Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Оценка латентного дефицита железа у детей юга Тюменской области.

ПАШКИНА ИРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

ОЦЕНКА ЛАТЕНТНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА У ДЕТЕЙ ЮГА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ЕН 3 2311

Тюмень-2011

4843432

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук

Суплотов Сергей Николаевич Туровинина Елена Фаридовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Жданова Екатерина Васильевна

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Доктор медицинских наук Гирш Яна Владимировна

ГОУ ВПО Сургутский государственный университет ХМАО - Югры

Ведущая организация: ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Росздрава (614000, г. Пермь, ул.Куйбышева, 39).

Защита состоится 15 февраля 2011 г. в & часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Дефицит железа в организме является одним из наиболее распространенных патологических состояний, представляющих угрозу физическому и интеллектуальному здоровью человека. Как известно, манифестной клинической формой недостаточности железа является железодефицитная анемия [Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф., 2001; Кисляк Н.С., 2001; Алексеев H.A., 2004]. Согласно данным ВОЗ (2004), состояние сидеропении во всем мире наблюдается у 4-5 млрд. человек, при этом около 2 млрд. из них страдают ЖДА. Недостаточность железа может проявляться на протяжении всей жизни человека, и чаще всего она обусловлена такими факторами, как снижение поступления микроэлемента с продуктами питания, нарушение процессов всасывания в желудочно-кишечном тракте, увеличение потребности в железе при росте и развитии организма, а также при дополнительных его потерях. В этой связи наличие железодефицитных состояний чаще всего отмечается у беременных и кормящих женщин, детей дошкольного возраста и подростков [Папаян A.B., 2001; Щепин О.П. 2001; Камушкина О.Н., 2003].

Проведенными исследованиями Г.В. Бабаш (1980), Ю.Е. Вельтищева (2000), Демихова В.Г. (2001) показано, что распространенность дефицита железа в России составляет в среднем от 17,5% у школьников и до 50% у детей раннего возраста. К сожалению, имеющиеся исследования по оценке латентного дефицита железа у детей в различных регионах России малочисленны и не создают полной картины распространенности данной патологии в детской популяции. Это связано с определенными трудностями диагностики скрытого железодефицита, в частности, с отсутствием у обследуемых каких-либо клинических симптомов, низкой информативностью лабораторных показателей, используемых при проведении диспансерного наблюдения, недооценкой последствий данной патологии. Между тем, наличие длительного состояния скрытого дефицита железа вызывает существенные изменения в детском организме. Отмечается замедление синтеза железосодержащих ферментов, изменяется активность окислительно - восстановительных процессов в клетках, снижаются темпы физического и нервно-психического развития, повышается восприимчивость к острым респираторным вирусным инфекциям, могут появляться дистрофические изменения кожи, мышечная болезненность, извращение вкуса и обоняния, [Петров В.Н., 1982; Левина A.A., 2001; Алексеев H.A., 2004]. Железо также необходимо для физиологической деятельности щитовидной железы, являясь составной частью гема тиреопероксидазы [Zimmermann М.В., 2002]. Между тем, проведенными исследованиями выявлено, что у части детского населения Тюменской области на фоне зобной эндемии отмечается наличие '

дефицита железа в организме [Суплотова Л.А., 2006; Туровинина Е.Ф., 2007]. Все это определяет необходимость более глубокого изучения состояния скрытого дефицита железа у детей данного региона на основе использования таких более современных и информативных показателен обмена железа, как растворимые рецепторы трансферрина и сывороточный ферритин. При этом большое значение имеет определение региональных референтных значений данных показателей у детей разного возраста и пола.

Актуальность исследования обусловлена отсутствием данных о распространенности и выраженности латентного дефицита железа у детей, проживающих в южных районах Тюменской области, необходимостью выявления возрастных и тендерных особенностей показателей скрытого железодефицита. Это позволит проводить более объективную диагностику латентного дефицита железа и осуществлять своевременную патогенетическую коррекцию данного состояния.

Цель работы

Выявить распространенность латентного дефицита железа и изучить особенности его течения у детей юга Тюменской области с учетом их половозрастных особенностей.

Задачи исследования

1. Исследовать общеклинические показатели крови и обмена железа и оценить распространенность железодефицитной анемии в детской популяции юга Тюменской области.

2. Определить референтные значения показателей сывороточного ферритина и растворимых рецепторов трансферрина для детей разных половозрастных групп.

3. Оценить распространенность и степень выраженности латентного дефицита железа у детей разного возраста и пола.

4. Выявить информативные диагностические критерии латентного дефицита железа и определить их значения в качестве предикторов развития железодефицитной анемии у детей, проживающих в южных районах Тюменской области.

Научная новизна

Впервые разработаны показатели региональной нормы содержания в крови растворимых рецепторов трансферрина и сывороточного ферритина для мальчиков и девочек разного возраста, проживающих в южных районах Тюменской области.

Проведено сравнительное комплексное исследование показателей метаболизма железа у детей с латентным дефицитом железа. Установлено,

что прогрессировать скрытого дефицита железа сопровождается повышением уровня растворимых рецепторов трансферрина без существенных изменений других показателей обмена железа. Впервые исследована распространенность латентного дефицита железа у детского населения юга Тюменской области.

На основе применения методов математического моделирования установлены информативные лабораторные критерии для прогнозирования железодефицитной анемии у детей с латентным дефицитом железа.

Получены данные фундаментального характера, дополняющие существующие представления о развитии латентного дефицита железа.

Практическая значимость работы

Для оптимизации диагностики скрытого железодефицита у детей разработаны и внедрены в клинико-лабораторную практику региональные референтные значения содержания в кровн растворимых рецепторов трансферрина и сывороточного ферритина для детей разного возраста и пола.

Разработан алгоритм лабораторной оценки скрытого дефицита железа у детей, проживающих в южных районах Тюменской области. Результаты оценки распространенности латентного дефицита железа в детской популяции необходимы для последующей разработки программы профилактики микронутриентной недостаточности.

Обоснована целесообразность использования капиллярной крови для скрининговой диагностики латентного дефицита железа. Полученные результаты прогностической значимости исследованных маркеров железодефицитных состояний позволяют использовать их для оценки шансов развития анемии у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей в южных районах Тюменской области наблюдается превышение 20%-ного популяционного порога распространенности латентного дефицита железа в возрастной группе до 5 лет и у подростков 1416 лет. У девочек старше 14 лет частота латентного дефицита железа в 2,2 раза выше, чем у мальчиков этого же возраста.

