Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковые критерии оценки ремоделирования левых и правых камер сердца у больных артериальной гипертонией

На правах рукописи

ПОЛТАНОВА МАРИЯ БОРИСОВНА

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВЫХ И ПРАВЫХ КАМЕР СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.01.13- «Лучевая диагностика, лучевая терапия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-6 ОКТ 2011

Москва - 2011

4855553

Работа выполнена на кафедре клинической физиологии и функционально диагностики ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России», : Москва

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Стручков Петр Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Китаев Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Берестень Наталья Федоровш

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицински университет гшениН.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится ¿Р'СЛг^&.^у^' 2р\ 1 года в /^¿£часов н

заседании диссертационного совета Д 268.120.01 при ФГОУ ДПО «Институ повышения квалификации ФМБА России» (125371, Москва, Волоколамское шоссе, д.91)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ДПО «Институ повышения квалификации ФМБА России» (125371, Москва, Волоколамское шоссе, д.91)

Автореферат разослан 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор / Кипарисова Е.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) является одним из важнейших факторов риска развития сердечно-сосудистых катастроф, которые, как известно, зависят не только от уровня артериального давления (АД), но и, в большой степени, от наличия признаков поражения орпшов-мишеней (сердца, сосудов, почек) [Е.И.Чазов, 2005]. Их выявление, согласно рекомендациям ЕОАГ-ЕОК (2007 г.), увеличивает степень риска и является показанием к безотлагательной медикаментозной терапии независимо от степени повышения АД [Ю.А.Карпов, 2007].

Поражение сердца при АГ определяются термином ремоделирование, который включает в себя не только увеличение массы миокарда, но также изменения его формы, структуры, функциональных и биохимических показателей [Е.В. Шляхто, 2002]. Основным методом оценки ремоделирования является эхокардиография (ЭхоКГ). Так как основная гемодинамическая нагрузка при АГ падает на левый желудочек (ЛЖ), то большинство исследований посвящено изучению этого отдела сердца. На сегодняшний день для оценки ремоделирования ЛЖ используется классификация, предложенная A.Ganau в 1992 г., основанная на значениях показателей индекса массы миокарда левого желудочка (ИММлж) и относительной толщины его стенок (ОТС). Однако при АГ I и даже II степени их изменения могут отсутствовать [М.А. Саидова, 2007]. Поэтому представляется актуальным выявление более ранних признаков ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) для дальнейшего использования их в качестве критериев контроля адекватности антигипертензивной терапии.

Интерес к исследованию правых камер сердца у больных АГ определяется тем, что левый и правый желудочки связаны анатомически, являясь витками единой мышечной спирали [F.Torrent-Guasp, 1957], и функционально, взаимодействуя через межжелудочковую перегородку и перикард [W.Zoghbi, 1990]. Дисфункция правого желудочка (ПЖ), по мнению ряда авторов, обусловливает возникновение и развитие симптомов хронической сердечной недостаточности [В.Я.Изаков, 2000, R.S.Vasan, 1996]. Показано, что поражение правого желудочка (ПЖ) сочетается с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) [B.J.Baker, 1987; W.Myslinski, 1998]. Однако данные литературы о влиянии степени ГЛЖ на структурно-функциональные параметры ПЖ

противоречивы. А состояние правых камер сердца у больных АГ без хронических обструктивных заболеваний легких до сих пор остается малоизученным.

В России комплексной эхокардиографической оценкой ремоделирования сердца у больных АГ и изучением его обратного развития под действием антигипертензивной терапии занимались: Довгалюк Ю.В. (2000 г.), Чаплыгин A.B. (2001 г.), Задорожная М.П. (2004 г.), Конради А.О. (2003 г.), Вартанян Е.А. (2004 г.), Демидова Н.Ю. (2008 г.) и другие. В работах зарубежных исследователей отдавалось предпочтение отдельному изучению структуры и функции либо левого, либо правого желудочков. Комплексной оценкой реакции сердца на повышенный уровень АД занимались Habib G.B., Zoghbi W.A. (1992 г.). Однако данные, представленные в вышеуказанных работах, носят описательный характер и, в некоторых аспектах, противоречивы. Функциональное состояние обоих желудочков оценивалось исходя из изменений показателей потоков на митральном и трикуспидальном клапанах, которые появляются на ранних стадиях АГ, но не являются специфическими. В последние годы с совершенствованием диагностической аппаратуры появились новые методы количественной и качественной оценки функционального состояния сердца, в частности, тканевое допплеровское исследование движения фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов в импульсноволновом режиме (TDI PW). Имеются немногочисленные данные по его использованию у больных АГ для обоих желудочков одновременно. Nagueh S.F. (1997 г.), Ommen S.R. (2000г.), Hill J.C. (2005 г.) изучали функциональные характеристики только левого желудочка, а Cicalia S. (2002 г.) - правого.

Комплексная морфо-функциональная оценка сердца в целом (его левых и правых камер), в том числе и с использованием методики TDI PW, с целью поиска параметров, позволяющих выявлять ранние признаки его ремоделирования на начальном этапе развития АГ, послужили основанием для проведения настоящего исследования. Цель исследования: оптимизация первичной эхокардиографической диагностики ремоделирования сердца у больных артериальной гипертонией (особенно на начальном этапе ее развития) и контроля эффективности антигипертензивной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить морфо-функциональные показатели как левых, так и правых камер сердца у больных артериальной гипертонией разной степени.

2. Выявить наиболее ранние показатели ремоделирования левого желудочка на начальном этапе развития АГ в отсутствие адекватной антигипертензивной терапии.

3. Изучить реакцию различных морфо-функциональных параметров сердца в ответ на эффективную антигипертензивную терапию.

4. Исследовать насосную и диастолическую функции левого и правого желудочков [утем оценки показателей движения фиброзных колец митрального и трикуспидального лапанов методом ТБ1 Р\У у больных АГ разной степени и сравнить их с радиционными.

5. Определить последовательность изменений морфо-функциональных оказателей левого желудочка в процессе его ремоделирования по мере рогрессирования артериальной гипертонии.

[аучная новизна работы: в настоящей работе впервые проведен комплексный нализ морфо-функциональных параметров левых и правых камер сердца в группах ольных АГ I, II и III степени в отсутствие адекватной антигипертензивной терапии.

Впервые найдены простые, доступные при любом эхокардиографическом сследовании, геометрические параметры ЛЖ, позволяющие оценить его емоделирование у больных АГ на более ранней стадии, чем параметры А.Оапаи Э'ГС и ИММлж) и индекс сферичности (ИС). Эти параметры также могут служить ффективными маркерами процесса его обратного ремоделирования на фоне нтигипертензивной терапии.

Исследованы показатели движения фиброзных колец митрального и эикуспидального клапанов методом ТБ1 Р\У в группах больных АГ I, II и III гепени, не получавших адекватной антигипертензивной терапии.

Найдены параметры ТБ1 выявляющие диастолическую дисфункцию

:елудочков у больных АГ I степени с исходно неизмененными диастолическими отоками на митральном и трикуспидальном клапанах.

[рактнческая значимость работы: полученные данные указывают на еобходимость у больных АГ, особенно на раннем этапе ее развития, при

5

проведении эхокардиографического исследования измерять длины отрезков продольной оси ЛЖ «а» и «Ь» по предлагаемой схеме для использования их в качестве критериев его ремоделирования и в динамическом контроле лечения.

У больных АГI степени, для оценки степени вовлечения правых камер сердца в процесс ремоделирования, необходимо измерять показатель систолической фракции наполнения правого желудочка (СФНпж).

