Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Комплексная оценка клинико-лабораторно-инструментальных показателей у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от особенностей ремоделирования левого предсердия

На правах рукописи

005057525

ГЛУХОВСКОЙ Дмитрий Владимирович

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР 2013

Санкт-Петербург 2013

005057525

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Барсуков Антон Владимирович Официальные оппоненты:

Куликов Александр Николаевич - доктор медицинских наук, доцент ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ, кафедра пропедевтики внутренних болезней, профессор кафедры

Берштейн Леонид Львович - доктор медицинских наук, доцент ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедра кардиологии, профессор кафедры

Ведущая организация: ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится «15» апреля 2013 г. в 13:00 на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215.002.06, созданного на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.

Автореферат разослан «01» марта 2013 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

На общепопуляционном уровне установлено, что дилатация левого предсердия служит не только предиктором возникновения таких кардиоваскулярных событий как фибрилляция предсердий, инсульт, сердечная недостаточность, но и летального исхода [Benjamin E.J. et al., 1995; Di Tullio M.R. et al., 1999; Piotrowski G. et al., 2011]. Считается доказанной взаимосвязь атриомегалии с признаками субклинического и симптомного поражения других органов-мишеней у пациентов высокого кардиоваскулярного риска [Bangalore S. et al., 2007]. Оценка структурно-функционального состояния левого предсердия в популяции больных эссенциальной гипертензией имеет весьма важное значение с точки зрения понимания степени вовлеченности этой камеры сердца в общий процесс ремоделирования органов-мишеней и прогнозирования кардиоваскулярных осложнений. Данные обсервационных исследований, выполненных в группах пациентов с артериальной гипертензией (АГ), имеющих гипертрофию левого желудочка, убедительно продемонстрировали значение дилатации левого предсердия не только как тонкого индикатора левожелудочковой диастолической дисфункции, но и как маркера неблагоприятного общего и сердечно-сосудистого прогноза [Verdecchia Р. et al., 2003; Gerdts Е. et al., 2007; Barsukov A. et al., 2012]. Известно, что атриомегалия при эссенциальной гипертензии служит следствием нарушений системной и внутрисердечной гемодинамики, а также является отражением расстройств нейрогуморальной регуляции кровообращения, метаболизма и электролитного обмена, субклинического воспаления, эндотелиальной дисфункции, электрической нестабильности миокарда [Никитин А.Э., 2010; Свёклина Т.С. и др., 2012; Weber К. et al., 1987; Madu Е.С. et al., 2001; Johansen O.E. et al., 2008; Wanahita N. et al., 2008].

Данные скрининговых ультразвуковых исследований свидетельствуют о том, что частота встречаемости увеличения левого предсердия, определяемого по индексу его объема, превышающему 29 мл/м2, среди лиц в возрасте 50-70 лет из общей популяции составляет 10 % [Cuspidi С. et al., 2012]. Существует вполне обоснованное мнение некоторых авторов о том, что дилатация левого предсердия у пациента с гипертензией может рассматриваться в качестве самостоятельного варианта субклинического поражения сердца как органа-мишени [Milan А. et al., 2012].

Несмотря на обилие научных фактов относительно патогенеза дилатации левого предсердия и прогностического значения этого процесса в общей популяции и среди пациентов высокого кардиоваскулярного риска, в отечественной литературе практически не освещены вопросы, касающиеся клинико-анамнестических проявлений, особенностей системной и внутрисердечной гемодинамики, состояния органов-мишеней, основных видов обмена веществ, нейрогуморальной регуляции кровообращения

применительно к лицам с эссенцишгыгой артериальной гипертензией в зависимости от объемных характеристик левого предсердия. Именно поэтому работа, предпринятая в данном направлении, представляется нам весьма актуальной.

Цель исследования

Осуществить комплексную оценку клинико-анамнестических особенностей, состояния сердечно-сосудистой системы, показателей углеводного, липидного видов обмена и нейрогуморальной регуляции кровообращения у пациентов с гипертонической болезнью в зависимости от особенностей ремоделирования левого предсердия.

Задачи исследования

1. Оценить распространённость увеличения объема левого предсердия среди лиц среднего-пожилого возраста с эссенциальной артериальной гипертензией, проживающих в городе Санкт-Петербурге.

2. У пациентов с гипертонической болезнью II-III стадии, разделенных на две группы по признаку значения (нормальное или увеличенное) объема левого предсердия, исследовать:

— клинико-анамнестические особенности;

— основные ультразвуковые показатели структурно-функционального состояния сердца;

— суточный профиль сердечного ритма;

— суточные показатели артериального давления;

— состояние липидного обмена, выделительной функции почек;

— инкреторную функцию поджелудочной железы и степень инсулинорезистентности;

— функциональное состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

3. У лиц без клинически значимой патологии со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной и дыхательной систем (группа контроля) изучить:

— инкреторную функцию поджелудочной железы и степень инсулинорезистентности;

— функциональное состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

4. Оценить вклад клинико-анамнестических, антропометрических, гемодинамических, метаболических, нейрогуморальных показателей в увеличение объема левого предсердия при эссенциальной артериальной гипертензии.

Научная новизна исследования

Научная новизна определяется тем, что впервые у больных артериальной гипертензией с увеличенным и нормальным индексированным по площади поверхности тела объемом левого предсердия, сопоставимых по полу, возрасту, росто-весовым показателям, уровню артериального давления, выполнена комплексная оценка клинико-анамнестических и лабораторно-

2

инструментальных данных, отражающих состояние сердечно-сосудистой, ренин-ангиотензин-апьдостероновой систем, углеводного и липидного обменов. Впервые установлено, что пациенты с дилатацией левого предсердия характеризуются не только повышенной суправенгрикулярной, но и желудочковой эктопической активностью, а также достоверно большим содержанием в плазме крови ангиотензина I, апьдостерона, инсулина. Впервые показано, что у лиц с гипертонической болезнью, имеющих эугликемический профиль, увеличенный объем левого предсердия ассоциирован с развитием инсулинорезистентности.

