Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности периферической вегетативной дизрегуляции синусового узла сердца у больных системной красной волчанкой

На правах рукописи

Соловьёва Оксана Викторовна

Особенности периферической вегетативной дизрегуляции синусового узла сердца у больных системной красной волчанкой

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2011

7 ДПР 2011

4842096

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре внутренних болезней и семейной медицины (заведующий кафедрой -д.м.н., профессор О.Ф. Калев)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Миронов Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Пермская государственная академия имени академика

Е.А. Вагнера Росздрава» (г. Пермь) Аршин Евгений Владимирович

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Челябинская государственная

медицинская академия Росздрава» (г. Челябинск) Синицын Сергей Петрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Екатеринбург.

Защита состоится &м/^АЛ 2011 года в & - часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.03 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования МЗ РФ «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

Автореферат разослан 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Малютина Наталья Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Системная красная волчанка (СКВ) - одно из наиболее тяжёлых заболеваний соединительной ткани. Характерная особенность СКВ -многообразие клинических проявлений и вариантов течения болезни (Насонов E.JL, 2010). Это социально-значимое заболевание, поражает лиц трудоспособного возраста и ведет к значительным полисистемным поражениям, что требует использования рациональных схем лечения и возможности прогнозирования исходов, следовательно, адекватной оценки активности патологического процесса (Насонов E.JL, Иванова М.М. и др., 1995, 2007). Активность рассматривается, как потенциально обратимое поражение органов и систем, поэтому и является тем основным параметром, который определяет терапевтические вмешательства у конкретного больного. Учитывая ведущую роль иммунопатологических процессов при СКВ, большое внимание уделяется изучению иммунологических показателей активности. Однако, универсальные лабораторные маркёры активности СКВ, пригодные для клинической практики, до сих пор отсутствуют. К примеру, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) может быть в пределах нормы, несмотря на клинически очевидную активность болезни и повышается в период ремиссии, что связывают с наличием диспротеинемии и гиперлипидемии, развивающихся при СКВ без чёткой связи с активностью. Повышение уровня антител к двухспиральной ДНК является маркёром обострения СКВ (Клюквина Н.Г., Насонов E.JL, 2007), но в практике такие исследования трудоёмки. При изучении волчаночного нефрита, являющегося признаком активности СКВ, выявлено повышение титра антител к ДНК. Однако при преимущественной неврологической симптоматике у больных СКВ диагностическая значимость симптома не подтверждена (Клюквина Н.Г., Насонов E.JL, 2007). В ревматологии оценка активности при СКВ важна для тактики ведения больных. Разработано большое число комплексных оценок, но, ни одна из них не является универсальной для всех вариантов СКВ. В настоящем одной из актуальных задач является разработка инструментальных маркёров активности СКВ.

Участие вегетативной нервной системы в заболевании обязательно, даже если это локальный процесс. В одних случаях она является существенным фактором патогенеза, в других - возникает вторично, в ответ на повреждение любых систем и тканей организма. В ряде случаев вегетативные нарушения доминируют в клинике заболеваний, в других - они скромно представлены в объективной картине болезни, что возможно связано с апперцепцией исследователей. В литературе за последние 30-40 лет представлено огромное количество доказательств облигатного участия вегетативной системы в процессах патогенеза и саногенеза болезней (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 1999; Агеев Ф.Т., 2000; Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 2002; Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998-2009).

Ритмокардиография (РКГ) для высокоточного анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) позволяет объективно оценить периферическую вегетативную регуляцию пейсмекерной активности синусового узла (СУ) сердца (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998), включающегося в патогенез СКВ и становящегося нередко ведущей причиной летального исхода. С помощью РКГ и анализа ВСР возможно адекватно объективизировать особенности периферической вегетативной регуляции не только при кардиоваскулярной нозологии, но в некоторых случаях и при формировании сердечно-сосудистого осложнения, обусловливающего клиническую тяжесть болезни. Для системных аутоиммунных заболеваний соединительной ткани вегетативные дизрегуляции клинически актуальны. В силу интегральности сердца по отношению ко

всей соматической сфере, многие заболевания, тем более СКВ, сопровождаются автономными нарушениями в его деятельности. Эти дизрегуляции обязательно касаются СУ, поскольку он является главным водителем ритма не только потому, что он быстрее и сильнее латентных источников сердечной автоматии, но и потому, что он самый реактивный и адаптивный из пейсмекеров по отношению к различным воздействиям по данным В.Ф. Антюфьева, Т.Ф., Мироновой, В.А. Миронова (2009). С помощью анализа волновой ВСР исходно предполагалось определить особенности вегетативных нарушений при СКВ, поскольку исследования их участия в патогенезе СКВ являются малочисленными. Особенно значимо изучение периферических отделов вегетативной системы, конечного адреса всей многоуровневой системы регуляции внутренних органов, в котором формируется диагностически значимая симптоматика заболевания, начало и фон конкретных клинических проявлений болезни. В последнее десятилетие для оценки состояния периферической автономной регуляции используется исследование ВСР с помощью РКГ, которая из-за высокого разрешения позволяет объективно в конкретных цифрах определить предикторы и степень кардиоваскулярного неблагополучия при многих заболеваниях (Mironova Т. et al., 2001; Давыдова Е.В., 2003; Тюрин А.Ю., 2003; Калмыкова A.B., 2008; Соколова Т.А., 2009; Садырин A.B., 2009 и др.). В ГУ Институте ревматологии РАМН в 2008 году Д.С. Новикова, Т.В. Попкова, З.С. Алекберова, E.JI Насонов и др. изучали клиническое значение нарушения ВСР при СКВ. Наряду с негативными результатами из-за недостаточного аппаратного разрешения обнаружена, тем не менее, достоверная обратная корреляция показателей ВСР с такими маркёрами воспаления, как СОЭ, С-реактивный протеин (СРБ), интерлейкин-6. Полученные результаты отражали нарушение нейровегетативного автономного контроля деятельности сердца (повышение влияния симпатического и снижение - парасимпатического отделов вегетативной системы на сердце), подтверждая данные зарубежных исследователей. Так, J.K.Wraniez, I.Cydankiewich, M.Zielinska, В. Lagana, О. Schillaci, L. Tubani (2001) и другие получили подобные данные. В. Lagana, L.Tubani, N. Maffeo (1996) определили, что снижение ВСР у части пациентов с СКВ происходит в связи с поражением коронарных артерий, что объясняется более высокой частотой потенцированного атеросклеротического поражения венечных сосудов и инфаркта миокарда. Найдено, что состояние ВСР является маркёром выживаемости больных, перенесших инфаркт миокарда. Изучение автономной дизрегуляции СУ при СКВ представляется актуальным, работы по данной теме на сегодняшний день малочисленны, при анализе же ВСР высокого разрешения пока отсутствуют.

Цель работы. Изучить при системной красной волчанке особенности периферической вегетативной регуляции синоатриального узла сердца, клиническую значимость нарушений вариабельности сердечного ритма, на основе полученных результатов дать научное обоснование ритмокардиографическим показателям активности болезни, маркёрам включения кардиоваскулярной системы в патологический процесс, а также оценить патогенетическое участие дизрегуляции синусового узла в формировании болезни.

Задачи исследования. 1. Изучить состояние периферической вегетативной регуляции синоатриального узла сердца и оценить влияние на неё гуморально-метаболической среды у больных системной красной волчанкой методом ритмокардиографии высокого разрешения с временным статистическим и спектральным анализом волновой структуры сердечного ритма.

2. Выделить при системной красной волчанке особенности периферической вегетативной и гуморально-метаболической дизрегуляции синусового узла сердца, научно обосновать их клиническое значение.

3. Дать обоснованную оценку диагностическим возможностям анализа вариабельности сердечного ритма при определении активности системной красной волчанки.

4. На основании анализа результатов исследования определить возможности использования показателей вариабельности сердечного ритма с целью диагностики кардиова-скулярных нарушений при системной красной волчанке.

5. Дать научное определение патогенетическому значению дизрегуляции синусового узла сердца в формировании клиники кардиоваскулярного неблагополучия при системной красной волчанке.

Научная новизна работы. 1. Впервые изучена периферическая вегетативная регуляция пейсмекерной активности синусового узла сердца у больных системной красной волчанкой, найдены её нарушения, являющиеся обязательным клиническим проявлением болезни.

2. Впервые определены особенности автономной дизрегуляции синусового узла при системной красной волчанке в виде формирования непарасимпатической высокочастотной периодики с периодом волн ВСР 8,7±3,2 секунды и «пиком» спектральной плотности 0,2405±0,048 Гц, дано обоснование их связи с активностью заболевания.

3. У клинически наиболее тяжёлой категории пациентов найдены симптомы автономной кардионейропатии с крайне выраженным угнетением вегетативного и гуморально-метаболического влияния на пейсмекерную активность синусового узла сердца, как маркёры включения кардиоваскулярной системы в патологический процесс.

4. Найдена корреляция автономной кардионейропатии с эхокардиографическими симптомами ремоделирования тканей сердца при системной красной волчанке.

5. Впервые дана научно обоснованная оценка выявленным особенностям автономной дизрегуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца, как одного из звеньев патогенеза заболевания.

6. При системной красной волчанке по результатам высокоразрешающей ритмокардиографии с временным статистическим и спектральным анализом определены диагностические возможности оценки вариабельности сердечного ритма.

Практическая значимость работы. 1. На основе полученных результатов исследования доказана роль периферической вегетативной дизрегуляции синусового узла сердца в патогенезе кардиоваскулярных нарушений при системной красной волчанке.

2. Выделены симптомы нарушений вариабельности сердечного ритма при ритмокардиографическом исследовании, способные быть маркёрами активности системной красной волчанки.

3. Выявлены ритмокардиографические симптомы, отражающие особенности периферической вегетативной дизрегуляции синусового узла сердца при системной красной волчанке.

4. Периферическая вегетативная дизрегуляция пейсмекерной активности синусового узла сердца является патогенетическим звеном участия кардиоваскулярной системы в патологическом процессе при системной красной волчанке.

5. У больных системной красной волчанкой доказана целесообразность неинвазивного ритмокардиографического обследования, позволяющего оценить периферическую дизрегуляцию синусового узла сердца и степень её выраженности, коррелирующую с

активностью патологического процесса, обосновывающую и уточняющую интранозологическую диагностику болезни, что определяет терапевтическое вмешательство.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. У больных системной красной волчанкой периферическая вегетативная дизрегуляция пейсмекерной активности синоатриального узла сердца, а также влияние на неё гуморально-метаболической среды, являются облигатным проявлением болезни. На основе полученных результатов и их анализа при системной красной волчанке выделены особенности дизрегуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца в виде формирования высокочастотной непарасимпатической периодики вариабельности ритма сердца с «пиком» спектральной плотности в диапазоне 0,2405±0,048 Гц, коррелирующей с клиническими и лабораторными симптомами активности патологического процесса.