2. У большинства детей (71%) с латентным дефицитом железа отмечается легкая степень недостаточности железа в организме. Повышение в крови растворимых рецепторов трансферрина у 21 % детей отражает напряжение адаптивных механизмов к условиям недостаточности железа и определяет наличие более выраженной степени дефицита данного микроэлемента.

3. Увеличение содержания в крови растворимых рецепторов трансферрина выше возрастных референтных пределов повышает шансы развития железодефицитной анемии от 7,4 до 12,6 у детей разного возраста. Группу риска составляют дети до 5 лет и девочки в возрасте 14-16 лет.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 г» (Москва, 2009), Всероссийском Конгрессе эндокринологов (Москва, 2009), IV съезде научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики России (Москва, 2010), заседании Тюменского областного отделения Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики (Тюмень, 2010).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу Тюменской областной клинической больницы, Многопрофильной клиники ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, используются в учебно-педагогическом процессе кафедры педиатрии и кафедры клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 14 рисунков и 42 таблицы. Список литературы включает 181 наименование, из них 80 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом настоящего исследования явились 1240 детей в возрасте от 11 месяцев до 16 лет, проживающие в г. Тюмень, г. Тобольск, г. Ялуторовск, с. Ярково, с. Байкалово. Обследование детей проводилось в возрастных группах согласно клинической возрастной периодизации детства [Геппе H.A., 2009]: преддошкольный период (от 1года до 3 лет), дошкольный период (3-7 лет), младший школьный период (7-11 лет) и старший школьный период (12-16 лет).

Рис. 1. Протокол исследования.

Согласно Хельсинкской Декларации о проведении научных исследований все обследования детей выполнялись после подписания

родителями информированных согласий. Исследование было одномоментным (поперечным), проводилось методом случайной выборки.

Обследование детей включало изучение анамнеза, жалоб, клинический осмотр для оценки соматического статуса, проведение антропометрии с измерением роста и массы тела. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт обследованных детей (п=1240). Из индивидуальных карт развития ребенка взяты сведения по биологическому анамнезу, особенностям питания, заболеваемости и данным лабораторного обследования в течение первых лет жизни. Дополнительно проведено анкетирование родителей с целью оценки характера питания, анамнеза и жалоб обследованных детей. По результатам анкетирования у 60 % детей жалобы отсутствовали, 10,2 % детей состоит на диспансерном учете с хроническими заболеваниями, что явилось критерием исключения этих детей из общей группы для дальнейшего исследования. У детей с выявленной впоследствии анемией по данным анкетирования родителей наиболее часто отмечались жалобы на боли в животе - 26,6%, головные боли - 26,2%, суставные жалобы- 9,6%. Утомляемость определили у 6,1% обследованных детей, у 1,3% детей родители отмечали слабость и у 1,3% - плохой аппетит. Употребление молока и молочных продуктов в рационе детей с частотой через день сопоставимо независимо от территории проживания - около 30 %, (р>0,05), мясо и мясопродукты употребляются с частотой через день в трети анкетированных семей, независимо от территории (р>0,05), фрукты и овощи присутствуют в рационе детей г. Тюмени (49,3%) и южных районов области (48,9%) с одинаковой частотой (р>0,05). Формирование общей группы для дальнейшего исследования (всего 1099 ребенка, включая 579 девочек и 520 мальчиков) обусловлено показателями физического развития детей в пределах возрастных референтных значений и отсутствием статистически значимых различий в питании детей обследованных территорий.

Критерии исключения детей из исследования: наличие хронической соматической патологии, клинические симптомы острого воспалительного заболевания, лабораторные показатели острого воспалительного процесса (лейкоцитоз, повышение уровня С - реактивного белка).

Для определения референтных значений показателей красной крови (количество эритроцитов, уровень гемоглобина, MCV, МСН, RDW) сформирована группа условно здоровых детей без клинических и лабораторных критериев анемии: всего 1065 детей, включая 554 девочек и 511 мальчиков. С целью выявления анемии у детей согласно рекомендациям ВОЗ (2004) нижней границей нормы для гемоглобина в крови считали уровень 110 г/л у детей в возрасте до 5-ти лет, 115г/л - у детей 5-11 лет и 120 г/л - у детей старше 12-ти лет.

С целью оценки распространенности ЛДЖ в детской популяции юга Тюменской области и исследования показателей метаболизма железа при ЛДЖ выделена группа детей с концентрацией сывороточного ферритина

ниже уровня, рекомендованного ВОЗ (2004) для верификации ЛДЖ: СФ<12нг/мл у детей до 5 лет и СФ<15 нг/мл у детей старше 5 лет. Число детей с выявленным латентным дефицитом железа составило 190 человек, включая 105 девочек и 85 мальчиков. С целью оценки показателей обмена железа в группах детей с ЛДЖ и отработки референтных интервалов СФ и sTfR возрастные периоды для обследованных детей были выделены с учетом рекомендаций ВОЗ (2004) относительно возрастной градации уровня СФ для диагностики ЛДЖ. Возрастную группу до 5 лет разделили на подгруппы согласно геномике детского организма: до 3 лет (ранний дошкольный) и 3-5 лет. У детей старше 5 лет отдельно выделили подгруппы детей препубертатного (11-13 лет) и пубертатного (14-16 лет) возраста в связи с изменением в этот период гормонального фона организма.

Определение референтных значений концентрации сывороточного ферритина и растворимых рецепторов трансферрина для детей нашего региона проведено в группе детей без клинико-лабораторных критериев анемии и ЛДЖ (всего 875 детей, девочек - 445, мальчиков - 430). Дополнительно для сравнения концентрации сывороточного ферритина в венозной и капиллярной крови была сформирована группа в количестве 75 детей. Определение референтных интервалов проводилось согласно методическим рекомендациям В. В. Меньшикова (1983). Референтный интервал рассчитывается как интервал, включающий 95% всех величин. На заключительном этапе проведено исследование диагностической эффективности определения растворимых рецепторов трансферрина для оценки скрытых железодефицитных состояний у детей и прогнозирования развития железодефицитной анемии.

