Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Ремоделирование миокарда левого желудочка у лиц с высокой напряженностью труда и нормальным уровнем артериального давления как фактор риска артериальной гипертонии и некоторых хронических неинфекционн

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВА ИРИНА СЕРГЕЕВНА

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ЛИЦ С ВЫСОКОЙ НАПРЯЖЕННОСТЬЮ ТРУДА И НОРМАЛЬНЫМ УРОВНЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ КАК ФАКТОР РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И НЕКОТОРЫХ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

.1.8 АВГ 2011

ЧЕЛЯБИНСК 2011

4852158

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Васильевич Сорокин

Олег Федорович Калев Григорий Эдуардович Кузнецов

Ведушая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская Государственная Медицинская Академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Зашита диссертации состоится «27» сентября 201 )г. в «10» часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии. Автореферат разослан «3»августа 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Р. И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Профессия машиниста локомотива, в соответствии с оценкой условий труда по показателям напряженности и тяжести трудового процесса, отнесена к одной из наиболее напряженной - 3 класс 2 степень (Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. - М., 2005). При психофизиологическом несоответствии требованиям своей профессии, с одной стороны, и необходимостью продуктивной и надежной работы, с другой, лица с высокой напряженностью труда вынуждены постоянно использовать дополнительные ресурсы организма, позволяющие компенсировать указанное несоответствие. Адаптация организма к условиям профессиональной деятельности может привести к развитию утомления, повышению энергозатрат на единицу выполняемой работы. Это ведет к психо-вегетативной дезадаптации, которая в свою очередь может вызвать структурную перестройку сердечнососудистой системы и повышенный риск различных заболеваний (Соб-чикЛ. Н., 1995; ОрестоваЕ. В. и соавт., 2004; Чернов Ю. Н. и соавт, 2004). Возможно, что одним из маркеров соматической реализации стресса может оказаться развитие структурно-функциональных сдвигов - ремоделирования сердца. Возникновение гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) определяется не только воздействием гемодинамических факторов (Zanchetti А., 2003). Этому свидетельствует высокая распространенность ремоделирования миокарда у машинистов, которая выше, чем в популяции, в т.ч. при отсутствии АГ (ОсиповаИ. В. и соавт., 2004; Савицкая Е. Ю., 2004, Сорокин А. В., 2007). Наиболее вероятным объяснением наличия ГЛЖ при нормальном артериальном давлении (НАД) является нейропластические эффекты гормонов стресса (Шхвацабая И. К., 1988; Weber К. Т., 1989), а также нарушения функции иммунной системы, в частности, изменения активности цитокинов провоспапительного характера. Важнейшее место в ремоделировании отводится симпатической гиперактивности, ведущей не только к повышению артериального давления (АД), но и к развитию и прогрессированию ГЛЖ, ре-моделированию сердца и сосудов (Ховаев Ю. А. и соавт., 2005; Di lorio А. et. al., 1999). Нарушения в системе регуляции при стрессорном воздействии приводит к постоянному увеличению концентрации адренокортиктропного гормона и кортикостероидов, увеличению выработки моноаминов и промоторов воспаления - цитокинов (интерлейкинов - ИЛ-6 и др.), которые могут вызывать повреждение миокарда, ремоделирование левого желудочка сердца и сосудистой стенки (Кочетков, 2006, Chrousos, 2000, Hogye М. et al., 2004, Mandi Y. et al, 2000).

В свою очередь по данным некоторых крупных эпидемиологических исследований ГЛЖ является независимым фактором риска возникновения ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти, а также приводит к возрастанию сердечно-сосудистой смертности в

2,3 раза (Berkin К. Е., Ball S. G., 2001). По данным Фремингемского исследования риск развития инсульта или инфаркта миокарда у больных с ИБС и АГ с ГЛЖ в 5 раз выше, чем у больных без ГЛЖ (Дядык А. И и соавт., 2003). Данные исследования проводились среди лиц с АГ. В ряде исследований установлено, что ГЛЖ выявляется и при НАД. Установлено, что у машинистов локомотивных бригад с НАД регистрируется высокая распространенность ремоделирования (превышающую таковую в популяции) (ОсиповаИ.В. и соавт., 2004, Сорокин A.B. и соавт., 2006). Так, по данным Сорокина A.B., Бабич О. В. (2008) у машинистов с нормальным уровнем АД отмечается высокая распространенность ГЛЖ - 17,9% по сравнению с контрольной группой (лица с невысокой напряженностью труда) - 1,8%, а риск развития ГЛЖ в 9,9 раз выше.

Возможно, ремоделирование левого желудочка может являться маркером общего неблагополучия здоровья. Поэтому представляется актуальным дальнейшее изучение ремоделирования сердечно-сосудистой системы и его возможной связи с развитием хронических неинфекционных заболеваний при исходно нормальном уровне АД.

Цель исследования Выявить связь ремоделирования сердечно-сосудистой системы у лиц с нормальным уровнем АД с развитием хронических неинфекционных заболеваний, в том числе артериальной гипертонии.

Задачи исследования

1. Установить частоту развития АГ у лиц с высокой напряженностью труда в зависимости от степени исходного ремоделирования миокарда левого желудочка

2. Установить частоту развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE у лиц с высокой напряженностью труда в зависимости от степени ремоделирования миокарда левого желудочка

3. Определить наиболее значимые факторы, определяющие ремоделирование миокарда левого желудочка сердца

4. Выявить взаимосвязь ремоделирования с уровнем стрессорных гормонов (кортизол, лептин, тиреотропный гормон) и показателями воспаления (ИЛ-6)

5. Изучить психологические и вегетативные особенности, ассоциирующиеся с ремоделированием миокарда левого желудочка сердца

6. Выявить взаимосвязь дезадаптации (при изучении вариабельности сердечного ритма) и развития ремоделирования левых отделов сердца

7. Выявить взаимосвязь ремоделирования миокарда левого желудочка и дислипидемии

Научная новизна

Обосновано положение, что хронический стресс и психо-вегетативная дезадаптация у лиц высокой напряженностью труда при особом типе личности

приводят к раннему ремоделированию миокарда левого желудочка при нормальном АД, вследствие существенного вклада высоких показателей гормонов стресса (кортизол, ТТГ), лептина и медиаторов воспаления (ИЛ-6). Ре-моделирование левых отделов сердца может рассматриваться как индикатор адаптационных реакций целостного организма. Впервые ремоделирование сердечно-сосудистой системы рассматривается как фактор риска формирования артериальной гипертонии, хронических неинфекционных заболеваний.

Положения, выносимые на защиту

Ремоделирование левых отделов сердца при нормальном артериальном давлении может рассматриваться как индикатор адаптационных реакций целостного организма. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы рассматривается как фактор риска формирования артериальной гипертонии, ХНИЗ.

Существенную роль в формирование гипертрофии левого желудочка при нормальном АД играют хронический стресс и психо-вегетативная дезадаптация, активация симпатической нервной системы, повышение уровней стрессорных гормонов (кортизол, ТТГ), лептина и медиаторов воспаления (ИЛ-6).

Практическая значимость работы

Исследование взаимосвязи между ремоделированием миокарда левого желудочка и риском развития АГ и ХНИЗ способствует их раннему выявлению и своевременной их коррекции, что является важнейшим условием успешного проведения реабилитационных мероприятий.

Своевременные мероприятия по реабилитации работников локомотивных бригад позволят сохранить их трудоспособность, снизить инвалидизацию, повысить уровень безопасности движения на железнодорожном транспорте.