При наличии в приборе опции тканевого допплеровского исследования и в отсутствие признаков диастолической дисфункции желудочков по потокам н; атриовентрикулярных клапанах, больным с АГ необходимо проводить исследование спектра диастолического движения латеральной стороны фиброзного кольца трикуспидального клапана, а всем больным с АГ III степени измерять скорость систолического движения латеральной стороны фиброзного кольца митрального клапана с целью выявления возможного нарушения насосной функции ЛЖ. Внедрение в практику: эхокардиографическая оценка ремоделирования сердца < использованием рекомендуемых в работе морфологических и функциональны параметров у больных АГ в первичной диагностике, а также и при контроле лечения, применялась в практической работе ФГУЗ Клиническая больница №85 ФМБА Россия ФГУЗ Клиническая больница № 81 ФМБА России г. Северска и центра сердечнососудистой и эндоваскулярной хирургии ФМБА России на базе ФГУЗ Клиническа больница №119 ФМБА России. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Морфо-функциональные изменения сердца у больных артериальной гипертоние уже на раннем этапе ее развития затрагивают не только левые, но и правые камер: сердца.

2. Изменения соотношения длин отрезков продольной оси левого желудочка «а» и «Ь» появляются у больных АГ на более раннем этапе развития болезни, чем изменения параметров А.Сапаи (ОТС и ИММлж) и индекса сферичности.

3. Динамика параметров геометрии ЛЖ «а» и «Ь» под действием эффективно антигипертензивной терапии более выражена, чем динамика параметров геометри А.Оапаи, что позволяет считать их более чувствительными критериями ее контроля.

4. Тканевое догашеровское импульсноволновое исследование (ГО1 Р\У) движения фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов является более чувствительным как в отношении глобальной сократимости ЛЖ (по сравнению с фракцией выброса ЛЖ), так и в оценке диастолической функции ЛЖ и ПЖ (по сравнению с изменениями показателей диастолических потоков на них).

5. По мере прогрессирования артериальной гипертонии в процессе ремоделирования левого желудочка изменениям параметров геометрии А.Сапаи предшествуют нарушение диастолической его функции (изменение показателя (иастолического движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (е^/а^) и

изменение длин отрезков его продольной оси - «а» и «Ь».

1ичное участие автора: автором лично проведены все эхокардиографические [сследования пациентов. Автором самостоятельно проведена статистическая обработка, нализ и обобщение полученных результатов исследования, подготовлены выводы и [рактические рекомендации.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр лучевой ;иагностики и маммологии ФГОУ ДПО ИГПС ФМБА России, клинической шзиологии и функциональной диагностики ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России и афедры терапии №2 ФПДО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ 11 марта 2011 года.

[убликации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 аботы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

>бъем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах [ашинописного текста, содержит 18 таблиц и иллюстрирована 20 рисунками. Работа остоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, езультатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических екомендаций, 2-х клинических примеров, а также списка цитируемой литературы, ключающего 178 источников, из которых 79 - отечественных авторов и 99 -1рубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика обследованных больных

Исследование проводилось в 2 этапа. На первом этапе (в период с 2003 по 2007 гт.) было обследовано 140 человек, из их 96 больных АГ (51 мужчина и 45 женщин) и 44 практически здоровых (24 мужчины и 20 женщин, средний возраст 46.3±7.1 лет), составивших группу контроля. На втором этапе (в период 2008-2009 гг.) - 92 человека, из их 72 больных АГ (28 мужчин и 44 женщины) и 20 практически здоровых лиц (9 мужчин и 11 женщин, средний возраст 34.6±7.2 лет), составивших группу контроля.

В исследование включались пациенты с артериальной гипертонией различной степени, продолжительностью заболевания от 1 года до 25 лет, ранее нелеченые или не получавшие регулярной адекватной антигипертензивной терапии.

Исключались лица, имеющие хронические обструктивные заболевания легких, ИБС со стенокардией напряжения ПЫУ ФК, инфаркт миокарда в анамнезе, пороки сердца (врожденные и приобретенные), выраженные нарушения ритма сердца (фибрилляцию предсердий, частую экстрасистолию).

В зависимости от степени повышения АГ, согласно классификации ВОЗ и ЕОАГ-ЕОК 2007 г. пациенты первого этапа обследования были разделены на 3 группы: группа АГ I степени - 30 человек (средний возраст 48.2±8.4 лет); группа АГ II степени -35 человек (средний возраст 56.3±8.3 лет); группа АГ III степени - 31 человек (средний возраст 59.1 ±9.1 лет). Больные второго этапа обследования также были разделены на 3 группы: группа АГ I степени - 24 человека (средний возраст 47.3±7.5 лет); группа АГ II степени - 28 человек (средний возраст 55.3±5.1 лет); группа АГ Ш степени - 20 человек (средний возраст 56.2±7.0 лет).

Исходно у всех пациентов проводился анализ медицинской документации с целью верификации диагноза, оценки длительности АГ и выявления сопутствующих заболеваний, измерялись АД и ЧСС. Эхокардиография всем пациентам проводилась согласно стандартной методике. На первом этапе исследования дополнительно измерялись предложенные нами геометрические параметры ЛЖ в режиме двухмерной эхокардиографии (В-режим), а на втором этапе - параметры движения фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов в режиме импульсноволнового тканевого допплеровского исследования (Р\\^ 1Т>1) [М.К.Рыбакова, 2008].

В процессе первого этапа исследования 25 человек из группы АГ П степени (средний возраст 54.4±7.3лет: 20 женщин и 5 мужчин) были обследованы дважды: сходно и через 1.5 года после подбора им адекватной терапии, позволившей достичь и оддерживать целевой уровень АД. При повторном визите записывались данные о арактере лечения, и проводилась эхокардиография. Полученные данные равнивались с исходными до лечения.

Методы исследования На первом этапе эхокардиографическое обследование проводили на аппарате Acusón 128 ХР/10" (США) с использованием датчика 2.5 МГц в М- и В-модальном ежимах, а также в импульсном (PW) допплеровском режиме.

Измерялись конечно-систолический (КСР) и конечно-диастолический размеры ЗДР) ЛЖ; в конце диастолы оценивались: толщина межжелудочковой перегородки Гмжп), толщина задней стенки левого желудочка (Тзслж) и толщина передней стенки равого желудочка (Тпспж), диаметр ствола легочной артерии (ДЛА), площади оперечного сечения ЛЖ (в диастолу) по его эпикардиальному и эндокардиальному энтурам. Из апикальной 4-х камерной позиции измеряли: продольный и поперечный 1змеры левого предсердия (Ь1лп и Ь2лп соответственно) и правого предсердия Лпп и L2nn), площади правого желудочка в систолу (8пжсисх.) и диастолу >пждиаст), а также показатели «а», «Ь и «с» в мм (в диастолу), где «с» - короткая ось

левого желудочка, измеренная в самом широком его месте, она делила длинную ось левого желудочка на 2 неравных отрезка: «а» - от верхушки до «с» и «Ь» - от «с» до фиброзного кольца митрального клапана (рис.1). При анализе линейные размеры индексировались к площади поверхности тела (ППТ) в (м2).

В импульсноволновом допплеровском режиме (PW) оценивались параметры систолического потока в легочной артерии (АсТ - время ускорения потока и VET - время изгнания правого желудочка); максимальные скорости раннего и >зднего диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ (Емк, Етк, Амк, Атк), по потокам на

9

Рве. 1. Схема измерения параметров ометрии левого желудочка и предсердий

митральном и трикуспидальном клапанах (при наличии неизмененного отношения -Емк>Амк больных АГ I степени проводилась проба Вальсальвы с повторным их измерением), VTIEmk, VTIAmk, VTIEtk и VTIAtk - площади под кривой соответствующего пика.