Практическая значимость

Установленные особенности анамнеза, клинической картины, системной и внутрисердечной гемодинамики, показателей метаболизма, состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы позволяют рассматривать увеличенный объем левого предсердия у пациентов с артериальной гипертензией как маркёр гипертрофии и систоло-диастолической дисфункции левого желудочка, значительной суправентрикулярной и желудочковой аритмической активности, высокого уровня артериального давления и его вариабельности на протяжении суток, присутствия последствий коронарных и цереброваскулярных осложнений, инсулинорезистентности. Полученные результаты расширяют представления клиницистов о характере поражения сердца и других органов-мишеней у больных артериальной гипертензией с дилатацией левого предсердия, позволяя оптимизировать лечение заболевания и профилактику ассоциированных с атриомегалией осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Увеличение объема левого предсердия, наблюдаемое более чем у четверти пациентов с эссенциальной гипертензией, представляет собой одно из наиболее значимых проявлений ремоделирования сердца при этом заболевании.

2. Больные АГ с увеличенным объемом левого предсердия по сравнению с лицами, имеющими нормальный объем этой камеры сердца, характеризуются клинико-анамнестическимп, гемодинамическими, метаболическими, гормонально-регуляторными особенностями, отражающими потенциально неблагоприятный общий и кардиоваскулярный прогноз.

3. Дилатация левого предсердия при гипертонической болезни, являясь следствием нарушений системной и внутрисердечной гемодинамики, структурно-функциональных изменений левого желудочка, нейрогуморапьной дисрегуляции кровообращения, в свою очередь оказывает значимое влияние на течение заболевания посредством возникновения суправентрикулярных аритмий, сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений.

4. Показатели суточного профиля артериального давления, частоты сердечных сокращений, функционального состояния ренин-ангиотензин-

альдостероновой системы, инсулинорезистентности высоко информативны в прогнозировании увеличения объема левого предсердия у пациентов с артериальной гипертензией. Вклад названных показателей в развитие атриомегалии продолжает оставаться высоким даже после коррекции обследованной выборки больных с учетом возраста, индекса массы тела и, так называемого, офисного артериального давления.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники госпитальной терапии, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии при прочтении лекций и проведении семинарских занятий на тему "Артериальные гипертензии" с клиническими ординаторами, интернами и слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные материалы и положения диссертации доложены на X Юбилейном Конгрессе "Кардиостим-2012" (Санкт-Петербург, 2012 г.), на Всероссийском конгрессе к 180-летию выдающегося русского врача-терапевта С.П. Боткина "Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины" (Санкт-Петербург, 2012 г.), на симпозиуме "Полиморбидность в гериатрической практике: пожилой пациент в общеврачебной практике" (Санкт-Петербург, 2012 г.). По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 в журналах, включённых в перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёных степеней кандидата и доктора наук.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автор лично участвовал в анализе литературных данных по теме диссертационного исследования. Осуществил анализ архивной медицинской документации (истории болезни), непосредственно участвовал в обследовании пациентов, проводил и анализировал результаты лабораторных и инструментальных исследований. Провёл статистическую обработку результатов работы, подготовку материалов к публикациям и осуществил написание диссертации.

Структура и объем диссертации

Материалы исследования изложены на 126 страницах машинописного текста, иллюстрированы 18 таблицами и 8 рисунками. Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, двух глав собственных наблюдений с обсуждением результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 202 источника (33 русскоязычных и 169 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всего проанализировано 1034 архивных историй болезни пациентов, страдавших гипертонической болезнью (ГБ) II-III стадии (1-3 степень АГ). Все больные были разделены на две группы по признаку значения (нормального или увеличенного) индексированного объема левого предсердия (ЛП). Исключали больных, страдавших симптоматическими формами АГ, IV функциональными классами стенокардии напряжения и сердечной недостаточности, инвалидизирующими последствиями мозгового инсульта, тяжелыми формами сахарного диабета, патологией клапанного аппарата сердца, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиями, миокардитами, нарушениями тиреоидного обмена, онкозаболеваниями, клинически значимой патологией желудочно-кишечного тракта и органов дыхания. Для более корректного сравнения анализируемых данных пациенты были уравнены по возрасту, полу, длительности анамнеза ГБ, уровню офисного артериального давления (АД), индексу массы тела (ИМТ), наследственной предрасположенности по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). В конечном итоге, в основную выборку включили 364 пациента (табл. 1).

Таблица 1

Показатель Группа 1 (АГ и норм, индекс объема ЛП) Группа 2 (АГ и увел, индекс объема ЛП) Достоверность различий (р)

всего п=227 всего п=137

муж. п=123 муж. п=73

жен. п=104 жен. п=64

Возраст (лет) 59,8±6,4 60±8,2 0,85

ИМТ (кг/м2) 28,4±3,1 28,8±3,0 0,28

Длительность АГ (лет) 10,3±6,0 11,0±6,8 0,29

Отягощенная наследственность по ССЗ (%) 61 63 0,9

Индекс объема ЛП (мл/м2) 22,9±3,4 35,1±6,8 <0,001

Общая характеристика обследованных пациентов (данные по архивной выборке) С целью исследования активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и оценки инсулинорезистентности дополнительно было обследовано 92 человека. Шестьдесят два пациента (35 мужчин, 27 женщин, средний возраст 59,65±9,85 лет) страдали гипертонической болезнью II стадии и не имели клинически значимой патологии со стороны эндокринной, дыхательной, пищеварительной систем. В зависимости от геометрических 2 показателей ЛП, их разделили на две группы: в группу А включили 31

пациента (18 мужчин, 13 женщин) с нормальным индексом объема ЛП (20,9±4,5 мл/м2), в группу В включили 31 пациента (17 мужчин, 14 женщин) с увеличенным индексом объема ЛП (34±7,3 мл/м2). В группу контроля (группа С) вошли 30 нормотензивных субъектов (16 мужчин, 14 женщин), не имеющих клинически значимой патологии со стороны внутренних органов и характеризующихся нормальными геометрическими параметрами камер сердца (индекс объема ЛП 20,3±4,2 мл/м2). Все группы были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела.