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации доложены на: ЬХ межинститутской научной студенческой конференции (г. Челябинск, 2006), межрегионарной научно-практической конференции (г.Челябинск, 2007), научно-практической конференции, посвященной 100-летнему юбилею Дорожной клинической больницы на станции Иркутск - Пассажирский (г. Иркутск, 2008), областных научно-практических конференциях (г.Челябинск, 2009, 2010), межкафедральном заседании комиссии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» (г.Челябинск, 2011).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация написана на русском языке, изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и списка использованной литературы, включающего 227 источников (120 отечественных и 107 зарубежных). Работа содержит 40 таблиц и 14 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Критерии формирования выборки.

Исходя из поставленных целей и задач к обследованию были привлечены машинисты и помощники машинистов локомотивных бригад ЮжноУральской железной дороги. Исследование проводилось на базе Дорожной клинической больницы ст. Челябинск и психофизиологической лаборатории локомотивного депо ст. Челябинск в период с 2004 по 2009 годы.

Источниковая популяция - 7705 чел. (100%) сплошная выборка машинистов и помощников машинистов локомотивных бригад ЮУЖД в возрасте 20-59 лет, из них обследовано 7343 чел. (95,3%).

Исследуемая популяция - 7123 машиниста 20 - 54 лет с высокой напряженностью труда (3 класс, 2 степень).

Изучаемая выборка - сплошная выборка 654 человека с нормальным уровнем АД (без АГ) и высокой напряженностью труда. Обследовано 568 чел. (86,9%) - машинисты и помощники машинистов локомотивных бригад локомотивного депо ст. Челябинск. Машинисты были разделены на 2 группы: с ГЛЖ по данным ЭхоКГ и без нее. Лица с ГЛЖ составили 89 человек (16%), без ГЛЖ (контрольная группа)- 479 чел. (84%).

Критерии включения в исследование:

Работники локомотивных бригад (машинисты и помощники машинистов локомотивного депо станции Челябинск) трудоспособного возраста (20 -54 года), признанные комиссией профотбора годными к работе.

Критерии исключения:

1. артериальная гипертония

2. ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма свыше II степени по Лау-ну, недостаточность кровообращения

3. эндокринные заболевания, ожирение свыше 2 степени

4. хронические заболевания с функциональной недостаточностью органов и систем.

Тип исследования и ход его проведения

Проведено когортное обсервационное проспективное 5-летнее клинико-эпидемиологическое исследование. Исследования проводились в рамках действующих приказов, которые определяют порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров в рамках профессионального отбора (Положение о порядке проведения обязательных предварительных, при поступлении на работу, периодических медицинских осмотров на федеральном железнодорожном транспорте - пр. 6-ц МПС РФ от 29.03.1999, «Перечень медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов и маневровой работой» - пр. 796 МЗ РФ от 19.12.2005). На проведение дополнительных методов исследования получено информированное согласие обследуемых.

Выполнено три групповых анализа: 1. По итогам первичного обследования проанализированы группы, разделенные в зависимости от исходного индекса массы миокарда левого желудочка, 2. группа ГЛЖ была разделена на две группы в зависимости от развития в динамике артериальной гипертонии, 3. сравнение групп с развившейся в динамике за 5 лет артериальной гипертонией в зависимости от исходной массы миокарда левого желудочка (рис.1).

Рис. 1 Схема анализа сравниваемых групп

Обследование включало:

- Физикапьный осмотр с трехкратным измерением уровня АД при посещении с интервалом в 2 минуты дважды с перерывом между визитами не менее недели (ВНОК, 2004).

- Выявление факторов риска:

Курение: вычислялся индекс курения (ИК), выраженный числом лачка/лет. ИК = (количество выкуренных в сутки сигарет • число лет куре-ния)/20 (Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., 1998).

Гипокинезия: определялась в случае, если более 50% рабочего времени (4 часа и более) работа выполнялась в положении сидя, а физическая активность в нерабочее время составляла менее 10 часов в неделю (ЧазоваЛ. В., 1983).

Употребление поваренной соли: 4-бальная оценка на основании анамнестических данных (Dahl L. К., Love R. А., 1957).

Вкусовая чувствительность к поваренной соли: методом 12 последовательных разведений раствора (R. Henkin исоавт., 1963).

Избыточная масса тела: оценивался индекс Кетле:

ИК = вес (кг) / рост (м2) (Роуз Дж. и соавт., 1984).

Окружность талии измерялась между краем нижнего ребра и крестцовым отделом подвздошной кости.

- Лабораторный комплекс: концентрация общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПОНП и ЛПНП, триглицеридов сыворотки крови, расчет индекса атеро-генности (Климов А. Н., 1999); глюкозы крови; гормонов крови: лептина, ТТГ, кортизола; ИЛ-6. А так же определение мочевой кислоты, креатинина, фибриногена и другие исследования с целью установления этиологии артериальной гипертонии.

- Инструментальный комплекс: двухмерная эхокардиография и допплер ЭХОКГ проводились на ультразвуковых сканерах «PHILIPS 800» (Нидерланды) по стандартной методике из стандартных доступов. Определялись размеры полостей и толщина стенок: левого предсердия (ЛП), межжелудочковой перегородки (ТМЖП), задней стенки (ТЗС), конечно-систолический размер левого желудочка (КСР), конечно-диастолический размер (КДР), пиковая скорость раннего наполнения (Е), пиковая скорость позднего наполнения (А), диаметр легочной артерии.

На основании данных ЭХОКГ и допплерЭХОКГ вычислялись показатели:

- Масса миокарда левого желудочка: ММЛЖ (г) = 1,04 х [(ТМЖП + КДР + ТЗС)3 - КДР ] - 13,6 (DevereuxR. и соавт., 1977).

- Индекс массы миокарда левого желудочка ИММЛЖ = ММЛЖ / S тела г/м2. За гипертрофию миокарда левого желудочка у мужчин принимали показатели > 125 г/м2 (ВНОК, 2004). Фракция выброса левого желудочка определялась по L. Е. Teichholz (1976).

- Диастолическая дисфункция определялась на основе отношения пиковой скорости раннего наполнения к пиковой скорости позднего наполнения, Е/А ед.

- Толщина комплекса «интима-медиа» в общей сонной артерии оценивалась на ее дальней стенке на 2 см проксимальнее бифуркации. Проводилось 5 измерений с интервалом 2 мм с обеих сторон с вычислением среднего из полученных 10 показателей (Poli A., Tremoli Е. 1998).

- Бифункциональное суточное мониторирование АД и ЭКГ проводилось на аппарате "Кардиотехника-4000-АД» «ИНКАРТ» (Санкт-Петербург), точность измерения артериального давления при синусовом ритме соответствует классу «В» Американским национальным стандартам для электронных автоматических сфигмоманометров ANSI/AAMI SP-10-1987 и BHS (British Hypertension Society). Продолжительность мониторирования АД составляла 24 часа, интервал между измерениями в дневные часы - 15 минут, в ночные 30 минут. Оценивались показатели: средние, максимальные и минимальные значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) за различные периоды суток, вариабельность АД, которая считалась повышенной при увеличении стандартного отклонения САД выше 15 мм рт.ст., ДАД 12 мм рт. ст. (A. Fratolla et al. 1993). Вычислялся суточный индекс АД. Выделяли типы суточных кривых АД: нормальное снижение АД в ночные часы 10-20% -

диппер; недостаточное снижение АД менее 10% - нон-диппер; избыточное снижение АД более 20% - овер-диппер, превышение ночного АД дневного уровня - найт-пикер. Рассчитывались показатели «нагрузки давлением»: индекс времени, индекс площади, определялись минимальная, максимальная и средняя ЧСС за разные периоды суток, скорость утреннего подъема артериального давления: СУП АД = АД макс - АД мин /1 АД макс -1 АД мин мм рт. ст./час. Интервал времени брался с 4 до 10 утра. Показатели ЭКГ и АД анализировались с учетом дневников пациентов, времени сна и бодрствования (Ольбинская Л. И. и соавт., 1998; Кобалава Ж. Д. и соавт., 2001).

