Разработка диагностических тестов и прогностических моделей у больных ИБС при хирургической и эндоваскулярной коррекции коронарного атеросклероза

Буховец, Ирина Львовна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Разработка диагностических тестов и прогностических моделей у больных ИБС при хирургической и эндоваскулярной коррекции коронарного атеросклероза

ДИССЕРТАЦИЯ

Разработка диагностических тестов и прогностических моделей у больных ИБС при хирургической и эндоваскулярной коррекции коронарного атеросклероза - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Буховец, Ирина Львовна Томск 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Разработка диагностических тестов и прогностических моделей у больных ИБС при хирургической и эндоваскулярной коррекции коронарного атеросклероза

На правах рукописи

БУХОВЕЦ Ирина Львовна

РАЗРАБОТКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ И ПРОГНОСТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ИБС ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ И ЭНДОВАСКУ-ЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА

14.01.05 - кардиология 14.01.13- лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант -доктор медицинских наук, профессор Ворожцова И.Н.

1 2 [4др 2012

Томск-2011

005014920

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждени «Научно-исследовательском институте кардиологии» Сибирского отделения Рос сийской академии медицинских наук.

Научный руководитель (консультант)

доктор медицинских наук, профессор Ворожцова Ирина Николаевна Официальные оппоненты:

Гарганеева Алла Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБ «НИИ кардиологии» СО РАМН, руководитель отделения амбулаторной и профи лактической кардиологии;

Барбараш Ольга Леонидовна, доктор медицинских наук, профессор, ГБО ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвип России, заведующая кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии;

Егоров Аркадий Борисович, доктор медицинских наук, профессор, ГБО ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоц развития России, профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии.

Ведущая организация — Федеральное государственное бюджетное учреждени «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академик E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвигия России (г. Новосибирск).

Защита состоится «_»_2012 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМ (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111А).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д-р мед. наук, профессор

И.Н. Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние годы произошла значительная эволюция хирургических подходов к лечению ИБС, в то же время получили значительное развитие методы чрескожной ангиопластики и стентирования коронарных артерий (Акчурин P.C. с соавт., 2009; Бокерия Л.А., 2008, 2009; Карпов P.C., 2005; Работников B.C., 2000; Араблинский А.В., 2009; Mitropoulos F.A. et al., 2001, Schiming A. et al.; William Wijns et al., 2010). Для региона Сибири и Дальнего Востока проблема качественного обследования кардиохирургических больных в последние годы приобрела особую актуальность в связи с ростом количества и сложности оперативных вмешательств. В Томском НИИ кардиологии СО РАМН за период с 2006 по 2010 гг. проведены 1441 операция коронарного шунтирования, 178 из них сопровождались резекцией аневризмы, а также 4123 эндоваскулярных вмешательства.

Повышение интереса к малоинвазивным операциям во всех областях, в том числе и в сердечной хирургии, связано, прежде всего, с поиском методик, отвечающих требованиям современной медицины: снижении частоты и тяжести осложнений, травматичности операций, продолжительности нахождения в стационаре и стоимости лечения (Акчурин P.C. с соавт., 2009; Бранд Я.Б., 2007; Бокерия Л.А. с соавт., 2009). С ростом числа процедур коронарного шунтирования, в том числе минимально инвазивных, становится необходимым подтверждение потенгности и документирования успешности оперативной коррекции коронарного атеросклероза. Поэтому существует потребность в диагностическом методе, который мог бы обеспечить надежное и многократное динамическое наблюдение за проходимостью и функциональным состоянием коронарных шунтов (Вечерский Ю.Ю., 2001; Дроздов В.В., 2009; Тепляков А.Т., 2004; D'Ancona G. et al., 2000; Arom K.V. et al., 2000; Ka-sahara K. et al., 2003; N. Muzikami et al., 2006).

В последние годы наблюдается прогрессивная тенденция к хирургическому лечению пожилых и функционально более тяжелых пациентов с комплексом сопутствующих заболеваний. Очевидно, что такое направление развития коронарной хирургии вызвано как совершенствованием хирургической тактики, так и необходимостью расширять применение альтернативных методов лечения самой тяжелой группы больных (Дземешкевич С.Л., 2009; Карпов P.C., 2008; Работников B.C., 2000; Шипулин В.М, 2009). В кардиологии и кардиохирургии стало возможным использование генных и клеточных технологий с целью улучшения кровоснабжения и восстановления сократимости поврежденного миокарда (Акчурин P.C. с соавт., 2010; Бокерия Л.А. с соавт., 2004; Бочков Н.П. с соавт., 2010; Гольдберг Е.Д.С соавт., 2005; Жукова Н.С.с соавт., 2011; Оганов Р.Г., 2004; Шевченко Ю.Л., 2005; Kamihata H. et al., 2002; Sanches P. et al., 2006; Duijvestein M., 2008; Abay Baygenzhin et al., 2010).

В последние годы смертность в мире от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 30% за счет массового внедрения в клиническую практику таких высокотехнологичных путей ранней диагностики и лечения ИБС, как коронарная ангиография, коронарная ангиопластика, стентирование коронарных артерий. Вместе с тем, многие практические задачи предоперационного обследования, изучения эффективности хирургического лечения больных атеросклерозом и прогнозирование успеха оперативного лечения до настоящего времени не решены. Остаются открытыми вопросы дифференцированной оценки кровоснабжения, сохранности миокар-диапьного и коронарного резервов, прогноза результатов различных вмешательств

на сердце: АКШ, малоинвазивного АКШ, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА), стентирования, а также сравнение их эффективности в раннем послеоперационном и отдаленном периодах.

Не вызывает сомнений, что прогноз при ИБС зависит от функционального класса стенокардии, наличия сердечной недостаточности, кардиомегалии, нарушений ритма и т.д. Большое практическое значение имеет и распространенность стено-зирующих поражений коронарных артерий. Наряду с этим важную роль играет снижение сократительной способности миокарда. Дисфункция миокарда у пациентов с коронарной болезнью не всегда обусловлена его некрозом или Рубцовым поражением. Другой причиной развития зон асинергии служит ишемия миокарда (Бе-ленков Ю.Н. с соавт., 2002; Волкова И.И. с соавт., 2010; Крюков H.H. с соавт., 2010). Источник ишемического нарушения сократимости левого желудочка часто является противоречивым и в большинстве случаев многофакторным. Причины проявления и течения ИБС разнообразны, развитие и функционирование коллатерального кровообращения в миокарде непредсказуемы. Все это приводит к ситуации, при которой у каждого пациента патофизиология и клиническое течение заболевания оказываются различными (Shape N., 2004; L. van Heerebeek et al., 2006; Camici P.G. et al., 2008).

Крайне важным и актуальным является вопрос возможности надежного выявления жизнеспособного миокарда у конкретного пациента (Беленков Ю.Н. с соавт., 1999; Борисенко В.Г. с соавт., 2010; Тепляков А.Т., 2001; ЯковлеваЛ.Н. С соавт' 2010; Brown К.А., 1995; Cho S„ McConnel M.V., 2002; HeuschG., 2002; Madler C.F,' 2003). В связи с этим, наряду с применением уже известных методов, разработка нсь вых тестов остается актуальной. А методы и способы диагностики дисфункционального миокарда требуют наибольшего внимания со стороны специалистов, особенно кардиохирургов и интервенционных хирургов (Буткувиене И. с соает., 2009; Багрий А.Э., 2010; Дземешкевич СЛ., Стивенсон Л.У., 2009; Королева Л.Ю.,2004)! Знание закономерностей функционирования жизнеспособного миокарда и достаточно надежная неинвазивная его диагностика позволяют разрабатывать тактику ведения пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих нарушение функции левого желудочка (Оганов Р.Г. с соавт., 2004; Лукьянов Л.Г. с соавт., 2007" Араб-линский A.B. с соавт., 2009; Столин А. с соавт., 2010). Исследование жизнеспособности миокарда у больных ИБС с тяжелой дисфункцией ЛЖ, осложненной недостаточностью кровообращения, чрезвычайно важно для определения тактики ведения больных и прогноза хирургического лечения (Акчурин P.C. с соавт., 2001; Курапеев И.С. с соавт., 2001; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2005; Di Carli M.F., 2002; Tulner S.A et al., 2006; Fox K.A. et al., 2007).

Цель исследования: на основе изучения диагностических аспектов миокарди-ального и коронарного резервов у больных ИБС при хирургической коррекции коронарного атеросклероза с помощью современных лучевых технологий разработать гемодинамические критерии оценки функционального состояния миокарда на основе построения математических моделей с целью прогнозирования эффективности хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации левого желудочка.

Задачи исследования

1. Разработать тест с таблетированным нитроглицерином на основе сопоставления со стресс-эхокардиографией с добутамином, данными регионарной перфузии миокарда при сцинтиграфии с "Тс-Технетрилом, сравнения внутривенного и суб-

лингвального способов введения нитроглицерина и определения его концентрации в крови.

2. С использованием чреспшцеводной эхокардиографии изучить ультразвуковую анатомию проксимальных сегментов магистральных коронарных артерий и ау-тоартериальных шунтов, а также определить их резервные возможности при проведении фармакологического теста с нитроглицерином или нифедипином.

3. Определить фармакологический эффект В-А1а2-Ьеи3-Аг§б-энкефалина (да-ларгина) в отношении выявления резерва общей и локальной сократимости по результатам ультразвукового исследования и перфузии миокарда левого желудочка по данным сцинтшрафии 99тТс-Тетрофосмином у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда на основе сопоставления с функциональными тестами с добутамином и таблетированным нитроглицерином.

4. Разработать диагностический алгоритм на основе применения функциональных фармакологических проб и прогностических математических моделей с целью повышения гемодинамической эффективности корригирующих операций на сердце у больных ИБС с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

5. На основе данных обследования и разработанного теста с нитроглицерином выявить предикторы и создать математическую модель для оценки гемодинамической эффективности коронарного шунтирования у больных с ИБС.

6. Изучить клиническую значимость и диагностические возможности новых ультразвуковых технологий при фармакологической пробе с таблетированным нитроглицерином для количественной оценки общей и сегментарной систолической функции левого желудочка у больных ИБС с разными типами аневризмы и без нее.

7. Разработать прогностическую математическую модель с использованием эхокардиографического теста с таблетированным нитроглицерином у больных ИБС с разными типами аневризмы левого желудочка для оценки гемодинамической успешности реконструктивных операций на сердце.

8. Установить у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, после коронарного шунтирования с клеточной кардиомиопластикой, предикторы положительных и отрицательных изменений внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии, динамику дефектов перфузии по данным сцинтиграфии миокарда с Т1-199 в ходе проспективного наблюдения.

9. Разработать прогностическую модель с использованием данных о миокар-диальном резерве в условиях эхокардиографического фармакологического теста с нитроглицерином у больных с ОКС без подъема сегмента БТ для оценки благоприятного и неблагоприятного результатов эндоваскулярного вмешательства.

10. На основе математического моделирования разработать способ оценки риска развития неблагоприятных кардиальных событий у больных с ОКС без подъема сегмента 8Т на основе математического моделирования.

Научная новизна

1. Впервые на основе применения разработанной при сопоставлении со сцин-тиграфией Тс-Технетрилом эхокардиографической функциональной фармакологической пробы с таблетированным нитроглицерином создана прогностическая модель гемодинамической эффективности операции коронарного шунтирования с высокими операционными характеристиками.

2. Впервые разработана функциональная фармакологическая проба с сублин-

гвальным приемом нитроглицерина и нифедипина с использованием чреспищевод-ного ультразвукового сканирование, являющаяся эффективным способом неинва-зивной оценки гемодинамики в аутоартериальных шунтах с определением их дила-тационного резерва.

3. Впервые с использованием данных эхокардиографической функциональной пробы с нитроглицерином разработана прогностическая модель гемодинамической эффективности эндоваскулярного вмешательства у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Клиническая значимость математической модели подтверждена с использованием ROC анализа со значением показателя площади под кривой 0,932.

4. Впервые разработана математическая модель для оценки риска развития неблагоприятных кардиальных событий у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, имеющая более высокие операционные характеристики, чем балльная система TIMI.

5- Впервые по данным эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии миокарда с Тс-Тетрофосмином доказана возможность использования даларгина как стресс-агента для оценки состояния дисфункционального миокарда левого желудочка у больных ИБС.

6. Впервые на основе математического моделирования с учетом типа аневризмы левого желудочка разработаны критерии прогнозирования гемодинамической эффективности реконструктивных операций на сердце у больных ИБС.

7. Впервые показано, что у больных ИБС и постинфарктным кардиосклерозом через 6 и 12 месяцев после клеточной терапии в условиях коронарного шунтирования имело место статистически достоверное изменение значения дельты размеров стабильных и преходящих дефектов перфузии по данным сцинтиграфии миокарда с хлоридом таллия-199 (199Т1) без отрицательной динамики глобальной и регионарной сократимости левого желудочка по данным эхокардиографии.

8. Впервые на основе изучения параметров функциональной и струюурно-геометрической перестройки левого желудочка у больных с ИБС и постинфаркгной аневризмой выявлены наиболее значимые для определения типа ремоделирования показатели: митрально-сегггальная сепарация (EPSS) и глобальный пиковый систолический продольный стрейн (GLPS).

Практическая значимость

• Разработан на основе сопоставления данных эхокардиографии и перфузии миокарда при сцинтиграфии с "Тс-Технетрилом тест с нитроглицерином для исследования миокардиального резерва левого желудочка и определены прогностические критерии гемодинамической эффективности операции прямой реваскуляризации миокарда у больных коронарным атеросклерозом.

• Создана математическая модель на основе предоперационной оценки миокардиального резерва в условиях функциональных фармакологических проб у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, позволяющая оценить прогноз гемодинамического успеха оперативного вмешательства на сердце.

• На основе предоперационной оценки структурно-функциональных показателей ремоделирования левого желудочка с применением функциональной эхокардиографической пробы с нитроглицерином у больных ИБС с разными типами постинфарктной аневризмы левого желудочка возможно определение

прогноза гемодинамической эффективности реконструктивных операций на сердце.

• Оценена возможность визуализации проксимальных отделов магистральных коронарных артерий и аутоартериальных шунтов посредством ультразвукового чреспищеводного исследования с определением вазодилатационного резерва с применением функциональных проб с нитроглицерином и нифедипи-ном в до- и послеоперационных периодах.

• С целью оценки резерва сократимости дисфункционального миокарда левого желудочка у больных ИБС с перенесенным инфарктом миокарда может быть использован острый тест с внутривенным введением даларгина под контролем эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда с 99тТс-Тетрофосмином.

• Предиктором благоприятного и неблагоприятного исходов через 12 месяцев после коронарного шунтирования с применением клеточной кардиомиопла-стики может служить степень прироста частоты сердечных сокращений в условиях фармакологического теста с нитроглицерином до оперативного вмешательства.

• Математическая модель, разработанная с учетом резерва сократимости левого желудочка, позволяет прогнозировать гемодинамическую эффективность коронарной ангиопластики со стентированием у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ЯТ.

• Для определения риска развития неблагоприятных кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ наряду с бальной системой Т1МГ может быть эффективно использована разработанная математическая модель с высокими операционными характеристиками.

Положения, выносимые на защиту

1. Дооперационная оценка состояния функции миокарда у больных ИБС с постинфарктной аневризмой левого желудочка в условиях фармакологических эхокардиографических проб с определением его резерва и геометрии является основой прогнозирования гемодинамической эффективности при выборе тактики хирургического вмешательства.

2. Наиболее значимыми предикторами гемодинамического прогноза реваскуля-ризации миокарда левого желудочка являются дооперационные показатели функционального резерва миокарда по результатам разработанной эхокар-диографической функциональной пробы с нитроглицерином, сопоставимой по операционным характеристикам с пробой с добутамином и верифицированной данными перфузии миокарда методом сцинтиграфии с "тТс-Технетрилом.

3. 0-А1а2,Ьеи5,А^6-энкефалин (даларгин) может служить фармакологическим агентом для оценки резерва сократимости и перфузии дисфункционального миокарда левого желудочка у больных ИБС с перенесенным инфарктом миокарда при проведении функциональной пробы под контролем эхокардиографии и сцинтиграфии с Тс-Тетрофосмином.

нарным шунтированием и аутоартериальных коронарных шунтов в после операционном периоде с использованием чреспшцеводной эхокардиографии является эффективным методом неинвазивного контроля гемодинамики в аутоартериальных трансплантатах.

5. Клеточная кардиомиопластика в условиях реваскуляризации миокарда является безопасным и гемодинамически интактным способом лечения больных с ишемической дисфункцией миокарда, оказывающей положительное влияние На ?|ц?уЗИЮ миокаРда по данным сцинтиграфии с хлоридом таллия-199( НГ1) через 6 месяцев наблюдения.

6. Разработанная прогностическая математическая модель, основанная на данных состояния миокардиального резерва, позволяет осуществлять контроль гемодинамической эффективности коронарной ангиопластики со сгентиро-ванием у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

7. Разработанный на основе математического моделирования способ оценки риска развития неблагоприятных кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST по диагностической точности превышает способ бальной оценки TIMI.

Научные публикации

По теме диссертации опубликовано 83 работы, среди которых 19 статей в центральных периодических изданиях, глава в монографии «Коронарная и сердечная недостаточность», глава в монографии «Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии», глава в монографии «Аутологичные стволовые клетки: экспериментальные исследования и перспективы клинического применения».

Внедрение

Результаты работы внедрены в работу клиник НИИ кардиологии СО РАМН (Томск), УРАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово), в учебных процесс на кафедре медицинской и биологической кибернетики ГБОУ ВГЮ СибГМУ Минздравсоцразвития России.

Получены патенты РФ на изобретения № 2255657 «Способ дифференциальной диагностики обструкции аортокоронарных шунтов», № 2308982 «Способ лечения больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда», № 2312589 «Способ оценки риска развития неблагоприятных кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST».

Апробация работы

2000); 4-ой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2000); конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Томск, 2000); региональной конференции «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии (Томск, 2001); IV Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Новосибирск, 2001); региональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Новокузнецкого ГИДУВа в Кузбассе «Актуальные вопросы клинической кардиологии» (Новокузнецк, 2001); научно-практической конференции «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии» (Томск, 2001); 8 Всероссийском съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002); научно-практической конференции: «Кардиология и кардиохирургия сегодня» (Зелено-горек, 2002); Третьих научные чтения, посвященных памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина (Новосибирск, 2002); X (юбилейной) научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» с международным участием (Тюмень, 2003); Невском радиологическом Форума (Санкт-Петербург, 2003); II межрегиональном съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири (Новосибирск, 2003); V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2003); 8-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2004); 10-м Всероссийского съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004); 2-ой научно-практической конференции с международным участием «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004); XI-й ежегодной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию РАМН и 60-летию Тюменской области, с международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2004); первом съезде кардиологов СФО, посвященном 25-летию ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005); 8 Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2005); П-м съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск 2007); Британско-российском совещании в сотрудничестве с Европейской Комиссией «Стволовые клетки: законодательство, исследования и инновации. Международные перспективы сотрудничества» (Москва, Посольство Великобритании, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2008); 3rd Joint Congress of Cardiac Surgeons of Ukrainian and of Polish (Kiev, 2009); объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов СФО (Томск, 2009); международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010); Ш-ей Всероссийской научной школе - конференции «Стволовые клетки и регенеративная медицина» (Москва, 2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 485 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследо-

вании, обсуждения фактических данных, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы, включающего 635 источников (в том числе 327 иностран ных). Диссертация иллюстрирована 79 таблицами и 68 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных больных Комплекс исследований, представленных в работе, выполнен на базе НИИ кардиологии СО РАМН (директор - академик РАМН Карпов P.C.) в отделениях ультразвуковой и функциональной диагностики (руководитель - проф. Соколов A.A.), лаборатории радионуклидных методов исследования (руководитель - чл.-корр. РАМН, проф. Лишманов Ю.Б.), кардиохирургическом отделении (руководитель - проф' Шипулин В.М.), отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения (руководитель-докт. мед. наук Крылов А.Л.), в отделении неотложной кардиологии (руководитель - проф. Марков В.А.), в отделении сердечной недостаточности (руководитель проф. Тепляков А.Т.), клинико-диагностической лаборатории (в.н.с, канд. мед. наук Суслова Т.Е.). Отдельные фрагменты работы выполнены совместно с проф. Попониной Т.М. (СибГМУ), проф. Масловым Л.Н. (отдел экспериментальной кардиологии), проф. Ахмедовым Ш.Д., канд. мед. наук Бабокиным В.Е. (КХО) кацц. мед. наук Лавровым А.Г. (СибГМУ), кавд. мед. наук Коркиным Ю.Г. (ОНК)' канд. мед. наук Безляком В.В, докт. мед. наук Мамчур С.Е.

Для решения поставленных задач в настоящее исследование было включено 802 пациента мужского и женского пола в возрасте от 39 до 72 лет. Детальное клиническое описание отдельных групп пациентов представлено в соответствующих разделах работы.

Таблица 1

Количество обследованных пациентов и виды оперативного

Вид Количество

АКШ 417

АКШ и различные варианты реконструкции 108

Стентирование и клеточная терапия 9

АКШ и клеточная терапия 38

Стентирование

ОКС и инфаркт миокарда без зубца Q ИБС со стенокардией напряжения II-IIIФК (по CCS) Больные ОКСБПБТ Больные ИБС с перенесенным ИМ 60 40 85 25

Контроль (здоровые) 20

В каждом блоке исследования больные основных групп, групп сравнения и контрольных групп были сопоставимыми по всем клинико-демографическим показателям (возрасту, полу, предшествующим коронарным событиям, степени поражения коронарного русла, виду и количеству шунтов, сопутствующей патологии) влияющим на прогноз и течение заболевания. На проведение исследований получено разрешение этического комитета НИИ кардиологии СО РАМН (председатель - др мед. наук, в.н.с. отд. артериальных гипертоний НИИ кардиологии СО РАМН Сем-

ке Г.В.).

Всем больным было проведено клинико-инструментальное обследование, включавшее в себя сбор анамнеза, клиническое и электрокардиографическое (ЭКГ) обследование, биохимические анализы, велоэргометрическую пробу, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) миокарда, рентгеноконтрастную селективную ангиографию и вентрикулографию ЛЖ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Инструментальные методы исследования

Ультразвуковые методы исследования. Ультразвуковое исследование проводилось на следующих эхокардиографических приборахЮЕ-Vivid -7 Demension и GE Vivid-7 Expert (General Electric, Норвегия); HDI 5000 SonoCT;Ultramark-9 HDICV (Philips - ATL, Германия - США); Acuson-Aspen (Siemens-Acuson, Германия -США); Acusón Sequoia (Siemens-Acuson, Германия - CIiIA);SSD-2200 Vario View (Aloka, Япония) с использованием М, В - и допплеровского режимов. При выполнении допплеровского исследования использовались следующие режимы: импульсно-волновой (Pulsed Wave - PW), непрерывноволновой (Continuous Wave-CW), цветовой (Color Doppler); применялись следующие режимы допплеровской визуализации тканей (Tissue Velocity Imaging, Tissue Myocardial Imaging, Doppler Tissue Imaging): импульсно-волновое тканевое допплеровское исследование (Pulsed Wave Tissue Velocity Imaging); режимы постпроцессинговой количественной обработки двухмерных цветовых допплеровских данных: Tissue Velocity Imaging (TVI), Strain Rate/Strain (SR/S);новая ультразвуковая технология оценки деформации миокарда Speckle Tracking Imaging (2DSE).

Стандартная эхокардиография. Для изучения особенностей гемодинамиче-ских параметров ЛЖ проводили углубленное эхокардиографическое исследование сердца. Программа трансторакального эхокардиографического исследования выполнялась по стандартной методике, рекомендованной Ассоциацией американских кардиологов (Шиллер Н.Б., Осипов М.А.,2005). Она включала в себя исследование в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ на уровне створок митрального клапана, исследование из апикального доступа с получением четырехкамерного и двухкамерного изображений сердца. Исследование основывалось на оценке стандартных эхокардиографических показателей в обе фазы сердечного цикла в абсолютных цифрах и индексированных к площади поверхности тела.

Стресс-эхокардиография. Визуализация сердца проводилась из парастерналь-ного доступа по длинной и короткой оси, из верхушечного доступа в позиции на четыре и две камеры. Эти позиции регистрировались на жесткий диск эхокардиографа в исходном состоянии, на каждом этапе введения фармакологического агента и в конце исследования (Седов В.П. с соавт., 2000; Саидова М.А., 2003). Критерием развития нарушений локальной сократимости считали как снижение амплитуды движения стенок, так и уменьшение их систолического утолщения в двух и более сегментах. При проведении Стресс-ЭхоКГ и ФФП с тканевым анализом данные сохраняли в цифровом формате, а затем off line реконструировали кривые скорости движения миокарда в соответствующих сегментах.

Чреспищеводная эхокардиография. Исследование проводили из чреспищевод-ного доступа на ультразвуковых диагностических системах HDI 5000 SonoCT и

Utoamark 9 HDI CV (Philips-ATL, Германия-США) мультиплановым датчиком 7-4 МГц. Ход исследования записывали на видеокассету. В качестве фармакологического агента для оценки коронарного резерва применяли таблетированный шпроглицс-рин или нифедипин. Коронарный резерв (ВрублевскийА.В., 2007, Nemes A et а! 2000; Madanc J. et al., 2000) определялся как отношение скорости (пиково-диастолической или объемной) в условиях фармакологических тестов с нифедипи-ном или нитроглицерином к значениям этих скоростей до приема соответствующего препарата.

Методы нагрузочного тестирования миокарда. В связи с поставленными задачами определен комплекс функциональных фармакологических проб, позволяющий оценить состояние механизмов компенсации и функциональных резервов сердечнососудистой системы во всех группах. С целью получения достоверной информации о процессах сердечной гемодинамики в условиях фармакологических тестов был выбран комплекс современных высокоинформативных методов исследования являющихся безопасными для больного и позволяющих многократно оценивать' как системные, так и регионарные сдвиги кровообращения. В него включены следующие методы: стресс-ЭхоКГ-ДТ; стресс-ЭхоКГ с допмином; ФП-НСЛ; ФП-НВВ; ЭхоКГ ФП-НТГ+ДТ; ФП с даларгином; ФП с нифедипином сублингвально Функциональное фармакологическое тестирование проводили с интервалом в сутки в утренние часы, натощак, на фоне отмены любых антиангинальных и кардиотропных препаратов, кроме нитроглицерина для купирования приступов стенокардии В последнем случае пробу выполняли не ранее, чем через 2 часа после приема нитратов Определение концентрации нитроглицерина в крови при сублингвальном и внутривенном способах введения препарата на пике пробы.

Сцинтиграфическое исследование миокарда. Все сцинтиграфические исследования проводили на гамма камере «0мега-500» («Technicare» США-Германия) Регистрацию изображений и обработку полученных сцинтиграмм осуществляли при помощи пакета прикладных программ «Scinti» (НПО «Гелмос», Россия). Использовали следующие виды томосцинтиграфии: планарная ЭКГ-синхронизированная пер-фузионная сцинтиграфия миокарда с 95тТс-Тетрофосмином в сочетании с нитрогли-Це!ш"°В° Пр°б0Й' одн°Ф°танная эмиссионная компьютерная томография миокарда с Тс-Тетрофосмином в сочетании с нитроглицериновой пробой или тестом с даларгином, однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с "Тс-Технетрилом в сочетании с нитроглицериновой пробой, однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с хлоридом таллия-199.

Коронаровентрикулография. Диагностическая и контрольная коронаровентри-кулография выполнялись для определения степени поражения коронарных артерий оценки сегментарной сократимости ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики. Исследования проводились в условиях агиографического отделения на ангиографиче-ском комплексе Caroscop (Siemens, Германия). Запись ЭКГ, кривых давления осуществлялась на полиграфе «Sieger» той же фирмы.

Методы статистической обработки и математического моделирования

Статистическая обработка фактического материала проводилась с использованием пакетов программ «SPSS 17», «SAS 8», «STATISTICA 6.0». Для определения характера распределения полученных данных использовали критерий Шапиро-Вилка и критерий Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Равность дис-

персий оценивали с помощью критерия Фишера. Если сформированные выборки подчинялись нормальному закону распределения, то применяли параметрические статистические критерии, если нет - использовали непараметрические статистические критерии. Для определения достоверности различий при сравнении двух независимых выборок использовали критерий Манна-Уитни, для трех выборок и более - непараметрический аналог дисперсионного анализа - тест Краскала-Уоллиса и медианный тест. Для определения достоверности различий парных сравнений применяли критерий Вилкоксона. Для множественных парных сравнений применяли критерий Фридмана. Зависимости между переменными вычисляли с помощью коэффициента корреляции Спирмена Я. Оценку достоверности различий между долями проводили с использованием ^критерия Стьюдента для пропорций. На различных этапах построения математических моделей использовали метода! дискрими-нантного анализа и логистической регрессии. Для проверки качества моделей использовали ЯОС-анализ. Данные представляли в виде «медиана (квартальный размах) или среднее±ошибка среднего». Достоверным считали уровень значимости р<0,05 (Гланц С., 1999).

Методология выполненного исследования

1-й этап - Больные коронарным атеросклерозом до операции КШ: ЭхоКГ, ЭхоКГ-ФФП с допмином, добутамином, дапаргином, нтроглицерином+добутамином, ЭхоКГ ФЛИСЛ+БИ; нагрузочная сцинтиграфия миокарда с нитроглицерином, добутамином, даларгином; после операции КШ: ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда.

2-й этап - Динамическая оценка состояния внутрисердечной гемодинамики (через 2 недели, 3 мес., 6 мес., 12 мес., 24 мес.).

3-й этап - Разработка математических моделей для прогнозирования результатов операций реваскуляризации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Роль эхокардиографических функциональных фармакологических проб в хирургической концепции лечения больных ишемической болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого желудочка. Анализ хирургической тактики при лечении больных ИБС с ПИАЛЖ

На первом этапе для оценки значимости диагностической тактики с целью определения объема хирургического вмешательства обследовано 126 больных с ИБС и ПИАЛЖ (совместно с Шипулиным В.М. и Бабокиным В.Е.) (68 пациентов проведена операция КШ совместно с разными видами пластики ЛЖ и 58 - только операция прямой реваскуляризации). Все пациенты были разделены на две группы. 1-я группа -45 больных, которым оперативное вмешательство было проведено в 1990-1994 гг., 2-я группа - 81 больной с операцией, проведенной за период с 1995 по 2000 гг. после внедрения нового алгоритма обследования кардиохирургических пациентов в дооперационном периоде с применением ФФП. До 1995 г. наиболее существенную роль играла интраоперационная диагностика, когда решение об объеме оперативного вмешательства, в частности о необходимости аневризмэктомии, принималось непосредственно в ходе оперативного вмешательства.

Нагрузочные фармакологические пробы в диагностике дисфункционального миокарда левого желудочка. Стресс-ЭхоКГ с инотропными агентами добутамином или допамином, далее с (антиангинальным) препаратом нитроглицерином или ни-

федипином, в дальнейшем использовали даларгин.

Нами обследовано 60 больных ИБС со стенокардией напряжения III ФК. Все пациентам выполнена стресс-ЭхоКГ с введением допамина, разработанная нами ра нее (Ворожцова И.Н., Буховец И.Л., Бабокин В.Е., 1999), которая позволяет у бол ных ИБС оценивать резервы интегральной и сегментарной сократимости ЛЖ и име ет определенные преимущества в связи с меньшей аритмогенностью, безопасностью и достаточной информативностью. При проведении анализа параметров сократимости миокарда в зависимости от наличия или отсутствия хронической аневризмы Л выделены две группы пациентов: без аневризмы (1-я группа) и с наличием аневризмы (2-я группа). Анализ состояния сократимости отдельных сегментов позволил уточнить количество сегментов жизнеспособного миокарда у больных 1 и 2-й групп, а также количество сегментов, не способных к восстановлению сократимости в условиях стимуляции допамином. По результатам оценки степени поражения сосудистого русла и состояния резерва локальной и глобальной сократимости определяли объем и вид оперативного вмешательства: 16 пациентам проведено аортокоронар-ное шунтирование (АКШ) в сочетании с аневризмэктомией и пластикой ЛЖ по До-ру (V. Dor), 8 пациентам проведено АКШ (количество шунтов от 1 до 4, в среднем 2,6±1,2). После успешной реваскуляризации миокарда толерантность к физической нагрузке при выполнении ВЭМ увеличилась более, чем в 2 раза (с 31,2±2,2 до 70,8±5,1 Вт; р <0,01). До хирургического лечения у всех больных имела место недостаточность кровообращения (П-Ш ФК по NYHA), после реконструктивной операции признаки недостаточности кровообращения сохранялись лишь у 4 пациентов (1-Й ФК по NYHA).4epe3 3 недели после операции наблюдалось улучшение глобальной и локальной сократимости ЛЖ у всех обследованных пациентов. Отмечалось увеличение ФВ левого желудочка на 20% по сравнению с данным показателем до операции в покое (с 42,7±6,1 до 51,1±3,0%; р<0,05). Количество сегментов с нормальной сократимостью в группе в целом увеличилось до 226 (78,4%), а количество гапокинетичных сегментов уменьшилось до 30 (10,5%), акинетичных - до 32 (11,1%) сегментов. Разработка диагностических тестов, направленных на выявление резервной контрактильности миокарда позволила внести изменения в диагностический алгоритм и хирургическую тактику в отношении больных с дисфункцией ЛЖ и позволило планировать объем и вид оперативного вмешательства на сердце. Развитие диагностического алгоритма и хирургической тактики после 1995 г. схематично представлено на рисунке. 1.

С 1995 по 2000 гг. из 81 пациента с применением нагрузочного тестирования перед оперативным вмешательство только 4 пациентам (3,2%) не была проведена запланированная аневризмэктомия и не потребовалось проведения ни одной АЭ у пациентов, которым предполагалась только операция прямой реваскуляризации. Итак, наши данные свидетельствуют о том, что применение стресс-эхокардиографии с добутамином и допамином привело к повышению качества до-операционной диагностики, что позволило улучшить ситуацию в предоперационной тактике принятия решений по объему и виду проводимых операций.

БОЛЬНЫЕ ИБС С ПИАЛЖ

Дооперационный период

Общеклиническое обследование, ЭКГ, ВЭ1У1, ЭхоКГ, ОЭКТ, КВГ |

----і.и

Оценка миокардиального резерва

-стресс-ЭхоКГс допмином, добутамином - сцинтиграфия миокарда с допмином

- -1 I

ІЗІЕІ

Отсутствие инотропно-го резерва в дисфункциональном миокарде, в том числе аневризме

Сохранный инотроп-ный резерв в дисфункциональном миокарде, в том числе аневризме

Математическая модель для оценки целесообразности аневризмэктомии

иг

Математическая модель для оценки гемодинамической эффективности операции

КШ+АЭ

4„и

кш

12ЕІ

Послеоперационный период

-1-й

Общеклиническое обследование, ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКГ, ОЭКТ, КВГ

НС

Рис. 1. Диагностический алгоритм обследования больных

Выживаемость в раннем послеоперационном периоде составила 85,4% против 80 % за предыдущий период, общая смертность, таким образом, снизилась на 5,4%. Отдаленная 5 летняя выживаемость после 1995 г. значительно улучшилась и составила в группе больных, которым была проведена АЭ в сочетании с КШ 79,2% (по сравнению с периодом 1990-1994 гг. - 63%). У пациентов с проведенной операцией КШ за этот же период отдаленная выживаемость увеличилась гораздо меньше (92 и 95% за соответствующие периоды наблюдения (рис. 2).

Прогнозирование выбора метода хирургической коррекции аневризм ЛЖ у больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом. Для проведения математической обработки фактического материала использовался пошаговый дискриминантный анализ. Математическая модель основана на данных обследования двух групп пациентов: 1) с благоприятным исходом после резекции ПИАЛЖ; 2) с удовлетворительным результатом КШ без резекции ПИАЛЖ.

Проведенный анализ дал возможность определить разделяющую функцию. В модель вошло 5 составляющих: давность инфаркта миокарда и показатели внутрисердечной гемодинамики как в условиях покоя, так и на пике инотропного эффекта препарата.

В таблице 2 представлены коэффициенты и константы дискриминантнои

ность - 71%, специфичность - 76%. Таким образом, ФФП с допмином у больных ИБС с ПИАЛЖ позволяет прогнозировать выбор метода хирургического вмешательства до операции, а использование математической модели для оценки благоприятного и неблагоприятного гемодинамического эффекта операции может помочь хирургу в выборе способа лечения на дооперационном этапе.

Прогнозирование благоприятного и неблагоприятного исходов оперативного вмешательства у больных ИБС с ПИАЛЖ на основании инотропного ответа. Несмотря на достоверное улучшение ФВ ЛЖ на пике нагрузочной пробы у всех пациентов, которым была проведена АЭ+АКШ, изменения конечных объемов в данной группе были неоднородны. В связи с чем была выделена группа А1 (п=13) и группа А2 (п=18). Пациенты группы А1 на введение инотропного препарата реагировали уменьшением КДО и КСО и улучшением интегральной и локальной контрактильно-сти, что сопровождалось приростом ФВ ЛЖ и снижением ИНЛС высокой степени достоверности (р <0,005). У пациентов группы А2 (п=18) реакция на введение того же препарата была несколько иной: КДО ЛЖ достоверно увеличивался, КСО не изменялся, это сопровождалось незначительном уменьшением значения ИНЛС и статистически значимым приростом ФВ и УО ЛЖ, что, возможно связано с тем, что один из эффектов допамина проявляется преимущественно в периферической вазо-дилатации, и, как следствие, уменьшение сопротивления изгнанию крови повышает сердечный выброс без значительного снижения ИНЛС. В то же время резкое повышение конечного диастолического давления в ЛЖ может привести к увеличению конечно-диастолического объема при условии истощения миокардиального резерва ЛЖ. В таблице 3 приведены индексы реактивности гемодинамических показателей пациентов групп А1 и А2 до операции. Достоверно различались индексы реактивности конечного диастолического (р<0,0001) и систолического объемов (р<0,01) ЛЖ. Обе группы были сопоставимы по клиническим характеристикам.

Необходимо отметить, что операционная выживаемость пациентов группы А2 оказалась значительно ниже. Т.о., увеличение КДО и ИРВД0 при отсутствии адекватного снижения ИНЛС в условиях инотропной стимуляции допамином при стресс-ЭхоКГ у больных ИБС с ПИАЛЖ может служить маркером неблагоприятного прогноза исхода операции аневризмэктомии. Сопоставление данных клинического наблюдения и гемодинамических показателей, полученных в условиях стресс-ЭхоКГ с допамином, дало возможность составить представление о клинической эффективности операции. При создании математической модели в качестве критерия разделения на группы служили данные состояния оперированных пациентов: одна группа составлена из пациентов с благоприятным исходом операции АЭ, другая - с неблагоприятным исходом.