2. У клинически наиболее тяжёлых пациенток с системной красной волчанкой, характеризующихся во всех случаях поражением серозных оболочек и/или клапанного аппарата сердца, высокой общей активностью, найдены ритмокардиографические симптомы автономной кардионейропатии, коррелирующей с клиническими и эхокар-диографичесшми данными и являющейся маркёром включения кардиоваскулярной системы в патологический процесс.

3. Периферические автономные дизрегуляции СУ сердца являются звеном патогенеза системной красной волчанки, а также свидетельством участия в процессе кар-диоваскулярного неблагополучия.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу ревматологического отделения ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница». Теоретические положения и практические рекомендации работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Личный вклад соискателя. Автору принадлежит самостоятельный выбор темы, отбор пациентов в исследование, определение целей и задач, ведение в условиях стационара пациентов с СКВ с оценкой клинического состояния, анализом результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, осуществление динамического контроля за группой исследования. Автор самостоятельно проводила и анализировала специализированный метод РКГ. Участвовала в отборе группы контроля. Интерпретация полученных результатов и их статистическая обработка также осуществлялась автором.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены на Областной научно-практической конференции ревматологов и терапевтов «Актуальные вопросы ревматологии. Профилактика и лечение диффузных болезней соединительной ткани» (Челябинск, 2007 г.); на клинической терапевтической конференции на базе кафедры внутренних болезней и семейной медицины совместно с отделением ревматологии Челябинской областной клинической больницы (Челябинск, 2008 г.); на VI съезде ревматологов России, постерный доклад (Москва, март 2009 г.); на Областной научно-практической конференции, посвященной 30-летию отделения ревматологии ГМЛПУЗ Челябинской областной клинической больницы «Ревматология на рубеже веков - достижения и перспективы» (Челябинск, октябрь 2010 г.); на Областной научно-практической конференции «Новые подходы к диагностике и лечению ревматических заболеваний в XXI веке» (Челябинск, апрель 2010 г.).

Апробация диссертации состоялась 3 декабря 2010 г. на совместном заседании кафедры внутренних болезней и семейной медицины, поликлинической терапии, профессиональных болезней и клинической фармакологии, внутренних болезней и эндокринологии, внутренних болезней и военно-полевой терапии, внутренних болезней ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ (статьи - 11, тезисы - 3), в том числе 4 статьи - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Объём и струстура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах, содержит 25 таблиц, 18 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, 2 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, включающего 100 отечественных и 162 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Тип исследования: открытое, одномоментное, поперечный срез, «случай-контроль». Источниковая популяция: пациенты с СКВ, госпитализированные в ревматологическое отделение за период 20072008 гг. Метод выборки по критериям включения и исключения. Критериями включения служили: возраст старше 18 лет, достоверность диагноза СКВ согласно критериям ARA 1997 г., согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения служили: отказ пациента от участия в исследовании, сопутствующие хронические заболевания в стадии обострения и острые заболевания органов соматической сферы, любые заболевания гормонопродуцирующих органов и систем, неврологические и психические болезни, возраст старше 50 лет. Из 209 пациентов отобрана группа для исследования - 144 человека, из них 130 женщин и 14 мужчин. Группы мужчин и женщин были несопоставимы, имелись достоверные различия по некоторым клиническим симптомам: поражение кожи, нервной системы, серозных оболочек, суставов, лабораторным показателям, в связи с чем за основную группу исследования принято 130 женщин. Характеристика основной группы. Возрастной состав: средний возраст 36,63±12,76 (21-46 лет), длительность болезни 8,46±7,41 (0-35 лет). По характеру течения СКВ выделялись: острое течение - 0 человек, подострое - 55 человек (42,3%), хроническое - 75 человек (57,69%). По степени активности пациенты разделились: I ст. - 15 человек (11,5%), II ст. - 73 человека (56,2%), III ст. -42 человека (32,3%), средний индекс активности SLEDAI-2K 28,539±13,88 баллов, средний индекс активности SLAM 19,252±6,86 баллов. Группа была сопоставима по возрасту с контрольной группой (48 женщин). Индексы активности SLAM и SLEDAI-2K оценивают общую активность СКВ. Индекс SLEDAI-2K включает 24 параметра, отражающих состояние 9 органов и систем (поражение центральной нервной системы, почек, сосудистые и мышечно-сосудистые поражения, поражение кожи, серозных оболочек, иммунологические, гематологические и конституциональные нарушения). Индекс SLAM включает 30 параметров, отражающих конституциональные симптомы, поражение наружных покровов, глаз, ретикулоэндотелиальной системы, легких, сердечно-сосудистой системы, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата и лабораторные нарушения. Проводилось общеклиническое и профильное исследование с учётом преобладающих клинических симптомов.

В качестве специализированного исследования периферической вегетативной регуляции СУ сердца в гр. с СКВ и гр.К проводилась РКГ по методу Т.Ф. и В.А.

Мироновых (1998, 2000, 2006, 2007, 2009) на высокоразрешающем аппаратно-программном комплексе КАП- РК-01-"Микор" (ООО «Микор», Per. удостоверение № ФС 02262005/2447-06, Челябинск). Патентованный метод РКГ высокого разрешения разработан для клинических исследований на основе методологии отечественных и зарубежных исследований волновой ВСР [Mironova Т., Mironov V., 2000; Akselrod S. 1981- 1995; Malliani A. et al„ 1989, 1991, 1994, 1995; Jask Force. 1996; Zemaityte D.et al, 1999; Hainsworth R. et al., 1995; Kleiger R. et al., 1987, 1995; Malik M. et al., 2000 и др.]. Особенностями метода и комплекса являются высокое разрешение при регистрации электрокардиосигнала (1000 Гц, то есть 1000 опросов в 1 сек.), такая же точность хранения в памяти компьютера и математической обработки в статистическом временном и спектральном анализе, а также корректность программного обеспечения, зарегистрированного в РосАПО (per. № 950230). Показатели РКГ соответствовали Российским рекомендациям (2002). При временном статистическом анализе определялись: RR(NN)-cpefliiee значение межсистолических интервалов, SDNN-средняя величина квадратического отклонения, ARA-амплитуда дыхательной аритмии, а также среднеквадратические дисперсии парасимпатических (as), симпатических (am) и гуморальных (ol) флуктуаций ВСР (также особенность РКГ), их спектральные аналоги с вычислением мощности спектральной плотности непараметрическим периодограммным методом с применением быстрого преобразования Фурье в спектральном разложении последовательности интервалов, окон Хамминга и Парсена. Спектральные показатели определяли соотношение регулирующих факторов в СУ: cl% (VLF%), om% (LF%), cs% (HF%) - вклады очень низкочастотного, низкочастотного, высокочастотного диапазонов в общий спектр ВСР, соответствующие гуморально-метаболическому, симпатическому, парасимпатическому факторам регуляции в СУ. При РКГ исследовании применялся клинико-экспериментальный метод (Вейн A.M. и соавт., 2002) с регистрацией ВСР в покое (Ph) и пробах, стимулирующих преимущественно один из факторов регуляции в СУ - Вальсальвы (Vm), Ашнера (рА), активной ортостатической (Аор) и PWC120 с нагрузкой на велоэргометре или тредмиле. Периоды стимуляции в пробах оценивались по показателям: ARR%- величина максимальной реакции на стимул относительно исхода; tAB и tr - абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул и восстановления после его действия до 95% от исходного интервала (в Аор-75%). Для учёта закона «исходного уровня» (Wielder, 1957) использовались нормированные на исход значения РКГ показателей в тестах. В работе представлены показатели, достоверные и по абсолютным, и по нормированным значениям.

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с использованием методов вариационной статистики. Определялись следующие статистические характеристики: средние значения и их среднеквадратические отклонения, 95% доверительный интервал для среднего (М±с; 95% ДИ). Для определения сопоставимости групп использовался критерий Манна-Уитни и двухвыборочный критерий Колмогорова - Смирнова (при р>0,05 значимых различий в группах не выявлено). Для выявления достоверности различий в долях наблюдаемых признаков использовался односторонний z-критерий. В связи с отклонениями распределений части изучаемых признаков от нормального распределения в работе используются методы непараметрической статистики. Корреляционный анализ проводился непараметрическим методом Спирмена, методом Кенделла и методом Пирсона, корреляция считалась значимой на уровне не менее 0,01. Также вычислялся критерий Уилкоксона. Вычисление параметрического критерия t Стьюдента было при нормальном распределении признаков в выборке с определением средней дисперсии,

среднеквадратической дисперсии, вариации, асимметрии и эксцесса по В.Е. Гмурман (1975, 1987). Гипотеза о равенстве вариационных рядов отвергалась при 1>1,98, то есть р<0,05-0,001. Для выделения и обоснования основных обобщенных факторов (называемых главными компонентами) - системы взаимосвязанных признаков, наиболее существенно влияющих на развитие рассматриваемых патологий, использованы методы многомерного статистического анализа, в частности анализ методом главных компонент с поворотом факторных структур Уаптах для выявления связи между объектами, охарактеризованными многомерными параметрами. Уаптах: ортогональное вращение, при котором происходит минимизация количества переменных с высокой факторной нагрузкой.

Рис.1. Дизайн исследования.

Число переменных должно превышать число факторов не менее чем в два раза. В нем факторы являются линейными функциями от наблюдаемых переменных. Конкретные значения факторов определялись на основе регрессионного уравнения. Для проведения количественной оценки клинических признаков заболевания был применён Дельфи-метод экспертных оценок, в частности метод весовых коэффициентов. Результаты исследования обрабатывались с применением пакетов статистических программ SPSS 13.0 for Windows, SPSS 17.0 for Windows и Statistica 6.0, с помощью MS

Exel. При статистической обработке использованы рекомендации С. Гланц (1999), О.Ю. Ребровой (2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью изучения периферических вегетативных дизрегуляций СУ у больных СКВ, а также возможностей РКГ, как метода оценки интранозологической диагностики, в том числе активности СКВ, проведено обследование 130 пациенток отделения ревматологии Челябинской ОКБ за период 2007-2008 года. Основная и контрольная группы (гр.К) не отличались по возрасту (р=0,064). Гр.К составили здоровые лица, не имеющие признаков острых и хронических болезней в стадии обострения, в том числе аутоиммунных, способных повлиять на показатели ВСР. Всем пациентам было проведено комплексное обследование - физикальное, лабораторное и инструментальное, а также профильное для определения клинического варианта и выраженности процесса. Активность СКВ определялась тремя способами - стандартный метод с выделением 3-х её степеней, балльные индексы активности SLEDAI-2K, SLAM.

