Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Интегрированный подход в хирургии мультифокального атеросклероза

На правах рукописи

Базылев Владлен Владленович

ИНТЕГРИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ХИРУРГИИ МУЛЬТИФОКАЛЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2013

Работа выполнена в ФГБУ «ФЦССХ» МЗ РФ (г. Пенза) в кардиохирургических отделениях №1, №2, №3 и отделении рентгенохирургических методов лечения

Научные консультанты: Белов

Юрий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН,

Лауреат Государственной премии РФ, Заслуженный деятель науки РФ

Сандриков

доктор медицинских наук, профессор

Валерий Александрович академик РАМН,

Лауреат Государственной премии СССР, Лауреат Премии Правительства России, Заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты:

Абугов Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН

Баяндин Николай Леонардович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ г. Москвы 15 Городской Клинической Больницы им. О.М. Филатова

Кохан Евгений Павлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии Института усовершенствования врачей ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» Минобороны России, Заслуженный врач РФ, Лауреат Государственной премии СССР

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение "Российский кардиологический научно-производственный комплекс" МЗ

Защита диссертации состоится «19 »марта 2013 г. в «15.00» часов на заседании диссертационного совета Д.001.027.01 ФГБУ «РНЦХ имени академика Б.В. Петровского» РАМН. Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ имени академика Б.В. Петровского» РАМН

Дата рассылки автореферата «15» февраля 2013 г.

РФ

Ученый секретарь диссертационного сов1 доктор медицинских наук

В. В. Никода

1>01ХИЙСКАЯ i UCV,ЦАРСТВЕННАЯ

библиотека ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Атеросклероз является ведущей причиной потери трудоспособности и смертности российского населения по данным ВОЗ и МЗ РФ без явной тенденции к снижению в последние годы. Клинически заболевание проявляется ишемической болезнью сердца (ИБС), поражением аорты и ее ветвей (цереброваскулярная болезнь, аневризмы аорты) [Бураковский В.И., 1987; Карпов P.C., 1988; Белов Ю.В., 1991]. Поэтому, основные усилия должны быть направлены на своевременную диагностику и лечение именно этих заболеваний [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2004].

Наиболее сложной категорией больных с точки зрения диагностики и выбора метода хирургического лечения являются пациенты с множественным поражением в различных сосудистых бассейнах [Ohuchi Н, 2003; Кэмм Д., 2011]. Оптимальная лечебно-диагностическая стратегия для больных с симультанным поражением коронарных артерий (КА) и периферических сосудов до настоящего времени окончательно не определена [Белов Ю.В., 1991; Ameli FM, 1990; Henderson А, 1995; Henry М, 2011]. Следует сказать, что ее некоторые аспекты в настоящее время решены, а разработанные методы широко используются в клинической практике [Беспаев А.Т., 2005; Комаров Р.Н., 2010; Bergamini TM, 1994; Akins CW, 1995; Das SK, 2000]. Тем не менее, ряд положений отработанных схем ведения больных с множественными сосудистыми поражениями требуют дальнейших изменений. Во многом это связано с широким распространением эндоваскулярных методик, которые за последнее десятилетие прочно вошли в арсенал кардиохирургов [Алекян Б.Г., 2002; Бокерия Л.А., 2007; Тер-Акопян A.B., 2008; Sueda Т, 1999; Uflacker R, 2001; Hoffman SN, 2003].

з

По мере разработки частных вопросов улучшения кровообращения в отдельном сосудистом бассейне, наметился комплексный подход к диагностике и лечению больных мультифокальным атеросклеротическим поражением сосудов. Однако, не определен спектр специализированных методов диагностики, необходимых для выбора тактики лечения больного. Отсутствие комплексного диагностического подхода в выявлении асимптомных поражений ветвей дуги аорты и ишемических инфарктов мозга и оценка влияния данных предоперационной диагностики на результаты хирургического лечения - один из дискутируемых вопросов. Продолжаются дискуссии специалистов о пользе превентивного коронарного шунтирования перед вмешательством на сосудах, некоторые из них справедливо указывают, что только 15-25% всех пациентов, рандомизированных в CASS и исследовании VA, были типичны для больных с сосудистой атеросклеротической патологией. Таким образом, применимость результатов этих исследований к большинству сосудистых пациентов неоднозначна [Bilfinger TV, GaudinoM, 2001].

По-прежнему, остается спорным вопрос оптимального объема исследований сердца перед операциями на сосудах [Чернявский A.M., 2006; Mulinari LA, 2000; Lâchât M, 2002]. Проводимые исследования y такой категории больных выявляют 16-26% случаев пациентов с низкой сократимостью миокарда [Autschbach R, 1995; Lachate M, 2003], а по данным коронарографии в 32-48% случаев диагностируется стволовое и многососудистое коронарное поражение [Алшибая M .Д., 1998; Чемурзиева Г.М., 2009; Sayers RD, 1993; Takach TJ, 1997]. Полученные результаты служат основанием для систематического пересмотра протоколов обследования больных с мультифокальным атеросклерозом.

Новым, не менее бурно развивающимся направлением в хирургии, являются «гибридные» методики, представляющие рациональное сочетание двух подходов для коррекции критических нарушений кровообращения в одном или нескольких жизненно важных органах [Чернявский, A.M. 2010; Van der Heyden J, 2007; ASA/ACCF 2011]. Опыт подобных операций, в сравнении со стандартными вмешательствами, на сегодняшний день ограничен.

Таким образом, актуальность данной проблемы в сердечнососудистой хирургии определяется с одной стороны, тяжестью заболевания, обусловленного характером и количеством вовлеченных в атеросклеротический процесс бассейнов сосудистого русла и крайне серьезным прогнозом, а с другой - не решенными вопросами, включающими доказательство необходимого спектра диагностических исследований и трудности в выборе лечебной тактики.

Обобщение и анализ представленного материала, позволит решить ряд теоретических и практических аспектов проблемы мультифокального атеросклеротического сосудистого поражения.

Цель работы.

Оценить клиническую эффективность и безопасность хирургического лечения пациентов, имеющих поражение аорты и ее ветвей, и сопутствующую ишемическую болезнь сердца, разработать и внедрить новые хирургические протоколы для групп больных высокого риска.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить алгоритм дооперационной оценки стратификации кардиального риска у больных с поражением

периферических сосудов и брюшной аорты, имеющих сопутствующую ИБС.

2. Доказать преимущества профилактического вмешательства на коронарных сосудах перед операциями на аорте и периферических артериях

3. Выявить факторы риска развития летальных осложнений у больных при одномоментных вмешательствах и при этапной тактике лечения.

4. Установить преимущества техники «минимально инвазивной сосудистой хирургии (МИСХ)», комбинированной эндоваскулярной и «гибридной» техники, и сравнить их с традиционными методами хирургического вмешательства в группах высокого хирургического риска у больных с распространенным атеросклерозом.

5. Изучить клиническую эффективность интегрированного подхода в тактике хирургического лечения больных, имеющих поражение аорты и ее ветвей, и сопутствующую ишемическую болезнь сердца в непосредственном и отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна

Работа является первым обобщающим исследованием, в котором на основании ретроспективного анализа результатов обследования и хирургического лечения, предложен адаптированный алгоритм дооперационной оценки кардиального статуса у больных, госпитализированных для вмешательства на периферических сосудах и абдоминальном отделе аорты. Впервые в отечественной кардиохирургии, на основе стратифицированной выборки групп

пациентов доказано, что высокая частота развития периоперационных инфарктов и инсультов головного мозга при одномоментных операциях на брахиоцефальных и коронарных артериях (КА) вызвана тяжелыми мультисистемными атеросклеротическими поражениями.

Впервые на основе стратифицированных групп пациентов, показано преимущество использования инновационных технологий у больных высокого хирургического риска.

Практическая значимость

В проведенном исследовании впервые в нашей стране изучены различные протоколы обследования сердца, обоснована целесообразность избирательного исследования и реваскуляризации сердца. Обобщение и анализ значительного числа клинических наблюдений позволил решить ряд важных практических задач, внедрить алгоритм «селективного» расширения протокола дооперационного обследования у больных для выявления значимости коронарного поражения, планируемых к хирургическому вмешательству на аорте и периферических артериях и, в конечном итоге, улучшить результаты их хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование расширенного протокола для рутинной дооперационной оценки кардиального риска у больных с сердечнососудистыми заболеваниями, в настоящее время не целесообразно ввиду, или потенциального риска развития осложнений при использовании ангиографии, или отсутствия влияния проведенных дорогостоящих диагностических процедур на дальнейшую тактику у целого ряда больных. Вместо этого, стратификация клинических

факторов риска, позволяет выявить пациентов, наиболее нуждающихся в дополнительном исследовании сердца.

2. Одномоментные симультанные операции на брахиоцефальных и коронарных артериях не оказывают самостоятельного влияния на вероятность развития послеоперационных осложнений. Высокая частота развития периоперационных ИМ и инсультов головного мозга при таких операциях вызвана тяжелыми мультисистемными атеросклеротическими поражениями.

3. Инновационные технологии (МИСХ, комбинированные эндоваскулярные и «гибридные» вмешательства) имеют преимущества, которые выражаются в существенном снижении количества осложнений и более стабильным послеоперационным течением по сравнению со стандартной техникой эксплорации брюшной аорты для групп больных высокого хирургического риска.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику ФГБУ МЗ РФ (г.Пенза), а также могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

Апробация результатов работы.

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на XI-XIII ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и XIII-XVII всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007-2011гг).

Личный вклад автора

Автор самостоятельно определял выбор, направление и методы

исследования, проводил статистический анализ, применил оригинальные методы обработки статистических данных. Обосновал и применил методы мета-анализа для обработки индивидуальных данных. В работах, выполненных в со-авторстве, автор лично участвовал в разработке дизайнов исследований и их проведении, анализировал и проводил научное обоснование полученных результатов. На всех этапах исследования (от постановки задач, их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и формулировки выводов и практических рекомендаций) вклад автора является определяющим.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них 26 статей в центральных журналах, рецензируемых ВАК, полностью отражающих содержание диссертации.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал иллюстрирован 58 рисунками и сопровожден 63 таблицами. Указатель литературы включает 554 источников, из них 43 - отечественных и 511 -зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных.

В исследование было включено 1752 пациента, котором проводилось обследование и лечение с октября 2008 года по декабрь

2011 года в ФГБУ «ФЦ ССХ» МЗ РФ (г.Пенза) кардиохирургических отделений №1 и №2. Работа явилась ретроспективным параллельным исследованием, из которого исключались больные с острым коронарным синдромом, требующие экстренного оперативного вмешательства. Из 1752 мужчин было 1631 (93,1%) и 121 (6,9%) женщина. Средний возраст составил 62,3±4,1 года (интервал от 34 до 82 лет). Длительность заболевания по данным анамнеза варьировала от нескольких недель до 21 года и составила в среднем 3,7±1,1 года для ИБС и в среднем 6,5±1,3 при патологии магистральных и периферических артерий. Функциональный класс (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов (CCS) составил в среднем 2,5±1,2. К I ФК принадлежало 113 (6,5%) больных, ко II ФК - 276 (15,8%) больных, и в III-IV ФК находилось соответственно 742 (42,3%) и 621 (35,4%) больных.

