Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Эстрогенодефицит и артериальная гипертензия: кардиоваскулярная патология в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах

На правах рукописи

Л

ХАБИБУЛИНА Марина Мшшхановна

ЭСТРОГЕНОДЕФИЦИТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ В ПОЗДНЕМ РЕПРОДУКТИВНОМ И ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г я СЕН 2013

Екатеринбург - 2013

005533594

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Андреев Аркадий Николаевич Гришина Ирина Фёдоровна

Официальные оппоненты:

Туев Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 1

Оранский Игорь Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, ФБГУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора, главный научный сотрудник отдела восстановительной медицины и курортологии Шардин Станислав Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель консультативно-диагностической поликлиники при СОКБ №1 ^Екатеринбурга

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « у 13 г в часов на заседании

Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.02, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Репина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени В.Н.Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: Ьир//уак.ес1.gov.ru.

Автореферат разослан «

»

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.102.02 доктор медицинских наук, профессор

Гришина Ирина Фёдоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальпость проблемы

Оценка результатов клинических и эпидемиологических исследований тендерных особенностей развития артериальной гипертензии привела к признанию все более значимого повышения риска ее развития у женщин (Подзолкова Н.М., 2005, Андреев А.Н.,2006; Шардин С.А.,2011; Терещенко C.H.,201I; Trussell J.,2006, Wexler L.,2009, Moska L.,2010). При этом.целым рядом исследователей установлен факт ее частоты от 35% до 68% у женщин при эстрогендефиците (Чазова И Е 2008; Терещенко С.Н.,2009; Wexler L.,2009; Кисляк O.A., 2013" Глезер М.Г.,2013). н

В ряде исследований, проведенных в последние годы, отмечен явный рост сердечно-сосудистой смертности среди молодых женщин в возрасте 35-45 лет в среднем на 1,3% ежегодно (Ford F., 2009, Азарен-кова Т.А.; 2011), а в возрасте 45-55 лет на 2,5% ежегодно (Astra F., 2010; Шардин С.А., 2012). Зарегистрировано, что в России в возрасте 25-64 лет от ССЗ умирает 40,5% женщин (Оганов Р.Г.,2009, Масленникова Г.Я., 2010).

Артериальная гипертензия является одной из актуальных медико-социальных проблем в современной медицине, что обусловлено не только широкой распространенностью в популяции, но и высоким риском различных сосудистых осложнений, нарушающих трудоспособность людей самого активного возраста, способствующих инвалидиза-ции, определяющих более половины всех случаев смерти взрослого населения (Кобалава Ж.Д.,2010;Чазова И.Е.,2012; Беленков Ю.Н., 2013).

Мужчины и женщины имеют много общих факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Вместе с тем, у женщин имеется дополнительный фактор риска - эстрогенодефицит, инициирующий развитие взаимоотягощающих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, что сопровождается в дальнейшем развитием осложнений с высокой степенью риска преждевременной смерти (Сметник В.П., 2004 Воеводина И.В., 2004, Сухих A.B., 2009, Азаренкова Т.А., 2011, Rosano О., 2010). Особенно актуальна проблема раннего эстрогендефицита в возрасте до 45 лет, выступающая как фактор риска развития сердечнососудистых осложнений (Люсов В.А., 2002; Терещенко С.Н., 2008, Чазова И.Е., 2008, Глезер М.Г., 2011, Palatini Р., 2009; Ren X., 2009) и, прежде всего, коронарной недостаточности (Сергеев П.В., 1999 Беленков Ю.Н., 2010; Maicsch В., 2008; Muller D.N., 2009). Так, целым рядом исследований установлен факт увеличения частоты коронарной

недостаточности, и особенно в виде безболевой ишемии у женщин в перименопаузе. По данным разных авторов (Бочкарева Е.В., 2005, Оганов Р.Г., 2006, Чазова И.Е. и соавт., 2008, Митьковская Н.П., 2008, Патеюк И.В., 2009, Peler S. и соавт., 2000, Foch D., 2007, Dunn F.G., 2009) частота безболевой ишемии миокарда у женщин, в перименопаузе колеблется от 17% до 73%.

Вместе с тем, в литературе мы не нашли работ, посвященных изучению особенностей частоты выявления безболевой ишемии у женщин с АГ в более ранний период ее «гормональной» жизни - в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах.

Не получили должного освещения вопросы, касающиеся частоты возникновения ишемического и неишемического болевого синдрома у женщин с АГ в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе. До настоящего времени полностью не определены патофизиологические механизмы, лежащие в основе ее появления, а, следовательно, и научное обоснование прогноза и активного ее выявления. А, между тем, ранняя диагностика ББИМ имеет практический интерес и является одной из медико-социальных проблем, так как половина внезапных (коронарных) смертей происходит у женщин, не имевших ранее симптомов заболевания (Глезер М.Г., 2009; Кисляк O.A., 2010; Шардин С.А. 2010, Moska L.2007).

В настоящее время рассматривается концепция ремоделирования сосудистой стенки с повышением ее жесткости и развитием дисфункции эндотелия, регулирующего равновесие таких процессов как поддержание тонуса и проницаемости сосудов, гемостаза и местного воспаления в том числе и при артериальной гипертензии (Nakayama Т., 1997;'Ounis-Skali N., 2006; Panza J.A., 2007; Vakili В., 2007; Berkin К.Е.,2007). Ряд исследователей полагают, что повышение жесткости сосудистой стенки и снижение функции эндотелия выступают в качестве предиктора неблагоприятного исхода кардиоваскулярной патологии (Майчук Е.Ю., 2003; Бочарова К.А., 2006; Баталова A.A., 2008; Катель-ницкая Л.И., 2008; Koren M. J., 1991; Intengan H.D., 2000; Kublickiene К., 2005).

Однако остается открытым вопрос о том, имеется ли связь между ремоделированием сосудистой стенки, эндотелиальной дисфункцией и частотой появления безболевой ишемии миокарда у женщин с эстроге-нодефицитом и АГ в ПРП и ПМП.

В настоящее время достигнуты определенные успехи в изучении структурно- функциональной перестройки левых камер сердца при ИБС, АГ. Однако неизученным остается вопрос о патогенетической свя-

зи между структурно-функциональной перестройкой левых камер сердца и частотой развития ББИМ у женщин с АГ в различные периоды ее «гормональной» жизни. Полностью не определены возможности использования ЭхоКГ- показателей в качестве маркеров риска развития ББИМ при АГ, протекающей у женщин в ПРП и ПМП.

Кроме того, в доступной нам литературе мы не встретили данных, касающихся возможного участия дисбаланса вегетативной нервной системы в появлении эпизодов безболевой ишемии миокарда у женщин с дефицитом эстрадиола с АГ в ПРП и ПМП.

В литературе имеются указания на роль психоэмоционального стресса в генезе вегетативной дисфункции при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы (Biumel J.E., 2000, Bjorner J.B. 2003; Burg M.M. et.al., 2004). Однако в доступной литературе мы не встретили работ по изучению взаимосвязей между вегетативным обеспечением деятельности сердца и психологическими особенностями женщин со сниженным уровнем эстрадиола и АГ в ПРП и ПМП.

Вместе с тем, изучение этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования пациенток АГ в различные периоды ее «гормональной» жизни, усовершенствовать методику диагностики, лечения и динамического наблюдения с целью предупреждения развития осложнений, которые не так уж редки, как свидетельствуют данные литературы.

Цель исследования: Выявление патогенетических механизмов, лежащих в основе возникновения сердечно-болевого синдрома у женщин с эстрогенодефицитом и АГ в позднем репродуктивном (ПРП) и пременопаузальном периодах (ПМП), с учетом ремоделирования сердечно-сосудистой системы, вегетативного гомеостаза и психологических параметров.

Задачи исследования:

1. Изучить с помощью общеклинических данных частоту выявления ишемического и неишемического сердечно-болевого синдрома у женщин в ПРП и в ПМП с АГ и различным уровнем эстрадиола в сыворотке крови.

2. Используя метод Холтер-мониторирования ЭКГ, выявить частоту появления эпизодов ББИМ и оценить ее основные характеристики у женщин в ПРП и в ПМП с АГ в зависимости от уровня эстрадиола.

3 Оценить структурно-функциональное состояние сосудистого русла у женщин в ПРП и в ПМП с АГ по данным дуплексного сканирования общих сонных артерий (ОСА) в зависимости от уровня эстрадиола.

4. Оценить функцию эндотелия периферических артерий по данным пробы с постокклюзионной гиперемией у пациенток в ПРП и в ПМП с АГ и различным уровнем эстрадиола методом ультразвуковой допплерографии.

5 Выявить особенности в ЭхоКГ характеристиках морфофункциональ-ного состояния левых отделов сердца у женщин в ПРП и в ПМП с АГ с различным уровнем эстрадиола.

6. Используя метод кардиоритмографии, выявить особенности вегетативной регуляции у женщин с эстрогенодефицитом в ПРП и в ПМП с АГ в зависимости от функции эндотелия периферических артерий.

7. С учетом перечисленных выше задач определить значение влияния уровня эстрадиола, ремоделирования сосудистой стенки, левых камер сердца и вегетативного гомеостаза на частоту развития ББИМ, обосновать возможные механизмы, лежащие в основе ее формирования у женщин в ПРП и в ПМП с АГ и выделить эхокардиографические маркеры риска появления эпизодов ББИМ.

8 Исследовать показатели тревожности, качества жизни, социальных аспектов жизни и взаимосвязи психологических изменении с вегетативным обеспечением деятельности сердца у женщин в ПРП и в ПМП с АГ и различным уровнем эстрадиола.

9 На основании полученных данных разработать и внедрить рекомендации, направленные на повышение качества обследования и динамического наблюдения женщин с эстрогенодефицитом и АГ в исследуемых периодах.

Научная новизна исследования

Впервые определена частота и оценка патогенетических особенностей сердечно - болевого синдрома ишемического и неишемического происхождения у женщин в ПРП и ПМП с АГ с учетом уровня эстрадиола в сыворотке крови.

Установлены основные различия в структурной перестройке сосудистой стенки и частоте формирования эндотелиальной дисфункции у женщин в ПРП и ПМП с АГ и различным уровнем эстрадиола.

Доказано, что уровень эстрадиола, развитие артериосклероза сонных артерий и эндотелиальная дисфункция являются факторами, определяющими морфо-функциональное состояние левых камер сердца у

женщин с АГ в исследуемых периодах. На основе комплексного ЭхоКГ-обследования женщин с дефицитом эстрадиола в ПРП и ПМП с АГ выявлены основные различия в структурно-функциональном состоянии левых камер сердца и определены ЭхоКГ-маркеры риска возникновения эпизодов ББИМ, в том числе с помощью математического моделирова-

ния.

Выявлена взаимосвязь между нарушениями вегетативного гомео-стаза с преобладанием гиперсимпатикотонии и тревожностью у женщин с эстрогенодефицитом в ПРП и ПМП с АГ и их неблагоприятное влияние на течение заболевания.

Фундаментальное значение приобретают данные о патогенетической связи между уровнем эстрадиола, структурной перестройкой сосудистого русла, состоянием эндотелиалыюй функции, ремоделированием левых камер сердца, нарушениями в вегетативном обеспечении регуляции сердечного ритма и развитии эпизодов безболевой ишемии миокра-да у женщин в ПРП и ПМП с АГ. При этом установлено, что риск развития ББИМ достверно возрастает в более старшей возрастной группе в ПМП с АГ с более выраженным дефицитом эстрадиола по сравнению с пациентками в ПРП с АГ с эстрогенодефицитом.

Получено оригинальное референсное значение уровня эстрадиола для риска развития ББИМ у женщин с эстрогенодефицитом и АГ 0,25±0,02 пкг/мл при ИММЛЖ 130,7±3,4г/м2, интегралА /интегралЕ 0,88±0,2.

Показано, что тревожность женщин с эстрогенодифицитом и АГ оказывает значимое неблагоприятное влияние на течение заболевания. Качество жизни снижено у пациенток со сниженным эстрадиолом и АГ по сравнению с лицами с нормальным уровнем данного гормона и с АГ.

Полученные результаты обеспечивают возможность использования дифференцированных подходов при выборе стратегии обследования и тактики ведения данной категории пациенток.

Практическая значимость

Результаты исследования обосновывают необходимость комплексного обследования женщин в ПРП и ПМП с АГ с использованием лабораторных методов исследования, позволяющих объективно оценить уровень эстрадиола в сыворотке крови; ультразвукового допплеровско-го исследования, позволяющего объективно оценить структурно-функциональное состояние сосудистой стенки и левых камер сердца и

В работе показан высокий риск появления эпизодов ББИМ, преимущественно в пременопаузе, при развитии эстрогенодефицита, формировании артериосклероза, эндотелиальной дисфункции, гипертрофических вариантов ремоделирования левого желудочка и вегетативном дисбалансе, что требует активного выявления ББИМ с использованием 24-часового холтер-мониторирования ЭКГ.

