Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Периферическая вегетативная дизрегуляция синоатриального узла сердца у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа

Нуждина Евгения Валерьевна

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИЗРЕГУЛЯЦИЯ СИНОАТРИАЛЬНОГО УЗЛА СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 И 2 ТИПА

14.01.02 —Эндокринология 14.01.05 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДЕК 2014

Челябинск - 2014

005556203

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения

Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Миронова Татьяна Феофановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией эндокринологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Климентов Вадим Валерьевич

Доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и элекгрокардиостимуляции Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Зенин Сергей Анатольевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «26» декабря 2014 года в М часов на заседании диссертационного совета Д 001.029.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, http://www.iimed.ru/.

Автореферат разослан «_»_2014 года.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В мире более 360 миллионов человек больны сахарным диабетом (СД), ситуация соответствует глобальной эпидемии, связанной с увеличением распространенности ожирения, недостаточной физической активностью, т.е. теми особенностями, которые потенцируют развитие и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (ВОЗ, 2013, режим доступа: http://\vww.who.int/mediacentre/ factsheets/fs312/en/index.html). ССЗ, при этом, становятся главной причиной преждевременной смертности 50% - 80% больных СД (Мкртумян A.M. Уровень гликемии как фактор риска ССЗ//Сахарный диабет. 2010. №3. С.80-82). Фактические осложнения СД превышают регистрируемые, у 40-55% больных они не выявляются (Сунцов Ю.И. и др. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации//Сахарный диабет. 2011. №1. С.15-20). Большая социальная значимость СД вследствие развития кардиоваскулярных и неврологических осложнений требует совершенствования методов их ранней диагностики (Дедов И.И. Диабет как фактор риска ССЗ//Сердечная недостаточность. 2003. №1. С.12-15).

В последние десятилетия возрос интерес исследователей к изучению вегетативной нервной системы (ВНС) в условиях хронической гипергликемии и её влиянию на формирование ССЗ, продолжительность и качество жизни больных СД (Pop-Busui. R. Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes: A clinical perspective//Diabetes Care. 2010. №33. P.434-441). ВНС с ее реперкуссивными свойствами, принадлежностью к церебральным интегральным системам и относительной автономностью на периферическом уровне первой откликается на эндо- и экзогенные стрессоры, активно участвует в формировании синдромов заболевания, в том числе СД (Freeman R. et al. The peripheral nervous system and diabetes//Lippincot, 2002. 538 p.). При этом если определение надсегментарного вегетативного статуса привносит в клиническую выраженность заболевания неспецифические психовегетативные синдромы, то исследования периферического автономного состояния, наиболее близкого к синдромообразованию, позволяют выявить и патогенетически обусловленные особенности формирования ССЗ при СД. Такая возможность предоставляется высокоточным анализом вариабельности ритма сердца (ВРС) (Task Force of ESC and NAS of PE. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use//Circulation. 1996. № 93. P.1043-1065; Миронова Т.Ф., Миронов В .A. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца. Челябинск, 2008. 173 с.)..

Степень разработанности темы исследования

Анализ литературы (Spallone V. On behalf of the Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy. Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes//Diabetes Metab Res Rev. 2011. № 27. P.639-65 и др.) свидетельствует об облигатном развитии у пациентов с СД вегетативных нарушений. Многовариантные дизрегуляции синоатриалыюго узла (СУ) сердца, пейсмекера первого порядка в сократительной деятельности сердца, обязательно участвуют в формировании ССЗ, осложняют течение СД, прогрессируя, приводят к смерти от сердечно-сосудистых происшествий (Maser R.E. The association between cardiovascular autonomic neuropathy and mortality in individuals with diabetes: a meta-analysisZ/Diabetes Care. 2003. № 26. P.1895-1901 и др.). Однако роль периферической ВНС в формировании, прогрессировании и клинических проявлениях ССЗ при СД остается не до конца изученной и нуждается в более современной трактовке. Оценка периферической автономной регуляции пейсмекерной функции СУ с

помощью ритмокардиографии высокого разрешения (РКГ) при СД может предоставить новые данные для ранней диагностики предвестников сердечно-сосудистых осложнений, формировании РКГ - критериев автономных нарушений, выявления значимых для диагностики СД1 и 2 типов вегетативных дизрегуляций СУ, как чувствительных предикторов и маркёров кардиоваскулярных осложнений. Эти нерешенные вопросы и явились предпосылкой для проведения настоящего исследования

Цель работы. С помощью высокоразрешающего анализа вариабельности ритма сердца выявить закономерности формирования периферических вегетативных дизрегуляций синоатриалыюго узла сердца, определить и научно обосновать автономные маркеры диабетической декомпенсации и кардиоваскулярных нарушений, выделить ритмокардиографические критерии выраженности автономных нарушений при сахарном диабете 1 и 2 типа.

Задачи исследования

1. Методом РКГ высокого разрешения изучить волновую структуру вариабельности ритма сердца, выделить и научно обосновать особенности периферической вегетативной и гуморалыю-метаболической дизрегуляции СУ при СД 1 типа.

2. Методом РКГ изучить вариабельность ритма сердца, выделить и научно обосновать особенности периферической автономной и гуморально-метаболической дизрегуляции СУ при СД 2 типа.

3. На основе полученных результатов исследования выделить и научно обосновать РКГ маркёры отсутствия компенсации СД 1 и 2 типов.

4. С помощью дискриминантиого анализа ВСР разработать и обосновать определение стадии диабетической автономной кардионейропатии по формуле, классифицирующей степень тяжести кардиоваскулярного осложнения.

5. Исследовать методом анализа ВРС автономную дизрегуляцию СУ при СД1 и СД2 в сочетании с ИБС, дать патогенетическую оценку данному сочетанию.

6. Оценить возможности РКГ, как неинвазивного метода оценки автономной дизрегуляции СУ при кардиоваскулярных нарушениях у больных СД 1 и 2 типов.

Положения, выносимые на защиту

1. Высокоразрешающим методом РКГ у пациентов с СД 1 и 2 типов выявлены периферические автономные и гуморально-метаболические дизрегуляции СУ сердца в виде снижения всех статистических показателей ВСР, реакций ритма на различные стимулы, увеличение времени их достижения и восстановления. В спектральном соотношении факторов регуляции СУ найдено патологическое усиление неэффективного гуморально-метаболического влияния на пейсмекеры СУ за счёт угнетения вегетативной, преимущественно парасимпатической, регуляции.

2. Установлено, что маркёрами отсутствия компенсации СД 1 и 2 типов являются высокочастотные колебания ВСР с «пиком» спектральной плотности при СД1 и СД2 в диапазонах 0,23±0,04Гц и 0,24±0,16Гц, соответственно, значимо связанные с клиническими и параклиническими симптомами диабетического эндотоксикоза в связи с перманентным нарушением углеводног о обмена.

3. При СД 2 типа с наибольшей частотой найдена автономная кардионейропатия с крайне выраженной симпато-парасимпатической дизрегуляцией СУ сердца, отсутствием реакций ВСР на любые стимулы и медленным восстановлением, отрицательно связанная с эхокардиографическими структурными нарушениями в сердце.

4. С помощью дискриминантного анализа разработано и предложено для практического применения в эндокринологии математическое определение стадий диабетической автономной кардионейропатии (АКНП) с помощью анализа ВРС по формуле, классифицирующей степени её тяжести.

5. СД2 и ИБС являются патогенетически ассоциированными заболеваниями с однонаправленными регуляторными нарушениями в сердце, поражением одних и тех же органов-мишеней, что обусловливает взаимное потенцирование патологических процессов. Сочетание ИБС и СД2 типа усугубляет частоту и тяжесть кардиоваскулярных нарушений вплоть до формировшшя АКПН, повышающей риск летального исхода.

Научная новизна работы

1. Впервые при исследовании периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности СУ сердца у пациентов с СД 1 и 2 типов с помощью высокоразрешающей РКГ выявлены автономные и гуморалыю-метаболические дизрегуляции в виде значимого снижения временных статистических показателей ВРС, реакций ритма при разнонаправленных стимулах, их замедленного достижения и восстановления с формированием патологических паттернов реагирования. В спектральном соотношении регулирующих факторов выявлено угнетение автономных влияний, преимущественно парасимпатического, и переход руководства ритмом на гуморалыю-метаболический уровень, медленный и недостаточный.

2. Предикторами и маркерами кардиоваскулярных осложнений при СД1 и СД2 типов является прогрессирующее снижение ВРС, замедление достижения сниженных реакций и восстановления при разнонаправленных пробах, патологическое перераспределение регулирующих факторов с усилением гуморально-метаболического влияния за счет снижения быстрого автономного симпато-парасимпатического воздействия.

3. Впервые при СД1 и 2 типов определены высокочастотные волны ВРС в спектрах 0,23±0,045 и 0,24±0,16 Гц, коррелирующие с клиническими и параклиническими симптомами отсутствия компенсации в виде эндотоксикоза вследствие накопления в гу моральных средах продуктов патологического метаболизма.

4. У больных СД 2 типа отличительной особенностью вегетативных нарушений в регуляции СУ выявлена наиболее высокая частота АКПН (34%) с крайне выраженным угнетением симпатической, и особенно парасимпатической регуляции, отсутствием реакций ритма на любые стимулы, что значимо коррелировало с эхокардиографиче-скими структурными нарушениями в сердце.

5. С помощью дискриминантного анализа показателей ВРС для практического применения в эндокринологии разработана модель математического определения стадии АКПН при СД 1 и 2 типов по формуле, классифицирующей степени её тяжести.

6. Присоединение ИБС к СД2 типа усугубляет частоту и тяжесть сердечно-сосудистых осложнений вплоть до формирования АКПН. Системность этих двух заболеваний, одни и те же органы-мишени, однонаправленность выявленных регуляторных расстройств, предполагают их выраженную патогенетическую ассоциированность и взаимное потенцирование патологических нарушений.