Исследование гематологических и биохимических показателей у детей проводилось на базе КДЛ Многопрофильной клиники Тюменской государственной медицинской академии (ректор д.м.н., профессор Э.А. Кашуба). Для всех исследований получение материала осуществлялось по общепринятым стандартам: забор крови проводился натощак из локтевой вены с 8.00 до 10.00 ч. Сыворотку получали после ретракции сгустка и последующего центрифугирования при 1500 об/мин в течение 15 минут. До проведения исследования сыворотка замораживалась и хранилась при температуре -20°С не более четырех недель. Гематологические исследования (содержание эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, значения МСН, MCV и RDW) проводились с помощью автоматического гематологического анализатора МЕК-6400 J/K производства Nihou Kohden Corporation (Корея). Биохимические исследования проводили с использованием анализатора открытого типа «ChemWell Combo» (Awarness Thecliiiology, США). Сывороточное железо и ОЖСС определяли унифицированной методикой с батофенантролином колориметрическим методом с помощью реактивов фирмы Human (Германия). Концентрацию трансферрина в сыворотке определяли

иммунотурбидиметрическим методом с использованием коммерческого набора Immage Immunochemistry Systems TRF производства фирмы Beckman Coulter (США) на базе Диагностического центра Тюменской областной клинической больницы (главный врач С.В. Миневцев). Иммуноферментное исследование концентрации ферритина и растворимых рецепторов трансферрина проводилось с использованием коммерческих тест-систем «ИФА-ферритин» производства ЗАО «Алкор-Био» (г. Санкт-Петербург, Россия) и Human sTfR ELISA BioVendor (Германия).

Методы статистического анализа

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартных статистических программ STATISTICA, версия 6.0 (StatSoft, Inc, 2001) и BIOSTAT for Windows [Гланц С., 1999]. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова Смирнова, асимметрии и эксцесса. Непрерывные переменные представлены в виде M±SD (где М - среднее арифметическое, SD - среднее квадратическое отклонение) или Me [2,5% - 97,5%] ( где Me - медиана, 2,5 -97,5 % процентили [95% ДИ]). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в зависимости от параметров распределения использовались непарный t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. При сравнении трех независимых групп и более по одному признаку использовали критерий Краскела-Уоллиса или однофакторный дисперсионный анализ. Для оценки динамических изменений внутри групп применяли непараметрический критерий Вилкоксона. При исследовании зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена и Пирсона в зависимости от вида распределения. Для изучения ассоциаций проводился линейный регрессионный анализ с расчетом отношения шансов. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Для оценки информативности тестов в соответствии с существующими рекомендациями оценки клинической ценности лабораторных показателей [Меньшиков В.В., 1996; Долгов В.В., Раков С.С.„ 1998] был проведен расчет диагностической специфичности, чувствительности и прогностического значения уровня растворимых рецепторов трансферрина:

Специфичность = (истинноотрицательные результаты / ложноположительные результаты + истинноотрицательные результаты) х100%.

Чувствительность = (истинноположительные результаты / ложноотрицательные результаты + истинноположительные результаты) х100%.

Прогностическое значение - определяет количество истинноположптельных или истинноотрицательных результатов в исследовании (в %).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении скринингового обследования детского населения юга Тюменской области были выявлены дети с уровнем гемоглобина в крови ниже возрастных референтных пределов. Установлено, что в возрастной группе до 4 лет анемия встречается в 2 раза чаще у девочек, чем у мальчиков, у девочек старше 12 лет - в 3 раза чаще (р=0,02). У детей 5-11 лет частота выявления анемии среди девочек и мальчиков сопоставима (р=0,53), (рис. 2).

6,15

£ , 2,8 ■з 3

■ 1

1-<1года

и. UL 1.4 1

| -1

т ' 1 П 1

I

Ь-Нхет возраст, лет

старше 12 лет

| - мальчики; J j - девочки; J | оба пола. Рис. 2. Частота выявления анемии в обследованных группах детей.

Результаты исследования показателей MCV и МСН показали их достоверно более низкие значения у детей с анемией, чем у детей без анемии (р<0,05). Данные изменения свидетельствуют о микроцитарном и гипохромном характере анемии, ведущей причиной которой, как известно, является дефицит железа [Кузьмина JT.A., 2001: Алексеев H.A.. 2004],. При сравнительном оценке показателя RDW установлены более высокие его значения у детей с анемией по сравнению с контрольной группой (р<0.05). Это характеризует наличие более выраженной вариабельности эритроцитов по объему вследствие микроцитоза. При этом проведенный корреляционный

анализ показателя 1Ю\¥ выявил его умеренную отрицательную взаимосвязь с уровнем гемоглобина у детей с анемией (г=-0,57, р=0,003), что свидетельствует об увеличение гетерогенное™ эритроцитов по объему при прогрессировании анемии.

Проведенное исследование концентрации сывороточного ферритина (СФ) в группе детей без анемии выявило снижение его уровня ниже нормативных значений (СФ<12нг/мл у детей до 5 лет и СФ<15 нг/мл у детей старше 5 лет) у части детей (п=190), что свидетельствует о наличии у них латентного дефицита железа (ЛДЖ).

В группе детей без клинико-лабораторных признаков анемии и ЛДЖ определены референтные значения СФ и растворимых рецепторов трансферрина (бТШ.). Группу составили 872 ребенка, включая 442 девочек и 430 мальчиков. Установлено, что у детей до 11-12 лет концентрация в крови ферритина сопоставима у девочек и мальчиков (р>0,05) соответствующих возрастных групп. В данном исследовании половые различия в уровне СФ отмечены у девочек и мальчиков старше 11-12 лет, но статистическая достоверность не выявлена. Тем не менее интерпретировать значения СФ для детей старше 12 лет целесообразно с учетом половых различий, что отражено в установленных нами референтных значениях концентрации СФ для детей юга Тюменской области (табл. 1).

Таблица 1

Референтные значения сывороточного ферритина (нг/мл) у детей юга Тюменской области

Возраст, лет Девочки Мальчики

Медиана [2.5% - 97.5%] Медиана [2.5% - 97.5%]

1-3 38.0 [15.1 - 175.0]

3-7 28.1 [16.0 - 103.0]

7-11 38.6 [16.2 - 100.0]

12-16 35.8 [15.8 - 115.0] 39.4 [16.2 - 152.5]

Полученные результаты согласуются с литературными данными о том, что достоверная разница (р<0,05) в показателях ферритина появляется лишь после установления у девушек менструальной функции после 16 лет [Полякова С.И., 2008].

Анализ уровня растворимых рецепторов трансферрина (бТЩ.) в группе здоровых детей показал, что в раннем возрасте концентрация вТЖ у девочек и мальчиков сопоставима, не имеет статистически значимых различий

(р>0,05). Однако в возрастных категориях 11-13 и 14-16 лет у девочек уровень sTfR достоверно ниже, чем у мальчиков, что, возможно, объясняется более интенсивными темпами физического развития мальчиков в этом возрасте и повышением стимулирующего влияния тестостерона на эритропоэз, в то время как у девочек старше 11 лет на эритропоэз оказывает ингибирующее влияние повышение уровня эстрогенов [Akesson А., 1998; O'Brion S., 2005].

Учитывая выявленные возрастные и половые особенности уровня sTfR у здоровых детей, нами предложены референтные значения концентрации растворимых рецепторов трансферрина для детей юга Тюменской области (табл. 2).

