Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Вегетативные периферические дизрегуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца при пневмокониозе вибрационной болезни и их сочетании

0034558Б2

На правах рукописи

Соколова Татьяна Анатольевна

ВЕГЕТАТИВНЫЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ДИЗРЕГУЛЯЦИИ ПЕЙСМЕКЕРНОЙ АКТИВНОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА СЕРДЦА ПРИ ПНЕВМОКОНИОЗЕ, ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ И ИХ СОЧЕТАНИИ

14.00.50 - Медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 т70

Иркутск-2008

003455862

Работа выполнена на кафедре профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздра-ва»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Миронова Татьяна Феофановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Лахман Олег Леонидович

профессор

(АФ-НИИ МТ и ЭЧ ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН)

доктор медицинских наук (ФГУН Екатеринбургский медицинский научный центр рабочих промпредприятий

Роспотребнадзора) Рослая Наталья Алексеевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится 2008г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 001.038.01 при ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН: 664025, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3. Почтовый адрес: 664025, г. Иркутск, а/я 539.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан .¿V2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Коган В. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Многолетние наблюдения и исследования специалистов клиники внутренних болезней содержат результаты, свидетельствующие о взаимопотенцирующих эффектах заболеваний при формировании кардиоваску-лярных осложнений, а также о влиянии характера и условий труда на этиопато-генез соматических болезней (Любченко П.Н., 2000,2004,2006; Потеряева Е.Л. и соавт., 2004). Политропность воздействия комплексов производственно-профессиональных факторов создает полисиндромную клинику профессиональных заболеваний (ПЗ), являющихся в своей сущности полипатией. Ее окончательный клинический паттерн зависим не только от качественно-количественных характеристик экзогенных воздействий, но и от преморбида, конституциональных особенностей, изолированности и сочетанности болезней (Артамонова В.Г., 2000; Измеров Н.Ф., 1999, 2004; Малютина H.H., 2002 и др.). Одним из вариантов клинических подходов к оценке состояния больных является оценка их вегетативного статуса. Вегетативная нервная система (ВНС) первой откликается на эндо- и экзогенные стрессоры и активно участвует в формировании синдромов заболевания (Вейн A.M., 2000; Баевский P.M. и соавт., 2001, 2002; Malik М., 1995 и др.). При этом, если определение надсегментарного вегетативного статуса привносит в клиническую выраженность заболевания неспецифические пси-хо-вегетативные синдромы, то исследования периферического вегетативного позволяют иногда выявить и патогенетически связанные особенности (Миронов В.А., 2003; Давыдова Е.В., 2003). Такая возможность предоставляется высокоточным анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Российские рекомендации, 2002; Task Force, 1996; Mironova Т et al., 2000 и др.). Многовариантные дизрегуляции синоатриального узла, пейсмекера первого порядка в сократительной деятельности сердца, обязательно участвуют в формировании сердечно-сосудистой патологии. Она сопутствует и осложняет наиболее частые виды ПЗ - пневмокониоз (ПК) от воздействия производственной пыли, заканчивающийся легочно-сердечной недостаточностью, а также часто сочетающуюся с ним вибрационную болезнь (ВБ), которая рано или поздно генерализуется с сердечно-сосудистыми нарушениями. В обоих случаях кардиоваскулярная патология является логичным и патогенетически последовательным осложнением болезни и/или естественным результатом прогрессирования заболевания. Само по себе новообразование соединительной ткани независимо от этиологии, пылевой и непылевой, сопровождается рядом нарушений, влияющих на ферментативный состав гуморальных сред, в норме поддерживающих биохимический гомеостаз. И эти расстройства при ПК создают предуготованность в других тканях к соединительно-тканному новообразованию (Величковский Б.Т., 2003). В случаях же сочетания ПК с функциональными сдвигами возникает клинически актуальная патология. К примеру, при одновременном этиопатогенетическом воздействии и фиброгенной пыли, и вибрации, вызывающей, как правило, ангиотрофо-невроз, быстрее формируется автономная кардионейропатия (АКН), то есть, периферическая вегетативная денервация, с морфо-функциональными нарушениями в пейсмекерных клетках синоатриального узла сердца (Миронова Т.Ф., 1991). При существующих стандартных клинико-инструментальных методах исследования границы между осложнениями ПЗ и интеркурентными заболевания-

ми нет. В этих условиях оценка периферической вегетативной регуляции пейс-мекерной активности синусового узла (СУ) с помощью ритмокардиографии (РКГ) высокого разрешения при ПК в изолированной форме и в сочетании с ВБ может предоставить новые данные для ранней диагностики предвестников кар-диоваскулярных осложнений, в том числе при сочетании ПК с ВБ (ПКВБ).

Цель исследования Изучить с помощью высокоразрешающего анализа вариабельности сердечного ритма особенности дизрегуляции синоатриального узла сердца при пневмокониозе, вибрационной болезни и их сочетаниях, на основе полученных результатов дать научно обоснованную патогенетическую оценку периферическим вегетативным нарушениям в синусовом узле, выделить вегетативные предикторы сердечно-сосудистых осложнений при названных профессиональных заболеваниях.

Задачи исследования

1. Изучить санитарно-гигиенические условия труда в группах больных пневмо-кониозом, вибрационной болезнью от локальной вибрации и их сочетанием. На основе полученных данных оценить связь производственно-профессиональных факторов, с изучавшимися заболеваниями, в том числе их сочетанного воздействия.

2. Изучить с помощью метода РКГ с временным и спектральным анализом волновой ВСР периферическую автономную регуляцию пейсмекерной активности СУ сердца и влияние на нее гуморально-метаболической среды у больных с пнев-мокониозом, вибрационной болезнью от локальной вибрации и их сочетанием.

3. Выделить на основе сравнительного анализа показателей ВСР в группах больных пневмокониозом, вибрационной болезнью, а также при их сочетании особенности периферических вегетативных нарушений в СУ.

4. Провести корреляционный анализ РКГ показателей нарушения ВСР с данными ДЭхо-КГ при пневмокониозе, вибрационной болезни и их сочетании.

5. Дать патогенетическую оценку вегетативным нарушениям в регуляции СУ при изучавшихся профессиональных заболеваниях.

6. Определить по данным анализа ВСР ранние РКГ - предвестники сердечнососудистых осложнений при изучавшихся болезнях.

7. Определить возможности РКГ диагностики кардиоваскулярных расстройств

в профпатологической клинике у больных пневмокониозом, вибрационной болезнью, а также и при их сочетании.

Научная новизна

Впервые методом высокоразрешающей РКГ доказано, что при комплексном воздействии на организм работающих производственных факторов формируется эффект, потенцирующий возникновение сердечно-сосудистых осложнений при профессиональных заболеваниях от воздействия производственной пыли и локальной вибрации.

Изучена периферическая вегетативная регуляция пейсмекерной активности СУ сердца и влияние на нее гумрально-метаболической среды при пневмокониозе, вибрационной болезни, а также при сочетании этих двух профессиональных заболеваний.

Определены ранее неизвестные особенности автономной дизрегуляции хронотропной функции пейсмекеров СУ при пневмокониозе, вибрационной бо-

лезни и сочетании названных заболеваний, определено патогенетическое участие дизрегуляции в СУ в клиническом формировании заболеваний.

Выявлены новые данные при РКГ — исследовании в динамике направленной стимуляции в пробах, указывающие на многовариантность периферической вегетативной дизрегуляции пейсмекерной активности СУ при пневмокониозе, вибрационной болезни и сочетании профессиональной патологии. Они свидетельствовали о целлюлярном и функциональном ремоделировании, вегетативной денервации и функциональной несостоятельности пейсмекерных клеток СУ на фоне усиления роли гуморально-метаболических влияний.

Найдено, что периферическая автономная дизрегуляция в СУ, является облигатным патогенетическим звеном при формировании сердечно-сосудистой патологии у больных с изучавшимися болезнями. Определены конкретные РКГ - показатели, являющиеся предикторами кардиоваскулярной патологии при пневмокониозе, вибрационной болезни и их сочетании.

Впервые по результатам корреляционного анализа между ВСР-данными и результатами ДЭхо-КГ показана связь между начальными признаками диасто-лической и систолической дисфункции сердца и найденными дизрегуляциями СУ при изучавшихся профессиональных заболеваниях.

Выявлено при сопоставлении периферических автономных нарушений в СУ, что при сочетанной профессиональной патологии на фоне новообразования соединительной ткани формирование в СУ регуляторных нарушений наиболее выражено.

Доказано, что РКГ-исследование способно служить целям неспецифической ранней диагностики сердечно-сосудистых расстройств у больных с пнев-мокониозом, вибрационной болезнью и их сочетанием.

Практическая значимость результатов исследования

Показана на основе полученных результатов исследования необходимость специализированного РКГ-обследования больных с пневмокониозом, вибрационной болезнью от локальной вибрации и с сочетанной патологией для дополнительной и ранней диагностики сердечно-сосудистых нарушений при ПЗ в виде дизрегуляций в СУ сердца, свидетельствующих о кардиоваскулярном неблагополучии у пациентов с профессиональными болезнями.

При РКГ-исследовании выделены конкретные маркёры нарушений волновой ВСР, способные уточнить диагностику сердечно-сосудистых нарушений при изучавшихся заболеваниях.

Доказана полезность высокоразрешающего РКГ исследования при профессиональной патологии, как неинвазивного метода неспецифической и ранней диагностики сердечно-сосудистых нарушений при сочетанных формах ПЗ.

Доказана целесообразность РКГ-обследования больных с пневмокониозом, вибрационной болезнью от локальной вибрации и их сочетании, что позволяет определить периферическую автономную дизрегуляцию СУ, как ранний маркер сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что может обосновать и уточнить характер терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное воздействие неблагоприятных производственных и профессиональных условий труда вызывает не только сочетание профессиональных заболеваний, но и, судя по результатам исследования периферической вегетативной регуляции синусового узла сердца, создавая аддитивный патогенетический эф-

фект, способствует развитию более выраженных сердечно-сосудистых осложнений, нежели при изолированном влиянии одного фактора.

2. Пневмокониоз, вибрационная болезнь от локальной вибрации и их сочетание сопровождаются периферической вегетативной и гуморально-метаболической дизрегуляцией пейсмекерной активности СУ сердца.