В работе предложены эхокардиографические маркеры риска появления эпизодов безболевой ишемии миокарда у пациенток с дефицитом эстрадиола с АГ.

Показано, что тревожность при эстрогендифиците оказывает значимое неблагоприятное воздействие на течение АГ у женщин в ПРП и ПМП. Это проявляется в виде влияния на вегетативный статус женщин с АГ.

В работе показана необходимость оценки качества жизни, психологического благополучия и социальных аспектов жизни женщин с АГ в зависимости от уровня эстрадиола.

Полученные данные свидетельствуют в пользу целесообразности включения психологической коррекции и психотерапевтических методов не только в комплекс реабилитационных мероприятий для женщин с эстрагенодефицитом и АГ, но и в комплекс мер, направленных на профилактику сердечно-сосудистых осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. При наличии исходно сердечно-болевого синдрома у пациенток с АГ ишемические изменения выявлялись чаще, чем болевой синдром с характеристикой типичной стенокардии. При этом эпизоды ББИМ регистрировались достоверно чаще у пациенток с дефицитом эстрадиола в ПМП и АГ, чем у женщин с эстрогендефицитом в ПРП с АГ.

2. Женщины в ПРП и в ПМП с различным уровнем эстрадиола и с АГ имеют признаки артериосклероза, в большей степени, выраженные у пациенток, страдающих артериальной гипертензией с эстрогенным дефицитом в ПМП.

3. Дилатирующий ответ эндотелия по данным пробы с постокклюзион-ной реактивной гиперемией у пациенток в обоих периодах с эстрогенным дефицитом и с АГ достоверно меньший, чем у пациенток с АГ и нормальным уровнем эстрадиола.

4. Основным вариантом структурной перестройки левых камер сердца у пациенток с эстрогенным дефицитом и АГ в обоих периодах является формирование гипертрофических типов ремоделирования со снижением

функциональной активности миокарда, изменением систолической и диастолической функций.

5. Гиперсимпатикотиния регистрировалась чаще в группах пациенток с дефицитом эстрадиола, АГ, дисфункцией эндотелия, концентрическим вариантом гипертрофии миокарда ЛЖ в обоих периодах, при этом достоверно чаще в ПМП.

6. Качество жизни женщин, страдающих эстрогендефицитом в ПРП и ПМП с АГ, снижено по сравнению с лицами с нормальным уровнем эстрадиола и с АГ.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на I съезде Ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатернбург, 2006), Обществе специалистов по Сердечной недостаточности (Москва, 2006), научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Челябинск, 2006); XIV, XV, XVII, XVIII российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2007, 2008, 2010, 2011), V съезде Российской ассоциации специалистов Ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007), II съезде ультразвуковой диагностике Уральского федерального округа (Челябинск, 2008), ежегодной конференции диагностических центов «ДИАМА» (Тула, 2007, Белек, Турция, 2008; Минск, 2009, Ростов-Дон,2010), XIII международный конгресс по реабилитации в медицине (Дубай ОАЭ, 2008), IV съезде кардиологов УрФО (Ханты-Мансийск, 2009); на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009) и Съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2009), международной научной школе «Инновационные технологии в здравоохранении» (Екатеринбург, 2009), I научно-практической конференции «Современные технологии функциональной диагностики» Уральского регионального отделения Российской Ассоциации специалистов функциональной диагностики (Екатеринбург, 2009), обществе терапевтов (Екатеринбург, 2009, 2010), международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010), V съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011), II международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» и VI международном симпозиуме по эхокардиологии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2011), международной научно-практической конференции «Достижения, инновационные напрвления, перспективы развития современной медицинской науки (Екатеринбург, 2011), Всероссийском научно-образовательном форуме «Медицинская диагностика 2011» (Москва, 2011), Европейском конгрессе по АГ (Мо-

сква, 2012), межкафедральном заседании кафедр поликлиническои терапии ультразвуковой и функциональной диагностики и кафедр внутренних болезней ГБОУ ВПО УГМА Росздрава (Екатеринбург, 2012), заседании у ректора ГБОУ ВПО УГМА Минздрава РФ (Екатеринбург, 2012), международном конгрессе по ХСН (Лиссабон, 2013), совместном заседании проблемной комиссии по внутренним болезням и кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава РФ (Екатеринбург, 2013), Евразийском Конгрессе «Медицина, фармация и общественное здоровье-2013» с международным участием (Екатеринбург, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 72 научные работы, в том числе патент на изобретение № 2414850 по заявке № 2009133579,- Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27.03.11 г 23 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных результатов докторских диссертаций.

Связь работы с крупными научными программами, планами

Диссертационное исследование выполнено по основному плану и включено в план НИР ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России. Утверждено на заседании ученого совета ГБОУ ВПО УГМА 12.01.2007г. № государственной регистрации ВНТИЦ 01200700575.

Внедрение результатов исследования

Алгоритм комплексного обследования, динамического наблюдения пациенток с эстрогенодефицитом в ПРП и ПМП с АГ внедрены в работу врачей-кардиологов, терапевтов, семейных врачей и гинекологов МБУ «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр». Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении занятий с врачами, клиническими интернами и ординаторами студентами VI курса лечебно-профилактического и медико-профилактического факультетов, в учебном процессе кафедр поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии» Минздрава РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 416 источников, в

и

том числе 186 отечественных и 230 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами, 13 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России (ректор -доктор медицинских наук, профессор С.М. Кутепов). Клинический набор материала осуществлялся на базе муниципального бюджетного учреждения" «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр» (главный врач - доктор медицинских наук, профессор Серебренников В.А.) в период с 2005 по 2012 гг.

В одномоментное исследование включены 282 женщины с АГ II стадии 1-Й степени и жалобами на боли в области сердца в позднем репродуктивном периоде (ПРП) и пременопаузе (ПМП): 136 женщин в ПРП, средний возраст которых составил 39,7±3,5 лет и 146 женщин в ПМП, средний возраст 48,7±2,8 лет. Верификация диагноза АГ проводилась в соответствии с Российскими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2010 г.)

Для выделения позднего репродуктивного и пременопаузального периодов были использованы критерии, предложенные Сметник В.П. (2002 г.): ПРП (35-44 лет, физиологический менструальный цикл), ПМП (возраст 45-55 лет, возможно нарушение ритма и характера менструа-

1Т1И1\ ТТтТООттт» _________ _ Г**

АГ в ПРП

КГ п=60 (п=136)

40±4,1лет ср. возраст 39,7±3,5лет

Группа 1А

Нормальный эстрадиол

(п=66)

АГв ПМП (п=146) ср. возраст 48,7±2,8лет

Группа 1Б

Дефицит эстрадиола

(п=70)

КГ п=58 48,3±3,3лет

Группа 2А

Нормальный эстрадиол

(п=71) I

Группа 2 Б

Дефицит эстрадиола

(п=75)

Подгруппа 1 Подгруппа 2

Нормальный Дисфункция

эндотелий эндотелия

(п=24) (п=32)

Подгруппа 1 Нормальный эндотелий (п=25)

121

Подгруппа 2 Дисфункция эндотелия (п=33)

Рисунок 1. Дизайн исследования

Критерии исключения: вторичный характер АГ, клинические проявления ХСН, сахарный диабет, метаболический синдром, заболевания щитовидной железы, патология почек и почечных артерий, пороки сердца, указание в анамнезе на инсульт, коронарный синдром X, клинические проявления климактерического синдрома, пациентки моложе 35 и старше 55 лег, женщины, получавшие заместительную гормональную терапию, оральные гормональные контрацептивы, имеющие в анамнезе миому матки, поликистоз яичников, бесплодие, овариэктомии, заболевания молочных желез, гемодинамически значимые стенозы ОСА и ее ветвей, патологической извитостью сонной и внутренней сонной артерий.

Контрольная группа для пациенток, находящихся в ПРП формировалась целенаправленно из 60 здоровых женщин, средний возраст которых составил 40,25+4,14 года с нормальным уровнем эстрадиола, не имеющих хронических заболеваний, оказывающих влияние на внутрисердечную гемодинамику. Пациентки, составившие контрольную группу, не отличались по возрасту и индексу массы тела от пациенток клинической группы ПРП.

Контрольная группа для пациенток, находящихся в ПМП формировалась целенаправленно из 58 здоровых женщин, средний возраст которых составил 48,35±3,34 года с нормальным уровнем эстрадиола, не имеющих хронических заболеваний, оказывающих влияние на внутрисердечную гемодинамику. Пациентки, составившие контрольную группу, не отличались по возрасту и индексу массы тела от пациенток клинической группы ПМП.

Всем проведено исследование эстрадиола иммунохемилюминис-центным методом на аппарате IMMULITE 2000 ANALIZER фирмы Siemens (США). Исследование проводилось трижды для подтверждения абсолютного характера дефицита эстрадиола в фолликулиновую фазу менструального цикла, снижение которого начинается за 5 - 8 лет до менопаузы. Пациентки в ПРП и в ПМП с АГ в зависимости от уровня эстрадиола в сыворотке крови были разделены.

В ПРП - 1А группу составили 66 женщин с АГ, средний возраст которых составил 39,14±3,97 лет с физиологическим менструальным циклом и нормальным уровнем эстрадиола в сыворотке крови (0,60±0,08 пкг/мл), длительность АГ 4,9 ±1,9 лет. 1Б группу составили 70 женщин с АГ, средний возраст которых составил 40,11±3,21 лет, имели физиологический менструальный цикл, но сниженный уровень эстрадиола в сыворотке крови (0,31±0,07 пкг/мл), длительность АГ 5,0±1,6 лет.

В ПМП - 2А группу составила 71 женщина с АГ, средний возраст которых составил 48,52±3,31 лет, имели нерегулярный менструальный

цикл и нормальный уровень эстрадиола (0,58±0,07 пкг/мл), длительность АГ 5,1 ±2,1 лет. 2Б группу составили 75 женщин с АГ, средний возраст которых составил 48,92±2,72 лет, имеющих нарушение ритма и характера менструального цикла и сниженный уровень эстрадиола (0,26±0,08 пкг/мл) длительность АГ 5,3±1,9 лет.

Группы А и Б в обоих периодах были сопоставимы по возрасту, длительности АГ, уровню АД, липидному спектру, индексу массы тела.

Среди пациенток с дефицитом эстрадиола с АГ в обоих периодах хронические воспалительные заболевания яичников и медицинские аборты отмечались достоверно чаще по сравнению с пациентками с АГ с нормальным уровнем данного гормона (р<0,001), (рис. 2).

53,5%'

л а

48.5%

49,7%

□ Мед.аборт

№ Воспалительные заболевания яичников

ПМП дефицит эстрадиола

*р<0,001 между показателями у женщин с АГ с нормальным и сниженным уровнем эстрадиола в ПРП и в ПМП.

Рисунок 2. Основные факторы риска по развитию гипоэстрогенемии у женщин с АГ в ПРП и ПМП

На первом этапе с целью уточнения генеза болевого синдрома у женщин исследуемых групп проведено общее клиническое обследование, включающее сбор анамнеза с уточнением данных об особенностях сердечно-болевого синдрома, осмотр, физикальное исследование.

Абсолютными разграничительными признаками стенокардитиче-ского характера болевого синдрома и кардиалгии в нашем исследовании явились реакция на нагрузку, купирование боли остановкой и приемом нитроглицерина и результаты КТ коронарных артерий и/ или ангиографии.

В соответствии с задачами исследования для выявления безболевой ишемии миокарда, женщинам с АГ в ПРП и ПМП было проведено 24-часовое Холтер-мониторирование ЭКГ в амбулаторных условиях на

фоне полной отмены препаратов с помощью аппаратно-программного комплекса «Кардиотехника 4000» (ИНКАРТ, С-Петербург). За ишемию миокарда принимали горизонтальную или косо-нисходящую депрессию сегмента БТ на 1мм и более на расстоянии 0,08 с от точки ) или медленное косо-восходящее снижение сегмента БТ со снижением точки I на 2 мм и продолжительностью более 1 минуты. Изменения ЭКГ, не сопровождающиеся появлением каких-либо ощущений в области сердца, оценивали как эпизод "немого" снижения сегмента БТ. Исследование проводилось по протоколу, включающему определение: наличия эпизодов ББИМ; общего количества эпизодов ББИМ за сутки; средней продолжительности суточной ишемии миокарда; средней глубины смещения сегмента БТ за сутки.