- Оценка вариабельности сердечного ритма проводилось с помощью автоматизированной системы предрейсового медицинского осмотра на базе аппаратно-программного комплекса КАПД-01-СТ «Системные технологии», Санкт-Петербург). Прибор и метод измерения сертифицированы Госстандартом России (сертификат RU.C. 39.022 А № 16463 от 12.12.03). Напряженность адаптационных систем оценивалась с помощью показателей адаптации (Туминас К. Б., 2005):

IN - индекс напряженности - показатель адаптации, выражается в условных единицах и рассчитывается по формуле: IN = АМо / (2 ■ Мо • DX). Где АМо - амплитуда моды, DX -вариационный размах интервалов R-R. Характеризует активность механизмов симпатической регуляции.

Sit - индекс адаптации, отражает состояние центральной нервной системы при реакции на различные стимулы. SDR- индекс адаптации, отражает характер системных расстройств регуляции АД и ЧСС при изменениях тонуса вегетативной нервной системы вследствие воздействия различных стрессоров.

SDR определялся по формуле: SDR = (САД + Д^Д)

- Психологическое обследование проводилось на базе психофизиологической лаборатории локомотивного депо станции Челябинск. Заполнялся опросник СМИЛ - стандартизованный многофакторный метод исследования личности, являющийся модификацией MMPI (Собчик Л. Н., 2003). Тестирование и обработка результатов производилась с помощью компьютерной версии теста СМИЛ «Зеркало». В интерпретации полученных результатов консультативная помощь оказывалась заведующей лабораторией практической психологии, старшим преподавателем Челябинского филиала университета Российской академии образования (Москва) Е. И. Горшениной.

Заболеваемость регистрировалась по обращаемости за медицинской помощью и при медицинских осмотрах. Были выявлены заболевания пищеварительной системы (гастрит, дуодениты, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, холецистит, желчекаменная болезнь), дыхательной системы (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, хронические бронхиты), сердечно-сосудистая система (артериальная гипертония, стенокардия, нарушения ритма, вегсто-сосудистая дистония), эндокринная система (сахарный диабет, тиреотоксикоз, ожирение) и другие. Так

как это были единичные случаи, мы объединили их в группу хронических неинфекционных заболеваний.

Методы статистической обработки Статистическая обработка результатов проводилась с помощью лицензионных программ Microsoft Office Excel 2003 и «STAT1STICA». Для выбора между параметрическими и непараметрическими методами анализа непрерывные данные проверялись на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Во всех случаях выполнялась описательная статистика с вычислением всех типовых для заданного вида данных параметров. При распределении, близком к нормальному, результат описательной статистики представлен в виде: M ± а, где M - среднее значение, а - среднеквадратичное отклонение, сравнение проводилось с помощью t-критерия Стьюдента. При сравнении групп с разнородными по типу данных переменными, независимых порядковых переменных использовался U критерий Манна-Уитни. При проверке гипотезы о равенстве относительных частот использовались таблицы сопряженности, определялись отношения правдоподобия, относительный риск и вычислялся критерий "¿\ данные представлены в виде относительных частот, доверительного 95% интервала [ДИ] для относительного риска (ОР). Для анализа связей нелинейных и порядковых признаков вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спир-мена - г, в случаях нормального распределения - коэффициент парной корреляции Пирсона. Справедливость нулевой гипотезы оценивали с помощью различных критериев: t-критерия Стьюдента, х2> U-критерия Манна-Уитни. Если значения критерия превышали критическое, нулевую гипотезу отвергали и различия считали статистически значимыми при р (уровне значимости) < 0,05.

Результаты исследования При исходном обследовании сравнимые группы в зависимости от индекса массы миокарда левого желудочка были сопоставимы по распространенности основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний: курению, употреблению соли, распространенности избыточной массы тела, по окружности талии, по показателям липидограммы, уровню среднего артериального давления, показателям суточного мониторирования артериального давления (табл.1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика машинистов с исходно различным индексом массы миокарда левого желудочка (М±а)

Показатель ГЛЖ Без ГЛЖ Р

89чел. 329 чел.

1 2 3 4

Курение, пачка/лет 22,2±9,1 23,5±10,9 0,29

Соль, баллы 0,97±0,6 1,06±0,8 0,24

Соль, номер раствора 6,8±2,7 6,9±3,1 0,47

Индекс Кетле, кг/мг 25,6±2,6 25,8±2,9 0,39

1 2 3 4

Окружность талии, см 96,7±8,5 98,6±9,1 0,22

Среднее систолическое АД, мм рт.ст. 127±7 126±7 0,19

Среднее диастолическое ЛД, мм рт.ст. 80±2 80±3 0,3

Общий холестерин ммоль/л 5,11А0,9 5,17±0,9 0,37

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,31±0,3 1,29±0,3 0,36

ХСЛПИП, ммоль/л 3,4±0,8 3,33±0,8 0,35

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,6±0,3 0,5б±0,2 0,2

Триглицериды, ммоль/л 1,26±0,6 1,2±0,5 0,27

Индекс атерогенности.ед 2,9±1,2 3,01±1,1 0,22

Вариабельность САД, днем, мм рт. ст. 8,43±1,85 8,85±2,2 0,19

Вариабельность ДАД днем, мм рт.ст. 6,99-Ь1,42 7,02±1,47 0,46

Вариабельность САД, ночыо, мм рт. ст. 8,09±1,95 8,94±2,26 0,03

Вариабельность ДАД ночью, мм рт.ст. б,46±1,82 7,07±1,91 0,08

Скорость утреннего подъема САД, мм рт.ст. 23,56±16,7 19,36±11,9 0,23

Скорость утреннего подъема ДАД, мм рт.ст. 17,74±12,09 1б,52±11,0 0,38

При анализе суточных типов кривых артериального давления группы с гипертрофией левого желудочка и без гипертрофии левого желудочка достоверно не отличались (табл.2).

Таблица 2

Суточные типы кривых артериального давления в зависимости _от индекса массы миокарда левого желудочка_

ГЛЖ 65 чел. Без ГЛЖ 236 чел. ОР ДИ Р

п % п %

Ц1ррсг 36 55,4 145 61,4 0,9 [0,7; 1,1] 0,4

ЫопШррег 17 26,2 48 20,3 1,3 Г0,8; 2,11 0,3

ОуегсНррег 12 18,5 40 17,0 1Д [0,6; 2,01 0,8

М1йЫр1кег 1 1,5 3 1,3 1,2 [0,1; 11,4] 0,9

В связи с отсутствием различий в показателях СМАД и распространенности основных факторов риска, ГЛЖ при нормальном АД была расценена нами как самостоятельный фактор.

Мы полагаем, что гуморальные факторы риска вносят вклад в развитие ГЛЖ при нормальном АД. По нашим данным ремоделирование миокарда и сосудов ассоциировалось с высоким уровнем лептина (табл.3).

При анализе структурно-функциональных показателей в группе с высоким уровнем лептина регистрировалось более выраженное ремоделирование по сравнению с группой с низким уровнем лептина: по ТМЖП на 10%, ТЗСЛЖ - на 9%, ММЛЖ - на 14% (р=0,001), ИММЛЖ - на 6%, ТИМ - на 12,5% (р=0,01).