Таблица 2

Референтные значения sTfR (мкт/мл) у детей юга Тюменской области

Возраст, лет Девочки Мальчики

Медиана [ 2.5% - 97.5% ] Медиана [ 2.5% - 97.5% ]

1-3 1,40 [ 0.88 - 2.10 ]

3-7 1.42 [ 0.80 - 2.42 ]

7-11 1.25 [ 0.85 - 2.00 ]

12-16 1.20 [ 0.70 - 1.85 ] 1.42 [ 0.75 - 2.05 ]

Установление региональных нормативных значений данных показателей метаболизма железа являлось необходимым для последующего выявления особенностей развития ЛДЖ у детей, проживающих на юге Тюменской области.

Проведенная возрастная оценка уровня СФ в крови детей с ЛДЖ показала, что концентрация СФ у девочек и мальчиков до 9-10 лет имеет относительно стабильный характер, а у детей старше этого возраста значения показателя постепенно снижаются при отсутствии тендерных различий. В возрасте 1-5 лет у детей с ЛДЖ отмечен достоверно более высокий уровень растворимых рецепторов трансферрина (1,75±0,57 мкг/мл), чем у детей без ЛДЖ (1,44±0,36мкг/мл), (р<0,05). После 5 лет происходит снижение концентрации рецепторов трансферрина, но все еще сохраняется достоверно более высокий их уровень (1,58±0,42 мкг/мл) по сравнению с детьми этого возраста без ЛДЖ (1,37±0,37мкг/мл), (р<0,05). У детей 9-10 лет при ЛДЖ значения 5Т(Т1 статистически не отличаются от аналогичных в крови детей без ЛДЖ, однако в последующем (возраст старше 11 лет) наблюдается повышение в крови концентрации растворимых рецепторов трансферрина (р<0,05).

В дальнейших исследованиях был проведен сравнительный анализ динамики значений бТА1 выше установленных в данной работе возрастных референтных значений у детей с уровнем СФ менее 12-15 нг/мл (состояние ЛДЖ), а также при пограничном уровне СФ 15-30 нг/мл. Установлено, что при снижении уровня СФ ниже 12 нг/мл наблюдается компенсаторное увеличение содержания 5Т1К у 25% девочек 1-5 лет против 7,6 % при уровне СФ в пределах 12-30 нг/мл, (р=0,08). В то же время у девочек 14-16 лет при уровне СФ ниже 15 нг/мл отмечается также высокий процент (24%) проб с уровнем вТШ выше установленного референтного предела для этой возрастной категории против 5,7% при концентрации СФ в интервале 15-30 нг/мл (р=0,025). В этих же возрастных группах мальчиков выявлена аналогичная картина. Таким образом, при истощении тканевых запасов железа, проявляющемся в снижении уровня СФ ниже пороговых значений, происходит ответное компенсаторное увеличение экспрессии рецепторов трансферрина на клеточных мембранах и, соответственно, повышение уровня растворимых рецепторов трансферрина в сыворотке крови.

При изучении показателей метаболизма железа у детского населения южных районов Тюменской области важным является выявление распространенности латентного дефицита железа. В связи с чем проведено исследование частоты скрытого дефицита железа у детей с уровнем СФ менее 12-15 иг/мл.

Таблица 3

Частота выявления латентного дефицита железа у детей Тюменской области

Возраст, лет ДоЗ 3-5 6-8 9-10 11-13 14-16

Девочки и мальчики Всего,п 55 72 160 240 233 241

ЛДЖ.П 20 24 22 27 38 59

ЛДЖ,% 36,4 33,3 13,8 11,3 16,3 24,5

Девочки(д) Всего, п 30 30 80 116 116 140

ЛДЖ.п 10 10 11 12 18 44

ЛДЖ,% 33,3 33,3 13,8 10,3 15,5 31,4

Мальчики (м) Всего, п 25 42 80 124 117 101

ЛДЖ,п 10 14 11 15 20 15

ЛДЖ,% 40,0 33,3 13,8 12,1 17,1 14,8

Рд» 0.609 1,000 1,000 0,660 0,740 0,003

Установлено (табл. 3), что наиболее часто ЛДЖ наблюдается в раннем возрасте до 3 лет (36,4%) и у детей 3-5 лет (33,3%)- После снижения частоты ЛДЖ в возрастной группе детей от б до 10 лет (12,5%) повторный ее рост отмечен у детей в возрастной группе старше 11 лет (16,3%) с последующей прогрессией у подростков старше 14 лет (24,5%). Причем у девочек 14-16 лет скрытый дефицит железа встречается в 2,2 раза чаще, чем у мальчиков этого возраста: 31,4% против 14,8% соответственно (р<0,05).

Для оценки состояния внутриклеточных компенсаторно-приспособительных реакций при развитии ЛДЖ проведена сравнительная оценка динамики изменений концентраций растворимых рецепторов трансферрина и сывороточного ферритина. Выявлено, что из общего числа детей с ЛДЖ 71% составляют дети, имеющие референтный уровень эТЖ = 1.23[0.90;1.70] мкг/мл и концентрацию СЖ = 15.3[9.07;26.4] мкмоль/л. Это свидетельствует о начальных этапах развития скрытого железодефицита, сопровождающихся отсутствием активности адаптивных реакций в этот период.

У 21% детей отмечено более выраженное снижение объема депонированного железа на фоне повышенной экспрессии на клеточных мембранах рецепторов трансферрина. Уровень вТШ составил 2,46[1.75;3,82] мкг/мл при референтном значении сывороточного железа 14.3[8.87;25.4] мкмоль/л в данный период. В последующем истощение тканевых резервов железа дает выраженную картину дефицита данного микроэлемента в организме детей (8% от общего числа детей с ЛДЖ). Это характеризуется снижением содержания сывороточного железа - 7.3 [5.07;9.0] мкмоль/л при наличии высокой концентрация бТЩ. - 2,85[1.58; 3.45] мкг/мл, что в целом свидетельствует о низкой эффективности адаптивных механизмов компенсации дефицита железа у детей.

Изучение степени выраженности ЛДЖ в группах девочек и мальчиков разного возраста показало, что начальные стадии железодефицита (легкая степень) преобладают у детей всех возрастных групп без значимых половых различий (р>0,05). У детей 6-11 лет состояние скрытого железодефицита протекает преимущественно без существенной активации экспрессии эТШ. В то время как у детей младше 5 лет и старше 12 лет отмечается напряжение внутриклеточных адаптивных реакций, что характеризуется повышенным уровнем бТА^ на фоне сохранения референтной концентрации сывороточного железа (рис.3). Данные изменения больше выражены у девочек 12-16 лет в силу физиологических потерь железа с установлением менструального цикла.

