Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические и структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы,их прогностическая значимость при артериальной гипертонии у женщин

5~

На правах рукописи

БЕЗАЛТЫННЫХ Мария Сергеевна

КЛИНИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ЖЕНЩИН

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2009

003476393

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель - д.м.н. доцент Хозяинэва Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Аникин Виктор Васильевич доктор медицинских наук профессор Якушин Сергей Степанович

Ведущая организация - ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий»

Защита состоится « ^Р » ¿УгоГи? /уС^-- 2009 г. в /3 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии ( 2И019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « »С- 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Тихонова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Артериальная гипертония (АГ) и шпемическая болезнь сердца (ИБС) продолжают удерживать лидерство в печальной статистике смертности от сердечно-сосудистых заболевший (ССЗ) [Чазов Е.И., 2007; Оганов Р.Г., 2008]. Хотя ИБС у женщин возникает примерно на 10 лет позже, чем у мужчин [Lemer D.L. et al., 2005], темпы роста ИБС у женщин более высокие [Ксбалава Ж.Д., 2006; Vural P. et al., 2007].

Большинство исследователей связывают эти неблагоприятные тенденции с накоплением факторов риска в женской популяции, ведущим о которых является АГ [Grobe С. et al.,"2003; Esposti D.E. et al., 2004; Kumru S. et al, *2005]. По данным Российского эпидемиологического исследования ЭПОХА-АГ среди пациентов с АГ 2/3 (61,7%) составляли женщины. По данным проекта MONICA, наличие АГ увеличивает общий риск развития ИБС - до 1,92 раз у мужчин и до 2,19 раз - у женщин [Tunstall-Pedoe Н. et al., 1999]. В исследовании CHAPI показано, что общий риск смерти от ИБС у женщин с АГ в 2 раза больше, чем у мужчин [Stamler J., 1993; Kaski J., 2000], и соответственно жзнщины не менее чем мужчины нуждаются в адекватном контроле артериального давления (АД) [Глезер М.Г., 2006].

Неизменный атрибут АГ - ремоделирозание сердечно-сосудистой системы, рассматривается с одной стороны, как осложнение, а с другой - как фактор ее прогрессировашга, определяющий исходы сердечно-сосудистого континуума [VerdecchiaP., 2002; Kenchaiah S., 2004]. Изучению процессов ремоделирования при АГ в последние годы уделяется большое внимание. Единого мнения о частоте различных вариантов ремоделировання сердца у больных АГ в зависимости от пола в литературе нет. Некоторыми авторами указывается, что у мужчин, больных АГ, преобладают концентрические варианты ремоделирования левого •желудочка (ЛЖ), а у жешщш - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ [Messerli F.H., 1999; Мазур Е.С. с соавт., 2004; Шигашова Т.В., 2004]. Другие исследователи утверждают, что у мужчин в 30-70% случаев выявляется нормальная геометрия ЛЖ, а большинство женщин имеет концентрическую гипертрофию ЛЖ [Кснради А.О., 2004; Тулинцева Т.Э., 2006; Рубанова М.П., 2007].

Продолжается поиск оптимальных средств медикаментозной коррекции проявлений ремоделирования сердца при АГ [Kendall M.J., 2000; Guyatt G.H. et al., 2004]. Большая часть исследований проводится на смешанных группах, без учета гецдерных особенностей гемодинамики и ремоделироБания сердца. Работы, посвященные дифференцированной антшттертешивной терапии у женщин в перименопаузальном периоде, представляются единичными и разрозненными [Маслсва Н.П. с соавт., 1997; Вебер В.Р. с соавт., 2001; Задиокченко Б.С. с соавт., 2001; Brevetti A. et al., 2003; Минупшша Л.О. с соавт., 2005].

Исходя из вышесказанного, несмотря на многочисленность работ, посвященных механизмам развили, клинико-функциональным гендерным особенностям и прогностической значимости различных вариантов сердечнососудистого ремоделирования при АГ, полученные результаты неоднозначны, что требует проведения дальнейших исследований, направленных на изучение данной проблемы.

Цель исследования Оптимизация комплексного подхода к клинико-инструменталыюй диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертонии у женщин в зависимости от особенностей ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования

1 Определить возрастные аспекты сердечно-сосудистого ремоделирования у нормотензивных пациенток и женщин с артериальной гипертонией.

2. Проследить влияние наследственного фактора (семейный анамнез АГ) на сердечно-сосудистое ремоделированив у нормогензивных пациенток по результатам проспективного наблюдения.

3. Определить особенности прогресснроватм структурно-функционального ремоделирования сердца у женщин в зависимости от категории суммарного сердечно-сосудистого риска.

4. Изучить влияние антагониста кальция амлодшшна на показатели сердечнососудистого ремоделирования при артериальной гипертонии, определить тендерные особенности у женщин.

5. Оценить влияние ингибитора И" каналов (Ивабрадина) на показатели структурно-функционального ремоделирования сердца у женщин с шпемической дисфункцией левого желудочка.

Новизна исследования

По результатам проспективного наблюдения установлено, что у женщин одним из условий развития концентрического ремоделирования левого желудочка, сопряженного с высоким кардиоваскулярным риском, является семейный анамнез артериальной гипертонии.

Впервые показано, что у нормотензивных женщин перименопаузалыюго периода преобладает эксцентрическое ргмоделирование левого желудочка без дилатации его полости при удовлетворительной систолической функции.

Доказано, что перименошуза у женщин с артериальной гипертонией - период прогрессирующего концентрического сердечно-сосудистого ремоделирования. Развитие ишемической дисфункции левого желудочка у женщин сопровождается изменением его геометрической модели - эксцентрическим ремоделированием с дшгата-цией полости и снижением систолической функции.

У женщин с ИБС и дисфункцией левого желудочка впервые показано благоприятное влияние Е-ингабигора синусового узла ивабрадина на ремоделированив сердца и структуру диастолического наполнения.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований влияния наследственного и средовых факторов риска на прогресс ироваюю структурно-функционального ремоделирования сердца у женщин имеют непосредственное отношение к терапии, позволяют улучшить дифференцированное превентивное лечение артериальной гипертонии, профилактику хронической сердечной недостаточности. Применение целенаправленного исследования нормотензивных родственников больных гипертонией в практике терапевта помогает проводил, раннюю диагностику, первичную профилактику ремоделирования с ердца и артериальной гипертонии у женщин.

Анализ прогрессировал®! структурно-геометрического ремоделирования сердца у женщин в зависимости от категории суммарного сердечно-сосудистого риска позволяет индивидуализировать лечебно-диагностический подход к артериальной гипертонии.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными детерминантами геометрического ремоделирования сердца при АГ у женщин наряду с возрастом, длительностью заболевания, уровнем артериального давления, являются наследственный фактор и мпокардиальный стресс.

2. Прогрессирование изменений сердечно-сосудистой системы при АГ у женщин характеризуется формированием концентрических типов ремоделирования; возникновение ишемичесхой дисфункции левого желудочка сопровождается изменением его геометрической модели (эксцентрический вариант с дила-тацией полости) и снижением систолической функции.

3. Антагонист кальция (амлодшпш) замедляет прогрессировать сердечнососудистого ремоделирования при артериальной гипертонии у женщин. Ингибитор If каналов (ивабрадин) у женщин с ишемичестсой дисфункцией левого желудочка оказывает брадшсардитическсе, анпяяяемическое, кардиопрстек-тлвное действие.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы исследования включены в цикл лекций и практических зг-нятий по тсрашм и ультразвуковой диагностике для врачей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специажстов Смоленской государственной медицинской академии. Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в Смоленской и Брянской областных клинических больницах, КБСМП г. Смоленска, Орловской городской больнице им. H.A. Семашко.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены н обсуждены на межрегиональных симпозиумах «Как выйти из плена стереотипов лечения стабильной стенокардия» (Курск, 2008), «BEAUTIFUL - новые возможности улучшения прогноза у пациентов с ИБС» (Брянск, 2003), Ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008), региональном семпнарс-совещании «Современные возможности профилактики и лечения ИБС в реальной клинической практике» (Смоленск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 - в рецензируемых ВАК журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводоз, практических рекомендаций, указателя литературы.