Выявленные при обследовании больных факторы риска и частота их встречаемости представлены на рис. 1.

В соответствии с целями, задачами работы и в зависимости от выбранной тактики лечения было выделено 8 групп больных. Распределение больных по разновидностям вмешательств показано на рис. 2.

У 1128 (64,3%) больных была выполнена изолированная операция АКШ, 262 (15,0%) больным выполнялись полостные вмешательства на нескольких сосудистых бассейнах в различной последовательности, включая АКШ, еще 195 (11,2%) больным проводились операции по поводу ПСП, включая 42 (2,4%) больных с аневризмами абдоминального отдела аорты (AAA). Еще в 42 (2,4%) случаях были

■ ПСП ■ этапное АКШ+ПСП

□ изолированное АКШ □ АКШ+ПСП одномоментное

□ одномоментная КЭЭ+АКШ ■"Гибридные"

■ Стентирование СА+АКШ (ЧТКА) этапные ■ МИСХ AAA

■ открытые AAA

■ дг

■ Курение

■ теп

□ Ожирение

■ Кардиосклероз

■ Сах.диабет Я ФВ<0,4

□ цвп

■ Поражение стЛКА

■ ХОБЛ

частота (%)

Рис. 1. Частота распространения факторов риска среди всех обследованных больных.

Сокращения: АГ - артериальная гипертензия, ТСП - 3-х сосудистое поражение коронарных артерий, ФВ - фракция выброса, стЛКА - ствол левой коронарной артерии, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.

Рис. 2. Распределение больных по разновидности и объемам выполненных вмешательств.

Сокращения: ПСП - операции по поводу периферического сосудистого поражения, АКШ - аорто-коронарное шунтирование, КЭЭ - каротидная эндартерэктомия, ААА -аневризма абдоминального отдела аорты, МИСХ - минимально-инвазивная сосудистая хирургия по поводу аневризмы абдоминального отдела аорты, СА - сонная артерия, ЧТКА -чрескожная коронарная ангиопластика.

выявлены ААА, лечение которых осуществлялось при помощи малоинвазивной техники вмешательств на брюшной аорте (МИСХ). В остальных 125 (7,1%) - применялись «гибридные» (п=16; 0,9%) и комбинированные симультанные или этапные эндоваскулярные

методики (n=109; 6,2%).

Методы исследования

Все пациенты были обследованы по комплексной стандартной схеме, включающей сбор анамнеза, физикапьное обследование, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию в покое и при нагрузке (тредмил-тест), эхокардиографию (ЭхоКГ) сердца и допплеровское исследование кровотока краниальных и сосудов нижних конечностей. При наличии показаний выполняли: холтеровское мониторирование, чреспищеводную электростимуляцию сердца или «нагрузку ритмом», 24-часовое АД мониторирование, стресс-ЭхоКГ исследование, ангиографическое контрастное исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, катетеризацию полостей сердца и ангиокардиографию, биохимический метод выявления маркеров поражения миокарда.

Оценка коронарного риска перед вмешательством на различных сосудистых бассейнах проводилась при помощи мета-анализа, в котором для объединения и обобщения результатов нескольких оригинальных исследований применялись статистические методы.

Статистический анализ

Статистическая обработка материала производилась с использованием пакета программного обеспечения Statistica версия 6.1 StatSoft., Inc 1984-2004. Достоверность различий между сравниваемыми группами (р) определялась при помощи t-теста Стьюдента в случае нормального распределения (с поправкой Бонферрони при сравнении нескольких групп) и при помощи рангового теста Вилкоксона, если имелось ассиметричное распределение выборки. Данные, не имеющие количественного выражения, сравнивались при помощи хи-квадрат

теста (критерий %2). Выживаемость и свобода от различных клинически значимых событий в отдаленные сроки оценивалась при помощи метода Каплана-Мейера. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными (р) при уровне значимости альфа менее 0,05, а корреляционная зависимость считалась значительной при г>0,5.

Для численной оценки влияния факторов риска нами был применен аппарат логистической регрессии. В качестве оценки относительного риска, связанного с действием фактора, использовался экспоненциальный коэффициент уравнения регрессии. Расчеты проводились с использованием статистического пакета SAS 9.3

Проанализирована зависимость результата лечения от каждого изучаемого клинического показателя, т.е. определен относительный риск развития летальных осложнений по результатам одновариантной логистической регрессии.

Для выявления комплексного влияния изучаемых признаков на вероятность летальных осложнений использовалось уравнение многовариантной логистической регрессии. Для поиска предикторов применялась процедура FORWARD, которая позволяет последовательно включать в исследования переменные, начиная с наиболее влияющих на развитие летальных осложнений.

Одной из особенностей данного исследования было создание собственного системного обзора и проведение мета-анализа, результаты которого представлены в итоговых таблицах Кохрановского общества Review Manager 4.2.5 (RevMan) с использованием программного обеспечения Version 4.2 for Windows, Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration (2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Превентивное коронарное шунтирование и вмешательства на аорте

и периферических сосудах.

У больных с поражением периферических сосудов, имеющих

13

доказанное поражение коронарных артерий (КА), распространенность ИМ составляет 8,5%, тогда как у больных без значимых кардиальных факторов риска - 1,6% [Eagle КА, 1997; Vanzetto G, 1997]. Такая высокая частота ИМ у больных, оперированных на сосудах, объясняет мнение о профилактическом влиянии АКШ на снижение летальности и ИМ.

Однако эти больные имеют множественные факторы риска, которые влияют на результаты хирургического лечения, поэтому допустимый уровень летальности при АКШ должен быть увеличен до 5% [Hartz AJ, 1992; Rihal CS, 1995; Trachiotis GD; 1997]. Исходя из этой концепции, нами было выполнено исследование, демонстрирующее пользу профилактического вмешательства на КА перед операциями на аорте и периферических артериях.

С этой целью были сформированы три группы больных: АКШ+ПСП - 131, пациенты с ПСП - 153 и больные, которым выполнили изолированное АКШ - 1128. Всего с симптомами поражения аорты и периферических сосудов поступил 341 пациент, из которых 284 пациента были оперированы на аорте и периферических артериях.

Превентивное АКШ выполнили у 131 из 284 больных, и в 153 случаях больные были оперированы на периферических сосудах без коррекции коронарного региона. С целью изучения влияния факторов риска на развитие летальных осложнений была исследована группа из 1128 больных, прооперированных только на КА (контрольная группа).

При отборе больных обращали внимание на кумуляцию промежуточных факторов риска, особенно при наличии сахарного диабета, почечной недостаточности, инсульта головного мозга (на основании адаптированных рекомендаций американской сердечной ассоциации по обследованию больных, планируемых к внесердечным операциям). У больных с тремя и более промежуточными факторами

риска выполняли коронаро1рафию без применения стресс-нагрузки. Остальным больным осуществляли пробу с физической нагрузкой и по результатам исследования выполняли коронарографию. По такому протоколу обследовали 56% (190/341) больных, имеющих ПСП.

Расширенный алгоритм обследования больных, направленный на выявление патологии КА, состоял из сбора анамнеза, электрокардиографии в покое и с нагрузкой, при сомнительных результатах стресс-исследования — холтеровского мониторирования, при положительных и недостоверных — коронаровентрикулографии. Расширенный протокол исследования выполняли до января 2009 года и применили у 44% (151/341) больных.

Результаты исследования распространенности факторов операционного риска, связанных с неблагоприятными исходами при вмешательствах на КА, представлены в табл. 1.

Из наиболее значимых отличий были следующие. У больных с распространенным атеросклерозом (группа ПСП, АКШ+ПСП) достоверно чаще встречалась тяжелая сопутствующая патология: сахарный диабет (ОР 1,91 [ДИ 95% 1,49-2,44] р=0,001), артериальная гипертензия, осложненная увеличением ЛЖ (ОР 1,48 [ДИ 95% 1,09-2,02] р=0,01), почечная недостаточность (ОР 5,48 [ДИ 95% 2,87-10,45] р=0,001), была значительно выражена коронарная патология.

У больных в группе АКШ+ПСП по сравнению с группой АКШ существенно чаще выявлялся стеноз стЛКА (ОР 1,57 [ДИ 95% 1,15-2,14] р=0,047) и дистальное поражение передней межжелудочковой артерии (ОР 1,49 [ДИ 95% 1,01-2,20] р=0,03).

Сочетание выраженного поражения КА с сопутствующей патологией (табл.1) значительно повышает вероятность развития фатальных и не фатальных осложнений. Это подтверждает предположение, что больные с поражением аорты и периферических сосудов являются пациентами высокого хирургического риска.

Таблица 1

Факторы клинического риска, ассоциированные с неблагоприятными исходами операций на коронарных и периферических артериях

Характеристика больных Тольк О ПСП (95%ДИ) АКШ+ ПСП % (95% ДИ) а (1-2) Только АКШ % (95% ДИ) Р (2-3)

п = 153 п ■ 131 п = 1128

Возраст в п>дах 61.411.6 62,412,4 .35 54,6 ±1.6 .001

Более 5 МЕТ 34 22 (16,3-29,4) 27 21 (17,4-24,6) .67 496 44 (43,6-46,4) .001

АГ 128 83 (76,9-86,7) 116 89 (86,3-93,5) ,31 812 72 (70,7-73,3) .001

Увелич.ЛЖ по ЭКГ 49 32 (25,1-39,8) 35 27 (30,8-39,2) .46 203 16(17,1-18,9) ,012

СН до операции 1В 12 (7,6-17,8) 12 9 (6,5-11,5) ,50 49 4 (3,6-4,6) ,006

ХОБЛ 43 26(21,8-35,7) 34 26(20,9-31,1) ,76 192 17(15,9-16,1) .001

Кальциноэ восх.Ао 39 26 (19,2-32,9) 26 20 (16,5-23,5) ,33 90 6 (7,2-8,6) ,001

Сахарный диабет 49 32 (25,1-39,7) 50 36 (33,6-42,2) ,40 226 20 (16,9-21,1) ,001

Креатинин> 1 .Вмг/л 12 8 (4,5-13,2) 14 11(6,5-13.7) ,50 22 2 (1.7-2.3) ,001

ПСП - больные, прооперированные только на периферических сосудах. АКШ+ПСП -больные, которым выполнено предварительное коронарное шунтирование перед операциями на сосудах. АКШ - больные, не имеющие периферического атеросклероза и которым осуществили коронарное шунтирование, восх.Ао - восходящая аорта, сред.тяж. - средней тяжести, АГ - артериальная гипертензия, СН -сердечная недостаточность, МЕТ -метаболических единиц, ЛЖ - левый желудочек, ХОБЛ - хроническая обсгруктивная болезнь легких (средняя и тяжелая).

