Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:РИТМОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПЕЙСМЕКЕРНОЙ АКТИВНОСТИ СИНОАТРИАЛЬНОГО УЗЛА ПРИ КАРДИО-ХИРУРГИЧЕСКОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

/ V

На правах рукописи

КУВАТОВ ВЛАДИМИР АНДРЕЕВИЧ

РИТМОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПЕЙСМЕКЕРНОЙ АКТИВНОСТИ СИНОАТРИАЛЬНОГО УЗЛА ПРИ КАРДИО-ХИРУРГИЧЕСКОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 9 АВГ 2013

Пермь-2013

005532411

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры Госпитальной хирургии №2

ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России Миронов Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заведующий отделением РХМДиЛ НРС ГБУЛЗ Пермская краевая больница №2

«Институт сердца» Щербенев Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, доцент кафедры сердечнососудистой хирургии и инвазивной кардиологии ГБОУ

ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздрава России Орехова Екатерина Николаевна

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «19» сентября 2013 г. в 12.00 часов на заседании Совета Д208.067.02 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздрава России по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26, с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak.ed.gov.ru и на сайте ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России www.psma.ru

Автореферат разослан 15 августа 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Щекотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является приоритетной причиной внезапной смерти (ВС) в мире. При неэффективности её фармакотерапии и прогрессирова-нии становится необходимой кардиохирургическая реваскуляризация коронарного русла - стентированием или коронарным шунтированием (КШ).. Почти неизученным является выявление дизрегуляторных расстройств в сердце. Вариабельность сердечного ритма (ВСР), как маркёр вегетативных регуляторных нарушений при ИБС (Malik М. et al. 1990-2004; Hainsworth N. et al., 1995 ; Ryan, T.J. , et al., 1996; Mironova T., et al., 2012), а также их связь с сердечной смертью известны ещё с Фра-мингамского исследования (2003, 2011), но распространения анализ ВСР не получил. За последние годы возможность такой оценки появилась с помощью компьютерной ритмокардиографии высокого разрешения (РКГ) (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998-2013). Учитывая недостаточную изученность периферической автономной регуляции сердца в кардиологической практике периоперационного ведения больных со стабильной стенокардией (СтСт), отсутствие диагностики дизрегуляций сердца в стандартах (Ардашев A.B. и соавт., 2009; Туев A.B. и соавт., 1995; LeviF., 2009) целью исследования была оценка неинвазивной РКГ для ВСР-анализа до-, во время и после коронарного шунтирования (КШ) у больных СтСт.

Цель исследования

Исследовать периферическую вегетативную регуляцию синоатриального узла сердца (СУ) при кардиохирургическом вмешательстве у больных с СтСт, на основе полученных результатов дать научно обоснованную оценку возможностям высокоразрешающего анализа волновой структуры сердечного ритма для определения актуального периоперационного статуса в кардиологии.

Задачи исследования

1. Методом РКГ изучить периферическую вегетативную и гуморально-метаболическую регуляцию СУ сердца у больных СтСт при КШ. Разработать и научно обосновать на основе полученных данных дополнительные рекомендации по отбору больных для кардиохирургическо вмешательства, оценки интра- и послеоперационного кардиологического статуса больных при КШ.

2. Методом РКГ в мониторном режиме изучить особенности регуляторных изменений в различные периоды интраоперационного ведения больных во время КШ.

3. Изучить ВСР у больных СтСт в раннем периоде после КШ. Выделить и научно обосновать по данным анализа ВСР особенности динамики кардиологического статуса у оперированных пациентов.

4. Дать научно обоснованную патогенетическую оценку периферической автономной дизрегуляции СУ сердца у больных СтСт, а также РКГ маркёрам кардиологического риска осложнений при КШ.

Научная новизна исследования Впервые результатами исследования, доказано, что перед КШ ИБС и СтСт сопровождаются ишемически обусловленными вегетативными дизрегуляциями пейс-мекерной активности СУ, ассоциированными с нарушениями перфузии тканей сердца. Это выявлено с помощью высокоразрешающей РКГ и компьютерного анализа ВСР. Определены статистические показатели ВСР, а также спектрального соотношения факторов регуляции, соответствующих патологическим изменениям автономного и гуморально-метаболического влияния в СУ.

Впервые дана РКГ- характеристика автономной регуляции СУ, её динамики и дизрегуляторных расстройств в до-, интра- и послеоперационном периодах КШ СтСт.

Определены ранее неизвестные РКГ- синдромы, предикторы и маркёры осложнений и риска гемодинамически значимых кардиоаритмий у больных СтСт при КШ. Показано, что неинвазивное РКГ-исследование целесообразно для применения в пе-риоперационном ведении кардиологических больных. Дана патогенетическая оценка автономным дизрегуляциям пейсмекерной активности СУ у больных СтСт при КШ.

Практическая значимость Исследование ВСР у больных СтСт позволяет получить дополнительные данные для кардиологического отбора пациентов при кардиохирургическом вмешательстве, улучшить кардиологический контроль состояния больных до-, во время и после операции, вести мониторинг кардиологического статуса во время операции, прогнозировать интра- и послеоперационные осложнения, оценить степень риска смерти, улучшить кардиологическое ведение больных при КШ.

Положения, выносимые на защиту 1. Применение РКГ высокого разрешения у больных СтСт позволяет оценить периферическую вегетативную и гуморально-метаболическую регуляцию пейсмекерной активности СУ сердца и усовершенствовать отбор пациентов на КШ.

2. Выделены РКГ маркеры для дополнительной диагностики ИБС и СтСт, характерные для дизрегуляторных автономных нарушений СУ сердца.

3. Найдены РКГ- предикторы высокого риска периоперационных осложнений.

4. Неинвазивная РКГ является методом оценки и мониторирования актуального кардиологического статуса при КШ.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу кардиологических отделений ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», кардиологических и кардиохирур-гических отделений ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Челябинск), а также в учебный процесс кафедр госпитальной терапии №2, госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Южноуральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Личный вклад автора в получение результатов заключается в постановке цели и задач, освоении метода РКГ, участии в техническом задании при НИОКР комплекса РКГ с мониторной записью, его апробации, в личном наборе материала при обследовании больных, обработке полученных данных, написании статей, выступлениях с докладами на конференциях, написании диссертации и автореферата, внедрении РКГ в кардиологическую практику ФБГУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» Минздрава России (г.Челябинск) и оценивается в 80% всех выполненных работ по представленной диссертации.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на: 4-м Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011), 3-м международном симпозиуме «Neurocard 2011» (Belgrade, Serbia, 2011), V Всероссийском симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма. Теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2011), X Международном конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим» (С.-Петербург, 2012), 4-м международном симпозиуме «Neurocard-2012» (Belgrade, Serbia, 2012), 3-й международной конференции «Клиническая нейрокардиология-2012» (Челябинск, 2012).