Эхокардиографические исследования (ЭхоКГ) были проведены по стандартным методикам в режиме одномерного ЭхоКГ-сканирования на приборе ACUSON (США) при условии наличия у больного синусового ритма или на фоне нормосистолии у пациента с фибрилляцией предсердий. Исследование проводили в положении больного на спине и/или на левом боку при свободном дыхании. Измерение ЭхоКГ-показателей осуществляли в пяти сердечных циклах, учитывая средние значения. В первой стандартной позиции были исследованы следующие параметры: конечный диастолический размер (КДР, мм), конечный систолический размер (КСР, мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖ, мм), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП, мм), конечный систолический объём ЛЖ (КСО, мл), конечный диастолический объём ЛЖ (КДО, мл). Размеры правого желудочка были оценены из парастернальной позиции по длинной оси в 2D режиме. Также были исследованы размеры левого и правого предсердий: вертикальный размер правого предсердия (ВРПП), вертикальный размер левого предсердия (ВРЛП), передне-задний размер левого предсердия (ПЗРЛП), фронтальный размер правого предсердия (ФРПП), фронтальный размер левого предсердия (ФРЛП). Объем левого предсердия рассчитывали по методу Симпсона (метод дисков). В соответствии с рекомендациями ASE и EAE [Lang R.M., et al. 2005] полученные значения объема предсердий с целью уменьшения разброса вариационного ряда, обусловленного различием массы тела обследуемых, были отнесены к площади тела и представлены в виде мл/м2. О нормальном индексированном объеме ЛП свидетельствовали показатели, меньшие 29 мл/м2 как для мужчин, так и для женщин. Если данный показатель превышал или был равен 29 мл/м2, ЛП считали дилатированным. Расчеты гемодинамических показателей КДО (мл) и КСО (мл) левого желудочка осуществляли по методу L. Teihholz (1974). Ударный объем ЛЖ (УО, мл) рассчитывали по разнице КДО и КСО. Фракцию выброса ЛЖ (ФВ, %) рассчитывали по формуле: ФВ = УО/КДО* 100. По кривой диастолического трансмитрального кровотока у лиц с синусовым ритмом были определены следующие показатели: максимальная скорость потока раннего диастолического наполнения (Ve, см/с), максимальная скорость потока позднего (активного) наполнения (Va, см/с), отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения к максимальной скорости позднего наполнения (Ve/Va, ед). Индекс массы миокарда левого желудочка

(г/м2) рассчитывали по формуле: ИММЛЖ = ММЛЖ/S, где S - площадь тела (м2), ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г), определяемая по формуле R.B. Devereux (1986). Относительную толщину стенок левого желудочка (ОТС, ед.) определяли по формуле [A. Ganau et al., 1992].

Для проведения биохимических анализов крови использовали аппарат "Spectrum", производства фирмы Abbot (США). Всем больным при поступлении в стационар натощак производили забор крови для определения уровня холестерина, триглицеридов, глюкозы, мочевины, креатинина, калия.

Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин/1,73 м2) осуществляли по формуле MDRD (рекомендации ВНОК и Научного общества нефрологов России, 2008).

Определение активности ренина плазмы и уровня альдостерона плазмы у обследованных лиц проводили с помощью радиоиммунологических методов исследования, определяли содержание в плазме крови ангиотензина I (нг/мл) и альдостерона (пкг/мл) с использованием стандартных коммерческих наборов реактивов. Радиоактивность измеряли на гамма-сцинтиляционном счетчике модели Тгасог-1290 фирмы Delta Medical (Голландия). Все исследования систематически контролировались на точность и воспроизводимость при помощи многокомпонентных сывороток фирм DRG (США), CIS (Франция-Бельгия-Италия). Секрецию гормонов РААС исследовали в период с 8 ч 30 мин до 9 ч 00 минут. Забор венозной крови осуществляли в горизонтальном положении испытуемого при условии обязательного пребывания в этом положении в течение не менее 30 минут, предшествующих получению образца крови. Не менее чем за семь суток до проведения забора крови был отменен прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов АТ|-ангиотензиновых рецепторов, за трое суток - p-блокаторов, тиазидовых диуретиков.

Определение уровня инсулина плазмы у обследованных лиц проводилось с помощью радиоиммунологических методов исследования в лаборатории радиосатурационного анализа с использованием тест-набора Immunotech (Чехия-Франция). Образцы венозной крови, забирали натощак в период с 08 ч 30 мин до 09 ч 00 минут. Инсулинорезистентность (ИР) исследовали посредством оценки индекса НОМА-IR, который рассчитывали исходя из концентрации иммунореактивного инсулина и глюкозы плазмы по формуле EASD (2007). Уровень глюкозы плазмы получали посредством пересчета содержания глюкозы в сыворотке венозной крови, используя формулу EASD (2008).

Характер суточного профиля АД у обследованных лиц изучали при помощи системы "Кардиотехника-4000 АД" (фирма ИНКАРТ, Россия). Мониторирование осуществлялось с интервалом 15 минут в дневное время суток (6:15-22:45), 30 минут - в ночное время (23:00-6:00). Наряду со среднесуточными, дневными, ночными величинами систолического АД (САД, мм рт. ст.) и диастолического АД (ДАД, мм рт. ст.), определяли t среднесуточное пульсовое АД (мм рт. ст.), среднее гемодинамическое АД

(мм рт. ст.), суточный индекс (СИ АД, %) и вариабельность АД (мм рт. ст.). Среднесуточный уровень среднего гемодинамического АД рассчитывали по формуле Хикэма. Рассчитывали суточный индекс систолического и диастолического АД (СИ САД, %; СИ ДАД, %). Вариабельность АД (ВСАД, мм рт. ст.; ВДАД, мм рт. ст.) определяли как стандартное отклонение от средней величины САД и ДАД за сутки. В том случае, когда степень ночного снижения САД (СтНС САД) соответствовала 10-20 % от его дневных величин, пациента относили к категории "dipper", если СтНС САД была менее 10 %, пациента рассматривали как "nondipper", если СтНС САД превышала 20 %, пациент соответствовал категории "overdipper", если ночное САД превышало дневное, пациента относили к категории "night peaker".

Всем, включенным в исследование испытуемым, проводили холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 часов с использованием системы "Кардиотехника - 4000" ИНКАРТ (Россия). Обследованные лица придерживались привычного режима дня. При анализе данных оценивали следующие характеристики ритма: среднюю суточную частоту сердечных сокращений (ЧССсрсут. в мин); среднюю дневную частоту сердечных сокращений (ЧССсрдн в мин); среднюю ночную частоту сердечных сокращений (ЧССсрноч в мин). Определяли качественные и количественные характеристики для всех видов нарушений ритма и проводимости в различное время суток. Подсчитывали все паузы, превышающие 2000 мс, с оценкой их генеза, частоты и времени возникновения. Устанавливали наличие и характер выскальзывающих комплексов и замещающих ритмов.

Статистическую обработку показателей проводили на персональной ЭВМ с применением стандартных пакетов программного обеспечения: MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм, прикладных программ "Statistic for Windows 7.0" для статистического анализа данных. Результаты представлены в виде среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения (5), количества признаков (п). Достоверность различия средних значений показателей оценивали с помощью t-критерия по Стьюденту. С целью выявления предикторов ремоделирования левого предсердия у лиц с эссенциальной АГ и для построения классификационных формул применительно к обследованным лицам с увеличенным и нормальным объемами левого предсердия использовали дискриминантный и дисперсионный виды анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализировав 1034 истории болезни лиц среднего-пожилого возраста с ГБ II-III стадии, госпитализированных в стационар, было установлено, что распространённость увеличения объема ЛП соответствует 30 %.