При анализе внутрибольничных осложнений АКШ у больных с

ПСП и у пациентов без распространенного коронарного атеросклероза (контрольная группа) было выявлено: в группе АКШ+ПСП летальность при АКШ была выше и составила 5% (ОР 2,32 [ДИ 95% 1,03-5,24] р=0,043), в контрольной группе (АКШ) -2,3%.

При выполнении 131 операции у больных с распространенным атеросклерозом (АКШ+ПСП) (¿-инфаркт развился у 12% пациентов (ОР 1,74 [ДИ 95% 1,05-2,89] р=0,043), в группе АКШ -7%.

Для повышения статистической мощности результаты исследования летальности и осложнений внутри групп (группа АКШ и АКШ+ПСП) были объединены для получения кумулятивной оценки величины изучаемых данных по летальности и осложнениям.

Кумулятивный относительный риск развития основных осложнений (летальность+инфаркт миокарда+мозговой инсульт+кома) был в 2,03 [95% ДИ, 1,39-2,98] раза выше у пациентов с

периферическим сосудистым поражением (группа АКШ+ПСП), чем у больных в группе АКШ (р=0,001). Исследование фаеторов риска наиболее влияющих (методом логистической регрессии) на развитие летальных осложнений выявило повышение риска летальности в 5,3 [95 % ДИ, 1,26-22,29] раза, если в анамнезе была сердечная недостаточность и в 13,45 [95 % ДИ, 3,07-58,90] раза при наличии повышенного до операции уровня креатинина.

Чтобы определиться с эффективностью профилактического АКШ перед вмешательством на сосудах были исследованы результаты операций у больных с распространенным (мультифокальным) атеросклерозом (группы ПСП, АКШ+ПСП). Этапные сосудистые операции осуществлялись от 6 недель до 8 месяцев. После вмешательства на аорте и периферических сосудах, в пределах 30-дней было 2/131(3%) летальных исхода в группе реваскуляризации миокарда. В группе ПСП летальность составила 13% (ОР 8,67 [ДИ 95% 1,93-39,00] р=0,01).

Кумулятивный относительный риск развития основных осложнений (летальность+инфаркт миокарда+мозговой инсульт+кома) был в 6,18 [95% ДИ, 3,06-12,48] (р=0,02) раза выше у пациентов с ПСП (группа ПСП), по сравнению с больными которым первым этапом выполнили АКШ.

Таким образом, было отмечено значительное снижение кардиальной летальности после коронарного шунтирования при вмешательстве на сосудах, однако это исследование не учитывало добавочные риски, возникшие при выполнении реваскуляризации миокарда. Поэтому чтобы изучить обобщенный риск при этапных вмешательствах были суммированы основные осложнения и летальность, возникшие при АКШ и при сосудистых операциях.

Обобщенная летальность (летальность на коронарном + летальность на сосудистом этапе), в группе АКШ+ПСП составила 7% (ОР 0,52 [ДИ

95% 0,22-1,25] р=0,075), в группе ПСП 13%. После операциях на сосудах Q-ИМ развился в группе реваскуляризации миокарда у 3% больных (ОР 0,61 [ДИ 95% 0,34-1,09] р=0,08), у пациентов без этапной коронарной операции у 25% больных.

Если суммировать осложнения, полученные при вмешательстве на КА и при сосудистых операциях, то можно рассчитать добавочный риск, возникший при симультанных вмешательствах.

Несмотря на добавочный риск, который сопровождает вмешательство на КА у больных планируемых к операциям на сосудах, относительный обобщенный (кумулятивный) риск развития летальных осложнений в группе без реваскуляризации миокарда (ПСП) был в 1,62 [95 % ДИ, 1,03-5,36] (р=0,03) раза выше, чем у пациентов которым перед сосудистой операции выполнили АКШ.

Таким образом, несмотря на добавочные риски, вызванные операцией на КА у тяжелого контингента больных, вероятность развития летальных осложнений у пациентов без реваскуляризации миокарда остается достоверно выше (относительный кумулятивный (добавочный) риск 1,62 [95 % ДИ, 1,03-5,36] (р=0,03). Однако, чтобы риск сочетанной операции на коронарных и периферических артериях при этапной тактике лечения был оправдан, летальность при коронарной реваскуляризации не должна превышать 5%.

Одномоментные вмешательства на коронарных артерия», брюшной аорте и периферических артериях Этапное АКШ и протезирование AAA или вмешательства на периферических сосудах стали стандартом лечения у пациентов с тяжелым коронарным атеросклерозом и сопутствующей аневризмой брюшного отдела аорты или атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

Тем не менее, существует популяция пациентов, у которых наличие симптоматической AAA или наличие декомпенсации кровообращения

по артериям нижних конечностей, не позволяет выполнять первым этапом профилактическую операцию на КА. Таким больным показаны одномоментные вмешательства на разных сосудистых регионах.

С октября 2008 года по декабрь 2011 года было выполнено 57 одномоментных вмешательств при сочетанных атеросклеротических поражениях КА, сосудов нижних конечностей и AAA. Эти пациенты были выделены из группы 341 больных с ПСП, в которой 284/341 пациента, оперированных на аорте и периферических артериях, перенесли в 131/284 случаях превентивное АКШ при поражении КА (они составили контрольную группу этапного лечения) и еще 153/284 пациентам с ПСП реваскуляризация не выполнялась.

Показания к одномоментным операциям определялись выраженностью коронарной недостаточности, степенью ишемии нижних конечностей, а также высоким риском разрыва аневризмы брюшной аорты.

Тяжелое коронарное поражение обусловливалось наличием нестабильной стенокардии, стенозом стЛКА, трехсосудистым поражением КА в сочетании с ФВ ЛЖ менее 45%. Повышенный риск разрыва аневризмы брюшной аорты определялся в случае выявления симптомных аневризм, аневризм с клиникой подтекания, больших (более 7 см) в диаметре, а также резко увеличивающихся в размере аневризм (более 1 см в год).

Ишемию нижних конечностей диагностировали при систолическом лодыжечном давлении ниже 50 мм рт.ст. или лодыжечно-плечевом индексе менее 0,4 и таким больным выполняли одномоментные операции. Однако, при этом учитывали уровень проксимального поражения. В случае локализации проксимального поражения ниже пупартовой связки, первым этапом выполняли операцию на сосудах.

Больные из группы с одномоментной тактикой обладали большей распространенностью факторов риска, связанных с повышенной

вероятностью развития операционных осложнений, чем пациенты с этапным характером лечения (табл. 2).

Таблица 2

Клинические факторы риска неблагоприятных исходов одномоментных и этапных реконструктивных вмешательств

Характеристика больных Одномоментная тактика Этапная тактика Р

п=57 % (95% ДИ) п=131 % (95% ДИ)

Возраст в гадах 67,4±1,6 - 62,412,4 — 0,045

Количество женщин 2 3,5 (6,4-13.6) 15 11 (7,0-18,0) 0,82

Менее/равно 4 МЕТ 47 82 (55,1-66,9) 86 66 (61,9-70.1) 0,036

Артериальная гипертензия 41 71 (59,1-81,9) 116 89 (86,3-93,5) 0,87

СН до операции 11 19(12,9-21,1) 12 9(6,5-11,5) 0,023

ХОБЛсредней и тяжелой степени 21 37 (22,6-33,4) 34 26 (20,9-31,1) 0,033

Кальциноэ восходящей аорты 20 35 (23,2-32,8) 26 20 (16,5-23,5) 0,046

Сахарный диабет 28 49(36,6-61,7) 50 38 (33,8-42,2) 0,033

Уровень кревтинина >1,8 мг/л 21 36 (26,3-37,7) 14 11 (6,5-13,7) 0,40

Трансмуральный ИМ 21 37 (22,6-33,4) 31 24 (20,3-27,7) 0,033

Цереброваскулярная патология 15 26 (16,6-38.9) 29 22 (18,4-25,6) 0,43

Мозговой инсульт 9 16(8,5-27,3) 17 13(10,1-15,9) 0,84

ЛЖ— левый желудочек; ХОБЛ (средняя и тяжелая) - хроническая обструктивная болезнь легких, ДИ — доверительный интервал, восх.Ао - восходящая аорта, сред.тяж. -средней тяжести, АГ - артериальная гипертензия, СН - (застойная) сердечная недостаточность, МЕТ - метаболических единиц, ЛЖ - левый желудочек.

Средний возраст больных в одномоментной группе составлял 67,4±1,6 лет и был достоверно выше по сравнению с контрольной (р=0,045). У этих пациентов достоверно чаще диагностировали тяжелую сопутствующую патологию: сахарный диабет (ОР 1,62 [ДИ 95% 1,072,47]); сердечную недостаточность (ОР 1,68 [ДИ 95% 1,02-2,78]); нестабильную стенокардию или стенокардию малых нагрузок (ОР 1,97 [ДИ 95% 1,35-2,87]), чаще выявлялась ФВ ЛЖ менее 25% (ОР 2,13 [ДИ 95% 1,07-4,25]). У больных группы с одномоментным лечением чаще выявляли стеноз ствола ЛКА (ОР 1,58 [ДИ 95% 1,04-2,39]) и поражение трех КА (ОР 1,28 [ДИ 95% 0,97-1,70]).

В нашем исследовании у 86% пациентов с одномоментным

характером лечения было выявлено значительное снижение толерантности к физической нагрузки (менее 4 МЕТ) (ОР 1,97 [ДИ 95% 1,35-2,87). У 13 (23%) больных одномоментной группы фракция выброса была менее 25% (ОР 2,13 [ДИ 95% 1,07-4,25]).

Результаты одномоментных операций у больных с распространенным атеросклерозом составили по 30-дневной летальности 9% (ОР 1,28 [ДИ 95% 0,45-3,64]), объединенной летальности при этапном лечении - 7% (9/131). Частота ИМ составила 16% (ОР 0,61 [ДИ 95% 0,34-1,09]) и 15% соответственно. Повышенная встречаемость ИМ, мозговых инсультов, комы и летальных исходов у больных с этапными операциями оказалась статистически не значимой (Р=0,53).

Исследования факторов риска наиболее влияющих (метод логистической регрессией) на развитие летальных осложнений выявили увеличение риска летальности в 1,57 [95 % ДИ, 1,27-9,04], если в анамнезе имела место сердечная недостаточность и определялся до операции повышенный уровень креатинина— в 7,86 [95 % ДИ, 1,6537,45], ХОБЛ в исходе - в 1,54 [95 % ДИ, 1,38-6,1].

Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что этапные операции у больных с аневризмами аорты и ПСП, выполненные после АКШ, не обладают никаким преимуществом по кардиалъным осложнениям по сравнению с одномоментным характером лечения. Одномоментные вмешательства на КА, периферических сосудах и брюшной аорты являются необходимой процедурой для категории пациентов высокого риска разрыва ААА или развития клиники сосудистой недостаточности по артериям нижних конечностей.