Средняя длительность заболевания СКВ составила 8,46±7,41 лет. 57,67% больных имели хроническое, 42,3% подострое течение СКВ, пациенток с острой СКВ не было. У большинства пациенток была 2 ст. (73 чел.), у 42-х - 3 ст., и лишь у 15 - 1 ст. активности СКВ. Активность по индексам SLEDAI-2K и SLAM составила 28,539±13,88 и 19,252±6,86 баллов соответственно. Средний уровень AT к ДНК был 69,9±86,81 МЕ/мл. В клинических проявлениях преобладали суставной синдром - у 124, кожный синдром различной выраженности - у 114, поражение почек - у 64, полисерозит - у 59 пациенток. Реже встречались гематологические нарушения и поражения нервной системы- 45 и 15 человек соответственно (таб. 1). Помимо стандартных исследований, у пациенток изучалась ВСР методом РКГ высокого разрешения. Полученные данные были проанализированы и выделены 2 основные группы больных СКВ: 86 пациенток (66,15%) имели РКГ с патологическими волнами ВСР (рис. 3), причём, 36 из 86 - по всем позиция РКГ- исследования, 20 (15,38%) со стабилизированной РКГ (рис. 4). РКГ 24 пациенток исключены из РКГ - анализа в связи с наличием более 15% нарушений ритма сердца. Первые имели период от 8,7±3,2 сек. и «пик» спектральной плотности мощности 0,2405±0,048 Гц, названы непарасимпатическими волнами (НПВ). Они состояли из низкоамплитудного увеличения 3-5 интервалов, в спектральном анализе по своим характеристикам включались в высокочастотный диапазон ВСР, увеличивая его вклад в общий энергетический спектр. Это было на фоне сниженной амплитуды всех флуктуаций ритма, но особенно протектирующих нормальных парасимпатических, состоящих в норме из удлинений лишь 1 интервала из-за высокой скорости прохождения импульсов по вагусным волокнам (Warner Н., 1962). При исследовании ВСР в пробах, которые были ориентированы на преимущественное возбуждение одного из регулирующих факторов в СУ (в Vm, рА, Аор - парасимпатической регуляции, гуморальной, симпатической, соответственно), обнаружено снижение реагирования на разнонаправленные пробы, замедленное достижение максимальной реакции, медленное восстановление после стимулов. В PWCno с дозированной нагрузкой по ЧСС - 120/мин. был тот же результат - ВСР снижена, реагирование на физическую нагрузку было замедленным и восстановление после прекращения нагрузки на велоэргометре или тредмиле также потребовало больше, чем в норме, времени (N=57±l 1 сек.). У больных с СКВ и НПВ все анализируемые показатели ВСР высоко достоверно отличались от таковых в гр.К. (таб. 3). Особенно это касалось амплитуды дыхательной аритмии (ARA) и среднеквадратического отклонения парасимпатических (as) колебаний ВСР, их

амплитуда в 3 и более раз была ниже нормы. Снизились с достоверностью также и среднеквадратические значения симпатических волн ВСР (от). Достоверно уменьшилась амплитуда и гуморально-метаболических колебаний - с1.

Таблица 1. Характер течения, длительность заболевания, клинико-лабораторные показатели и активность патологического процесса у больных СКВ(п=130)

Характеристики Больные СКВ

Длительность заболевания средняя, годы, М±т 8,46±7,41

Длительность заболевания минимальная, годы < 1

Длительность заболевания максимальная, годы 35

Длительность заболевания до 1 года, человек (%) 24(18,46)

Длительность заболевания от 1 года до 5 лет, человек (%) 26 (20)

Длительность заболевания свыше 5 лет, человек (%) 80 (61,54)

Острое течение заболевания, человек (%) 0

Подострое течение заболевания, человек (%) 55 (42,3)

Хроническое течение заболевания, человек (%) 75(57,7)

Степень активности I, человек (%) 15(11,54)

Степень активности II, человек (%) 73 (56,16)

Степень активности III, человек (%) 42 (32,3)

Активность заболевания по шкале SLEDAI2К средняя, балл, М±т 28,539±13,88

Активность заболевания по шкале SLEDAI 2К минимальная, балл 4

Активность заболевания по шкале SLEDAI 2К максимальная, балл 45

Активность заболевания по шкале SLAM средняя, балл, М±т 19,252±6,86

Активность заболевания по шкале минимальная SLAM, балл 2

Активность заболевания по шкале SLAM максимальная, балл 36

Иммунологические нарушения: AT к ДНК, среднее, ME/мл, М±ш 69,9±86,81

AT к ДНК, минимальное, МЕ/мл 0

AT к ДНК, максимальное, МЕ/мл 260

Поражение суставов, человек (%) 124 (95,38)

Поражение кожи, человек (%) 114(87,69)

Поражение сосудов, человек (%) 65 (50)

Поражение почек, человек (%) 64(49,23)

Поражение центральной нервной системы: судороги или психоз, человек (%) 15(11,54)

Поражение серозных оболочек, человек (%) 59 (45,38)

Гематологические нарушения, человек (%) 45 (34,61)

Большинство авторов, снижение амплитуды и количества симпатических и парасимпатических флуктуаций ВСР интерпретируют, как автономную (вегетативную) денервацию на пресинаптическом уровне регуляции пейсмекерных клеток СУ. Это патофизиологическое объяснение нарушений ВСР распространяется на варианты изменений волновой структуры ритма (МаШаш А., 1995, 1996, 1998; КаШгпег .Г. е1 а1., 1996; Яоиакат С. & а1, 1998; Ра§ат М. й а1.,1998; Свару в. й а1., 1998, и др.). Между тем, снижение амплитуды гуморальных волн ритма с иной физиологией, нежели автономная, предполагает более сложный процесс, отличающийся от угнетения вегетативных рецепторов на пресинаптических мембранах пейсмекеров. В спектральном анализе, определяющем соотношение регулирующих в СУ факторов, также произошли изменения, отличающие ВСР у больных СКВ с НПВ от нормального регулирования в СУ. В норме, у здоровых лиц должно быть небольшое преобладание парасимпатических волн ВСР-аз% (№%), поэтому вагусную регуляцию часто называют протектирующей (рис. 1). В частотном анализе спектральная мощность высокочастотного диапазона -1№% должна быть больше, чем гуморального - УЬГ%, а в сумме с симпатическими колебаниями (ЬР%) тем более больше. Филогенетически

более новая морфофункциональная автономная регуляция обеспечивает быстрое изменение функций внутренних органов, в том числе кардиоваскулярной системы.

Рис.2. Ритмокардиограммы и спектрограммы здоровой женщины. Хорошо видна трёхкомпо-нентная структура ВСР с волнами достаточной амплитуды. Б пробах нормальная реакция на стимулы. Стрелками обозначены периоды стимуляции в пробах. На спектрограммах наиболь-шая спектральная плотность в высокочастотном парасимпатическом диапазоне (HF%), наименьшая-в очень низкочастотном гуморально-метаболическом (VLF%).

У болеющих СКВ этот фактор регуляции, судя по доле HF%, был снижен несмотря на то, что высокочастотный диапазон был увеличен в спектральной плотности из-за патологических НПВ колебаний. В исследованиях Калмыковой A.B. (2008) такие колебания ритма были обнаружены у больных с воспалительно-инфекционным компонентом при бронхиальной астме. Они коррелировали с изменениями клеточного состава периферической крови, характерного для воспаления. Такие же волны были найдены у беременных с токсикозом беременности в 1 триместре (Зарипова Г.Р., 2003). У онкологических пациентов, они коррелировали с нарушениями иммунного статуса и трактовались, как РКГ- симптом эндогенной интоксикации. При факторном анализе найдена прямая корреляция описываемых волн ритма с выраженностью поражения клапанов сердца, с величинами СОЭ и СРБ. Средний уровень СРБ в группе с НПВ составил 6,309±8,40 мг/л, средний уровень СОЭ составил 26,551±16,99 мм/ч. В гр.К средний уровень СРБ составил 2,410±4,52 мг/л, средний уровень СОЭ составил 11,342±1,85 мм/ч. Данные группы имели достоверные статистические различия по уровню СРБ и СОЭ (р<0,05). При проведении корреляционного анализа методом

Спирмена выявлены следующие зависимости, корреляция считалась значимой при р<0,05 (таб. 2). Показатели ВСР коррелировали с показателями СРБ и СОЭ при СКВ.

Таблица 2. Корреляционный анализ между показателями РКГ с непарасимпатическими волнами вариабельности ритма сердца и маркёрами воспаления__

Сравниваемые параметры п Коэффициент корреляции Спирмена, R Р

RR-СРБ 86 0,346 <0,05

RR-СОЭ 86 0,211 <0,05

SDNN - СРБ 86 -0,371 <0,05

SDNN-СОЭ 86 0,157 <0,05

HF% - СРБ 86 -0,345 <0.05

HF % - СОЭ 86 -0,255 <0.05

Можно предположить, что в условиях эндогенной интоксикации, когда в гуморальных средах повышается концентрация низко- и среднемолекулярных веществ, пейсмекерные клетки работают недостаточно и медленно. При этом увеличивается на ингибирующий импульс несколько интервалов, вместо одного и увеличение малоамплитудное. У больных СКВ найден ВСР - показатель эндогенной интоксикации, сопряжённый с активностью аутоиммунного процесса. У 20 лиц с СКВ была найдена в анализе ВСР АКН, она сопоставлена с ВСР гр.К (таб. 4). Как и ожидалось, отклонения ВСР от нормы в этой группе были самыми значительными с высокой степенью достоверности, особенно по показателям симпато - парасимпатической регуляции - ат, as, ARA. Последние два показателя наибольшим образом отличались от гр.К, в 3-4 раза они были ниже нормы. Достоверно ниже был и показатель интегральный-RR, манифестируя снижение интервалов и, соответственно - компенсаторное учащение ритма сердца. По всем позициям, в постстимульных РКГ cRR (SDNN) общий показатель был в 2-3 раза ниже нормы. При этом за счёт снижения всех трёх видов флуктуаций ритма. Показатель as исчислялся единицами миллисекунд, и на мониторе РКГ выглядела значительно сниженной, почти прямой линией. В периодах стимуляции реакций на стимулы в пробах почти не было, но зато время достижения максимальной реакции и время восстановления были высокодостоверно и значительно увеличены. ВСР - показатели демонстрировали предельно выраженное угнетение автономной регуляции. Однако, поскольку и гуморально-метаболические волны al были существенно ниже по амплитуде, объяснить ситуацию лишь пресинаптической автономной денервацией не представлялось возможным. В спектральном анализе наибольшая доля регуляторного влияния в СУ принадлежала гуморальным колебаниям, то есть, волны были низкоамплитудными, но их было много, поэтому максимальный вклад в общий тотальный энергетический спектр колебаний межсистолических интервалов принадлежал гуморальной среде, неспособной обеспечить быстрое изменение сократительной функции сердца, и, соответственно, приспосабливаемость к меняющейся деятельности. Потому у пациенток констатирована общая слабость и непереносимость нагрузок. Предполагается, что у больных СКВ помимо дизрегуляторных нарушений в СУ были и изменения в самих пейсмекерных клетках. В исследованиях Е.В. Давыдовой (2009, 2010) при профессиональных заболеваниях у больных с АКН в пейсмекерных клетках СУ сердца были найдены базофилия протоплазмы, пикноз ядер, при электронной микроскопии - разрушения крист митохондрий, включения кальцинатов, вакуолизация. Аутопсийный материал СУ для гистологических исследований получен после некардиальной смерти 8 лиц из регистра и 6 лиц, погибших во время дорожно-транспортных происшествий. Можно

предположить, что при СКВ, когда интактных органов почти нет и сутью болезни является системное новообразование соединительной ткани, процессы ремоделирования могут иметь отношение и к структурной дистрофии пейсмекерных клеток, что и является морфологическим субстратом АКН, найденной нами у клинически наиболее тяжёлой группы больных с СКВ, трое из которых умерли за последние полгода.

