Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Закономерности дизрегуляций пейсмекерной активности синусового узла сердца у больных профессиональными заболеваниями

На правах рукописи

ДАВЫДОВА Евгения Владимировна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДИЗРЕГУЛЯЦИЙ ПЕЙСМЕКЕРНОЙ АКТИВНОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.02.04 - медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Иркутск 2011

4853472

Работа выполнена на кафедре профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Миронова Татьяна Феофановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Лахман Олег Леонидович Куклин Сергей Германович Лемешевская Елизавета Петровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита состоится »2011г. в <с/0» часов на заседании

диссертационного совета ДМОО1.О38.0! при Научном центре проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН по адресу: 664025, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3. Почтовый адрес: 664025, г. Иркутск, а/я 539. ^ ^

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН.

Автореферат разослан « ¿7/ »

2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Кулеш Д. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Низкая продолжительность жизни работающего населения по данным Госкомстата РФ, растущие смертность и инвалидизация от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ассоциируются с неблагоприятными для здоровья условиями промышленного производства. Политропность производственно-профессиональных факторов создает полисиндромную клинику профессиональных заболеваний (ПЗ), являющихся в своей сущности полипатией (Артамонова В.Г., 2000; Измеров Н.Ф., 1999, 2004, 2007; Малютина H.H., 2008). Многолетние наблюдения и исследования специалистов клиники внутренних болезней и гигиены труда свидетельствуют о комплексном влиянии условий труда не только на возникновение ПЗ, но и их кардиоваскулярных (KB) осложнений (Любченко П.Н., 2000, 2004, 2006; Потеряева Е.Л. и соавт., 2007). Во многих случаях KB патология является логичным и патогенетически последовательным осложнением профессиональной болезни и естественным результатом её прогрессирования. В формировании сердечно-сосудистой патологии обязательно участвуют многовариантные дизрегуляции синусового узла (СУ), пейсмекера первого порядка в сокращениях сердца (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 2008, 2009). Следовательно, одним из вариантов клинической оценки состояния сердечнососудистой системы (ССС) больных ПЗ является изучение периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синоатриального узла (Malik М„ 1995; Вейн A.M., 2000; Баевский P.M. и соавт., 2001, 2002). Такая возможность предоставляется анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Task Force, 1996; Российские рекомендации, 2002). Оценка периферической вегетативной регуляции СУ с помощью ритмокардиографии (РКГ) высокого разрешения при вибрационной болезни от локальной вибрации (ВБ), пневмокониозе (ПК) и хронических профессиональных интоксикациях соединениями марганца и фтора (ФМИ) может предоставить новые данные для диагностики предвестников KB осложнений ПЗ. По литературным данным предпринималось изучение вариабельности сердечного ритма при вибрационной болезни, при пневмокониозе, при хронических профессиональных интоксикациях соединениями марганца и фтора (Миронова Т.Ф., 1990; Давыдова Е.В., 2003; Соколова Т.А., 2008), в каждом случае были получены разрозненные данные о формировании периферических вегетативных дизрегуляций синоатриального узла, однако не найдены литературные источники, характеризующие гисто-морфологические процессы в синусовом узле при крайней степени автономных дизрегуляций - автономной кардионейропатии (АКН). Необходимо комплексное изучение закономерностей формирования периферических вегетативных дизрегуляций СУ у больных ПЗ с гигиенических, клинико-инструментальных, биохимических, морфологических позиций. Клинически оправдано при этом, определение универсальных предикторов и ранних маркеров KB неблагополучия при нозологиях от вредных производственных факторов различной направленности, таких как производственная вибрация, фиброгенная пыль, соединения марганца и фтора.

Таким образом, с позиций комплексного изучения закономерностей формирования периферических вегетативных дизрегуляций СУ, как универсальных предикторов и ранних маркеров КВ неблагополучия у больных ПЗ и определения гисто-морфологического обоснования автономной кардионейропатии предпринятое исследование актуально.

Цель исследования. Выявить закономерности формирования периферических вегетативных дизрегуляций синусового узла сердца, гистологические ультраструктурные его изменения, оценить свободно-радикальные процессы с последующим определением и обоснованием предикторов и маркеров кардиоваскулярного неблагополучия при профессиональных заболеваниях.

Задачи исследования

1. Проанализировать санитарно-гигиенические условия труда и сформировать группы исследования с учетом производственно-профессионального генеза вибрационной болезни от локальной вибрации, пневмокониоза, хронических профессиональных интоксикаций соединениями марганца и фтора.

2. Изучить с помощью клинико-инструментальных методов морфо-функциональные характеристики миокарда у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации, пневмокониозом, сочетанием хронических профессиональных интоксикаций соединениями марганца и фтора.

3. Исследовать вариабельность сердечного ритма с помощью ритмокардиографии высокого разрешения, выявить общие закономерности и особенности дизрегуляций синусового узла сердца у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации, пневмокониозом и сочетанием хронических профессиональных интоксикаций соединениями марганца и фтора.

4. Научно обосновать предикторы и маркеры кардиоваскулярных осложнений профессиональных заболеваний на основании взаимосвязи ритмокардиографических и клинико-инструментальных данных у исследуемых больных.

5. Оценить состояние свободно-радикальных процессов и антиоксидантной защиты и выявить их взаимосвязь с изменениями показателей вариабельности сердечного ритма при указанных профзаболеваниях.

6. Изучить структуру синусового узла сердца на аутопсийном материале с помощью гистологических методов при наиболее выраженных автономных нарушениях при жизни у пациентов с профзаболеваниями.

7. С помощью анализа - клинико-инструментальных и ритмокардиографических данных оценить клинические особенности кардиоваскулярных осложнений при профзаболеваниях.

Научная новизна.

Выявлены общие признаки периферических вегетативных дизрегуляций пейсмекерной активности синусового узла у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации, пневмокониозом, сочетанием хронических профессиональных интоксикаций соединениями марганца и фтора, проявляющиеся снижением амплитуды волн сердечного ритма (аЯЯ-ЗВЫК),

его реактивности на различные стимулы (ЛШ1), медленным восстановлением после их действия (1г), изменением паттерна реагирования, переключением руководства пейсмекерной активностью на неэффективный гуморально-метаболический уровень (повышение спектрального УЬР диапазона), являющиеся предикторами и маркерами кардиоваскулярных осложнений.

Впервые показано, что автономная кардионейропатия (оШ1=0,025±0,01с) при вибрационной болезни формируется в более ранние сроки, чем при пневмокониозе или при сочетании хронических интоксикаций (через 4,7±1,6 лет от клинического дебюта вибрационной болезни) и сопровождается тахикардией (1Ш=0,631±0ДЗс).

Установлено, что особенностью нарушений вариабельности сердечного ритма при пневмокониозе являются очень низкочастотные волны с периодом 39,3 86±6,283 сек и спектральным «пиком» 0,025+0,005 Гц, предположительно формирующиеся в результате изменения реципрокной парасимпатической импульсации при длительном раздражении механорецепторов во время акта дыхания из-за перибронхиального фиброза.

Доказано, что при сочетании интоксикаций соединениями марганца и фтора особенностью дизрегуляций синусового узла сердца является автономная кардионейропатия (01111=0,012±0,004с) на фоне брадикардии (Ы1=1,015±0,17с).

Выявлена взаимосвязь эхокардиографических признаков ремоделирования левого желудочка сердца и ритмокардиографических данных, свидетельствующих об автономных дизрегуляциях синусового узла сердца (увеличение индексированных значений толщины стенок и массы миокарда; повышение спектральной плотности волн сердечного ритма в очень низкочастотном диапазоне - а также снижении амплитуды ств-Ш7, от-

ЬР, сй-УЫ7 волн сердечного ритма) у изучаемого контингента больных.

Впервые у больных профессиональными заболеваниями с зарегистрированной при жизни автономной кардионейропатией и умерших от некардиальных причин определены гисто-морфологические изменения в пейсмекерных клетках синоатриального узла сердца, проявляющиеся базофилией цитоплазмы, плазморексисом, пикнозом и маргинацией хроматина клеточных ядер, набуханием митохондрий с очаговой деструкцией крист, формированием липидных капель, вакуолизацией цптоплазмы, расширением цистерн Т-системы, скоплением липофусцина.

Установлена связь процессов периферической вегетативной дизрегуляции синусового узла сердца и активации свободно-радикального окисления при угнетении антиоксидантной защиты, при изучаемых профзаболеваниях (повышение концентрации диеновых коньюгатов, кетодиенов с сопряженными триенами, шиффовых оснований в гептановой и изопропанольной фазах, а также 2,4 динитрофенилгидразина; снижение концентрации супероксиддисмутазы и каталазы достоверно коррелировали с повышением процентной доли \ЦВ% в спектральном анализе волновых колебаний сердечного ритма при снижении НР% и его составляющих; а также

снижении во временном анализе показателей ов-НР, <тт-Ц% о1-УЬР вариабельности сердечного ритма). ~

Получены новые данные, расширяющие представления о возможностях высокоточного анализа вариабельности сердечного ритма в оценке клинических эффектов ишемического процесса в сердце и повреждающего действия вредных производственных факторов при ИБС у больных профзаболеваниями в виде увеличения (в 1,8 раза) суммарной продолжительности участков стабилизации сердечного ритма (эпизодов ишемии); более выраженного (в 1,4 раза) снижения реакции на переход в активной ортостатической пробе, а также ритмокардиографических признаков вариабельного порога ишемии; дисфункции синусового узла сердца; электрической нестабильности миокарда; гемодинамически значимых кардиоаритмий; миграции водителя ритма по предсердиям.

Теоретическая значимость работы заключается:

- в дальнейшем развитии теоретических основ автономной регуляции синусового узла сердца, вновь выявленными общими закономерностями и особенностями формирования периферических вегетативных дизрегуляций его пейсмекерной активности, приводящих к кардиоваскулярным осложнениям при профессиональных заболеваниях;

- в определении патоморфологической основы синдрома автономной кардионейропатии при крайней степени проявления периферических вегетативных дизрегуляций синусового узла, что уточняет возможность иекоронарогенного ремоделирования тканей сердца при профессиональных заболеваниях и дебют кардиоваскулярных осложнений;

- в развитии и усовершенствовании методологии оценки вариабельности сердечного ритма, выявлении предикторов и маркеров сердечно-сосудистых осложнений у больных профессиональными заболеваниями.

Апробация работы. На международном симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (2003, Томск), на первой международной конференции «Проблемы популяционного здоровья» (Челябинск-Монреаль, 2003), на П1 Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), на межрегиональной конференции «Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России» (Екатеринбург, 2004), на VI, VII, VIII Международных конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2004, 2006, 2008), IV, V, VI Международных симпозиумах «Электроника в медицине, мониторинг, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2004, 2006, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы (Челябинск, 2007), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической медицины (Челябинск, 2008), на IV всероссийском симпозиуме с международным участием «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2008), на III Всероссийском съезде профпатологов (Новосибирск, 2008), на всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики,

лечения и профилактики профессиональных интоксикаций» (Ангарск, 2009), на областной научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине (Челябинск, 2009), на II межрегиональной конференции, «Нейрокардиология, достижения, перспективы» (Челябинск, 2010), на V съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011).

Положения, выносимые на защиту.

1. Вибрационная болезнь от локальной вибрации, пневмокониоз, профессиональные интоксикации соединениями марганца и фтора сопровождаются периферическими вегетативными дизрегуляциями в синусовом узле сердца в виде общих признаков и особенностей изменения вариабельности сердечного ритма, в основе которых лежат различные патогенетические механизмы указанных заболеваний.

2. Установленные ритмокардиографические признаки периферических вегетативных дизрегуляций в синусовом узле ассоциируются с ремоделированием левого желудочка сердца, дисбалансом свободно-радикальных процессов и являются предикторами и маркерами кардиоваскулярного неблагополучия у больных профессиональными заболеваниями.

3. Сочетание клинических признаков автономной кардионейропатии и дистрофических изменений ультраструктур клеток проводящей системы сердца в области синусового узла свидетельствует о ремоделировании тканей сердца и развитии кардиоваскулярных осложнений у больных профессиональными заболеваниями.

4. Метод высокоразрешающей ритмокардиографии расширяет возможности диагностики и прогнозирования осложнений ишемической болезни сердца у больных профессиональными заболеваниями.

Практическая значимость и внедрение в практику.

На основе полученных результатов исследования доказана необходимость дополнительной и ранней диагностики кардиоваскулярных нарушений при профессиональных заболеваниях с помощью специализированного ритмокардиографического обследования больных с профессиональной патологией с целью раннего выявления дизрегуляций синусового узла сердца, манифестирующих кардиоваскулярное неблагополучие, что является социально значимым в медицине труда.

В доклиническом периоде кардиоваскулярных осложнений у больных профзаболеваниями в качестве ритмокардиографических предикторов рекомендуется расценивать снижение в сравнении с нормой значений показателей в большей степени стИЯ-БОНМ, об-ГО, ат-Ы\ а также перераспределение частотных составляющих сердечного ритма в сторону наибольшего увеличения - а1%~УЬ¥%, за счет снижения а$7о-Н¥%. В качестве ритмокардиографических маркеров кардиоваскулярных осложнений у больных профзаболеваниями рекомендуется расценивать снижение значений ВСР показателей в большей степени ав-НР, ат-ЬР, в меньшей степени а1-УЫ% а также перераспределение частотных составляющих сердечного ритма в сторону наибольшего увеличения - о1%-УЦ?%, за счет снижения ат%-Ъ¥% и,

особенно, gs%-HF%. А также уменьшение реакции в пробах - ARR%, при увеличении времени достижения максимальной реакции в пробе и времени восстановления после действия стимула tAB и tr соответственно, изменение паттернов реагирования.

Стажированные работники вредных производств с признаками автономных дизрегуляций пейсмекерной активности синоатриального узла подлежат диспансерному наблюдению в условиях кардио- и профцентров.

Материалы исследования использованы при подготовке учебных пособий для системы послевузовского профессионального образования врачей по специальности 040114 - профпатология, утвержденных ученым советом Челябинской государственной медицинской академии (19.11.10; протокол №3): «Методика диагностики вторичной кардиопатии и ритмокардиографические предикторы кардиоваскулярной патологии у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации», Челябинск, 2010. «Методика диагностики вторичной кардиопатии и ритмокардиографические предикторы кардиоваскулярной патологии у больных пневмокониозом», Челябинск, 2010. «Методика диагностики вторичной кардиопатии и ритмокардиографические предикторы кардиоваскулярной патологии у больных хронической профессиональной интоксикацией соединениями марганца и фтора», Челябинск, 2010. в учебных пособиях рекомендованных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей: «Хроническая профессиональная интоксикация соединениями марганца и фтора, фармакотерапия заболевания», Челябинск, 2007.

Результаты исследования внедрены в работу городской клинической больницы № 8 г. Челябинска; ЗАО «Медицинский центр ЧТПЗ» г. Челябинска; ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница».

Полученные данные используются при обучении врачей на кафедре профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО « Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Личный вклад автора. Настоящая работа выполнена в соответствии с планом НИР (№ гос. регистрации 0120.0511649), при непосредственном участии автора и под его руководством. Сформулирована идея выполнения комплексных научных исследований по проблеме автономных дизрегуляций пейсмекерной активности синусового узла у больных профессиональными заболеваниями. Определена цель и задачи работы, выполнен сбор, анализ и обобщение материалов, сделаны выводы. Доли личного участия автора составляют: в получении и накоплении научной информации - 85%, в обобщении, анализе, интерпретации материалов -100%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 63 работы, в том числе 11 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация построена по общепринятому принципу, состоит из списка сокращений, введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы,

содержит 42 таблицы и 40 рисунков. Изложена на 349 страницах, машинописного текста. Список литературы содержит 336 источников (252 отечественных и 84 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Общий объем наблюдений и дизайн исследования представлены на рисунке 1. Типы Изучаемые Результаты

исследования явления исследования

Рис 1. Дизайн исследования

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, методы и объем исследований. Для достижения цели и решения поставленных задач были обследованы 1346 больных ПЗ, из них 487 вибрационной болезнью от локальной вибрации, 494 пневмокониозом, 365 сочетанием хронических профессиональных интоксикаций соединениями марганца и фтора, из числа которых по критериям включения и исключения

были отобраны пациенты только мужского пола: 112 больных ВБ от локальной вибрации (группа ВБ), 104 больных пневмокониозом (группа ПК), 116 больных с сочетанием хронических профессиональных интоксикаций соединениями марганца и фтора (группа ФМИ), контроль (группа К) составили 48 здоровых мужчин. Для каждой группы больных выделялись отдельные критерии включения с учетом клинических признаков конкретного ПЗ. Критериями отбора для группы контроля были отсутствие соматической патологии и контакта с неблагоприятными факторами производства. Все пациенты были сопоставимы по возрасту, р>0,05. Средний возраст в группах сравнения соответствовал: 45,5±5,5; 46,2±2,34; 47,8±3,9; 46,4±4,3 лет. Кроме того, для проверки предполагаемого суммарного действия ПЗ и непрофессиональных факторов на состояние ССС в качестве примера, проводилось сравнение РКГ показателей у больных с ПЗ и сопутствующей ИБС (группа КВПЗ, п=328) с больными ИБС без ПЗ, никогда не имевших контакта с вредными производственными факторами (группа ИБС, п=488). Были проанализированы санитарно-гигиенические условия труда больных ВБ, ПК и ФМИ по данным Роспотребнадзора. Стаж больных в неблагоприятных условиях производства во всех группах составил 16,2±4,1 лет.

Клиническое обследование пациентов основывалось на классификационных критериях болезней и состояний согласно МКБ X пересмотра и критериях, принятых в отечественной медицине, в том числе Клинические рекомендации ВНОК, 2008, 2009; Российские стандарты анализа вариабельности сердечного ритма, 2002. В работе использован комплекс клинических, функциональных, лабораторных и гисто-морфологических методов исследования.

Спирометрию проводили на приборах Erich Jaeger (Германия), электрокардиографию на аппаратах Cardiovit АТ-1 Schiller (Швейцария), Nihon Cohden (Япония), Bioset (Германия). Рентгенологическое исследование проводилось по стандартным методам, применяемым, в профпатологии. Допплер-Эхокардиографическое (ДЭхоКГ) исследование сердца проводилось на ультразвуковом аппарате «Sonoline L 40» фирмы Siemens (Германия). Для оценки сердечного ритма; анализа аритмий; анализа функции проводящей системы; анализа сегмента ST было предпринято холтеровское 24 - часовое мониторирование ЭКГ на компактном цифровом регистраторе SEER Light Extend с программным обеспечением SEER Light Hookup компании GE Médical Systems Information Technologies (США).

Помимо стандартных методов исследования было предпринято спектрофотометрическое определение промежуточных продуктов липопероксидации в сыворотке крови экстракционно-спектрофотометрическим методом в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта. Окислительную модификацию белков оценивали в спонтанной пробе с трихлоруксусной кислотой по количеству образовавшегося динитрофенилгидразина. Антиокислительную активность сыворотки крови определяли по уровню антиоксидантов - супероксидцисмутазы (СОД) и каталазы (К).

Для исследования периферической вегетативной и гуморально-метаболической регуляции СУ у больных и здоровых использовался метод ритмокардиографии высокого разрешения на аппаратно-программном комплексе КАП-РК-01«Микор» (ООО «Микор», г. Челябинск, Регистрационное удостоверение №ФС 02262005/2447.06) с временным статистическим и непараметрическим спектральным анализом В CP с применением быстрого преобразования Фурье, спектральных окон Хамминга и Парсена. Запись РКГ осуществлялась в покое, лежа (Ph) и стимуляционных пробах: модифицированной пробе Вальсальвы-Бюркера (Vm), пробе Ашнера-Даньини (рА), активной ортостатической пробе (Аор), нагрузочной пробе дозированной по ЧСС=120 ударов в минуту (PWC12o)- В работе оценивали показатели временного статистического, спектрального анализа и периодов стимуляции.

Объектом морфологического исследования являлся синусовый узел и элементы проводящей системы сердца, которые выделяли на изолированном вскрытом сердце в ходе аутопсии. Всего изучено 14 образцов в диапазонах электронно-оптических увеличений 1250-20000х.

Статистическая обработка материала была выполнена с помощью компьютерных программ «StatPlus 2007-2010» (лицензионный ключ 3-W2DQR-yBv5t), лицензия lPC(s). В случае если распределение признаков отличалось от нормального, оценка различий проводилась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (U), если вариационные ряды соответствовали нормальному распределению использовали параметрический критерий Стьюдента (t) с поправкой на различие численности групп. В тексте результаты представлены в виде арифметического среднего (М) и среднеквадратичного отклонения (о). Было предпринято открытое, контролируемое, проспективное исследование в течение семи лет. Сравнение долей проводилось с помощью Z — критерия. Корреляционный анализ проводился непараметрическим методом Спирмена с помощью пакета статистических программ SPSS 12.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, способствовавших развитию профзаболеваний. Условия труда в группах исследования оценивались по Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». По данным санитарно-гигиенических характеристик условий труда в развитии вибрационной болезни у обрубщиков и заточников цветнолитейного цеха ООО «ЧТЗ-Уралтрак» ведущим этиологическим фактором было воздействие локальной вибрации с превышением предельно допустимого уровня (ПДУ) в диапазоне низких и средних частот (8-63 Гц) в 2,1-3,5 раза (класс условий труда 3.2-3.4). Таюке на рабочих оказывала влияние пыль сложного химического состава с содержанием диоксида кремния менее 10% без превышения ПДК (класс условий труда 2) и производственный шум, превышающий ПДУ на 24,5±9,0 дБА (класс условий труда 3.2-3.4).