Исходя из измеренных параметров вычислялись: конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО) в мл, конечно-систолический объем ЛЖ (КСО) в мл по формуле L.Teicholz, (1976г.), ударный объем ЛЖ (УО) в мл, фракция выброса ЛЖ (ФВ) в %. Сократительная функция правого желудочка оценивалась по фракции изменения его площади (ASmK) в % по формуле: А5пж=(8пждиаст-8пжснет.)/ 8пждиаст.*100%, за норму принимались значения >45.9±7.3% [Л.М.Кузнецова, 2005]. Для оценки диастолической функции желудочков вычисляли отношения скоростей их раннего и позднего наполнения - Е/Амк и Е/Атк. Тип ремоделирования ЛЖ определялся, исходя из показателя ОТС (относительная толщина стенок): ОТС=(Тмжп+Тзслж)/КДР, который в норме имеет значение менее 0.45 [A.Ganau, 1992] и величины индекса массы миокарда левого желудочка (ИММлж), которая вычислялась по формуле «площадь-длина», за норму принимали значения менее 102г/м2 (для мужчин) и менее 88 г/м2 (для женщин) [ASE, 2005]. Также рассчитывали индекс сферичности в диастолу (ИСд) по формуле: ИСдрКДР/L, где L - продольный размер (длинная ось) ЛЖ в диастолу. Из параметров центральной гемодинамики вычисляли: минутный объем сердца (МОС) в л/мин. по формуле: МОС = УО (мл)*ЧСС (уд. в мин.)/1000, л/мин, сердечный индекс (СИ)=МОС/ППТ, в норме равен 3.2=ь0.3л/мин.общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС): ОПСС = 80*(АДср. / МОС), дин./с/см"5, где АДср. - среднее АД (в норма 90-100 мм рт.ст.) вычислялось по формуле Хикема: АДср= (САД-ДАД)/3 + ДАД, мм рт.ст. За норму ОПСС принимали значения от 900 до 2500 дин./с/см"5.

Конечное диастолическое давление в ЛЖ (КДДлж) определялось исходя из площадей спектров допплеровского диастолического потока на митральном клапане VHA и VTIE по формуле T.V. Stork (1989 г.): КДДлж =1.06+15.15*(VTIAmk/VTIEmk), мм рт.ст., за норму принимались значения КДДлж менее 12 мм рт.ст. Для оценки КДД ПЖ мы условно использовали аналогично расчитанный показатель (КДЦпж), вычисленный исходя из значений VTIEtk и VTLAtk доплеровского спектра диастолического транстрикуспидального потока.

Миокардиальный меридиональный диастолический стресс рассчитывали по юрмуле: МСд=0,334*КДДлж*КДР/Тзслж*(1+ТзслжЛСДР), в г/см2 [Y.Iwanaga, 2006].

Для оценки функционального состояния предсердий определяли систолическую >ракцию наполнения ЛЖ и ПЖ (СФНлж и СФНпж) по формуле: СФН=(УТ1А)/ VTIE+VTIA) *100%. За норму принимали значения < 40% - для СФН левого селудочка, < 25-34% - для СФН правого желудочка [Л.М.Кузнецова, 2005].

Среднее давление в ЛА (ср.РЛА) рассчитывали по формуле A.Kitabotake (1983 г.): '(ср.РЛА) = - 2.8*(AcT/RVET) + 2.4 в мм.рт.ст (норма ср.РЛА < 20 мм рт.ст.).

На втором этапе эхокардиографическое обследование проводили на аппарате Vivid 7 Dimensión» (GE), используя датчик M4S в частотном диапазоне 1.5-2.5МГц.

Диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ исследовали аналогично первому этапу в ежиме PW с оценкой показателей - Емк, Етк, Амк, Атк и их отношений (Е/Амк, /Атк), а также в режиме TDI PW, с оценкой максимальных скоростей раннего и озднего диастолического движения латеральных сторон атриовентрикулярных колец i медиальной стороны митрального кольца) - емк, емк(мсд0, етк, амк, амк(мед.), а,,, и их гношений: емк/амк, е Мк(мед./а Мк (мед ), ел/а™. За норму принимали значения: еМ1!>8см/с, гк>12 см/с, емк/амк>1[М.К.Рыбакова, 2008], e^/a.^l.4-2.0 [Л.М.Кузнецова, 2009]. Также змерялись продолжительности диастолы ЛЖ и ПЖ в мс (время от начала раннего иастолического движения до конца позднего диастолического движения гриовентрикулярноо кольца) - ETdMK ETdMK(MM) и ETdTK и время изоволюметрического иокардиального расслабления ЛЖ и ПЖ в мс (ivrt„ ivrtMK(Me,.,), ivrtrK). За норму для ггеральных сторон колец принимали ivrtMK=54.4±7.9Mc, ivrtrK=59.3±7.2Mc ^.К.Рыбакова, 2005].

Для оценки систолической функции желудочков измерялись максимальные сорости систолических волн движения латеральных сторон атриовентрикулярных элец (и медиальной стороны митрального кольца) в см/сек,- sMK, sMK(Mea) и sTK и их тательность в мс - ETsMK, ETsMK(Mefl.) и ETsXK. За норму принимались значения: 1К>8см/сек, Sr^l 1.5см/сек [М.Н.Алехин, 2006]; ETsMK - 287.6±29.9мс, ETsIK-39.3±60.9мс [М.К.Рыбакова, 2005].

Вычислялось среднее давление в правом предсердии (Рппср) в мм рт.ст. по уравнению M.F. Nageh et al. (1999 г.): Рппср = UEJ^ 0.8. За норму принимались значения Pnnq, менее 7 мм.рт.ст. [М.К.Рыбакова, 2005].

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы SigmaPlot версия 11.0 фирмы Systat с применением непараметрических критериев Крускала-Уоллиса, Манна-Уитни и критерия множественных сравнений Данна. Данные представлены в виде медианы и отклонений, рассчитанных по 25-ому и 75-ому процентилям. Корреляционный анализ проводился с использованием непараметрического метода Спирмена. Вычислялись коэффициенты корреляции (г), положительные значения которых свидетельствовали о наличии прямой взаимосвязи признаков, а отрицательные - об обратной. Достоверность различий определялась при уровне значимости р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ изменений морфологических и функциональных показателей сердца у больных АГ разной степени

При оценке стандартных морфологических параметров в группе практически здоровых лиц и у больных АГ разной степени достоверные различия выявлены для показателей, представленных в таблице 1.

Таблица 1.

Значения стандартных эхокардиографических геометрических показателей в группах практически здоровых лиц и больных АГ разной степени (Ме,(25;75))

Показатель группа нормы (п=44) АГ I степени (п=30) АГ II степени (п=35) АГШ степени (п=31)

Тмжп (мм) 8.4 (7.8;9.1) 9.7 (9.0; 11.0)* 12.0 (10.3;13.0)* 13.2(12.6;14.2)*

Тзслж (мм) 7.9 (7.1;8.1) 8.3 (8.0;9.5) 10 (9.2;11.6)* 12.0(11.7;12)*

Тпспж (мм) 3.0 (2.6; 3.3) 3.2 (2.7; 3.8) 3.5 (3.0; 3.9) 4.3(3.4; 5.4)*#л

ОТС 0.34(0.32,0.38) 0.37(0.36,0.41) 0.46(0.42,0.54)* 0.53(0.50,0.58)*

ИММлж 68(63,75) 86(76,92)* 82(75,111)* 134(105, 146)*#л

ДЛА/ППТ (мм/м2) 12.8 (11.8;13.6) 13.0(12.3;13.8) 13.7(12.1 ;14.6) 14.5(13.6;15.4)*#

* - достоверное различие с группой нормы, # - с ATI ст., л - с ATII ст. (р<0.05)

Как видно из таблицы, по мере увеличения степени АГ (уже в группе АГ I степени) наблюдаются тенденции к росту толщины стенок как левого желудочка

(Тмжп и Тзслж), так и правого желудочка (Тпспж). Наиболее выражено происходило увеличение Тмжп, относительной толщины стенок левого желудочка (ОТС) и индекса его массы (ИММлж). При этом достоверные отличия вышеперечисленных параметров (кроме Тпспж) с группой практически здоровых лиц, отмечены преимущественно в группах АГII и III степени.

Индексированные к ППТ значения стандартных показателей размеров желудочков и предсердий в группах достоверно не различались.

При сравнении функциональных показателей в группах практически здоровых лиц и у больных АГ разной степени достоверные различия выявлены для показателей, представленных в таблице 2.

Таблица 2.