Публикации. По теме диссертации напечатано 24 работы, из них в изданиях, рекомендованных ВАК - 4.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 73 отечественных и 179 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 148 стр.текста, содержит 24 таблицы и 26 рисунков. Государственная регистрация № 01201255871 в плане НИР ГБОУ ВПО ЮУГМУ МЗ РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Дизайн исследования

Рис. 1 - Алгоритм обследования пациентов

Исследование открытое, контролируемое, рандомизированное, поперечное,

«случай-контроль».

Материал и методы исследования

Отобранным больным помимо стандартного кардиологического обследования проводилось многократно РКГ- исследование на аппаратно-программном комплексе КАП-РК-01-«Микор» высокого разрешения (Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 02262005 /2447-06, ТУ-9441-002-21569106-2005) для компьютерного анализа ВСР при исследовании периферической автономной регуляции пейсмекерной активности СУ сердца (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998-2008). Во время операции применялась модификация аппаратно-программного комплекса КАП-РК-02-«Микор» для мониторной интраоперационной записи РКГ. Особенностями аппаратно-программных комплексов были: высокое разрешение с дискретизацией ЭКС в 1000 Гц во время записи и хранения в памяти компьютера с той же точностью, синхронная с РКГ регистрация ЭКГ в реальном текущем времени с сохранением ЭКГ, корректное программное обеспечение, учитывающее особенности автономной иннервации СУ, возможность компьютерного редактирования нестационарностей РКГ пятью редакторами перед анализом ВСР. Применялись анализы: временной статистический аутокорреляционный, спектральный с быстрым преобразованием Фурье и спектральными окнами Хамминга и Парсена, простой математический анализ периодов стимуляции в пробах. РКГ проводилось пациентам до и после КШ. Интраоперацион-но осуществлялась мониторная запись РКГ в периоды ввода в наркоз, интубации, канюляции полых вен и аорты, подключения и отключения от АИК и вывода из наркоза. Исключались периоды работы электроножом и остановки сердца. До и после КШ РКГ записывалась в покое (РЬ) и четырех разнонаправленных пробах: Валь-сальвы-Бюркера (Ут), Ашнера (рА), активной ортостатической (Аор),нагрузочной на тредмиле или велоэргометре, дозированной по ЧСС120 (Р\УС120), преимущественно стимулировавших парасимпатическое, гуморально-метаболическое, симпатическое воздействие на пейсмекеры СУ. После операции нагрузка проводилась в сокращённом объёме на тредмиле. В статистическом анализе оценивались показатели ВСР: средний интервал ЯЯ (ЯЯ), среднеквадратические дисперсии всех волн (вОМЧ), отдельно гуморальных (о1), симпатических (от) и парасимпатических (об) волн с периодами >30-57,4; >10-30; 2-<10 сек., соответственно. В спектральном анализе с разложением на разночастотные гармоники спектральными окнами определялось соотношение колебаний в 3-х диапазонах тотального спектра, соответствующих 3-м регулирующим факторам СУ в долях спектральной мощности -УЦУо, ЬР%,

HF% - 0.0033 -0.04, >0.04-0.15 и >0.15-0.4 Гц - гуморально-метаболического, симпатического и парасимпатического, соответственно. Периоды стимуляции в пробах анализировались с выделением максимальной реакции на стимул (ÀRR%), времени её достижения (tAB) и восстановления после стимула (tr). Определялись также нормированные на исход показатели (nu) согласно «закону исходного уровня» Wielder (1957). Представляются абсолютные данные, совпадающие по достоверности с нормированными. Для обработки материала использовали программы STATISTICA 6.0 и Microsoft Excel 5.0. Все показатели исследованы на нормальность распределения по критерию Хи-квадрат Пирсона. Применялись критерий Стьюдента t для зависимых выборок, а также его аналог - Z-критерий для независимых выборок большого объема, отличающихся от нормального распределения. Для выборок малого объема применён непараметрический критерий Манна-Уитни. Для сравнительного анализа клинических показателей в номинативной шкале измерения применён непараметрический критерий Фишера (ф). Корреляционные зависимости исследовали непараметрической ранговой корреляцией Спирмена. Применяли также параметрический метод парных корреляций Пирсона. Различия были достоверными при значимости р<0,05 и р<0,01. По силе связи: сильная связь (г>0,7), средняя (0,5<г<0,69), умеренная (0,3<г<0,49), слабая (0,2<г<0,29), очень слабая (к0,19).

Результаты РКГ исследования волновой структуры ВСР у больных стабильной стенокардией до коронарного шунтирования.

Результаты сравнения ВСР показателей у больных СтСт до КШ (п-195) и в контроле здоровых лиц (п=47) представлены в таб. 1 и 2. Из обработки основной группы исключены пациенты с сопутствующим сахарным диабетом (61 чел.).

Таблица 1

Статистические ВСР показатели у больных СтСт до коронарного шунтирования (верхняя строка, п=195) и у здоровых лиц (К, нижняя строка, п=47)

РКГ показатели (М ±ст) в секундах (с) Ph, исходный фон в позе лёжа Vm, маневр Вальсальвы-Бюркера рА, проба Ашнера-Даньини Аор, активная ортост.проба PWC120 тредмил-тест ДО ЧСС120

RR, с, средний интервал 0,930±0,17 0,980±0,042 Z=3,84 0,989±0,16 0,86210,007 Z=10,72 0,985±0,160 0,935+0,041 Z=5,54 0,865±0,16 0,780+0,036 Z=7,08 0,995±0,17 0,933+0,044 Z=4,76

SDNNc, среднекв. откл. всех волн ВСР 0,020±0,008 0,052+0,006 Z=35,5 0,021 ±0,013 о,ошдооб Z=21,6 0,022±0,012 0,070+0,008 Z=36,9 0,018±0,009 0,050+0,ОСИ Z=32,0 0,020±0,010 0,066+0,044 Z=7,66

al, среднекв. откл гуморальных 0,015±0,007 одзщом 0,018±0,010 0,026+0,003 0,018±0,011 0,050+0,006 0,015±0,006 0,032+0,004 0,015±0,005 0,039+0,006

волн ВСР Z=26,2 Z=7,27 Z=16,69 Z=21,25 Z=30,0

(гш, среднекв. откл. симпатич. волн ВСР 0,009±0,003 0,024+0,0Ю Z=15,0 0,008±0,005 0,019+0,003 Z=27,5 0,008±0,006 0,031+0,005 Z=32,8 0,007+0,004 0,030+0,003 Z=16,6 0,008±0,004 0,028+0,004 Z=20,0

as, среднекв. откл парасимпатич. волн ВСР 0,010+0,007 0,032+0,004 Z=36,6 0,010+0,007 0,031+0,ОМ Z=35,0 0,010±0,008 0,033+0,005 Z=28,75 0,007+0,002 0,021ifl,0Q2 Z=26,6 0,012+0,007 0,036+0,004 Z=40,0

Примечание: Здесь и в других таблицах принят анаюг критерия 2 для сравнения независимых выборок большого объёма. Уровень значимости различий между 1,96 и 2,3 с 5% и 1% ошибкой, соответственно.