Таблица 3. Результаты сравнения РКГ - показателей у всех больных СКВ с непарасимпатическими волнами вариабельности ритма сердца (верхняя строка, П[=86) и здоровых

ВСР показатели в секундах(с) и %; М±о Ph n,-86;nr48 Vm n,-86;n2-48 рА п,-86;П2-48 АОР П|-86;П2-48 PWC12„ п,-86;п2-48

RR(NN),c Средний интервал 0,791±0,13 0,836±0,13 t=l,92 0,896±0,12 0,844±0,11 t=2,53 0,802±0,12 0,851±0,11 t=2,39 0,655±0,11 0,695±0,11 t=2,02 0,786±0,14 0,629±0,12 t=6,83

ctRR(SDNN), С Среднеквадратическое отклонение интервалов 0,024±0,12 0,052±0,023 t=2,15 0,021 ±0,01 0,053±0,021 t=9,96 0,027±0,01 0,050±0,02 t=7,46 0,019±0,009 0,04±0,01 t=7,47 0,017±0,01 0,037±0,018 t=7,ll

ARA,с. Амплитуда дыхательной аритмии 0,036±0,024 0,089±0,050 t=6,91 0,030±0,02 0,082±0,04 t=8,44 0,033±0,02 0,078±0,039 t=6,85 0,022±0,01 0,049±0,024 t=10,22 0,022±0,02 0,052±0,02 t=8,33

tri, среднеквадратическое отклонение гуморальных волн 0,014±0,006 0,021 ±0,009 t=4,82 0,012±0,006 0,027±0,010 t=9,S5 0,009±0,003 0,023±0,008 t= 9,1 0,012±0,007 0,024±0,011 t=4,19 0,013±0,007 0,021±0,01 t=0,88

яш,среднеквадратичное отклонение симпатических волн 0,009±0,005 0,020±0,01 t=7,14 0,009±0,005 0,023±0,013 t=7,82 0,012±0,01 0,025±0,012 t=6,4 0,009±0,006 0,024±0,009 t=10,34 0,010±0,007 0,015±0,008 t=3,64

as, среднеквадратическое отклонение парасимпатических волн 0,015±0,010 0,04(Ж),020 t=8,tl 0,013±0,008 0,035±0,020 t=7,53 0,015±0,010 0,034±0,018 t=6,76 0,009±0,006 0,018±0,011 t=5,26 0,009±0,003 0,024±0,012 t=8,57

ol%, спектральная доля VLF % 39,49±19,9 24,38±17,8 t=4,55 40,75±19,6 32,56±19,8 t=2,33 39,9±21,5 26,5±14,7 t=4,26 46,81±22,60 38,56±20,06 t=2,17 48,65±10,4 33,17±12,3 t=2,l

<гш%, спектральная доля LF % 17,92±5,9 28,74±11,9 t=5,91 12,72±8,9 28,01±14,2 t=6,76 21,51±8,5 26,84±4,9 t=4,6 23,9±4,7 39,51±18,7 t=5,78 18,6±9,6 29,5±10,7 t=5,86

<rs%, спектральная доля HF % 42,58±21,2 56,87±24,3 t=3,41 36,52±15,1 45,42± 14,03 t=3,42 38,5±10,9 48,64±18,5 t=3,47 21,2±4,2 29,2±7,4 t=6,88 27,66±12,01 43,5± 19,07 t=8,59

АЩ*%-максимальная реакция на стимул в пробе(%) - +7,3±3,1 +15,1±3,4 t=13,13 +6,8± 4,2 +14,2±3,5 t=10,9 -18,3±5,4 -35,6±3,9 t=21,3 24,5±8,43 44,3±5,4 t=16,16

tAB-время достижения максимальной реакции в пробе (сек) 9,41±3,22 4,39±1,41 t=12,5 10,4± 4,3 3,34±1,8 t=14,l 19,4±7,4 9,86±3,4 t=10,l 32,5±4,32 16,74±8,07 t=12,5

Тг-время восстановления после стимула (сек) 15,4±5,42 8,62±3,39 t=8,9 18,34±5,8 4,24±1,02 t=21,9 21,4±5,9 12,78±5,3 t=8,67 98,34±12,77 35,82±10,39 t=30,8

Примечания: Здесь и в других таблицах жирным шрифтом выделены значения критерия достоверно отвергающие гипотезу равенства в группах сравнения по критериям / иУилкоксона прир< 0,05 - 0,001 (Реброва О.Ю., 2002).

Больные СКВ, имевшие АКН, получали лечение пульс-терапией глюкокортикостероидами и циклофосфаном в течение 6 месяцев, после чего им вновь было проведено клинико-лабораторное и РКГ - исследование. Ни в одном случае не

было найдено достоверных положительных сдвигов по показателям вариабельности. Коэффициенты взаимной корреляции были от 0,099 до 0,540 и имели исключительно прямое соотношение, что свидетельствовало об отсутствии достоверного пололожительного результата лечения. Клинически и лабораторно при первичном и повторном исследовании недостоверно снизился средний уровень АТ к ск-ДНК (112,1±71,7 МЕ/мл против 105,4±60,2 МЕ/мл соответственно), достоверно снизился индекс активности 8ЕЕОА1-2К (37,8±12,43 баллов против 32,1±10,28 баллов соответственно), достоверно уменьшилось количество пациентов с поражением суставов с 20 до 17 человек (р=0,0398) и с гематологическими нарушениями с 8 до 3 человек (р=0,0423).

Таблица 4. Результаты сравнения РКГ - показателей вариабельности сердечного ритма у больных СКВ с автономной кардионейопатией (верхняя строка, п,=20) и группы контроля (нижняя строка, гь=48)_____

ВСР показатели в секундах(с) и % М±а Ph n,-20;n,-48 Vm n,-20;n2-48 рА п,-20;п,-48 АОР п,-20;п,-48 PWC1!0 П|-20;п2-48

RR(NN), с Средний интервал 0,726±0,15 0,836±0,13 t=2,86 0,731 ±0,15 0,844±0,11 t=3,04 0,717±0,13 0,851±0,11 t=4,04 0,626±0Д 15 0,695±0,11 t=2,28 0,700±0,150 0,629±0,12 t=l,88

aRR(SDNN), с Среднеквадратическое отклонение интервалов 0,020±0,013 0,052±0,023 t=7,25 0,018±0,015 0,053±0,021 t=7,74 0,016±0,009 0,05±0,02 t=9,66 0,018±0,013 0,04±0,01 t=6,77 0,025±0,008 0,037±0,018 t=3,08

лил, с. Амплитуда дыхательной аритмии 0,024±0,009 0,089±0,05 t=8,675 0,021 ±0,008 0,082±0,04 t=10,09 0,017±0,016 0,078±0,039 t=9,14 0,020±0,011 0,049±0,024 t=6,82 0,033±0,008 0,052±0,025 t=4,71

в1, среднеквадратичес-ское отклонение гуморальных волн ВСР 0,013±0,009 0,021 ±0,009 t=3,34 0,012±0,007 0,027±0,01 t=7,04 0,012±0,006 0,023±0,008 t=6,21 0,012±0,007 0,024±0,011 t=5,38 0,011±0,006 0,021 ±0,01 t=5,07

от,среднеквадратичное отклонение симпатических волн 0,007±0,003 0,02±0,01 t=8,16 0,007±0,003 0,023±0,013 t=8,03 0,007±0,003 0,025±0,012 t=9,69 0,008±0,004 0,023±0,009 t=9,51 0,009±0,003 0,015±0,008 t=4,49

os, среднеквадратичное отклонение парасимпатических волн 0,011±0,005 0,04±0,023 t=8,27 0,009±0,013 0,035±0,02 t=8,77 0,007±0,006 0,034±0,018 t=9,23 0,008±0,003 0,018±0,011 t=5,8 0,017±0,009 0,024±0,012 t=2,63

ol%, спектральная доля VLF % 52,45±23,5 24,38±17,8 t=4,79 53,34±20,05 32,5±19,8 t=3,92 58,42±23,2 26,05±14,74 t=5,77 54,49±27,7 38,56±20,06 t=2,33 43,26±7,23 37,17±12,3 t=2,53

ат%, спектральная доля LF % 18,84±9,8 28,74±11,99 t=3,54 12,0±3,9 28,01±14,2 t=7,18 21,59±9,72 26,84±4,9 t=2,3 20,74±13,4 39,5±18,7 t=4,65 18,7±7,2 29,5±10,7 t=4,84

as%,спектральная доля HF % 28,7±21,19 56,87±24,3 t=4,67 22,65±18,8 45,42±14,08 t=4,87 20,0±14,09 48,64±18,5 t=5,76 24,77±4,2 29,21±7,4 t=3,12 18,0±7,8 43,5±19,07 t=7,64

ЛГШУо-максималыгая реакция на стимул в пробе (%) - +1,22±0,85 +15,1±3,4 t=26,37 0 +14,2±3,5 -5,7±2,4 -35,6±3,9 t=40,79 -18,8±7,2 -44,3±5,4 t=14,25

tAB-время достижения максимальной реакции в пробе (сек) 24,4±4,22 4,39±1,41 t=20,72 0 3,34±1,8 32,4±8,7 9,8б±3,4 t=ll,23 46,4±5,8 16,74±8,07 t=17,01

Tr-время восстановления после стимула (сек) 28,5±4,32 8,62±3,39 t=18,35 0 4,24±1,02 41,4±5,44 12,78±5,3 t=19,91 126,54±9,42 35,82±10,39 t=3S,085

Не выявлено достоверных различий по поражению сердца и серозных оболочек, кожи, сосудов, почек, нервной системы у пациентов с АКН при первичном исследовании и в динамике. Были сопоставлены ВСР-данные у больных с СКВ и НПВ и больных с АКН (таб. 5). Ситуация наихудшей оказалась во второй группе пациенток. ВСР-показатели имели значения в единицах миллисекунд, реакции в пробах почти отсутствовали, а те, что были по данным математических свидетельств (визуально реакции в большинстве не были видны) крайне медленно достигали хоть какого-то результата (заметны были лишь при значительном увеличении РКГ) и медленно восстанавливались к исходным позициям. То есть, ВСР была предельно снижена и не реагировала на стимулы в пробах. При сравнении групп НПВ и АКН было абсолютно ясно, что группы отличались между собой. При АКН было предельно выраженное угнетение автономной регуляции в СУ сердца.