Клиника пневмокониоза формировалась у рабочих чугунолитейного цеха

ООО «ЧТЗ-Уралтрак» - формовщиков, стерженщиков, транспортировщиков, крановщиков под воздействием высокофиброгенной пыли с содержанием свободного диоксида кремния более 30% с превышением предельно допустимых концентраций (ПДК) в 10,6±3,1 раза. Класс условий труда по пыли 3.2-3.4. В воздухе определяли пары фенола, формальдегида без превышения ПДК (класс условий труда 2). Производственный шум превышал ПДУ на 10,2±5,5 дБА. Класс условий труда по шуму 3.1-3.2.

В группу ФМИ вошли сварщики и подручные сварщиков трубоэлектросварочного цеха Челябинского трубопрокатного завода (ЧТПЗ). Ведущим вредным фактором для развития интоксикации у них было химическое воздействие аэрозоля конденсации, содержащей диоксид марганца в концентрации 0,39±0,12мг/м3, при ПДК-0,05 мг/м3 (превышение в 7,2 раза) класс условий труда 3.3. Также аэрозоль конденсации в воздухе рабочей зоны содержал фтористый водород - 2,8±0,8 мг/м3, при ПДК-0,5 мг/м3 (превышение в 5,4 раза) класс условий труда 3.3. Кроме того была выявлена запыленность воздуха с содержанием 5Ю2 4,6%-12,3% с концентрацией пыли 1,2±0,3 мг/м3 при ПДК - 4,0 мг/м3, класс условий труда 2. Уровень шума составлял 84-88 дБ, класс условий труда 3.1. В группу ФМИ вошли также обжигальщики и плавильщики шлакоплавильного цеха ЧТПЗ. У обжигальщиков содержание паров Мп02 на рабочем месте составило 0,17±0,07 мг/м3, превышая в 3 раза ПДК (ПДК - 0,05 мг/м3), класс условий труда 3.2. Концентрация паров НР -1,49±0,91 мг/м3, с превышением в 3 раза ПДК (ПДК - 0,5 мг/м3) класс условий труда 3.2. При обжиге флюса оказывало воздействие тепловое излучение - от 464 до 675 Вт/м2 класс условий труда 3.2. Запыленность воздуха рабочей зоны составила 1,32±0,76 мг/м3 (БЮг 4,8-12,1%), ПДК 4,0 мг/м3, класс условий труда - 2.0. Шум 80-84 дБА, класс условий труда 3.1. В шлакоплавильном цехе ЧТПЗ на плавильщиков воздействовал химический фактор: Мп02 - 0,54±0,2 мг/м3, с превышением в 10,5 раз (ПДК - 0,05 мг/м3), класс условий труда 3.4. НБ -4,21±1,37 мг/м3, с превышением в 8,4 раз (ПДК - 0,5 мг/м3) класс условий труда 3.4. Тепловое излучение интенсивностью от 300 до 382 Вт/м2, класс условий труда 3.2. Шум 80-84 дБ А, класс условий труда 3.1. Показатели микроклимата, шум, физическое перенапряжение могли ускорить развитие профзаболеваний у пациентов всех групп исследования.

Клинико-инструментальныс данные больных профзаболеваниями. В группе ВБ у всех пациентов были жалобы на боли покоя в руках, онемения и парестезии. При осмотре - синдром «белых пальцев», боли в области шеи и головные диффузного характера, несистемные проприоцептивно-зрительные головокружения, нарушения сна. Симптомы периферического ангиодистонического синдрома были у всех пациентов: феномен «белого пятна» Лайгнелла-Лавастини, положительные пробы Паля, Боголепова и холодовая. Ангиоспастический тип в пробе на реактивную гиперемию у 46 (41,07%), в холодовой пробе Отго преобладал констрикторный тип у 106 (94,64%). Температурные накожные асимметрии в среднем были 11±4,3°С, акрогипотермии, увеличение дистально-проксимальной разницы у всех больных. При капилляроскопии ногтевого ложа в 100% случаев было уменьшение количества капиллярных петель (7,3+2,1 в поле зрения). Были

выявлены: снижение пульсового кровенаполнения и асимметрия при реовазографии сосудов предплечий. То есть, у всех больных ВБ выявлен ангиотрофоневроз. Синдром вегето-сенсорной полинейропатии со снижением поверхностных видов чувствительности по полиневритическому типу «перчаток» у 112 больных. При рентгенографии кистей у всех в группе ВБ определялся остеодистрофический синдром.

В группе ПК выявлена триада жалоб: кашель без острого дебюта, сухой, непродуктивный, непостоянный; одышка экспираторно-инспираторного характера, колющие боли в межлопаточной области на высоте вдоха. На рентгенограмме органов грудной клетки: мелкоячеистая деформация легочного рисунка по типу «сотовое легкое», округлые тени малой интенсивности с четкими контурами, мономорфные, 1 и 2 степени профузии, расположенные в средних и нижних отделах обоих легких - рентгенологические признаки ПК. Показатели ФВД оказались в норме у 40 (38,46%) больных (ФЖЕЛ=108,6±1,8%; ОФВ!=Ю5,2±3,8%; ' ОФВ1/ЖЕЛ=Ю4,6±1,9%; МОС25=Ю7,8±2,9%). Нарушение вентиляционной функции легких по обструктивно-рестриктивному типу с преобладанием обструкции у 10 (9,62%): ЖЕЛ=72,6±2,7%; ФЖЕЛ=71,4±3,6%; ОФВ,=67,6±4,8%; ОФВ1/ЖЕЛ=62,7±7,6%; МОС25=48,7±5,6%; МОС50=39,6±7,3%; МОС75=38,4±6,8%. По обструктивно-рестриктивному типу с преобладанием рестрикции у 54 пациентов (51,92%): ЖЕ Л=74,4±4,1 %; ФЖЕЛ=70,8±5,6%; ОФВ!=77,5±7,7%; ОФВ1/ЖЕЛ=81,3±6,4%; МОС25=76,3±8,1%; МОС50=73,9±6,7%; МОС75=67,7±9,3%.

По результатам объективного осмотра у всех (100%) больных хронической профессиональной интоксикацией соединениями марганца в неврологическом статусе были выявлены отклонения, свидетельствующие о патоморфологических изменениях стриопаллидарной нервной системы. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у 86 пациентов (70,69%) отмечались диффузные дистрофические изменения паренхимы печени. Лабораторные показатели указывали на формирование персистирующей гепатопатии в 82% случаев.

Профессиональный флюороз регистрировался в 100% случаев в группе ФМИ при уплотнении на рентгенограмме кортикального слоя длинных трубчатых костей (лучевой, локтевой, плечевой, бедренной, большой и малой берцовых) до уровня плотности 14 и 15 ступеней «клина - эталона», при повышении эндо-периостального индекса лучевой кости 2,8±0,4 см на уровнях 10, 20, 30 см от эпифиза. У этих больных границы кортикального слоя на рентгенограммах были размытые и неровные, эндо-периостальные наслоения.

Таким образом, на основании анамнеза болезни, клинических и параклинических данных у каждого пациента в группах исследования ВБ, ПК и ФМИ был подтвержден диагноз ПЗ, но помимо клиники ПЗ у них были выявлены разрозненные признаки кардиоваскулярной патологии.

Клиническо-инструментальная характеристика состояния сердечнососудистой системы у больных профзаболеваниями. Отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы при объективном обследовании диагностировались у пациентов ВБ - 81(72,32%), ПК - 80 (76,92%), ФМИ - 104 (89,65%). В том числе смещение границ сердца влево, ослабление первого тона

на верхушке, акцент второго тона над аортой, систолический шум на верхушке или трикуспидальном клапане, экстрасистолия, тахи- или брадикардия. По уровню офисного АД и результатам СМАД (ВНОК, 2008) у больных ВБ, ПК и ФМИ была исключена артериальная гипертензия. Средние цифры офисного АД составили в группе ВБ - 117,3±6,4 и 76,7±4,3 мм.рт.ст.; ПК - 119,3±4,4 и 74,7±3,9 мм.рт.ст.; ФМИ - 118,5±5,3 и 75,8±4,1 мм.рт.ст. Патологические изменения рутинной ЭКГ регистрировались у пациентов ВБ - 112 (100%), ПК-82 (78,88%), ФМИ -104 (89,66%) в виде нарушения реполяризации желудочков и внутрижелудочковой проводимости, желудочковая и/или наджелудочковая экстрасистолия (ЖЭС, СЭС), а также признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). В группе ПК дополнительно - признаки гипертрофии правого (ГПЖ) желудочка.

По результатам ДЭхоКГ при ВБ были выявлены признаки диастолической дисфункции ЛЖ в виде достоверного замедления потока Е=66,09±5,12 см/с (в контроле 85,0±13,0 см/с, р<0,05), повышение потока А=75,32±3,22 см/с (в контроле 58,0±9,5 см/с, р<0,05), уменьшение Е/А=0,94±0,06 (в контроле 1,46±0,10, р<0,05). У 67 (59,83%) пациентов была выявлена нормальная геометрия левого желудочка (ЛЖ). У 17 (15,17%) пациентов ВБ - признаки концентрического ремоделирования ЛЖ. При этом индекс относительной толщины (ИОТ) стенок составил 0,50±0,06, достоверно (р<0,001) превышая контрольные значения 0,39±0,03. Индекс массы миокарда (ИММЛЖ) достоверно не отличался от нормы (р>0,05): 116,29±12,19г/м2 (в контроле 111,39±15,98 г/и2). Концентрическая гипертрофия ЛЖ была выявлена у 12 (10,71%) больных ВБ при повышенных значениях ИОТ=0,51±0,03 и ИММЛЖ=149,14±23,12г/м2, достоверно (р<0,001) превышавших контрольные данные. У 16 (14,29%) - изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки или задней стенки ЛЖ (10 - 8,93% и 6 - 5,36% соответственно): толщина межжелудочковой перегородки в диастолу - ТМЖПд=12,9±1,2мм (в контроле 10,0±0,7мм, р<0,05); толщина задней стенки ЛЖ в диастолу -ТЗСЛЖд=12,0±1,Змм (в контроле 10,1±0,8мм, р<0,05).

У больных ПК нормальная геометрия ЛЖ была выявлена в половине случаев - у 50 (48,07%). Концентрическое ремоделирование ЛЖ было у 31 (29,62%) больных при увеличении ИОТ до 0,49±0,03 (р<0,001), но нормальном ИММЛЖ=97,51±23,52г/м2 (р>0,05), а концентрическая гипертрофия у 8 (7,69%) при достоверно (р<0,001) повышенных значениях как И0т=0,49±0,03, так и ИММЛЖ=149,19±14,01г/м2. Изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки или задней стенки ЛЖ - у 14 (13,45%) пациентов (6 - 5,76% и 87,69% соответственно): ТМЖПд=12,8±1,6 мм, р<0,05; ТЭСЛЖ=12,3±1,1 мм, р<0,05. У больных ПК поперечный и продольный размеры ПП достоверно отличались от контрольных значений (р<0,05); в группе ПК была выявлена дилатация ПП (38,5±1,5 мм и 47,5±0,5 мм, в контроле 30,8±1,6 мм и 39,4±0,5 мм). ТпсПЖ (4,9 ± 0,9 мм) достоверно отличалась от группы К (4,1±0,4 мм, р<0,05), были признаки легочной пшертензии легкой степени: градиент Р ПЖ=34,7±6,9 мм.рт.ст. (в контроле 19,5±4,8 мм.рт.ст., р<0,05). В группе ПК по результатам ДЭхоКГ были найдены признаки диастолической дисфункции ЛЖ

- достоверное уменьшение максимальной скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ - Е=68,19±7,12 см/с (р<0,05), увеличение максимальной скорости трансмитрального кровотока в конце диастолы - А=72,12±4,62см/с. Таким образом, у пациентов ПК ДЭхоКГ-данные свидетельствовали о формировании диастолической дисфункции, ремоделирования ЛЖ и хронического легочного сердца.

У 53 больных ФМИ (45,7%) - была нормальная геометрия ЛЖ. У 12 (10,34%) - концентрическая гипертрофия ЛЖ и у 22 (18,97%) - концентрическое ремоделирование. Концентрическую гипертрофию выделяли при условии повышения значений ИОТ и ИММЛЖ. Средние значения ИОТ составили 0,50±0,04, (р<0,05), ИММЛЖ= 150,2±22,89 г/м2 (р<0,05). У пациентов с концентрическим ремоделированием ЛЖ превышавшими норму оказались только значения И0т=0,52±0,06, ИММЛЖ достоверно не отличался от контрольных значений - 121,98±6,03 г/м2 (р>0,05)„ У 29 (24,99 %) была выявлена изолированная гипертрофия задней стенки ЛЖ или межжелудочковой перегородки (у 12 - 10,34% и 17 -14,65% соответственно): ТЗСЛЖд=12,1±1,0 мм (р<0,05), ТМЖПд=12,5±1,7 мм (р<0,05). В гр. ФМИ обнаружено достоверное замедление диастолического наполнения ЛЖ и снижение трансмитрального потока Е=65,59±4,89 см/с (р<0,05), при достоверном замедлении изоволюмического расслабления ЛЖ: IVRT=99,91±3,23 мс (р<0,05), при компенсаторном повышении позднего диастолического трансмитрального потока А=70,02±2,98 см/с (р<0,05). Соотношение скоростей раннего и позднего диастолических потоков менее 1,0: Е/А=0,98±0,04 (р<0,05). Указанные параметры, полученные при ДЭхоКГ, указывали на формирование диастолической дисфункции ЛЖ у больных ФМИ.

По данным Холтеровского 24-часового мониторирования ЭКГ у пациентов ВБ, ПК, ФМИ, выявленные нарушения ритма сердца были представлены в большем проценте случаев предсердными экстрасистолами: в группе ВБ у 88 - (78,57%), в группе ПК - у 92 (88,46%), в группе ФМИ - у 68 (58,62%). Регистрировались желудочковые экстрасистолы ЫУградаций по Lown-Wolf: в группе ВБ - у 52 (46,43%), в группе ПК - у 68 (65,38%), в группе ФМИ - у 46 (40,16%). В группе ПК пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия регистрировалась у 8 (7,69%).

Результаты анализа вариабельности сердечного ритма при вибрационной болезни. РКГ здорового человека (рис. 2) из группы К отличалась от РКГ больных ВБ.

По результатам ДЭхоКГ все пациенты с ВБ были поделены на две подгруппы: с нормальными структурно-геометрическими параметрами ЛЖ — ВБ1 и с признаками ремоделирования ЛЖ - ВБ2. Были проанализированы РКГ показатели в подгруппах ВБ1 и ВБ2 по сравнению с контрольными данными. На РКГ у больных вибрационной болезнью без ремоделирования ЛЖ волновая структура сердечного ритма и реакции на стимулы в пробах снижены по сравнению с контролем (рис. 3).

Рис 2. Ритмокардиограммы и спектрограммы здорового человека в фоне и пробах. Хорошо выражена 3-х компонентная волновая структура ВСР с преобладанием высокочастотных парасимпатических удлинений межсистолических интервалов, достаточные реакции на стимулы в пробах (отмечены стрелками), быстрое восстановление ВСР после стимулов.

В подгруппе ВБ1, показатель общей дисперсии ВСР - oRR-SDNN был снижен в 1,3 раза и составил 0,043± 0,01с против контрольных данных 0,054±0,01с, р<0,001; в подгруппе ВБ2 с ремоделированием ЛЖ - этот показатель снижался более, чем на 50% (0,025±0,01с, р<0,001). Причем понижение cRR-SDNN обеспечивалось преимущественным значительным понижением амплитуды высокочастотных волн gs-HF, связанных с парасимпатической регуляцией даже у пациентов без признаков ремоделирования ЛЖ (ВБ1), в большей мере снижение os-HF было выражено в ВБ2, т.е. при изменении геометрических параметров ЛЖ. При этом в ВБ1 средние значения ARA и os-HF в ] ,5 раза (р<0,001) были снижены в сравнении с К. Амплитуда симпатических низкочастотных волн om-LF также была снижена по отношению к контрольной величине, при р<0,01. В ВБ1 среднее значение ARA составило: 0,052±0,03с; в ВБ2: 0,019±0,004с, р<0,001, против контроля - 0,088±0,04с; os-HF в ВБ1: 0,022±0,005с, в ВБ2: 0,007±0,002с, р<0,001, против контроля 0,039+0,01с; om-LF в ВБ1: 0,017±0,004с, в ВБ2 0,011±0,003с, р<0,05, против контроля 0,024±0,005с. Временной показатель амплитуды очень низкочастотных гуморальных волн ol-VLF тоже снизился, но в ВБ1 недостоверно (0,023±0,004с против контроля 0,026±0,005с, р>0,05), однако в ВБ2 и это снижение было достоверным: 0,021±0,004с, р<0,05.

При анализе распределения мощности спектральной плотности разночастотных колебаний синусового ритма в ВБ1 и ВБ2 наибольшая доля принадлежала очень низкочастотной периодике <rl%-VLF%. При этом уже в ВБ1 наибольшие нарушения касались снижения парасимпатического влияния в СУ, которое было преобладающим в норме. Так, в ВБ1 ol%-VLF%=39,11 б± 13,20%, в ВБ2 ol%-VLF% =59,733±17,3Í%, р<0,001; ol%-VLF% в контрольной группе при этом данный показатель составлял 21,732±12,81%.

ПК1

Я | 1 | ||_____1___,

ПК2

1

ИИ шш

.

ФМИ1

ФМИ2

Рис.3. Ритмокардиограмма и спектрограмма человека из группы К (РЬ проба) с нормальной ВСР. На РКГ ВБ1, ПК1, ФМИ1 снижение ВСР. В ПК1 определяются ОНВ волны (отмечены дугой). При изменении структурно-геометрических параметров ЛЖ в группе ВБ2, ПК2, ФМИ2 отмечен стабильный ригидный ритм; при АКН у больногого ВБ - тахикардия. АКБ у больного ФМИ сопровождается брадикардией.

Доля высокочастотных колебаний оз%-НР% в^ВБ1 32,674± 14,65%; в ВБ2 всего лишь 11,163±10,58%, р<0,001; в контроле 56,005±18,00%. В меньшей мере реагировала доля низкочастотных волн ЬР% - ат%. В ВБ1 от%=28,21 ± 12,40%, р>0,05. В ВБ2 ат%=29,104±11,94%, р>0,05; в контроле ат%=22,263±11,97%. Таким образом, РКГ показатели свидетельствовали о раннем формировании значительных достоверных дизрегуляторных изменений пейсмекерной активности СУ у больных ВБ, ещё до формирования ремоделирования ЛЖ. Подобные изменения в соотношении показателей симпато-парасимпатических и гуморапьно-метаболических регулирующих факторов сохранялись во всех пробах, не смотря на разную направленность и интенсивность стимулов. В ВБ2 были выявлены однонаправленные автономные дизрегуляции пейсмекерной активности СУ, но достоверно большей выраженности по всем указанным показателям. Интегральный показатель К К свидетельствовал о формировании тахикардии на фоне общего

снижения волновой вариабельности сердечного ритма у этих больных (cRR=0,025±0,01 с, RR=0,631+0,13c). В подгруппе ВБ1 прослеживалась тенденция к сниженной реакции ARR на стимулы с удлинением времени достижения максимальной реакции tAB и времени восстановления tr после нее. В подгруппе ВБ2 значительно и достоверно снижалась реакция и удлинялось время достижения и восстановления, т.е. формировался патологический паттерн реагирования в постстимульных периодах проб (tABK=7,539+3,96с, tABBBi=H,93214,83с, р<0,001, tABBE2=15,245+5,37с, р<0,001, trK=7,013±5,85c, р<0,001, trBBi=12,002+7,66с, р<0,01, trBB2=14,233±8,17c, р<0,001). Снижение ВСР на РКГ наиболее выраженное в подгруппе ВБ2 по сравнению с группой К и ВБ1 представлено на рис. 3.

Результаты анализа вариабельности сердечного ритма при пневмокониозе. Согласно данным ДЭхоКГ из всех пациентов ПК была выделена подгруппа ПК1 без признаков ремоделирования ЛЖ. Все оставшиеся пациенты вошли в группу ПК2, т.е. с изменением структурно-геометрических параметров ЛЖ, а также с признаками легочного сердца. У больных ПК1 показатель общей дисперсии ВСР - aRR-SDNN был достоверно в 1,3 раза снижен (0,042±0,01с, р<0,001) в сравнении с контрольными данными (0,054+0,01с), в группе ПК2 это снижение было еще более значительным - в 2 раза (0,027±0,007с), р<0,001. Амплитуда высокочастотных парасимпатических флуктуаций сердечного ритма - as уменьшилась в 1,4 раза в ПК1(0,028±0,008с в сравнении с контролем 0,039±0,02с, р<0,01) и почти в 6 раз в ПК2 (0,007±0,002с, р<0,001). Амплитуда низкочастотных симпатических флуктуаций сердечного ритма - cm уменьшилась почти в 1,5 раза в ПК1 (0,017±0,004с против контроля 0,024±0,005с, р<0,01) и более, чем в 2 раза в ПК2 (0,011±0,002с, р<0,001). Амплитуда очень низкочастотных флуктуаций сердечного ритма - cl, связанных с гуморально-метаболической регуляцией реагировала в меньшей степени, чем симпато-парасимпатических. В ПК1 al недостоверно снижалась (0,023+0,004с против контроля 0,026+0,005с, р>0,05). В ПК2 снижение al (0,018±0,004с, р<0,01) составило 1,5 раза, было достоверным по сравнению с контролем.

У больных ПК1 доля волн высокочастотной периодики - as% снижалась в 2 раза и в 3,5 раза в ПК2. Доля очень низкочастотных волн - al% увеличивалась более, чем в 2 раза в ПК1, в ПК2 - более, чем в 3 раза (as%K=52,01+18,01%, as%nKl=25,245±13,25%, р<0,001; as%nK2=15,594 ±8,71%, р<0,001; cl%K=25,73±12,81%, а1%ПК1=54,322+15,13%, р<0,001; а1%ПК2=66,560±10,72%, р<0,001). Аналогичная ситуация прослеживалась не только в фоновой записи РКГ, но и стойко во всех пробах.