Для проведения математической обработки материала был использован пошаговый дискриминантный анализ, который позволил решить задачу прогнозирования и определить линейную разделяющую функцию между группами. Результатом проведенного анализа стала математическая модель, в которую вошло 9 показателей, характеризующих состояние общей и локальной сократимости ЛЖ в исходном состоянии и в условиях ФТ, возраст и давность ИМ ЛЖ. Показатели, коэффициенты и константы разделяющей функции для группы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом представлены в таблице 4.

Таблица 3

Индексы реактивности основных показателей ФВ, КСО, КДО, УО и ИНЛС

Показатель Группа А1 Группа А2

(п=13) (п=18)

ИРфв 1,40±0,21 1,47±0,21

ИРкдо 0,87±0,10 1,12+0,12

ИРксо 0,76±0,14 0,91±0,14

ИРинлс 0,83±0,09 0,89±0,13

ИРуо 1,10+0,38 1,45±0,32

Значения коэффициентов и констант дискриминантной функции

Таблица 4

Показатель Группа 1 Группа 2

Х0 Константа -107,9454 -104,2378

х, ИНЛСнаго 84,06659 79,92037

х2 ИРфв -3,830303 -2,134288

х3 ИРинлс 2,898562 3,147489

Х4 ИРкдо 1,919549 1,076659

х5 ИНЛСисх 1,590325 0,791227

х6 ФВис:х 0,673085 0.725284

х7 Возраст 0,544519 0,665645

Х8 кдонап) 0,117996 0,09381

X, ИМдавн -0,025369 -0,001941

Примечание: ИНЛСнагр - индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ на нагрузке; ИРфв - индекс реактивности фракции выброса ЛЖ; ИРинлС - индекс реактивности показателя нарушения локальной сократимости ЛЖ; ИРкдо - индекс реактивности конечно-диастолического объема; ИНЛСисх - индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ в покое; ФВиос - фракция выброса левого желудочка в покое; КДОнагр - конечно-диастолический объем ЛЖ на нагрузке; ИМдав„ - давность перенесенного инфаркта миокарда в месяцах.

Функция представлена следующим образом:

Прогноз исхода операции благоприятный, если (-107,9454 + 84,06659-ИНЛС„агр - 3,830303-ИРфв + ... -0,025369-ИМдавн) > (-104,2378 + 79,92037-ИНЛС,,^ -2,134288-ИРфв + -0,001941-ИМдавн).

Прогноз исхода операции неблагоприятный, если (-107,9454 + 84,06659-ИНЛСнаГр - 3,830303-ИРФв +. ... -0,025369-ИМдавн) < (-104,2378 + 79,92037-ИНЛСнагр-2,134288-ИРфв + ... -0,001941-ИМдавн).

Обучающая выборка была распознана полностью. Таким образом, создание модели гемодинамической эффективности операции АЭ ЛЖ может помочь кардиохирургам в выборе тактики хирургического вмешательства с учетом индивидуальных особенностей пациента.

В 100% -

т £

| 80% -о 60% ■ | 40% •

{{ 20% 0%

Покой

НТГ

и - достоверность различий по сравнению с покоем, р<0,05 ■Дискинез ИАхянез ОГипокинез ВНормокянез

Рис. 5. Изменение сегментарной сократимости ЛЖ у больных ИБС при воздействии НСЛ и ДТ

расистолы. После прекращения инфузии добутамина нарушения ритма проходили самостоятельно. При этом проведение ФТ-НСЛ даже у самой тяжелой категории больных с большими объемами полостей сердца и низкой ФВ ЛЖ ни в одном случае не вызвало нарушений ритма. На рисунке 5 представлены изменения сегментарной сократимости при использовании НСЛ и ДБ.

Следует отметить, что коэффициент корреляции Спир-мена между параметрами, характеризующими локальную диссинергию при пробе с внутривенным введением ДБ и ФП-НСЛ составил Ы=0,92; р<0,001. Большая часть сегментов с изменениями исходно нарушенной контрактильности под влиянием проб с НГ и ДБ характеризовалось чаще улучшением кинеза, реже отсутствием в условиях обеих проб. На ри- ^

сунке 6 представлен сравнительный анализ фармакологических проб с ДЬи Ш в оценке воздействия на изменения сегментарной сократимости миокарда ЛЖ у обследованных пациентов.

Влияние комбинированного применения таблетированного нитроглицерина и добутамина на сегментарную контрактшьность. Учитывая различный механизм воздействия НГ и ДБ на сердечную мышцу, логичным было проведение комбинированной пробы. 20 пациентам с ИБС СН III ФК (средний возраст 53,1±5,2 года) на первом этапе проводилась Стресс-ЭхоКГ с ДБ, на пике действия препарата без прекращения его введения пациент получал 1 таблетку НСЛ. Сравнительный анализ параметров сократимости ЛЖ при проведении комбинированного теста и при изолированном применении ДБ и НГ показал, что сочетанное применение препаратов приводило к более выраженному улучшению общей и локальной контрактильности ЛЖ чем при воздействии одного из фармакологических агентов. Таким образом, выраженное инотропное влияние ДБ на сердечную мышцу в сочетании с уменьшением потребности миокарда в кислороде под влиянием НГ, приводило к увеличению количества и улучшению качества работы проблемных сешентов^Следова-тельно, можно сделать вывод о том, что комбинированное применение ДЬ и Ш , в ряде случаев, является целесообразным.

(+). улучшение сократимости; (-) - отсутствие улучшения сократимости;

Рис. 6. Изменение локальной контрактильности ЛЖв условиях ФП с НСЛ и ДТ

Сравнительная оценка результатов эхокардиографии и тканевого доп-плерографического исследования в условиях нитроглицериновой пробы. Общеизвестным ограничением ЭхоКГ-ФФП является некоторая субъективность и зависимость результатов от опыта исследователя. В этой части исследования мы изучали динамику локальной сократимости под контролем импульсновол-нового TDI и сравнивали полученную количественную информацию с данными визуальной оценки в условиях ФП-HCJI. В условиях пробы с НСЛ оценивали динамику PSV сокращения сегментов у 26 пациентов с ИБС, ПИКС и проводили сравнение с данными визуальной оценки. В исследованиях на здоровых добровольцах было выявлено, что показатели систолической и диастолической функции сегментов ЛЖ зависят от их локализации. Исходя из этого, сравнение скоростей сегментов без учета их расположения, было бы некорректным. Проведенный в состоянии покоя анализ значений PSV в нормокине-тичных сегментах ЛЖ выявил достоверные различия в зависимости от локализации: сегменты верхушечной области сокращались с достоверно меньшей скоростью, чем 1 базальные (рис. 7). Несмотря на это, различия прироста PSV в условиях ФП-НСЛ были статистически незначимы, и степень прироста не зависела от расположения сегментов (IR составил 1,23±0,08 у.е.). Амплитуда волны s в асинергичных сегментах была достоверно ниже, чем в регионах с нормальной сократимостью той же локализации. Однако прирост пиковой скорости в асинергичных сегментах, которые при проведении ФФП улучшали свою сократимость в ответ на прием НГ, также не зависел от локализации сегментов и достоверно не отличался от изменений PSV в сегментах с нормальной сократимостью (IR 1,21+0,07 у.е.).

Результат анализа динамики показателей локальной контрактильности по данным импульсноволнового TDI показал, что в дисфункциональных регионах, в которых не отмечалось прироста кинеза по данным визуальной оценки, степень увеличения PSV была достоверно ниже, чем в нормокинетичных сегментах и дисфункци-нальных сегментов, с сохраненным инотропным резервом (IR 1,06±0,05 у.е.). Данные корреляционного анализа позволили выявить значимые связи между приростом PSV и динамикой сократимости при визуальной оценке. Коэффициент корреляции Спирмена между этими показателями составил R=0,96 при р<0,001. Итак, изменения сократимости асинершчного миокарда, определяемые визуально и оцениваемые 1 в баллах, коррелируют с динамикой амплитуды пиковой систолической волны по данным импульсноволнового TDI в условиях ФП с НТГ.

Сопоставление данных регионарной сократимости и кровообращения миокарда по результатам перфузионной сцинтиграфии с 99тТс-Технетрилом и эхокардиографии при пробе с таблетированным нитроглицерином. С целью изучения контрактильности и перфузии миокарда под воздействием нитроглицерина совместно с лабораторией РНМИ (научный руководитель д.м.н. Лишманов Ю.Б.) было проведено исследование 22 пациентов. Для этого были проведены последовательно

125 шй рЦр<0.05|=-

В пГ|

I1'1- [

iiOLxL

Нормномепемье И&мешособнье Ненмэиеспособные сегменты сегменты сегменты

Рис. 7. Динамика пиковой систолической скорости (PSV) в сегментах по данным тканевой допплерографии

Т.о., улучшение локальной контрактильности дисси-нергичных сегментов ЛЖ в условиях теста с внутривенным введением даларгина сопровождается увеличением регионарной перфузии в этих сегментах. При ФТ-НСЛ и при тесте с внутривенным введением даларгина изменение общей сократимости было одинаковым и характеризовалось существенным приростом ФВ ЛЖ по сравнению с исходным состоянием. Динамика общей сократимости под влиянием в/в ведения даларгина и при ФП-НСЛ имела общие тенденции и характеризовалась приростом ФВ ЛЖ на пике фармакологического воздействия (р<0,05) (рис. 12).

Коэффициент корреляции Спирмена между показателями сегментарной сократимости при пробе с нитроглицерином и стресс-ЭхоКГ с даларгином составил , 11=0,90 (р<0,01). С целью уточнения возможности использования даларгина в качестве стресс-агента для диагностики жизнеспособного миокарда 10 пациентам до операции реваскуляризации миокарда были проведены последовательно стресс-ЭхоКГ с добутамином и стресс-ЭхоКГ с даларгином.

Коэффициент корреляции Спирмена между параметрами, характеризующими сегментарную контрактильность при Стресс-ЭхоКГ с добутамином и Стресс-ЭхоКГ с даларгином, составил 11=0,72 (р<0,01). Анализ изменений кинеза сегментов после оперативного вмешательства позволил оценить чувствительность и специфичность пробы с даларгином как теста для выявления контрактильного резерва жизнеспособного миокарда. При оценке локальной сократимости в раннем послеоперационном периоде отмечено, что из 80 диссенергичных сегментов положительный эффект при тесте с даларгином наблюдался в 63 случаях, а 17 сегментов не изменяли кинез на пике инотропного эффекта препарата. По данным ФП с даларгином было идентифицировано 85 «нежизнеспособных» регионов. После прямой реваскуляризации в 65 регионах не произошло восстановления контрактильной функции, а 20 сешентов улучшили свою сократимость. Таким образом, чувствительность и специфичность фармакологической пробы с внутривенным введением агониста р- и 5-опиоидных рецепторов даларгином в отношении выявления контрактильного резерва жизнеспособного миокарда составили: Бе - 78,75% и Бр - 76,4%, при диагностической точности ОЕ - 77,6%. Итак, наши данные свидетельствуют, что сегментарная контрактильность при стресс-ЭхоКГ в условиях в/в даларгина высоко достоверно коррелирует с показателями локальной сократимости при ФТ-НСЛ, а также с изменениями регионарной перфузии миокарда при ОЭКТ миокарда с 99тТс-Тетрофосмином. Вышеназванный пептид в дозе, начиная с 0,2 мг/кг, оказывает положительный эффект на состояние сегментарной сократимости ЛЖ, значимо уменьшая количество дис-

а Исход ЯДаларгин ВНТГ «Добутамин

Рис. 12. Динамика ФВ в условиях нитроглицериновой пробы, пробы с добутамином и внутривенного введения даларгина: * - статистически значимые различия по сравнению с исходным состоянием, р<0,05

жизнеспособных участков. Количество нормокинетичных сегментов и сегментов с нарушенной контрактильностью до коронарного шунтирования, затем изменение их соотношения в пользу нормокинетичных на пике ФП-НСЛ и далее изменение кинеза после операции, достоверно совпадают с результатами нитроглицеринового теста (табл. 5).

Груши л ГрчтаБ

Рис. 15. Различия ІКФВ в группах А и Б при тесте с НТГ после КШ

ФВ (%) УО (ил)

В Группа А В Группа Б

Рис. 13. Различия ФВ, УО ЛЖ у больных групп А и Б после КШ

Группа А Группа Б

Рис. 14. Различия МОК у больных групп А и Б после КШ

Таблица 5

Сегментарная сократимость у больных ИБС до и после КШ

Исход НТГ Покой после КШ

Нормокинез 237 (44,9%) 358 (67,8%)* 371 (70,3%)*

Гипокинез 234 (44,3%) 120 (22,7%)* 100 (18,9%)*

Акинез 57 (10,8%) 50 (9,5%) 57 (10,8%)

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с покоем до КШ, р<0,05.

Проведенный анализ динамики сократимости реваскуляризированных сегментов позволил оценить чувствительность и специфичность нитроглицериновой пробы как теста для выявления контрактильного резерва жизнеспособного миокарда.При рассмотрении регионов, в которых отмечалась активизация сократимости после оперативного вмешательства, из 86 асинергичных сегментов положительный эффект при тесте с нитроглицерином наблюдался в 69 случаях, а 17 сегментов не изменяли кинез на пике пробы. По данным ЭхоКГ-ФП-НСЛ было идентифицировано 105 «нежизнеспособных» секторов. После КШ в 88 регионах не произошло восстановления инотропной функции, а 17 сегментов улучшили свою сократимость.Следовательно, чувствительность и специфичность ЭхоКГ-ФП-НСЛ в отношении выявления инотропного резерва дисфункционального миокарда составили: Бе - 80,2% и Бр - 81,5%, при диагностической точности ВЕ - 80,9%.

Прогнозирование гемо динамической эффективности операции КШ по данным

исследования миокардиального резерва Влияние операции прямой реваскуляризации на функцию миокарда оценивали через 10-14 дней после оперативного вмешательства, как в состоянии покоя, так и в условиях фармакологической нагрузки. При создании математической модели была поставлена задача: на основе данных, полученных в результате проведения ФП у больных ИБС до и после АКШ провести прогнозирование гемодинамической эффективности операции. ФП-НСЛ использовалась в качестве теста для оценки миокардиального и цереброваскулярного резервов, а критерием разделения пациентов на группы являлось отношение уровня ФВ ЛЖ после КШ к ФВ на пике нагрузки до хирургического вмешательства.

В результате проведенного математического анализа были рассчитаны коэффициенты и константы разделяющей прямой для групп с благоприятным и неблагоприятным прогнозом гемодинамической успешности (табл. 6).

В модель вошло 10 показателей, характеризующих систолическую, диастолическую функцию левого желудочка и мозговой кровоток как в состоянии покоя, так и при нагрузочном тестировании.

Группа А = -801,8 + 424-ИРкс+ 1б9-ИРфВ+ 145-ИРе/а + ... +ИРРу-8'0,12. Группа Б = -«91,6 + 452-ИРкс + 152,9-ИРФВ +158,6-ИРЕ,А +... + ИРРу.5-0,04.

Обучающая выборка была распознана полностью. Модель прошла клиническое испытание на 25 пациентах, из которых 13 человек принадлежали группе А, а 12 -группе Б. Из всех больных с благоприятным результатом АКШ модель правильно распознала 10 и 3 человек отнесла в группу с неблагоприятным исходом операции реваскуляризации.

Таблица б

Коэффициенты и константы дискриминантной функции для прогноза

Показатель Группа А Группа Б

Хо Константа -801,8 -891,6

X, ИРКс 424 452

х7 ИРфв 169 152,9

X, ИРе/а 145 158,6

Х4 ИРрер 85,9 104,9

X, ИРкпо -63,1 -79,7

X, КАвса 51,3 62,2

х7 И. Кетле 23,3 25,1

X, ФВнтг 2,76 1,79

X, ФВ Покой 0,28 -0,66

Хю ИРру-Б 0,12 0,04

неправильно. Т.о., чувствительность и специфичность разработанной нами прогностической модели составили 77,0% и 75,0%, соответственно, при диагностической точности 76,0%.Следовательно, исходя из полученных данных, прогноз результата операции можно считать благоприятным, если значение функции для группы А больше значения функции для группы Б. Отнесение в группу с неблагоприятным прогнозом исхода операции производится, если значение функции для группы А меньше значения функции для группы Б.

Функциональные фармакологические пробы в оценке состояния проксимальных сегментов магистральных коронарных артерий и аутоартериальных аортокоронарных трансплантатов у больных ИБС до и после коронарного шунтирования

Исследование коронарного резерва стало важным дополнением к результатам других исследований.

В данном фрагменте работы проведено изучение влияния НСЛ на коронарный резерв у больных ИБС. Обследовано 70 пациентов с ИБС СНIIIФК до и после операции КШ. Все пациенты были разделены на 2 группы. В группу А вошло 48 пациентов с ФВ>45%, в группу Б - 22 пациента с ФВ<45%. Средний возраст больных в группе А составил 55,4±7,6 лет. Среднее количество шунтов на 1 пациента 2,7±0,3. В группе Б средний возраст составил 58,2±6,8 лет. Количество шунтов на 1 пациента - 3,5±0,6. Коронарный резерв оценивали как отношение максимальной пиковой диастолической скорости кровотока и объемной скорости коронарного кровотока на высоте инотропного эффекта НТГ (на 3-5-й минуте приема) к исходным значениям. Коронарный резерв определяли в проксимальных отделах трех основных коронарных артерий: передней нисходящей, огибающей и правой. До КШ на пике ФП-НСЛ у больных группы А происходил прирост не менее, чем на 50% пиковой диастолической и объемной скорости коронарного кровотока, а у больных группы Б прирост составлял относительно исходного не более 35%. После хирургического вмешательства в условиях ФП-НСЛ у больных группы Б отмечались более значимые изменения коронарного резерва, чем в группе А (табл. 7). Т.о., КШ у больных со стенози-рующим коронарным атеросклерозом способствует более существенному приросту коронароного резерва у пациентов с более низкой ФВ ЛЖ.

Функциональная оценка кровотока по аутоартериалъным аортокоронарным шунтам по данным чреспищеводного ультразвукового сканирования. В настоящем фрагменте работы представлены данные по изучению возможностей чреспищеводного ультразвукового исследования в визуализации аортокоронарных трансплантатов и количественной оценки их функционального состояния. Чреспищеводное ультразвуковое исследование аутоартериальных графтов проведено 22 пациентам в возрасте 57,4±7,1 лет, подвергнутым операции прямой реваскуляризации миокарда с использованием технологии off-pump. Общее количество исследованных аутоартериальных шунтов составило 51. Среднее количество шунтированных венечных артерий составило на одного пациента 2,3±0,4. Измеряли следующие показатели: пиковая систолическая скорость, пиковая диастолическая скорость, средняя линейная скорость, объемная скорость кровотока, систоло-диастолический индекс, диаметр просвета сосуда в исходном состоянии и на пике действия препарата. Дизайн исследования представлен на рисунке 16.

Таблица 7

Динамика коронарного и миокардиапьного резервов до и после реваскуляризации

Показатель Группа А Группа Б

Д/оп П/оп Д/оп [ П/оп

Передняя нисходящая артерия

Пиковая диа-столическая скорость, см/с Исход 50,2±14,5 59,9±16,0 43,1±13,9 42,4±22,9

НТГ 80,8±18,7 78,2±18,7 57,0±16,4 68,0±14,4

1R 1,59 1,49 1,32 1,64

Огибающая артерия

Пиковая диа-столическая скорость, см/с Исход 35,2±3,7 34,2±10,1 29,5±12,7 29,6±8,8

НТГ 52,8±2,3 51,5±2,3 38,5±10,1 44,5±12,1

IR 1,68 1,48 1,30 1,63

Правая коронарная артерия

Пиковая диа-столическая скорость, см/с Исход 37,4±10,9 42,1±13,5 28,4±4,8 32,0±7,3

НТГ 56,2±13,8 54,4±13,8 36,0±17,7 45,4±16,8

IR 1,62 1,5 1,27 1,59

Ультразвуковое сканирование, проведенное через 2-3 недели после операции прямой реваскуляризации миокарда, включало визуализацию аутоартериального графта в В-режиме и регистрацию скоростных показателей кровотока в них в состоянии покоя и в условиях теста с приемом таблетированной формы нитроглицерина или яифедипина.

: -VC": 7: \

ЧПЭхоКГ магистральных коронарных артерий с НТГ или нифе-дипином

ЧПЭхоКГ магистральных коронарных артерий и аутоартериаль-ных коронарных шунтов с НТГ или дифедипином

Рентгеноконтрастная коронарная ангиография

Рентгеноконтрастная коронаро-шунтография

Рис. 16. Дизайн исследования

Из статистических методов использовали вычисление медианы и квартального размаха, а также оценку различий по критериям знаков и Спирмена. Кровоток в су-бэпикардиальных артериях оценивали, используя нормативы, разработанные Вруб-левским A.B. с соавт. Из таблицы 8 видно, что в условиях теста с нитроглицерином объемная скорость кровотока увеличилась почти в два раза. Изменения остальных показателей не имели статистической достоверности.

Таблица 8

Динамика ультразвуковых показателей в аортокоронарных шунтах в условиях пробы

_с нитроглицерином и нифедипином (п=45)___

Показатель Исходно (1) Нитроглицерин (2) Нифедипин (3) Р1-2 Р1-3

PSV, см/с 17,5-22,1-27,7 17,2-20,6-24,2 17,8-21,2-23,8 0,6831 0,8442

PDV, см/с 29,1-42,0-47,0 27,6-333-45,7 26,6-32,5-46,1 0,2207 0,2207

MV, см/с 12,4-16,2-21,6 19,0-26,4-30,2 17,6-26,1-29,4 0,2207 0,2207

D, мм 23-2,8-3,2 2,9-3,5-4,4 2,8-3,3-4,0 0,2207 0,2207

FV, мл/мин 40,5-53,5-85,0 64,0-150,5-179,0 72,5-155,7-1683 0,0412 0,0342

SDI, у.е. 0,470-0,580-0,600 0,490-0,540-0,690 0,570-0,680-0,790 0,2207 0,2207

Из всех АКШ (51), нормальная проходимость которых была верифицирована посредством селективной рентте но контрастной коронарошунтографии, при ультразвуковом исследовании удалось визуализировать 45, что составило 88,2%. Следовательно., ЧПЭхоКГ позволяет оценивать проксимальные сегменты магистральных коронарных артерий и аортокоронарных шунтов с определением коронарного резерва в условиях ФФП с НСЛ или нифедипином.

Изменение структурпо-морфологических н геометрических параметров левого желудочка у пациентов с разными типами аневризмы левого желудочка до и

после корригирующих операций на сердце по данным эхокардиографин

С усовершенствованием хирургических подходов, появлением новых классификаций ремоделирования ЛЖ и улучшением визуализирующих технологий появляется необходимость в более широком и глубоком изучении динамики структурно-морфологических и геометрических параметров ЛЖ на всех этапах оперативной коррекции коронарного атеросклероза у больных ИБС. В данный фрагмент нашей работы вошло 80 больных ИБС, обследованных в дооперационный период, в раннем послеоперационном периоде из них обследовано 40. С целью дифференцированного подхода к оценке степени выраженности ремоделирования ЛЖ и эффективности выполненной реконструкции, мы использовали классификацию аневризм М. Di Donato (2004). Клиническая характеристика обследованных представлена в таблице 9.

Все пациенты были разделены на четыре группы: 1-я ipyima - 31 пациент без аневризмы ЛЖ, 2-я группа - 21 пациент с I типом аневризмы, 3-я группа - 18 пациентов со II типом аневризмы и 4-я группа - 10 пациентов с III типом аневризмы.

Для оценки структурно-морфологических и геометрических параметров ЛЖ использовали максимальное количество эхокардиографических показателей (линейные, объемные, индексированные, характеризующие общее и локальное ремодели-рование, систолическую и диастолическую функции ЛЖ), в том числе, новую технологию speckle tracking. Мониторинг гемодинамических показателей проводили до оперативного вмешательства в исходном состоянии и в условиях теста с таблетиро-ванным нитроглицерином, а также в ранние сроки (10-14 дней) после корригирующих операций на сердце в состоянии покоя. Межгрупповой анализ показал, что наиболее значимыми для определения типа ремоделирования оказались показатели: митрально-сетальная сепарация (EPSS) и глобальный пиковый систолический про-

дольный стрейн (ОЬРЗ), статистически значимо отличавшие каждую из групп друг от друга на всех этапах исследования.

Таблица 9

Показатель КШ Ітип II тип III тип

Количество пациентов 31 21 18 10

Возраст 61,50±3,24 65,25±8,08 56,67±5,57 58,5±4,64

Функциональный класс тенокардии по CCS II III IV 26 (83,87%) 5 (16,13%) 16 (76,2%) 5 (23,8%) 1 (5,56%) 10 (55,56%) 7 (38,88%) 3 (30,00%) 7 (70,00%)

Функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA I II III 30 (96,77%) 1 (3,23%) 6 (28,57%) 15 (71,43%) 11 (61,11%) 7 (38,89%) 1 (10,00%) 9 (90,00%)

При внутригрупповом анализе отмечено, что больше всего показателей на всех этапах исследования изменялось у пациентов 2-й (I тип аневризмы ЛЖ) и 3-й групп (II тип аневризмы ЛЖ). В меньшей степени изменялись показатели в 1-й группе (КШ). И практически не изменялись значения показателей у больных 4-й группы (1П тип аневризмы ЛЖ). Представляется возможным объяснить это адаптивным характером ремоделирования ЛЖ сердца у пациентов 2-й и 3-й групп и восстановлением функционально компетентного миокарда в результате оперативного вмешательства у них с уменьшении объемов и увеличением ФВ ЛЖ. Можно предположить, что незначительные изменения гемодинамики у пациентов 1-й группы связаны с минимальной степенью нарушения структурно-геометрической перестройки ЛЖ. Напротив, отсутствие изменений гемодинамических показателей у самых тяжелых пациентов с ишемической кардиомиопатией, относящихся к III типу по классификации М. Di Donato, вероятнее всего, связано со стадией дезадаптивного ремоделирования, когда компенсаторные резервы миокарда ЛЖуже исчерпаны (табл. 10). Проведенный корреляционный анализ позволил выявить множественные статистически значимые взаимосвязи. Так, в 1-й группе (КШ), куда вошли пациенты с нормальными структурно-геометрическими параметрами ЛЖ, обращает на себя внимание, что ряд показателей в условиях теста с нитроглицерином имел сильные корреляционные связи с показателями послеоперационной гемодинамики: наблюдалась прямая корреляция ИКд на нагрузке с показателем EPSS после операции (R=0,762, р=0,01) и ИСс с ИНЛС (R=0,747, р=0,01), GLPS 4С с GLPS (R=0,705, р=0,02) (следует уточнить, что показатель GLPS рассчитывается в отрицательной шкале: нормой считается от -15 до -20). Такие взаимосвязи подтверждают теперь уже общеизвестный факт, что сердца пациентов, имеющие наименьшую степень поражения, сильнее реагируют как на операцинную травму, так и на реперфузию, что в раннем послеоперационном периоде приводит к временному ухудшению внутрисердечной гемодинамики.

Таблица 10

Динамика эхокардиографических показателей у обследованных пациентов до операции в условиях теста с таблетированным

Период Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Межгрупповые различия, р

кдо Исход 103 (90... 116) 168,5 (139... 192) 220 (190...248) 211 (202... 260) р<0,0001

НТГ 97,5 (90... 116) 157 (118... 190) 210 (163...220)* 198 (196... 248) р=0,0001

П/оп 94,5 (84... 115) 137,5 (107,5... 155)* 157 (138,5...166,5)* 180 (166...212,5) р=0,0004

кди Исход 53,03^45,92... 63,74)^ 88,21 (78,24...97,61) 116,98 (94,79... 121,55) 106,69 (97,04... 118,72) р=0,0001

НТГ 51,36 (45,92... 59,18)^ 85,51 (60,39...101,56) 103,77 (80,57... 117,13)* 99,81 (96,43... 120,09) р=0,0002

П/оп 48,75 (46,15...59,69) 69,16 (64,28...80,49)* 78,94 (66,8...85,87)* 84,71 (79,79... 103,64) р=0,0004

ксо Исход 37(33...48) 87,5 (68... 107) 131 (107... 150) 145,5 (128... 180) р<0,0001

НТГ 25,5 (20...40)* 65 (39...88)* 98 (83... 120)* 117 (105... 168)* р<0,0001

П/оп 35 (28...55) 54 (47,5...76)* 75,5 (65...89)* 116 (100... 145) р=0,0002

кси Исход 19,36 (17,16... 24,49) 44,5 (40,64...56,78) 72,38 (47,39...75,47) 69,73 (65,63...85,84) р<0,0001

НТГ 13,46 (10,75... 19,89)* 29,41 (20,29...55,02)* 51,81 (35,32.. .56,6)* 59,23 (47,96- 76,71)* р=0,0001

П/оп 19,18 (13,73...25,75) 30,98 (25,26...39,49)* 36,9 (32,75...44,23)* 52,72 (48,02-70,74) р=0,0001

ФВ Исход 62 (57... 65) 48 (42...51) 43 (36...45) 31,5 (26-38) р=0,0001

НТГ 76 (61...78) 64 (51. ..67) 52 (45...56)* 38,5 (31,5-44,5) р=0,0007

П/оп 60 (54... 70) 54 (50... 60,5)* 50 (46... 52) 35(29,5-43) р=0,0015

ЕРЗв Исход 0,55 (0,4...0,7) 1 (0,9... 1) 1,3 (1,2... 1,4) 1,9(1,7-2) р<0,0001

НТГ 0,5 (0,3...0,6) 0,8 (0,8...0,9)* 1,2 (1,1...1,3) 1,5(1,4-1,6) р<0,0001

П/оп 0,55 (0,3...0,8) 0,9 (0,8... 1,3) 1,15 (0,9... 1,4) 1,7(1,5-1,9) р=0,0005

Б Исход -14,75 (-16,1...-14,3) -12,6 (-14,5...-10,4) -9,2 (-10,3...-8,7) -5,8 (-7,6...-4,8) р<0,0001

НТГ -13,8 (-14,7...-13) -12,6 (-15,2...-6,7) -9,8 (-10,3...-9,2) -6,8 (-9...-6,2)* р=0,0014

П/оп -13,65 (-15,5...-12,2) -11,9 (-13,5...-9,7) -7,9 (-8,5...-6,2)* -8,3 (-8,55...-6,8) р=0,0012

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с исходным состоянием, р<0,05. Межгрупповые различия оценивались с помощью метода Краскала-Уолиса.

Таким образом, вышеперечисленные корреляции свидетельствует о большом прогностическом значении пробы с нитроглицерином. Также выявлена прямая корреляция между GLPS в исходном состоянии с ИСс в условия фармакологического теста (R=0,765, р=0,009); ИКд и ИКс на нагрузке с EPSS после операции (R=0,752, р=0,001; R=0,749, р=0,001, соответственно). Во 2группе (I тип -истинная аневризма) корреляционными связями, имеющими прогностическое значение стали следующие: сильные прямые корреляции КС в условиях теста с GLPS в раннем периоде после операции (R=0,885, р=0,01), КСО и КДО в условиях пробы с индексом Tei после операции (R=0,785, р=0,03; R=0,785, р=0,03, соответственно), КДО на нагрузке с КДО и КСО после операции (R=0,954, р=0,0008; R=0,954, р=0,0008), а КСО при пробе с КСО и КД0 в раннем послеоперационном периоде (R=0,954, р=0,0008 в том и другом случае), ИНЛС в условиях теста и КДО после операции (R=0,895, р=0,01), а обратная связь ФВ ЛЖ на нагрузке с КСО и КДО после операции (R=-0,974, р=0,004; R=-0,882, р=0,008). Установлева высокая прямая корреляционная взаимосвязь EPSS и GLPS в исходном соотоянии (R=0,819, р=0,004). В 3-й группе (со II - промежуточным типом аневризмы) из корреляций, обладающих прогностическим характером, выделены: сильная прямая взаимосвязь GLPSIax (длинная ось ЛЖ) в условиях пробы с КСО и КДО после операции (R=0,714, р=0,04; R=0,761, р=0,02). В исходном состоянии наблюдалась обратная корреляция между ФВ с/ч ЛЖ и GLPS (R=^0,8, р=0,009).

Также в этой группе при выявлении взаимосвязей между показателями в покое и при нагрузке определены следующие статистически значимые: прямая между Tei и GLPS4C (апикальная 4-камерная позиция ЛЖ) (R=0,786, р=0,01), GLPS2C (апикальная 2-камерная позиция ЛЖ) и КДО (R=0,833, р=0,001), GLPSIax и КСО (R=0,666, р=0,04) и обратная между ФВ с/ч ЛЖ и GLPS2C (R=-0,872, р=0,03). В условиях теста наблюдалась прямая корреляционная взаимосвязь индекса Tei и GLPS4C (R=0,728, р=0,02). Кроме того, в раннем периоде после оперативного вмешательства выявлена прямая корреляция между EPSS и GLPS4C (R=0,872, р=0,01). В группе больных с III типом аневризмы или ишемической кардиомиопатией (4 группа) не выявлено статистически достоверных корреляций между изменениями гемодинамических параметров в условиях фармакологического теста с нитроглицерином и показателями в послеоперационном периоде. Однако наиболее значимые взаимосвязи наблюдались между показателями в исходном состоянии и на пике действии препарата: прямые между ФВ ЛЖ и GLPS (R=0,9, р=0,03), GLPS и GLPS (R=0,9, р=0,03), ИНЛС и EPSS (R=0,9, р=0.03), обратные между пиком s и КС (R=-0,882, р=0,01), между ИС в систолу и диастолу и пиком s (R=-0,828, р=0,04 в том и другом случае), EPSS и УО (R=0,947, р=0,01). При создании математической модели была поставлена задача: на основе данных, полученных в результате проведения функциональной пробы у больных ИБС до и после реконструктивных операций на сердце провести прогнозирование гемодинамической эффективности операции. ФП-НСЛ использовалась в качестве функционального теста для оценки систолической функции и геометрии. ЛЖ, а критерием разделения пациентов на группы являлось отношение уровня фракции выброса левого желудочка после КШ и аневризмэктомии к ФВ на пике нагрузки до хирургического вмешательства. Для математической обработки фактического материала был использован пошаговый дискриминантный анализ.

В результате были рассчитаны коэффициенты и константы разделяющих функций для групп с благоприятным и неблагоприятным прогнозом (табл. 11).

Таблица 11

Коэффициенты и константы разделяющей функции для групп с благоприятным и неблаго-

Показатель Группа А Группа Б

ФВсч 1,5392 1,3421

ИСаоех-сист. 83,8249 64,3456

е'нгг 103,4741 165,6695

Константа -69,8770 -55,8194

В модель вошло 3 показателя: фракция выброса (сокращающиеся части) -ФВСч, индекс сферичности апикальных отделов ЛЖ в систолу (ИСаремиС1) и скорость раннего диастолического наполнения по тканевому импульсно-волновому допплеру на пике нитроглицериновой пробы (е'нгг)-Группа А = 1,5392- ФВСЧ+83,8249- ИС+103,4741-е'тг-69,877. Группа Б = 1,3421- ФВСЧ+64,3456- +165,6695- етг - 55,8194.

Модель прошла клиническое испытание на 20 пациентах: чувствительность и специфичность составили 72,7 и 77,8%, соответственно, при диагностической точности 75,0%. Следовательно, исходя из полученных данных, прогноз результата операции можно считать благоприятным, если значение функции для группы А больше значения функции для группы Б. Отнесение в группу с неблагоприятным прогнозом исхода операции производится, если значение функции для группы А меньше значения функции для группы Б. Таким образом, уже известные и хорошо зарекомендовавшие себя технологии, дополненные новыми, позволяют дифференцированно оценивать гемодинамическую ситуацию и более адекватно планировать вид и объем оперативного вмешательства с учетом всех деталей, касающихся структурно-морфологических и геометрических изменений ЛЖ и оценки его миокардиального резерва.

Применение культуры аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в хирургическом лечении больных с ИБС и постннфарктым кардиосклерозом

Проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование. Обследовано 66 пациентов. Для распределения пациентов на группы использовали метод случайной выборки. I группу составили 38 пациентов с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, которым выполняли АКШ в сочетании с клеточной кардиомиопластикой. II группу составили 28 человек, которым выполняли только КШ. Группа 1-38 пациентов, которым имплантировали культуру аутологичных стволовых клеток костного мозга, мужчины в возрасте от 46 до 64 лет (средний возраст 56,4±9,2 года). Группа II - 28 пациентов, группа контроля, мужчины от 41 до 63 лет (средний возраст составил 56,0±7,4 лет). Верификация диагноза проводилась с помощью ЭКГ, теста 6-ти минутной ходьбы, ЭхоКГ и ТШ, коронарной ангиографии, томосцинтиграфии миокарда с хлоридом таллия-199 (19Ч"1). Критерии включения: один и более инфарктов миокарда в анамнезе и НК II-

III ФК по ЫУНА, ФВ ЛЖ<59%, КДО ЛЖ>140 мл, акинез/дискинез/гнпокинез миокарда ЛЖ по ЭхоКГ. Критерии исключения: фибрилляция предсердий, постоянная форма; клапанные пороки сердца; отказ пациента от проведения необходимых исследований.Данное исследование было одобрено этическим комитетом НИИ кардиологии СО РАМН (протокол заседания этического комитета №2 от 26.03.2004 г.). Все пациенты, включенные в исследование, в обязательном порядке, подписали информированное согласие. Больные основной и контрольной групп были сопоставимыми по всем клинико-демографическим показателям (возрасту, полу, предшествующим коронарным событиям, степени поражения коронарного русла, виду и количеству шунтов, сопутствующей патологии) влияющим на прогноз и течение заболевания.Операция клеточной миокардиопластики с целью регенерации инфарцированного миокарда одновременно с аортокоронарным шунтированием (АКШ) была выполнена у 21 больного ИБС первой группы. У троих из них проведена операция реваскуляризации миокарда в сочетании с аневризмэкгомией и эндовентрикулопластикой. Индекс реваскуляризации составил 2,6. Кроме того 17 пациентам этой группы через 2 недели после КШ в условиях ангиоблока введены МККМ внутрикоронарно. У больных II группы (п=28) операция КШ не сопровождалась введением аутологичных МККМ. Динамическое наблюдение осуществлялось спустя 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства. Выделение ММКМ из костного мозга пациента проводилось за 3-4 часа до введения, которое осуществлялось во время операции коронарного шунтирования с резекцией или без резекции аневризмы левого желудочка, либо в условиях чистой перевязочной. Целью данного фрагмента работы явилось изучение эффективности и безопасности имплантации культуры аутологичных стволовых клеток костного мозга при операции реваскуляризации миокарда. Послеоперационный период у больных после клеточной кардиомиопластики и хирургической реваскуляризации протекал без осложнений. Не было зафиксировано повторных инфарктов миокарда непосредственно после введения костно-мозговых стволовых клеток через 3, 6 и 12 месяцев. При контрольном обследовании в указанные сроки проведенные ультразвуковые и рентгенологические исследования не выявили интрамиокардиальных опухолей и неопластических процессов другой локализации. Летальных исходов течение 12 месяцев наблюдения не было ни в одной из групп. Через 6 месяцев после хирургического вмешательства быт отмечен наибольший клинический эффект. У большинства пациентов понизился функциональный класс стенокардии и недостаточности кровообращения. На период наблюдения 12 месяцев после имплантации культуры аутологичных стволовых клеток костного мозга у большинства пациентов отмечалась тенденция к увеличению ФК стенокардии и СН. В контрольной группе в течение всего периода наблюдения отмечалось уменьшение ФК стенокардии и СН, а также более выраженная положительная динамика и стабилизация клинического состояния. Однако, эти различия между группами были статистически незначимыми.