Таблица 5. Результаты сравнения РКГ - показателей вариабельности сердечного ритма у больных СКВ с непарасимпатическими волнами (п=86, верхняя строка), в сравнении с группой с автономной кардионейропатией (п=20, нижняя строка)__

ВСР показатели в секундах(с) и % М±а Ph п,-86; п2-20 Vm n,.86; П2-20 рА п,-86; п2-20 АОР п,-86; п2-20 PWC'no ni-86; n2-20

RR(NN),c Средний интервал 0,825±0,11 0,678±0,1 t=5.81 0,816±0,11 0,678±0,1 t=5.45 0,827±0,11 0,700±0,11 t=4,65 0,698±0,11 0,611±0,12 t=2.96 0,814±0,14 0,674±0,13 t=4,27

aRR(SDNN),c Среднеквадр. отклон. интевалов 0,025±0,011 0,014±0,006 t=6.14 0,021 ±0,009 0,015±0,007 t=2,62 0,023±0,011 0,020±0,01 t=l ,18 0,019±0,009 0,018±0,011 t=0,371 0,028±0,01 0,026±0,03 t=0,294

ARA,с. Амплитуда дыхат. аритмии 0,039±0,02 0,019±0,008 t=7.14 0,032±0,018 0,013±0,006 t=3,25 0,035±0,02 0,020±0,02 t=6.81 0,024±0,017 0,015±0,011 t=2,93 0,046±0,028 0,032±0,015 t=3,l

al, среднеквадр. отклонение гуморальных волн ВСР 0,014±0,006 0,009±0,005 t=3,87 0,012±0,005 0,011±0,007 t=0,66 0,013±0,008 0,014±0,007 t=0,56 0,012±0,007 0,014±0,01 t=0,84 0,014±0,01 0,013±0,01 t=0,4

am, среднеквадратичное отклонение симпатическ. волн 0,010±0,004 0,007±0,003 t=3.76 0,009±0,005 0,007±0,002 t=0,6 0,010±0,007 0,008±0,004 t=l,70 0,009±0,005 0,008±0,005 t=0,84 0,011±0,006 0,009±0,008 t=1.05

<rs, среднеквадратичное отклонение парасимптич. волн 0,017±0,01 0,008±0,003 t=7,08 0,014±0,008 0,006±0,003 t=7,32 0,014±0,008 0,009±0,004 t=4,02 0,010±0,006 0,006±0,004 t=3.62 0,020±0,011 0,015±0,003 t=3,66

я1%, спектральная доля VLF % 37,93±7,5 43,94±7,6 t=3,15 38,78±16,7 55,3±26,1 t=2.7 36,12±19,9 59,08±24,4 t=3.91 43,57±19,6 62,15±18,2 t=4,05 26,48±18,8 44,08±22,6 t=3,23

ат%, спектральная доля LF % 17,45±9,4 22,6±10,9 t=1.95 20,34±11,6 23,81 ±15,2 t=0.95 21,77±12,6 18,32±10,4 t=1.28 25,33±13,5 22,64±15,6 t=0,711 18,54±13,4 19,9±9,5 t=0,52

as%, спектральная доля HF % 44,6±19,4 33,4±15,5 t=2,76 40,93±18,2 20,88±8,5 t=7.33 42,10±20,3 22,5±11,5 t=S,8 31,09±15,5 15,2±7,5 t=6,71 54,97±21,1 36,03±14,8 t=6,08

ARR% максимальная реакция отн. исхода 4,22±1,8 1,2±0,85 t=9,9 6,8±4,2 0 15,4±7,12 5,7±2,4 t=9,32 22,54±6,54 18,8±7,2 t=2,14

t»b,c время достижения максимальной реакции 12,5±4,34 24,4±4,22 t=10,4 8,54±3,24 0 24,4±4,32 32,4±8,7 t=4,4 36,54±5,64 46,4±5,8 t=6,92

tr, время восстановления 18,42±3,4 28,5±4,32 t=9,l 22,42±4,6 0 28,4±7,54 41,42±5,44 t=9,l 89,6±8,5 126,54±9,42 t=16,23

Клинически эти больные имели высокую активность заболевания, проявляющуюся во всех случаях достоверно более частым поражением сердца, полисерозитом, поражением нервной системы (таб. 6). Таким образом, при сравнении групп выявлены достоверные различия (р<0,05) по поражению сердца и серозных оболочек, нервной системы, гематологическим нарушениям. По уровню антител к ДНК, индексам активности SLEDAI-2K и SLAM достоверных различий в группах пациентов не выявлено, что говорит о значительной выраженности воспалительных аутоиммунных поражений в обеих группах исследования. Был осуществлён факторный анализ для сопоставления клинических и лабораторных данных с результатами РКГ - исследования у больных СКВ и здоровых лиц гр.К. Предварительно проведена экспертная оценка значимости ведущих клинических и лабораторных симптомов СКВ и каждому симптому присвоен экспертный балл по методу Дельфи. Отобраны пациенты с СКВ и выраженными симптомами эндогенной интоксикации, высокой активностью по критериям SLEDAI-2K и SLAM, с НПВ ВСР во всех 5 позициях.

Таблица 6. Характер течения, длительность заболевания, клинико-лабораторные показатели и активность патологического процесса в группах больных СКВ с непарасимпатическими волнами и автономной кардионейропатией _

Характеристики НПВ (п=86) АКН(п=20) Р

Длительность заболевания средняя, годы, М±т 7,65±6,139 10,2±8,41 0,0617

Острое течение заболевания, человек (%) 0 0

Подострое течение заболевания, человек (%) 33 (38,8) 11(55) 0,0944

Хроническое течение заболевания, человек (%) 53(61,6) 9(45) 0,0889

Степень активности I, человек (%) 5(5,8) 2(10) 0,2484

Степень активности II, человек (%) 53(61,6) 13(65) 0,3891

Степень активности III, человек (%) 28 (32,6) 5(25) 0,2550

Активность заболевания по шкале SLEDAI-2K средняя, балл, М±т 35,6±13,88 37,8 ±12,43 0,2585

Активность заболевания по шкале SLEDAI-2K минимальная, балл 4 11

Активность заболевания по шкале SLEDAI-2K максимальная, балл 40 45

Активность заболевания по шкале SLAM средняя, балл, М±т 19,08 ±6,86 17,8 ±7,557 0,2313

Активность заболевания по шкале минимальная SLAM, балл 4 2

Активность заболевания по шкале SLAM максимальная, балл 36 32

Иммунологические нарушения: AT к двухцепочечной ДНК, среднее, ME/мл, М±т 78,4 ±86,81 112,1 ±71,7 0,0551

AT к ДНК, минимальное, МЕ/мл 0 0

AT к ДНК, максимальное, МЕ/мл 260 228

Поражение суставов, человек (%) 84 (97,7) 20(100) 0,2476

Поражение кожи, человек (%) 84(97,7) 17 (85) 0,0063

Поражение сосудов, человек (%) 45(52,3) 8(40) 0,1620

Поражение почек, человек (%) 45 (52,3) 8(40) 0,1620

Поражение нервной системы, человек (%) 50(58,3) 16 (80) 0,0370

Поражение серозных оболочек, человек (%) 38 (44,2) 15(75) 0,0070

Гематологические нарушения, человек (%) 69(80,2) 8(40) 0,0002

Поражение сердца, человек (%) 53(61,6) 20(100) 0,0006

Выделено 10 факторов: F1 - дислипопротеидемии, F2 - васкулит в виде кожного васкулита и синдрома Рейно, F3 - гематологические изменения, F4 - поражение эндокарда с уплотнением створок МК, АК, F5 - поражение кожи, F6 - поражение серозных оболочек, F7 - умеренная и высокая степень активности СКВ, определённая методом В.А. Насоновой (1967, 1989), F8 - мышечно-кожные поражения, чаще миалгии, реже миозит, но выраженность высокая, с реакцией ферментов, F9 - индекс активности SLEDAI-2K, F10 - поражение почек, нефрит с нефротическим синдромом,

повышение уровня СРВ. Результат факторного анализа показал обратные и прямые корреляции ютинико-параклинических признаков с показателями ВСР в выборочной группе больных. Обнаружено, что с ВСР данными коррелировали наибольшим образом главные компоненты Р4, ¥6, Р8. Можно предположить, что симптомы Б4 являются частным выражением не локального, а общего процесса поражения сердца при столь системной патологии, как СКВ, коррелировал положительно с Ы, от, Н¥% при парасимпатической стимуляции в Ут и отрицательно с НР% в РЬ и рА, Уи%. Именно спектральный показатель патофизиологически связан с волнами НПВ.

Рис.3. Ритмокардиограмма пациентки с СКВ и непарасимпатическими волнами вариабельности ритма сердца. Заметны волны из преобладающих низкоамплитудных удлинений 3-5 межсистолических интервалов. Их триод 8,7±3,2 сек. и частота 0,2405±0,048 Гц. Они имеют «пик» спектральной плотности на спектрограмме в высокочастотном диапазоне (НР%). Вертикальными стрелками обозначены периоды стимуляции в пробах.