Доля пациентов, основной выборки, имевших в анамнезе кардиоваскулярные события (инфаркт миокарда, мозговой инсульт), оказалась выше среди лиц имеющих увеличенный объем ЛП (табл. 2).

Таблица 2

Доля пациентов с наличием в анамнезе инфаркта миокарда ___и мозгового инсульта__

Показатель Группа 1 (АГ и норм, индекс объема ЛП) Группа 2 (АГ и увел, индекс объема ЛП) Достоверность различий (р)

Инфаркт миокарда (%) 11 29 0,005

Мозговой инсульт (%) 2 5 0,05

Большинство обследованных лиц, как с нормальными, так и с увеличенными геометрическими показателями ЛП, не страдали стенокардией напряжения. Частота встречаемости низких функциональных классов (ФК) стенокардии напряжения у пациентов с увеличенным и нормальным объемами ЛП оказалась сопоставимой (р>0,05). У лиц с нормальной геометрией ЛП стенокардия напряжения III ФК встречалась достоверно реже по сравнению с лицами с увеличенным ЛП (р<0,001).

Отсутствие симптомов хронической сердечной недостаточности или ее минимальное проявление (ХСН I ФК) в большей мере было свойственно пациентам с нормальным объемом ЛП нежели с увеличенным (без ХСН: р=0, ] 8; ХСН I ФК: р=0,007). Доля больных с более высокими функциональными классами ХСН (II и III) оказалась достоверно выше среди лиц с увеличенным объемом ЛП (ХСН II ФК: р=0,004; ХСН III ФК: р=0,002).

Офисные уровни систолического и диастолического АД среди лиц первой и второй групп статистически значимо не различались (р=0,4 для двух составляющих). На момент выполнения суточного мониторирования АД (у абсолютного большинства пациентов данное исследование было выполнено на фоне проводимой антигипертензивной терапии) суточный профиль АД в целом соответствовал нормотензии у пациентов с нормальным объемом ЛП и пограничной гипертензии у больных с увеличенным объемом ЛП. Показатели среднесуточного САД значимо преобладали у лиц с увеличенным объемом ЛП (122±11,7 и 131±15,8, р=0,01) над таковыми у лиц с нормальным объемом ЛП. Среднесуточные величины ДАД были сопоставимыми (р=0,3). Пациенты второй группы имели большую суточную вариабельность ДАД (6,9±2,7 и 9,5±2,6, р=0,001). Суточная вариабельность САД значимо не различалась (р=0,3). В целом, вариабельность АД на протяжении суток у пациентов каждой группы соответствовала нормативному диапазону значений. Большинство пациентов обеих групп одинаково характеризовались недостаточным ночным снижением САД 3 (нондипперы) и нормальным ночным снижением ДАД (дипперы). Различия

СИ САД, а также СИ ДАД у пациентов 1 и 2 групп были недостоверными (р=0,9 и р=0,8 соответственно).

Пациенты с АГ с нормальным и увеличенным объемом левого предсердия характеризовались сопоставимой встречаемостью (р>0,05) паттерна ночного АД типа dipper и nondipper.

Пациенты с атриомегалией характеризовались большими величинами среднесуточных пульсового и среднего гемодинамического АД (р=0,01 и р=0,06 соответственно). Лица с увеличенным объемом ЛП обладали существенно большими значениями средней дневной ЧСС (70,2±8,4 и 77,3±10,9, р=0,04). Показатели офисной ЧСС, средней суточной и средней ночной ЧСС практически не различались (р=0,3; р=0,1; р=0,3 соответственно), хотя и оказались несколько выше.

Как следует из данных, представленных в таблице 3, большая доля пациентов, у которых не наблюдалась повышенная электрическая эктопическая активность миокарда, была обнаружена в группе с нормальным объемом ЛП. Соответственно 80 % и 53 % пациентов из обследованных групп имели устойчивый синусовый ритм на протяжении суток (р=0,02). У больных с увеличенным объемом ЛП чаще выявлялась повышенная как предсердная, так и желудочковая эктопическая активность. Встречаемость пароксизмальной и постоянной форм фибрилляции предсердий (ФП), частой предсердной экстрасистолии, частой желудочковой экстрасистолии у пациентов с нормальным объемом ЛП была существенно меньше, чем у лиц с увеличенным объемом ЛП (р=0,04; р=0,001; р=0,03; р=0,002 соответственно).

Таблица 3

Доля пациентов, страдающих нарушениями сердечного ритма (по данным 24-часового мониторинга ЭКГ)

Показатель Группа 1 (АГ и норм, индекс объема ЛП) Группа 2 (АГ и увел, индекс объема ЛП) Достоверность различий (р)

Нормальный профиль сердечного ритма (%) 80,2 52,6 0,02

Пароксизмальная форма ФП(%) 14,5 18,9 24,8 41,5 0,04

Постоянная форма ФП(%) 0,9 9,4 0,001

Частая предсердная экстрасистолия без эпизодов ФП (%) 3,5 7,3 0,03

Частая желудочковая экстрасистолия (%) 3,1 11,7 0,002

Как следует из данных, представленных в таблице 4, пациенты с увеличенным объемом ЛП обладали существенно большими значениями ТМЖП и ТЗСЛЖ, конечных диастолического и систолического размеров

ЛЖ, конечных диастолического и систолического объемов ЛЖ, массы миокарда и индекса массы миокарда ЛЖ, меньшими величинами ФВ (р<0,001 для каждого показателя). Величины относительной толщины стенки ЛЖ в 1 и 2 группах оказались сопоставимыми (р=0,89). В целом полученные в обеих группах данные ультразвукового исследования свидетельствовали о наличии незначительной (в 1 группе) и умеренной (во 2 группе) эксцентрической ГЛЖ с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Представление о характере ГЛЖ основано на использовании классификаций типов геометрии ЛЖ при гипертензии по А. Сапаи (1992).