Распределение меченных радиоиммунным препаратом МККМ после интракоронарного введения. Для подтверждения фиксации МККМ в миокарде после их внутрисердечного введения половину дозы вводимой пациенту инкубировали с радиофармпрепаратом "тТс-НМРАО. Высокую потентность

(99,5%) выявил микроскопический анализ выделенных МККМ и их окраска с помощью трепанового синего спустя 3-4 ч после пункции подвздошной кости. Аналогичный тест для выявления процента жизнеспособности клеток мы провели и после их мечения радиофармпрепаратом "Тс-НМРАО. Жизнеспособность клеток при этом также не нарушалась, приближаясь к 100%. Спустя 24 ч после внутрикоронарного введения было проведено исследование, которое показало, что в сердце может фиксироваться от 1,5 до 2 млн МККМ. Следует отметить, что такая картина фиксации клеток в миокарде наблюдалась не всегда. В частности у двух пациентов с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом спустя 24 часа после внутрикоронарного введения в ПНА нам не удалось зафиксировать присутствие в миокарде радаофармпрепарата, что, вероятнее всего, свидетельствовало о полном его вымывании из контура сердца. В связи с этим была пересмотрена техника введения клеток в миокард.Процедуру имплантации культуры аутологичных стволовых клеток костного мозга, меченных радиофармпрепаратом повторяли с применением двухпросветного баллона для ангиопластики, который суперселективно вводили в переднюю нисходящую артерию (ПНА). После этого путем раздувания баллона с давлением до 1,5-2 атмосфер производили временную окклюзию ПНА и вводили меченные радиофармпрепаратом клетки. В дальнейшем имплантацию культуры аутологичных стволовых клеток костного мозга пациентам с ИБС и постинфаркгаым кардиосклерозом проводили с использованием двухпросветного баллона для ангиопластики. Использование такой техники введения МККМ позволяло увеличить процент осевших в миокарде клеток, по данным сцинтиграфического исследования спустя 24 ч до 2,5-3% (р=0,04) от общего количества. На представленный метод в отделе сердечно-сосудистой хирургии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН получен патент, решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2005138258/14/042707. «Способ лечения больных с ИБС, перенёсших инфаркт миокарда» от 14.03.2007. После интрамиокардиального введения культуры аутологичных стволовых клеток костного мозга на основном этапе АКШ по данным сцинтиграфического исследования спустя 24 ч процент фиксации приближался к 8-10%.

Изменение показателей внутрисердечной гемодинамики у больных с ИБС после клеточной терапии. По результатам нашего наблюдения, проведенного в течение 12 месяцев после оперативного вмешательства, в обеих группах отмечалось улучшение показателей глобальной систолической функции левого желудочка, а именно: уменьшение КДО, КСО, КДИ, КСИ и рост фракции выброса. При этом достоверной разницы между группами не выявлено (рис. 17). То же касается показателей, характеризующих насосную функцию: УО, МОК.

Проведенная перед операцией проба с таблетированным нитроглицерином показала достоверное уменьшение количества сегментов с нарушенной контракгильностью у пациентов как 1-й, так и 2-й групп. А поскольку операция аортокоронарного шунтирования улучшает кинетику гибернированных сегментов, то именно это мы и отметили при анализе результатов оперативного лечения. В результате статистически достоверно увеличилось количество нормокинетичных сегментов практически в равной степени у пациентов только с АКШ и тех, которым помимо опреации прямой реваскляризации были имплантированы аутологичные стволовые клетки костного мозга.

Рис. 17. Динамика основных показателей КДО, КСО и ФВ ЛЖ в I и II группах до операции в условиях нитроглицериновой пробы, после операции за период наблюдения 12 месяцев: * - статистически значимые различия по сравнению с исходным значением

Постепенно в течение первого года после и операции реваскуляризации и реваскуляризации с клеточной миокардиошгастикой у подавляющего большинства пациентов отмечалось существенное увеличение глобальной сократимости, уменьшение количества

диссинергиных сегментов и соответственно, увеличение количества сегментов с нормальной контрактильностью.

Т.о., можно сделать вывод о том, что однократная имплантация культуры аутологичных стволовых клеток костного мозга не оказывает отрицательного влияния на процесс положительной послеоперационной динамики показателей насосной функции и кинетики левого желудочка у больных с ИБС и ПИКС. Всем пациентам до и в различные сроки после оперативного вмешательства для оценки коронарной перфузии была проведена сцинтиграфия миокарда с 199Т1. Рассчитывали величины необратимых и обратимых дефектов перфузии (рис. 18).

При анализе выявлено, что в обеих группах через 3 и 6 месяцев после операции реваскуляризации, отмечалось достоверное уменьшение величины СД перфузии в сравнении с исходными значениями, но межгрупповая разница была статистически незначимой. Через 12 месяцев наблюдения вновь произошло увеличение размеров необратимых дефектов перфузии практически до исходного уровня в обеих группах, но следует отметить, что по-прежнему, без статистически достоверной разницы между основной и контрольной группами.

I 20

15 -

5 -

0 4-

Исход 3 мес

□ 51 мккм ОБ1 контроль

6 мес 1 год

¡Ргмккм ИРг контроль

Рис. 18. Изменение перфузии миокарда ЛЖ по данным ОЭКТ с 1 И хлоридом у пациентов ИБС после клеточной терапии в проспективном наблюдении по сравнению с группой контроля: * - статистически значимые различия по сравнению с исходными значениями; Рг - преходящий дефект перфузии миокарда; - стабильный дефект перфузии миокарда

Ни меньший интерес представляла динамика полностью или частично обратимых дефектов перфузии: через 3 и 6 месяцев наблюдения было отмечено достоверное уменьшение их значении в обеих группах и через 12 месяцев после оперативного вмешательства, несмотря на небольшой рост, величины ПД перфузии оставались достоверно меньше дооперационных (в отличие от стойких дефектов) как в 1-й, так и во 2-й группах; но без статистически значимой разницы между ними (табл. 12, рис. 18).

Следовательно, у пациентов основной и контрольной групп по данным ОЭКТ с таллием-199, через 3 и 6 месяцев после операции КШ и имплантации МККМ отмечено достоверное уменьшение величины как необратимых, так и обратимых дефектов перфузии без статистически достоверной разницы между группами. Через 12 месяцев наблюдения общий объем СД перфузии вернулся к исходным показателям, при этом количество ПД по-прежнему оставалось значимо меньше дооперационного ив 1-й и во 2-й группах, но статистически достоверной разницы между основной и контрольной группами не было. Однако подсчет дельты изменения количества дефектов перфузии выявил достоверную разницу между группами (табл. 12).

Из таблицы следует, что в срок наблюдения 6 месяцев количество ПД уменьшилось в обеих группах, но дельта была больше в 1-й группе, то есть величины ПД более значимо уменьшились у пациентов с проведенной клеточной терапией. Через 12 месяцев после оперативного вмешательства количество ПД несколько увеличилось в обеих группах, но дельта была достоверно меньше в 1-й группе. Размеры СД практически вернулись к исходным через 12 месяцев, и все же по значению дельты оказалось меньшими в 1-й группе.

Таблица 12

Дельта преходящих и стабильных дефектов перфузии миокарда по данным сцинтиграфии

с Т1-199 у больных с клеточной терапией (П]=17) и без (п2=25), Ме ((^...СЬ)

Показатель Группа 1 Группа 2 Р.-2

РГо-6 8,70 (6,50... 10,50) 3,56 (3,00... 7,00) 0,0018

2,50 (2,00...3,50) 3,94 (2,00... 3,94) 0,1796

РГо-12 6,50 (5,00...7,50) 1,81 (1,81...4,00) 0,0011

Sto.ii 0,60 (-1,00...2,00) 2,56 (2,56...3,00) 0,0036

Примечание: Рг - преходящий дефект перфузии миокарда; 81 - стабильный дефект перфузии миокарда; 0-6, 0-12 - дельта значений преходящего и стабильного дефектов перфузии миокарда между исходом и 6,12 месяцами после лечения, соответственно.

Уменьшение размеров дефектов перфузии, вероятно, связано с улучшением микроциркуляции в миокарде вследствие процессов неоангиогенеза и/или с улучшением метаболизма в регионах жизнеспособного миокарда.Таким образом, необходимо подчеркнуть, что имплантация культуры аутолошчных стволовых клеток костного мозга оказывает позитивное влияние на изменение объема обратимого и необратимого дефектов перфузии по результатам томосцинтиграфии с таллием 199 у больных ИБС и постинфарктным кардиосклерозом через 6 месяцев после операции коронарного шунтирования и перестает проявлять этот эффект через 12 месяцев после оперативного вмешательства.Чтобы оценить морфологические изменения миокарда, происходящие в результате имплантации культуры аутолошчных стволовых клеток костного мозга, выполняли гистологическое исследование биопсийного материала.Во время операции прямой реваскуляризации миокарда, перед транслантацией стволовых клеток, проводилась биопсия миокарда ЛЖ. Через 6 и 12 месяцев при проведении ангиографического исследования повторно выполняли биопсию миокарда ЛЖ. В последующем изготавливали гистологические препараты. А затем проводили сравнение морфологических показателей в исследуемых биоптатах. Подсчет капилляров на единицу площади показал следующие результаты. Количество открытых капилляров через 6 месяцев после оперативного вмешательства в 1-й группе увеличилось, а через 12 месяцев после трансплантации стволовых клеток уменьшилось и статистически значимо уменьшилось по сравнению с группой контроля. Напротив, количество закрытых капилляров в те же сроки у пациентов после клеточной кардиомиопластики уменьшилось, а к 12 месяцам наблюдения соответственно увеличилось в сравнении с пациентами, которым не вводились МККМ (рис. 19,20).

Следует отметить, что у одних пациентов с клеточной терапией положительный эффект лечения был выражен в большей степени, у других - в меньшей (табл. 13).

По результатам оперативного лечения совместно с клеточной кардиомиопластикой в раннем послеоперационном периоде положительная динамика (уменьшение объемов левого желудочка и увеличение ФВ) выявлена у 30 пациентов и отрицательная у 8. На период наблюдения 6 и 12 месяцев такая тенденция сохранилась.

исходно

бмес

12 мес

-х- -Общее кол-во капилляров -о- - Кол-во закрытых капилляров — Кол-во открытых капилляров

со $ X о о 30 25 • 20- 2Єщ 25'3 ......• 18,8

к 15 - 4 ч

г 10 " «9,7

о ¥ с 5 -

1С исходно бмес 12 мес

- ■ Общее кол-во капилляров

-о- - Кол-во закрытых капилляров -»—Кол-во открытых капилляров

Рис. 19. Изменение количества капилляров на единицу площади миокарда у пациентов с ИБС после коронарного шунтирования и клеточной кардиомиопластики через б и 12 месяцев

Рис. 20. Изменение количества капилляров на единицу площади миокарда у пациентов ИБС с коронарным шунтированием через б и 12 месяцев

Таблица 13

Динамика показателей на фоне пробы с нитроглицерином и

Показатель Группа А Группа Б Межгр вые раз Рд уппо- личия, -в

Исход НТГ Исход НТГ Исход НТГ

кдо 205,08+53,01 186,67±58,79* 228,20+54,14 196,20+43,84* 0,298 0,602

КСО 124,38±52,21 99,86±51,36* 133,40+52,32 103,60+41,10* 0,707 0,558

ФВ 41,58+11,31 49,24+11,62* 43,00+10,42 48,80+10,03* 0,686 0,871

ЧСС 64,38±9,23 67,32+8,66 66,80+9,42 77,20+9,01* 0,431 0,039

Исход 2 года Исход 2 года Исход 2 года

кдо 205,08+53,01 187,20+69,75* 228,20+54,14 206,20+26,30 >0,05 >0,05

КСО 124,38+52,21 115,07+62,86* 133,40+52,32 129,60+31,25 >0,05 >0,05

ФВ 41,58+11,31 44,07+11,98* 43,00+10,42 39,00+8,80 >0,05 >0,05

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с исходным состоянием, р<0,05.

При ретроспективном анализе обратила на себя внимание различная реакция ЧСС в условиях пробы с таблетированным нитроглицерином до оперативного вмешательства у пациентов группы «гезропёеге» (группа А) и «попгевропскзге» (группа Б). Пациенты, у которых был отмечен положительный результат оперативного вмешательства ЧСС в условиях пробы практически не изменилась (группа А 64,38+9,23 и 67,32±8,66) в отличие от больных с последующим отрицательным результатом операции (группа Б 66,8+9,42 и 77,2+9,01, р=0,03). На период наблюдения 6 и 12 месяцев выявлена статистически достоверная разница основных показателей, характеризующих систолическую функцию ЛЖ: ИКСО, ИКДО, КСО и ФВ между группами. За весь период наблюдения у пациентов обеих групп наблюдалось стойкое улучшение регионарной сократимости ЛЖ, однако, без статистически значимой разницы между группами.

60 "40

200 -,-1-1-i

0 1 2 3 4

Рис. 21. Выживаемость больных ИБС, перенесших АКШ в сочетании с клеточной терапией (2003-2007 гг.)

В проспективное исследование вошло 40 пациентов с проведенной клеточной терапией. Сроки наблюдения составили 2-3 года. Актуарная выживаемость составила 79%. (рис. 21). В целом по группе отмечено увеличение объемов ЛЖ и снижение ФВ.

Диагностика дисфункционального жизнеспособного миокарда и прогностические аспекты эндоваскулярной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией

Поскольку использование большинства стресс-тестов у больных с ОКСБПБТ противопоказано из-за высокого риска развития осложнений, то контроль и прогнозирование эффективности восстановления коронарного русла и миокардиальной функции целесообразно осуществлять с применением ФП-НСЛ. Клиническая характеристика больных. Обследовано 100 пациентов (113 (90,4%) мужчин и 12 (9,6%) женщин в возрасте от 37 до 72 лет, средний возраст составил 52,5±8,1 лет), которые были разделены на две группы. Группа I - 60 человек, больные с нестабильной стенокардией III В класса (классификация Е. Braunwald, 1989) и инфарктом миокарда без зубца Q: мужчины старше 37 лет, женщины в менопаузе не менее года, со стенокардией покоя, сохранявшейся не менее 15 мин и появившейся в течение предшествующих 48 часов до исследования или с персистирующей болью в грудной клетке с подозрением на ИМ и, по крайней мере, одним ЭКГ-критерием: транзиторной или персистирующей патологической депрессией сегмента ST на 0,1 мВ или более; инверсией зубца Т на 0,1 мВ или более по меньшей мере в двух соседних отведениях без патологического зубца Q в ишемических отведениях. ИМ в анамнезе имели 15 (25%) больных. Инверсия зубца Т наблюдалась у 27 (45%) больных, депрессия сегмента ST - у 33 (55%) больных. У всех больных были факторы риска острого тромбоза коронарных артерий: рецидивы стенокардии, депрессия сегмента ST или динамические изменения сегмента ST на ЭКГ, повышенный уровень тропонина I (более 0,4 нг/мл) и тропонина Т (более 0,1нг/мл). Группа II - 40 человек, с ИБС со стенокардией напряжения II-III функционального класса. У всех больных диагноз ИБС был верифицирован с помощью комплекса исследований, включающего в себя клиническую характеристику, ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, коронаровентрикулографию (КВГ), однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда. Всем больным в гемодинамически значимые стенозы (потеря просвета >70%) были

имплантированы сиролимус-элюирующие стенты (СЭС) и (или) голометаллические стенты (ГМС). С целью контроля за состоянием коронарного русла и динамики просвета стентов 70,5% больным, которым были имплантированы в 76,1% СЭС и 69,6% ГМС, через год после ангиопластики проводилась контрольная коронароангиография. Повторная контрольная коронароангиография выполнялась через два года после стентирования 26,6% больным, которым были имплантированы 24,6% СЭС и 33,3% ГМС.

Влияние нитроглицерина на внутрисердечную и центральную гемодинамику у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. С целью оценки влияния нитроглицерина на внутрисердечную и центральную гемодинамику исследовали 100 пациентов, из них 60 с ОКСБГОТ (группа 1) и 40 со стабильной стенокардией II-III ФК (группа 2) в покое и после приема препарата на 3-й минуте. Действие НСЛ на контрактильную функцию ЛЖ у больных ОКСБШТ характеризовалось увеличением ФВ на пике пробы, что сопровождалось уменьшением КДО и КСО. На сохранность резерва интегральной систолической функции ЛЖ указывало уменьшение времени напряжения и времени изгнания. Ослабление тонуса периферических сосудов приводило к падению систолического АД. Отмечено достоверное увеличение МОК из-за достаточно выраженной хронотропной реакции. Действие НГ приводило к удлинению времени изоволюмического расслабления и уменьшению пиков Е и А, и их соотношения E/A. У больных с OKCEnST в исходном состоянии изменения гемодинамики были менее выраженными, чем у пациентов со стабильной ИБС. Отмечались меньшие

значения КДО и более высокие пика Е, но при этом УО в 1-й группе был ниже. Под влиянием НГ, уменьшающего потребность миокарда в кислороде, отмечалось улучшение систолической функции ЛЖ, но при этом показатели, характеризующие диастолическую фукцию, изменялись в худшую сторону. Значения КДО и КСО в 1-й группе статистически значимо были меньше, а ФВ выше, чем во 2-й группе (рис. 22). Однако

□ OKCBtlST

О ИБС стаб.

КДО

Р<0,05

Рис. 22. Сравнение КДО и КСО в гоуппах I и II в покое после опеоашш

УО оставался боее высоким во 2-й группе. Т.о, установлено, что воздействие НСЛ приводило к улучшению систолической функции ЛЖ в обеих группах, но у пациентов 1-й группы были более выраженным. Что касется конграктильной функции ЛЖ, то стоит обратить внимание, что ФВ увеличивалась в первую очередь за счет улучшения кинеза в исходно гапо- и акинетичных сегментах, но также за счет гиперкинеза сегментов с исходно нормальной сократимостью. Т.о., положительная динамика отмечалась, тогда, когда нарушения регионарной сократимости в состоянии покоя были обратимы, а следовательно содержали дисфункциональный, но жизнеспособный миокард.

Состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики после операции ЧКВ и стентирования. Практический интерес представляет влияние операций ЧКВ и интракоронарного стентирования на миокардиальный резерв в разные сроки после

хирургического вмешательства. С этой целью всем пациентам через 10-20 дней после эндоваскулярных операций проведена фармакологическая проба с таблетированным нитроглицерином. Анализ показателей внутрисердечной гемодинамики у пациентов 1-й группы в послеоперационном периоде выявил достоверное уменьшение объемов ЛЖ, а также укорочение периода изгнания, на этом фоне отмечено увеличение ФВ и коффициента сократимости. В ранние сроки после оперативного вмешательства у больных ОКСБГОТ имело место снижение систолического и диастолического АД и повышение ЧСС по сравнению с покоем. При этом в условиях теста наблюдалось улучшение систолической функции ЛЖ, а именно: уменьшение КДО, КСО, PEP, ЕТ и увеличение ФВ, УО, МОК, что сопровождалось изменениями диастолической функции ЛЖ: снижение пика Е, пика А, соотношения Е/А и увеличение ФИР по сравнению с послеоперационными данными в покое. Под воздействием НГ после операции 4KB и стентирования наблюдалось улучшение показателей насосной функции ЛЖ (КДО, КСО и ФВ), но не смотря на это, динамика на введение препарата до и после операции была статистически незначимой, что, вероятно, может свидетельствовать о сохранном миокардиальном резерве у больных 1-й группы до операции. Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики у больных 2-й группы до и после операции 4KB и стентирования в исходном состоянии показал статистически значимое улучшение: снизилось (нормализовалось) АД, нормализовалась сократительная функция ЛЖ: уменьшились КДО, КСО и увеличилась ФВ. В послеоперационном периоде у больных со стабильной ИБС в условиях ФТ-HCJI выявлено существенное изменение показателей насосной функции ЛЖ: уменьшение КДО, КСО.УО с одновременным возрастанием МОК и ФВ и позитивным изменением показателей PEP и ЕТ, храктеризующих интегральную систолическую функцию. Такие показатели диастолической функции как пики Е и А уменьшались. Сравнение показателей сердечной гемодинамики в условиях нагрузочного тестирования до и после оперативного вмешательства выявило более низкие цифры КДО, КСО, УО и МОК и более высокую ФВ после операции. Благоприятным для пацентов этой группы было увеличение соотношения Е/А и укорочение ФИР, что говорит об уменьшении жесткости левого желудочка и нормализации расслабления. Но, в целом, изменения показателей сердечной гемодинамики после 4KB и стентирования на высоте инотропного эффекта нитроглицерина были менее значимы, чем до операции, что свидетельствует о функционально адекватной реваскуляризации миокарда.Сравнительный анализ групп наблюдения выявил,что на всех этапах исследования у пациентов 1-й группы были меньшие значения КСО и КДО, а также более короткий период изоволюмического расслабления и выше отношение Е/А. Тогда как у пациентов 2-й группы достоверно выше были МОК и УО. Можно предположить, что упациентов с ОКСБГОТ в связи с особенностью течения заболевания на последнем этапе феномен прекондиционирования привел к «мобилизации» защитных механизмов и благоприятному адаптированию миокарда, что выразилось в меньших размерах полости ЛЖ и меньшей жесткости миокарда.

Состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики через 150 дней после операции 4KB и стентирования. Через 150 дней после 4KB и стентирования проведена оценка миокардиального резерва у пациентов 1-й группы с ОКСБГОТ и 2-й группы со стабильной стенокардией в условиях нагрузочного тестирования с

нитроглицерином. К 150-м суткам по разным причинам из исследования выбыло 30 пациентов группы I (ОКСБП8Т) и 24 человека группы II (стабильная ИБС). В дальнейшем наблюдалось 30 (50%) и 16 (40%) человек, соответственно. В динамике (рис. 23) через 5 месяцев после операции реваскуляризаиии у пациентов 1-й группы в исходном состоянии отмечалось достоверное увеличение ФВ ЛЖ и уменьшение его объемов. На фоне применения НСЛ происходило дальнейшее уменьшение КСО и КДО и улучшение глобальной сократимости ЛЖ, что указывает на сохранный миокардиальный резерв у этих больных. При анализе изменений систолической функции ЛЖ в течение всего периода наблюдения обращает на себя внимание постоянное увеличение ФВ и уменьшение ИНЛС, что без сомнений указывает на сохранный миокардиальный резерв и улучшение кинеза в сегментах с нарушенной исходно сократимостью. Это, в свою очередь, подтверждает теорию о мозаичности поражения миокарда, когда у одного и того же пациента имеются участки гибернированного, станнингового, прекондиционированного, нормально функционирующего и находящегося в состоянии гиперфункции миокарда, что с течением времени приводит к дальнейшему улучшению контрактильной функции миокарда.

ша кдо, мл ш~я ксо, мл

Рис. 23. Динамика показателей КДО, КСО и ФВ за 150-дневный период наблюдения у больных ОКСБЕВТ: различия на всех этапах наблюдения по сравнению с данными в покое в исходном состоянии статистически значимы, р<0,05

Состояние регионарной сократимости до, после и через 150 дней после операции 4KB и стеюпирования. Операция коронарной ангиопластики со стентированием оказывает существенное влияние на нарушения локальной сократимости левого желудочка, способствует восстановлению дисфункциональных, но жизнеспособных сегментов. Были изучены изменения регионарной сократимости у 52 пациентов с OKCBnST и 33 со стабильной ИБС. Динамика сегментарной сократимости представлена на рисунке 24. По результатам нашего наблюдения исходно до реваскуляризации дисинергии в виде гипо- и акинеза отмечались практически в половине исследованных сегментов (44%). Под воздействием НГ количество этих сегментов уменьшилось на 28%.

ИАкинез И Гипокинез □ Нормокинез

Гр.1 Гр. II Гр.1 Гр. II Гр. I Гр. И

0% 20% 40% 60% 80% 100% Количество сегментов, %

Рис. 24. Динамика сегментарной сократимости у больных I и II групп: * - статистически значимые различия с исходным состоянием, р<0,05 $ - статистически значимые различия между группами, р<0,05

Изменения локальной сократимости в обеих группах были значимыми, но у пациентов со стабильной ИБС дельта прироста была выражена в меньшей степени. Под влиянием нитроглицерина прирост количества сегментов с нормальной сократимостью и уменьшение диссинергичных сегментов достоверно больше были у пациентов с OKCBIIST (нормокинез - рМ1=0,00001, асинергия - рі.п=0,014). Под воздействием реваскуляризации отмечался достоверный рост количества нормоки-нетичных сегментов как у пациентов с ОКСПББТ, так и у больных со стабильной ИБС. Напротив: количество асинергичных сегментов значимо уменьшилось в обеих группах, со статистически значимой межгрупповой разницей. При сравнительном анализе этих изменений с динамикой локальной сократимости миокарда ЛЖ в условиях ФП-НСЛ до операции баллонной ангиопластики со стентированием выявлена идентичность направленности указанных процессов, что лишний раз подтверждает прогностическое значение пробы с нитроглицерином (нормокинез - РЫ1=0,00001, асинергия - Р|.п=0,034). Через 150 дней после перкутанного коронарного вмешательства были изучены изменения локальной конгракшльности у 25 пациентов 1-й | группы и 16 пациентов 2-й группы (табл. 14).

Через 150 дней после коронарной ангиопластики со стентированием количество сегментов с нормальной сократимостью достоверно увеличилось, а дискинетичных соответственно уменьшилось в обеих группах, если сравнивать с исходным состоянием до операции.

При этом сопоставление результатов сразу после операции и через 150 дней дает несколько иную картину: так во 2-й группе количество нормокинетичных сегментов уменьшилось, а гипокинетичных выросло. В 1-й группе через 150 дней изменений не произошло. Это, вероятно, указывает на более выраженное поражение коронарного русла у пациентов со стабильной ИБС и менее выраженное у больных с OKCBnST.HHJIC является суммарным отражением локальной сократимости, и чем он выше, тем большей площади поражения миокарда ЛЖ это соответствует.

I і

Таблица 14

Изменения сегментарной сократимости через 150 дней

после ЧКВ и стентирования в I группе и II группе _

Группа До операции После операции Через 150 дней

Покой НТГ Покой Покой

Нормокинез I 221 (55,2%) 352 (88,0%)* 332 (83,0%)* 335 (83,75%)*

II 27 (42,2%) 48 (75,0%)" 54 (84,4%)* 51 (79,7%)*

Гипокинез I 165 (41,3%) 42 (10,5%)* 64 (16,0%)* 65 (16,25%)*

II 25 (39,0%) 10 (15,6%)*# 4 (6,2%)* 13 (20,3%)*

Акинез I 14 (3,5%) 6(1,5%) 4 (1,0%) -

II 12 (18,8%) 6 (9,4%) 6 (9,4%) -

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с покоем до операции, р<0,05; # -достоверные различия по сравнению с группой I, р<0,05.

Характерно, что до оперативного вмешательства под влиянием НГ наблюдалось достоверное снижение ИНЛС. Практически такие же цифры ИНЛС отмечались в состоянии покоя после операции. Но следует отметить, что данный показатель был отчетливо выше во 2-й группе. Следовалельно, с одной стороны, это подтверждает наличие жизнеспособного миокарда в обеих группах, а с другой стороны, указывает на большую степень миокардиального повреждения у больных со стабильной стенокардией, чем у пациентов с ОКСБШТ.

В ходе межгруппового анализа глобальной и локальной сократимости ЛЖ в группе пациентов с ОКСБПвТ после транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием было выявлено два вида реакции: у одних пациентов отмечалось

Рис. 25. Различия показателей КДО, КСО в группах А и Б после ЧКВ и ИС

Рис. 26. Различия ФВ в группах А и Б после ЧКВ и ИС

улучшение систолической функции ЛЖ (группа А), тогда как у других отсутствовали значимые изменения систолической функции (группа Б). В результате установлена достоверная разница между показателями насосной функции у пациентов 1-й и 2-й групп после реваскуляризации в покое (рис. 25, 26). Была отмечена интересная деталь: на пике действия нитроглицерина прирост ФВ ЛЖ был выше в группе Б, несмотря на ее более низкое значение по сравнению с группой А до введения препарата (ШФВ в гр. А- 1,06 у.е., ШФВ в гр. Б - 1,12 у.е., р <0,05) (рис. 26).

Сравнительный анализ гемодинамических показателей в группах не выявил достоверной разницы между ними до оперативного вмешательства. При пробе с НСЛ объемы ЛЖ уменьшались в обеих группах, но в большей степени в группе А. Отсутствие прироста глобальной сократимости

в группе Б может бьггь обусловлено тем, что при реваскуляризации в связи с возобновлением кровотока в ранее шпемизированном миокарде развивается дестабилизация функции сердца, а также существенные структурные, биохимические и физико-химические изменения как в период коронарной окклюзионной ишемии миокарда, так и на начальном этапе периода последующей реперфузии. Степень негативного влияния постишемической реперфузии на функцию, метаболизм и структуру ише-мизированного миокарда зависит от степени снижения функционального резерва ишемизированного миокарда, а также режима и объема реперфузии, и, соответственно, от способа восстановления коронарного русла, что может влиять на конечное состояние функции миокарда.

Сравнительный анализ общей и сегментарной контрактильности левого желудочка у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 5Т в зависимости от количества и вида установленных стентов. Все пациента с ОКСБШТ были разделены на две группы в зависимости от количества установленных стентов: в 1-ю группу вошли пациенты с одним стентом, во 2-ю группу - с двумя и более. До оперативного вмешательства в состоянии покоя пациенты в группах по показателям внутрисердечной центральной гемодинамики не различались ничем, кроме КСО, который был больше во 2-й группе. В условиях же ФП-НСЛ в группах сравнения установлены достоверные отличия. Динамика КДО и ЕТ имела противоположную направленность: увеличение у пациентов, которым в последующем были установлены два и более стента и уменьшение у пациентов с одним стентом (ШКДО!=0,88; 1ЖД02=1,02, р=0,006; ШЕТ^.91, ШЕТ2=1,01, р=0,407). При том, что ФВ левого желудочка выросла в обеих группах, во 2-й группе степень прироста была меньше (ШФВ1=1,17, ШФВ2=1,09, р=0,04). В то же время КСО уменьшился в той и другой группе, но у пациентов 2-й группы оставался больше, чем у пациентов 1-й группы. Степень прироста УО и МОК преобладала во 2-й группе. Что, вероятнее всего, говорит о большей степени миокардиального повреждении и «подключения» соответствующих механизмов компенсации у пациентов 2-й группы. В обеих группах в равной степени ухудшались показатели диастолической функции, увеличивалась ЧСС и снижалось АД. Что, возможно, объясняется с одной стороны: снижением постнагрузки и включением хронотропного эффекта нитроглицерина, а с другой - негативным действием на диастолу из-за повышения жесткости миокарда. Под воздействием препарата у всех пациентов отмечалось значительное улучшение локальной сократимости: увеличение количества нормокинетичных сегментов и уменьшение гипо- и акинетичных (табл. 15).

Таблица 15

Сегментарная сократимость ЛЖ до и после 4KB и ИС

в группе I (п=576) и группе П (п=256), абс. (%) _

Группа До операции После операции

Покой НТГ Покой

Нормокинез I 339 (58,8%) 490 (85,0%)" 496(86,1%)"

II 134 (52,3%) 210 (82,0%)" 199(77,7%)"*

Гипокинез I 229 (39,8%) 82 (14,3%)" 76 (13,2%)"

П 114(44,6%) 44 (17,2%)" 57 (22,3%)*

Акинез I 8(1,4%) 4 (0,7%) 4 (0,7%)

П 8(3,1%) 2 (0,8%) -

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с покоем до операции, р<0,05; #-достоверные различия по сравнению с группой I, р<0,05; п - количество сегментов.

В зависимости от вида установленных стентов были выделены две группы: группа А -пациенты с ГМС (голометаллическими агентами), группа В-СЛП (стенты с лекарственным покрытием - Cypher). Межгрупповой анализ показателей внутри-сердечной гемодинамики не выявил достоверной разницы при интракоронарном стентировании разными видами стентов. Следует отметить, что после проведения ЧТКА со стентированием показатели, характеризующие систолическую функцию ЛЖ и регионарную сократимость улучшились практически одинаково в обеих группах. Особо следует обратить внимание на высокую степень корреляции этих показателей с их значениями на высоте теста с НГ до оперативного вмешательства. Интересно отметить динамику УО: до ЧТКА и агентирования прирост УО на фоне действия НГ преобладал во 2-й группе, а после реваскуляризации УО увеличивался у пациентов с одним имплантированным стентом и статистически значимо снижался у пациентов с двумя и более стентами. Можно предположить, что такие изменения вызваны несколько меньшим уровнем миокардиального резерва у пациентов 2-й группы из-за более выраженного поражения коронарного русла. Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что при динамическом наблюдении спустя три недели после реваскуляризации у всех пациентов отмечалось улучшение показателей глобальной и локальной сократимости ЛЖ по сравнению с первыми днями после операции. При индивидуальном анализе был выявлен ряд пациентов с высоким риском осложнений при поступлении, с отсутствием адекватных изменений внутри-сердечной гемодинамики при пробе с нитроглицерином и достоверной положительной динамики после реваскуляризации миокарда, а также увеличением количества гипокинетичных сегментов через три недели наблюдения.

Причинами нестабильного течения процесса и сохраняющихся функциональных нарушений при постишемической реперфузии в условиях корригирующей сосудистой операции у данных больных может рассматриваться многососудистое поражение коронарного русла, развитие необратимых структурных нарушений миокарда ЛЖ, возникших в период ишемии, самостоятельное повреждающее действие нормализации кровоснабжения на ишемизированный миокард, распространенность атеросклеротического процесса с возможностью тромбообразования в других стено-зированных коронарных артериях, что требует индивидуальной тактики ведения пациентов с применением различных методов реваскуляризации миокарда. При пробе

с НСЛ у этих пациентов наиболее характерным было снижение индексов реактивности показателей сократимости, увеличение КДО и времени изгнания из ЛЖ, что было расценено как признак неблагоприятного прогноза у этих пациентов и требовало установления двух и более стентов. Таким образом, данные фармакологического теста с нитроглицерином, в частности, состояние динамики регионарной контрак-тильности, уровни и индексы реактивности КДО и времени изгнания из ЛЖ могут служить прогностическими признаками, позволяющими определять тактику инва-зивного ведения больных с ОКСБГОТ с определением порядка и количества дила-тируемых коронарных артерий.

Нами были проанализированы данные проспективного (6 лет) наблюдения. В результате этого анализа все пациенты были разделены на две группы: с улучшением показателей внутрисердечной гемодинамики и с ухудшением.

Следует обратить внимание, что прогностическим маркером стал УО. Пациенты, у которых УО в исходном состоянии составил 61,6 мл и на пробе с нитроглицерином прирастал, через 6 лет имели улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики: уменьшение объемов ЛЖ и прирост ФВ, УО. Тогда как пациенты, УО у которых составлял 70,3 мл и не было отмечено его прироста при пробе, в перспективе имели снижение ФВ, УО. Вероятно, в группе пациентов с последующим благоприятным результатом, меньший УО, но с большим приростом в условиях ФФП, ассоциируется с меньшей степенью миокардиальной перестройки. Кроме того, количество окклюзии стентов в группе с неблагоприятным исходом в эти сроки было в 3 раза выше, чем в группе с благоприятным результатом (33 и 11% соответственно). Следует отметить, что выживаемость наших пациентов на этот период составила 95% (рис. 27).

100 90 80 70 60 60

2005-2010

Рис. 27. Выживаемость больных с ОКСБГОТ, перенесших ЧКВ и стентирование

(2005-2010 гг.)

Математпческое моделирование и прогнозирование гемодинамнческон эффективности операции іштракоронарного стентнровашш

и неблагоприятных кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ

Использование прогностических моделей для оценки гемодинамической эффективности операции ЧКВ и стентирования у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Т, Через 10-20 дней после ЧТКА и стентирования оценивали влияние эндоваскулярного лечения на функцию миокарда в состоянии покоя и в условиях фармакологической нагрузки. Принцип сохранности миокардиального резерва после оперативного вмешательства лег в основу

разделения наблюдавшихся пациентов на группы. В ходе создания математической модели была поставлена задача: на основе данных, полученных в результате проведения ФП у больных ОКСБГОТ до и после ингракоронарного стентирования провести прогнозирование гемодинамической . эффективности операции реваскуляризации. Для оценки миокардиального резерва, т.е. конграктильного резерва дисфункционального миокарда, использовалось ФФП-НСЛ, позволяющая значительно увеличить точность гемодинамического прогноза при нарушении функции миокарда. Отношение уровня ФВ ЛЖ после коронарной ангиопластики со стентированием к ФВ на пике нагрузки до хирургического вмешательства стало критерием разделения пациентов на группы. В результате была выделена группа больных с благоприятным результатом эндоваскулярного лечения, у которых фракция выброса после реваскуляризации приближалась к таковой на пике пробы с нитроглицерином до ингракоронарного стентирования. Пациенты, имевшие после коронарной ангиопластики со стентированием меньший уровень ФВ ЛЖ по сравнению с таковым на пике нагрузки до стентирования были отнесены в группу с неблагориятным результатом. Для проведения математической обработки фактического материала был использован пошаговый дискриминантный анализ, позволивший решить поставленную задачу классификации и определить линейную разделяющую функцию между группами. В результате из общей выборки больных с ОКСБШТ (п=39) были выделены группы с благоприятным (группа А, п=28) и неблагоприятным (группа Б, п=11) результатом эндоваскулярного вмешательства. Проведенный математический анализ дал возможность рассчитать коэффициенты и константы дискриминантной функции для групп А и Б (табл. 16).

В модель вошло 4 показателя, характеризующих функцию ЛЖ в состоянии покоя и при ФП-НСЛ: исходный уровень КДО, исходный уровень времени изгнания, коэффициент сократимости на пике пробы и индекс реактивности ФВ (характеризует степень прироста ФВ на пике пробы с НГ по сравнению с исходным уровнем).

Таблица 16

Показатель Группа А Группа Б

X, КДО -0,010 0,098

х7 ЕТ 0,796 0,669

X, КС„тг 5,733 22,144

X, ШФВ 182,342 166,158

х5 Константа -228,741 -194,460

Сначала определяли значение функции Б:

F(xl,...,xs)=a■xt + Ь■xг+c■x, + d■xi+xs,

где

а - исходный уровень конечного диастолического объема (КДО); Ь - исходный уровень времени изгнания (ЕТ);

с - коэффициент сократимости на пике пробы с нитроглицерином (КСнтгХ й - индекс реактивности ФВ (ЖФВ) - отношение значения ФВ на пике нитроглицериновой пробы к значению ФВ в покое.