3. Автономная дизрегуляция в СУ является патогенетическим звеном формирования кардиоваскулярных нарушений у названных больных.

4. При временном и частотном анализе ВСР в динамике клинико-эксперимен-тального исследования вегетативного статуса у больных пневмокониозом, вибрационной болезнью и их сочетанием найдены симптомы АКН, свидетельствующие о процессах вегетативной денервации, ремоделирования и функциональной несостоятельности пейсмекерных клеток СУ.

5. При корреляционном анализе ВСР-симптомов дизрегуляции в СУ и ДЭхо-КГ данными диастолической и систолической дисфункций найдена сильная корреляционная связь при обследовании больных с пневмокониозом, вибрационной болезнью и их сочетанием.

6. Результатами РКГ-исследования больных с изолированными формами ПЗ и их сочетанием доказана многовариантность автономных дизрегуляций в СУ, являющихся предиктором кардиоваскулярной патологии при изучавшихся ПЗ.

7. РКГ-исследование является методом ранней диагностики сердечнососудистых расстройств у пациентов с пневмокониозом, вибрационной болезнью и их сочетанием.

Апробация работы

По материалам исследований опубликовано 13 печатных работ, в том числе в рецензируемом печатном издании, состоялись доклады на научно-практических конференциях (г. Челябинск, 2004, 2005, 2006, 2007), на международном конгрессе Cardiostim - 2006 (г. Санкт-Петербург, 2006), на конкурсе молодых ученых в рамках 6 съезда пульмонологов и фтизиатров Уральского Федерального Округа в 2006 г и 34-м Международном конгрессе по электрокардиологии (Стамбул, 2007)

Структура и объём диссертации

Диссертация построена по общепринятому принципу, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 24 таблицы и 5 рисунков. Изложена на 189 страницах, из них 30 страниц — список используемой литературы. Список литературы содержит 280 источников (201 отечественных и 79 зарубежных).

Содержание работы Материалы и методы исследования Обследовано 1117 мужчин, направленных в профцентр после медицинских осмотров. По специально разработанным критериям включения и исключения бы ли отобраны 52 пациента с пневмокониозом (гр. ПК), 56 с ВБ 1 и 2 степени от локальной вибрации (гр. ВБ), 58 с сочетанием ПК и ВБ 1 и 2 степени (гр. ПКВБ). Группу контроля (К) составили 48 практически здоровых лиц отобранных среди работников предприятий во время многопрофильных осмотров с применением РКГ. Пациенты с ПК, ВБ, ПКВБ, а также К составили основные группы сравнения специализированного исследования. Стаж контакта пациентов с производ-

ственной фиброгенной пылью, локальной вибрацией и комплексным воздействием пыли и вибрации в профанамнезе составил 12,8±2,26, 13,65±2,86 и 11,51±1,2 лет. Средний возраст - 45,5+5,5, 46,2±2,34, 46±2,3 и 46,4±4,3. Все группы были сопаставимы по возрасту и полу, гр. К отличалась отсутствием контакта с вредными условиями труда.

Методы обследования были стандартные: физикапьный осмотр, клинико-лабо-раторное обследование (общие анализы крови, мочи, мокроты), спирометрия на приборах Erich Jaeger (Германия), рентгенография грудной клетки и кистей рук, электрокардиография (Cardiovit АТ-1 Schiller (Швейцария), Nihon Cohden (Япония), Bioset (Германия), допплер-эхокардиография ("Sonoline L 40" фирмы Siemens (Германия), капилляроскопия и пробы: холодовые, Паля, Боголепова, на реактивную гиперемию, альгезиметрия, паллестезиометрия, реовазография.

Во всех группах для анализа ВСР сердца применялась ритмокардиог рафия высокого разрешения на аппаратно-программном комплексе КАП-РК-01-"Микор". Показатели РКГ соответствовали Российским рекомендациям (2002). При временном статистическом анализе определялись: RR (NN) - среднее значение межсистолических интервалов, a RR (SDNN) — средняя величина квадратического отклонения, ARA — амплитуда дыхательной аритмии, средне-квадратические дисперсии парасимпатических (ers), симпатических (cm) и гуморальных (al) флуктуаций ВСР, а также их спектральные аналоги с вычислением мощности спектральной плотности непараметрическим периодограммным методом с применением быстрого преобразования Фурье в спектральном разложении последовательности интервалов, спектральных окон Хамминга и Парсе-на. Спектральные показатели определяют соотношение регулирующих факторов в СУ: ст1% (VLF%), crm% (LF%), as% (HF%) - вклады очень низкочастотного, низкочастотного, высокочастотного диапазонов в общий спектр ВСР, соответствующих гуморально-метаболическому, симпатическому, парасимпатическому факторам регуляции в СУ. При РКГ исследовании применялся метод (Вейн A.M. и соавт., 2002) с регистрацией ВСР в покое (Ph) и пробах, стимулирующих преимущественно один из факторов регуляции в СУ - Вальсальвы (Vm), Ашнера (рА), активной ортостатической (Аор) и PWC120 с нагрузкой на велоэргометре. Периоды стимуляции в пробах оценивались по показателям: A RR - величина максимальной реакции на стимул; tAB и tr - абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул и восстановления после его действия до 95% от исходного интервала (в Аор - 75 %). Для учета закона «исходного уровня» (Wielder, 1957) использовались нормированные на исход значения РКГ показателей в тестах. В работе представлены показатели, достоверные по абсолютным и нормированным значениям. Компьютерная статобработка данных РКГ проводилась по специализированной программе Stat.exe с оценкой достоверности различий в сравниваемых вариационных рядах по табличным значениям критерия Student с определением средней, дисперсии, среднеквадратической дисперсии, вариации, асимметрии и эксцесса по В.Е. Гмурман (1975). Гипотеза о равенстве вариационных рядов отвергалась при t>l,98-2,00, то есть р < 0,05 - 0,001. Корреляционный анализ проводился непараметрическим методом Спирмена с помощью пакета статистических программ SPSS 12.0, корреляция считалась значимой на уровне 0,01 и 0,05.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда в группах пациентов с пневмокониозом, вибрационной болезнью и при их сочетании

Оценка санитарно-гигиенических условий труда проводилась по ведущим факторам согласно СанПиН 2.2.3.570-96, СН 2.2.4/2.1.8.566-96, СН 2.2.4/2.1.8.562-96 и др. При сборе и оценке профанамнеза было выяснено, что группу больных ПК составили стажированные рабочие чугунолитейного цеха ООО «ЧТЗ-Уралтрак». Основными профессиями в гр. ПК были: формовщик (50%), стерженщик (38,4%), транспортировщик (5,8%), крановщик (5,8%) . Согласно санитарно-гигиенической характеристике рабочих мест ведущим неблагоприятным фактором у обследованных был многолетний контакт с высоко фиброгенной пылью с содержанием свободного диоксида кремния более 30% с превышением предельно допустимых концентраций (ПДК) в 10,6±3,1 раза. Сопутствующие вредные факторы: наличие в воздухе паров фенола, формальдегида без превышения ПДК, производственный шум, превышающий ПДУ на 10,2±5,5 дБА. Неблагоприятные условия труда в группе ПК были связаны с воздействием высоко фиброгенной пыли в качестве ведущего вредного фактора. Класс условий труда по пыли 3.2-3.4, по шуму 3.1-3.2. по Р-2.2.755-99 «Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряжённости трудового процесса»

В гр. ВБ включены обрубщики (64,3%) и заточники (35,7%) цветнолитей-ного цеха ООО «ЧТЗ-Уралтрак», которые подвергались воздействию локальной вибрации с превышением предельно допустимого уровня (ПДУ) в диапазоне низких и средних частот (8-63 Гц) в 2,1-3,5 раза (класс условий труда 3.2-3.4). Также на рабочих оказывала влияние пыль сложного химического состава с содержанием диоксида кремния менее 10% без превышения ПДК (класс условий 2) и производственный шум, превышающий ПДУ на 24,5±9,0 дБА, класс условий труда 3.2-3.4 по Р-2.2.755-99. Особенностями условий труда в гр. ВБ было преимущественное воздействие производственных локальной вибрации и шума, значительно превышавших ПДУ в низко- и среднечастотном диапазонах, что способствовало формированию ВБ от локальной вибрации.

В группе пациентов ПКВБ, профессиональный состав которой представлен проходчиками (48,3%) и горнорабочими очистного забоя (51,7%) шахты «Кор-кинская», было хроническое сочетанное воздействие высоко фиброгенной пыли с содержанием свободного диоксида кремния более 10 % с превышением ПДК в 15-30 раз (ПДК 4 мг/м3) и локальной вибрации, превышающей ПДУ в 4,5±1,5 раза. Производственный шум, превышающий ПДУ в среднем на 15,2±5,5 дБА, и неблагоприятный переохлаждающий микроклимат не являлись ведущими, но имели потенцирующее значение. Особенностью производственных условий в гр. ПКВБ, в качестве ведущих факторов, было сочетанное воздействие высоко фиброгенной пыли и производственной вибрации, вызывавших суммарный патогенетический эффект с формированием и пылевой респираторной, и вибрационной патологии. Класс условий труда по пыли соответствовал 3.4, по локальной вибрации 3.4-4, по шуму 3.2-3.3 по Р-2.2.755-99. То есть, в гр. ПКВБ по данным профанамнеза были самые неблагоприятные для здоровья условия труда.

Результаты исследования и их обсуждение

Представляемое исследование однократное, контролируемое, поперечное, кагортное, «случай-контроль».