Значения функциональных показателей сердца в группах практически здоровых лиц и больных АГ разной степени (Ме,(25;75))

Показатель

Е/Амк

Е/Амк при робе Вальсальвы

Е/Атк

группа нормы (п=44)

1.51(1.31; 1.74)

1.62(1.42;1.85)

АГ I степени (п=30)

1.20(0.79; 1.34)* 0.72(0.70;0.83)*

1.30(1.06;1.46)*

АГ II степени (п=35)

0.74(0.64;0.83)*

1.04(0.81;1.19)*

АПИ степени (п=31)

0.67(0.53 ;0.74)*

0.85(0.74;! .01 )*

СФНлж(%)

36(31;39)

43(35;48)*

47(45;51)*

51(48;56)*

СФНпж(%)

29(26;35)

39(33;44)*

44(41;47)*

44(41 ;50)*

КДЦлж (мм рт.ст.)

9.5 (7.8,10.6)

12.3(9.2,15.0)*

14.7(13.4,17.0)*

16.6(14.8,20.6)*

КДДпж (мм

рт.ст.) ср.РЛА (мм рт.ст.)

7.2(6.3,9.2)

10.7(8.4, 13.0)*

13.2(11.6,14.6)*

13(11.5, 16.0)*

10.0 (9.4,12.5)

15.2(12.1,16.7)

14.7(12.1,30.1)*

29.9(25.9,38.3)*

- достоверное различие с группой нормы (р<0.05)

Из таблицы видно, что все приведенные выше показатели уже в группе

эльных АГ 1-ой степени, имели достоверные различия с группой нормы, и по мере

величения степени АГ их изменения становились более выраженными. При этом

эсолютные значения показателя, характеризующего диастолическую дисфункцию

ЗД) желудочков - Е/Амк/(тк), у больных АГ I степени сохранялись в пределах

ормальных значений. Наличие ДЦ обоих желудочков в группе АГ I степени

диагностировалось по превышающим нормальные значения показателям СФНлж/(пж) и КДДлж/(пж). Диастоличекая дисфункция ЛЖ дополнительно подтверждалась достоверным снижением Е/Амк на пробу Вальсальвы, проводившейся пациентам АГ I степени с исходным неизмененным Е/Амк (Емк>Амк). Наличие достоверных одновременных изменений показателей со стороны обоих желудочков является дополнительным подтверждением их тесной морфо-функциональной взаимосвязи и раннего вовлечения правых камер в процесс ремоделирования сердца при АГ.

В группе больных АГ III степени и у части пациентов из группы АГ П степени выявлено наличие признаков легочной гипертензии, которая является следствием роста давления в ЛП (в результате диастолической дисфункции ЛЖ и повышения в нем КДД).

Показатели глобальной сократительной функции желудочков (УО ЛЖ, ФВ ЛЖ, А8пж) и центральной гемодинамики (МОС и СИ) сохранялись в пределах нормальных значений во всех группах больных АГ и достоверно не различались с группой практически здоровых лиц. В группах АГ II и III степени отмечалась тенденция к нарастанию ОПСС.

Распределение типов ремоделирования левого желудочка по А.Сапаи в группах

больных АГ разной степени

При разделении больных АГ в каждой группе на подгруппы по типу ремоделирования левого желудочка согласно классификации Оапаи А. (1992 г.), исходя из значений показателей ИММлж и ОТС, было выявлено следующее их распределение. В группе АГ I степени: нормальную геометрию (НГ) имели 90% лиц, концентрическое ремоделирование (КР) - 7%, концентрическую гипертрофию (КГ) -3%, эксцентрическую гипертрофию (ЭГ) - 0%. В группе АГ II степени: НГ - 38%, КР - 24%, КГ - 32% и ЭГ - 6%. В группе АГ III степени: НГ - выявлено не было, КР -37%, КГ - 59% и ЭГ - 4%. Т.о., геометрическое ремоделирование ЛЖ по критериям А.Оапаи происходит преимущественно у пациентов, достигших значений АД, соответствующих II степени АГ - в 62% случаев и III степени АГ - в 100% случаев, а на ранней стадии заболевания (у больных АГ I степени) оно почти не выявляется

гсмотря на изменения со стороны функциональных показателей). Это заставило нас кать другие морфологические показатели, которые отражали бы раннее моделирование ЛЖ на начальной стадии АГ.

Линейные параметры геометрии левого желудочка («а», «Ь» и «с»), и анализ их изменений в зависимости от степени АГ

С целью выявления более ранних изменений геометрии сердца нами были гдложены линейные параметры геометрии левого желудочка «а», «Ь» и «с», цексированные значения которых представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Значения параметров «а», «Ь», «с», индексированных к площади поверхности тела, и их производных в группах практически здоровых лиц (норма) и больных АГ (Ме,(25;75))

группа нормы АГ I степени АГ II степени АПП степени

(п=44) (п=30) (п=35) (п=31)

ППТ (мм/м2) 32.1(28.6;37.2) 30.5(25.4;33.2) 25.6(23.3 ;27.8)*# 25.8(21.3;28.7)*#

ГТПТ (мм/м2) 10.1(9.2;! 1.1) 12.4(9.9; 16.4) 17.0(12.6;19.1)*# 16.2(14.7;19.2)*#

ППТ (мм/м2) 27.5(26.2;28.4) 26.5(24.7;27.9) 26.3(25.1;28.5) 26.9(24.8;28.8)

а/Ь 2.8(1.8;3.9) 2.4(1.5;3.4) 1.5(1.2;2.2) Ч 1.5(1.2;1.8) *#

ППТ (мм/м") 43.0(40.2;46.9) 42.2(40.4;45.4) 41.5(38.0;44.6) 42.3(38.6;46.1)

а/Ь* 100 (%) 74(64;80) 71(60;77) 60(54;69)* 60(54;65 )*#

ИСд=с/(а+Ь) 0.61(0.58;0.66) 0.62(0.57;0.64) 0.62(0.56;0.70) 0.58(0.56;0.64)

=а+Ь).

достоверные различия с группой нормы, # - с группой АГ I степени (р<0.001)

Из таблицы видно, что предложенные нами показатели, как и параметры геометрии Запаи, достоверно менялись только в группах больных АГ II и Ш степени, не выявляя ¡личий между группами больных АГ I степени и группой нормы, в отличие от нкциональных показателей. Поэтому у больных АГ I степени диастолическая ^функция (ДЦ) остается наиболее ранним и, возможно, единственным маркером юделирования левого желудочка, а морфологические изменения проявляются только 1 значениях АД, соответствующих II степени АГ и выше. Однако в исследованной нами

группе у 38% больных АГ П степени лиц отмечалась «нормальная геометрия» по А.Оапа В связи с этим, с целью выявления наиболее ранних морфологических показателе изменения геометрии левого желудочка мы сравнили предложенные нами параметры этих лиц с группой нормы. В таблице 4 приведены результаты сравнена индексированных значений предложенных нами параметров геометрии у больных АГ степени, имевших «нормальную геометрию» (по А.Оапаи) с группой практическ здоровых лиц.