Материалы исследования иллюстрированы 20 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы содержит библиографические сведения о 203 литературных источниках, из них 105 - отечественных и 98 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследований

В исследование включено 172 пациента (женщин - 155, мужчин - 17) в возрасте от 18 до 69 лет. Основную группу составили 59 женщин с зссенциаль-кой АГ (ГБ), I—IX стадии, умеренного и высокого риска течения (суммарного

сердечно-сосудистого риска, по рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), третий пересмотр, 2008). Контрольную группу составили 67 практически здоровых женщин, среди которых было 37 нормотешивных родственников больных АГ (НРАГ) и 30 пациенток без наследственной предрасположенности к гипертонической болезни. Дополнительно, с целью определения особенностей прогрессировать структурно-функционального ремоделирования сердца у женщин и оптимизации его медикаментозной коррекции под влиянием ингибитора If каналов (Ивабрадина) обследовано 29 пациенток с ИБС и дисфункцией левого желудочка (фракция выброса - 45%).

Влияние наследственного фактора (семейный анамнез АГ) на сердечнососудистое ремоделирование щучено по результатам проспективного динамического наблюдения у 25 пациенток группы нормотешивных родственников больных АГ, проходивших первичнее обследование на кафедре терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС в 2002-2003 гг.

Тендерные особенности влияния антагониста кальция амлодипина на показатели сердечно-сосудистого ремоделирования изучены у 31 женщины основной группы, кроме того, обследовано 17 мужчин.

Критерии исключения из исследования: вторичные формы АГ, нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда в течение последних б месяцев, гемодинамически значимые пороки сердца, дыхательная, почечная и печеночная недостаточности.

Для оценки структурно-геометрического ремоделирования сердца, диасто-лической функции обоих желудочков проводилась трансторакальная эхокар-диография (ЭхоКГ), импульсно-волновая допплерография на аппарате «Sonos 2500» (Hewlett Packard, США) датчиком 2,0/2,5 МГц по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского ЭхоКГ общества и Европейской исследовательской группы по диастолической сердечной недостаточности. Оценивались переднезадний размер левого предсердия (ПЗР ЛП), конечный диастолический (КДР) и систолический размеры левого желудочка (ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ).

Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычислялась по формуле R.Devereux, N.Reicheck (1977) и индексировалась к площади поверхности тела (ИММЛЖ). За нормальные значения ИММЛЖ принимались показатели менее 125 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин. Индекс относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ рассчитывался: ОТС=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР*ЮО%.

В B-режиме из апикальной позиции определялись КДР и продольный размер ЛЖ в диастолу, рассчитывался показатель их соотношения - индекс сферичности ЛЖ в диастолу (ИСд). Конечные систолический (КСО) и диастолический (КДО) объемы, фракция выброса (ФВ) левого желудочка, конечный диастолический объем левого предсердия (Улп) определялись по методике Simpson и индексировались к площади поверхности тела. Рассчитывался интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР) по формуле: ФВ/ИСд.

Индекс «объем - масса» (ИОМ) определялся: ИОМ=КДО/ММЛЖ. Выделялись морфофункциональные типы поражения миокарда ЛЖ: гипертрофический (ИОМ<0,7), дилатационный (ИОМ>1,0) и смешанный (ИОМ от 0,7 до 1,0). Меридиональный миокардиальный стресс рассчитывался в систолу (МСс) и в диастолу (МСд) по стандартной методике.

Параметры трансмитрального (транстрикусгшдального) кровотока рассчитывались в тех сердечных циклах, где регистрировалась максимальная скорость раннего наполнения левого (правого) желудочка. Анализировались средние

значения по результатам трех сердечных циклон. Определяли следующие показатели: максимальные скорости palmero (Е) и позднего (А) наполнения, соотношение (E/A), интегральные скорости раннего (E¡) и позднего (А-) наполнения, продолжительность предсердной систолы (Адщ), время замедления максимальной скорости palmero наполнения (DTe), Бремя изоволюметрического расслабления (WRT). Конечное диастолическое давление JDK определялось по формуле Th.Stork: К ДЦ=1,06+15,15 "А/Е,. Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) рассчитывалось по стандартной методике.

Исследование сонных артерий проводилось на ультразвуковом аппарате «Scnos-2500» («Hewlett Packard», США) сосудистым датчиком 7,5/5,5 МГц. Для исследования артерий использовалась методика дуплексного сканирования. Проводилась количественная оценка толщины комплекса ингима-медиа (ТИМ) в дистальной, средней и проксимальной точках на протяжении 1 см задней сгенки общей сонной артерии (ОСА). За нормальную ТНМ мы принимали среднее абсолютное значение < 0,9 мм по методике M.Bond (1990). При использовании дуплексного режима оценивали количественные параметры формы кривой скорости кровотока: пиковая систолическая скорость кровотока (VS), конечная диастолическая скорость кровотока (VD), усредненные по времени максимальная и средам скорости кровотока.

Всем пациентам на фоне терапии амлоднпином проводилось суточное мо-шггорирование артериального давления (СМАД) с помощью автоматической портативной системы «A&D TM-242λ (Япония). Измерили осуществлялись ос-циллометрическим и аускультатквиым (по Н.С. Короткозу) методами каждые 15 минут в дневные и каждые 30 мнщт в ночные часы

Всем пациенткам :¿t фоке терапии ИЕабрадкксм проводилось холтерсвскос мо-нишрированне ХМ DRG Medisrc Holter Win P-V («DRG International, Inc.», США) с оценкой вариабельности сердечного ритма, процессов реполяризацни желуцочнэв по стандартной методике- Кроме того анализировали изменения сегмента ST. За эпизод ¡пиемии принимали горизонтальное или носонисходящее снижение сегмента ST на 1 мм и более, измеренное на расстоянии 80 мсек от точки j, длящееся 1 минуту и больше и отстоящее от других эпизодов также на 1 минуту и более. При этом оце!Шва-лось количество, суммарная продолжительность эпизодов ишемии миокарда и величии смещения сегмента ST.

Стамиспшческие методы анализа

Хранение результатов исследования и первичная обработка материала проводились в оригинальной базе данных Microsoft Excel 2000. Статистическая обработка данных осуществлялась пакетом Statgraphics Plus v. 5.0. Проверка на нормальность распределения проводилась с помощью критерия %2. При анализе материала рассчитывались средние величины (М), их стандартные ошибки (ш), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительный интервал. Так как большинство выборок подчинялось нормальному закон)' распределения, с целью унификации данные представлены в виде М±т. Достоверность различий оце-ШЕали по t-Kpïrrepffio Стьюдекга для зависимых и независимых выборок, при неравномерности распределения использовали непараметрические критерии Mann-Whitney и Wilcoxon.

Результаты собственных нсседованнй Особенности сердечно-сосудистого ремоделированш у нормотеизивных пациенток и женщин с артериальной гипертонией

Результаты проведенного исследования демонстрируют (табл.1), что у женщин перименопаузального периода контрольной группы преобладает эксцентрическое ремоделирование ЛЖ без дилатации его полости при удовлетворительной систолической функции ЛЖ, возможно обусловленное тенденцией к повышению венозного тонуса и объема циркулирующей крови в перименопау-зальный период.