Наиболее низкая эффективность внутриклеточных компенсаторно-приспособительных реакций, характеризующаяся снижением содержания сывороточного железа и ферритина при наличии высокого уровня бТЖ. в крови, наблюдается у детей в возрастных группах до 5 лет и 12-16 лет. Это

позволяет отнести данных детей в группу риска по развитию железодефицитной анемии.

дее«>чки1- мальчики!- девочкиб- девомни!2- мальчики

5лрт 5лет 1|лет Плрг 16лет 12-1бяет

группы детей

^_| - легкая степень ЛДЖ; | [• напряжение адаптивных реакций;

1 1 - низкая эффективность компенсаторных механизмов.

Рис. 3. Оценка степени выраженности латентного дефицита железа в разных поло-возрастных группах детей юга Тюменской области:

На основании полученных данных разработан алгоритм лабораторной оценки степени выраженности латентного дефицита железа у детей, проживающих на юге Тюменской области (рис.4).

Можно полагать, что формирование ЛДЖ у детей вызовет изменение состояния транспортного фонда железа. С этой целью у детей при ЛДЖ проведено исследование сывороточного железа (СЖ), концентрации трансферрина (ТФ), общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) и коэффициента насыщения трансферрина (КНТ). Установлено, что в группе детей с ЛДЖ показатели СЖ, ОЖСС, КНТ и ТФ не имеют существенных отклонений от референтных значений. Также не выявлено статистически значимых различий исследуемых показателей транспортного фонда железа у девочек и мальчиков.

Проведенная сравнительная корреляционная оценка показателей обмена железа у практически здоровых детей, детей с наличием латентного дефицита железа и анемией позволила выявить следующее. Установлена достоверная, но слабая взаимосвязь концентрации СЖ с уровнем гемоглобина у здоровых детей (г=0,20, р<0,05), которая несколько усиливается при ЛДЖ (г=0.32, р<0,05) и при анемии (г=0.37, р=0.19).

Рис. 4. Алгоритм лабораторной оценки латентного дефицита железа у детей.

Учитывая то, что у большинства детей (71%) в данном исследовании выявлены начальные стадии ЛДЖ без изменения уровня сывороточного железа, установить статистически значимую корреляцию уровня СФ и СЖ при ЛДЖ не удалось (1=0.22, р=0.28). Однако при анемии эта взаимосвязь проявляется (г=0.41, р=0.08).

Как было показано ранее, истощение резервных внутриклеточных запасов железа сопровождается высокой экспрессией трансферриновых рецепторов на цитомембранах. Это дополнительно подтверждается наличием умеренной обратной корреляции уровня СЖ и рецепторов трансферрина при ЛДЖ (г=-0,34, р<0,05), которая усиливается при анемии (г= - 0,53, р<0,05). В группе здоровых детей уровни СФ и рецепторов трансферрина достаточно вариабельны и установить между ними корреляцию не удалось. Однако в пробах детей с анемией обратная взаимосвязь между этими показателями выявляется (г=-0.30, р<0.05), что согласуется с литературными данными [Воробьев П.А., 2001; Andrews N.C., 2002].

В клинической практике для оценки транспортного фонда железа в организме широко используются показатели ОЖСС и концентрации трансферрина. В работе установлена умеренная прямая корреляция концентрации ТФ и sTfR в сыворотке (г=0,29, р<0,05). Более тесно уровень ТФ обратно коррелирует с концентрацией СФ (г= -0,45; р=0,000). Корреляция трансферрина с сывороточным железом выражена довольно слабо, но статистически значима (г= - 0,186; р=0,042). Показатель ОЖСС в сравнении с трансферрином в меньшей степени кореллирует с сывороточным железом (г= -0,174; р=0,366), с ферритином (г= -0,254; р=0,183), а с рецепторами трансферрина корреляционная связь практически отсутствует (г= 0,057; р=0.771). Это свидетельствует о низкой информативности ОЖСС при диагностике ЛДЖ и согласуется с данными литературы [Камушкина О.Н., 2004; Тарасова И.С., 2006].

В целом полученные данные свидетельствует о наибольшей информативности растворимых рецепторов трансферрина при оценке степени выраженности латентного дефицита железа. Проведенное дополнительное исследование диагностической значимости определения растворимых рецепторов трансферрина при выявлении латентного дефицита железа также подтверждает данное заключение. В частности, наилучшее сочетание ДЧ (84%) и ДС (83%) наблюдается при точке разделения (концентрация рецепторов трансферрина) 1,7 мкг/мл, что согласуется с верхним референсным пределом, рекомендуемым ВОЗ (2004) для популяционной оценки латентного дефицита железа.

Выявленная в настоящей работе высокая информативность растворимых рецепторов трансферрина и сывороточного ферритина при диагностике ЛДЖ определяет необходимость проведения оценки данных показателей как предикторов развития железодефицитной анемии. Установлено, что при уровне СФ <15 нг/мл и сочетанном повышении уровня

зТШ. вероятность развития анемии возрастает до 8,7 раз, что в 2,5 раза выше по сравнению с изолированным определением пониженного уровня СФ и в 3,1 раза - по сравнению с изолированным определением повышенного уровня эЛЛ.

Разработанные в настоящем исследовании референтные пределы концентрации растворимых рецепторов трансферрина позволили проанализировать и рассчитать шансы развития анемии у детей в разных половозрастных группах (рис. 5). Как следует из полученных результатов, у детей всех возрастов отмечаются высокие шансы развития анемического синдрома при повышении уровня растворимых рецепторов трансферрина выше возрастных референтных границ. Определена тенденция к повышению шансов возникновения анемии у детей старше 11 лет, а наиболее подвержены риску развития анемии девочки в возрасте 14-16 лет.

12.6

1 2 3 4 1 П

группы детей

Примечания: 1 - дети 1-5 лет; 2 - дети 6-10 лет; 3 - девочки 11-13 лет; 4 -мальчики 11-13 лет; 5 - девочки 14-16 лет; 6 - мальчики 14-16 лет. Рис. 5. Отношение шансов развития анемии у детей при уровне эТШ выше установленных референтных пределов.

В педиатрической практике при проведении лабораторных исследований нередко имеют место трудности забора крови из вены у детей раннего возраста. В связи с чем нами изучено содержание СФ и растворимых рецепторов трансферрина в капиллярной и венозной крови. Установлена сильная корреляция между концентрациями СФ (г=0,98; р<0,05) и вТт (1=0,64, р<0,05) в венозных и капиллярных образцах без антикоагулянта ЭДТА. Полученные данные позволяют рекомендовать использование менее травматичного способа забора капиллярной крови у маленьких пациентов для выявления латентного дефицита железа, особенно при проведении скрининговых исследований.