Таблица<

Значения индексированных параметров «а», «Ь», «с» и их производных в группа практически здоровых лиц и больных АГ П степени, имеющих «нормально

Показатель группа нормы (п=44) группа больных АГ II степени с «нормальной геометрией» (п=13)

а/ Ш1Т (мм/м2) 32.1(28.6;37.2) 25.9(23.6^6.9)*

Ь/ШГГ (мм/м2) 10.1(9.2;11.1) 13.7(12.7;17.8)*

с/ППТ (мм/м2) 27.5(26.2;28.4) 27.1(25.2^8.4)

а/Ь 2.8(1.8;3.9) 1.8(1.5;2.2)*

Ь/ППТ (мм/м2) 43.0(40.2;46.9) 40.0(38.0;43.7)

а/Ь* 100 (%) 74(64;80) 64(59;69)*

ИСд 0.61 (0.58;0.67) 0.67(0.60;0.73)

Из таблицы видно, что в группе больных АГ П степени с нормальной геометрией по АХтагаи «а» достоверно уменьшался, а «Ь», соответственно, увеличивался. Отношение а/Ь также достоверно уменьшалось, т.к. размер длинной оси ЛЖ в диастолу (Ь = «а»+«Ь») достоверно при сравнении с группой нормы не менялся. Отсутствовало также достоверное изменение поперечного размера ЛЖ в диастолу «с». Следствием этого явилось отсутствие реакции со стороны индекса сферичности (ИСд) - отношения поперечного размера ЛЖ к его продольному размеру, часто используемого для выявления ранних морфологических изменений конфигурации ЛЖ. Т.о. на самых ранних этапах ремоделирования идея-процесс «выравнивания» полуосей продольного размера левого желудочка без изменения суммарной длины его длинной оси и расширения в поперечнике. Т.е. форма полости

евого желудочка приближается к «эллипсоиду вращения», предваряя его дальнейшую сферификацию». Ниже приведены средние значения для индексированных к площади оверхноста тела, предложенных нами параметров для группы нормы: «а» = 1.9±8.2мм/м2, «Ь» = 10.642.2 мм/м2, а/Ь = 2.9±1.2, а/Ь 400 = 72±9%. При этом диапазон ормальных значений индексированных показателей для «а» - > 23.7мм/м2, для «Ь» - < 2.8 мм/м2, для а/Ь - >63% (или Ь/Ь<26% соответственно), а для а/Ь - > 2.7.

Изменения функциональных показателей сердца в подгруппе АГ II степени с нормальной геометрией» (по АЛапаи) по сравнении с группой нормы были яалогичными таковым в общей группе больных АГ Д степени и выявляли иастолическую дисфункции как левого, так и правого желудочков, повышение в их КДД и, как следствие, увеличение нагрузки на оба предсердия. Вычисленный ополнительно для этой подгруппы показатель миокардиального меридионального иастолического стресса (МСд) в ЛЖ также достоверно нарастал с 18.1(15.3^0.7) до 3.3(21.1;26.1) г/см2.

Показатели центральной гемодинамики и сократительной функции обоих елудочков у больных АГ II степени с «нормальной геометрией» (по А.Оапаи) с зуппой «нормы» достоверно не различались. Наличие повышенных КДЦлж и МСд совокупности с изменениями предложенных нами параметров геометрии левого елудочка («а» и «Ь») позволяет предположить, что приобретение им эллипсоидной ормы в конце диастолы, возможно, является компенсаторной реакцией, шравленной на поддержание нормального сердечного выброса в систолу при эвышенном диастолическом миокардиальном стрессе.

Анализ изменений морфологических и функциональных показателей сердца у больных АГ П степени на фоне антигипертензивной терапии

Мы обследовали 25 человек из группы АГ II степени (20 женщин и 5 мужчин) грез 1.5 года после подбора этим пациентам адекватной терапии, позволившей зстичь и поддерживать целевой уровень АД. Фармацевтические препараты, хгользуемые для терапии АГ принадлежали к следующим классам: ингибиторы ПФ (периндоприл), диуретики (индапамид), а также, в отдельных случаях,

блокаторы р1 адренорецепторов (бисопролол, метопролол) и блокаторы кальциевых каналов (амлодипин).

В таблице 5 представлены морфологические параметры сердца у больных АГ II степени до и после 1.5 лет адекватной гипотензивной терапии, имевшие статистически достоверные и значимые (>10%) [Я.Веуегеих, 1997] различия.

Таблица 5.

Значения морфологических показателей сердца в подгруппе больных АГ П степени (25 человек) до и после лечения (Ме,(25;75))

Показатель до лечения после лечения % изменения

Тмжп(мм) 12.0 (10.3,13.0) 8.6(8.3,10)* -28

Тзслж (мм) 10(9.2,11.6) 7.5 (7.4,7.8)* -25

ОТС 0.47(0.43,0.55) 0.34 (0.33,0.36)* -28

ИММлж 82.2(76.0;106.3) 70.6 (61.9,76.8)* -14

ДЛА (мм) 24.3 (23.2,26.4) 21.3(19.2,23.2)* -12

«а» (мм) 45.2(40.3,51.5) 64.7 (59.5,67.1)* 43

«Ь» (мм) 29.5 (25.3,34.5) 11.9 (11.0,12.0)* -60

а/Ь 1.5(1.4;2.2) 5.7(4.8;6.2)* 280

а/Ь*100(%) 59(53 ;65) 85(83;86)* 44

*- достоверное различие с группой нормы (р<0.05)

Из таблицы видно, что в процентном отношении, в ответ на лечение, предложенные нами показатели продемонстрировали более выраженную динамику, чем стандартные морфологические показатели. Максимально изменился показатель «Ь» - уменьшился на 60%, а «а» - увеличился на 43%, в то время как параметры геометрии А.Салаи уменьшились на 28% (ОТС) и на 14% (ИММлж). Таким образом, показатели «а» и «Ь» оказались более чувствительными к антигипертензивной терапии, чем параметры геометрии А.Оапаи. Практическая значимость оценки линейных параметров геометрии состоит в том, что их изменение происходит на более ранней стадии АГ, на которой ремоделирование по А.Оапаи еще не выявляется. Следовательно, динамика их изменений может служить критерием адекватного подбора медикаментозной терапии.

В таблице 6 представлены функциональные показатели сердца у больных АГ II епени после 1.5 лет адекватной антигипертензивной терапии, имевшие атистически достоверные и значимые (>10%) [Я.Оеуегеих, 1997] изменения.

Таблица 6.

[ачения функциональных показателей сердца в подгруппе больных АГ II степени 5 человек) до и после лечения (Ме,(25;75))

Показатель до лечения после лечения % изменения

Емк (м/с) 0.48(0.44;0.61) 0.61(0.56;0.68)* 27

E/A мк 0.74(0.66;0.84) 1.10(0.82; 1.30)* 49

Атк(м/с) 0.42(0.37;0.48) 0.31(0.26;0.40)* -26

Е/Атк 1.02(0.80;1.10) 1.30(0.98;1.51)* 27

СФНлж(%) 47(45;50) 42(34;45)* -11

СФНпж(%) 45(41;51) 35(31;43)* -22

КДДлж (MMHg) 14.3(13.3;16.2) 12.0(8.7;13.6)* -16

КДДпж (MMHg) 12.6(11.5; 16.3) 9.2(7.9;12.6)* -27

*- достоверное различие с группой нормы (р<0.05)

Из таблицы видно, что адекватная антигипертензивная терапия улучшает [астолическую функцию обоих желудочков. Причем нормализация показателя E/A на пральном клапане происходит за счет достоверного увеличения скорости пика раннего астатического наполнения (Е), а на трикуспидальном - за счет уменьшения скорости оса А, обусловленного систолой правого предсердия. Также отмечается достоверное ижение показателей КДД для обоих желудочков и уменьшение нагрузки на предсердия.

Оценка показателен насосной и диастолической функций левого и правого желудочков у больных АГ разной степени с использованием показателей тканевого доплеровского исследования (TDIPW) движения атриовентрикулярных колец

Как было показано выше, применение традиционных методик у больных АГ зной степени не выявляет наличия у них нарушений глобальной сократительной 'нкции желудочков, при этом диастолическая дисфункция (ДЦ) может агностироваться уже при АГ I степени. Однако у части больных признаки ДД могут отсутствовать даже в группе больных АГ II степени. Мы исследовали с помощью

19

показателей TDI PW насосную и диастолическую функции желудочков, сравнив результатами, полученными традиционными методами, с целью выявления наибол чувствительных к изменениям уровня АД параметров в группах АГ разной степени у практически здоровых лиц.