Для изучения особенностей изменения гемодинамических параметров у женщин с АГ в ПРИ и в ГТМГ1 с различным уровнем эстрадио-ла с точки зрения прогностической оценки развития относительной коронарной недостаточности у лиц без ИБС, из общего числа обследованных выделено 258 женщин, которым проведено ЭхоКГ-исследование сердца. В 1А группе осталось 62 женщины; в 1Б группе - 64; во 2А группе 65; во 2Б - 67. Выполнены: дуплексное сканирование общих сонных артерий; плечевой артерии с тестом эндотелий зависимой ва-зодилатации, кардиоритмография (КРГ). Проведено исследование психологических особенностей, качества жизни и социальных аспектов.

В соответствии с задачами исследования для выявления взаимосвязи между эстрогенодефицитом, функцией эндотелия, гемодинамиче-скими показателями левых камер сердца и вегетативным гомеостазом пациентки с эстрогенодефицитом в ПРП и в ПМП с АГ на основании данных пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией были разделены на две подгруппы в каждом периоде: с нормальной и сниженной функцией эндотелия периферических артерий.

В ПРП I подгруппу составили 24 пациентки с сохраненной функцией эндотелия, средний возраст пациенток составил 40,37±1,74 года. II подгруппу составили 32 пациентки с эндотелиальной дисфункцией, средний возраст пациенток 41,38±2,24 года.

В ПМП I подгруппу составили 25 пациентки с сохраненной функцией эндотелия, средний возраст пациенток составил 46,53±2,74 года. II подгруппу составили 33 пациентки с эндотелиальной дисфункцией, средний возраст пациенток 47,38*1,9 года. Пациентки, составившие клинические подгруппы были сопоставимы по возрасту, уровню эстрадиола и АД, продолжительности АГ и индексу массы тела.

Инструментальные методы исследования

Исследования проводились с письменного добровольного согласия пациенток, в соответствии с принятыми этическими нормами.

Для оценки структурно-функционального состояния сонных артерий у пациенток клинических групп, выполнялось дуплексное сканирование ОСА на аппарате ESAOTE CARIS PLUS (фирма ESAOTE, Италия). Оценивали внутренний диаметр и толщину комплекса интима-медиа на расстоянии 1 см проксимальнее бифуркации по задней стенке (мм). В качестве нормальных значений толщины комплекса интима-медиа использовались рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (2007г.) и соответствовали толщине стенки меньше 0,9 мм.

Для оценки эластичности ОСА использовали коэффициент растяжимости (KP) и индекс жесткости (ИЖ). KP рассчитывали по формуле КР= 2хДД/Д ПД/Д{10- кПа}, где Д- диаметр артерии, АД изменение диаметра артерии в течение сердечного цикла, А ПД - пульсовое артериальное давление (Reckelhoff J.F., 2004). ИЖ рассчитывали по формуле ИЖ =log( САД/ДАД) // (ДД /Д), где Д -диаметр артерии, ДД изменение диаметра артерии в течение сердечного цикла (М. Koren, 1991).

Из гемодинамических параметров внутрисосудистого кровотока анализировали максимальную систолическую скорость кровотока (см/сек), индекс резистентности (ИР) (ед.), (Лелюк В.Г.,2003).

Определение типа ремоделировования ОСА в исследуемых группах проводили по методике Л.В.Мельниковой: 1.Внутреннее концентрическое ремоделирование диагностировалось при утолщении стенки за счет уменьшения внутреннего диаметра артерии. 2.Наружное эксцентрическое ремоделирование диагностировалось при наличие дилатация просвета и уменьшении относительной толщины стенки артерии. 3.Наружная концентрическая гипертрофия- при увеличении и внутреннего диаметра ОСА вместе со значительным утолщением ее стенки.

Дуплексное сканирование плечевой артерии с тестом эндотелий зависимой вазодилатацин по методике, предложенной Celemajer D.S (1992) в модификации О.В. Ивановой (1997) проводилось на ультразвуковом аппарате «ESAOTE CARIS PLUS" (фирма ESAOTE, Италия) линейным датчиком 6,7-11,1 МГц. Определялся базальный диаметр сосуда, как расстояние между проксимальным и дистальным по отношению к датчику сигналом. Стимулом, вызывающим реактивную гиперемию в плечевой артерии, являлась 5-минутная компрессия сосуда, достигавшаяся нагнетанием в манжету давления, на 50 мм рт.ст. превышающего систолическое АД, измеренное до начала проведения теста.

После быстрого снижения давления в манжете в изучаемом сегменте артерии проводилось измерение диаметра после реперфузии в фазу диастолы. Реакция на усиление кровотока рассчитывалась как разница диаметров на фоне реактивной гиперемии и исходного. Нормальной реакцией считалась дилатация артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра, меньшее ее значение или вазокон-стрикция считались патологическими и свидетельствовали о снижении вазомоторной функции эндотелия (Vane J.R.,1990).

Для стандартизации результатов пробы вычисляли показатель напряжения сдвига на эндотелий (т), который позволяет учитывать выраженность дилататорной реакции в зависимости от силы гемодинамиче-ского удара, т = 4*r|*V/d, где л - вязкость крови (в среднем 0,05 Пз),У -максимальная скорость кровотока, D - диаметр артерии. По этой же формуле рассчитывали исходное напряжение сдвига тО и напряжение сдвига при проведении пробы - т1 (Лелюк В.Г., 2003).

Изучалась эндотелий-независимая вазодилатация в пробе с нитроглицерином. После возвращения диаметра артерии к исходному (приблизительно через 7-10 минут) пациент сублингвально получал нитроглицерин в дозе 0,25 мг. Реакция на нитроглицерин рассчитывалась как разница диаметров на 1-5 минутах после приема препарата, выраженная в процентах. Нормальной реакцией считалась дилатация артерии на фоне приема препарата более чем на 10% от исходного диаметра, меньшее ее значение считалось патологическими и свидетельствовало о снижении эндотелийнезависимой вазодилатации.

Для изучения особенностей гемодинамических параметров пациентам изучаемых клинических групп было проведено эхокардиографи-ческое исследование сердца. Программа трансторакального эхокардио-графического исследования выполнялась на ультразвуковом диагностическом аппарате «Acusón 128 ХР/10» (фирма Acusón, CIIIA),(W.L. Нету 1980г.; L. Hatle 1985г.; Шиллер Н. 1993г) датчиком с частотой 3,75 Мгц по стандартной методике, рекомендованной Американской ассоциацией эхокардиографии (1987). Американской ассоциацией эхокардиографии (ASE) (D.J. Sahn 1978r; FiegerbaurH. 1981г.)..

Исследования проводилось в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ на уровне створок митрального клапана, исследование из апикального доступа с получением четырехкамерного и двухкамерного изображения сердца. Оценка трансмитрального потока проводилась в режиме импульсного допплера по стандартной методике (Fiegerbaur Н. 1981г- E.Abergel 1995г; Шляхто Е.В.1999г). 1 .Структурно-

морфометрические показатели левых камер сердца оценивались по методу Temcholz, объемно-сферические показатели - определяли однопла-новым методом Симпсона в апикальном четырехкамерном сечении- ко-нечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ, (см); конечно-систолический размер ЛЖ (КСР), (см); толщина межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (ТМЖП сист, ТМЖП диаст), (см); толщина задней стенки ЛЖ в систолу и диастолу (ТЗСЛЖ сист, ТЗСЛЖ диаст), (см)- от-"°™ьная толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ОТ МЖП); относительная толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ОТ ЗСЛЖ); относительная толщина стенки ЛЖ (ОТС); индекс сферичности левого предсердия (ИСЛП); индекс сферичности левого желудочка в диастолу (ИСЛЖ диаст). За уровень гипертрофии ЛЖ был принят критерии иММЛЖ, превышающий 125 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин (Abergel Е. и соавт., 1995). У всех пациентов по методике по P.Verdecchia (P.Verdecchia и соатвор., 1994) рассчитывались относительная толщина стенок ЛЖ (ОТ ЛЖ, усл.ед.).Выделение типов структурно-геометрической перестройки левых отделов сердца проводилось согласно рекомендации A.Ganau (1992):- нормальная геометрия ЛЖ при значении ОТ МЖП и ОТ ЗСЛЖ менее 0,45 и иММЛЖ менее 125 г/м у мужчин и 110 г/м2 у женщин;- концентрическая гипертрофия при повышении показателей ОТ МЖП и ОТ ЗСЛЖ более 0,45 и иММЛЖ более 125 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин;- концентрическое ремо-делирование ЛЖ, когда ОТМЖП и ОТЗСЛЖ более 0,45 и иММЛЖ менее 125 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин;- эксцентрическая гипертрофия ЛЖ - когда ОТМЖП и ОТЗСЛЖ менее 0,45 и иММЛЖ более 125 г/м у мужчин и 110 г/м2 у женщин масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по R.Devereux и соавт.; 2.Показатели систолической функци ЛЖ; конечно-диастолический объем левого желудочка, индексированный к площади тела (КДОи), (мл/м2); конечно-систолический объем ЛЖ, индексиро-

Г"Ы™ОЩаДИ ТСЛа (КСОи)' (мл/м2); ФРакЧ™ сброса ЛЖ в систолу Рассчитываемая по Teichholz и Simpson; фракция сократимости ЛЖ (ФВ), (%); ударный объем (УО), (мл); конечно-систолический миокардиальный стресс (КСМС), (дин/см2), рассчитывался по методу

пдгыт?^ Ш,Т^ГраЛЬНЫЙ систолический индекс ремоделирования (ИСИР) (Васюк Ю.А., 2003). По прямому аортальному потоку рассчитывались показатели, характеризующие сократительную функцию левого желудочка (Шиллер Н. 1993г.): пиковая скорость аортального потока (Ао пик скор), (м/с); интеграл пиковой скорости аортального потока (Ао инт потока), (м); время ускорения аортального потока (Ао вр ускор) (м/с); пиковый градиент аортального потока (Ао пик гради-

ент).3.Показатели диастолической функции ЛЖ: пиковая скорость ран-не-диастолического наполнения ЛЖ (скорость Е), (м/с); пиковая скорость поздне-диастолического наполнения ЛЖ (скорость А), (м/с); интеграл пиковой скорости ранне-диастолического наполнения (интеграл Е), (м); интеграл пиковой скорости поздне-диастолического наполнения (интеграл А), (м); общий интеграл трансмитрального потока (общий интеграл), (ед.); отношение интеграла поздне-диастолического наполнения к интегралу ранне-диастолического наполнения левого желудочка (интеграл А/Е), (ед.); отношение интеграла ранне-диастолического наполнения ЛЖ к общему интегралу трансмитрального потока (интеграл Е/общий интеграл), (ед.); отношение интеграла поздне-диастолического наполнения ЛЖ к общему интегралу трансмитрального потока (интеграл А/общий интеграл), (ед.); время изоволюмического расслабления (ВИР), (мс) ( В.А. Шестаков 2001г).; время замедления пика Е, (мс); конечно-диастолическое давление в полости ЛЖ (КДЦ) (мм рт.ст.) рассчитывали по уравнению Th.Stork и соавт.,1989; конечное диастолическое напряжение стенки ЛЖ (КДНС) (дин/см2) определяли по уравнению Лапласа (Шмидт Р., 1986).

Для изучения особенностей изменения вегетативной регуляции сердечного ритма всем пациенткам сАГв позднем репродуктивном периоде с гипоэстрогенией выполнена кардиоритмография. Исследование проводилось на аппаратно-програмном комплексе «Валента» (Санкт-Петербург, НПП «НЕО») в исходном положении лежа на спине - фоновая проба, а также в условиях активной ортостатической пробы (АОП). На основании результатов КРГ пациентки, вошедшие в клинические группы, были отнесены к одному из четырех вариантов нарушения вегетативного обеспечения (ВО) деятельности сердца: избыточное ВО — подъем САД более чем на 20 мм.рт.ст., возможен подъем только диастолического давления, увеличение ЧСС более чем на 30 ударов в минуту, появление ощущения прилива крови к голове, потемнение в глазах; недостаточное ВО — преходящее снижение САД более чем на 10-15 мм.рт.ст., покачивание и ощущение слабости в момент вставания; крайняя степень недостаточного ВО — более тяжелая форма предыдущего варианта ВО; парадоксально высокая форма избыточного ВО — повышение ЧСС во время нахождения пациента в положении стоя более чем на 30-40 ударов в минуту при относительно

неизменном АД.

Для оценки психологических особенностей использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS),(Zigmond A.S.,1983). Степень стрессогенного влияния эстрогендефицита на социальные аспекты

жизни у лиц с АГ измерялись по адаптированным для больных визуально-пространственным субшкалам D.V. Sheehan'a (Sheehan D.V.,1996). Для исследования качества жизни применялась российская версия опросника SF-36v2tm с последующей перекодировкой данных опросника (Ware J.E.,1992, Новик A.A., 2003).