Выводы

1. У детей, проживающих на юге Тюменской области, наибольшая частота выявления железодефицитной анемии отмечается в возрасте до 5 лет (4,4 %), а также у подростков старше 12 лет (5,1%). В паритетных по возрасту группах у девочек анемия выявляется чаще, чем у мальчиков: в возрасте до 5 лет - в 6,2 % против 2,9 %, старше 12 лет - в 7,4 % против 2,3 % соответственно.

2. В популяции практически здоровых детей определены референтные значения растворимых рецепторов трансферрина и сывороточного ферритина. Выявлены статистически значимые половые различия в концентрации растворимых рецепторов трансферрина у детей старше 11 лет. У девочек значение показателя составляет 1,2 [0,70; 1,85], у мальчиков- 1,42 [0,75; 2,05] мкг/мл. Концентрация сывороточного ферритина у девочек и мальчиков сопоставима между собой в соответствующих возрастных группах.

3. На юге Тюменской области у 23 % детей в возрасте от 1 до 16 лет наблюдается латентный дефицит железа, частота которого у детей в возрасте до 6 лет составляет 36 %, в период от 11 до 16 лет - 20,5 %. У девочек 14 -16 лет скрытый дефицит железа встречается более чем в 2 раза чаще, чем у мальчиков этого возраста (31,4% против 14,8% соответственно).

4. У 71 % детей с латентным дефицитом железа наблюдается легкая степень дефицита железа, характеризующаяся низкой активностью компенсаторно-приспособительных механизмов. Повышение в крови содержания растворимых рецепторов трансферрина на фоне сниженного уровня сывороточного ферритина свидетельствует о напряжении внутриклеточных адаптивных реакций и наличии более выраженной степени дефицита железа (у 21 % детей).

5. В оценке развития латентного дефицита железа наиболее информативными критериями являются концентрация сывороточного ферритина и растворимых рецепторов трансферрина. При снижении уровня сывороточного ферритина ниже референтных значений и повышении концентрации растворимых рецепторов трансферрина выше установленных нормативных величин шансы развития железодефицитной анемии у детей в зависимости от возраста и пола составляют от 7,4 до 12,6. Группу риска составляют дети до 5 лет и девочки в возрасте 14-16 лет.

Практические рекомендации

1. Вследствие высокой диагностической значимости растворимых рецепторов трансферрина в сочетании с сывороточным ферритином рекомендуется их использование для проведения скрининговых исследований латентного дефицита железа.

2. Установленные у детей юга Тюменской области референтные значения сывороточного ферритина и растворимых рецепторов трансферрина следует использовать в клинической практике для оценки латентного дефицита железа. Необходимо учитывать выявленные различия в концентрации растворимых рецепторов трансферрина у мальчиков и девочек старше 11 лет.

3. В педиатрической практике при исследовании скрытого дефицита железа у детей раннего возраста, а также при проведении скрининговых исследований, следует рекомендовать определение концентрации сывороточного ферритина и растворимых рецепторов трансферрина в капиллярной крови ввиду отсутствия статистически значимых различий значений данных показателей в сравнении с венозной кровью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1*. Возрастная оценка состояния латентного дефицита железа у детей в Тюменской области / Шарухо Г.В., Пашкина II.В., Суплотова Л.А., Туровинина Е.Ф., Суплотов С.Н., Южакова НЛО. // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - №2(58). - С.46 - 48.

2. Динамика зобной эндемии на фоне сочетанной профилактики дефицита йода и железа у школьников Тюменской области / Туровинина Е.Ф., Суплотова Л.А., Шарухо Г.В., Пашкина II.В. // Сборник тезисов Всероссийского Конгресса «Современные технологии в эндокринологии». -Москва. -2009. -С 66.

3. О нормативных значениях и сравнительной оценке методов исследования содержания сывороточного ферритина в крови детей / Пашкина И.В., Шарухо Г.В., Суплотов С.Н., Южакова Н.Ю. // Научные труды X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, РУДН. - 2009.-С.686 -687.

4. О распространенности латентного дефицита железа у детей в северных районах Западной Сибири / Шарухо Г.В., Туровинина Е.Ф., Пашкина И.В., Суплотов С.Н., Южакова Н.Ю. // Материалы научно - практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития Здравоохранения России до 2020г». - Москва. - 2009. - С. 373.

5. Оценка состояния латентного дефицита железа у детей, проживающих в городской и сельской местности Тюменской области» / Пашкина И.В., Шарухо Г.В., Туровинина Е.Ф., Суплотова Л.А., Суплотов С.Н. // Материалы научно - практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития Здравоохранения России до 2020г», Москва, 2009. - С. 377.

6*. О состоянии латентного дефицита железа у детей в Тюменской области / Пашкина И.В., Шарухо Г.В., Туровинина Е.Ф., Суплотова Л.А., Суплотов С.Н., Кармацких О.Г. // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. -№2(62).-С. 104- 106.

7*. Сравнительная оценка концентрации ферритина при его определении в венозной и капиллярной крови / Пашкина И.В., Шарухо Г.В., Суплотов С.Н., Туровинина Е.Ф. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. -

№9. - С.58.

8*. Оценка содержания эритропоэтина в крови при латентном дефиците железа у детей сельских районов Тюменской области / Пашкина И.В., Шарухо Г.В., Суплотов С.Н., Южакова Н.Ю. // Клиническая лабораторная диагностика. -2010. -№10. -С.20 - 21.

*- публикации в изданиях, входящих в перечень ВАК.

Список сокращенна

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

дж - дефицит железа

дч - диагностическая чувствительность

дс - диагностическая специфичность

ЖДА - железодефицитная анемия

ждс - железодефицитное состояние

ИФА - иммуноферментный анализ

КНТ - коэффициент насыщения трансферрина

ЛДЖ - латентный дефицит железа

МУС - показатель среднего объема эритроцитов

мен - показатель средней концентрация гемоглобина в эритроцитах

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

пз - прогностическое значение

- показатель распределения эритроцитов по объему

СЖ - сывороточное железо

СФ - сывороточный ферритин

БТЖ - растворимые рецепторы трансферрина

ТФ - трансферрин

ТА1 - рецепторы трансферрина

ЭПО -эритропоэтин

Эц - эритроциты

Пашкина Ирина Валерьевна

ОЦЕНКА ЛАТЕНТНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА У ДЕТЕЙ ЮГА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.11.2010. Формат 60x84/16. Бумага финская. Печэть ризограф. Тираж 100 экз. Заказ 304.