Таблица 4

Основные показатели структуры и систолической функции левого желудочка у обследованных лиц (М±5)

Показатель Группа 1 (АГ и норм, индекс объема ЛП) Группа 2 (АГ и увел, индекс объема ЛП) Достоверность различий (р)

ТМЖП (мм) 11,32±1,0 12,10±1,6 <0,001

ТЗС ЛЖ (мм) 11,16±0,9 11,69±1,1 <0,001

ОТС (ед) 0,43±0,04 0,44±0,07 0,89

КДР (мм) 51,29±4,1 54,44±5,2 <0,001

КСР (мм) 34,41±3,8 38,16±5,5 <0,001

КДО (мл) 126,6±24,1 145,83±34,2 <0,001

КСО (мл) 49,8±14,7 64,54±25,5 <0,001

ММЛЖ (г) 266,2±52,4 319,9±73,4 <0,001

ИММЛЖ (г/м2) 136,5±23,7 157,5±32,9 <0,001

ФВ (%) 61,0±5,6 56,6±6,8 <0,001

Оценка диастолической функции левого желудочка у субъектов с атриомегалией и без таковой показала: значения показателя Ve у лиц 1 и 2 групп оказались сопоставимыми (0,67±0,13 и 0,66±0,12 соответственно, р=0,5); величины Va у пациентов с атриомегалией достоверно превосходили подобные параметры у лиц с нормальной геометрией ЛП (0,84±0,16 и 0,92±0,18 соответственно, р=0,004); расчетный параметр диастолической функции ЛЖ (Ve/Va) у больных второй группы оказался значительно ниже, чем у пациентов первой группы (0,81±0,14 и 0,73±0,1 соответственно, р<0,001).

Размеры правого предсердия (ПП): фронтальный и вертикальный, КДР правого желудочка (ПЖ) оказались достоверно выше среди лиц, имеющих . увеличенный объем ЛП (р<0,001 для каждого показателя).

Пациенты с увеличенным объемом ЛП обладали существенно большими сывороточными уровнями общего холестерина (5,72±0,8 и 5,51±0,7, р=0,025), триглицеридов (1,31±0,5 и 1,14±0,5, р=0,01). Сывороточные уровни мочевины, креатинина и калия среди лиц 1 и 2 группы практически не различались (р=0,5; р=0,3; р=0,1 соответственно), хотя первые два показателя оказались несколько выше у субъектов с увеличенным ЛП. Скорость клубочковой фильтрации, полученная расчетным путем с применением формулы МО{Ш, была незначительно ниже у лиц с атриомегалией (р=0,8).

В таблице 5 представлены сведения о состоянии углеводного обмена и показателях, характеризующих инсулинорезистентность среди лиц дополнительной выборки. Величины натощаковой гликемии в каждой группе обследованных лиц соответствовали норме. Вместе с тем, у пациентов с АГ уровень глюкозы сыворотки достоверно превышал таковой у лиц группы контроля (А к С группе: р=0,026; В к С группе: р=0,016). Уровень глюкозы у лиц А и В групп оказался сходным (р=0,99). Значения секреции инсулина у пациентов с АГ с нормальным объемом ЛП (А группа) существенно не отличались от таковых у лиц группы контроля (р=0,55) и заметно уступали аналогичному показателю у больных АГ с увеличенным объемом ЛП (В группа) (р<0,001). Натощаковая инсулинемия у лиц группы контроля была значимо меньше по сравнению с пациентами 2 группы (р<0,001). Значения индекса НОМА - показателя, по величине которого можно судить о факте наличия и степени выраженности инсулинорезистентности, у лиц с нормальным объемом ЛП (А и С группы) существенно не различались (р=0,14), но значимо уступали таковому у больных 2 группы (В к С группе: р<0,001; А к В группе: р=0,001).

Таблица 5

Сывороточные показатели состояния углеводного обмена

у пациентов с АГ и лиц группы контроля (М±5)_

Показатель Группа А (АГи норм, индекс объема ЛП) Группа В (АГи увел, индекс объема ЛП) Группа С (контроль) Достоверность различий (р)

АкВ группе АкС группе В к С группе

Глюкоза (ммоль/л) 5,15±0,61 5,15±0,51 4,8±0,55 0,99 0,026 0,016

Инсулин, (мкЕ/мл) 7,7±2,4 10,52±3,6 7,29±2,86 <0,001 0,55 <0,001

Индекс НОМА (ед) 1,81 ±0,64 2,46±0,89 1,57±0,59 0,001 0,14 <0,001

В таблице 6 отражены уровни базальной секреции ангиотензина I и альдостерона у субъектов с АГ с нормальным объемом ЛП (группа А), больных АГ с увеличенным объемом ЛП (группа В) и практически здоровых

12

лиц группы контроля (группа С). Величины показателей гормонов РААС в плазме крови лиц каждой группы соответствовали диапазону нормальных значений. Уровень секреции ангиотензина I у пациентов с АГ и нормальным индексом объема ЛП недостоверно превосходил таковой у лиц группы контроля (р=0,07) и существенно уступал ему у больных АГ с увеличенным индексом объема ЛП (р=0,049). Величины данного показателя у пациентов В и С групп различались значимо (р=0,016). Уровень секреции альдостерона оказался наибольшим у пациентов с АГ с увеличенным индексом объема ЛП, достоверно превосходя аналогичный показатель у лиц группы контроля (р=0,002) и пациентов А группы (р<0,001). Уровни секреции альдостерона у лиц А и В групп оказались сходными (р=0,41).

Таблица 6

Показатели функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой _системы у пациентов с АГ и лиц группы контроля (М±£) _

Показатель Группа А (АГ и норм. индекс объема ЛП) Группа В (АГ и увел. индекс объема ЛП) Группа С (контроль) Достоверное различий (| ггь 5)

АкВ группе АкС группе В к С группе

Ангиотензин I (нг/мл) 0,46±0,19 0,68±0,54 0,39±0,06 0,049 0,07 0,016

Альдосгерон (пкг/мл) 54,3±22,0 94,0±43,7 47,7±29,1 <0,001 0,41 0,002

В нашей работе особый интерес представляла задача выявления внутренних закономерностей результатов обследования пациентов с АГ в сочетании с увеличенным объемом левого предсердия. Дисперсионный анализ показал, что наиболее информативными признаками служат: среднедневное систолическое и диастолическое АД, средняя ЧСС в дневное время, уровень секреции альдостерона, индекс инсулинорезистентности НОМА. Окончательная дискриминантная модель достоверна (критерий Р^26,828; р<0,001). Получена каноническая линейная дискриминантная функция с уровнем значимости р<0,001 (критерий хи-квадрат Пирсона -74,88; число степеней свободы с!Г=5) и вкладом в дисперсию признаков, равным практически 100 %. Средние значения канонической переменной (координаты центроидов) составили: для группы пациентов с АГ без ремоделирования ЛП - [-1,76]; для группы пациентов с АГ в сочетании с увеличенным объемом ЛП - [1,12] (рис. 1).