Затем сравнивали полученные значения. При значении функции А больше значения функции Б делали вывод о благоприятном прогнозе коронарной ангиопласти-

ки с ИС, а при значении функции А меньше значения функции Б констатировали, что прогноз результата эндоваскулярного вмешательства неблагоприятный. Обучающая выборка была распознана полностью. На отдельной группе пациентов (п=21) проведено клиническое испытание модели. Струюура больных по результатам апробации модели представлена в таблице 17.

Таблица 17

ФВ Прогноз Общее ко-

ФВнтг > ФВп/оп ФВнтг < ФВп/оп личество

> ФВп/оп 9 1 10

<ФВП/0П 2 9 11

Общее количество 11 10 21

Таким образом, чувствительность модели 8е=9/(9+1)=0,90, специфичность 8р=9/(9+2)=0,82, при диагностической точности БЕ=(9+9)/(9+1+9+2) =0,86.

О простоте использования математической модели на практике говорит небольшое количество, вошедших в нее доступных показателей. Метод логистической регрессии в отечественной биомедицине применяется редко, между тем он является еще одним из адекватных методов анализа подобных связей. Как и в первом случае построения модели с использованием дискриминантного анализа, были использованы группы пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходами эндоваскулярного вмешательства. Метод пошагового включения предикторов, который ранжирует признаки в соответствии с их вкладом в модель, применялся при оценке уравнений регрессии. Итогом стало построение регрессионной функции, в нее вошло 3 показателя: величина времени изшания в исходном состоянии (ЕТ), величина времени изгнания (ЕТнтг) и уровень конечного диастолического объема при ФП-НСЛ (КДОнтг). Рассчитанные коэффициенты регрессионной функции представлены в таблице 18.

Коэффициенты регрессионной функции

Таблица 18

Показатель Коэффициент Стандартная ошибка х2 Р

X, Константа 70,705 32,801 4,646 0,031

X, ЕТ -0,260 0,121 4,641 0,031

X, ЕТнтг -0,146 0,069 4,476 0,034

х4 КДОнтг 0,385 0,189 4,158 0,041

J. ipXtlTIV lUliriV» • »1« w^w» Y****" - -----^J —-----s

94,8; коэффициент детерминации R2 Кокса и Шнелла (Сох & Snell R Square) - 0,65; значение теста согласия Хосмера-Лемешова - 0,198; уровень значимости теста - р==0,999.

На первом этапе определяли значение функции F:

F(x) = jc, + а-хг + Ь- х, + с-

где xi=70,705, х2=-0,260, х3=-0,146, х4=0,385; а - исходный уровень времени изшания (ЕТ);

Ь - уровень времени изгнания при пробе с нитроглицерином (ЕТнтг); с - уровень конечного диаетолического объема при пробе с нитроглицерином

(КДОнтг).

Затем определяли вероятность принадлежности к группе с благоприятным и неблагоприятным исходом гемодинамической эффективности.

где р - вероятность принадлежности к группе с благоприятным и неблагоприятным исходом гемо динамической эффективности; е - основание натурального логарифма (е=2,718).

Для оценки эффективности модели использовался ROC-анализ. В качестве критерия была выбрана максимальная суммарная чувствительность и специфичность, в результате точка разделения составила Р=0,33. Чувствительность модели составила 0,91, специфичность - 0,88, диагностическая точность - 0,89. Значение площади под кривой AUC (Area Under Curve) составило 0,932.

При значении р<0,33 констатировали, что исход операции коронарной ангиопластики со стентированием у пациента с ОКСБГОТ благоприятный, а при значении р>0,33 делали вывод о неблагоприятном гемодинамическом исходе реваскуляриза-ции у данного больного.

В нашем случае, при сравнении операционных характеристик модели (чувствительности и специфичности) двух продемонстрированных методов моделирования, можно сделать вывод о некотором превосходстве метода пошаговой логистической

регрессии перед пошаговым дискриминантным анализом (рис. 28).

% 92 "

90 -88 ■ 86 -84 • 82 80 7376 ■

Чувствительность Специфичность Диагностическая

точность

Q Дискриминантный анализ Q Логистическая регрессия

Рис. 28. Сравнение двух методов моделирования

Так как обе модели имеют достаточно высокие операционные характеристики, , мы рекомендуем использовать обе полученные прогностические функции при определении гемодинамической эффективности эндоваскулярнош вмешательства, что может привести к более эффективному прогнозу и своевременной корректировке лечения.

Использование математических моделей в прогнозировании неблагоприятных кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Чтобы решить поставленную задачу был проведен исторический ко-, гортный анализ историй болезни больных с ОКСБШТ, госпитализированных в от-| деление неотложной кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН. Из 266 пациентов bi

анализ включен 181 человек. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 106. Было использовано 190 различных показателей, включающих анамнез и клинико-функциональное состояние больных, для выявления предикторов неблагоприятных коронарных событий.

Для оценки уравнений регрессии использовался метод пошаговой логистической регрессии. Выделены две группы пациентов: 1) с развившимся неблагоприятным кардиальным событием (группа А, п=48); 2) с неразвившимся кардиальным событием (группа Б, п=133). Итогом математической обработки стало построение регрессионной функции. В нее вошло 4 показателя: наличие стеноза коронарной артерии более 50% на ангиограмме, наличие нарушений ритма сердца, наличие депрессии сегмента БТ в совокупности с отрицательным зубцом Т, уровень тропонина Т при поступлении в блок интенсивной терапии. Полученные коэффициенты регрессионной функции представлены в таблице 19.

Таблица 19

Показатель Коэффициент Стандартная ошибка х2 Р

X, Константа -2,373 0,504 22,204 <0,0001

X, Стеноз КА >50% 1,278 0,374 11,669 0,001

X, Депрессия БТ+(-)Т 1,177 0,376 9,776 0,002

Х4 Нарушение ритма сердца 0,545 0,198 8,154 0,004

Х5 Тропонин Т 0,583 0,273 4,145 0,041

Примечание: процент правильной переклассификации (Percent Concordant) - 80,0; значение теста согласия Хосмера-Лемешова (Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit Test)-5,062; уровень значимости теста- p=0,75I.

На первом этапе определяли значение функции F:

F(x) = x, +а-х, + b-x, +с-х4 + d-x5, где х,=-2,373, х2=1,278, х3=1,177, Х4=0,545, xs=0,583; а - наличие стеноза коронарной артерии более 50% на ангиограмме; b - наличие депрессии сегмента ST в совокупности с отрицательным зубцом Т; с - наличие нарушений ритма сердца;

d - уровень тропонина Т при поступлении в блок интенсивной терапии.

Затем определяли риск развития неблагоприятных кардиальных событий (рецидивирующая стенокардия, инфаркт миокарда, реваскуляризация, внезапная смерть).

l + eF'

где р - степень риска развития неблагоприятных кардиальных событий; е - основание натурального логарифма (е=2,718).

При значении р<0,5 констатировали низкий риск развития неблагоприятных кардиальных событий, а при значении р>0,5 делали вывод о высоком риске развития неблагоприятных кардиальных событий у данного больного. Апробация модели проводилась на отдельной группе больных (п=85). Точкой разделения служило зна-

чение р-0,5. Структура больных по результатам клинического испытания модели представлена в таблице 20.

Таблица 20

Структура больных по результатам клинического испытания модели

НКС Прогноз Общее

0 1 количество

0 62 5 67

1 3 15 18

Общее количество 65 20 85

Примечание: НКС - неблагоприятное кардиальное событие; 0 - низкий риск развития НКС; 1 - высокий риск развития НКС.

Структура больных по результатам клинического испытания

Таблица 21

НКС Прогноз Общее

0 1 количество

0 91 10 101

1 100 65 165

Общее количество 191 75 266

го риска развития НКС (сумма баллов по системе Т1М1 от 1 до 4); 1 - категория высокого риска развития НКС (сумма баллов по системе Т1М1 от 5 до 7).

Таким образом, чувствительность модели составила 8е=б2/(62+5)=0,925, специфичность 8р=15/(15+3)=0,833, при диагностической точности ОЕ=(62+15)/(62+5+15+3)=0,906. Способ определения риска развития неблагоприятных кардиальных событий, предложенный нами, апробирован в отделении неотложной кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН. Достоверность данного способа установлена клиническим путем. В сравнительном аспекте всем больным (п=266) была определена сумма баллов по системе оценки риска Т1М1. Если сумма баллов лежит в диапазоне от 1 до 4, то, согласно проведенной первичной оценке, больной относится к категории низкого риска, если сумма баллов более 4 - к категории высокого риска развития неблагоприятных событий (смерти, или (ре)ИМ, или повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства. Это позволило нам рассчитать операционные характеристики данного способа оценки риска развития неблагоприятных кардиальных событий. Структура больных по результатам проверки системы оценки риска Т1М1 представлена в таблице 21.

Таким образом, чувствительность бальной системы Т1М1 составила 8е=91/(91+10)=0,90, специфичность 8р=65/(65+100)=0,394, при диагностической точности ОЕ={91+65)7(91+10+65+100)= =0,586. Из этого можно сделать заключение, что система оценки риска Т1М1 обладает недостаточной точностью прогноза.

В связи с этим, мы предлагаем для прогноза развития неблагоприятных коронарных событий у больных с ОКСБШТ, использовать наряду с системой Т1М1, разработанную математическую модель, имеющую более высокие операционные характеристики.

Мы расцениваем клиническое прогнозирование как один из перспективных путей научного подхода к решению проблем, имеющих большое значение для практической работы врачей (будь то кардиология или хирургия) и жизненно важное для больных. Опыт показывает, что вероятность прогнозирования исходов лечения кар-диохирургических больных по статистическим моделям на уровне 70-90 % - вполне реально достижимая цель, причем мы полагаем вполне оправданным ожидание в будущем все более надежных и достоверных прогнозов. Мы далеки от абсолютизации и излишне оптимистичной оценки полученных результатов, расценивая их только как первые, хотя и обнадеживающие, шаги на долгом и многотрудном пути поиска оптимальных решений в кардиохирургии.

ВЫВОДЫ

1. Эхокардиографический тест с таблетированным нитроглицерином, разработанный на основе данных регионарной перфузии миокарда при сцингиграфии с "Тс-Технетрилом и сопоставлении со стресс-эхокардиографией с добутами-ном, является высокоинформативным для выявления инотропного резерва дисфункционального миокарда (чувствительность 80,2%, специфичность 83,8%, диагностическая точность 82,2%).

2. Даларгин (0-А1а2-Ьеи5-А^б-энкефалин) представляет собой высокоэффективный стресс-агент для оценки резерва сократимости дисфункционального миокарда левого желудочка у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда по данным эхокардиографии и резерва перфузии по данным сцингиграфии с Тс-Тетрофосмином с чувствительностью пробы 0,787, специфичностью - 0,764, диагностической точностью - 0,776).

3. Разработанная математическая модель гемодинамической эффективности операции коронарного шунтирования на основе данных о состоянии миокардиаль-ного резерва с использованием эхокардиографической функциональной пробы с таблетированным нитроглицерином позволяет эффективно прогнозировать результат корригирующих операций на сердце (чувствительность 0,77, специфичность 0,75, диагностическая точность 0,76).

4. Разработанный диагностический алгоритм с включением функциональных фармакологических проб и математического прогнозирования целесообразности аневризмэктомии и ее результатов позволяет внести вклад в уменьшение показателей госпитальной летальности и повышения выживаемости у больных ИБС с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

5. Метод чреспищеводной эхокардиографии позволяет визуализировать проксимальные сегменты эпикардиальных артерий и аутоартериальных шунтов с точностью, сопоставимой с рентгеноконтрастной селективной коронарной ангиографией, измерять в них скоростные характеристики кровотока, а также в сочетании с функциональной пробой с нитроглицерином или нифедипином определять их вазодилатационные резервы.

6. При изучении комплекса структурных и функциональных параметров геометрического ремоделирования и систолической функции левого желудочка у больных с ИБС и постинфарктной аневризмой наиболее значимыми в определении типа ремоделирования оказались показатели митрально-септальной сепарации (EPSS) и глобального пикового систолического продольного стрейна

(ОЬРЗ).

7. Прогностическая математическая модель, разработанная в соответствии с типами аневризмы левого желудочка с использованием ультразвуковых данных, позволяет эффективно оценивать гемодинамический успех корригирующих операций на сердце (операционные характеристики модели составили: чувствительность - 0,727, специфичность - 0,777, диагностической точности - 0,750).

8. Процедура клеточной кардиомиопластики в виде шпрамиокардиального и ин-тракоронарного введения культуры аутологичных клеток костного мозга, сопровождающая операцию коронарного шунтирования у пациентов ИБС с пост-инфарктым кардиосклерозом, в ходе проспективного наблюдения оказывает статистически достоверное влияние на значение дельты размера преходящих и стабильных дефектов перфузии по данным сцинтиграфии с хлоридом таллия-199 (199Т1) без значимого влияния на глобальную и локальную сократимость левого желудочка по данным эхокардиографии; при этом предиктором благоприятных и неблагоприятных изменений внутрисердечной гемодинамики является прирост частоты сердечных сокращений в условиях сублингвального теста с нитроглицерином до операции.

9. Математическая модель гемодинамической успешности коронарной ангиопластики со стентированием позволяет эффективно прогнозировать результат эн-доваскулярного вмешательства у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Т.

10. Разработанный с помощью метода логистической регрессии способ оценки риска развития неблагоприятных коронарных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Т имеет более высокие операционные характеристики, чем балльная система Т1М1 (с чувствительностью модели 0,925, специфичностью 0,833 диагностической точностью 0,906 при сопоставлении с балльной системой Т1М1, чувствительность которой составила 0,900, специфичность - 0,394, диагностическая точность - 0,586).

11. Проспективное 6-летнее наблюдение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ показало эффективность коронарной ангиопластики со стентированием в отношении контракгильной функции миокарда в независимости от вида и количества имплантированных стентов.

12. Значение ударного объема левого желудочка и его динамика в условиях пробы с таблетированным нитроглицерином до эндоваскулярного вмешательства является предиктором благоприятных или неблагоприятных изменений внутри-сердечной гемодинамики при проспективном 6-летнем наблюдении у больных с острым коронарным синдромом без подъема сешента БТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования гемодинамического успеха операций реваскуляризации миокарда JDK у больных ИБС рекомендуется проведение эхокардиографической функциональной пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина с применением разработанной математической модели.

Группа А = 23,3- ИЖетле-63J-IR^ + 424- 1RKC + 145- /Дгм +169- IR^ + +85,9- IR„ + 2,76- ФД1ПГ + 0,28- ФЯ„ +0,12-№^-801,8

Гдтош £ = 25,1- И.Кетде-79,7- +452- /йд- +158,6- /Л£м +152,9- /Ди + + 104,9- /й^р +1,79 ■ ФВ^ - 0,66 ■ ФВ^ + 62,2 ■ КАха + 0,04 ■ /^-891,6

Прогноз результата операции можно считать благоприятным, если значение функции для группы А больше значения функции для группы Б. Отнесение в группу с неблагоприятным прогнозом исхода операции производится, если значение функции для группы А меньше значения функции для группы Б.

2. Для уменьшения госпитальной летальности и повышения отдаленной выживаемости больных ИБС с ПИАЛЖ в диагностический алгоритм желательно включать функциональные фармакологические пробы, а также математическое моделирование оценки целесообразности аневризмэктомии и ее результатов.

3. Для повышения эффективности прогноза гемодинамического успеха зндоваску-лярного вмешательства у больных ИБС с OKCBnST рекомендуется использование разработанной математической модели.

70,705-0,гбо-ет-о.ыб-и'нп- +0,385 кцотг р = —_

j + е70,705-0,2б0-£гч),146-я>п-+0,385 аяот1. >

где е - основание натурального логарифма (е=2,718);

Подставляя в формулу значения показателей: исходный уровень времени изгнания (ET), уровень времени изгнания при пробе с нитроглицерином (ЕТщт) и уровень конечного диастолического объема при пробе с нитроглицерином (КДОщг), - рассчитывается значение Р, на основании которого делается прогноз. Если значение Р<0,33, то это свидетельствует о благоприятном прогнозе гемодинамиче-ской эффективности эндоваскулярного вмешательства. Если значение Р>0,33, то это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе гемодинамической эффективности эндоваскулярного вмешательства.

4. Для прогноза развития нежелательных коронарных исходов у больных с ОКСБПБТ рекомендуется использовать способ оценки риска развития неблагоприятных кардиапьных событий.

-2,373+1,27» X,+1.177- .v,+0.545 Х,+0Ж\\

Р = —-

1 + е-2.373+1.278-лг,+1,177 л'г+0.545-^)+0,583-^( >

где е-основание натурального логарифма (е=2,718);

Подставляя в формулу значения показателей: наличие стеноза коронарной артерии более 50% на ангиограмме (Xt), наличие депрессии сегмента ST в совокупности с отрицательным зубцом Т (Х2), наличие нарушений ритма сердца (Хз) и уровень тропонина Т при поступлении (Х4), - рассчитывается значение Р, на основании которого делается прогноз. Если значение р<0,5, то это свидетельствует о низком риске развития неблагоприятных кардиальных событий. При значении р>0,5 делают вывод о высоком риске развития неблагоприятных кардиальных событий.

5. В процессе динамического наблюдения за пациентами, подвергающимися операции прямой реваскуляризации миокарда левого желудочка, рекомендуется оценка функционального состояния проксимальных сегментов магистральных коронарных артерий и аутоартериальных шунтов с применением пробы с сублин-гвальным приемом нитроглицерина или нифедипина в условиях чреспищевод-ной эхокардиографии. Следует учитывать, что значения систоло-диастолического индекса на пике фармакологической пробы <0,68 соответствует функциональной, а >0,68 - морфологической обструкции.

6. Для определения состояния инотропного резерва дисфункционального миокарда у больных ИБС с перенесенным инфарктом миокарда до хирургического вмешательства в случае отсутствия реакции на фармакологические агенты нитроглицерин и добутамин возможно использование эхокардиографической пробы с внутривенным введением агониста ц- и 5-опиоидных рецепторов даларгина в суммарной дозе 0,3 мг/кг.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ в журналах ВАК РФ

1. Сцинтиграфическая и ультразвуковая оценка жизнеспособности гиберниро-ванного миокарда при проведении допаминовой пробы / Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов, Ворожцова И.Н., В.Е. Бабокин, ИЛ. Буховец, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Макарова // Мед. радиология и радиационная безопасность. - 2000. - Т. 45, № 4. - С.46-53.

2. Сравнительная оценка диагностической ценности добутаминовой и нитроглицериновой стресс-эхокардиографии в выявлении жизнеспособности миокарда у больных ИБС / ИЛ. Буховец, В.В. Безляк, И.Н. Ворожцова, В.Е., Бабокин, В.А. Дудко // Сибирский мед. журнал. - 2001. - № 2. - С. 9-13.

3. Сопоставление результатов стресс-эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда с 99т-Тс Технетрилом при пробе с сублингвальным приемом нитроглицерина в оценке жизнеспособности миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом / ИЛ. Буховец, В.В. Безляк, Е.В. Макарова, В.И. Чернов, И.Н. Ворожцова, В.Е. Бабокин, В.А. Дудко // Кардиохирургия и патология кровообращения. - 2001. - № 3 -С. 15-20.

4. Прогнозирование гемодинамической эффективности хирургической коррекции хронической коронарной недостаточности на основании данных нагрузочного тестирования с нитроглицерином / ИЛ. Буховец, И.Н. Ворожцова, В.В. Безляк, В.А. Дудко // Кардиология. - 2003. - № 6. - С. 23-27.

5. Влияние антиишемической терапии в ближайшем периоде после маммарно-коронарного шунтирования на сократительную функцию левого желудочка и кровоток по маммарно-коронарным шунтам: рандомизированное плацебо-котролируемое исследование / С.Е. Мамчур, А.Т. Тепляков, Ю.Ю, Вечерский, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, В.В. Безляк // Кардиология. - 2004. - № 8. - С. 46-50.

6. Сравнительная оценка стресс-эхокардиографии и импульсного тканевого до-плерографического исследования в условиях нитроглицериновой пробы / ИЛ. Буховец, В.В. Безляк, И.Н. Ворожцова, В.А.Дудко // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2004. - № 4. - С. 40-44.

7. Динамическая оценка миокардиального резерва у больных ИБС до и после

ЧТКА и стентирования / ИЛ. Буховец, И.Н. Ворожцова, Т.М. Попонина, Е.Б. Орлова, А.Г. Лавров, А.Л. Крылов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2004.-№1.-С. 132.

8. Влияние пептидного агониста р- и 5-опиоидных рецепторов даларгина на сократимость миокарда и состояние коронарной перфузии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Л.Н. Маслов, Ю.Б. Лишманов, И.В. Максимов, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, С.М. Минин, Е.Б. Орлова, А.Г.Лавров, Е.И. Барзах, Ж.Д. Беспалова, P.C. Карпов // Клиническая фармакология и терапия. - 2004. - № 13 (4). - С. 47-52.

9. Ингракоронарное стентирование как инвазивная стратегия ведения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST / И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, А.Г. Лавров // Сибирский медицинский журнал. - 2004. - Т. 19, № 4. - С. 47-53.

10. Тактика хирургического лечения больных ИБС с постинфарктными аневризмами сердца / В.Е. Бабокин, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, В.М. Шипулин // Сибирский медицинский журнал. - 2004. - Т. 19, № 4. - С. 119-122.

11. Возможности визуализации субэпикардиальных коронарных артерий и ау-тоартериальных аоргокоронарных шунтов посредством чреспищеводного ультразвукового исследования / ИЛ. Буховец, И.Н. Ворожцова, А.Т. Тепляков, С.Е. Мам-чур, Ш.Д. Ахмедов, Ю.Ю. Вечерский, Е.В. Рыбальченко // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2004. - № 4. - С. 78-83.

12. Дискриминантный анализ как способ прогнозирования гемодинамической эффективности операции ингракоронарного стентирования у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, А.Г. Лавров, Е.Б. Орлова, Т.М. Попонина, В.В. Безляк // Сибирский медицинский журнал. - 2005. - Т. 20, № 2. - С. 36-41.

13. Применение перфузионной ОФЭКТ сердца в сочетании с реинъекцией 199Т1 в покое для диагностики миокардиальной гибернации / Ю.Б. Лишманов, Е.В. Макарова, В.И. Чернов, Ж.В. Веснина, В.Е. Бабокин, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец //Медицинская радиология и радиационная безопасность.-2005. - Т. 50, №1,-С. 62-67.

14. Динамика показателей допплер-, стресс-эхокардиографии и геометрии левого желудочка при лечении аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга / ИЛ. Буховец, И.Н. Ворожцова, А.Г. Лавров, В.Е. Бабокин, Ю.Г. Коркин, Ш.Д. Ахмедов // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - № 2. - С. 35-40.

15. Клинико-экспериментальные клеточные технологии в лечении хронической сердечной недостаточности / Ш.Д. Ахмедов, В.Е. Бабокин, С.И. Сазонова, В.И. Чернов, ИЛ. Буховец, И.Н. Ворожцова, МЛ. Дьякова, И.В. Кистинева, В.М. Шипулин // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2008. - № 14. _ С. 13-14.

16. Кардиоваскулярные эффекты D-Ala, Leu, Arg-энкефалина (даларгин) связаны с активацией периферических опиоидных р-рецепторов / Л.Н. Маслов, Ю.Б. Лишманов, Е.И. Барзах, И.В. Максимов, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, С.М. Минин, Е.Б. Орлова, А.Г. Лавров, М.В. Овчинников // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2008. - Т. 71, № 2. - С. 21-28.

17. Клеточные технологии при гибридных операциях лечения хронической сердечной недостаточности / Ш.Д. Ахмедов, В.Е. Бабокин, М.Л. Дьякова, И.В. Кисте-

нева, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, А.Г. Лавров, В.М. Шипулин // Клеточн трансплантология и тканевая инженерия. - 2009. - Т. 4 (1). - С. 74-77.

18. Прогностические аспекты гемодинамической эффективности чрескожног коронарного вмешательства у больных с острым коронарным синдромом / ИЛ. Бу ховец, И.Н. Ворожцова, А.Г. Лавров // Медицинская визуализация. - 2010. - № 6 С. 89-95. " '

ПЕРЕЧЕНЬ ПАТЕНТОВ И ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕШЕНИЙ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА

1. Пат. 2255657 РФ, А 61 В 8/00. Способ дифференциальной диагностики о струкции аортокоронарных шукгов / С.Е. Мамчур, ИЛ. Буховец, И.Н. Ворожцов

A.Т. Тепляков, Ю.Ю. Вечерский; заявитель и патентообладатель Учреждение Науч но-исследовательский инстшут кардиологии Сибирского отделения Российско" академии медицинских наук. -№ 200311548; заявл. 23.05.2003; опубл. 10 07 2005 Бюл. № 19. '

2. Пат. 2308982 РФ, А 61 М 25/01, А 61 К 35/28, А 61 Р 43/00. Способ леченг больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда / Ш.Д. Ахмедов, В.Е. Бабокин, В.И. Варваренко, Т.Е. Суслова, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, В.И. Чернов; заявитель \ патентообладатель Учреждение Научно-исследовательский инстотут кардиологи Сибирского отделения Российской академии медицинских наук - № 2005138258-заявл. 08.12.2005; опубл. 27.10.2007, Бюл. № 30.

3. Пат. 2312589 РФ, А 61 В 5/0402. Способ оценки риска развития неблагопри ятных кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / И.Н. Ворожцова, Т.М. Попонина, ИЛ. Буховец, А.Г. Лавров, В.В. Безляк, P.C. Карпов; заявитель и патентообладатель Учреждение Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. -№ 2006113897; заявл. 24.04.2006; опубл. 20.12.2007 Бюл №35.

СПИСОК МОНОГРАФИЙ

1. Стресс-эхокардиография в диагностике ИБС и оценке жизнеспособности ишемизированного миокарда / И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, В.Е. Бабокин, В.В. Безляк // Коронарная и сердечная недостаточность: монография / под общ ред Р С Карпова. - Томск: STT, 2005.-Гл. 5.3.2. - С. 295-313.

2. Ахмедов Ш.Д. Клеточная терапия в лечении больных ИБС / Ш.Д. Ахмедов,

B.Е. Бабокин, ИЛ. Буховец, И.Н. Ворожцова, И.В. Кистенева, М.Л. Дьякова, В.и! Чернов // Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии : монография / под ред. В.М. Шипулина, P.C. Карпова. - Томск • STT 2009.-С. 116-128.

3. Ахмедов Ш.Д. Клеточная терапия в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью / Ш.Д. Ахмедов, В.Е. Бабокин, С.И. Сазонова, Ю.В. Рогов-ская, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, Т.В. Емельянова // Аутологичные стволовые клетки: экспериментальные исследования и перспективы клинического применения : монография / под ред. В.А. Ткачука. - М.: Литгерра, 2009. - Гл. 19. - С 337-354

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Оценка резерва глобальной и локальной сократимости левого желудочка с помощью проб с допмином и добутрексом перед АКШ / ИЛ. Буховец, И.Н. Во-

рожцова, В.А. Дудко ZZ Тез. докл. конф. «Актуальные проблемы здравоохр. Сибири». -Ленинск-Кузнецкий. 1998. - С. 44-45.

2. The assessment of local and global LV contractility before CABG procedure using dopmine and dobutrex test Z И.Н. Ворожцова, I.L. Bukhovets ZZ 6th International Conference on non-invasive cardiology. - Jerusalem, Israel, 1998. - Abstr. N 0036.

3. Using dobutrex and dopamine to assess cerebrovascular reserve in CAD patients before coronary artery bypass grafting Z И.Н. Ворожцова, I.L. Bukhovets ZZ 2nd International Congress on CAD - from prevention to intervention. - Florence, Italy, 1998 -Abstr. N 1380.

4. Использование проб с добутрексом и допмином для оценки миокардиального и цереброваскулярного резервов у больных ИБС перед аортокоронарным шунтированием Z И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, В.Е. Бабокин ZZ Сб. тез. докл. 2-й ежегодной науч. сессии Кемеров. КЦ СО РАМН «Актуальные проблемы кардиологии и серд.-сосуд. хирургии». - Кемерово, 1998. - С. 7-8.

5. Применение капотена при лечении больных, перенесших операцию электро-стимуляционной кардиомиопластики Z М.В. Пекарская, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Криво-щеков, В.М. Шипулин, Р.С. Карпов, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец II Кардиология. ~1998.-№7.-С. 21-23.

6. Assessment of myocardial viability by low dose dobutamin (LDD) 99mTc-MIBI spect in patients with previous myocardial infarction: comparison with LDD echocardiography (LDDE) Z Yu. B. Lishmanov, V.I. Chernov, E.V. Makarova, I.N. Vorojtsova, V.E. Babokin, I.L. Bukhovets ZZ Nuclear Medicine Europ. J. - 2000. - 21lb - PS 104 -P. 1036.

7. Сцинтиграфические методы исследования в оценке жизнеспособности миокарда перед аортокоронарным шунтированием Z Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов, Е.В. Макарова, И.Н. Ворожцова, В.Е. Бабокин, ИЛ. Буховец, Ш.Д. Ахмедов ZZ Тез. докл. межд. конф. «Совр. проблемы ядерной медицины». II съезд Рос. об-ва ядерной медицины. - Обнинск, 2000. - С. 36-37.

8. Сцинтиграфическая и ультразвуковая оценка жизнеспособности гиберниро-ванного миокарда при проведении допаминовой пробы Z Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов, И.Н. Ворожцова, В.Е. Бабокин, ИЛ. Буховец, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Макарова ZZ Мед. радиология и радиационная безопасность. - 2000. - Т. 45, № 4. - С. 46-53.

9. Сцинтиграфическая и ультразвуковая оценка жизнеспособности миокарда у больных перенесших инфаркт миокарда перед аортокоронарным шунтированием Z Е.В. Макарова, Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов, В.Е. Бабокин, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, Ш.Д. Ахмедов ZZ Тез. докл. 4-ой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2000. - С. 144.

10. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 99т-Тс Технетрилом и эхокардио-графия в сочетании с нитроглицериновой пробой в оценке жизнеспособности миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом Z Е.В. Макарова, В.И. Чернов, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, В.В. Безляк, В.Е. Бабокин, К.В. Завадовский, Ю.Б. Лишманов ZZ Тез. докл. 4-ой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -М., 2000. - С. 159-160.

U. Выбор тактики хирургического лечения при обширном постинфарктном кардиосклерозе Z В.Е. Бабокин, ИЛ. Буховец, И.Н. Ворожцова, В Л. Чернов, Е.В. Макарова ZZ Актуальные вопросы кардиологии. - Томск, 2000. - С. 203-204.

12. Low dose dobutamin (LDD) myocardial perfusion study combined with echocardiography (LDDE) for assessment of myocardial viability / V. Chernov, Yu. Lishmanov, E. Makarova, V. Babokin, I. Bukhovets, I. Voroztsova, Sh. Akhmedov // Nucl. Cardiol. J. -2001.-Vol. 8,No. l.-Abstr. 7.23.

13. Assessment of myocardial viability by nitrate-test 99mTc-MIBI SPECT in patients with previous myocardial infarction: comparison with nitrate echocardiography / Yu. Lishmanov, V. Chernov, E. Makarova, K. Zavadovsky, I. Voroztsova, I. Bezlyak, I. Bukhovets, V. Babokin, A. Evtushenko // Eur. J. Nucl. Med. - 2001. - Vol 29 No 8 -P. 1076. ....

14. Возможности стресс-эхокардиографии с таблетированным нитроглицерином в оценке функционального состояния миокарда левого желудочка / И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, В.В. Безляк // Тез. докл. регион, конф. «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии». -Томск, 2001.-С. 150-152.

15. Диагностическая ценность стресс-эхокардиографии с таблетированным нитроглицерином в выявлении жизнеспособности миокарда у больных ИБС при отборе пациентов на хирургическую реваскуляризацию / И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец,

B.В. Безляк // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2001.-№3.-С. 141.

16. Сравнение результатов стресс-эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда с 99т-Тс Технетрилом при пробе с таблетированным нитроглицерином / ИЛ. Буховец, В.В. Безляк, Е.В. Макарова, В.И. Чернов, И.Н. Ворожцова, В.Е. Бабокин // Сб. тез. IV Всероссийской науч.-практ. конф. «Совр. методы диагностики заболеваний ССС». - Новосибирск, 2001. - С. 235-236.

17. Нагрузочный тест с таблетированным нитроглицерином в оценке функциональных гемодинамических резервов сердца и головного мозга у кардиохирургиче-ских больных / ИЛ. Буховец, В.В. Безляк, И.Н. Ворожцова, В.Е. Бабокин // Материалы регион, науч.-практ. конф., поев. 50-летию Новокузнецкого ГИДУВа в Кузбассе «Актуальные вопросы клинической кардиологии». - Новокузнецк 2001 -

C. 27-28.

18. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 99тТс-технегрилом и эхокардио-графия в сочетании с нитроглицериновой пробой в оценке жизнеспособности миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом / Е.В. Макарова, В.И. Чернов, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, В.Е. Бабокин, В.В. Безляк, К.В. Завадовский, Ю.б! Лишманов // Материалы научно-пракг. конф. «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии». - Томск 2001.-С. 159-161.

19. Оценка коронарного резерва после операции аортокоронарного шунтирования / С.Е. Мамчур, Ш.Д. Ахмедов, А.В. Врублевский, Ю.Ю. Вечерский, ИЛ. Буховец, Т.К. Джавадова // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН : тезисы докл. и сообщений 8 Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - М., 2002. - С. 276.

20. Неоднородность инотропной реакции у больных ИБС с обширным ПИКС, и их связь с выживаемостью / В.Е. Бабокин, Е.В. Кривощеков, В.М. Шипулин, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, В.В. Безляк // Сборник лекций, статей и тез. докл.'научно-пракг. конф. «Кардиология и кардиохирургия сегодня». -Зеленогорск, 2002.

21. Возможности нагрузочной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с "Тс-технетрилом в выявлении жизнеспособного миокарда у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом / Е.В. Макарова, В.И. Чернов, Ю.Б. Лишманов, В.В. Безляк, ИЛ. Ворожцова, ИЛ. Буховец, В.Е. Бабокин // Третьи научные чтения, поев, памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина : сборник тезисов. -Новосибирск, 2002. - С. 74-75.

22. Эффективность инвазивной и консервативной стратегии ведения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST / ИЛ. Буховец, Т.М. Попонина, В.А. Марков, Е.Б. Орлова, А.Г. Лавров, В.В. Безляк, А.Л. Крылов // Сибирский медицинский журнал.-2003.-С. 123-127.

23. Изучение кровотока в аутоартериальных коронарных шунтах по данным ультразвукового сканирования / ИЛ. Буховец, С.Е. Мамчур, А.Т. Тепляков, Ш.Д. Ахмедов, Ю.Ю. Вечерский И Тез. докл. X (юбилейной) науч.-практ. конф, «Актуальные проблемы кардиологии» с межд. участием. - Тюмень, 2003. - С. 23.

24. Нитроглицериновая проба в сцинтиграфической и эхокардиографической диагностике гибернированного миокарда / В.И. Чернов, Е.В. Макарова, А.М. Абу Джабаль, ИЛ. Буховец, И.Н. Ворожцова, В.В. Безляк, Ю.Б. Лишманов Н Тез. докл. Невского радиологич. форума. - СПб., 2003. - С. 189-190.

25. Динамическая оценка миокардиального резерва у больных ИБС до и после ЧТКА и стентирования / ИЛ. Буховец, И.Н. Ворожцова, Т.М. Попонина, Е.Б. Орлова, А.Г. Лавров, А.Л. Крылов // Тез. докл. II межрегион, съезда специалистов ульт-разв. диагностики Сибири. - Новосибирск, 2003.

26. Состояние миокардилаьного резерва у больных с острым коронарным синдромом до и после стентирования коронарных артерий / ИЛ. Буховец, И.Н. Ворожцова, Т.М. Попонина, Е.Б. Орлова, А.Г. Лавров, В.А. Марков // Тез. докл. V Российской науч. конф. с межд. участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - М., 2003.

27. Неинвазивная оценка кровотока по аортокоронарным шунтам / И.Л. Буховец, И.Н. Ворожцова, С.Е. Мамчур, Ю.Ю. Вечерский, ШД. Ахмедов // Тез. докл. V Российской науч. конф. с межд. участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». -М., 2003.

28. Реабилитация больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / Т.М. Попонина, ИЛ. Буховец, Е.Б. Орлова, А.Л. Крылов, B.C. Кавешни-ков, И.Н. Ворожцова, В.А. Марков // Тез. докл. V Российской науч. конф. с межд. участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - М., 2003.

29. Влияние курсовой терапии антагонистами кальция в ближайшем периоде после маммарокоронарного шунтирования на сократительную функцию левого желудочка и кровоток по маммарокоронарным шунтам / А.Т. Тепляков, Ю.Ю. Вечерский, Ш.Д. Ахмедов, ИЛ. Буховец // Тез. докл. X (юбилейной) науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы кардиологии» с межд. участием. - Тюмень, 2003. - С.78.

30. Влияние аорто-коронарного шунтирования на коронарный и миокардиаль-ный резервы у больных со стенозирующим атеросклерозом / ИЛ. Буховец, И.Н. Ворожцова, Ю.Ю. Вечерский, Ш.Д. Ахмедов // Тез. докл. 8-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2004. — Т. 5, № 5.-С. 101.

31. Ультразвуковое сканирование аутоартериальных аортокоронарных шунтов /

ИЛ. Буховец, А.Т. Тепляков, Ю.Ю. Вечерский ZZ Сердечно-сосудистые заболева ния. Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: тез. докл. 10-го Всероссийского съез да сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2004. - С. 285.

32. Прогнозирование гемодинамической эффективности интракоронарного стен тирования по данным стресс-эхокардиографии с нитроглицерином у больных с острым коронарным синдромом / ИЛ. Буховец, А.Г. Лавров, Е.Б. Орлова ZZ 2-я научно практ. конф. с межд. участием «Современные методы ультразвуковой диагностик заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов». - М., 2004.

33. Возможности диагностики обратимой дисфункции миокарда в условия фармакологической стресс-эхокардиографии Z ИЛ. Буховец, А.Г. Лавров, В.В. Без ляк, В.И. Чернов, И.В. Максимов ZZ Российский национальный конгресс кардиолого «Российская кардиология: от центра к регионам» : тез. докл. - Томск, 2004. - С. 4.

34. Динамика глобальной и локальной сократимости левого желудочка у боль ных острым коронарным синдромом до и после коронарной ангиопластики / ИЛ Буховец, А.Г. Лавров, Т.М. Попонина, Е.Б. Орлова, А.Л. Крылов ZZ Российский на циональный конгресс кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» - Томск, 2004. - С. 76-77.

35. Влияние агониста ц- и 6-опиоидных рецепторов даларгина на состояние со кратительной функции сердца и коронарной перфузии у пациентов с ИБС Z А.Г Лавров, ИЛ. Буховец ZZ Российский национальный конгресс кардиологов «Рос сийская кардиология: от центра к регионам». - Томск, 2004. - С. 275-276.