Отпечатано с готового набора в печатном салоне «Принт - Сервис» 625023, г. Тюмень, ул. Харьковская, 756 Тел.: (3452) 41-93-88,41-93-90.

Актуальность проблемы. Проблема артериальной гипертензии (АГ) в сочетании с ожирением находится в центре внимания современной медицины в связи с повышенным риском развития сердечнососудистых осложнений и преждевременной смертности в сравнении с общей популяцией [Медведева И.В. и соавт., 2004; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2006; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2009; Оганов Р.Г. и соавт., 2009]. Истоки АГ и ожирения часто находятся в детском и подростковом возрасте [Александров A.A., Розанов В.Г., 2004; Дедов И.И., Петеркова В.А., 2006; Леонтьева И.В., 2006; Школьникова М.А. и соавт., 2008]. Ожирение и метаболический синдром (MC) относятся к основным факторам, определяющим возникновение эссенциальной АГ у подростков, наряду с наследственной предрасположенностью, перинатальным программированием и поведенческими факторами риска [Кисляк O.A., 2007; Леонтьева И.В., 2008; Flynn J., 2005; Weiss R., Kaufman F., 2008].

В последние годы получены данные о том, что АГ в сочетании с ожирением в подростковом периоде могут существенно влиять на отдаленный прогноз, способствуя появлению кардиоваскулярных заболеваний уже в молодом возрасте [Freedmann D. et al., 2001; Franks P. et al., 2010]. Ранняя диагностика поражения органов-мишеней у пациентов с АГ и ожирением является до сих пор не разрешенной задачей [Филиппов Г.П. и соавт., 2005; Леонтьева И.В., 2010]. Среди важнейших факторов формирования ремоделирования и гипертрофии миокарда при АГ рассматривают нейрогуморальные - гиперинсулинемию и инсулиноре-зистентность [Леонтьева И.В., 2008; Яковлева Л.В., Мелитицкая A.B., 2010] и ряд гемодинамических параметров - систолическое и пульсовое АД по данным суточного мониторирования [Бугун О.В. и соавт., 2008; Гапон Л.И. и соавт., 2009; Садыкова Д.И. и соавт., 2009; Плотникова И.В. и соавт., 2010]. Следует отметить, что несмотря на значительный интерес к данной проблеме, не достаточно изучены взаимосвязи между нарушениями углеводного, липидного и пуринового обмена, суточного профиля АД с формированием различных вариантов ремоделирования миокарда у детей и подростков с АГ и абдоминальным ожирением (АО) [Ровда Ю.И. и соавт., 2010]. Нет исчерпывающей информации по взаимосвязям диастолической дисфункции, как раннего признака нарушений внутрисердечной гемодинамики, с ремоделированием миокарда у подростков с АГ и ожирением [Козлова JI.B., Бекезин В.В., 2005; Макарова В.И., Блинова А.В., 2006; Леонтьева И.В., 2010; Sharpe I., 2006].

Неоднозначны на сегодня и мнения исследователей о возможной роли в формировании гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) у детей и подростков кластера факторов риска, объединяемых понятием МС [Кисляк О.А., 2007; Козлова Л.В., Бекезин В.В., 2010; Chinalli М. et al., 2008]. В ряде исследований у взрослых пациентов с АГ показано, что наличие АО и МС способствует более раннему и выраженному поражению органов-мишеней [Мамедов М.Н., 2004; Гапон Л.И. и соавт., 2009; Шарипова Г.Х., 2009; Grundy S.M. et al., 2005]. В связи с вышеизложенным представляется актуальным изучение у детей и подростков с АГ в сочетании с АО и МС ранних маркеров поражения сердечно-сосудистой системы с анализом взаимосвязей структурно-функциональной перестройки миокарда с гемодинамическими и метаболическими нарушениями.

Цель исследования. Изучить особенности структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка и определить их взаимосвязи с гемодинамическими и метаболическими нарушениями у мальчиков подросткового возраста с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

Задачи исследования:

1. Изучить анамнестические (наследственная отягощенность, поведенческие нарушения) и метаболические факторы риска формирования сердечно-сосудистых заболеваний (инсулинорезистентность, нарушения углеводного обмена, дислипидемия, урикемия) у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

2. Определить методом допплер-эхокардиографии структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка и особенности диастолической функции в зависимости от характера ремоделирования у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

3. Оценить взаимосвязь структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка с показателями артериального давления при суточном мониторировании у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

4. Исследовать взаимосвязи структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка с выраженностью абдоминального ожирения и метаболическими нарушениями (инсулинорезистентность, нарушения углеводного обмена, дислипидемия, урикемия) у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

5. Сравнить показатели структурно-функционального состояния миокарда у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением в зависимости от наличия или отсутствия метаболического синдрома по педиатрическим критериям Международной федерации диабета (2007).

Научная новизна исследования. На основании проведенного исследования по данным допплер-эхокардиографии впервые установлено, что у мальчиков подросткового возраста с АГ и АО процесс структурной перестройки происходит не только в ЛЖ, характеризуясь приростом толщины стенок, массы миокарда, но и в миокарде в целом. Последнее проявляется дилатацией левого предсердия (ЛП), увеличением толщины стенки правого желудочка, выраженность которых зависит от длительности и степени гипертензии и ожирения. При использовании унифицированных педиатрических критериев диагностики доказано, что у мальчиков подросткового возраста с АГ и морбидным АО отмечается высокая частота ремоделирования миокарда ЛЖ с наиболее распространенными вариантами в виде концентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования.

Показано, что нарушения диастолической функции (ДФ) диагностируются у части пациентов с АГ и АО уже при нормальной геометрии миокарда ЛЖ, предшествуя формированию ремоделирования. У подростков с геометрической перестройкой миокарда допплер-эхокардиографические показатели ДФ ЛЖ имеют значимые отличия по сравнению с нормальной геометрией ЛЖ, что отражает прогрессирующее нарушение релаксационных свойств миокарда вследствие концентрического ремоделирования и гипертрофии.

Впервые у мальчиков подросткового возраста с АГ и АО проведена комплексная оценка параметров ремоделирования, ДФ ЛЖ в зависимости от наличия или отсутствия МС, диагностированного по педиатрическим критериям Международной федерации диабета (2007). У подростков с АГ, АО и наличием МС, по сравнению с пациентами без МС, отмечено статистически значимое увеличение размеров ЛЖ, ЛП, массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекса ММЛЖ (ИММЛЖ) и большая выраженность нарушений ДФ ЛЖ.