Таблица 2

Спектральные ВСР показатели соотношения факторов, регулирующих активность СУ, и результаты анализа периодов стимуляции в пробах у больных СтСт до КШ

(верхняя строка, п=195) и у здоровых (нижняя строка, п=47)

РКГ показатели Ph, исход- V'm, маневр рЛ, проба Аор, актив- PWCnoTpe-

(М ±а) в сек. (с) и %, ный фон Вальсаль- Ашнера- ная орто- дмил-тест

критерии ^сравнение К и ИБСдо КШ в позе лежа вы-Бюркера Даныши статическая проба до ЧСС120/мин

п1%- спектр, доля гу- 57,6±16,5 67,4+19,4 64,3+19,01 66,10+17,05 55,3+18,7

моральн. волн УЬР% 36,8Ш,92 32ДШД1 51,6815,07 41,94+5,09 40,45+5,77

Z=15.6 Z=24.2 Z=18.19 Z=18.5 Z= 9.45

аш%, спектр, доля 16,3 ±9,3 14,1±7,40 14,9+7,9 18,50±8,19 15,32+ 10,43

симпатических волн - 23,76t3,6 243+2,8 23,92+4,49 38,65+4,99 23,75±5,09

Ь¥% Z=8,98 Z= 15,45 Z=13,87 Z=21,9 Z=8,l

<ге%,спектр, доля па- 25,90±15,83 18,83+10,6 18,5+10,8 14,39+13,03 31,4±12,3

расимпатич. волн - 39,41+4,8 41,&+2,4 24,4+3,81 19,41+3,04 35,79+5,4

!№% Z=12,8 Z=28,4 Z=6,27 Z=6,86 Z=3,7S

А ИИ % макс. 10,68± 9,97 8,45+7,8 20,90±7,00 16,81+10,01

реакция относительно - 12,1+2,41 13,2+1,52 30,0+1,91 39,01±5,41

исхода Z=3,12 Z=8,05 Z=20,17 Z=23,68

•ав свремя достижения 8,3+2,5 9,11+1,77 17,1+6,8 58,9+10,45

макс, реакции - 2,006+0,001 4,215+0,002 5,121+0,005 15,87113

Z=17,0 Z=32,6 Z=25,48 Z=36,6

1г свремя восстанов- 15,2+10,5 21,31+15,1 21,2±10,6 88,11+19,04

ления 203+22 Z=6,29 4,038+0,001 Z= 14,88 7,015+0,003 Z=19,16 5631+10,7 Z=15,12

Поскольку по большинству временных показателей ВСР больные СтСт сущест-

венно отличались от гр. К, отбор пациентов на КШ был рациональным, статус же лиц, направленных на операцию, соответствовал основному диагнозу.

При сравнении между К и больными во всех позициях оказались достоверные различия по коэффициентам вариации, асимметрии и эксцесса во всех пробах при высоко значимых Z следующих ВСР-показателей: RR (соответствовал при СтСт компенсаторной тахикардии), SDNN (при СтСт достоверно снижена). Составляющие SDNN -al, am,as у больных также были снижены во всех пробах. Результат подтверждал аналогичные данные многих авторов, исследующих клиническое значение ВСР (Миронова Т.и соавт., 2008; Malik М.1995-2004; LuFei, 1995; MallianiA.,1998 и др.). Снижены при СтСт амплитуды парасимпатических флуктуаций (as), симпатических (am), и даже гуморально- метаболических (al). Однонаправленность измене-

ний и гуморально-метаболического фактора, и автономной регуляции, зависимой от специфических медиаторов из нервных терминалей, предполагала не только и не столько денервацию в СУ, но какую-то общую причину за пределами синаптическо-го взаимодействия нервных окончаний и клеток-эффекторов -пейсмекеров СУ. При хронической ИБС такая причина может быть связана с состоянием самих пейсмекеров СУ, что и объясняло снижение всех составляющих ВСР. У всех больных СтСт динамика показателей ВСР в пробах была с формированием патологических паттернов реагирования, что также подтверждало нарушения в клетках СУ. При этом, симпатический отп и парасимпатический ств почти не реагировали на пробы.

Автономная кардионейропатия (АКН), как синдром крайнего снижения вегетативного влияния в СУ, была выявлена у 29 (11,32%) пациентов. ВСР у больных СтСт была не только снижена, но гипореактивна, и патологична. Это подтверждалось анализом периодов стимуляции в пробах (ДЩ1%, 1АВ, й-). ДЮ1% во всех позициях Ут, рА, Аор, Р\\^С120 была значимо ниже, а время её достижения и восстановления после стимула больше, чем в гр. К (р<0,05-0,001).

В спектральном соотношении регулирующих факторов в СУ (таб.2, УЬР%, и ЭТ%) регуляция в СУ была также патологичной. В норме (гр.К) доля влияния медленного и недостаточного гуморально-метаболического фактора в СУ должна быть наименьшей относительно автономной регуляции, которая должна преобладать, как быстрая и адекватная. У больных же СтСт соотношение регулирующих факторов изменилось в сторону значимо и стабильно усилившегося гуморально-метаболического влияния на пейсмекеры СУ. УЬБ% у больных была выше гр.К за счёт снижения доли воздействия в СУ симпатической и парасимпатической регуляции (Ь.¥%, ОТ%). Наибольшие изменения произошли в отношении парасимпатического влияния в СУ, которое является протективным (Жемайтите Д., 1989-1999; Миронова Т. ,2009 и др.). Эти нарушения объясняют и сниженное реагирование в пробах (ДЮ1), замедленное достижение максимальной реакции (1дв) и медленное восстановление (1г)(р<0,05-0,001).

У каждого пациента были зарегистрированы участки значительно сниженной ВСР, сопровождавшиеся у 173 (88,7%) больных депрессией БТ на ЭКГ, а также клиническими проявлениями ишемии. Различия между соседними КЯ на таком участке стабилизации были в пределах 3,55±1,02 миллисекунды. Результат совпадал с данными М.Миронова, (2003). Ни у одного из лиц гр.К таких изменений не найдено. Суммарная величина таких эпизодов ишемии составила в среднем 4,83± 2,332 мин.

при СтСт II ФК, 20(10,25%), 13,34±8,73 мин. При СтСт III ФК, 17,11±5,43 мин. при СтСТ IV ФК на 1 пациента в среднем. Порог ишемии был вариабельным при СтСт II ФК у 18 (90%), у всех 105 больных СтСт III ФК, у всех при СтСт IV ФК по данным анализа ВСР.