36.^ Математическое моделирование параметров сердечной гемодинамики ка способ прогнозирования гемодинамической эффективности операции интра коронарного стентирования у больных острым коронарным синдромом ZZ ИЛ. Бу ховец, А.Г. Лавров, Е.Б. Орлова ZZ XI ежегодная научно-практ. конф., поев. 60-лети РАМН и 60-летию Тюменской области, с межд. симпозиумом по эхокардиографии сосудистому ультразвуку «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень 2004 С. 28-29.

37. Первый опыт применения агониста ц- и 5-опиоидных рецепторов даларгина качестве оценки состояния сократительной функции сердца и коронарной перфузи у пациентов с ИБС ZZ ИЛ. Буховец, А.Г. Лавров, Е.Б. Орлова, И.В. Максимов, С.М Минин ZZ XI ежегодная научно-практическая конференция, посвященная 60-летга РАМН и 60-летию Тюменской области, с международным симпозиумом по зхокар диографии и сосудистому ультразвуку «Актуальные проблемы кардиологии» Тюмень, 2004. - С. 54-55.

38. Факторы риска операции аневризмэктомии у больных ИБС с обширны постинфарктным кардиосклерозом / В.М. Шипулин, В.Е. Бабокин, И.Н. Ворожцова ИЛ. Буховец, Е.В. Кривощеков ZZ Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2004 -№ 2.-С. 17-21.

^39. Сцинтиграфическая и ультразвуковая оценка результатов нитроглицериновой пробы в диагностике миокардиальной гибернации / Ю.Б. Лишманов, Е.В. Макарова, В.И.Чернов, С.М. Минин, ИЛ. Буховец, В.В. Безляк II Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2004. - № 4. - С. 42-47.

40. Опыт применения проб с нитроглицерином для оценки резервов коронарного, артериального и венозного церебрального кровообращения / И.А. Астанина, И.Л. Буховец, Т.М. Рипп ZZ Материалы съезда, посвященного 25-летию ГУ НИИ кардио-

логии ТНЦ СО РАМН. - Томск : STT, 2005. - С. 46.

41. Дискриминантный анализ как способ прогнозирования гемодинамической эффективности операции интракоронарного стентирования // ИЛ. Буховец, А.Г. Лавров // Материалы первого съезда кардиологов СФО. - Томск, 2005. - С. 125-126.

42. Комплексный подход к диагностике гибернированного миокарда / Е.В. Макарова, В.И. Чернов, СМ. Минин, ИЛ. Буховец, И.Н. Ворожцова // Материалы первого съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - Томск, 2005. - С. 135.

43. Динамика показателей допплер-, стресс-эхокардиографии и геометрии левого желудочка после интракоронарного введения клеток костного мозга у больных ишемической болезнью сердца / ИЛ. Буховец, И.Н. Ворожцова, А.Г. Лавров, В.Е. Бабокин, Ю.Г. Коркин, Ш.Д. Ахмедов // Материалы первого съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - Томск, 2005. - С. 31.

44. Клеточная терапия в лечении больных ИБС и дилатационной кардиомиопа-тией / Ш.Д. Ахмедов, В.Е. Бабокин, В.И. Чернов, Т.Е. Суслова, А.Л. Крылов, ИЛ. Буховец, Ю.В Роговская, ЮГ. Коркин, А.П. Мотрева, В.М. Шипулин // Бюлл. НЦССХ им. А.НБакулева РАМН : тез. докл. 8 Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов. - М., 2005. - Т. 6, № 5. - С. 294.

45. Отдаленные результаты использования аортокоронарного шунтирования и клеточной терапии у больных ишемической болезнью сердца / И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, А.Г. Лавров, Ш.Д. Ахмедов // Материалы II съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Томск, 2007. - С. 28-29. - (приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал»).

46. Оценка риска развития неблагоприятных кардиальных событий / А.Г. Лавров, И.Н. Ворожцова, И.Л. Буховец, Т.М. Попонина // Материалы II съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Томск, 2007. - С. 73. - (приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал»),

47. Прогнозирование эффективности ЧКВ и стентирования / А.Г. Лавров, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец // Материалы II съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Томск, 2007. - С. 74. - (приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал»).

48. Клинико-экспериментальные клеточные технологии в лечении больных ишемической кардиомиопатией / Ш.Д. Ахмедов, В.Е. Бабокин, Ю.Г. Коркин, С.И. Сазонова, В.И. Чернов, А.Л. Крылов, ИЛ. Буховец, И.Н. Ворожцова, С.А. Волгу-шев, А.К. Наседкина, C.B. Попов, В.М. Шипулин // Тез. докл. Британско-российского совещ. в сотрудничестве с Европейской Комиссией «Стволовые клетки: законодательство, исследования и инновации. Межд. перспективы сотрудничества». - М., 2007. - (Посольство Великобритании).

49. Применение статистического аппарата в прогнозировании риска развития неблагоприятных кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом / А.Г. Лавров, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, Т.М. Попонина // Межрегиональная научно-практ. конф. «Актуальные проблемы кардиологии». - Сибирский мед. журнал. (Томск). - 2008. - Т. 23, № 2. - С. 118.

50. Способ прогнозирования риска развития неблагоприятных кардиальных событий у больных ОКС без подъема сегмента ST / А.Г. Лавров, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, Т.М. Попонина // Российский нац. конгресс кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». - М., 2008. - С. 24.

51. Математическое моделирование эффективности интракоронарного стентиро вания Z А .Г. Лавров, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец ZZ Межрегиональная научно пракг. конф. «Актуальные проблемы кардиологии». - Томск, 2008. - Сибирски мед. журнал. (Томск). - 2008. - Т. 23, № 2. - С. 117.

52. Клеточные технологии в гибридных операциях при хронической сердечно недостаточности Z В.Е. Бабокин, Ш.Д. Ахмедов, М.Л. Дьякова, И.В. Кистенева, И.Н Ворожцова, ИЛ. Буховец, В.М. Шипулин ZZ Актуальні проблеми кардіохірургіі Киів, 2009.-С. 36-39.

53. Cellular technologies in hybrid procedures for chronic heart insufficiency Z V.E Babokin, Sh.D. Akhmedov, M.L. Dyakova, I.V. Kisteneva, I.N. Vorozhtsova I.L. Buhkovets, V.M. Shipulin ZZ 3-rd Joint Congress of Cardiac Surgeons of Ukrainia and of Polish. - Kiev, 28 May, 2009. - (presentation).

54. ROC-анализ в оценке качества прогнозирования эффективности интракоро нарного стентирования Z А.Г. Лавров, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, Т.М. Попо нина ZZ Материалы объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов СФО. Сибирский мед. журнал (Томск). - 2009. - Т. 24, № 1 (вып. 1). - С. 87.

55. Применение логистической регрессии и ROC-анализа в прогнозировани риска развития неблагоприятных кардиальных событий Z А.Г. Лавров, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, Т.М. Попонина ZZ Материалы объединенного съезда кардиоло гов и кардиохирургов СФО. - Сибирский мед. журнал (Томск). - 2009. - Т 24 № (вып. 1).-С. 88.

56. Прогностические аспекты гемодинамической эффективности чрескожног коронарного вмешательства у больных с острым коронарным синдромом Z ИЛ. Бу ховец, И.Н. Ворожцова, А.Г. Лавров ZZ Медицинская визуализация. - 2010. - № 6 С. 89-95.

57. Клеточная терапия в хирургическом лечении больных с ИБС и ДКМП: со временная концепция / Ш.Д. Ахмедов, С.А. Афанасьев, В.Е. Бабокин, И.В. Кистене ва, ИЛ. Буховец, A.B. Евтушенко, С.И. Сазонова, А.Л. Крылов, С.В. Попов ZZ Ма териалы межд. конф. «Современная кардиология: эра инноваций». - Сибирский мед журнал (Томск). - 2010. - Т. 25, № 2 (вып. 1). - С. 59.

58. Эффективность и безопасность трансплантации мононуклеарных клеток ко стного мозга у пациентов с коронарной и сердечной недостаточностью Z А.Т. Тепля ков, Ш.Д. Ахмедов, Н.В. Гракова, И.В. Кистенева, ИЛ. Буховец, И.Н. Ворожцова С.И. Сазонова, Т.Е. Суслова, С.А. Афанасьев, P.C. Карпов И Материалы Ш Всерос сийской научной школы-конф. «Стволовые клетки и регенеративная медицина» М., 2010.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарные шунты

АЭ - аневризмэктомия

ВГА - внутренняя грудная артерия

ДАЛ - даларгин

ДБ или ДТ - добутамин

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости

ИР - индекс реактивности

ИС - индекс сферичности

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка

КСО - конечный систолический объем левого желудочка

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

МККМ - мононуклеарные клетки костного мозга

МКШ - маммарокоронарное шунтирование либо маммарокоронарный шунт

МОК - минутный объем кровообращения

НВВ - внутривенное введение нитроглицерина

НГ - нитроглицерин

НСЛ - сублингвальный прием нитроглицерина

ОКСБШТ - острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПД - преходящие дефекты перфузии

ПИАЛЖ - постинфарктная аневризма левого желудочка

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

СД - стабильные дефекты перфузии

Стресс-ЭхоКГ - стресс-эхокардиография

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - функциональная проба

ФФП - функциональная фармакологическая проба

ФТ - фармакологический тест

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭхоКГ-ФП - эхокардиографическая фармакологическая проба

Б - диаметр

пик движения фиброзного кольца в раннюю диастолу митрально-се птальная сепарация объемная скорость кровотока

глобальный продольный (пиковый) систолический стрейн средняя линейная скорость кровотока пиковая линейная диастолическая скорость кровотока пульсовой индекс

пиковая линейная систолическая скорость кровотока резистивный индекс систоло-диастолический индекс тканевое допплеровское исследование

Издательство "STT" г. Томск, проспект Ленина, 15е—I ■тел./факс: (3822) 421-455, 421-477 e-mail: stt@sttonline.com Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 3,36. Уч.-изд. л. 3,12 Печать цифровая. Тираж 100 экз. заказ 216.

Оглавление диссертации Буховец, Ирина Львовна :: 2012 :: Томск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. КОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ДИАГНОСТИКИ И ОПЕРАТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных и ш ем и ческой болезнью сердца: история, патогенез, патофизиология, состояния - современная концепция.

1.2. Методы диагностики функционального состояния миокарда левого желудочка (современное состояние вопроса).

1.2.1. Родионуклидные методы в оценке жизнеспособности миокарда.

1.2.2. Ультразвуковые технологии в оценке функционального состояния миокарда левого желудочка.

1.2.3. Эхокардиографические функциональные пробы с применением фармакологических агентов.

1.2.4. Методы оценки состояния коронарного русла при операции коронарного шунтирования.

1.2.5. Прогностическое значение функциональных эхокардиографических проб.

1.2.6. Возможности эхокардиографии в динамическом контроле кардиохирургических больных.

1.3. Методы хирургической коррекции дисфункционального миокарда.

1.4. Клеточная кардиомиопластика (регенерация миокарда с помощью различных типов клеток).

1.5. Патогенез, лечение и прогноз при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST.

1.6. Основы прогнозирования в кардиологии и кардиохирургии.

1.6.1 Философия прогнозирования.

1.6.2. Прогнозирование осложнений и гемодинамической эффективности операции реваскуляризации миокарда.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Инструментальные методы исследования.

2.2.1. Ультразвуковые методы исследования.

2.2.2. Методы нагрузочного тестирования миокарда.

2.2.3. Сцинтиграфическое исследование миокарда.

2.2.4. Коронаровентрикулография.

2.2.5. Методы статистической обработки и математического моделирования

2.2.6. Методология выполненного исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ.

3.1. Роль эхокардиографических функциональных фармакологических проб в хирургической концепции лечения больных ишемической болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

3.1.1. Анализ хирургической тактики при лечении больных ИБС с обширным постинфарктным кардиосклерозом левого желудочка.

3.1.2. Нагрузочные фармакологические пробы в диагностике дисфункционального миокарда левого желудочка.

3.1.3. Ближайшие и отдаленные результаты операции апевризмэктомии левого яселудочка.

3.1.4. Прогнозирование выбора метода хирургической коррекции аневризм ЛЖу больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом.

3.1.5. Прогнозирование благоприятного и неблагоприятного исходов оперативного вмешательства у больных ИБС с ПИАЛЖ на основании инотропного ответа.

3.2. Прогнозирование гемодинамической эффективности хирургического вмешательства при хронической ишемической болезни сердца с применением эхокардиографической фармакологической пробы с нитроглицерином.

3.2.1. Изменения внутрисердечной гемодинамики под влиянием нитроглицерина у больных ИБС со стенокардией напряжения I, II, III функциональных кпассов и в группе контроля.

3.2.2. Оценка в сравнительном аспекте влияния различных способов введения нитроглицерина на внутрисердечную и центральую гемодинамику.

3.2.3. Сравнительный анапиз эффективности воздействия нитроглицерина и добутамина на общую и сегментарную сократимость.

3.2.4. Сравнительная оценка результатов эхокардиографии и тканевого допплерографического исследования в условиях нитроглицериновой пробы.

3.2.5. Сопоставление данных регионарной сократимости и кровообращения миокарда по результатам перфузионной сцинтиграфии с 99тТс-Технетрилом и эхокардиографии при пробе с таблетированным нитроглицерином.

3.2.6. Влияние агониста ¡и- и ö- опиоидных рецепторов даларгина на состояние сократительной функции сердца и коронарной перфузии у пациентов с ИБС.

3.2.7. Влияние onepaijuu Kill на состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики.

3.2.8. Применение результатов функциональной фармакологической пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина с использованием эхокардиографии в прогнозировании гемодинамической эффективности операции прямой реваскуляризации миокарда.

3.3. Функциональные фармакологические пробы в оценке состояния проксимальных сегментов магистральных коронарных артерий и аутоартериальных аортокоронарных трансплантатов у больных ИБС до и после коронарного шунтирования поданным чреспищеводного ультразвукового исследования.

3.4. Изменение структурно-морфологических и геометрических параметров левого желудочка у пациентов с разными типами аневризмы левого желудочка до и после корригирующих операций на сердце поданным эхокардиографии.

3.5. Применение культуры аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в хирургическом лечении больных с ИБС и постинфарктым кардиосклерозом.

3.5.1. Выделение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга (МККМ)

3.5.2. Распределение меченных радиоиммунным препаратом МККМ после интракоронарного введения.

3.5.3. Изменение показателей внутрисердечной гемодинамики у больных с ИБС после клеточной терапии.

3.5.4. Динамика перфузии миокарда по данным сцинтиграфии миокарда с 199Т1.

3.5.5. Изменения морфологии миокарда до и после имплантации костно-мозговых стволовых клеток.

3.5.6. Корреляционные взаимосвязи показателей эхокардиографии с данными, сцинтиграфии миокарда с Т1-199 и морфологического исследования между группами

3.6. Диагностика дисфункционального жизнеспособного миокарда и прогностические аспекты эндоваскулярной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента бт и стабильной стенокардией.

3.6.1. Клиническая характеристика больных.

3.6.2. Влияние нитроглицерина на внутрисердечную и центральную гемодинамику у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 5Т.

3.6.3. Состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики через 150 дней после операции ЧКВ и стентирования.

3.6.4. Состояние регионарной сократимости до, после и через 150 дней после операции ЧКВ и стентирования.

3.6.5. Математическое моделирование и прогнозирование гемодинамической эффективности операции интракоронарного стентирования и неблагоприятных кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 5Т.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКОВ В КАРДИОЛОГИИ И КАРДИОХИРУРГИИ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ).

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Буховец, Ирина Львовна, автореферат

Актуальность проблемы. Проблема качества жизни больных ИБС (ишемическая болезнь сердца), связанная с ограничением физической активности, ощущением физического и психического дискомфорта, реальной угрозой развития инфаркта миокарда или внезапной смерти создают предпосылки для использования более активных методов лечения ИБС, к которым относится и хирургия коронарных артерий.

Хирургическое лечение ИБС до настоящего времени остается одним из сложных и наиболее важных разделов современной кардиологии. Операция коронарного шунтирования широко используется для лечения и профилактики осложнений прогрессирующей коронарной недостаточности у больных ИБС. Несмотря на то, что хирургический метод не является этиопатогенети-ческим и фактически устраняет лишь следствие, а не причину заболевания, с конца 60-х годов он получил исключительно широкое распространение в клинической практике. Коронарное шунтирование (КШ) - одно из самых распространенных хирургических вмешательств в мире и самое дорогое в сердечно-сосудистой медицине. За последние годы произошла значительная эволюция хирургических подходов к лечению ИБС, в то же время получили значительное развитие методы чрескожной ангиопластики и стентирования коронарных артерий, а также медикаментозная терапия [4, 32 ,33, 112, 208, 212,252].

По мнению ряда авторов, реваскуляризация миокарда прогностически предпочтительнее терапевтического лечения таких больных, поскольку она приводит к восстановлению функции дисфункционального миокарда и значительно снижает риск развития повторных ишемических нарушений [207,245,300].

Так, сравнительная оценка результатов консервативного и оперативного лечения нестабильной стенокардии в отдаленные сроки наблюдения, проведенная в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, показала, что ежегодная летальность у неоперированных больных была равна 4%, а среди оперированных - всего 1,2%. Выживаемость за 5 лет составила, соответственно, 79% и 94%. При этом к работе вернулись 61% оперированных и 51% неоперированных больных.

Для региона Сибири и Дальнего Востока проблема качественного обследования кардиохирургических больных в последние годы приобрела особую актуальность в связи с ростом количества и сложности оперативных вмешательств. В настоящее время операции на сердце выполняются в Томске, Новосибирске, Омске и Барнауле, Красноярске, Кемерово и Тюмени. В Томском НИИ кардиологии СО РАМН за период с 2006 по 2010 год проведены 1441 операция коронарного шунтирования, в том числе 178 из них сопровождались резекцией аневризмы и 4123 эндоваскулярных вмешательства.

Не вызывает сомнений, что профессиональные медицинские знания и опыт играют значительную роль в критической оценке диагностических и лечебных процедур, а строгий экспертный анализ диагностических и лечебных мероприятий, с точки зрения соотношения «риск - польза», лежит в основе рекомендаций, направленных на повышение эффективности ухода за больными и оптимизации прогноза и фокусирует внимание врачей на наиболее полезных и экономически выгодных стратегиях [5, 32, 73, 132, 207, 303].

Если до недавнего времени показанием к применению малоинвазивного коронарного шунтирования являлось изолированное поражение передней межжелудочковой ветви, то сейчас достаточно отработаны методы, позволяющие шунтировать практически любую коронарную артерию. В настоящее время рядом авторов показано, что малоинвазивное коронарное шунтирование является достаточно безопасной и эффективной операцией [93, 161, 194, 304].

С ростом числа процедур коронарного шунтирования, в том числе минимально инвазивных, становится необходимым подтверждение потентности и документирования успешности оперативной коррекции коронарного атеросклероза. Окклюзия значительного числа коронарных шунтов, выявляющаяся при отдаленном ангиографическом контроле, происходит даже в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому существует потребность в диагностическом методе, который мог бы обеспечить надежное и многократное динамическое наблюдение за проходимостью и функциональным состоянием коронарных шунтов [51, 77, 93].

В настоящее время лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы не ограничивается только медикаментозными и хирургическими воздействиями. Последние достижения молекулярной биологии и генной инженерии позволили клиницистам увидеть принципиально новые подходы к терапии целого ряда заболеваний. В кардиологии и кардиохирургии стало возможным использование генных и клеточных технологий с целью улучшения кровоснабжения и восстановления сократимости поврежденного миокарда. У пациентов с тотальным диффузным поражением коронарных артерий терапевтический ангиогенез может стать самостоятельным методом лечения [39, 68, 96, 182, 185, 240, 245, 297].

В последние годы смертность в мире от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 30% за счет массового внедрения в клиническую практику таких высокотехнологичных путей ранней диагностики и лечения ИБС, как коронарная ангиография, коронарная ангиопластика, стентирование коронарных артерий. В то же время коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий сопряжена с рядом осложняющих факторов, которые ограничивают ее применение. К таковым относятся: поражение ствола левой коронарной артерии, многососудистые поражения, стенозирующий корона-росклероз артерий малого диаметра, протяженные поражения [208, 303, 291].

Вместе с тем, многие практические задачи предоперационного обследования, изучения эффективности хирургического лечения больных атеросклерозом и прогнозирование успеха оперативного лечения до настоящего времени не решены. Остаются открытыми вопросы дифференцированной оценки кровоснабжения, сохранности миокардиального и коронарного резервов, прогноза результатов различных вмешательств на сердце: АКШ (аортокоро-нарное шунтирование), малоинвазивного АКШ, чрескожной транслюми-нальной коронарной ангиопластики (ЧТКА), стентирования, а также сравнение их эффективности в раннем послеоперационном и отдаленном периодах.

Не вызывает сомнений, что прогноз при ИБС зависит от функционального класса стенокардии, наличия сердечной недостаточности, кардиомега-лии, нарушений ритма и т.д. Большое практическое значение имеет и распространенность стенозирующих поражений коронарных артерий. Наряду с этим важную роль играет снижение сократительной способности миокарда.

Дисфункция миокарда у пациентов с коронарной болезнью не всегда обусловлена его некрозом или рубцовым поражением. Другой причиной развития зон асинергии служит ишемия миокарда [25, 59, 126, 132]. Суждение об ишемии миокарда как об исключительно остром состоянии в последние десятилетия дополнены представлениями о хроническом ишемизированном миокарде с разными перспективами восстановления его функции.

Ишемия миокарда, острая или хроническая, запускает целый ряд драматических событий в сердце, получивших в последнее время название «сердечно-сосудистый континуум». Так, острая ишемия миокарда провоцирует появление обширной зоны асинергии миокарда, что вызывает ремоделирование левого желудочка и развитие сердечной недостаточности [24, 221, 224, 267, 307]. Хроническая ишемия миокарда, в свою очередь, вызывает развитие диффузного кардиосклероза, ремоделирование сердца с развитием ишемиче-ской кардиомиопатии.

Источник ишемического нарушения сократимости левого желудочка часто является противоречивым и в большинстве случаев многофакторным. Более того, в мозаичном поражении миокарда имеются участки без признаков механической активности, но с, сохраненными основными физиологическими функциями. Вследствие этого различия между жизнеспособной и нежизнеспособной тканью у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка имеет большое клиническое значение и должно быть оценено в каждом конкретном случае. Причины проявления и течение КБС (коронарная болезнь сердца) разнообразны, развитие и функционирование коллатерального кровообращения в миокарде непредсказуемы. Все это приводит к ситуации, при которой у каждого пациента патофизиология и клиническое течение заболевания оказываются различными. Причина кроется в том, что у одного больного могут сочетаться, преобладать и играть разные роли «новые ишемические синдромы» [17, 20, 186, 238, 307].

В гибернирующем миокарде (ГМ) увеличение сократительной функции при инотропной стимуляции сопровождается повышением обмена веществ и изменением метаболизма, в то время как в «оглушенном» миокарде (ОМ) этого не происходит. В некоторых случаях, например, при нестабильной стенокардии, невозможно сразу определить, гибернация ли это, вызванная повторными кратковременными эпизодами ишемии, или «оглушенность» после прекращения ишемии. Таким образом, инотропная стимуляция миокарда в комбинации с возможностью получения данных о его метаболизме может помочь не только вызвать жизнеспособность дисфункционального миокарда, но и отличать «спящий миокард» от «оглушенного». Это имеет важное клинические значение, так как указанные состояния чаще встречаются в сочетании (у больных с длительным коронарным анамнезом) и требуют различного подхода к лечению. Терапия гибернирующего миокарда - это восстановление гипоперфузируемой ткани. Для «оглушенного» миокарда специального лечения не требуется, так как кровоток уже восстановлен, и сократительная функция улучшается спонтанно [25, 249, 266, 307].

Клиническое значение жизнеспособного миокарда, определяющее необходимость его активного лечения, сводится к следующим положениям:

1 ) высокая частота выявления при всех формах ИБС;

2) отрицательное влияние на прогноз больных ИБС с дисфункцией ЛЖ;

3) хотя ишемические синдромы и считаются приспособительной реакцией, предохраняющей миокард от дальнейшего повреждения, они не является стабильным состоянием и при неблагоприятных условиях (ухудшение перфузии миокарда, повышение потребности в кислороде) возможно усугубление ишемии вплоть до развития некроза;

4) локальная дисфункция, обусловленная любой из вариаций ишемиче-ских синдромов, может играть существенную роль в нарушении сокращения желудочков;

5) обратимость дисфункции, обусловленной ишемическими синдромами, при восстановлении кровотока в миокарде или снижении его потребности в кислороде, что связано с сохранением жизнеспособности кардиомиоцитов при этом состоянии.

Крайне важным и актуальным является вопрос возможности надежного выявления жизнеспособного миокарда у конкретного пациента. А методы и способы диагностики дисфункционального миокарда требуют наибольшего внимания со стороны специалистов, особенно кардиохирургов и интервенционных хирургов [14, 21, 78, 125]. Знание закономерностей функционирования жизнеспособного миокарда и достаточно надежная неинвазивная его диагностика позволяют разрабатывать тактику ведения пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и имеющих нарушение функции левого желудочка (ЛЖ). Преимуществом обладают методы прямой реваскуляризации, как хирургические, так и эндоваскулярные [131, 163, 185, 187, 212, 252, 261]. Они позволяют вернуть к нормальному сокращению практически все жизнеспособные кардиомиоциты. В условиях клиники, по мнению D.Jain и B.Zaret, «выбор оптимального метода для оценки жизнеспособности миокарда является вопросом для продолжения обсуждений .» [Шумаков В.И. и соавт., 2001]. Этот вопрос еще больше осложняется тем фактом, что ни один из применяемых методов не позволяет количественно оценить жизнеспособность миокарда или степень улучшения, которую можно ожидать после рева-скул яризаци и. Сегодня выбор метода зависит от вопросов, поставленных клиницистами, и способности метода проводить локальную экспертизу. Исследования жизнеспособности миокарда у больных ИБС с тяжелой дисфункцией ЛЖ, осложненной недостаточностью кровообращения, чрезвычайно важно для определения тактики ведения больных и прогноза хирургического лечения [5, 207, 298, 300]. Риск послеоперационных осложнений у таких больных высок. В случае выявления жизнеспособности дисфункционального миокарда у таких больных хирургическая реваскуляризация может существенно улучшить качество жизни этих пациентов и функциональное состояние миокарда.

Цель исследования: на основе изучения диагностических аспектов миокардиального и коронарного резервов у больных ИБС при хирургической коррекции коронарного атеросклероза с помощью современных лучевых технологий разработать гемодинамические критерии оценки функционального состояния миокарда на основе построения математических моделей с целью прогнозирования эффективности хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации левого желудочка.

Задачи исследования

1. Разработать тест с таблетированным нитроглицерином на основе сопоставления со стресс-эхокардиографией с добутамином, данными регионарной перфузии миокарда при сцинтиграфии с 99Тс-Технетрилом, сравнения внутривенного и сублингвального способов введения нитроглицерина и определения его концентрации в крови.

2. С использованием чреспищеводной эхокардиографии изучить ультразвуковую анатомию проксимальных сегментов магистральных коронарных артерий и аутоартериальных шунтов, а также определить их резервные возможности при проведении фармакологического теста с нитроглицерином или нифедипином.

3. Определить фармакологический эффект 0-А1а2-Ьеи:,-Аг§6-энкефалина (даларгина) в отношении выявления резерва общей и локальной сократимости по результатам ультразвукового исследования и перфузии миокарда левого желудочка по данным сцинтиграфии 99тТс- Тетрофосмином у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда на основе сопоставления с функциональными тестами с добутамином и таблетированным нитроглицерином.

9. Разработать прогностическую модель с использованием данных о миокардиальном резерве в условиях эхокардиографического фармакологического теста с нитроглицерином у больных с ОКС без подъема сегмента 8Т для оценки благоприятного и неблагоприятного результатов эндоваскулярно-го вмешательства.

Научная новизна

1. Впервые на основе применения разработанной при сопоставлении со сцинтиграфией 99тТс-Технетрилом эхокардиографической функциональной фармакологической пробы с таблетированным нитроглицерином создана прогностическая модель гемодинамической эффективности операции коронарного шунтирования с высокими операционными характеристиками.

2. Впервые разработана функциональная фармакологическая проба с сублингвальным приемом нитроглицерина и нифедипина с использованием чреспищеводного ультразвукового сканированиия, являющаяся эффективным способом неинвазивной оценки гемодинамики в аутоартериальных шунтах с определением их дилатационного резерва.

3. Впервые с использованием данных эхокардиографической функциональной пробы с нитроглицерином разработана прогностическая модель гемодинамической эффективности эндоваскулярного вмешательства у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ. Клиническая значимость математической модели подтверждена с использованием ЯОС анализа со значением показателя площади под кривой 0,932.

4. Впервые разработана математическая модель для оценки риска развития неблагоприятных кардиальных событий у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ, имеющая более высокие операционные характеристики, чем балльная система Т1М1.

5. Впервые по данным эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99тТс-Тетрофосмином доказана возможность использования да-ларгина как стресс-агента для оценки состояния дисфункционального миокарда левого желудочка у больных ИБС.

6. Впервые на основе математического моделирования с учетом типа аневризмы левого желудочка разработаны критерии прогнозирования гемо-динамической эффективности реконструктивных операций на сердце у больных ИБС.

7. Впервые показано, что у больных ИБС и постинфарктным кардиосклерозом через 6 и 12 месяцев после клеточной терапии в условиях коронарного шунтирования имело место статистически достоверное изменение значения дельты размеров стабильных и преходящих дефектов перфузии по данным сцинтиграфии миокарда с хлоридом таллия-199(|99Т1) без отрицательной динамики глобальной и регионарной сократимости левого желудочка по данным эхокардиографии.

8. Впервые на основе изучения параметров функциональной и структурно-геометрической перестройки левого желудочка у больных с ИБС и постинфарктной аневризмой выявлены наиболее значимые для определения типа ремоделирования показатели: митрально-септальная сепарация (ЕР88) и глобальный пиковый систолический продольный стрейн (ОЬР8).

Практическая значимость

• Разработан на основе сопоставления данных эхокардиографии и перфузии миокарда при сцинтиграфии с 99тТс-Технетрилом тест с нитроглицерином для исследования миокардиального резерва левого желудочка и определены прогностические критерии гемодинамической эффективности операции прямой реваскуляризации миокарда у больных коронарным атеросклерозом.

Создана математическая модель на основе предоперационной оценки миокардиального резерва в условиях функциональных фармакологических проб у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, позволяющая оценить прогноз гемодинамического успеха оперативного вмешательства на сердце.

На основе предоперационной оценки структурно-функциональных показателей ремоделирования левого желудочка с применением функциональной эхокардиографической пробы с нитроглицерином у больных ИБС с разными типами постинфарктной аневризмы левого желудочка возможно определение прогноза гемодинамической эффективности реконструктивных операций на сердце. Оценена возможность визуализации проксимальных отделов магистральных коронарных артерий и аутоартериальных шунтов посредством ультразвукового чреспищеводного исследования с определением вазодилатационного резерва с применением функциональных проб с нитроглицерином и нифедипином в до- и послеоперационных периодах.

С целью оценки резерва сократимости дисфункционального миокарда левого желудочка у больных ИБС с перенесенным инфарктом миокарда может быть использован острый тест с внутривенным введением даларгина под контролем эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда с 99тТс-Тетрофосмином.

Предиктором благоприятного и неблагоприятного исходов через 12 месяцев после коронарного шунтирования с применением клеточной кардиомиопластики может служить степень прироста частоты сердечных сокращений в условиях фармакологического теста с нитроглицерином до оперативного вмешательства.

Математическая модель, разработанная с учетом резерва сократимости левого желудочка позволяет прогнозировать гемодинамическую эффективность коронарной ангиопластики со стентированием у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ.

• Для определения риска развития неблагоприятных кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ наряду с бальной системой Т1М1 может быть эффективно использована разработанная математическая модель с высокими операционными характеристиками.

Положения, выносимые на защиту

2. Наиболее значимыми предикторами гемодинамического прогноза ре-васкуляризации миокарда левого желудочка являются дооперацион-ные показатели функционального резерва миокарда по результатам разработанной эхокардиографической функциональной пробы с нитроглицерином, сопоставимой по операционным характеристикам с пробой с добутамином и верифицированной данными перфузии миокарда методом сцинтиграфии с "П1Тс-Технетрилом.

3. В-А1а2,Ьеиэ,А^б-энкефалин (даларгин) может служить фармакологическим агентом для оценки резерва сократимости и перфузии дисфункционального миокарда левого желудочка у больных ИБС с перенесенным инфарктом миокарда при проведении функциональной пробы под контролем эхокардиографии и сцинтиграфии с 99тТс-Тетрофосмином.

4. Ультразвуковое исследование в условиях сублингвальных тестов с нитроглицерином и нифедипином структурного и функционального состояния проксимальных сегментов магистральных коронарных артерий перед коронарным шунтированием и аутоартериальных коронарных шунтов в послеоперационном периоде с использованием чреспищеводной эхокардиографии является эффективным методом неинвазивного контроля гемодинамики в аутоартериальных трансплантатах.

5. Клеточная кардиомиопластика в условиях реваскуляризации миокар-дя является безопасным и гемодинамически интактным способом лечения больных с ишемической дисфункцией миокарда, оказывающей положительное влияние на перфузию миокарда по данным сцинти-графии с хлоридом таллия-]99('"Т1) через 6 месяцев наблюдения.

6. Разработанная прогностическая математическая модель, основанная на данных состояния миокардиального резерва позволяет осуществлять контроль гемодинамической эффективности коронарной ангиопластики со стентированием у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ.

7. Разработанный на основе математического моделирования способ оценки риска развития неблагоприятных кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ по диагностической точности превышает способ бальной оценки Т1М1.

Научные публикации

По теме диссертации опубликовано 83 работы, среди которых - 19 статей в центральных периодических изданиях, глава в монографии «Коронарная и сердечная недостаточность», глава в монографии «Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии», глава в монографии «Аутологичные стволовые клетки: экспериментальные исследования и перспективы клинического применения».

Внедрение

Результаты работы внедрены в работу клиник УРАМН НИИ кардиологии СО РАМН (Томск), УРАМН НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово), в учебных процесс на кафедре медицинской и биологической кибернетики ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные результаты работы были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Современная ультразвуковая диагностика в клинической практике» (Томск, 1998); конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири» (Ленинск-Кузнецкий, 1998); 6th International Conference on non-invasive cardiology (Jerusalem, Israel, 1998); 2nd International Congress on CAD - from prevention to Intervention (Florence, Italy, 1998); 2-й ежегодной научной сессии Кемерововского КЦ СО РАМН «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (Кемерово, 1998); 5-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999); международной конференции «Современные проблемы ядерной медицины», II съезде Российского общества ядерной медицины (Обнинск, 2000); 4-ой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2000); конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Томск, 2000); региональной конференции «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии (Томск, 2001); IV Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Новосибирск, 2001); региональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Новокузнецкого ГИДУВа в Кузбассе «Актуальные вопросы клинической кардиологии» (Новокузнецк, 2001); научно-практической конференции «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии» (Томск, 2001); 8 Всероссийском съезда сердечнососудистых хирургов (Москва, 2002); научно-практической конференции: «Кардиология и кардиохирургия сегодня» (Зеленогорск, 2002); Третьих научные чтения, посвященных памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина (Новосибирск, 2002); X (юбилейной) научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» с международным участием (Тюмень, 2003); Невском радиологическом Форума (Санкт-Петербург, 2003); II межрегиональном съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири (Новосибирск, 2003); V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2003); 8-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2004); 10-м Всероссийского съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004); 2-ой научно-практической конференции с международным участием «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004); Х1-й ежегодной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию РАМН и 60-летию Тюменской области, с международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2004); первом съезде кардиологов СФО, посвященном 25-летию ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005); 8 Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2005); 11-м съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск 2007); Британско-российском совещании в сотрудничестве с Европейской Комиссией «Стволовые клетки: законодательство, исследования и инновации. Международные перспективы сотрудничества» (Москва, Посольство Великобритании, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск,

2008); 3-rd Joint Congress of Cardiac Surgeons of Ukrainian and of Polish (Kiev,

2009); объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов СФО (Томск, 2009); международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010); Ш-ей Всероссийской научной школе-конференции «Стволовые клетки и регенеративная медицина» (Москва, 2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 485 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследований, обсуждения фактических данных, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы, включающего 635 источников (в том числе 327 иностранных). Диссертация иллюстрирована 79 таблицами и 68 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Разработка диагностических тестов и прогностических моделей у больных ИБС при хирургической и эндоваскулярной коррекции коронарного атеросклероза"

ВЫВОДЫ

1. Эхокардиографический тест с таблетированным нитроглицерином, разработанный на основе данных регионарной перфузии миокарда при сцинтиграфии с 99тТс-Технетрилом и сопоставлении со стресс-эхокардиографией с добутамином, является высокоинформативным для выявления инотропного резерва дисфункционального миокарда (чувствительность 80,2%, специфичность 83,8%, диагностическая точность 82,2%).

2. Даларгин (О-А^-Ьеи^-А^-энкефалин) представляет собой высокоэффективный стресс-агент для оценки резерва сократимости дисфункционального миокарда левого желудочка у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда по данным эхокардиографии и резерва перфузии по данным сцинтиграфии с 99|11Тс-Тетрофосмином с чувствительностью пробы 0,787, специфичностью - 0,764, диагностической точностью -0,776).

3. Разработанная математическая модель гемодинамической эффективности операции коронарного шунтирования на основе данных о состоянии миокардиального резерва с использованием эхокардиографической функциональной пробы с таблетированным нитроглицерином позволяет эффективно прогнозировать результат корригирующих операций на сердце (чувствительность 0,77, специфичность 0,75, диагностическая точность 0,76).

6. При изучении комплекса структурных и функциональных параметров геометрического ремоделирования и систолической функции левого желудочка у больных с ИБС и постинфарктной аневризмой наиболее значимыми в определении типа ремоделирования оказались показатели митрально-септальной сепарации (ЕР88) и глобального пикового систолического продольного стрейна (СЬР8).

8. Процедура клеточной кардиомиопластики в виде интрамиокардиального и интракоронарного введения культуры аутологичных клеток костного мозга, сопровождающая операцию коронарного шунтирования у пациентов ИБС с постинфарктым кардиосклерозом, в ходе проспективного наблюдения оказывает статистически достоверное влияние на значение дельты размера преходящих и стабильных дефектов перфузии по данным сцинтиграфии с хлоридом таллия- 199 (1УУТ1) без значимого влияния на глобальную и локальную сократимость левого желудочка по данным эхокардиографии; при этом предиктором благоприятных и неблагоприятных изменений внутрисердечной гемодинамики является прирост частоты сердечных сокращений в условиях сублингвального теста с нитроглицерином до операции.

9. Математическая модель гемодинамической успешности коронарной ангиопластики со стентированием позволяет эффективно прогнозировать результат эндоваскулярного вмешательства у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Т.