Из определявшихся нами параметров насосной функции желудочков при TDI PW исследовании больных АГ по сравнению с группой практически здоровых лш достоверные различия выявлены только для показателя систолической скорости движения латеральной части митрального кольца (МК) (sMK), характеризующего глобальную насосную функцию ЛЖ. В группе АГ III степени он статистически достоверно различался с группой практически здоровых лиц, где его значение (по медиане) составило 8.0 см/сек. - нижняя граница нормы [М.Н. Алехин, 2006], а более чем у 25% процентов больных был сниженным (< б.Осм/сек). При этом ФВ ЛЖ ни в одной из групп достоверно не менялась, оставаясь в пределах нормальных значений. Снижение глобальной сократительной функции ЛЖ у части больных АГ III степени предположительно может быть связано с повышенной ригидностью его стенок, являющейся следствием более выраженной гипертрофии, а также, с выявленным нами на 1-ом этапе работы, более выраженным изменением его геометрии (параметров «а», «Ь» и «с»), которое приводит к нарушению механики сердечного сокращения.

Из параметров диастолической функции желудочков при TDI PW исследовании фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов достоверные различия выявлены для пиковых скоростей раннего (емк,етк) и позднего (аш, а™) диастолического движения их латеральных сторон, а для митрального, также и с медиальной стороны МК - е мк(мед)> амк(мед), которые по мере увеличения сгепени АГ изменялись аналогично одноименным показателям доплеровских диасголических потоков на них. При этом отношения скоростей (E/A и е/а), были более выраженными для параметров TDI PW, чем для параметров потоков на клапанах. Результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7.

ачения показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ в уппах практически здоровых лиц и больных АГ разной степени (Ме,(25;75))

группа нормы (п=20) группа АГ I ст. (п=24) Группа АГ II ст. (п=28) группа АГ III ст. (п=20)

бмк/З-мк 2.43(1.81 ;2.74) 1.30(1.13;1.58) 0.77(0.69;0.84)*# 0.63(0.46;0.80)*#

мк^мк(мед) 1.67(1.50;2.00) 0.90(0.65; 1.31)* 0.70(0.64;0.73)* 0.56(0.49;0.63) *#

Е/Амк при пробе Вальсальвы 1.72(1.59;2.01) 1.30(0.88; 1.45) 0.80 (0.76;0.95)* 0.75(0.62;0.84) *# 0.67(0.55;0.74) *#

Стк/&тК 1.55(1.44;2.20) 0.72(0.64;0.80)* 0.65(0.54;0.71)* 0.64(0.57;0.72)*

Е/Атк 1.68(1.48;2.23) 1.34(1.25; 1.50) 1.11(0.82;1.31) *# 0.83(0.75;1.07) *#

достоверные различия с группой нормы, # - АГ I степени (р<0.05), жирным жфтом выделены значения ниже нормы

Из таблицы видно, что динамика показателя етк/атк (диастолического движения льца трикуспидального клапана) в группе больных АГ I степени опережает все гальные показатели, в том числе и традиционные параметры оценки астолической функции левого желудочка. Его снижение отмечается в 100% учаев (в спокойном состоянии), в то время как Е/Амк снижается только при пробе льсальвы. При проведении корреляционного анализа выявлено наличие прямой язи между показателями етк/а1к и Е/Амк при пробе Вальсальвы в группе АГ I гпени (г=0.68). Это дает основание предположить, что етк/агк может служить нним маркером диастолической дисфункции не только ПЖ, но и ЛЖ.

Временные показатели движения колец статистически достоверно не различались в гттпах больных АГ разной степени, кроме который для обеих сторон МК стоверно увеличивался в группе АГ III степени, по сравнению с группой нормы.

Среднее давление в правом предсердии (Рппср), вычисленное по формуле РЛЧа§е11 (1999), достоверно превышало нормальные значения уже в груше АГ I ;пени, что, скорее всего, связано с диастолической дисфункцией правого желудочка.

ВЫВОДЫ

1. У больных артериальной гипертонией, уже на начальном этапе ее развития, ¡являются морфо-функциональные изменения со стороны не только левых, но и

. правых камер сердца, нарастающие по мере увеличения ее степени, что говорит комплексном ответе сердца на нагрузку давлением.

2. Найдены простые, доступные при любом эхокардиографическс исследовании, геометрические линейные параметры левого желудочка «а», «Ь» «с», позволяющие оценить его ремоделирование у больных АГ на более ранне этапе, чем параметры А.Оапаи (ОТС и ИММлж) и индекс сферичности.

3. Под действием длительной эффективной антигипертензивной терапв происходит восстановление нормальной геометрии левого желудочка, приче динамика предложенных нами показателей («а» и «Ь») более выражена, че параметров геометрии А.Оапаи.

4. В оценке функциональных изменений желудочков у больных АГ показател скоростей движения фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов, получении с использованием метода тканевого допплеровского исследования (ГО1 являются более чувствительным как в отношении глобальной сократимости ЛЖ (п сравнению с фракцией выброса), так и в оценке диастолической дисфункции ка левого, так и правого желудочков (по сравнению с изменениями показателе диастолических потоков на них).

5. Установлена последовательность изменений левого желудочка в процессе ег ремоделирования по мере прогрессирования артериальной гипертонии:

1-ый этап: нарушение диастолической функции ЛЖ, наиболее раннш маркером которой является изменение показателя диастолического движени фиброзного кольца трикуспидального клапана (етк/а,.к);

2-й этап: изменение длин отрезков продольной оси левого желудочка «а» и «Ь» с формированием «эллипсоидной» его конфигурации;

3-й этап: изменение параметров геометрии А.Оапаи: увеличение относительной толщины стенок (ОТС) и/или индекса массы миокарда левого желудочка (ИММлж) с формированием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у большей части больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с артериальной гипертонией (особенно с I и II степенью) при роведении эхокардиографического исследования (на этапе первичного ^следования) из апикального доступа в 4-х камерной позиции (в диастолу) жомендуется проводить измерение параметров «а» и «Ь», согласно предложенной ши схеме. Измеренные величины индексировать к площади поверхности тела и этислить их отношения: «а/Ь» и «а/Ь» * 100%, где Ь =«а»+«Ь». За норму эдексированного показателя «а» следует принимать значения > 23.7мм/м2, «Ь» - < 2.8 мм/м2, а/Ь > 2.7, а/Ь>63% (или Ь<27% соответственно).

2. При проведении эхокардиографического контроля динамики ггигипертензивной терапии рекомендуется руководствоваться нормализацией 1раметров «а», «Ь» и их отношений в качестве показателей процесса обратного ^моделирования левого желудочка. Об уменьшении нагрузки на правые камеры ;рдца можно судить по нормализации систолической фракции наполнения правого елудочка (СФНпж).

3. При наличии в приборе опции тканевого допплеровского исследования эльным с АГ I степени при отсутствии признаков диастолической дисфункции :вого желудочка (исходя из параметров диастолического потока на митральном шпане) с целью возможного ее выявления, вместо проведения пробы Вальсальвы, в йкиме ТБ1 Р\У из апикальной 4-х камерной позиции рекомендуется проводить хенку скоростей раннего и позднего диастолического движения латеральной ороны ТК с последующим вычислением отношения етк/атК.

4. Больным с АГ III степени рекомендуется проводить оценку скорости 1столического движения латеральной стороны фиброзного кольца митрального шпана - вмк, с целью выявления возможного нарушения глобальной сократимости Ж.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Полтанова М.Б. «Особенности ремоделирования левого желудочка у больных сериальной гипертонией с нормальной массой миокарда» // Тезисы научной щференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-

кардиологов. Достижения отечественной кардиологии. 1-2 июня, 2005г. - Москва, 200: С.56.

2. М.Б .Полтанова, П.В.Стручков, Л.Л.Кириченко «Функциональные морфологические изменения сердца при артериальной гипертонии» // Материалы науч! практической конференции. Аспекты промышленного здравоохранения в систе Федерального медико-биологического агентства. 24 ноября, 2006г. - Москва,2006. - СЛ: 126.

3. Стручков П.В., Цека О.С., Полтанова М.Б., Кириченко Л.Л., Рудникова Ю Ярошук СЛ., Миронова Е.К., Зубкова A.B., Шестакова A.A. «Ранние призна ремоделирования сердца при артериальной гипертонии» // Материалы IV научн практической конференции, посвященной памяти А.Ф.Родина. Современные проблемы практике терапевта, пути решения. 22 апреля, 2008г. - Северск,2008,- С. 154-157.

