женщин с АГ в ПРП и ПМП с различным уровнем эстрадиола

У пациенток в ПРП с нормальным уровнем эстрадиола и АГ мы не выявили достоверных различий в сравнении с контролем в толщине комплекса интима-медиа, в значениях диаметра общей сонной артерии и в ее скоростных показателях. У пациенток в ПРП с дефицитом эстрадиола и АГ достоверный рост ТИМ сопровождался явной тенденцией к снижению скорости кровотока в ОСА и ростом индекса резистивно-сти, что в сочетании с ее дилатацией в виде увеличения диаметра как в сравнении с контролем, так и пациентками с АГ и нормальным уровнем данного гормона может указывать на ремоделирование сосудистого русла, протекающего со снижением упруго-эластических свойств сосудистой стенки, обусловленных снижением уровня эстрадиола и нарушением механизма ауторегуляции (таблица 2).

Таблица 2

Параметры структурно-функционального состояния ОСА у женщин

с АГ в позднем репродуктивном периоде в зависимости __от уровня эстрадиола _|_

Показатель КГ п=60 Группа1А п=62 Группа1Б п=64 Р1-2 Р1-3 Р2-3

Диаметр ОСА, (мм) 5,96 ± 0,04 6,1 ±0,02 6,9±0,04 >0,05 <0,05 <0,05

ТИМ, (ед.) 0,61±0,06 0,68±0,03 0,77±0,06 >0,05 <0,01 >0,05

Скорость, (см\с) 76,2±6,4 74,3 ±8,8 69,7± 7,2 >0,05 <0,05 >0,05

ИР, (ед.) 0,73±0,03 0,78±0,04 0,82± 0,03 >0,05 <0,05 >0,05

КР 43,2±9,8 38,2 ±9,2 33,7 ±9,6 <0,05 <0,001 <0,01

ИЖ, (ед.) 6,6±0,4 6,8 ± 0,24 7,7± 0,11 >0,05 <0,05 >0,05

Умеренная дилатация ОСА и снижение скорости кровотока в ней на фоне низких значений индекса гидродинамического сопротивления у пациенток в ПМП с нормальным уровнем эстрадиола с АГ указывала на ригидность сосудистой стенки и в определенной степени сохранение сосудистого тонуса (таблица 3).

,-г Таблица 3

параметры структурно-функционального состояния ОСА у женщин ^А1^ пертод пременопаузь1 в зависшиостаот уровня эстрадиола

Показатель

Диаметр ОСА/мм)

ТИМ, (ед.)

Скорость, (см\с)

ИР, (ед.)

КР_

Ж (ВД.)

КГ п=58

5,92+0,04

0,62±0,013

77,5+5,7

0.74+0,04

44,2+8,7

6,7+0,2

Группа 2А п=65

6,74+0,02

0,74+0,023

69,3+4,5

0,80+0,05

34,1+8,7

7,6+0,13

Группа 2Б п=67

6,87+0,05

Р1-2

Р1-3

0,83+0,012

61,2+3,5

0,87±0,03_

30,7 =1=9,1_

8,7+0,14

<0,05

<0,05

<0,05

>0,05 <0,001" <0,05

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001 <0,001 <0,05

У пациенток в ПМП с дефицитом эстрадиола с АГ также регистрировались высокие значения ТИМ, явное снижение скоростных показателей кровотока и рост индекса резистивности, что в сочетании с достоверно значимо большей величиной ИЖ как в сравнении с контролем так и пациентами с нормальным уровнем эстрадиола с АГ, указывает на выраженные структурно-функциональные изменения в артериях в виде более выраженного артериосклероза по сравнению с пациентками с нормальным уровнем эстрадиола с АГ (таблица 3). Получены коррепя-ционные связи между эстрадиолом и индексом жесткости в группе с ги-

поэстрогенемией в ПРП и в ПМП (г=-0,40,р<0,05 и г=-0,44,р<0,01 соответственно).

ПРП норм эстрадиол

ПМП дефицит эстрадиола

*р<0,01 достоверные различия между показателями у женщин с АГ с нормальным и сниженным уровнем эстрадиола в ПРП и в ПМП Рисунок 5. Индекс жесткости у пациенток с АГ в ПРП и в ПМП с различным уровнем эстрадиола

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о явном вкладе дефицита эстрадиола в структурно-функциональное ремодели-рование сосудистой стенки у женщин с АГ в различные периоды ее

жизни. Следует отметить, что определенный вклад в ремоделирование сосудистой стенки вносит и возраст женщин. Можно предположить, что по мере «старения», будут соответственно возрастать и значения показателей регидности и жесткости сосудистой стенки.

Подтверждением данного суждения могут являться и результаты, полученные у пациенток исследуемых клинических групп при анализе показателей геометрического ремоделирования сосудистой стенки ОСА. Так, у женщин с АГ в различные периоды, в том числе при различном уровне эстрадиола установлено, что лидирующее место у пациенток с дефицитом эстрадиола в ПРИ с АГ занимало формирование концентрической гипертрофии сосудистой стенки, которое встречалось в каждом третьем случае (в 37,5% случаев), реже - эксцентрический вариант ее ремоделирования в каждом четвертом - пятом случаях (в 23,4%, случаев).

У пациенток в ПМП с дефицитом эстрадиола с АГ отмечен значительный рост формирования концентрической гипертрофии сосудистой стенки в сравнении с пациентками с эстрогенодефицитом и АГ в ПРП (64,2% против 37,5%, р<0,05), (рис. 6). Эксцентрический тип ремоделирования сосудистой стенки формировался в 13,4% в ПМП против 23,4% в группе в ПРП с АГ с эстрогенодефицитом, р<0,01).

ПРП ПМП

*р<0,05

Рисунок 6. Концентрическая гипертрофия ОСА у женщин с эстрогенодефицитом с АГ в ПРП и ПМП

При проведении сравнительного анализа показателей пробы с по-стокклюзионной реактивной гиперемией выявлен достаточно низкий прирост диаметра плечевой артерии и тенденция к снижению скорости после декомпрессии у женщин с эстрогендефицитом и АГ в обоих периодах: снижение вазомоторной функции эндотелия ПА подтверждается выявлением в каждом втором случае (в 44,7% случаев) инерционного типа вазомоторной реакции у женщин в ПМП с АГ; тогда как у пациенток с дефицитом эстрадиола в ПРП и с АГ данный тип встречался реже,

лишь 37,5% случаев (р<0,05). У лиц в ПМП с АГ чаще, чем в группе в ПРП с АГ встречался вазокострикторный тип вазомоторной реакции (10,6% и 4,7% соответственно, р<0,05), что свидетельствует о более выраженном нарушении функции эндотелия возможно обусловленном более выраженным ремоделированием сосудистого русла вследствие эст-рогенодефицита, (рис. 7).

Рисунок 7. Типы вазомоторной реакции у женщин с эстрогенодефицитом и АГ в ПРП и в ПМП

У женщин в обоих периодах с АГ с нормальным уровнем данного гормона мы не выявили подобных тенденций и достоверно чаще встречался нормальный тип вазомоторной реакции (58% в ПРП и 50,7% в ПМП против 25% в ПРП и 20,8% в ПМП, р<0,05 у женщин с АГ и дефицитом эстрадиола соответственно). Кроме того, вазоконстрикторный тип также встречался достоверно реже, чем у женщин, имеющих эстро-генодефицит 3,1% в ПРП и 4,6% в ПМП против 4,7% в ПРП и 10,6% в ПМП соответственно, (р<0,05).

Более низкие параметры скорости кровотока и значений показателя напряжения сдвига на эндотелий у женщин в ПМП с дефицитом эстрадиола с АГ по сравнению с группой в ПРП с эстрогенодефицитом с АГ, выявленные при оценке вазомоторной функции эндотелия, являются следствием наличия эндотелиальной дисфункции. Получены коррелятивные связи между показателем напряжения сдвига на эндотелий и уровнем эстрадиола у женщин с эстрогенодефицитом и АГ в ПРП и в ПМП соответственно (г=0,33, р<0,05 против г=0,49, р<0,05), (рис. 8).

0,49±0,11

ПРП ПМП

@С НОРМАЛЬНЫМ УРОВНЕМ ЭСТРАДИОЛА ВС ДЕФИЦИТОМ ЭСТРАДИОЛА

*р<0,05 достоверные различия между показателями с нормальным и сниженным уровнем эстрадиола в ПРП и в ПМП. Рисунок 8. Показатель напряжения сдвига на эндотелий при проведении

пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией у женщин с АГ в ПРП и в ПМП с различным уровнем эстрадиола

Результаты пробы с нитроглицерином свидетельствуют о более выраженной сосудистой дезадаптации у женщин в ПМП с низким уровнем гормона и с АГ. Была выявлена отрицательная нитроглицериновая проба в 3,5% и 5,6% случаев среди лиц с АГ со сниженным уровнем эстрадиола в ПРП и дефицитом гормона в ПМП соответственно, что свидетельствует о выраженном ремоделировании сосуда и более глубоких органических изменениях не только эндотелиального, но и мышечного слоя сосудистой стенки. У женщин с нормальным уровнем эстрадиола с АГ во всех случаях была положительная проба с нитроглицерином.