У пациентов с ПК и признаками ремоделирования ЛЖ (подгруппа ПК2) было выявлено значительное снижение реактивности в РКГ пробах в сравнении с контролем по показателю ARR%, при наибольшем времени достижения максимального результата в пробах (tAB) и времени восстановления после действия стимула (tr) (ARR%K=13,99±10,68%, ARR%nK2=9,558±5,13%, р<0,05;

tABK=7,539±3,96c, tABnK2=12,793±7,19c, p<0,01; trK=7,01±5,85c, trnK2=14,213+8,55c, p<0,001).

Особенностью РКГ картины у пациентов ГЖ1 было формирование очень низкочастотных низкоамплитудных (ОНВ) колебаний ВСР. ОНВ определялись в спектральном диапазоне, соотносимом с гуморальным влиянием, и были преобладающими волнами (рис. 3). ОНВ отличались гарантированной девиацией вверх из-за медленного увеличения RR интервалов и такого же медленного снижения до исходного уровня. Период ОНВ в среднем составлял 38,102+7,175 сек (п=49), «пик» же мощности спектральной плотности находился в очень низкочастотном диапазоне VLF, в среднем 0,025±0,005 Гц. ВСР в группе ПК отличалась тем, что по иному, нежели у остальных больных, была представлена амплитуда al-VLF во временных показателях ВСР, а также их спектральная доля (cl%-VLF%). Средняя амплитуда 1-волн (al-VLF) была достоверно выше в группе ПК1. Достоверно выше была и их спектральная доля (al%-VLF%) во всех пробах. Эти показатели были выше потому, что при быстром преобразовании Фурье в диапазон очень низкочастотных колебаний включались и вышеописанные ОНВ, так как при разложении волновой структуры на разночастотные гармоники направление флуктуаций ВСР не учитывается. Первоначально ОНВ волны были отмечены при проведении РКГ у больных бронхиальной астмой (БА) (Калмыкова A.B., Миронова Т.Ф., Давыдова Е.В., 2009). При исследовании функции внешнего дыхания и проведении пробы с сальбутамолом у больных БА была выявлена вариабельная бронхообструкция, при этом ОНВ волны на РКГ - исчезали, была выявлена отрицательная корреляционная связь амплитуды ОНВ и ОФВ1. При ПК ОНВ отличались от таковых при БА по амплитуде и периоду, однако также входили в VLF диапазон.

Для выяснения механизмов дыхательной недостаточности и природы ОНВ в группе ПК была проведена проба с сальбутамолом, при этом прирост ОФВ1 по результатам спирометрии был менее 12%. У 50 больных ПК1 РКГ регистрировалась до ингаляции четырех доз сальбутамола и через 20 минут после нее. На РКГ после введения бронходилататора динамики ОНВ не отмечено (табл. 1), не произошло достоверного снижения средней амплитуды волн очень длинного периода (al-VLF) и доли очень низкочастотной периодики (al%-VLF%).

Таблица 1

Сравнение РКГ-показателей ВСР в группе ПК1 до (1-ая строка, п=50) и после _ ингаляции сальбутамола (2-ая строка, п=50)_

РКГ-показатели (М+а) Ph Vm pA AOP PWC120

cl-VLF, среднеквадр. откл. 0,02б±0,01 0,025+0,01 t=0,33 0,023+0,002 0,022+0,01 t=0,23 0,022+0,01 0,021+0,01 t=0,33 0,019+0,01 0,018+0,01 t=0,33 0,022+0,01 0,022+0,01 t=0,03

ol%-VLF%, спектральная дом, % 58,234+6,98 58,302+7,09 t=0,03 58,119+11,42 58,334+10,12 t=0,05 56,002±9,54 56,118+10,01 t=0,23 53,712+14,09 53,801+13,83 t=0,41 57,998±9,31 57,901+9,93 t=0,30

Примечание. I- критерий сравнения в подгруппе ПК1 до и после ингаляции сальбутамола, достоверных различий не выявлено, р>0,05.

Мы предположили, что описанные волны связаны с нарушенной эластичностью воздухоносных путей в результате перибронхиального фиброза и с перераздражением механических, ирритантных и юксткапиллярных рецепторов при медленном прохождении воздуха через бронхи во время выдоха.

При проведении корреляционного анализа между о1-УЬР, а1%-УЬР% и результатами спирометрии выявлена отрицательная значимая корреляция (табл. 2), предполагающая связь ОНВ с дыханием.

Таблица 2

Коэффициенты корреляции (г5) между ВСР данными и показателями спирометрии в

группе ПК (п=50)

РКГ показатели ФЖЕЛ ОФВ1 ОФВ1/ЖЕЛ МОС25

Ы-УЬН РЬ -0,312* -0,254 -0,423* 0,092

Ы-УЫ7 Уш -0,389* -0,353* -0,387* -0,246

ст1-УЬРАор -0,323* -0,301* -0,324* -0,386*

а1-УЬРР\УС120 -0,334* 0,099 -0,278 -0,347*

о1%-Уи% РЬ -0,261* -0,287* 0,093 -0,289*

а1%-УЬР% Ут -0,259* -0,408* -0,452* -0,296*

рА -0,118 -0,288* -0,223 -0,486*

al%-VLF% Аор -0,247 -0,190 0,085 -0,433*

а1%-УЬР% Р\УС]2о -0,321* -0,298* -0,298* -0,397*

Примечание: *корреляция значима на уровне 0.05 (2-сторонняя).

При ПК ОНВ не следствие бронхоспазма, а результат стойкого ремоделирования воздухоносных путей посредством избыточного развития соединительной ткани в интерстиции легкого, так как проба с сальбутамолом, была отрицательной.

Результаты анализа вариабельности сердечного ритма у больных с сочетанием хронических профессиональных интоксикаций соединениями марганца и фтора. При проведении РКГ пациенты ФМИ были поделены на основании данных ЭхоКГ по признаку ремоделирования ЛЖ на две подгруппы: ФМИ1- без признаков ремоделирования ЛЖ и ФМИ2 - с признаками ремоделирования ЛЖ. У больных ФМИ1 показатель общей дисперсии вариабельности сердечного ритма - оШ1 был снижен в сравнении с контрольными данными в 1,7 раза, в группе ФМИ2 - в 4,5 раза: оКЩФМИ1)=0,031±0,009с (р<0,001); сШ1(ФМИ2)=0,012±0,004с (р<0,001); аШ1(контроль)=0,054±0,01с. Амплитуда высокочастотных парасимпатических волн сердечного ритма -ая-НР уменьшилась в 2 раза в ФМИ1 и почти в 8 раз в ФМИ2: с«(ФМИ1)=0,020±0,004с (р<0,001); с5(ФМИ2)=0,005±0,002с (р<0,001); С5(контроль)=0,039±0,01 с.

Амплитуда низкочастотных симпатических волн стт-Ы7 также уменьшилась в 2 раза в ФМИ1 и в 6 раз в ФМИ2: ат(ФМИ1)=0,012±0,003с (р<0,001); стт(ФМИ2)=0,004±0,001с (р<0,001); ат(контроль)=0,024±0,005с. Амплитуда очень низкочастотных гуморально-метаболических волн о1-УЬР также была снижена, но в меньшей степени, чем амплитуда стэ и спи. Так в ФМИ1 снижение а1 было зарегистрировано в 1,3 раза, а в ФМИ2 - более, чем

в 2 раза: а1(ФМИ 1 )=0,020±0,004с (р<0,01); ст1(ФМИ2)=0,012±0,004с (р<0,001); с1(контроль)=0,026±0,005с.

Таким образом, у больных сочетанием хронических профессиональных интоксикаций соединениями марганца и фтора как в группе ФМИ1, так и в группе ФМИ2 наблюдалось снижение общей ВСР преимущественно за счет уменьшения амплитуды волн, связанных с симпато-парасимпатической регуляцией, и в меньшей степени с гуморально-метаболической. В частотном анализе средних значений мощности спектральной плотности разночастотных колебаний в энергетическом спектре синусового ритма у больных ФМИ1 доля волн высокочастотной парасимпатической периодики - Н¥% снижалась в 1,5 раза, в ФМИ2 более, чем в 4,5 раза: о5%(ФМИ1)=36,98±15,33% (р<0,001); 08%(ФМИ2)=13,16±7,54% (р<0,001); о8%(контроль)=56,005±18,00%. Доля низкочастотной симпатической периодики ат%- Ц?% также снижалась в 1,2 в ФМИ1, а в ФМИ2 в 2 раза: ога%(ФМИГ)=18,5б±9,77% (р<0,05); от%(ФМИ2)=11,39±4,64% (р<0,001); ат% (контроль)=21,73±12,81%. Доля очень низкочастотных гуморально-метаболических волн - о1%- в ФМИ1

увеличилась более чем в 2 раза, а в ФМИ2 в 3,5 раза: о1%(ФМИ1)=44,47±11,12% (р<0,001); о1%(ФМИ2)=75,44±12,35% (р<0,001); о1%(контроль)=21,73±12,81%. Однонаправленные изменения прослеживались стойко во всех РКГ пробах.

Таким образом, у больных ФМИ было выявлено снижение рефлекторного симпато-парасимпатического воздействия на синусовый узел с перераспределением влияния в сторону увеличения гуморально-метаболического, причем преимущественно в подгруппе ФМИ2, то есть при формировании ремоделирования ЛЖ. Угнетение быстрого рефлекторного симпато-парасимпатического влияния способствовало снижению реактивности в пробах (ДШ1%): ДМ1%(ФМИ1)= 13,848+11,22% (р>0,05), ДШ1%(ФМИ2)= 10,446±9,22% (р<0,05), ДШ1%(контроль)= 15,707+12,35%. При этом время достижения максимального результата в пробах ОАВ) и время восстановления после действия стимула (и) увеличивалось более значимо и достоверно также в подгруппе ФМИ2: 1АВ(ФМИ1)=7,721±3,ЗЗс (р>0,05), 1АВ(ФМИ2)=9,977±4,25с (р<0,05), 1АВ(контроль)=7,539±3,96с; 1г(ФМИ1)=12,557±7,48с (р<0,01), 1г(ФМИ2)=18,557+10,48с (р<0,001), 1г(контроль)=7,013±5,85с.

Особенностью РКГ картины при ФМИ было повышение значения интегрального показателя КЩММ) в РЬ записи числовые значения в группе ФМИ2 (1,015±0,17с, р>0,05) достоверно не отличались от контрольных значений (1,002±0,16с), указывая на брадикардию (рис. 3). В последующих РКГ пробах указанная тенденция к брадикардии нарастала в группе ФМИ с высокой степенью достоверности.

У больных разными формами ПЗ в крайней степени выраженности периферические вегетативные дизрегуляции соответствовали синдрому автономной кардионейропатии (АКН) (Е\упщ, 1978-1991) в виде комплекса признаков, в том числе снижения значений показателей в большей степени стКИ-ЗОЫЫ, ств-НР, ат-Ц?, в меньшей степени а1-УЪР, а также

перераспределение частотных составляющих сердечного ритма в сторону наибольшего увеличения - сг1%-УЦр%, за счет снижения ат%-Ъ¥% и особенно о$%-Ш>%. Кроме того имело место уменьшение реакции в РКГ пробах - Д1Ш%, при увеличении времени достижения максимальной реакции в пробе и времени восстановления после действия стимула 1АВ и и соответственно, с переключением паттерна реагирования на стимулы с быстрого рефлекторного симпато-парасимпатического на медленный и неэффективный гуморально-метаболический. Ритмокардиограммы и спектрограммы больного с АКН представлены на рис.4.

КК=0,631±0,13с; стКЛ=0,025±0,01 с; <ге=11 Д6±10,58%

1.1

рь

ДШ1%=11,98±9,50%; 1АВ=15,24+5,37с; й-=14,23±8,17с

" ДЯК%=13,99±10,35%; 1АВ=10,05±6,12с; И=15,99±10,82с

1 т

ДКМ=22,94±9,83%; 1АВ=15,89±6,47с; 1г=12,35±7,69с

1 т

АОР

ДК11%=35,43±12,67%; 1ЛВ=36,75±10Д1с; 1г=63,51±23,57с

(_ ИТЬ н™

Т .' О

Рис 4. Ритмокардиограммы и спектрограммы больного профессиональным заболеванием с признаками автономной кардионейропатии. В состоянии покоя (РЬ), в пробах Валъсальвы (Уш), Ашнера (рА), активной ортостатической (Аор) и с дозированной физической нагрузкой (Р\УС12о) волновая структура СР практически отсутствует, реактивность на стимулы в пробах значительно снижена (периоды стимуляции в пробах отмечены вертикальными стрелками). Спектральное соотношение регулирующих факторов в СУ свидетельствовало о значительном преобладании гуморально-метаболического (УЬИ%) влияния в СУ и таком же значительном угнетении симпато-парасимпатического (и% и НР%).

Для решения вопроса о длительности формирования АКН при разных формах ПЗ было проведено статистическое сравнение пациентов ВБ с пациентами ПК и ФМИ. В результате сравнения было выявлено, что АКН

формировалась через 4,7±1,6 лет у больных ВБ, у больных ПК через 7,3±2,8 лет, р<0,05; при ФМИ через 6,3±2,2 лет, р<0,05 относительно выявленного дебюта соответствующей клинической симптоматики.

Таким образом, при изучении волновой структуры сердечного ритма в каждой из групп сравнения формировались автономные дизрегуляции СУ. Причем были выявлены как общие их признаки для всех изучавшихся ПЗ, так и особенности, объяснимые этиопатогенезом болезней, различных по поражению органов мишеней.

Общими РКГ закономерностями дизрегуляций от воздействия вредных производственно-профессиональных факторов оказались:

1) снижение амплитуды ВСР-волн;

2) снижение влияния симпатического и парасимпатического отделов ВНС на пейсмекерную активность СУ, обеспечивающих в норме быструю адекватную регуляцию сократительной деятельности сердца;

3) переключение руководства ритмом на медленный, неэффективный гуморально-метаболический уровень;

4) снижение реакции на разнонаправленные стимулы;

5) увеличение времени достижения максимальной реакции и восстановления после нее;

6) формирование патологических паттернов реагирования.

Предикторы КВ неблагополучия у больных профзаболеваниями - это

РКГ признаки дизрегуляций в СУ, диагностируемые до появления клинически очерченных симптомов сердечно-сосудистой патологии, выявленные соответственно в группах ВБ1, ПК1, ФМИ1. При этом отмечалось изменение математических РКГ показателей в 1,2-2,5 раза относительно контрольных данных. В большей мере - это снижения амплитуд волн сердечного ритма (аэ-НР, от-Ы7, оЬУЫ7) и соответственно общей ВСР - оШ1-8ВГШ. Показатели

1АВ, й- в этих группах не имели достоверных различий с контрольными данными. В последующем прогноз развития КВ патологии у профбольных был подтвержден в 78,6% случаев.

Предикторы и маркеры КВ неблагополучия у больных ПЗ имели однонаправленные РКГ признаки периферических вегетативных дизрегуляций пейсмекерной активности СУ.

Маркеры КВ неблагополучия, которые соответствовали полному комплексу РКГ признаков АКН были выявлены при развитии ремоделирования ЛЖ (ВБ2, ПК2, ФМИ2). У них изменение математических РКГ показателей относительно контрольных данных было более значимым за счет преимущественного снижения амплитуды протективных парасимпатических волн сте-Ш7, но особенно выражено снижалась доля парасимпатических волн а5%-НБ%, и повышалась доля гуморально-метаболических — а1%-УЦ?% волн, свидетельствуя о переключении регуляции сердечным ритмом с быстрого рефлекторного симпато-парасимпатического на медленный и неэффективный гуморально-метаболический уровень. В результате - снижалась реактивность на стимулы в пробах по показателям ДШ1%, 1АВ, и с их достоверным отличием от контрольных данных.

Особенностями нарушений ВСР, объяснимых с этиопатогенетических позиций изучаемых профессиональных заболеваний, были следующие РКГ данные, которые удалось выявить благодаря высокой степени разрешения (частота регистрации кардиосигнала 1000 Гц) используемого аппаратно-программного комплекса.

При ВБ выявлено более раннее, чем в группах ПК и ФМИ, снижение ВСР на фоне компенсирующей тахикардии. С позиций патогенеза ВБ, с учетом литературных (Артамонова В.Г., Колесова Е.Б., Кускова JI.B. и др, 1999) данных мы объяснили эту особенность автономных дизрегуляций СУ тем, что в течение регулярного многолетнего контакта доминирующий небиологический ритм работающего виброинструмента вызывает в тканях сердца срыв цикличности метаболизма, которая сбалансирована в норме с сокращениями сердца. Именно при хроническом действии вибрации более быстро и однонаправленно обменные нарушения приводят к дистрофическим изменениям в пейсмекерных клетках СУ. Впоследствии при ВБ раньше, чем при других ПЗ, формируется АКН, которую следует рассматривать не только как вегетативную денервацию на пресинаптическом уровне, но и как морфофункциональнуго недостаточность клеток СУ. Последнее было выявлено гистологической частью исследований.

При ПК особенностью ВСР были ОНВ волны, с периодом 39,38б±б,283 сек. и "пиком" мощности спектральной плотности в очень низкочастотном диапазоне VLF на уровне 0,025±0,005 Гц. С учетом литературных данных мы предположили, что патофизиологически формирование ОНВ волн связано с перибронхиальным фиброзом, при котором происходит более длительное, чем в норме раздражение механорецепторов, реагирующих на растяжение воздушным потоком бронхиальной стенки (Величковский Б.Т., 2003). Механорецепторы направляют свои импульсы по С-волокнам в составе нисходящих вагусных волокон, имея с ними общее сухожильное влагалище. Раздражение этих волокон передается парасимпатическим нервам, направляющимся к СУ (Jano Т, 1973; Jalif J, et al., 1979; Martin P., 1980). В результате при каждом дыхательном акте усиливается и продлевается по времени парасимпатическое влияние на пейсмекеры СУ. Это формирует удлинение RR интервалов не в 1-2-х паузах между сокращениями сердца, как в норме, а в 10-15-ти (James Т, 1973; Hariman R. J. Et al, 1980), что и создает ОНВ-флуктуации в VLF диапазоне (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1999).

При ФМИ особенности формирования дизрегуляций пейсмекерной активности СУ объяснялись изменениями ионных токов через клеточную мембрану автоматически возбудимых пейсмекеров (Spear J. et. al., 1979; Дж. Дуделу 1985). Потенциалы действия в них возникают при токе положительно заряженных ионов натрия. Увеличение концентрации положительно заряженных ионов марганца во внеклеточной среде замедляет ток ионов натрия, влияя на продолжительносить выхода ионов калия. Возникает гиперполяризация мембраны пейсмекеров, в результате потенциал действия формируется с более низкого, чем в норме уровня. Клинически это проявляется увеличением RR-интервалов и брадикардией. Поэтому одно из самых ранних

проявлений ФМИ - непереносимость физических нагрузок из-за отсутствия компенсирующей минутный объем кровотока тахикардии (Натвууог М., 1995; Миронова Т.Ф. и др. 1998,2001, 2008, 2009)

Анализ взаимосвязей между показателями ВСР и ДЭхоКГ, Для определения взаимосвязи процессов периферической вегетативной дизрегуляции СУ и ремоделирования ЛЖ у пациентов с изучаемыми ПЗ был проведен корреляционный анализ между значениями РКГ показателей и данными ДЭхоКГ. Была выявлена значимая корреляционная связь средней степени между РКГ показателями реактивности в пробах Аор и PWCШ и ДЭхоКГ показателями диастолической функции левого желудочка (Е, А, ДТ). При усилении выраженности диастолической дисфункции ЛЖ увеличивалось время достижения максимального результата и время восстановления в пробах Аор и Р\¥СШ (г,: -0,512; 0,319;-0,302; -0,475; 0,398; -0,313, р<0,05). Была выявлена значимая обратная средней силы корреляционная связь между РКГ показателями общей вариабельности сердечного ритма аЯИ-БОМЫ и показателями толщины стенок ЛЖ и его массы по данным ЭхоКГ (ТЗСЛЖ, ТМЖП, НОТ, ИММЛЖ), что указывало на зависимость волновой вариабельности СР от структурно-геометрических параметров ЛЖ. При гипертрофии стенок ЛЖ общая ВСР закономерно снижалась (табл.3).

ТаблицаЗ

Коэффициенты корреляции (г5) между ВСР данными и показателями ДЭхоКГ в группах больных

РКГ показатель ТЗСЛЖ ТМЖП ммлж ИОТ ИММЛЖ ФВ

-0,456* -0,387* -0,456* -0,473* -0,427* -0,544** -0,412* -0,436* 0,417* -0,398* -0,418* -0,423* -0,067 -0,353* -0,526** 0,497* 0,134 0,347*

оя-ПГ" -0,546** -0,381* -0,577** -0,492* -0,415* -0,635** -0,612** -0,421* -0,483* -0,587** -0,376* -0,597** -0,654** -0,282 -0,342* 0,334* 0,095 0,467*

0,657** 0,547** 0,673** 0,596** 0,645** 0,564** 0,398* 0,427* 0,711** 0,479* 0,631** 0,536** 0,469* 0,451* 0,449* -0,531** -0,494* -0,371*

-0,385* -0,566** -0,764** -0,476* -0,498* -0,653** -0,584** -0,342* -0,598** -0,487* -0,479* -0,442* -0,679** -0,374* -0,373* 0,701** 0,119 0,346*

1АВ, с Аор 0,411* 0,412* 0,395* 0,490* 0,393* 0,418* 0,417* 0,401* 0,421* 0,065 0,321* 0,411* 0,391* 0,365* 0,413* -0,089 -0,215 -0,196

1АВ,с Р\УС1М 0,302* 0,479* 0,502** 0,315* 0,386* 0,417* 0,333* 0,487* 0,513** 0,084 0,402* 0,116 0,309* 0,381* 0,421* -0,371* -0,377* -0,405*

0,353* 0,421* 0,387* 0,323* 0,375* 0,416* 0354* 0,409* 0,395* 0,157 0,144 0,302* 0,310* 0,518* 0,546** -0,352* -0,543** -0,546**

Примечание, "корреляция значима на уровне 0,01 (2-сторонняя) и * корреляция значима на уровне 0,05 (2-сторонняя).