10. Разработанный с помощью метода логистической регрессии способ оценки риска развития неблагоприятных коронарных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ имеет более высокие операционные характеристики, чем балльная система Т1М1 (с чувствительностью модели 0,925, специфичностью 0,833 диагностической точностью 0,906 при сопоставлении с балльной системой Т1М1, чувствительность которой составила 0,900, специфичность -0,394, диагностическая точность - 0,586).

11. Проспективное 6-летнее наблюдение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Т показало эффективность коронарной ангиопластики со стентированием в отношении контрактильной функции миокарда в независимомти от вида и количества имплантированных стентов.

12. Значение ударного объема левого желудочка и его динамика в условиях пробы с таблетированным нитроглицерином до эндоваскулярного вмешательства явяется предиктором благоприятных или неблагоприятных изменений внутрисердечной гемодинамики при проспективном 6-летнем наблюдении у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования гемодинамического успеха операций реваскуляри-зации миокарда ЛЖ у больных ИБС рекомендуется проведение эхокар-диографической функциональной пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина с применением разработанной математической модели.

Группа А = 23,3 • И.Кетле - 63.1 ■ Шш> + 424 • /ЯАГ + 145 • ¡Я, 1А + 169 ■ №ФН + + 85,9 • //? РЕР +2,76 ФВтг +0,28 Ф£нм + 51,3 • КА НСА + 0.12 •//?рч,.5-801,8

Группа Б = 25,1 ■ И.Кетле - 79,7 • 1ЯШ) + 452 ■ /ЛА( + 158,6 • 1Я//А + 152,9 • 1ЯФН + + 104,9-ШРЕР +1,79-ФВт -0,66-<2>Я1л1 +62,2-КАН(, + 0,04 • /ЛРУ 891,6

2. Для уменьшения госпитальной летальности и повышения отдаленной выживаемости больных ИБС с ПИАЛЖ в диагностический алгоритм желательно включать функциональные фармакологические пробы, а также математическое моделирование оценки целесообразности анев-ризмэктомии и ее результатов.

3. Для повышения эффективности прогноза гемодинамического успеха эн-доваскулярного вмешательства у больных ИБС с ОКСБПБТ рекомендуется использование разработанной математической модели.

70.705-0 260 /7 -0.146 /Г/м,, +0.385 К)10нп

Р = + ^70.705-0.260 £7-0.146 /;/мхг+0.385 КДОнп ' ГДе е - основание натурального логарифма (е=2,718);

Подставляя в формулу значения показателей: исходный уровень времени изгнания (ЕТ), уровень времени изгнания при пробе с нитроглицерином (ЕТнтг) и уровень конечного диастолического объема при пробе с нитроглицерином (КДОнтг), - рассчитывается значение Р, на основании которого делается прогноз. Если значение Р<0,33, то это свидетельствует о благоприятном прогнозе гемодинамической эффективности эндоваскулярного вмешательства. Если значение Р>0,33, то это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе гемодинамической эффективности эндоваскулярного вмешательства.

4. Для прогноза развития нежелательных коронарных исходов у больных с ОКСБЩТ рекомендуется использовать способ оценки 'риска развития неблагоприятных кардиальных событий.

-2.373+1.278-Л'| + 1.177-Л',+0.545-Л',+0.583-Л"4

Р = — + -2.373+1.278-А', + 1.177-А2+0.545 Л'.+0.583 Л'4 ' ГДе е - основание натурального логарифма (е=2,718);

Подставляя в формулу значения показателей: наличие стеноза коронарной артерии более 50% на ангиограмме (X/), наличие депрессии сегмента БТ в совокупности с отрицательным зубцом Т (X), наличие нарушений ритма сердца и уровень тропонина Т при поступлении {Х4), - рассчитывается значение Р, на основании которого делается прогноз. Если значение р<0,5, то это свидетельствует о низком риске развития неблагоприятных кардиальных событий. При значении р>0,5 делают вывод о высоком риске развития неблагоприятных кардиальных событий.

5. В процессе динамического наблюдения за пациентами, подвергающимися операции прямой реваскуляризации миокарда левого желудочка, рекомендуется оценка функционального состояния проксимальных сегментов магистральных коронарных артерий и аутоартериальных шунтов с применением пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина или нифедипина в условиях чреспищеводной эхокардиографии. Следует учитывать, что значения систоло-диастолического индекса на пике фармакологической пробы <0,68 соответствует функциональной, а >0,68 -морфологической обструкции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Буховец, Ирина Львовна

1. Абдуллаев Р.Я. Э хокардюграф1чна дтгностика дисфункцп л1вого шлу-ночка у хворих i3 хрошчною постшфарктною аневризмою / Р.Я. Абдуллаев// Укр. радюл. журн-2001. № 2.-С. 219-222.

2. Агеев Ф.Т. Диаетолическая сердечная недостаточность: 10 лет знакомства / Ф.Т. Агеев // Сердечная недостаточность. 2010. - № 11.-С. 5-6.

3. Анохин ГТК. Очерки по физиологии функциональных систем / П.К. Анохин.-М.: Медицина, 1975.-255 с.

4. Актуальные вопросы хирургии сердца у взрослых / P.C. Акчурин и др. // В кн. «Сердечно-сосудистая патология. Современное состояние проблемы» (сборник трудов).- К 80-летию академика Е.И. Чазова.-М.: Медиа Медика, 2009.

5. Акчурин P.C. Хирургия коронарных артерий-крайности и алгоритмы реваскуляризации / P.C. Акчурин и др. // Грудная и сердечнососудистая хирургия-2001. № 2.-С. 13-17.

6. Алехин Н.М. Тканевой допплер в клинической эхографии / Н.М. Алехин. М., 2006.-104 с.

7. Алшибая М.М. Хирургическое ремоделирование левого желудочка при ишемической болезни сердца / М.М. Алшибая и др. // Вестник РАМН-2005. № 4-С. 53-58.

8. Анализ причин возврата стенокардии после операций коронарного шунтирования по результатам коронарной ангиографии и шунтографии / В.Е. Залесов и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия-2008. -№4.-С. 29-33.

9. Ангиогенез при трансплантации ауто- и аллогенных клеток / Т.Х. Фат-хутдинов и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медици-НЫ.-2010.-Т. 149. № 4-С. 442-447.

10. Аневризма левого желудочка: вопросы реабилитации в Украине / М.Н. Долженко и др. // Мед. газета «Здоров'я Украши».-2007. № 12/1.-С.85.87.

11. Анохин А.П. Очерки по физиологии функциональных систем / А.П. Анохин.-М.: Медицина, 1975.-255 с.

12. Антиангинальный и антиатерогенный эффект D-Ala2-Leu5-Arg6-энкефалина (даларгин) / Маслов JI.H. и др. // Клиническая фармакология и терапия-2003.-№ 12 (4).-С. 80-83.

13. Антонов A.A. Гемодинамика для клинициста Электронный ресурс. / A.A. Антонов.-М., 2004.-99 с. Режим доступа: www.symona.ru.

14. Аортокоронарное шунтирование у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка: отдаленные результаты и значение выявления жизнеспособности миокарда / И. Буткувиене и др. // Кардиология-2009. № 12.-С. 39-42.

15. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов.-М.: МЕДпресс-информ, 2007.-3-е изд., перераб. и доп.-328 с.

16. Атрощенко Е.С. Новые ишемические синдромы: новая цель для кардиологов / Е.С. Атрощенко // Сердце. Журнал для практикующих врачей.-2006.-Т. 5. № 2 (26).-С. 73-78.

17. Афанасьева Е. Методика оценки систоло-диастолической деформации миокарда / Е. Афанасьева, Е. Грушевская // Кардиология-2007. № 21. З.-С.12-14.

18. Афанасьева Е. Скрытые формы ишемии миокарда-«отворение Сезама» / Е. Афанасьева // Кардиология-2008. № 1 -С. 17-19.

19. Багрий А.Э. Некоторые аспекты коронарной реваскуляризации при хронической ИБС / А.Э. Багрий // Газета «Новости медицины и фармации» (тематический номер).-2010. Разд. «Кардиология» (314).

20. Бащинский С.Е. Диагностическая ценность изучения диастолической функции левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца / Бащинский С.Е., Осипов М.А. //Кардиология. 1991. - № 9. - С.28-32.

21. Беленков Ю.Н. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов / Ю.Н. Беленков, С.С. Терновой, В.Е. Синицин // М.: Видар, 1997.-143 с.

22. Беленков Ю.Н. Оценка жизнеспособности миокарда: клинические аспекты, методы исследования / Беленков Ю.Н., Саидова М.А. // Кардиология.-! 999.-№1 .-С. 6-13.

23. Беленков Ю.Н. Эпидемиологическое исследование сердечной недостаточности: состояние вопроса / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Мареев // Сердечная недостаточность.-2002. № 3 (2).-С. 57-58.

24. Белов Ю.В. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца. От концепции к хирургическому лечению / Ю.Н. Беленков, В.А. Варак-син.-М.: ООО «Изд-во «ДЕНОВО», 2002.-194 с.

25. Беришвили И.И. Хирургическая анатомия кондуитов для реваскуляризации миокарда / И.И. Беришвили, Г.П. Власов, В.Н. Игнатов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - № 6. - С. 172.

26. Берсенев A.B. Изучение миграции и хоуминга клеток костного мозга в миокарда после инфаркта в клинике / A.B. Берсенев // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия-2005. № 2.-С. 29-30.

27. Берштейн Л.Л. Тканевое допплеровское исследование и его применение у пациентов с ишемической болезнью / Л.Л. Берштейн // Российский кардиологический журнал.-2006. № 6.-С. 93-100.

28. Бокерия Л.А. Клиническая медицина: наука и практика? / Л.А. Бокерия // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2011 -Т. 12. № 1.-С. 4-13.

29. Бокерия Л.А. Оценка хирургического ремоделирования постинфарктных аневризм левого желудочка по данным эхокардиографии / Л.А. Бокерия и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2002.-Т. 3. № 7-С. 30-39.

30. Бокерия Л.А. Ремоделирование полостей сердца у больных с недостаточностью митрального клапана до и после хирургической коррекции порока / Л.А. Бокерия, Т.И. Косарева, В.Н. Макаренко // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия-2009. № З.-С. 15-21.

31. Бокерия Л.А. Чреспищеводная эхокардиография в коронарной хирургии / Л.Ф. Бокерия, Ю.И. Бузиашвили.-М., 1999.-116 с.

32. Борисенко В.Г. Реакции миокарда на ишемию / В.Г. Борисенко, Е.А. Губарева, А.Х. Каде // Терапевтический архив-2010. № З.-С. 64-67.

33. Боровиков В.П. Популярное введение в программу STATISTICA / В.П. Боровиков. — М.: КомпьютерПресс, 1998. 267 с.

34. Ботвин И.М. Нагрузочная эхокардиография. I: методологические основы / Ботвин И.М., Кострова В.В., Атьков О.Ю. // Визуализация в клинике.1997. -№ 10. С. 54-59.

35. Бранд Я.Б. Хирургическое лечение острых расстройств коронарного кровообращения / Я.Б. Бранд.-М.: Гэотар-Медиа, 2007.-224 с.

36. Братусь В.В. Влияние различных режимов постишемической реперфу-зии на восстановление функциональной активности миокарда / В.В. Братусь, А.И. Плиска, А.Г. Безусько // Физиологический журнал СССР им. И.М. Сеченова.-1990.-Т. 76. № 8.-С. 1030-1035.

37. Быданова С.С. Эффективность терапии даларгином больных ишемиче-ской болезнью сердца при медикаментозном лечении и коронарной ангиопластике: дис. канд. мед. наук: 14.00.06 / С.С. Быданова.-Ижевск, 2005.-167 с.

38. Васюк Ю.А. Оценка локальной сократимости миокарда левого желудочка методом тканевой допплерографии у больных с различными формами ишемической болезни сердца / Ю.А. Васюк, М.В. Копелева, А.Б. Хэдзе-гова// ЭопоАсе-Шгазоипс!. 2008. - № 17.-С. 13-23.

39. Васюк Ю.А. Функциональная диагностика в кардиологии: клиническая интерпретация. Учебное пособие / Ю.А. Васюк.-Практическая медицина, 2009.-310 с.

40. Вахромеева Н.М. Современные методы визуализации в ядерной кардиологии / М.Н. Вахромеев // Медицинский вестник (архив газеты).-2007. -№ 7 (392).

41. Венецкий И.Г. Вероятностные методы в демографии / И.Г. Венецкий.-М.: Финансы и статистика, 1981.-223 с.

42. Вечерский Ю.Ю. Сравнительное исследование функционирования различных аутоартериальных и венозных графтов по данным шунтографии после изолированного коронарного шунтирования / Ю.Ю. Вечерский,

43. С.JI. Андреев, В.В. Затолокин // Сибирский медицинский журнал.-2010.-Т. 25. № 4 (вып. 1).-С. 43-49.

44. Викторов И.В. Медико-биологические аспекты применения стволовых клеток / И.В. Викторов, Г.Т. Сухих // Вестник РАМН.-2002. №.4.-С. 24-30.

45. Вилкенсхор У. Справочник по эхокардиографии: пер. с нем. / У. Вил-кенсхор, И. Крук.-М.: Мед. лит., 2008.-240 с.

46. Влияние агониста опиатных периферических рецепторов даларгина на толерантность к физической нагрузке пациентов с атеросклерозом коронарных и периферических артерий / Маслов Л.Н. и др. // Физиология человека.-2002.-№ 28 (4).-С. 1-7.

47. Влияние даларгина на свободнорадикальные процессы в крови крыс при умеренной гипотермии / Л.Т. Таджибова и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-2010.-Т. 150. № 9.-С. 271-273.

48. Влияние жесткости артерий на развитие сердечно-сосудистых осложнений при ишемической болезни сердца / Я.А. Орлова и др. // Кардиоло-гия.-2009. -№ 12.-С. 11-17.

49. Влияние метода наружной контрпульсации на эндотелиальную функцию у пациентов с ишемической болезнью сердца (обзор) / Л.А. Бокерия и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2009.-Т. 10. № 6.-С. 20-28.

50. Влияние пептидного антагониста ц и 5-опиоидных рецепторов даларгина на сократимость миокарда и состояние коронарной перфузии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда / Л.Н. Маслов и др. // Клиническая фармакология и терапия-2004. № 13 (4).-С. 47-52.

51. Влияние реваскуляризации миокарда на динамику факторов ангиогенеза у больных ишемической болезнью сердца / И.В. Сергиенко и др. // Кардиология.-2009. № 12.-С. 4-10.

52. Возможности тканевой допплерографии: обзор литературы / Н.Ф. Бере-стень и др. // Эхография-2002. № З.-С. 395-401.

53. Возможность совместного количественного определения миокардиаль-ного и коронарного резервов / Г.И. Сидоренко и др. // Кардиология-2005. № 8.-С. 8-13.

54. Волкова И.И. Ремоделирование сердца и сосудов при ишемической болезни сердца / И.И. Волкова и др. // Патология кровообращения и кар-диохирургия.-2010. № 4.-С. 96-98.

55. Волкова Э.Г. Стратификация кардиоваскулярного риска у мужчин пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца / Э.Г. Волкова, И.В. Танцырева // Кардиоваскулярная терапия и профилакти-ка.-2008.-№ 7, часть 8.-С. 45-50.

56. Ворожцова И.Н. Резервы кровообращения сердца и головного мозга у больных коронарным и каротидным атеросклерозом: дис. д-ра мед. наук / И.Н. Ворожцова. Томск, 2000.-456 с.

57. Временная инструкция о порядке исследований в области клеточных технологий и их использования в учреждениях здравоохранения Электронный ресурс.-Режим доступа: www.celltransplantation.

58. Врублевский A.B. Комплексная ультразвуковая оценка атеросклероза грудного отдела аорты и коронарных артерий / A.B. Врублевский, A.A. Бощенко, P.C. Карпов-Томск: STT, 2007.-180 с.

59. Всероссийское научное общество кардиологов. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ // Кардиология.-2004.-Т. 44.-№ 4,- С. 1-28.

60. Выделение мезенхимальных стволовых клеток костного мозга человека и их характеристика / Н.И. Чупикова и др. // Цитология-2004.- № 46 (10).-С. 947-948.

61. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. Данилова Ю.А. / Под ред. Бузикашвили Н.Е. и Самойлова Д.В.-М.: Практика, 1999.-460 с.

62. Гмурман В.Е. Теория вероятностей и математическая статистика.-М.: Высшая школа, 2000.-479 с.

63. Гольдберг Е.Д. Современные взгляды на проблему использования стволовых клеток и возможности их использования в медицине / Е.Д. Гольдберг, А.М. Дыгай, В.В. Жданов // Клеточные технологии в биологии и медицине.-2005. № 4.-С. 184-189.

64. Гольдберг Е.Д. Справочник по гематологии / Е.Д. Гольдберг.-Т.: Томский государственный университет, 1989.-370 с.

65. Горобец П.Ю. Фракционный резерв кровотока: обзор / П.Ю. Горобец // Джомедика.-2010. № 1.-С. 2-8.

66. Гранов А.М. ПЭТ при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / А.М. Гранов и др. // Позитронная эмиссионная томография: руководство для врачей / под ред. А.М. Гранова, J1.A. Тютина.-СПб; Фолиант, 2008.-С. 236-307.

67. Грацианский H.A. Всероссийское научное общество кардиологов. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ Электронный ресурс.-2003. Режим доступа: http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf7acs.pdf.

68. Гриффин Б. Оценка жизнеспособности миокарда: пер. с англ. / Б. Гриф-фин, Э. Тополь; пер. В.Н. Охотина, науч. ред. М.А. Осипова.-М.: Практика, 2008.-1248 с.

69. Гуревич М.А. Дилатационная и ишемическая кардиомиопатия: вопросыдифференциальной диагностики / М.А. Гуревич, Б.В. Гордиенко // Справочник поликлинического врача.-2003.-Т. 3. № 5.

70. Гусев А.Г. Влияние нитроглицерина на мозговой кровоток и центральную гемодинамику у больных с хронической сердечной недостаточностью / А.Г. Гусев, О.И. Лебедева, Г.С. Галяутдинов // Кардиология-1984. -№ 8-С. 49-52.

71. Два года вакуумной стабилизации в практике коронарной хирургии / Ю.Ю. Вечерский и др. // Серд.-сосуд, заболевания. Бюл. НЦССХ им.

72. A.Н. Бакулева РАМН: тез. докладов и сообщений Седьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- Москва, 2001 -С. 144.

73. Дземешкевич С.Л. Дисфункции миокарда и сердечная хирургия / С.Л. Дземешкевич, Л.У. Стивенсон.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-320 с.

74. Демихов В.П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте /

75. B.П. Демихов. М.: Медгиз, 1960. - 260 с.

76. Диагностическая ценность современных методов визуализации сердца у пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка / М.Н. Дол-женко и др. // Серце \ судини. 2009. - № 1.

77. Диагностические критерии и хирургические принципы адекватной коррекции полости левого желудочка у больных ишемической кардиомио-патией / А.В. Молочков и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия-2009. № 2.-С. 23-27.

78. Диагностическое значение острой пробы с нитроглицерином у больных с рестриктивным типом диастолической дисфункции левого желудочка / В.Г. Кукес и др. // Клиническая фармакология и терапия-2001-Т. 10. -№ 5.-С. 19-21.

79. Дифференцировка стромальных стволовых клеток костного мозга в кар-диомиоцито-подобные клетки у различных видов млекопитающих / В.И. Шумаков и др. // БЭБМ.-2001. № 4.-С. 461-465.

80. Доказательная медицина и сердечно-сосудистые заболевания / под ред. акад. РАМН Л.А. Бокерия.-М.: НЦССХ, 2006.

81. Долженко М.Н. Аневризма левого желудочка: дефиниции, механизмы формирования, диагностика, показания к операции, прогноз / М.Н. Долженко // «Серцева недостатшсть», 2009. № 2.-С.28-37.

82. Драпкина О.М. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненнойфракцией выброса: патофизиология, диагностика, стратегии лечения / О.М. Драпкина, ЯМ. Ашихмин // Кардиология.-2009. № 9.-С. 90-95.

83. Дробязко O.A. Значение стресс-эхокардиографии с добутамином в до-операционной оценке риска кардиальных осложнений у больных с ат-росклерозом аорты и магистральных артерий: автореф. дис. канд. мед. наук / O.A. Дробязко.-Москва, 2007.-22 с.

84. Ефимова М.Р. Общая теория статистики / М.Р. Ефимова, Е.В. Петрова, В.И. Румянцев.-М.: ИНФРА, 2000.-416 с.

85. Жукова Н.С. Возможности использования стволовых клеток для лечения больных ишемической болезнью сердца. Часть 1. / Н.С.Жукова, И.И.Староверов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2011. -№ 10, часть 2.-С. 122-128.

86. Иманов Г. Роль метода реваскуляризации миокарда в лечении больныхс острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Г. Иманов, Р. Джамилов, Я. Рустамова // Кардиология.-2010. № 8.-С. 91-93.

87. Интенсивная ультразвуковая диагностика экстракардиальной патологии у больных кардиохирургического профиля в раннем послеоперационном периоде / Н.О. Сокольская и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2009.-Т. 10. № 4.-С. 33-39.

88. Интерпретация в клинической физиологии сердца. Глава 2 / Н.И. Яблу-чанский и др. // Функциональные показатели работы сердца.-Х.: Наци-он. ун-т внутр. дел, 2001 .-168 с.

89. Интракоронарное стентирование как инвазивная стратегия ведения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST / И.Н. Ворожцова и др. // Сибирский медицинский журнал.-2004.-Т. 19.-№ 4.-С. 47-53.

90. Интракоронарные шунты при малоинвазивной реваскуляризации миокарда / Л. А. Бокерия и др. // Анналы хирургии-2009. № З.-С. 5-9.

91. Использование трансплантации клеток и тканевой инженерии в восстановлении и регенерации поврежденного миокарда / П.В. Федак и др. // Сердечно-сосудистая хирургия. 2004. - №1.-С. 33-38.

92. Ишемическая кардиомиопатия: отдаленные осложнения и их прогнозирование после изолированной реваскуляризации миокарда / И.В. Вашке-лите и др. // Кардиология. 2006.- № 6.-С. 16-20.

93. Ишемическое ремоделирование левого желудочка (определение, патогенез, диагностика, медикаментозная и хирургическая коррекция) / Ю.И. Бузиашвили и др. // Кардиология-2002. № 11 .-С. 65-67.

94. Казаков A.B. Стволовые клетки и регенерация миокарда человека / A.B. Казаков, П. Мюллер, А.П. Бельтрами // Кардиология. ,2005. - № 11.-С. 65-74.п!

95. Какучая Т.Т. Результаты применения клеточных технолргий в лечении1 11пациентов с хронической сердечной недостаточностью: автореф. дис. докт. мед. наук / Т.Т. Какучая.-Москва, 2009.-26 с.

96. Кант В.И. Математические методы и моделирование в здравоохранении

97. В.И. Кант.-М.: Медицина, 1987.-224 с.

98. Капелько В.И. Эволюция концепции и метаболическая основа ишемической дисфункции миокарда / В.И. Капелько // Кардиология-2005. № 9.-С. 55-61.

99. Кардиопротективные эффекты феномена ишемического посткондиционирования миокарда / Е.В. Шляхто и др. // Кардиология-2005. -.№ 7-С. 44-48.

100. Кардиоспецифические биомаркеры в кардиологии и кардиохирургии. Часть 1. Общая характеристика биомаркеров / М.А. Чарная и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия-2010. № 3 - С. 26-32.

101. Карпов P.C. Диагностика и лечение болезней сердца и сосудов: от научных исследований к клинической практике медицины XXI века / Карпов P.C., Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. // Бюллетень СО РАМН.-2005. № 2 (116).-С. 22-26.

102. Карпов Ю.А. Особенности течения и лечения ИБС у больных пожилого возраста / Ю.А. Карпов // Международный медицинский журнал-2008. -№ 3-4.-С. 139-143.

103. Киладзе Е.С. Кардиология в ежедневной практике / Е.С. Киладзе; под ред. Д.В. Шумакова Эксмо, 2009.-560 с.

104. Кирьянова А.И. Опыт применения и оценка эффективности даларгина в комплексной терапии острого инфаркта миокарда: автореф. дис. канд. мед. наук / А.Н. Кирьянова.- Ижевск, 2002.-23 с.

105. Клинико-морфологические изменения венозной системы сердца в зависимости от стадии хронической сердечной недостаточности / О.Н. Акаемова и др. //Кардиология-2010. № З.-С. 51-54.

106. Клинико-морфологические параллели послеоперационного ремоделироjвания левого желудочка / В.А. Казаков и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия-2009. № 4.-С. 23-27.

107. Клиническая диагностика ишемической дисфункции при минимально инвазивной реваскуляризации миокарда / Тепляков 1 А:.Т. и др..-Т.:

108. Томский гос. ун-т, 2003.-236 с.

109. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова, В.А.Сандрикова. IV том.-М.: Видар, 1998.-360 с.

110. Коваль М. Феномен «no-reflow» ложка дегтя в бочке меда реваскуляри-зации / М. Коваль // Medicine Review.-2008. - 5 (05).-С. 32-36.

111. Колесов В.И. Хирургия венечных артерий / Колесов В.И., -М.Медицина, 1977. 359 с.

112. Количественная оценка сократительной активности миокарда / Е.Б. Свиршевский и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия-2010. -№4.-С. 69-74.

113. Комплексная коррекция ишемической дисфункции митрального клапана / А.И. Катков и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирур-гия-2010. № 1.-С. 81-83.

114. Коробов Н.В. Даларгин опиоидоподобный пептид периферического действия // Фармакология и токсикология.-1988.-№ 4.-С. 35-38.

115. Королева Л.Ю. Стресс-эхокардиография в диагностике хронической ишемической болезни сердца и оценке эффективности реваскуляризации миокарда: дис. докт. мед. наук: 14.00.19 / Л.Ю. Королева-Нижний Новгород, 2004.-191 с.

116. Косвенные признаки персистирующего некроза кардиомиоцитов у больных с хронической сердечной недостаточностью / Д.А. Напалков и др. // Сердечная недостаточность-2010. № 1.-С. 52-55.

117. Кричевский Л.А. Прогнозирование сроков нормализации сердечной функции после операций с искусственным кровообращением / Л.А. Кричевский, И.А. Козлов // Общая реаниматология-2007. № 5-6-С.153.156.

118. Кричевский Л.А. Прогнозирование функции сердца в ранние сроки после реваскуляризации миокарда у больных со сниженной фракцией изгнания левого желудочка / Л.А. Кричевский // Вестник трансплантологии и искусственных органов-2008. № 2.-С. 17-21.

119. Кругляков П.В. Клеточная терапия инфаркта миокарда / П.В. Кругляков, И.Б. Соколова, Д.Г. Полынцев // Цитология.-2008.-Т. 50. № 6.-С. 521527.

120. Крюков H.H. Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы) / H.H. Крюков, E.H. Николаевский, В.П. Поляков.-Изд-во: ООО «ИПК «Содружество».-2010. 651 с.

121. Кузнецов A.A. Значение эхокардиографического исследования диастолической функции желудочка сердца для повышения эффективности лечения больных кардиохирургического профиля: дис. докт. мед. наук: 14.00.19 / A.A. Кузнецов,- Санкт-Петербург, 2009.-227 с.

122. Куликов В.П. Цветное триплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. Электронное руководство / В.П. Куликов.- Барнаул, 1999.

123. Ларина В.Н. Синдром функциональной митральной регургитации убольных с хронической сердечной недостаточностью / В.Н. Ларина, М.Н. Алехин, Б .Я. Барт // Кардиология.-2009. № 11.-С. 77-80.

124. Лисичкин В.А. Прогностика: Основные термины и понятия / Лисичкин В.А., Каспин В.И.-М.: Наука, 1970.-51с.

125. Лишманов Ю.Б. Ишемическое посткондиционирование сердца. Рецеп-торные механизмы и возможность клинического применения / Ю.Б. Лишманов, Л.Н. Маслов//Кардиология-2010. № 6.-С. 68-74.

126. Лишманов Ю.Б. Стимуляция к2-опиатных и о-рецепторов сердца как возможный способ профилактики реперфузионной дисфункции сердца / Ю.Б. Лишманов, Л.Н. Маслов, C.B. Там // Кардиология-2001. № 1.-С. 70-76.

127. Лишманов Ю.Б. Сцинтиграфия миокарда в ядерной кардиологии / Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов.-Т.: Томский гос. ун-т, 1997.-276 с.

128. Лишманов Ю.Б., Опиатергическая регуляция состояния центральной гемодинамики / Ю.Б. Лишманов, Л.Н.Маслов // Патологическая физиология и экспериментальная терапия-2003 № 1.-С. 2-10.

129. Лукша Е.Б. Современные аспекты эхокардиографической оценки систолической и диастолической функции левого желудочка у больных ише-мической болезнью сердца / Е.Б. Лукша // Патология кровообращения и кардиохирургия.-2010.-№ 4.-С. 99-101.

130. Лупанов В.П. Снижение риска осложнений и улучшение прогноза жизниiу больных хронической ишемической болезнью сердца У В.П. Лупанов // Болезни сердца и сосудов-2009. № 1.-С. 16-22. ■ ■

131. Лутай М.И. Клиническое значение оценки регионарных нарушений сократимости левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца / М.И. Лутай, Е.А. Немчина, И.П. Голикова // Укра1нський кардюлопчний журнал-2009. № 1.-С. 40-46.

132. Лякишев A.A. Сравнение эффективности имплантации голых металлических стентов и стентов, покрытых препаратом сиролимус, для лечения больных с острым инфарктом миокарда / A.A. Лякишев // Кардиология.-2006. -№ 11.-С. 73.

133. Мазур Е.С. Ремоделирование сердца при различной локализации постинфарктного рубца / Е.С.Мазур, В.В. Мазур // Кардиология и сердечнососудистая хирургия-2010. № З.-С. 12-15.

134. Макарова Е.В. Методы радионуклидной индикации гибернированного миокарда: автореф. дис. канд. мед. наук / Е.В. Макарова-Томск, 2003.-137 с.

135. Максимов Г.К. Статистическое моделирование многомерных систем в медицине / Г.К. Максимов, А.Н. Синицын- Л.: Медицина, 1983.-143 с.

136. Максименко В.И. Прогнозирование в науке и технике // В.И. Максимен-ко, Д. Эртель.-М.: Финансы и статистика, 1982. 234 с.

137. Мамчур С.Е. Морфология внутренней грудной и лучевой артерии у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию / С.Е. Мамчур, Ю.Ю. Вечерский, М.В. Фадеев// Бюллетень сибирской медицины-2004. № 2.-С. 85-89.

138. Маркеры повреждения миокарда в кардиологии и кардиохирургии. Часть 2. Общая характеристика биомаркеров / М.А. Чарная и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия-2010. № 4.-С. 10-16.

139. Мартыненко В.Ф. Классификация прогнозов и методов прогнозирования / В.Ф. Мартыненко.-М.: ЦИУВ, 1993.-23 с.

140. Масалина O.E. Анализ факторов риска кардиохирургических вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста (обзор литературы) / O.E. Масалина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2009.-Т. 10. -№6.-С. 29-37.

141. Маслов Л.Н. Новые подходы к профилактике и терапии ишемических и реперфузионных повреждений сердца при остром инфаркте миокарда / Л.Н. Маслов // Сибирский медицинский журнал.-2010.-Т. 25. № 2 (1).-С. 17-24.

142. Мезенхимальные стволовые клетки / Г.Т.Сухих и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2002. - Т. 133. - № 2. -С. 124131.

143. Мельников A.B. Нитроглицериновая проба с динамическим эхокардио-графическим контролем у больных в остром периоде инфаркта миокарда: дис. канд. мед. наук: 14.00.06 / A.B. Мельников-Ижевск, 2003.-140 с.

144. Метелица В.И. Толерантность к нитратам: новые данные о механизме развития и возможности коррекции / С.Ю. Марцевич, М.П. Козырева // Кардиология-1998. № 12.-С. 56-63.

145. Минимально инвазивная хирургия сердца / Под ред. Л.А. Бокерия.-М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 1998.-92 с. ! '

146. Минцер О.П. Кибернетика в сердечной хирургии / О.П. Минцер, Г.В. Кнышов, A.A. Цыганий. -Киев: Вища шк., 1984.-140 с.

147. Миронов А.Б. Коронарная ангиопластика у потенциальных реципиентов донорского сердца: автореф. дис. канд. мед. наук 7 А.Б. Миронов-Москва, 2007.-28 с. !

148. Михеев A.A. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка сердца с низкой сократительной функцией левого желудочка / A.A. Михеев, Д.Л. Кранин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2000. -№2.-С. 9-11.

149. Мобилизация стволовых клеток костного мозга в лечении больных сердечной недостаточностью / Ю.Н. Беленков и др. // Кардиология. 2003. -№ 3. - С. 7-12.

150. Морфофункциональная характеристика миокарда пациентов с постинфарктным ремоделированием как возможная причина неблагоприятных результатов оперативного лечения / В.М. Шипулин и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия-2009. № 5.-С. 37-41.

151. Мусаев К.К. Ближайшие и отдаленные результаты полной артериальной реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме / К.К. Мусаев, Ф.З. Абдуллаев, P.A. Алиев // Хирургия сердца и сосудов-2009. -№3.-С. 27-31. ' '

152. Нарушения сократимости миокарда левого желудочка у больных после коронарного шунтирования. Методы ее коррекции / И.Г. Гордеев и др. //Кардиолоия-2007. № 2.-С. 22-24.

153. Науменко С.Е. Ишемическое прекондиционирование и метаболизм но-радреналина миокарда / С.Е. Науменко, Т.В.Латышева, М.А. Гилинский // Кардиология.-2010. № 6.-С. 52.

154. Наумова A.B. Периоперационная чреспищеводная эхокардиография в хирургии постинфарктной аневризмы сердца (обзор литературы) / A.B. Наумова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2009.-Т. 10. -№ 4.-С. 5-12.

155. Нейронные сети / Statistics Neural Networks.-M., 2000.-182 с.

156. Нейрокомпьютеры и интеллектуальные роботы / Амосов Н.М. и др..-Киев: Наукова думка, 1991.-272 с.

157. Некоторые задачи классификации и прогнозирования из различных областей медицины / И.М. Гелъфанд и др. // Вопросы кибернетики.-1985 -Вып. 112.-С. 65-127.

158. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования коронарных артерий у больных с нестабильной стенокардией / Л.А. Бокерия и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2011 .-Т. 12. № 1 .-С. 7783.

159. Непосредственные результаты использования лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда / И.С. Курапеев и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова-2001. № 2.-С. 67-70.

160. Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения истинных бифуркационных поражений коронарных артерий / З.Х. Шугушев и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия-2010. № З.-С. 16-21.

161. Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца / Ю.Г. Матчин и др. // Кардиология-2007. № 2.-С. 15-20.

162. Нечесова Т.А. Ремоделирование левого желудочка: патогенез и методыоценки / Т.А. Нечесова, И.Ю. Коробко, Н.И. Кузнецова // Медицинские новости (архив).-2008. № 11.-С. 7-14.

163. Новые подходы к лечению ишемической болезни сердца: терапевтический ангиогенез в сочетании с хирургической реваскуляризацией миокарда / Л.А. Бокерия и др. // Тер. архив.-2004.-№ 6.-С. 25-30.

164. Новый подход к оценке систолической и диастолической функций левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца / В.А. Сандриков и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2007.-Т. 3. № 1.-С. 44-54.

165. Обрезан А.Г. Хроническая сердечная недостаточность: состояние проблемы на современном этапе / А.Г. Обрезан, К.В. Раймуев // Вестник Санкт-Петербургской мед. академии последипломного образования-2009.-Т. 1. -№ 1.-С. 15.

166. Оганов Р.Г. Новые подходы к лечению больных стабильной ишемической болезнью сердца / Р.Г. Оганов, Ю.М. Поздняков, Ю.А. Карпов // Кардиология-2004. № 10.-С. 95-101.

167. Опи Л.Х. Недавно выявленные ишемические синдромы и эндогенная цитопротекция миокарда и их роль в клинической кардиологии в прошлом и будущем / Л.Х. Опи // Медикография.-1999.-21 (2).-С. 65-73.

168. Особенности, проблемы и перспективы реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста / Н.Г. Лукьянов и др. // Успехи геронтологии.-2007.-Т. 20. № 4.-С. 94-102.

169. Островский А.Ю. Отдаленные результаты циркулярной пластики постинфарктных аневризм левого желудочка сердца / А.Ю. Островский //1

170. Медицинские новости-2005. № 8.-С. 94-95.

171. Отдаленные результаты перкутанных коронарных вмешательств у больных с хронической ишемической болезнью сердца / Ю.Н. Соколов и др. // Украшський кардюлопчний журнал.-2005. № З.-С. 23-36.

172. Отдаленные клинико-функциональные результаты реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарного русла / Л.Н.

173. Иванова и др. // Ультразвуковая диагностика-2001. № 1.-С. 106-112.

174. Отдаленные результаты операций на открытом сердце у больных старше 65 лет / JI.A. Бокерия и др. // Грудная и сердечнососудистая хирур-гия-2008. № 6.-С. 26-31.

175. Отдаленные результаты реконструкции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью / Д.В. Кузнецов и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хи-рургия-2010. № 6.-С. 66-70.

176. Оценка параметров ремоделирования левого желудочка у больных ИБС при ЭхоКГ в покое / Ю.И. Бузиашвили и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2004.-Т. 5. № 9,- С. 64-70.

177. Оценка состояния миокарда после аутоартериальной реваскуляризации / И.О. Казанчян и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.-2010.-№2.-С. 8-10.

178. Очерки истории коронарной хирургии / Л.А. Бокерия и др..-М.: Изд-во РЩССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.-244 с.

179. Пархоменко А.Н. Ежегодная научная сессия Американского колледжа кардиологов. Новый Орлеан, США, 2-5 апреля 2011 года / А.Н. Пархоменко // Medicine Review.-2011. № 2 (15).-С. 6-9.

180. Первый опыт применения стволовых клеток костного мозга для регене-рационной терапии ишемической болезни сердца / Л.А. Бокерия и др. // Кардиология-2004. № 9.-С. 16-22.

181. Петленко В.П. Методологические основы прогнозирования в медицине /

182. В.П. Петленко, А.Ю. Барановский // Клиническая медицина.-1992.-№ 1.-С. 3-8.

183. Писаренко О.И. Ишемическое прекондиционирование от теории к практике / О.И. Писаренко // Кардиология-2005. № 9.-С. 62-72.

184. Поддубный A.B. Особенности хирургического лечения обширных аневризм левого желудочка / A.B. Поддубный, A.A. Дюжиков // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия-2009. № 6.-С. 25-29.

185. Полежаев JI.B. Факторы регенерации нерегенерирующих органов и тканей / Л.В. Полежаев // Вестник РАН. 2000.-№ 70.-С. 597-603.

186. Потапов И.В. Клеточная кардиомиопластика (аналитический обзор) / И.П. Потапов, М.Е. Крашенинников, H.A. Онищенко // Вестник трансплантологии и искусственных органов-2001. № 2.-С. 53-62.