Симультанные вмешательства на сонных и коронарных артериях

Дискуссии относительно тактики лечения больных с сочетанным поражением сонных и КА, начиная с первой публикации Bernard V.M. и соавт., продолжаются вот уже 40 лет. Данный вопрос остается спорным в значительной степени из-за отсутствия высококачественных рандомизированных исследований по этой проблеме, в первую очередь, касающихся поражения СА. Современные исследования выделяют I класс рекомендаций с уровнем доказательности «А» к проведению хирургического лечения только для показаний, основанных на степени стеноза целевого артериального сосуда более 60% по данным инвазивных методов обследований и более 70% для неинвазивных у симптомных пациентов [ASA/ACCF].

Определение показаний к оперативному лечению пациентов с асимптомными стенозами СА не столь однозначно. Соответственно, больные с сочетанным поражением сразу двух артериальных бассейнов (СА и КА) вызывают еще больше вопросов в плане тактики и фактически не имеют класса рекомендаций выше II даже для ургентных больных [Rothwell РМ, 2004]. Спектр мнений варьирует от рекомендаций не проводить никаких дополнительных хирургических вмешательств после вмешательства на одном из бассейнов, до предложений, направленных на агрессивную хирургическую тактику лечения. Последняя требует выполнения симультанных операций практически у всех пациентов, у которых выявлено поражение сонных и К A [Palerme LP, 2000; Kresowik TF, 2001; Dubinsky RM, 2007; Kolh PhH, 2006; Wijns W, 2010; Gopaldas RR, 2011].

Большинство хирургов поддерживает активную тактику лечения и единственным нерешенным остается вопрос, выполнять ли профилактическую КЭЭ синхронно или этапно. Значительная часть хирургов полагается на «личный опыт» в применении КЭЭ в

собственной практике [Ра1егше ЬР, 2000]. Противники одномоментного подхода указывают на высокую распространенность летальных осложнений при симультанных вмешательствах [Кгек^Л ТР, 2001; ЭиЫпэку КМ, 2007]. Нами было высказано предположение, что пациенты при одномоментных вмешательствах на сонных и КА обладают более высоким профилем риска, а на результаты хирургического лечения больше влияют факторы риска, чем симультанная операция на СА.

С этой целью было изучено влияние факторов риска на развитие операционных осложнений у 74 пациентов с поражением сонных и КА прооперированных одномоментно, и у 1128 пациентов, которым было выполнено вмешательство только на коронарных сосудах.

Клиническая и демографическая характеристика больных представлена в табл. 3.

Как оказалось, больные с одномоментными вмешательствами на сонных и КА обладали более выраженной коронарной и сосудистой патологией, что проявлялось большей частотой встречаемости трехсосудистого поражения, (ОР=1,2; Р=0,03) и стенозом ствола ЛКА (ОР=1,95; Р=0,045), чаще диагностировали капьциноз восходящей аорты (ОР=2,94; Р=0,031) и выявлялась сниженная ФВ ЛЖ (ОР=1,68%; Р=0,54). Кумулятивный риск, влияющий на операционную летальность, был в 1,87 [ДИ 95% 1,75-2,00] (Р=0,001) раза выше по сравнению с пациентами, у которых выполняли только коронарное шунтирование.

При симультанных вмешательствах неврологические осложнения встречались в 4,2 [95% ДИ 1,17-15,7] раза чаще по сравнению с дискретным вмешательством на КА и в 2,3 [95% ДИ 1,0-5,0] раза была выше распространенность инфаркт миокарда (табл. 4).

Частота летальных осложнений (летальность+МИ+ИМ) была в 2,7 [95% ДИ 1,49-5,0] раза выше по сравнению с дискретным вмешательством на коронарных артериях.

Таблица 3

Клиническая и демографическая характеристика больных, которым выполнили вмешательство только на КА и пациентов с одномоментными операциями по наиболее отличным признакам.

Характеристики Только AKUJ % (ДИ 95%) КЭЭ+АКШ % (ДИ 95%) Р

п = 1128 п = 74

Возраст в годах 54.6 ±1,6 56,7 ±1,3 ,001

Стенокардия напряжения CCS (Канадская классификация)

Ф/Класс 4 496 44(41,1-46,8) 42 57 (51,2-62,8) ,042

Ствол ЛКА 186 16,4 (14,4-18,7) 20 27 (21,8-32,2) ,026

Поражение трех КА 711 63 (60,1-65,8) 56 76 (71,1-81,0) ,023

Фракция выброса <40% 158 14(12,1-16,1) 17 23 (18,1-27,9) ,019

Предшествующий инсульт 69 6,1 (4,8-7,6) 15 20(15,4-24,6) ,001

ЦВП 156 13.8(11,9-15,9) 74 100 ,001

Поражение еорто/подвзд.сегмента 53 4,7 (3,6-6,0) 10 17 (12,6-21,4) ,001

Признаки увеличения ЛЖ по ЭКГ 203 18(15,8-20,3) 21 28 (22,8-33,2) ,03

СН до операции 45 4,0 (3,0-5,3) 7 9,0 (7,4-14,6) ,036

ХОБЛ 192 17 (14,9-19,3) 18 26 (20,9-31,1) ,045

Кальциноз восходящей аорты 90 7,9 (6,5-9,7) 13 17 (12,6-21,4) ,001

Сахарный диабет 226 20(18,9-21,1) 28 38 (32,4-43,6) ,002

Креатинин> 1,8 mg/dl 22 2(1,7-2,3) 6 8,0(4,8-11.2) ,007

Ишемия миокарда (мин.) 46,1 ± 9,0 54,1 ± 12,4 ,001

Время обхода ИК (мин.) 88,3 ± 12,1 92,7 ±18,0 ,001

Количество шунтов 2,0 ±0,7 2,6 ± 0,4 <,001

ЦПВ - церебро-васкулярная патология, поадз- подвздошного, подколен.-подколенного, ЛЖ — левый желудочек; ХОБЛ (средняя и тяжелая) - хроническая обсгруктивная болезнь легких, ДИ— доверительный интервал. восх.Ао - восходящая аорта, сред.тяж. - средней тяжести, (3)СН - (застойная) сердечная недостаточность, МЕТ - метаболических единиц, ЛЖ - левый желудочек, ПКА - правая коронарная артерия, ЗМЖА - задняя межжелудочковая артерия. Однако пациенты при одномоментных вмешательствах на сонных

и КА обладали более высокими профилями риска. Резонно

предположить, что на результаты хирургического лечения больше

влияют факторы риска, чем симультанная операция на С А.

Таблица 4

Послеоперационные осложнения у больных, оперированных симультанно и только на КА

Результаты Лет-сть Ипсила-тный МИ ИМ (трансм) Лет-сть + Ипсила-тный МИ Лет-сть + Ипсила-тный МИ +ИМ

КЭЭ+ АКШ

Набл. риск 4/74 3/74 8/74 11/74 15/74

АР (95% ДИ) 5.4 (2,1-3,0) 4 (1,4-11,2) 11 (7,4-14,6) 14,9 (8,5-24,7) 20(15,4-24,6)

АКШ

Набп. риск 29/1128 11/112В 56/1128 85/1128 96/1128

АР (85% ДИ) 2,5(1.8-3,6) 1,0(0,5-1,7) 5 (3,8-6,3) 7,5 (6,1-9,2) 8,5(7,0-10,2)

ОР (95%ДИ) 2,1 (0,74-,33) 4,2 (1,17-15,7) 2,3 (1,0-5,0) 2,37(1,23-4,57) 2,7(1,49-5,0)

Р 0,1 0,02 0,04 0,001 0,0001

АР-абсолютный риск, ОР-относительный риск

Для подтверждения этой гипотезы нами была проведена ретроспективная стратификация больных, прооперированных только на миокарде и имеющих те же профили риска, что и больные с симультанными операциями. Для этого было взято 86/1128 больных, которые обладали аналогичными факторами риска, что и пациенты с симультанными вмешательствами.

Следует сказать, что в стратифицированной по факторам риска выборочной группе, относительный риск выявления основных предикторов операционной летальности оказался сопоставим с симультанной группой больных (Табл. 5).

Операционная летальность составила у стратифицированных больных 5,8% (р=0,9). Обращает внимание высокая частота МИ в этой группе, также сопоставимая с группой больных, оперированных симультанно (3,4% и 4% соответственно, р=0,92). Относительный риск (1,18 [95% ДИ 1,17-15,7]) развития летальных осложнений в группе симультанных больных, по сравнению с группой «де ново» был статистически не значим (р=0,64).

Таблица 5

Послеоперационные осложнения у больных, оперированных симультанно и у стратифицированных пациентов с изолированным

АКШ (группа «де ново»

Результаты Лет-сть Ипсила-тный МИ ИМ (трансм) Лет-сть + Ипсила-тный МИ Лет-сть + Ипсила-тный МИ +ИМ

КЭЭ+ АКШ

Наблюд. риск 4/74 3/74 8/74 7/74 15/74

АР(95% ДИ) 5,4 (4,8-6,0) 4(0,1-2,61) 11 (3,8-9,6) 9 (3,8-9,6) 20 (9,5-17,5)

АКШ (стратифицированная)

Наблюд. риск 5/86 3/86 10/86 8/86 18/86

АР (95% ДИ) 5,8 (2,3-8,3) 3,4(1,4-5,4) 11,6 (1,29-1,89) 9,3(8,1-15,1) 21 (16,6-25,4)

ОР ( 95%ДИ) 0,93 (0,26-3,34) 1,6 (0,24-5,59) 1,28 (0,58-2,84) 1,02 (0,39-2,67) 1,16 (0,62-2,16)

Р 0,9 0,92 0,95 0,97 0,64

АР -абсолютный риск, ОР-относительный риск; Лет-сть - летальность; ИМ- инфаркт миокарда, трансм-трансмуральный; Ипсила-тный-ипсилатеральный.

Оказалось также, что в сравнении с общей группой больных (1112 пациентов), в группе «де ново» также увеличивается частота МИ. Относительный риск возрастает в 4,7 (95% ДИ 1,2-17,9) раза («Хи»-квадрат=4,5; р=0,03). Повышенную распространенность ипсилатеральных МИ можно объяснить сопоставимой частотой кальциноза восходящей аорты, который в 45% случаев является причиной инсультов головного мозга в кардиохирургии. Так, мы видим увеличение в 3,9 [95% ДИ 2,3-6,7] раза относительного риска выявления кальциноза восходящей аорты при выделении той же стратифицированной группы с факторами риска в сравнении с общей группой больных, которым выполнялось изолированное АКШ («Хи»-квадрат=29,5; р<0,0001).

Таким образом, представленный анализ подтверждает выдвинутое положение о том, что одномоментная операция на СА и КА не увеличивает распространенность послеоперационных осложнении, а связана с высоким профилем риска операционной летальности.