У лиц с эстрогенодефицитом в ПРП и в ПМП с АГ, с одной стороны, различная по степени выраженности сосудистая дезадаптация с нарушением архитектоники сосудистой стенки периферических артерий, выраженностью эндотелиальной дисфункции, снижением локальных метаболических потребностей периферических тканей и процесс ауто-регуляции - с другой, могут вносить определенный вклад в развитие эпизодов ББИМ, более выраженый в ПМП.

Структурно-функциональное состояния левых камер сердца у пациенток с АГ в ПРП и ПМП в зависимости от уровня эстрадиола

При анализе морфофункционального состояния левых камер сердца у пациенток с различным уровнем эстрадиола с АГ установлено, что структурно-геометрические показатели у женщин, страдающих АГ в ПРП и в ПМП с эстрогенодефицитом, характеризуются, прежде всего,

изменением формы левого предсердия и желудочка - переходом от физиологической эллипсоидной в сферическую в исследуемых клинических группах в сравнении с контролем при этом в большей степени среди пациенток с АГ и более выраженным эстрогенодефицитом в ПМП.

Статистически достоверно возрастал иММЛЖ в группах с эстрогенодефицитом с АГ в сравнении с пациентками с нормальным уровнем эс-традиола с АГ в обоих периодах (р<0,01), преимущественно в ПМП. Отмечена отрицательная корреляционная связь между ИММЛЖ и уровнем эстрадиола в группе с АГ в ПРП с дефицитом эстрадиола г=-0,39,р<0,05 и в ПМП г=-0,69,р<0,05 (таблицы 4,5).

Таблица 4

Основные параметры морфофункционалыгого состояния левых камер

сердца у пациенток с АГ в ПРП в зависимости от у ровня эстрадиола

Параметр КГ (п=60) Группа1А (п=62) Группа1Б (п=64) Р 1-2 Р 1-3 Р2-3

ИС ЛП (усл.ед.) 0,62±0,04 0,67±0,02 0,71+0,01 <0,001 <0,001 <0,01

ИС ЛЖ (усл. Ед) 0,56±0,04 0,66+0,03 0,70+0,01 <0,05 <0,01 <0,05

ИММЛЖ (г/м2) 77,35±15,4 119,38+9,5 126,9+8,7 <0,001 <0,001 <0,01

ОТС (усл. Ед) 0,43±0,01 0,47±0,04 0,41+0,04 <0,001 <0,01 <0,05

КДР(см) 4,28±0,4 4,71±0,3 4,99+0,24 <0,001 <0,05 <0,01

КСР (см) 2,69+0,25 2,95±0,31 3,06+0,18 <0,001 <0,001 <0,05

КДОи 19,01±10,16 56,56+4,2 64,95±3,3 <0,001 <0.001 <0,001

КСОи 16,59+ 4,87 18,17±5,8 19,79±2,86 =0,01 <0,001 <0,01

РЕ 69,19+3,21 67,02±1,08 67,98+4,18 <0,01 <0,01 <0,01

РБ ¡36,04+3,43 37,23±3,61 38,27±3,43 <0,001 <0,001 <0,05

КСМС 106,31±15,78 125,54±17,11 133,7±15,9 <0,05 <0,001 <0,05

ИСИР 105,23±1,23 70,94±0,89 60,57±1,26 :0,001 <0,001 <0,05

ВИР (мсек.) 65,64+6,64 102,9±7,6 107,7+6,98 <0,001 <0,001 <0,01

ИнтегА/интегЕ 0,64±0,14 0,78±0,26 0,88+0,20 >0,05 <0,001 <0,05

Время замедления Е(м/сек) 181,44±19,9 144,7±33,76 119,5+13,62 <0,05 <0,001 <0,05

КДД (мм.рт.ст.) 10,94±2,27 13,74±3,76 17,4+3,7 <0,05 <0,001 <0,05

КДНС (дин/см2) 10,84±2,83 13,26±4,88 19,7+3,93 <0,01 <0,001 <0,001

Таблица 5

Основные параметры морфофункционального состояния левых камер сердца у пациенток с АГ в ПМП в зависимости от уровня эстрадиола

Параметр КГ (п=58) Группа 2А (п=65) Группа 2Б (п=67) Р 1-2 Р 1-3 Р2-3

ИС ЛП (усл.ед.) 0,64±0,02 0,67±0,02 0,73+0,01 <0,001 <0,001 <0,01

ИС ЛЖ (усл. Ед) 0,52+0,03 0,67±0,04 0,72+0,01 <0,001 <0,001 <0,001

ИММЛЖ (г/м2) 78,36±1б,6 127,6+9,4 131,17+8,18 <0,001 <0,001 <0,01

ОТС (усл. Ед) 0,43±0,02 0,46±0,04 0,44+0,05 <0,001 <0,001 <0,01

КДР(см) 4,29±0,32 4,77±0,44 4,98+0,31 <0,05 <0,05 <0,05

КСР (см) 2,71±0,62 3,01+0,32 2,98+0,3 <0,05 <0,05 >0,05

КДОи 18,03±10,19 57,64±4,2 64,98±3,1 <0,001 <0,001 <0,001

КСОи 14,58± 3,87 17,94+4,7 ,87+2,82 =0,01 <0,05 <0,01

БЕ 69,17+3,13 67,07±3,07 ,82+4,17 <0,01 <0,01 <0,01

Р8 36,09+3,73 37,73+3,73 1,89+3,9 <0,001 <0,001 <0,05

КСМС 108,71+15,72 127,57118,12 137,9±17,6 <0,05 <0,001 <0,001

ИСИР 113,3±1,34 77,05±1,04 68,19+1,28 с0,001 <0,001 <0,05

ВИР (мсек) 66,74±6,62 103,6+6,5 108,66+7,9 <0,001 <0,001 <0,01

ИнтегА/интегЕ 0,68±0,19 0,81+0,27 0,89+0,21 <0,001 <0,001 <0,01

Время замедле-ниия Е(м/сек) 170,31±22,7 148,3±33,77 130,5+14,65 <0,001 <0,001 <0,01

КДД (мм.рт.ст.) 10,76±2,39 14,71±3,68 19,1+2,2 <0,001 <0,001 <0,05

КДНС (дин/см2) 11,82±2,82 14,34+4,95 21,3+3,87 <0,01 <0,001 <0,001

Ведущими типами изменения геометрии левых камер сердца являлось ремоделирование с формированием ГМЛЖ, преимущественно с развитием ее эксцентрического варианта - прогностически неблагоприятного в плане быстрого прогрессирования нарушений систолической функции миокарда и развития ХСН (рис.9). Частота формирования гипертрофических типов ремоделирования ЛЖ была в 1,7 раз выше в группе лиц с дефицитом эстрадиола с АГ по сравнению с больными с нормальным уровнем эстрадиола в ПРП ив 1,5 раз - в группе с дефицитом эстрадиола с АГ в ПМП по сравнению с пациентками с нормальным уровнем данного гормона.

Концентрический тип гипертрофии миокарда ЛЖ встречался достоверно чаще в группе пациенток с АГ в ПМП с более выраженным дефицитом эстрадиола по сравнению с группой больных с АГ с эстрогено-дефицитом в ПРП (31% и 20,3% соответственно, р<0,05), (рис. 9). Это может быть связано с действием эстрадиола как антагониста кальция, его дефицит приводит к увеличению трансмембранного тока ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток, повышается периферическое

сосудистое сопротивление, увеличивая постнагрузку, которая, ведет к увеличению массы миокарда и утолщению стенок ЛЖ [На11е I.,1985]. При этом следует отметить, что у пациенток в ПРП и в ПМП с АГ с нормальным уровнем эстрадиола, при сопоставимой продолжительности заболевания с пациентками в ПРП и в ПМП с его дефицитом с АГ, имелась явная тенденция к сохранению нормальной геометрии левых камер сердца и достоверно более редкому формированию гипертрофических вариантов ремоделирования ЛЖ, что дает основания предположить наличие определенного вклада эстрадиола в процессы структурной перестройки левых камер сердца.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

*р<0,05 достоверные различия между показателями в ПРП и в ПМП Рисунок 9. Типы структурно-геометрической перестройки левых камер сердца у пациенток с эстрогенодефицитом и АГ в ПРП и в ПМП

При сравнительном анализе значений показателей, отражающих состояние систолической и диастолической функций миокарда ЛЖ у пациенток клинических групп в обоих периодах установлено, что у пациенток с эстрогенодефицитом с АГ в сравнении с пациентками с нормальным уровнем эстрадиола с АГ достоверно значимый рост ИС ЛЖ (р<0,001), КДОи (р<0,001), КСМС (р<0,001), в сочетании со значимо большими значениями ВИР(р<0,001), и низкими величинами ИСИР(р<0,05) и времени замедления Е (р<0,001), может свидетельствовать о более выраженном снижении функциональной активности миокарда ЛЖ, протекающей в отличие от пациенток с АГ и нормальным уровнем эстрадиола с нарушением насосной функции и с формированием ригидного типа диастолической дисфункции, обусловленной наличием дефицита эстрогенов, более выраженной в ПМП.