187. Предикторы неблагоприятных коронарных событий у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, подвергшихся чре-скожным коронарным вмешательствам // С.А. Берне и др. // Кардиоло-гия.-2010. № 7.-С. 15-20.

188. Прикладная статистика: классификация и снижение размерности: Справ, изд. / Под ред. С.А. Айвазяна.-М.: Финансы и статистика, 1989.—607с.

189. Прогнозирование гемодинамической эффективности хирургической коррекции хронической коронарной недостаточности на основании данных нагрузочного тестирования с нитроглицерином / И.Н. Ворожцова и др. // Кардиология.-2003.-№ 6.-С. 23-27.

190. Прогнозирование непосредственных результатов операции прямой реваскуляризации миокарда на основе анализа факторов риска / И.С. Кура-пеев и др. //Вестник аритмологии-2001. № 1.-С. 59-63.

191. Прогностическое значение многократного стентирования коронарных артерий при последующем аортокоронарном шунтировании / Л.А. Боке-рия и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия-2009. № 4.-С. 33-35.

192. Пурецкий М.В. Сравнение результатов стентирования и баллонной ангиопластики коронарных артерий в зависимости от типа стеноза. / М.В. Пурецкий, С.Х. Абугов, Ю.М. Саакян // Вестник рентгенологии и радио-логии.-2003.-№ 2-С.25-31.

193. Пятилетние результаты процедуры стентирования коронарных артерий у больных с разными формами ИБС / Е.Ю. Хоткевич и др. // Международный журнал интервенционной кардиологии-2008. № 16.-С. 2530.

194. Работников В. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца Электронный ресурс. / В. Работников // Медицинская газета-2000-Режим доступа: http//www.medgazeta.rusmedserv.com/2000/6.

195. Рабочая книга по прогнозированию / отв. ред. И.В. Бестужев-Лада.-М.: Мысль, 1982.-430 с.

196. Ратманова А. Прекондиционирование миокарда: естественные механизмы кардиопротекции в норме и патологии / А. Ратманова // Medicine Re-view-2008. 3 (ОЗ).-С. 27-35.

197. Рахмат-Заде Т.М. Костномозговые стволовые клетки в лечении ишемической болезни сердца / Т.М. Рахмат-Заде, Е.А. Скридлевская, P.C. Ак-чурин // Кардиология-2007. № 1 -С. 47-51.

198. Регенерация перирубцовой зоны миокарда при комбинированной рева-скуляризации (лазер плюс клетки) на модели хронической ишемической болезни сердца / П.М. Ларионов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия-2009. № З.-С. 83-85.

199. Результаты интракоронарного введения аутологичных клеток костного мозга при диастолической сердечной недостаточности / В.И. Шумаков и др. // Российский кардиологический журнал-2009. № 3 (77).-С. 46

200. Результаты миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с ишемической дисфункцией левого желудочка / Л.А. Бокерия и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия-2009. № 4.-С. 10-19.

201. Результаты применения стентов с антипролиферативным покрытием после выполнения успешной реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий / Л.А. Бокерия и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2010. № З.-С. 13-19.

202. Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка / A.M. Чернявский и др. // Новосибирск, 2003.-179 с.

203. Репин B.C. Эмбриональная стволовая клетка: от фундаментальных ис-следований-в клинику / B.C. Репин // Пат. физиол. и экспер. терапия,-2002. № 2-С. 3-8.

204. Риск позднего и сверхпозднего тромбоза после коронарных вмешательств с имплантацией стентов, выделяющих лекарства / A.A. Омаров и др. // Тезисы Четвертого Российского съезда интервенционных кардиологов России.-Москва, 2011 -С. 95.

205. Розенберг В.Д. Патологическая анатомия ремоделирования постинфарктного сердца / В.Д. Розенберг, Л.М. Непомнящих.-М.: РАМН.-2002.-103 с.

206. Ромашина Н.В. Центральные механизмы влияния даларгина на ритмоге-нез сердца в условиях коронароокклюзии: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.В. Ромашина-Москва, 2007-23 с.

207. Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) / В.Ю. Мареев и др..-Москва,2007.-76 с.

208. Рыбакова M.K. Эхокардиография: практическое руководство по ультразвуковой диагностике / М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин, В.В. Митьков.-Изд. 2-е, испр. и доп. М.: Издательский дом Видар-М, 2008.-544 с.

209. Савченко А.П. Эндоваскулярные технологии с применением лекарственных стентов в лечении ишемической болезни сердца / А.П. Савченко, Б.А. Руденко, О.В. Черкавская // Болезни сердца и сосудов-2010. № З.-С. 30-36.

210. Саидова М.А. Современные методы диагностики жизнеспособного миокарда /М.А. Саидова//Кардиология-2005 № 9.-С. 47-54.

211. Саидова М.А. Стресс-эхокардиография: принципы и методы клинического использования / М.А. Саидова // Атмосфера. Кардиология-2003. -№ 1.-С. 34-36.

212. Сандриков В.А. Регистрация и интерпретация коронарного кровотока после реваскуляризации миокарда / В.А. Сандриков, Ю.С. Липатова, И.В. Жбанов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия-2010. № З.-С. 22-25.

213. Сегментарная систолическая и диастолическая функции левого желудочка у практически здоровых лиц / E.H. Павлюкова и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика-2002. № З.-С. 71-76.

214. Седов В.П. Стресс-эхокардиография / В.П. Седов, М.Н. Алехин, Н.В.1. Корнеев.-М., 2000.-152 с.

215. Семитко С.П. Функциональное состояние левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, перенесших эндоваскулярное лечение: ав-тореф. дис. докт. мед. наук / С.П. Семитко.-Москва, 2010.-44 с.

216. Сергеев B.C. К вопросу об иммуногенности эмбриональных стволовых клеток человека и их коммитированных производных / B.C. Сергеев // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия.-2006.-№ 1 (З).-С. 22-23.

217. Сидоренко Г.И. Новые ишемические синдромы: руководство по кардиологии / Г.И. Сидоренко-Минск, Белорусь, 2003.-С. 277-289.

218. Сидоренко Г.И. Острый коронарный синдром: как оценить насколько острым является острый коронарный синдром / Г.И. Сидоренко // Медицина неотложных состояний.-2006.-Т. 3. № 4.-С. 31-36.

219. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследовани-ях.-М.: Медицина, 1989.-304 с.

220. Сливнева И.В. Актуальные аспекты диагностики и лечения относительной митральной недостаточности при пороках аортального клапана / И.В. Сливнева // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2009.-Т. 10.-№6.-С. 71-78.

221. Смирнов И.Е. Апоптоз и патологический процесс Электронный ресурс. / И.Е. Смирнов, С.С. Паунова // Режим доступа: www.nczd.ru/artj.htm. -2005.

222. Соболева Г.Н. Дисфункция артериального эндотелия и ее значение для оценки прогноза у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями / Г.Н. Соболева, В.К. Федулов, Ю.А. Карпов // Кардиоваскулярная терапия ипрофилактика.-2010. № 9 (2).-С. 69-73.

223. Современная хирургия коронарных артерий / P.C. Акчурин и др. // Кардиологический вестник.-2010.-Т. V (XVII). № 1.-С. 45-55.

224. Современные высокотехнологичные лучевые методы исследования состояния миокарда в кардиохирургии-пособие / В.В. Гриценко, В.И. Амосова.-СПбГМУ имени Павлова, 2007.^4 с.

225. Современные принципы диагностики и хирургического лечения ишеми-ческой митральной недостаточности / A.B. Молочков и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия-2010. № 4.-С. 4-9.

226. Современный уровень анализа локальной функции миокарда при выполнении стресс-эхокардиографии: тканевые допплеровские методики и двумерный режим тканевого следа / А.Е. Андреева и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика-2010. № З.-С. 88-100.

227. Состояние диастолической функции левого и правого желудочков у больных ИБС и ее изменения под влиянием ингибитора ангиотензин-превращающего фермента / Ю.И. Бузиашвили и др. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2011.-Т. 12. № 2.-С. 33-43.

228. Сравнительная оценка стресс-эхокардиографии и импульсного тканевого доплерографического исследования в условиях нитроглицериновой пробы / И.Н. Ворожцова и др. // Патология кровообращения и кардио-хирургия.-2004.-№ 4.-С. 133.

229. Сравнительный анализ данных российского и зарубежных регистров острого коронарного синдрома / С.А. Бойцов и др. // Кардиологический вестник.-2010.-Т. V (XVII). № 1.-С. 82-86.

230. Стволовые клетки в клеточной кардиомиопластике при ишемической болезни сердца / А.Б. Смолянинов и др. // Трансфузиология-2006. № 2.-С. 4-38.

231. Стволовые клетки и их применение для регенерации миокарда / Ю.Н. Беленков и др. // Сердечная недостаточность-2003. № 4- С. 168173.

232. Стволовые клетки и регенерация миокарда человека / A.B. Казаков и др. // Кардиология-2005. № 11 .-С. 65-75.

233. Стволовые клетки: действительность, проблемы, перспективы / В.А. Козлов и др. // Вестник РАМН. 2004. - № 9. - С. 32-40.

234. Стемпурский Ю.Н. Методология врачебного диагноза и прогноза / Стемпурский Ю.Н., Морозов М.Н., Губергриц А.Я. II Киев: Здоров'я, 1986.-88 с.

235. Стимуляция ц- и S-опиатных рецепторов и устойчивость изолированного сердца к окислительному стрессу: роль NO-синтазы / Т.Ю. Реброва и др. // Биохимия.-2001.-Т. 66,-Вып. 4.-Стр. 520-528.

236. Столин А. Коронарная болезнь: оперировать или лечить консервативно? / А. Столин, Г. Карпеев // Медицинский вестник (архив газеты).-2010. -№ 20 (959).

237. Стоун Г. Исследование PROSPECT-результаты за 3 года наблюдения / Г. Стоун//Джомедика.-2010.-№ 1.-С. 12-13.

238. Сцинтиграфическая и ультразвуковая оценка жизнеспособности гибер-нирующего миокарда при проведении допминовой пробы // Ю.Б. Лиш-манов и др. / Мед. Радиология и радиац. безопасность-2000. № 4. - С. 46-53.

239. Сыволап В.В. Оценка продольной и радиальной систолической деформации миокарда левого желудочка при дилатационной кардиомиопатии (клиническое наблюдение) / В.В. Сыволап // Лжарю-практику.-2008. 56 (11-12).-С. 20-24.

240. Тепляков А.Т. Расстройства микроциркуляции при ишемической болезни сердца / А.Т. Тепляков, A.A. Гарганеева.-Томск: Томский гос. ун-т, 2001.-344 с.

241. Тишкова Н.В. Возможности применения метода допплеровской визуализации тканей в кардиологии / Н.В. Тишкова // Медицинские новости,-2008. № 7-С.68-76.

242. Тканевая миокардиальная допплер-эхокардиография: возможности и ограничения метода Электронный ресурс. / H.H. Носенко [и др.] // Нав-чання-2007. № 6 (б).-Режим доступа: http://internal.mif-ua.com/archive/issue-3064/article-3603.

243. Ультразвуковые методы исследования в оценке аутоартериальных шунтов для реваскуляризации миокарда / В.А. Сандриков и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2000.-№ 2.-С. 63.

244. Факторы риска госпитальной и отдаленной летальности хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с выраженной дисфункцией левого желудочка / A.M. Чернявский и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия-2010. № 1.-С. 56-59.

245. Федотов П.А. Повреждения миокарда при его хирургической реваскуляризации (механизмы, диагностика, лечение, профилактика): дис. . канд. мед. наук: 14.01.26 / П.А. Федотов. Москва, 2010.-119 с.

246. Фейгенбаум X. Эхокардиография. 5-е издание. Пер. с англ. под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 1999-512 с.

247. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер.-М.: МедиаСфера, 1998.-350 с.

248. Фундаментальные и прикладные аспекты клеточных технологий в кардиологии и кардиохирургии / C.B. Попов и др. // Бюллетень СО РАМН.-2008. № 4 (132).-С. 5-15.

249. Функциональная диагностика в кардиологии.-В 2-х т. / под ред. J1.A. Бокерия, Е.З. Голуховой, A.B. Иваницкого.-М., 2002.

250. Фурман Н.В. Ранняя реперфузия и прерванный инфаркт миокарда / Н.В. Фурман, Я.П. Довгалевский, И.Н. Щегинкина // Кардиология-2009. №11.-С. 89-92.

251. Хадзегова А. Стресс-эхокардиография при ИБС: клиническая интерпретация / А. Хадзегова // Медицинский вестник (архив газеты).-2010. № 9(514).

252. Хадзегова А. Новая методика оценки деформации миокарда / А. Хадзегова // Медицинский вестник (архив газеты).-2010. № 32 (537).-С. 3432.

253. Хирургическое лечение острого коронарного синдрома. Пятилетний опыт / К.О. Барбухатти и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирур-гия-2009. № З.-С. 21-26.

254. Хомазюк А.Ф. Влияние нитроглицерина на кровоснабжение, метаболизм и функцию миокарда / А.Ф. Хомазюк, А.П. Нещерет, И.В. Гончар // УкраУнський кардюлопчний журнал-2002. № 6.-С. 32-37.

255. Хурс Е.М. Эхокардиография в диагностике структурно-функционального состояния и ремоделирования сердца / Е.М. Хурс, A.B. Поддубная // Ультразвуковая и функциональная диагностика-2010. № 1.-С. 89-99.

256. Центр клеточных технологий Электронный ресурс., Москва-Режим доступа: http ://www. uvenal .ru/idpage=h i story.

257. Цыпленкова В.Г. Критические заметки по поводу парадигмы «гиберни-рующий и оглушенный миокард» / В.Г. Цыпленкова // Кардиология-2005. № 9-С. 43-46.

258. Чазов Е.И. Оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в рамках программы создания региональных и первичных сосудистых центров в Российской Федерации / Е.И.Чазов, С.А. Бойцов // Кардиологический вестник.-2008.-Т. 3. № 2.-С. 5-11.

259. Чернявский A.M. Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка: монография / A.M. Чернявский, A.M. Караськов, A.B. Марченко.-СО РАН, Филиал Гео, 2003.-195 с.

260. Чертков И.Л. Пластичность костно-мозговых стволовых клеток / И.Л. Чертков, Н.И. Дризе //Терапевтический архив-2004. № 7.-С. 5-11.

261. Чрескожные коронарные вмешательства // Рекомендации Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Общества сердесно-сосудистой ангиографии и интервенций.-Издание 2005 года, специальное дополнение 2007 года.-285 с.

262. Шабалкин Б.В. Становление и развитие коронарной хирургии / Б.В. Шабалкин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2001.-№ 2.-С. 50-53.

263. Шахов В.П. Пластический потенциал мезенхимальных стволовых клеток костного мозга для лечения заболеваний, связанных с повреждением сердечной ткани / В.П. Шахов, C.B. Попов, С.А. Афанасьев // Кардиоло-гия-2005. № 2.-С. 45-46.

264. Шахова Е.Б. Динамика эхокардиографических показателей функции левого желудочка у постинфарктных больных до и после стентированиякоронарных артерий / Е.Б. Шахова // Диагностическая и интервенционная кардиология.-2007.-Т. 1. № 2.-С. 13-21.

265. Шевченко Ю.Л. Клеточные технологии в сердечно-сосудистой хирургии / Ю.Л. Шевченко, С.А. Матвеев.-М.: Медицина, 2005 160 с.

266. Шевченко Ю.Л. Особенности диагностики у больных с постинфарктным ремоделированием левого желудочка / Ю.Л. Шевченко, И.А. Борисов,

267. A.Н. Блеткин // Cardiol. And Internal. Med.-2005. № 3.

268. Шевченко Ю.Л. Прогнозирование в кардиохирургии / Ю.Л. Шевченко, H.H. Шихвердиев, A.B. Оточкин.-СПб: Питер, Паблишинг, 1998.-208 с.

269. Шевченко Ю.Л. Прогнозирование послеоперационных осложнений в плановой хирургии / Ю.Л. Шевченко и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова-2003. № 10,- С.6-14.

270. Шиган E.H. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях / E.H. Шиган.-М.: Медицина, 1996.-206 с.

271. Шиллер Н.Б. Клиническая эхокардиография, второе издание / Н.Б. Шиллер, М.А. Осипов.-М.: Практика, 2005.-344 с.

272. Шипулин В.М. Хирургическая реваскуляризация миокарда при хронических и острых формах ишемической болезни сердца / В.М. Шипулин,

273. Шнейдер Ю.А. Аутоартериальное шунтирование сосудов сердца без искусственного кровообращения / Ю.А. Шнейдер // Грудная и сердечнососудистая хирургия.-2001.-№ 2.-С. 32-34.

274. Шумаков В.И. Трансплантология: руководство / под редакцией академика В.И. Шумакова.-М.: Медицина, 1995.-391 с.

275. Эхокардиографическая оценка ремоделирования полостей сердца при протезировании митрального клапана механическими и биологическимипротезами / Т.И. Косарева и др. // Клиническая физиология кровообращения.^ 10. № 2-С. 28-34.

276. Яковлева JI.H. Особые состояния миокарда при ишемии / J1.H. Яковлева, Н.Ф. Шустваль // Диабет и сердце.-2010. № 6 (142).- С. 22-28.

277. Ярыгин В.Н. Тканевые клеточные системы-основа биомедицинских клеточных технологий нового поколения: контуры идеологии / В.Н. Ярыгин // Вестник РАМН. 2004. - № 9.-С.12-19.

278. A meta-analysis of 16 randomized trials of sirolimus-eluting stents versus pa-clitaxel-eluting stents in patients with coronary artery disease / Schiming A. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.-2007.-Vol. 50. N 14.-P. 1373-1380.

279. A pooled analysis of data comparing sirolimus-eluting stents with bare-metal stents / Christian Spaulding et al. // N. Engl. J. Med.-2007.-Vol. 356.-P.989-997.

280. Absolon K.B. Surgical treatment of occlusive coronary artery disease by en-darterectomy or anastomotic replacement / K.B. Absolon, J.B. Aust, R.L. Varco, C.W. Lillehei // SGO. -1956. P. 180-185.

281. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction / Frederick G. Kushner et al. // J. Am. Coll. Cardiol.-2009,-Vol. 54.-P. 2205-2241.

282. Actual problems of cellular cardiomyoplasty / Abay Baygenzhin et al. // Medical and Health Sciences Journal.-2010.-Vol. l.-P. 12-17.

283. Albertal M. Flow velocity and predictors of subortimal coronary flow velocity reserve after coronary balloon angioplasty / M. Albertal, E. Regar, G. Van Langenhove//Eur. Heart J.-2002.-Vol. 23. -N2.-P. 133-138.

284. Adams J.N. Incidence of hibernating myocardium after acute myocardial infarction treated with thrombolysis /J.N. Adams, M. Norton, R.J. Trent // Heart.-1996.-Vol. 75.-P. 442-446.

285. Altered adrenergetic receptor density in myocardial hibernation in humans. A possible mechanism of depressed myocardial function / K. Shan et al. // Cir-culation.-2000.-Vol. 102.-P. 2599-2607.

286. Ambrosio G. Clinical manifestation of myocardial stunning / G. Ambrosio, I. Tritto // Coron. Artery Dis.-2001.-Vol. 12.-P. 357-361.

287. Amende I. Effects of nitroglycerin on left ventricular diastolic properties in man /1. Amende, R. Simon, W. Hood // Z. Kardiol. 1983. - Vol. 72. - P. 6265.

288. Analysis of 14 trials comparing sirolimus-eluting stents with bare-metal stents / Adnan Kastrati et al. //N. Engl. J. Med.-2007.-Vol. 356.-P. 1030-1039.

289. Anastomosis of a systemic artery to the coronary / G. Murray et al. // Can. Med. Assoc. J. 1954. - Vol. 71.-P. 594-597.

290. Angiographic Evaluation of Graft Patency in Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting / F.B. Jatene et al. // Ann. Thorac. Surg-2000-Vol. 70.-P. 1068.

291. Antiischemic effects of trimetazidine: 32P-NMR spectroscopy in the isolated rat heart / E.D. Loop et al. // N. Engl. J. Med.-1986.-Vol. 314.-P. 1-6.

292. Anversa P. Cardiac chimerism: methods matter / P. Anversa, B. Nadal-Ginard //Circulation. 2002,-Vol. 106.-P. 129-131.

293. Anversa P. Myocyte growth and cardiac repair / P. Anversa, A. Leri, J. Kajstura // J. Mol. Cell. Cardiol. 2002.-Vol. 34.-P. 91-105.

294. Anversa P. Myocyte renewal and ventricular remodeling / P. Anversa, B. Nadal-Ginard // Nature. 2002.-Vol. 415.-P. 240-243.

295. Armstrong W.F. Stress echocardiography for detection of coronary artery disease / W.F. Armstrong // Circulation. 1991. - Vol. 84 (Suppl. 3).-P. 43-50.

296. Arstall M.A. Human ventricular myocytes in vitro exhibit early and delayed preconditioning responses to simulated ischemia / M.A. Arstall, Y.Z. Zhao, L.

297. Hornberger//J. Mol. Cell. Cardiol.-1998.-Vol. 30.-P. 210-214.i

298. Assessment of segmental myocardial viability using regional 2-dimensionalstrain echocardiography / Raymond Q. Migrino et al. // Journal of the American Society of Echocardiography -2007-Vol. 20. N 4.-P. 342-351.

299. Assmus B. Transeoronary transplantation of progenitor cell after myocardial infarction / B. Assmus, J. Honold, V. Schachinger // N. Engl. J. Mod. -2006. Vol. 355. - P. 1222-1232.

300. Athanasuleas C. Myocardial protection during surgical ventricular restoration / C. Athanasuleas, G.D. Buckberg // Eur. J. Cardiovasc. Surg.-2006.-Vol. 29 (Suppl. 1).-P. 231-237.

301. Aurigemma G.P. Noninvasive determination of coronary artery bypass graft patency by cine magnetic resonance imaging / G.P. Aurigemma, N. Reichek, L. Axel //Circulation.-1989.-Vol. 80.-P. 1595-1602.

302. Autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in chronic ischemic cardiomyopathy in humans / F. Kuethe et al. // Int. J. Car-diol.-2005.-Vol. 100.-P. 485-491.

303. Autologous skeletal myoblasts transplantation for the treatment of postinfarction myocardial injury: phase I clinical study with 12 months of follow-up / T. Siminiak et al. //Am. Heart J.-2004.-Vol. 148.-P. 531-537.

304. Autologous transplantation of bone marrow mononuclear cells omproved heart function after myocardial infarction / G.S. Lin et al. // Acta Pharmacol. Sin.-2004.-Vol. 25. N 7.-P. 876-886.

305. Autologous transplantation of bone marrow mononuclear stem cells by mini-thoracotomy in dilated cardiomyopathy: technique and early results / R.A. Kalil et al. // Sao Paulo Med J.-2008.-Vol. 126. N 2.-P. 75-81.

306. Baciewicz P.A. Late follow-up after repair of left ventricular aneurysm and (usually) associated coronary bypass grafting / P.A. Baciewicz, W.S. Wein-traub, E.L. Jones//Am. J. Cardiol. 1991. - Vol.68.-P. 193 -'198.

307. Badorff C. Transdifferentiation of blood-derived human adult endothelial progenitor cells into functionally active cardiomyocytes / C. Badorff, R.P. Brandes, R. Popp // Circulation. 2003.-Vol. 107.-P. 1024-1032.

308. Balsam L.B. Haematopoietic stem cells adopt mature hematopoietic fates in ischemic myocardium / L.B. Balsam, A.J. Wagers, J.L. Christensen // Nature.- 2004.-Vol. 428.-P.668-673.

309. Barath P. Acute global ischemia and nitroglycerine-induced changes of the contraction-relaxation and diastolic properties of isolated rabbit heart / P. Barath, E. Kekes, I. Strausz // Seta Physiol.-1981.-Vol. 32.-P. 637-649.

310. Bell S.P. Delta opioid receptor stimulation mimics ischemic preconditioning in human heart muscle / S.P. Bell, M.N. Sack, A. Patel // J. Am. Coll. Cardiol.- 2000-Vol. 36.-P. 2296-2302.

311. Beltrami A.P. Adult cardiac stem cells are multipotent and support myocardial regeneration / A.P. Beltrami, L. Barlucchi, D. Torella // Cell. -2003. -Vol.114.-N 6.-P. 763-776.

312. Bito V. Cellular Mechanisms of Contractile Dysfunction in Hibernating Myocardium / V. Bito, F.R. Heinzel, F. Weidemann // Circulation Research.-2004.-Vol. 94.-P. 794-801.

313. Boersma E. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation / E. Boersma, K.-S. Pieper, E.W. Steyerberg // Circulation.-2000.-Vol. 101.-P. 2557-2561. '

314. Bolli R. Myocardial "stunning" in man / R. Bolli // Circulation. 1992-Vol. 86.-P. 1671-1691. ! ■

315. Bolli R. Regeneration of the human heart-no chimera? / R. Bolli // N. Engl. J. Med.-2002.-Vol. 346. N l.-P. 55-56. ! '

316. Bonow R. Identification of viable myocardium / R. Brown // Circulation-1996.-Vol. 94.-P. 2674-2680.

317. Boodhwani M. The future of therapeutic myocardial angiogenesis / M. Boodhwani, N.R. Sodha, P.J. Laham // SHOCK.-2006.-Vol. 26. № 4.-P. 332-341.

318. Bristow M.R. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure / M.R. Bristow, L.A. Saxon, I. Boehmer //N. Engl. J. Med. 2004. -Vol.350.-P.2140-2150.

319. Brown B.C. Response of normal and diseased epicardial coronary arteries to vasoactive drugs: quantitative artériographie studies / B.C. Brown // Am. J. Cardiol.-1985.-Vol. 9.-P. 23E-29E.

320. Bourassa M.G. Long-term vein graft patency / M.G. Bourassa // Curr. Opin. Cardiol.-1994.-Vol. 9.-P.685-691. . ' '

321. Camici P.G. Stunning, hibernation and assessment of myocardial viability / P.G. Camici, S.K. Prasad, O. Rimoldi // Circulation. 2008.-Vol. 117. - N 1,-P. 103-114.

322. Camici P.G. Repetitive stunning, hibernation, and heart failure: contribution of PET to establishing a link / P.G. Camici, D.P. Dutka // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol.-2001 .-Vol. 280.-P. H929-H936.

323. Carrel A. On the experimental surgery of the thoracic aorta and the heart / A. Carrel // Ann. Surg.-1910.-Vol. 52.-P. 83.

324. Cavallaro A.M. Three to six year follow-up of normal donors who received recombinant human granulocyte colony-stimulating factor / A.M. Cavallaro, K. Lilleby, I. Majolino // Bone Marrow Transplant. 2000.-Vol. 5.-P. 85-89.

325. Cell transplantation to prevent heart failure: a comparison of cell types / T. Fuji et. al. //Ann. Thorac. Surg.-2003.-Vol. 76. N 6.-P. 2062-2070.

326. Cellular Mechanisms of Contractile Dysfunction in Hibernating Myocardium / V. Bito et al. // Circulation Research.-2004.-Vol. 94,- P. 794-801.

327. Chen L. Differential Progression of Complex Culprit Stenosis in Patient with Stable and Unstablle Angina Pectoris. / L. Chen, M. Chester, R. Croock // JAAC. 1996. - Vol. 28.-N 3.-423 P.

328. Chien K.R. Stem cells: lost in translation / K.R. Chien // Nature.-2004.-Vol. 428.-P. 607-608.

329. Chimerism of the transplanted heart / F. Quaini et al. // N. Engl. J. Med-2002-Vol. 346.-P. 5-15.

330. Chiu R.C. Cellular cardiomyoplasty: myocardial regeneration with satellite cell implantation / R.C. Chiu, A. Zibaitis, R.L. Kao // Ann. Thorac. Surg-1995-Vol. 60.-P. 12-18.

331. Cho S. Echocardiography and magnetic resonance methods for diagnosing hibernating myocardium / S. Cho, M.V. McConnell // Nucl. Med. Commun2002.-Vol. 23. -P. 331-339.

332. Coletta C. Coronary flow reserve of normal left anterior descending artery in patients with ischemic heart disease: a transesophageal Doppler study / C. Coletta, A. Galati, R. Ricci // J. Am. Soc. Echocardiogr.-1999.-Vol. 12. N 9.-P. 720-728.

333. Coltharp W.H. Ventricular aneurysmectomy: a 25-year experience / W.H. Coltharp, S.J. Hoff, W.S. Stoney // Ann. Surg. 1994. - Vol. 219,- P. 707712.

334. Cohn J.N. Post-MI remodeling / J.N. Cohn // Clin. Cardiol.-1993.-Vol. 16 (Suppl. 2). -N5.-P.1121-1124.

335. Comparison of two dimensional speckle and tissue Doppler strain measurement during dobutamine stress echocardiography: an angiographic correlation / L. Hanekom et al. // Eur. Heart J.-2007.-Vol. 28. N 4.-P. 1765-1 772.

336. Condorelli G. Cardiomyocytes induce endothelial cells to trans-differentiate into cardiac muscle: implications for myocardium regeneration / G. Condorelli, U. Borello, L. De Angelis // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. -2001.-Vol. 98.-P. 10733-10738.

337. Cooley D.A. Intracavitary repair of ventricular aneurysm and regional dyskinesia / D.A. Cooley, O.H. Frazier, J.M. Duncan // Ann. Surg. 1992. - Vol. 215.-P.417. S "■

338. Coronary flow reserve and its relation to abnormalities on thej myocardial perfusion scans / A. Nemes et al. // Euroecho IV.-Lisbon, 2000.-P. 557.

339. Coronary revascularization (CARE) registry: An observational study of a pump and off-pump coronary artery revascularization / Y. Palmer et al. //

340. Ann. Thorac. Surgery -2007-Vol. 83.-P. 986-992.

341. Coronary-dilating effect of minimal doses of nitroglycerin / H. Sievert et al. // Z. Kardiol. 1987. - Vol. 76. - P. 626-629.

342. Couper G.S. Relative risks of left ventricular aneurysmectomy in patients with akinetic scars versus true dyskinetic aneurysms / G.S. Couper, R.W. Bunton, V. Birjiniuk // Circulation I990.-Vol. 82 (Suppl IV).-P. 248-253.

343. C-reactive protein is a potent predictor of mortality independently and in combination with troponin T in acute coronary syndromes / D.A. Morrow et al. //J. Am. Coll. Cardiol.-1998.-Vol. 31 .-P. 1460-1465.

344. Cribier A. Improved myocardial ischemic response and enhanced collateral circulation with long repetitive coronary occlusion during angioplasty / A. Cribier, L. Korsats, R. Koning // J. Am. Coll. Cardiol.-1992. Vol. 20.-P. 578-586.

345. Crowley J.J. Noninvasive assessment of left internal mammary artery graft patency using transthoracic echocardiography / J.J. Crowley, L.M. Shapiro // Circulation.-1995.-Vol. 92 (Suppl. II).-P. 25-30.

346. Deb A. Bone marrow-derived cardiomyocytes are present in adult human heart: A study of gender-mismatched bone marrow transplantation patients / A. Deb, S. Wang, K.A. Skelding // Circulation. 2003.-Vol. 107.-P. 12471249.

347. De Cara J.M. Interpretation of left ventricular wall motion during stress testing / J.M. De Cara, R.M. Lang // Echocardiography.-2003.-Vol. 20. N 7-P.643-658.

348. Delta opioid receptor stimulation mimics ischemic preconditioning in human heart muscle / S.P. Bell et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000,-Vol. 36.-P. 2296-2302.

349. Detection of patency of internal mammary artery grafts to the left anterior descending artery by transthoracic Doppler echocardiography / H. Tasaki et al. // Echocardiography.-2006.-Vol. 23.-P. 741-749.

350. Deutch E. Adaptation to ischemia during percutaneous transluminal coronaryangioplasty: Clinical, hemodinamic and metabolic features / E. Deutch, M. Berger, W.G. Kussmaul // Circulation.-1990.-Vol. 82.-P. 2044-2051.

351. Dib N. Endoventricular transplantation of allogenic skeletal myoblasts in a porcine model of myocardial infarction / N. Dib, E.B. Diethrich, A. Campbell. //J. Endovasc. Ther. 2002.-Vol. 9.-P. 313-319.

352. Dipiridamole stress echocardiography: state of the art 1996 / E. Picano et al. on behalf of the EPIC study group // Eur. Heart J.-1997.-Vol. 18 (Suppl. D)-P. 16-25.

353. Djonov V. Vascular remodeling by intussusceptive angiogenesis / V. Djonov, O. Baum, P.H. Burri // Cell. Tissue Res. 2003.-Vol. 314.-P. 107-117.

354. Sjoland H. Impact of coronary artery bypass grafting on various aspects of quality of life / H. Sjoland, K. Caidahl, I. Wiklund // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-1997.-Vol. 12.-P. 612-619.

355. Dobutamine echocardiography predicament of hypoperfused dysfunctional myocardium circularization in patients with chronic coronary artery / P. Per-rone-Filardi et al. // Circulation.-1996.-Vol. 91.-P. 2556-2565.

356. Does off-pump coronary artery bypass (OPCAB) surgery improve the outcome in high-risk patients guest.: a comparative study of 1398 high-risk patients / K. Al-Ruzzeh [et al.] // Eir. J. Cardiothorac. Surg.-2003.-Vol. 23.-P.50.55.

357. Dor V. The endoventricular circular path plasty ("Dor procedure") in ischemic akinetic ventricles / V. Dor // Heart Fail. Rev.-2001.-Vol. 6.-P.187.193.

358. Duijvestein M. Stem cells as potential novel therapeutic strategy for inflammatory bowel disease / M. Duijvestein, G.R. van den Brink, D.W. Hommes // J. of Crohn's and Colitis.-2008.-Vol. 2.-P. 99-106.

359. Dupouy P. Repeated coronary artery occlusions during routine balloon angioplasty do not induce myocardial preconditioning in humans / P. Dupouy, H. Geschwind, G. Pelle // J. Am. Coll. Cardiol.-1996.-Vol. 27.-P. 1374-1380.

360. Early in crease in levels of soluble intercellular adhesion molecule-1 (sICAM-1); potential risk factor for the acute coronary syndromes / T. O'Malley et al. // Eur. Heart J.-2001 .-Vol. 22.-P. 1226-1234.

361. Echocardiography assessment of the left internal mammary artery before coronary artery bypass grafting / J. Madaric et al. // Euroecho IV.-Lisbon, 2000.-P. 103.

362. Edmunds L. Henry. Cardiac surgery in the adult / Edmunds L. Henry; Copyright by the McGraw-Hill Companies, Inc.-Данные мультимедиа (электронный учебник).

363. Effect of system vasodilators on internal mammary flow during coronary bypass grafting / D. Arnaudov et al. // Ann. Thorac. Surg.-1996.-Vol. 62.-P. 1816-1819.

364. Effects of nitroglycerin infusion on segmental wall motion'abnormalities after anesthetic induction / Y. Niimi et al. // J. Cardiothorac. Vase. Anesth-1996-Vol. 10.-P. 734-740.

365. Effects of pretreatment with different topical vasodilators on blood flow in the internal mammary artery: a prospective randomized study / B. Battaloglu et al. //Heart. Surg. Forum. 2007,-Vol. 10.-P. E136-E140.

366. Elevated levels of C-reactive protein at discharge in patients with unstable angina predict recurrent instability / L.M. Biasucci et al. // Circulation-1999-Vol. 99.-P. 2079-2084.

367. Etzion S. Influence of embryonic cardiomyocyte transplantation on the progression of heart failure in a rat model of exten sive myocardial infarction / S. Etzion//J. Mol. Cell. Cardiol. -2001. Vol. 33. - P. 1321-1330.

368. Evidence for involvement of opioid receptors in ischemic preconditioning in rat hearts / J.E. Schultz et al. // Am J Physiol.-1995.-Vol. 268.-P. 21572161.

369. Factors exercising an influence on recovery of hibernating myocardium after coronary artery bypass grafting / H. Hausmann et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-2004.-Vol. 26.-P. 89-95.

370. Fazel Sh. Cell transplantation preserves cardiac function after infarction by infarct stabilization: Augmentation by stem cell factor / Sh. Fazel, Chen Liwen, R.D. Weisel // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. - Vol. 130. -N 5. - P. 1310-1318.

371. FDG SPECT in the assessment of myocardial viability. Comparison with dobutamine echo / J.J. Bax et al. // Eur. Heart J.-1997.-Vol. 18 (Suppl. D).~ P. 124-129.

372. Feigenbaum H. Stress echocardiography / H. Feigenbauin // Cardiovasc. Imag. 1992. -Vol. 4. -P. 13-18.

373. Frangogiannis N.G. Evidence for an active inflammatory process in the hibernating human myocardium / N.G. Frangogiannis, S. Shimoni, S.M. Chang// Am. J. Pathol.-2002.-Vol. 160.-P. 1425-1433.

374. Frangoni J. V. In vivo tracking of stem cells for clinical trials in cardiovascular disease. / J. V. Frangoni, R.J. Hajjar // Circulation. 2004. - Vol. 110. - N 21. - P. 3378-3384.

375. Fry S.J. Transesophageal echocardiography: the evaluation of coronary artery disease / S.J. Fry, M.H. Picard // Coron. Artery Dis.-1998.-Vol. 9.-P. 399410.

376. Functional capacity late after partial left ventriculectomy: relation to ventricular geometry and performance / Z. Popovic et al. // Eur. J. Cardioyhorac. Surg.-2001.-Vol. 19.-N61.-P. 7.

377. Galinier M. Depressed low frequency power of heart rate variability as an independent predictor of sudden death in chronic heart failure / M. Galinier, A. Pathak, J. Fourcade // Eur. Heart J.-2000.-Vol. 21 .-P. 475-482.

378. Gehling U.M. In vitro differentiation of endothelial cells from AC133-positive progenitor cells / U.M. Gehling, S. Ergun, U. Schumacher // Blood. -2000-Vol. 95.-P.3106-3112.

379. Geng Y.J. Molecular mechanisms for cardiovascular stem cell apoptosis andgrowth in the hearts with atherosclerotic coronary disease and ischemic hearttfailure/Y.J. Geng//Ann. N. Y. Acad. Sci.-2003. -1010.-P. 687-697.

380. Gerhard H. Endothelial-pericyte interactions in angiogenesis / H. Gerhard, C. Betsholtz // Cell. Tisse Res. 2003.-Vol. 314.-P. 15-23.

381. Ghosh S. Preconditioning the human myocardium by simulated ischemia: studies on the early and delayed protection / S. Ghosh, N. Standen, M. Galin-anes // Cardiovasc. Res.-2000.-Vol. 45.-P. 339-350.

382. Glower D.D. Left ventricular aneurysm / D.D. Glower, J.E. Lowe // In: Cohn L.H., Edmunds L.H. Jr, eds. Cardiac Surgery in the. adult.-New-York: McGraw-Hill.-2003.-P. 771-788.