Новым является установление синергичности гемодинамических и гуморально-метаболических нарушений при ремоделировании миокарда у подростков с АГ и АО. При проведении корреляционного анализа доказано, что нарастание процессов структурной перестройки миокарда ЛЖ к концентрическому ремоделированию и гипертрофии с формированием диастолической дисфункции у мальчиков подросткового возраста с АГ и АО усиливается с прогрессированием ожирения, нарушений в углеводном, липидном и пуриновом обменах, взаимосвязано с рядом показателей суточного мониторирования АД.

Практическая значимость. Комплексное исследование ССС и метаболических факторов риска у мальчиков подросткового возраста с АГ и АО имеет значение в диагностике ранних нарушений и выборе научно-обоснованной тактики ведения данной категории пациентов. Показана низкая диагностическая ценность вольтажного критерия Соколова-Лайона в диагностике гипертрофии миокарда ЛЖ у мальчиков подростков с АГ и АО, что позволило обосновать целесообразность вклю

1 П чения эхокардиографии с определением ИММЛЖ (г/м"' ) в региональные стандарты специализированной амбулаторной и стационарной помощи.

Показано, что мальчики подросткового возраста с АГ и АО относятся к группе риска по раннему поражению органов-мишеней. Диагностика МС по педиатрическим критериям Международной федерации диабета (2007) позволяет предположить большую выраженность структурно-функциональных изменений в миокарде ЛЖ.

Учитывая низкую приверженность пациентов к выполнению врачебных рекомендаций и прогрессирующий характер течения заболевания, рекомендована разработка программы и организация «Школ здоровья» для мальчиков подросткового возраста с АГ и АО при оказании специализированной амбулаторной и стационарной помощи.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Структурно-функциональные изменения миокарда у мальчиков подросткового возраста с АГ и АО на ранних этапах заболевания характеризуются приростом толщины стенок, конечно-диастолического размера и массы миокарда левого желудочка с нарушением его диастоли-ческого расслабления, а также дилатацией левого предсердия и увеличением толщины стенки правого желудочка, выраженность которых зависит от длительности и степени гипертензии и ожирения.

2. У мальчиков подросткового возраста с АГ и АО отмечается высокая частота ремоделирования миокарда левого желудочка с наиболее распространенными вариантами в виде концентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования. Нарушения диастолической функции левого желудочка диагностируются у части пациентов с нормальной геометрией миокарда и прогрессируют при формировании ремоделирования сердца.

3. Нарастание процессов структурной перестройки миокарда левого желудочка от нормальной геометрии к концентрическому ремоде-лированию и гипертрофии, формирование диастолической дисфункции у подростков с АГ и АО сопряжено с прогрессированием ожирения и метаболических нарушений.

Апробация работы. Материалы научного исследования доложены и обсуждены на: областной научно-практической конференции «Артериальная гипертензия у подростков» (Тюмень, 2006); XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокар-диографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2007); Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008); I Конгрессе педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008); V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008); Областной научно-практической конференции «Профилактическая педиатрия подросткового возраста» (Тюмень, 2008); Конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010); Конгрессе «Детская кардиология 2010) (Москва, 2010); Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство. Урал - 2010» (Тюмень, 2010).

Основные результаты исследования опубликованы в 15 научных работах, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов кандидатских диссертаций.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебной работе детского отделения ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» при оказании специализированной помощи детям с заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной системы, на приеме детского кардиолога и эндокринолога в областном Центре охраны здоровья детей и подростков. Результаты проведенного исследования включены в учебный процесс на кафедре педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 36 таблиц, 1 схему. Список литературы включает 270 источников, из них 137 отечественных и 133 иностранных.

выводы

1. Артериальная гипертензия у мальчиков подросткового возраста с ранним развитием и прогрессированием абдоминального ожирения в пубертате формируется на фоне высокой концентрации факторов риска кардио-васкулярной патологии: семейной предрасположенности, неблагоприятного течения перинатального периода, низкой физической активности, активного и пассивного курения, метаболических нарушений.

2. Структурные изменения миокарда у мальчиков подросткового возраста с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением, по сравнению со здоровыми детьми, включают прирост толщины стенок, конечно-диастолического размера и массы миокарда левого желудочка, что сопровождается высокой частотой его геометрической перестройки, а также увеличением размера левого предсердия и толщины стенки правого желудочка.

3. Допплер-эхокардиографические показатели диастолической функции при гипертрофии левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением имеют статистически значимые отличия, от показателей детей с нормальной геометрией миокарда и характеризуют начальные нарушения по типу замедленной релаксации левого желудочка.

4. Эхокардиографические параметры у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением: толщина задней стенки левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, конечно-диастолический размер левого желудочка, передне-задний размер левого предсердия, диаметр аорты, толщина стенки и диаметр правого желудочка положительно коррелируют с показателями суточного монитори-рования артериального давления, что указывает на вклад гемодинамиче-ских нарушений в формирование структурно-геометрической перестройки миокарда.

-1395. Выявлены статистически значимые корреляционные связи доп-плер-эхокардиографических и метаболических показателей, что свидетельствует о сопряженности гиперинсулинемии, инсулинорезистентно-сти, атерогенных нарушений липидного обмена и гиперурикемии с формированием ремоделирования и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

6. У мальчиков подросткового возраста с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением с диагностированным метаболическим синдромом, по сравнению с подростками с его отсутствием, установлено статистически значимые увеличение размеров левых отделов сердца, массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка и большая выраженность нарушений диастолической функции левого желудочка.

-140

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления признаков диастолической дисфункции миокарда левого желудочка рекомендуется всем мальчикам подросткового возраста с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением при оказании специализированной амбулаторной и стационарной помощи проводить ежегодное допплер-эхокардиографическое исследование.

2. В связи с низкой диагностической ценностью вольтажного ЭКГ критерия Соколова-Лайона у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением для достоверной оценки гипертрофии миокарда левого желудочка при первичной постановке диагноза и динамическом наблюдении рекомендуется использовать эхокардиографический

У 7 метод с расчетом индекса массы миокарда левого желудочка в г/м ' .

3. Рекомендуется относить мальчиков подросткового возраста с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением к группе риска по раннему поражению органов-мишеней. Диагностика метаболического синдрома по педиатрическим критериям Международной федерации диабета (2007) позволяет предположить большую выраженность изменений в миокарде левого желудочка (гипертрофия, диастолическая дисфункция).

4. Учитывая низкую приверженность пациентов к выполнению врачебных рекомендаций и прогрессирующий характер течения заболевания, рекомендуется организация «Школ здоровья» для мальчиков подросткового возраста с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением на амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровнях.

-141