Таблица 1. Показатели ремоделирования сердца в различных возрастных груп-

пах женщин с АГ в сравнении с контрольной группой (М±т)

Показатели Возраст

30-39 лет 40-49 лег 50-59 лет 60-69 лет

контроль АГ контроль АГ контроль АГ контроль АГ

Возраст, лет 36,9±1,8 36,8±2,3 4512,4 4б,2±2,5 56,2 ±2,3 57,3 ±2,4 62,0±2,5 65Д±2,3

Улп, мл 49,5±5,1 54,4±3,7 53,3±4,9 55,3±3,9 56,0±3,5 56,3±3,8 58,6±3,5 60,б±5,4

ИММЛЖ г/м2 97,2 ±2,6 116,4±3,6Л 98,5±2,7 122,б±2,8Л 100,7±2,6 126,3±3,1Л 10б±3,1 139±3,2*Л

ОТС, % 40,8+1,1 45,2±2,6Л 42,5±1,2 48,4±2,5Л 39,7±1,3 53,4±3,1л 42,8±1,4 52,6±3,1

ФВ, % 65,6±2,4 66,3 ±3,5 64,8±2,6 64,7±3,6 62,9±2,5 62,6±3,5 58,5 ±3,2 53,0±3,9

МСс, дин/см2 144,5±5,3 145,3 ±7,4 145,2±5Д 148,5±5,2 146,0±4,6 155,0±4,7 145,1±5,2 164,1±6,

МСд,, дии'см* 252,0±7,2 260,2±7,5 252,3±7,1 261,5±7,4 254,2±6,5 264,116,5 262,5±7,4 271,5±7,

ИСд, V.e. 0,63 ±0,02 0,62±0,01 0,64 ±0,02 0,65 ±0,01 0,65±0,03 0,66+0,03 0,66±0,03 0,66±0,0

E/A лж 1,34±0,05 0,&4±0,02л 1,28±0,06 0,78±0,03»л 1,24±0,05 0,72±0,02*л 1,21±0,06 0,62t0,03'

E/A пж 1,24±0,05 0,82±0,03л 1,22±0,06 0,7б±0,04л 1,20±0,07 0,69±0,03л 1,18±0,06 0,6±0,04*

Примечание: * - р<0,05 - при сравнении между соседними возрастными группами; л - р<0,05 - при сравнении между женщинами АГ и контролем в возрастной группе

В контрольной группе женщин проводился рирессионный анализ для определения связи между возрастом и основными параметрами ремоделирования сердца. В группе нормотензивных пациенток наблюдалась достоверная обратная корреляция возраста с индексом раннего наполнения ЛЖ и ПЖ - E/A (г=-0,62; р=0,0025 и г=-0,55; р=0,0038 соответственно). Полученные материалы подтверждают, что даже у практически здоровых женщин с возрастом наблюдается нарушите диастолического наполнения, обусловленное снижением эластичности миокарда.

В группе женщин с АГ нами установлено, что у 40-49-летних пациенток основные параметры геометрического ремоделирования (ИММЛЖ и ОТС) статистически достоверно выше, чем у женщин контрольной группы. Прогрессируя с возрастом, указанные изменения обусловлены преобладанием неблагоприятного варианта концентрической перестройки ЛЖ у женщин старших воз-

s

расткых групп с АГ, сопровождающейся ухудшением диастолической функции, связанной с замедлением активного расслабления ЛЖ.

В основной группе женщин проводился регрессионный анализ дм определения связи между возрастом и основными параметрами ремодсллрования сердца. В группе женщин с АГ обнаружена прямая корреляция возраста с ИММЛЖ. Увеличение возраста на год ассоциируется с увеличением ИММЛЖ на 1,76 г/ы2 (ИММЛЖ = 59,05+1,76*возраст, г=Ю,34, р=0,0000). Каждый год жизни тциента с артериальной гипертонией приводит к повьппеншо индекса относительной толщины миокарда левого желудочка на 0,2 единицы (ОТС = 42,365+0,213 ^возраст, 1=0,36, р=0,02). У больных АГ женщин увеличение возраста на год ассоциируется с уменьшением отношения Е/Алж на 0,2 единицы (Е/Алж = 1,952-0,178*возраст, г= -0,28, р=0,0000).

При проведении регрессионного анализа было выявлзгю, что у больных АГ женщин на основные параметры ремоделировакия ЛЖ (ИММЛЖ, ОТС) кроме возраста оказывают влияние длительность заболевания, уровшх систолического и дкастолического АД, выраженность предшлруэлш к постнагрузки (МСд и МСе). Длительность заболевания оказывает большее влияние на ? л деке относительной толщины стекох ЛЖ (ОТС = 46,932 + 0,357*стаж АГ, т=0,33, р=0,005), нежели на массу его миокарда (ИММЛЖ = 133,958 + 1Л8б*стаж АГ, г=0,25, р = 0,02).

Несомненно, уровень артериального давления является предиктором концентрического ремоделировзния левого желудочка, сопрозоздающегося увеличением ИММЛЖ и ОТС, что нашло подтверждение в нашем исследовании. Повышение систолического АД на 10 мм рт. ст. ведет к увеличению ИММЛЖ на 12 г/м2 (ИММЛЖ = 1,15 "САД - 34,56, г=0,48, р=0,0000). Повышение систолического АД па 10 ш рт. ст. ведет к увеличению ОТС на 1,6 единиц (ОТС = 25,133 + 0,164*САД, г=0,32, р-0,002). Влияние дкастоличесхого АД выражено в равной степени как на массу мпехерда (ИММЛЖ - 65,233 + 0,821*ДАД, г=0,30, р=0,002), так и на индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС = 36,425 + 0,1бЗ*ДАД, г=0,28, р-0,005).

Ремодолировахше ЛЖ при АГ у жешцки ассоциируется с прогрессирующим повышением его постпагрузки (МСс) при умеренном увеличении предна-грузки (МСд). Высоки]; уровень постнагрузки, обусловленный дисбалансом нейрогуморальных систем н снижением эластичности сосудов, - один из факторов, способствующих структурно-геометрической перестройке ЛЖ, что подтверждено данными регрессионного аяалша. Влияние псстнагрузхи на ИММЛЖ (ИММЛЖ = 57,84 + 0,56*МСс, г=0,32, р=0,0002) и ОТС (ОТС = 73,28 - 0,14*МСс, 1- -0,38, р=0,0000) выражено одинаково.

В то же время предпагрузка является определяющим фактором для величины относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС = 92,814 - 0,158*МСд, г= -0,72, р--0,0000) и не влияет на значение массы его миокарда (ИММЛЖ - 142,459 -0,035*МСд, т= -0,05, р=0,66). Этот факт отражает последовательность процессов адаптивного и дезадаптивного рсмоделирования ЛЖ при АГ. При адаптивном ремодеяированип наблюдается умеренное увеличение давления в легочных венах с преобладанием гипертрофического морфефункцконалького Т1ша поражения миокарда. Дезадапгивное ремодел1фование ЛЖ ассоциируется с легочной гипертензией (СДЛА = 34,9 мм рт. ст.) и развитием дилатационного типа поражения миокарда.

УЗДГ проведена у 30 пациенток контрольной группы с средним АД 118,7±3,6 / 76,8±2,7 мм рт.ст. и уровнем ОХС - 4,5 ±0,2 ммоль/л. Нами не выяв-

лено статистически достоверной разницы количественных показателей общих сонных артерий справа и слева. Полученные нами средние величины и диапазон колебаний диаметра ОСА, ТИМ, показателей дуплексного сканирования соответствуют данным литературы.

При проведении УЗДГ у всех женщин с АГ (табл.2) общая сонная артерия визуализировались в виде трубчатых анэхогенных структур, сосуды были проходимы, у 45% пациенток выявлены деформации сонных артерий в виде изгибов. Изменения внутри сосуда - атеросклеротические бляшки были выявлены у 37% пациенток, но они все были гемодинамически незначимые.