4. М.Б. Полтанова, П.В. Стручков, Л.Л. Кириченко «Изменения геометричесга параметров сердца по мере прогрессирования артериальной гипертензии и пс воздействием антигипертензивной терапии» // Материалы научно-практическс конференции клинической больницы №85 ФМБА России. 5 июня, 2008г. Москва,2008. - С.112-124.

5. Л.Л. Кириченко, М.Б. Полтанова, H.A. Рудникова, П.В. Стручков, С.А. Яропц «Ремоделирование сердца и динамика показателей вегетативного статуса больных по Mej прогрессирования артериальной гипертонией I-Ш степени (исходно) и под воздействие антигипертензивной терапии» // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. T.XV. - №2. - С.223-226.

6. Полтанова М.Б., Стручков П.В, Миронова Е.К. Возможности тканевог допплеровского исследования в оценке функциональных показателей сердца у больны артериальной гипертонией разной степени // Медицинская визуализация. Специальны" выпуск. Материалы Ш Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов i терапевтов «Радиология - 2009» 26-29мая, 2009г. - Москва, 2009. - С.305-307.

7. Полтанова М.Б, Стручков П.В, Миронова Е.К. Оценка диастолической функции левого и правого желудочков у больных артериальной гипертонией разной степени с использованием тканевого допплеровского исследования атриовентрикулярных колец //

атериалы Ш научно-практической конференции «Современные аспекты умышленного здравоохранения в системе Федерального медико-биологического гнтства - роль первичной медико-санитарной помощи в охране здоровья работников омышленных предприятий» 4 июня, 2009г. - Москва, 2009. - С. 179-181.

8. Полтанова М.Б., Стручков П.В., Миронова Е.К. Оценка функционального стояния желудочков сердца у больных артериальной гипертонией с использованием аневого доплеровского исследования // Функциональная диагностика. - 2010. - №1. -84-85.

9. Л.Л. Кириченко, П.В. Стручков, М.Б. Полтанова Критерии раннего моделирования левого желудочка в оценке эффективности антигипертензивной рапии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №3,- С.9-14.

10. Стручков П.В., Полтанова М.Б., Цека О.С., Миронова Е.К. сокардиографическая оценка морфо-функционального состояния сердца у больных териальной гипертонией и новые критерии диагностики раннего ремоделирования вого желудочка // Функциональная диагностика. - 2011. - № 3. - С.22-28.

11. Полтанова М.Б., Стручков П.В., Миронова Е.К. Признаки ремоделирования вого желудочка на ранней стадии артериальной гипертонии // Вестник :дицинского стоматологического института. - 2011. - №3. - С.25-27.

Заказ № 516. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Артериальная гипертония (АГ), оставаясь на сегодняшний день одним из наиболее распространенных заболеваний, является одним из главных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта и летальных исходов, в том числе у лиц трудоспособного возраста. [48, 55, 69, 80, 164]. Эффективная борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями невозможна без оптимизации диагностики, в которой ведущую роль играют функциональные методы исследования [67]. Известно, что наличие поражения органов-мишеней у больных АГ ассоциируется с худшим прогнозом [27], поэтому изучению изменений сердца, как органа-мишени, уделяется большое внимание. Европейское общество по артериальной гипертонии — Европейского общества кардиологов (ЕОАГ-ЕОК) на 13 конгрессе по артериальной гипертонии в 2007 г. рекомендовало исследование органных поражений с целью? исходной стратификации риска и в динамике для мониторирования эффективности антигипертензивной терапии [164]. Основным методом оценки сердца в настоящее время является эхокардиография (ЭхоКГ). Этому исследованию отводится первостепенная роль в диагностике морфологического и функционального состояния миокарда и выявления его ремоделирования [55, 68]. Термин «ремоделирование», чаще применяемый к левому желудочку (ЛЖ), включает в себя как структурно-геометрические, так функциональные его изменения [75], которые в большом проценте случаев могут проявляться еще при нормальной массе миокарда, опережая появление его гипертрофии [25]. К настоящему времени накоплены многочисленные данные о том, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) - является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, а также внезапной смерти [8, 88, 91, 120, 129, 132, 140]. Поэтому актуальной задачей диагностики сердца является выявление наиболее ранних признаков его ремоделирования с целью предотвращения дальнейшего развития гипертрофии, а также выявления эффективных параметров, для использования в качестве критериев динамического контроля адекватности антигипертензивной терапии.

Интерес к исследованию правых камер сердца у больных АГ определяется тем, что левый и правый желудочки связаны анатомически, являясь витками единой мышечной спирали, согласно теории F.Torrent-Guasp о «непрерывной полосе миокарда» [62], а также наличием их функционального взаимодействия, посредством перегородки и перикарда [178]. Показано, что поражение правого желудочка (ПЖ) у больных АГ сочетается с гипертрофией левого желудочка [84, 141]. А дисфункция правого желудочка приводит к нарушению функционального взаимодействия желудочков, что по мнению ряда авторов, в конечном итоге, и обусловливает возникновение и развитие симптомов хронической сердечной недостаточности [23, 170]. Однако данные литературы о влиянии степени ГЛЖ на структурно-функциональные параметры ПЖ противоречивы. А состояние правых камер сердца у больных АГ без хронических обструктивных заболеваний легких до сих пор» остается малоизученным.

В России уже существуют диссертационные работы, посвященные комплексной эхокардиографической оценке ремоделирования сердца, как левых, так и правых камер у больных АГ и его - обратному развитию под действием антигипертензивной терапии: Довгалюка Ю.В. (2000 г.), Чаплыгина A.B. (2001 г.), Задорожной М.П. (2004 г.), Конради А.О. (2003 г.), Вартанян Е.А. (2004 г.), Демидовой Н.Ю. (2008 г.). В работах зарубежных исследователей отдавалось предпочтение отдельному изучению структуры и функции либо левого, либо правого желудочков. Комплексной оценкой реакции сердца на повышенный уровень АД занимались Habib G.B., Zoghbi W.A. (1992 г.).

Данные представленные в вышеуказанных работах, носят описательный характер и в некоторых аспектах противоречили друг другу. В оценке гипертонического сердца для характеристики левого желудочка использовались параметры геометрии A.Ganau (1992 г.), изменение которых может и не проявляться у больных AT I и даже II степени. Функциональное состояние обоих желудочков оценивалось по изменениям показателей потоков на митральном и трикуспидальном клапанах, которые появляются на ранних стадиях АГ, но, как известно, не являются специфическими.

В последние годы, с совершенствованием диагностической аппаратуры, появились новые методы количественной и качественной оценки функционального состояния сердца, в частности тканевое доплеровское исследование в импульсноволновом. режиме (TDI PW) движения фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов. Имеются немногочисленные данные по использованию этих показателей у больных с разной степенью АГ. Работы представлены преимущественно зарубежными авторами, оценивавшими отдельно функциональные характеристики левого желудочка - это Nagueh S.F. (1997 г.), Ommen S.R. (2000 г.), Hill J.C. (2005 г.), и правого - Cicalia S. (2002 г.). Однако отсутствует работы, посвященные комплексной оценке сердца с использованием методики TDI PW, как левых, так и правых камер,

Комплексная морфо-функциональная оценка сердца в целом (его левых и правых камер), в том числе и с использованием методики TDI PW, с целью поиска параметров, позволяющих выявлять ранние признаки его ремоделирования на более раннем этапе развития АГ, чем параметры геометрии A.Ganau, послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилась оптимизация первичной эхокардиографической диагностики ремоделирования сердца у больных артериальной гипертонией (особенно на начальном этапе ее развития) и контроля эффективности антигипертензивной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить морфо-функциональные показатели как левых, так и правых камер сердца у больных артериальной гипертонией разной степени.

2. Выявить наиболее ранние показатели ремоделирования левого желудочка на начальном этапе развития АГ в отсутствие адекватной антигипертензивной терапии.