-0,32

-1,76

1,12

Нормальный объем ЛП

Увеличенный объем ЛП

О

Рисунок 1. Центроиды групп пациентов с вероятностью наличия увеличения левого предсердия на оси выделенной дискриминантной канонической функции

Для практического применения полученной дискриминантной модели используется расчет значения канонической линейной дискриминантной функции (критерий Фишера Р) по результатам обследования пациента:

Р = -16,62574 + 0,1369 х САДердн. + 0,0416 * Альд. - 0,1038 х ДАД^. + 0,0754 х ЧССсрдн -0,8733 * инд. НОМА,

где САДердн- среднедневной уровень систолического АД (мм рт. ст.), Альд. - альдостерон (пкг/мл), ДАДсрд«- среднедневной уровень диастолического АД (мм рт. ст.), ЧССсрдн - среднедневная ЧСС (в минуту), инд. НОМА - индекс инсулинорезистентности НОМА (ед.).

По полученному значению Р канонической функции на ось (рис. 1) наносится точка, соответствующая значению данного пациента. Вероятность отнесения испытуемого к группе с увеличенным объемом ЛП или с нормальной геометрией ЛП определяется в соответствии с тем, ближе к какому из двух центроидов находится значение функции. Так как в пределах пространства признаков выделена только одна каноническая функция, достаточно ориентироваться на среднее значение координат: при Р > - 0,32 вероятность выявления увеличенного ЛП считается высокой, при Р < - 0,32 — низкой. Если Р=-0,32, то с равной долей вероятности можно ожидать как наличие, так и отсутствие увеличения объема левого предсердия.

Анализ 1034 историй болезни лиц среднего-пожилого возраста с ГБ II-III стадии, содержавших полноценную информацию о данных ультразвукового исследования сердца, показал, что распространенность дилатации левого предсердия составляет 30 %.

Больные АГ с увеличенным объемом ЛП по сравнению с пациентами без атриомегалии значительно чаще имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда или мозговой инсульт. Среди обследованных лиц с АГ большинство субъектов либо не страдали стенокардией напряжения и сердечной недостаточностью, либо имели низкие функциональные классы названных заболеваний. В то же время, доля лиц, у которых наблюдались

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

высокие функциональные классы стенокардии напряжения или ХСН, оказалась заметно выше среди участников исследования с атриомегалией.

Выявленные анамнестические и клинические различия отражают принадлежность лиц с увеличенным объемом ЛП к категории высокого-максимально высокого кардиоваскулярного риска. Это подтверждает данные ряда мировых исследований, показавших прогностически неблагоприятную роль дилатации ЛП в отношении риска ишемических кардиальных событий, ишемического инсульта, декомпенсации сердечной недостаточности и летальных исходов [Benjamin E.J. et al., 1995; Di Tullio M.R. et al., 1999; Bangalore S. et al., 2007; Nagarajarao H.S. et al., 2008; Welles C.C. et al., 2012].

Большая встречаемость симптомной сердечной недостаточности у обследованных больных АГ с увеличенным объемом ЛП по сравнению с таковой среди лиц без атриомегалии находит логичное подтверждение в соотношениях значений фракции выброса и диастолической функции левого желудочка у обследованных лиц.

Офисные показатели систолического и диастолического АД У пациентов с нормальным и увеличенным объемами ЛП достоверно не различались. Значения некоторых параметров суточного мониторинга АД оказались тесно взаимосвязанными с объемом левого предсердия. Так, лица с увеличением объема ЛП характеризовались существенно большими среднесуточными уровнями систолического, пульсового и среднего гемодинамического АД, среднесуточной вариабельности диастолического АД по сравнению с пациентами, имеющими нормальный объем ЛП.

Обнаруженные данные соответствуют представлениям других исследователей, которыми была подтверждена более выраженная взаимосвязь отклонений суточных показателей АД, в отличие от величин АД, полученных при однократных измерениях, с размерными характеристиками левого предсердия [Galderisi М. et al, 1997; Cuspidi С. et al., 2012]. Вполне вероятно, что влияние высокой постнагрузки на развитие атриомегалии имеет не столько прямой, сколько опосредованный через гипертрофию ЛЖ и его диастолическую дисфункцию, а также регуляторно-метаболические нарушения характер.

Среднедневная частота сердечных сокращений в отличие от среднесуточной, средненочной, офисной ЧСС у пациентов с атриомегалией заметно превышала аналогичные показатели у лиц без дилатации ЛП. Примечательно, что наибольшие различия частоты сердечных сокращений по данным суточной ритмограммы среди участников исследования с нормальным и увеличенным объемами ЛП прослеживались в более старших возрастных подгруппах. Обнаруженные различия, касающиеся преобладания среднедневной ЧСС у лиц с увеличенным объемом ЛП, по-видимому обусловлены гормонально-метаболическими изменениями, прямо или опосредованно связанными с симпатикотонией. Важной в практическом аспекте представляется склонность к синусовой тахикардии у больных с

атриомегалией, поскольку отражает принадлежность таких пациентов к категории высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска.

Как и ожидалось, увеличенный объем ЛП был ассоциирован с более частой встречаемостью как суправентрикулярных, так и желудочковых аритмий. Около 10 % пациентов с увеличенным объемом ЛП имели постоянную форму фибрилляции предсердий, а 25 % -пароксизмальную. У пациентов с нормальным объемом этой камеры сердца частота встречаемости постоянной и пароксизмальной форм фибрилляции предсердий составила 1 % и 15 % соответственно.

Полученные данные подтверждают существующие представления о том, что атриомегалия служит одним из важнейших предрасполагающих факторов к фибрилляции предсердий у больных гипертензией [Verdecchia Р. et. al., 2003; Kizer J.R. et al., 2006; Gerdts E. et al., 2007]. Большая выраженность желудочковых аритмий у больных АГ с дилатацией ЛП указывает на значимость структурно-функциональных нарушений левого и правого желудочков, установленных в нашем исследовании. Важное значение в интерпретации высокой эктопической желудочковой активности у обследованных нами больных с увеличенным объемом ЛП имеет большая распространенность ишемической болезни сердца, включая её осложненные формы.