В связи с тем, что общая ВСР понижалась за счет понижения амплитуды высокочастотных парасимпатических волн СР, объяснима обратная корреляция между об-НР и показателями толщины и массы ЛЖ - ТЗСЛЖ, ТМЖП, ИОТ,

ММЛЖ, ИММЛЖ. Доля высокочастотных волн в общем частотном спектре колебаний CP cjs%-HF% и показатели толщины и массы ЛЖ имели средней силы обратную корреляцию. Таким образом, наибольшее угнетение парасимпатического звена вегетативной периферической регуляции ВСР (снижение амплитуды высокочастотных волн (cs-HF) и уменьшении их доли (as%-HF%) в частотном спектре ВСР) наблюдалось при изменении структурно-геометрических параметров ЛЖ.

Противоположная направленность связи была выявлена между РКГ показателем гуморально-метаболической регуляции ВСР - al%-VLF% и указанными ЭхоКГ данными. Так, al%-VLF% и ТЗСЛЖ, ТМЖП, ИОТ, ММЛЖ, ИММЛЖ имели средней силы прямую корреляцию. Вероятно в результате одних и тех же патогенетических процессов у больных ПЗ наблюдалось одновременное изменение структурно-геометрических параметров сердца и усиление гуморально-метаболического влияния в структуре регулирующих факторов СР. Было замечено, что изменение структурно-геометрических параметров миокарда сопровождалось угнетением общей ВСР при значительном снижении симпато-парасимпатической регуляции и возрастании доли гуморально-метаболических влияний на СУ. Следовательно, с учетом корреляционных связей можно думать, что признаки денервации СУ могли быть взаимосвязаны с процессами ремоделирования тканей сердца и функциональными нарушениями в пейсмекерах. Глобальная функция моторной деятельности сердца связана, прежде всего, с адекватностью сердечного выброса (Hainsworth, 1995), зависит от ударного объема кровотока и частоты сердечных сокращений. УОК является менее изменяемым показателем, чем ЧСС. Поэтому частное выражение нарушения устойчивого неравновесия (Бауэр, 1938) в виде стабилизации CP на ритмокардиограммах можно считать формализованным началом функциональной несостоятельности сократительной деятельности сердца. Это аргументировано данными исследований (Ewing, 1978-1991; Saul G. et al, 1988; Bosner M. et al, 1995; Camm A. et al, 1995; Singer D. et al, 1995; Kautzner J. 1995 и др.) как неспецифический полиэтиологичный синдром сердечной недостаточности на фоне ремоделирования сердца.

Таким образом, периферические вегетативные дизрыуляции СУ с крайней степенью их выраженности - АКН сопровождают ремоделирование тканей сердца. Выявленные автономные дизрегуляции можно расценивать как предикторы и маркеры KB неблагополучия у больных ПЗ.

Анализ взаимосвязей между изменениями показателей ритмокардиографии и свободно-радикальных процессов у больных ПЗ. С целью объяснить формирование ремоделирования сердца и АКН были изучены показатели свободно-радикального окисления (СРО) и антиоксидантной защиты (АОЗ) у больных в группах исследования. У пациентов ВБ было отмечено нарастание продуктов липопероксидации в сравнении с контролем: вторичных - кетодиенов с сопряженными триенами Е27к/Е22о в гептановой фазе (0,215±0,064 е.и.о. против контрольных значений 0,08±0,02е.и.о., р<0,001) и конечных - шиффовых оснований Е400/Е220, как в гептановой (0,131±0,028 е.и.о.

против контроля 0,04±0,01е.н.о., р<0,001), так и в изопропанольной фазах (0,054+0,05 е.и.о. против контроля 0,03±0,01е.и.о., р<0,05). Также у них были патологически интенсивными процессы окислительной модификации белков (ОМБ) по показателю Е370 (0,311±0,11 мМ/мл против контроля 0,235±0,18 мМ/мл, р<0,01). При этом наблюдалось угнетение АОЗ. Концентрация супероксиддисмутазы (СОД) (0,87±0,217 усл.ед./мл против контроля 1,24±0,06 усл.ед./мл, р>0,05) и каталазы (К) крови (8,103±3,464 мкат/л против контроля 18,87±0,47 мкат/л, р<0,001) и эритроцитов (12,826±2,386 мкат/л против контроля 36,13±1,63 мкат/л, р<0,001) была значительно ниже контрольных значений. Была выявлена средней силы значимая корреляционная связь (табл. 4), которая указывала на то, что при общем снижении ВСР за счет снижения амплитуды всех волн ВСР в сыворотке крови наблюдалось повышение продуктов СРО - обратная корреляция с оИН, ств, от, а1. И выраженное угнетение АОЗ - прямая корреляция с СОД и каталазой сыворотки и эритроцитов. Прямая корреляция с показателями симпато-парасимпатической регуляции СР ств% и ат%, а также обратная с показателем гуморалыю-метаболической регуляции - сг1% свидетельствовали о том, что дисбаланс в системе СРО-АОЗ в организме больных ВБ сопровождался переключением паттерна регуляции СР с рефлекторного уровня симпато-парасимпатической регуляции на гуморально-метаболический известный, как медленный недостаточный и неадекватный.

У больных ПК наибольшим образом нарастали вторичные продукты липопероксидации - кетодиены с сопряженными триенами Е278/Е220 как в гептановой (0,178+0,003 е.и.о. против контрольных данных 0,08±0,02 е.и.о., р<0,001), так и в изопропанольной фазах (0,319±0,02 е.и.о. против контроля 0,24±0,02 е.и.о., р<0,001), а также шиффовы основания Е400/Е220 в обеих фазах -в гептановой (0,118+0,04 е.и.о. против контроля 0,04±0,01 е.и.о., р<0,001) и изопропанольной (0,07б±0,02 е.и.о. против контроля 0,03±0,01 е.и.о., р<0,001). Продукты ОМБ (Е370) нарастали у больных (0,3 97.-' 0,098 мМ/мл против контроля 0,235±0,18 мМ/мл, р<0,01). АОЗ была сниженной по показателям СОД (0,693±0,136 усл.ед./мл против контроля 1,24±0,06 усл.ед./мл, р<0,001) и каталазы сыворотки крови (6,3±2,13 мкат/л против контроля 18,87±0,47 мкат/л, р<0,001) и эритроцитов (14,65±3,25 мкат/л против контроля 36,13±1,63 мкат/л, р<0,001). Корреляция, как и в предыдущей группе, устанавливала связи, свидетельствующие, что при общем снижении ВСР наблюдалось повышение продуктов СРО и угнетение АОЗ (табл. 4), а также переключение паттерна регуляции СР с рефлекторного симпато-парасимпатического уровня на гуморально-метаболический.

У больных ФМИ был отмечен дисбаланс системы СРО-АОЗ. В изопропанольной фазе нарастали диеновые коныогаты (Е232/Е220 =0,681±0,05 е.и.о. против контроля 0,36±0,02 е.и.о., р<0,001) и кетодиены с сопряженными триенами (Е278/Е220 =0,437±0,04 е.и.о. против контрольных 0,24±0,02 е.и.о., р<0,001), шиффовы основания (Е400/Е220) нарастали как в гептановой фазе (0,096+0,02 е.и.о. против контроля 0,04±0,01 е.и.о., р<0,001), так и в изопропанольной фазе (0,057+0,01 е.и.о. против контроля 0,03±0,01 е.и.о.,

р<0,001). Содержание в крови продуктов ОМБ (Ез70 =0,433±0,11 мМ/мл против контроля 0,235±0,18 мМ/мл, р<0,001) нарастало. Концентрация СОД (0,721±0,28 усл.ед./мл против контроля 1,24±0,06 усл.ед./мл, р<0,001) и каталазы в сыворотке крови (9,73±2,43 мкат/л против контроля 18,87±0,47 мкат/л, р<0,001) и эритроцитах (11,79±4,23 мкат/л против контроля 36,13±1,63 мкат/л, р<0,001) снижалась. Коэффициент корреляции рангов Спирмена (г5) между показателями СРО-АОЗ и РКГ показателями ВСР в группе больных ФМИ свидетельствовал, что при общем снижении ВСР наблюдалось повышение продуктов СРО и угнетение АОЗ, а также переключение паттерна регуляции СР с рефлекторного симпато-парасимпатического уровня на гуморально-метаболический (табл. 4).

Нарушения свободнорадикального окисления и патология клеточных мембран кардиомиоцитов с последующим формированием ремоделирования сердца и периферическими вегетативными дизрегуляциями СУ, вероятно, следствие длительного воздействия на рабочих разнонаправленных вредных производственно-профессиональных факторов. О патологии клеточных мембран у больных изучаемыми профзаболеваниями мы можем косвенно судить, опираясь на литературные источники. По данным Е.В. Меньшиковой, Н.К. Зенкова, А.Ф. Сафиной (1997); Ю.А. Владимирова, А.К. Арчакова (1972); В.П. Скулачева (1997), Ю.В. Медведева. А.Д. Толстого (2000) и др. выявленные нарушения свободно-радикального окисления являются симптомами мембранопатологических расстройств, обязательно сопровождающими процессы ремоделирования сердца.

Использованные в исследовании критерии исключения позволяют связать между собой периферические вегетативные дизрегуляции, свободно-радикальные изменения и ЭхоКГ данные для научного обоснования предикторов и маркеров КВ осложнений ПЗ.

Результаты гисто-морфологического исследования синусового узла при автономной кардионейропатии у больных ПЗ. Общее снижение ВСР и повышение продуктов СРО, угнетение АОЗ, а также процессы ремоделирования ЛЖ на фоне профессиональных заболеваний взаимосвязаны. Вероятно, дисбаланс СРО и периферические дизрегуляции - неспецифические звенья патогенетического процесса повреждения клеточных мембран у больных ПЗ. Оценивая показатели ВСР и биохимические маркеры оксидантного стресса, мы предположили, что АКН является следствием не только вегетативной дизрегуляции, а также морфологических изменений в клетках синусового узла. По данным аутопсий диспансерных больных ПЗ, погибших от внесердечных причин (п=8), имевших при жизни автономную кардионейропатию, синусовый узел и элементы проводящей системы прй гистологическом исследовании характеризовались ярко выраженными явлениями дистрофических и некробиотических изменений клеток, проявляющихся базофилией цитоплазмы, плазморексисом и пикнозом клеточных ядер.

Таблица 4

Коэффициенты корреляции рангов Спирмена (г5) между показателями «ПОЛ-АОЗ» и ОМБ и РКГ показателями ВСР в группе ______ _ больных ВБ (11=112), ПК (п-104), ФМИ (п=116) __

\ПОЛ-АОЗ, \ ОМБ РКГ ^^ Гр.ВБ E232/E220 (r) E278/E220 (и) E27S/E220 (r) Ешс/Ет (г) E400^22û (и) Е370 СОД Каталаза сыворотки Каталаза эритроцитов

oRR-SDNN 0,176 -0,576 ** -0,341* -0,626 ** -0,341* -0,461 * 0,498 * 0,526 * 0,458 *

al-VLF 0,253 -0,323* -0,456 * -0,379* -0,493 * -0,422* 0,396* 0,418* 0,466*

am-LF 0,136 -0,312* -0,463 * -0,337* -0,426 * -0,418* 0,387* 0,408* 0,454 *

cs-HF 0,353* -0,301* -0,481 * -0,396* -0,402* -0,473 * 0,415* 0,386* 0,421*

oI%-VLF% -0,4213 0,593 ** 0,431 * 0,572 ** 0,612 ** 0,633 ** -0,547 * -0,463 * -0,613 **

om%-ve% 0,111 -0,486 * -0,160 -0,512 * -0,201 -0,169 0,317* 0,415* 0,126

os%-HF% 0,412* -0,612 ** -0,109 -0,593 ** -0,453 * -0,618 ** 0,621 ** 0,421* 0,333*

Гр. ПК E232/E220 (r) (Г) Е278/Е220 (и) EWËJ20 (г) Е4П0/Е220 (и) Е370 СОД Каталаза сыворотки Каталаза эритроцитов

cRR-SDNN 0,176 -0,486 * -0,511 * -0,388* -0,408* -0,323* 0,441 * 0,388* 0,493 *

cl-VLF 0,212 -0,615 ** -0,579 ** -0,421* -0,518 * -0,451 * 0,618 ** 0,581 ** 0,419*

cm-LF 0,191 -0,371* -0,402* -0.389* -0,493 * -0386* 0,573 ** 0,599 ** 0,315*

os-HF 0,319* -0,458 * -0.531 * -0,318* -0,512 * -0,428 * 0,621 ** 0,581 ** 0,479 *

<jl%-VLF% -0,456 * 0,609 ** 0,576 ** 0,430 * 0,599 ** 0,521 * -0,571 ** -0,534 * -0,511 *

cm%-LF% 0,147 -0,551 **_ -0,621 ** -0,281 -0,481 * |_ -0,615** 0,488 * 0,453 * 0,271

os%-HF% 0,488 * -0,492 * -0,513 * -0,451 * -0,421* -0,418* 0,456 * 0,501 * 0,481 *

Гр. ФМИ E232/E220 (r) E1WE220 (и) Е278/Е220 (г) Епв!Е1ш (и) EWE220 (г) E40Û/E220 (и) Е370 сод Каталаза сыворотки Каталаза эретроцигов

aRR-SDNN 0,493* -0,681** 0,136 -0,526* -0,324* -0371* -0,394* 0,415* 0,349 0,218

al-VLF 0,036 -0,534* 0,451* -0,614** -0,386* -0,324* -0,402* 0,317* 0,419* 0,377*

om-LF 0,181 -0,618** 0,381* -0,436* -0,412* -0,451* -0,391* 0,419* 0,310* 0,413*

os-HF 0,356* -0,594** 0,478* -0,487* -0,466* -0,379* -0,287 0,427* 0,378* 0,317*

d%-VLF% -0,618** 0,413* -0,318* 0,571** 0,356* 0,335* 0,641** -0,367* -0,424* -0,567**

am%-LF% 0,171 -0,482* 0,210 -0,612** -0,447* -0,377* -0,574** 0,481* 0,468* 0,333*

cs%-HF% 0,196 -0,512* 0,591** -0,388* -0,451* -0,434* -0,434* 0,422* 0,491* 0,674**

Корреляция значима на уровне:*- р<0,05, **- р<0,01

Элементы саркоплазматического ретикулума с избыточно складчатыми извитыми мембранными каналами. Ядра кардиомиоцитов (КМЦ) с маргинацией хроматина, что считается одним из признаков внутриклеточного ацидоза. Выраженный перицеллюлярный и периваскулярный отек интерстициальной ткани миокарда сопровождался вакуолизацией цитоплазмы эндотелиоцитов капилляров и резко выраженными признаками пино- и экзоцитоза, а также расширением цистерн Т-системы и вакуолизацией цитоплазмы КМЦ. Элементы саркоплазматического ретикулума имели избыточно складчатые извитые мембранные каналы. У больных ПЗ с автономной кардионейропатией после смерти в клетках СУ были выявлены маргинация хроматина клеточных ядер, внутриклеточные скопления липофусцина, которые расценивались как признаки внутриклеточного ацидоза. Периваскулярный фиброз и интерстициальный отек ткани в области СУ способствовал формированию капиллярно-паренхиматозного блока. Гистологическая картина СУ отличалась у больных и контроля. При светооптическом исследовании гистологические препараты ткани СУ пациента со здоровым сердцем демонстрируют клетки переходного типа проводящей системы. В интерстициальной ткани здорового сердца в области СУ представлено незначительное количество коллагеновых волокон. У пациента из группы контроля (рис. 5) при электронно-микроскопическом исследовании в представленном фотофрагменте клетки переходного типа проводящей системы в области СУ сердца видны митохондрии с четкими контурами и сохранными кристами, без посторонних включений. В цитоплазме клетки отсутствуют крупные вакуоли.

Найдены объяснения выявленных дистрофических изменений в клетках СУ у больных профессиональными заболеваниями, в соответствии с литературными данными (Медведев Ю.В., Толстой А.Д., 2000). В условиях энергетического дефицита в клетках проводящей системы в первую очередь прекращается энергозависимый транспорт ионов Са++ из митохондрий.

Повышение концентрации Са++ в митохондриях вызывает дегенеративные изменения в виде образования кальцинатов. СРО липидов и белков способствует повреждению мембраны митохондрий и самих пейсмекеров, вызывает энергодефицит клеток СУ. Для покрытия энергетического дефицита клетка открывает ионные каналы вначале во внутренней митохондриальной, а затем и в клеточной мембранах. Происходит инверсия работы ионных насосов, первоначально Н+ - АТФ-азы митохондрий. С открытием протонных каналов ионы устремляются по градиенту концентраций из цитоплазмы в матрикс. По мере увеличения концентрации ионов в матриксе за счет осмоса повышается содержание воды, что приводит к набуханию митохондрий и других органелл, а затем к разрушению органелл и клеток, жировой дистрофии. Следом за Н+ - АТФ-азой митохондрий происходит инверсия К+ — АТФ-азы клеточных мембран. Ионы Ыа+ по градиенту концентраций устремляются внутрь клетки, а ионы К+ выходят в межклеточное пространство.

По нашим данным, при электронно-микроскопическом исследовании (рис. 6) в клетках синусового узла аутопсийного материала больных ПЗ выявлялись многочисленные крупные митохондрии с очаговой деструкцией крист, формированием липидных капель.

Рис 5. Электронно-микроскопическое изображение ультраструктур клетки переходного типа проводящей системы сердца в области синусового узла погибшего молодого человека из группы контроля. Ультратонкий срез, копграсгированный уранилацетатом и цитратом свинца (увеличение 10000х). Видны митохондрии с сохранными кристами внутри клетки (1).

митохондрий не обнаруживаются.

Рис 6. Электронно-микроскопическое изображение ультраструктур клетки переходного типа проводящей системы сердца в области синусового узла погибшего больного силикозом с автономной кардионейропатией при жизни (А - увеличенный фрагмент). Ультратонкий срез, контрастированный уранилацетатом и цитратом свинца (увеличение 1984х). Набухание множественных митохондрий и разрушение митохондриальных крист (1), кальцинаты в митохондриях (2). Внутриклеточные включения липидных капель (3) и липофусцина (4).

При этом с ростом внутриклеточной концентрации ионов, возникает отек клетки - явления гидропической дистрофии. По мере снижения величины

мембранного потенциала митохондриальной и клеточной мембраны нарушаются транспортные потоки, и дезорганизуется деятельность клеточных органелл и самой клетки, нарушается энергетический обмен внутри клетки, формируется внутриклеточная гипоксия, скопление липофусцина.

Выявленные нами при светооптическом и электронно-микроскопическом исследовании проводящей системы сердца изменения не имели специфичности у больных ВБ, ПК или ФМИ, как пример стирания границ между органическими и морфологическими нарушениями при электронной микроскопии.

АКН у больных ПЗ формировалась за счет денервации синусового узла и функционального изменения рецепторов пресинаптической мембраны (Ешшд N4 1978), по нашим же данным вследствие и пресинаптической денервации, и дегенеративных изменений в самих пейсмекерных клетках. По результатам проведенного исследования можно предположить, что дистрофические изменения в СУ сердца могли развиваться под влиянием общепатологических процессов при профзаболевании, включающих нарушения периферической вегетативной системы, ответственной за трофику тканей, и патологические свободно-радикальные реакции.

Особенности ВСР у больных ПЗ с сопутствующей ИБС. Для оценки предположения о потенцирующем эффекте ПЗ и КВ патологии для примера проведен анализ ВСР-симптомов, характерных для ишемического процесса Ретроспективно по данным РКГ архива1 был предпринят анализ ВСР у больных ПЗ (ВБ, ПК, ФМИ) (п=597). Из них была выделена группа пациентов, имевшая впоследствии дебют ишемической болезни сердца (КВПЗ, п=328). Диагноз ИБС был установлен согласно рекомендациям ВНОК, 2009. Был предпринят статистический анализ РКГ показателей группы КВПЗ и оставшейся группы больных (все - КВПЗ), у которых не было клинических и инструментальных признаков ИБС (п=597-328=269) (таблица 5).

Таблица 5

Ретроспективный анализ показателей ВСР в группах больных ПЗ с сопутствующей ИБС (КВПЗ, п=328) и больных ПЗ без ИБС (группа все-КВПЗ, п=597-328) в фоновой __(рЬ) записи РКГ _ __

~\Показ. РКГ Группы оКЯ-ЭОШ с ск-НР с от-1,Н с а1-УЬН с ы%- УЬР% ст%- и?% НР%

все-КВПЗ 0,028± 0,005 0,009± 0,004 0,013+ 0,004 0,021+ 0,006 52,496± 16,12 28,956± 12,81 18,548+ 7,15

КВПЗ 0,018± 0,008 0,006± 0,002 *** 0,010+ 0,002 0,015± 0,002 **+ 66,016± 12,34 22,012± 10,64 *** 11,97+ 7,53 *«*

Примечание: *** -р<0,001

Группы пациентов с дебютом ИБС (КВПЗ) и без него (все- КВПЗ) были сопоставимы по факторам риска ИБС. До клинического дебюта ИБС группы

1 Примечание: использовались базы РКГ данных лаборатории нейрокардиологии ГМУ ЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница)) и Челябинского областного Профцентра

32

больных не имели статистически достоверных различий по уровню риска смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом в течение 10 лет (SCORE). При этом, общая ВСР (<tRR-SDNN) оказалась в 1,5 раза ниже (р<0,001) у больных ПЗ, угрожаемых по развитию KB патологии (0,018±0,008с против 0,028±0,005с, р<0,001).