3. Изучить реакцию различных морфо-функциональных параметров сердца в ответ на эффективную антигипертензивную терапию.

4. Исследовать насосную и диастолическую функции левого и; правого желудочков путем оценки показателей движения; фиброзных колец митрального и грикуспидалыюго клапанов, методом ТЭГ РШ у больных АГ разной степени и сравнить их с традиционными.

5. Определить последовательность изменений морфо-функциональных показателей левого желудочка', в процессе: его ремоделирования? по • мере прогрессирования артериальной гипертонии. л

Научная новизна исследования е.

В; настоящей работе впервые проведен комплексный анализ морфо-функциональных параметров левых и правых камер сердца в группах больных АГ I, II и III степени в отсутствие адекватной-антигипертензивной терапии.

Впервые найдены простые, доступные при любом эхокардиографическом исследовании, геометрические параметры ЛЖ, позволяющие оценить его ремоделирование у больных АГ на более ранней стадии, чем параметры А.Оапаи (ОТС и ИММлж) и индекс сферичности (ИС). Эти параметры также могут служить эффективными маркерами процесса его обратного ремоделирования на фоне антигипертензивной терапии.

Исследованы показатели движения фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов методом ТБ1 Р"^ в группах больных АГ I, II и

III степени, не получавших адекватной антигипертензивной терапии.

Найдены параметры TDI PW, выявляющие диастолическую дисфункцию желудочков у больных АГ I степени с исходно неизмененными диастолическими потоками на митральном и трикуспидальном клапанах.

Практическая значимость работы

Полученные данные указывают на необходимость у больных АГ, особенно на раннем этапе ее развития, при проведении эхокардиографического исследования измерять длины отрезков продольной оси ЛЖ «а» и «Ь» по предлагаемой схеме для использования их в качестве критериев его ремоделирования и в динамическом контроле лечения.

У больных АГ I степени, для оценки степени вовлечения правых камер сердца в процесс ремоделирования, необходимо измерять показатель систолической фракции наполнения правого желудочка (СФНпж).

При наличии в приборе опции тканевого допплеровского исследования и в отсутствие признаков диастолической дисфункции желудочков по потокам на атриовентрикулярных клапанах, больным с АГ необходимо проводить исследование спектра диастолического движения латеральной стороны фиброзного кольца трикуспидального клапана, а всем больным с АГ III степени измерять скорость систолического движения латеральной стороны фиброзного кольца митрального клапана с целью выявления возможного нарушения насосной функции ЛЖ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Морфо-функциональные изменения сердца у больных артериальной гипертонией уже на раннем этапе ее развития затрагивают не только левые, но и правые камеры сердца.

2. Изменения соотношения длин отрезков продольной оси левого желудочка «а» и «Ь» появляются у больных АГ на более раннем этапе развития болезни, чем изменения параметров А.Оапаи (ОТС и ИММлж) и индекса сферичности.

3. Динамика параметров геометрии ЛЖ «а» и «Ь» под действием эффективной антигипертензивной терапии более выражена, чем динамика параметров геометрии А.Оапаи, что позволяет считать их более чувствительными критериями ее контроля.

4. Тканевое допплеровское импульсноволновое исследование (ТЭ1 Р\¥) движения фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов является более чувствительным как в отношении глобальной сократимости ЛЖ (по сравнению с фракцией выброса ЛЖ), так и в оценке диастолической функции ЛЖ и ПЖ (по сравнению с изменениями показателей диастолических потоков на них).

5. По мере прогрессирования артериальной' гипертонии в процессе ремоделирования левого желудочка изменениям параметров геометрии А.Оапаи предшествуют нарушение диастолической его функции (изменение показателя диастолического* движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (етк/атк) и изменение длин отрезков его продольной оси - «а» и «Ь».

Внедрение в практику

Эхокардиографическая оценка ремоделирования сердца с использованием.рекомендуемых в работе морфологических и функциональных параметров у больных АГ в первичной диагностике, а также и при контроле лечения, применялась в практической работе ФГУЗ Клиническая больница №85 ФМБА России, ФГУЗ Клиническая больница № 81 ФМБА России г.Северска и центра сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии ФМБА России на базе ФГУЗ Клиническая больница №119 ФМБА России.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и маммологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России, клинической физиологии и функциональной диагностики ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России и кафедры терапии №2 ФПДО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ 11 марта 2011 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и иллюстрирована 20 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2-х клинических примеров, а также списка цитируемой литературы, включающего 178 источников, из которых 79 - отечественных авторов и 99 -зарубежных.

выводы

1. У больных артериальной гипертонией, уже на начальном этапе ее развития, выявляются морфо-функциональные изменения со стороны не только левых, но и правых камер сердца, нарастающие по мере увеличения ее степени, что говорит о комплексном ответе сердца^ на нагрузку давлением.

2. Найдены простые, доступные при любом эхокардиографическом исследовании, геометрические линейные параметры левого желудочка «а», «Ь» и «с», позволяющие оценить его ремоделирование у больных АГ на более раннем этапе, чем параметры А.Оапаи (ОТС и ИММлж) и индекс сферичности.

3. Под действием длительной эффективной антигипертензивной терапии происходит восстановление нормальной геометрии левого желудочка, причем динамика предложенных нами показателей («а» и «Ь») более выражена, чем параметров геометрии А.Оапаи.

4. В оценке функциональных изменений желудочков у больных АГ показатели скоростей движения фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов, полученные с использованием метода тканевого допплеровского исследования (ТЭЬ Р^\\0, являются более чувствительным как в отношении глобальной сократимости ЛЖ (по сравнению с фракцией выброса), так и в оценке диастолической дисфункции как левого, так и правого желудочков* (по сравнению с изменениями показателей, диастолических потоков на них).

5. Установлена последовательность изменений левого желудочка в процессе его ремоделирования по мере прогрессирования артериальной гипертонии:

1-ый этап: нарушение диастолической функции ЛЖ, наиболее ранним маркером которой является изменение показателя диастолического движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (е-тк/а™);

2-й этап: изменение длин отрезков продольной оси левого желудочка «а» и «Ь» с формированием «эллипсоидной» его конфигурации;

3-й этап: изменение параметров геометрии А.Оапаи: увеличение относительной толщины стенок (ОТС) и/или индекса массы миокарда левого желудочка (ИММлж) с формированием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у большей части больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с артериальной гипертонией (особенно с I и II степенью) при проведении эхокардиографического исследования (на этапе первичного обследования) из апикального доступа в 4-х камерной позиции (в диастолу) рекомендуется проводить измерение параметров «а» и «Ь», согласно предложенной нами схеме. Измеренные величины индексировать к площади поверхности тела и вычислить их отношения: «а/b» и «a/L» * 100%, где L =«а»+«Ь». За норму индексированного показателя «а» следует принимать значения > 23.7мм/м2, «Ь» - < 12.8 мм/м2, а/b > 2.7, a/L>63% (или Ь<27% соответственно).

2. При проведении* эхокардиографического контроля динамики антигипертензивной терапии рекомендуется руководствоваться нормализацией параметров «а», «Ь» и их отношений в качестве показателей процесса обратного ремоделирования левого желудочка: Об уменьшении нагрузки на правые камеры сердца можно судить по нормализации систолической' фракции наполнения' правого желудочка (СФНпж).

3. При наличии в приборе опции тканевого допплеровского1 исследования больным с АГ Г степени при отсутствии признаков диастолической дисфункции левого желудочка (исходя из параметров диастолического потока на, митральном- клапане) с целью возможного ее выявления, вместо проведения пробы Вальсальвы, в режиме TDI PW из апикальной 4-х камерной позиции рекомендуется^ проводить оценку скоростей раннего № позднего диастолического движения латеральной стороны ТК С последующим вычислением отношения ехк/атк.

4. Больным с АГ III степени рекомендуется проводить оценку скорости систолического движения латеральной стороны фиброзного кольца митрального клапана - sMK, с целью выявления возможного нарушения глобальной сократимости ЛЖ.