7. Высокоточная РКГ является эффективным неинвазивным методом оценки кардиоваскулярных дизрегуляции в СУ сердца и отсутствия компенсации С Д 1 и 2 типов.

Теоретическая и практическая значимость работы У пациентов с СД1 и 2 типов доказана целесообразность РКГ-обследования,

позволяющего выявить автономную дизрегуляцию СУ сердца и степень её

выраженности для диагностики сердечно-сосудистых нарушений, диабетического эндотоксикоза и определения их тяжести. На основе полученных результатов исследования доказано, что периферическая вегетативная дизрегуляция СУ облигатно участвует в формировании кардиоваскулярной патологии и декомпенсации при СД 1 и 2 типов, что может быть выявлено с помощью высокоточного анализа ВРС. Предложена математическая модель объективного определения степени тяжести АКПН, выявлены РКГ-симптомы, отражающие автономную дизрегуляцию СУ сердца при СД 1 и 2 типов.

Личное участие автора. Автору принадлежит самостоятельный выбор темы, анализ научной литературы, отбор, обследование и ведение пациентов для исследования, анализ результатов лабораторных и инструментальных обследований больных СД, в том числе данных специализированной РКГ, их статистическая обработка, интерпретация полученных результатов, написание и оформление диссертации и научных статей для опубликования.

Степень достоверности результатов. Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объёмом клинического материала (587 пациентов), использованием методик, адекватных поставленным задачам и применением современных методов статистического анализа.

Апробация работы. Основные положения работы докладывались и обсуждались на конкурсе молодых учёных в рамках 11 международной конференции «Young Active Research Endocrinology» (Мюнхен, 2009), на конкурсе молодых учёных на международной конференции «Клиническая нейрокардиология - 2012» (Челябинск, 2012г), на конкурсе молодых учёных на VI Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва,2013 г), на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, профессиональных болезней и клинической фармакологии, проблемной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России 21 мая 2014 г.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу областного эндокринологического центра ГБУЗ «Челябинской областной клинической больницы». Практические рекомендации и теоретические положения на основе результатов диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии, факультетской терапии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России.

Публикации. Соискатель имеет 20 опубликованных работ, из них по теме диссертации 16 научных статей общим объёмом 2,37 печатных листов, в том числе 3 статьи в научных журналах, включённых в перечень российских рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для опубликования основных научных результатов диссертаций, а также 2 работы в зарубежных научных изданиях; 8 статей опубликованы в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов; 2 публикации в электронных научных изданиях.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах, содержит 32 таблицы, 11 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, главы с результатами и обсуждениями собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 222 источника, из них 84 отечественных и 138 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Проведено исследование: одномоментное, рандомизированное, контролируемое. Дизайн исследования, информация для пациентов и информированное согласие прошли экспертизу и одобрены локальным комитетом по биомедицинской этике ГБОУ ВПО ЮУГМУ (выписка из протокола №10 от 24.11.2011).

В исследование были включены 587 пациентов с СД1 и СД2, госпитализированных в эндокринологическое отделение областной больницы в 2011-2012 гг. С учётом специальных критериев включения и исключения, основные группы составили 147 пациентов с СД1 и 163 с СД2. Группа контроля (К) была сформирована по результатам многопрофильного обследования работников предприятий г.Челябинска и составила 41 человек. Лица из гр. К, были здоровы, не имели актуальных или скрытых болезней, были сопоставимы по полу и возрасту с группами СД1 и СД2, были отобраны из 718 лиц, работающих без воздействия неблагоприятных производственных факторов. Критерии включения в группу с СД: Возраст 18 и > лет, диагноз СД в соответствии с критериями ВОЗ (1999), подписание пациентом информированного согласия на включение в исследование.

Критерии исключения: Острые и хронические соматические заболевания в активной фазе, поскольку при высоком разрешении РКГ они искажают результаты, прием в день обследования лекарственных препаратов, отказ пациента от участия в исследовании. Критерии включения в группу контроля: отсутствие признаков патологии ССС и внутренних органов, рабочие и служащие на промышленных предприятиях, проходившие многопрофильные периодические медицинские осмотры, подписание информированного сог ласия на участие в исследование.

В группе СД1 типа (60 женщин и 87 мужчин), средний возраст был 36,3±13,0 лет. В группе с СД 2 типа (108 женщин и 55 мужчин), средний возраст был больше 56,9±7,6 лет (р<0.05). В обеих группах среднесуточная гликемия колебалась от 3,3 до 15,1 ммоль/л, в среднем 8,2±4,3 ммоль/л, НЬА1С составил 9,8±2,6%. В структуре хронических осложнений СД у пациентов с СД1 и СД2 с сопоставимой частотой выявлялись диабетическая ретинопатия, полинейропатия, хроническая болезнь почек. В [руппе СД1 значимо выше была частота нефропатии (44,7% уэ 31,8% в гр.СД2, р<0,05), без различий в распределении по стадиям нефропатии. В гр.СД2 в сравнении с СД1 артериальная гипертензия встречалась в два раза чаще (р<0,001), значимо выше была частота ИБС (р<0,001). При СД2 подгруппу с ИБС составили 63 (38%) пациента со стабильной стенокардией напряжения (Ст) 1-Н функционального класса (ФК), при СД1 пациентов с ИБС было 15 (10,3%). Диагноз ИБС определён в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии (ВНОК, 2008). Подгруппа для сравнения СД с ИБС и без неё составила 42 человека с Ст 1-Н ФК, сопоставимых по возрасту и полу с подгруппой СД2+ИБС. В подгруппе ИБС по результатам ПТТГ с 75 г глюкозы и исследования НЬА1с не было выявлено нарушений углеводного обмена. Всем пациентам с Ст1-2 ФК была проведена коронароангиография, по результатам которой был верифицирован стеноз коронарных артерий. Схема обследования соответствовала рекомендациям специализированной медицинской помощи больным СД (2011, 2013) с проведением общеклинических и биохимических анализов крови и мочи, а также ЭКГ, ЭхоКГ, обзорной рентгенографии органов грудной клетки, ультразвукового исследования внутренних органов, артерий брахиоцефальных и нижних конечностей по показаниям.

Специализированным методом оценки ВРС явилась РКГ высокого разрешения на КАП-РК-01-«Микор». Показатели РКГ измерялись в секундах с точностью до 0,001 с, дискретизация электрокардиосигнала - 1000±ЗГц (регистрационное удостоверение №ФС-022б2005/2447-06). Математический анализ РКГ включал временной статистический и спектральный, для периодов стимуляции в пробах - простой математический. Результаты сравнительного анализа данных ВСР показали отсутствие статистически значимых различий у мужчин (п=87, 59%) и женщин (п=60, 41%) с СД1. При СД2 по ВСР - показателям у мужчин (п=55, 34%) и женщин (п=108, 66%)также отсутствовали значимые различия. Оценивались средние значения РКГ показателей в секундах(с): RR(NN)- длительность всех межсистолических интервалов; oRR (SDNN) -стандартная девиация от средней величины RR; исчислялись среднеквадратичные отклонения гуморальных-о1, . симпатическихчтт, парасимпатических воли BPC-os; ARA- амплитуда дыхательной аритмии, средняя всех высокочастотных удлинений RR. В спектральном анализе для оценки соотношения регулирующих факторов в СУ выделялись доли для каждого из них в виде энергетических вкладов трех частотных колебаний в общем спектре ВСР (100%): очень низкочастотных гуморальных -VLF%, низкочастотных симпатических -LF%, и высокочастотных парасимпатических -HF%. Интерпретация результатов включала оценку спектрограммы и графическое изображение РКГ в реальном текущем времени, что обеспечивало контроль артефактов и нестационарностей (шевеления, чихание и т.п.). Сопоставлялись записи одинаковой длины, по 300 интервалов. Запись проводилась в строго контролируемых условиях после периода адаптации. Эпизоды нестационарностей удалялись 4-мя программными редакторами с интерполяцией RR-интервалов.

В РКГ-исследовании использовались пробы: модифицированная Вальсальвы-Брюкера (Vm) - с глубоким вдохом и задержкой дыхания, Ашнера-Даньини (рА), активная ортостагическая (Аор) и нагрузочная (PWCno) с дозированной по ЧСС-120 нагрузкой на велоэргометре. Результаты оценивались в сопоставлении с исходной РКГ (Ph) и в постстимульном периоде. Оценивались периоды стимуляции в пробах: tAB(c)-абсолютное время достижения максимальной реакции, ДНН(%) - величина максимальной реакции на стимул, tr(c)- время восстановления после стимула до 95% от исходного среднего интервала (в активной ортопробе - до 78 %). С учётом «Закона исходного уровня» (Wielder W.The law of initial value in neurology and psychiatry//J. Ment. 1957;125:73-86) определялись также нормированные ВРС-показатели. В работе представлены результативно совпадающие данные. Диагностика автономной кардионейропатии (АКНП) исходно осуществлялась по общепринятым при СД критериям Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy (TCPDN), 2011. По результатам проб, выделялись: АКНП1 ст.- начальная автономная недостаточность (2 пограничных или 1 положительный признак), АКНП2 - больные с выраженной автономной нейропатией (2 положительных признака), АКНП 3- пациенты с тяжёлой автономной недостаточностью (2 и больше положительных признака, ортостатическая гипотония, автономная денервация СУ). Статобработка проводилась в пакете прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSofïInc.,USA), MSExcel и SPSS 17.0 для Windows (USA).