Снижение общей ВСР по показателю aRR-SDNN было связано с преимущественным снижением парасимпатического влияния на сердечный ритм по показателям ARA и os-HF в группе КВПЗ: ARA в группе КВПЗ в сравнении с все-КВПЗ была меньше в 1,3 раза (0,018±0,004 с против 0,022+0,007 с, р<0,001), амплитуда высокочастотных волн (as-HF) была снижена в 1,5 раза (0,006±0,002 с против 0,009±0,004 с, р<0,001). Амплитуда колебаний симпатических низкочастотных волн (am-LF) в группе КВПЗ была в 1,3 раза ниже в сравнении с группой все-КВПЗ (0,010+0,002 с против 0,013+0,004 с, р<0,001). Амплитуда медленных гуморально-метаболических очень низкочастотных волн (ol-VLF) также снижалась в группе КВПЗ (0,015+0,002 с против 0,021±0,006 с, р<0,001). Распределение мощности спектральной плотности разночастотных колебаний синусового ритма: во всех пробах в группе КВПЗ доля гуморальной очень низкочастотной периодики ритма (al%-VLF%) оказалась почти в 1,3 раза больше, чем в группе все-КВПЗ (66,016 ±12,34% против 52,496±16,12%, р<0,001) со значительным уменьшением доли парасимпатических колебаний as-HF% (11,97+7,53% против 18,548±7,15%, р<0,001). Подобная фоновой записи направленность изменений сохранялась во всех пробах. У больных ПЗ, с последующим дебютом ИБС (группа КВПЗ) была снижена реактивность во всех пробах по показателю ARR. В группе КВПЗ достижение максимального результата и восстановления после действия стимула во всех пробах (tAB и tr) было замедлено по сравнению с остальными больными в 1,5 раза. В сравнении с контрольными значениями отличия по указанным показателям были в 4,7-6,2 раза. Таким образом, до клинического дебюта ИБС у больных ПЗ выявлены наиболее выраженные признаки периферических вегетативных дизрегуляций СУ сердца.

Для оценки влияния профзаболеваний на клиническую выраженность кардиоваскулярного неблагополучия, были сопоставлены клинические и РКГ данные 488 больных ИБС, никогда не контактировавших с вредными производственными факторами (группа ИБС), и 328 больных ПЗ с сопутствующей ИБС (группа КВП31) (таблица 6).

Группы статистического сравнения были сопоставимы по клиническим формам ИБС. Диагноз ИБС был подтвержден клиническими симптомами, динамикой болезни, данными инструментального исследования, в т.ч. коронароангиографией. Средний возраст в группах сравнения составил: ИБС -52,6±8,2 лет; КВП31 - 54,7±9,3, р>0,05. Жалобы на боли ангинозного характера отмечались в 100% пациентов КВП31 и ИБС. В обеих группах сравнения математические РКГ показатели соответствовали значительному угнетению ВСР (Malliani А., 1995; Malik М„ 2000; Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998,

2006) и интерпретировались, как дизрегуляция СУ, характерная для тяжелых форм поражения сердца.

Таблица 6

Сравнительный анализ показателей ВСР в группе КВП31 (п=328) и группе ИБС (11=488)

в (рЬ) записи РКГ

"~\Показ. РКГ "\М±сг Группы cRR-SDNN с as-HF с шп-LF с cl-VLF с al%-VLF% am%-LF% as%-HF%

КВП31 0,014+ 0,006 0,007± 0,002 0,009+ 0,002 0,011± 0,002 70,390+ 13,55 18,52+ 11,57 11,09+ 8,47

ИБС 0,019± 0,008 *** 0,012± 0,006 0,010± 0,003 *ФФ 0,015± 0,004 **Ф 56,32± 17,26 *** 15,83+ 10,19 ** 27,85+ 15,54 ***

Примечание: корреляция значима на уровне: **-р<0,01, *** -р<0,001

Между группами КВП31 и ИБС по РКГ данным были выявлены различия. В группе КВП31 показатель общей ВСР aRR (SDNN) был достоверно (р<0,001) снижен по отношению к аналогичному в группе ИБС (0,014±0,006 с против 0,019±0,008 с). При анализе интегрального RR в группах сравнения была выявлена компенсаторная тахикардия. В группе КВП31 укорочение кардиоинтервалов было более значительным как в фоновой записи, так и во всех РКГ пробах, особенно в активной ортостатической (Аор). Так в Аор: RRKBroi^0,659±0,19 с; RRrac=0,'746+0,10 с, р<0,001. Более значительное снижение общей ВСР в группе КВП31 было закономерным следствием снижения амплитуды дыхательной аритмии (ARA) и трех волновых составляющих CP (as, от, al). Показатель ARA имел тенденцию к снижению в Ph и всех пробах, причем достоверно (р<0,001) в фоновой записи (0,016+0,004 с против 0,019±0,009 с). В фоновой регистрации РКГ и во всех пробах достоверно (р<0,001) сниженной оказалась амплитуда высокочастотных волн (as-HF - 0,007±0,002 с против 0,012±0,006 с), по своему происхождению преимущественно связанных с протективным парасимпатическим влиянием на СУ. Амплитуда низкочастотных волн (cm - LF - 0,009±0,002 с против 0,010±0,003 с), преимущественно связанных с симпатическими влияниями на СУ, а также амплитуда очень низкочастотных волн (al - VLF - 0,011+0,002 с против 0,015±0,004 с), преимущественно связанных с гуморально-метаболическим влиянием, имела тенденцию к снижению в фоне и всех пробах, хотя и не достоверно. По данным спектрального анализа распределение регулирующих влияний в обеих группах отличалось от нормы за счет значительного увеличения гуморально-метаболического фактора (al% - VLF%) и снижения протективного парасимпатического руководства CP (as%-HF%). Причем в группе КВП31 ситуация была достоверно (р<0,001) хуже, чем в группе ИБС. Спектральная доля очень низкочастотных волн (al% - VLF%) была повышена в группе КВП31 в сравнении с группой ИБС как в Ph (70,390±13,55% против 56,32±17,26%), так и во всех РКГ пробах в среднем в 1,5 раза. Повышение доли гуморально-метаболических волн было обусловлено снижением спектральной составляющей парасимпатических высокочастотных

волн (05%-НР%), причем достоверно (р<0,001) во всех РКГ позициях (рЬ -11,09±8,47% против 27,85±15,54%).

У пациентов КВП31 наблюдалось укорочение времени достижения максимальной реакции (ЧАВ) во всех пробах с достоверностью (р<0,001) в Уш (16,89+6,65 с против 7,85±3,45 с) и рА. Время же восстановления после действия стимула во всех РКГ пробах (П) было достоверно (р<0,001) увеличено (р\ус - 98,52±31,4 с против 73,98±26,57 с).

Проявлением ишемических эпизодов на РКГ были участки стабилизации ВСР, синхронные с депрессией Б-Т на ЭКГ (рис. 7), а также снижение ВСР и реакций в пробах.

Т *" " " " " "г,

аор

о ««

Рис 7. Пример ритмокардиограмм и спектрограмм больного со стенокардией напряжения II ф.кл. но классификации Канадского общества кардиологов (1976). Горизонтальной стрелкой отмечены отмечены участки стабилизации ВСР при переходе в активный ортостаз (АОР) и при выполнении нагрузочной пробы (Р\УСш) Вертикальными стрелками отмечены периоды стимуляции в пробах.

По РКГ суммарная продолжительность участков стабилизации в группе КВП31 была более длительной в 1,8 раза и составляла 48,7 ±21,3 интервала (38,41±17,01 с); в группе ИБС - 26,23±9,66 интервалов (21,62±8,46 с), р<0,01.

У пациентов обеих групп было отмечено снижение реакции на переход z:\RR в Аор: достоверно более выражено в группе КВП31 - 17,12±8,7сек. в сравнении с группой ИБС - 24,13±15,6 сек. В 1,4 раза, р<0,05. По РКГ снижение реакции на переход ДКК в % в Аор оценивалось как критерий снижения коронарного резерва (Жемайтите Д.И., 1989), как способность коронарной сосудистой сети увеличивать кровоток адекватно потребностям миокарда, в данных конкретных условиях с физическим усилием перехода в Аор.

Анализируя таблицу 7 можно констатировать, что у больных ПЗ при сопутствующей ИБС (группа КВП31) более высокий риск фатальных осложнений, связанных в первую очередь с нарушениями ритма, а соответственно внезапной коронарной смертью на фойе электрической нестабильности миокарда, экстрасистолий, дисфункций СУ, миграции водителя ритма по предсердиям.

% \

1 .

ы» **

Указанные в таблице 7 РКГ признаки являются прогностическими в плане осложнений ИБС у больных ПЗ, учитывая, что группы больных не имели статистически достоверных различий по уровню риска смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом в течение 10 лет (SCORE) (Borhani, N.O. 1981; Anversa, P. 1991; Bigger J.T. 1995; Миронова Т.Ф., Миронов B.A., 2008).

РКГ данные свидетельствовали о наиболее выраженных дизрегуляциях СУ у больных ПЗ с сопутствующей ИБС, вероятно вследствие сочетания некоронарогенного ремоделирования сердца и ишемической кардиомиопатии. Выявленные РКГ закономерности автономных дизрегуляций пейсмекерной активности синусового узла сердца могут быть расценены в качестве маркеров сердечно-сосудистой патологии у больных ПЗ.

Таблица 7

Частота РКГ симптомов нарушения ВСР в обследованных группах па 100

осмотренных

РКГ признак ИБС п=488 КВП31 п=328

Вариабельный порог ишемии 19,05 41,77*

Фиксированный порог ишемии 80,94 58,23*

АКН 22,99 90,85*

Снижение коронарного резерва 81,35 95,73*

Миграция водителя ритма по предсердиям 25,61 40,55*

Дисфункция синусового узла 15,16 26,22*

ЖЭС 32,17 43,6*

СЭС 54,30 64,63*

Электрическая нестабильность миокарда (ЭС со сверхкомпенсаторной паузой) 16,6 40,85*

Гемодинамически значимые нарушения ритма сердца 16,19 31,1*

Примечание: *-р<0,05

ВЫВОДЫ.

1. При оценке условий труда у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации, пневмокониозом, хроническими профессиональными интоксикациями соединениями марганца и фтора была выявлена принадлежность ведущих профессионально-производственных факторов на рабочих местах к третьему (вредному) классу, которая подтверждала профессиональный характер изучавшихся заболеваний.

2. При изучении морфо-функциональных характеристик миокарда у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации, пневмокониозом, хроническими профессиональными интоксикациями соединениями марганца и фтора выявлены признаки диастолической дисфункции и некоронарогенного ремоделирования левого желудочка сердца.

3. При изучении волновой вариабельности сердечного ритма у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации, пневмокониозом, профессиональными интоксикациями соединениями марганца и фтора выявлены общие признаки дизрегуляций пейсмекерной активности синусового узла сердца в виде снижения амплитуды всех волн вариабельности сердечного

ритма во временном анализе; уменьшения доли волн, связанных с рефлекторным симпато-парасимпатическим влиянием и повышения доли гуморально-метаболических волн в спектральном анализе, в пробах - снижение реакций на разнонаправленные стимулы и формирование патологических паттернов реагирования.

4. Определены особенности дизрегуляций синусового узла, обусловленные патогенезом профессиональных заболеваний:

- при вибрационной болезни от локальной вибрации обнаружено наиболее раннее среди групп сравнения формирование автономной кардионейропатии на фоне тахикардии;

- при пневмокониозе выделены очень низкочастотные волны с периодом 39,386±б,283 сек и спектральным «пиком» 0,025+0,005 Гц;

- при интоксикациях соединениями марганца и фтора особенностью дизрегуляций синусового узла было формирование автономной кардионейропатии на фоне брадикардии.

5. Предикторами и маркерами сердечно-сосудистых осложнений при изучавшихся профзаболеваниях были прогрессирующее снижение вариабельности сердечного ритма на различные стимулы, медленное восстановление волновой структуры после их действия, последовательное переключение руководства ритмом на неэффективный гуморально-метаболический уровень, которые достоверно коррелировали с начальными симптомами диастолической дисфункции сердца и показателями структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка.

6. У больных профзаболеваниями выявлено угнетение антиоксидантной защиты в виде снижения концентрации ферментов супероксиддисмутазы и каталазы сыворотки крови, а также катапазы эритроцитов; активация процессов свободно-радикального окисления (повышение в гептан-изопропанольных фазах диеновых конъюгатов, кетодиенов с сопряженными триеновыми, шиффовых оснований); выявлена взаимосвязь процессов свободно-радикального окисления и автономных дизрегуляций синусового узла.

7. Выявлены неспецифические дистрофические структурные, нарушения в синусовом узле сердца при наиболее выраженной форме автономных расстройств, свидетельствовавшие, что автономная кардионейропатия при профзаболеваниях формировалась на фоне дистрофических изменений в самих пейсмекерных клетках, подтверждавших ремоделирование тканей сердца и тяжесть кардиоваскулярных осложнений при профзаболеваниях.

8. Показано, что клиническое сочетание некоронарогенного ремоделирования сердца и ишемии способствует более тяжёлым клиническим проявлениям кардиоваскулярной патологии, сопутствующей профзаболеванию нежели при изолированной сердечно-сосудистой нозологии.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностические возможности и перспективы анализа вариабельности сердечного ритма / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, А.Ю. Тюрин, A.B. Саночкин, М.В. Миронов, Г.Р. Зарипова, Е.В. Давыдова // Кардиология:

37

эффективность и безопасность диагностики и лечения: Рос. нац. конгр. кардиологов. - М., 2001. - С.257-258.

2. Mironov, V. Some experience and necessary conditions using heart rate variability analysis/ V. Mironov, Y. Shamurov, A. Turin et al // The Journal of Coronary Artery Disease. - 2001. - Vol.4, №1. - P.280. - [4th Intemation congress on coronary artery disease - from prevention to intervention. Prague, Czech Republic, October 21-24]

3. Периферическая автономная дизрегуляция у пациентов с хронической фтормарганцевой интоксикацией / Е.В. Давыдова // Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине: материалы III Рос. межрегион, конф., посвящ. 60 - летнему юбилею Челяб. гос. мед. академии. - Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2002. - С. 185-186.

4. Надсегментарный уровень вегетативной регуляции в условиях хронической профессиональной фтормарганцевой интоксикации / Е.В. Давыдова Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине: материалы III Рос. межрегион, конф., посвящ. 60 - летнему юбилею Челяб. гос. мед. академии. - Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2002. - С.184-185.

5. Особенности формирования автономной кардионейропатии у больных хронической профессиональной фтормарганцевой интоксикацией / Е.В. Давыдова, Т.Ф. Миронова, Г.Р. Зарипова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 64-летшо Челябинской областной клинической больницы «Актуальные проблемы практической медицины». - Челябинск: Рекпол, 2002. - С.169-170.

6. Анализ вариабельности сердечного ритма при вибрационной болезни / Г.Р. Зарипова, Е.В. Давыдова, Т.Ф. Миронова // Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине: материалы III Рос. межрегион, конф., посвящ. 60 — летнему юбилею Челяб. гос. мед. академии. - Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2002. - С.151-152.

7. Анализ вариабельности сердечного ритма как метод неспецифической кардиодиагностики / Т.Ф. Миронова, Т.М. Николаенко, М.В. Миронов, JI.E. Тюленева, Г.В. Панкратьева, Г.Р. Зарипова, Н.П. Миронова, Н.Г. Калева, Е.В. Давыдова // Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине: материалы III Рос. межрегион, конф., посвящ. 60 - летнему юбилею Челяб. гос. мед. академии. - Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2002. - С. 139-142.

8. Вариабельность сердечного ритма у пациентов с хронической фтормарганцевой интоксикацией / Е.В. Давыдова // Вестн. аритмологии. - 2002. - №25. - С.120. - Прил. А.

9. Роль токсического воздействия микстом соединений фтора и марганца в формировании психо-вегетативной и сердечно-сосудистой патологии у рабочих Челябинского трубопрокатного завода / Е.В. Давыдова // Проблемы популяционного здоровья: I Междунар. конф. - Челябинск; Монреаль: Изд-во ЧелГМА, 2003. —С.165-168.

10. Особенности формирования автономной кардионейропатии у пациентов с хронической профессиональной фтормарганцевой интоксикацией / Е.В. Давыдова, Н.Л. Лапочкина // Актуальные вопросы внутренних болезней:

материалы межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. юбилею проф. Л.Г. Фоминой. - Челябинск, 2003. - С.22-23.

11. Ритмокардиография, как метод диагностики дизрегуляции синусового узла в практической кардиологии / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, Ю.С. Шамуров, М.В. Миронов, И.М. Уточкина, Е.В. Давыдова, Г.Р. Зарипова // Материалы международного симпозиума «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение». - Ижевск, 2003. - С.136-139.

12. Анализ вариабельности сердечного ритма при некоторых видах профессиональных кардиопатий / Е.В. Давыдова, Т.Ф. Миронова // Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России: сб. науч. тр. Екатеринбургского мед. науч. центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий. - Екатеринбург, 2004. - С.371-374.

13. Клинический анализ вариабельности сердечного ритма как метод неспецифической диагностики кардиологической патологии при профессиональных заболеваниях / Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова, Ю.С. Шамуров // Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России: сб. науч. тр. Екатеринбургского мед. науч. центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий. - Екатеринбург, 2004. - С.374-380.

14. Ритмокардиография как метод неспецифической кардиодиагностики при профзаболеваниях / Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова, Ю.С. Шамуров / Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М. Дельта, 2004. - С.253-256.

15. Периферическая вегетативная регуляция синусового узла при сердечной недостаточности различного генеза / Е.В. Давыдова, М.В. Миронов, Т.Ф. Миронова, Г.Р. Зарипова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2004. - Т.З, №4. - С.136. - Прил. 2 «Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам».

16. Практическая нейрокардиология. Возможности клинического анализа вариабельности сердечного ритма / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, Ю.С. Шамуров, А.Л. Журавлев, И.В. Локтионова, М.В. Миронов, Е.В. Давыдова, A.B. Саночкин, Г.Р. Зарипова, Т.С. Барыкова, И.М. Уточкина, A.B. Калмыкова, Т.А. Соколова, А.Ю. Тюрин // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения: тр. науч. сессии, посвящ. 60-летию мед. академии. - Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2004. - С.134-141.

17. Клинический анализ волновой вариабельности синусового ритма сердца / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, Т.М. Николаенко, Ю.С. Шамуров, И.М. Уточкина, Г.Р. Зарипова, Е.В. Давыдова, Э.А. Сафронова // Вестн. аритмологии. - 2004. - №35. - С.146. - Прил. А.

18. Клинический анализ вариабельности сердечного ритма, как метод неспецифической диагностики кардиологической патологии при профессиональных заболевания / Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова // Актуальные

вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний. - Киров,

2004.-Вып. II.-С. 144-151.

19. Клинический анализ вариабельности сердечного ритма и его аппаратно-программное обеспечение / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, Ю.С. Шамуров, И.М. Уточкина, A.B. Калмыкова, B.JI. Кодкин, А.Н. Тарасов, Е.В. Давыдова, М.В. Миронов, A.M. Дубель // Клинич. информатика и телемедицина. - 2004. - Т. 1, №2. - С.189-196.

20. Особенности вариабельности ритма у профбольных с признаками хронической фтормарганцевой интоксикации / Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова, H.JI. Лапочкина // Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии: материалы межрегион, конф., посвящ. юбилею Челяб. гос. мед. академии и 30-летию каф. внутренних болезней и военно-полевой терапии. - Челябинск: Т.Лурье, 2005. - С.180.

21. Формирование автономной кардионейропатии при сердечной недостаточности различного генеза / Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова, М.В. Миронов // Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии: материалы межрегион, конф., посвящ. юбилею Челяб. гос. мед. академии и 30-летию каф. внутренних болезней и военно-полевой терапии. — Челябинск: Т.Лурье, 2005. - С. 180-181.

22. Возможности клинического анализа вариабельности сердечного ритма при профессиональных заболеваниях / Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова, И.М.Уточкина, A.B. Калмыкова, Т.А. Соколова // Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии: материалы межрегион, конф., посвящ. юбилею Челяб. гос. мед. академии и 30-летию каф. внутренних болезней и военно-полевой терапии. - Челябинск: Т.Лурье, 2005. - С.181-186.

23. Ритмокардиографические варианты вегетативной дизрегуляции синусового узла сердца при воздействии некоторых вредных производственных факторов / Е.В. Давыдова, Т.А. Соколова, Т.Ф. Миронова // Сборник научно-практических работ всероссийской конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования». - М.,

2005.- Т. 2. - С.51-53.

24. Клинико-физиологический анализ вариабельности сердечного ритма / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, Ю.С. Шамуров, A.B. Калмыкова, Е.В. Давыдова, М.В. Миронов // Вестн. уральской мед. академ. науки. - 2006. - №4. -С. 71-78.

25. Формирование автономной кардионейропатии при воздействии производственной вибрации и некоторых видах хронических профессиональных интоксикаций / Е.В. Давыдова // Вестн. аритмологии. —

2006. -С.163.-Прил. А.

26. Изменения периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синусового узла при воздействии некоторых вредных производственных факторов / Т.А. Соколова, Е.В. Давыдова / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы». -Челябинск, 2007. - Вып. №2. - С.125-127.

27. Ритмокардиография для анализа волновой вариабельности синусового ритма / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, А.В. Калмыкова, Е.В. Давыдова, И.М. Шадрина // Рос. кардиол. жури. - 2007. - №5 (67). - С. 41-45.

28. Автономная кардионейропатия при профессиональных заболеваниях в Челябинской области / Е.В. Давыдова, Т.Ф. Миронова, Т.А. Соколова, А.В. Калмыкова, Э.А. Сафронова // Медицина труда и промышленная экология. - 2007. - №9. - С.33-37.