Отдаленная выживаемость у больных с периферическим атеросклерозом различной локализации после вмешательств на КА

Данная оценка основывалась на анализе осложнений как со стороны регионов, подвергаемых реваскуляризации, так и со стороны оставшихся без хирургического внимания или не реконструированных на конкретный момент времени. 1 группа исследования (группа АКШ+ПСП) была составлена из 131 сосудистого больного, прооперированного одномоментно или этапно на КА. В эту группу были включены кардиохирургические пациенты, которым были выполнены вмешательства на брюшной аорте, СА и артериях нижних конечностей. Во 2 группу (группа ПСП) вошли 153 больных с ПСП без реваскуляризации миокарда с документированными показаниями к коронарному шунтированию по данным коронарографии и неинвазивных методов исследования. Контрольная труппа (АКШ) состояла из 256 больных без симптомов периферического атеросклероза, которым выполнили коронарное шунтирование и которые были обследованы в поликлинике за тот же период времени.

Пациенты с реваскуляризацией миокарда, имеющие клинику периферического сосудистого поражения (группа АКШ+ПСП), и больные без операций на КА (группа ПСП) были сопоставимы по клиническому статусу, по распространенности и выраженности коронарного атеросклероза (табл. 6). Пациенты, которым осуществили только АКШ, отличались практически по всем клиническим и демографическим характеристикам (та же таблица).

Как видно из той же таблицы, у больных группы ПСП и АКШ+ПСП чаще встречались сопутствующие заболевания (Р<0,05). Среди них же было больше пациентов с выраженным нарушением сократительной функции миокарда, ИМ в анамнезе, и, как следствие, низкой толерантностью к физической нагрузке (Р<0,05). Актуарная отдаленная выживаемость у больных (п=153), которым

выполнили только вмешательство на периферических сосудах без коррекции коронарного региона, составила 61,6±12%. За 4 года умерло 34 (22%) пациента. В тоже время, отдаленная выживаемость сосудистых пациентов после одномоментных вмешательств на КА и

Таблица в

Клиническая и демографическая характеристика сосудистых больных с предварительной реваскуляризацией (АКШ+ПСП) миокарда, без вмешательств на КА (ПСП) и пациентов с коронарным шунтированием без клиники ПСП

Характеристика больных Только ПСП 95% ДИ АКШ+ ПСП 95% ДИ Р 1-2 Только АКШ 95% ДИ Р 2-3

п = 153 П = 131 п = 256

Возраст 61,411,6 61,212,4 0,35 55,7 ±1,9 ,001

Мвнве/=4 МЕТ 94 61 (53,5-68,7) 86 66(61,9-70,1) 0,87 115 15 (38,9-51,0) ,051

СтЛКА 49 32 (25,1-39,8) 35 27 (20,8-39,2) 0,46 41 16(12,0-21,1) ,047

«в «2,311,8 42,5 11,6 0,79 45,9 ±0,1 ,001

МИ в анамнезе 22 14 (9,6-20,8) 17 13(10,1-15.9) 0,84 12 4,6 (2,7-8,0) .002

ЦВП 40 27 (19,8-33,6) 29 22(18,4-25,6) 0,43 39 15(11,3-20,1) ,001

У». ЛЖ по ЭКГ 49 32 (25,1-39,8) 35 27 (30,8-39,2) 0,46 44 17(13,0-22,2) ,012

ХОБЛ 43 28(21,6-35,7) 34 26 (20,9-31,1) 0,76 41 16(12,0-21,1) .001

Кальциноз Ао 39 26(19,2-32,9) 26 20(16,5-23,5) 0,33 1В 7,0 (4,4-10,8) ,001

С ах .диабет 49 32(25,1-39,7) 50 38 (33,8-42,2) 0,40 62 >4,0 (19,3-29) ,05

Креатинин> 1,8 12 8(4,5-13,2) 14 11 (6,5-13,7) 0,50 4 1,6 (0,6-3,9) .001

Переж.Ао мин 54,3112,7 42,316,8 ,001

Время ИК мин 92,7118,0 85,7±14, 8 .001

% реваскул.КА 75,3 85,4 ,045

ФВ - фракция выброса, ЦПВ - церебро-васкулярная патология, ЛЖ — левый желудочек; ХОБЛ (средняя и тяжелая) - хроническая обсгруктивная болезнь легких, ДИ — доверительный интервал. восх.Ао - восходящая аорта, сред.тяж. - средней тяжести, АГ -артериальная гипертенэия, (3)СН - (застойная) сердечная недостаточность, МЕТ -метаболических единиц, ЛЖ - левый желудочек, МИ - мозговой инсульт, % реваскуляризованных КА, ув. - увеличение ЛЖ, пережатие аорты, ЛКА - левая коронарная артерия.

периферических сосудах составила 87,8±5%. Из 131 больного умерло 13 (10%) пациентов (рис. 3). Сравнение по отдаленной летальности больных с ПСП, показывает достоверное увеличение отдаленной

выживаемости у пациентов, которым выполнили вмешательство на КА, перед сосудистой операцией (р=0,002). Относительный риск отдаленной летальности у больных без АКШ был в 2,2 [95% ДИ 1,2-4,0] выше по сравнению с пациентами, которым выполнили превентивное коронарное шунтирование.

Кумулятивная пропорциональная выживаемость (Kaplan-Meier)

_АКШ+ПСП

30 36 42 4в псп

Месяцы

р =0,002

Рис.3. Кумулятивная пропорциональная выживаемость у сосудистых больных после АКШ и без коррекции коронарного региона.

tyM^iflTMtHai пропорционл ьная *ыхи* аемость (Kaplan-Meier)

105 1ДО OOS 000 OOS ООО 0.75 070 005

10 15 20 2 5 30 Э5 40 46 Меся цы

- - АКШ -АКШ+ПСП

р =0 ,5

Рис. 4. Кумулятивная пропорциональная выживаемость у больных после АКШ с сопутствующим ПСП, и у пациентов без клинически сопутствующего ПСП. Отдаленная выживаемость больных, перенесших коронарное

шунтирование и не имеющих клинику поражения периферических

артерий, составила - 92,4±4%. За 4 года наблюдений умерло 20 (7,8%)

29

пациентов (рис. 4).

Исследование отдаленной летальности у больных, перенесших только коронарное шунтирование и сосудистых пациентов, которым выполнили превентивную коронарную реваскуляризацию, показало лишь тенденцию к более низкой отдаленной выживаемости у больных с клиникой ПСП. Тем ее менее, статистически достоверных различий по группам выявлено не было. Отношение шансов развития летального исхода составило 0,79 (0,38-1,63; F=0,56; «хи-квадрат» 0,41; Р=0,5)

Таким образом, наше исследование подтвердило положение, что превентивная коронарная операция у сосудистых больных сопровождается снижением летальных осложнений в раннем послеоперационном периоде и оказывает позитивное влияние на отдаленную выживаемость.

Профилактика операционных осложнений с использованием малоинвазнвной техники вмешательства на брюшной аорте, «гибридных» и комбинированных эндоваскулярных методик

Вопрос является аетуальным, несмотря на то, что используемые сегодня методы лечения ИБС характеризуются высокой эффективностью. Больные с наличием поражения 2-3 бассейнов встречаются все чаще, и рутинные подходы становятся мало приемлемыми. В первую очередь, из-за высокой летальности среди таких больных, достигающей 18% и выше [DeLaria GA, 1986; Duchateau J, 1989; Eagle KA, 2002]. Применение инновационных методик в связи с этим крайне а!сгуально для улучшения результатов лечения.

Результаты и техника операций при выполнении малоинвазивных хирургических вмешательств на брюшной аорте были изучены в исследовании, в которое вошли 84 больных, оперированных по поводу AAA в отделениях кардиохирургии №1 и №2 ФГБУ «ФЦ ССХ» МЗ РФ (г.Пенза). С использованием техники МИСХ были оперированы 42 пациента, другим 42 больным вмешательство осуществили по

стандартной методике.

В обеих группах преобладали мужчины. ААА с вовлечением общих подвздошных артерий была выявлена у 38,1% больных в группе МИСХ и у 42,9% - в контрольной группе. В контрольной группе средний возраст пациентов был 63,3±2,6 года, масса тела - 85,4±9,2 кг (от 46 до 100 кг), средний диаметр аневризмы - 64,2±4,2 мм (от 3 до 7 см).

Техника МИСХ при хирургическом лечении аневризмы инфраренапьного отдела аорты заключается в ограничении длины разреза до 10 см, использовании специальных инструментов и приемов (например, катетеров Фоллея для окклюзии подвздошных артерий при линейном протезировании аорты), в предотвращении экспозиции кишечника вне операционной раны, а также в исключении контакта кишечника с воздухом (табл.7).

Таблица 7

Периоперационные результаты при МИСХ и в контрольной группе

Периоперационные данные МИХС группа п=42 Контр, группа п=42 Р

Длина разреза (см) 8,6±1,5 29,2±3,4 ,001

Длительность операции (мин) 164,4±28,4 215,7126,6 ,001

Кровопотеря (мл) 7251156 6561244 0,054

Объем интраоперационной инфуэии (мл) 2194±635 26131730 0,031

1 наложения проксимального анастомоза (мин) 17,6±5,7 15,417,7 0,14

Летальность у больных с МИСХ отсутствовала, но достоверно не отличалась от стандартной группы, где один пациент умер от кишечной непроходимости. Частота развития осложнений в обеих группах статистически не различалась (7% против 9,5%). Пациенты с МИСХ требовали меньшего внутривенного введения жидкости по сравнению с группой контроля (24 ч: 2753 ± 1127 мл против 3478 ± 1667 мл, р<0,01; 48 ч: 4069 ± 1429 мл против 7470 ± 2339 мл, р<0,01). Длительность пребывания в отделении реанимации в группе МИСХ была примерно вдвое меньше, чем у больных со стандартной техникой вмешательства

(22,9±12,5 ч против 42,3 ± 14,4 ч, р<0,01).

Результаты стентирования сонных артерий при различных сложных формах сочетанного поражения каротидного (билатеральное поражение) и коронарного русла ретроспективно оценены у 109 пациентов, которым выполнено стентирование сонных артерий (ССА) с использованием дистапьной защиты от эмболии. В 1 группу вошли 34 (31,2%) пациента, из них 12 (11,0%) с окклюзией и 22 (22,0%) пациента с билатеральными стенозами СА (70-99% по результатам измерений цифровой артериографии). Во 2 группу вошли 75 пациентов (68,8%) с унилатеральным поражением внутренней СА.

По исходным данным группы различались по следующим характеристикам. Поражение коронарного русла (окклюзия OA и ПК А) было более выражено у пациентов первой группы 34 (97,1 %) против 65 (86,7%) второй группы (р=0,02). Проявления хронической сердечной недостаточности 3 ФК по NYHA присутствовали у 21 (61,7%) пациента

1 группы и 28 (37,3%) 2 группы (р=0,01). Среднее значение фракции выброса JDK у пациентов 1 группы было 52,4±2,1%, у пациентов 2 группы 55,6±2,4% (р=0,05). Стенокардия 3 и 4 ФК в 1 и 2 группах встречалась соответственно у 29 (85,2%) и у 47 (62,6%) с достоверным отличием (р=0,01).