1. Клинико-инструментальные данные у больных ПЗ

В гр. ПК выявлена триада жалоб: кашель без острого дебюта, сухой, непродуктивный, непостоянный, одышка экспираторно-инспираторного характера, колющие боли в межлопаточной области на высоте вдоха. На рентгенограмме органов грудной клетки: мелкоячеистая деформации легочного рисунка «сотовое легкое», округлые тени малой интенсивности с четкими контурами, моно-морфные, 1 и 2 степени профузии, расположенные в средних и нижних отделах обоих легких - рентгенологические признаки ПК. По данным спирометрии: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) < индекс Тиффно (ИТ). ЖЕЛ=75,0±4,3%, ОФВ1=78,01%±4,8%, то есть рестриктивный тип нарушений (по Р.Ф. Клементу). На ЭКГ — изменения по Миннесотскому коду (Глазунов И.С., 1969, Калев О.Ф., 2007) типа - 2-1, 2-2, 23, 2-4, 3-2 и 3 -3, 4-4 и 4-3, 5-3, 5-4 и 9-5, 7-2, 7-3, 7-6, 8-6, 8-7, 8-9. То есть, были выявлены ЭКГ-признаки нарушения реполяризации желудочков и внутрижелу-дочковой проводимости, гипертрофии правого (ГПЖ) и левого желудочков (ГЛЖ). ДЭхо-КГ была проведена 51 пациенту, по результатам которой были найдены признаки диастолической дисфункции ЛЖ - достоверное уменьшение максимальной скорости раннего пика диастолического наполнения поток Е=68,19±7,12см/с, увеличение максимальной скорости трансмитрального кровотока в конце диастолы поток А=72,12±4,62см/с и уменьшение отношения Е/А=0,94±0,08, увеличение давления заклинивания легочных капилляров ДЗЛК=11,18±0,65мм.рт.ст., раннего диастолического наполнения ДТ=223,0±2,14 мс и времени изоволюмического расслабления ЛЖ 1УЯТ. У 22 (43,1%) пациентов выявлено увеличение размера правого предсердия (ПП) (продольный размер ПП=3,26±0,05 см, поперечный размер 1111=3,10±0,16 см), что может косвенно свидетельствовать о возникновении диастолической дисфункции и ПЖ. Таким образом, у пациентов с ПК ЭКГ и ДЭхо-КГ-данные свидетельствовали о формировании диастолической дисфункции ПЖ и ЛЖ.

В гр. ВБ у 100% пациентов были жалобы на боли покоя в руках, онемения и парестезии. При осмотре - синдром «белых пальцев», боли в области шеи и головные диффузного характера, несистемные проприоцептивно-зрительные головокружения, нарушения сна. Симптомы периферического ангиодистоническо-го синдрома были у всех пациентов: феномен «белого пятна» Лайгнелла-Лавастини, положительные пробы Паля, Боголепова и холодовая. Ангиоспасти-ческий тип в пробе на реактивную гиперемию у 23 (41,07%), в холодовой пробе Отго преобладал констрикторный тип у 53 (94,64%). Температурные накожные асимметрии в среднем были 11±4,3°С, акрогипотермии, увеличение дистально-проксимальной разницы у всех больных. При капилляроскопии ногтевого ложа в 100% случаев было уменьшение количества капиллярных петель (7±2 в поле зрения). Были выявлены: снижение пульсового кровенаполнения и асимметрия при реовазографии сосудов предплечий. То есть, у всех больных ВБ выявлен ан-гиотрофоневроз. Синдром вегето-сенсорной полинейропатии со снижением поверхностных видов чувствительности по полиневритическому типу «перчаток»

у 56 больных. При рентгенографии кистей у всех в гр. ВБ определялся остеодис-трофический синдром. При анализе ЭКГ были выявлены изменения типа 2-1, 3-1 и 3-3, 4-4 и 4-3, 5-3, 5-4 и 9-5, 7-2, 7-3, 7-6, 8-6, 8-7, 8-9 - Миннесотский код, как нарушения реполяризации желудочков и внутрижелудочковой проводимости, а также формирование ГЛЖ. При ДЭхо-КГ у 52 пациентов найдено достоверное замедление потока Е=66,09±5,12 см/с, увеличение 1УЯТ= 100,21 ±2,11 мсек и ДТ=225,0±2,23 мс, повышение потока А=69,32±3,22 см/с, увеличение ДЗЛК=11,48±0,66 мм рт.ст., уменьшение Е/А=0,94±0,06, что указывало на формирование диастолической дисфункции ЛЖ и достоверное увеличение толщины задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ= 1,09±0,09 см). То есть, данные ЭКГ и ДЭхо-КГ свидетельствовали о диастолической дисфункции ЛЖ и начальных симптомах формирования ГЛЖ.

У всех 58 больных ПКВБ также были зафиксированы боли покоя, онемение и парестезии в руках, непереносимость холода и синдром «белых пальцев», головные боли диффузной локализации, несистемные проприоцептивно-зрительные головокружения и боли в шейном отделе, сухой кашель без острого дебюта в анамнезе, одышка при физической нагрузке, колющие боли в межлопаточной области при вдохе. Периферические сосудистые нарушения подтверждались результатами холодовых проб, капилляроскопии и реовазографии. В 100% в гр. ПКВБ определялся остеодистрофический синдром и вегето-сенсорная полинейропатия рук. Выявлены нарушения дыхания по рестриктив-ному типу у 33 (13,46%) лиц: ЖЕЛ=73±5,7%, ОФВ1=75±5,3%, ИТ норма. На рентгенограммах грудной клетки — признаки ПК. На ЭКГ у больных ПКВБ достоверно чаще выявлялись признаки ГПЖ у 21 (35,12%) и ГЛЖ у 22 (38,02%), нарушения внутрижелудочковой проводимости и реполяризации желудочков. ДЭхо-КГ была проведена 53 пациентам с ПКВБ, что позволило выявить признаки диастолической дисфункции: достоверное уменьшение пика Е=67,08±6,12 см/с, увеличение А=72,22±3,52 см/с, ДЭЛК=12,38±0,66 мм рт.ст., 1УЯТ= 100,28±6,11 мсек, ДТ=226,0±2,14 мс, уменьшение соотношения Е/А=0,93±0,0, увеличение конечнодиастолического объема и размера левого предсердия (КДО и КДР ЛП), признаки систолической дисфункции миокарда: достоверное увеличение ударного объема УО= 61,12±10,19 мл, минутного объема крови МОК= 5,01 ±1,05 л/мин, массы миокарда левого желудочка ММЛЖ= 213,12±18,34. Таким образом, в гр. ПКВБ выявлены признаки диастолической и систолической дисфункции миокарда, ГПЖ и ГЛЖ, то есть симптомы поражения правых и левых отделов сердца.

2. Результаты анализа вариабельности синусового ритма сердца в контроле и группах больных

Периферическая вегетативная регуляция СУ у больных ПЗ существенно, по всем характеристикам ВСР, отличалась от гр. К (табл. 1). В гр. К статистические временные и спектральные показатели ВСР демонстрировали трехкомпо-нентную волновую структуру с хорошо выраженными показателями, достаточно и адекватно изменяющимися на действие разнонаправленных стимулов в пробах с быстрым достижением максимальной реакции и достаточно быстрым восстановлением ВСР. Во всех пробах реагирование формировалось преимущественно

за счет парасимпатического влияния в СУ, которое в соотношении всех факторов регуляции было преобладающим. Данные ВСР соответствовали норме (М1-гопоуа Т., мпгопоу V., 2000) (табл. 1 верхняя строка, рис. 1).

Таблица 1

Сравнение РКГ-показателей ВСР всех больных (ПК+ВБ+ПКВБ) (верхняя строка, п=166) и здоровых в гр. К (нижняя строка, п=48)

ВСР показатели в сек.(с)и % М±а Ph Vm рА АОР PWC,2„

RR(NN), с Средний интервал 0,847±0,12 1,002±0,16 t=6,21* 0,836±0,12 0,948±0,12 t=6,08* 0,848±0,12 1,005±0,13 t=7,34* 0,719±0,13 0,893±0,11 1=3,04* 0,838±0,14 0,974±0,19 t=7,38*

ctRR(SDNN),c Среднеквадр. откл.интевалов 0,025±0,01 0,054±0,01 t=ll,51* 0,021±0,02 0,052±0,02 t=14,24* 0,022±0,01 0,053±0,02 1=1533* 0,020±0,02 0,044±0,02 t=14,07* 0,025±0,01 0,056±0,02 t=13,04*

ARA,c. амплитуда ды-хат. аритмии 0,024±0,01 0,088±0,04 t=14,56* 0,022±0,01 0,087±0,04 t=17,59* 0,022±0,01 0,084±0,03 t=20,13* 0,017±0,01 0,051 ±0,02 t=14,69* 0,024±0,01 0,091 ±0,03 t= 17,44*

ol, среднеквадр отклонение 0,019±0,01 0,026±0,01 t=438* 0,017±0,01 0,022±0,01 t=3,75* 0,017±0,01 0,027±0,01 t=s,o* 0,014±0,07 0,026±0,01 t=7,21* 0,018±0,01 0,028±0,02 1=536*

от, среднеквадр. отклонение 0,012±0,01 0,024±0,01 t=10,5S* 0,010±0,01 0,021±0,01 t=937* 0,010±0,01 0,026±0,01 t=12,78* 0,011 ±0,01 0,028±0,01 1=11,94* 0,011 ±0,01 0,023±0,01 1=731*

os, среднеквадр. отклонение 0,019±0,01 0,039±0,02 t= 14,03 0,017±0,01 0,039±0,02 t=18,25 0,016±0,01 0,037±0,01 1=20,48* 0,011±0,01 0,017±0,01 1=1231* 0,020±0,01 0,040±0,01 1=18,28*

cl%, спектральная доля (VLF), в % 56,831±13,99 21,732±12,81 t=14,70* 57,194±16,43 22,432±11,54 (=16,81* 56,234±16,19 25,291±11,47 t=14,8 56,267± 18,79 37,982±18,83 t=730 55,314±19,81 24,057± 16,99 t=8,71

от%, спектральная доля (LF), в% 26,343±12,35 22,263± 11,97 t=2,73* 27,386±13,89 23,230±14,18 1=3,23* 27,325± 16,61 24,492±13,07 t=l,94 32,056± 18,66 43,801±18,83 1=3,74* 27,695± 16,23 18,221±14,44 t=2,54*

os%, спектральная доля (HF), в% 16,826±7,92 56,005±18,01 1=16,61* 14,631±8,15 54,338±17,74 t=22,21* 16,441± 10,22 50,222±16,97 1=10,45* 11,677±10,29 18,221±14,051 t=3,13* 16,991±10,16 57,722± 19,93 t=14,66*

ДЯЯ% 12,025±11,04 15,707±12,36 t=l,99* 8,082±5,74 13,991±10,68 t=4,56* -23,916±8,22 -29,365±11,23 1=4,18* -29,961±11,03 -42,639±14,44 t=12,48*

Тдв,с время достижения макс, реакции 15,249±5,09 7,539±3,96 t=8,01* 12,952±9,08 6,833±5,78 t=7,32* 17,357±8,09 8,364±4,14 t=i033* 35,985±10,65 21,615±6,80 1=4,53*

Т г>с время восстановления 16,013±10,65 7,013±5,85 1=9,98* 16,424±11,52 10,992±7,95 1=5,72* 12,468±9,84 5,964±3,05 t=10,12* 62,462±28,27 48,696± 18,65 t=3,89*

Примечание 1). * - средние значения РКГ-показателей, достоверно отвергающие гипотезу равенства в группах сравнения по Меритерию и р<0,05 — 0,001 (Реброва О.Ю., 2002).