Данные эхокардиографии показали, что субъекты с увеличенным объемом ЛП характеризовались отчетливо более выраженными отклонениями в структуре и функции левого желудочка, правых предсердия и желудочка по сравнению с лицами с нормальным объемом ЛП. Полученные результаты подтверждают существующие представления о высокой взаимозависимости левожелудочковой гипертрофии и атриомегалии в общей и гипертензивной популяциях [Reichek N. et al., 1981; Cuspidi С. et al., 2005, 2012]. Рост массы миокарда ЛЖ с развитием его диастолической дисфункции создают веские предпосылки для расширения тонкостенной камеры — левого предсердия. В целом считается доказанной реципрокность взаимоотношений ГЛЖ и атриомегалии при системной гипертензии.

Метаболические нарушения, зачастую наблюдаемые среди пациентов высокого кардиоваскулярного риска, сопутствуют структурно-функциональным нарушениям со стороны сердца. Для обследованных нами больных АГ с атриомегалией оказалась свойственной большая степень дислипидемии, чем для субъектов с нормальным объемом ЛП.

Обнаруженная в нашем и других исследованиях [Di Marco S. et al., 2008; Bouzas-Mosquera A. et al., 2011] взаимосвязь содержания в сыворотке общего холестерина и триглицеридов с размерами левого предсердия характеризует их совместное участие в предопределении серьезного общего и сердечно-сосудистого прогноза у гипертензивных пациентов.

Дополнительно отобранные нами лица с увеличенным и нормальным объемом ЛП имели эугликемический профиль, но различались по базальному уровню секреции инсулина. Расчетный показатель инсулинорезистентности

(индекс НОМА), хотя и соответствовал в среднем по группам нормальному диапазону значений, у больных АГ с увеличенным объемом ЛП достоверно превосходил таковой у пациентов без атриомегалии. Установленные данные свидетельствуют о предстадии клинически очевидных нарушений углеводного обмена у пациентов с атриомегалией. Развивающаяся инсулинорезистентность протекает на фоне очевидных структурно-функциональных нарушений органов-мишеней. Обнаруженное преобладание натощаковой инсулинемии у больных АГ с увеличенным объемом ЛП имеет важное значение с учетом известных пролиферативных свойств этого гормона в отношении кардиомиоцитов. Быстро развивающаяся в условиях системной гипертензии и инсулинорезистентности ГЛЖ служит мощным стимулирующим фактором дилатации левого предсердия.

Больные с увеличенным объемом ЛП демонстрировали большую функциональную напряженность РААС по сравнению с субъектами без атриомегалии. Об этом свидетельствовало достоверное различие в уровне секреции ангиотензина I и апьдостерона у обследованных лиц с увеличенным и нормальным объемами ЛП. Участие этой регуляторной системы в ремоделирующих процессах в органах-мишенях у пациентов с эссенциальной гипертензией твердо доказано в многочисленных исследованиях. Изученная в нашей работе функциональная гиперактивность циркулирующей РААС у больных с атриомегалией с высокой вероятностью свидетельствует о роли локальной интракардиальной РААС как индуктора гипертрофии предсердного миокарда, образования фиброзной ткани и дилатации ЛП.

По данным дисперсионного анализа, высоко информативными прогностическими внекардиальными показателями в отношении развития дилатации левого предсердия при артериальной гипертензии наряду с возрастом и росто-весовыми параметрами оказались: среднедневные значения систолического и диастолического АД, средняя ЧСС в дневное время, уровень секреции апьдостерона, индекс инсулинорезистентности НОМА.

В целом, сравнение основных клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных показателей у пациентов с эссенциальной гипертензией в зависимости от величины индекса объема левого предсердия с учетом исходной сопоставимости групп по тендерным, возрастным, росто-весовым параметрам, уровню АД показало явное неблагополучие лиц с атриомегалией по встречаемости в структуре диагноза стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности клинически значимых функциональных классов, наличию в анамнезе инфаркта миокарда и мозгового инсульта, среднесуточным величинам систолического, пульсового, среднего гемодинамического АД, среднедневной частоте сердечных сокращений, выраженности суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма сердца, структурно-функциональному состоянию левого желудочка, состоянию липидно-холестеринового обмена,

склонности к инсулинорезистентности, функциональной напряженности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Таким образом, настоящая работа, выполненная в Санкт-Петербургской популяции лиц с эссенциальной гипертензией подтверждает данные мировых исследований об активном участии структурно-функциональных изменений левого предсердия в патогенезе этого заболевания и расширяет существующие представления о прогностической важности атриомегалии с позиции её взаимосвязи с нарушениями суточного профиля АД и аритмиями, левожелудочковой гипертрофией и диастолической дисфункцией, нарушениями метаболизма и нейрогормональной дисрегуляцией кровообращения.

ВЫВОДЫ

1. При анализе результатов 1034 скрининговых эхокардиографических исследований, выполненных у госпитализированных в терапевтический стационар пациентов с артериальной гипертензией в возрасте 45—70 лет, установлено, что увеличение объема левого предсердия, индексированного по площади поверхности тела, наблюдается в 30 % случаев.

2. Для пациентов с гипертонической болезнью, имеющих увеличенный объем левого предсердия по сравнению с лицами с нормальным объемом этой камеры сердца, характерно достоверно более частое наличие в анамнезе стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности клинически значимых функциональных классов, инфаркта миокарда и мозгового инсульта.

3. Больным артериальной гипертензией в сочетании с увеличенным объемом левого предсердия свойственны существенно более выраженная суправентрикулярная и желудочковая эктопическая активность миокарда, большие значения среднедневной частоты сердечных сокращений, среднесуточного систолического артериального давления, среднесуточной вариабельности диастолического артериального давления по сравнению с пациентами, имеющими нормальный объем левого предсердия.

4. Для пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с увеличенным объемом левого предсердия по сравнению с лицами с нормальным объемом этой камеры сердца характерны достоверно большие значения толщины межжелудочковой перегородки, задней стенки, конечных систолического и диастолического размеров, индекса массы миокарда левого желудочка при меньшей величине соотношения скорости трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения к таковой в фазу активного наполнения левого желудочка.

5. Больным артериальной гипертензией, имеющим увеличенный объем левого предсердия по сравнению с лицами без атриомегалии, свойственны существенно большие значения базальной секреции гормонов

ренин-ангиотензин-апьдостероновой системы (ангиотензина I и альдостерона) и показателя инсулинорезистентности.