Таблица 3

Структурно-функциональные показатели в зависимости от исходного уровня

лептина

Показатели Высокий уровень Низкий уровень Р

ЭХО-КГ лептина лептина

М±<5 М±с

п=38 п=35

Аорта 3,47±0,2 3,31±0,2 0,008

Левое предсердие 3,70±0,3 3,59±0,2 0,17

ТМЖП 1,13±0,3 1,02±0,2 0,0001

КДР 4,98±0,3 4,83±0,2 0,05

КСР 3,03±0,3 2,99±0,2 0,30

ТЗСЛЖ 1,08±0,1 0,98±0,1 0,001

ММЛЖ 240,74±41,8 206,48±28Д 0,001

ИММЛЖ 123,34±17,4 116,37±14,3 0,09

ТИМ 0,8±0,1 0,7±0,1 0,01

Ремоделирование миокарда и сосудов так же ассоциировалось с высоким уровнем провоспалительного цитокина - ИЛ-6 (табл.4).

Таблица 4

Структурно-функциональные показатели в зависимости от уровня

Показатели ЭХО- Высокий уровень Низкий уровень ИЛ- Р

КГ ИЛ-6 6

М±о М±а

11=37 п=36

Аорта 3,39±0,2 3,41 ±0,2 0,34

Левое предсердие 3,69±0,3 3,61±0,3 0,21

ТМЖП 1,09±0,1 1,06±0,1 0,04

КДР 4,93±0,3 4,89±0,3 0,32

КСР 3,07±0,3 2,95±0,2 0,07

ТЗСЛЖ 1,07±0,1 1,00±0,1 0,04

ММЛЖ 234,0б±42,9 215,66±31,5 0,07

ИММЛЖ 122,06±17,8 118,27±14,6 0,24

ТИМ 0,8±0,1 0,7±0,1 0,03

При анализе структурно-функциональных показателей сердца в зависимости от уровня ИЛ-6 выявлено, что в группе с высоким уровнем ИЛ-6 регистрировалось более выраженное ремоделирование по сравнению с груп-

пой с низким уровнем ИЛ-б: по ТМЖП - на 3%, ТЗСЛЖ - на 9% (р=0,04), ММЛЖ - на 3%, ИММЛЖ - на 8%, ТИМ на 12,5% (р=0,03).

Данные изменения свидетельствуют о вкладе в патогенез гипертрофии миокарда левого желудочка у лиц с нормальным АД негемодинамических факторов.

При анализе шкал СМИЛ лица с ГЛЖ имеют более высокие показатели по шкалам СМИЛ (особенно при изучении невротической триады), что свидетельствует о высоком уровне невротизации в данной группе (табл.5).

По первым трем шкалам (невротическая триада) у лиц с высокой напряженностью и ГЛЖ данные СМИЛ на 5-9 баллов выше, чем в группе без ГЛЖ (р=0,02-0,05).

Таблица 5

Профиль СМИЛ (исходный) у машинистов с нормальным уровнем АД

и различным ИММЛЖ (М±р)

Шкала ГЛЖ Без ГЛЖ Р

СМИЛ п=52 п=237

Ь 55,7±!0,02 53,69±7,78 0,2

Р 56,08±5,92 - 53,48±8,12 0,095

К 59,21±7,39 55,45±7,41 0,05

1 53,58±14,57 44,93±11,31 0,026

2 58,29±9,32 51,76±8,7 0,016

3 53,21±7,89 46,99±8,44 0,014

4 56,№10,71 49,28±10,55 0,028

5 52,17±8,21 47,8±8,29 0,05

6 50,4б±7,71 48,22±8,46 0,2

7 47,92±12,77 43,66±11,21 0,13

8 53,33±13,72 48,68±14,44 0,15

9 54,83±8,83 53,06±9,73 0,3

0 52,38±б,76 52,5±7,08 0,37

В группе с ГЛЖ был выявлен внутренний конфликт личности - сочетание двух разновысоких пиков 2 и 4 шкал СМИЛ, что свидетельствует о дисгармоничности, внутренней напряженности, противоречивом сочетании черт: стеничности, повышенной самооценке, вместе с тем - в избегании неуспеха, неуверенности, склонности к депрессии. А в группе без ГЛЖ пик по 2 шкале менее выражен, чем в группе с ГЛЖ и его влияние сглаживается проявлениями, характерными для 9 шкалы (более высокие показатели по 9 шкале), это отражает их активную позицию, уверенность обследуемого в себе, высокую мотивацию достижения. То есть, для группы с ГЛЖ психоэмоциональное перенапряжение чаще трансформируется на организменном уровне в функциональные нарушения, затронув при этом наиболее слабое звено той или иной системы организма человека, в нашем случае сердечнососудистую систему.

Мы полагаем, что ГЛЖ является маркером общего неблагополучия здоровья организма.

Рис. 2 Распространенность новых случаев заболеваний в группах с различным индексом массы миокарда левого желудочка при 5-летнем динамическом наблюдении

При анализе групп с ГЛЖ и без ГЛЖ при 5-летнем динамическом наблюдении было выявлено, что в группе с ГЛЖ чаще регистрировались случаи ХНИЗ, в том числе АГ, по сравнению с лицами без ГЛЖ. Развитие АГ в группе с ГЛЖ выше в 1,6 раза (р=0,006), ХНИЗ в 1,3 раза (р=0,006), острые заболевания в 1,7 (р=0,0б), чем в группе без ГЛЖ (рис.2).

При динамическом наблюдении в группе с исходной ГЛЖ было выявлено увеличение атерогенности липидного профиля по сравнению с группой без ГЛЖ.

Таблица 6

Динамика липидограммы у машинистов с гипертрофией левого

Показатели липидограммы ГЛЖ Р

исходные М ± а ммоль/л динамика М ± о ммоль/л

Общий холестерин 5,11±0,9 5,32±0.7 0,31

ХС ЛПВП 1,31±0,3 1,42±0.6 0,30

ХС ЛПНП 3,4±0,8 3,2±0.5 0,04

ХС ЛПОНП 0,6±0,3 О,7±0.3 0,31

Триглицериды 1,26±0,6 1,5±0.3 0,009

Индекс атерогенности, ед 2,9±2,0 2,75*0.2 0,5

В группе с ГЛЖ (табл. 6) увеличился уровень ХС ЛПОНП на 14% (р=0,3), а в группе без ГЛЖ (табл.7) этот показатель уменьшился на 12,5% (р=0,02). Уровень общего холестерина в группе с ГЛЖ увеличился на 4%, когда в группе без ГЛЖ он остался на прежнем уровне (р=0,3). Уменьшилось содержание в крови ХС ЛПНП - в группе с ГЛЖ на 6% (р=0,04), в группе без ГЛЖ на 11% (р=0,001). Тенденция к уменьшению индекса атерогенности -на 5% и 9%, соответственно. Уровень триглицеридов увеличился в обеих группах (р=0,01).

Таблица 7

Динамика липидограммы у машинистов без гипертрофии левого

Показатели липидограммы Без ГЛЖ Р

исходные М±с ммоль/л динамика М ± с ммоль/л

Общий холестерин 5,17±0,9 5,17±0.8 0,25

ХСЛПВП 1,29±0,3 1,38±0.6 0,07

ХС ЛПНП 3,33±0,8 2,98±0.7 0,0001

ХСЛПОНП 0,56±0,2 0,64±0.3 0,021

Триглицериды 1,2±0,5 1,5±0.3 0,0001

Индекс атерогенности, ед 3,01 ±2,0 2,75±0,3 0,3

Т.е. ГЛЖ ассоциируется с более высоким уровнем атерогенного спектра липидограммы при динамическом наблюдении.