Таким образом, у всех 195 пациентов, назначенных на операцию, дополнительно установлена периферическая дизрегуляция пейсмекерной активности СУ, характерная для ИБС в виде значимых с умеренной и средней прямой корреляцией показателей РКГ и стандартных симптомов (г=0,392-0,545): снижение амплитуды всех волн ВСР (100% больных), снижение реакции ВСР на переход в Аор параллельно снижению коронарного резерва сердца (100%), снижение реакций ВСР в ответ на действие стимулов во всех пробах (87,18%), увеличение времени достижения максимальной реакции в пробах (58,9%), увеличение времени восстановления после пробы (84,6%), изменение соотношения регулирующих факторов в СУ с ростом спектральной доли влияния гуморального фактора в СУ (VLF%) за счёт снижения симпато-парасимпатического-ЬР% и HF% (92,3%). С увеличением ФК СтСт возрастали частота и продолжительность ишемических эпизодов на РКГ с симптомами клинических и ЭКГ-проявлений (87,18%), снижался ишемический порог, из фиксированного он переходил в вариабельный(86,15%),с увеличением ФК появлялась вазоспастиче-ская форма СтСт(51,3%)в виде симпатических волн перед или после эпизода ишемии. Результаты РКГ исследования волновой структуры ВСР у больных стенокардией в раннем периоде после коронарного шунтирования

После первичного обследования на КШ направлены 123 пациента, остальные по показаниям - на стентирование. После КШ в течение 1-й недели состояние пациентов ухудшилось. Данные повторного РКГ-исследования представлены в таб. 3 и 4. Дозированная нагрузка по ЧСС120 была на тредмиле. Исходно сниженная ВСР стала ещё ниже во всех оперированных случаях. Все показатели ВСР с достоверностью отличались от исходных данных, некоторых из них исчислялись единицами миллисекунд. Среднеквадратичные отклонения снизились у всех 3-х видов волн - ol, am и os. Судя по RR у пациентов было учащение ЧСС (таб.3), среднеквадратичное отклонение - SDNN у оперированных имело предельно низкие значения в единицах мсек.

Таблица 3

Временные статистические ВСР - показатели у больных ИБС до (верхняя

РКГ показатели (М ±ст) в секуцдах(с) РЬ, исход, фон в позе лёжа Ут, маневр Вальсальвы-Бюркера рА, проба Ашнера-Даньини Аор, активная орто-стат. проба PWC12o тред-мил-тест до ЧСС120

Ш*, с средний интервал 0,984±0,144 0,76&Ь0,114 Т=12,0 1,007±0,137 0,78СШ),112 Т=15,1 1,012±0,139 0,777+0,107 Т=19,6 0,852±0,137 0,698+0,095 Т=12,8 1,017±0,157 0,783+0,124 Т=13,24

вОШс, сред некв.отклонени е всех волн 0,024±0,009 0,012+0,006 Т=17Д1 0,027±0,013 0,011+0,005 Т=36,3 0,027±0,016 0,011+0,006 Т=36,3 0,019±0,008 одшоди Т=14Д 0,023±0,010 0,013+0,005 Т=12,5

о1, среднекв. отклонение гуморальных волн ВСР 0,018±0,008 0,008*0,ОМ Т=14,2 0,022+0,011 0,008+0,004 Т=173 0,022±0,015 о,оо8±о,от Т=14,0 0,015±0,005 0,007+0,003 Т=26,6 0,015±0,006 0,008+0,003 Т=10,0

от, средне-квадр. откл-е симпатическ. волн ВСР 0,009±0,004 0,004+0,002 Т=16,б 0,009±0,006 0,004±0,002 Т=12,5 0,009±0,005 0,004+0,002 Т=16,6 0,008±0,006 0,003+0,002 Т= 12,5 0,008±0,004 0,005+0,003 Т=6,8

средне-квадр. откл-е парасимпатич. волн 0,011±0,005 0,007+0,006 Т=12,9 0,011±0,005 0,006+0,003 Т=20,0 0,011±0,006 0,006+0,ш Т=12,0 0,007±0,003 0,0М±0,003 Т=2,54 0,014±0,009 0,007+0,005 Т=8,75

Ситуация настолько отличалась от нормы, что сравнение ВСР в группах больных и К высоко достоверно отвергало гипотезу равенства сравниваемых рядов. Такое крайне выраженное снижение ВСР было обусловлено снижением всех волн -ЗОЫЫ. Даже амплитуда 1-волн была в 4 раза ниже нормальной, что отвергало предположение об автономной денервации в синапсах. Амплитуда вегетативных флук-туаций также была крайне низкой, в единицах миллисекунд, без сколько-нибудь значимых изменений в ответ на действие стимулов в пробах. Реакции в пробах (ДШ1, таб.4) после КШ почти отсутствовали, свидетельствуя об ареактивности ритма. Время достижения максимальной реакции и восстановления ВСР^АВ, й) увеличено в 34 раза относительно нормы при медленном, крайне низком реагировании в пробах и медленном восстановлении. Данные ВСР свидетельствовали об АКН с ареактивно-стью и высоким риском смерти, доказанного многими исследованиями (Жемайтите Д.,1983; Варонецкас Г., 1991; Миронова Т.Ф и др., 2008.). Выборочно были сопоставлены данные РКГ и ЭхоКГ у 20 пациентов с исходной АКН. Результаты подтвердили, что структурные изменения по данным ЭхоКГ коррелировали с низкой ВСР перед операцией, увеличивали риск интраоперационных осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде КШ. В работе приведён пример со смертью после КШ у больного с АКН по данным анализа ВСР в предоперационном периоде.

Через неделю после КШ пациенты ещё нуждались в стационарном лечении. Это подтверждалось и спектральным соотношением регулирующих факторов в СУ (Таб.4). На пейсмекерную активность СУ влияла преимущественно гуморальная среда, но уже с большим разбросом отклонений из-за появления отдельных случаев, в которых влияние гуморальной среды снижалось, а быстрой автономной регуляции возрастало. Увеличилось парасимпатическое влияние (НР%), почти с таким же разбросом отклонений от средней, как у гуморального влияния в СУ (УЬР%). Это можно считать благоприятным прогностическим результатом у лиц, перенёсших КШ. Пациенты не предъявляли жалоб на ангинальные боли в послеоперационном периоде.