Реваскуляризация каротидного бассейна, включая одномоментные операции на С А и К А, потребовались в 1 группе в 30 (88,2%) случаях, во

2 группе - в 63 (84%) случаях в качестве 1 этапа лечения. ССА сочеталось с реваскуляризацией миокарда у 28 (82,3%) пациентов 1 группы. 13 (38,2%) человек перенесли АКШ в условиях искусственного кровообращения. ЧТКА со стентированием проведено 14 (41,2%) пациентам, из них в 9 (27,3%) случаях ЧТКА сочеталось со стентированием СА. Во 2 группе ССА сочеталось с реваскуляризацией миокарда у 52 (69,3%) пациентов. В 10 (13,3%) случаях выполнено АКШ, в 41 (55,4%) случае проведена ЧТКА, из них у 31 (41,3%)

пациента стентирование коронарного русла и СА выполнено одномоментно. Спектр осложнений по группам представлен в табл. 8.

Таблица 8

Частота осложнений у пациентов в зависимости от группы*

Осложнение Группа 1 (п=34) % (95% ДИ) Группа 2 (п=75) % (95% ДИ) Р

Малый инсульт 1 2,9 (0,5; 14,9) 2 2,6 (0,7; 9,2) 1

Брадикардия 6 17,S (8,3; 33,5) 10 13,3(7,4; 22,8) 0,5

Транэиторнаягипотенэия 8 23,5 (12,4;40,0) 11 14,6(8,3; 24,3) 0,2

Псевдоаневризма ОБА 2 5,8(1,6; 19,0) 4 5,3(2,0; 12,9) 0,9

Всего: 17 50,0 (34,0; 65,9) 27 36,0 (26,0; 47,3) 0,2

*- такие осложнения, как ТИА, ИМ и мозговой инсульт отсутствовали.

Можно утверждать, что пациенты с билатеральным поражением СА будут иметь более низкий ФК стенокардии (р=0,01), более частое и более выраженное поражение коронарного русла (р=0,02), более выраженные проявления сердечной недостаточности (р=0,01), тенденцию к сниженной фракции выброса левого желудочка (р=0,07), увеличение КДО (р=0,00001). Эти неблагоприятные предикторы заставляют в первую очередь рассматривать первым этапом лечения эндоваскулярный метод реваскуляризации СА [Aichner F.T., 2009].

Сравнительные результаты применения одномоментных открытых и «гибридных» операций при поражении коронарного и каротидного бассейнов. С января 2009 года по июнь 2011 года в ФГБУ «ФЦ ССХ» МЗ РФ, (г. Пенза) 90 пациентов перенесли одномоментные операции по поводу сочетанного поражения коронарного русла и каротидного бассейна. Больные были разделены на две группы: 1 группа составила 74 (82,2%) пациента, которым одномоментно выполнялись КЭЭ и АКШ. 2 группа включила в себя 16 (17,8%) пациентов, перенесших «гибридные» операции, когда в рамках одного хирургического вмешательства проводилось ССА и АКШ.

По многим исходным клиническим данным пациенты 2 группы были в более тяжелом состоянии. Об этом свидетельствуют не только

33

разница среднего значения возраста (Р=0,0025). В группе «гибридных» операций с 3 ФК и 4 ФК по CCS находилось большинство больных (Р=0,007 и Р=0,05 соответственно), имелось более тяжелое поражение К А (более 50%): СЛКА (р=0,001) и ПМЖВ в проксимальном и дистальном отделах (Р=0,001), ПК А (Р=0,001). О тяжести клинического состояния больных свидетельствует снижение сократимости миокарда и частота Q-ИМ в анамнезе, которые оказались более типичными для группы «гибридных» операций (Р=0,004 и Р=0,001). Также чаще присутствовали больные с ХОБЛ (Р=0,03), кальцинозом восходящей аорты (Р=0,006), и, наконец, разница средних значений EuroSCORE оказалась статистически достоверной (Р=0,001).

По средним значениям анализируемых показателей, включающим время, проведенное в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (2,5±0,4 койко-дня для 1 группы, 2,0±1,0 для 2 группы), длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (12,3 ±4,3 часа для пациентов 1 группы, 4,4±1,7 для второй группы), а также общий послеоперационный койко-день (13,6±4,6 и 8,2±4,4 для 1 и 2 групп соответственно), сравниваемые группы также статистически различались (Р>0,05).

Летальность в группе КЭЭ+АКШ составила 4 (5,4%) случая, мозговых сосудистых осложнений 3 (4%) случая, ИМ 8 (11%) случаев.

При суммировании данных осложнений, в этой группе пациентов общая их частота оказалась существенно выше для группы открытых вмешательств (Р=0,047).

Таким образом, у пациентов, имеющих высокий риск проведения хирургического вмешательства (EuroSCORE >5), «гибридная» методика может рассматриваться в качестве альтернативной. Полученные результаты как минимум не хуже в сравнении с традиционными операциями, хотя для окончательных выводов необходимо накопление отдаленных результатов.

Оценка коронарного риска перед вмешательством на различных сосудистых бассейнах

Оценка индивидуальных факторов риска, связанных с развитием неблагоприятных исходов коронарных операций у больных с периферическим сосудистым поражением (мета-анализ). Наиболее значимыми оказались следующие факторы риска, выступающие в роли предикторов: АГ, ХОБЛ, стеноз СЛКА, сосудистая мозговая патология, МИ, кальциноз восходящей аорты и ФВ ЛЖ менее 23%.

Кумулятивный относительный риск обнаружения предикторов, влияющих на неблагоприятный исход операции АКШ у больных с распространенным атеросклерозом, был в 1,8 раза выше [ДИ 95%; 1,661,95], чем у пациентов без ПСП.

Учитывая большое количество противоречивых данных опубликованных в доступной литературе, были изучены результаты применения стресс-исследований у больных перед операциями на сосудах и брюшном отделе аорты. Проанализировано 50 публикаций, посвящённых применению сцинтиграфии миокарда с дипиридамоловой пробой (СМД), 25 — использованию стресс-эхокардиографии с добутамином (ЭД), 8— применению холтеровского мониторирования (ХМ) и 7— использованию тредмил-теста (ТТ). Всего в системный обзор включено 11778 больных.

Проведенный мета-анализ показал, что по относительному риску выявления кардиального случая, отношению правдоподобия (38%), чувствительности (85%) и специфичности (70%), ЭД является наиболее информативной.

Применение алгоритма оценки кардиального статуса больных перед сосудистыми операциями ФГБУ «ФЦ ССХ» МЗ РФ.

В кардиохирургических отделении №1 и №2 ФГБУ «ФЦ ССХ» МЗ РФ (г.Пенза) сосудистые вмешательства были выполнены 341 больным. Расширенный протокол дооперационного обследования осуществлен у 151 пациента (1 группа), 190 больных обследовали в соответствии с

35

адаптированным протоколом Американской сердечной ассоциации (2 группа). Расширенный алгоритм обследования сосудистых больных на предмет выявления патологии КА использовали до декабря 2009 г. Обязательными условиями его были — сбор анамнеза, ЭКГ в покое и с нагрузкой, при сомнительных результатах стресс-исследования — ХМ, при положительных и недостоверных — коронаровентрикулография.

С декабря 2009 по январь 2011 г в ФГБУ «ФЦ ССХ» МЗ РФ 190 из 341 (56%) пациента с патологией аорты и периферических сосудов, имеющих сопутствующую ИБС, обследовали в соответствии с адаптированным протоколом Американской сердечной ассоциации. В обязательном порядке проводили ЭКГ в покое и ЭХОКГ. При сборе анамнеза выявляли клинические факторы риска развития кардиальных осложнений.

В итоге, прогностичность при использовании клинического алгоритма составила 86% в отношении выявления гемодинамически значимых стенозов у больных с главными факторами риска. У пациентов с промежуточными факторами риска прогностичность ниже — 59%. При использовании стресс-исследований чувствительность теста повышалась и прогностичность составляла 76%.

Принципы оценки кардиального риска

Ключевым моментом оценки кардиального риска у больных, планируемых к операциям на периферических сосудах и брюшной аорте, является стратификация факторов риска развития периоперационного ИМ, которая базируется на трёх составляющих. Первая составляющая — изучение анамнеза и выявление клинических факторов риска. Вторая определяется функциональными возможностями пациентов переносить нагрузку. Третья основана на стратификации хирургических факторов риска, связанных с операционной травмой и кровопотерей.

Клинические факторы риска развития кардиальных осложнений обычно подразделяются на три категории: главные, промежуточные, и

незначимые (малые) (Табл. 9). Главные факторы - это маркеры нестабильной стенокардии и связаны с повышенным риском развития кардиальных осложнений.

Таблица 9

Клинические факторы риска развития кардиальных осложнений

Гчаяние факторы (маркёры нестабильной стенокардии): недавно перенесенный ИМ (<6 недель);

нестабильная или тяжёлая стенокардия (Ш-1\/ функционального класса); реэидуальная ишемия миокарда после перенесенного ИМ; ишемия, проявляющаяся клинически и/или застойная сердечная недостаточность; ишемия, проявляющая клинически и/или злокачественная аритмия; АКШ* или ангиопластика коронарных артерий давностью <6 нед;

тяжелое поражение клапанов сердца.___

Промежуточные факторы (маркёры стабильной стенокардии): давность предшествующего ИМ >6 нед или <3 мес (>3 мес, если ИМ осложнённый) по истории болезни или электрокардиографическим изменениям; стенокардия (1-11 функционального класса);

асимптомное течение стенокардии после ИМ (на максимальной терапии); документированная предшествующая периоперационная ишемия; скрытая ишемия (по данным холтеровского мониторирования);

АКШ* или ангиопластика коронарных артерий давностью >6 нед или <3 мес, или с антиангинальной терапией, желудочковая аритмия;

сахарный диабет (глюкоза >11 ммоль/л и гликозилированный гемоглобин >7%);

возраст >65 лет.____

Малые (незначимые) факторы (повышенная вероятность ишемической болезни сердца): электрокардиографические отклонения (аритмия, гипертрофия левого желудочка, блокада ветви пучка Гиса); состояние после ИМ>3 мес, асимптомное течение стенокардии без лечения

АКШ* или ангиопластика коронарных артерий давностью >3 мес и <6 лет с отсутствием клиники стенокардии и антиангинальной терапии; ожирение, гиподинамия; семейная предрасположенность; неконтролируемая артериальная гипертензия; гиперхолестеринемия; курение; альбуминурия,

диспипидемия; возраст >55 лет.____

Промежуточные критерии риска, указанные в табл. 9, являются

независимыми показателями потенциального развития

послеоперационных кардиальных осложнений.