При оценке риска внезапной смерти по шкале SCORE (рис.3) у лиц с ГЛЖ риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет в 1,8 раза выше, чем в группе без ГЛЖ (р=0,0005).

SCORE

Рис. 3 Риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет у машинистов в зависимости от наличия или отсутствия ГЛЖ (SCORE).

Учитывая ассоциацию ГЛЖ с более высокими показателями гормонов стресса, лептина, ИЛ-6, заболеваемостью ХНИЗ, дислипидемией ремодели-рование миокарда левого желудочка у лиц с нормальным АД и высокой напряженностью труда может рассматриваться как маркер повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний и риска внезапной смерти.

Среди лиц с ГЛЖ при динамическом наблюдении в 30% случаях развилась АГ. Данные лица по ряду изучаемых нами показателей отличались от машинистов, АГ у которых не развилась. Так, в группе машинистов с ГЛЖ и развившейся АГ выявлена более высокая распространенность дезадаптивной реакции (табл. 8).

По показателю SIT дезадаптация регистрируется почти в 6 раз чаще в группе с ГЛЖ и развившейся АГ (р=0,02), по IN - в 2раза, по SDR - в 1,3 раза (р=0,4-0,7) по сравнению с лицами сохранившими НАД.

Таблица 8

Распространенность дезадаптивной реакции среди лиц с гипертрофией левого желудочка в зависимости от динамики артериального давления

Показатели АГ НАД ОР ДИ Р

дезадаптации Пчел 51 чел.

n % п %

SDR 2 15,4 6 11,8 1,3 [0,3; 5,71 0,7

SIT 3 23,0 2 3,9 5,9 [1,0; 31,7] 0,02

IN 2 15,4 4 7,8 2,0 [0,4; 9,6] 0,4

Группа с высоким ИММЛЖ и развившейся АГ (табл.9) характеризуется тенденцией к более высоким уровням провоспалительного цитокина -ИЛ-б (на 20%), ТТГ (на 15%), лептина (на 9%) и кортизола (на 1%).

Таблица 9

Уровень гормонов стресса и ИЛ-б у машинистов с высоким ИММЛЖ _в зависимости от динамики АД (М±о)__

Показатели АГ Без АГ Р

п=16 п=27

Кортизол 70б,67±269,9 704,12±232,9 0,49

ТТГ 2,11±1,8 1,8±0,4 0,17

ИЛ-б 2,29±1,4 1,84±1,1 0,26

Лептин 1,83±0,8 1,67±0,8 0,31

Это свидетельствует о высокой напряженности адаптационных систем в группе с АГ и исходно высоким ИММЛЖ.

При анализе уровня липидов крови было выявлено, что группа с исходной ГЛЖ и развившейся АГ отличалась нарастанием атерогенности ли-пидного профиля в динамике (табл.10).

Таблица 10

Динамика показателей липидограммы у машинистов с гипертрофией

левого желудочка и развившейся артериальной гипертонии (М±о)

Показатели Исходные динамика Р

ммоль/л ммоль/л

Общий холестерин 4,66±1,18 5,2=¿0,85 0,248

ХС ЛПВП 1,46±0,45 1,08±0,28 0,118

ХС ЛПНП 3,22±0,96 2,74±0,45 0,174

ХСЛПОНП 0,55±0,26 0,49±0,13 0,331

Триглицериды 1,13±0,54 1,97±0,49 0,05

Индекс атерогенности, ед 2,19±1,6 3,81±2,0 0,04

Так, у лиц с развившейся через 5 лет АГ было выявлено увеличение индекса атерогенности на 43% (р=0,04), уровня триглицеридов на 43%

(р=0,05), тенденция к увеличению общего холестерина на 10% и уменьшению ХС ЛГТВП на 33%.

Таблица 11

Динамика показателей липидограммы у машинистов с гипертрофией левого желудочка с сохранившимся нормальным АД

Показатели исходные ммоль/л динамика ммоль/л Р

Общий холестерин 5,15±0,85 5,08±0,72 0,373

ХС ЛПВП 1,26±0,24 1,26±0,5 0,499

ХС ЛПНП 3,38±0,77 3,03±0,58 0,046

ХСЛПОНП 0,59±0,25 0,58±0,23 0,45

Триглицериды 1,24±0,53 1,52±0,32 0,013

Индекс атерогенности, ед. 3,09±2,5 3,0310,4 0,7

А у лиц без АГ произошло некоторое улучшение липидограммы (табл.11), так уменьшился уровень ХС ЛПНП на 10% (р=0,046), общего холестерина на 1,5%, индекс атерогенности на 2% (р=0,7). Уровень триглице-ридов увеличился на 18% (р=0,01), но в меньшей степени, чем у лиц с развившейся АГ (43%) (табл.9).

При анализе групп с развившейся гипертонией с исходной ГЛЖ и без нее были выявлены следующие закономерности.

Таблица 12

Динамика липидов крови у лиц с ГЛЖ и развившейся артериальной

гипертонии при 5-летнем наблюдении (М ± о)

Показатели исходные динамика Р

липидограммы ммоль/л ммоль/л

Общий холестерин 4,Ш,0 4,8±0,9 0,49

ХС ЛПВП 1,39±0,4 1,1±0,3 0,09

ХСЛПИП 3,3±0,9 2,4±0,6 0,02

ХСЛПОНП 0,56±0,2 0,8±0,1 0,24

Триглицериды 1,16*0,5 1,9±0,4 0,008

Индекс атерогенности, ед 2,45±1,5 3,36±2,0 0,06

При изучении динамики липидов в группе с развившейся АГ и исходной ГЛЖ (табл.12) зарегистрировано снижение уровня ХСЛПВП на 21% (р=0,09) и увеличение уровней триглицеридов на 38% (р=0,008), ХС ЛПОПП на 30% (р=0,2) и индекса атерогенности на 27% (р=0,06).

В группе с отсутствием ГЛЖ (табл.13) в динамике также увеличивается уровень триглицеридов (на 21%, р=0,0001), но на 17% меньше, чем в группе с ГЛЖ. Улучшились следующие показатели: снизился уровень ХС ЛПНП на 11% (р=0,01), индекс атерогенности на 14% (р =0,2), повысился уровень ХС ЛПВП на 9% (р=0,2).

Таблица 13

Динамика липидов крови у машинистов без гипертрофии левого желудочка

Показатели исходные динамика Р

липидограммы М ± а М±о

ммоль/л ммоль/л

Общий холестерин 5,4±1,0 5,3±0,7 0,2

ХСЛПВП 1,27±0,3 1,4±0,5 0,2

ХС ЛПНП 3,5±0,9 3,1 ±0,7 0,01

ХСЛПОНП 0,58±0,2 0,6±0,2 0,25

Триглицериды 1,19±0,4 1,5±0,2 0,0001

Индекс атерогенности, ед 3,25±2,3 2,79±0,4 0,2

Таким образом, наличие гипертрофии левого желудочка ассоциировано с атерогенной динамикой липидного профиля.

Анализ заболеваемости в группах показал, что у лиц с исходной ГЛЖ и развившейся АГ в 1,5 раза чаще регистрировалось и развитие ХНИЗ (табл.14).

Таблица 14

Заболеваемость в группах с исходно различным индексом массы

Заболевание ГЛЖ 22 чел. Без ГЛЖ 67 чел. ОР ди Р

п % п %

Хронические 10 45 20 30 1,5 [0,8; 2,7] 0,18

Острые 6 14 9 13 1,01 [0,3; 3,41 0,98

При оценке риска смерти по шкале SCORE получены следующие данные (рис.4).

3.4

1,7

I Г.,

И ГЛЖ

« без ГЛЖ

SCORE

Рис. 4 Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет у машинистов с развившейся АГ в зависимости от исходного ИММЛЖ (SCORE).