Таблица 2. Показатели ультразвуковой допплерографии общей сонной артерии

у женщин с артериальной гипертонией (М±т)

Показатели УЗДГ Справа Слева

Контроль (п=30) Больные АГ (п=59) Контроль (п=30) Больные АГ (п=59)

Диаметр ОСА.см 0,62±0,014 0,69±0,008** 0,62±0,017 0,67±0,009**

ТИМ,мм 0,65±0,029 0,87±0,043** 0,62±0,023 0,84±0,035**

У8, см/с 98,2±6,43 75,8±1,99** 97,2±4,65 77,9±2,03**

УД см/с 28,5±1,44 22,5±0,62** 27,6± 1,52 24,5±0,71*

Ш 0,71 ±0,015 0,69±0,008 0,71±0,013 0,б9±0,009

Р1 1,65±0,015 1,64±0,072 1,64±0,069 1,57±0,533

Примечание:* - р<0,05; ** - р<0,01

Нами обнаружено увеличение диаметра ОСА: справа на 11% (р<0,001), слева на 8% (р<0,01) по сравнению с пациентками контрольной группы. У обследованных больных АГ женщин выявляется увеличение толщины ТИМ. В группе пациенток с повышенным АД по сравнению с контрольной группой ТИМ правой ОСА больше на 34% (р<0,001), левой ОСА - на 35% (р<0,001).

Определяется достоверная разница между пиковой систолической и пиковой диастолической скоростями движения крови в ОСА. УЯ у больных АГ по сравнению с контрольной группой в правой ОСА была ниже на 23% (р<0,01), в левой ОСА - ниже на 20% (р<0,001), УЕ> правой ОСА была ниже на 16% (р<0,001) и левой ОСА - на 12% (р>0,05). Таким образом, в популяции обследованных женщин с АГ выявлены существенные изменения сонных артерий: увеличение диаметра сосуда и толщины ТИМ, у 65% выявлены неровные контуры внутренней оболочки сосуда с неоднородностью ТИМ, у 37% - атеросклеротические бляшки, что указывает на существенную роль АГ в развитии атеро-склеротического процесса.

Результаты изучения структурно-геометрических показателей сердца и параметров центральной гемодинамики в зависимости от категории

сердечно-сосудистого риска. По критериям стратификации риска (рекомендации ВНОК, третий пересмотр, 2008) обследованные пациентки разделены на 4 группы, соответствующие категориям риска: -низкий риск - 23 пациентки группы нормотензивных родственников больных АГ с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.);

-умеренный риск - 24 больных АГ основной группы при наличии 1-2 факторов риска (возраст старше 65 лет, семейный анамнез ранних ССЗ, курение, дислшшдемия, абдоминальное ожирение) без поражения органов-мишеней;

-высокий риск - 26 больных АГ основной группы при наличии поражения органов-мишеией или более 3 факторов риска;

-очень высокий риск - 22 пациентки с ИБС и дисфункцией ЛЖ.

Результаты исследования показали, что увеличите степени риска ССЗ у женщин с АГ сопровождается прогрессированием структурно-геометрического ремоделирования сердца. При сравнении категории умеренного и высокого риска ССЗ нами обнаружено повышение постнагрузки ЛЖ (прирост МСс на 11,6%), увеличение его конечного диастоличеекого объема на 13,4% и гемоди-намическая перегрузка ЛП (прирост линейного (ПЗР ЛП) и объемного (\;яп) показателей на 7% и 15,7% соответственно). У пациенток с АГ высокого риска концентрические тины ремоделировашм (66%) представлены гипертрофией -52% и ремоделированием - 14%. В последние годы наметилась тенденция к использованию более низких значений индекса массы миокарда в качестве цнгге-рия гипертрофии ЛЖ. С этих позиций, вероятно, концентрическое ремоделиро-вание целесообразно рассматривать как «предстадию» ГЛЖ. Дальнейшее про-грессирование ремоделирования сердца при переходе в группу очень высокого риска характеризуется преобладанием зксцзнгричесиэй гснертрсфян - 55%, на долю концентрической гипертрофии приходится 30% наблюдений.

При анализе распределения морфофункциошльных типов поражения миокарда ЛЖ у всех (100%) пациенток низкого риска выявлен смешанный морфо-фушсционалышй тип миокарда ЛЖ. У больных АГ умеренного и высокого риска обнаружено достоверное увеличение доли гипертрофического типа по мере прогрессировать АГ. Так если у больных АГ умеренного риска преобладает смешанный тип (70%), а гипертрофический составляет лишь 22%, то у женщин с АГ высокого риска на долю последнего приходится 46%. У больных АГ очень высокого риска преобладает дилатациошшй тип (45%), на долю гипертрофического приходится 35%).

Прогрессирование структурно-геометрического ремоделирования сердца при сравнении групп низкого, умеренного, высокого и очень высокого риска между собой сопровождается тенденцией к увеличению ударного, минутного объемов левого желудочка и сердечного индекса, что отражает изменение основных параметров центральной гемодинамики по гиперкинетическому типу и косвенно свидетельствует о неадекватности процессов ремоделирования при АГ у женщин.

У больных АГ низкого, умеренного и высокого риска основные параметры гао-бальной сократительной функции ЛЯС соответствовали общепринятым нормативам. При переходе в категорию очень высокого риска, обусловленного ассоциированными клиническими состояниями (ИБС), наблюдалось достоверное снижение фракции выброса ЛЖ (до 45,2%), максимальной и иптеграшюй скоростей систолического потока в выходном тракте ЛЖ (до 85,9 см/с и 16,2 см, соответственно), удлинение времени изоволюметрнческого сокращения (до 87 мсек).

В качестве показателя, отражающего взаимосвязь систолической функции ЛЖ с особенностями его геометрии, нами оценивался интегральный систолический индекс ремоделировашга (ИСИР). Наибольшее значение ИСИР отмечено

п

нами в группе женщин с АГ низкого риска, превосходя значения на 6,9% у пациенток АГ умеренного риска, на 10,5% у больных АГ высокого риска и на 19,2% у больных АГ' очень высокого риска. Меньшие значения ИСИР у пациенток группы очень высокого риска с ишемической дисфункцией ЛЖ, указывают на сочетание снижения сократительной функции и сферификации ЛЖ.

Результаты динамического наблюдения за пациентами низкого и умеренного сердечно-сосудияпого риска

Особый интерес представляло проанализировать в динамике изменения структурно-функциональных показателей сердца, отражающих «естественный процесс ремодеяирования», б гругатх низкого и умеренного сердечнососудистого риска.

Результаты пятилетнего проспективного наблюдения в группе женщин с АГ низкого риска показали статистически значимое увеличение максимальной скорости (А - с 52,5±2,2 см/с до 60,5±1,9 на 13,5%; р=0,0006) к фракции позднего наполнения (ФПН - с 33±1,1 до 38А-1,2 на 13%; р=0,009), уменьшение максимальной скорости раннего наполнения (Е - с 58,2±1,5 см/с до 50,2±1,9 на 12%; р=0,008), снижение отношения Е/Алж на 16%, сопровождавшееся объемной перегрузкой левого предсердзи (с 47,3±2,2 мл до 52,8*1,9 на 11%; р=Ю,0009), приростом конечного диастолического дгшления ЛЖ (КДЦ - с 8,4±0,2 мм рт. ст. до 9,5±0,3 на 12%; р-0,005). В группе 1шзкого риска через пять лет наблюдения отмечалось прогрессирующее концентрическое ремоделирование, заключавшееся в достоверном увеличении индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ - с 109,05±2,28 г/м2 до 115,82±2,76 на 6,3%; р=0,0007) и значимом повышении относительной толщины его стенок (ОТС - с 42,3±0,9 до 45,5±1,0 на 8,2%; р=0,0008). Следует отметить формирование дпастоличгской дисфункции правого желудочка (снижение отнотения Е/Апж с 1,12±0,07 до 0,96±0,06 на 14%; р=0,0001), связанное с механизмом выравнивания нагрузки на межжелудочковую перегородку вследствие ее гипертрофии (прирост ТМЖП с 1,11 ±0,05 см до 1,22±0,04 на 9%; р=0,008).