Незначимые (малые) факторы риска (Табл.9) - маркёры повышенной

вероятности поражения коронарных артерий, они не увеличивают

послеоперационный риск развития ишемических событий.

Определение предельной нагрузки необходимо в установлении

операционного риска. Измерение однообразной механической работы

(эргометрия), вызывающей ишемию при нагрузке низкого уровня (менее

5 МЕТ или ЧСС<100/мин) позволяет идентифицировать группу высокого

риска, тогда как уровень более 9 МЕТ (или ЧСС<130/мин) без ишемии определяет группу низкого риска (табл. 10).

Таблица 10

Оценка функциональной способности больных переносить физическую _нагрузку, выраженная в МЕТ (адаптированная по Н1а1ку,1989)_

Функциональная способность Характеристика по доступной активности Функциональная способность Характеристика по доступной активности

Низкая (1-4 МЕТ) стандартная легкая домашняя активность; прогулка вокруг дома; прохождение 1-2 кварталов по ровной местности со скоростью 3-5 км/ч. Промежуточная (5-9 МЕТ) подъем на 2 лестничных пролёта или в гору; прогулка по горизонтальной местности со скоростью >6 км/ч; бег на короткие дистанции; активность средней интенсивности (гольф, танцы, прогулка в горах).

Хорошая (10 МЕТ и более) энергичные виды спорта(плавание, теннис, велосипед); тяжелая профессиональная работа

Пациенты перед операцией на брюшной аорте или периферических

сосудах, способные осуществлять нагрузку с ЧСС, составляющей 85% от максимальной, имеют низкий риск развития кардиальных осложнений после операции. Хирургические процедуры можно разделить по градациям операционного риска в зависимости от степени операционного стресса (Табл. 11). Здесь учитывают вероятность развития осложнений и летальность при консервативной терапии.

Таблица 11

Риск кардиальных осложнений при внесердечных хирургических __вмешательствах _

Операции с незначительным кардиальным риском (<1%): тромбэктомия из дистального русла периферических артерий; сафенэктомия; малая реконструктивная хирургия. Операции со средним кардиальным риском (1-5%): малая сосудистая хирургия, включая КЭ; манипуляции в брюшной и грудной полости.

Операции с высоким кардиальным риском (>5%): экстренные вмешательства со средним и высоким риском; аортальная и большая сосудистая хирургия; пролонгированные хирургические вмешательства, с больным замещением жидкости или кровопотврей; операции, сопровождающиеся нестабильными гемодинамическими ситуациями; недостаточно отработанные и изученные вмешательства.

Чтобы сбалансировать риски, необходимо ограничить объём

хирургического вмешательства, проводить его под прикрытием бета-блокаторов и инвазивного мониторинга или планировать реваскуляризацию миокарда первым этапом.

Суммируя всё вышесказанное, можно разбить алгоритм предоперационной оценки кардиального риска на 4 «шага» (этапа). Ключевые моменты представлены ниже (Рис. 5).

Шаг 1. Определение экстренности внесердечного вмешательства. Больным, которым планируется экстренная сосудистая операция, выполняется только ЭКГ в покое, а вмешательство осуществляют с мониторным контролем и под защитой бета-блокаторами.

По данным анамнеза заболевания проводится оценка давности выполнения реваскуляризации миокарда. АКШ давностью не менее 3 мес. и не более 6 лет, при отсутствии антиангинальной терапии и клиники стенокардии не требует дополнительного исследования сердца.

Шаг 2. Выявление нестабильного коронарного синдрома или главных клинических факторов риска. Наличие маркеров нестабильной стенокардии, застойная сердечная недостаточность, симптоматические аритмии, и/или тяжёлое поражение клапанов сердца являются предлогом для отмены или отсрочки внесердечного вмешательства до тех пор, пока проблема не будет идентифицирована или устранена.

Стресс-исследование осуществляют у больных со слабой или умеренной функциональной способностью переносить нагрузку, планируемых к хирургическим вмешательствам высокого риска, или у больных с двумя или более показателями промежуточного риска.

Шаг 3. Наряду с определением факторов риска и функциональных резервов, алгоритм включает определение опасности развития кардиальных осложнений. Дополнительное стресс-исследование можно выполнить у пациентов без клинических факторов риска или с несколькими незначимыми, со слабой функциональной способностью переносить физическую нагрузку и планируемых для операции высокого риска, особенно на аорте и сосудах выше паховой связки.

Шаг 4. Оценка результатов стресс-исследования для определения потребности в коронароангиографии и превентивном вмешательстве на КА перед сосудистой операцией.

Рис. 5. Клинический алгоритм исследования кардиального статуса у больных, планируемых к вмешательству на периферических артериях и брюшной аорте.

Таким образом, применение клинического алгоритма исследования с предоперационной оценкой кардиального риска способствует выявлению больных с высоким риском развития периоперационного ИМ, и планированию профилактических вмешательств на КА в первую очередь. Кроме того, применение алгоритма позволяет сократить количество инвазивных процедур и стресс-исследований у пациентов с низким риском развития кардиальных осложнений.

Выводы

1. Коррекция коронарной патологии при интегрированном подходе у пациентов, имеющих клинические проявления мультифокального атеросклероза, снижает количество летальных осложнений,

использование малоинвазивных протоколов лечения для групп больных высокого риска, уменьшает влияние факторов, вызывающих миокардиапьную ишемию.

2. При превентивном коронарном шунтировании больных, имеющих поражение аорты и ее ветвей, риск развития летальных осложнений (летальность+ИМ+МИ+кома) в 1,76 [95 % ДИ 1,18 - 2,61] раза выше, чем у пациентов, у которых выявлена только недостаточность

коронарного региона.

3. Несмотря на добавочные риски, вызванные операцией на КА при

этапном характере лечения мультифокального атеросклероза, вероятность развития летальных осложнений

(летальность+ИМ+МИ+кома) у пациентов без реваскуляризации миокарда остается достоверно выше (ОР 1,62 [95 % ДИ, 1,03-5,36]) (р=0,03), однако, чтобы риск сочетанной операции при этапной тактике лечения был оправдан, летальность при коронарной реваскуляризации не должна превышать 5%.

4. Для категории пациентов с клиникой недостаточности по КА и высокой вероятностью разрыва AAA или критической ишемии нижних конечностей риски при одномоментных и этапных вмешательствах сопоставимы (ОР 1,18 [95% ДИ 0,70-1,99]) (р=0,87), однако, при этапном характере лечения больные имеют меньшую распространенность рисков предикторов операционной летальности.

5. Многофакторное исследование рисков, наиболее влияющих на развитие летальных осложнений при этапной тактике лечения, выявило повышение риска летальности в 5,3 [95 % ДИ, 1,26-22,29] раза, если в анамнезе была сердечная недостаточность и в 13,45 [95 % ДИ, 3,0758,90] раза при наличии повышенного до операции уровня креатинина. При одномоментной тактике лечения отмечается увеличение риска летальности в 1,57 [95 % ДИ, 1,27-9,04] у больных с выявленной

сердечной недостаточностью, в 7,86 [95 % ДИ, 1,65-37,45] - в случаях повышенного до операции уровня креатинина ив 1,54 [95 % ДИ, 1,386,1] у пациентов с ХОБЛ.

6. У больных, оперированных симультанно на сонных и коронарных артериях, риск развития летальных осложнений (летальность+ ИМ+МИ) в 2,37 [95% ДИ 1,23-4,57]; (р=0,001) раза выше, чем при дискретном вмешательстве на коронарных артериях, однако при выравнивании профилей риска предикторов операционной летальности методом стратификации в группе «де ново» распространенность осложнений становится сопоставима (ОР 1,18 [95% ДИ 1,17-15,7]) (р=0,64).

7. При выполнении протезирования брюшной аорты по поводу ААА по технологии МИСХ отмечается уменьшение длительности оперативного вмешательства, искусственной вентиляции легких, объема внутривенной инфузии, пребывания в ОРИТ, времени перевода на энтеральное питание, а также частоты пареза кишечника в послеоперационном периоде (р<0,05). В то же время различий в таких показателях как объем инфузии препаратов крови, частота развития тромбоэмболических осложнений и летальности не выявлено.

8. Стентирование С А у пациентов с билатеральным поражением СА и ИБС сопровождается развитием осложнений в 2,8% случаев, и не является фактором риска возникновения неврологических осложнений перед следующим вмешательством. «Гибридная» методика может рассматриваться в качестве альтернативной у пациентов, имеющих высокий риск проведения хирургического вмешательства. При суммировании осложнений общая их частота оказалась существенно выше для группы открытых операций (р=0,047).

9. Относительный риск отдаленной летальности в сроки до 4 лет у больных с сопутствующей ИБС, которым выполнили только операции на периферических сосудах без коррекции коронарного региона, был в 2,2 раза [95% ДИ 1,2-4,0]; (р=0,002) выше, а отдаленная выживаемость у

таких пациентов составляет 61,6±12%, тогда как, после превентивного вмешательства на КА - 87,8±5%.

10. Из индивидуальных факторов риска по данным мета-анализа, связанных с развитием неблагоприятных исходов коронарных операций у больных с ПСП, наиболее значимыми оказались следующие: АГ, ХОБЛ, стеноз СЛКА, сосудистая мозговая патология, МИ, кальциноз восходящей аорты и ФВ ЛЖ менее 25%.

11. Обследование сердца по разработанному клиническому алгоритму позволяет сократить более чем в 2 раза число инвазивных процедур у больных с мультифокальным атеросклерозом по сравнению с расширенным протоколом оценки кардиального риска, что особенно важно у пациентов, для которых отсрочка операции на сосудах и аорте является жизнеугрожающей.

12. Прогностичность и чувствительность при использовании разработанного клинического диагностического алгоритма составила 86% в отношении выявления гемодинамически значимых стенозов у больных с главными факторами риска и 76% у пациентов с промежуточными факторами риска при использовании стресс-исследований, что существенно выше, чем для стандартного расширенного протокола.

Практические рекомендации

1. В рамках адаптированного алгоритма, пациентам с поражением

аорты и ее ветвей и имеющих сопутствующую ИБС при выявлении промежуточных факторов риска показано выполнение стресс-исследования, тогда как КГ проводится у пациентов с главными факторами риска или с положительным результатом стресс-исследования.

2. Больным, которым планируется экстренная сосудистая операция, выполняется только электрокардиография в покое, а вмешательство осуществляют с мониторным контролем и под защитой бета-блокаторов.

3. Выявление нестабильного коронарного синдрома или главных клинических факторов риска (застойная сердечная недостаточность, симптоматические аритмии и др.) является предлогом для отмены или отсрочки внесердечного вмешательства до тех пор, пока проблема не будет идентифицирована или устранена.