У лиц с развившейся АГ и исходной ГЛЖ риск умереть от сердечнососудистых заболеваний е течение 10 лет (SCORE) в 2,1 раза выше, чем в группе без ГЛЖ(р=0.01).

Таким образом, совокупность психологических предпосылок, расстройств нейрогормопальной регуляции, иммунной системы при длительном воздействии хронического стресса ассоциирована с ремоделированием миокарда левого желудочка и сосудистой стенки. ГЛЖ в свою очередь является независимым фактором риска развития хронических неинфекционных заболеваний, дезадаптации, дислипидемии у лиц с нормальным АД.

ВЫВОДЫ

1. Гипертрофия миокарда левого желудочка является маркером общего неблагополучия организма у лиц с нормальным уровнем артериального давления:

- в группе с гипертрофией левого желудочка при нормальном артериальном давлении показатели по шкале SCORE в 2 раза выше по сравнению с лицами с отсутствием гипертрофии левого желудочка

- в группе с гипертрофией левого желудочка при нормальном уровне артериального давления в 1,6 раз чаще регистрируется развитие артериальной гипертонии и в 1,3 раза - хронических неинфекционных заболеваний

2. Высокий уровень лептина ассоциирован с более выраженным ремоделированием сердечно-сосудистой системы при нормальном артериальном давлении (толщина межжелудочковой перегородки больше на 6%, масса миокарда левого желудочка - на 14%, толщина комплекса интима-медиа -на 11%, чем в группе с низким уровнем лептина)

3. Высокий уровень исходного интерлейкина-6 ассоциирован с более выраженным ремоделированием сердечно-сосудистой системы при нормальном артериальном давлении (толщина межжелудочковой перегородки больше на 3%, толщина задней стенки левого желудочка - на 7%, толщина комплекса интима-медиа - на 12%, чем в группе с низким уровнем интерлейкина-6)

4. Развитие гипертрофии левого желудочка при динамическом наблюдении ассоциировано со статистически значимыми более высокими показателями шкал профиля СМИЛ: по 1 шкале у машинистов с ГЛЖ данные СМИЛ на 9 баллов выше, по 2 и 4 шкалам - на 7 баллов, по 3 шкале на 6 баллов, по 5 шкале - на 4 балла, чем в группе без ГЛЖ

5. У лиц высокой напряженности труда с гипертрофией левого желудочка при нормальном артериальном давлении выявлен внутренний конфликт личности - сочетание двух разновысоких пиков 2 и 4 шкал СМИЛ, что свидетельствует о дисгармоничности, внутренней напряженности, противоречивом сочетании черт личности: стеничности, повышенной самооценке, вместе с тем - в избегании неуспеха, неуверенности, склонности к депрессии. Высокий уровень притязаний сочетается с потребностью в причастности интересам группы (подъем по 2,3,4,9 шкалам СМИЛ).

Практические рекомендации

1. Лица с высокой напряженностью труда и гипертрофией левого желудочка при нормальном артериальном давлении должны составлять группу повышенного риска развития ХНИЗ и АГ.

2. Оценку структурно-функционального состояния сердца необходимо проводить всем работникам локомотивных бригад, независимо от уровня артериального давления.

3. Комплексное обследование лиц с высокой напряженностью труда позволит адекватно оценить риск ремоделирования миокарда левого желудочка и может быть использовано для разработки и проведения мер первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, что улучшит сохранение профессиональной работоспособности, уменьшит, а в ряде случаев предотвратит заболеваемость АГ, повысит уровень безопасности движения поездов на железнодорожном транспорте.

4. Мероприятия по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний следует проводить не только при наличии повышенного артериального давления, но и у лиц с нормальным и нормальным высоким АД при наличии установленных факторов риска ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белова И.С. Взаимосвязь личностны особенностей, профессиональных качеств, развития дезадаптации у машинистов локомотивных бригад (тезисы) / И.С.Белова// Молодые исследователи - медицине и биологии 2006: материалы LX межинститутской научной студенческой конференции. -Челябинск, 2006.-С. 14-15.

2. Сорокин A.B. Распространенность дезадаптивных реакций у лиц с гипертрофией миокарда левого желудочка при нормальном артериальном давлении/ А.В.Сорокин, И.С.Белова // Стратегия ВОЗ: Хронические неинфекционные болезни человека. Роль первичного звена здравоохранения в профилактике хронических неинфекционных заболеваний: сб. науч,-практ. работ, посвящ. 65-летию терапевтической службы Челябинской обл. и Челябинской обл. общественной организации врачей терапевтов. - Челябинск, 2009. - С. 163-165.

3. Сорокин A.B. Дезадаптивные реакции у лиц высокой напряженности труда ассоциируются с повышенным уровнем заболеваемости / А.В.Сорокин, И.С.Белова// Стратегия ВОЗ: Хронические неинфекционные болезни человека. Роль первичного звена здравоохранения в профилактике хронических неинфекционных заболеваний: сб. науч.-практ. работ, посвящ. 65-летию терапевтической службы Челябинской обл. и Челябинской обл. общественной организации врачей терапевтов. - Челябинск, 2009. -С. 167-168.

4. Сорокин A.B. Лептин как маркер ремоделирования миокарда левого желудочка у лиц с нормальным артериальным давлением / А.В.Сорокин, И.С.Алексеева// Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы обл. науч.-практ. конф., посвящ. 65-летию ЧелГМА и памяти проф. Синицына Петра Демьяновича. - Челябинск, 2009. - С. 128-130.

5. Алексеева И.С. Интерлейкин-6 как маркер ремоделирования миокарда левого желудочка у лиц с нормальным артериальным давлением и развития метаболического синдрома / И.С.Алексеева, А.В.Сорокин// Полипатии в

семейной и клинической медицине: материалы обл. науч.-практ. конф, посвящ. памяти акад. АМН, проф. П.Е. Лукомского. - Челябинск, 2010. -С. 9-11.

6. Сорокин A.B. Гипертрофия миокарда левого желудочка при нормальном артериальном давлении связана с динамикой атерогенного профиля липи-дов / А.В.Сорокин, И.С.Алексеева// Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы обл. науч.-практ. конф., посвящ. памяти акад. АМН, проф. П.Е. Лукомского. - Челябинск, 2010. - С. 100-101.

7. Алексеева И.С. Взаимосвязь дезадаптивных реакций и ремоделирования сердца у лиц высокой напряженности труда с нормальным артериальным давлением / И.С.Алексеева, А.В.Сорокин// Вестник Южно-Уральского гос. ун-та. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». -2010.-Вып. 25, №37.-С. 58-61.

8. Сорокин A.B. Ремоделирование левого желудочка у лиц высокой напряженности труда с нормальным уровнем артериального давления как маркер общего неблагополучия здоровья / А.В.Сорокин, И.С.Алексеева// Вестник Санкт-Петербургского ун-та. Серия 11 «Медицина». - 2010. -Вып. 4. - С. 59-62.