Таблица 4

Спектральные показатели соотношения регулирующих факторов в СУ, и результаты анализа периодов стимуляции у больных СтСт до - (верхняя строка, _п=123) и после КШ (нижняя строка, п=123) _

РКГ показатели (М ±а) в сек.(с) и %, критерии t РЬ, исходный фон в позе лёжа Ут, маневр Вальсальвы-Бюркера рА, проба Ашнера-Даиьини Аор, активная ортост. проба Р\УС12„ тредмил-тест

УЬЕ%- спектр, доля гуморальн. волн 56,39±14,9 55,1042133 Т= 1,12 67,26±16,3 54,64+1834 Т=3,49 65,31+16,4 60,19+19,98 Т=5,66 65,36+16,23 593+19,64 Т=6,37 47,87+19,35 46,46+2439 Т= 0,87

ЬР%, спектр, доля симпатических волн 17,84±10,8 12,33+7,03 Т=6,15 11,60+5,82 15,77+13,99 Т=11,2 13,75+ 10,0 1^98+10,88 Т=0,85 18,91+14,22 1239+1232 Т=5,65 14,64+ 7,79 17Д7±11,98 Т=6,61

НР%спектр. доля парасимпатич. волн 25,76±12,5 3236+21,97 Т=6,0 21,12+16,2 29,58+17,8* Т=5,8 20,93+12,726 ,88+17,61 Т=5,2 15,72+11,24 27,90+2131 т=и,з 37,48+19,12 35,66+24,11 Т=1,05

А Ш1% макс, реакция в пробе - 11,59± 9,96 6,4816,13 Т=5,8 7,95+ 6,87 4,12В,60 Т=6,41 21,69+8,07 1231+6,78 Т =13,0 19,23+11,26 9,62+7,21 Т =9,58

ив,свремя достижения макс.реакции - 7,78±2,58 6^2 ±236 Т = 7,09 6,38+2,47 5,551238 Т =4,16 17,61+6,39 41,99+30,82 Т =57,2 43,85+12,96 50,0+12,16 Т =12,6

^свремя восстановления (с) - 7,4Ш,71 12,73+ 8,6 Т =6,9 14,47+11,98 20,61+7,85 Т = 8,8 15,05+15,74 12,03+6,26 Т =5,5 79,06+37,71 92,06+42,21 Т =11,8

Таким образом, у пациентов после КШ было ухудшение кардиоваскулярного

состояния. Однако, при РКГ даже в раннем периоде были выявлены положительные сдвиги в виде снижения неблагоприятного гуморального влияния (УЬР%) в СУ и увеличения протективного парасимпатического (НР%). Окончательные же результаты должны быть значительно позднее, а восстановительное лечение длительным и подконтрольным. Исследование ВСР в раннем периоде после КШ у больных Ст выявило возможности РКГ для актуальной оценки кардиологического статуса и его динамики при восстановительной терапии. Найдены начальные симптомы положитель-

ных сдвигов, которые при обычных методах ведения оперированных лиц не определимы. У пациентов с АКН при корреляционном анализе ЭхоКГ и РКГ найдены изменения, манифестирующие ремоделирование в тканях сердца (Давыдова Е.В, 2011) Результаты ритмокардиографического исследования ВСР у больных стабильной стенокардией во время коронарного шунтирования У 123 пациентов во время КШ с применением АИК и остановкой сердца проведено РКГ-мониторирование на КАП-РК-02-«Микор». Из-за наводок исключалась запись во время работы электроножа. Во время остановки сердца РКГ-запись также не проводилась. РКГ регистрировалась интраоперационно в периоды ввода в наркоз, интубации, канюляции аорты, полых вен, введения кардиоплегической смеси (КПС) и вплоть до остановки сердца. Результаты РКГ были разнообразными, зависимыми от исходной регуляции СУ перед КШ. Некоторые узнаваемые особенности на этапах проведения КШ удалось выявить. Введение в наркоз у всех пациентов сопровождалось постепенным снижением амплитуды волн ВСР (am, LF% и cts, HF%) при одновременном повышении амплитуды гуморальных флуктуаций (al, VLF%). Церебральное надсегментарное участие при введении в наркоз проявлялось ультранизкочастотной периодикой (ULF) с волнами периода более 57±11,4 сек. у 104 (84,5%) пациентов. Наибольшие изменения в виде кардиоаритмий различных градаций на фоне снижения ВСР были при канюляции сосудов- предсердные экстрасистолы, суправен-трикулярная тахикардия, трепетание предсердий (ТП), особенно при кардиохирурги-ческих манипуляциях на предсердиях у всех оперируемых. Канюляция сосудов с установкой канюль в вены, правое предсердие, аорту для ИК увеличивает нагрузку на камеры сердца вследствие хирургических манипуляций, возможных механических влияний, что вызывает кардиоаритмии. На мониторной ЭКГ, синхронной с РКГ, снижались предсердные зубцы, изменялась их форма и направленность, высота зубцов желудочкового комплекса, симптомы электрической альтернации на фоне стабилизации ВСР были у 94(76,4%) лиц. В этот момент и развивается ТП. У всех больных при КШ на мониторной Ркг зарегистрированы элементы миграции водителя ритма по предсердиям в виде групповых низкоамплитудных удлинений RR с единичными удлинениями. Изменения при канюляции можно оценивать, как проявления ареста СУ, пейсмекера 1 порядка, и повышение электрической активности миокарда в виде предсердной экстрасистолии. Канюляция аорты сопровождалась формированием ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковыми экстрасистолами и тахикардией, затем фибрилляцией желудочков. Все эти нарушения регистрировались на фо-

не полной блокады автономного симпато-парасимпатического контроля. Зарегистрировано, что аритмии высоких градаций были связаны с локализацией кардиохирур-гических манипуляций. Установка зажима на аорту прекращает поступление крови в аорту из полости левого желудочка с одновременным поступлением крови из АИК и введением кардиоплегической смеси. Манипуляции с желудочками сердца вызывали желудочковые нарушения ритма в виде множественных полифокусных экстрасистол и заместительных ритмов, эпизодов тахикардий. Высокое разрешение РКГ позволяет зарегистрировать эти ситуации, что вместе с корректной программой можно считать обязательным условием выполнения РКГ. При скомпрометированных предсердиях аритмии возникали у лиц с исходно выраженным снижением ВСР или АКН до КШ. Снижение ВСР и отсутствие реакций в пробах перед КШ были предикторами аритмий, в том числе жизнеопасных, во время КШ у каждого пациента с АКН (29 чел.).

До остановки сердца, а также при запуске сердца, возникало истинное ТП 1:2, 1:3, 1:4 в виде тасгогс-стигу вокруг трёхстворчатого клапана при наркозе у 86 (69,9%) больных. После канюляции и введения КПС регистрировалась фибрилляция желудочков и сердце останавливалось. С исходно низкого уровня при наркозе ВСР ещё больше снижалась, первыми исчезали волны быстрой регуляции - б и т, и в последнюю очередь гуморальные - 1. Полному исчезновению ВСР предшествовали предсердные и желудочковые экстрасистолы (п=48, р<0,001). Регуляция СУ переключалась на гуморальный уровень (УЬР%=85,4% у 105 больных), затем ритм полностью стабилизировался, что соответствовало полному наркозу. В 96 (78%) случаях в период остановки сердца были пробежки учащения ритма, признаки нарушений межпредсердной проводимости из-за блокады пучка Бахмана, миграция водителя ритма и узловые комплексы, асистолия предсердий, увеличение индекса Макруза. При введении КПС при низкой ВСР снижался охват возбуждением желудочков сердца. На ЭКГ снижались з.Я, постепенно снижались з.Р и увеличивалась их длина, что оценивается, как ЭКГ предикторы ТП. Чем сохраннее были исходная ВСР и её реакции в пробах, ниже индекс Макруза у больных для операции, тем меньше была вероятность гемодинамически значимого ТП (г=-0,397-0,456). Периоперационные изменения ВСР в каждом случае имели индивидуальный характер. Стабилизация ВСР сочеталась с ТП при выходе из наркоза и запуске сердца в 86 (69,9%) случаях. Представляются некоторые примеры РКГ у больных с Ст до-, после- и во время КШ (рис. 1-5).

VLF LF HF

Ph

RR-1.014; SDNN -0.019 c; ol-0.014; <jtn-0.007;os-0.01c VLF%-63.7; LF%-15.3;HF%21.0%

Рис.1. Ритмокардиограмма, спектрограмма, средние значения данных ВСРу пациента с Ст 2ФК до коронарного шунтирования. ВСР снижена, преобладает гуморальное влияние ІНУо. (Ні сек ^Р ^-Р НР

Ph

■■■

I

1.1 0.2 о.з D^r

Ph

RR-0.603: SDNN -0.05 с al-0.004; om-0.002;cs-0.001c VLF%-76.9; LF%-14.7;HF%-8.3%

Гц

Рис. 2. Ритмокардиограмма, спектрограмма и средние значения данных ВСР того же болъногопосле КШ. Выраженная стабилизация ВСР на фоне тахикардии. Значения rrl, от и as выражены единицами миллисекунд. Наибольшая спектральная доля у VLF%.

отредактированная ритмокардиограмма

~ VLF% LP/u НР/0 Спшр ulf i

Я

1І1ІІІІНІ

ИИ!! §1111

I

Рис.3. РКГ, спектрограмма и средние данныеВСР при интубации. Во время наркоза появились ультранизкочастотные волны -ULF, как реакция на фармакологическое воздействие. ВСР представлена лишь ULF-волной.

0.1

0.2

1.3

RR-0.744 с; SDNN-0,028c;al-0,026 сстш-0,005 c;cjs-0,005c VLF%-94,2%;LF%-2,0%; HF%-3,0%

Рис. 4. РКГ при канюлящш сосудов. На мониторной РКГ зарегистрированы элементы миграции водителя ритма по предсердиям в виде групповых низкоамплитудных удлинений интервалов с единичными пиковыми удлинениями.

Ритмокардиограмна

жт

Рис.5. РКГ и ЭКГ во время установки зажима на аорту. Манипуляции с желудочками сердца вызывают желудочковые аритмии в виде множественных полифокусных экстрасистол,заместительных ритмов, эпизодов желудочковых тахикардии (ЖТ). Межпредсердная блокада с периодикой Венкебаха 1 типа с удлинением межпредсердной проводимости, блокадой пучка Бахмана 2 ст. с суправентрикулярной экс-расистолией с аберрантным проведением по желудочкам, предсердным комплексом на ЭКГ во время манипуляций на предсердиях, с пробежкой ЖТ при манипуляциях на желудочках, с последующей аберрацией и изменением полярности кардиокомплексов при ротации сердца на ЭКГ.

00909101013102010702010102320100000500001101100101003102010002060602010000020106100101310206020101000001010019010000010102040814020500000501000206070205060200061702010002020100020101002348310201

Наиболее частым и универсальным признаком высокого риска кардиоваскуляр-ных осложнений у больных СтСт был синдром АКН, что требует повышенного внимания при кардиохирургической реваскуляризации миокарда.

Таким образом, с помощью РКГ высокого разрешения исследована периферическая вегетативная и гуморально-метаболическая дизрегуляция пейсмекерной активности СУ сердца у больных, направленных на хирургическую реваскуляризацию миокарда. Достоверно найдена дизрегуляция СУ у каждого пациента. Выделены и обоснованы симптомы, характерные для ИБС и СтСт, которые при отборе больных на операцию уточняют диагностику в качестве дополнительных симптомов, характерных для ИБС. При РКГ они достоверно представлены снижением ВСР, ареактив-ностью в пробах, увеличением времени достижения реакции и восстановления. Во время ишемических эпизодов на Ркг подтверждено предельно выраженное снижение ВСР (Миронов М.В., 2003), которое на мониторах визуально регистрируется, как стабилизация РКГ с разницей между соседними ЯЯ-интервалами в пределах 3,55±1,02 мсекунд. Период такой стабилизации совпадал с началом и окончанием эпизода ишемии, депрессией БТ, клиникой СтСт. При РКГ такие эпизоды определимы по частоте и продолжительности до 1 мсек. Выделенные РКГ-симптомы способны быть маркерами тяжести и динамики кардиологического статуса пациентов. ВСР исследование было использовано для оценки раннего результата КШ. При сравнении ВСР до и после операции динамика дизрегуляции СУ была отрицательной - и

её составляющие снизились. Однако, уже через неделю после операции выявлено стойкое улучшение соотношения регулирующих факторов с повышением протек-тивного вагусного влияния в СУ и снижением неэффективного гуморального, как начало позитивных сдвигов у больных после КШ.

При мониторной записи изучены РКГ особенности регуляторной динамики в СУ при этапах интраоперационного ведения больных во время КШ - стабилизация ВСР при введении в наркоз, кардиоаритмии во время канюлирования сосудов, введения КПС и при кардиохирургических манипуляциях. Найдены РКГ-предвестники и маркёры высокого риска гемодинамически значимых кардиоаритмий. РКГ-симптомы ТП облигатно регистрировались при исходной АКН до операции. ВСР-данные в случаях с исходной АКН у 20 больных были сопоставлены с ЭхоКГ. Выявлена сильная и средняя положительная и отрицательная значимая корреляция ВСР показателей с размерами правых полостей сердца, средняя и умеренная значимая корреляция ВСР-данных с толщиной ЗСЛЖ и МЖП, КДР и КСР ЛЖ, умеренная отрицательная значимая корреляция с ФС, положительная и отрицательная значимая корреляция с состоянием легочной артерии и с прочими ЭхоКГ-данными. Результаты корреляционного анализа свидетельствовали об ассоциированности структурных ЭхоКГ данных с ВСР. Следовательно, АКН по данным анализа ВСР является маркёром тяжести кардиологического состояния больных СтСт, а также показателем необходимости специальных премедикации, интраоперационного ведения и рациональной персонализированной фармакотерапии. Полученные результаты до- интра- и по-

слеоперационного анализа у больных СтСт подтвердили, что ишемический процесс облигатно сопровождается дизрегуляциями пейсмекерной активности СУ, что патогенетически обусловлено перманентным хроническим нарушением перфузии тканей сердца, в том числе СУ, а также повторяющимися ишемическими эпизодами. Это сопровождается кумуляцией нарушений кровоснабжения и в конечном итоге приводит к необратимому ремоделированию (Давыдова Е.В., 2011, Миронова Т.Ф.и соавт. 2000-2013), повышает риск гемодинамически значимых кардиоаритмий во всех периодах кардиохирургического вмешательства.