При сравнении ВСР данных в гр. К и у всех больными (п=166), общая дисперсия (стЮ1 - ЭОЫЫ) при ПЗ была ниже нормальной, за счет снижения показателей симпато-парасимпатической (ав, от) регуляции в СУ (I = 20,48). По данным спектрального анализа у больных утрачено нормальное парасимпатическое преобладание в СУ (ов%) во всех позициях, увеличена о1%(УЬР%) - доля гумо-

рально-метаболического влияния с очень высокой достоверностью (t=3,13-22,21 и t=7,30-16,81). Т.о., периферическая вегетативная регуляция в СУ сердца у больных ПЗ с высокой достоверностью, по всем характеристикам ВСР, отличалась от К. У больных периферическая симпато-парасимпатическая регуляция была значительно угнетена. ARA, os, а также as% (HF) свидетельствовали, что автономное угнетение относилось прежде всего к парасимпатической регуляции в СУ. В условиях угнетения автономной регуляции в СУ, обеспечивающей быстрые и адекватные изменения функций пейсмекерных клеток, у больных отмечалось недостаточное вегетативное обеспечение в виде снижения ВСР, медленного достижения максимальных реакций на стимулы и более продолжительного, чем в норме, восстановления. Направленность изменений ВСР в пробах тоже отличалась от нормы, у больных был сформирован патологический паттерн реагирования и восстановления. Таким образом, были найдены доказательства периферической вегетативной дизрегуляции в СУ с угнетением симпато-парасимпатического влияния на пейсмекерную функцию при ПЗ.

VLF •/„ LF% HF%

Т Ш ' F s'ínviíl;1 . ¡ЗЙК ií ш

11 Vm

B^llMlmm

Ld

!:в I МП

Рис.1. Пример РКГ и спектрограмм здорового лица (периоды стимуляции отмечены вертикальными стрелками).

3. Результаты анализа вариабельности синусового ритма сердца

в группе больных пневмокониозом Результат анализа ВСР в гр. ПК свидетельствовал о высокодостоверном угнетении симпато-парасимпатической регуляции в СУ (t= 1,99-16,60). В наибольшей степени это касалось парасимпатических ARA и as (t=3,55-16,60). Регулирующая роль очень низкочастотной периодики ритма (al, VLF) была достоверно преобладающей за счет снижения вегетативного фактора. Остальные ВСР-показатели также были существенно ниже, чем в гр. К. Во временном анализе даже интегральные RR и aRR были с высокой достоверностью ниже нормы (t= 6,4 и t=l 0,97). Общая дисперсия всех ВСР-волн снизилась за счет симпато-парасимпатической регуляции (am, as и ARA), в норме обеспечивающей бы-

строе, адекватное изменение сократительной деятельности сердца. Это снижение стойко сохранялось в РЬ и всех пробах, несмотря на разные направленность и интенсивность стимулов. Реагирование формировалось в Аор и РЖи20 за счет изменений амплитуды о1 во временном анализе и доли тех же флуктуации в частотном. Достоверность автономного угнетения была высокой и свидетельствовала о переходе регуляции в СУ на гуморальный уровень, медленный и недостаточный (о1). Хотя показатель амплитуды гуморальных колебаний (а1) тоже оказался ниже нормы =2,53-4,06), достоверность изменений его была по критерию I ниже, чем у от и об. В процесс в данном случае включалась не только пресинаптическая денервация в СУ, но и функциональная несостоятельность пейсмекерных клеток-эффекторов. В спектральном диапазоне, соотносимом с гуморальным влиянием, при ПК были выделены очень низкочастотные низкоамплитудные (ОНВ) колебания ВСР. В спектрах они были преобладающими волнами (рис. 2) с гарантированной девиацией вверх из-за медленного увеличения Ю*. интервалов и такого же медленного снижения до исходного уровня (табл. 2,1-ая строка).

Таблица 2

Сравнение РКГ-показателей ВСР в гр. ПК (1-ая строка, п=25) и после ингаляции __сальбутамола (2-ая строка, п=25)__

РКГ-показатели (М+ст) ph Vm рА АОР pwc120

RR(NN), с Средний интервал 0,902±0,11 0,896±0,13 t=0,16 0,899±0,11 0,889±0,12 t=0,26 0,904±0,И 0,898±0,13 t=0,16 0,758±0,11 0,745±0,12 t=0,21 0,899±0,12 0,878±0,19 t=l,87

ORR (SDNN), с Ср.квадр. откл. 0,032±0,01 0,031 ±0,01 t=0,33 0,029±0,01 0,027±0,01 t=0,66 0,030±0,01 0,026±0,01 t=l,21 0,026*0,01 0,024±0,01 t=0,66 0,030±0,01 0,028±0,01 t=0,67

ARA, с амплитуда. дыхат. аритмии 0,031±0,01 0,029±0,04 t=0,71 0,029±0,01 0,028±0,03 t=0,14 0,030±0,01 0,029±0,03 И),15 0,026±0,03 0,023±0,02 И),24 0,029±0,01 0,026±0,03 t=0,12

о 1, среднеквадр откл. 0,026±0,01 0,025*0,01 t=0,33 0,023±0,002 0,022±0,01 t=0,23 0,022±0,01 0,021±0,01 t=0,33 0,019±0,01 0,018±0,01 t=0,33 0,022±0,01 0,022±0,01 t=0,03

о т, среднквадр. откл. 0,015*0,003 0,014±0,01 t=0,13 0,014±0,01 0,014±0,01 t=0,03 0,014±0,002 0,014±0,01 t=0,13 0,013±0,01 0,014±0,01 t=0,33 0,014±0,002 0,013±0,01 t=0,13

a s, среднеквадр. откл. 0,013±0,003 0,012±0,02 t=0,14 0,011±0,002 0,009±0,02 t=0,24 0,011±0,01 0,010±0,01 t=0,32 0,009±0,01 0,009±0,01 t=0,12 0,013±0,01 0,012±0,01 t=0,33

с 1 %, спектральная доля (VLF), в % 58,234±6,98 58,302±7,09 t=0,03 58,119±11,42 58,334±10,12 t=0,05 56,002±9,54 56,118±10,01 t=0,23 53,712±14,09 53,801±13,83 t=0,41 57,998±9,31 57,901±9,93 t=0,30

стт%, спектральная доля (LF), в % 21,451±5,98 22,003±6,97 t=0,68 21,402±5Д2 23,502±7,09 t=l,12 22,113±7,57 24,001±8,24 1=1,23 27,779±12,19 28,771±11,81 t=l,32 23,135±8,21 24,112±9,01 И),87

gs%,спектральная доля (HF), в % 21,45]±6,92 19,695±6,86 t=I,08 20,479±5,56 18,164±6,74 t=l,22 21,885±11,54 19,881±12,97 t=l,19 18,509±10,21 17,428±11,33 t=0,52 18,867±9,61 17,987± 10,04 t=0,34

Примечание.1). * - средние значения РКГ-показателей достоверно отвергающие гипотезу равенства в группах сравнения по (-критерию и р<0,05 — 0,001. 2). Ь критерий подтверждения гипотезы о равенстве вариационных рядов при сравнении больных ПК до и после ингаляции сальбутамола. Данные о гр. К приведены в табл. 1.

Период ОНВ в среднем составлял 38,102±7,175 сек (п=49), «пик» же мощности спектральной плотности находился в очень низкочастотном диапазоне VLF, в среднем 0,025±0,005 Гц. ВСР в гр. ПК отличалась тем, что по иному, нежели у остальных больных, была представлена амплитуда al во временных показателях ВСР, а так же их спектральная доля (al%). Средняя амплитуда I-волн (Ы) была достоверно выше в гр. ГТК. Достоверно выше была и их спектральная доля (al%) во всех пробах. Эти показатели были выше потому, что при быстром преобразовании Фурье в диапазон очень низкочастотных колебаний включались и вышеописанные ОНВ, так как при разложении волновой структуры на разночастот-ные гармоники направление флуктуации ВСР не учитывается. В гр. ПК были снижены реакции на стимулы в пробах, увеличено время достижения максимальной реакции (t=2,23-5,14) и восстановления после нее (t=3,02-5,62), т.е. формировался патологический паттерн реагирования в постстимульных периодах проб. В работе A.B. Калмыковой (2007) у больных бронхиальной астмой были такие же ОНВ. Была найдена их связь с бронхообструкцией, что доказывалось результатами пробы с сальбутамолом. Поэтому для выяснения природы ОНВ в гр. ПК также проведена проба с сальбутамолом. У 25 больных этой подгруппы РКГ регистрировалась до ингаляции сальбутамола и через 10-12 минут после нее (табл. 2, рис. 3).

VLF% LF % HF%

ОНВ

Гц

о. ж п.х ».:*

Рис.2. Пример ритмокардиограммы и спектрограммы пациента с ПК. Преобладают очень низкочастотные волны с девиацией вверх (ОНВ). На спектрограммах наибольшую площадь занимает диапазон У1.Р из-за включения в него ОНВ. .....

\П ЕЛ/. I иОА [Л.'11У

О -рШШЪм.

Гц

о . я о . ■л о

Рис. 3. Пример ритмокардиограммы и спектрограммы того же пациента с ПК через 10 минут после ингаляции 400мкг сальбутамола. ОНВ сохранялись, В спектрограмме не изменилась мощность спектральной плотности в очень низкочастотном диапазоне VI,Н%.

На РКГ после введения бронходилататора исчезновения ОНВ не произошло (табл. 2, рис. 3), что подтверждено временным и спектральным анализом, т.е. не произошло достоверного снижения средней амплитуды волн очень длинного периода (Ы) и доли очень низкочастотной периодики (УЬР%). Предполагается, что описанные волны, увеличивающие долю 1-волн в данном случае, связаны с нарушенной эластичностью воздухоносных путей в результате перибронхиального фиброза и с перераздражением механических, ирритантных и юксткапиллярных рецепторов при медленном прохождении воздуха через суженые фиброзом

J

бронхи во время выдоха. Полагаем, удалось доказать связь выделенных при анализе РКГ у больных ПК ОНВ с перибронхиальным фиброзом путем проведения фармакологической пробы с бронходилататором. Была определена значимая корреляционная связь между амплитудой и долей спектральной плотности

При проведении корреляционного анализа между ВСР-данными и результатами спирометрии по многим РКГ-показателям была найдена отрицательная значимая корреляция с ЖЕЛ (г-0,01) и ОФВ1 (г-0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Результаты корреляционного анализа между ВСР данными и показателями

РКГ показатели ЖЕЛ ОФВ1

al Ph -0,312(*) -0,254

ol Vm -0.3 89(*) -0,353(*)

ol PWC120 -0,334(*) 0,099

al% Vm -0.259(*) -0,408(**)

<jl% Aop -0,247(*) -0,190

CTl% PWC 120 -0,321(**) -0,298(*)

tAB, сек Aop -0,366(**) -0,257(*)

tAB, сек PWC,20 -0,311(**) -0,259(*)

tr ,сек Aop -0,316(**) -0,102

tr, сек PWC ,20 -0,344(*) -0,321(*)

Примечание. Здесь и в табл. 4, 5, 8 - "корреляция значима на уровне 0.01 (2-сторонняя), "корреляция значима на уровне 0.05 (2-сторонняя).

В корреляционном анализе между данными ВСР при ПК и ДЭхо-КГ нами была найдена значимая отрицательная корреляционная связь потока Е в Аор и PWC120 с tAB. Положительная значимая корреляция была получена между потоком А в Аор и PWCno с tAB. Найдена значимая отрицательная корреляция между отношением E/A в PWC i2o с tAB. Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) и время изоволюмического расслабления (IVRT) значимо положительно коррелировали в Аор и PWC120 с tAB. Данные корреляционного анализа подтверждали признаки диастолической дисфункции в гр. ПК (табл. 4).

Таблица 4

Результаты корреляционного анализа мевду ВСР данными и показателями

ДЭхо-КГ в гр. ПК (п=51)

РКГ показатели E А E/A ДЗЛК IVRT ДТ

tAB с Aop -0,3 U(*) 0,319(*) -0,127 0,266(**) 0,327(*) 0,127

tAB С PWC,29 -0,313(**) 0.23 !(*) -0,355(**) 0,315(*) 0,272(*) 0,096

В гр. ПК были выявлены признаки диастолической дисфункции, которые подтверждались данными корреляционного анализа. Диагностическая чувствительность РКГ-синдрома ОНВ, составила 75%, специфичность - 32,5%, прогностическая ценность положительного результата - 53,6%, прогностическая ценность отрицательного результата - 72,22%.

4. Результаты анализа вариабельности синусового ритма сердца в группе больных вибрационной болезнью

Результаты ВСР анализа при ВБ, сочетающейся с ПК в целом соответствовали выводам в диссертации Т.Ф. Мироновой (1991). Однако для достоверности исследования ВСР была также изучена в отобранной группе больных с изолированной формой ВБ. В гр. ВБ результат анализа ВСР свидетельствовал об угнетении автономной регуляции в СУ, обеспечивающей в норме адекватное и достаточное реагирование. В наибольшей степени эти отклонения от нормы касались парасимпатических ARA и crs. У пациентов с ВБ были снижены реакции на стимулы в пробах, увеличено время достижения максимальной реакции и восстановления после нее, были патологические паттерны реагирования в постсти-мульных периодах проб (рис.4). В гр. ВБ по результатам спектрального анализа симпато-парасимпатическая регуляция была угнетена и имела низкую реактивность в ответ на направленные стимулы в пробах. Регулирующая роль VLF периодики ВСР была достоверно преобладающей за счет снижения симпато-парасимпатической автономной регуляции.

VLF% LF% HF%

jo-

0.0' . . , , ____,_________, , _________________ .

„ , о:л а.г о.а оо.:

Рис. 4. Пример ритмокардиограммы больного ВБ. Видно умеренное снижение ВСР на РКГ. Спектральное соотношение регулирующих факторов ВСР показывает снижение частотных долей высокочастотного и низкочастотного диапазонов, связанных с парасимпатической (НР%) и симпатической (1Т%) регуляций в СУ.

В гр. ВБ был проведен корреляционный анализ между значениями РКГ-показателей и данными ДЭхо-КГ (табл. 5).

Таблица 5

Результаты корреляционного анализа между ВСР данными и показателями

РКГ показатель Е А Е/А дзлк IVRT ДТ

tAB, сек Аор -0,512(**) 0,523(*) -0,501(*) 0,425(*) 0,115 0,3 02(*)

tAB,сек PWCuo -0,475(*) 0,408(*) -0,470(**) 0,301(*) 0,320(*) 0,313(**)

ТЗСЛЖ ТМЖП ММЛЖ ИММЛЖ ФВ VCF

tAB, сек Аор 0,3 11(*) 0,390(*) 0,317(*) 0,33 К*) 0,089 0,187

tAB,сек PWC120 0,302(**) 0,315(*) 0,333(**) 0,289(*) -0,2 71(*) -0,368(*)

tr, сек PWC120 0,2 53(*) 0,223(*) 0,254(*) 0,310(**) -0,352(*) -0,3 19(*)

Поток Е и отношение Е/А отрицательно коррелировали с гАВ в Аор и Р^С^о- 1УЯТ положительно коррелировало с {АВ в Р\УС12о. Поток А, ДЗЛК и ДТ положительно значимо коррелировали с 1АВ в Аор и РХУСш- То есть, наблюдалось ухудшение адаптации к физической нагрузке. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), толщины задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (ТЗСЛЖ, ТМЖП) прямо коррелировали в Аор с

1АВ и в PWC|2o с 1АВ и (г. Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (УсО и фракция выброса (ФВ) обратно коррелировали в Р\УС)2о с 1АВ и 1г, что можно расценивать, как тенденцию к формированию систолической дисфункции.

Таким образом, в гр. ВБ, как и в гр. ПК, было преобладание диастоличе-ской дисфункции, что подтверждалось данными ДЭхо-КГ, коррелирующих с РКГ-показателями. Диагностическая чувствительность этого РКГ-симптомо-комплекса увеличение времени достижения максимальной реакции и восстановления после нее в Аор и Р\УС!2о составила 71,2%, специфичность -44,2%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата - 76,3% и 51,1%.

5. Результаты анализа вариабельности сердечного ритма в группе больных с сочетанием пневмокониоза и вибрационной болезнью

При сравнительном анализе ВСР между гр. ПКВБ и ВБ, и ПКВБ и ПК (рис. 5, табл. 6, 7) были выявлены высокодостоверные изменения.

ЛИ, сек РЬ

I

Гц

6П о.а о.з а,4 о

Рис. 5 Пример ритмокардиограммы и спектрограммы пациента с ПКВБ. ВСР значительно снижена. Судя по спектрограмме, регуляции в СУ осуществляется гуморальным фактором VLF%.

Во всех позициях интегральный RR в гр. ПКВБ достоверно отличался от ВБ (t=2,12-3,85) и ПК (t=2,l 1-8,76). ВСР в гр. ПКВБ была самой низкой. aRR (SDNN) и ARA были в 1,5 раза ниже, чем в гр. ВБ и по тем же показателям в 2,5 раза ниже, чем в гр. ПК. Значения показателей симпато-парасимпатической регуляции в СУ (crin, <ts) тоже были наименьшими в гр. ПКВБ. Амплитуда очень низкочастотных волн (al) в группах была менее снижена, хотя и достоверно при сравнении ПКВБ с ВБ (ti=3,57-5,69) и ПКВБ с ПК (t2 = 4,20-6,40). В спектральном анализе (табл.6, 7) во всех группах сравнения наибольшая доля принадлежала очень низкочастотной периодике ритма al%(VLF%), но в гр. ПКВБ она была наибольшей. Периферическое вегетативное обеспечение реакций на стимулы и восстановление было крайне недостаточным и наихудшим в гр. ПКВБ среди всех групп.

Таблица 6

Средние значения временных показателей ВСР в гр. ПКВБ (1-ая строка, п=58), в гр. ВБ (2-ая строка, п=56) и в гр. ПК (3-ая строка, п=52)

РКГ-показа-тели (М±ст) Ph Vm рА АОР PWCuo

RR(NN),c Средний интервал 0,799±0,09 0,876±0,14 0,986±0,07 t,=3,85* t2=6,14* 0,803±0,09 0,866±0,12 0,952±0,09 t,=3,15* t2=8,76* 0,805±0,09 0,879±0,13 0,964±0,09 t,=2,81* t2=3,06* 0,650±0,11 0,701±0,12 0,788±0,11 ti=2,12* t¡=2,39* 0,824±0,11 0,905±0,14 0,899±0,11 t,=2,18* t2=2,ll*

Окончание таблицы б

аЯК (БОШ) сек Ср. квадр. откл. 0,019*0,09 0,029±0,01 0,033*0,01 11=232* <2=437* 0,016±0,004 0,024±0,01 0,030±0,01 <1=2,52* <2=5,19* 0,018±0,01 0,026±0,01 0,03)±0,01 <,=2,79* <2=5,05* 0,017±0,01 0,023±0,01 0,026*0,03 <1=2,81* <2=3,84* 0,020±0,01 0,029±0,01 0,030 ±0,01 <1=2,88* <2=3,65*

АЛА,с амплитуда дыхат. аритмии 0,019±0,01 0,023*0,01 0,031 ±0,01 е,=2,20* <2=5,44* 0,016±0,01 0,023±0,01 0,029±0,01 <,=2,63* <2=4,71* 0,017±0,01 0,025±0,01 0,030±0,01 <,=3,01* <2=4,85* 0,015±0,01 0,020±0,01 0,026±0,03 <,=2,81* <2=2,99* 0,020±0,01 0,022±0,01 0,029±0,01 <1=2,81* <2=3,60*

с 1 сред-неквадр. откл. 0,015±0,01 0,022±0,01 0,021 ±0,01 11=5,0* 12=4,20* 0,012±0,01 0,019±0,01 0,020±0,002 <1=5,0* <2=5,70* 0,014±0,01 0,020±0,01 0,023±0,01 <,=4,20* <2=6,4* 0,012±0,01 0,017±0,01 0,018±0,01 <1=3,57* <2=4,28* 0,014±0,01 0,021±0,01 0,022±0,01 <1=5,69* <2=5,71*

о т сред-неквадр. откл. 0,010±0,003 0,014±0,004 0,013±0,003 П=2,34 <2=3,44 0,008±0,003 0,011 ±0,004 0.013±0,01 1.=3,99 <2=4,09 0,009±0,003 0,012±0,005 0,013±0,002 <,=2,21 12=3,78 0,009±0,01 0,012±0,01 0,013±0,01 <1=1,98 <2=2,14 0,010±0,004 0,013±0,01 0,012±0,002 <1=2,03 12=1,90

<т я сред-неквадр откл. 0,007±0,003 0,010±0,004 0,012±0,003 <1=2,12* <2=4,21* 0,006±0,002 0,008±0,003 0,011 ±0,002 <1=2,12* <2=3,89* 0,007±0,003 0,010±0,004 0,011±0,01 <,=2^4* <2=432* 0,005±0,003 0,007±0,004 0,010 ±0,01 <1=1,99* <2=2,66* 0,008±0,003 0,011 ±0,004 0,011 ±0,01 <1=2,44* <2=4,13*

Таблица 7

Значения спектральных показателей ВСР и периодов стимуляции в гр. ПКВБ (1-ая строка, п~58), в гр. ВБ (2-ая строка, п=56) и в гр. ПК (3-ая строка, п=52)

РКГ-пока-затели (М±о) РЬ Уш рА АОР Р\УСш

о1%,спек тральная доля (УЬИ), в% 65,390±13,55 52,610±15,72 63,740±6,31 <1=4,11* <2=2,02* 62,882±18,49 49,970±13,67 63,251±0,12 <,=5,94* <2=0,98 63,310±13,48 50,850±19,01 63,142±19,96 <1=532* 12=0,77 60,780±19,46 50,890±16,99 58,490±14,27 <1=5,81* <2=2,61* 65,392*19,12 52,321*19,14 63,001*15,09 (,=4,21* <2=2,15*

а ш % спектральная доля в% 23,520±11,57 29,200± 13,20 19,020±4,83 <1=4,51* <2=3,99* 25,167±15,59 31,540±11,76 22,397*5,02 <,=231* <2=2,01* 25,001±12,37 33,130±17,55 20,420±8,57 <,=3,41* <2=2,42* 27,630± 17,72 38,400*18,37 26,200*13,79 <1=3,74* <2=2,09* 24,287±14,01 29,368±16,87 20,478*9,11 <1=2,71* <2=2,99*

а $ % спектральная доля (ИГ), в % 11,908±8,47 18,190±8,16 17,240±5,92 <1=3,33* <2=3,15* 14,954±8,63 18,490±7,66 14,352±4,66 <,=2,83* <2=1,98* 11,678*9,11 16,020±9,10 16,438*17,54 <,=2,44* <2=2,63* 11,590*11,23 10,710*5,833 15,310*10,01 <1=2,01* <2=232* 11,321*9,12 18,311*11,19 16,521*8,12 <1=4,23* <2=3,77*

Д ИИ % 9,89±7,64 11,30±10,35 14,40± 12,49 <,=2,24* <2=3,47* 8,52±6,03 9,73±5,61 8,83±4,47 <1=1,97* <2=1,18 -17,079*13,32 -21,85±9,25 -24,02*8,26 <,=2,01* <2=2,97* -26,312*11,83 -34,51± 15,13 -35,13±13,12 <,=2,80* <2=3,29*

Окончание таблицы 7

Tab , с вр. достижения макс реакции 16,892±6,65 13,249±5,10 11,29±6,35 >,=2,69* >2=3,14* 12,04±6,55 9,55±5,08 8,97±5,35 ti=2,41* >2=2,95* 19,01 ±6,45 14,86±6,05 13,09±8,45 >,=2,79* >2=3,43* 38,678± 10,69 32,937*9,75 31,680±10,57 t,=3,09* >2=2,81*

Т , ,с вре -мя восстановления 17,117±5,17 13,752±8,36 12,92±8,34 >,=3,25* >2=3,55* 20,819±9,28 14,33±Ю,78 13,86±9,78 >,=3,79* t2=3,82* 15,34±12,45 10,76±7,96 9,76±6,45 >,=3,41* »2=4,07* 73,979±26,57 61,998±27,17 59,179*24,53 >,=3,89* t2=6,03*

Примечание. 1). * - средние значения РКГ-показателей достоверно отвергающие гипотезу равенства в группах сравнения по ^критерию и р<0,05 - 0,001. 2) 1| - критерий подтверждения гипотезы о равенстве вариационных рядов при сравнении в гр. ПКВБ и ВБ, 12- при сравнении больных в гр. ПКВБ и ПК.

Комплекс ВСР-симптомов: предельно выраженное снижение ВСР, снижение реакций СР в пробах с медленным достижением максимальной реакции и медленным восстановлением после стимулов, соответствует АКН.

При проведении корреляционного анализа в гр. ПКВБ между ВСР-данными и ДЭхо-КГ была найдена значимая отрицательная корреляционная связь потока Е в Аор и РШС|20 с 1АВ (табл. 8). Поток А положительно значимо коррелировал в Аор и Р\УС)2о с гАВ. Отношение Е/А обратно коррелировало в Аор и Р\УС120 с 1АВ. ДЗЛК положительно коррелировало в Р\УС120 с 1АВ. ДТ. ММЛЖ, ИММЛЖ, ТЗСЛЖ и ТМЖП имели значимую положительную корреляционную связь в Аор и Р\УС|2о с 1АВ (табл. 8). Прямая же корреляция ИММЛЖ и ТЗСЛЖ выявлена в РХУС^о с ФВ обратно коррелировала в РХУС^о с 1АВ и 1г, а УсГв Аор и Р\УС120 с 1АВ и Р\УС)2о с №.

Таблица 8

Результаты корреляционного анализа между ВСР данными и показателями

ДЭхо-КГ в гр. ПКВБ (п=53)

РКГ показатель Е А Е/А ДЗЛК IVRT ДТ

1АВ, сек Аор -0,611С*) 0,509(*) -0,527(*) 0,066 0,627(*) 0,422(*)

1АВ,сек Р\УС12о -0,721(**) 0,511С*) -0,505(*) 0,465(**) 0,541(*) 0,503(*)

ТЗСЛЖ ТМЖП ММЛЖ ИММЛЖ ФВ VCF

1АВ, сек Аор 0,416(*) 0,419(*) 0,535(**) 0,342(**) -0,098 -0,435(*)

1АВ,сек РШС12о 0,567(**) 0,301(*) 0,443(*) 0,376(**) -0,454(*) -0,324(*)

й\сек PWCl2o 0,319(*) -0,023 0,034 0,498(*) -0,362(*) -0,352(**)

То есть, корреляционный анализ между РКГ показателями и данными ДЭхо-КГ в гр. ПКВБ показал, что увеличению времени достижения максимальной реакции в Аор и Р\УС12о соответствовали изменения, характерные для диастоли-ческой и систолической дисфункции ЛЖ (табл. 8). Не все ДЭхо-КГ данные коррелировали с изменениями средних значений ВСР-индексов. Это подтверждало предположение о том, что АКН опережала симптомы глобального ремоделиро-вания и их можно расценивать, как предикторы и признаки функционального, а при симптомах смещения границ сердца - глобального, ремоделирования сердца по Гольдштейну (1997).

Таким образом, в гр. ПКВБ, были найдены периферические вегетативные нарушения регуляции пейсмекерной активное™ СУ сердца, характерные для

синдрома АКН, который в исследованиях М. Malik et al. (2000), R. Kleiger et al. (1995) связывают с ремоделированием тканей сердца. Оказалось, что гипореак-тивность и снижение ВСР связаны с угнетением симпато-парасимпатической регуляции (am, as, am%, as%), что и доказано анализом цифрового материала. В условиях выраженного снижения автономных влияний на пейсмекеры СУ, регуляция CP переключается на физиологически низкий, медленно и недостаточно реагирующий, гуморально-метаболический уровень. В целом, по данным ВСР, в гр. ПКВБ, характеризующейся новообразованием соединительной ткани при фиброзе в легких и срывом регуляторных процессов от хронического воздействия вибрации, в результате суммации патологических эффектов найдены наиболее выраженные и глубокие нарушения регуляции пейсмекерной активности СУ, свидетельствующие о начальных симптомах РКГ ремоделирования в сердце, что подтверждали данные анализа ВСР и Дэхо-КГ, между которыми была найдена значимая корреляционная зависимость. В гр. ПК были найдены ОНВ, патогенетически связанные с перибронхиальным фиброзом, в гр. ВБ - формирование АКН, а при сочетании ПК и ВБ определялось наиболее выраженное нарушение ВСР, связанное с взаимопотенцирующим влиянием обоих этиопатогене-тических факторов.

Диагностическая ценность дизрегуляций в СУ, как предикторов сердечнососудистой патологии, была проверена по В.В. Власову (1997). Чувствительность была 73,4%, специфичность - 42,5%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата — 72,5% и 54,8%.

ВЫВОДЫ

1. Результаты изучения санитарно-гигиенических условий труда подтвердили их этиопатогенетическую связь с пневмокониозом, вибрационной болезнью от локальной вибрации и их сочетанием у больных с изучавшимися профессиональными болезнями. Комплексное воздействие фиброгенной пыли и локальной вибрации в производственных и профессиональных условиях вызывает не только сочетание профессиональных заболеваний, но и, создавая суммарный патогенетический эффект, потенцирует развитие более выраженных кардиоваскуляр-ных осложнений, судя по результатам исследования периферической вегетативной регуляции синоатриального узла сердца.

2. При анализе показателей вариабельности сердечного ритма в группах больных профзаболеваниями найдены многовариантные дизрегуляции синусового узла сердца.

3. На фоне общего для всех пациентов снижения вариабельности сердечного ритма и её реакций на стимулы в пробах в группе с пневмокониозом зарегистрированы очень низкочастотные волны ВСР определенных периодов и частоты, патогенетически связанные с перибронхиальным фиброзом. При вибрационной болезни определена автономная кардионейропатия различной степени выраженности, обусловленная вегетативной денервацией и функциональной недостаточностью пейсмекерных клеток СУ. При сопоставлении ВСР-данных у больных с сочетанием двух заболеваний - пневмокониоза и вибрационной болезни, найдены наиболее выраженные дизрегуляции СУ, что связано с суммарным патогенетическим эффектом.