Наиболее высокие параметры меридионального стресса в конце диастолы оказались у пациенток с эстрогенодефицитом с АГ и концен-

нормальная ЭТГМЛЖ КТ ГМЛЖ

геометрия ЛЖ

трической ГМЛЖ, при этом более выражены в ПМП, что свидетельствовало о более выраженных нарушениях диастолической функции ЛЖ как результат эстрогенодефицитного и возрастного влияния на релаксацию миокарда. Это важно, так как снижение релаксационных свойств гипертрофированного миокарда влечет за собой повышение миокарди-ального напряжения стенки в диастолу, что снижает адекватность перфузии миокарда кровью, особенно субэндокардиальных слоев. С другой стороны, повышение миокардиального стресса, которое оказалось выше у пациенток с эксцентрической ГМЛЖ, вызывает увеличение потребления кислорода сердечной мышцей. Описанное двойное действие повышения напряжения миокарда (лимитирование коронарной перфузии и увеличение потребления миокардом кислорода), разряженность капиллярной сети, имеющейся при ГМЛЖ в сочетании со снижением устойчивости кардиомиоцитов к гипоксии и глубинными молекулярными процессами в миокарде при наличие эстрогенодефицита могло явиться патофизиологической основой механизма ишемии миокарда при АГ.

Развитие микрососудистого поражения без значимого атеросклеро-тического поражения крупных венечных артерий на фоне дефицита эстрогенов: ремоделирование сосудистой стенки с повышением жесткости и системной дисфункцией эндотелия с вазоконстрикторными реакциями и нарушение процесса ауторегуляции также вносят определенный вклад в развитие эпизодов ББИМ у женщин с эстрогенным дефицитом и АГ.

На следующем этапе нашего исследования с целью выявления предикторов возникновения эпизодов ББИМ у женщин с эстрогенодефицитом с АГ для построения регрессионной модели были использованы эхокардиографические параметры. Предварительно, с помощью корреляционного анализа, мы попытались выявить от каких ЭхоКГ-параметров, на наш взгляд, отражающих структурно-геометрическое состояние ЛЖ, систолическую и диастолическую функцию, наблюдается наибольшая зависимость возникновения ББИМ в группах исследуемых пациенток. Как показал проведенный корреляционной анализ, у женщин с эстрогенодефициом и АГ отмечалась наиболее существенная корреляционная связь возникновения эпизодов ББИМ с ИММЛЖ (г=0,66; р<0,001), с соотношением интеграл А/ интеграл Е (г=0,47; р<0,001), с уровнем эстрадиола (г=-0,58,р<0,001).

Далее, путем пошагового добавления изучаемых показателей в порядке убывания их предикторной способности влиять на появление ББИМ, была получена модель для пациенток, вошедших в исследова-

ние. Для оценки построенной модели рассчитывались показатели чувствительности и специфичности.

Регрессионное уравнение для пациенток с эстрогенодефицитом и АГ, вошедших в исследование, и показатели чувствительности и специфичности представлены ниже:

- 0,025 а - 0,0215 Ь + 34,309 с - 5,515,

где

а - индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ)(г/м2) по данным ЭхоКГ;

Ь - отношение интегралов А к Е (ед.) по данным ЭхоКГ; с - уровень эстрадиола в сыворотке крови, (пкг/мл);

При 2<0 может быть достоверно (р<0,001) предсказан риск появления эпизодов ББИМ.

Чувствительность 97,6%. Специфичность 93,6%.

Получено референсное значение уровня эстрадиола для прогнозирования риска развития эпизодов ББИМ у женщин с эстрогенодефицитом с АГ 0,25±0,02 пкг/мл при ИММЛЖ 130,7±3,4г/м2, интегралА /интегралЕ 0,88±0,2.

Можно предположить, что у женщин с дефицитом эсрадиола с АГ появление эпизодов ББИМ может быть обусловлено не только степенью развития ГМЛЖ, особенностями структурно-функционального состояния ЛЖ в процессе его ремоделирования, выраженностью нарушений систолической и, особенно, диастолической функций, но и наличием гипоэстрогенемии.

Анализ состояния вегетативного гомеостаза у пациенток с эстрогенодефицитом с АГ в ПРП и ПМП и различной функцией эндотелия периферических артерии и его влияние на модели структурно-геометрической перестройки левых камер сердца

При сравнительном анализе показателей функциональной орто-пробы у пациенток с гипоэстрогенемий с АГ и различным функциональным состоянием эндотелия установлено, что нормальный тип ВО регистрировался достоверно чаще у пациенток с эстрогенным дефицитом с АГ и сохраненной функцией эндотелия в обоих периодах, чем с эндотелиальной дисфункцией (р<0,001). Напротив, гиперсимпатикото-ния у женщин с гипоэстрогенемией с АГ и эндотелиальной дисфункцией, регистрировалась достоверно чаще, чем среди пациенток с гипоэстрогенемией с АГ и без нее в обоих периодах (р<0,01). Получена корреляционная связь между избыточным вегетативным обеспечением и уровнем эстрадиола у женщин с эстрогенодефицитом с АГ с дисфунк-

цией эндотелия в ПРП и в ПМП соответственно (г=-0,47, р<0,05 и г=-0,56, р<0,05).

Нарушение симпатовагальных взаимоотношений в регуляции ритма сердца с преобладанием парасимпатикотонии регистрировалось достоверно реже, чем симпатикотонии (р<0,05), как среди пациенток с эстрогенодефицитом с АГ и эндотелиальной дисфункцией периферических артерий, так и без нее.

но то/ * Ваготония

24,2% 18'2%

Симпатикотония

Вегетативное равновесие

э/,6% ПМП

Рисунок 10. Типы вегетативного обеспечения сердечной деятельности у пациенток с дефицитом эстрадиола с АГ и дисфункцией эндотелия периферических артерий в ПРП и в ПМП

У пациенток с дефицитом эстрадиола с АГ, эндотелиальной дисфункцией и гиперсимпатикотоническим типом ВО часто формировалась концентрическая ГМЛЖ (83,3% в ПРП, 84,6% в ПМП), в единичных случаях регистрировались варианты нормального ВО. Недостаточное ВО не было выявлено.

Формирование эксцентрического варианта ГМЛЖ у пациенток с гипоэстрогенемией и АГ не зависело от функционального состояния эндотелия и типа ВО в обоих периодах. Таким образом, у женщин с дефицитом эстрадиола с АГ можно предположить конкурентный механизм поражения сосудистого русла с развитием эндотелиальной дисфункции, структурной перестройки левых камер сердца и смещения вегетативного баланса к гиперсимпатикотонии.

Социальные аспекты, качество жизни, психологические особенности женщин с АГ в ПРП и в ПМП в зависимости от уровня эстрадиола.

Результаты психологического исследования пациенток с эстроген-дефицитом в ПРП и в ПМП с АГ показали повышенный уровень тревожности (опросник НАОБ) у данной категории больных в сравнении с

лицами, имевшими нормальный уровень эстрадиола. В результате проведения корреляционного анализа установлены значимые корреляционные связи между уровнем эстрадиола и тревожностью в ПРП (г=-0,33, р<0,05) и в ПМП (г=-0,46, р<0,01).

ю

9,5 э 8,5 8 7,5 7 6,5 6

В дефицит эстрадиола а нормальный эстрадиол

*р<0,05 достоверные различия между показателями с нормальным и сниженным уровнем эстрадиола в ПРП и в ПМП Рисунок 11. Показатели тревожности у лиц с АГ в ПМП и в ПРП в зависимости от уровня эстрадиола

Поскольку тревожность может соматизироваться через опосредование автономной нервной системы, нами были изучены корреляционные связи тревожности с вегетативным статусом женщин с эстрогено-дефицитом с АГ, в частности с гиперсимпатикотонией. Нарастание тревожности сопровождалось симпатико-вагальным дисбалансом с активизацией симпатического отдела вегетативной нервной системы (г=0,43, р<0,05 в ПРП г=0,58, р<0,05 в ПМП).

Практически все параметры качества жизни (КЖ) были значимо хуже у женщин с дефицитом эстрадиола с АГ в обоих периодах в сравнении с пациентками, не имевшими его дефицит (опросник 8Р-36у2). Наличие эстрогендефицита у лиц с АГ значимо ухудшает показатели физического функционирования (р<0,05), приводит к значимому ограничению социального функционирования (р<0,05), снижению жизнеспособности, ухудшению общего и психического здоровья (р<0,05), возникновению эмоциональных проблем.

При проведении корреляционного анализа выявлено существование достоверных корреляционных связей между физическими и психическими компонентами КЖ и уровнем эстрадиола, более выраженных в ПМП.

ПМП ПРП

Таблица 6

Показатели корреляционного анализа для шкал опросника 8Р-36-у2 в _группе лиц с эстрогенодефицитом с АГ в ГГРП и ПМП__

Шкала Я ПРП К ПМП

Физическое состояние (РН) 0,21 0,30*

Ролевое функционирование (ЯР) 0,20 0,21

Боль (ВР) 0,24 0,20

Общее здоровье (вН) 0,32* 0,36*

Жизнеспособность (УТ) 0,28 0,35*

Социальное функционирование (БР) 0,20 0,32*

Ролевое эмоцион функционирование (КЕ) 0,45* 0,49*

Психическое здоровье (МИ) 0,40* 0,48*

*р<0,05

Полученные данные свидетельствуют о более высокой степени субъективного неблагоприятного влияния эстрогендефицита на социальные аспекты жизни женщин в обоих периодах в каждой из сфер жизни: профессиональной, семейной, социальной (р<0,05), а также при глобальной оценке (р<0,001). Результаты указывают, что пациентки с эстрогенодефицитом с АГ оценивают влияние болезни на социальные аспекты своей жизни как более разрушительное, чем лица с АГ и нормальным уровнем эстрадиола, то есть подвергаются более высокому стрессогенному воздействию.