Выводы:

1. С помощью ритмокардиографии высокого разрешения исследована периферическая вегетативная и гуморально-метаболическая дизрегуляция пейсмекерной активности синусового узла сердца, выделены и обоснованы симптомы, характерные для стабильной стенокардии, частоты и продолжительности ишемических эпизодов при назначении на кардиохирургическую операцию.

2. На основе анализа вариабельности сердечного ритма в послеоперационном периоде изучен ранний результат коронарного шунтирования, найдены и обоснованы признаки отрицательной и положительной динамики после него.

3. В раннем послеоперационном периоде по результатам анализа ВСР кардио-васкулярный статус пациентов ухудшается. Однако, при высоком разрешении ритмокардиографии выявлены положительные сдвиги в периферической регуляции си-ноатриального узла в виде восстановления парасимпатического влияния и снижения неэффективного гуморально-метаболического воздействия.

4. Методом ритмокардиографии в мониторном режиме записи изучены особенности регуляторных изменений синусового узла при различных этапах коронарного шунтирования, выделены и научно обоснованы предвестники и маркёры повышенного риска гемодинамически значимых кардиоаритмий.

5. Интраоперационное мониторное исследование периферической регуляции синусового узла сердца при операции показало автономные особенности актуального кардиологического статуса и его динамику на каждом этапе коронарного шунтирования, что может стать основой рационального ведения пациентов.

6. Выявлена связь трепетания предсердий и других аритмий с автономной кар-дионейропатией предоперационного периода и локализацией кардиохирургических манипуляций во время проведения коронарного шунтирования.

7. Наиболее частым и универсальным признаком высокого риска кардиоваску-лярных осложнений у больных стабильной стенокардией является синдром автономной кардионейропатии со значительно выраженным угнетением периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца. Синдром выявляется при ритмокардиографии высокого разрешения и требует повышенного внимания во все периоды коронарного шунтирования.

8. По результатам до- и послеоперационного анализа периферической автономной и гуморально-метаболической регуляции пейсмекерной активности синусо-

вого узла дана патогенетическая оценка дизрегуляторным расстройствам сердца у больных стабильной стенокардией, направленных на коронарное шунтирование, полезная для анестезиологии и послеоперационного ведения пациентов.

9. Ишемическая болезнь сердца облигатно сопровождается периферической автономной дизрегуляцией синусового узла, оценка которой при анализе вариабельности сердечного ритма позволяет получить информацию для интранозологической диагностики заболевания до операции, для оценки актуального кардиологического статуса во время операции и выявления риска осложнений.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется применение в кардиологической и кардиохирургической практике ритмокардиографии высокого разрешения для оценки периферической вегетативной регуляции синусового узла, выявления дизрегуляторных нарушений сердца, уточнения формы и тяжести ишемического поражения перед выбором интервенционного коронарного шунтирования.

2. Рекомендуется внедрение в кардиологическую практику неинвазивного ритмокардиографического исследования больных стенокардией в до- и послеоперационном периодах кардиохирургического вмешательства, что позволяет оценить актуальный кардиоваскулярный статус послеоперационных пациентов и контролировать реабилитацию их здоровья после операции на сердце.

3. Полученные результаты интраоперационной апробации ритмокардиографии с мониторной записью при коронарном шунтировании предполагают широкие перспективы использования метода в кардиологии и кардиохирургии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. MironovaT. HRV-analysisinpatientswithischemiccardioarrhythmias / Т. Mironova, М. Bavykin, V. Kuvatov. О. Lukin, V. Prichodko, V. Moskalev, V. Mironov, Yu. Varnak // Мат. 4-го Всероссийского съезда аритмологов. Москва, 16-18 июня 2011. - Анналы Аритмологии. - 2011. - № 2. - С. 21.

2. MironovV. SinoatrialDysfunctionandHeartRate Variability / V. Mironov, Т. Mironova, V. Kuvatov. V. Prichodko, V. Moskalev, S. Andrievskich, I. Utochkina, Yu. Varnak, M. Nuzdin, E. Nuzdina // Мат. 4-го Всероссийского съезда Аритмологов. Москва, 16-18 июня 2011.-Анналы Аритмологии.-2011.- №2.-С. 191.

3. Бавыкин М.В. Вариабельность сердечного ритма в кардиохирургии / М.В. Бавы-кин, В.А.Куватов. В.А. Миронов, В.П. Приходько, В.И. Москалев, О.П. Лукин, С.И. Андриевских, T.JI. Фоминых // Мат. 4-го Всероссийского съезда аритмологов. Москва, 16-18 июня 2011. - Анналы Аритмологии. - 2011. - № 2. - С. 191.

4. Миронов В.А. Дизрегуляции синоатриального узла сердца до и после аортокоро-нарного шунтирования / В.А. Миронов, В.А.Куватов. М.В. Бавыкин, О.П. Лукин, В.П. Приходько, В.И. Москалев, С.И. Андриевских, Т.Л. Фоминых, М. Нуждин, Е. Нуждина, Е. Куватова // Мат. 4-го Всероссийского съезда аритмологов. Москва, 16-18 июня 2011. - Анналы Аритмологии. -2011. -№ 2. - С. 21.

5. MironovV. Heartratevariabilityanalysisandischemiccardioarrhythmias // V. Mironov, V. Kuvatov. T. Mironova, E. Safronova, O. Nohrina // Mat. oftheThirdlnternationalSym-posiumonNeurocardiology - Neurocard 2011. The Second International Symposium on Noninvasive Electrocardiology. October 6-8,2011, Belgrade, Serbia. - 2011. - P. 60.

6. Mironova T. Clinical Analysis of Heart Rate Variability and Coronary Artery Disease / T. Mironova, V. Mironov, V. Kuvatov // Mat. of the Third International Symposium on Neurocardiology - Neurocard 2011.The Second International Symposium on Noninvasive Electrocardiology. October 6-8,2011, Belgrade, Serbia. - 2011. - P. 111.

7. Mironova T. Heart Rate Variability and cardioarrhythmias / T. Mironova, V. Mironov, V. Kuvatov // Mat. of the Third International Symposium on Neurocardiology - Neurocard 2011. The Second International Symposium on Noninvasive Electrocardiology. October 6-8, 2011, Belgrade, Serbia. - 2011. - P. 112.

8. Mironova T. HRV and clinical forms of Coronary artery disease / T. Mironova, V. Mironov, V. Kuvatov. O. Nohrina, E. Safronova // Mat. of the Third International Symposium on Neurocardiology - Neurocard 2011. The Second International Symposium on Noninvasive Electrocardiology. October 6-8,2011, Belgrade, Serbia. - 2011. - P. 113.