383. GRACE, TIMI, ZWOLLE and CADILLAC risk scores-Do they predict 5-year outcomes after ST-elevation myocardial infarction treated invasively? / Anna Kozieradzka et al. // Internat. J. Cardiol.-2011 -Vol. 148 (Issue 1).-P. 70-75.

384. Graft revision after transit time flow measurement in off-pump coronary artery bypass grafting / G. D'Ancona et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg-2000-Vol. 17.-P. 287-293.

385. Green G.E. Experimental microvascular suture anastomosis / G.E. Green, M.L. Som, W.I. Wolf // Circulation.-1965.-Vol. 33 (Suppl. 2).-P. 199.

386. Grondin P. Natural history of saccularj aneurysm of the left ventricle / P. Grondin, J.G. Kretz, O. Bical // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1979. - Vol. 11.-?. 57-65.

387. Guidelines on myocardial revascularization / William Wijns et al. // European Heart Journal. 2010/ - N 31 .-P. 2501-2555.

388. Haematopoietic stem cells do not transdifferentiate into cardiac myocites in myocardial infarcts / C.E. Murry et al. // Nature.-2004.-428.-P. 664-668.

389. Hagege A.A. Viability and differentiation of autologous skeletal myoblast grafts in ischaemic cardiomyopathy / A.A. Flagege, C. Carrion, P. Menasche //Lancet.-2003.-Vol. 361.-P. 491-492.

390. Health, normality, and the ghost of Gauss / L.R. Elveback et al. // J.A.M. A -1970,-Vol. 211.-P. 69-75.

391. He G.W. Greater contractility of internal mammary artery bifurcation: possible cause of low patency rates / G.W. He, W.H.Ryan, T.E. Acuff // Ann. Tho-rac. Surg.-1994.-Vol. 58.-P. 529-532.

392. Heparin-coated Palmaz-Schatz stents in human coronary arteries: Early outcome of the BENESTENT II Pilot Study / P.W. Serruys et al. // Circula-tion.-1996.-Vo. 93.-P. 412-422.

393. Hermiller J.B. Unrecognized left main coronary artery disease in patients undergoing interventional procedures / J.B. Hermiller, C.E. Buller, A.N. Tena-glia // Am. J. Cardiol.-1993.-Vol. 71.-P. 173-176.

394. Heusch G. Hibernating myocardium / G. Heusch // Physiol. Rev. 1998. -Vol. 78. -№4. - P. 1055-1085.

395. Heusch G. Myocardial hibernation: adaptation to ischemia / G. Heusch, R. Schulz//News Physiol. Sci. 1996,-Vol. 11.-P. 166-170.

396. Heusch G. Hibernating Myocardium. New Answers, Still More Questions! / G. Heusch, R. Schulz// Circulation Research.-2002.-Vol. 91.-P. 863.

397. Hoffman J.I.E. Problems of coronary flow reserve / J.I.E. Hoffman // Annals of Biomedical Engineering. 2000,-Vol. 28.-P. 884-896.

398. Hoogendoom L.I. Noninvasive evaluation of aortocoronary bypass graft with magnetic resonance flow mapping / L.I. Hoogendoom, P.M. Pattynama, B. Buis // Am. J. Cardiol.-1995.-Vol. 75.-P. 845-848.

399. Identification of hibernating myocardium with quantitative intravenous myocardial contrast echocardiography / S. Shinoni et al. // Circulation-2002-Vol. 107.-P. 538-544.

400. Identification of viable myocardium by nitrate echocardiography after myocardial infarction: comparison with planar thallium reinjection scintigraphy / D. Pontillo et al. // Angiology.-1996.-Vol. 47.-P.437-446.

401. I lies R.W. Prospective randomized clinical study of ischemic preconditioning as a adjunct to intermittent cold blood cardioplegia / R.W. I lies, K.D. Sowyer // Ann. Thor. Surg.-1998.-Vol. 65.-P. 748-753.

402. Importance of and Surgically Reshaping the Left Ventricle in Ischemic Cardiomyopathy / J.Strobeck et al. // Congestiv Heart Fail 2004. - N.10 - P. 45-53.

403. Improvement of collateral perfusion and regional function by implantation of peripheral blood mononuclear cells into ischemic hibernating myocardium / H. Kamihata et al. // Atheroscler. Thromb. Vase. Biol.-2002.-Vol. 22.-N11.-P. 1804-1810.

404. In vitro preprogramming of marrow stromal cells for myocardial regeneration / B. Battira et al. // Ann. Thorac. Surg.-2002.-74.-P. 1154-1160.

405. Influence of aging on systolic left ventricular wall motion velocities along the long and short axes in clinically normal patients determined by pulsed tissue doppler imaging / Y. Onose et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr-1999. Vol.12.-P.921-926.

406. Inhospital heart failure, first year failure, first year ventricular dilatation and IOyear survival after acute myocardial infarction / N. Gadsboíl et al. // Eur. J. Heart Fail.-2001.-Vol. 3.-P. 91-96.

407. Initial and six-month outcome of Ralmaz-Schatz stent implantation: STRESS/BENESTENT equivalent versus nonequivalent lesions / Y. Sawada et al. // J. Am. Coll. Cardiol.-1996.-Vol. 27 (suppl A).-252A.

408. Intervention in acute coronary syndromes: do patients undergo intervention on the basis of their risk characteristics? The global registry of acute coronary events (GRACE) / K.A.A. Fox et al. // Heart.-2007.-Vol. 97.-P. 177-182.

409. Internal mammary artery versus saphenous vein graftto the left anterior descending coronary artery: Prospective randomized study with 10 year follow-up / R.H. Zeff et al. // Ann. Thorac. Surg.-l 988.-45,- P. 533-536.

410. Ischemic Heart Disease Surgical Management / B. Buxton, O.H. Frazier, S. Westaby, eds.-Mosby, 1999.-446 p.

411. Intraoperative assessment and quantification of coronary artery graft patency performed on or off cardiopulmonary bypass / E.D. Rauch et al. // J. Extra-corpor. Technol.-2007.-Vol. 39.-P. 75-80.

412. Intravascular ultrasonography versus digital subtraction angiography: a human in vivo comparison of vessel size and morphology / C.J. Davidson et al. // J. Am. Coll. Cardiol.-1990.-Vol. 16.-P. 633-636.

413. Is low ejection fraction safe for off-pump coronary bypass operation? / K.V. Arom et al. //Ann. Thorac. Surg.-2000.-Vol. 70.-P. 1021-1025.

414. Is post-systolic motion the optimal ultrasound parameter to detect induced ischemia during dobutamine stress echocardiography? / J. Celutkiene et al. // Eur. Heart J.-2004.-Vol. 25. -N 11.-P. 932-942.

415. Isomura T. Septal anterior ventricular exclusion operation for ischemic dilated cardiomyopathy: treat form not disease / T. Isomura, H. Suma, T. Horii // Eur.

416. J. Cardiothorac. Surg.-2006.-Vol. 29 (Suppl. 1).-P. 245-250.i

417. Itirich H. Labeling of mesenchymal stem cells with different superparamagnetic particles of iron oxide and detectability with lylRl at 3T / H. Itirich, C. Lange, H. Dahnke // Rofo. 2005. - Vol. 177.'- № 8. - P. 11511163.

418. Iwaguro H. Endothelial progenitor cell vascular endothelial growth factorgene transfer for vascular regeneration / H. Iwaguro, J. Yamaguchi, C. Kalka // Circulation. 2002. - Vol. 105. - P. 732-738.i

419. Jenkins J.P. Detection of coronary artery bypass graft patency as assessed by magnetic resonance imaging / J.P. Jenkins, H.G. Love, C.I. Foster // Ann. Thorac. Surg.-1995.-Vol. 59.-P. 955-960.

420. Jernberg T. NT-proBNP in unstable coronary artery disease-experiences from the FAST, GUSTO IV and FRISC II trials / T. Jernberg, S. James // Eur. J. Heart Failure.-2004.-P. 319-325.

421. Jugdutt B.G. Myocardial selvage by intravenous nitroglycerin in conscious dogs: loss of beneficial effect with marked nitroglycerin-induced hypotension / B.G. Jugdutt // Circulation.-1983.-Vol. 68.-N 3.-P. 673-684.

422. Jones R.H. Complex angioplasty: A surgeon's perspective / R.H. Jones // Am. J. Cardiol.-1992.-Vol. 69.-P. 22F-24F.

423. Kasahara K. Experience of off-pump coronary artery bypass grafting with starfish heart positioner / K. Kasahara, S.Kamata // Kyobu Geka.-2003.-Vol. 56.-P. 385-388.

424. Kawamoto A. Intramyocardial transplantation of autologous endothelial progenitor cells for therapeutic neovascularization of myocardial ischemia / A. Kawamoto, T. Tkebuchava, J. Yamaguchi // Circulation. -2003 -Vol. 107. -P. 461-468.

425. Kawata T. Systolic and diastolic function after patch reconstruction of left ventricular aneurysms / T. Kawata, S. Kitamura, K. Kawachi // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 59.-P. 403-409.

426. Kirklin Y.W. Summary of a consensus concerning death arid ischemic events after coronary artery bypass grafting / Y.W. Kirklin, D.C. Naftel, E.H. Black-stone//Circulation.-1989.-Vol. 79.-P. 81-91.

427. Kloner R.A. Consequences of brief ischemia: stunning, preconditioning and their clinical implications / R.A. Kloner, R.B. Jennings // Circulation-2001 — Vol. 104.-N 1.-P. 2981-2989.

428. Knoll P. Die Wertigkeit der Kernspintomographie bei der Beurteilung der Durchgangigkeit von aortokoronaren Grafts / P. Knoll, G.' Bonatti, W. Pitscheider // Z. Kardiol.-1994.-Vol. 83.-P. 439-445.

429. Kotami J. Incomplete neountimal coverage of sirolimus-eluting stents / J. Kotami, M. Awata, S. Nanto // J. Am. Coll. Cardiol.-2006,-Vol. 47.-P. 21082111.

430. La Canna G. Echocardiography during infusion of Dobutamin for identification of reversible dysfunction in patients with chronic coronary artery disease / G. La Canna, O. Alfieri, R. Giubbini // J. Amer. Coll. Cardiol. 1994. - Vol. 3. - P. 617-626.

431. Lack of evidence for improvement in internal mammary graft flow by occlusion of side branch / A.D. Abhyankar et al. // Cathet. Cardiovasc. Diagn.-1997-Vol. 42.-P. 291-293.

432. Lack of regeneration of myocardium by autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in humans with large anterior myocardial infarction / F. Kuethe et al. // Internat. J. Cardiol.-2004.-97.-P. 123127.

433. Ladeiras-Lopes R. Acute neurohumoral modulation of diastolic function / R. Ladeiras-Lopes, J. Ferreira-Marins, A.F. Leite-Moreira // Peptides-2009.-Vol. 30.-P. 419-425.

434. Laky D. Myocardial stunning. Morphological studies in acute experimental ischemia and intraoperatory myocardial biopsies / D. Laky, L. Parascan, V. Candea // Rom. J. Morphol. Embryol.-2008 .-Vol. 49. N 2.-P. 153-158.

435. Laurikka J. Regional ischemic preconditioning enhances myocardial performance in off-pump coronary artery bypass grafting / J. Laurikka, Z. Wu, P. Iisalo//CHEST.-2002.-Vol. 121.-P. 1 183-1 189.

436. Lee M.S. Stem-cell transplantation in myocardial infarction, / M.S. Lee, M.1.ll, R.R. Makkar // Rev Cardiovasc Med. 2004,-Vol. 5. - P.82-98.

437. Left ventricular geometry in normal and post-anterior myocardial infarction patients: sphericity index and 'new' conicity index comparisons / Marisa Di

438. Donato et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-2006.-295.-P. 225-230.i

439. Left ventricular reconstruction benefits patients with ischemic cardiomyopathy and non-viable myocardium / G.A. Riberto et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-2006.-Vol. 29, N 2.-P. 196-201.

440. Leobon B. Myoblasts transplanted into rat infarcted myocardium are functionally isolated from their host / B. Leobon, I. Garcin, P. Menasche // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2003. - Vol. 100.-P. 7808-7811.

441. Liang B.T. Direct preconditioning of cardiac myocytes via opioid receptors and KATP Channels / B.T. Liang, G.J. Gross // Circ. Res.-1999.-Vol. 84-P.1396-1400.

442. Li R.K. Autologous porcine heart cell transplantation improved heart function after a myocardial infarction / R.K. Li, R.D. Weisel, D.A. Mickle // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000.-Vol. 119.-P. 62-68.

443. Locher A. Ischemic preconditioning and the adrenergic signal transduction pathway / A. Locher, S. Genade, E. Tromp // Circulation.-1999.-Vol. 100.-P. 958-966.

444. Loop F.D. An informed approach to coronary artery surgery in. Anesthesia and the heart patients / F.D. Loop, D.M. Cosgrove, B.W. Lytle // Ed. F.G. Estafados. Butterworth, Boston, London, 1989.-P. 49-55.

445. Long-term prognostic significance of dobutamine echocardiography in patients with suspected coronary artery disease: results of a 5-year follow-up study / E. Sreingerg et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997,-Vol. 29. - P. 969972.

446. Lorenzo Menicanti. The Dor procedure: What has changed after fifteen years of clinical practice? / Lorenzo Menicanti, Marisa Di Donato // Thorac. Cardiovasc. Surg.-2002.-Vol. 124.-N 5.-P. 886-890.

447. Lunde K. Intracoronary injection of mononuclear bone mkrro.w cells in acutemyocardial infarction / K. Lunde, S. Solheim, S. Aakhus // N. Engl. J. Med. 2006.-Vol.355.-P.l 199-1209.

448. Mack M.J. Arterial graft patency in coronary artery bypass grafting: what do we really know? / M.J. Mack, J.A. Osborne, H. Shennib // Ann. Thorac. Surg.-1998.-Vol. 66.-P. 1055-1059.

449. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology / M.E. Bertrand et al. // Eur. Heart J-2000.-VoI. 21.-P. 1406-1432.

450. Management of stable angina pectoris: Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J.-1997.-Vol. 18.-P. 394-413.

451. Managements of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) / K. Fox et al. // Eur. Heart J.-2002.-Vol. 23.-P. 1177-1189.

452. Maximow A. Der Lymphozy als gemeinsame Stammzelle der verschiedenen Blutelemente in der embryonalen Entwicklung und im postfetalen Leben der Säugetiere / A. Maximow // Folia Haematol (Leipz). -I909.-Vol. 8.-P.125-141.

453. McAlister F.A. Systematic review: cardiac ^synchronization in patients with symptomatic heart failure / F.A. McAlister, J.A. Ezekowitz, N. Wiebe // Ann. Intern. Med. 2004,-Vol. 141 .-P.381-390.

454. Measurement of the flow in coronary artery bypass grafts / P. Nemec et al. // Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech Repub.-2006.-Vol. 150.-P. 131-134.

455. Melandri G. The obsession with primary angioplasty / G. Melandri // Circula-tion-2003 -108.-P. el62.

456. Menasche P. Myoblast transplantation: feasibility, safety and efficacy / P. Menasche // Ann. Med. 2002,-Vol. 34.-P. 314-315.

457. Menasche P. Myoblast-based cell transplantation / P. Menasche // Heart Fail Rev. 2003.-Vol. 8.-P. 221-227.

458. Menicanti L. The Dor procedure: What has changed after fifteen years of clinical practice? / L. Menicanti, M. Di Donato // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2002.-Vol. 124.-P. 886-890.

459. Mesquita E.T. Heart failure with normal ejection fraction-new diagnostic criteria and pathophysiological advances / E.T. Mesquita, A.G.L. Jorge // Arg. Bras. Cardiol.-2009.-92 : 2.

460. Midterm results after minimally invasive coronary surgery / A.M. Calafiore et al. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1998.-Vol. 115.-P. 763-771.

461. Mintz G. Intravascular ultrasound in the drug-eluting stent era / G. Mintz, N. Weissman // J. Am. Coll. Cardiol.-2006.-Vol. 48.-P. 421-429.

462. Mitropoulos F.A. Myocardial revascularization as a therapeutic strategy in the patient with advanced ventricular dysfunction / F.A. Mitropoulos, J.A. Elefte-riades//Heart Failure Rev. 2001.-Vol. 6.-P.163-175.

463. Molecular changes of titin in left ventricular dysfunction as a result of chronic hibernation / J. Ausma et al. // J. Mol. Cell. Cardiol. 1995,-Vol. 27. - P. 1203-1212.

464. Molin D. Therapeutic angiogenesis in the heart: protect and serve / D. Molin, M.J. Post // Current Opinion in Pharmacology. 2007.-Vol.7- P. 158-163.

465. Muller P. Chimerism as a mechanism of self-repair / P. Muller, M. Bohm // Circulation. 2003. - Vol. 107.-P. 69.

466. Mundigler G. Tissue Doppler imaging: myocardial velocities and strain-are there clinical applications? / G. Mundigler, M. Zehetgruber // J. Clin. Basic Cardiol.-2002.-Vol. 5.-P. 125-132.

467. Murry C.E. Precomditioning with ischemia: A delay of lethal cell injury in ischemic myocardium / C.E. Murry, R.B. Jennings, K.A. Reimer // Circulation. 1986.-Vol. 74.-P.1124-1136.

468. Murry C.E. Cell-based cardiac repair: reflection at the 10-year point / C.E. Murry, L.J. Field, P. Menasche // Circulation. 2005,-Vol. 112,- P. 31743183.

469. Myocardial strain by Doppler echocardiography. Validation of a new method to quantify regional myocardial function / S. Urheim et al. // Circulation.-2000-Vol. 102.-N 10.-P. 1158-1164.

470. Myocardial structure and function differ in systolic and diastolic heart failure / L. van Heerebeek et al. // Circulation.-2006.-Vol. 113.-P. 1966-1973.

471. Narula J. Noninvasive characterization of stunned, hibernating, remodeled and nonviable myocardium in ischemic cardiomyopathy / J. Narula, M.S. Dawson, B.K. Singh // J. Am. Coll. Cardiol. 2000,-Vol. 36.-P. 1913-1919.

472. New noninvasive method for assessment of left ventricular rotation: speckle tracking echocardiography / Valle T. Helle et al. // Circulation.-2005.-Vol. 112. -N 20.-P. 3149-3156.

473. New risk score for patients with acute chest pain, non-ST-segment deviation and normal troponin concentrations. A comparison with the TIMI risk score / Sanchis J. Juan // A. Am. Coll. Cardiol.-2005.-Vol. 46.-P. 443-449.

474. Nikolaou K. Complementary results of computed tomography and magnetic resonance imaging of the heart and coronary arteries: a review and future outlook / K. Nikolaou, M. Poon, M. Sirol // Cardiol. Clin.-2003.-Vol. 21.-P.639.655.

475. Nitroglycerin enhances the ability of dobutamine stress echocardiography to detect hibernating myocardium / L. Ma et al. // Circulation-1997. Vol.96. -:P.3992-4001.

476. Noninvasive assessment of coronary artery bypass graft with retrospectively ECG-gated four-row multi-detector spiral computed tomography / R. Marano et al. // Eur. Radiol.-2004.-Vol. 14.-N 8,- P. 1353-1362.

477. Noninvasive diagnosis of coronary artery disease by quantitative stress echocardiography: optimal diagnostic models using off-line tissue Doppler in the MYDISE study / C.F. Madler et al. // Eur. Heart J.-2003.-Vol. 24. N 17.-P. 1584-1594.

478. Noninvasive quantitative evaluation of the patency of internal mammary artery grafts to the left anterior descending coronary artery by transthoracic Doppler echocardiography / N. Mizukami et al. // J. Cardiol.-2006.-Vol. 48.-P. 305-314.

479. Noninvasive visualization of coronary artery bypass grafts using 16-detector row computed tomography / T. Schlosser et al. // J. Am. Coll. Cardiol-2004-Vol. 44-N 6.-P. 1224-1229.

480. O'Donnell D. Long-term variations in optimal programming of cardiac resyn-chronization therapy devices / D. O'Donnell, V. Nadurata, A. Hamer // Pacing. Clin. Electrophysiol. 2005,-Vol. 28 (Suppl 1).-P. 24-26.

481. Opioid preconditioning: myocardial function and energy metabolism / D.C. Sigg et al. // Ann Thorac Surg.-2001. Vol. 72.-P. 1576-1582.

482. Owen M. Stromal stem cells: marrow-derived osteogenic precursors / M.

483. Owen, A J. Friedenstein // Ciba Found Symp. 1988-Vol. 136. - P. 42-60.

484. Pagano D. Effects of coronary revascularization on myocardial blood flow and coronary vasodilator reserve in hibernating myocardium / D. Pagano, F. Fath-Ordoubadi, K.J. Beatt // Heart. 2001.-Vol. 85.-P. 208-212.

485. Patel D.J. Early continuous ST segment monitoring in unstable angina: prognostic value additional to the clinical characteristics and the admission electrocardiogram / D.J. Patel, D.R. Holdright, C.J. Knight // Heart.-1996.-Vol. 75.-P. 222-228.

486. Patel H.J. Stabilization of chronic remodeling by asynchronous cardiomyo-plasty in dilated cardiomyopathy: effects of conditioned muscle wrap / H.J. Patel, D.J. Polidori, J.J. Pilla // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 3665-3671.

487. Penicka M. Early tissue distribution of bone marrow mononuclear cells after transcoronary transplantation in a patient with acute myocardial infarction / M. Penicka, P. Widimsky, P. Kobylka // Circulation. 2005. -Vol. 112.-P. 63-65.

488. Percutaneous bone-marrow-derived cell transplantation: clinical observations / P. Sanches et al. // Eur. Heart J.-2006.-8 (Suppl. H).- P. H23-H31.

489. Percutaneous trans-coronary-venous transplantation of autologous skeletal myoblasts in the treatment of post-infarction myocardial contractility impairment: the POZNAN trial / T. Siminiak et al. // Eur. Heart J.-2005.'- 26.-P.1188-1195. ; ' 'i

490. Performance of three preoperative risk indices; CABDEAL, EuroSCORE and Cleveland models in a prospective coronary bypass database1/ T.S. Kurki et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-2002.-Vol. 21 .-P. 406-410.

491. Periasamy M. Molecular basis of diastolic dysfunction / 1V1. Periasamy, P.M. Janssen // Heart Fail. Clin.-2008.-Vol. 4.-P. 13-21.

492. Perin E. C. Stem cell therapy for cardiovascular disease / E. C. Perin // Texas Heart Inst. J. 2006. - Vol. 33. - № 2. - P. 204-208.

493. Peterson G.E. Transesophageal echocardiography: Clinical indications and applications / G.E. Peterson, M.E. Brickner, S.C. Reimold // Circulation.-2003 -Vol. 107.-P. 2398-2402.

494. Pezzano A. Assessment of left internal mammary artery grafts using dipyridamole Doppler echocardiography / A. Pezzano, R. Fusco, M. Child // Am. J. Cardiol.-1997.-Vol. 80.-P. 1603-1606.

495. Picano E. Stress echocardiography / E. Picano.-Berlin: Springer-Verlag, 1992.-110 p.

496. Pluripotency of mesenchymal stem cells derived from adult marrow / Y. Jiang et al. // Nature -2002.-418 -P. 41-49.

497. Practice variation and missed opportunities for reperfusion in ST-segment elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) / Eagle K.A. et al. // Lancet.-2002.-Vol. 359,-P. 373-377.

498. Preckel B. Inotropic effects of glyceryl trinitrate and spontaneous NO donors in the dog heart / B. Preckel, G. Kojda, W. Schlack // Circulation.-1997.-Vol. 21.-P. 2675-2682.

499. Predicting long-term functional results after myocardial revascularization in ischemic cardiomyopathy / G.B. Liciani et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2000.-Vol. 120.-P. 478-489.

500. Prediction of mortality after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: the CADILLAC Risk Score / A. Halkin et. al. // J. Am. Coll. Cardiol.-2005.-Vol. 45.-P. 1397-1405.

501. Predictive value of dobutamine cardiography positron emission tomography in identifying mating myocardium in patients with postischaemic heart fail / Rano D. et al. // Heart. 1998,-Vol. 79.-P. 281-288.

502. Predictors of adverse cardiac events after stenting and CABG in multivessel disease with left main stenosis / P. Serruws et al. // TCT, 2008.

503. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events / C.B. Granger et al. // Arc. Intern. Med.-2003.-Vol. 163. N 19.-P. 23452353.

504. Preoperative 3D-reconstructions of Ultrafast-CT images for the planning of minimally invasive direct coronary artery bypass operation (MIDCAB) / H. Gilbins et al. // The Heart Surgery Forum. 1998,-Vol. 4.-P. 5-10.

505. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation. Results from an international trial of 9461 patients. The PURSUIT investigators / E. Boersma et al. // Circulation-2000-Vol. 101.-P. 2557-2567.

506. Quantitative and qualitative coronary angiographic analysis: review of methods, utility, and limitations / J.B. Hermiller et al. // Cathet. Cardiovasc. Di-agn.-1992.-Vol. 25.-P. 110-131.

507. Quantification of the myocardial response to low-dose dobutamine using tissue Doppler echocardiographic measures of velocity and velocity gradient / J.

508. Gorcsan et al. //Am. J. Cardiol.-1998.-Vol. 81 P.615-623.

509. Rahimtoola S.H. Importance of diagnosing hibernating myocardium: how and in whom? / S.H. Rahimtoola // J. Am. Coil. Cardiol. 1997. - Vol. 30. - P. 1701-1706.

510. Rahimtoola S.H. Hibernating myocardium has reduced blood flow at rest that increases with low-dose dobutamine / S.H. Rahimtoola // Circulation. 1996. - Vol. 94. - P. 3055-3061.

511. Rahimtoola S.H. The hibernating myocardium / S. Rahimtoola //Am. Heart J.-1989.-Vol. 117.-P. 211-221.

512. Rangappa S. Transformation of adult mesenchymal stem cells isolated from the fatty tissue into cardiomyocytes / S. Rangappa, C. Fen, E.H. Lee // Ann. Thorac. Surg. 2003.-Vol. 75.-P. 775-779.

513. Real-time three-dimensional echocardiographic study of left ventricular function after infarct exclusion surgery for ischemic cardiomyopathy / J.X. Qin et al.//Circulation.-2000.-Vol. 102.-P. 111101-111106.

514. Reduction of technical graft problems utilizing flow measurements / B.P. Mindich et al. // New York Thoracic society.-2001 .-P. 1782.

515. Regeneration of human infracted heart muscle by intracoronary autologous bone marrow cell transplantation in chronic coronary artery disease / B. Strauer et al. //J. Am. Coll. Cardiol.-2005.-46.-P.1651-1658.

516. Regional wall motion assessment in stress echocardiography by tissue Dop-pler bull's-eyes / P. Hunziker et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 1999-Vol. 12.-P. 196-202.

517. Relationship between interleukin-6 and mortality in patients with unstable coronary artery disease: effects of an early invasive or noninvasive strategy /

518. T. Lindmark et al. // JAMA.-2001.-Vol. 286.-P. 2107-2J 13.

519. Risk score for predicting death, myocardial infarction, and stroke in patients with stable angina, based on a large randomized trial cohort of patients / Tim C. Clayton et al. // Journal List.-2005.-Vol. 331 (7521).

520. Risk stratification by early exercise testing after an episode of unstable coronary artery disease. The RISC Study Group / I. Nyman et'al. // Int. J. Car-diol.-l 992.-15.-P. 585-589.

521. Risk stratification in unstable coronary artery disease. Additive value of troponin T determinations and predischarge exercise tests. FRISK Study Group / B. Lindahl et al. // Eur. Heart J.-1997.-Vol. 18.-P. 762-770.

522. Rizzello V. Opposite patterns of left ventricular remodeling after coronary revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy / V. Rizzello, D. Poldermans, E. Boersma // Circulation. 2004,-Vol. 110,- P. 2383-2388.

523. Rubinstein R.I. Magnetic resonance imaging to evaluate patency of aorto-coronary bypass grafts / R.I. Rubinstein, A.D. Askenase, D. Thickman // Cir-culation.-1987.-Vol. 76.-P. 786-791.

524. Ross J. Myocardial perfusion-contraction matching. Implications for coronary heart disease and hibernation / J. Ross // Circulation-1991-Vol. 83.-P. 1076-1083.

525. Safety and efficacy of transplantation of autologous bone marrow into scarred myocardium for the enhancement of cardiac function in man / M. Galianes et al. // Circulation.-2002.-106 (Suppl. II).-Abstract 2292. -P. II463.

526. Samady H. Failure to improve left ventricular function after revascularization for ischemic cardiomyopathy is not associate with worse outcome / H. Samady, J.A. Elefteriades, B.G. Abbott // Circulation. 1999,-Vol. 100.-P. 1298-1304.

527. Sharpe N. Cardiac remodeling in coronary artery disease / N. Sharpe // Am. J. Cardiol. 2004,-Vol. 93.-P. 17-20.

528. Sequential internal mammary artery grafts for coronary artery bypass / G. Palatianos et al. // Ann. Thorac. Surg.-1993.-Vol. 56.-P. 1136-1140.

529. Simons G.R. Atrioventricular and intraventricular conduction disorders in acute myocardial infarction: a reappraisal in the thrombolytic era / G.R. Simons, E. Sgarbossa, G. Wagner // Pacing. Clin. Electrophysiol-1998. N 12.-P. 2651-2663.

530. Stamm C. Autologous bone-marrow stem-cell transplantation for myocardial regeneration / C. Stamm, B. Westphal, H.D. Kleine // Lancet. -2003.-Vol. 361.-P. 45-46.

531. Stone G.W. Safety and efficacy of sirolimus- and paclitaxel-eluting coronary stants / G.W. Stone, J. W. Noses, S.G. Ellis // N. Engl. J. Med.-2007.-Vol. 356.-P. 998-1008.

532. Strain-rate imaging during dobutamine stress echocardiography provides objective evidence of inducible ischemia / J.U. Voigt et. al. // Circulation-2003 -Vol. 107.-N 16.-P. 2120-2126.

533. Strain-rate measurement by Doppler echocardiography allows improved assessment of myocardial viability in patients with depressed left ventricular function / R. Hoffmann et al. // J. Am. Coll. Cardiol.-2002.-Vol. 39. N 3,-P. 443-449.

534. Subramanian V.A. Minimally invasive coronary bypass surgery: a multicenter report of preliminary clinical experience / V.A. Subramanian, G. Sani, F.J. Benetti // Circulation.-1995.-Vol. 92 (Suppl. 1)-P. 645.

535. Surgery of left ventricular aneurysm: a meta-analysis of early outcomes following different reconstruction techniques / A. Parolari et al. // Ann. Thorac. Surg.-2007.-Vol. 83.-P. 2009-2016.

536. Surgical therapy for ischemia heart failure: Single-center experience with surgical anterior ventricular restoration / Lorenzo Menicanti et al. // Thoracic and Cardiovascular Surgery.-2009.-Vol. 134.-N 2.-P. 433-442.

537. Surgical treatment for congestive heart failure with autologous adult stem cell transplantation: a prospective randomized study / A.N. Patel et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2005.-130.-P. 1631-1638.i

538. Surgical ventricular restoration: left ventricular shape influence on cardiac function, clinical status, and survival / Marisa Di Donato et al. // Ann. Thorac. Surg.-2009.-N 87.-P. 455-462.

539. Survival after myocardial revascularization for ischemic cardiomyopathy: a prospective ten-year follow-up study / P.J. Shah et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2003.-Vol. 126.-P. 1320-1327.

540. Symptoms, adverse effects, and complications associated with dobutaminestress echocardiography. Experience in 1118 patients / H. Mertes et al. // Circulation.-1993.-Vol. 88.-P.15-19.

541. Tatoulis J. Bilateral radial artery grafts in coronary reconstruction. Technique and early results in 261 patients / J. Tatoulis, B.F. Buxton, J.A. Fuller // Ann. Thorac. Surg.-1998.-Vol. 66.-P. 714-720.

542. Teoh L.K. The effect of preconditioning (ischemic and pharmacological) on myocardial necrosis following coronary artery bypass graft surgery / L.K. Teoh, R. Grant, J.A. Hulf// Cardiovasc. Res.-2002.-Vol. 53.-P. 175-180.

543. The effect of nitroglycerin on myocardial blood flow in various segments characterized by rest-redistribution thallium SPECT / Eiji Tadamura fet al. // J. Nucl. Med.-2003.-Vol. 44.-N 5.-P. 745-751.

544. Theissen P. Nichtinvasive Beurteilung aortokoronarer Venenbriicken mil Kemspintomographie / P. Theissen, U. Sechtem, S. Langkamp // Nuklear-medizin.-1989.-Vol. 28.-P. 234-242.

545. The Investigators. Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) Project: a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes // Am. Heart J.-2001 -Vol. 141.-P. 190199.

546. Thielmann M. Myocardial dysfunction with coronary microembolization: signal transduction through a sequence of nitric oxide, tumor necrosis factor-a and sphingosine / M. Thielmann, H. Durge, C. Martin // Circ. Res.-2002-Vol. 90.-P. 807-813.

547. Thielmann M. Myocardial dysfunction with coronary microembolization: signal transduction through a sequence of nitric oxide, tumor necrosis factor-a and sphingosine / M. Thielmann, H. Durge, C. Martin // Circ. Res.-2002.-Vol. 90.-P. 807-813.

548. The TIM1 risk score for unstable angina / non-ST elevation Ml: A method for prognostication and therapeutic decision making / E.M. Aritman et al. // JAMA.-2000.-Vol. 284. N 7.-P. 835-842.

549. The TIM1 risk scores STEM1 / M. Morrow et al. // Circulation.-2000.-Vol.102.-P.2031.

550. Theroux P. Acute coronary syndromes: unstable angina and non Q-wave myocardial infarction / P. Theroux, V. Fuster // Circulation.-1998.-Vol. 97-P. 1195-1206.

551. Tissue Doppler, strain, and strain rate echocardiography for the assessment of left and right systolic ventricular function /D. Pellerin et al. // Heart-2003 -Vol. 89 (Suppl 3).-P. 9-17.

552. Tomai F. Beneficial impact of isoflurane during coronary artery bypass surgery on troponin I release / F. Tomai, R. Depaulis, A. Pento De Pepo // Int. J. Cardiol.-1999,-Vol. 9.-P. 1007-1014.

553. Tomita S. Improved heart function with myogenesis and angiogenesis after autologous porcine bone marrow stromal cell transplantation / S. Tomita, D.A. Mickle, R.D. Weisel // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. -Vol. 123-P. 1132-1140.

554. Total arterial revascularization as a primary strategy for coronary artery bypass grafting / M.J. Naik et al. // Postgrad Med. J.-2003.-Vol. 79.-P. 43-48.

555. Transcatheter treatment of angina after coronary surgery due 'to concomitant internal mammary steal and right coronary artery stenosis: a need for staging / L. Missault et al. // Cathet. Cardiovasc. Diagn.-1994.-Vol. 32.-P. 283-285.

556. Transendocardial, autologous bone marrow cell transplantation for severe, chronic ischemic heart failure / E.C. Perin et al. // Circulation.-2003.-1071. P. 2294-2302.

557. Tsai R.Y. Plasticity, niches, and the use of stem cells / R.Y. Tsai, R. Kittappa, R.D. McKay // Dev. Cell.-2002.-2.-P. 707-712.

558. Tse H.F. Angiogenesis in ischaemic myocardium by intramyocardial autologous bone marrow mononuclear cell implantation / H.F. Tse, Y.L. Kwong, J.K. Chan // Lancet. 2003 -Vol. 361.-P. 47-49.

559. Tulner S.A. Beneficial hemodynamic and clinical effects of surgical ventricular restoration in patients with ischemic dilated cardiomyopathy / S.A. Tulner, J.J. Bax, G.B. Bleeker // Ann. Thorac. Surg.-2006.-Vol. 82. N 5.-P. 17211727.

560. Underwood S.R. Imaging techniques for the assessment of myocardial hibernation. Report of a study group of the European Society of Cardiology / S.R. Underwood, J.J. Bax, D.J. Vom // Eur. Heart J.-2004.-Vol. 25,- P. 815836.

561. Uchida E. Assessment of transmural coronary blood flow with intraoperative transesophageal color Doppler echocardiography during coronary revascularization / E. Uchida, H. Watanabe, T. Ota // J. Am. Soc. Echocardiogr-1999-Vol. 12.-P. 241-251.

562. VATS for complete dissection of LIMA in minimally invasive coronary artery bypass grafting / F.B. Jatene et al. // Ann. Thorac. Surg.-1997.-Vol. 63 (Suppl. 6).-P. S110-S113.

563. Ventricular aneurism repair: a new approach / A.J. Cohen et al. // J. Cardiac. Surg. 2000,-Vol. 15. - N 3.-P. 209-216.

564. Verma S. Fundamentals of reperfiision injury for the clinical cardiologist / S. Verma, P.W.M. Fedak, R.D. Weisel // Circulation.-2002.-Vol. 105.-P. 23322338.

565. Wanoverschelde J. Chronic myocardial hibernation in humans. From bedside to bench / J. Wanoverschelde, W. Wuns, M. Borgers // Circulation-1997. -Vol. 95.-P.1961-1971.i

566. Wieneke H. Corrected coronary flow velocity reserve: a new concept for as1. Q bsessing coronary perfusion / H. Wieneke, M. Haude, J. Ge // J. Am. Coll. Cardiol.-2000.-Vol. 35.-P. 1713-1720.

567. White R.D. Coronary artery bypass graft patency: non-invasive evaluation with MR imaging / R.D. White, G.R. Caputo, A.S. Mark // Radiology.-1987-Vol. 164.-P. 681-686.

568. Wicke K. Die Wertigkeit von CT und MRT bei der Erfassung von aortokoro-naren Venenbriicken im Vergleich zur Koronarangiographie / K. Wicke, V. Muh lberger, W. Judmaier// Fortschr. Rontgenstrie-1991-Vol. 154.-P. 306309.

569. Yamakado T. Effects of nitroglycerin on left ventricular systolic, diastolic and regional myocardial function in patients with coronary artery disease / T. Yamakado, S. Okano, S. Higashiyama // J. Cardiogr.-1985.-Vol. 15.-P. 273284.

570. Yang Y. Beneficial effects of NTG on left ventricular volumes and systolic function in patients with myocardial infarction / Y. Yang, Z. Chen, Y. Xu // Chin. Med. J.-1995.-Vol. 108. P.188-193.

571. Yellon D.M., Rachimtoola S.H., Opie L.H. (eds). New ischemic syndromes.-N.Y.: Lippincott-Raven, 1997.

572. Youn Fl.-J. Demonstration of coronary artery flow using transthoracic Doppler echocardiography / H.-J. Youn, E. Foster // J. Am. Soc. Echocardiogr-2004,-Vol. 17.-N. 2.-P. 178-185.

573. Youn H.-J. Transesohpageal echocardiography (TEE) in the evaluation of the coronary arteries / H.-J. Youn, E. Foster // Cardiol. Clin.-2000.-Vol. 18.-N. 4.-P. 833-848.

Оглавление диссертации Буховец, Ирина Львовна :: 2012 :: Томск

Введение диссертации по теме "Кардиология", Буховец, Ирина Львовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Буховец, Ирина Львовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций