Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Взаимосвязь психологических особенностей личности и ремоделирования миокарда левого желудочка у работников локомотивных бригад с нормальным уровнем артериального давления

На правах рукописи

ии^05486Э

КОРОВИНА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЛИЧНОСТИ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД С НОРМАЛЬНЫМ УРОВНЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

14.00.06 Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЧЕЛЯБИНСК -2007

003054869

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Празднов Анатолий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сайфутдинов Рустам Ильхамович

доктор медицинских наук, профессор Калев Олег Федорович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ог- 0С—

Защита состоится «¿Г» 2007 г. в -У часов на

заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, зал заседаний диссертационного совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «¿У» 0СоО/ит-Си_2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Тиньков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что гипертрофия миокарда левого желудочка является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, своеобразным маркером повышенной летальности у лиц с нормальным и повышенным уровнем артериального давления (Карпов Ю.А., 2000; Kahan Т., 1998).

В настоящее время установлено, что природа формирования гипертрофии миокарда левого желудочка носит мультифакторный характер. Развитие гипертрофии миокарда левого желудочка не является следствием только гемодинамических изменений, а выраженность гипертрофии миокарда далеко не всегда соответствует степени артериальной гипертонии (Бойцов С.А., 2005; Оганов Р.Г., 2006). Несмотря на множество предложенных факторов, определяющих степень гипертрофии миокарда, до сих пор не удается объяснить выраженную вариабельность значений массы миокарда с позиций чисто механической и гормональной стимуляции (Цоколов А.В. 2004; Ховаев Ю.А. и соавт., 2005). Ряд проведенных исследований и экспериментов, изучавших влияние нейрогуморальных факторов на синтез белка, приводящий в конечном итоге к гипертрофии миокарда левого желудочка, привели к выводу, что формирование гипертрофии миокарда левого желудочка может идти и при отсутствии гемодинамической нагрузки на сердце (Post W.S. ct al., 1994; Schunkert H., et al.,1995). Имеются все основания полагать, что развитие гипертрофии миокарда левого желудочка связано со сложным взаимодействием генетических, метаболических, гемодинамических, психосоциальных и в том числе профессиональных факторов. Психоэмоциональное напряжение, хронический стресс имеют широкую распространенность среди операторских профессий и «является таким же, а может быть, и в большей степени, фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, как курение, дислипидемия» и др. (Чазов Е.И., 2003; Осипова И.В. и соавт., 2006). Профессия машиниста локомотива является одной из самых напряженных на железнодорожном транспорте (Цфасман А.З., 2005). Напряженность

труда машиниста оценивается как 3 класс 2 степень - одна из самых высоких среди профессий.

Таким образом, актуально изучение вклада негемодинамических факторов, обусловленных высокой напряженностью труда в развитие ремоделирования миокарда левого желудочка и дислипидемии. Актуальность проблемы сохранения здоровья, профессионального долголетия, качества и продолжительности жизни работников локомотивных бригад определяется тем, что профессия включает большие контингенты работающих и имеет ряд аналогов на других видах транспорта (электропоездов метрополитена, автобусов, трамваев и других профессий, связанных с безопасностью движения). Преждевременная потеря трудоспособности водителей локомотивов и временное отстранение их от работы, связанных с артериальной гипертензией, наносят значительный урон экономике страны, придавая этой проблеме социальную и государственную важность.

Цель исследования

Выявление психологических особенностей личности, ассоциирующихся с высоким риском ремоделирования миокарда левого желудочка у работников локомотивных бригад с различным уровнем АД.

Задачи исследования

Изучить у работников локомотивных бригад с различным уровнем артериального давления:

1. Распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка.

2. Изменения липидного профиля.

3. Взаимосвязь психологических показателей с ремоделированием миокарда левого желудочка и сосудов.

4. Взаимосвязь психологических особенностей личности с суточным профилем артериального давления.

Научная новизна

Впервые у работников локомотивных бригад с нормальным уровнем АД, работающих в условиях высокого нервно-психического

напряжения, установлена взаимосвязь психологических особенностей личности с ремоделированием миокарда левого желудочка. Впервые у работников локомотивных бригад показана взаимосвязь психологических особенностей личности с суточным профилем артериального давления у лиц с нормальным уровнем АД. Изучена распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка у лиц с высокой напряженностью труда с нормальным и высоким нормальным артериальным давлением.

Положения, выносимые на защиту

1. Работники локомотивных бригад с нормальным и высоким нормальным уровнем АД отличаются неблагоприятным гемодинамическим профилем АД, ранним ремоделированием миокарда левого желудочка и большей массой миокарда левого желудочка, дислипидемией по сравнению с контрольной группой, при сопоставимой распространенности основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и офисных уровней АД.

2. Работники локомотивных бригад с нормальным и высоким нормальным АД и высоким ИММЛЖ, по сравнению с лицами с низким ИММЛЖ, имеют более высокие показатели по шкалам эмоциональной лабильности, импульсивности и оптимистичности. Полученные данные свидетельствуют о наличии в психологическом статусе лиц с высоким ИММЛЖ по сравнению с лицами с низким ИММЛЖ тревоги за состояние здоровья, неуверенности в своих силах, тенденции к преувеличению тяжести имеющихся заболеваний.

3. Выявленные психологические особенности у лиц с нормальным и высоким нормальным АД, имеющими патологический тип суточного профиля АД заключаются в повышенной чуткости к опасности, неустойчивостью эмоций, неуверенностью в себе, склонностью к раздумьям, трудностям адаптации к обыденным формам жизни, тенденцией к уклонению от социальных контактов, склонностью к «уходу» в болезнь.

Практическая значимость работы

1. Проведенное исследование может способствовать улучшению качества профессионального отбора у работников локомотивных

бригад, в том числе снижению риска пароксизмальных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

2. Исследование взаимосвязи между ремоделированием миокарда левого желудочка и психологическими особенностями личности способствует их раннему выявлению, что является важнейшим условием успешного проведения реабилитационных мероприятий. Своевременные мероприятия по реабилитации работников локомотивных бригад в зависимости от психологической характеристики позволят сохранить их трудоспособность, снизить инвалидизацшо, повысить уровень безопасности движения на железной дороге.

3. Выявление факторов риска на стадии нормального суточного профиля АД позволит в более ранние сроки практическому врачу приступить к немедикаментозной стратегии, совпадающей с мерами по первичной профилактике.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на: Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы», г. Челябинск, 16 марта 2006 года; Первом Российско-Чешском медицинском форуме, г. Челябинск, 21-24 ноября 2006 года; Международной конференции Кардиоритм 2007 (CardioRhythm 2007), 2-4 февраля 2007 года, г. Гонконг; Межкафедральном заседании комиссии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 6 в центральной печати и 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 180 источников (112 отечественных и 68 зарубежных). Работа содержит 26 таблиц и 4 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Критерии формирования выборки

Исходя из поставленных целей и задач к обследованию были привлечены машинисты и помощники машинистов локомотивных бригад Южно-Уральской железной дороги. Исследование проводилось на базе Дорожной клинической больницы ст. Челябинск и психофизиологической лаборатории локомотивного депо ст. Челябинск в период с 2000 по 2006 годы.

Источниковая популяция - 7373 мужчин работников локомотивных бригад Южно-Уральской железной дороги.

Исследуемая популяция - сплошная выборка работников локомотивного депо станции Челябинск в возрасте 20-54 года (1027 мужчин).

Изучаемая выборка составила 955 человек из 1027 (92,9 %). Это мужчины, которые отвечали критериям включения-исключения (245 человек с нормальным АД, 403 - с высоким нормальным АД и 347 -с АГ).

Критерии включения в исследование:

1. Работники локомотивных бригад (машинисты и помощники машинистов локомотивного депо станции Челябинск) трудоспособного возраста (20 - 54 года), признанные комиссией профотбора годными к работе.

Критерии не включения:

1. Симптоматическая артериальная гипертензия.

2. Наличие клинико-инструментальных признаков ишемической болезни сердца (опросник Rouse, ЭКГ в 12 стандартных отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, ВЭМ по показаниям).

3. Клинически значимые нарушения ритма (2 и выше градации по Lown).

4. Сахарный диабет.

5. Хронические заболевания с функциональной недостаточностью органов и систем.

6. Отказ от участия в исследовании.

Тип исследования и ход его проведения

Проведено одномоментное исследование по типу поперечного среза.

Группа сравнения (контрольная группа): 333 мужчин работников среднего звена (токари, слесари, мастера цехов) локомотивного депо станции Челябинск, имеющие восьмичасовой рабочий день в возрасте от 20 до 54 лет (111 человек с нормальным АД, 109 - с высоким нормальным АД и 113 человек с артериальной гипертензией). Критерии не включения и исключения аналогичны критериям основной группы.

Исследования проводились в объемах, регламентированных приказами, которые определяют порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (пр. 6-ц МПС РЖД, пр. 796 МЗ РФ), на проведение дополнительных методов обследования информированное согласие участников исследования получено.

Проведенное обследование состояло из следующих этапов:

1. Общий осмотр с двукратным измерением уровня АД с интервалом между измерениями не менее недели. При разнице между измерениями более 5 мм рт. ст. производили одно дополнительное измерение и за конечное значение принималось среднее из двух последних измерений. (ВНОК, 2004).

2. Сбор факторов риска:

2.1 Наследственность. Оценивалась вертикальная (родители) и горизонтальная (родные братья, сестры пробанда) наследственность. (Рекомендации ВНОК, 2004).

2.2 Курение (Levy R.D., 1976; ВОЗ, МОНИКА, 1996).

2.3. Гипокинезия - низкая физическая активность (НФА). К НФА относили лиц, у которых более 50% рабочего времени (4 часа и более) работа выполнялась в положении сидя, а физическая активность во вне рабочее время составила менее 10 часов в неделю (Л.В. Чазова, 1983).

2.4. 4-бальная оценка употребления соли на основании анамнестических данных (Dahl L.K., Love R.A., 1957).

2.5. Стаж работы на железнодорожном транспорте, связанной с безопасностью движения (количество лет).

3. Изучалась вкусовая чувствительность к поваренной соли по модифицированной методике R. Henkin и соавт., 1963.

4. Антропометрические исследования

Оценивали весо-ростовой показатель - индекс массы тела (Keys et al., 1963).

5. Лабораторные исследования, включали липидограмму, коагулограмму, определение уровня мочевой кислоты.

6. Проводилось обследование для исключения симптоматической артериальной гипертензии - общий анализ мочи, общий анализ крови, определение уровня креатинина и т.п.

7. Инструментальные исследования:

7.1. Двухмерная эхокардиография (ЭХО КГ) и допплер ЭХО КГ проводились на ультразвуковых сканерах «PHILIPS 800» (Нидерланды) с электронным датчиком, цветовым допплером. Исследование проводилось по стандартной методике и из стандартных доступов. Определялись размеры полостей и толщина стенок: левого предсердия (ЛП), межжелудочковой перегородки (ТМЖП), задней стенки (ТЗС), конечно-систолический размер левого желудочка (КСР), конечно-диастолнческий размер (КДР), пиковая скорость раннего наполнения (Е), пиковая скорость позднего наполнения (А), диаметр легочной артерии.

На основании данных ЭХОКГ и допплерЭХОКГ вычислялись следующие показатели:

• Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле Devereux R. и соавт., 1977: ММЛЖ (г) = 1,04 х [(ТМЖП + КДР + ТЗС)3 -КДР3] -13,6.

« Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) определяли по формуле: ИММЛЖ (г/м2) = ММЛЖ / S тела. За гипертрофию миокарда левого желудочка у мужчин принимали показатели >125 г/м2 (ВНОК, 2004). Площадь поверхности тела определялась по росту и массе тела с помощью номограммы Дю Буа, Бутби, Сандифорда.

• Конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический объем (КСО) левого желудочка по формуле L.E. Teichholz и соавт., 1972.

• Фракция выброса левого желудочка - (ФВ) рассчитывали по формуле Teichholz L.E., 1976.

• E/A - отношение пиковой скорости раннего наполнения к пиковой скорости позднего наполнения, у.ед.

Проводились сосудистые исследования, - определение толщины комплекса «интима-медиа» (ТИМ) сонных артерий

(методика A. Poli и Е. Tremoli (1998) - в общей сонной артерии, на ее дальней стенке, на 2 см проксимальнее бифуркации; до 5 измерений с интервалом 2 мм с обеих сторон с вычислением среднего из полученных 10 показателей).

7.2. Бифункциональное суточное мониторирование АД и ЭКГ.

Обследование проводилось с помощью аппарата "Кардиотехника-4000-АД (КТ-4000-АД) производства фирмы "ИНКАРТ" (Россия, г.Санкт-Петербург), точность измерения артериального давления которого (класс «В») при синусовом ритме соответствует "Американским национальным стандартам для электронных или автоматических сфигмоманометров" ANSI/AAMI SP-10-1987 и BHS (British Hypertension Society).

Продолжительность мониторирования АД составляла 24 часа, интервал между измерениями в дневные часы составил 15 минут, а в ночные 30 минут. Каждое исследование начиналось в одно и то же время-в 10.00.

Оценивались следующие показатели: средние, максимальные и минимальные значения систолического и диастолического АД за различные периоды суток, вариабельность АД (за вариабельность САД принимали значения стандартного отклонения выше 15 мм рт.ст., а ДАД - 12 мм рт. ст. днем и 14 мм рт. ст. ночью (A. Fratolla et al. (1993), суточный индекс АД, позволяющий оценить выраженность двухфазного ритма АД (переход «день-ночь») как процентное отношение разницы между средним уровнем АД днем и ночью к его уровню днем (Ольбинская Л.И. и соавторы, 1998; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2001).

Выделяли следующие типы суточных колебаний АД:

Пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы (1020%) - «Dipper» (диппер);

Пациенты с недостаточным снижением АД (менее 10%) - «Non-dipper» (нон-диппер);

«Over-dipper» (овер-диппер) имеют чрезмерное падение АД ночью - СИ более 20%;

«Night-peaker» (найт-пикер) - это лица у которых ночные значения АД превышают дневные, и СИ имеет отрицательные значения.

Рассчитывались показатели «нагрузки давлением»: индекс времени (процент времени, в течение которого АД превышает

критический уровень за отдельные временные периоды (днем 140/90 мм рт.ст., ночью 120/80 мм рт.ст.), процент превышения (процент измерений выше пограничных значений), индекс площади (площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и линией нормального АД), определялись минимальная, максимальная и средняя ЧСС за разные периоды суток, скорость утреннего подъема артериального давления вычислялась как разница между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 утра.

Показатели ЭКГ и АД анализировались по стандартной методике с учетом дневников пациентов с указанием времени сна и бодрствования, с использованием компьютерной программы «КТ -4000».

8. Психофизиологические методы проводились на базе психофизиологической лаборатории локомотивного депо станции Челябинск специалистами, имеющими лицензии на проведение данных исследований. Методы включали: готовность к экстренному действию в условиях монотонно действующих факторов (ГЭД), скорость переключения внимания (ПВ), эмоциональная устойчивость (ЭУ), стрессоустойчивость (СУ), сложная двигательная реакция (СДР).

9. Психологическое обследование проводилось на базе психофизиологической лаборатории локомотивного депо станции Челябинск. Консультативная помощь в интерпретации полученных результатов была оказана заведующей лабораторией практической психологии, старшим преподавателем Челябинского филиала университета Российской академии образования Горшениной Еленой Ивановной.

Стандартизованный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ).

При анализе результатов с помощью теста СМИЛ учитывались форма профиля, определяемая соотношением шкал по высоте, общий подъем профиля, абсолютные и относительные величины пиков. Тестирование и обработка результатов производилась с помощью компьютерной версии теста СМИЛ «Зеркало». Благодаря автоматизированному способу обработки результатов обследования, исключается зависимость полученных данных от субъективности и опыта экспериментатора (при этом имеется в виду обсчет, а не сама интерпретация).

и

Статистические методы

Все статистические расчеты выполнены с использованием пакетов программ прикладной статистики «SPSS» (версия 12.0) и MS Excel 2000. Использовали следующие методы - параметрические и непараметрические критерии. Проверка нормальности распределения осуществлялась по критерию Колмогорова-Смирнова. Использовали t критерий Стыодента при сравнении непрерывных переменных; для сравнения признаков, вид распределения которых отличался от нормального, использовали критерий U Манна-Уитни (при сравнении независимых переменных) при сравнении двух групп и критерий Крускалла-Уоллиса, если число сравниваемых групп было более двух. Различия между показателями, представленными в альтернативной форме, оценивали с помощью критерия %2. Полученные данные представлены в виде средней арифметической, стандартного отклонения и доверительного интервала. Статистически значимыми считали различия при р < 0.05.

Результаты исследования

У машинистов с НАД и ВНАД по сравнению с лицами контрольной группы отмечалось более выраженное ремоделирование миокарда левого желудочка (масса миокарда левого желудочка, толщина стенок по данным ЭхоКГ). При этом распространенность основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в группах не имело статистически значимых различий. Машинисты с НАД имеют бэлсе высокие гемодинамические показатели, по сравнению с лицами контрольной группы. Лица с АГ двух групп не различались по показателям ремоделирования миокарда левого желудочка (масса миокарда левого желудочка, размеры полостей и стенок по данным ЭхоКГ), гемодинамическим параметрам по данным СМАД, но отличались статистически значимо по распространенности некоторых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (таблица 1).

Все вышеперечисленное свидетельствует о существенном вкладе в патогенез гипертрофии миокарда левого желудочка у лиц с нормальным и высоким нормальным АД негемодинамических, в том числе пр л 1сссионаг!ьных и психологических факторов.

Таблица 1

Сравнительная характеристика работников локомотивных бригад и _контрольной группы с различным уровнем АД (М ± а)_

Показатель НАД ВНАД АГ

Машинисты п= 182 Контроль п=111 Машинисты п = 218 Контроль п= 109 Машинисты п = 226 Контроль п= 118

САД днем среднее, мм рт. ст. 123,7 ± 9,4 120,5 ± у 3** 128,9 ± 10,6 128,5 ± 10,1 134,2 ± 14 135,3 ± 14,3

ДАД днем среднее, мм рт. ст. 75 ±6,9 72,2 ± 1 з** 78,2 ±7,9 77,9 ± 8,6 81,9 ±8,5 82,9 ± 8,8

САД ночью среднее, мм рт. ст. 108,2 ± 8,7 104,2 ± 7,1** 111,5 ± 11,1 110,3 ± 11,6 117,2 ± 14,8 117,6 ± 15,5

СУП САД, мм рт. ст./час 17,1 ± 19,4 10,1 ± 5,3** 21,9 ±40 9,7 ± 6,1** 18,5 ±16 13,2 ± 6,3**

СУП ДАД, мм рт. ст./час 15,3 ± 21,9 8,7 ± 4 1** 15,4 ± 20,7 9,6 ± ^ 7** 15,3 ± 15,2 13,0 ± 6,5*

Циркадпый индекс ЧСС 1,29 ±0,1 1,27 ± 0,09* 1,27 ± 0,09 1,25 ± 0,15 1,25 ±0,09 1,25 ±0,1

ЧСС средняя за сутки, уд. в мин. 70,4 ± 11,5 68,4 ± 7,8* 71,0 ±9,3 70,4 ± 7,6 70,0 ±12,6 69,3 ± 9,9

ТМЖП диастола, см 0,97 ± 0,15 0,89 ± 0,06** 0,97 ± 0,16 0,83 ± 0,05** 1,05 ±0,19 0,95 ± 0,06**

ЗС диастола, см 0,96 ±0,1 0,78 ± 0,07** 0,96 ±0,1 0,94 ±0,1 1,0 ±0,2 0,95 ± 0,08**

ФВ, % 69,1 ±6,8 66,9 ± 5,2* 67,9 ±6,4 65,9 ± 5,1* 68,9 ±6,5 64,7 ± 5,5**

ИММЛЖ, г/м2 105,7 ± 29,9 94,7 ± 11,8** 105,9 ± 27,4 100,4 ± 16,1** 117,7 ± 33,9 114,2 ± 17,6

ММЛЖ,г 193,5 ± 56,8 179,4 ± 17,8** 197,7 ± 52,6 190,9 ± 24,6* 228,5 ± 71,3 216 ± 23,8

Примечание: Здесь и далее в автореферате *- р < 0,05; ** - р < 0,01 Сравнивались попарно лица основной и контрольной групп с различным уровнем АД: машинисты с НАД с не машинистами с НАД, машинисты с ВНАД с не машинистами с ВНАД и машинисты с АГ с не машинистами с АГ.

Лица основной и контрольной групп с нормальным и высоким нормальным АД не отличались по распространенности основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, офисным и суточным уровням АД, но различались по напряженности труда.

У работников локомотивных бригад (без учета уровня АД) риск наличия гипертрофии миокарда левого желудочка в 1,9 раза больше,

по сравнению с лицами других профессий, имеющих нормированный 8-часовой рабочий день

У работников локомотивных бригад с нормальным ЛД риск наличия гипертрофии миокарда левого желудочка а 9,9 раз больше, по сравнению с лицами других профессий, имеющих нормированный 8-часовой рабочий день и нормальное ЛД.

У работников локомотивных бригад с высоким нормальным АД риск наличия гипертрофии миокарда левого желудочка в 2,28 раза больше, по сравнению с лицами других профессий, имеющих нормированный 8-часовой рабочий день и высокое нормальное АД. Полученные различия статистически значимы.

В то же время машинисты и помощники машинистов локомотивных бригад и лица контрольной группы с артериальной гипертензией не имели статистически значимых отличий друг от друга по распространенности гипертрофии миокарда левого желудочка (Рис.1),

Рис. I. Сряшение распространенности гипертрофии миокарда левого желудочка у работников лахомотивных бригад и пиц кош-рольной группы с различный уровнем АД

] I

У работников локомотивных бригад с нормальным и высоким нормальным АД, имеющих превышение (более 55 баллов) по первой (Невротического сверхконтроля) и четвертой (импульсивности) шкалам - риск развития гипертрофии миокарда левого желудочка в 1,9 и 2,46 раза выше по сравнению с лицами, не имеющими превышение по данным шкалам.

Таблица 2

Психологические показатели (по данным СМИЛ) у работников

локомотивных бригад с различной массой миокарда (нижний и верхний квартили) и с различным уровнем АД (М ± о)

Шкала СМИЛ НАД ВНАД АГ

Машинисты с низким ИММЛЖ п = 28 Машиниста с высоким ИММЛЖ п = 28 Машинисты с низким ИММЛЖ п = 27 Машинисты с высоким ИММЛЖ п = 27 Машинист ы с низким ИММЛЖ п = 29 Машинисты с высоким ИММЛЖ п = 29

I. 51,2 ±9,0 53,7 ± 13,2 55,0 ±9,0 58,7 ± 11,5 51,6 ±9,8 53,3 ±8,9

Р 57,8 ± 10,7 54,3 ± 8,8 55,1 ± 10,7 52,4 ± 8,4 57,3 ±11,2 56,9 ± 9,4

К 53,3 ±9,8 57,3 ±9,1 53,7 ±8,2 60,2 ± 9,8** 54,2 ± 9,2 57,1 ±7,5

1 44,7 ± 15,2 47,4 ± 15,8 45,6 ±16,7 50,6 ±18,3 47,6 ± 10,6 51,0± 13,8

2 51,4 ±10,7 56,7 ±12,8* 53,4 ± 12,7 54,3 ±11,8 52,7 ± 11,1 53,6 ±9,7

3 46,5 ±9,8 50,6 ±11,2 48,6 ±11,6 51,8 ± 11,7 46,8 ± 8,5 53,0 ±8,5*

4 48,9 ±12,9 55,8 ± 14,2* 46,9 ± 13,7 52,8 ±13,8 50,3 ± 12,7 52,9 ± 12,8

5 52,8 ± 8,4 50,9 ±10,0 47,3 ± 8,2 48,6 ±8,9 48,9 ±10,5 51,2 ± 8,0

6 51,4± 10,6 47,2 ± 8,2 47,7 ±9,8 50,6 ±9,2 50,6 ± 13,9 48,9 ± ¡0,9

7 44,5 ±13,8 44,75 ± 14,1 42,1 ± 13,4 46,3 ± 14,0 47,6 ±14,6 47,9 ± 11,4

8 49,25 ±16,2 48,5 ±16,3 47,2 ±17,3 50,7 ± 18,1 51,8 ± 16,8 52,5 ±13,9

9 54,6 ± 13,7 54,5 ±10,7 50,6 ± 9,6 55,7 ±10,2* 56,5 ± 11,0 55,1 ±11,5

10 54,8 ± 9,7 52,2 ±8,0 52,3 ± 9,4 49,1 ±8,9 53,9 ±8,4 50,45 ±8,1

При сравнении показателей липидного обмена у работников локомотивных бригад с высоким уровнем профессионального стресса и нормальным и высоким нормальным АД, нами выявлено, что высокая масса миокарда левого желудочка в данной группе ассоциирована с дислипидемией (ухудшением показателей липидного спектра крови). У лиц с высоким ИММЛЖ, по сравнению с лицами с низким ИММЛЖ наблюдается более низкие концентрации ХС ЛПВП и более высокий коэффициент атерогенности. Работники локомотивных бригад с высоким уровнем профессионального стресса с артериальной гипертензией и различным ИММЛЖ не отличались друг от друга по липидным показателям крови (р>0,05).

Таблица 3

Сравнение липидного профиля работников локомотивных бригад и лиц контрольной группы с различным уровнем АД

Показатель НАД ВНЛД ЛГ

Машинисты п= 182 Контроль п=111 Машинисты п = 218 Контроль п= 109 Машинисты п = 226 Контроль п= 118

ОХС, ммоль/л 4,9 ±1,1 5,0 ±1,0 5,3 ±1,1 5,2 ±1,1 5,4 ±1,1 5,7 ±1,2*

ТГ, ммоль/л 1,1 ±0,6 1,2 ±0,6 1,3 ±0,7 1,2 ±0,5 1,6 ±1,0 1,6 ±1,1

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,28 ±0,4 1,3 ±0,3 1,29 ±0,4 1,5 ±0,4** 1,28 ±0,4 1,35 ±0,4

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,3 ±1,1 3,3 ± 1,0 3,4 ±0,9 3,4 ±1,0 3,4 ±1,0 3,6 ±1,2

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,54 ±0,3 0,56 ± 0,3 0,6 ± 0,3 0,56 ± 0,3 0,7 ± 0,5 0,7 ±0,5

Коэффициент атерогешюсти 3,3 ±1,5 2,9 ±1,1* 3,3 ± 1,4 2,9 ±2,8* 3,6 ±1,8 3,5 ± 1,5

Машинисты с нормальным и высоким нормальным уровнем АД характеризуются атерогенными сдвигами в липидном профиле при сравнении с контрольной группой (Таблица 3).

При анализе основных гемодинамических показателей по данным СМАД, показателей Эхо КГ и некоторых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, можно сделать вывод, что группа работников локомотивных бригад, имеющих высокое нормальное АД, по большинству параметров сопоставима с группой лиц, имеющих артериальную гипертензию. Таким образом, у этой категории лиц наиболее важны разработка и проведение мер профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, а также своевременные мероприятия по реабилитации с целью сохранения трудоспособности и повышения безопасности движения на железной дороге (Таблица 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика работников локомотивных бригад с различным уровнем артериального давления (М ± о)

Показатель НАД п = 182 ВНАД п = 218 АГ п = 226 Р1-2 Р 2-3 Р 1-3

Возраст, года 40,3 ± 8,5 44,3 ± 5,2 46,3 ± 6,0 Р = 0,0001 Р = 0,0001 р = 0,0001

Вариабельность САД днем, мм рт. ст. 8,3 ±2,6 8,9 ± 2,8 10 ±3,2 р= 0,015 Р = 0,0001 р = 0,0001

Вариабельность ДАД днем, мм рт. ст. 6,6 ±1,6 7± 1,9 7,3 ± 1,8 Р = 0,03 Р = 0,06 р = 0,0001

Вариабельность САД ночью, мм рт. ст. 8,3 ±2,8 8,7 ±3,1 9,5 ±3,1 Р = 0,07 Р = 0,004 р = 0,0001

Вариабельность ДАД ночью, мм рт. ст. 6,6 ±2,3 6,9 ± 2,5 7,4 ±2,4 Р = 0,07 Р = 0,03 р = 0,0003

Пульсовое АД днем, мм рт. ст. 48,7 ±5,9 50,4 ±5,2 52,4 ± 8,5 Р = 0,57 Р = 0,0001 р = 0,0001

Пульсовое АД ночыо, мм рт. ст. 45,9 ±5,8 46,0 ±4,9 47,9 ± 7,7 Р = 0,026 р = 0,0001 р = 0,0001

ЧСС средняя днем, ударов в минуту 77 ± 9,6 78,3 ±9,6 75,9 ± 10,3 Р = 0,1 Р = 0,01 Р = 0,2

ЧСС средняя ночыо, ударов в миюту 59,4 ±7,7 61,6 ±7,3 61,0 ±8,6 Р = 0,021 Р = 0,2 Р = 0,04

ОХС, ммоль/л 4,9 ±1,1 5,3 ±1,1 5,4 ± 1,1 Р = 0,009 р = 0,146 р = 0,0001

Коэффициент атерогенности 3,3 ±1,5 3,3 ± 1,4 3,6 ± 1,8 Р = 0,5 Р = 0,02 Р = 0,03

Левое предсердие миним., см 2,47 ±0,4 2,48 ±0,5 2,63 ±0,4 Р = 0,4 Р-0,003 р = 0,0025

ТМЖП диастола, см 0,97 ±0,15 0,97 ±0,16 1,05 ±0,19 Р = 0,55 Р = 0,0001 Р = 0,0001

КДР, см 4,8 ±0,45 4,9 ± 0,4 4,99 ± 0,5 Р = 0,03 р = 0,048 р-0,0001

КСР, см 2,98 ± 0,4 3,1 ±0,4 3,1 ± 0,5 Р = 0,001 Р = 0,4 р = 0,004

ЗС диастола, см 0,96 ± 0,1 0,96 ±0,1 1,0 ± ОД Р = 0,5 Р = 0,0001 р = 0,0007

ФВ, проценты 69,1 ± 6,8 67,9 ±6,4 68,9 ± 6,5 Р = 0,1 Р = 0,2 Р = 0,4

ИММЛЖ, г/м' 104,4 ±29,4 106,8 ±27,5 117,7 ± 33,9 Р = 0,2 Р = 0,003 Р = 0,0001

ММЛЖ, г 190,5 ±55,5 199,4 ±53,1 228,5 ±71,3 Р = 0,041 р = 0,001 р = 0,0001

ТИМ, мм 0,73 ± 0,2 0,79 ±0,2 0,83 ± 0,2 Р = 0,02 Р = 0,1 р = 0,001

Примечание. Р \.г - сравнение между лицами с НАД и ВНАД.

Р 2-3 - сравнение между лицами с ВНАД и АГ. Р и - сравнение между лицами с НАД и АГ.

выводы

1. Работники локомотивных бригад с НАД и ВНАД характеризуются более выраженным ремоделированием миокарда левого желудочка: распространенность гипертрофии левого желудочка составила 23,7 %; в контрольной группе - 12,7 %. В подгруппах по уровню АД: у работников локомотивных бригад с нормальным АД распространенность ГЛЖ составила 17,9 %, у контрольной группы 1,8 %; среди лиц с высоким нормальным АД -18,8 % и 8,26 % соответственно; у лиц с АГ -31,5 % и 27,7 % соответственно.

При этом группы не отличались по распространенности основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и уровням АД.

2. Машинисты с нормальным и высоким нормальным уровнем АД характеризуются атерогенными сдвигами в липидном профиле при сравнении с контрольной группой (снижение «антиатерогеннного» ХС ЛПВП и повышение коэффициента атерогенности).

3. Работники локомотивных бригад с НАД и ВНАД и высоким ИММЛЖ имеют более высокие показатели по шкалам эмоциональной лабильности, импульсивности и оптимистичности; лица с артериальной гипертензией - по шкале эмоциональной лабильности.

У лиц с нормальным АД и высоким ИММЛЖ, по сравнению с лицами с низким ИММЛЖ, выявлен внутренний конфликт личности, противоречивый тип реагирования, проявляющиеся высокой активностью, неприятием общепризнанных норм (4 шкала) с одной стороны и выраженной неустойчивостью эмоционального состояния (2 шкала) - с другой.

4. У работников локомотивных бригад с нормальным и высоким нормальным АД, имеющих высокие значения по шкалам СМИЛ: 1 (невротического сверхконтроля) и 4 (импульсивности) риск гипертрофии миокарда левого желудочка в 1,9 и 2,5 раз выше по сравнению с лицами, не имеющими превышение по данным шкалам.

5. Выявленные особенности личности у лиц с нормальным и высоким нормальным АД, имеющими патологический тип суточного профиля АД по сравнению с лицами, имеющими нормальный

суточный профиль, заключаются в неуверенности (7 шкала), склонности к раздумьям (8 шкала), тенденции к уклонению от социальных контактов (10 шкала), неустойчивости эмоций, склонности к «уходу» в болезнь (3 шкала).

Кроме того, лица с высоким нормальным АД, имеющие патологический тип суточного профиля АД характеризуются повышенной конфликтностью, пренебрежением к нормам общественной морали, неумением использовать приобретенный опыт (4 шкала).

Практические рекомендации

1. Комплексное обследование лиц с высокой напряженностью труда с оценкой психологических и психофизиологических показателей способствует адекватной оценке риска ремоделирования миокарда левого желудочка и может быть использовано для разработки и проведения мер первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний. Учитывая прогностическую значимость гипертрофии миокарда левого желудочка, методы психофизиологического и психологического тестирования следует рекомендовать для широкого использования не только на железнодорожном транспорте, но и на автотранспортных предприятиях в медицинских учреждениях при решении медико-социальных и экспертных вопросов.

2. Мероприятия по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний следует проводить не только при наличии повышенного артериального давления, но и у лиц с нормальным и нормальным высоким АД при наличии психологических факторов риска ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

3. Лица с высокой напряженностью труда (хроническое психоэмоциональное напряжение на рабочем месте) и определенным профилем личности по данным СМИЛ должны составлять группу повышенного риска формирования ремоделирования и сердечнососудистых осложнений в целом.

4. Оценку структурно-функционального состояния сердца (ЭхоКГ) необходимо проводить всем работникам локомотивных бригад, независимо от уровня артериального давления.

5. Психологическая неоднородность работников локомотивных бригад выявляется не только в зависимости от уровня АД, но и от типа

суточного профиля АД. Полученные данные позволяют проводить целенаправленную дифференцированную психологическую коррекцию пациентов с различными типами суточного ритма АД.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сорокин, A.B. Ремоделирование сердца у лиц с различным уровнем артериального давления в зависимости от суточного профиля артериального давления / A.B. Сорокин, А.Б. Сивков, О.В. Коровина, Д.Л. Пестова // Актуальные вопросы кардиологии и внутренней патологии: материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею ЮУЖД.-Челябинск, 2004 - С.68-69.

2. Сорокин, A.B. Особенности ремоделирования сердца в зависимости от суточного профиля артериального давления / A.B. Сорокин, О.В. Коровина, А.Б. Сивков // Актуальные вопросы внутренних болезней и лииидологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею ЧГМА и 30-летию кафедры внутренних болезней и военно-полевой терапии. - Челябинск, 2005 - С.236-237.

3. Сорокин, A.B. Особенности ремоделирования сердца у машинистов локомотивных бригад с различным уровнем артериального давления / A.B. Сорокин, А.Б. Сивков, О.В. Коровина // Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею ЧГМА и 30-летшо кафедры внутренних болезней и военно-полевой терапии. - Челябинск, 2005 - С.237.

4. Сорокин, A.B. Взаимосвязь некоторых показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ / A.B. Сорокин, О.В. Коровина // Вестник аритмологии: материалы Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума. - 2005. -№39. - С.93-94.

5. Сорокин, A.B. Взаимосвязь индекса массы миокарда левого желудочка и толщины комплекса интима-медиа у лиц с различным уровнем артериального давления / A.B. Сорокин,

O.B. Коровина, Д.Л. Пестова // Вестник аритмологии: материалы Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума. - 2005. - №39. - С.138-139.

6. Коровина, О.В. Профессия - как фактор раннего формирования артериальной гипертензии и ремодедирования сердца / О.В. Коровина, A.B. Сорокин, А.Б. Сивков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы Российского национального конгресса кардиологов. - 2005. - Т.4, № 4. - С. 164-165.

7. Коровина, О.В. Профессия как фактор риска ухудшения гемодинамического профиля артериального давления / О.В. Коровина, A.B. Сорокин, А.Б. Сивков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы Российского национального конгресса кардиологов. - 2005.- Т.4, № 4. - С. 165.

8. Коровина, О.В. Ремоделирование сердца у лиц с различным уровнем артериального давления в зависимости от особенностей личности машинистов локомотивных бригад / О.В. Коровина, A.B. Сорокин, Е.А. Григоричева // Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: материалы межрегиональной научно-практической конференции,- Челябинск: Изд-во Татьяны Лурье, 2006.-С.158-159.

9. Коровина, О.В. Взаимосвязь личностных особенностей и гипертрофии левого желудочка у машинистов локомотивных бригад с нормальным уровнем артериального давления / О.В. Коровина, A.B. Сорокин, Е.С. Овчинникова // Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: материалы межрегиональной научно-практической конференции,- Челябинск: Изд-во Татьяны Лурье, 2006-С. 160-161.

10. Сорокин, A.B. Распространенность дезадаптивной реакции среди машинистов локомотивных бригад: связь с уровнем АД, профессиональной пригодностью / A.B. Сорокин, О.В. Коровина // Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: материалы межрегиональной научно-практической конференции.- Челябинск: Изд-во Татьяны Лурье, 2006- С.183-185.

11. Сорокин, A.B. Распространенность дез адаптивной реакции среди машинистов локомотивных бригад: связь с личностными

факторами / A.B. Сорокин, O.B. Коровина// Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: материалы межрегиональной научно-практической конференции.- Челябинск: Изд-во Татьяны Лурье, 2006,- С.185.

12. Коровина, О.В. Распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка у лиц с различным уровнем АД в профессиональной группе высокой напряженности труда / О.В. Коровина, A.B. Сорокин // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: И Всероссийская научно-практическая конференция,- М., 2006.- С.70.

13. Коровина, О.В. Негемодинамические факторы в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка / О.В. Коровина, A.B. Сорокин // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: П Всероссийская научно-практическая конференция,- М., 2006.- С.70.

14. Синицын, С.П. Взаимосвязь показателей суточного мониторирования АД (скорость утреннего подъема систолического и диастолического артериального давления) с показателями системы гемостаза / С.П. Синицын, A.C. Празднов, Л.В. Сигидова, О.В. Коровина // Новые технологии в здравоохранении: сборник научных трудов. - Челябинск, 2006. -Вып. V. - С.71-72.

15. Празднов, A.C. Уровень артериального давления и индекс массы миокарда левого желудочка в различных профессиональных группах / A.C. Празднов, О.В. Коровина, A.B. Сорокин, Е.В. Михайлов // 1-ый Российско-Чешский медицинский форум: сборник материалов. - Челябинск, 2006. - С. 47 - 49.

16. Коровина, О.В. Взаимосвязь показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ с гипертрофией миокарда левого желудочка в профессиональной группе высокой напряженности труда / О.В. Коровина, A.B. Сорокин // Нижегородский медицинский журнал. Здравоохранение ПФО,- 2006. -№ 2. -С. 41 - 44.

17. Сорокин, A.B. Высокая напряженность труда - фактор риска гипертрофии миокарда левого желудочка / A.B. Сорокин, О.В. Коровина // Бюллетень сибирской медицины,- 2007. -№ 1. - С. 53 - 56.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия АД — артериальное давление

ВНАД - высокое нормальное артериальное давление ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов ВЭМ - велоэргометрия

ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗС - толщина задней стенки левого желудочка

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НАД - нормальное артериальное давление

ОХС - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СМИЛ - стандартизованный многофакторный метод исследования личности

СУП - скорость утреннего подъема артериального давления

ТГ - триглицериды

ТИМ - толщина комплекса «интима-медиа» ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ФВ - фракция выброса

ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ХС ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений ЭхоКГ - эхокардиография Р - уровень значимости

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.03.2007 . Формат 60x84 1 /16 Бумага для множительных аппаратов. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,2. Уч-изд. л. 1,1. Тираж 150 экз. Заказ 2104.

Отпечатано в ЗАО «Полисервис». Лицензия № 120851. Per. № ФМЦ-74000903 от 30.07.01. 454008 г. Челябинск, Комсомольский пр., 2, оф. 207

Изучение проблемы ремоделирования сердца и сосудов находится в центре внимания ученых различных стран в течение многих лет, что обусловлено широкой распространенностью и социальной значимостью последствий, связанных с этой патологией. Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что гипертрофия миокарда левого желудочка является независимым фактором риска развития сердечнососудистых осложнений, своеобразным маркером повышенной летальности у лиц с повышенным и нормальным уровнем артериального давления (Карпов Ю.А., 2000; Kahan Т., 1998). Развитие гипертрофии миокарда левого желудочка сопровождается морфологическими, структурно-функциональными и цито-биохимическими изменениями в миокарде. Гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушающая его диастолическую функцию, а в конечном счете и систолическую, является, грозным предвестником множества осложнений.

В настоящее время установлено, что природа формирования гипертрофии миокарда левого желудочка носит мультифакторный характер. Несмотря на множество предложенных факторов, определяющих степень гипертрофии миокарда, до сих пор не удается объяснить выраженную вариабельность значений массы миокарда с позиций чисто механической и гормональной стимуляции (Цоколов A.B. 2004, Ховаев Ю.А. и соавт., 2005). Развитие гипертрофии миокарда левого желудочка не является следствием только гемодинамических изменений, а выраженность гипертрофии миокарда далеко не всегда соответствует степени артериальной гипертонии (Бойцов С.А., 2005; Оганов Р.Г., 2006). Ряд проведенных исследований и экспериментов, изучавших влияние нейрогуморальных факторов на синтез белка, приводящий в конечном итоге к гипертрофии миокарда левого желудочка, привели к выводу, что формирование гипертрофии миокарда левого желудочка может идти и при отсутствии гемодинамической нагрузки на сердце (Post W.S. et al, 1994; Schunkert H., et al.,1995). Имеются все основания полагать, что развитие гипертрофии миокарда левого желудочка связано со сложным взаимодействием генетических, метаболических, гемодинамических, психосоциальных и в том числе профессиональных факторов. В формировании гипертрофии левого желудочка играют роль психологические и социальные факторы, такие как воздействие острой психической травмы, хроническое психоэмоциональное напряжение (стресс), неблагоприятные жизненные события и изменения, психологические характеристики людей (тип поведения, эмоциональные состояния, темперамент, черты характера, защитные механизмы и др.), отношение людей к своему здоровью (Гоштаус A.A., 1982; Л. Шинкарева, 2004; АЛ. Бритов и соавт., 2006; Gatchel R.J., Baum A., Krantz D.S., 1989; Appels А., Otten F., 1992; A. Nicholson et al., 2005).

Психоэмоциональное напряжение, хронический стресс имеют широкую распространенность среди операторских профессий и «является таким же,, а может быть, и в большей степени, фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, как курение, дислипидемия и др. » (Чазов Е.И., 2003; Осипова И.В. и соавт., 2006). Профессия машиниста локомотива является одной из самых напряженных из железнодорожных профессий (Цфасман А.З., 2005). Напряженность труда машиниста оценивается как 3 класс 2 степень - одна из самых высоких среди профессий. Особенностью производственной деятельности машинистов локомотивных бригад является: работа в разное время суток (постоянное чередование дневных и ночных смен), что способствует нарушению биологических ритмов и развитию десинхроноза, неполноценный отдых между сменами, который, хотя и нормируется, но существующая практика вызывной системы позволяет сомневаться в его достаточности. Характерно постоянное и значительное нервно-психическое напряжение, обусловленное сознанием огромной ответственности за жизнь пассажиров и сохранность материальных ценностей, возможность наезда, проезда запрещающих сигналов, обеспечение графика движения и т.д. Большая часть рабочего времени машиниста проходит в условиях монотонии, при этом работник локомотивной бригады должен находиться в постоянной готовности в любой момент отреагировать на появляющиеся внезапно сигналы и принять правильное решение при дефиците времени в стрессовых ситуациях. Большая плотность воспринимаемой в единицу времени информации создает повышенное напряжение отдельных систем и органов, особенно зрительного и слухового аппарата. К этому следует добавить комплекс факторов производственной среды, включающий в себя вибрацию, постоянный шум, химические вещества, воздействие электромагнитных волн и неблагоприятный микроклимат (повышенная температура воздуха, повышенная или пониженная влажность воздуха, чрезмерное тепловое излучение, пыль в виде паров и вредных примесей к воздуху, недостаточный объем рабочих помещений). Значительная часть времени трудовой деятельности протекает в условиях относительной гиподинамии. При совместном воздействии эти факторы в целом оказывают неблагоприятное влияние, которое сказывается на постоянстве внутренней среды организма работников локомотивных бригад и нормальном течении ряда их физиологических функций. Не вызывая в отдельных случаях непосредственно повреждающего эффекта, они обусловливают необходимость в соответствующей перестройке функций. Это требует дополнительного напряжения адаптивно-компенсаторных систем, снижает общие резервы организма и изменяет функциональное состояние ЦНС.

Таким образом, актуально изучение вклада негемодинамических факторов, обусловленных высокой напряженностью труда в развитие ремоделирование миокарда левого желудочка и дислипидемии.

Актуальность проблемы сохранения здоровья, профессионального долголетия, качества и продолжительности жизни работников локомотивных бригад определяется тем, что профессия включает большие контингента работающих и имеет ряд аналогов на других видах транспорта (электропоездов метрополитена, автобусов, трамваев и других профессий, связанных с безопасностью движения). Преждевременная потеря трудоспособности водителей локомотивов и временное отстранение их от работы, связанных с артериальной гипертензией, наносят значительный урон экономике страны, придавая этой проблеме социальную и государственную важность.

Цель исследования

Выявление психологических особенностей личности^ ассоциирующихся с высоким риском ремоделирования миокарда левого желудочка у работников локомотивных бригад с различным уровнем АД.

Задачи исследования

Изучить у работников локомотивных бригад с различным уровнем артериального давления: ,

Г. , Распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка. л

2. Изменения липидного профиля.

3. Взаимосвязь психологических показателей с ремоделированием миокарда левого желудочка и сосудов.

4. Взаимосвязь психологических особенностей личности с суточным профилем артериального давления.

Научная новизна

Впервые у работников локомотивных бригад с нормальным уровнем АД, работающих в условиях высокого нервно-психического напряжения, установлена взаимосвязь психологических особенностей личности с ремоделированием миокарда левого желудочка.

Впервые у работников локомотивных бригад показана взаимосвязь психологических особенностей личности с суточным профилем артериального давления у лиц с нормальным уровнем АД. , •

Изучена распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка у лиц с высокой напряженностью труда с нормальным и высоким нормальным артериальным давлением.

Практическая значимость работы

1. Проведенное исследование может способствовать улучшению качества профессионального отбора у работников локомотивных бригад, в том числе снижению риска пароксизмальных осложнений со стороны сердечнососудистой системы.

2. Исследование взаимосвязи между ремоделированием сердца и психологических и психофизиологических особенностей личности может способствовать их раннему выявлению и своевременной коррекции, что, как известно, является важнейшим условием успешного проведения реабилитационных мероприятий. Своевременные мероприятия по реабилитации работников локомотивных бригад в зависимости от психологической характеристики позволят сохранить их трудоспособность, снизить инвалидизацию, повысить уровень безопасности движения на железной дороге.

3. Проведенное исследование дает нам возможность выделить неоднородные по характеристике группы обследуемых лиц. Выявление ассоциированных факторов риска на стадии нормального суточного профиля АД позволит в более ранние сроки практическому врачу приступить к не медикаментозной стратегии, совпадающей с мерами по первичной профилактике. Перенос акцента на первичную профилактику АГ, создает перспективу разрыва порочного круга между становлением АГ и ее осложнениями.

Практическая реализация результатов

Результаты исследования используются в педагогическом процессе ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», в работе лечебно-диагностических отделений НУЗ Дорожной клинической больницы РАО «Российские железные дороги» на станции Челябинск, в работе отделенческих больниц и поликлиник ЮУЖД РАО «Российские железные дороги», в работе врачей - терапевтов и кардиологов городской больницы №15.

Положения, выносимые на защиту

1. Работники локомотивных бригад с нормальным и высоким нормальным уровнем АД при сопоставимой распространенности основных факторов риска хронических неинфекцйонных заболеваний, уровней АД отличаются неблагоприятным гемодинамическим профилем АД, ранним ремоделированием миокарда левого желудочка и большей массой миокарда левого желудочка, дислипидемией по сравнению с контрольной группой. Полученные различия расцениваются нами как вклад негемодинамических факторов, обусловленных профессиональным психоэмоциональным напряжением.

2. Работники локомотивных бригад с нормальным и высоким нормальным АД и высоким ИММЛЖ, по сравнению с лицами с низким ИММЛЖ, имеют более высокие показатели по шкалам эмоциональной лабильности, импульсивности и оптимистичности. Полученные данные свидетельствуют о наличии в психологическом статусе лиц с высоким ИММЛЖ по сравнению с лицами с низким ИММЛЖ тревоги за состояние здоровья, неуверенности в своих силах, тенденции к преувеличению тяжести имеющихся заболеваний.

3. Психологическая неоднородность работников локомотивных бригад выявляется не только в зависимости от уровня АД, но и от типа суточного профиля АД. Выявленные особенности личности у лиц с нормальным и высоким нормальным АД, имеющими патологический тип суточного профиля АД заключаются в склонности к «уходу» в болезнь, неустойчивостью эмоций, неуверенностью в себе, повышенной чуткости к опасности, склонности к раздумьям, трудностям адаптации к обыденным формам жизни, тенденцией к уклонению от социальных контактов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

1. Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы», г. Челябинск, 16 марта 2006 года.

2. Первом Российско-Чешском медицинском форуме, г. Челябинск, 21-24 ноября 2006 года.

3. Международной конференции Кардиоритм 2007(Cardic>Rhyt:hm 2007), 2 -4 февраля 2007 года, г. Гонконг.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них в центральной печати - 6, в местной - 11. В том числе 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 180 источников (112 отечественных и 68 зарубежных). Работа содержит 26 таблиц и 4 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. У работников локомотивных бригад частота встречаемости гипертрофии левого желудочка составила 23,7 %. У контрольной группы -12,7%.

В подгруппах по уровню АД: у работников локомотивных бригад с нормальным АД распространенность ГЛЖ составила 17,9 %, у контрольной группы 1,8 %; среди лиц с высоким нормальным АД - 18,8 % и 8,26 % соответственно; у лиц с АГ - 31,5 % и 27,7 % соответственно. У работников локомотивных бригад с НАД и ВНАД имеет место сопоставимая распространенность ГЛЖ - 17,9 % и 18,8 % соответственно, что свидетельствует о раннем развитии процессов ремоделирования миокарда левого желудочка.

Отсутствие различий между основной и контрольной группами у лиц с НАД и ВНАД в распространенности основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и гемодинамических показателях можно расценивать как вклад негемодинамических факторов в ремоделирование миокарда левого желудочка у работников локомотивных бригад.

2. Машинисты с нормальным и высоким нормальным уровнем АД характеризуются атерогенными сдвигами в липидном профиле при сравнении с контрольной группой (повышение коэффициента атерогенности у машинистов с НАД и ВНАД и снижение «антиатерогеннного» ХС ЛПВП у лиц с ВНАД).

3. Работники локомотивных бригад с нормальным и высоким нормальным АД и высоким ИММЛЖ, по сравнению с лицами с низким ИММЛЖ, имеют более высокие показатели по шкалам эмоциональной лабильности, импульсивности и оптимистичности; лица с артериальной гипертензией - по шкале эмоциональной лабильности. Полученные данные свидетельствуют о наличии в психологическом статусе лиц с высоким ИММЛЖ по сравнению с лицами с низким ИММЛЖ тревоги за состояние здоровья, неуверенности в своих силах, тенденции к преувеличению тяжести имеющихся заболеваний. Этих лиц отличают тревожность и раздражительность.

129 . • ■

Увеличенные показатели по 2 и 4 шкалам СМИЛ у лиц с нормальным АД и высоким ИММЛЖ, по сравнению с лицами с низким ИММЛЖ выявили внутренний конфликт личности, противоречивый тип, реагирования, проявляющиеся высокой активностью, повышенной импульсивностью, неприятием общепризнанных норм (4 шкала) с одной; стороны и выраженной инертностью и неустойчивостью эмоционального состояния (2 шкала) - с другой.

4. У работников локомотивных бригад с нормальным и высоким нормальным АД, имеющих высокие значения по шкалам СМИЛ - 1 (невротического сверхконтроля) и 4 (импульсивности) риск наличия гипертрофии миокарда левого желудочка в 1,9 и 2,5 соответственно раз выше по сравнению с лицами, не имеющими превышение по данным шкалам. У работников локомотивных бригад с артериальной гипертензией, имеющих высокие значения по шкалам СМИЛ - 3 (эмоциональной лабильности) и 8 (индивидуалистичности) риск наличия гипертрофии миокарда левого желудочка в 1,8 и 2,1 соответственно раза выше по сравнению с лицами, не имеющими превышение по данным шкалам.

5. Выявленные особенности личности у лиц с нормальным и высоким нормальным АД, имеющими патологический тип суточного профиля АД по сравнению с лицами, имеющими нормальный суточный профиль, заключаются в склонности к «уходу» в болезнь, эмоционально незрелым подходом к решению жизненных задач, неустойчивостью эмоций (3 шкала), в неуверенности, высокой чувствительности (7 шкала), склонности к раздумьям (8 шкала), тенденцией к уклонению от социальных контактов (10 шкала). Кроме того, лица с высоким нормальным АД, имеющие патологический тип суточного профиля АД характеризуются, повышенной конфликтностью, пренебрежением к нормам общественной морали, неумением использовать приобретенный опыт (4 шкала).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование лиц с высокой напряженностью труда с оценкой психологических и психофизиологических показателей способствует адекватной оценке риска ремоделирования миокарда левого желудочка и может быть использовано для разработки и проведения мер первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Учитывая прогностическую значимость гипертрофии миокарда левого желудочка, методы психофизиологического и психологического тестирования следует рекомендовать для широкого использования не только на железнодорожном транспорте, но и на автотранспортных предприятиях в медицинских учреждениях при решении медико-социальных и экспертных вопросов.

2. Мероприятия по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний следует начинать проводить не только при наличии повышенного артериального давления, но и у лиц с нормальным и нормальным высоким АД при наличии психологических факторов риска ремоделирования сердечнососудистой системы. 1

3. Лица с высокой напряженностью труда (хроническое психоэмоциональное напряжение на рабрчем месте) и определенным профилем личности по данным СМИЛ должны составлять группу повышенного риска формирования ремоделирования и сердечно-сосудистых осложнений в целом.

4. Оценку структурно-функционального состояния сердца (ЭхоКГ) необходимо проводить всем работникам локомотивных бригад, независимо от уровня артериального давления.

5. Психологическая неоднородность работников локомотивных бригад выявляется не только в зависимости от уровня АД, но и от типа суточного профиля АД. Полученные данные позволяют проводить целенаправленную дифференцированную психологическую коррекцию пациентов с различными типами суточного ритма АД. 131