Сочетание корреляций Р4 и о1, Уи% свидетельствовало об ассоциации активности процесса при СКВ с ухудшением регуляции в СУ. При переходе на гуморальный уровень, найдена прямая корреляция у больных с НПВ с СОЭ и СРВ. В рА при стимуле, дополнявшем влияние гуморально-метаболического фактора, Р6 коррелировал прямо с УЬР%, то есть, с повышением влияния фактора, характерного для тяжёлых состояний, а при АКН повышающим летальный риск. Р8 коррелировал со многими показателями ВСР, но независимо, поскольку анализ ВСР прежде всего связан с поражением сердца. При корреляционном анализе ЭхоКГ-данных с ВСР показателями у больных с АКН выявлено, что величина регургитации на аортальном клапане прямо

коррелировала со значениями ЯЯ в Р11, Аор, Р\УС120, о1 в Р\УС120, аш в Аор, обратно коррелировала с показателем вО^ГЫ в РЬ. Регургитация на трикуспидальном клапане отрицательно коррелировала с 80№1 и в РЬ и НР% в Аор, то есть, с показателями автономной регуляции. При низких значениях ВСР-данных симптомы регургитации были выраженнее. Систолическое давление в правом желудочке сердца прямо коррелировало с и а1 в РЬ, ЛИ. в PWC120 и Аор, и обратно с симпатической долей

что, возможно, отражало компенсаторную реакцию.

2.0-,

Ph

>- •и Реакция отсутствует Vm

:

0- И Реакция отсутствует рА

I.

I

VLF%, LF%, HF%

oTA OTS ОТЗ O. I

cj oл o: 4

Миграция водителя ритма Аор г»

1

i

Tí~ о:2 з о:-з

572 о: з о: 4

Фибрилляция предсердий PWC120

ЗО ÍOO

Рис. 4. Ритмокардиограммы и спектрограммы больной СКВ с автономной кардионейропатией. Заметно значительное сниженные ВСР, отсутствие реакций на стимулы в пробах. На спектрограммах наибольшая спектральная плотность в гуморально-метаболическом диапазоне VLF %. Во время перехода в Аор эпизод фибриллягцш предсердий, в PWC120 во время нагрузки и после неё также фибрилляция предсердий, поэтому спектрограмма искажена, результат не читабельный.

Состояние задней стенки левого желудочка прямо соответствовало ARA, as, SDNN, RR, то есть, высоким значениям названных показателей ВСР соответствовала сниженная динамика задней стенки при сокращении сердца. Состояние размеров левого предсердия достоверно и прямо коррелировало по одному ВСР показателю - Ы в Ph. Итак, выявлены корреляции ВСР с Эхо-данными у пациенток с АКН, доказано, что при снижении показателей ВСР найдены изменения размеров полостей сердца, увеличение регургитации на аортальном и трикуспидальном клапанах. Таким образом, у пациенток с СКВ были выявлены патологические нарушения регуляции пейсмекерной активности СУ в двух вариантах - в одной подгрупппе зарегистрированы особые флуктуации ВСР в виде небольших удлинений 3-5 межсистолических интервалов - непарасимпатические высокочастотные волны ВСР-НПВ. в другой - выраженная стабилизация ВСР с крайне

сниженной амплитудой изменений продолжительности Ш1- интервалов, резко сниженными или отсутствующими реакциями в пробах, медленным достижением максимального результата на тех РКГ, где они хоть сколько-нибудь сохранились и медленным восстановлением исходных уровня и структуры ВСР. То есть, по данным РКГ-исследования найдены дизрегуляции ВСР, свидетельствующие об эндоинтоксикации у одной группы больных (гр. НПВ), и о тяжёлом, не поддающемся стандартному лечению, с высоким риском летального исхода, статусе другой группы пациентов с СКВ (гр. АКН). По клиническому и РКГ-статусу группы значительно и достоверно различались, манифестируя гетерогенность непосредственной причины дизрегуляций пейсмекеров в СУ. В первой группе регуляция СУ была патологичной, но реагировала, хоть и снижено, всё же на стимулы и эндогенную интоксикацию, а в гр. с АКН состояние СУ было наихудшим, ВСР-данные коррелировали с ЭхоКГ структурными нарушениями и предполагали целлюлярное и функциональное ремоделирование тканей сердца, неспособного к адаптации, адекватно не реагирующего на лечение, включая интенсивные методы терапии. Таким образом, с помощью РКГ высокого разрешения и анализа волновой структуры ВСР у пациентов с СКВ были выявлены симптомы периферической автономной дизрегуляции СУ сердца, свидетельствующие о включении в системный патологический процесс кардиоваскулярной системы, а также имеющие особенности, связанные с активностью СКВ и клиническими поражениями на момент обследования.

ВЫВОДЫ

1. При специализированном обследовании больных системной красной волчанкой с помощью ритмокардиографии высокого разрешения для оценки периферической вегетативной и гуморально-метаболической регуляции сердечного ритма выявлены разновариантные дизрегуляции пейсмекерной активности синоатриального узла сердца, являющиеся облигатным проявлением названного системного процесса.

2. У большинства пациентов с системной красной волчанкой найдена особая волновая структура вариабельности сердечного ритма в виде непарасимпатических волн с периодом 8,7±3,2 секунды и «пиком» спектральной плотности 0,2405±0,048 Гц, коррелирующая с клиническим симптомами обострения и активности болезни, а также с большинством показателей вариабельности ритма сердца в факторном анализе, что в совокупности оценивается, как инструментальный маркёр активности заболевания.

3. У клинически самой тяжёлой группы больных системной красной волчанкой зарегистрирован синдром автономной кардионейропатии, как патогенетически обусловленное проявление крайне выраженных нарушений регуляции пейсмекерной активности синоатриального узла сердца.

4. Автономная кардионейропатия у больных системной красной волчанкой коррелировала с эхокардиографическими симптомами ремоделирования тканей сердца, являлась предиктором и маркёром включения в патологический процесс кардиоваску-лярных нарушений.

5. Неинвазивный метод ритмокардиографии высокого разрешения информативен при системной красной волчанке для определения участия кардиоваскулярной системы в формировании системного поражения соединительной ткани, а также для оценки динамики и тяжести заболевания.

6. Периферическая вегетативная и гуморально-метаболическая дизрегуляция пейсмекерной активности синоатриального узла сердца является патогенетическим звеном системной красной волчанки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление периферической дизрегуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца с помощью высокоразрешающего метода ритмокардиографии с использованием фоновой записи и проб со статистическим временным и спектральным анализом вариабельности сердечного ритма может быть рекомендована для целей неспецифической неинвазивной диагностики активности патологического процесса при системной красной волчанке.

2. Выявление непарасимпатических волн во всех позициях при ритмокардиографическом исследовании является дополнительным инструментальным синдромом активности патологического процесса при системной красной волчанке.

3. Выявление автономной кардионейропатии при ритмокардиографическом исследовании является свидетельством включения в патологический процесс при системной красной волчанке кардиоваскулярной системы, наличия поражения серозных оболочек и/или клапанного аппарата сердца в совокупности с высокой общей активностью заболевания.

4. Ритмокардиографическое исследование может быть включено в схему мероприятий по наблюдению пациентов с системной красной волчанкой, так как метод позволяет регистрировать изменения регуляции синусового узла, коррелирующие с клиническими и параклиническими данными пациентов.

5. При выявлении по ритмокардиографии непарасимпатических волн и/или автономной кардионейропатии рекомендуется пациенту с системной красной волчанкой провести углубленное обследование для определения поражений органов и систем, пересмотреть тактику ведения пациентов, решить вопрос о необходимости интенсификации лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соловьёва, О.В. Головная боль у больных системной красной волчанкой / О.В. Соловьёва, В.В. Маркова, О.Б. Несмеянова // Тезисы III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний: боль - междисциплинарная проблема». Смоленск, май 2007 г, с 117.

2. Несмеянова, О.Б. К вопросу о диагностике причин головной боли у больных системной красной волчанкой / О.В. Соловьёва, О.Б. Несмеянова, Л.Б. Богданова // Тезисы III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний: боль -междисциплинарная проблема», Смоленск, май 2007 г, с 124.

3. Соловьёва, О.В. Антитела к двуспиральной ДНК как иммунологический маркёр активности системной красной волчанки / О.В.Соловьёва, О.Б.Несмеянова // Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2008,- №2 . - С. 51.

4. Соловьёва, О.В. Полисерозит у больных системной красной волчанкой / О.В. Соловьёва, О.Б.Несмеянова // Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы межрегиональной научно-практической конференции Уральского федерального округа, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Даниила Александровича Глубокова. Челябинск. - 2008. - С. 130-132.

5. Соловьёва, О.В. Сочетание поражения почек и нервной системы у больных системной красной волчанкой как признак высокой активности заболевания / О.В.Соловьёва, О.Б.Несмеянова // Актуальные проблемы практической медицины: материалы областной научно-практической конференции, посвященной 70-ой годовщине ЧОКБ, Челябинск. - 2008. - С. 225-226 .

6. Соловьёва, О.В. Вариабельность сердечного ритма у женщин, больных системной красной волчанкой / О.В.Соловьёва, О.Б. Несмеянова, В.А.Миронов II Вестник Челябинской областной клинической больницы,-2009.- №1(4).- С. 110-113

7. Миронов, В.А. Вариабельность сердечного ритма у мужчин, больных системной красной волчанкой / В.А.Миронов, О.В. Соловьёва, О.Б. Несмеянова // Стратегия ВОЗ: хронические неинфекционные болезни человека. Роль первичного звена здравоохранения в профилактике хронических неинфекционных заболеваний: материалы областной научно-практической конференции, посвященной 65летию терапевтической службы Челябинской области и Челябинской областной общественной организации врачей терапевтов. Челябинск. - 2009. - С. 117-120.

8. Соловьёва, О.В. Возможности ритмокардиографии при системной красной волчанке / О.В.Соловьёва, В.В. Маркова, В.А. Миронов // Вестник Южно-Уральского государственного университета, серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 21, № 39 [172], Челябинск, 2009,- С. 87-91.

9. Соловьёва, О.В. Клинико-инструментальный анализ выраженности психовегетативного синдрома у женщин при системной красной волчанке / О.В.Соловьёва, В.В. Маркова, В.А. Миронов // Вестник Южно-Уральского государственного университета, серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 20, № 27 [160], Челябинск, 2009.- С. 93-97.

10. Несмеянова, О.Б. Некоторые клинические особенности течения системной красной волчанки у мужчин / О.Б.Несмеянова, О.В.Соловьёва // Стратегия ВОЗ: хронические неинфекционные болезни человека. Роль первичного звена здравоохранения в профилактике хронических неинфекционных заболеваний: материалы областной научно-практической конференции, посвященной 65летию терапевтической службы Челябинской области и Челябинской областной общественной организации врачей терапевтов. Челябинск.-2009.-С. 131-132.