29. Mironova, Т. Possibilities of high-resolution HRV analysis / Т. Mironova, V. Mironov, A. Calmikova et al // Journal of Electrocardiology. - 2007. - Vol.40, №4S. - P.135-138. - [Proceedings of the 34lh International Congress on Electrocardiology and 48th International Symposium on Vectorcardiography, Istanbul, 2007]

30. Формирование дизрегуляции синусового узла сердца при кардиопатиях у больных профзаболеваниями по данным ритмокардиографического исследования / Е.В. Давыдова // Актуальные проблемы практической медицины: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 69-летию Челяб. обл. клинич. больницы. - Челябинск, 2007. - С. 225-228.

31. Практическая нейрокардиология, клинический анализ вариабельности сердечного ритма / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, Е.В. Давыдова, Э.А. Сафронова, А.В. Саночкин, А.Ю. Тюрин, Т.С. Барыкова, И.М. Уточкина, А.В. Калмыкова, Т.А. Соколова, И.М. Шадрина // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: сб. науч.-практ. работ врачей клиники и ученых Челяб. гос. мед. академии, посвящ. 60-летию клиники Челяб. гос. мед. Академии. - Челябинск, 2007. — Вып. III. - С. 85-89.

32. Хроническая профессиональная интоксикация соединениями марганца и фтора. Фармакотерапия заболевания: учеб. пособие / Е.В. Давыдова, Т.Ф. Миронова. - Челябинск: Рекпол, 2007.- 121с.

33. Диагностика кардиопатии по данным анализа ритмокардиографии и эхокардиографии у профбольных / Е.В. Давыдова // Медицина труда и промышленная экология. - 2008. - №10. - С.20-24.

34. Особенности вариабельности синусового ритма сердца при профессиональных заболеваниях / Т.Ф. Миронова, Т.А. Соколова, Е.В. Давыдова // Актуальные проблемы практической медицины: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию Челяб. обл. больницы. - Челябинск, 2008. -С.77-80.

35. Анализ вариабельности сердечного ритма в практической медицине / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, Ю.С. Шамуров, И.М. Уточкина, Е.В. Давыдова, B.JI. Тюльганова, А.Ю. Тюрин, А.Н. Тарасов, А.В. Калмыкова, Т.А. Соколова // Актуальные проблемы практической медицины: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию Челяб. обл. больницы. - Челябинск, 2008. -С.183-186.

36. Клинический анализ вариабельности сердечного ритма / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, Е.В. Давыдова, А.В. Калмыкова, Т.А. Соколова, И.М. Шадрина // Материалы III Всероссийского съезда врачей-профпатологов. -Новосибирск, 2008. - С.411-413.

37. Клинический анализ вариабельности сердечного ритма при профессиональных заболеваниях / Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова, Т.А. Соколова , A.B. Калмыкова // Материалы III Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - Новосибирск, 2008.-С.413-415.

38. Особенности волновой структуры сердечного ритма при кардиопатиях у профбольных / Е.В. Давыдова, Т.А. Соколова, В.П. Ванина, Т.Г. Холкина, H.JI. Лапочкина // Материалы III Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - Новосибирск, 2008. - С.400-402.

39. Анализ вариабельности сердечного ритма при клинических вариантах ишемической болезни сердца / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, Е.В. Давыдова, М.В. Миронов, Э.А. Сафронова, A.B. Калмыкова, И.М. Уточкина, А.Ю. Тюрин // Материалы IV всероссийского симпозиума с международным участием. - Ижевск, 2008. - С.213-216.

40. Вариабельность сердечного ритма при кардиопатиях у больных с профессиональными заболеваниями / Е.В. Давыдова, Т.А. Соколова // Материалы IV всероссийского симпозиума с международным участием. -Ижевск, 2008. - С.83-85.

41. Анализ вариабельности сердечного ритма в клинической практике. Перспективы и возможности / В.А. Миронов, Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова, A.B. Калмыкова, Т.А. Соколова // Материалы IV всероссийского симпозиума с международным участием. - Ижевск, 2008. - С.208-212.

42. Расстройства регуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца при кардиопатиях на фоне пневмокониозов / Е.В. Давыдова // Пульмонология. - 2008. - №2. - С.51-55.

43. Периферическая вегетативная дизрегуляция синусового узла сердца при пневмокониозе, вибрационной болезни и их сочетании / Т.А. Соколова, Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова, A.B. Калмыкова // Вестн. Челяб. обл. клинич. больницы. - 2009. - №1(4). - С.90-92.

44. Heart Rate Variability Analysis at Coronary Disease / T. Mironova, V. Mironov, V. Antufiev, E. Safronova, M. Mironov, E. Davidova // Recent Patents on Cardiovascular Drug Discovery. - 2009. - Vol. 4. - P.45-54.

45. Вариабельность сердечного ритма при бронхиальной астме / A.B. Калмыкова, Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова // Клинич. медицина. -2009. - Т. 87, №8. - С.33-40.

46. Дизрегуляция активности синусового узла при кардиопатиях у больных вибрационной болезнью / Е.В. Давыдова // Клинич. медицина. — 2009. - №2. - С.27-32.

47. Особенности волновой структуры вариабельности сердечного ритма при некоторых профессиональных заболеваниях / Е.В. Давыдова, Т.Ф., Миронова, Т.А. Соколова, A.B. Калмыкова // Вестн. Челяб. обл. клинич. больницы. - 2009. - №2(5). - С.30-31.

48. Формирование кардиомиопатии на фоне хронической профессиональной интоксикации соединениями марганца и фтора / Е.В. Давыдова, Т.Ф. Миронова, A.B. Калмыкова, Т.А. Соколова, В.Э. Цейликман, Д.А. Учаев // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2009. - №1(65). - С.154-158.

49. Вариабельность сердечного ритма при хроническом легочном сердце/ A.B. Калмыкова, Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова// Клинич. медицина. -20D9.-T. 87, №5. - С.25-30.

50. Свободнорадикальные процессы при кардиомиопатии на фоне вибрационной болезни / Е.В. Давыдова, Т.Ф. Миронова, A.B. Калмыкова, Т.А. Соколова, Э.А. Сафронова, В.Э. Цейликман, Э.Н. Коробейникова // Клинич. медицина. - 2009. - Т. 87, №12. - С.32-36.

51. Вариабельность сердечного ритма при профессиональной интоксикации / Е.В. Давыдова, Т.Ф. Миронова // Врач. - 2009. - №9. - С.58-59.

52. Перекисное окисление липидов при вибрационной болезни / Е.В. Давыдова, Т.Ф. Миронова, В.Э. Цейликман // Российская конференция, посвященная 80-летию со дня рождения Р.И. Лившица, приуроченная к 65-летию Челябинской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии». - Челябинск, 2009. - С.31-32.

53. Кардиопатии у больных профессиональными болезнями / Е.В. Давыдова, Т.Ф. Миронова, A.B. Калмыкова, Т.А. Соколова // Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию ЧелГМА и памяти профессора Синицина П.Д. «Полипатии в семейной и клинической медицине». - Челябинск, 2009. - С.48-52.

54. Особенности периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца при бронхообструктивном синдроме / A.B. Калмыкова, Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова, Т.А. Соколова // Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию ЧелГМА и памяти профессора Синицина П.Д. «Полипатии в семейной и клинической медицине». - Челябинск, 2009. - С.72-77.

55. Особенности вариабельности сердечного ритма при профессиональных полипатиях / Т.А. Соколова, Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова, A.B. Калмыкова // Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию ЧелГМА и памяти профессора Синицина П.Д. «Полипатии в семейной и клинической медицине». - Челябинск, 2009. - С. 126128.

56. Вариабельность сердечного ритма и автономная дизрегуляция синусового узла сердца при профессиональных заболеваниях / Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова, A.B. Калмыкова, Т.А. Соколова // Материалы VIII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М., 2009. - С.337-340.

57. Дизрегуляции синусового узла сердца, ассоциированные с патогенезом профзаболеваний / Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова, A.B. Калмыкова, Т.А. Соколова//Вестн. аритмологии. - 2010. - С.128. -Прил. А.

58. Корреляты вариабельности сердечного ритма и допплерэхокардиографии / Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова, Т.А. Соколова // Вестн. аритмологии. - 2010. - С.128. - Прил. А.

59. Дизрегуляции синусового узла сердца у пациентов с профессиональными заболеваниями / Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова, A.B. Калмыкова, Т.А. Соколова // Вестн. аритмологии. - 2010. - С. 129. — Прил. А.

60. Анализ вариабельности сердечного ритма при кардиоваскулярных осложнениях профессиональных заболеваний / Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова, A.B. Калмыкова, Т.А. Соколова // Веста. ЧОКБ. - 2010. - №2(9). - С.22-25.

61. Методика диагностики вторичной кардиопатии и ритмокардиографические предикторы кардиоваскулярной патологии у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации: учеб. пособие / Е.В. Давыдова, Т.Ф. Миронова, Э.А. Сафронова. - Челябинск: ИП Матушкина H.A., 2010. -46с.

62. Методика диагностики вторичной кардиопатии и ритмокардиографические предикторы кардиоваскулярной патологии у больных пневмокониозом: учеб. пособие / Е.В. Давыдова, Т.Ф. Миронова, Э.А. Сафронова. - Челябинск: ИП Матушкина H.A., 2010. - 56с.

63. Методика диагностики вторичной кардиопатии и ритмокардиографические предикторы кардиоваскулярной патологии у больных хронической профессиональной интоксикацией соединениями марганца и фтора: учеб. пособие / Е.В. Давыдова, Т.Ф. Миронова, Э.А. Сафронова. -Челябинск: ИП Матушкина H.A., 2010. - 36с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКН автономная кардионейропатия

АОЗ антиоксидантная защита

ВСР вариабельность синусового ритма сердца

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ГПЖ гипертрофия правого желудочка

Е232/Е220 первичные продукты липопероксидации

E27»/E22o вторичные продукты липопероксидации

Е370 продукты окислительной модификации белков

Е4оо/Е220 конечные продукты липопероксидации

ЖЭС желудочковые экстрасистолы

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

ИОТ индекс относительной толщины

KB кардиоваскулярный

КМЦ кардиомиоциты

ЛЖ левый желудочек

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

ОНВ очень низкочастотные волны

ПЗ профессиональное заболевание

РКГ ритмокардиография

СРО свободнорадикальное окисление

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССС сердечно-сосудистая система

СУ синусовый узел

СЭС суправентрикулярная экстрасистолия

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

ТЗС толщина задней стенки

ФВ фракция выброса

ОФВ1 объем форсированного выдоха

СМАД суточное мониторирование артериального давления

ACT аспартатаминотрансфераза

ФВД функция внешнего дыхания

ПП правое предсердие

ТпсПЖ толщина передней стенки правого желудочка

АКН автономная кардионейропатия

ARA амплитуда дыхательной аритмии

УОК ударный объем кровотока

Е максимальная скорость раннего диастолического наполнения

А максимальная скорость трансмитрального кровотока в конце диастолы

ДТ время замедления раннего диастолического наполнения

На правах рукописи

ДАВЫДОВА Евгения Владимировна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДИЗРЕГУЛЯЦИЙ ПЕЙСМЕКЕРНОЙ АКТИВНОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.02.04 - медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск 2011

Подписано в печать 10.05. 2011. Формат 60x84 1/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 2,8. Уч-изд. л. 2,5. Тираж 100 экз. Заказ 787.

Отпечатано в ЗАО «Полисервис». Лицензия № 120851, per. № ФМЦ-74000903 от 30.07.01. 454008 г. Челябинск, Комсомольский пр., 2, оф. 203

Низкая продолжительность жизни работающего населения по данным Госкомстата РФ, растущие смертность и инвалидизация от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) ассоциируются с неблагоприятными для здоровья условиями промышленного производства. Политропность производственно-профессиональных факторов создает полисиндромную клинику профессиональных заболеваний (ПЗ), являющихся в своей сущности полипатией (Артамонова В.Г., 2000; Измеров Н.Ф., 1999, 2004, 2007; Малютина H.H., 2008). Многолетние наблюдения и исследования специалистов клиники внутренних болезней и гигиены труда свидетельствуют о комплексном-влиянии условий труда не только на возникновение ПЗ; но и их кардиоваскулярных (KB) осложнений (Любченко П.Н., 2000, 2004, 2006;.Потеряева Е.Л. и соавт., 2007). Во многих случаях KB патология является логичным и патогенетически последовательным осложнением профессиональной болезни и естественным результатом её прогрессирования. В формировании сердечно-сосудистой патологии обязательно участвуют многовариантные дизрегуляции синоатриального узла (СУ), пейсмекера первого порядка в сокращениях сердца (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 2008, 2009). Следовательно, одним из вариантов клинической оценки состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) больных ПЗ является изучение периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синоатриального узла (Malik М., 1995; Вейн A.M., 2000; Баевский P.M. и соавт., 2001, 2002). Такая возможность предоставляется высокоточным анализом вариабельности сердечного ритма (ВCP)-(Task Force, 1996; Mironova Т. et al., 2000; Российские рекомендации, 2002). Оценка периферической вегетативной регуляции СУ с помощью ритмокардиографии (РКГ) высокого разрешения при вибрационной болезни от локальной вибрации (ВБ), пневмокониозе (ПК) и хронических профессиональных интоксикациях и соединениями марганца и фтора (ФМИ) может предоставить новые данные для диагностики предвестников КВ осложнений ПЗ. По литературным данным предпринималось изучение вариабельности сердечного ритма при вибрационной болезни, при пневмокониозе, при хронических профессиональных интоксикациях соединениями марганца и фтора (Миронова Т.Ф., 1990; Давыдова Е.В., 2003; Соколова Т.А., 2008), в каждом случае были получены разрозненные данные о формировании периферических вегетативных дизрегуляций синоатриального узла, однако не найдены литературные источники, характеризующие гисто-морфологические процессы в синусовом узле при крайней степени автономных дизрегуляций - автономной кардионейропатии (АКН). Необходимо комплексное изучение с гигиенических, клинико-инструментальных, биохимических, морфологических позиций закономерностей формирования периферических вегетативных дизрегуляций СУ у больных ПЗ и определение универсальных предикторов и ранних маркеров КВ неблагополучия при нозологиях от вредных производственных факторов различной направленности на органы мишени, таких как вибрационная болезнь от локальной вибрации, пневмокониоз, хронические профессиональные интоксикации соединениями марганца и фтора. Таким образом, с позиций комплексного изучения закономерностей формирования периферических вегетативных дизрегуляций СУ, как универсальных предикторов и ранних маркёров КВ неблагополучия у больных профзаболеваниями и определения гисто-морфологического обоснования автономной кардионейропатии предпринятое исследование актуально.

Цель исследования

Выявить закономерности формирования периферических вегетативных дизрегуляций синусового узла сердца, гистологические ультраструктурные его изменения, оценить свободно-радикальные процессы с последующим определением и обоснованием предикторов и маркёров кардиоваскулярного неблагополучия при профессиональных заболеваниях.

Задачи исследования

1. Проанализировать санитарно-гигиенические условия труда и сформировать группы исследования с учетом производственно-профессионального генеза вибрационной болезни от локальной вибрации, пневмокониоза, хронических профессиональных интоксикаций соединениями марганца и фтора.

2. Изучить с помощью клинико-инструментальных методов морфо-функциональные характеристики миокарда у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации, пневмокониозом, сочетанием хронических профессиональных интоксикаций соединениями марганца и фтора.

3. Исследовать вариабельность сердечного ритма с помощью ритмокардиографии высокого разрешения, выявить общие закономерности и особенности дизрегуляций синусового узла- сердца' у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации, пневмокониозомк и сочетанием хронических профессиональных интоксикаций соединениями, марганца и фтора.

4. Научно обосновать предикторы и маркеры кардиоваскулярных осложнений профессиональных заболеваний на основании взаимосвязи ритмокардиографических и клинико-инструментальных данных у исследуемых больных.

5. Оценить состояние свободно-радикальных процессов и антиоксидантной защиты и выявить их взаимосвязь с изменениями показателей волновой вариабельности сердечного ритма при указанных профзаболеваниях.

6. Изучить структуру синусового узла сердца на аутопсийном материале с помощью гистологических методов при наиболее выраженных автономных нарушениях при жизни у пациентов с профзаболеваниями.

7. С помощью анализа клинико-инструментальных и ритмокардиографических данных оценить клинические особенности кардиоваскулярных осложнений при профзаболеваниях.

Научная новизна

Выявлены общие признаки периферических вегетативных дизрегуляций пейсмекерной активности синусового узла у больных; вибрационной болезнью от локальной вибрации, пневмокониозом, сочетанием хронических профессиональных интоксикаций соединениями марганца и фтора, проявляющиеся снижением амплитуды волн сердечного ритма (aRR-SDNN), его реактивности на. различные стимулы (ЛЫИ.), медленным восстановлением после их действия (к); изменением; паттерна: реагирования, переключением руководства пейсмекерной активностью на неэффективный гуморально-метаболический уровень (повышение спектрального У1£Е диапазона), являющиеся предикторами и маркерами кардиоваскулярных:осложнений;

Впервые показано, что автономная кардионейропатия (аЫК=0,025±0,01 с) при вибрационной болезни формируется в более ранние сроки,;, чем? при пневмокониозе или при сочетании хронических интоксикаций; (через 4,7±1,6 лет от клинического дебюта вибрационной болезни) и- сопровождается тахикардией (13.11=0,631±0,13с).

Установлено, что особенностью нарушений: вариабельности; сердечного-ритма при пневмокониозе являются очень низкочастотные волны с периодом 39,386±6,283 сек и спектральным «пиком» 0,025±0,005 Гц, предположительно формирующиеся в результате изменения реципрокной парасимпатической импульсации при длительном раздражении механорецепторов во время» акта дыхания из-за перибронхиального фиброза.

Доказано^ что при; сочетании интоксикаций соединениями марганца и фтора особенностью дизрегуляций синусового узла является автономная кардионейропатия (<^1111=0,012±0,004с) на фоне брадикардии (КЯ=1,015+0,17с).

Выявлена взаимосвязь эхокардиографических признаков ремоделирования левого желудочка сердца и ритмокардиографических данных, свидетельствующих об автономных дизрегуляциях синусового узла (увеличение индексированных значений толщины стенок и массы миокарда; повышение спектральной плотности волн сердечного ритма в очень низкочастотном диапазоне - УЬР%, а также снижении амплитуды сга-НР, ш-ЬБ, ст1-УЬР волн сердечного ритма) у изучаемого контингента больных.

Впервые у больных профессиональными заболеваниями с зарегистрированной при жизни автономной кардионейропатией и умерших от некардиальных причин определены гисто-морфологические изменения в пейсмекерных клетках синоатриального узла, проявляющиеся базофилией цитоплазмы, плазморексисом, пикнозом и маргинацией хроматина клеточных ядер, набуханием митохондрий с очаговой деструкцией крист, формированием липидных капель, вакуолизацией цитоплазмы, расширением цистерн Т-системы, скоплением липофусцина.

Установлена связь процессов периферической вегетативной дизрегуляции синусового узла сердца и активации свободно-радикального окисления^ при угнетении антиоксидантной защиты, при изучаемых профзаболеваниях (повышение концентрации диеновых коньюгатов, кетодиенов с сопряженными триенами, шиффовых оснований в гептановой и изопропанольной фазах, а также 2,4 динитрофенилгидразина; снижение концентрации-супероксиддисмутазы и каталазы достоверно коррелировали с повышением процентной доли в спектральном анализе волновых колебаний сердечного ритма при снижении Н¥% и Ь¥% его составляющих; а также снижении во временном анализе показателей сга-НР, стт-Ы7, а1-УЬР вариабельности сердечного ритма).

Получены новые данные, расширяющие представления о возможностях высокоточного анализа вариабельности сердечного ритма в оценке клинических эффектов ишемического процесса в сердце и повреждающего действия вредных производственных факторов при ИБС у больных профзаболеваниями в виде увеличения (в 1,8 раза) суммарной продолжительности участков стабилизации сердечного ритма (эпизодов ишемии); более выраженного (в 1,4 раза) снижения реакции на переход в активной ортостатической пробе, а также ритмокардиографических признаков вариабельного порога ишемии; дисфункции синусового узла; электрической нестабильности миокарда; гемодинамически значимых кардиоаритмий; миграции водителя ритма по предсердиям:

Теоретическая значимость работы заключается:

- в дальнейшем развитии теоретических основ автономной регуляции синусового узла сердца, вновь выявленными общими закономерностями и особенностями формирования периферических вегетативных дизрегуляций его пейсмекерной активности, приводящих к кардиоваскулярным осложнениям при профессиональных заболеваниях;

- в определении патоморфологической основы синдрома, автономной кардионейропатии при крайней степени проявления периферических вегетативных дизрегуляций синусового узла, что уточняет возможность некоронарогенного ремоделирования тканей? сердца при профессиональных заболеваниях и дебют кардиоваскулярных осложнений;

- в развитии и усовершенствованию методологии оценки вариабельности, сердечного ритма, выявлении предикторов - и маркеров ^ сердечно-сосудистых; осложнений у больных профессиональными заболеваниями:

Положения, выносимые на защиту

1. Вибрационная болезнь от локальной вибрации, пневмокониоз, профессиональные интоксикации соединениями , марганца , и фтора сопровождаются периферическими вегетативными* дизрегуляциями в синусовом узле в виде общих признаков и особенностей изменения вариабельности сердечного ритма, в основе которых лежат различные патогенетические механизмы указанных заболеваний.

2. Установленные ритмокардиографические признаки периферических вегетативных дизрегуляций в синусовом узле сердца ассоциируются с ремоделированием левого желудочка сердца, дисбалансом! свободно-радикальных процессов и являются предикторами и маркерами кардиоваскулярного неблагополучия у больных профессиональными заболеваниями.