Информационное письмо

Гипертрофия левого желудочка при нормальном уровне артериального давления как индикатор неблагополучного прогноза здоровья/ И.С. Алексеева // Информационное письмо для цеховых врачей, специалистов вра-чебно-экспертных комиссий, врачей общей практики и участковых врачей. -Челябинск.-2011 .-9с.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДИ - доверительный интервал для относительного риска

ИЛ - интерлейкин

ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ

IN - индекс напряженности (показатель адаптации)

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ

ОР - относительный риск

SIT - системный индекс торможения (индекс адаптации), отражает состояние центральной нервной системы при реакции на различные стимулы SDR - системная динамическая реакция (индекс адаптации), отражает характер системных расстройств регуляции АД и ЧСС при изменениях тонуса вегетативной нервной системы ТЗЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТИМ - толщина комплекса интима-медиа ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ТТГ - тиреотропный гормон

ХС ЛПВП - холестерин лигюпротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности ХНИЗ - хронические неинфекционные заболевания

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВА ИРИНА СЕРГЕЕВНА

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ЛИЦ

С ВЫСОКОЙ НАПРЯЖЕННОСТЬЮ ТРУДА И НОРМАЛЬНЫМ УРОВНЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ КАК ФАКТОР РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И НЕКОТОРЫХ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЧЕЛЯБИНСК 2011

Подписано в печать 28.07.2011 . Формат 60x84 1 /16 Бумага для множительных аппаратов. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,2. Уч-изд. л. 1,1. Тираж 150 экз. Заказ 2707.

Отпечатано в типографии «Два Комсомольца» 454008 г. Челябинск, Комсомольский пр., 2, оф. 207

В современных условиях сохраняется устойчивая тенденция к усложнению деятельности специалистов ряда профессиональных категорий за счет повышения интенсивности умственных, физических и других нагрузок, необходимости выполнения работ в условиях воздействия неблагоприятных факторов среды. Профессиональный стресс вызывает напряжение регуляторных систем, что сопровождается универсальными стойкими сдвигами вегетативной и гормональной регуляции - на первых этапах - в рамках физиологической нормы (Зинченко Т.П., 2000). При психофизиологическом несоответствии требованиям своей профессии, с одной стороны, и необходимостью- продуктивной и надежной работы, с другой, лица с высокой напряженностью труда вынуждены постоянно использовать дополнительные ресурсы организма, позволяющие компенсировать указанное несоответствие. Условия деятельности данных специалистов могут способствовать более раннему проявлению начальных форм соматических заболеваний, чем в общей популяции населения. Профессия машиниста локомотива, в соответствии с оценкой условий труда по показателям напряженности и тяжести трудового процесса, отнесена к наиболее напряженной - 3 класс 2 степень (Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. — М., 2005). Профессия характеризуется высокой интеллектуальной нагрузкой (работа в условиях дефицита времени, принятия решений в критических ситуациях), сенсорной нагрузкой на зрительный и слуховой анализатор (до 70% рабочего времени сосредоточенное наблюдение при плотности сигналов 175 в 1 час при одновременном наблюдении за 6 — 10 приборами). Эмоциональные нагрузки обусловлены ответственностью за жизнь пассажиров и собственную жизнь, сохранность перевозимых грузов, частыми аварийными ситуациями, необходимостью сохранять высокий уровень бдительности, готовности к экстренному действию в условиях монотонии. Современная технология организации работы машинистов локомотивных бригад усугубляет воздействие неблагоприятных производственных факторов, таких как: высокое психоэмоциональное напряжение, систематические нарушения суточного ритма (чередование дневных и ночных смен, ночные поездки, отрыв от места работы во время командировок), малоподвижный образ жизни, употребление высококалорийной богатой насыщенными жирными кислотами и холестерином пищи, злоупотребление курением, электромагнитные излучения, шум, вибрация. Адаптация организма к условиям профессиональной деятельности может привести- к развитию утомления, повышению энергозатрат на единицу выполняемой работы. Это способствует психо-вегетативной дезадаптации, что в свою очередь может вызвать структурную перестройку сердечно-сосудистой системы и повышенному риску различных заболеваний (Собчик JI. Н., 1995; Орестова Е.В. и соавт., 2004; Чернов Ю.Н. и соавт, 2004). Возможно, что одним из маркеров соматической реализации стресса может оказаться развитие структурно-функциональных сдвигов — ремоделирования сердца. Возникновение гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) определяется не только воздействием гемодинамических факторов (Zanchetti А., 2003). Этому свидетельствует высокая распространенность ремоделирования миокарда у машинистов, которая выше, чем в популяции, в т.ч. при отсутствии АГ (Осипова И.В. и соавт., 2004; Савицкая Е.Ю., 2004, Сорокин A.B., 2007.). Наиболее вероятным объяснением наличия ГЛЖ при нормальном артериальном давлении (НАД) является нейропластические эффекты гормонов стресса (Шхвацабая И. К., 1998; Weber К.Т., 1989), а также нарушения функции иммунной системы, в частности изменения активности цитокинов провоспалительного характера. Важнейшее место в ремоделировании отводится симпатической гиперактивности, ведущей не только к повышению артериального давления (АД), но и к развитию и прогрессированию ГЛЖ, ремоделированию сердца и сосудов (Ховаев Ю.А. и соавт., 2005; Di lorio A. et al., 1999). По мнению J.Tomargo и соавт. (1993), Р. Palatini (2001), «речь идет о едином процессе, при котором на передний план могут выходить различные проявления - либо гипертонической болезни, либо ГЛЖ, либо сочетание обоих симптомокомплексов». Нарушения в системе регуляции при стрессорном воздействии приводит к постоянному увеличению концентрации адренокортиктропного гормона (АКТГ) и кортикостероидов, увеличению выработки моноаминов и промоторов воспаления - цитокинов (интерлейкинов - ИЛ-6 и др.), которые могут вызывать повреждение миокарда, ремоделирование левого желудочка сердца и сосудистой стенки (Кочетков, 2006, Chrousos, 2000, Hogye М. et al., 2004, Mandi Y. et al., 2000).

Данные крупных эпидемиологических исследований продемонстрировали, что ГЛЖ является независимым ФР возникновения ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти, а также приводит к возрастанию сердечно-сосудистой летальности в 2,3 раза (Berkin К.Е., Ball S.G., 2001). По данным Фремингемского исследования риск развития инсульта или инфаркта миокарда у больных с ИБС и АГ с ГЛЖ в 5 раз выше, чем у больных без ГЛЖ (Дядык А.И и соавт., 2003). У больных с гипертонической болезнью смертность от сердечнососудистых заболеваний при наличии ГЛЖ составляет 15 %, а при ее отсутствии 0,6 % (Levy D et al., 1987). Данные исследования проводились среди лиц с АГ. В ряде исследований установлено, что ГЛЖ выявляется и при НАД. Установлено, что у машинистов локомотивных бригад с НАД регистрируется высокая распространенность ремоделирования (превышающую таковую в популяции) (Осипова И.В. и соавт., 2004, Сорокин А.В. и соавт., 2006). Так, по данным Сорокина А.В., Бабич О.В. (2008) у машинистов с нормальным уровнем АД отмечается высокая распространенность ГЛЖ - 17,9% по сравнению с контрольной группой (лица с невысокой напряженностью труда) — 1,8%, а риск развития ГЛЖ в 9,9 раз выше.

В таком случае, ремоделирование левого желудочка может рассматриваться как маркер общего неблагополучия. Поэтому представляется актуальным дальнейшее изучение ремоделирования сердечно-сосудистой системы и его возможной связи с развитием хронических неинфекционных заболеваний при исходно нормальном уровне АД.

Цель исследования: выявить связь ремоделирования миокарда левого желудочка у лиц с нормальным уровнем АД с развитием хронических неинфекционных заболеваний, в том числе артериальной гипертонии. Задачи исследования.