Результаты пятилетнего проспективного наблюдения в группе женщин с АГ умеренного сердечко-сосудистого риска показали, что несмотря на прирост пациенток, находящихся на регулярной ангкпшертеизивной терапии (на 38%), продолжалось концентрическое ремоделирование (повьцпение ОТС - с 4б,4±0,9 до 50,5±1,0 на 8%; р=0,0006), однако увеличение ИММЛЖ с 118,35±3,27 г/м2до 125,32±4,25 недостоверно (р=0,0587). Следует отметить прогрессирование нарушения диастолической фунхции левого желудочка, тенденцию к формированию диастоличесхой дисфункции правого желудочка (снижение отношения Е/Апж на 8%, р-0,0835).

Таким образом, в группах низкого и умеренного сердечно-сосудистого риска «естественный процесс структурно-геометрической перестройки» при АГ у женщин заключается в прогрессировании концетротеского ремоделирова-ния сердца, Пациенткам с наследственной предрасположенностью к АГ и высоким нормальным АД целесообразно проведение более интенсивных профилактических мероприятий по модификации образа жизни, активного наблюдения и возможно более раннего индивидуализированного подхода к современной антигипертеюивной терапии при тщательном мониторинге гемоднпамиче-ских констант и параметров ремоделирования.

Влияние амлодипина на показатели сердечно-сосудистогоремоделирования у пациентов с артериальной гипертонией

Влияние дищцрогафпдинового антагониста кальция - амлодипина - Тенокс («КККА», Словения) на струмурно-геомегричесмэе ремоделирование и диастолше-сгое напо1шение обоих желудочков, маркер сосудистого ремоделирования — толщину комплекса интима-медиа сонной артерии изучено у 48 пациентов (средний возраст -4б,9±3,4 лет, мужчин- 17, женщин - 31) с АГ 1 - 2 степени, среднего, высоиэго риска. Стаж АГ - 5,3±4,7 лет. У 45 (93,8%) пациентов выявлена гипертрофия миокарда левого жел>дсяка.

Амлодипин (Тенокс) назначался в дозе 5 мг/суг однократно утром. Длительность терапии составила 24 недели. У больных, не достигших целевого уроки АД через 4 недели дозу амлодипшю увеличивали бдбоз (10 мг/суг), еще через 4 недели присоединяли эналаприл в дозе 5 мг/сут. При ке достижении целевого АД через 4 недели дозу эналаприла удваивали до ]0 мг/сут. Пра достпжшшн целевого уровня АД пациенты продолжали терапию, на которой оно было достигнуто. В случае «ускользания» антигипертензивнога эффекта проводимую терапию «усиливали» по вышеуказанной схеме.

При проведении СМАД на фоне лечения амлодишшом было выявлено, что среднесуточное систолическое и диастолическое АД снизилось на 9,1% и 8,7% соответственно (р<0,01). Произошло достоверное снижение показателей нагрузки давлением в дневные (индекс времени САД снизился на 33,4%, ДАД - на 40,2%) и ночные . часы (индекс времени САД снизился на 44,8%, ДАД - на 42,9%). Показатели вариабельности САД и ДАД за день и ночь достоверно не изменились. Ошечалась тенденция к увеличению ЧСС с 74,б±б,2 до 75,9±б,9 (р>0,05).

Нами отмечена положительная динамка параметров, отражающих ремоделирование ЛЖ: снижение индекса массы и относительной толщины миокарда ЛЖ на 7% и 10%, соответственно, что сопровождалось перераспределением диастолическо-го кровотока в пользу раннего наполнения, о чем свидетельствует обнаруженное нами иаменение Е/Алж на 21 %.

Отсутствие зависимости благоприятного «антиремоделирующего» воздействия от гипотензивного эффекта терапии доказывает наличие у амлодипина самостоятельного кардкопротехтивного эффекта, что позволяет рассматривать амлодипин, как средство профилактики прогрессиревания ремоделирования сердца при АГ.

При проведении сравнительного анализа эффективности амлодипина в зависимости от пола пациентов нами установлено, что в группе женщин с АГ амлодипин оказывал более выраженный хардкопротективный эффект по сравнению с мужчинами. В группе женщин 24-недельная терапия амлодишшом способствовала улучшению ДФЛЖ, как по показателям активного расслабления: уменьшение времени замедления раннего наполнения, времени изоволюмиче-ского расслабления ЛЖ на 18% и 21% соответственно, так и по параметрам податливости ЛЖ: уменьшение максимальной скорости позднего наполнения на 13%) и увеличение отношения Е/Алж на 24%. Нормализация диастолическнх показателей сопровождалась уменьшенном левого предсердия на 13% (р=0,0185) и регрессом гипертрофии ЛЖ (уменьшение индекса массы миокарда и относительной толщины стенок левого желудочка на 7%; р=0,0378 и 7%; р=0,0047 соответственно).

У больных АГ женщин на фоне лечения амлодишшом выявлена статистически достоверная корреляция между снижением ИММЛЖ я изменением отношения Е/Алж и Е/Апж (1= -0,68, р=0,0012 и г= -0,64, р=0,0033), указывающая на связь

улучшения диастошнесюго наполнения обоих желудочкзв с регрессом гипертрофии левого желудочка.

В группе мужчин к 24 недели терапии существенного улучшения показателей ремоделирсвания сердца не наблюдалось. Ошечено лишь уменьшение времени замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ на 12% и увеличение Е/Алж на 11%. Уменьшение индекса массы миокарда и его относительной толщины статистически недостоверны - на 5% и 5% (р=0,2835 ир=0,2156 соответственно).

Одиннадцать пацигшш-мужчин с АГ продолжали терапию амлодипкном в течение года. На фоне 12 месячной терапии амлодигашом у мужчин больных АГ отмечалось улучшение диастоличесиэго наполнения правого желудочка (отношение Е/Апж достоверно увеличилось на 5%), связанное с уменьшением пгаертрофш; ЛЖ, особенно толщины межжелудочковой перегородки на 6% и нормализацией основных параметров ДФЛЖ.

Следует отметил, хорошую переносимость амлодишша хак у мужчин, так и женщин. Отсутствовало развитие толерантности к прегнрзгг;'. Нежелательные явления отмечались редко (пастозностъ лодыжек - 5,5%, тахикардия - 3,5%), купировались комбинированным цриемом амлодипина и зналаприла. Ангагипертензивная эффективность в группах сравнения была одинаковой. К кснну 12 месяца 76,5% мужчин и 74,2% женщин находились на комбинированной терапии амлодипином и эналаприлом.

Проведешюе исследование свидетельствует, что у мужчин бальных АГ для достижения значимого улучшения диасголичесхого наполнения желудочков и благоприятного «ангиремоделирующего» эффекта требуется длительная терапия амлодшш-ном (не менее 12 месяцев), предпочтительно в комбинации с ингибиторами АПФ.

Возможность использования ингибитора If каналов (Ивабрадина) в лечении женщин с ишемической дисфункцией левого желудочка

В одноценгровое открытое контролируемое исследование включено 29 женщин (среда гай возраст 61,3±4,2 лет) с ИБС и дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ЛЖ в среднем составила 45,4±2,3%). Инфаркт миокарда в анамнезе - у 12 (41%), стабильная стенокардия напряжения - 17 (59%). Из сопутствующих заболеваний отмечались: хроническая обструкгивная болезнь лёгких - у 5 (17,2%) пациенток, бронхиальная асша - у 3 (10,3%) пациенток. Ранее принимали ашигиперггегоивные препараты все жешцгшы этой группы, регулярное лечение - 25 (86%) пациенток. Спектр препаратов был широк: ингибиторы АПФ - 80%, бега - адреноблокаторы -23%, антагонисты кальция -19%, сгатины - 32%, нитраты - 88%, диуретики -11%.