3. Сочетание клинических признаков автономной кардионейропатии и дистрофических изменений ультраструктур клеток проводящей системы сердца в области синусового узла свидетельствует о ремоделировании тканей сердца и развитии кардиоваскулярных осложнений у больных профессиональными заболеваниями.

4. Метод высокоразрешающей ритмокардиографии расширяет возможности диагностики и прогнозирования осложнений ишемической болезни сердца у больных профессиональными заболеваниями.

Практическая значимость и внедрение в практику

На основе полученных результатов исследования доказана необходимость дополнительной и ранней' диагностики кардиоваскулярных нарушений при профессиональных заболеваниях с помощью специализированного ритмокардиографического обследования больных с профессиональной патологией, с целью раннего выявления дизрегуляций синусового узла сердца^ манифестирующих кардиоваскулярное неблагополучие, что является социально значимым в медицине труда.

В доклиническом периоде кардиоваскулярных осложнений у больных профзаболеваниями в качестве ритмокардиографических предикторов рекомендуется расценивать снижение в сравнении с нормой значений показателей в большей степени стКК-ББКК, сга-НР, стт-Ы% а также перераспределение частотных составляющих сердечного ритма в сторону наибольшего увеличения - ст1%-УЬР%, за счет снижения аБ%-НР%. В качестве ритмокардиографических маркеров кардиоваскулярных осложнений у больных профзаболеваниями рекомендуется расценивать снижение значений' ВСР показателей в большей степени сге-НР, ат-Ы7, в меньшей степени а1-УЫ% а также перераспределение частотных составляющих сердечного ритма в сторону наибольшего увеличения - ст1%-УЪР%, за счет снижения стт%-ЬР% и, особенно, ст8%-НР%. А также уменьшение реакции в пробах - АКБ1%, при увеличении времени достижения максимальной реакции в пробе и времени восстановления после действия стимула 1АВ и Ьг соответственно, изменение паттернов реагирования.

Стажированные работники вредных производств с признаками автономных дизрегуляций пейсмекерной активности синоатриального узла подлежат диспансерному наблюдению в условиях кардио- и профцентров.

Материалы исследования использованы при подготовке учебных пособий для системы послевузовского профессионального образования врачей по специальности 040114 — профпатология, утвержденных ученым советом Челябинской государственной медицинской академии (19.11.10; протокол,№3): «Методика диагностики вторичной кардиопатии и ритмокардиографические предикторы кардиоваскулярной патологии у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации», Челябинск, 2010. «Методика диагностики вторичной кардиопатии и ритмокардиографические предикторы кардиоваскулярной патологии у больных пневмокониозом», Челябинск, 2010. «Методика диагностики вторичной кардиопатии и ритмокардиографические предикторы кардиоваскулярной патологии у больных хронической профессиональной интоксикацией соединениями марганца и фтора», Челябинск, 2010. в учебных пособиях рекомендованных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей: «Хроническая профессиональная интоксикация соединениями марганца и фтора, фармакотерапия заболевания», Челябинск, 2007.

Результаты исследования внедрены в работу городской клинической больницы № 8 г. Челябинска; ЗАО «Медицинский центр ЧТПЗ» г. Челябинска; ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница».

Полученные данные используются при обучении врачей на кафедре профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО « Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Объём и структура диссертации

Диссертация построена по общепринятому принципу, состоит из списка сокращений, введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 42 таблицы и 40 рисунков. Изложена на 349 страницах машинописного текста, из них 39 страниц - список используемой литературы. Список литературы содержит 336 источника (252 отечественных и 84 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. При оценке условий труда у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации, пневмокониозом, хроническими профессиональными интоксикациями соединениями марганца и фтора была выявлена принадлежность ведущих профессионально-производственных факторов на рабочих местах к третьему (вредному) классу, которая подтверждала профессиональный характер изучавшихся заболеваний.

2. При изучении морфо-функциональных характеристик миокарда у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации, пневмокониозом, хроническими профессиональными интоксикациями соединениями марганца и фтора выявлены признаки диастолической дисфункции и некоронарогенного ремоделирования левого желудочка сердца.

3. При изучении волновой вариабельности сердечного ритма у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации, пневмокониозом, профессиональными интоксикациями соединениями марганца и фтора выявлены общие признаки дизрегуляций пейсмекерной активности синусового узла сердца в виде снижения амплитуды всех волн вариабельности сердечного ритма во временном анализе; уменьшения доли волн, связанных с рефлекторным симпато-парасимпатическим влиянием и повышения доли гуморально-метаболических волн в спектральном анализе, в пробах - снижение реакций на разнонаправленные стимулы и формирование патологических паттернов реагирования.

4. Определены особенности дизрегуляций синусового узла, обусловленные патогенезом профессиональных заболеваний:

- при вибрационной болезни от локальной вибрации обнаружено наиболее раннее среди групп сравнения формирование автономной кардионейропатии на фоне тахикардии;

- при пневмокониозе выделены очень низкочастотные волны с периодом 39;386±6,283 сек и спектральным «пиком» 0,025±0,005 Гц;

- при интоксикациях соединениями марганца и фтора особенностью дизрегуляций синусового узла было формирование автономной кардионейропатии на фоне брадикардии.

5. Предикторами и маркерами сердечно-сосудистых осложнений при изучавшихся профзаболеваниях были прогрессирующее снижение вариабельности сердечного ритма на различные стимулы, медленное восстановление волновой структуры после их действия, последовательное переключение руководства ритмом' на неэффективный гуморально-метаболический уровень, которые достоверно5 коррелировали с начальными симптомами диастолической дисфункции сердца и показателями структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка.

6. У больных профзаболеваниями выявлено угнетение антиоксидантной защиты в виде снижения, концентрации ферментов супероксиддисмутазы и каталазы сыворотки крови, а также каталазы эритроцитов; активация процессов свободно-радикального окисления (повышение в гептан-изопропанольных фазах диеновых конъюгатов, кетодиенов с сопряженными триеновыми, шиффовых оснований); выявлена взаимосвязь процессов свободно-радикального окисления и автономных дизрегуляций синусового узла.

7. Выявлены неспецифические дистрофические структурные нарушения в синусовом узле сердца при наиболее выраженной форме автономных расстройств, свидетельствовавшие, что автономная кардионейропатия при профзаболеваниях формировалась,на фоне дистрофических изменений в самих пейсмекерных клетках, подтверждавших ремоделирование тканей сердца и тяжесть кардиоваскулярных осложнений при профзаболеваниях.

8. Показано, что клиническое сочетание некоронарогенного ремоделирования сердца и ишемии способствует более тяжёлым клиническим проявлениям кардиоваскулярной патологии, сопутствующей профзаболеванию нежели при изолированной сердечно-сосудистой нозологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тема, избранная для представляемого диссертационного исследования, примыкает к социально значимым проблемам страны и медицины труда. Очевидно, что низкая продолжительность жизни работающего населения, особенно мужского, фактическая денационализация по данным Росстата, растущие смертность и инвалидизация от сердечно-сосудистых заболеваний ассоциируются с неблагоприятными для здоровья условиями промышленного производства (Измеров Н.Ф., 2008). Напрямую проследить, и тем более доказать, связь сердечно-сосудистых катастроф с условиями труда с помощью стандартных методов обследования больных, часто не представляется возможным. Хотя многочисленными исследованиями доказано, что сердечнососудистая система включается в патологический процесс от повреждающего политропного действия вредных производственных факторов (Сухаревская Т.М., Ефремов A.B., Непомнящих Г.И., Лосева М.И., Потеряева, 2000; Шпагина Л.А., Третьяков C.B., Герасименко О.Н., 2003 и др.). Представляется, что игнорирование влияния неблагоприятных условий труда на ССЗ противостоит успешному решению проблемы снижения смертности среди работоспособного населения, особо актуальной в нашей стране в настоящее время (Кузьмина

Л.П., Измерова Н.И., Бурмистрова Т.Б. и др., 2008). Это выдвигает медицину труда на одно из первых мест в решении проблем практической кардиологии. Поэтому поиск предикторов сердечно-сосудистой патологии у работников неблагоприятного по условиям труда является актуальной проблемой медицины труда. Однако, реалии экономической ситуации в стране и неуспешность десятилетиями существовавшей системы охраны и профилактики здоровья рабочих, убеждают в том, что раннее выявление сердечно-сосудистых осложнений было и остаётся важнейшей проблемой медицины труда (Захаренков В.В., Виблая И.В., 2008). Предпосылками для этого являются современные методы высокого разрешения, которые позволяют выявить кардиоваскулярное неблагополучие в периоде обратимости, не доводя ситуацию до интервенционных вмешательств. Последние, вероятно, следует оценивать, как запоздавшие меры, не возвращающие полного здоровья той части населения, которая занимается производительным трудом. Среди неблагоприятных факторов производственно-профессионального труда в России фиброгенная пыль, производственная вибрация и токсические вещества являются широко распространёнными (Рослый О.Ф., Кузьмин C.B., Плотко Э.Г. и др., 2008). Хроническое воздействие вибрации в позднем периоде приводит к АГ, клинически актуальной ИБС, а в терминальной к инфарктам миокарда и инсультам. ПК при уже развившемся пневмофиброзе сопровождается лёгочно-сердечной недостаточностью. Интоксикации, как минимум, в качестве неспецифических проявлений сопровождаются вегето-сосудистой дистонией. Поэтому и была поставлена цель попытаться современными методами кардиологического исследования выявить ранние маркёры кардиоваскулярной патологии у больных ПЗ.

Начало исследования традиционно для работ в"'медицине труда с анализа санитарно-гигиенических условий труда больных ПЗ, включенных в группы наблюдения. Было проведено клинико-инструментальное обследование и изучена санитарно-гигиеническая характеристика условий труда 1346 пациентов Челябинского областного центра профпатологии. Для каждой группы больных выделялись отдельные критерии включениях учетом клиники профзаболевания. Критериями отбора для группы контроля были отсутствие соматической патологии и контакта с неблагоприятными факторами производства. Было проведено исследование санитарно-гигиенических условий труда больных ПК, В Б и ФМИ по данным Роспотребнадзора: Стаж контакта больных с неблагоприятными факторами производства во всех профессиональных группах в среднем составил от 10 до 16 лет. Условия труда во всех группах исследования оценивались. по Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». По данным санитарно-гигиенических характеристик условий труда в развитии вибрационной болезни у 65 обрубщиков и 47 заточников цветнолитейного цеха ООО «ЧТЗ-Уралтрак» ведущим этиологическим фактором было? воздействие-локальной вибрации с превышением ПДУ в диапазоне низких и средних частот (8-63 Гц) в 2,1-3,5 раза (класс условий труда 3.2-3.4). Также на рабочих оказывала влияние пыль сложного химического состава с содержанием диоксида кремния, но менее 10% и без превышения; ПДК (класс условий; 2) и- производственный шум, превышающий ПДУ на 24,5±9,0 дБА, класс условий труда 3.2-3.4.

Клиника пневмокониоза формировалась у рабочих чугунолитейного цеха ООО «ЧТЗ-Уралтрак» - 31 формовщиков, 33 стерженщиков, 18 транспортировщиков, 22 крановщиков под воздействием высокофиброгенной пыли с содержанием свободного диоксида кремния более 30% с превышением ПДК в 10,6±3,1 раза. Класс условий труда по пыли 3.2-3.4. В воздухе определяли пары фенола, формальдегида без превышения ПДК. (класс условий труда 2). Производственный шум превышал ПДУ на 10,2±5,5 дБ А. Класс условий труда по шуму 3.1-3.2.

В группу ФМИ вошли 58 сварщиков и 30 подручных сварщика трубоэлектросварочного цеха ЧТПЗ. Ведущим вредным фактором; для развития интоксикации у них было химическое воздействие аэрозоля конденсации, о содержащей диоксид марганца в концентрации 0,39±0,12мг/м , при ПДК-0,05 мг/м превышение в 7,2 раза, класс условий труда 3.3. Так же аэрозоль конденсации в воздухе рабочей зоны содержал фтористый водород - 2,8±0,8 о о мг/м , при ПДК-0;5 мг/м превышение в 5,4 раза, класс условий труда 3.3. Кроме того была выявлена запыленность воздуха с содержанием 8Ю2 4,6%ч о

12,3% с концентрацией пыли 1,2±0,3 мг/м при ПДК — 4,0 мг/м , класс условий труда 2. Уровень шума составлял 84-88 дБ, класс условий труда 3.1. В группу ФМИ вошли также 12 обжигальщиков и 16 плавильщиков шлакоплавильного цеха ЧТПЗ. У обжигальщиков содержание паров Мп02 на рабочем месте составило 0,17±0,07 мг/м3, превышая в 3 раза ПДК (ПДК - 0,05 мг/м3), класс о условий труда 3.2. Концентрация паров НР -1,49±0,91 мг/м , с превышением в 3 раза ПДК (ПДК - 0,5 мг/м ) класс условий труда 3.2. При обжиге флюса л оказывало воздействие тепловое излучение - от 464 до 675 Вт/м класс условий о труда 3.2. Запылённость воздуха рабочей зоны-составила 1,32±0,76 мг/м (8Ю2 о

4,8-12,1%), ПДК 4,0 мг/м , класс условий труда - 2.0. Шум 80-84 дБА, класс условий труда 3.1. В шлакоплавильном цехе ЧТПЗ на плавильщиков воздействовал химический фактор: Мп02 - 0,54±0,2 мг/м , с превышением в

3 3

10,5 раз (ПДК - 0,05 мг/м"), класс условий труда 3.4. НБ - 4,21±1,37 мг/м , с превышением в 8,4 раз (ПДК - 0,5 мг/м ) класс условий труда 3.4. Тепловое излучение интенсивностью от 300 до 382 Вт/м , класс условий труда 3.2. Шум 80-84 дБА, класс условий труда 3.1. Показатели микроклимата, шум, физическое перенапряжение могли ускорить развитие профзаболеваний у пациентов всех групп исследования.

Проведенное в полном объёме клинико-инструментальное обследование подтвердило профессиональное заболевание у пациентов ВБ, ПК, ФМИ. Помимо клиники профзаболевания у них были выявлены разрозненные признаки кардиоваскулярной патологии. Отклонения со стороны сердечнососудистой системы при объективном обследовании диагностировались у пациентов ВБ (72,6%), ПК (76,92%), ФМИ (89,65%). По критериям ВНОК 2008 у всех пациентов в группах ВБ, ПК и ФМИ исключалась артериальная гипертензия. Несмотря на это ДЭхоКГ исследованием почти в половине случаев были выявлены признаки ремоделирования сердца. Так, у 60% пациентов ВБ была выявлена нормальная геометрия ЛЖ. У 15,17% пациентов ВБ - признаки концентрического ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). При этом индекс относительной толщины (ИОТ) стенок составил 0,50±0,06, достоверно (р<0,001) превышая контрольные значения 0,39±0,03. Индекс массы миокарда (ИММЛЖ) достоверно не отличался от нормы (р>0,05): л

116,29±12,19г/м (в контроле 111,39±15,98). Концентрическая гипертрофия ЛЖ была выявлена у 10,71% больных ВБ при повышенных значениях ИОТ=0,51±0,03 и ИММЛЖ=149,14±23,12г/м2, достоверно (р<0,001) превышавших контрольные данные. У 16 пациентов - изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки или задней стенки ЛЖ. (8,93% и 5,36% соответственно): ТМЖПд=12,9±1,2мм (в контроле 10,0±0,7мм, р<0,05); ТЗСЛЖд=12,0±1,Змм (в контроле 10,1±0,8мм, р<0,05).

У больных ПК нормальная геометрия была выявлена почти в половине случаев- — 48,07%. Концентрическое ремоделирование ЛЖ было у 29,62% больных при увеличении ИОТ до 0,49±0,03 (р<0,001), но нормальной ИММЛЖ=97,51±23,52г/м2 (р>0,05), а концентрическая гипертрофия у 7,69% при достоверно (р<0,001) повышенных значениях как ИОТ=0,49±0,03, так и ИММЛЖ=149,19±14,01г/м2. Изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки или задней стенки ЛЖ - у 14 пациентов (5,76% и 7,69%): ТМЖПд= 12,8± 1,6мм, р<0,05; ТЗСЛЖ=12,3±1,1мм, р<0,05.

У больных ФМИ в 45% - была нормальная геометрия ЛЖ. В 10,34%-концентрическая гипертрофия ЛЖ и в 18,97% - концентрическое ремоделирование. Концентрическую гипертрофию выделяли при условии повышения значений ИОТ и ИММЛЖ. Средние значения ИОТ составили 0,50±0,04, (р<0,001), ИММЛЖ= 150,2± 22,89г/м2 (р<0,001).У пациентов с концентрическим ремоделированием ЛЖ превышавшими норму оказались только значения ИОТ=0,52±0,06, ИММЛЖ достоверно не отличался от гЛ контрольных значений - 121,98±6,03г/м (р>0,05). У 29 больных была выявлена изолированная гипертрофия задней стенки ЛЖ или межжелудочковой перегородки (10,34% и 14,65%): ТЗСЛЖд=12,1±1,0мм (р>0,05), ТМЖПд=12,5±1,7мм (р>0,05). У пациентов ПК, ВБ, ФМИ с нормальной геометрией ЛЖ отмечали изменение его диастолической функции.

У пациентов ПК размеры правого предсердия (1111) (продольный размер 11111=38,5±1,5мм, против контроля 30,8±1,6мм, р<0,05 поперечный размер 11112=47,5±0,5мм, против контроля 39,4±0,5мм, р<0,05) отличались достоверно от контрольных; достоверно увеличивалась у больных ПК толщина передней стенки ПЖ ТпсПЖ=4,9±0,9мм (в контроле ТпсПЖ=4,1±0,4мм, р<0,05), были признаки легочной гипертензии: градиент Р ПЖ=34,7±6,9 мм.рт.ст. (в контроле 19,5±4,8мм.рт.ст., р<0,05), что косвенно свидетельствовало о диастолической дисфункции ПЖ. Таким образом, у пациентов ПК ДЭхоКГ-данные свидетельствовали о формировании легочного сердца.

Весь опыт клинической медицины подсказывал, что регуляторные расстройства, с которых начинаются и развиваются многие нозологии могут явиться ранними маркёрами КВ-осложнений ПЗ и симптомами оценки их выраженности. Невозможно представить формирование названных расстройств без участия вегетативной системы, адресованной быстрой регуляции соматических функций вообще и KB системы, в частности. При этом, если нарушения в надсегментарных отделах вегетативной системы формируют неспецифический синдром вегетативной дистонии в сочетании с эмоционально-личностными изменениями (Вейн A.M. и соавт., 2002), то оценка состояния периферической (автономной) системы ближе всего к формированию конкретных клинических признаков вовлечения КВ-системы в патологический процесс. За последние годы вполне успешно осуществлены соответствующие исследования при сердечно-сосудистых заболеваниях

Миронов В.А., 1999; Барыкова Т.С., 2002; Миронов М.В., 2003; Тюльганова В.Л., 2004; Тюрин А.Ю., 2007 и др.), в том числе и при профзаболеваниях (Миронова Т.Ф., 1991, Давыдова Е.В., 2003; Соколова Т.А., 2008; Калмыкова А.В., 2010 и др.). Они показали, что вполне успешно может быть применим метод РКГ с анализом ВСР, но при высокомфазрешении.

Однако вегетативный статус у больных ИЗ как;патогенетический вариант формирования КВ осложнений в настоящее время недостаточно изучен. В нашем исследовании основное; внимание было уделено изучению особенностей дизрегуляций пейсмекерной активности СУ у больных ПЗ по данным анализа волновой структуры СР. А также определению ранних диагностических предикторов? кардиоваскулярной патологии; у больных ИЗ, от разнонаправленных вредных производственно-профессиональных факторов.

Для исследования периферической вегетативной и гуморально-метаболической регуляции СУ у больных и здоровых использовалась ритмокардиография высокого разрешения на аппаратно-программном комплексе КАП-РК-01 «Микор» (ООО «Микор», г. Челябинск, Регистрационное удостоверение №ФС 02262005/2447.06) с временным статистическим и непараметрическим спектральным анализом ВСР. У больных. ПЗ исходно, с помощью РКГ была зарегистрирована ВСР (с учетом; критериев включения и исключения отобраны в исследование 332 человека). Сопоставление показателей волновой структуры ВСР больных ПЗ с контрольной группой здоровых лиц (48 человек) показало, что группа ПЗ существенно отличалась от здоровых лиц по всем данным и с очень высокой степенью достоверности, р<0,05-0,001.

При анализе РКР-показателей группы К было установлено, что ритмокардиограммы практически здоровых мужчин имели хорошо выраженную амплитуду волновых колебаний длины временных интервалов между сокращениями, в коротких (по 300 интервалов) записях волновые флуктуации 3-х частотных диапазонов с преобладанием высокочастотных колебаний, реакции на разнонаправленные стимулы достаточные, достигаемые и исчезающие за определенное время. В изучавшейся группе больных ПЗ общая дисперсия волн ВСР (oRR - SDNN) была ниже нормальной, особенно по показателям симпато-парасимпатической регуляции в СУ (as, am), было утрачено парасимпатическое преобладание в СУ (as%), реакции на стимулы в пробах были снижены (ARR), достигались медленнее (tAB), на восстановление же исходной ВСР требовалось больше времени (tr). Причем, эти изменения подтверждались высоко достоверными результатами различий р<0,05-0,001, что полностью отвергало гипотезу равенства сравниваемых вариационных рядов. Регуляция хронотропной функции СУ у больных ПЗ была нарушена однозначно (Furnival, 1999; James, 1997; Ватанабе 2002, Линдеманн, 1995). Однако подобные изменения ВСР были найдены в диссертационных исследованиях Т. Ф. Мироновой, (1991) при ВБ; В.А. Миронова (1999) при ГБ, В.А. Саночкина (2003) при климактерическом синдроме, А.Ю. Тюрина (2005) при ОИМ, Т.А. Соколовой (2008) при ПК в сочетании с ВБ и т.д. Поскольку в сопоставимой по возрасту группе К таких нарушений не найдено, были основания предполагать, что выявленные изменения ВСР являются неспецифическим, полиэтиологичным отражением* включения кардиоваскулярной системы во многие хронические патологические процессы (Ewing, 1978).