11. Соловьёва, О. В. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) высокого разрешения у больных системной красной волчанкой (СКВ)/ О.В. Соловьёва, О.Б. Несмеянова, В.А. Миронов // Тезисы ежегодной научно-практической конференции «Системные ревматические болезни и спондилиты», Москва, 2010. - с.50.

12. Соловьёва, О.В. Особенности клинических проявлений, их взаимосвязь с показателями вариабельности сердечного ритма при системной красной волчанке у мужчин / О.В.Соловьёва // Вестник Южно-Уральского государственного университета, серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 23, № 19 [195], Челябинск, 2010,- С. 64-67.

13. Маркова, В.В. Фибромиалгия, аллодиния и головная боль у женщин при системной красной волчанке / В.В.Маркова, О.В.Соловьёва, Ю.С. Шамуров // Вестник ЮжноУральского государственного университета, серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 23, № 19 [195], Челябинск, 2010,- С. 68-71.

14. Соловьёва, О.В. Периферические вегетативные дизрегуляции синусового узла сердца как маркёр активности системной красной волчанки / О.В.Соловьёва // Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2011.- №1 (12). - С. 34-38.

Список сокращений:

АК - аортальный клапан

АКН - автономная кардионсйропатия

АКР - Американская Коллегия

Ревматологов

АТ к ДНК - антитела к

дезоксирибонуклеиновой кислоте

ВСР - вариабельность сердечного ритма

Гр.К - группа контроля

НПВ - непарасимпатические волны

РКГ- ритмокардиография

СКВ - системная красная волчанка

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С - реактивный протеин

СУ - синусовый узел

ЧСС - частота сердечных сокращений

Эхо-КГ - эхокардиография

Аор - активная ортостатическая проба

ПК - высокочастотные колебания

ЬР - низкочастотные колебания

рА - проба Ашнера

РЬ - проба покоя (фоновое исследование в состоянии покоя)

Р\УС120 - проба с физической нагрузкой УЬР - колебания очень низкой частоты Ут - проба Вальсальвы ТК - трикуспидальный клапан

Подписано в печать 28.02.2011. Формат 60x84 1/16. Отпечатано на «RISO». Уч.-изд. л. 1,00 Тираж 100 экз. Заказ Отпечатано с файла заказчика в типографии СтандАРТ (ИП Ериклинцева Е.В.), св-во 002839968 ИМНС РФ по Калининскому р-ну г. Челябинска,

454076, Челябинск, ул. Гоголя, 26, т/ф. 268-17-13, E-mail: vvp74@list.ru

Системная красная волчанка (СКВ) - одно из наиболее тяжёлых заболеваний соединительной ткани. Характерная особенность СКВ - многообразие клинических проявлений и вариантов течения болезни (Насонов Е.Л., 2010). Это социально-значимое заболевание, поражает лиц трудоспособного возраста и ведет к значительным полисистемным поражениям, что требует использования рациональных схем лечения и возможности прогнозирования исходов, следовательно, адекватной оценки активности патологического процесса (Насонов Е.Л., Иванова М.М. и др., 1995, 2007). Активность рассматривается, как потенциально обратимое поражение органов и систем, поэтому и является тем основным параметром, который определяет терапевтические вмешательства у конкретного больного. Учитывая ведущую роль иммунопатологических процессов при СКВ, большое внимание уделяется изучению иммунологических показателей активности. Однако, универсальные лабораторные маркёры активности СКВ, пригодные для клинической практики, до сих пор отсутствуют. К примеру, СОЭ может быть в пределах нормы, несмотря на клинически очевидную активность болезни и повышается в период ремиссии, что связывают с наличием диспротеинемии и гиперлипидемии, развивающихся при СКВ без чёткой связи с активностью. Повышение уровня АТ к двухспиральной ДНК является маркёром обострения СКВ (Клюквина Н.Г., Насонов Е.Л., 2007г), но в практике такие исследования трудоёмки. При изучении волчаночного нефрита, являющегося признаком активности СКВ, выявлено повышение титра АТ к ДНК. Однако при преимущественной неврологической симптоматике у больных СКВ диагностическая значимость симптома не подтверждена (Клюквина Н.Г., Насонов Е.Л., 2007г). В ревматологии оценка активности при СКВ важна для тактики ведения больных. Разработано большое число комплексных оценок, но, ни одна из них не является универсальной для всех вариантов СКВ. В настоящем одной из актуальных задач является разработка инструментальных маркёров активности СКВ.

По мнению Е.Л. Насонова, Я.А. Сигидина и соавторов (2008, 2010) патогенез аутоиммунных заболеваний остается загадкой. Полисиндромные клинические проявления не могут быть обусловлены наличием органоспецифических аутоантител. По-видимому, идиопатическая дизрегуляция предполагает ответы по наибольшему числу проявлений СКВ.

Апоптоз в развитии аутоиммунных реакций предполагает, что аутоиммунный ответ направлен непосредственно против апоптозных клеток. Они становятся клетками-мишенями, так как антитела к ДНК этих клеток являются неф-ритогенными и играют главную роль в развитии люпус-нефрита (Hoffman I., Lauwerys В., Rauch J., Subang R., Levine J., Koh J. et al., 1999, 2000, 2010).

Таким образом, схематически патогенез СКВ можно представить, как воздействие генетических, гормональных и иммунорегуляторных факторов окружающей среды на продукцию антител B-лимфоцитами. (Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М., 2004).

Участие вегетативной нервной системы в заболевании обязательно, даже если это локальный процесс. В одних случаях она является существенным фактором патогенеза, в других - возникает вторично, в ответ на повреждение любых систем и тканей организма. В ряде случаев вегетативные нарушения доминируют в клинике заболеваний, в других - они скромно представлены в объективной картине болезни, что возможно связано с апперцепцией исследователей. Но безучастие вегетативной системы в формировании болезни, в том числе СКВ, невозможно представить, поскольку BHC является системой, обеспечивающей быстрое адекватное изменение функций соматических органов в норме и патологии (Вейн A.M., 2003). В литературе за последние 30-40 лет представлено огромное количество доказательств облигатного участия вегетативной системы в процессах патогенеза и саногенеза болезней (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю.,

-91999; АгеевФ.Т., 2000; Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 2002; Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998-2009).

РКГ для высокоточного анализа ВСР позволяет объективно оценить периферическую вегетативную регуляцию пейсмекерной активности СУ сердца (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998), включающегося в патогенез СКВ и становящегося нередко ведущей причиной летального исхода. С помощью РКГ и анализа ВСР возможно адекватно объективизировать особенности периферической вегетативной регуляции не только при кардиоваскулярной нозологии, но в некоторых случаях и при формировании сердечно-сосудистого осложнения, обусловливающего клиническую тяжесть болезни. При исследовании состояния вегетативной системы на надсегментарном уровне оцениваются вегетативные тонус, реактивность, обеспечение деятельности. Клинико-экспериментальный метод, разработанный во Всероссийском Центре вегетативных нарушений, осуществляется преимущественно по интегральным показателям и их динамике при стимуляции в пробах (Вейн A.M. и соавт., 2003), оставляя за пределами внимания периферические отделы ВНС. Между тем, они наиболее близки к формированию клинических проявлений болезни, особенно, если первичный очаг болезни находится в исследуемом органе или системе. Методом, оценивающим периферическую вегетативную регуляцию пейсмекерной активности синоатриального узла сердца (СУ), является исследование вариабельности сердечного ритма с помощью высокоразрешающей- ритмокардио-графии (РКГ), зарегистрированной клинико-экспериментально с разнонаправленными нагрузками. При этом, СУ, являясь сверхинтегральной структурой, эфферентно воспринимает многие, если не любые, изменения регуляции карди-васкулярной системы. РКГ, основанная на временном и спектральном анализе волновой структуры вариабельности сердечного ритма (ВСР), позволяет максимально объективно оценить многовариантные дизрегуляции в СУ и выделить их особенности, характерные для сердечно-сосудистой патологии, а в некоторых случаях и при экстракардиальных заболеваниях, эфферентно отражённых в изменениях симпатической, парасимпатической и гуморально-метаболической регуляции пейсмекеров СУ (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998). По авторской методике обследование проводится по стандартному протоколу и включает фоновую регистрацию ВСР и проведение функциональных проб. Анализ полученных кардиоинтервалов проводится согласно рекомендациям Европейского и Североамериканского общества кардиологов (1996) и Российским рекомендациями (2002) с авторскими дополнениями. В конечном итоге с помощью РКГ возможно адекватно оценить сегментарно-периферическую вегетативную регуляцию, объективизировать особенности периферической вегетативной регуляции, в некоторых случаях прогнозировать кардиоваскулярные риски.

Для системных аутоиммунных заболеваний соединительной ткани вегетативные дизрегуляции клинически актуальны. В силу интегральности сердца по отношению ко всей соматической сфере, многие заболевания, тем более СКВ, сопровождаются автономными нарушениями в его деятельности. Эти дизрегуляции обязательно касаются СУ, поскольку он является главным водителем ритма не только потому, что он быстрее и сильнее латентных источников сердечной автоматии, но и потому, что он самый реактивный и адаптивный из пейсмекеров по отношению к различным воздействиям по данным В.Ф. Ан-тюфьева, Т.Ф., Мироновой, В.А. Миронова (2009). С помощью анализа волновой ВСР исходно предполагалось определить особенности вегетативных нарушений при СКВ, поскольку исследования их участия в патогенезе СКВ являются малочисленными. Особенно значимо изучение периферических отделов вегетативной системы, конечного адреса всей многоуровневой системы регуляции внутренних органов, в котором формируется диагностически значимая симптоматика заболевания, начало и фон конкретных клинических проявлений болезни. В последнее десятилетие для оценки состояния периферической автономной регуляции используется исследование ВСР с помощью РКГ, которая из-за высокого разрешения позволяет объективно в конкретных цифрах определить предикторы и степень кардиоваскулярного неблагополучия при многих заболеваниях (Mironova Т. et al., 2001; Давыдова E.B., 2003; Тюрин А.Ю., 2003; Калмыкова A.B., 2008; Соколова Т.А., 2009; Садырин A.B., 2009 и др.).