Ивабрадин («Кораксан», Servier) назначался в дозе 5-7,5 мг 2 раза в сутки (средняя доза - 12,6±2,1 мг/сут). У больных ИБС в результате 24-иедельной терапии иваб-радином отмечалось достоверное снижение средней ЧСС за сутки и увеличение показателей вариабельности сердечного ритма. При анализе ЧСС было выявлено, что на фоне терапии ивабрадином достоверно снижалась максимальная ЧСС за сутки (р<0,0001 X в тоже время значимого влияния на минимальную ЧСС не было (р>0,05). Нами отмечено, что чем выше средняя ЧСС за сутки до лечения, тем в большей степени замедляется ргам (р<0,01). Таким образом, терапия ивабрадином у пациенток с ишемической дисфункцией ЛЖ оказывает выраженное брадшсардишче-ское действие, положительно влияет на вегетативную регуляцию сердечной деятельности и, следовательно, улучшает прогноз в отношении риска внезапной смерти у женщин с ИБС.

Нами было оценено аншишемическое действие квабрздина. Критерием ишемии миокарда при ХМ ЭКГ является депрессия сегмента ST ишемического типа. Ре-

зультаты исследования показали, что терапия ивабрадинсм у женщин с ИБС и дисфункцией ЛЖ достоверно уменьшает количество эпизодов ишемии миокарда, среднюю величину депрессии сегмента БТ. Важно отметить, что продолжительность сохраняющихся эпизодов ишемии значимо становится меньше.

Особый интерес представляло изучить влияние ивабрадина на стругаурко-фунхциональные показатели сердца. На фоне печения ивабрадином произошло достоверное увеличение ФВ та 9% (р=0,0035), уменьшение индексов конечного диасто-личесяаго объема на 19%, сферичности ЛЖ на 7%. Недостоверное снижение индекса массы миокарда ЛЖ сопровождалось значимым повышением индекса его относительной толщины на 8% (р=0,0275).

Исходно у всех больных ИБС выявлена диастшическая дисфункция ЛЖ, связанная с нарушением его активной релаксации. Терапия ивабрадином способствовала улучшению ДФЛЖ, как по показателем активного расслабления: уменьшение Бремени замедления раш!его наполнения, времени шовслюмическэго расслабления ЛЖ на 18% и 21%, соответственно, так и по параметрам податливости ЛЖ: уменьшение максимальной скорости позднего наполнения на 13% и увеличение отношения ЕУАлж на 24%.

К 24 недели терапии нормализации показателей диастолы сопровождалась уменьшением кэнетного диастолкческото давления ЛЖ на 12% (р=0,0152) и индекса объема левого предсердия на 13% (р=0,0256). В результате лечения ивабрадином наблюдалось улучшение показателей ДФПЖ: увеличение Е/Апж с 0,8710,02 до 1,09±0,02, (р=0,0147), снижение максимальной скорости предсердного наполнения на 15% (р<0,05). Следует отметить отсутствие достоверных изменений уровней систолического и диастолического АД на фоке 24-недельной терашш шабрадином.

Аетиангшальная эффективность ивабрадина ецешиаласъ по частоте возникновения приступов стенокардии н потребности в короткодействующих нитратах. Нами установлено, что чем выше ЧСС, тем чаще у пациентки возникали приступы стенокардии (р<0,05). До лечения среднее количество приступов стенокардии в неделю было 6,8±0,9. На (¿»не терашш шабрадином произошло их сшисение до 3,0±0,8 (на 56%; р<0,05). Потребность в нитратах короткого действии уменьшилась в 2 раза.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертония у большинства женщин впервые выявляется в преме-иошузшгьном периоде (42-43 года), при этом концентрическое ремоделирование левого желудочка (при нормальном значении индекса массы миокарда) целесообразно рассматривать как поражение органа-мишенн и рекомендовать медикаментозную терапию для профилактики ремоделированш сердца.

2. Перименопауза является периодом преобладания эксцентрического варианта ре-моделярования левого желудочка без дилатации его полости при удовлетворительной систолической функции у нормотензивных женщин.

3. У нормотензивных женщин с отягощенной по артериальной гипертонии наследственностью концентрическое ремоделирование левого желудочка является признаком формирования неблагоприятной концентрической гипертрофии миокарда.

4. Прогрессирование АГ у женщин сопровождается геометрической перестройкой левого желудочка с увеличением доли концентрических типов ремоделирования (74%). Развитие ишемической дисфункции левого желудочка сопровождается изменением его геометрической модели - эксцентрическим ремоделированием и снижением систолической функции.

5 Перименопауза у женщин с АГ - период прогрессирующего ремоделвроваиия сосудов, развития в них атеросклеротичесюго процесса; при этом определяются значительные изменения общих сотых артерий: деформации - изгибы (65%), увеличение диаметра (на 11%), толщины комплекса шггима-медиа (на 35%), наличие атеро-склеротических бляшек (37%), уменьшение пиковой систолической (на 20%) и конечной диастодической (на 12%) скоростей кровотока

6. Дягадропиридановый антагонист кальция (амдодшшн) у женщин с артериальной гипертонией через 24 недели терапии приводит к достоверней кормалшгщяи диастолических показателей, уменьшению левого предсердия на 13% (р=0,0285) и регрессу юэнценфической гипертрофии левого желудочка (снижение индекса массы миокарда и относительной толщины стенок леЕого желудочха на 7%; рЮ,0378 и 7%; р=0,0047 соответственно) и может являться препарат».! выбора в лечении артериальной гипертонии у женщин.

7. Лечение женщин с шпемичесюй дисфункцией ЛЖ ивабрадином оказывает бра-дикардигаческое, аитиишамичесюе, кардиопрогекгавное действие (увеличение фракции выброса и относительной толщины миокарда ЛЖ на 9% и 8%, соответственно; уменьшение индексов конечного диастолическото объема и сферичности ЛЖ на 19% и 7%, соответственно), улучшает вегетативную регуляцию сердечной деятельности, обладает высошй шггианшналыюй эффективностью (уменьшает количество приступов стенокардии в неделю на 56%, потребность в нитратах короткого действия в 2 раза) и хорошей переносимостью.

8. ^-ингибитор синусового узла (ивабрадин) у женщин с ИБС и дисфункцией ЛЖ через 24 недели терапии способствует улучшению структуры диасголического наполнения ЛЖ (уменьшению времени замедления раннего наполнения, времени юо-волюмичесюго расслабления на 18% и 21%, соответственно), снижению конечного диасголического давления ЛЖ и индекса объема левого предсердия на 12% и 13% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении степени сердечно-сосудистого риска нормогепзивным женщинам перименогшузального периода с сггягошрнной по АГ наследственностью и пациенткам с впервые выявленной гипертонией целесообразно оценивать тага геометрии левого желудсяка на основании расчета индекса относительной толщины миокарда, используя методику измерения линейных показателей толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.

2. Для уточнения степени индивидуального сердечно-сосудистого риска в алгоритм обследования женщин с подозрением на развгаие ишемичесюй дисфункции левого желудочка следует включап, анализ типа геометрии левого желудочка с помощью чувствительного и практически приемлемого метода эхокардиографии.

3. Женщинам с впервые выявленной артериальной пшергонией и концентрическим ремоделированием левого желудочка рекомендуется медикаментозная терапия; при этом антагошюг кальция (амлодипин) замедляет прогрессирозание сердечнососудистого ремоделировагаи, способствует нормализации структурно-геометрических показателей сердца, диасголического наполнеши обоих желудочшв и может ра ссматригагься как препарат выбора в лечении женщин с АГ.