При изучении автономной дизрегуляции СУ в группах пациентов ВБ, ПК, ФМИ оказалось, что в каждой из групп сравнения были выявлены как общие для всех изучавшихся ПЗ РКГ симптомы, так и их особенности, которые можно было связать с патогенезом заболеваний, столь разных по этиопатогенетической характеристике и по органам мишеням. Общими РКГ симптомами воздействия «вредных» факторов оказались: • снижение амплитуды ВСР-волн;

• снижение влияния симпатического и парасимпатического отделов ВНС на пейсмекерную активность СУ, обеспечивающих в норме быструю адекватную регуляцию сократительной деятельности сердца;

• переключение руководства ритмом на медленный, неэффективный гуморально-метаболический уровень;

• снижение реакции на разнонаправленные стимулы;

• увеличение времени достижения максимальной реакции и восстановления после неё;

• формирование патологических паттернов реагирования. Патофизиологически в совокупности эти дизрегуляторные нарушения обеспечивают низкую толерантность по отношению к постоянно меняющимся условиям жизнедеятельности, соответственно снижая работоспособность работников промпредприятий.

Особенностями нарушений ВСР, объяснимых с этиопатогенетических позиций, были следующие РКГ данные, которые удалось выявить благодаря высокой степени разрешения используемого аппаратно-программного комплекса. При ВБ выявлено относительно быстрое, чем в группах ПК и ФМИ снижение ВСР на фоне компенсирующей тахикардии. Одной из главных физиологических функций сердца является адекватность сердечного выброса по отношению к нагрузкам. По Я. НатБ\уог1:11, 1995 это соответствие обеспечивается ФВ и ЧСС. ФВ - медленно изменяемая функция. И если в патологических условиях ЧСС учащается, то это увеличение компенсирует уменьшение ФВ, в результате МОК сохраняется адекватным, а нагрузки переносимы. Доминирующий небиологический ритм работающего виброинструмента вызывает в тканях сердца срыв цикличности метаболизма, которая сбалансирована в норме с сокращениями сердца (Артамонова В. Г., 1998). Вероятно, при хроническом действии вибрации обменные нарушения приводят к дистрофическим изменениям в кардиомиоцитах и пейсмекерных клетках СУ. Ускорение ЧСС компенсирует неадекватность сниженного МОК, и переносимость физических нагрузок больными до определённого времени сохраняется на должном уровне. Впоследствии при ВБ раньше, чем при других ПЗ, формируется, АКН, которую, возможно, следует рассматривать не только как вегетативную денервацию на синаптическом уровне, но и как морфофункциональную недостаточность клеток СУ. Последнее выявлено гистологической частью исследований.

При ПК особенностью ВСР были ОНВ волны, с периодом 39,386±6,283 сек и "пиком" мощности спектральной плотности в очень низкочастотном диапазоне VLF на уровне 0,025±0,005 Гц. Патофизиологически их формирование предположительно связано с перибронхиальным фиброзом, при котором происходит более длительное, чем в норме раздражение механорецепторов, реагирующих на растяжение воздушным потоком бронхиальной стенки. Генез ОНВ волн предположительно обосновывался нами с учетом особенностей физиологии^ вегетативной регуляции пейсмекеров СУ (Basell et al, 1995; Kautzner J., 1988-1995; Malliani A., 1998; La Rovere M., 1988, 1991,1995; Coumel P., 1995; Lombardi F., 1991,1995; Andresen D. Et al 1993,1995; Lu Fei 1994, 1998, 2001; Sleight P. Et al 1995). По указанным литературным источникам механорецепторы направляют свои импульсы по С-волокнам в составе нисходящих вагусных волокон, имея с ними общее сухожильное влагалище. Раздражение этих волокон передаётся парасимпатическим нервам, направляющимся к СУ. В результате при каждом дыхательном акте усиливается и продлевается по времени парасимпатическое влияние на пейсмекеры СУ. Это формирует удлинение RR интервалов не в 1-2-х паузах между сокращениями сердца, как в норме, а в 10-15-ти, что и создаёт ОНВ-флуктуации в VLF диапазоне. Мы предполагаем, что очень низкочастотные волны имеют нейрогенный механизм при перибронхиальном фиброзе на фоне пневмокониоза. Но учитывая их частотные характеристики они проецируются в VLF диапазон. Тем более, что каждый из 3-х выделяемых диапазонов спектральных плотностей ВСР имеет смешанный характер (Task forse, 2000; Российские стандарты анализа ВСР, 2002). Особенно это касается VLF, к которому имеют отношение гуморальные среды медиаторов (в том числе физиологически связанные с нейрогуморальными активными веществами), продукты клеточного метаболизма, в СУ - ионные потоки и т.п. в настоящее время дифференцировать этот состав по компонентам не представляется возможным. Однако, он не только нейрогенный. Поэтому в клинической интерпретации волновой структуры ВСР они объединены в единое понятие «гуморально-метаболическая среда». Очевидно, что как фактор, влияющий на активность пейсмекеров СУ, он действует замедленно в постоянно меняющемся соотношении его составляющих. В филогенезе развития сердечной автоматии над этой средой существует более организованный процесс - синоптическая передача импульсов с нервных окончаний клеткам эффекторам (пейсмекерам СУ). Это передача с симпатических (квантами норадреналина) и парасимпатических окончаний к пейсмекерным клеткам. Этот процесс осуществляется, гораздо быстрее гуморального воздействия из-за высокой скорости передачи* (Warner, 1961). Анализируя волновую структуру ритма сердца мы выявили у больных ПЗ смещение мощности разночастотных колебаний в VLF диапазон.

Особенности ВСР при ФМИ возможно связать с закономерностями прохождения ионов через клеточную мембрану автоматически возбудимых пейсмекеров. Потенциалы действия в них возникают при токе положительно заряженных ионов натрия. Увеличение концентрации положительно заряженных ионов марганца во внеклеточной среде замедляет ток ионов натрия, влияя на продолжительносить выхода ионов калия (Spear J. et. al., 1979; Дж. Дуделу, 1985). Возникает гиперполяризация мембраны пейсмекеров в результате потенциал действия формируется с более низкого, чем в норме уровня. Клинически это проявляется увеличением RR-интервалов и брадикардией. Поэтому одно из самых ранних проявлений ФМИ -непереносимость физических нагрузок. У этих пациентов формируется самый неблагоприятный вариант сердечной недостаточности без компенсаторной тахикардии.

Предикторы КВ неблагополучия — это РКЕ признаки дизрегуляций в СУ, диагностируемые до появления клинически очерченных симптомов сердечнососудистой патологии, выявлены соответственно в группах ВБ1, ПК1, ФМИ1. При этом отмечалось изменение математических РКГ показателей в 1,2-2,5 раза относительно контрольных данных. В большей мере — это снижения амплитуд волн сердечного ритма (аз-НБ, ат-ЬБ, <г1-УЬЕ) и соответственно общей ВСР -аЫК-БВКМ. Показатели ДШ1%, 1АВ, 1г в этих группах не имели достоверных различий с контрольными; данными. В последующем прогноз развития КВ патологии у них был.подтверждён в 78,6% случаев.

Предикторы и маркёры КВ неблагополучия1 у больных ПЗ имели однонаправленные РКГ признаки периферических вегетативных дизрегуляций пейсмекерной активности СУ.

Маркёры КВ неблагополучия^ которые соответствовали полному комплексу РКГ признаков АКН были выявлены при развитии ремоделирования ЛЖ (ВБ2, ПК2, ФМИ2). У них изменение математических РКГ показателей относительно контрольных данных было более- значимым за счет преимущественного снижения амплитуды протективных парасимпатических волн об-НР, но особенно выражено снижалась доля парасимпатических волн аз%-НР% и повышалась доля гуморально-метаболических — а1%-У1Ш% волн, свидетельствуя о переключении, регуляции сердечным ритмом с быстрого рефлекторного симпато-парасимпатического на медленных и неэффективный гуморально-метаболический уровень. В результате - снижалась реактивность на стимулы в пробах по показателям АКЯ%, 1АВ^ 1г с их достоверным отличием от контрольных данных.

Для определения взаимосвязи процессов периферической вегетативной дизрегуляции сердца и ремоделирования ЛЖ у пациентов ВБ был проведен корреляционный анализ между значениями РКГ показателей и данными

ДЭхоКГ, результаты которого позволяли предположить взаимосвязь процессов периферической вегетативной дизрегуляции и некоронарогенного ремоделирования ЛЖ сердца у больных ПЗ.

Для определения РКГ - предикторов ИБС у больных профзаболеваниями ретроспективно по данным архива был предпринят сравнительный анализ ВСР между РКГ показателями на начало наблюдения у больных ПЗ с последующим дебютом ИБС (КВПЗ, п=328) и оставшейся группой профбольных - все- КВПЗ (п=597-328). До дебюта ИБС группы не имели статистических различий по уровню риска (SCORE) и по распределению факторов риска ИБС. Были обнаружены значительные, достоверные дизрегуляторные изменения пейсмекерной активности СУ, которые по результатам временного и частотного анализа оказались более выраженными в группе КВПЗ, чем у других больных ПЗ, что связано со значительным угнетением быстрой автономной регуляции хронотропной функции пейсмекерных клеток. Сегментарно-периферическая дизрегуляция. пейсмекерной активности СУ у больных ПЗ, угрожаемых по кардиоваскулярной патологии сопровождалась формированием АКН с прогрессирующим угнетением симпато-парасимпатической регуляции и переключением руководства ритмом на филогенетически низкий гуморально-метаболический уровень, неспособный обеспечить адекватное и достаточное реагирование на экзо- и эндогенные стимулы. Процессы ремоделирования в СУ были наиболее интенсивны при ишемии на фоне уже измененного миокарда воздействием вредных производственных факторов, что выражалось конкретным математическим значением РКГ показателей. Таким образом, найденные РКГ признаки в группе КВПЗ можно было расценивать как РКГ предикторы кардиоваскулярной патологии у больных ПЗ. Кроме того при сравнении РКГ больных ПЗ с сопутствующей ИБС с пациентами ИБС, никогда не имевшими контакта с вредными производственными факторами были выявлены особенности дизрегуляции ВСР в виде участков стабилизации на РКГ, синхронных со снижением сегмента 8Т на ЭКГ. Целью предпринятого сравнения было доказать клинически (по РКГ признакам) наиболее неблагоприятный вариант течения ИБС на фоне профзаболеваний. Так, при сочетании ИБС и ПЗ симптомы дизрегуляции СУ оказались наиболее выраженными по степени снижения ВСР и реактивности ритма в пробах, наиболее неблагоприятному соотношению регулирующих факторов в СУ, переходу регуляции ритмом на неэффективный гуморально-метаболический уровень, а также по суммарной продолжительности эпизодов ишемии, более частой вариабельности ишемического порога, по наиболее медленному восстановлению ВСР после действия стимулов и по наиболее частой АКН среди всех сравниваемых групп. В задачи представляемой работы не входило провести демаркационные границы между повреждающим действием вредных факторов производства и присоединяющейся сопутствующей патологией. С клинических позиций постановка такой цели не правомочна. Однако, полученные результаты доказывают влияние производственных вредностей на формирование ССЗ у работников «вредных» профессий.

Как методы успешного выявления уже начавшегося заболевания позиционируют себя биохимические исследования оценки свободнорадикальных процессов и антиоксидантной защиты с помощью определения продуктов липопероксидации и окислительной модификации белков, а также активности СОД и каталазы. Отклонения от нормы этих показателей являются свидетельством многих заболеваний, степень отклонений является мерилом генерализации и тяжести процесса. Они также были включены в исследование (Скулачев В.П., 2009, Волчегорский И.А., 2007 и

ДР-)

Формирование КВ осложнений при профзаболеваниях опосредовано биохимическими механизмами, которые приводят к избыточному образованию свободных радикалов и активных форм кислорода в организме больного, нарушению функции антиоксидантных систем, процессам ПОЛ, окислительному модифицированию белков, изменению активности ферментных систем и медиаторов (Величковский Б.Т., 2002; Шпагина Л.А., 2008; Вознесенский Н.К., 2009 и др.). В связи с этим были определены биохимические показатели для подтверждения возможности развития КВ осложнений у профбольных. У пациентов с ПЗ было отмечено нарастание продуктов липопероксидации в гептан-изопропанольных фазах в сравнении с контролем. Так же у них были интенсифицированы процессы окислительной модификации белков. При этом антиоксидантная защита была угнетена. Была выявлена средней силы значимая корреляционная связь, которая указывала на то, что при общем снижении ВСР за счет снижения амплитуды всех волн СР в сыворотке крови наблюдалось повышение продуктов- свободно-радикального окисления — обратная корреляция с стШ1, ста, от, сг1. И. выраженное угнетение антиоксидантной защиты - прямая корреляция с СОД и каталазой сыворотки и эритроцитов." Прямая, корреляция с показателями симпато-парасимпатической регуляции СР стб% и от%, а так же обратная с показателем гуморально-метаболической регуляции - а1% свидетельствовали о том, что дисбаланс в системе свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в организме больных ВБ сопровождался переключением паттерна регуляции СР с рефлекторного уровня симпато-парасимпатической' регуляции на гуморально-метаболический известный, как медленный недостаточный и неадекватный.

На основании результатов проведенных исследований, возможно предположить, что при профессиональных заболеваниях формируется неспецифический генерализованный мембранопатологический процесс, обусловленный дисбалансом в системе процессов перекисного окисления липидов и окислительной модификации белков с одной стороны и антиоксидантными системами с другой. Хотя о мембранопатологических нарушениях в данном исследовании мы можем судить только косвенно, опираясь на литературные источники. По данным Е.В. Меньшиковой, Н.К. Зенкова, А.Ф. Сафиной (1997); Ю.А. Владимирова, А.К. Арчакова (1972); В.П.

Скулачева (1997), Ю.В. Медведева. А.Д. Толстого (2000) и др. найденные нарушения свободно-радикального окисления являются симптомами мембранопатологических расстройств, обязательно сопровождающих процессы ремоделирования сердца. Использованные в исследовании критерии исключения позволяют связать между собой нарушения ВСР, свободно-радикальные изменения, ЭКГ и ДЭхоКГ данные. Мы нашли объяснение выявленных дистрофических изменений в клетках СУ, опираясь на исследования Ю.В. Медведева, А.Д. Толстого (2000) о том, что в условиях энергетического дефицита в клетках проводящей системы сердца в первую очередь прекращается энергозависимый транспорт ионов Са++ из митохондрий. Повышение концентрации Са++ в митохондриях вызывает дегенеративные изменения в виде образования кальцинатов в митохондриях. СРО липидов и белков способствует повреждению мембраны митохондрий и самих пейсмекеров, вызывает энергодефицит клеток СУ. Для покрытия энергетического дефицита клетка открывает ионные каналы вначале во внутренней митохондриальной, а затем и в клеточной мембранах. Происходит инверсия работы ионных насосов, первоначально Н+ - АТФ-азы митохондрий. С открытием протонных каналов» ионы устремляются по градиенту концентраций из цитоплазмы в матрикс. По мере увеличения концентрации ионов в матриксе за счет осмоса повышается содержание воды, что приводит к набуханию митохондрий и других органелл, а затем к разрушению органелл и клеток, жировой дистрофии. Следом за Н+ - АТФ-азой митохондрий происходит инверсия К+ - АТФ-азы клеточных мембран. Ионы Ыа+ по градиенту концентраций устремляются внутрь клетки, а ионы К+ выходят в межклеточное пространство. При этом с ростом внутриклеточной концентрации ионов, наблюдается отек клетки - явления гидропической дистрофии. По мере снижения величины мембранного потенциала митохондриальной и клеточной мембраны нарушаются транспортные потоки, и дезорганизуется деятельность клеточных органелл и самой клетки, нарушается энергетический обмен внутри клетки, формируется внутриклеточная гипоксия.

Особого внимания заслуживал синдром автономной кардионейропатии, как признак высокого риска КВ осложнений (НатвшогШ Я., 1995; ВавеШ С. е1 а1, 1995; ЬотЬагсН Б. е1 а1, 1995; МаШат А., 1981-1998). Его морфологическая характеристика как неоспоримое свидетельство поражения синоатриального узла сердца при КВ осложнении ПЗ в представляемой работе приоритетна. Она потребовала довольно трудоёмкого отслеживания летальных исходов тех больных ПЗ, которым было проведено РКГ-исследование. Впервые получены абсолютно новые данные, значимые и перспективные для РКГ-исследования всех больных ПЗ. Оценивая показатели ВСР и биохимические маркеры оксидантного стресса, можно предположить, что автономная кардионейропатия является следствием не только вегетативной дизрегуляции, а также морфологических изменений в клетках синусового узла. Полученные гистологические изменения в области СУ были лишены специфичности, мы обосновали формирование дизрегуляций пейсмекерной активности при сопоставлении функциональных изменений, выявленных по РКГ признакам изучения ВСР при жизни у этих больных с аутопсийным материалом СУ. У погибших от внесердечных причин пациентов, имевших при жизни автономную кардионейропатию на фоне профзаболевания синусовый узел и элементы проводящей системы при гистологическом исследовании с ярко выраженными явлениями дистрофических и некробиотических изменений клеток, проявляющихся базофилией цитоплазмы, плазморексисом и пикнозом клеточных ядер. При электронно-микроскопическом исследовании в клетках синусового узла выявлялись многочисленные крупные митохондрии с очаговой деструкцией крист, формированием липидных капель. Элементы саркоплазматического ретикулума с избыточно складчатыми извитыми мембранными каналами. Ядра кардиомиоцитов с маргинацией хроматина, что считается одним из признаков внутриклеточного ацидоза. Выраженный перицеллюлярный и периваскулярный отек интерстициальной ткани миокарда сопровождался вакуолизацией цитоплазмы эндотелиоцитов капилляров и резко выраженными признаками пино- и экзоцитоза. По данным разных авторов (Жемайтите Д., 1986-1999; Malik М., 2000; Camm N. 2001; Malliani А. 1995; Paratti, 1998; Pagani, 1999 и др.) в классическом понимании синдром автономной кардионейропатии ассоциируется с вегетативной денервацией СУ. Мы предположили, что АКН обусловлена не только функциональными, но и морфологическими изменениями в пейсмекерах СУ. Возможно, сам термин «дизрегуляции», принятый у вегетологов указывает на функциональность, но на самом деле мы оценивали волновую структуру сердечного ритма, её нарушения могли быть обусловлены не только функциональными, но и морфологическими причинами.

С помощью-электронной микроскопии-найдены структурные нарушения в клетках СУ сердца у больных, имевших при. жизни установленную с помощью РКГ АКН: Эти дистрофические нарушения отсутствовали в аналогичных аутопсийных контрольных материалах всех лиц, погибших при ДТП и здоровых при жизни по данным медицинских документов (амбулаторных карт). Поэтому найденную дистрофию в СУ можно соотнести с синдромом АКН, который является' крайним выражением дизрегуляции пейсмекерных клеток СУ. Описанная дистрофия по определению облигатно сопровождается функциональными нарушениями СУ. Поскольку в диагностическом комплексе «Микор» синхронно с записью РКГ осуществляется запись ЭКГ, у всех пациентов с АКН зарегистрированы ЭКГ симптомы дисфункции СУ, синоатриальная блокада 1 и 2 степени. Вероятно, АКН формировалась при денервации синусового узла за счет функционального изменения рецепторов пресинаптической мембраны, и в сочетании с дистрофическими изменениями в самих пейсмекерных клетках.

Таким образом, по результатам нашего исследования и так же с учетом мнения многих авторов (Вознесенский Н.К. и соавт, 2005; Шпагина JI.A. и соавт, 2008; Бакиров А.Б., Мышкина В.А. 2008; Денисова Е.А., 2008; Рослая H.A., 2008; Серебряков П.В., 2008; Разумов В.В.,2008; Панев Н.И. и соавт., 2008 и др.) можно думать, что при многолетнем контакте с вредными профессионально-производственными факторами включаются агрессивные биохимические процессы наряду с периферической вегетативной дизрегуляцией СУ, что приводит к внутриклеточной дистрофии кардиомиоцитов и клеток проводящей системы, мелкоочаговому фиброзу миокарда, токсическому повреждению коронарной сосудистой стенки с высвобождением прессорных факторов. Указанные процессы приводят к компенсаторной гипертрофии кардиомиоцитов, находящихся первично в состоянии внутриклеточной (митохондриальной) гипоксии. Гипертрофия клеток сопровождается увеличением объёма и поверхности, однако данная поверхность не в состоянии обеспечить достаточную диффузию кислорода при возросшей потребности в нем в результате возникает внутриклеточная гипоксия некоронарогенного характера, которая поддерживает и усиливает внутриклеточные дистрофические изменения. Таким образом, происходит процесс комплексного нарушения структуры и функции сердца, включающий увеличение массы миокарда, дилатацию полостещ и изменение геометрической характеристики желудочков. На первоначальном компенсаторном этапе его невозможно диагностировать с помощью ДЭхоКГ имеют место только внутриклеточные изменения, структура и функция миокарда еще не изменены. Однако дистрофия в пейсмекерах СУ, ведущая неизбежно к нарушению их функции, происходит параллельно клеткам миокарда, и может быть диагностирована с помощью ритмокардиографии, гораздо раньше измененной геометрии ЛЖ. Поэтому общая стабилизация ВСР в данном случае может расцениваться как предиктор глобального ремоделирования сердца. Вероятно, кардиоваскулярное сопровождение профессиональных заболеваний закономерный процесс. Изучение дизрегуляций пейсмекерной активности синусового узла сердца с помощью метода ритмокардиографии высокого разрешения диагностически направлено на выявление ранних признаков кардиоваскулярной патологии у больных профессиональными заболеваниями.