4. Планирование стресс-исследования необходимо у больных со слабой или умеренной функциональной способностью переносить нагрузку, подготавливаемых к хирургическим вмешательствам высокого риска, или у больных с двумя или более показателями промежуточного риска. При отсутствии клиники стенокардии после выполнения реваскуляризации миокарда (АКШ давностью не менее 3 мес. и не более 6 лет, ангиопластики не более 2 лет) выполнять дополнительное исследование сердца не нужно.

5. У пациентов без клинических факторов риска или с несколькими незначимыми, но со слабой функциональной способностью переносить физическую нагрузку и планируемых для операции высокого риска, особенно при вмешательстве на аорте и сосудах выше паховой связки, обосновано проведение дополнительного стресс-исследования.

6. При поражении нескольких сосудистых бассейнов этапную тактику следует рассматривать как оптимальную. Однако, для категории пациентов с клиникой недостаточности по КА и высокой вероятностью разрыва ААА или критической ишемии нижних конечностей одномоментные операции на коронарных и периферических артериях, или брюшной аорте необходимы для снижения частоты летальных осложнений.

7. По данным мета-анализа опубликованных сообщений сцинтиграфия миокарда с пробой дипиридамолом является самым популярным относительно безопасным исследованием при оценке пациентов с промежуточным риском, хотя холтеровское мониторирование обладает одинаковой сравнительной эффективностью.

Специализированное и дорогостоящее исследование необходимо осуществлять только тогда, когда полученная дополнительная информация может повлиять на результат лечения.

8. При наличии нескольких факторов хирургического риска, особенно у возрастных больных с многососудистым поражением, необходимо обстоятельно рассматривать возможность применения методов, включающих как комбинированные эндоваскулярные, так и «гибридные» операции, следуя в таких случаях постулату минимизации хирургической травмы и ориентируясь на более хорошие непосредственные результаты в сравнении с открытыми операциями.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-диагностические аспекта больных с асимптомным поражением сонных артерий и пациентов с клиникой сосудисто-мозговой недостаточности// Ангиология и сосудистая хирургия. -2002г. - № 2. - С. 65-72. (Ю.В. Белов, В.В. Базылев, В.А. Сандриков, Т.В. Базылева)

2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с асимптомным стенозом сонных артерий// Хирургия. - 2002.- № 5. -С.4-6. (Ю.В. Белов, В.В. Базылев, А.Б. Степаненко).

3. Реваскуляризация миокарда у больных с окклюзией внутренней сонной артерии и стенозом контрлатеральной артерии // Хирургия. - 2003.- № 6. - С.19-21. (В.В. Базылев, Ю.В. Белов).

4. Диагностика и хирургическое лечение постравматических аневризм брахиоцефальных артерий// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - Том 9. - №4. - С.101-104. (Ю.В. Белов, В.В. Базылев, А.Б. Степаненко и соавт.).

5. Хирургическое лечение больного со стенозами обеих сонных и почечной артерий// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. -

Том 10. - №1. - С.137-139. (Ю.В. Белов, В.В. Базылев, А.Б. Степаненко, А.П. Гене).

6. Протезирование брюшного отдела аорты из минидоступа через две недели после хирургического лечения аневризмы грудной аорты// Хирургия. - 2004,- № 7. - С.42-44. (В.В. Базылев, Ю.В. Белов).

7. Минимальная хирургия синдрома Лериша// Хирургия. - 2004.- № 2.

- С.14-18. (Ю.В. Белов, В.В. Базылев, Ф.Ф. Хамитов, В.А. Гулешов).

8. Протезирование сонных артерий// Хирургия. - 2005.- № 8. - С.36-40. (Ю.В. Белов, В.В. Базылев, А.Б. Степаненко, А.П. Гене, Д.Д. Савичев).

9. Сравнительная оценка применения скелетизированной и нескелетизированной внутренней грудной артерии для реваскуляризации миокарда// Кардиология. - 2005,- №11.- С.50-54. (Ю.В. Белов, В.В. Базылев, Э.Б. Санай).

10. Хирургическая тактика в лечении больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты и ИБС// Ангиология и сосудистая хирургия, 2005.-N 3.-С.73-80. (Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.П. Гене, В.В. Базылев).

11. Использование обеих внутренних грудных артерий для реваскуляризации миокарда// Ангиология и сосудистая хирургия. -2006. - Том 12. - №1. - С.122-128. (Ю.В. Белов, В.В. Базылев).

12. Одномоментное протезирование восходящей аорты и аортального клапана с множественной реваскуляризацией миокарда// Хирургия.

- 2006.- № 10. - С.51-54. (Ю.В. Белов, В.В. Базылев).

13. Вариант хирургической тактики при сочетанном поражении брахиоцефапьного ствола и коронарных артерий// Хирургия, 2006.-N 9.-С.66-68. ( Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, В.В. Базылев).

14. Протезирование аортального клапана и реваскуляризация миокарда

у больного после эверсионной каротидной эндартерэктомии и протезирования инфраренального отдела аорты артерий// Хирургия, - 2006.-N 10.-С.51-54. (Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко,

B.В. Базылев, А.Г. Кизыма).

15. Выбор хирургической тактики при симультантном интраторакальном поражении брахиоцефальных ветвей аорты и коронарных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия, 2007.-N 2.-С.113-118. (Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, В.В. Базылев).

16. Технические аспекты резекции аневризмы и реконструкции брюшного отдела аорты из мини-доступа // Хирургия, 2007.-N 9,-

C.4-10 (Ю.В. Белов, В.В. Базылев, А.Г. Кизыма).

17. Способы применения Surgical Nu Knit в дополнение к основным методам хирургического гемостаза при кардиохирургических операциях// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2007 г. - Том 8. №6.С. 67. (Ю.В. Белов, В.В. Базылев, И.А. Алексеева).

18. Результаты одномоментных операций у пациентов при сочетанном поражении коронарных и сонных артерий// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008 года - Том 9. №6.С. 172. (Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, В.В. Базылев и соавт.).

19. Применение алгоритма оценки кардиального статуса больных перед операциями на сосудах // Хирургия, 2008.-N 3.-С.10-16. (Ю.В. Белов, Б.А. Константинов, В.В. Базылев).

20. Статистическая обработка данных в систематических обзорах по хирургии // Хирургия, 2008.-N 4.-С.48-54. (Ю.В. Белов, В.В. Базылев).

21. Распространенность и влияние факторов риска на результаты коронарного шунтирования у больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и периферических сосудов // Хирургия, 2008.-N 5.-С.4-10. (Ю.В. Белов, Б.А. Константинов, В.В.

Базылев, А.Г. Кизыма).

22. Комбинированная операция при гемангиоме переднего средостения. Хирургия, 2008.-N 6.-С.73-75. (Ю.В. Белов, Р.Н. Комаров, А.Б. Степаненко, В.В. Базылев, Д.О. Бобылев).

23. Мета-анализ результатов стресс-исследований у больных перед операциями на периферических сосудах и брюшной аорте // Хирургия, 2008.-N 11.-С.4-8. (Ю.В. Белов, В.В. Базылев, А.Г. Кизыма).

24. Результаты операций при этапном и одномоментном хирургическом лечении пациентов с ИБС, аневризмами брюшной аорты и поражениями магистральных артерий нижних конечностей // Креативная кардиология. №1. 2008г. С.47-55. (Ю.В. Белов, Б.А. Константинов, В.В. Базылев).

25. Использование искусственного кровообращения на этапе протезирования брюшной аорты при одномоментных операциях (мета-анализ)// Ангиология и сосудистая хирургия, 2009.- N 1.-С.111-115. (Ю.В. Белов, В.В. Базылев, Д.Д. Савичев).

26. Использование окисленной регенерированной целлюлозы (Surgicel Nu-Knit) в дополнение к основным методам хирургического гемостаза в кардиохирургии // Хирургия, 2009.-N 5.-С.10-14. (Ю.В. Белов, В.В. Базылев, И.А. Алексеев).

27. Комплексное хирургическое лечение больных с ишемической кардиомиопатией // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2009 года - Том 10. №6.С. 69. (В.В. Базылев, Е.В. Россейкин, П.А. Батраков).

28. Аутоартериальная реваскуляризация миокарда при диффузном поражении коронарного русла // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 10. №6. С.72. (Е.Е. Бирюков, А.Б. Воеводин, Е.В. Россейкин).

29. Базылев, B.B. // Опыт хирургического лечения постинфарктной аневризмы левого желудочка// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 10. №6. С.75. (П.А. Батраков, Е.В. Россейкин)

30. Варианты аутоартериальной реваскуляризации миокарда// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2010 года - Том 11. №6.С. 28. (Е.В. Немченко, В.В. Базылев, Д.А. Бофанов, A.A. Павлов).

31. Опыт хирургического и эндоваскулярного лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2010 года - Том 11. №6.С. 148. (В.В. Базылев, И.Н. Илларионов, Д.В. Михайлов, A.A. Горностаев).

32. Гистологические особенности атеросклеротических бляшек у больных с симптомами и без симптомов сосудисто-мозговой недостаточности// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия -2010. - № .3. Т.1. - С. 36 - 41. (Ю.В. Белов, В.В. Базылев, Д.Д. Савичев).

33. Опыт применения гибридных операций при мультифокальном атеросклеротическом поражении в ФЦ ССХ// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2011г. - Том 12. №6. С. 135. (В.В. Базылев, М.Г. Шматков, А.Б. Воеводин, З.А. Морозов, Е.В. Россейкин).

34. Оценка результатов хирургического лечения пациентов с ишемической кардиомиопатией// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2011г. - Том 12. №6. С. 58. (В.В. Базылев, Е.В. Россейкин, П.А. Батраков и соавт.)

35. Перспективы превентивного лечения аневризм крупных сосудов// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия //-2011г. - № .1.Т.4. -С. 51 - 56. (В.В. Базылев, Д.В. Михайлов, И.А. Винокуров)

Список сокращений

АЛА - аневризма абдоминальной аорты

ЛКГ - ангиокардиография

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АНК - атеросклероз нижних конечностей

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КГ - коронарография

КТ - компьютерная томография

КЭЭ - каротидная эндартерэктомия

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МИ - мозговой инсульт

МИСХ - минимально инвазивная

сосудистая хирургия

ОНМК - острое нарушение мозгового

кровообращения

ОР - относительный риск

ПКА - правая коронарная артерия ПМЖВ - передняя межжелудочковая артерия

ППЗ - положительное прогностическое значение

ПСП - периферическая сосудистая патология

СА - сонная артерия;

ССА - стентирование сонной артерии;

СМД - сцинтиграфия миокарда изотопом

Талия-201 с медикамен- тозной нагрузкой

дипиридамолом

СБ - сердечная недостаточность ЧТКА - чрескожная транслюми-напьная коронарная ангиопластика ЦП В - церебро-васкулярная патология ЦДС - цветного допплеровского сканирования

ЭД - стресс-эхокардиография с добутамином

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХОКГ - эхокардиография

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация

кардиологов

13 -2078

2012250826

2012250826