4. ^-ингибитор синусового узла (ивабрадин) может являться препаратом выбора в

лечении женщин с ИБС и дисфункцией левого желудочка, обладая брадикардагаче-ским, ai гг. а гшемкчеиа м, кардиопротективным действием, высокой шгпшнппшльной эффективностью и хорошей переносимостью.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Царева В.М., Хозяшюва Н.Ю., Артеменко М.С., Брук Т.В. Структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы в зависимости от степени и типа ожирения у больных артериальной гипертонией // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 6. - № 7 (приложение). - С. 395.

2. Царева В.М., Хозяшюва Н.Ю., Безалтынных М.С., Брук Т.В. Возможности амлодшшна в терапии артериальной гипертонии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2008. - № 5, - С. 53-56.

3. Царева В.М., Хозяшюва Н.Ю., Безалтынкых М.С., Брук Т.В. Роль ивабра-дииа в лечении пациентов с итемичемсой болезнью сердца // Тезисы Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. -М., 2008. - С. 67.

4. Царева В.М., ХозяипоЕа Н.Ю., Безалтыкных М.С., Брук Т.В. Вегетативная регуляция сердечной деятельности и эктопическая активность миокарда у женщин с артериальной гипертонией в зависимости от категории сердечнососудистого риска // Кардиология 2009: Материалы 11 Всероссийского научно-образователыюго форума. - М., 2009. - С. 311-312.

5. Царева В.М., Хозяшюва Н.Ю., Безалтынных М.С., Брук Т.В. Вегетативная регуляция сердечной деятельности у женщин с артериальной гипертонией и ¡сменённым суточным профилем артериального давления // Артериальная гипертония и ее осложнения: Тезисы докладов 5 Всероссийской научно-практической конференции - Волгоград, 2009. - С. 72.

6. Царева В.М., Хозяинова Н.Ю., Безалтынных М.С., Брук Т.В., Борохова H.A. Взаимосвязь структурно-функциональных показателей сердца, эктопической активности миокарда с типами микроциркуляции при артериальной гипертонии // Материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. -Тверь, 2009. - С. 87-88.

7. Царева В.М., Хозяинова Н.Ю., Безалтынных М.С., Брук Т.В., Борохова H.A. Влияние амлодипина на суточный профиль артериального давления, морфо-функционалъные показатели сердца и микроциркуляцию у больных артериальной гипертонией // Человек и лекарство: Тезисы докладов 15 Российского национального конгресса. - М., 2009. - С. 294.

8. Царева В.М., Хозяшюва Н.Ю., Безалтыкных М.С., Брук Т.В. Клиническая эффективность ивабрадина у пациентов с ишемической болезнью сердца // Сердце. - 2009. - Т. 8* - № 1 (45). - С. 35-37.

9. Царева В.М., Хозяшюва Н.Ю., Безалтынных М.С., Брук Т.В., Блинкова Е.А. Структурно-геометрическое ремоделирование сердца и диастолическое наполнение обоих желудочков у женщин с артериальной гипертонией и остеопениче-еким синдромом // Проблемы женского здоровья и пути их решения: Материалы 3-й Всероссийской конференции - М., 2009. - Т. 4. - № 1. С. 74.

10. Царева В.М., Хозяшюва Н.Ю., Безалтынных М.С., Брук Т.В. Взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления, холтерозско-го мониторирования ЭКГ и гипертрофии левого желудочка у жешцип с артериальной гипертонией в постменопаузальном периоде Н От первичной профилак-тшш к высоким технологиям: Материалы 4 съезда кардиологов Уральского федерального округа. - Хангы-Мансштск, 2009. - С. 238.

БЕЗ АЛТЫННЫХ Мария Сергеевна

КЛИНИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ЖЕНЩИН

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

__Подписано в печать 24.08.2009 г._

Отпечатано в типографии ОАО «Смолеикоблгаз» Г. Смолен«, Трамвайный проезд, д.10, тел: (84S12) 55-60-68 Заказ №50, тираж 100 экз. Печать ризогр., бумага 80 г/м2, уел печ.лист. 1

Артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжают уцерживать лидерство в печальной статистике смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [66, 97]. Хотя ИБС у женщин возникает примерно на 10 лет позже, чем у мужчин [152], темпы роста ИБС у женщин более высокие [46, 173].

Большинство исследователей связывают эти неблагоприятные тенденции с накоплением факторов риска в женской популяции, ведущим из которых является АГ [146, 151, 172]. По данным Российского эпидемиологического исследования ЭПОХА - АГ, среди пациентов с АГ 2/3 (61,7%) составляли женщины. По данным проекта MONICA, наличие АГ увеличивает общий риск развития ИБС - до 1,92 раз у мужчин и до 2,19 раз - у женщин [158]. В исследовании CHAPI показано, что общий риск смерти от ИБС у женщин с АГ в 2 раза больше, чем у мужчин [139], и соответственно женщины не менее чем мужчины, нуждаются в адекватном контроле артериального давления (АД) [135].

Неизменный атрибут АГ - ремоделирование сердечно-сосудистой системы, рассматривается с одной стороны, как осложнение, а с другой — как фактор ее прогрессирования, определяющий исходы сердечно-сосудистого континуума [143, 192]. Изучению процессов ремоделирования при АГ в последние годы уделяется большое внимание. Единого мнения о частоте различных вариантов ремоделирования сердца у больных АГ в зависимости от пола в литературе нет. Некоторыми авторами указывается, что у мужчин, больных АГ, преобладают концентрические варианты ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), а у женщин - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ [79, 101]. Другие исследователи утверждают, что у мужчин в 30-70% случаев выявляется нормальная геометрия ЛЖ, а большинство женщин имеет концентрическую гипертрофию ЛЖ [42, 102].

Продолжается поиск оптимальных средств медикаментозной коррекции проявлений ремоделирования сердца при АГ [121, 132, 144]. Большая часть исследований проводится на смешанных группах, без учета тендерных особенностей гемодинамики и ремоделирования сердца. Работы, посвященные дифференцированной антигипертензивной терапии у женщин в перименопаузальном периоде, представляются единичными и разрозненными [25,43, 61, 63, 107].

Исходя из вышесказанного, несмотря на многочисленность работ, посвященных механизмам развития, клинико-функциональным тендерным особенностям и прогностической значимости различных вариантов сердечно-сосудистого ремоделирования при АГ, полученные результаты неоднозначны, что требует проведения дальнейших исследований, направленных на изучение данной проблемы.

Цель работы

Оптимизация комплексного подхода к клинико-инструментальной диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертонии у женщин в зависимости от особенностей ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования

1. Определить возрастные аспекты сердечно-сосудистого ремоделирования у нормотензивных пациенток и женщин с артериальной гипертонией.

2. Проследить влияние наследственного фактора (семейный анамнез АГ) на сердечно-сосудистое ремоделирование у нормотензивных пациенток по результатам проспективного наблюдения.

3. Определить особенности прогрессирования структурно-функционального ремоделирования сердца у женщин в зависимости от категории суммарного сердечно-сосудистого риска.

-94. Изучить влияние антагониста кальция амлодипина на показатели сердечно-сосудистого ремоделирования при артериальной гипертонии, определить тендерные особенности у женщин.

5. Оценить влияние ингибитора If каналов (Ивабрадина) на показатели структурно-функционального ремоделирования сердца у женщин с ише-мической дисфункцией левого желудочка.

Для решения поставленных задач изучены структурно-геометрическое ремоделирование и диастолическая функция обоих желудочков с помощью трансторакальной эхокардиографии, импульсно-волновой допплер-ЭхоКГ антеградных потоков на атриовентрикулярных клапанах у 155 женщин. Основную группу составили 59 пациенток с АГ I-II стадии, умеренного и высокого суммарного сердечно-сосудистого риска. Контрольную группу составили 67 практически здоровых пациенток, среди которых было 30 женщин с нормальным АД без наследственной предрасположенности к гипертонической болезни и 37 нормотензивных родственников больных гипертонией. Дополнительно, с целью определения особенностей прогрессирования структурно-функционального ремоделирования сердца у женщин и оптимизации его медикаментозной коррекции под влиянием ингибитора If каналов (Ивабрадина) обследовано 29 пациенток с ишемической болезнью сердца и дисфункцией левого желудочка (фракция выброса - 45%). Влияние наследственного фактора (семейный анамнез АГ) на сердечно-сосудистое ремоделирование изучено по результатам проспективного наблюдения 25 пациенток - нормотензивных родственников больных АГ, проходивших первичное обследование на кафедре терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС в 20022003 гг. Тендерные особенности влияния антагониста кальция амлодипина на показатели сердечно-сосудистого ремоделирования изучены у 48 пациентов с АГ 1-2 степени среднего, высокого риска (31 женщина основной группы и 17 мужчин).