Результаты исследования и их обсуждение

Периферическая вегетативная регуляция пейсмекерной функции СУ сердца при СД1 и СД2 существенно, по всем ВРС показателям, отличалась от контроля (рисунок 1, таблица 1, верхняя строка). В гр. К статистические временные и спектральные данные ВСР имели трёхкомпонентную волновую структуру. ВРС показатели в гр. К были достаточными и адекватно меняющимися в ответ на действие разнонаправленных

стимулов в пробах. Максимальная реакция достигалась адекватно норме, ВСР быстро восстанавливалась после проб. Реагирование формировалось преимущественно за счёт преобладающего в спектральном соотношении в норме парасимпатического влияния в I СУ (s-волны на рисунке 1) (Mironova Т., Mironov V., 2000).

2'°J ш, VllF LFi HF,

RR,ceK s-^волны Ph ]. 1 i

I liiPiPbLj J^ Iflr ; llА _ : ............. - .....—...... ' ^

0 50 150 250 n

Рис. 2. РКГ и спектрограмма здорового человека из группы контроля в Ph.

Таблица 1- Показатели анализа ВСР группы контроля (п=41, верхняя строка).

больных СД 1 (п=147, вторая строка) и СД2 (п—163, третья строка)

ВСР показатели (М*о) Ph Vm рА Аор PWC 120

SDNNc среднеквадр. откл. всех 0,058*0,01 0,026*0,01 0,020±0,01 0,058*0,01 0,023*0,05 0,019±0,03 0,055*0,02 0,025*0,01 0,020*0,01 0,040-1=0,01 0,019±0,01 0,017*0,01 0,063*0,02 0,028*0,01 0,020*0,01

интервалов Zl=8,03 ;Z2=9,1 Z3=3,7 Z1=7,0;Z2=7,6 Z3=2,8 Z1=7,4;Z2=8, 5; Z3=3,l Zl= 6,7;Z2=7,7 Z3-l,7 Z1=7,Ö;Z2=8,1 Z3=3,7

ARA.C амплитуда дыхат. аритмии 0,095*0,03 0,037±0,03 0,025*0,02 0,093±0,04 0,031±0,02 0,024*0,05 0,085*0,03 0,035±0,03 0,024*0,02 0,044*0,02 0,020*0,01 0,018±0,02 0,105*0,02 0,044*0,03 0,029*0,02

Zl=7,5 ;Z2=9,2 Z3=3,8 Z1=7,1;Z2=7,7 Z3=3,3 Z1=7,3;Z2=8, 7; Z3=3,3 Z1=6,3;Z2=7,5 Z3=l,2 Z1=6,7;Z2=8,0; Z3=3,6

sl,с среднеквадр. откл. гуморально- метаболических волн 0,028*0,01 0,015*0,008 0,013*0,006 0,027*0,01 0,014*0,08 0,013±0,07 0,028*0,01 0,015±0,008 0,013*0,007 0,023*0,009 0,012*0,007 0,011±0,006 0,029*0,01 0,014*0,008 0,012*0,007

Zl=6,8 ;Z2=7,9 Z=2.2 Z1=5,2;Z2=5,8 Z3=l,09 Z1=6,2;Z2=7, 1; Z3=l,6 Z1=6,3;Z2=6,6 Z3=0,4 Z1=5,8;Z2=7,1 Z=2,4

cm,с среднеквадр. откл. симпатических волн 0,025±0,01 0,012*0,01 0,007*0,006 0,026*0,01 0,011± 0,01 0,007*0,06 0,028±0,01 0,012*0,01 0,008*0,007 0,024±0,012 0,011*0,008 0,007*0,004 0,024*0,01 0,013*0,01 0,007*0,006

Z1=7,5;Z2=9,1 Z3=5,5 Z1=6,5;Z2=7,8 Z3=4,6 Z1=7,1;Z2=S, 4;Z3=4,S Z1=6,5;Z2=8,5 Z3=4,3 Z1=5,6;Z2=7,8 Z3=5,2

äs,с среднеквадр. откл. парасимпатическ их волн 0,042*0,02 0,014±0,01 0,010*0,01 0,041±0,02 0,012*0,01 0,010±0,01 0,036*0,02 0,013*0,01 0,010*0,01 0,015*0,008 0,007*0,007 0,008*0,011 0,047*0,02 0,017*0,01 0,012*0,01

Z1=8,3;Z2=9,3 Z3=3,3 Z1=7,3;Z2=7,7 Z3=3,o Z1=7,6;Z2=8, 7; Z3=2,8 Z1=5,9;Z2=6,2 Z3=0,5 Z1=7,07;Z2=7, 9; Z3=3,3

VLF% Спектр.доля гуморально-метаболичеких влияний в СУ 25,24*9,9 46,6±20,1 56.1± 19,5 23,06*13,6 46,6*20,8 55,7*20,0 27,8±9,4 47,08*20,9 55,1±19,4 40,6*17,5 50,8*21,7 58,3*20,7 25,8*18,6 36,8*20,9 42,8*22,2

Z1=6,2;Z2=8,1 Z3=4,l Z1=5,2;Z2=6,6 Z3=3,9 Z1=5,3;Z2=5, 3; Z3=3,3 Z1=2,6;Z2=4,8 Z3=3,l Z1=2,7;Z2=4,0 Z3=2,3

LF% Спектр.доля симпатических влияний в СУ 21,62*10,50 21,7*13,8 15,2*10,3 24,1±12,02 23,6±13,6 17,0±11,5 25,6*12,1 23,4±14,4 17,2=11,9 42,7*18,3 33,3*20,6 20,02*14,09 16,5*10,7 23,7*15,4 17,5*14,5

Z1=0,48;Z2=4,0 Z3=4,8 Z1=0,49;Z2=3, 0; Z3=4,6 Z1=1,3;Z2=4, 1; Z3=2,3 Z1=2,8;Z2=6,5 Z3=6,l Z1=2,6;Z2=0,3 Z3=4,5

HF% Снектр.доля парасимпатическ их влияний в СУ 53,09*16,60 31,5*20,6 28,6*20,1 55,28±18,3 29,7±19,7 27,2±20,3 46,5*15,3 29,5=19.5 27,6±18,7 16.6*11,08 15,7*15,1 21,5*19,7 57,6*21,4 39,4*19,5 39,5*22,1

Z1=5,9;Z2=6,6 Z3=l,3 Z1=5,1;Z2=5,4 1 Z3=l,5 Z1=5,0;Z2=5, 0; Z3=0,8 Z1~1,4;Z2=0,6 Z3=3,l ZI=4,0;Z2=4,0 Z3=0,16

Д RR% макс, реакция отн. исхода - 16,7±12,9 14,7±li,5 10,7±8,9 16,1±11,4 10,2±8,S 6,7±5.7 -33,6+9,3 -25,3±10,5- 19,35±8,5 -29,4±14,1 -20,8410,2 -16,9±11

Z1=1,9;Z2=2,6 Z3=3,l ZI=3,1;Z2=5, 6; Z3=3,6 Z1=4,2;Z2=«,8 Z3=5,3 Z1=3,2;Z2=4,5 Z3=2,9

TAB. (С) время достижения макс, реакции - 6,5±4,1 7,4±2,0 7,8+2,1 9,1+5,1 7,38±2,93 7,9±2,6 13,5±6,6 17,1 ±5,5 17,5±5,8 29,9±12,5 33,8+4,82 36,7±7,2

Z1=2,8;Z2=3,3 Z3=l,6 ZI=1,9;Z2=0, 4; Z3=2,7 Z1=3,8;Z2=3,8 Z3=0,8 Z!=2,2;Z2=3,1 Z3=4,8

Тг. (с) время восстановления 6.Ш.З 7,27±3,5 8,б±4,8 9,1±2,6 11,37±5,6 13,07±7,6 10,7±8,7 10,6±5,2 12,5±5,3 69,2±42,5 77,1±20,01 82,8±20,2

Zl=l,9; Z2=3,6 Z3=2,6 Z1=1,9;Z2=3, 5;Z3=2,0 Z1=2,1;Z2=3,3 Z3=3,7 Z1=2,3:Z2=1,3 Z3=2,9

Примечания: в этой таблице и далее жирным шрифтом выделены значения критерия Z, для которыхр<0,05. 7Л обозначены различия между К v СД1, Z2- различия между К и СД2, Z3- различия между СД1 и СД2.

Результаты анализа ВСР пациентов с СД 1 типа

При сравнении результатов анализа ВСР в гр. К и СД1(п=147) получены данные, свидетельствующие о снижении периферической автономной регуляции в СУ, формировании патологического паттерна реагирования на стимулы и глубоких нарушениях в регуляции пейсмекерной функции СУ при СД1. У пациентов с СД1 но сравнению с гр.К симпато-парасимпатическая регуляция была значительно угнетена в целом (SDNN). По j временным статистическим показателям ARA, as, и частотной доле парасимпатического влияния HF% в СУ, автономное угнетение относилось в наибольшей степени, к парасимпатическому фактору регуляции, что характеризовало диссоциацию нарушений в периферических отделах вегетативной регуляции СУ. В условиях угнетения ; автономной регуляции СУ(спп, <rs), в норме обеспечивающей быстрые и адекватные изменения хронотропной функции пейсмекерных клеток, у пациентов с СД) сформировано недостаточное и неадекватное вегетативное обеспечение в виде \ снижения ВРС показателей, медленного достижения (Тдв) максимальных реакций на j стимулы (ARR%) и более продолжительного, чем в норме, восстановления после их ; действия (Тг). Судя по направленности изменений ВРС в пробах, у больных был j сформирован патологический паттерн реагирования (таблица 1).

Внимания в группе СД1 заслуживают особые флуктуации ВРС. В 117(80%) случаях были обнаружены высокочастотные колебания, которые состояли из низкоамплитудных удлинений 3-5 интервалов, имеющих «пик» спектральной плотности в диапазоне 0,2 Гц (рисунок 2). Они патологичны и названы «непарасимпатические волны» (НПВ), так как в норме истинные парасимпатические колебания, в ВСР формируются из удлинения 1 и j редко 2-х RR-иитервалов, из-за высокой скорости прохождения импульсов по вагусным i волокнам (Warner H.R. Effect of combined sympathetic and vagal stimulation on heart rate in the dog // Jr. Circulation Research. 1969. №24. P. 567-573). При спектральном анализе j НПВ включались в высокочастотный диапазон HF%, увеличивая его долю. Все пациенты, перед включением в исследование, были обследованы для исключения ¡ инфекционно-воспалительных процессов, как причины неудовлетворительной компенсации СД. Предполагается, что выявление НПВ у 80% пациентов с СД1 связанно с перманентным нарушением углеводного обмена и накоплением продуктов измененного метаболизма. Установлено, что основным субстратом, ответственным за аутоагрессию при эндогенной интоксикации (ЭИ), являются продукты неполного ' распада белков крови и тканей в виде среднемолекулярных пептидов (СМП) с j молекулярной массой от 500 до 5000 Да. Основным источником СМП является при СД усиление протеолиза белков крови и тканей. СМП обладают высокой биологической

активность, угнетают биосинтез белка, обладают нейротоксичностыо, способны подавлять активность ряда ферментов. Показано, что при СД1 и СД2 типов в отсутствии компенсации, уровень СМП в плазме значительно возрастает по сравнению с нормой, что умеренно и сильно коррелирует с клинической тяжестью ЭИ, ухудшение статуса при СД сопровождается ещё большим повышением СМП (Алабовский В.В. и др. Среднемолекулярные пептиды плазмы крови при сахарном диабете // Клиническая лабораторная диагностика 2005. №4. С. 15-18 и др.). Диагностика диабетического эндотоксикоза имеет практическое и теоретическое значение. При СД1 в сочетании с НГ1В были значимо продолжительнее стаж СД (12,1±6,8 vs 9,4±6,4 лет, р<0,05), более высокий интегральный показатель углеводного обмена - HbAlC (10,4±2,2 vs 9,5±2,0%, р<0,05), суточной протеинурии (0,244±0,35 vs 0,111±0,12 г/сутки, р<0,05) и мочевины крови (5,23±2,49 vs 4,3±1,2 ммоль/л, р<0.05). Последнее происходит при усилении катаболизма белка, как альтернативного источника энергии при СД. При недостаточности инсулина транспорт глюкозы в клетку нарушается, что сопровождается энергодефицитом, несмотря на избыток глюкозы в гуморальных средах, для его компенсации запускаются липолиз и катаболизм белков. Пациенты с пиком мощности 0,2 Гц отличались большей выраженностью клинически симптомов, таких как общая слабость, снижение аппетита, сонливость днем, нарушения сна, аппетита, изменения массы тела, боль любой локализации (Шкала для диагностики хронической эндогенной интоксикации. Лабораторная диагностика синдрома эндогенной интоксикации // ред. Корюкина И.П. Пермь, 2005.С.39).

VLF% LF% HF% ю RR,ceK Ph -3 ! » ph

■ , ' А

ARR-4,7%, tAB-10,6c; tr-28,5c i t . /

ARR-4,3%; tAB-4,7c; tr-8,3c

Рис. 2. РКГ и спектрограммы пациентки с НПВ (периоды стимуляции отмечены вертикальными стрелками).

Результаты анализа ВСР при НПВ представлены в таблице 2. В группе СД] с НПВ интегральный RJl-иитервал был значимо короче в Vm, рА, PWC120, что отражало тенденцию к компенсаторному увеличению ЧСС у пациентов с НПВ в сравнении с СД без НПВ. Во всех 5-позициях при СД1+НПВ найдено выраженное снижение по показателям SDNN, а\, от и ers в сравнении с СД1 без НПВ. Во всех 5 пробах снижался показатель симпатической регуляции (шп) при НПВ, он был при СД1+НПВ в два раза

ниже, чем без НПВ. Среднеквадратичное отклонение гуморальных волн(ст1) показало их сниженную амплитуду при НПВ, со статистической значимостью во всех пробах, кроме рА. При спектральном анализе различия были в значимом снижении доли симпатических колебаний-Ц-% в пользу небольшого, без достоверности, увеличения долей парасимпатических и гуморалыю-метаболических флуктуации в Ут и рА в подгруппе СД1+НПВ из-за увеличения доли высокочастотного диапазона вследствие формирования НПВ (таблица 2). Реагирование в пробах - ДЯК%, Тд^с), Тг (с), не имело значимых различий в сравниваемых подгруппах и соответствовало снижению реактивности при СД1 в целом (таблица 1). Для доказательства связи описанных НПВ с отсутствием компенсации СД проведен корреляционный анализ между значениями ВСР в группе СД1+НПВ и клинико-лабораторными показателями. Выявлена значимая отрицательная, обратная корреляция длительности СД с временными показателями ВСР в покое (РЬ) и пробах (Ю1, ЗИМЫ, А11А,с1, от, оз), а также со сниженным реагированием на стимул (ДИЛ%) в пробах (г= -0,33-0,50, р<0,001). Обнаружена прямая корреляция спектральных долей гуморальных волн - УТР'% в покое и во всех пробах со стажем СД (г=0,42, р<0,05). Выявлена обратная корреляция со всеми симпато-парасимпатическими ВСР показателями уровня мочевины крови (г=-0,24-0,5, р<0,05), суточной протеинурией (г—0,21-0,34, р<0,05). Таким образом, ухудшение степени компенсации углеводного обмена связано с увеличением гуморалыю-метаболических влияний и уменьшения симпато-парасимпатических влияния на СР.

Таблица 2 — Показатели анализа ВРС пациентов с СД1 без НПВ (п=30, верхняя

строка) и СД1 с НПВ (п=117, иижняя строка)

ВСР показатели, М+а Ph Vra рА Аор PWC 120

RR(NN),c 0,S56±0.1 0,864+0,1 0,876+0,1 0,683+0,1 0,919+0,1

средний интервал 0,795+0,1 0,799+0,1 0,807±0,1 0,б51±0,1 0,822+0,1

Z=l,8 Z=2,01 Z=2,2 2=1,5 Z=2,7

SDNN.c 0,035+0,02 0,032+0,02 0,033±0,02 0,024±0,01 0,037+0,02

среднеквадр. откл. 0,024±0.01 0,020+0,01 0,023+0,01 0,017±0,01 0,026+0,01

всех интервалов Z=2,3 Z=2,5 Z=2,02 £=2,1 Z=2,3

al.c среднеквадр. 0,020+0,01 0,019+0,01 0,019±0,01 0,016±0,009 0,018+0,01

откл. гуморально- 0,014*0,007 0,013±0,00б 0,014±0,0б 0,010+0,006 0,013+0,008

метаболическихволн Z=2,3 Z=2,2 Z-1,2 Z=2,5 Z=2,2

отл.с 0,019+0,02 0,018+0,01 0,019+0,01 0,015+0,01 0,021+0,02

среднеквадр. откл. 0,01+0,008 0,01+0,007 0,01±0,007 0,01=1=0,007 0,011+0,009

симпатических волн Z=2,5 Z=2,7 Z=2,2 Z=2,4 Z=2,8

cts.c среднеквадр. 0,017*0,01 0,015±0,01 o,oi6±o,oi 0,007+0,006 0,020+0,01

откл. парасимпати- 0,014±0,01 j 0,011±0,01 0,012±0,01 0,006+0,005 0,016+0,01

ческих волн Z=0,9 Z=l,3 Z=l,3 Z-0,9 Z=l,4

VLF% Спектр, доля 46,9+23,4 45,4 ±21,1 42,5+21,5 51,1+18,5 36,1+21,6

влияний гуморально- 46,6±19,3 47,0+20,8 48,2+20,6 50,7+22,5 37,0+20,8

метаболических 2=0,2 Z=-0,4 Z=-l,3 Z=-0,1 Z=-0,18

LF% Спектр, доля 27,5+17,8 29,5=1=15,7 29,2+16,5 38,0±17,6 30,1+21,3

симпатических 20,3±12,5 22,1±12,6 21,8+13,4 32,1±21,2 22,0+13,1

влияний Z=l,92 Z=2,3 Z=2,3 Z=l,92 Z-1,7

HF% Спектр, доля 25,4+22,2 25,0±20,7 28,1+22,0 10,7+6,7 33,7+18,5

парасимпатических 33,09+20,0 30,9±19,3 29,8±18,9 17,1+16,4 40,8+19,9

влияний Z=-2,S Z=-l,8 Z=-0,9 Z=-l,2 Z—1,6

При СД1 впервые обнаружены особенности автономной регуляции СУ в виде НПВ с «пиком» спектральной плотности в диапазоне 0,23±0,045 Гц и периодом 2,33±2,35с (рисунок 2). Частотный диапазон НПВ определен в выборке из 1500 КК интервалов. У пациентов с описанными особенностями периферическая вегетативная регуляция пейс-мекерной активности СУ была более угнетенной за счёт снижения амплитуды

симпатических волн, чем у пациентов с СД1 без НПВ (таблица 2). Наибольшее снижение ВСР при СД1+НПВ было прямо пропорционально связано с длительностью заболевания и метаболическим неблагополучием. С учётом получения результатов непосредственно после окончания РКГ-исследования, можно считать НПВ при неинвазивном анализе ВРС дополнительным инструментальным РКГ-синдромом декомпенсации СД.

При обследовании пациентов с СД1 у 15 (10,3%) человек из 147, была ИБС с клиникой стенокардии напряжения 1 и 2 ФК, 1-Па стадии хронической сердечной недостаточности. По клинико-лабораторным данным пациенты с СД1+ИБС наиболее значимо отличались возрастом (55,4±7,32 \'5 34,12±11,7 лет, р<0.001), более длительным анамнезом СД1 (23,5±14,8 9,6±8,76 лет, р<0.001). Они имели избыточную массу тела (29,2±3,8 уб 24,8±4,2 кг/м2, р<0.05), выше был уровень мочевины крови (6,3±1,91 уз 5,01±2,15 ммоль/л, р<0.05 ) и ниже СКФ (88,9±19,7 уб 102,21±27,14 мл/мин, р<0.05). При ЭхоКГ пациентов с СД1+ИБС у 6 была выявлена эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, у 5 -концентрическое ремоделирование ЛЖ, у 1 - концентрическая гипертрофия ЛЖ, и лишь у 3 - нормальная геометрия ЛЖ. У большинства же пациентов без ИБС была нормальная геометрия ЛЖ. Выявлена корреляционная отрицательная связь (г=-0,3-0,5,р<0,05) между данными ремоделирования ЛЖ (ИММ, ОТС ЛЖ, тип ремоделирования) и большинством показателей ВСР. То есть, более измененным ЭхоКГ показателям значимо соответствовали более низкие индексы ВРС. При сравнении ВРС у пациентов с СД1+ИБС и без ИБС были выявлены значимые различия по некоторым показателям РКГ (таблица 3). Во всех пробах у пациентов с СД1+ИБС были ниже и амплитуда се, во всех пробах более чем в 2 раза при сочетании ИБС с СД1 была ниже от. Гуморально-метаболические волны — тоже оказались сниженными. Анализ спектральных данных ВСР показал, что в обеих группах сохранялось перераспределение регулирующих влияний с усилением гуморалыю-метаболического влияния, УЬР/о стал ведущим показателем. Однако при СД1+ИБС было значимо большее увеличение доли УЬР% в Ут и Аор за счёт уменьшения доли ЬР% в сравнении с пациентами с СД1 без ИБС (2=2,0-4,4). Реагирование в пробах имело статистически значимые различия в Аор. где у пациентов с ИБС и СД1 была меньше реакция на переход в ортостаз, она медленнее достигалась и медленнее было восстановление исходной ВРС (7=2,3-2,9).

Таблица 3 - Анализ данных ВРС пациентов СД1 (п=132) и СД1+ИБС (п15) в РЬ

Показатели ВРС М±о БОЫК(с) о1(с) шп(с) уит« Ш'Л

СД1 0,027±0,018 0,016±0,008 0,013±0,012 0,015±0,012 45.8±20,2 22,3± 14,0 31,8±20,8

СД1+ИБС 0,01540,005 0,011*0,004 0,006±0,002 0,007±0,003 53.7±18,6 17,2±11,6 29,1±19,6

Ъ 3,1 2,5 3,2 2,6 1,4 1,3 0,2

Таким образом, обнаружено, что ИБС обусловливает ещё большее снижение измененных при СД1 ВРС данных. Кроме того, у пациентов с СД1+ИБС были признаки ремоделирования ЛЖ, в отличие от изолированного СД1, при котором несмотря на значительные изменения ВРС, геометрия ЛЖ была нормальной. При ИБС же у больных с СД1 выявлено ещё большее снижение ВРС по мере изменения индексированных ЭхоКГ признаков ремоделирования ЛЖ. Найдено, что при сочетании ИБС и СД1 реакция на переход в ортостаз меньше, чем при СД1 без ИБС, что коррелировало с изменением ИММ ЛЖ и связано со снижением коронарного резерва. Это было доказано в обследованиях пациентов с ИБС и снижением коронарного резерва, оказавшегося в прямо пропорциональных отношениях с величиной реакции на переход в ортостаз (Жемайтите Д.И.,1989). Таким образом, выявлен аддитивный эффект хронической ишемии на пейсмекерную функцию СУ при СД1.

Результаты анализа ВРС пациентов с СД2 типа

При изучении РКГ в группе больных СД2 оказалось, что исходно в покое и при проведении проб значимые (7=2,1-9,3) различия с гр. К получены почти по всем показателям РКГ (таблица 1). Зарегистрировано снижение ВРС по средним значениям БОИМ, о1, от, об. Выявлено значительное, в 4 раза, снижение парасимпатических волн при самой высокой значимости различий (2=9,3), симпатические волны оказались низкоамплитудными с высокой значимостью (7=9,1). Гуморалыю-метаболические флуктуации тоже были низкими, но с меньшей достоверностью (7=7,9). В РКГ в пробах динамика ВРС при СД2 тоже была ниже, чем в гр. К. Наименьшая динамика при СД2 была по значениям парасимпатических волн ВСР - оя. Реактивность у больных СД2, как и при СД1, была снижена и само реагирование отличалось от нормы неадекватностью. В спектральном соотношении факторов регуляции анализ показал патологическое перераспределение влияний в СУ. Более чем в 2 раза выше, чем в контроле, стало гуморально-метаболическое воздейсгвие-УЫ,'%. Наименьшими же значениями стал вклад парасимпатических колебаний в тотальный спектр - Н¥% за счёт увеличения плотности в УЬР% диапазоне. Эти изменения с высокой значимостью сохранялись во всех позициях. Снизилось влияние симпатической регуляции - ЬР%, различия были достоверными в большинстве проб (таблица 1, третья строка). Таким образом, при СД2 по сравнению с гр. К периферическая симпато-парасимпатическая регуляция значительно угнетена в целом. По статистическим показателям АКА, оэ, и частотной доле парасимпатического влияния -НР%, угнетение относилось в наибольшей степени к парасимпатическому фактору в СУ. При СД2 сформировалось недостаточное и патологическое обеспечение регуляции СУ в виде снижения ВРС, замедления максимальных реакций на стимулы и продолжительного восстановления после их действия, а также иное, нежели у здоровых, реагирование на стимулы в пробах.

У больных СД2 в 78 (48%) случаях со значимо меньшей частотой были обнаружены уже описанные высокочастотные колебания — НПВ из низкоамплитудных удлинений 3-5 интервалов (таблица 4). При СД2 впервые были обнаружены особенности автономной регуляции в СУ в виде формирования НПВ с «пиком» спектральной плотности в диапазоне 0,24±0,16 Гц и периодом НПВ 2,3±2,1с. У больных СД2+ИПВ ВРС была угнетена в наибольшей степени, чем при СД2 без НПВ, за счёт снижения амплитуды ш-волн. Максимальная реакция -ДШ1% была значимо ниже в Аор и РХУС^О при СД2+НПВ. Тав(с), Тг(с) не имели значимых различий в подгруппах и соответствовали реактивности в гр.СД2 в целом. Несмотря на увеличение высокочастотной доли в спектре - НР% за счёт НПВ, регуляция в СУ осталась патологической, с преобладанием, как и при СД2 без НПВ, медленного гуморального влияния, неспособного обеспечить быстрое реагирование ритма на меняющиеся условия жизнедеятельности (таблица 4).

Таблица 4 - Показатели анализа ВРС пациентов с СД2 без НПВ (п=85, верхняя

строка) и СД2 с НПВ (п=78, вторая строка)

ВСР показатели, М±о Fh Vm рА Аор PWC 120

RR(NN),c 0,86310,1 0,86910,1 0,87710,1 0,76210,1 0,88910,1

средний шгтервал 0,82710,1 0,83910,1 0,84810,1 0,74110,1 0,84910.1

7-1,3 Z=0,9 Z=0,7 Z-0,3 Z=l,3

SDNN.C 0,022*0,01 0,022+0,01 0,02 НО,01 0,01910,01 0,02110,01

среднеквадр.откл. всех 0,017±0,01 0,017±0,009 0,01810,01 0,01410,08 0,01910,01

интервалов Z=2,5 Z=l,9 Z=l,l Z=l,9 Z-0,9

cl,c средпеквадр. откл. 0,015±0,007 0,01510,007 0,01410,008 0,013±0,07 0,01310,008

волн гуморалыю- 0,011*0,005 0,011±0,005 0,01210,005 0,01 (Ш),05 0,01110,006

метаболических Z=3,3 Z=2,6 Z=l,3 Z=2,3 Z=l,6

ст,с 0,00910,007 0,009±0,008 0,01U±0,009 0,00710,05 0,00810,006

среднеквадр. откл. 0,00610,003 0,00610,003 0,00610,004 0.00610,03 0,00710,006

симпатических волн Z=3,l Z=2,7 Z=2,0 Z=l,2 Z=2,2

об,с среднеквадр. откл. 0,011 ±0,01 0,01140,01 0,01140,01 0,00840,01 0,01340,01

парасимпатических 0,01(Ы),009 0,010±0,007 0,01040.009 0,007*0,06 0,01240,008

волн Z=0,9 Z=0,9 Z=0,5 Z=0,03 Z=1,0

\ЦР% Спектр, доля 59,8421,4 58,3419,7 55,7420,5 61,2±21,9 45,2423,0

влияний гуморально- 52,1416,4 52,8±20,1 54,4±18J 55,3±19,0 40,3±2I,3

метаболических Z=2,8 Z=l,8 Z=0,6 Z=2,3 Z=1.3

Ь¥% Спектр, доля 17,2±13,0 18,9±12,0 19,8413,6 19,7*14,5 20,1±16,7

симпатических влия- 13,047,4 15,10410,7 14,448,9 20,2±13,7 14,8411,1

ний Z=l,9 Z=2,3 Z=2,4 Z=0,5 Z=2,0

НГ% Спектр, доля 23,0420,0 22,7419,2 24,4418,6 19,0±20,3 34,7421,4

парасимпатических 35,(№18,3 32,2±20,4 31,1±18,2 24,4419,1 44,8421,8

&1ИЯКИЙ Z=S,0 Z=3,6 Z=s2,9 Z=2,8 Z=2,9

ДЮ1% 11,0±8,3 7,1±5,7 -20,б±8,4 -18,2411,2

максимальная реакция 10,649,6 6,445,8 -18,0db8,4 -15.«±9,8

отн. исхода Z=0,3 Z=0,4 Z=2,l 7j=2,0

При обследовании пациентов с СД2 у 63 (38,6%) была ИБС с клиникой стабильной стенокардии напряжения 1 и 2 ФК, 1-На стадии хронической сердечной недостаточности. При СД2 различия между больными с ИБС и без ИБС были найдены в длительном анамнезе (СД2+ИБС - 11,6±8,2 6,7±5,7 лет при СД2, г=4,05: р<0,001). Был проведен корреляционный анализ между индексами ВРС и ЭхоКГ. У больных с СД2+ИБС выявлена значимая отрицательная связь умеренной и слабой силы (г=0,20-0,534) между показателями ремоделирования ЛЖ (ИММ, ОТС ЛЖ, типами ремоделирования) и РКГ-данными: от и Ь¥% в РЬ; от, ДЛИГо в Ут; о1, от в Ра; от, ЬР%, ДИР% в

Лор. Наиболее измененным ЭхоКГ показателям соответствовали самые низкие ВРС индексы. Для выявления особенностей автономной регуляции СУ был проведен анализ ВРС у пациентов с СД2+ИБС (п=63) и при ИБС без СД2 (п=42), результаты представлены в таблице 5. Были получены значимые различия, свидетельствующие о наибольшем снижении ВРС-показателей трёх видов волн в гр.СД2+ИБС в сравнении с гр. ИБС, а также с гр. СД2. Спектральный анализ показал значимо более выраженное перераспределение долей регулирующих факторов в пользу гуморально-метаболического влияния, уменьшения доли парасимпатического влияния при СД2+ИБС в сравнении с группой СД2 без ИБС и с группой ИБС. Сравнение ВРС у пациентов с СД2+ИБС и СД2 показали, что на фоне глубокого угнетения автономной регуляции в условиях хронической гипергликемии, ИБС дополнительно приводит к ухудшению и без того крайне измененной регуляции СУ сердца (таблица 5). При СД2+ИБС очевиден аддитивный эффект ассоциированности СД2 и ИБС.

Таблица 5 - Показатели анализа ВРС больных ИБС(п=42, верхняя строка), СД2 (п=100, вторая строка), и СД2+ИБС (п=63,третья строка)____

BCP показатели M±o Ph Vm pA Лор FWC 120

SDNN.c среднеквадр. откл. всех интервалов 0,025 40,01 0,01940,01 0,01540,006* 0,02540,01 0,01940,01 0,01540,006 0,02540,01 0,02040,01 0,01540,005 0,021±0,007 0,01640,012 0,01540,009 0,02540,009 0,02040,013 0,01440,006*

Zl=3,4; Z2=5,l Z3=2,l Z 1=3,3; Z2=4,9 Z3-1.5 Zl=3,4; Z2=5,4 Z3=1.6 Z1=3,9;Z2=4,3 Z3=0,8 Zl=3,l; Z2=5,6 Z3=3,0

cl,c среднеквадр. откл. гуморально-метаболических волн o,oi6±o,oo6 0,01340,007 0,011±0,005 0,01640,007 0,01340,007 0,01140,005 0,01740,007 0,01440,007 0,01140,004* 0,01640,005 0,01140,006 0,01040,006 0,01540,007 0,01240,007 0,00940,004*

Z1=2,7;Z2=4,2; Z3=l,7 Zl=2,l;Z2=3,3 Z3=l,l Z 1=2,6; Z2=4,7 Z3=2,l Z1=4,1;Z2=4,5 Z3«0,7 Z1=2,3;Z2=4,S Z3=2,7

ош,с среднеквадр. откл. симпатических волн 0,01040,007 0,00840,007 0,00540,003* 0,00940,005 0,00840,007 0,00540,003* 0.01040,005 0,00840,008 0,00540,003* 0,00840,003 0,00640,004 0,00640,004 0,01040,004 0,00740,006 0,00540,003*

Zl=3,3; Z2=5,l Zl=2,l; Z2=4,4 Zl=2,7; Z2=5,l Z1=3,5;Z2=4,1 Zl=3,4; Z2=5,2

Z3=2,7 Z3=2,4 Z3=2,5 Z3=l,6 Z3=2,5

os,c среднеквадр. откл. парасимпатически х волн 0,014±0,008 0,010*0,008 0,007*0,004* 0,013*0,009 0,009*0,01 0,007*0,004 0,013*0,007 0,010*0,01 0,007*0.003 0,009*0,006 0,007*0,009 0,006*0.006 0,015*0,007 0,012*0,011 0,009*0,005

Zl=3,5; Z2=4,5 7.3=1,2 Z1=3,5;Z2=4,0 Z3=0,5 Z1=3,3;Z2=4,8 Z3=0,9 Z1=2,8;Z2=2,3 Z3=0,3 Z1=2,9;Z2=4,4 Z3=l,3

VLF% Спектр, доля гуморально-метаболических влияний 48,2*18,6 56,5*19,0 58,1*17,2 47,3*18,9 56,5*19,1 58,4*17,6 50,0*17,1 55,7*19,1 56,8*16,4 60,8*18,5 58,0*20,9 59,0*19,1 38,7*18,3 44,6*23,8 41,1*21,0

Z1=2,2;Z2=2,5 Z3=0,7 Zl=2,5; Z2=3,l Z3=0,8 Zl=l,5; Z2=l,8 Z3=0,2 Z1=0,5;Z2=0,5 Z3=0,l Z1-1,1;Z2=0,7 Z3=0,8

LF% Спектр. доля симпатических влияний 17,9:rl2,2 16,4*12,2 13,3*7,4 18,5*14,8 18,8*12,6 14,2*8,1 17,0*11,0 18,3*12,8 14,8*8,7* 18,6*12,5 20,7*14,1 17,2*10,6 19,5*11,2 16,7*14,3 16,6*12,3

Zl=0,8; Z2-1.7 Z3=l,2 Z1=0,7;Z2=1,0 Z3=l,8 Zl=0,4; Z2=l,4 Z3=2,l Z1=1,1;Z2=0,09 Z3=l,3 Z1=1,9;Z2=1,8 Z3=0,6

HF% Спектр. доля парасимпатически х влияний 33,8*18,6 26,9*18,6 25,6*18,3 34,0*22,8 24,6*12,6 24,3*18,3 32,8*19,3 25,9*17,5 25,1*17,6 21,5*17,6 20,3*19,1 19,6*18,8 41,7*22,1 38,7*23,4 37,3*20,4

Z1=2,2;Z2=2,3 Z3=0,6 Zl=l,9; Z2=2,l Z3=l,3 Z1=2,1;Z2=2,2 Z3=0,6 Zl=l,2; Z2=l,9 Z3=l,l Z1=1,2;Z2=0,1 Z3=l,5

А RR% максимальная реакция отн. исхода 11,0*9,3 10,8*7,8 10,0*9,5 9,5*7,3 7,04*5,5 6,02*6,1 -20,9*7,5 -20,5*8,6 -IS,±7,4* -22,1*8,3 -18,9*10,8 -12,0*10,5*

Zl=0,3;Z2-= 0,8, Z3=0,9 Zl=l,7; Z2=2,2 Z3=0,l Zl=0,2; Z2=2,9 Z3=3,3 Z1=1,2;Z2=4,7 Z3=4,04

Тдв. (с) время достижения макс, реакции - 7,9*2,3 7,6*2,0 8,2*2,1* 7,8*2,0 8,0*3,4 8,1*3,4 15,7*6,6 17,0*5,1 17,8*5,1 36,3*6,2 37,3*8,5 44,3*11,2*

ZI=0,9; Z2=0,8 Z3=2,05 Z1=0,9,Z2=1,3 Z3=0,2 Z1 = 1,1;Z2=2,1 Z3-0,5 Zl=0,5; Z2=3,9 73=3,2

'Г,, (с) время восстановления - 7,7*4,3 8,5*4,1 11,1*6,5* 12,8*6.9 13,1*7,9 14,3*7,1 12,3*4,7 12,5*5,1 16,0*4,2 82,6*19,1 85,9*22,4 89,9*31,6

Z1=1,7;Z2=3,0 Z3=2,l Z1=0,5;Z2=1,5 Z3=l,3 Z1=0,3;Z2=2,2 73=2,1 Z1=0,9;Z2=1,6 Z3=2,6

Примечания: в этой таблице выделены значения 7, I (различия между ИБС и СД2), г2(различия между ИБС СД2+ИБС); гЗЦразличия между СД2 и СД2+ИБС); «*» и жирным шрифтом обозначены значения нри р<0,05.

Автономная кардионейропатия у пациентов с СД 1 и 2 типов

АКНП была выявлена у 94 из 310 пациентов с СД, из них у 38(40%) был СД1, у 56(60%) - СД2. Пациенты с АКНГ1 имели значимо больший возраст (51,86±13,1 при АКНГ1 vs. 45,1±15,0 лет без АКНП, р<0.001), большую длительность СД (13,4±10,9 при АКНП vs. 8Д±7,2 лет без АКНГ1, р<0.001), более высокий уровень мочевины крови (6,4±2,6 vs. 5,2±3,6 ммоль/л, р<0.()01), наибольшую частоту диабетической ретинопатии (93,6% vs. 75,4%, р<0.001) и нефропатии (34% vs. 23%, р<0.001).

2.0'

1.0'

RR, сек

Ph

RR-0,625с ; SDNN-0,007c; ARA-0,05c

al-0,006c; от - 0,002c; os-0,002c; LF-74%; LF-13,3%; HF-12,8%

LF% HB'. VLP/o

0.1

0.2

Спектр Гц

—I--

0.3

Рис. 3. РКГ и спектрограмма пациента с СД и АКНП.

СД без АКНП АКПП 1 АКНП 2 АКНПЗ

п=310 п=216 11=36 п=38 п=20

вПЫМ, (с) 0,031±0,017 о,ото,005* 0,013+0,004* 0,007+0,003*;**;***

а1,(с) 0,018*0,008 0,011±0,002* 0,010+0,004* 0,005+0,002*;**;***

шп, (с) 0,015±0,013 0,007±0,002* 0,004+0,002*;** 0,002+0,001*;**;***

СТБ, (с) 0,018+0,012 0,008+0,006* 0.005+0,002* 0,004+0,003*;**

Примечания: в этой таблице ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису (Н-критерий), при р<0,05 -вывод о различии групп и по парное сравнение по Манну-Уитни, статистически значимые значения Ъ- критерия, когда р < 0,05 обозначены: с АКНП 0 «*»; с АКНП1 «**»; с АКНП2 «***».

У пациентов с АКНП было выявлено с высокой достоверностью (7=3,4-10.8) снижение временных статистических и спектральных ВРС показателей при сравнении с подгруппой без АКНП. Анализ результатов РКГ исследования у пациентов с АКНП выявил прогрессивное, с увеличением степени автономных нарушений, значимое снижение до единиц миллисекунд общей ВСР -Я И, амплитуды трех видов волн: парасимпатических —сгс(с), симпатических -отп(с), гуморальных -о1(с) (таблица 6, рисунок 3).

Для разработки математической модели определения степени тяжести АКНП при СД и выявления наиболее информативных РКГ-признаков дифференцирования пациентов АКПП использован дискриминантный анализ. По общепринятым критериям диагностики выраженности АКНП при СД выделены четыре группы пациентов: без АКНП, АКНП1, АКНП2, АКНПЗ. В анализ включен 331 человек (СД1, СД2, К) из 351. Обработка результатов показала высокую валидность наблюдений в 94,3%. Однако в отношении АКНП1 был наименьший процент правильной классификации (начальной или вероятной, согласно ТСРОК). В связи с этим для наилучшего определения подгруппы АКНП1 и АКНП2 были объединены, в результате для дискриминантного анализа сформировалось 3 группы:1- пациенты без АКНП (п=216); 2-е АКНП1 и АКНП2(п=74); 3- с АКНПЗ(п=20). Были определены статистически значимые РКГ- признаки (р<0,001 для функции 1 и р<0,003 для функции 2) для классификации степеней АКНП. Наиболее значимыми факторами, влияющими на определение степени АКНП, выделены РКГ-показатели: доля гуморально-метаболических волн (Уи%) в РЬ, в Ут-снижение длительности ИЛ-интервалов, отражающее формирование характерной для АКНП компенсаторной тахикардии, максимальная реакция на стимул (ДШ1 в %), время достижения максимальной реакции на стимул (ТЛв, с), в рА-амплитуда общей вариабельности (БОМЫ, с), среднеквадратичное отклонение гуморально-метаболических волн (61,с) и их доля(УЬР%), в Аор - максимальная реакция на стимул (АШ1 в % и с), время достижения реакции на стимул (Тдв, инт).

Результатом дискриминантного анализа явилась оценка коэффициентов математической модели - линейной дискриминантной функции (ЛДФ), с формированием линейного многочлена вида: Р^а1х,+а2х2+а3х3+...а^сп+с, где

х - фактическое значение наиболее информативных из анализируемых признаков, а — полученные с помощью статистического моделирования коэффициенты, С - константа.

Так как классификация шла по трём группам, для определения объекта исследования к одной из них было построено 2 уравнения ЛДФ (Р1, Р2), проверка которых показала высокую статистическую значимость для обеих функций: для 1 ЛДФ р<0,0001; для 2 ЛДФ р<0,003. Ниже приведена полученная математическая модель:

F, = - 0,014*VLF% - 8,380*vmRR(c) - 0,049*vm ARR(%) + 3,032*vmARR(c) -0,088*vmtAB(c) + 50,965*pa SDNN(c) - 127,325*pa61(c) + 0,039 *pa VLF(%) + 0,282*aop ARR(%) + 25,351* aop ARR(c) + 0,048*aoptAB(iiHT) + 7,694

F2= - 0,036*VLF% - 7,5204vmRR(c) - 0,244*vmARR(%) + 28,595*vmARR(c) + 0,116*vmtAB(c) - 8,270*paSDNN(c) + 12,029*pa61(c) + 0,001*paVLF(%) + 0Д04*аор ARR(%) + 13,416*aop ARR(c) + 0,007*aoptAB(HHT> + 6,779

Проверки работоспособности модели проводится в лаборатории нейрокардиологии и отделении эндокринологии ГБУЗ ЧОКБ. Для практического применения полученной модели используется расчет значений данных классификационных функций по результатам РКГ- обследования пациента с СД, новое наблюдение отнесено к той степени АКНП, для которого функция примет наибольшее значение, при F1 и F2 < 0 -вывод об отсутствии АКНП.

Таким образом, у больных с СД+АКНП найдены выраженные дизрегуляции пейсме-ксрной активности СУ сердца. ВСР была снижена rio всем показателям. С учётом, что парасимпатическая регуляция в СУ в норме должна преобладать, её снижение, отсутствие реакций на стимулы в пробах, патологично. Обращает внимание, что в статистическом анализе у больных СД+АКНП стабильно снижены даже гуморально-метаболические волны - al, достоверно снижены реакции ВСР на все предлагаемые стимулы. При этом, реагирование в пробах было в единицах миллисекунд или отсутствовало. В PWC120 даже при действии физической нагрузки, реакция была снижена, не достигая дозированной величины RR в 0,500 секунды. Клинически АКНП сочетается с низкой толерантностью по отношению к физическим нагрузкам и низкой работоспособностью. Распределение спектральных долей регулирующих факторов показало переключение руководства ритмом на гуморальный уровень, так как доля VLF% была преобладающей, преимущественно за счёт крайнего снижения доли HF%, во всех позициях с высокой достоверностью.

При РКГ-исследовании выявлено, что АКНП диагностируется уже на первом году с момента выявления СД2, что является ожидаемым, если принять во внимание тот факт, что СД2 начинается за 10-15 лет до его клинической диагностики. Полученные данные подтверждают необходимость проведения РКГ- исследования при постановке диагноза СД2, и как можно раньше после выявления СД1, учитывая необратимость структурных изменений в тканях сердца. Впервые предложено автоматизированное определение стадий АКПН при СД с помощью аппаратно-программного комплекса «Микор», что позволит своевременно выявить это прогностически неблагоприятное состояние и персонализировать терапию в зависимости от стадии заболевания.

Результаты сравнительного анализа ВРС в группах СД1 н СД2

Для выявления особенностей периферической автономной регуляции пейсмекерной функции СУ в зависимости от типа СД проведён сравнительный анализ показателей РКГ пациентов с СД1 и СД2, результатов исследования ВРС в таблице 1. При СД2 выявлена тенденция к наибольшему снижению стандартной девиации колебаний всех RR -SDNN со снижением амплитуды всех его составляющих (cri, cm, as). На 7-15 мс ARA была ниже при СД2. При СД2 снижение вагусных и симпатических волн ВРС было значимо более выраженным во всех пробах в сравнении с СД1. Гуморальные флуктуации тоже были ниже при СД2, но статистически значимо только в Ph и PWC120. То есть, у больных СД2 отклонение всех ВРС волн от нормы было наибольшим. Отмечено большее снижение реакций ВСР в постстимульной стационарной части РКГ при СД2: SDNN при СД1 изменялся на 3, 1, 7, 2 мс, а при СД2 - на 1, 0, 3, 0 мс,

соответственно. Спектральный анализ соотношения факторов регуляции в СУ показал значимо наибольшее патологическое перераспределение влияний на пейсмекерную активность в СУ у пациентов с СД2 в сравнении с СД1. Для оценки связи большей редукции РКГ показателей при СД2 с большей частотой АКНП, ВРС была проанализирована с исключением лиц с АКНП. Обнаружено, что с высокой статистической значимостью (Z=2,6-6,3) по большинству показателей сохранялась тенденция к более тяжёлым дизрегуляциям в СУ при СД2 в сравнешш с СД1 без учёта АКНП.

В связи с латентным началом СД2 типа, стертостью клинической картины, у половины пациентов заболевание выявляется спустя 10-15 лет от его начала (ESC Guidelines in collaboration with the EASD, 2013). При этом, у каждого третьего пациента при первичной диагностике СД2 обнаруживаются микро- и макрососудистые осложнения (Harris M.I. et al., 1998). Выявлено, что истинная распространенность СД2 в 2 раза выше, чем регистрируемая (Шишкина Н.С., Сунцов Ю.И., 2005). Данные факты объясняют, что показатели периферической автономной регуляции пейсмекерной активности СУ высоко чувствительны, характеризуют изменения в регуляции сократительной деятельности сердца и формируются задолго до диагностического дебюта СД2.

Таким образом, наибольшая частота ИБС в группе СД2, латентное течение диабета этого тина, длительное его невыявление, однонаправленность РКГ—изменений доказывают ассоциированность ИБС и СД2 в виде аддитивного патогенетического эффекта при двух системных заболеваниях с одинаковыми органами — мишенями, что проявляется вегетативной дизрегуляцией пейсмекерной активности СУ в наибольшей степени при СД2 по сравнению с СД1.

ВЫВОДЫ

. При ритмокардиографии высокого разрешения у пациентов с СД 1 и 2 типов выявлено высоко достоверное снижение всех статистических показателей ВРС, снижение и замедление реакций на стимулы, медленное восстановление. В спектральном соотношении факторов регуляции пейсмекерной активности синоатриалыгого узла сердца имеется патологическое перераспределение влияний за счёт угнетения автономного симпато-парасимпатического и усиления гуморально-метаболического воздействия.

. Отличительной особенностью вегетативных нарушений в регуляции синоатриального узла сердца при СД2 типа была более высокая частота автономной кардионейропатии (34%) с крайне выраженным угнетением симпатической и парасимпатической регуляции, отсутствием реакций ритма на любые стимулы, медленным его восстановлением, которые имели значимую отрицательную связь с эхокардиографическими структурными нарушениями в сердце.

. Предикторами кардиоваскулярных нарушений при СД 1 и 2 типа является прогрессирующее снижение показателей вариабельности ритма сердца, медленное достижение сниженной реакции на разнонаправленные стимулы и медленное восстановление после их воздействия. Выраженность дизрегуляции пейсмекерной активности синусового узла значимо коррелировала с тяжестью кардиоваскулярных нарушений при СД от умеренных изменений вариабельности ритма сердца до формирования крайне выраженной автономной денервации СУ на фоне некомпенсированного тяжёлого СД.

4. У пациентов с СД 1 и 2 типов на фоне отсутствия компенсации СД определены высокочастотные волны вариабельности ритма сердца в диапазонах 0,23±0,045 Гц и 0,24±0,16Гц, коррелирующие с клиническими и параклиническими симптомами диабетического эндотоксикоза вследствие накопления в гуморальных средах продуктов патологического метаболизма.

5. С помощью дискриминантного анализа разработано и предложено автоматизированное определение стадий диабетической АКНП с помощью анализа ВСР для применения в эндокринологии по формуле, классифицирующей пациентов по степени тяжести данного кардиоваскулярного осложнения при СД 1 и 2 типов.

6. Сочетание ишемической болезни сердца и СД 2 типа усугубляет частоту и тяжесть кардиоваскулярных расстройств вплоть до формирования ЛКНП, повышающей риск летального исхода. Системность этих двух заболеваний, однонаправленность выявленных регуляторных расстройств, одни и те же органы-мишени предполагают их выраженную патогенетическую ассоциированность в результате взаимного потенцирования патологических процессов.

7. РКГ высокого разрешения является неинвазивным методом оценю! состояния периферической вегетативной и гуморалыю-метаболической регуляции сократительной функции сердца у пациентов с СД 1 и 2 типов для раннего определения выраженности регуляторных расстройств и отсутствия компенсации СД 1 и 2 типов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. РКГ исследование рекомендовано включать в схему мероприятий по выявлению осложнений СД 1 и 2 типов в качестве основного метода выявления периферических вегетативных дизрегуляций синоатриального узла сердца, а также АКНП.

2. Для определения стадии АКНП рекомендуется использовать разработанную на основании дискриминантного математического анализа модель оценки выраженности данного осложнения.

3. Выявление периферической дизрегуляции пейсмекерной активности СУ сердца в виде высокочастотной непарасимпатической периодики с помощью высокоразрешающего метода РКГ рекомендована для неинвазивного определения неудовлетворительной компенсации СД 1 и 2 типов.

4. При выявлении по результатам РКГ высокочастотной непарасимпатической периодики и/или автономной кардионейропатии пациенту с СД 1 или 2 типа, особенно в сочетании с ИБС, рекомендуется провести углубленное обследование для определения степени тяжести кардиоваскулярных осложнений СД, решить вопрос о необходимости интенсификации терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нуждина Е.В. Изменение морфологии синусового узла и проводящей системы сердца при диабетической кетоацидотической коме и их связь с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца // Нуждина Е.В., Нуждин М.Д., Миронов В.А., Куренков ЕЛ., Тюльганова B.JI. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Челябинской областной клинической больницы «Актуальные проблемы практической медицины». Челябинск. — 2008 г. - С. 249-250.

2. Нуждина Е.В. Динамика вегетативной дисрегуляции у больных сахарным диабетом 1 типа под влиянием базисно-болюсной инсулинотерапии в условиях стационара // Нуждина Е.В., Миронов В.А., Тюльганова B.JL, Плеханова О.В., Филя A.B., Подольская О.М. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Челябинской областной клинической больницы. Челябинск. — 2008 г. — С. 246 — 247.

3. Нуждина Е.В., Нуждин М.Д. Морфологические изменения синусового узла и проводящей системы сердца при диабетической кетоацидотической коме // Материалы LXII межинститутской научной студенческой конференции «Молодые исследователи - медицине и биологии». Челябинск. - 2008 г. — С. 85.

4. Нуждина Е.В. Вариабельность ритм сердца и суточные значения артериального давления у пациентов с сахарным диабетом 1 типа // Материалы всероссийского конгресса «Современные технологии в эндокринологии» (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия). Москва,- 23-26 ноября 2009 г. — С. 224.

5. Mironov V. Sinoatrial dysfunction and heart rate variability / Mironov V„ Mironova Т., Kuvatov V., Prihodko V., Moskalev V., Adrerievskich S., Utochkina I., Varnak Y.. Nuzh-din M., Nuzhdina E. // Анналы аритмологии. - 2011.-№2. - С. 191.

6. Миронов. В.А. Ритмокардиографические предикторы жизнеугрожающих аритмий у больных ИБС при аортокоронарном шунтировании / В.А. Миронов, Н.А. Устинов, О.П. Лукин, В.П. Приходько, В.И. Москалев, М.Д. Иуждин, Е.В. Нуждина // Всстник аритмологии. - 2010. - Приложение А. - С. 124.

7. Нуждина Е.В., Миронова Т.Ф., Миронов В.А., Тюльганова В.Л. Периферическая вегетативная регуляция пейсмейкерной активности синусового узла сердца и суточное мониторирование артериального давления у пациентов с сахарным диабетом 1 типа // Материалы VI Всероссийского конгресса эндокринологов. Сборник тезисов. - Москва 27-31 мая 2012-С. 167.

8. Миронова Т.Ф., Давыдова Е.В., Сафронова Э.А., Нуждина Е.В., Бурматова А.Р. Автономная кардионейропатия. Клиника, параклиника и гистоморфология // Материалы X Международного славянского конгресса. Вестник аритмологии. — 2012. -приложение А. - С. 76.

9. Миронова Т.Ф., Миронов В.А., Нуждина Е.В., Тюльганова В.Л. Ритмокардиография в диагностике дизрегуляций синусового узла сердца у пациентов с сахарным диабетом // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2012. - Т.13, №6. - С. 261.

10. Нуждина Е.В. Особенности периферических вегетативных дизрегуляций синусного узла сердца при сахарном диабете 1 типа // Вестник Челябинской областной клинической больницы.-2012. -№3(18). —С. 153-158.

П.Ломова И.В., Нуждина Е.В. Хронические неинфекционные заболевания у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Развитие диабетической нефропатии // Полипатии в семейной медицине, профилактической и клинической кардиологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Заслуженного деятеля науки РФ, профессора О. Ф. Калёва. - Челябинск.: Изд-во ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, 2013. - С. 110-115.

12. Нуждина Е.В., Тюльганова В.Л., Миронова Т.Ф., Миронов В.А., Ломова И.В. Периферические вегетативные дизрегуляции пейсмекерной активности синоатриального узла сердца у пациентов сахарным диабетом 1 и 2 типа. // Полипатии в семейной медицине, профилактической и клинической кардиологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Заслуженного деятеля науки РФ, профессора О. Ф. Калёва. - Челябинск.: Изд-во ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, 2013.-С. 136-140.

13. Нуждина Е.В., Миронова Т.Ф., Тюльганова В.Л. Верификация степени диабетической автономной кардиальной нейропатии методом компьютерной ритмокардиогра-фии. // Материалы VI Всероссийского диабетологического конгресса "Сахарный диабет в XXI веке - время объединения усилий". Сборник тезисов. - Москва. 19-22 мая 2013 г.- С. 167.

14.Нуждина Е.В. Периферические вегетативные дизрегуляции синоатриального узла сердца при сахарном диабете 1 типа // Врач-аспирант. - 2013. - №1(56). — С. 56-63.

15.Нуждина Е.В. Изменения периферической вегетативной регуляции пейсмсй-керной активности синусного узла сердца у пациентов с сахарным диабетом 1 типа с различными стадиями диабетической нефропатии. // Врач-аспирант. — 2013. - №2(57). - С. 60-65.

16. Нужднна Ё.В.Оценка выраженности автономной кардиалыюй ненропатии при сахарном диабете 1 типа методом ритмокардиографии // Пермский медицинский журнал. - 2013. - №2(30). - С.67-74.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКНП- автономная кардионейропатия ВРС- вариабельность ритма сердца Гр. К-группа контроля

Гр. СД1 (2)+ИБС- гр. СД1(2) типа в сочетании с ИБС

Гр. СД1 (2)+НПВ- гр. СД1 (2) типа с ненарасимпатическими волнами ВРС

ИБС- ишемическая болезнь сердца

КВП- кардиоваскулярная патология

НПВ - непарасимпатические волны

ПТТГ —перорачьный тест толерантности к глюкозе

РКГ- ритмокардиография

СУ - синусовый узел

ЧСС- частота сердечных сокращений

Эхо-КГ - эхокардиография

Аор- активная ортостатическая проба

HbAlC- пикированный гемоглобин

HF% — спектральная доля высокочастотных парасимпатических волн ВРС LF% - спектральная доля низкочастотных симпатических волн ВРС рА- проба Ашнера

PWC120-нагрузочная проба, дозированная по ЧСС 120

TCPDN - Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy

VLF% - спектральная доля гуморальных очень низкочастотных волн ВРС

Vm- проба Вальсальвы

Подписано в печать 05.11.2014 Усл.печ.л. 1,5 Формат 60x84 1/16 Тираж 130 Заказ 548

Типография «Сити Принт» ЮТ Мякотин И. В. 454080, г. Челябинск, ул. Энгельса, 61-а