4. При корреляционном анализе определена значимая корреляция между ДЭхо-КГ признаками функциональных изменений в сердце и данными вариабельности

сердечного ритма. Симптомы автономной дизрегуляции синусового узла сердца коррелировали с диастолической дисфункцией в группе с пневмокониозом, с диастолической дисфункцией и начальными симптомами гипертрофии левого желудочка сердца в группе с вибрационной болезнью, симптомами и диастолической, и систолической дисфункции при сочетании пневмокониоза и вибрационной болезни.

5. Пневмокониоз, вибрационная болезнь, а также их сочетание сопровождаются дизрегуляцией пейсмекерной активности синоатриального узла сердца, что являются облигатным звеном патогенеза по данным высокоразрешающего ритмо-кардиографического исследования вариабельности сердечного ритма.

6. Снижение вариабельности сердечного ритма и ее реакций на стимулы при исследовании вегетативной периферической регуляции у больных пневмокониозом, вибрационной болезнью и их сочетанием являются предикторами сердечнососудистых осложнений.

7. Неинвазивная РКГ высокого разрешения является информативным методом для ранней диагностики кардиоваскулярных расстройств, а также их предвестников у больных профессиональными заболеваниями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании выявления вегетативной периферической дизрегуляции пейсмекерной активности СУ рекомендуется в профпатологии использовать у больных с пневмокониозом, вибрационной болезнью и при их сочетании для ранней диагностики сердечно-сосудистых осложнений высокоразрешающий метод ритмокардиографии.

2. Стабилизация сердечного ритма, сниженная реактивность на стимулы у больных являются признаками периферической вегетативной дизрегуляции в СУ, которые указывают на риск кардиоваскулярных нарушений, что помогает выработать правильную тактику ведения больного с углубленным наблюдением за сердечно-сосудистым состоянием.

3. Неинвазивный метод ритмокардиографии на основании конкретных результатов представляемого исследования может быть рекомендован для выделения маркёров нарушений волновой ВСР, способных уточнить раннюю и неспецифическую диагностику сердечно-сосудистых нарушений при формировании группы риска по кардиоваскулярной патологии у больных при пневмокониозе, вибрационной болезни и их сочетании.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1 Практическая нейрокардиология. Возможности клинического анализа вариабельности сердечного ритма / ТФ. Миронова, В.А. Миронов, Ю.С. Шамуров, А.Л. Журавлев, И В Локтионова, М.В. Миронов, Е.В. Давыдова, A.B. Саночкин, Г.Р. Зарипова, Т.С. Барыкова, И.М. Уточкина, A.B. Калмыкова, Т.А. Соколова, А Ю. Тюрин // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения: труды науч. сессии посвящ 60 - летию мед академии - Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2004. - С. 134-141.

2. Периферическая вегетативная дизрегуляция синусового узла у больных профессиональными заболеваниями / Т.А. Соколова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования. - Челябинск: Иероглиф, 2005. -Т.2. - С. 195-197.

3. Ритмокардиографические варианты вегетативной дизрегуляции синусового узла сердца при воздействии некоторых вредных производственных факторов/ Е.В. Давыдова, Т.А. Соколова, Т.Ф. Миронова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования. - Челябинск' Иероглиф, 2005. -Т.2. - С.51-53.

4. Возможности клинического анализа вариабельности сердечного ритма при профессиональных

заболеваниях / Т.Ф. Миронова, В А. Миронов, Е.В. Давыдова, И.М. Уточкина, А.В. Калмыкова, Т.А. Соколова // Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии- материалы межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 60-летнему юбилею Челябинской гос мед. академии и 30-летию каф. внутренних болезней и военно-полевой терапии,- Челябинск: Изд-во Татьяны Лурье, 2005,-С. 181-187.

5. Периферическая вегетативная дизрегуляция синусового узла сердца при профессиональных заболеваниях / ТА. Соколова // Вестник аригмологии.-2006,- С.161.-Прил А.

6. Церебрально-периферическвя вегетативная дизрегуляция у больных профессиональными заболеваниями / Т.А. Соколова // Актуальные проблемы внутренних болезней' традиционные и психосоматические подходы : Материалы межрегиональной научно- практической конференции. -Челябинск : Издательство Татьяны Лурье, 2006. - С. 171 -174.

7. Изменения периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синусового узла при воздействии некоторых вредных производственных факторов / Т.А. Соколова, Е.В. Давыдова // Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы ; Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Челябинск : Издательство Татьяны Лурье, 2007. -С.125-127.

8. Особенности ритмокардиографических показателей у больных профессиональными заболеваниями / Т.А. Соколова // Актуальные проблемы практической медицины науч.-практ. конф., посвящ. 69-летию Челяб. обл. клинич. больницы. - Челябинск : ООО «Издательство РЕКПОЛ», 2007. -С.228-231.

9. Формирование автономной кардионейропатии при некоторых профессиональных заболеваниях / Т.А. Соколова // Материалы V-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА - Челябинск: «Челябинская государственная медицинская академия», 2007 - С.86-88. 10 Практическая нейрокардиология Клинический анализ вариабельности сердечного ритма / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, Е.В. Давыдова, Э.А. Сафронова, А В Саночкин, А Ю. Тюрин, Т.С. Барыкова, И М. Уточкина, А.В. Калмыкова, Т.А. Соколова, И.М. Шадрина // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины : сборник научно-практических работ врачей клиники и ученых Челябинской государственной медицинской академии, посвященный 60-летию клиники Челябинской медицинской академии выпуск 3. - Челябинск : Издательство «Челябинская государственная медицинская академия», 2007 - С. 85-89.

11. Автономная кардионейропатия при профессиональных заболеваниях в Челябинской области / Е.В Давыдова, Т.Ф Миронова, Т.А. Соколова, А В. Калмыкова, Э.А. Сафронова // Медицина труда и пром. экология. - 2007. - №9. - С.33-37.

12 Possibilities of high-resolution heart rate variability analysis / T. Mironova, V. Mironov, A. Calmi-cova, T. Socolova, E. Davidova // Journal of Electrocardiology. - 2007. - V.40 - S 38

13 Possibilities of high-resolution HRV analysis / T. Mironova, V. Mironov, A. Calmicova, T. Socolova, E. Davidova, E, Safronova, I. Shadrina // The Anatolian Journal of Cardiology. -2007. - V.7. - P.135-138.

Список сокращений А максимальная скорость трансмитрального кровотока в конце диастолы

АКН автономная кардионейропатия ВСР вариабельность синусового ритма сердца ДЗЖ давление заклинивания легочных капилляров ДК раннее диастолическое наполнение ДЭхо-КГ допплер-эхокардиографическое исследование сердца Е максимальная скорость раннего пикадиастолического наполнения

Е/А отношение максимальной скорости раннего и позднего наполнения ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка ММЛЖ масса миокарда левого желудочка ОНВ очень низкочастотные волны РКГ ритмокардиография СУ синусовый узел

ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

JVRT время изоволюмического расслабления

Vcf скорость циркулярного укорочения волокон миокарда

Соколова Татьяна Анатольевна

ВЕГЕТАТИВНЫЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ДИЗРЕГУЛЯЦИИ ПЕЙСМЕКЕРНОЙ АКТИВНОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА СЕРДЦА ПРИ ПНЕВМОКОНИОЗЕ, ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ И ИХ СОЧЕТАНИИ

14.00.50 — Медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16 Бумага ВХИ 80 гр Объем 1,4 усл. п л Тираж 100 экз Заказ №2272

Изготовлено в полном соответствии с качеством предоставленных оригиналов заказчиком в ООО «РЕКПОЛ», 454048, г Челябинск, пр Ленина, 77, тел (351) 265-41-09,265-49-84

Многолетние наблюдения и исследования профпатологов и специалистов медицины труда содержат результаты, свидетельствующие о взаимоусиливаю-щих эффектах заболеваний при формировании кардиоваскулярной патологии, а также о влиянии характера и условий труда на этиопатогенез соматических болезней (Любченко П.Н., 2000, 2004, 2006; Потеряева Е.Л. и соавт., 2004). По данным Государственного комитета статистики РФ наибольшая частота коронарной болезни сердца отмечалась у рабочих промышленных предприятий, имеющих хронический контакт с производственными факторами, так у шахтёров, страдающих пневмокониозом (ПК) или вибрационной болезнью (ВБ) в возрасте 40-65 лет первично выявленная сердечно-сосудистая патология составляла 26,27%. В той же возрастной группе у лиц не имевших контакта с вредными производственными факторами -11,93%.

Политропность комплексного воздействия производственных факторов создает полисиндромную клинику профессиональных заболеваний (ПЗ), являющихся в своей сущности полипатией. Их окончательный клинический паттерн зависим не только от качественно-количественных характеристик экзогенных воздействий, но и от преморбида, конституциональных особенностей, изолированности и сочетанности болезней (Артамонова В.Г., 2000; Измеров Н.Ф., 1999, 2004; Малютина H.H., 2002 и др.). При этом весьма редко встречается изолированное действие лишь одного неблагоприятного фактора производственной среды. В горно-добывающей отрасли и в машиностроении, в литейном производстве, на работников основных профессий одновременно воздействуют в качестве ведущих неблагоприятных факторов фиброгенная новообразованная пыль и локальная вибрация, каждый из которых вызывает самостоятельное ПЗ. Несмотря на многофакторные сложности этиопатогенетических эффектов, одним из вариантов клинических подходов к оценке состояния больных с соче-танной профессиональной патологией является оценка их вегетативного статуса.