а ПРП дефицит

эстрадиола □ ПРП нормальный эстрадиол

16,1 ±0,3

Глобальная оценка

¿0,1 4,2

Общество

*р<0,05 достоверные различия между показателями с нормальным и сниженным

уровнем эстрадиола

Рисунок 12. Субъективная степень неблагоприятного влияния эстроге-нодефицита у лиц с АГ в ПРП в сфере социального функционирования

Семья Профессия Общество Глобальная

оценка

к ПМП дефицит

эстрадиола о ПМП нормальный эстрадиол

*р<0,05 достоверные различия между показателями с нормальным и сниженным уровнем эстрадиола

Рисунок 13. Субъективная степень неблагоприятного влияния эстрогено-дефицита у лиц с АГ в ПМП в сфере социального функционирования

Выявлены значимые позитивные связи симпатикотонии со стрес-согенным влиянием эстрогенодефицита у лиц с АГ в профессиональной сфере (г=0,48, р<0,05 в ПРП и г=0,51, р<0,05 в ПМП), в общественой сфере (г=0,29, р<0,05 в ПРП и г=0,33, р<0,05 в ПМП), в семейной жизни (1=0,24, р<0,05 в ПРП и г=0,25, р<0,05 в ПМП) и при глобальной оценке (г=0,39, р<0,05 в ПРП и г=0,42, р<0,05 в ПМП соответственно).

Полученные результаты обнаруживают в исследованной выборке больных с дефицитом эстрадиола с АГ достаточно гармоничную связь степени субъективного переживания стресса и активации симпатической ветви ВНС, особенно при снижении качества жизни в профессиональной и общественной сферах. Это свидетельствует в пользу целесообразности включения психологической коррекции в комплекс мер, направленных на профилактику осложнений АГ, эстрогендефицита и сопутствующей патологии. Возможно, и этот фактор в сочетании с гипер-симпатикотонией является еще одним «кирпичиком», формирующих ишемию миокарда у пациенток с АГ с дефицитом эстрадиола.

ВЫВОДЫ

1. При наличии исходно сердечно-болевого синдрома у пациенток с дефицитом эстрадиола в сыворотке крови и АГ ишемические изменения выявлялись чаще, чем болевой синдром с характеристикой типичной стенокардии, при этом чаще в ПМП, чем ПРП у пациенток в - в 49,3% и 10,6% против 27,1% и 8,6% случаев соответственно.

2. У женщин с эстрогендефицитом и АГ в ПМП по данным дуплексного сканирования ОСА ремоделирование сосудистой стенки протекает с формированием в 64,2 % случаев концентрической гипертрофии, что в сочетании с умеренной дилатацией ОСА свидетельствует о более выраженных структурно-функциональных изменениях стенки в виде артериосклероза по сравнению с женщинами с АГ и эстрогендефицитом в ПРП, у которых указанный тип ремоделирования сосудистой стенки формируется в 1,5 раза меньше - в 37,5% случаев.

3. У женщин с эстрогендефицитом и АГ по данным пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией имело место развитие эндотелиальной дисфункции. При этом высокая жесткость сосудистой стенки, достоверно большее снижение вазомоторной функции эндотелия и чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии, свидетельствующего о снижении способности сосуда к дилатации в ПМП, чем в ПРП, указывает на более выраженное у данной категории больных ремоделирование сосудистого русла периферических артерий.

4. При углубленном эхокардиографическом исследовании установлено, что у женщин с эстрогендефицитом и АГ в ПМП, имеет место сферизация левых отделов сердца, в 75,7% случаев развивается гипертрофия миокарда левого желудочка в 44,7% с преобладанием эксцентрического типа и с формирование в 31% случаев концентрической ГМЛЖ, систолическая дисфункция с нарушением насосной функции левого желудочка, а также происходит искажение диастолического наполнения левого желудочка с вовлечением всех фаз диастолы.

5. У женщин с эстрогендефицитом и АГ в ПРП нормальная геометрия левых камер сердца сохраняется в каждом третьем случае (29,7%), гипертрофические варианты ремоделирования и формирование эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка встречались практически также часто, как и у женщин с эстрогендефицитом и АГ в ПМП - в 60,9%, и 40,6% случаев соответственно, однако с достоверно меньшим числом случаев формирования ее концентрических вариантов (в 20,3%), чем у женщин с АГ и эстрогендефицитом в ПМП, протекающих с явлениями миокардиальной недостаточности и диастолической дисфункцией.

6. В патогенезе возникновения эпизодов ББИМ у больных в ПРП и ПМП с АГ играют роль эстрогендефицит, ремоделирование сосудистой стенки с развитием эндотелиальной дисфункции, формирование гипертрофических вариантов ГМЛЖ и симпатикотония, о чем свидетельствуют выявленные статистически значимые корреляционные связи между уровнем эстрадиола и показателями ремоделирования сосудистой стенки (г=-0,40, р<0,05 в ПРП и г=-0,44, р<0,05 в ПМП), структурно-функциональными параметрами ЛЖ сердца (г=-0,39, р<0,05 в ПРП и г=-0,69, р<0,05 в ПМП), нарушениями вегетативного гомеостаза (г=-0,47, р<0,05 в ПРП и г=-0,56, р<0,05 в ПМП) и частотой возникновения эпизодов ББИМ (г=-0,38, р<0,05 в ПРП и г=-0,58, р<0,05 в ПМП).

7. Женщины с АГ в ПМП характеризуются более высоким уровнем тревожности, который коррелирует с уровнем эстрадиола (г=-0,33, р<0,05 в ПРП и г=-0,46, р<0,01 в ПМП) и симпатико-вагальным дисбалансом (г=0,43, р<0,05 в ПРП и г=0,58, р<0,05 в ПМП) с активизацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.

8. Эстрогендефицит оказывает значимое неблагоприятное влияние на течение АГ, что проявляется как косвенным образом - в виде тревожности и снижения качества жизни, так и прямым образом — в виде влияния на вегетативный статус женщин с АГ, особенно в ПМП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам с АГ, независимо от периода ее репродуктивной жизни для выбора обоснованной лечебной тактики, а также оценки прогноза, показано проведение комплексного обследования, включающего уровень половых гормонов (эстрадиола), детальное дуплексное исследование сосудистой стенки с проведением пробы постокклюзионной реактивной гиперемии, эхокардиографическое исследование сердца с определением типа морфофункционального состояния левых отделов сердца, его систолической и диастолической функций, Холтер-мониторирование ЭКГ с целью активного выявления безболевой ишемии миокарда.

2. Лечебные мероприятия у пациенток с АГ независимо от периода ее репродуктивной жизни должны быть направлены на улучшение структурно-функционального состояния сосудистой стенки и левых камер сердца.

3. Для объективизации оценки проводимой терапии пациенток с АГ независимо от периода ее репродуктивной жизни необходимо динамическое наблюдение, за уровнем эстрадиола в сыворотке крови, Холтер-мониторирование ЭКГ, дуплексное исследования сосудистого русла и эхокардиографическое обследование сердца. При этом рекомендовано обращать особое внимание на изменения уровня эстрадиола и ЭхоКГ-показателей, являющихся маркерами риска появления безболевой ишемии (уровень эстрадиола, ИММЛЖ, соотношение интеграл А/интеграл Е).

4. Психологическая коррекция должна быть включена не только в комплекс реабилитационных мероприятий для данных больных, но и в комплекс мер, направленных на профилактику осложнений АГ и эстро-генодефицита и сопутствующей патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Хабибулина М.М. Особенности структурно-геометрических изменений левых камер сердца при артериальной гипертензии у женщин в период перименопаузы / М.М. Хабибуллина, Я.С. Иорданиди, Р.В. Серебренников, И.Ф. Гришина, В.А.Серебренников // Юбилейный сборник ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях»,- г.Тула, 2005 г.- С.79-80.

2.Хабибулина М.М. Структурно-геометрические показатели левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией в период перименопаузы /М.М.Хабибулина, Я.С. Иорданиди, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников //Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2006.- № 3.- Приложение. Материалы I Съезда ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. - С.92-93.

3. Хабибулина М.М. Морфофункциональные показатели левых отделов сердца у женщин с артериальной гипертензией в зависимости от суточного ритма артерии-ального давления / М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, Т.А. Киселева // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2006.- № 3.- Приложение. Материалы I Съезда ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. - С.93-94.

4.Хабибулина М.М. Систолическая дисфункция левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией в период перименопаузы /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, Я.С. Иорданиди // Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2006,-№ 3,- Приложение. Материалы I Съезда ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. - С.94.

5.Хабибулина М.М. Диастолическая дисфункция левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией в период перименопаузы //М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина И.Ф., Я.С. Иорданиди // Ультразвуковая и функциональная диагностика,-2006.- № 3.- Приложение. Материалы I Съезда ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. - С.95.

6. Хабибулина М.М. Морфофункциональное состояние левых камер сердца и дисфункция эндотелия сосудов у женщин с артериальной гипертензией / М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников // Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2006,-№ 3.- Приложение. Материалы I Съезда ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. - С.98-99.

7. Хабибулина М.М. Особенности структурно-геометрических показателей левого желудочка, его систолическая и диастолическая функции у женщин с артериальной гипертензией в пременопаузе / М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, Я.С. Иор-даниди // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» - Челябинск, 2006- С. 123.

8.Хабибулина М.М. Влияние на развитие ХСН структурно-геометрических показателей левого желудочка у пациенток с артериальной гипертензией в перимено-паузальном периоде /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, А.Н.Андреев // Материалы съезда «Общество специалистов по СН».- Москва, 2006. - С. 35.

9.Хабибулина М.М. Влияние дисфункции эндотелия периферических артерий на морфофункциональное состояние левых камер сердца у женщин с гипертонией в период перименопаузы /М.М.Хабибулина, Р.В.Серебренников, И.Ф.Гришина // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва, 2007.-С.34-35.

Ю.Хабибулина М.М. Структурно-геометрическая перестройка левых камер сердца у женщин с гипертонией в поздний фертильный период и в период перименопаузы /М.М. Хабибулина, Я.С. Иорданиди, Р.В. Серебренников, И.Ф. Гришина //V съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой дигностики в мсдицине.-Москва, 2007.- С.74-75.

11.Хабибулина М.М. Роль дисфункции эндотелия периферических сосудов в процессе ремоделирования левых камер сердца у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы / М.М. Хабибулина, Я.С. Иорданиди, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников, В.А. Серебренников // Медицинская диагностика. Управление и качество,- 2007,- № 2,- С. 56-60.

12.Хабибулина М.М. Структурно-функциональные показатели левых отделов сердца у женщин с гипертонической болезнью с различным статусом половых гормонов в зависимости от суточного ритма артериального давления / М.М.Хабибулина //Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2007. - №2. - С.153-155.

12. Хабибулина М.М. Активное выявление нарушений ритма и проводимости у женщин с артериальной гипертензией в период пременопаузы на амбулаторном этапе /М.М. Хабибулина //Уральский медицинский журнал.- 2008.- №2.-С.28-32.

14.Хабибулина М.М. Нарушения ритма и проводимости у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы в зависимости от функции эндотелия периферических артерий, типов ремоделирования левого желудочка /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2008,- Том 1.-№3 - С.54-60.

15.Хабибулина М.М. Характеристика типов ремоделирования левых отделов сердца у женщин с артериальной гипертензией в пременопаузе в зависимости от

уровня эстрадиола /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина // Уральский медицинский журнал - 2008,- №9.- С. 70-74.

1 ¿.Хабибулина М.М. Изменения структурно-геометрических показателей, гипотензивная эффективность иАПФ лизиноприла у женщин с артериальной гипертен-зией в период пременопаузы в зависимости от уровня женских половых гормонов /М.М. Хабибуллина // Уральский медицинский журнал — 2008,- №9.- С. 75-79.

17.Хабибулина М.М. Артериальная гипертензия в пременопаузе: тактика амбулаторного ведения. /М.М. Хабибулина // Врач - 2008.- №9.- С. 59-64.

18. Хабибулина М.М. Структурно-геометрическая перестройка левого желудочка и нарушения сердечного ритма и проводимости у женщин с гипертонией в период пременопаузы в зависимости от функционального состояния эндотелия периферических артерий /М.М. Хабибулина // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство»,- Москва, 2008. - С.34.

19.Хабибулина М.М. Влияние суточного профиля артериального давления на структурно-геометрические показатели левых камер сердца у женщин с артериальной гипертензией в период пременопаузы с различным уровнем половых гормонов /М.М. Хабибулина // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2008 - С.35.

20.Хабибулина М.М. Особенности структурно-функционального состояния левых отделов сердца и появление эпизодов ишемии миокарда у женщин с гипертрофией миокарда левого желудочка в период пременопаузы /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина // Сборник ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях».- Тула, 2008- С.69-70.

21 .Хабибулина М.М. Влияние дефицита эстрадиола на суточный профиль артериального давления и структурно-геометрические показатели левых камер сердца у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы //М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2008.- № 2,- Приложение. Материалы II Съезда ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. - С.90-91.

22.Хабибулина М.М. Ремоделирование левого желудочка, нарушения ритма сердца у женщин с гипертонической болезнью в позднем фертильном периоде в зависимости от функционального состояния эндотелия периферических артерий //М.М. Хаби булина, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников //Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2008.- № 2.- Приложение. Материалы II Съезда ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. - С.92-93.

23 .Хабибулина М.М. Влияние суточного профиля артериального давления на формирование структурно-геометрической перестройки левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном периоде /М.М. Хабибулина, Т.А. Киселева // Сборник научно-практических работ «Современные диагностические технологии на службе здравоохранения» - Омск, 2008г. - С. 121-124. 24.Хабибулина М.М. Безболевая ишемия миокарда и стенокардия у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы и различным суточным профилем артериального давления /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, А.Н. Андреев // Сборник научных трудов к 20-летию клинико-диагностического центра ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница». - Тула, 2008.- С.202-205.

25.Хабибулииа М.М. Особенности структурно-функционального состояния левых отделов сердца и появление эпизодов ишемии миокарда у женщин с гипертрофией миокарда различного генеза с различным уровнем эстрадиола в сыворотке крови /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина // Сборник научных трудов к 20-летию клинико-диагностического центра ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больни-ца».-Тула, 2008. - С.]99-202.

26.Хабибулина М.М. Результаты анализа показателей внутрисердечной гемодинамики у пациенток с артериальной гипертензией в пременопаузе /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, А.Н. Андреев //Вестник Уральской Государственной Медицинской Академии,- 2008.-№ 16.-С. 58-63.

27.Хабибулина М.М. Сравнительный анализ моделирования левых отделов сердца у женщин с артериальной гипертензией в поздний фертильный период и в период перименонаузы /М.М. Хабибулина, Р.В.Серебренников // Материалы ежегодной конференции ДИАМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров».-Турция (Белек), 2008. - С.79-80.

28.Habibulina М.М. Influence evaluation of ling-term therapy with angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEi) Lisinopril on morphofunctional rates and painless myocardial ischemia in premenopausal women with hypertension depending on functional state of peripheral artery endothelium / Habibulina М.М. // XIII International Congress of Internal Medicine.-Abstracts.-Dubai.-2008.-P.67-68.

29. Habibulina M.M. The quality of life of women with arterial hypertension in premenopausal period with hypoestrogenemia / Habibulina М.М. // XIII International Congress of Internal Medicine.-Abstracts.-Dubai.-2008.-P.94.

30. Хабибулина М.М. Структурно-геометрические изменения левых отделов сердца, систолическая и диастолическая функции у женщин с гипертонической болезнью в позднем фертильном периоде и в периоде пременопаузы /М.М. Хабибулина // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия -2009.-Том 2.- № 2.- С. 74-80.

31.Хабибулина М.М. Дисритмии у женщин с гипертонией в поздний репродуктивный период с различным гормональным статусом и в зависимости от типов ремоде-лирования левого желудочка /М.М. Хабибулина, А.Н. Андреев, И.Ф. Гришина, О.В. Николаенко // Уральский медицинский журнал - 2009,- №3,- С. 107-112

32. Хабибулина М.М. Сердечно-болевой синдром и безболевая ишемия миокарда у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы в зависимости от функции эндотелия периферических артерий /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, А.Н. Андреев, Р.В. Серебренников // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия - 2009.- Том 3.- № 3,- С. 25-31.

33.Хабибулина М.М. Сердечно-болевой синдром и безболевая ишемия миокарда у женщин с артериальной гипертензией в пременопаузу в зависимости от типов ре-моделирования левых камер сердца /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, А.Н. Андреев // Уральский медицинский журнал - 2009.- №9.- С. 15-19.

34.Хабибулина М.М. Роль эндотелиальной дисфункции периферических сосудов в процессе ремоделирования левых камер сердца у женщин с гипертонической болезнью в период перименоаузы /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников // Кардиология - 2009.- №2. - С. 47-51.

35.Хабибулина М.М. Влияние уровня эстрадиола на спруктурно-геометрическую перестройку левых камер сердца у женщин с артериальной пшертензией в поздний фертильный период /М.М. Хабибулина, О.В. Николаенко, И.Ф. Гришина // Материалы IV съезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики - к высоким технологиям».- Ханты-Мансийск, 2009.- С.232-234.

36.Хабибулина М.М. Активное выявление эпизодов безболевой ишемии миокарда у женщин молодого возраста с артериальной гипертензией в зависимости от уровня половых гормонов в условиях амбулаторной практики //М.М. Хабибуллина, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников, О.В. Николаенко // Юбилейный сборник научных трудов МУ «ЕКДЦ»20 лет в практическом здравоохранении - Екатеринбург, 2009. - С. 156-160.

37.Хабибулина М.М. Нарушения сердечного ритма, ремоделирование левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией в фертильном периоде в зависимости от состояния эндотелия периферических артерий /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина И.Ф., А.Н. Андреев, О.В. Николаенко // Съезд терапевтов Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра».- Ростов-на-Дону, 2009г. - С. 121.

38.Хабибулина М.М. Новый взгляд на терапию атараксом тревожных расстройств у женщин с артериальной гипертензией в пременопаузе /М.М. Хабибулина, A.A. Смоленцева // Сборник статей международной научной школы для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении».-Екатеринбург, 2009.-С.190-192.

39.Хабибулина М.М. Раннее выявление изменений геометрии сердца у женщин с артериальной гипертензией в позднем фертильном периоде с измененным уровнем половых гормонов на амбулаторном приеме /М.М. Хабибулина, О.В. Николаенко // Сборник статей международной научной школы для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении».- Екатеринбург, 2009.- С.212-217.

40. Хабибулина М.М. Влияние суточного профиля артериального давления на внутрисердечную гемодинамику у женщин с гипертонией в поздний фертильный период /М.М. Хабибулина, Р.В. Серебренников, О.В. Николаенко, И.Ф. Гришина, А.Н. Андреев // Материалы IV национального конгресса терапевтов «Врач XXI века: сегодня и завтра»,- Москва, 2009г.- С. 72.

41.Хабибулина М.М. Раннее выявление эпизодов безболевой ишемии миокарда у женщин с гипертонией в период пременопаузы в условиях поликлиники /М.М. Хабибулина // I научно-практическая конференция «Современные технологии функциональной диагностики» Уральского регионального отделения Российской Ассоциации специалистов функциональной диагностики.- Екатеринбург, 2009. -С. 112-114.

42.Хабибулина М.М. Типы ремоделирования левых камер сердца, систолическая функция левого желудочка у женщин с артериальной гипертонией с нормальным и сниженным уровнем эстрадиола в сыворотке крови /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, О.В. Николаенко // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров (материалы ежегодной конференции ДИАМА).-Минск-2009-C.80-84.

43 .Хабибулина М.М. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных артериальной гипертензией в перименопаузе с различным уровнем эстрадиола в сыворотке крови /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, О.В. Николаенко // Материа-

лы ежегодной конференции ДИАМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров»,- Минск, 2009. - С.72-74.

44. Хабибулина М.М. Ишемия миокарда и ремоделирование левых камер сердца у женщин с гипертонией в период пременопаузы с различным уровнем эстрадиола в сыворотке крови /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, О.В. Николаенко // Материалы ежегодной конференции ДИАМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров» - Минск, 2009 - С.75-77.

45.Хабибулина М.М. Оценка влияния длительной терапии ингибитором ангиотен-зинпревращающего фермента лизиноприлом на морфофункциональные показатели левого желудочка, дисфункцию эндотелия- периферических артерий, безболевую ишемию миокарда у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы /М.М. Хабибулина// Кардиология - 2010,- №1. - С. 16-21.

46.Хабибулина М.М. Сравнение диеритмий у женщин с гипертонической болезнью в пременопаузу и в поздний фертильный период с измененным гормональным фоном в зависимости от вариантов ремоделирования левого желудочка /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, А.Н. Андреев // Кардиология - 2010,- №3. - С. 16-21.

47.Хабибулина М.М. Гемодинамический и антигинертензивный эффекты длительного лечения «Экватором» (лизиноприл и амлодипин) женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы в зависимости от функционального состояния эндотелия периферических артерий /М.М. Хабибулина // Врач - 2010.-№7,- С. 25-31.

48.Хабибулина М.М. Опыт выявления ББИМ у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы на амбулаторном этапе /М.М. Хабибулина, А.н. Андреев, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников // Сибирский медицинский журнал — 2010.-Том 25,-№2,- С. 160-163.

49.Хабибулина М.М. Ремоделирование левых камер сердца у женщин с гипертонической болезнью в поздний фертильный период в зависимости от уровня эстрадиола в крови /М.М. Хабибуллина, И.Ф. Гришина, О.В. Николаенко // Российский кардиологический журнал - 2010.- №3 - С. 19-26.

50.Хабибулина М.М. Жесткость сосудистого русла у женщин с АГ и гипоэстроге-нией в позднем репродуктивном периоде по данным дуплексного сканирования общей сонной артерии /М.М. Хабибулина М.М., И.Ф.Гришина, О.В .Николаенко // Материалы ежегодной конференции ДИАМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров».-Ростов-на-Дону, 2010 - С. 98-102.

51.Хабибулина М.М. Ремоделирование сосудистой стенки у женщин с АГ в позднем репродуктивном периоде в зависимости от уровня эстрадиола и ФСГ по данным дуплексного сканирования общей сонной артерии и пробы с постокклюзион-ной реактивной гиперемией /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников, О.В. Николаенко // Материалы ежегодной конференции ДИАМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров».- Ростов-на-Дону, 2010 - С. 102-104.

52. Хабибулина М.М. Структурно-геометрические изменения левого желудочка, эндотелиальная дисфункция периферических артерий, гипотензивный эффект иАПФ и заместительная гормональная терапия у женщин с АГ в пременопаузе

/М.М. Хабибулина//Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2011.- №2 - С. 35-39.

53.Хабибулина М.М. Сравнительный анализ особенностей сердечно-болевого синдрома и безболевая ишемия миокарда у женщин с артериальной гипертензией в период пременопаузы в зависимости от суточного профиля артериального давления. /М.М. Хабибулина // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия -2011,- №3,- С. 55-60.

54.Хабибулина М.М. Опыт ведения женщин с АГ в пременопаузе на амбулаторном этапе /М.М. Хабибулина // Врач - 2011,- №4,- С. 59-64.

55.Хабибулина М.М.-Показатели структурно-функционального состояния сосудистого русла у женщин с АГ в период пременопаузы /М.М. Хабибулина //Терапевтический архив - 2011.- № 12,- С. 11 .-16.

56.Хабибулина М.М. Влияние внесердечной и сердечной коморбидности на безболевую ишемию миокарда у женщин с АГ и кардиалгией в пременопаузе на амбулаторном этапе /М.М. Хабибулина //Российский кардиологический журнал -2011 .-№6,- С. 14-19.

57.Хабибулина М.М. Структурные изменения сосудистого русла у женщин с АГ и гипоэстрогенией в позднем репродуктивнгом периоде /М.М. Хабибулина // Материалы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2011,- С.88.

58. Хабибулина М.М. Исследование состояния сосудистого русла у молодых женщин с артериальной гипертензией и дисгормонозом в позднем репродуктивном периоде на амбулаторном этапе //М.М. Хабибулина, О.В.Николаенко, И.Ф. Гришина //V Съезд кардиологов Уральского федерального округа.- Екатеринбург, 2011,- С. 281-282.

59. Хабибулина М.М. Причины развития эпизодов безболевой ишемии миокарда у женщин с гипертонией с дефицитом эстрогенов /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, А.Н. Андреев // Материалы II международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук».- Тюмень, 2011.- С.23-24.

60.Хабибулина М.М. Седативная терапия у женщин с АГ в период пременопаузы и в поздний фертильный период /М.М. Хабибулина // Материалы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2011.- С. 102.

61. Хабибулина М.М. Результаты дуплексного сканирования общей сонной арте рии у женщин с АГ и гипоэстрогенией в различные периоды «гормональной» жизни /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина // Международная научно-практическая конференция «Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий».- Екатеринбург, 2011.- С. 68-70.

62.Хабибулина М.М. Терапия тревожных расстройств у женщин с артериальной гипертензией в период пременопаузы на амбулаторном этапе /М.М. Хабибуллина, A.A. Смоленцева //V Съезд кардиологов Уральского федерального округа.- Екатеринбург, 2011.- С. 282-284.

63.Хабибулина М.М. Сравнительный анализ изменений сосудистого русла у женщин с АГ и гипоэстрогенией в позднем фертильном и пременопаузальном периодах по данным дуплексного сканирования общей сонной артерии /М.М. Хабибу-

лина, И.Ф. Гришина // Материалы съезда «Современные технологии функциональной диагностики и лечения сосудистых заболеваний»,- Москва, 2011 .-С.35-36.

64.Хабибулина М.М. Опыт выявления эпизодов безболевой ишемии миокарда у молодых женщин с эстрогендефицитом и артериальной гипертензией в доклимак-трическом возрасте в условиях поликлиники /М.М. Хабибулина // Функциональная диагностика. - 2011.- № 3.- Приложение.- Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Медицинская диагностика 2011» - С. 77.

65.Хабибулина М.М. Эффективность лечения атараксом тревожных расстройств у молодых женщин с АГ с различным уровнем эстрадиола в доклимактерическом периоде на амбулаторном этапе /М.М. Хабибулина // Сибирский медицинский журнал.- 2011.- № 5.- Приложение.- Материалы Ш региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Пограничные психические расстройства и сердечно-сосудистые заболевания в практике врача».- С.44.

66. Хабибулина М.М. Выявление жесткости сосудистого русла у женщин с АГ с гипоэстрогенией на амбулаторном этапе /М.М. Хабибулина // Материалы VI терапевтического форума, посвященный 90-летию со дня рождения Ю.Н. Семовских,-Тгомень, 2011.- С. 35.

67. Хабибулина М.М. Влияние терапии иАПФ на качество жизни женщин с АГ в период пременопаузы /М.М. Хабибулина // Материалы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2011,- С.34-35.

68. Хабибулина М.М. Способ диагностики развития безболевой ишемии миокарда у женщин с артериальной гипертензией в пременопаузе с дисфункцией эндотелия периферических артерий /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, А.Н. Андреев //Патент на изобретение № 2414850.- Заявка № 2009133579.- Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 марта 11г.

69.Хабибулина М.М. Качество жизни женщин с эстрогендефицитом с АГ в док-лимактрические периоды жизни /М.М. Хабибулина // Материалы ежегодной конференции ДИАМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров».- Москва, 2012. - С. 203-209.

70. Хабибулина М.М. Выявление диастолической дисфункции у женщин с АГ в позднем репродуктивном периоде с нормальным и сниженным уровнем половых гормонов /М.М. Хабибулина // Материалы съезда «Современные технологии функциональной диагностики и лечения сосудистых заболеваний».- Москва,

2012.-С. 66.

71. Хабибулина М.М. Влияние иАПФ и заместительной гормональной терапии на качество жизни женщин с АГ в пременопаузе /М.М. Хабибулина //Врач. - 2012.-№ 7.- С. 69-72

72. Хабибулина М.М. Влияние иАПФ лизиноприла на состояние сосудистого русла у женщин с АГ в период пременопаузы /М.М. Хабибулина //Кардиология. -

2013.-№ 2.-С. 38-43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

АОП — активная ортостатическая проба

АР - активная релаксация

ББИМ - безболевая ишемия миокарда

ВНС - вегетативная нервная система

ВО - вегетативное обеспечение

ВР - вегетативное регулирование

ГБ - гипертоническая болезнь

ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДЭ — дисфункция эндотелия

ЗС ЛЖ - задняя стенка левого желудочка

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИР - индекс резистентности ИС - индекс сферичности

ИСИР - интегральный систолический индекс ремоделирования ИЖ - индекс жесткости КГ - контрольная группа ЮК — качество жизни

КТ ГМЛЖ - концентрический тип гипертрофии ЛЖ

КДО - конечный диастолический объем

КИМ - комплекс интима-медиа

КР — концентрическое ремоделирование

КРГ - кардиоритмография

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОСА - общая сонная артерий

ПНС - парасимпатическая нервная система

ПРП - поздний репродуктивный период

ПМП - период пременопаузы

СНС - симпатическая нервная система

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

УО — ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФС - фракция сократимости

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХМТ- холтеровское мониторирование

ЭТ ГМЛЖ - эксентрический тип гипертрофии ЛЖ

ХАБИБУЛИНА Марина Минихановна

ЭСТРОГЕНОДЕФИЦИТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ:

КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ В ПОЗДНЕМ РЕПРОДУКТИВНОМ И ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России от 02.04.2013 г.

Подписано в печать 02.04.20J3 г. Формат 60 х 84/16. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 198. Отпечатано в ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Хабибулина, Марина Минихановна

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

0^201450010 На правах рукописи

Хабибулина Марина Минихановна

ЭСТРОГЕНОДЕФИЦИТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ:

КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ В ПОЗДНЕМ РЕПРОДУКТИВНОМ И ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ

14.01.04 - внутренние болезни

14.01.05 - кардиология

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор А.Н.Андреев

доктор медицинских наук, профессор И.Ф.Гришина

Екатеринбург -2013

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ........... 6

ВВЕДЕНИЕ.......................................................................... 8

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, КАЧЕСТВЕ ЖИЗНИ ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПОЗДНЕМ РЕПРОДУКТИВНОМ И ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ (Обзор литературы)............................................... 19

1.1. Влияние женских половых гормонов на сердечнососудистую систему............................................................... 19

1.2. Влияние женских половых гормонов на уровень артериального давления.......................................................... 25

1.3. Структурно-функциональное состояние сосудистого русла

и функция эндотелия у женщин при артериальной гипертензии......... 28

1.4. Ремоделирование левых камер сердца у женщин при артериальной гипертензии....................................................... 44

1.5. Вегетативный гомеостаз у женщин с артериальной гипертензией........................................................................ 50

1.6. Безболевая ишемия миокарда у женщин с артериальной гипертензией........................................................................ 55

1.7. Качество жизни женщин при артериальной гипертензии...... 68

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.......................................... 72

2.1. Общая характеристика обследованных пациенток............... 72

2.2. Методы исследования................................................. 79

2.3. Статистические методы обработки................................. 89

Глава 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ СЕРДЕЧНО-БОЛЕВОГО СИНДРОМА И БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПОЗДНЕМ РЕПРОДУКТИВНОМ И ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ЭСТРАДИОЛА......... 91

3.1. Особенности сердечно-болевого синдрома и безболевой ишемии миокарда у женщин с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном периоде в зависимости от уровня эстрадиола.......... 92

3.2. Особенности сердечно-болевого синдрома и безболевой ишемии миокарда у женщин с артериальной гипертензией в период пременопаузы в зависимости от уровня эстрадиола........................ 97

3.3.Сравнительный анализ особенностей сердечно-болевого синдрома и безболевой ишемии миокарда у женщин с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном и пременопаузальном

периодах с различным уровнем эстрадиола..................................

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СОСУДИСТОГО РУСЛА, ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПОЗДНЕМ РЕПРОДУКТИВНОМ И ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ЭСТРАДИОЛА.................................. 105

4.1. Анализ показателей структурно-функционального состояния сосудистого русла у пациенток с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах с различным уровнем эстрадиола.................................. 107

4.2. Типы структурно-геометрической перестройки ОСА у пациенток с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном и

109

в пременопаузальном периодах в зависимости от уровня эстрадиола..

4.3.Анализ показателей эндотелиальной функции по данным пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией у пациенток с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном и

пременопаузальном периодах и различным уровнем эстрадиола....... 112

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕВЫХ КАМЕР СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОК С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПОЗДНЕМ РЕПРОДУКТИВНОМ И ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ЭСТРАДИОЛА .......................... 119

5.1 Результаты исследования структруно-геометрических, систолических и диастолических показателей у пациенток с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном периоде с различным уровнем эстрадиола ............................................... 120

5.1.1 Анализ структурно-геометрических показателей левых камер сердца и вариантов ремоделирования левого желудочка у пациенток с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном периоде с различным уровнем эстрадиола .................................. 120

5.1.2 Анализ показателей систолической функции у пациенток с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном периоде с различным уровнем эстрадиола................................................. 125

5.1.3 Анализ показателей диастолической функции у пациенток с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном периоде с различным уровнем эстрадиола................................................. 128

5.2 Результаты исследования структурно-геометрических, систолических и диастолических показателей у пациенток с артериальной гипертензией в периоде пременопаузы с различным уровнем эстрадиола............................................................... 133

5.2.1 Анализ структурно-геометрических показателей левых камер сердца и вариантов ремоделирования левого желудочка у пациенток с артериальной гипертензией в периоде пременопаузы с различным уровнем эстрадиола................................................. 133

5.2.2 Анализ показателей систолической функции у пациенток с артериальной гипертензией в период премеопаузы с различным уровнем эстрадиола................................................................ 136

5.2.3 Анализ показателей диастолической функции у пациенток с артериальной гипертензией в периоде пременопаузы с различным уровнем эстрадиола................................................................ 138

5.3. ЭхоКГ-маркеры риска возникновения эпизодов безболевой ишемии миокарда у женщин с эстрогенодефицитом и артериальной

гипертензией........................................................................ 145

Глава 6. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗА У ПАЦИЕНТОК С ЭСТРОГЕНОДЕФИЦИТОМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПОЗДНЕМ РЕПРОДУКТИВНОМ И ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА МОДЕЛИ СТРУКТУРНО-ГЕОМЕТРИЧЕСКОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ ЛЕВЫХ КАМЕР СЕРДЦА.................................................................. 149

6.1.1. Состояние тонуса вегетативной нервной системы у пациенток эстрогенодефицитом с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном периоде в зависимости от состояния эндотелиальной функции периферических артерий........................ ^^

6.1.2.Сопоставление типов вегетативного обеспечения сердечной деятельности и моделей структурно-геометрической перестройки левых камер сердца у пациенток с эстрогенодефицитом с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном периоде и различным функциональным состоянием эндотелия периферических ^^ артерий...............................................................................

6.2.1 Состояние тонуса вегетативной нервной системы у пациенток с эстрогенодефицитом с артериальной гипертензией в период пременопаузы в зависимости от состояния эндотелиальной

функции периферических артерий............................................. ^^

6.2.2.Сопоставление типов вегетативного обеспечения сердечной деятельности и моделей структурно-геометрической перестройки левых камер сердца у пациенток с эстрогенодефицитом с артериальной гипертензией в период пременопаузы и различным ^ функциональным состоянием эндотелия периферических артерий.....

Глава 7. ПСИХИЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПОЗДНЕМ РЕПРОДУКТИВНОМ И ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ 163

УРОВНЯ ЭСТРАДИОЛА........................................................

7.1 .Психологические особенности состояния пациенток с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах в зависимости от уровня эстрадиола.... 163

7.2. Качество жизни женщин с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах в зависимости от уровня эстрадиола.......................................... 167

7.3. Влияние эстрогенодефицита на социальные аспекты жизни пациенток с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном и

пременопаузальном периодах................................................... 170

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................................... 173

ВЫВОДЫ............................................................................ 197

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................................ 200

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................... 201

ПРИЛОЖЕНИЯ..................................................................... 250

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АГ - артериальная гипертензия Ао - аорта

АОП - активная ортостатическая проба

АР - активная релаксация

ББИМ - безболевая ишемия миокарда

ВНС - вегетативная нервная система

ВО - вегетативное обеспечение

ВР - вегетативное регулирование

ГБ - гипертоническая болезнь

ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДЭ - дисфункция эндотелия

ЗС ЛЖ - задняя стенка левого желудочка

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИР - индекс резистентности ИС - индекс сферичности

ИСИР - интегральный систолический индекс ремоделирования ИЖ - индекс жесткости КГ - контрольная группа КЖ - качество жизни

КТ ГМЛЖ - концентрический тип гипертрофии ЛЖ КДО - конечный диастолический объем КИМ - комплекс интима-медиа

КР - концентрическое ремоделирование

КРГ - кардиоритмография

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОСА - общая сонная артерий

ПНС - парасимпатическая нервная система

ПРП - поздний репродуктивный период

ПМП - период пременопаузы

СНС - симпатическая нервная система

ССЗ - сердечно - сосудистые заболевания

ССО - сердечно - сосудистые осложнения

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФС - фракция сократимости

ХМТ - холтеровское мониторирование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭЗВД - эндотелий зависимая вазодилатация

ЭНВД - эндотелий-независимая вазодилатация

ЭКГ - электрокардиография

ЭТ ГМЛЖ - эксентрический тип гипертрофии ЛЖ ЭхоКГ - эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Оценка результатов клинических и эпидемиологических исследований гендерных особенностей развития артериальной гипертензии привела к признанию все более значимого повышения риска ее развития у женщин (Подзолкова Н.М., 2005, Андреев А.Н., 2006, Шардин С.А., 2010, Терещенко С.Н., 2011, Глезер М.Г., 2013, Trussell J., 2006, Wexler L., 2009, Moska L., 2009). При этом целым рядом исследователей установлен факт ее частоты от 35% до 68% у женщин при эстрогенодефиците (Терещенко С.Н., 2009, Wexler L., 2009, Кисляк O.A., 2012, Глезер М.Г., 2013).

В ряде исследований, проведенных в последние годы, отмечен явный рост сердечно-сосудистой смертности среди молодых женщин в возрасте 3545 лет в среднем на 1,3% ежегодно (Кисляк O.A., 2012, Ford F., 2007), а в возрасте 45-55 лет на 2,5% ежегодно (Astra F., 2007). Зарегистрировано, что в России в возрасте 25-64 лет от ССЗ умирает 40,5% женщин (Оганов Р.Г.,2009, Масленникова Г.Я., 2010).

Артериальная гипертензия является одной из актуальных медико-социальных проблем в современной медицине, что обусловлено не только широкой распространенностью в популяции, но и высоким риском различных сосудистых осложнений, нарушающих трудоспособность людей самого активного возраста, способствующих инвалидизации, определяющих более половины всех случаев смерти взрослого населения (Кобалава Ж.Д., 2009, Чазова И.Е., 2012).

Мужчины и женщины имеют много общих факторов риска сердечнососудистых осложнений. Вместе с тем, у женщин имеется дополнительный фактор риска - эстрогенодефицит, инициирующий развитие взаимоотягощающих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, что сопровождается в дальнейшем развитием осложнений с высокой степенью

риска преждевременной смерти (Сметник В.П., 2004, Воеводина И.В., 2004, Сухих A.B., 2009, Азаренкова Т.А., 2011, Rosano О., 2010). Особенно актуальна проблема раннего эстрогендефицита в возрасте до 45 лет, выступающая как фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Люсов В.А., 2002; Терещенко С.Н., 2008, Чазова И.Е., 2008, Глезер М.Г., 2011, Palatini Р., 2009; Ren X., 2009) и, прежде всего, коронарной недостаточности (Сергеев П.В., 1999, Беленков Ю.Н., 2009, Maicsch В., 2008; Muller D.N., 2009). Так, целым рядом исследований установлен факт увеличения частоты коронарной недостаточности, и особенно в виде безболевой ишемии у женщин в перименопаузе. По данным разных авторов (Бочкарева Е.В., 2005, Оганов Р.Г., 2006, Чазова И.Е. и соавт., 2008, Митьковская Н.П., 2008, Патеюк И.В., 2009, Peler S. и соавт., 2000, Foch D., 2007, Dunn F.G., 2009) частота безболевой ишемии миокарда у женщин, в перименопаузе колеблется от 17% до 73%.

Вместе с тем, в литературе мы не нашли работ, посвященных изучению особенностей частоты выявления безболевой ишемии у женщин с АГ в более ранний период ее «гормональной» жизни - в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах.

Не получили должного освещения вопросы, касающиеся частоты возникновения ишемического и неишемического болевого синдрома у женщин с АГ в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе. До настоящего времени полностью не определены патофизиологические механизмы, лежащие в основе ее появления, а, следовательно, и научное обоснование прогноза и активного ее выявления. А, между тем, ранняя диагностика ББИМ имеет практический интерес и является одной из медико-социальных проблем, так как половина внезапных (коронарных) смертей происходит у женщин, не имевших ранее симптомов заболевания (Глезер М.Г. 2006, Шардин С.А. 2009, Moska L.2007).

В настоящее время рассматривается концепция ремоделирования сосудистой стенки с повышением ее жесткости и развитием дисфункции

эндотелия, регулирующего равновесие таких процессов как поддержание тонуса и проницаемости сосудов, гемостаза и местного воспаления, в том числе и при артериальной гипертензии (Nakayama Т., 1997, Ounis-Skali N., 2006, Panza J.A., 1997, Vakili В., 2001, Berkin К.Е.,2001). Ряд исследователей полагают, что повышение жесткости сосудистой стенки и снижение функции эндотелия выступают в качестве предиктора неблагоприятного исхода кардиоваскулярной патологии (Майчук Е.Ю., 2003, Бочарова К.А., 2006, Баталова A.A., 2008, Кательницкая Л.И., 2008, Koren М. J., 1991, Intengan H.D., 2000, Kublickiene К., 2005).

Однако остается открытым вопрос о том, имеется ли связь между ремоделированием сосудистой стенки, эндотелиальной дисфункцией и частотой появления безболевой ишемии миокарда у женщин с эстрогенодефицитом и АГ в ПРП и ПМП.

В настоящее время достигнуты определенные успехи в изучении структурно-функциональной перестройки левых камер сердца при ИБС, АГ. Однако неизученным остается вопрос о патогенетической связи между эстрогенодефицитом и структурно-функциональной перестройкой левых камер сердца, частотой развития ББИМ у женщин с АГ в различные периоды ее «гормональной» жизни. Полностью не определены возможности использования ЭхоКГ-показателей в качестве маркеров риска развития ББИМ при АГ,протекающей у женщин с эстрогенодефицитом в ПРП и ПМП.

Кроме того, в доступной нам литературе мы не встретили данных, касающихся возможного участия дисбаланса вегетативной нервной системы в появлении эпизодов безболевой ишемии миокарда у женщин с дефицитом эстрадиола АГ в ПРП и ПМП.

В литературе имеются указания на роль психоэмоционального стресса в генезе вегетативной дисфункции при различных заболеваниях сердечнососудистой системы (Blumel J.E., 2000, Bjorner J.B. 2003; Burg M.M. et.al., 2004). Однако в доступной литературе мы не встретили работ по изучению взаимосвязей между вегетативным обеспечением деятельности сердца и

психологическими особенностями женщин со сниженным уровнем эстрадиола и АГ в ПРП и ПМП.

Вместе с тем, изучение этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования пациенток с АГ в различные периоды ее «гормональной» жизни, усовершенствовать методику диагностики, лечения и динамического наблюдения с целью предупреждения развития осложнений, которые не так уж редки, как свидетельствуют данные литературы.

Связь работы с крупными научными программами, планами

Диссертационное исследование выполнено по основному плану и включена в план НИР ГБОУ ВПО «УГМА» Минздрава России. Утверждено на заседании ученого совета ГОУ ВПО «УГМА» Минздравсоцразвития России 12.01.2007г. № государственной регистрации ВНТИЦ 01200700575.

Цель исследования: Выявление патогенетических механизмов, лежащих в основе возникновения сердечно-болевого синдрома у женщин с эстрогенодефицитом и АГ в позднем репродуктивном (ПРП) и пременопаузальном периодах (ПМП), с учетом ремоделирования сердечнососудистой системы, вегетативного