6. При условии обеспечения сопоставимости групп пациентов с гипертонической болезнью, имеющих увеличенный или нормальный объемы левого предсердия, по полу, возрасту, индексу массы тела, уровню офисного артериального давления наиболее тесной взаимосвязью с атриомегалией обладают среднедневные величины систолического и диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровень базальной секреции альдостерона, индекс инсулинорезистентности (НОМА).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Каждому пациенту с артериальной гипертензией необходимо выполнение трансторакальной эхокардиогрэфии с определением объема левого предсердия и его индекса по площади поверхности тела.

2. При выявлении у больного артериальной гипертензией индекса объема левого предсердия, равного или превышающего 29 мл/м2, необходимо направить диагностические усилия на объективизацию скрытой коронарной и хронической сердечной недостаточности, суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма, а также верификацию лабораторных и антропометрических признаков метаболического синдрома. Установленные изменения следует учитывать при дальнейшем динамическом наблюдении за пациентом, а также при выборе тактики антигипертензивной терапии и коррекции сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска.

3. В интересах замедления развития дилатации левого предсердия у пациента с гипертонической болезнью, при планировании стратегии лечения следует использовать терапевтические подходы, позволяющие обеспечить нормализацию величин систолического и диастолического АД, частоты сердечных сокращений на протяжении суток, показателя инсулинорезистентности и базальной секреции альдостерона.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Барсуков A.B., Глуховской Д.В., Зобнина М.П., Таланцева М.С., Свеклина Т.С., Бабанова А.-Я.Г. Клинико-анамнестические особенности пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Материалы III Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Некоронарогенные заболевания сердца: Диагностика, лечение, профилактика». - СПб., 2011. - С.11.

2. Барсуков A.B., Глуховской Д.В. Некоторые клинико-анамнестические особенности пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от объема левого предсердия // Материалы юбилейной Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Инновационные медицинские технологии в клинике внутренних болезней». - СПб., 2011. - С.41.

3. Барсуков A.B., Глуховской Д.В., Зобнина М.П., Бабанова А.-Я.Г. Особенности ремоделирования левого предсердия у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от состояния углеводного обмена // Сб. науч. работ врачей 442 ОВКГ МО РФ. - СПб., 2011. - С.289.

4. Барсуков A.B., Глуховской Д.В., Гордиенко A.B., Зобнина М.П., Шустов С.Б. Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от геометрических особенностей левого предсердия // Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины» - СПб., 2012. - С. 12.

5. Барсуков A.B., Глуховской Д.В. Встречаемость кардиоваскулярных событий у лиц пенсионного возраста, страдающих артериальной гипертензией, в зависимости от объема левого предсердия // Материалы VIII науч.-практ. конф. «Полиморбидность в гериатрической практике: пожилой пациент в общеврачебной практике» - СПб., 2012. - С.11.

6. Барсуков A.B., Глуховской Д.В., Зобнина М.П., Таланцева М.С., Свеклина Т.С. Левое предсердие в свете современных представлений о патогенезе гипертонической болезни // Артериальная гипертензия. - 2013. - Т.19, №1. - С.19-28.

7. Барсуков A.B., Глуховской Д.В., Гордиенко A.B., Зобнина М.П., Шустов С.Б. Некоторые особенности углеводного обмена у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от объемных характеристик левого предсердия // Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины» - СПб., 2012. - С.12-13.

8. Глуховской Д.В., Барсуков A.B., Гордиенко A.B., Шустов С.Б., Таланцева М.С. Особенности состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и инсулинорезистентности у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от геометрических особенностей левого предсердия // Врач-аспирант. - 2012. - № 4.1 - С.123-132.

9. Барсуков A.B., Глуховской Д.В. Ремоделирование левого предсердия при артериальной гипертензии у пациентов пенсионного возраста: Актуальные вопросы патогенеза // Материалы VIII науч.-практ. конф. «Полиморбидность в гериатрической практике: пожилой пациент в общеврачебной практике» - СПб., 2012. - С.12.

10. Барсуков A.B., Глуховской Д.В., Зобнина М.П., Бабанова А.-Я.Г. Современные представления о механизмах ремоделирования левого предсердия при артериальной гипертензии // Материалы XIV науч.-практ. конф. "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы". - М., 2012. - С.4-9.

11. Барсуков A.B., Глуховской Д.В., Зобнина М.П., Таланцева М.С., Коровин А.Е. Современные представления о механизмах

ремоделирования левого предсердия // Вести, нац. медико-хирург. центра - 2012. - Т.7, №3. - С.77-82.

12. Barsukov A., Glukhovskoy D., Gordienko A., Babanova A., Sveklina Т., Zobnina М. Anamnestic and clinical peculiarities in essential hypertensive patients with normal and enlarged left atrium volume index // J.Hypertens. - 2012. -Vol.30, Suppl.A. - P.e400.

13. Barsukov A., Glukhovskoy D., Zobnina M., Talantseva M. Left atrial and ventricular remodeling in essential hypertensive persons depending on age // Materials of ESH satellite symposium "Resistant Hypertension". - SPb., 2012. -P.16.

14. Barsukov A., Glukhovskoy D., Gordienko A., Babanova A., Sveklina Т., Zobnina M. Peculiarities of left atrium remodeling in essential hypertensive patients with and without diabetes mellitus // J.Hypertens. - 2012. - Vol.30, Suppl.A. - P.e224.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ АГ — артериальная гипертензия АД - артериальное давление

ВДАД - вариабельность диастолического артериального давления

ВРЛП — вертикальный размер левого предсердия

ВРПП - вертикальный размер правого предсердия

ВСАД - вариабельность систолического артериального давления

ГБ — гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

КДО - конечный диастолический объем (левого желудочка)

КДР - конечный диастолический размер (левого / правого желудочка)

КСО - конечный систолический объем (левого желудочка)

КСР - конечный систолический размер (левого желудочка)

ЛЖ - левый желудочек

ЛП — левое предсердие

ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка

ОТС — относительная толщина стенки (левого желудочка)

ПЖ - правый желудочек

ПЗРЛП — передне-задний размер левого предсердия ПП — правое предсердие

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система САД - систолическое артериальное давление СИ - суточный индекс (артериального давления) СКФ - скорость клубочковой фильтрации ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания СтНС - степень ночного снижения (артериального давления)

21

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТМК - трансмитральный кровоток

УО - ударный объем (левого желудочка)

ФВ - фракция выброса (левого желудочка)

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ФРЛП - фронтальный размер левого предсердия

ФРПП - фронтальный размер правого предсердия

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано в печать 05.03.13 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 143

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.