9. Mironov V. Heart Rate Variability Analysis and Ischemic Cardioarrhythmias / V. Mironov, V. Kuvatov. T. Mironova, E. Safronova, O. Nohrina // Mat. of the Third International Symposium on Neurocardiology - Neurocard 2011. The Second International Symposium on Noninvasive Electrocardiology. October 6-8, 2011, Belgrade, Serbia. -2011.-P. 114.

Ю.Миронова Т.Ф. Клинический анализ волновой структуры сердечного ритма при ишемических кардиоаритмиях / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, В.А. Куватов.

A.Р. Бурматова, Е.В. Куватова, О.Ю. Нохрина // Материалы V Всероссийского симпозиума с международным участием «Вариабельность сердечного ритма. Теоретические аспекты и практическое применение». Ижевск, 26- 28 октября 2011 г. -2011.-С. 438-442.

П.Миронова Т.Ф. Нейрокардиология в Челябинской области / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, Ю.С. Шамуров, В.А. Куватов. М.В. Бавыкин, Е.В. Саночкина, О.А. То-ропова, Е.В. Куватова, И.М. Уточкина // Материалы V Всероссийского симпозиума с международным участием «Вариабельность сердечного ритма. Теоретические аспекты и практическое применение». Ижевск, 26-28 октября 2011 г. - 2011. - С. 442-446.

12. Миронова Т.Ф. Ритмокардиографический анализ дизрегуляций синоатриального узла сердца при коронарной болезни сердца в кардиохирургии / Т.Ф. Миронова,

B.А. Миронов, В.А. Куватов. А.Р. Бурматова, Е.В. Куватова, О.Ю. Нохрина // Материалы V Всероссийского симпозиума с международным участием «Вариабельность сердечного ритма. Теоретические аспекты и практическое применение». Ижевск, 26-28 октября 2011 г. - 2011. - С. 447-452.

13.Миронова Т.Ф. Клиническая нейрокардиология Челябинска / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, Ю.С. Шамуров, В.А. Куватов. М.В. Бавыкин, И.М. Уточкина //

Материалы X Международного славянского конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим-2012». Вестник Аритмологии. Приложение А.-2012.-С. 75.

14.Миронова Т.Ф. Периферические автономные дизрегуляции синоатриального узла при коронарной болезни сердца / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, В.А. Куватов. М.В. Бавыкин, А.Р. Бурматова // Материалы X Международного славянского конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим-2012». Вестник Аритмологии. Приложение А. - 2012. - С. 75.

15.Куватов В.А. Ритмокардиография при аортокоронарном шунтировании / В.А. Куватов, В.А. Миронов, О.П. Лукин, В.П. Приходько, И.Г. Кляустин // Материалы X Международного славянского конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим-2012». Вестник Аритмологии. Приложение А. -2012.-С. 75.

16. Куватов В.А. Вариабельность сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца при аортокоронарном шунтировании [Электронный ресурс] /В.А. Куватов, В.А. Миронов, М.В. Бавыкин, Т.Ф. Миронова // Ж. Вестник Удмурдского университета. Биология. Науки о Земле. - 2012. - Вып. 2. - С. 68-78. - Режим доступа: http://vestnik.udsu.ru/2012/2012-062/vuu_12_062_10.pdf.

17.Бавыкин М.В. Ритмокардиография высокого разрешения в клинической нейро-кардиологии / М.В. Бавыкин, В.А. Миронов, Т.Ф. Миронова, Ю.С. Шамуров, В.Л. Тюльганова, В.Ф. Печёркин, Е.В. Давыдова, М.В. Миронов, И.М. Уточкина, Э.А. Сафронова, А.Р. Бурматова, И.М. Шадрина, В.А. Куватов // Мат. 3-й международной конференции «Клиническая нейрокардиология-2012». Челябинск, 29-30 октября 2012 года. Ж. Вестник Челябинской областной клинической больницы. — 2012.-№3 (18).-С. 10-17.

18. Куватов В.А. Интраоперационная ритмокардиография высокого разрешения при коронарном шунтировании / В.А. Куватов, В.А. Миронов, Т.Ф. Миронова // Мат. 3-й международной конференции «Клиническая нейрокардиология-2012». Челябинск, 29-30 октября 2012 года. Ж. Вестник Челябинской областной клинической больницы. -2012. -№ 3 (18). - С. 90-96.

19. Куватов В.А. Периоперационный анализ вариабельности сердечного ритма при коронарном шунтировании у больных ИБС и стенокардией / В.А. Куватов, В.А. Миронов, М.В. Бавыкин, Т.Ф. Миронова // Мат. 3-й международной конференции «Клиническая нейрокардиология-2012» . Челябинск, 29-30 октября 2012 года. Ж. Вестник Челябинской областной клинической больницы. — 2012. — № 3 (18). — С. 58-71.

20.Kuvatov V. Heart Rate Variability Analysis at Aortocoronary Shunting / V. Kuvatov, T. Mironova, V. Mironov / Mat. of the Fourth International Symposium on Neurocardi-ology - Neurocard 2012. The Third International Symposium on Noninvasive Electro-cardiology. September 27-29, 2012, Belgrade, Serbia. - 2012. - P. 37.

21.Kuvatov V. Intraoperation Heart Rate Variability Analysis During Aortocoronary Shunting / V. Kuvatov, V. Mironov, I. Klyaustin, T. Mironova // Mat. of the Fourth International Symposium on Neurocardiology - Neurocard 2012. The Third International Symposium on Noninvasive Electrocardiology. September 27-29, 2012, Belgrade, Serbia.-2012.-P. 129.

22.Куватов В.А. Дизрегуляции синоатриалыгого узла сердца у больных коронарной болезнью сердца при аортокоронарном шунтировании / В.А. Куватов,

B.А. Миронов, Т.Ф. Миронова // Ж. Клиническая медицина. - 2012. -№ 12. -

C. 31-37.

23. Миронова Т.Ф. Периоперационная ритмокардиография высокого разрешения в кардиохирургии [Электронный ресурс] / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, В.А. Куватов. В.П. Приходько // Современные проблемы науки и образования. - 2013. — № 1. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/107-8241.

24. Куватов В.А. Ритмокардиография высокого разрешения при коронарном шунтировании / В.А. Куватов, В.А. Миронов, Т.Ф. Миронова // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - №2. - С. 59-68.

АББРЕВИАТУРА РКГ - ритмокардиография ВСР- Вариабельность сердечного ритма СтСт- стабильная стенокардия ФК - функциональный класс КШ- коронарное шунтирование СУ - синоатриальный узел сердца ТП- трепетание предсердий АКН - автономная кардионейропатия ЭхоКГ - эхокардиография

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии TETA (ИП Алексеев С. В.). 454048, г. Челябинск, ул. Яблочкина, 23. Тел. 225-09-18, e-mail: teta-art@mail.ru. Подписано в печать 20 июня 2013 г.