1. Установить частоту развития АГ и хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) у лиц с высокой напряженностью труда в зависимости от степени исходного ремоделирования миокарда левого желудочка по материалам 5-летнего проспективного наблюдения

2. Оценить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE у лиц с развившейся АГ в зависимости от исходного наличия ремоделирования миокарда левого желудочка

3: Выявить особенности динамики показателей липидного обмена в зависимости от исходного ремоделирования и развития АГ при 5-летнем наблюдении

4. Определить наиболее значимые гуморальные факторы, определяющие ремоделирование миокарда левого желудочка сердца

5. Выявить взаимосвязь ремоделирования с уровнем стрессорных гормонов (кортизол, лептин, тиреотропный гормон) и показателями воспаления (ИЛ-6)

6. Изучить психологические особенности, ассоциирующиеся с ремоделированием миокарда левого желудочка сердца

Научная новизна.

Обосновано положение, что хронический стресс и психо-вегетативная дезадаптации у лиц с высокой напряженностью труда, возникающие при несоответствии личностных качеств требованиям профессии, приводят к раннему ремоделированию миокарда левого желудочка при НАД. Получены данные о существенном вкладе в формирование сердечно-сосудистого ремоделирования высоких показателей стрессорных гормонов (кортизол, ТТГ), лептина и медиаторов воспаления (ИЛ-6) при нормальном АД. Ремоделирование левых отделов сердца может рассматриваться как индикатор адаптац ионных реакций- целостного организма. Впервые ремоделирование сердечно-сосудистой системы рассматривается- как фактор риска формирования артериальной гипертонии, хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ).

Положения, выносимые на защиту Ремоделирование миокарда левого желудочка при нормальном артериальном давлении является индикатором адаптационных реакций целостного организма.

Ремоделирование миокарда левого' желудочка при нормальном артериальном давлении - это фактор риска формирования артериальной гипертонии, ХНИЗ.

Существенную роль в формирование гипертрофии левого желудочка при нормальном АД играют хронический стресс и психо-вегетативная дезадаптация, активация симпатической нервной системы, повышение уровней стрессорных гормонов (кортизол, ТТГ), лептина и медиаторов воспаления (ИЛ-6).

Практическая значимость работы

Исследование взаимосвязи между ремоделированием миокарда левого желудочка и риском развития АГ и ХНИЗ способствует их раннему выявлению и своевременной их коррекции, что является важнейшим условием успешного проведения реабилитационных мероприятий.

Своевременные мероприятия по реабилитации работников локомотивных бригад позволят сохранить их трудоспособность, снизить инвалидизацию, повысить уровень безопасности движения на железнодорожном транспорте.

выводы

1.У лиц с высокой напряженностью труда и гипертрофией левого желудочка при нормальном уровне артериального давления в 1,6 раз чаще регистрируется развитие артериальной гипертонии и в 1,3 раза - хронических неинфекционных заболеваний, чем в? группе без гипертрофии левого желудочка при 5-летнем проспективном наблюдении

2. В группе с исходной гипертрофией левого желудочка и развившейся артериальной гипертонией; риск умереть, от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет по шкале SCORE в 2,1 раза выше, чем в группе без гипертрофии левого желудочка^

3. В группе с гипертрофией- левого' желудочка и развившейся артериальной гипертонией увеличился индекс атерогенности, а в группе без гипертрофии левого желудочка, индекс атерогенности. снизился./. Во всех группах исследуемых, при, 5-летнем наблюдении; достоверно увеличились»; триглицериды ■ < . .

4. Высокий уровень лептина ассоциируется: с более выраженным ремоделированием сердечно-сосудистой системы при нормальном артериальном давлении. Толщина межжелудочковой перегородки больше на 6%, масса миокарда левого желудочка - на14%, толщина комплекса интима-медиа — на 11%, чем в группе с низким уровнем лептина

5. Высокий уровень исходного интерлейкина-6 ассоциируется с более выраженным ремоделированием сердечно-сосудистой системы при нормальном артериальном давлении. Толщина межжелудочковой перегородки больше на 3%, толщина задней стенки левого желудочка — на 7%, толщина комплекса интима-медиа — на 12%, чем в группе с низким уровнем интерлейкина-6

6. Развитие гипертрофии левого' желудочка при динамическом наблюдении ассоциировано с более высокими показателями шкал профиля СМИЛ: по 1 шкале у машинистов с ГЛЖ данные СМИЛ на 9 баллов выше, по 2 и 4 шкалам - на 7 баллов, по 3 шкале на 6 баллов, по 5 шкале - на 4 балла, чем в группе без ГЛЖ. У лиц с высокой напряженностью труда и гипертрофией левого желудочка при нормальном артериальном давлении выявлен внутренний конфликт личности - сочетание двух разновысоких пиков 2 и 4 шкал СМИЛ, что свидетельствует о дисгармоничности, внутренней напряженности, противоречивом сочетании черт личности: стеничности, повышенной самооценке, вместе с тем — в избегании неуспеха, неуверенности, склонности к депрессии. Высокий уровень притязаний сочетается с потребностью в причастности интересам группы (подъем по 2,3,4,9 шкалам СМИЛ).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Совокупность расстройств нейрогормональной регуляции, иммунной системы при длительном воздействии оказывает комулятивный неблагоприятный эффект, создающий предпосылки для развития полиморфных заболеваний в наиболее уязвимой системе организма индивидуума. Пихо-эмоциональная дезадаптация через активацию симпато-адреналовой системы приводит к нарушению суточного профиля АД (недостаточному снижению АД ночью, увеличению скорости утреннего подъема АД, повышенной вариабельностью АД), увеличению частоты сердечных сокращений, атерогенными сдвигами липидов сыворотки крови. Данные изменения в сочетании с действием провоспалительных цитокинов и других гормонов стресса обусловливают ремоделирование миокарда левого желудочка и сосудистой стенки. ГЛЖ в свою очередь является независимым фактором риска развития хронических неинфекционных заболеваний, маркером повышенной летальности- у лиц с нормальным АД. ГЛЖ создает предпосылки к снижению общего здоровья.

Наличие исходной ГЛЖ у лиц-с нормальным уровнем АД приводит со временем к атерогенным сдвигам липидов сыворотки крови, что неблагоприятно- влияет на общее состояние здоровья человека. А дислипидемия через активацию ренин-ангиотензиновой системы запускает механизмы, которые- приводят как к повышению АД, так и усугублению процессов ремоделирования»сердечно-сосудистой, системы.

Высокий ИММЛЖ при НАД является- самостоятельным неблагоприятным прогностическим фактором развития хронических неинфекционных заболеваний. В группе с исходно высоким ИММЛЖ в 1,6 раз чаще регистрируется впервые выявленная АГ и в 1,3 раза - другие ХНИЗ по сравнению с группой с низким ИММЛЖ.

При анализе групп с развившейся при динамическом наблюдении АГ в зависимости от ИММЛЖ сохраняется та же картина. Т.е., в группе с исходной ГЛЖ повышается уровень атерогенного спектра липидов (индекс атерогенности увеличился на 27% при динамическом наблюдении), а уровень антиатерогенного снижается (уровень ХС ЛПВП снизился на 21%). А в группе с отсутствием ГЛЖ наблюдается некоторое улучшение профиля липидов. Таким образом, наличие исходной ГЛЖ при НАД свидетельствует об ускоренном прогрессировании атерогенеза. Заболеваемость ХНИЗ в группе с ГЛЖ и развившейся АГ так же выше (на уровне тенденции) по сравнению с группой без ГЛЖ и развившейся АГ. А риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет, рассчитанный по шкале 8ССЖЕ, увеличивается в 2,1 раза в группе с исходной ГЛЖ и развившейся АГ по сравнению с группой без ГЛЖ.

В свете этих посылок ремоделирование левых отделов сердца может рассматриваться как маркер общего неблагополучия здоровья. Т.е., исходная ГЛЖ свидетельствует о худшем прогнозе течения атерогенеза, высоком уровне заболеваемости и риску умереть от ССЗ в течение 10 лет.