В ГУ Институте ревматологии РАМН в 2008 году Д.С. Новикова, Т.В. Попкова, З.С. Алекберова, E.JI. Насонов и др. изучали клиническое значение нарушения ВСР при СКВ. Наряду с негативными результатами из-за недостаточного аппаратного разрешения обнаружена, тем не менее, достоверная обратная корреляция показателей ВСР с такими маркёрами воспаления, как СОЭ, СРБ, ИЛ-6. Полученные результаты отражали нарушение нейровегетативного автономного контроля деятельности сердца (повышение влияния симпатического и снижение - парасимпатического отделов вегетативной системы на сердце), подтверждая данные зарубежных исследователей. Так, J.K.Wraniez, I.Cydankiewich, M.Zielinska, В. Lagana, О. Schillaci, L. Tubani (2001) и другие получили подобные данные. В. Lagana, L.Tubani, N. Maffeo (1996) определили, что снижение ВСР у части пациентов с СКВ происходит в связи с поражением коронарных артерий, что объясняется более высокой частотой потенцированного атеросклеротического поражения венечных сосудов и инфаркта миокарда. Найдено, что состояние ВСР является маркёром выживаемости больных, перенесших инфаркт миокарда. Изучение автономной дизрегуляции СУ при СКВ представляется актуальным, работы по данной теме на сегодняшний день малочисленны, при анализе же ВСР высокого разрешения пока отсутствуют.

Планируемые нами исследования отличаются от проанализированных работ более высокой точностью регистрации электрокардиосигнала (1000 Гц), апробированным в 18 исследованиях программным обеспечением, клинико-экспериментальным подходом.

Цель исследования

Изучить при системной красной волчанке особенности периферической вегетативной регуляции синоатриального узла сердца, клиническую значимость нарушений вариабельности сердечного ритма, на основе полученных результатов дать научное обоснование ритмокардиографическим показателям активности болезни, маркёрам включения кардиоваскулярной системы в патологический процесс, а также оценить патогенетическое участие дизрегуляции синусового узла в формировании болезни.

Задачи

1. Изучить состояние периферической вегетативной регуляции синоат-риального узла сердца и оценить влияние на неё гуморально-метаболической среды у больных системной красной волчанкой методом ритмокардиографии высокого разрешения с временным статистическим и спектральным анализом волновой структуры сердечного ритма.

2. Выделить при системной красной волчанке особенности периферической вегетативной и гуморально-метаболической дизрегуляции синусового узла сердца, научно обосновать их клиническое значение.

3. Дать обоснованную оценку диагностическим возможностям анализа вариабельности сердечного ритма при. определении активности системной красной волчанки.

4. На основании анализа результатов исследования определить возможности использования показателей вариабельности сердечного ритма с целью диагностики кардиоваскулярных нарушений при системной красной волчанке.

5. Дать научное определение патогенетическому значению дизрегуляции синусового узла сердца в формировании клиники кардиоваскулярного неблагополучия при системной красной волчанке.

Новизна исследования

1. Впервые изучена периферическая вегетативная регуляция пейсмекер-ной активности синусового узла сердца у больных системной красной волчанкой, найдены её нарушения, являющиеся обязательным клиническим проявлением болезни.

2. Впервые определены особенности автономной дизрегуляции синусового узла при системной красной волчанке в виде формирования непарасимпатической высокочастотной периодики с периодом волн ВСР 8,7 ±3,2 секунды и «пиком» спектральной плотности 0,2405 ± 0,048 Гц, дано обоснование их связи с активностью заболевания.

3.У клинически наиболее тяжёлой категории пациентов найдены симптомы автономной кардионейропатии с крайне выраженным угнетением вегетативного и гуморально-метаболического влияния на пейсмекерную активность синусового узла сердца, как маркёры включения кардиоваскулярной системы в патологический процесс.

4. Найдена корреляция автономной кардионейропатии с эхокардиографи-ческими симптомами ремоделирования тканей сердца при системной красной волчанке.

5. Впервые дана научно обоснованная оценка выявленным особенностям автономной дизрегуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца, как одного из звеньев патогенеза заболевания.

6. При системной красной волчанке по результатам высокоразрешающей ритмокардиографии с временным статистическим и спектральным анализом определены диагностические возможности оценки вариабельности сердечного ритма.

Практическая и теоретическая значимость

1. На основе полученных результатов исследования доказана роль периферической вегетативной дизрегуляции синусового узла сердца в патогенезе кар-диоваскулярных нарушений при системной красной волчанке.

2. Выделены симптомы* нарушений вариабельности сердечного ритма при ритмокардиографическом исследовании, способные быть маркёрами активности системной красной волчанки.

3. Выявлены ритмокардиографические симптомы, отражающие особенности периферической вегетативной дизрегуляции синусового узла сердца при системной красной волчанке.

4. Периферическая вегетативная дизрегуляция пейсмекерной активности синусового узла сердца является патогенетическим звеном участия кардиова-скулярной системы в патологическом процессе при системной красной волчанке.

5: У больных системной красной волчанкой доказана целесообразность не-инвазивного ритмокардиографического обследования, позволяющего оценить периферическую дизрегуляцию синусового узла сердца и степень её выраженности, коррелирующую с активностью патологического процесса, обосновывающую и уточняющую г интранозологическую диагностику болезни, что определяет терапевтическое вмешательство.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с системной красной волчанкой периферическая вегетативная дизрегуляция пейсмекерной активности синоатриального узла сердца, а также влияние на неё гуморально-метаболической среды, являются облигат-ным проявлением болезни. На основе полученных результатов и их анализа при системной красной волчанке выделены особенности дизрегуляции пейсмекерной активности-синусового узла сердца в виде формирования высокочастотной непарасимпатической; периодики вариабельности ритма сердца с «пиком» спектральной плотности в диапазоне 0,2405 ± 0,048 Гц, коррелирующей с клиническими и лабораторными симптомами активности патологического процесса.

2. У клинически наиболее тяжёлых пациенток с системной красной волчанкой, характеризующихся во всех случаях поражением серозных оболочек и/или клапанного аппарата сердца, высокой общей активностью, найдены ритмокардиографические симптомы автономной кардионейропатии, коррелирующей с клиническими и эхокардиографическими данными и являющейся маркёром включения кардиоваскулярной системы в патологический процесс.

3. Периферические автономные дизрегуляции СУ сердца являются звеном патогенеза системной красной волчанки, а также свидетельством участия в процессе кардиоваскулярного неблагополучия.

Апробация диссертации и внедрение результатов в практику

Основные положения диссертационной работы представлены на Областной научно-практической конференции ревматологов и терапевтов «Актуальные вопросы ревматологии. Профилактика и лечение диффузных болезней соединительной ткани» (Челябинск, 2007 г.); на клинической- терапевтической конференции на базе кафедры внутренних болезней и семейной медицины совместно с отделением ревматологии' Челябинской областной клинической больницы (Челябинск, 2008 г.); на VI съезде ревматологов России, постерный доклад (Москва, март 2009 г.); на Областной научно-практической конференции, посвященной 30-летию отделения ревматологии ГМЛПУЗ Челябинской областной клинической больницы «Ревматология на рубеже веков — достижения и перспективы» (Челябинск, октябрь 2010 г.); на Областной научно-практической конференции «Новые подходы к диагностике и лечению ревматических заболеваний в XXI веке» (Челябинск, апрель 2010 г.).

Апробация диссертации состоялась 03.12.10 на совместном заседании кафедры внутренних болезней и семейной медицины, поликлинической терапии, профессиональных болезней и клинической фармакологии, внутренних болезней и эндокринологии, внутренних болезней и военно-полевой медицины, внутренних болезней ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Результаты исследования внедрены в работу ревматологического отделения ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница». Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО «ЧегГМА Росздрава». Работа выполнена в ГОУ ВПО «ЧегГМА Росздрава» (ректор, д.м.н., профессор Долгушин И.И.) на базе ревматологического отделения ГМЛПУЗ «ЧОКБ» (главный врач, к.м.н. Бавыкин М.В., зав. отд., к.м.н. Несмеянова О.Б.). По теме диссертации опубликовано 14 научных работ (статьи -11, тезисы - 3), в том числе 4 статьи в издании, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах, содержит 25 таблиц, 18 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, 2 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, включающего 100 отечественных и 162 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. При специализированном обследовании больных системной красной волчанкой с помощью ритмокардиографии высокого разрешения для оценки периферической вегетативной и гуморально-метаболической регуляции сердечного ритма выявлены разновариантные дизрегуляции пейсмекерной активности синоатриального узла сердца, являющиеся облигатным проявлением названного системного процесса.

2. У большинства пациентов с системной красной волчанкой найдена особая волновая структура вариабельности сердечного ритма в виде непарасимпатических волн с периодом 8,7 ± 3,2 секунды и «пиком» спектральной плотности 0,2405 ± 0,048 Гц, коррелирующая с клиническим симптомами обострения и активности болезни, а также с большинством показателей вариабельности ритма сердца в факторном анализе, что в совокупности оценивается, как инструментальный маркёр активности заболевания.

3. У клинически самой тяжёлой группы больных системной красной волчанкой зарегистрирован синдром автономной кардионейропатии, как патогенетически обусловленное проявление крайне выраженных нарушений регуляции пейсмекерной активности синоатриального узла сердца.

-1444. Автономная кардионейропатия у больных системной красной волчанкой коррелировала с эхокардиографическими симптомами ремоделирования тканей сердца, являлась предиктором и маркёром включения в патологический процесс кардиоваскулярных нарушений.

5. Неинвазивный метод ритмокардиографии высокого разрешения информативен при системной красной волчанке для определения участия кардиова-скулярной системы в формировании системного поражения соединительной ткани, а также для оценки динамики и тяжести заболевания.

6. Периферическая вегетативная и гуморально-метаболическая дизрегуля-ция пейсмекерной активности синоатриального узла сердца является патогенетическим звеном системной красной волчанки.

Практические рекомендации

1. Выявление периферической дизрегуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца с помощью высокоразрешающего метода ритмокардиографии с использованием фоновой записи и проб со статистическим временным и спектральным анализом вариабельности сердечного ритма может быть рекомендована для целей неспецифической неинвазивной диагностики активности патологического процесса при системной красной волчанке.

2. Выявление непарасимпатических волн во всех позициях при ритмокар-диографическом исследовании является дополнительным инструментальным синдромом активности патологического процесса при системной красной волчанке.

3. Выявление автономной кардионейропатии при ритмокардиографическом исследовании является свидетельством включения в патологический процесс при системной красной волчанке кардиоваскулярной системы, наличия поражения серозных оболочек и/или клапанного аппарата сердца в совокупности с высокой общей активностью заболевания.

-1454. Ритмокардиографическое исследование может быть включено в схему мероприятий по наблюдению пациентов с системной красной волчанкой, так как метод позволяет регистрировать изменения регуляции синусового узла, коррелирующие с клиническими и параклиническими данными пациентов.

5. При выявлении по ритмокардиографии непарасимпатических волн и/или автономной кардионейропатии рекомендуется пациенту с системной красной волчанкой провести углубленное обследование для определения поражений органов и систем, пересмотреть тактику ведения пациентов, решить вопрос о необходимости интенсификации лечения.