Для анализа сосудистого ремоделирования использовали метод дуплексного сканирования сонной артерии. Для определения артериального давления - метод суточного его мониторирования. Для изучения влияния ингибитора If каналов (Ивабрадина) на показатели вегетативной регуляции сердечной деятельности, эктопической активности миокарда, дисперсии интервала QT, депрессии сегмента ST проводили суточную регистрацию ЭКГ с помощью системы холтеровского мониторирования.

Научная новизна

По результатам проспективного наблюдения установлено, что у женщин одним из условий развития концентрического ремоделирования левого желудочка, сопряженного с высоким кардиоваскулярным риском, является семейный анамнез артериальной гипертонии.

Впервые показано, что у нормотензивных женщин перименопаузаль-ного периода преобладает эксцентрическое ремоделирование левого желудочка без дилатации его полости при удовлетворительной систолической функции.

Доказано, что перименопауза у женщин с артериальной гипертонией — период прогрессирующего концентрического сердечно-сосудистого ремоделирования. Развитие ишемической дисфункции левого желудочка у женщин сопровождается изменением его геометрической модели - эксцентрическим ремоделированием с дилатацией полости и снижением систолической функции.

У женщин с ИБС и дисфункцией левого желудочка впервые показано благоприятное влияние If-ингибитора синусового узла ивабрадина на ремоделирование сердца и структуру диастолического наполнения.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований влияния наследственного и средовых факторов риска на прогрессирование структурно-функционального ремоделирования сердца у женщин имеют непосредственное отношение к терапии, позволяют улучшить дифференцированное превентивное лечение артериальной гипертонии, профилактику хронической сердечной недостаточности. Применение целенаправленного исследования нормотензивных родственников больных гипертонией в практике терапевта помогает проводить раннюю диагностику, первичную профилактику ремоделирования сердца и артериальной гипертонии у женщин.

Анализ прогрессирования структурно-геометрического ремоделирования сердца у женщин в зависимости от категории суммарного сердечнососудистого риска позволяет индивидуализировать лечебно-диагностический подход к артериальной гипертонии.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными детерминантами геометрического ремоделирования сердца при АГ у женщин наряду с возрастом, длительностью заболевания, уровнем артериального давления, являются наследственный фактор и мио-кардиальный стресс.

2. Прогрессирование изменений сердечно-сосудистой системы при АГ у женщин характеризуется формированием концентрических типов ремоделирования. С возникновением ишемической дисфункции левого желудочка происходит изменение его геометрической модели (эксцентрический вариант с дилатацией полости), сопровождающееся снижением систолической функции.

3. Антагонист кальция (амлодипин) при артериальной гипертонии у женщин замедляет прогрессирование сердечно-сосудистого ремоделирования. Ингибитор If каналов (ивабрадин) у женщин с ишемической дисфункцией левого желудочка оказывает брадикардитическое, антиишемическое, кардиопротективное действие.

выводы

1. Артериальная гипертония у большинства женщин впервые выявляется в пременопаузальном периоде (42-43 года), при этом концентрическое ремоделирование левого желудочка (при нормальном значении индекса массы миокарда) целесообразно рассматривать как поражение органа-мишени и рекомендовать медикаментозную терапию для профилактики ремоделирования сердца.

2. Перименопауза является периодом преобладания эксцентрического варианта ремоделирования левого желудочка без дилатации его полости при удовлетворительной систолической функции у нормотензивных женщин.

3. У нормотензивных женщин с отягощенной по артериальной гипертонии наследственностью концентрическое ремоделирование левого желудочка является признаком формирования неблагоприятной концентрической гипертрофии миокарда.

4. Прогрессирование АГ у женщин сопровождается геометрической перестройкой левого желудочка с увеличением доли концентрических типов ремоделирования (74%). Развитие ишемической дисфункции левого желудочка сопровождается изменением его геометрической модели - эксцентрическим ремоделированием и снижением систолической функции.

5. Перименопауза у женщин с АГ - период прогрессирующего ремоделирования сосудов, развития в них атеросклеротического процесса; при этом определяются значительные изменения общих сонных артерий: деформации - изгибы (65%), увеличение диаметра (на 11%), толщины комплекса интима-медиа (на 35%), наличие атеросклеротических бляшек (37%), уменьшение пиковой систолической (на 20%) и конечной диастоли-ческой (на 12%) скоростей кровотока

6. Дигидропиридиновый антагонист кальция (амлодипин) у женщин с артериальной гипертонией через 24 недели терапии приводит к достоверной нормализации диастолических показателей, уменьшению левого предсердия на 13% (р=0,0285) и регрессу концентрической гипертрофии левого желудочка (снижение индекса массы миокарда и относительной толщины стенок левого желудочка на 7%; р=0,0378 и 7%; р=0,0047 соответственно) и может являться препаратом выбора в лечении артериальной гипертонии у женщин.

7. Лечение женщин с ишемической дисфункцией ЛЖ ивабрадином оказывает брадикардитическое, антиишемическое, кардиопротективное действие (увеличение фракции выброса и относительной толщины миокарда ЛЖ на 9% и 8%, соответственно; уменьшение индексов конечного диастолического объема и сферичности ЛЖ на 19% и 7%, соответственно), улучшает вегетативную регуляцию сердечной деятельности, обладает высокой анти-ангинальной эффективностью (уменьшает количество приступов стенокардии в неделю на 56%, потребности в нитратах короткого действия в 2 раза) и хорошей переносимостью.

8. If-ингибитор синусового узла (ивабрадин) у женщин с ИБС и дисфункцией ЛЖ через 24 недели терапии способствует улучшению структуры диастолического наполнения ЛЖ (уменьшению времени замедления раннего наполнения, времени изоволюмического расслабления на 18% и 21%, соответственно), снижению конечного диастолического давления ЛЖ и индекса объема левого предсердия на 12% и 13% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При определении степени сердечно-сосудистого риска нормотен-зивным женщинам перименопаузального периода с отягощенной по АГ наследственностью и пациенткам с впервые выявленной гипертонией целесообразно оценивать тип геометрии левого желудочка на основании расчета индекса относительной толщины миокарда, используя методику измерения линейных показателей толщины задней стенки левого желудочка и межже-луцочковой перегородки.

2. Для уточнения степени индивидуального сердечно-сосудистого риска в алгоритм обследования женщин с подозрением на развитие ишеми-ческой дисфункции левого желудочка следует включать анализ типа геометрии левого желудочка с помощью чувствительного и практически приемлемого метода эхокардиографии.

3. Женщинам с впервые выявленной артериальной гипертонией и концентрическим ремоделированием левого желудочка рекомендуется медикаментозная терапия; при этом антагонист кальция (амлодипин) замедляет прогрессирование сердечно-сосудистого ремоделирования, способствует нормализации структурно-геометрических показателей сердца, диастолического наполнения обоих желудочков и может рассматриваться как препарат выбора в лечении женщин с АГ.

4. If-ингибитор синусового узла (ивабрадин) может являться препаратом выбора в лечении женщин с ИБС и дисфункцией левого желудочка, обладая брадикардитическим, антиишемическим, кардиопротективным действием, высокой антиангинальной эффективностью и хорошей переносимостью.