Статистическая обработка

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы MatLab, Statistika 6.0. Вычислялись: средняя арифметическая (М), стандартная ошибка (ш), стандартное отклонение (а). Достоверность различий определяли с помощью критерия t Стью-дента. При использовании критерия Стьюдента для множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони. Для сравнения групп использовали непараметрический тест Манна-Уитни, критерий Вилкок-сона, частоту встречаемости признака в разных группах определяли критерием точной вероятности Фишера. При небольшом числе наблюдений или, если ожидаемые значения в любой из клеток таблицы сопряженности были меньше 5, применялся точный метод Фишера (двусторонний вариант). При отсутствии нормального распределения признаков применялись методы непараметрической статистики и ранговой корреляции Спирмена. Различия выборок по качественным признакам проводились по критерию у\ Для выявления взаимосвязей между переменными вычислялся коэффициент парной корреляции Пирсона. Уровень значимости р < 0,05, рассматривали как достоверный. С целью выявления предикторов развития относительной коронарной недостаточности и соответствующего математического моделирования у исследуемых пациенток применялся метод пошаговой многомерной регрессии с использованием программы MatLab.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ особенностей сердечно-болевого синдрома и безболевой ишемни миокарда у женщин с АГ в позднем репродуктивном периоде и в период пременопаузы в зависимости от уровня эстрадиола

При сравнительном анализе особенностей сердечно-болевого синдрома и безболевой ишемии миокарда (ББИМ) у женщин с АГ в ПРП и в ПМП с различным уровнем эстрадиола установлено, что сердечно-болевой синдром по типу кардиалгии выявляется достоверно (р<0,001) чаще, чем типичной стенокардии во всех исследуемых группах независимо от уровня эстрадиола.

Среди женщин с АГ в ПРП с дефицитом эстрадиола частота развития сердечно-болевого синдрома с характеристикой типичной стенокардии имела тенденцию к увеличению, в сравнении с пациентками с АГ в ПРП с нормальным уровнем эстрадиола - в 6 (8,6%)случаев против 4 (6%) случаев соответственно.

Проведенный сравнительный анализ частоты появления ББИМ у изучаемых больных показал, что эпизоды ББИМ регистрировались у всех женщин с АГ в ПРП с дефицитом эстрадиола с типичной стенокардией (100%); и в 20,3% у лиц с дефицитом эстрадиола с кардилгией (рис.3). Выявлены корреляционные связи между уровнем эстрадиола и частотой ББИМ среди лиц с эстрогенодефицитом и кардиалгией в ПРП с АГ (г=-0,38, р<0,05). ББИМ встречалась в 50% случаев с АГ в ПРП с нормальным уровнем эстрадиола с типичной стенокардией и не была отмечена у пациенток с АГ в ПРП с нормальным уровнем данного гормона с кардиалгией. Достоверно меньшей у женщин с эстрогенодефицитом и кардиалгией оказалась и суммарная продолжительность смещения БТ, в сравнении с пациентками с типичными для стенокардии болями в сердце (27,14+1,22 мин против 59,1 ±2,1 мин соответственно; р<0,01).

В группе женщин с АГ в ПМП с дефицитом эстрадиола частота развития сердечно-болевого синдрома с характеристикой типичной стенокардии также имела тенденцию к увеличению, в сравнении с пациентками с АГ в ПМП с нормальным уровнем эстрадиола - в 8 (10,6%)случаев против 6 (8,5%) случаев соответственно.

Сравнительный анализ частоты появления ББИМ у изучаемых больных показал, что эпизоды ББИМ регистрировались у 87,5% женщин с АГ в ПМП с дефицитом эстрадиола с типичной стенокардией; в 44,7% у лиц с дефицитом эстрадиола с кардилгией (рис.3). Выявлены статистически значимые корреляционные связи между уровнем эстрадиола и частотой возникновения эпизодов ББИМ среди лиц с эстрогенодефицитом и кардиалгией с АГ в ПМП (г=-0,58, р<0,05). ББИМ встречалась в 50% случаев с АГ в ПМП с нормальным уровнем эстрадиола с типичной стенокардией и не была отмечена у пациенток с АГ в ПМП с нормальным уровнем данного гормона с кардиалгией. Достоверно меньшей у женщин с дефицитом эстрадиола и кардиалгией оказалась и суммарная продолжительность смещения БТ, в сравнении с пациентками с типичными для стенокардии болями в сердце (52,39±3,28мин против 84,2±12,15мин соответственно; р<0,01).

„ Таблица 1

Частота выявления стенокардии, кардиалгии и безболевой ишемии миокарда у женщин с АГ в ПРП и в ПМП с нормальным и сниженным

-________ уровнем эстрадиола

Характер болевого синдромаТГруппа 1А [ Группа!!" и наличие ББИМ П=66 п=70

Сердечно- болевой синдром с" характеристикой стенокардии

ББИМ

Сердечно- болевой синдром с характеристикой кардиалгии

БИММ

4

6%

2 50%

62 94%

0 0%

6

8,6%

6

100%

64 91,4%

Группа 2А п=71

6

8,5%

Группа 2Б п=75

3

50%

13

20,3 %*

65 91,5%

0 0%

10,6%

7

87,5 %

67 89,4%

30 _44,7 %*

ПГ11----—--—/»_I... и /о Ч-4,/ "/о"

р<0,001 достоверные различия между показателями у женщин с АГ с нормальным и сниженным уровнем эстрадиола в ПРП и в ПМП

44,7%«

ПРП

ПМП

*р<0,05

Рисунок 3. Частота выявления эпизодов ББИМ у женщин с эстрогенодефицитом с кардиалгией с АГ в ПРП и в ПМП

*р<0,05

Рисунок 4. Суммарная продолжительность эпизодов ББИМ (мин) у женщин с эстрогенодефицитом с кардиалгией с АГ в ПРП и в ПМП

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при наличии исходно сердечно-болевого синдрома у пациенток с дефицитом эстрадиола и АГ ишемические изменения выявляются чаще, чем болевой синдром с характеристикой типичной стенокардии, при этом чаще в ПМП, чем ПРП - в 49,3% и 10,6% против 27,1% и 8,6% случаев соответственно.

Сравнительный анализ структурно-функционального состояния сосудистого русла, эндотелиальной функции у женщин с АГ в ПРП и ПМП с различным уровнем эстрадиола

У пациенток в ПРП с нормальным уровнем эстрадиола и АГ мы не выявили достоверных различий в сравнении с контролем в толщине комплекса интима-медиа, в значениях диаметра общей сонной артерии и в ее скоростных показателях. У пациенток в ПРП с дефицитом эстрадиола и АГ достоверный рост ТИМ сопровождался явной тенденцией к снижению скорости кровотока в ОСА и ростом индекса резистивно-сти, что в сочетании с ее дилатацией в виде увеличения диаметра как в сравнении с контролем, так и пациентками с АГ и нормальным уровнем данного гормона может указывать на ремоделирование сосудистого русла, протекающего со снижением упруго-эластических свойств сосудистой стенки, обусловленных снижением уровня эстрадиола и нарушением механизма ауторегуляции (таблица 2).

Таблица 2

Параметры структурно-функционального состояния ОСА у женщин

с АГ в позднем репродуктивном периоде в зависимости __от уровня эстрадиола _|_

Показатель КГ п=60 Группа1А п=62 Группа1Б п=64 Р1-2 Р1-3 Р2-3

Диаметр ОСА, (мм) 5,96 ± 0,04 6,1 ±0,02 6,9±0,04 >0,05 <0,05 <0,05

ТИМ, (ед.) 0,61±0,06 0,68±0,03 0,77±0,06 >0,05 <0,01 >0,05

Скорость, (см\с) 76,2±6,4 74,3 ±8,8 69,7± 7,2 >0,05 <0,05 >0,05

ИР, (ед.) 0,73±0,03 0,78±0,04 0,82± 0,03 >0,05 <0,05 >0,05

КР 43,2±9,8 38,2 ±9,2 33,7 ±9,6 <0,05 <0,001 <0,01

ИЖ, (ед.) 6,6±0,4 6,8 ± 0,24 7,7± 0,11 >0,05 <0,05 >0,05

Умеренная дилатация ОСА и снижение скорости кровотока в ней на фоне низких значений индекса гидродинамического сопротивления у пациенток в ПМП с нормальным уровнем эстрадиола с АГ указывала на ригидность сосудистой стенки и в определенной степени сохранение сосудистого тонуса (таблица 3).

,-г Таблица 3

параметры структурно-функционального состояния ОСА у женщин ^А1^ пертод пременопаузь1 в зависшиостаот уровня эстрадиола

Показатель

Диаметр ОСА/мм)

ТИМ, (ед.)

Скорость, (см\с)

ИР, (ед.)

КР_

Ж (ВД.)

КГ п=58

5,92+0,04

0,62±0,013

77,5+5,7

0.74+0,04

44,2+8,7

6,7+0,2

Группа 2А п=65

6,74+0,02

0,74+0,023

69,3+4,5

0,80+0,05

34,1+8,7

7,6+0,13

Группа 2Б п=67

6,87+0,05

Р1-2

Р1-3

0,83+0,012

61,2+3,5

0,87±0,03_

30,7 =1=9,1_

8,7+0,14

<0,05

<0,05

<0,05

>0,05 <0,001" <0,05

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001 <0,001 <0,05

У пациенток в ПМП с дефицитом эстрадиола с АГ также регистрировались высокие значения ТИМ, явное снижение скоростных показателей кровотока и рост индекса резистивности, что в сочетании с достоверно значимо большей величиной ИЖ как в сравнении с контролем так и пациентами с нормальным уровнем эстрадиола с АГ, указывает на выраженные структурно-функциональные изменения в артериях в виде более выраженного артериосклероза по сравнению с пациентками с нормальным уровнем эстрадиола с АГ (таблица 3). Получены коррепя-ционные связи между эстрадиолом и индексом жесткости в группе с ги-

поэстрогенемией в ПРП и в ПМП (г=-0,40,р<0,05 и г=-0,44,р<0,01 соответственно).

ПРП норм эстрадиол

ПМП дефицит эстрадиола

*р<0,01 достоверные различия между показателями у женщин с АГ с нормальным и сниженным уровнем эстрадиола в ПРП и в ПМП Рисунок 5. Индекс жесткости у пациенток с АГ в ПРП и в ПМП с различным уровнем эстрадиола

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о явном вкладе дефицита эстрадиола в структурно-функциональное ремодели-рование сосудистой стенки у женщин с АГ в различные периоды ее

жизни. Следует отметить, что определенный вклад в ремоделирование сосудистой стенки вносит и возраст женщин. Можно предположить, что по мере «старения», будут соответственно возрастать и значения показателей регидности и жесткости сосудистой стенки.

Подтверждением данного суждения могут являться и результаты, полученные у пациенток исследуемых клинических групп при анализе показателей геометрического ремоделирования сосудистой стенки ОСА. Так, у женщин с АГ в различные периоды, в том числе при различном уровне эстрадиола установлено, что лидирующее место у пациенток с дефицитом эстрадиола в ПРИ с АГ занимало формирование концентрической гипертрофии сосудистой стенки, которое встречалось в каждом третьем случае (в 37,5% случаев), реже - эксцентрический вариант ее ремоделирования в каждом четвертом - пятом случаях (в 23,4%, случаев).

У пациенток в ПМП с дефицитом эстрадиола с АГ отмечен значительный рост формирования концентрической гипертрофии сосудистой стенки в сравнении с пациентками с эстрогенодефицитом и АГ в ПРП (64,2% против 37,5%, р<0,05), (рис. 6). Эксцентрический тип ремоделирования сосудистой стенки формировался в 13,4% в ПМП против 23,4% в группе в ПРП с АГ с эстрогенодефицитом, р<0,01).

ПРП ПМП

*р<0,05

Рисунок 6. Концентрическая гипертрофия ОСА у женщин с эстрогенодефицитом с АГ в ПРП и ПМП

При проведении сравнительного анализа показателей пробы с по-стокклюзионной реактивной гиперемией выявлен достаточно низкий прирост диаметра плечевой артерии и тенденция к снижению скорости после декомпрессии у женщин с эстрогендефицитом и АГ в обоих периодах: снижение вазомоторной функции эндотелия ПА подтверждается выявлением в каждом втором случае (в 44,7% случаев) инерционного типа вазомоторной реакции у женщин в ПМП с АГ; тогда как у пациенток с дефицитом эстрадиола в ПРП и с АГ данный тип встречался реже,

лишь 37,5% случаев (р<0,05). У лиц в ПМП с АГ чаще, чем в группе в ПРП с АГ встречался вазокострикторный тип вазомоторной реакции (10,6% и 4,7% соответственно, р<0,05), что свидетельствует о более выраженном нарушении функции эндотелия возможно обусловленном более выраженным ремоделированием сосудистого русла вследствие эст-рогенодефицита, (рис. 7).

Рисунок 7. Типы вазомоторной реакции у женщин с эстрогенодефицитом и АГ в ПРП и в ПМП

У женщин в обоих периодах с АГ с нормальным уровнем данного гормона мы не выявили подобных тенденций и достоверно чаще встречался нормальный тип вазомоторной реакции (58% в ПРП и 50,7% в ПМП против 25% в ПРП и 20,8% в ПМП, р<0,05 у женщин с АГ и дефицитом эстрадиола соответственно). Кроме того, вазоконстрикторный тип также встречался достоверно реже, чем у женщин, имеющих эстро-генодефицит 3,1% в ПРП и 4,6% в ПМП против 4,7% в ПРП и 10,6% в ПМП соответственно, (р<0,05).

Более низкие параметры скорости кровотока и значений показателя напряжения сдвига на эндотелий у женщин в ПМП с дефицитом эстрадиола с АГ по сравнению с группой в ПРП с эстрогенодефицитом с АГ, выявленные при оценке вазомоторной функции эндотелия, являются следствием наличия эндотелиальной дисфункции. Получены коррелятивные связи между показателем напряжения сдвига на эндотелий и уровнем эстрадиола у женщин с эстрогенодефицитом и АГ в ПРП и в ПМП соответственно (г=0,33, р<0,05 против г=0,49, р<0,05), (рис. 8).

0,49±0,11

ПРП ПМП

@С НОРМАЛЬНЫМ УРОВНЕМ ЭСТРАДИОЛА ВС ДЕФИЦИТОМ ЭСТРАДИОЛА

*р<0,05 достоверные различия между показателями с нормальным и сниженным уровнем эстрадиола в ПРП и в ПМП. Рисунок 8. Показатель напряжения сдвига на эндотелий при проведении

пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией у женщин с АГ в ПРП и в ПМП с различным уровнем эстрадиола

Результаты пробы с нитроглицерином свидетельствуют о более выраженной сосудистой дезадаптации у женщин в ПМП с низким уровнем гормона и с АГ. Была выявлена отрицательная нитроглицериновая проба в 3,5% и 5,6% случаев среди лиц с АГ со сниженным уровнем эстрадиола в ПРП и дефицитом гормона в ПМП соответственно, что свидетельствует о выраженном ремоделировании сосуда и более глубоких органических изменениях не только эндотелиального, но и мышечного слоя сосудистой стенки. У женщин с нормальным уровнем эстрадиола с АГ во всех случаях была положительная проба с нитроглицерином.

У лиц с эстрогенодефицитом в ПРП и в ПМП с АГ, с одной стороны, различная по степени выраженности сосудистая дезадаптация с нарушением архитектоники сосудистой стенки периферических артерий, выраженностью эндотелиальной дисфункции, снижением локальных метаболических потребностей периферических тканей и процесс ауто-регуляции - с другой, могут вносить определенный вклад в развитие эпизодов ББИМ, более выраженый в ПМП.

Структурно-функциональное состояния левых камер сердца у пациенток с АГ в ПРП и ПМП в зависимости от уровня эстрадиола

При анализе морфофункционального состояния левых камер сердца у пациенток с различным уровнем эстрадиола с АГ установлено, что структурно-геометрические показатели у женщин, страдающих АГ в ПРП и в ПМП с эстрогенодефицитом, характеризуются, прежде всего,

изменением формы левого предсердия и желудочка - переходом от физиологической эллипсоидной в сферическую в исследуемых клинических группах в сравнении с контролем при этом в большей степени среди пациенток с АГ и более выраженным эстрогенодефицитом в ПМП.

Статистически достоверно возрастал иММЛЖ в группах с эстрогенодефицитом с АГ в сравнении с пациентками с нормальным уровнем эс-традиола с АГ в обоих периодах (р<0,01), преимущественно в ПМП. Отмечена отрицательная корреляционная связь между ИММЛЖ и уровнем эстрадиола в группе с АГ в ПРП с дефицитом эстрадиола г=-0,39,р<0,05 и в ПМП г=-0,69,р<0,05 (таблицы 4,5).

Таблица 4

Основные параметры морфофункционалыгого состояния левых камер

сердца у пациенток с АГ в ПРП в зависимости от у ровня эстрадиола

Параметр КГ (п=60) Группа1А (п=62) Группа1Б (п=64) Р 1-2 Р 1-3 Р2-3

ИС ЛП (усл.ед.) 0,62±0,04 0,67±0,02 0,71+0,01 <0,001 <0,001 <0,01

ИС ЛЖ (усл. Ед) 0,56±0,04 0,66+0,03 0,70+0,01 <0,05 <0,01 <0,05

ИММЛЖ (г/м2) 77,35±15,4 119,38+9,5 126,9+8,7 <0,001 <0,001 <0,01

ОТС (усл. Ед) 0,43±0,01 0,47±0,04 0,41+0,04 <0,001 <0,01 <0,05

КДР(см) 4,28±0,4 4,71±0,3 4,99+0,24 <0,001 <0,05 <0,01

КСР (см) 2,69+0,25 2,95±0,31 3,06+0,18 <0,001 <0,001 <0,05

КДОи 19,01±10,16 56,56+4,2 64,95±3,3 <0,001 <0.001 <0,001

КСОи 16,59+ 4,87 18,17±5,8 19,79±2,86 =0,01 <0,001 <0,01

РЕ 69,19+3,21 67,02±1,08 67,98+4,18 <0,01 <0,01 <0,01

РБ ¡36,04+3,43 37,23±3,61 38,27±3,43 <0,001 <0,001 <0,05

КСМС 106,31±15,78 125,54±17,11 133,7±15,9 <0,05 <0,001 <0,05

ИСИР 105,23±1,23 70,94±0,89 60,57±1,26 :0,001 <0,001 <0,05

ВИР (мсек.) 65,64+6,64 102,9±7,6 107,7+6,98 <0,001 <0,001 <0,01

ИнтегА/интегЕ 0,64±0,14 0,78±0,26 0,88+0,20 >0,05 <0,001 <0,05

Время замедления Е(м/сек) 181,44±19,9 144,7±33,76 119,5+13,62 <0,05 <0,001 <0,05

КДД (мм.рт.ст.) 10,94±2,27 13,74±3,76 17,4+3,7 <0,05 <0,001 <0,05

КДНС (дин/см2) 10,84±2,83 13,26±4,88 19,7+3,93 <0,01 <0,001 <0,001

Таблица 5

Основные параметры морфофункционального состояния левых камер сердца у пациенток с АГ в ПМП в зависимости от уровня эстрадиола

Параметр КГ (п=58) Группа 2А (п=65) Группа 2Б (п=67) Р 1-2 Р 1-3 Р2-3

ИС ЛП (усл.ед.) 0,64±0,02 0,67±0,02 0,73+0,01 <0,001 <0,001 <0,01

ИС ЛЖ (усл. Ед) 0,52+0,03 0,67±0,04 0,72+0,01 <0,001 <0,001 <0,001

ИММЛЖ (г/м2) 78,36±1б,6 127,6+9,4 131,17+8,18 <0,001 <0,001 <0,01

ОТС (усл. Ед) 0,43±0,02 0,46±0,04 0,44+0,05 <0,001 <0,001 <0,01

КДР(см) 4,29±0,32 4,77±0,44 4,98+0,31 <0,05 <0,05 <0,05

КСР (см) 2,71±0,62 3,01+0,32 2,98+0,3 <0,05 <0,05 >0,05

КДОи 18,03±10,19 57,64±4,2 64,98±3,1 <0,001 <0,001 <0,001

КСОи 14,58± 3,87 17,94+4,7 ,87+2,82 =0,01 <0,05 <0,01

БЕ 69,17+3,13 67,07±3,07 ,82+4,17 <0,01 <0,01 <0,01

Р8 36,09+3,73 37,73+3,73 1,89+3,9 <0,001 <0,001 <0,05

КСМС 108,71+15,72 127,57118,12 137,9±17,6 <0,05 <0,001 <0,001

ИСИР 113,3±1,34 77,05±1,04 68,19+1,28 с0,001 <0,001 <0,05

ВИР (мсек) 66,74±6,62 103,6+6,5 108,66+7,9 <0,001 <0,001 <0,01

ИнтегА/интегЕ 0,68±0,19 0,81+0,27 0,89+0,21 <0,001 <0,001 <0,01

Время замедле-ниия Е(м/сек) 170,31±22,7 148,3±33,77 130,5+14,65 <0,001 <0,001 <0,01

КДД (мм.рт.ст.) 10,76±2,39 14,71±3,68 19,1+2,2 <0,001 <0,001 <0,05

КДНС (дин/см2) 11,82±2,82 14,34+4,95 21,3+3,87 <0,01 <0,001 <0,001

Ведущими типами изменения геометрии левых камер сердца являлось ремоделирование с формированием ГМЛЖ, преимущественно с развитием ее эксцентрического варианта - прогностически неблагоприятного в плане быстрого прогрессирования нарушений систолической функции миокарда и развития ХСН (рис.9). Частота формирования гипертрофических типов ремоделирования ЛЖ была в 1,7 раз выше в группе лиц с дефицитом эстрадиола с АГ по сравнению с больными с нормальным уровнем эстрадиола в ПРП ив 1,5 раз - в группе с дефицитом эстрадиола с АГ в ПМП по сравнению с пациентками с нормальным уровнем данного гормона.

Концентрический тип гипертрофии миокарда ЛЖ встречался достоверно чаще в группе пациенток с АГ в ПМП с более выраженным дефицитом эстрадиола по сравнению с группой больных с АГ с эстрогено-дефицитом в ПРП (31% и 20,3% соответственно, р<0,05), (рис. 9). Это может быть связано с действием эстрадиола как антагониста кальция, его дефицит приводит к увеличению трансмембранного тока ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток, повышается периферическое

сосудистое сопротивление, увеличивая постнагрузку, которая, ведет к увеличению массы миокарда и утолщению стенок ЛЖ [На11е I.,1985]. При этом следует отметить, что у пациенток в ПРП и в ПМП с АГ с нормальным уровнем эстрадиола, при сопоставимой продолжительности заболевания с пациентками в ПРП и в ПМП с его дефицитом с АГ, имелась явная тенденция к сохранению нормальной геометрии левых камер сердца и достоверно более редкому формированию гипертрофических вариантов ремоделирования ЛЖ, что дает основания предположить наличие определенного вклада эстрадиола в процессы структурной перестройки левых камер сердца.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

*р<0,05 достоверные различия между показателями в ПРП и в ПМП Рисунок 9. Типы структурно-геометрической перестройки левых камер сердца у пациенток с эстрогенодефицитом и АГ в ПРП и в ПМП

При сравнительном анализе значений показателей, отражающих состояние систолической и диастолической функций миокарда ЛЖ у пациенток клинических групп в обоих периодах установлено, что у пациенток с эстрогенодефицитом с АГ в сравнении с пациентками с нормальным уровнем эстрадиола с АГ достоверно значимый рост ИС ЛЖ (р<0,001), КДОи (р<0,001), КСМС (р<0,001), в сочетании со значимо большими значениями ВИР(р<0,001), и низкими величинами ИСИР(р<0,05) и времени замедления Е (р<0,001), может свидетельствовать о более выраженном снижении функциональной активности миокарда ЛЖ, протекающей в отличие от пациенток с АГ и нормальным уровнем эстрадиола с нарушением насосной функции и с формированием ригидного типа диастолической дисфункции, обусловленной наличием дефицита эстрогенов, более выраженной в ПМП.

Наиболее высокие параметры меридионального стресса в конце диастолы оказались у пациенток с эстрогенодефицитом с АГ и концен-

нормальная ЭТГМЛЖ КТ ГМЛЖ

геометрия ЛЖ

трической ГМЛЖ, при этом более выражены в ПМП, что свидетельствовало о более выраженных нарушениях диастолической функции ЛЖ как результат эстрогенодефицитного и возрастного влияния на релаксацию миокарда. Это важно, так как снижение релаксационных свойств гипертрофированного миокарда влечет за собой повышение миокарди-ального напряжения стенки в диастолу, что снижает адекватность перфузии миокарда кровью, особенно субэндокардиальных слоев. С другой стороны, повышение миокардиального стресса, которое оказалось выше у пациенток с эксцентрической ГМЛЖ, вызывает увеличение потребления кислорода сердечной мышцей. Описанное двойное действие повышения напряжения миокарда (лимитирование коронарной перфузии и увеличение потребления миокардом кислорода), разряженность капиллярной сети, имеющейся при ГМЛЖ в сочетании со снижением устойчивости кардиомиоцитов к гипоксии и глубинными молекулярными процессами в миокарде при наличие эстрогенодефицита могло явиться патофизиологической основой механизма ишемии миокарда при АГ.

Развитие микрососудистого поражения без значимого атеросклеро-тического поражения крупных венечных артерий на фоне дефицита эстрогенов: ремоделирование сосудистой стенки с повышением жесткости и системной дисфункцией эндотелия с вазоконстрикторными реакциями и нарушение процесса ауторегуляции также вносят определенный вклад в развитие эпизодов ББИМ у женщин с эстрогенным дефицитом и АГ.

На следующем этапе нашего исследования с целью выявления предикторов возникновения эпизодов ББИМ у женщин с эстрогенодефицитом с АГ для построения регрессионной модели были использованы эхокардиографические параметры. Предварительно, с помощью корреляционного анализа, мы попытались выявить от каких ЭхоКГ-параметров, на наш взгляд, отражающих структурно-геометрическое состояние ЛЖ, систолическую и диастолическую функцию, наблюдается наибольшая зависимость возникновения ББИМ в группах исследуемых пациенток. Как показал проведенный корреляционной анализ, у женщин с эстрогенодефициом и АГ отмечалась наиболее существенная корреляционная связь возникновения эпизодов ББИМ с ИММЛЖ (г=0,66; р<0,001), с соотношением интеграл А/ интеграл Е (г=0,47; р<0,001), с уровнем эстрадиола (г=-0,58,р<0,001).

Далее, путем пошагового добавления изучаемых показателей в порядке убывания их предикторной способности влиять на появление ББИМ, была получена модель для пациенток, вошедших в исследова-

ние. Для оценки построенной модели рассчитывались показатели чувствительности и специфичности.

Регрессионное уравнение для пациенток с эстрогенодефицитом и АГ, вошедших в исследование, и показатели чувствительности и специфичности представлены ниже:

- 0,025 а - 0,0215 Ь + 34,309 с - 5,515,

где

а - индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ)(г/м2) по данным ЭхоКГ;

Ь - отношение интегралов А к Е (ед.) по данным ЭхоКГ; с - уровень эстрадиола в сыворотке крови, (пкг/мл);

При 2<0 может быть достоверно (р<0,001) предсказан риск появления эпизодов ББИМ.

Чувствительность 97,6%. Специфичность 93,6%.

Получено референсное значение уровня эстрадиола для прогнозирования риска развития эпизодов ББИМ у женщин с эстрогенодефицитом с АГ 0,25±0,02 пкг/мл при ИММЛЖ 130,7±3,4г/м2, интегралА /интегралЕ 0,88±0,2.

Можно предположить, что у женщин с дефицитом эсрадиола с АГ появление эпизодов ББИМ может быть обусловлено не только степенью развития ГМЛЖ, особенностями структурно-функционального состояния ЛЖ в процессе его ремоделирования, выраженностью нарушений систолической и, особенно, диастолической функций, но и наличием гипоэстрогенемии.

Анализ состояния вегетативного гомеостаза у пациенток с эстрогенодефицитом с АГ в ПРП и ПМП и различной функцией эндотелия периферических артерии и его влияние на модели структурно-геометрической перестройки левых камер сердца

При сравнительном анализе показателей функциональной орто-пробы у пациенток с гипоэстрогенемий с АГ и различным функциональным состоянием эндотелия установлено, что нормальный тип ВО регистрировался достоверно чаще у пациенток с эстрогенным дефицитом с АГ и сохраненной функцией эндотелия в обоих периодах, чем с эндотелиальной дисфункцией (р<0,001). Напротив, гиперсимпатикото-ния у женщин с гипоэстрогенемией с АГ и эндотелиальной дисфункцией, регистрировалась достоверно чаще, чем среди пациенток с гипоэстрогенемией с АГ и без нее в обоих периодах (р<0,01). Получена корреляционная связь между избыточным вегетативным обеспечением и уровнем эстрадиола у женщин с эстрогенодефицитом с АГ с дисфунк-

цией эндотелия в ПРП и в ПМП соответственно (г=-0,47, р<0,05 и г=-0,56, р<0,05).

Нарушение симпатовагальных взаимоотношений в регуляции ритма сердца с преобладанием парасимпатикотонии регистрировалось достоверно реже, чем симпатикотонии (р<0,05), как среди пациенток с эстрогенодефицитом с АГ и эндотелиальной дисфункцией периферических артерий, так и без нее.

но то/ * Ваготония

24,2% 18'2%

Симпатикотония

Вегетативное равновесие

э/,6% ПМП

Рисунок 10. Типы вегетативного обеспечения сердечной деятельности у пациенток с дефицитом эстрадиола с АГ и дисфункцией эндотелия периферических артерий в ПРП и в ПМП

У пациенток с дефицитом эстрадиола с АГ, эндотелиальной дисфункцией и гиперсимпатикотоническим типом ВО часто формировалась концентрическая ГМЛЖ (83,3% в ПРП, 84,6% в ПМП), в единичных случаях регистрировались варианты нормального ВО. Недостаточное ВО не было выявлено.

Формирование эксцентрического варианта ГМЛЖ у пациенток с гипоэстрогенемией и АГ не зависело от функционального состояния эндотелия и типа ВО в обоих периодах. Таким образом, у женщин с дефицитом эстрадиола с АГ можно предположить конкурентный механизм поражения сосудистого русла с развитием эндотелиальной дисфункции, структурной перестройки левых камер сердца и смещения вегетативного баланса к гиперсимпатикотонии.

Социальные аспекты, качество жизни, психологические особенности женщин с АГ в ПРП и в ПМП в зависимости от уровня эстрадиола.

Результаты психологического исследования пациенток с эстроген-дефицитом в ПРП и в ПМП с АГ показали повышенный уровень тревожности (опросник НАОБ) у данной категории больных в сравнении с

лицами, имевшими нормальный уровень эстрадиола. В результате проведения корреляционного анализа установлены значимые корреляционные связи между уровнем эстрадиола и тревожностью в ПРП (г=-0,33, р<0,05) и в ПМП (г=-0,46, р<0,01).

ю

9,5 э 8,5 8 7,5 7 6,5 6

В дефицит эстрадиола а нормальный эстрадиол

*р<0,05 достоверные различия между показателями с нормальным и сниженным уровнем эстрадиола в ПРП и в ПМП Рисунок 11. Показатели тревожности у лиц с АГ в ПМП и в ПРП в зависимости от уровня эстрадиола

Поскольку тревожность может соматизироваться через опосредование автономной нервной системы, нами были изучены корреляционные связи тревожности с вегетативным статусом женщин с эстрогено-дефицитом с АГ, в частности с гиперсимпатикотонией. Нарастание тревожности сопровождалось симпатико-вагальным дисбалансом с активизацией симпатического отдела вегетативной нервной системы (г=0,43, р<0,05 в ПРП г=0,58, р<0,05 в ПМП).

Практически все параметры качества жизни (КЖ) были значимо хуже у женщин с дефицитом эстрадиола с АГ в обоих периодах в сравнении с пациентками, не имевшими его дефицит (опросник 8Р-36у2). Наличие эстрогендефицита у лиц с АГ значимо ухудшает показатели физического функционирования (р<0,05), приводит к значимому ограничению социального функционирования (р<0,05), снижению жизнеспособности, ухудшению общего и психического здоровья (р<0,05), возникновению эмоциональных проблем.

При проведении корреляционного анализа выявлено существование достоверных корреляционных связей между физическими и психическими компонентами КЖ и уровнем эстрадиола, более выраженных в ПМП.

ПМП ПРП

Таблица 6

Показатели корреляционного анализа для шкал опросника 8Р-36-у2 в _группе лиц с эстрогенодефицитом с АГ в ГГРП и ПМП__

Шкала Я ПРП К ПМП

Физическое состояние (РН) 0,21 0,30*

Ролевое функционирование (ЯР) 0,20 0,21

Боль (ВР) 0,24 0,20

Общее здоровье (вН) 0,32* 0,36*

Жизнеспособность (УТ) 0,28 0,35*

Социальное функционирование (БР) 0,20 0,32*

Ролевое эмоцион функционирование (КЕ) 0,45* 0,49*

Психическое здоровье (МИ) 0,40* 0,48*

*р<0,05

Полученные данные свидетельствуют о более высокой степени субъективного неблагоприятного влияния эстрогендефицита на социальные аспекты жизни женщин в обоих периодах в каждой из сфер жизни: профессиональной, семейной, социальной (р<0,05), а также при глобальной оценке (р<0,001). Результаты указывают, что пациентки с эстрогенодефицитом с АГ оценивают влияние болезни на социальные аспекты своей жизни как более разрушительное, чем лица с АГ и нормальным уровнем эстрадиола, то есть подвергаются более высокому стрессогенному воздействию.

а ПРП дефицит

эстрадиола □ ПРП нормальный эстрадиол

16,1 ±0,3

Глобальная оценка

¿0,1 4,2

Общество

*р<0,05 достоверные различия между показателями с нормальным и сниженным

уровнем эстрадиола

Рисунок 12. Субъективная степень неблагоприятного влияния эстроге-нодефицита у лиц с АГ в ПРП в сфере социального функционирования

Семья Профессия Общество Глобальная

оценка

к ПМП дефицит

эстрадиола о ПМП нормальный эстрадиол

*р<0,05 достоверные различия между показателями с нормальным и сниженным уровнем эстрадиола

Рисунок 13. Субъективная степень неблагоприятного влияния эстрогено-дефицита у лиц с АГ в ПМП в сфере социального функционирования

Выявлены значимые позитивные связи симпатикотонии со стрес-согенным влиянием эстрогенодефицита у лиц с АГ в профессиональной сфере (г=0,48, р<0,05 в ПРП и г=0,51, р<0,05 в ПМП), в общественой сфере (г=0,29, р<0,05 в ПРП и г=0,33, р<0,05 в ПМП), в семейной жизни (1=0,24, р<0,05 в ПРП и г=0,25, р<0,05 в ПМП) и при глобальной оценке (г=0,39, р<0,05 в ПРП и г=0,42, р<0,05 в ПМП соответственно).

Полученные результаты обнаруживают в исследованной выборке больных с дефицитом эстрадиола с АГ достаточно гармоничную связь степени субъективного переживания стресса и активации симпатической ветви ВНС, особенно при снижении качества жизни в профессиональной и общественной сферах. Это свидетельствует в пользу целесообразности включения психологической коррекции в комплекс мер, направленных на профилактику осложнений АГ, эстрогендефицита и сопутствующей патологии. Возможно, и этот фактор в сочетании с гипер-симпатикотонией является еще одним «кирпичиком», формирующих ишемию миокарда у пациенток с АГ с дефицитом эстрадиола.

ВЫВОДЫ

1. При наличии исходно сердечно-болевого синдрома у пациенток с дефицитом эстрадиола в сыворотке крови и АГ ишемические изменения выявлялись чаще, чем болевой синдром с характеристикой типичной стенокардии, при этом чаще в ПМП, чем ПРП у пациенток в - в 49,3% и 10,6% против 27,1% и 8,6% случаев соответственно.

2. У женщин с эстрогендефицитом и АГ в ПМП по данным дуплексного сканирования ОСА ремоделирование сосудистой стенки протекает с формированием в 64,2 % случаев концентрической гипертрофии, что в сочетании с умеренной дилатацией ОСА свидетельствует о более выраженных структурно-функциональных изменениях стенки в виде артериосклероза по сравнению с женщинами с АГ и эстрогендефицитом в ПРП, у которых указанный тип ремоделирования сосудистой стенки формируется в 1,5 раза меньше - в 37,5% случаев.

3. У женщин с эстрогендефицитом и АГ по данным пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией имело место развитие эндотелиальной дисфункции. При этом высокая жесткость сосудистой стенки, достоверно большее снижение вазомоторной функции эндотелия и чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии, свидетельствующего о снижении способности сосуда к дилатации в ПМП, чем в ПРП, указывает на более выраженное у данной категории больных ремоделирование сосудистого русла периферических артерий.

4. При углубленном эхокардиографическом исследовании установлено, что у женщин с эстрогендефицитом и АГ в ПМП, имеет место сферизация левых отделов сердца, в 75,7% случаев развивается гипертрофия миокарда левого желудочка в 44,7% с преобладанием эксцентрического типа и с формирование в 31% случаев концентрической ГМЛЖ, систолическая дисфункция с нарушением насосной функции левого желудочка, а также происходит искажение диастолического наполнения левого желудочка с вовлечением всех фаз диастолы.

5. У женщин с эстрогендефицитом и АГ в ПРП нормальная геометрия левых камер сердца сохраняется в каждом третьем случае (29,7%), гипертрофические варианты ремоделирования и формирование эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка встречались практически также часто, как и у женщин с эстрогендефицитом и АГ в ПМП - в 60,9%, и 40,6% случаев соответственно, однако с достоверно меньшим числом случаев формирования ее концентрических вариантов (в 20,3%), чем у женщин с АГ и эстрогендефицитом в ПМП, протекающих с явлениями миокардиальной недостаточности и диастолической дисфункцией.

6. В патогенезе возникновения эпизодов ББИМ у больных в ПРП и ПМП с АГ играют роль эстрогендефицит, ремоделирование сосудистой стенки с развитием эндотелиальной дисфункции, формирование гипертрофических вариантов ГМЛЖ и симпатикотония, о чем свидетельствуют выявленные статистически значимые корреляционные связи между уровнем эстрадиола и показателями ремоделирования сосудистой стенки (г=-0,40, р<0,05 в ПРП и г=-0,44, р<0,05 в ПМП), структурно-функциональными параметрами ЛЖ сердца (г=-0,39, р<0,05 в ПРП и г=-0,69, р<0,05 в ПМП), нарушениями вегетативного гомеостаза (г=-0,47, р<0,05 в ПРП и г=-0,56, р<0,05 в ПМП) и частотой возникновения эпизодов ББИМ (г=-0,38, р<0,05 в ПРП и г=-0,58, р<0,05 в ПМП).

7. Женщины с АГ в ПМП характеризуются более высоким уровнем тревожности, который коррелирует с уровнем эстрадиола (г=-0,33, р<0,05 в ПРП и г=-0,46, р<0,01 в ПМП) и симпатико-вагальным дисбалансом (г=0,43, р<0,05 в ПРП и г=0,58, р<0,05 в ПМП) с активизацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.

8. Эстрогендефицит оказывает значимое неблагоприятное влияние на течение АГ, что проявляется как косвенным образом - в виде тревожности и снижения качества жизни, так и прямым образом — в виде влияния на вегетативный статус женщин с АГ, особенно в ПМП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам с АГ, независимо от периода ее репродуктивной жизни для выбора обоснованной лечебной тактики, а также оценки прогноза, показано проведение комплексного обследования, включающего уровень половых гормонов (эстрадиола), детальное дуплексное исследование сосудистой стенки с проведением пробы постокклюзионной реактивной гиперемии, эхокардиографическое исследование сердца с определением типа морфофункционального состояния левых отделов сердца, его систолической и диастолической функций, Холтер-мониторирование ЭКГ с целью активного выявления безболевой ишемии миокарда.

2. Лечебные мероприятия у пациенток с АГ независимо от периода ее репродуктивной жизни должны быть направлены на улучшение структурно-функционального состояния сосудистой стенки и левых камер сердца.

3. Для объективизации оценки проводимой терапии пациенток с АГ независимо от периода ее репродуктивной жизни необходимо динамическое наблюдение, за уровнем эстрадиола в сыворотке крови, Холтер-мониторирование ЭКГ, дуплексное исследования сосудистого русла и эхокардиографическое обследование сердца. При этом рекомендовано обращать особое внимание на изменения уровня эстрадиола и ЭхоКГ-показателей, являющихся маркерами риска появления безболевой ишемии (уровень эстрадиола, ИММЛЖ, соотношение интеграл А/интеграл Е).

4. Психологическая коррекция должна быть включена не только в комплекс реабилитационных мероприятий для данных больных, но и в комплекс мер, направленных на профилактику осложнений АГ и эстро-генодефицита и сопутствующей патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Хабибулина М.М. Особенности структурно-геометрических изменений левых камер сердца при артериальной гипертензии у женщин в период перименопаузы / М.М. Хабибуллина, Я.С. Иорданиди, Р.В. Серебренников, И.Ф. Гришина, В.А.Серебренников // Юбилейный сборник ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях»,- г.Тула, 2005 г.- С.79-80.

2.Хабибулина М.М. Структурно-геометрические показатели левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией в период перименопаузы /М.М.Хабибулина, Я.С. Иорданиди, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников //Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2006.- № 3.- Приложение. Материалы I Съезда ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. - С.92-93.

3. Хабибулина М.М. Морфофункциональные показатели левых отделов сердца у женщин с артериальной гипертензией в зависимости от суточного ритма артерии-ального давления / М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, Т.А. Киселева // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2006.- № 3.- Приложение. Материалы I Съезда ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. - С.93-94.

4.Хабибулина М.М. Систолическая дисфункция левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией в период перименопаузы /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, Я.С. Иорданиди // Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2006,-№ 3,- Приложение. Материалы I Съезда ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. - С.94.

5.Хабибулина М.М. Диастолическая дисфункция левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией в период перименопаузы //М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина И.Ф., Я.С. Иорданиди // Ультразвуковая и функциональная диагностика,-2006.- № 3.- Приложение. Материалы I Съезда ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. - С.95.

6. Хабибулина М.М. Морфофункциональное состояние левых камер сердца и дисфункция эндотелия сосудов у женщин с артериальной гипертензией / М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников // Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2006,-№ 3.- Приложение. Материалы I Съезда ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. - С.98-99.

7. Хабибулина М.М. Особенности структурно-геометрических показателей левого желудочка, его систолическая и диастолическая функции у женщин с артериальной гипертензией в пременопаузе / М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, Я.С. Иор-даниди // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» - Челябинск, 2006- С. 123.

8.Хабибулина М.М. Влияние на развитие ХСН структурно-геометрических показателей левого желудочка у пациенток с артериальной гипертензией в перимено-паузальном периоде /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, А.Н.Андреев // Материалы съезда «Общество специалистов по СН».- Москва, 2006. - С. 35.

9.Хабибулина М.М. Влияние дисфункции эндотелия периферических артерий на морфофункциональное состояние левых камер сердца у женщин с гипертонией в период перименопаузы /М.М.Хабибулина, Р.В.Серебренников, И.Ф.Гришина // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва, 2007.-С.34-35.

Ю.Хабибулина М.М. Структурно-геометрическая перестройка левых камер сердца у женщин с гипертонией в поздний фертильный период и в период перименопаузы /М.М. Хабибулина, Я.С. Иорданиди, Р.В. Серебренников, И.Ф. Гришина //V съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой дигностики в мсдицине.-Москва, 2007.- С.74-75.

11.Хабибулина М.М. Роль дисфункции эндотелия периферических сосудов в процессе ремоделирования левых камер сердца у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы / М.М. Хабибулина, Я.С. Иорданиди, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников, В.А. Серебренников // Медицинская диагностика. Управление и качество,- 2007,- № 2,- С. 56-60.

12.Хабибулина М.М. Структурно-функциональные показатели левых отделов сердца у женщин с гипертонической болезнью с различным статусом половых гормонов в зависимости от суточного ритма артериального давления / М.М.Хабибулина //Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2007. - №2. - С.153-155.

12. Хабибулина М.М. Активное выявление нарушений ритма и проводимости у женщин с артериальной гипертензией в период пременопаузы на амбулаторном этапе /М.М. Хабибулина //Уральский медицинский журнал.- 2008.- №2.-С.28-32.

14.Хабибулина М.М. Нарушения ритма и проводимости у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы в зависимости от функции эндотелия периферических артерий, типов ремоделирования левого желудочка /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2008,- Том 1.-№3 - С.54-60.

15.Хабибулина М.М. Характеристика типов ремоделирования левых отделов сердца у женщин с артериальной гипертензией в пременопаузе в зависимости от

уровня эстрадиола /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина // Уральский медицинский журнал - 2008,- №9.- С. 70-74.

1 ¿.Хабибулина М.М. Изменения структурно-геометрических показателей, гипотензивная эффективность иАПФ лизиноприла у женщин с артериальной гипертен-зией в период пременопаузы в зависимости от уровня женских половых гормонов /М.М. Хабибуллина // Уральский медицинский журнал — 2008,- №9.- С. 75-79.

17.Хабибулина М.М. Артериальная гипертензия в пременопаузе: тактика амбулаторного ведения. /М.М. Хабибулина // Врач - 2008.- №9.- С. 59-64.

18. Хабибулина М.М. Структурно-геометрическая перестройка левого желудочка и нарушения сердечного ритма и проводимости у женщин с гипертонией в период пременопаузы в зависимости от функционального состояния эндотелия периферических артерий /М.М. Хабибулина // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство»,- Москва, 2008. - С.34.

19.Хабибулина М.М. Влияние суточного профиля артериального давления на структурно-геометрические показатели левых камер сердца у женщин с артериальной гипертензией в период пременопаузы с различным уровнем половых гормонов /М.М. Хабибулина // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2008 - С.35.

20.Хабибулина М.М. Особенности структурно-функционального состояния левых отделов сердца и появление эпизодов ишемии миокарда у женщин с гипертрофией миокарда левого желудочка в период пременопаузы /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина // Сборник ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях».- Тула, 2008- С.69-70.

21 .Хабибулина М.М. Влияние дефицита эстрадиола на суточный профиль артериального давления и структурно-геометрические показатели левых камер сердца у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы //М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2008.- № 2,- Приложение. Материалы II Съезда ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. - С.90-91.

22.Хабибулина М.М. Ремоделирование левого желудочка, нарушения ритма сердца у женщин с гипертонической болезнью в позднем фертильном периоде в зависимости от функционального состояния эндотелия периферических артерий //М.М. Хаби булина, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников //Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2008.- № 2.- Приложение. Материалы II Съезда ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. - С.92-93.

23 .Хабибулина М.М. Влияние суточного профиля артериального давления на формирование структурно-геометрической перестройки левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном периоде /М.М. Хабибулина, Т.А. Киселева // Сборник научно-практических работ «Современные диагностические технологии на службе здравоохранения» - Омск, 2008г. - С. 121-124. 24.Хабибулина М.М. Безболевая ишемия миокарда и стенокардия у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы и различным суточным профилем артериального давления /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, А.Н. Андреев // Сборник научных трудов к 20-летию клинико-диагностического центра ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница». - Тула, 2008.- С.202-205.

25.Хабибулииа М.М. Особенности структурно-функционального состояния левых отделов сердца и появление эпизодов ишемии миокарда у женщин с гипертрофией миокарда различного генеза с различным уровнем эстрадиола в сыворотке крови /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина // Сборник научных трудов к 20-летию клинико-диагностического центра ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больни-ца».-Тула, 2008. - С.]99-202.

26.Хабибулина М.М. Результаты анализа показателей внутрисердечной гемодинамики у пациенток с артериальной гипертензией в пременопаузе /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, А.Н. Андреев //Вестник Уральской Государственной Медицинской Академии,- 2008.-№ 16.-С. 58-63.

27.Хабибулина М.М. Сравнительный анализ моделирования левых отделов сердца у женщин с артериальной гипертензией в поздний фертильный период и в период перименонаузы /М.М. Хабибулина, Р.В.Серебренников // Материалы ежегодной конференции ДИАМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров».-Турция (Белек), 2008. - С.79-80.

28.Habibulina М.М. Influence evaluation of ling-term therapy with angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEi) Lisinopril on morphofunctional rates and painless myocardial ischemia in premenopausal women with hypertension depending on functional state of peripheral artery endothelium / Habibulina М.М. // XIII International Congress of Internal Medicine.-Abstracts.-Dubai.-2008.-P.67-68.

29. Habibulina M.M. The quality of life of women with arterial hypertension in premenopausal period with hypoestrogenemia / Habibulina М.М. // XIII International Congress of Internal Medicine.-Abstracts.-Dubai.-2008.-P.94.

30. Хабибулина М.М. Структурно-геометрические изменения левых отделов сердца, систолическая и диастолическая функции у женщин с гипертонической болезнью в позднем фертильном периоде и в периоде пременопаузы /М.М. Хабибулина // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия -2009.-Том 2.- № 2.- С. 74-80.

31.Хабибулина М.М. Дисритмии у женщин с гипертонией в поздний репродуктивный период с различным гормональным статусом и в зависимости от типов ремоде-лирования левого желудочка /М.М. Хабибулина, А.Н. Андреев, И.Ф. Гришина, О.В. Николаенко // Уральский медицинский журнал - 2009,- №3,- С. 107-112

32. Хабибулина М.М. Сердечно-болевой синдром и безболевая ишемия миокарда у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы в зависимости от функции эндотелия периферических артерий /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, А.Н. Андреев, Р.В. Серебренников // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия - 2009.- Том 3.- № 3,- С. 25-31.

33.Хабибулина М.М. Сердечно-болевой синдром и безболевая ишемия миокарда у женщин с артериальной гипертензией в пременопаузу в зависимости от типов ре-моделирования левых камер сердца /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, А.Н. Андреев // Уральский медицинский журнал - 2009.- №9.- С. 15-19.

34.Хабибулина М.М. Роль эндотелиальной дисфункции периферических сосудов в процессе ремоделирования левых камер сердца у женщин с гипертонической болезнью в период перименоаузы /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников // Кардиология - 2009.- №2. - С. 47-51.

35.Хабибулина М.М. Влияние уровня эстрадиола на спруктурно-геометрическую перестройку левых камер сердца у женщин с артериальной пшертензией в поздний фертильный период /М.М. Хабибулина, О.В. Николаенко, И.Ф. Гришина // Материалы IV съезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики - к высоким технологиям».- Ханты-Мансийск, 2009.- С.232-234.

36.Хабибулина М.М. Активное выявление эпизодов безболевой ишемии миокарда у женщин молодого возраста с артериальной гипертензией в зависимости от уровня половых гормонов в условиях амбулаторной практики //М.М. Хабибуллина, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников, О.В. Николаенко // Юбилейный сборник научных трудов МУ «ЕКДЦ»20 лет в практическом здравоохранении - Екатеринбург, 2009. - С. 156-160.

37.Хабибулина М.М. Нарушения сердечного ритма, ремоделирование левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией в фертильном периоде в зависимости от состояния эндотелия периферических артерий /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина И.Ф., А.Н. Андреев, О.В. Николаенко // Съезд терапевтов Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра».- Ростов-на-Дону, 2009г. - С. 121.

38.Хабибулина М.М. Новый взгляд на терапию атараксом тревожных расстройств у женщин с артериальной гипертензией в пременопаузе /М.М. Хабибулина, A.A. Смоленцева // Сборник статей международной научной школы для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении».-Екатеринбург, 2009.-С.190-192.

39.Хабибулина М.М. Раннее выявление изменений геометрии сердца у женщин с артериальной гипертензией в позднем фертильном периоде с измененным уровнем половых гормонов на амбулаторном приеме /М.М. Хабибулина, О.В. Николаенко // Сборник статей международной научной школы для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении».- Екатеринбург, 2009.- С.212-217.

40. Хабибулина М.М. Влияние суточного профиля артериального давления на внутрисердечную гемодинамику у женщин с гипертонией в поздний фертильный период /М.М. Хабибулина, Р.В. Серебренников, О.В. Николаенко, И.Ф. Гришина, А.Н. Андреев // Материалы IV национального конгресса терапевтов «Врач XXI века: сегодня и завтра»,- Москва, 2009г.- С. 72.

41.Хабибулина М.М. Раннее выявление эпизодов безболевой ишемии миокарда у женщин с гипертонией в период пременопаузы в условиях поликлиники /М.М. Хабибулина // I научно-практическая конференция «Современные технологии функциональной диагностики» Уральского регионального отделения Российской Ассоциации специалистов функциональной диагностики.- Екатеринбург, 2009. -С. 112-114.

42.Хабибулина М.М. Типы ремоделирования левых камер сердца, систолическая функция левого желудочка у женщин с артериальной гипертонией с нормальным и сниженным уровнем эстрадиола в сыворотке крови /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, О.В. Николаенко // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров (материалы ежегодной конференции ДИАМА).-Минск-2009-C.80-84.

43 .Хабибулина М.М. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных артериальной гипертензией в перименопаузе с различным уровнем эстрадиола в сыворотке крови /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, О.В. Николаенко // Материа-

лы ежегодной конференции ДИАМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров»,- Минск, 2009. - С.72-74.

44. Хабибулина М.М. Ишемия миокарда и ремоделирование левых камер сердца у женщин с гипертонией в период пременопаузы с различным уровнем эстрадиола в сыворотке крови /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, О.В. Николаенко // Материалы ежегодной конференции ДИАМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров» - Минск, 2009 - С.75-77.

45.Хабибулина М.М. Оценка влияния длительной терапии ингибитором ангиотен-зинпревращающего фермента лизиноприлом на морфофункциональные показатели левого желудочка, дисфункцию эндотелия- периферических артерий, безболевую ишемию миокарда у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы /М.М. Хабибулина// Кардиология - 2010,- №1. - С. 16-21.

46.Хабибулина М.М. Сравнение диеритмий у женщин с гипертонической болезнью в пременопаузу и в поздний фертильный период с измененным гормональным фоном в зависимости от вариантов ремоделирования левого желудочка /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, А.Н. Андреев // Кардиология - 2010,- №3. - С. 16-21.

47.Хабибулина М.М. Гемодинамический и антигинертензивный эффекты длительного лечения «Экватором» (лизиноприл и амлодипин) женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы в зависимости от функционального состояния эндотелия периферических артерий /М.М. Хабибулина // Врач - 2010.-№7,- С. 25-31.

48.Хабибулина М.М. Опыт выявления ББИМ у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы на амбулаторном этапе /М.М. Хабибулина, А.н. Андреев, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников // Сибирский медицинский журнал — 2010.-Том 25,-№2,- С. 160-163.

49.Хабибулина М.М. Ремоделирование левых камер сердца у женщин с гипертонической болезнью в поздний фертильный период в зависимости от уровня эстрадиола в крови /М.М. Хабибуллина, И.Ф. Гришина, О.В. Николаенко // Российский кардиологический журнал - 2010.- №3 - С. 19-26.

50.Хабибулина М.М. Жесткость сосудистого русла у женщин с АГ и гипоэстроге-нией в позднем репродуктивном периоде по данным дуплексного сканирования общей сонной артерии /М.М. Хабибулина М.М., И.Ф.Гришина, О.В .Николаенко // Материалы ежегодной конференции ДИАМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров».-Ростов-на-Дону, 2010 - С. 98-102.

51.Хабибулина М.М. Ремоделирование сосудистой стенки у женщин с АГ в позднем репродуктивном периоде в зависимости от уровня эстрадиола и ФСГ по данным дуплексного сканирования общей сонной артерии и пробы с постокклюзион-ной реактивной гиперемией /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, Р.В. Серебренников, О.В. Николаенко // Материалы ежегодной конференции ДИАМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров».- Ростов-на-Дону, 2010 - С. 102-104.

52. Хабибулина М.М. Структурно-геометрические изменения левого желудочка, эндотелиальная дисфункция периферических артерий, гипотензивный эффект иАПФ и заместительная гормональная терапия у женщин с АГ в пременопаузе

/М.М. Хабибулина//Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2011.- №2 - С. 35-39.

53.Хабибулина М.М. Сравнительный анализ особенностей сердечно-болевого синдрома и безболевая ишемия миокарда у женщин с артериальной гипертензией в период пременопаузы в зависимости от суточного профиля артериального давления. /М.М. Хабибулина // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия -2011,- №3,- С. 55-60.

54.Хабибулина М.М. Опыт ведения женщин с АГ в пременопаузе на амбулаторном этапе /М.М. Хабибулина // Врач - 2011,- №4,- С. 59-64.

55.Хабибулина М.М.-Показатели структурно-функционального состояния сосудистого русла у женщин с АГ в период пременопаузы /М.М. Хабибулина //Терапевтический архив - 2011.- № 12,- С. 11 .-16.

56.Хабибулина М.М. Влияние внесердечной и сердечной коморбидности на безболевую ишемию миокарда у женщин с АГ и кардиалгией в пременопаузе на амбулаторном этапе /М.М. Хабибулина //Российский кардиологический журнал -2011 .-№6,- С. 14-19.

57.Хабибулина М.М. Структурные изменения сосудистого русла у женщин с АГ и гипоэстрогенией в позднем репродуктивнгом периоде /М.М. Хабибулина // Материалы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2011,- С.88.

58. Хабибулина М.М. Исследование состояния сосудистого русла у молодых женщин с артериальной гипертензией и дисгормонозом в позднем репродуктивном периоде на амбулаторном этапе //М.М. Хабибулина, О.В.Николаенко, И.Ф. Гришина //V Съезд кардиологов Уральского федерального округа.- Екатеринбург, 2011,- С. 281-282.

59. Хабибулина М.М. Причины развития эпизодов безболевой ишемии миокарда у женщин с гипертонией с дефицитом эстрогенов /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, А.Н. Андреев // Материалы II международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук».- Тюмень, 2011.- С.23-24.

60.Хабибулина М.М. Седативная терапия у женщин с АГ в период пременопаузы и в поздний фертильный период /М.М. Хабибулина // Материалы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2011.- С. 102.

61. Хабибулина М.М. Результаты дуплексного сканирования общей сонной арте рии у женщин с АГ и гипоэстрогенией в различные периоды «гормональной» жизни /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина // Международная научно-практическая конференция «Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий».- Екатеринбург, 2011.- С. 68-70.

62.Хабибулина М.М. Терапия тревожных расстройств у женщин с артериальной гипертензией в период пременопаузы на амбулаторном этапе /М.М. Хабибуллина, A.A. Смоленцева //V Съезд кардиологов Уральского федерального округа.- Екатеринбург, 2011.- С. 282-284.

63.Хабибулина М.М. Сравнительный анализ изменений сосудистого русла у женщин с АГ и гипоэстрогенией в позднем фертильном и пременопаузальном периодах по данным дуплексного сканирования общей сонной артерии /М.М. Хабибу-

лина, И.Ф. Гришина // Материалы съезда «Современные технологии функциональной диагностики и лечения сосудистых заболеваний»,- Москва, 2011 .-С.35-36.

64.Хабибулина М.М. Опыт выявления эпизодов безболевой ишемии миокарда у молодых женщин с эстрогендефицитом и артериальной гипертензией в доклимак-трическом возрасте в условиях поликлиники /М.М. Хабибулина // Функциональная диагностика. - 2011.- № 3.- Приложение.- Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Медицинская диагностика 2011» - С. 77.

65.Хабибулина М.М. Эффективность лечения атараксом тревожных расстройств у молодых женщин с АГ с различным уровнем эстрадиола в доклимактерическом периоде на амбулаторном этапе /М.М. Хабибулина // Сибирский медицинский журнал.- 2011.- № 5.- Приложение.- Материалы Ш региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Пограничные психические расстройства и сердечно-сосудистые заболевания в практике врача».- С.44.

66. Хабибулина М.М. Выявление жесткости сосудистого русла у женщин с АГ с гипоэстрогенией на амбулаторном этапе /М.М. Хабибулина // Материалы VI терапевтического форума, посвященный 90-летию со дня рождения Ю.Н. Семовских,-Тгомень, 2011.- С. 35.

67. Хабибулина М.М. Влияние терапии иАПФ на качество жизни женщин с АГ в период пременопаузы /М.М. Хабибулина // Материалы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2011,- С.34-35.

68. Хабибулина М.М. Способ диагностики развития безболевой ишемии миокарда у женщин с артериальной гипертензией в пременопаузе с дисфункцией эндотелия периферических артерий /М.М. Хабибулина, И.Ф. Гришина, А.Н. Андреев //Патент на изобретение № 2414850.- Заявка № 2009133579.- Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 марта 11г.

69.Хабибулина М.М. Качество жизни женщин с эстрогендефицитом с АГ в док-лимактрические периоды жизни /М.М. Хабибулина // Материалы ежегодной конференции ДИАМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров».- Москва, 2012. - С. 203-209.

70. Хабибулина М.М. Выявление диастолической дисфункции у женщин с АГ в позднем репродуктивном периоде с нормальным и сниженным уровнем половых гормонов /М.М. Хабибулина // Материалы съезда «Современные технологии функциональной диагностики и лечения сосудистых заболеваний».- Москва,

2012.-С. 66.

71. Хабибулина М.М. Влияние иАПФ и заместительной гормональной терапии на качество жизни женщин с АГ в пременопаузе /М.М. Хабибулина //Врач. - 2012.-№ 7.- С. 69-72

72. Хабибулина М.М. Влияние иАПФ лизиноприла на состояние сосудистого русла у женщин с АГ в период пременопаузы /М.М. Хабибулина //Кардиология. -

2013.-№ 2.-С. 38-43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

АОП — активная ортостатическая проба

АР - активная релаксация

ББИМ - безболевая ишемия миокарда

ВНС - вегетативная нервная система

ВО - вегетативное обеспечение

ВР - вегетативное регулирование

ГБ - гипертоническая болезнь

ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДЭ — дисфункция эндотелия

ЗС ЛЖ - задняя стенка левого желудочка

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИР - индекс резистентности ИС - индекс сферичности

ИСИР - интегральный систолический индекс ремоделирования ИЖ - индекс жесткости КГ - контрольная группа ЮК — качество жизни

КТ ГМЛЖ - концентрический тип гипертрофии ЛЖ

КДО - конечный диастолический объем

КИМ - комплекс интима-медиа

КР — концентрическое ремоделирование

КРГ - кардиоритмография

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОСА - общая сонная артерий

ПНС - парасимпатическая нервная система

ПРП - поздний репродуктивный период

ПМП - период пременопаузы

СНС - симпатическая нервная система

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

УО — ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФС - фракция сократимости

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХМТ- холтеровское мониторирование

ЭТ ГМЛЖ - эксентрический тип гипертрофии ЛЖ

ХАБИБУЛИНА Марина Минихановна

ЭСТРОГЕНОДЕФИЦИТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ:

КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ В ПОЗДНЕМ РЕПРОДУКТИВНОМ И ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России от 02.04.2013 г.

Подписано в печать 02.04.20J3 г. Формат 60 х 84/16. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 198. Отпечатано в ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.