Вегетативная нервная система (ВНС) с ее реперкуссивными свойствами, принадлежностью к церебральным интегральным системам и автономностью на периферическом уровне первой откликается на эндо- и экзогенные стрессоры и активно участвует в формировании синдромов заболевания (Вейн A.M., 2000; Баевский P.M. и соавт., 2001, 2002; Malik М., 1995 и др.). При этом, если определение надсегментарного вегетативного статуса привносит в клиническую выраженность заболевания неспецифические психо-вегетативные синдромы, то исследования периферического вегетативного состояния позволяют иногда выявить и патогенетически связанные особенности (Миронов В.А., 2003; Давыдова Е.В., 2003). Такая возможность предоставляется высокоточным анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Российские рекомендации, 2002; Task Force, 1996; Mironova Т et al., 2000 и др.). В частности, многовариантные дизрегуляции синоатриального узла (СУ), пейсмекера первого порядка в сократительной деятельности сердца, обязательно участвуют в формировании сердечно-сосудистой патологии. Она сопутствует и осложняет наиболее частые виды ПЗ - ПК от воздействия производственной пыли, заканчивающийся ле-гочно-сердечной недостаточностью, а также часто сочетающуюся с ним ВБ, которая рано или поздно генерализуется с сердечно-сосудистыми нарушениями. В обоих случаях кардиоваскулярная патология является логичным и патогенетически последовательным осложнением болезни. Хотя нет уверенности в том, что это осложнение, а не естественный результат прогрессирования болезни. (Лебедева Т., 2000; Чазов Е.И., 2000; Измеров Н.Ф., 2003). Само по себе новообразование соединительной ткани, независимо от этиологии, пылевой и непылевой, сопровождается рядом нарушений, влияющих на ферментативный состав гуморальных сред, в норме поддерживающих биохимический гомеостаз. И эти расстройства при ПК создают предуготованность в других тканях к соединительно-тканному новообразованию (Величковский Б.Т., 2003). В случаях же сочетания ПК с функциональными сдвигами от воздействия вибрации возникает клинически актуальная патология. К примеру, при одновременном этиопато-генетическом воздействии и фиброгенной пыли, и вибрации, вызывающей, как правило, ангиотрофоневроз, быстрее формируется автономная кардионейропа-тия (АКН), то есть, периферическая вегетативная денервация, с морфо-функциональными нарушениями в пейсмекерных клетках СУ сердца (Миронова Т.Ф., 1991). При существующих стандартных клинико-инструментальных методах исследования (ЭКГ, ЭКГ с ВЭМ, допплер-эхокардиография (ДЭхо-КГ), мониторирование ЭКГ и АД) границы между осложнениями ПЗ и интер-курентными заболеваниями нет.

Анализ публикаций В.Г. Артамоновой (2000); Б.А. Кацнельсона (1995); Б.Т. Величковского (1999, 2001, 2003) свидетельствовал о развитии у рабочих «вредных» профессий вегетативной дисфункции, как одного из патогенетических звеньев в формировании кардиоваскулярной патологии. Роль же ВНС в патогенезе сердечно-сосудистых расстройств при воздействии на организм работающих фиброгенной пыли и производственной вибрации остается не до конца изученной и нуждается в более современной трактовке. В этих условиях оценка периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности СУ с помощью ритмокардиографии высокого разрешения (РКГ) при ПК в изолированной форме и в сочетании с ВБ может предоставить новые данные для ранней диагностики предвестников кардиоваскулярной патологии, в том числе при сочетании ПК с ВБ (ПКВБ).

Цель исследования

Выявить влияние пневмокониоза, вибрационной болезни и их сочетания на изменения автономной периферической регуляции синоатриального узла сердца и формирование ранних проявлений кардиоваскулярной патологии.

Задачи исследования

1. Оценить условия труда у больных пневмокониозом, вибрационной болезнью от локальной вибрации и при их сочетании.

2. При помощи метода ритмокардиографии изучить волновую ВСР периферической автономной регуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца при пневмокониозе, вибрационной болезни и их сочетании.

3. Дать дифференцированную оценку нарушениям регуляции синусового узла сердца при изучавшихся изолированных и сочетанной формах профессиональных заболеваний.

4. Определить по данным анализа ВСР возможности РКГ диагностики ранних кардиоваскулярных расстройств при пневмокониозе, вибрационной болезни и при их сочетании.

Научная новизна

При исследовании периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синоатриального узла сердца при пневмокониозе, вибрационной болезни и их сочетании найдены разновариантные дизрегуляции, свидетельствующие об автономной денервации синусового узла и усилении гумо-рально-метаболических влияний на пейсмекерные клетки.

Впервые методом РКГ с компьютерным анализом при пневмокониозе в структуре ВСР выделены и обоснованы очень низкочастотные волны, связанные с перибронхиальным фиброзом; при вибрационной болезни определена вегетативная денервация и функциональная несостоятельность пейсмекеров синусового узла сердца; при сочетании же пневмокониоза и вибрационной болезни — наиболее выраженная дизрегуляция синусового узла в виде автономной кардионейропатии.

Впервые при изучавшихся профессиональных заболеваниях найдена связь между РКГ-показателями и ДЭхоКГ симптомами диастолической дисфункции при пневмокониозе, диастолической дисфункции и гипертрофии левого желудочка сердца при вибрационной болезни, систолической и диастолической дисфункции при сочетании профессиональных заболеваний.

Показано, что РКГ-исследование может использоваться для ранней диагностики сердечно-сосудистых расстройств у больных пневмокониозом, вибрационной болезнью и их сочетанием.

Практическая значимость

Для выявления нарушений периферической вегетативной регуляции синусового узла сердца, как предвестников сердечно-сосудистой патологии, доказана необходимость специализированного обследования больных пневмокониозом, вибрационной болезнью и их сочетании.

При РКГ - исследовании выделены нарушения ВСР для дополнительной дифференциальной диагностики перибронхиального фиброза при пневмокониозе, вегетативной денервации при вибрационной болезни и автономной кардионейропатии при сочетании пневмокониоза и вибрационной болезни.

Результаты РКГ-обследования больных с пневмокониозом, вибрационной болезнью от локальной вибрации и при их сочетании свидетельствуют о целесообразности применения высокоразрешающей ритмокардиографии в клинике профессиональных заболеваний. Материалы диссертации могут быть использованы в клинической и научной деятельности лечебно-профилактических учреждений при обследовании больных, работающих с локальной вибрацией и фиброгенной пылью.

Внедрение результатов работы

Результаты работы используются в педагогической практике на кафедре профессиональных болезней и клинической фармакологии лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов, в последипломной подготовке врачей, интернов и ординаторов ЧелГМА; в клинической работе Челябинского областного центра профпатологии на базе городской клинической больницы №8 и центре нейрокардиологии Челябинской областной клинической больницы.

Положения, выносимые на защиту

1. Пневмокониоз, вибрационная болезнь от локальной вибрации и их сочетание сопровождаются дизрегуляциями пейсмекерной активности синусового узла сердца, являющимися предвестниками кардиоваскулярной патологии у больных профзаболеваниями.

2. По результатам исследования ВСР наиболее выраженные изменения периферической вегетативной регуляции синусового узла сердца выявлены при сочетании пневмокониоза и вибрационной болезни в сравнении с изолированными формами этих заболеваний.

3. При анализе ВСР у больных с сочетанием пневмокониоза и вибрационной болезни найдены РКГ- симптомы автономной кардионейропатии, свидетельствующие о вегетативной денервации и функциональной несостоятельности пейсмекерных клеток синусового узла сердца.

4. Научно обоснованно, что для раннего выявления сердечно-сосудистой патологии у больных профессиональными заболеваниями и формирования групп риска необходимо использование ритмокардиографии высокого разрешения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях (г. Челябинск, 2004, 2005, 2006, 2007), на международном конгрессе СагсНоБЙт - 2006 (г. Санкт-Петербург, 2006), на конкурсе молодых ученых на 6 съезде пульмонологов и фтизиатров УФО в 2006 г и 34-м Международном конгрессе по электрокардиологии (Стамбул, 2007); ученом совете АФ

НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Ангарск, 5 ноября 2008г.).

Личный вклад автора

Сформулированы цель и задачи для ее достижения, выполнены анализ и оформление обзора литературы, клинические и параклинические обследования больных, анализ и интерпретация данных (санитарно-гигиенических, клинических, инструментальных и др.), статистическая обработка результатов исследования, обобщение и обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата, подготовлены публикации по теме диссертации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объём диссертации

Диссертация построена по общепринятому принципу, состоит из списка сокращений, введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 24 таблицы и 5 рисунков: Изложена на 188 страницах, из них 30 страниц - список используемой литературы. Список литературы содержит 280 источников (201 отечественных и 79 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Выявлены разновариантные нарушения периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца у больных пневмоко-ниозом, вибрационной болезнью и их сочетанием.

2. Одновременное интенсивное воздействие фиброгенной пыли и локальной вибрации в производственных условиях вызывает не только сочетание профессиональных заболеваний, но и способствует развитию более выраженных диз-регуляторных расстройств синоатриального узла сердца, как предвестников кардиоваскулярной патологии.

3. При пневмокониозе на фоне снижения вариабельности сердечного ритма формируются волны ВСР, связанные с перибронхиальным фиброзом. При вибрационной болезни отмечены вегетативная денервация и функциональная недостаточность пейсмекерных клеток синусового узла сердца. При сочетании выше указанных профзаболеваний установлена наиболее выраженная дизрегу-ляция синусового узла сердца в виде автономной кардионейропатии.

4. По данным ДЭхо-КГ и ритмокардиографии установлены признаки структурных и функциональных изменений сердца, наиболее выраженные при сочетании пневмокониоза и вибрационной болезни.

5. Неинвазивная РКГ высокого разрешения является информативным методом для последующего формирования групп риска по кардиоваскулярной патологии у больных с пневмокониозом, вибрационной болезнью и их сочетанием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных с пневмокониозом, вибрационной болезнью и их сочетании должно быть комплексным и включать исследование периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца.

2. По результатам оценки условий труда и дизрегуляции в синусовом узле сердца больные с сочетанием пневмокониоза и вибрационной болезни должны быть отнесены в группу повышенного риска сердечно-сосудистой патологии, что должно обусловить гигиеническую и "диагностическую настороженность и дополнительные меры профилактики.

3. Метод ритмокардиографии на основании результатов исследования может быть рекомендован для диагностики сердечно-сосудистой патологии при формировании и лечении группы повышенного кардиоваскулярного риска.

4. Снижение вариабельности сердечного ритма и реактивности на стимулы у больных являются признаками периферической вегетативной дизрегуляции в синусовом узле сердца, которые свидетельствуют о риске кардиоваскулярной патологии, что предполагает тактику ведения больного с углубленным наблюдением за сердечно-сосудистым состоянием.