Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Определение приоритетности поражения различных артериальных бассейнов у больных с тяжелыми формами мультифокального атеросклероза

Тугеева Эльвина Фаатовна

На правах рукописи

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИОРИТЕТНОСТИ ПОРАЖЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ БАССЕЙНОВ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ МУЛЬТИФОКАЛЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА

(14.00.06 - Кардиология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Н АУ Ч Н Ы Е РУ КО ВОДИТ ЕЛ И:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Бузиашвили Кандидат медицинских наук С.Г.Амбатьелло

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук Т.Г.Никитина

Доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Белов

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Институт клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова Российского кардиологического Научно-производственного Комплекса Минздрава РФ.

Зашита диссертации состоится « Л » 2002 года в

» часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, дом 135, зал №3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «_ А » 2002 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук Д.Ш.Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Атеросклероз год от года молодеет и, несмотря на поступательное развитие медицинской науки, ставит все больше и больше вопросов, колоссальное количество которых остаются без ответа. Атеросклероз является распространенным процессом, затрагивающим сердце, головной мозг и периферические артерии (Бураковский В.И. и соавт. 1987; Бокерия Л.А. 2000; Lusiani L. и совт. 1987; Sugawära Н. и совт. 1999). Больные с мультифокальным атеросклерозом (МА), с сочетанными поражениями одновременно нескольких артериальных бассейнов, являются наиболее сложной категорией пациентов, как по выбору адекватного хирургического и консервативного лечения, так и в отношении результатов лечебной тактики (Бусленко Н.С. 1975; Работников B.C. 1985; DeBekey М.Е. и соавт. 1984; Racco F. 1995). Атеросклероз, как системное заболевание, часто поражает несколько сосудистых бассейнов одновременно с развитием соответствующих клинических проявлений или с манифестацией в одном из этих бассейнов при бессимптомном, латентном течении в других (Горбунов А.П. и соавт. 1987; Burnhard V.M. 1980; Kinlay S. ¡996). Несмотря на значительное число работ, посвященных частоте сочетанных поражений, в доступной литературе мы не встретили исследований, в которых оценивалась бы частота поражения трех и более сосудистых бассейнов на одном контингенте больных. В то же время, исходя из системного характера атеросклероза, существование таких больных можно прогнозировать с высокой степенью точности. Динамика развертывания клинических проявлений при поражении трех сосудистых бассейнов не изучалась в литературе, хотя этот вопрос представляет определенный практический интерес. Существует необходимость изучения сочетанного атеросклероза коронарных и магистральных артерий как самостоятельной научной проблемы, в которой, очевидно, следует выделить основные аспекты: клиническое течение сочетанного поражения сосудов, дифференцированная оценка коронарного, мозгового и периферического кровообращения с помощью инструментальных методов исследования. Это имеет важное значение как в отношении определения конкретной лечебной тактики, так и

прогноза течения заболевания, развития возможных осложнений. Основное место в таком скрининге, безусловно, отдается неинвазивным методам исследования, постоянно

совершенствующимся и имеющим все большую информативность и чувствительность. Реконструкция одного из сосудистых бассейнов может привести к серьезным осложнениям со стороны других сосудистых бассейнов при их стенозирующем поражении. Именно это обстоятельство побудило к разработке и внедрению в клиническую практику одномоментных операций на двух сосудистых бассейнах.

Важным моментом в развитии сердечно-сосудистой медицины, а тем более таких ее аспектов, как сосудистая хирургия и ангиология является внедрение в клиническую практику препарата «Вазапростан» как основной препарат для консервативного лечения больных с тяжелыми формами МА.

Цель исследования:

Разработать дифференцированные показания к хирургическому и консервативному лечению больных мультифокальным атеросклерозом с гемодинамически значимыми поражениями трех и более артериальных бассейнов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинико-диагностической манифестации гемодинамически значимых поражений одновременно трех и более артериальных бассейнов у больных мультифокальным атеросклерозом.

2. Провести анализ тактики лечения больных с тяжелыми формами мультифокального атеросклероза и показать зависимость применяемого лечебного пособия от приоритетности пораженного артериального бассейна.

3. Обосновать целесообразность и дать оценку эффективности консервативного лечения больных мультифокальным атеросклерозом.

Работа выполнена в клинико-диагностическом отделении (руководитель - профессор Ю.И.Бузиашвили) и отделении

сочетанной патологии коронарных и магистральных артерии (руководитель д.м.н. И.Ю.Снгаев) НЦССХ им.Л.Н.Бакулева.

Научная новизна исследования:

Среди работ, посвященных проблеме мультифокального атеросклероза, данное исследование является первым, в котором проведен обобщающий анализ возможности современных методов неинвазивной диагностики, последовательности их применения у данной категории больных в сопоставлении с результатами рентгенохирургических методов исследования. Наиболее ценным пунктом данной работы можно считать разработку алгоритма оптимальной диагностики поражений различных артериальных бассейнов у больных мультифокальным атеросклерозом и выработку путей наиболее перспективных методов лечения индивидуально у каждого пациента. При этом приведен детальный анализ возможных сочетаний хирургического, эндоваскулярного и медикаментозного методов коррекции патологии.

Практическая ценность работы:

Проведенное исследование позволяет, используя современные высокоинформативные методы неинвазивной диагностики, выявлять поражение нескольких артериальных бассейнов у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Определены наиболее информативные методы дифференцированной оценки нарушений коронарного и периферического кровообращения. Обоснована приоритетность сосудистой патологии по результатам изучения функционального состояния кровоснабжаемых органов.

Реализация результатов работы:

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в клинико-диагностическом отделении, отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, а так же могут быть использованы в других кардиохирургических центрах.

з

Апробации диссертации:

Материалы диссертации доложены на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996); I ежегодной сессии НЦ ССХ (Москва, 1997); на объединенной научной конференции клинико-диагностического отделения; отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения рентгено-хирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов НЦ ССХ, Москва 1999г и на III ежегодной сессии НЦССХ (Москва 1999).

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 2 таблицы, 16 рисунков . Указатель литературы включает 47 отечественных и 177 зарубежных авторов.

Содержание работы:

Материал и методы исследования:

Предметом исследования явились 93 больных МА с гемодинамически значимыми атеросклеротическими поражениями трех и более артериальных бассейнов, находящихся на лечении в КДО НЦ ССХ с 1986 по 1997 г. Все больные - мужчины (ср. возраст - 53.7±6.2 лет). 93 пациента имели поражение 362 артериального бассейна, при этом, корреляция поражения составила 1:3.89. Тяжесть состояния пациентов представленной группы была связана с выраженной манифестацией клинической картины ИБС. 20 больных (21.5%) имели стенокардию напряжения, 68 (73.1 %) - стенокардию покоя, у 5 пациентов (5.4%) отмечена нестабильная стенокардия. 69 пациента (74.2%) перенесли инфаркт миокарда. У 75 (80.6%) больных выявлена клиническая картина хронической ишемии нижних конечностей, средняя дистанция перемежающейся хромоты составила при этом 151,3±82.1 метров. У 73 (78.5%) больных диагностировано поражение ветвей дуги аорты. В значительной степени, тяжесть состояния больных определяло наличие выраженной артериальной гипертензии. Вазоренальный характер гипертензии выявлен у 44 (74.6%)

пациентов, нефрогенной она была у 7 больных (11.9%) и у 8 (13.5%) -эссенциальмой. У 68 больных (73.1%) выявлены симптомы хронической ишемии органов пищеварения, при этом поражение висцеральных ветвей было верифицировано. У 9 пациентов (9.7%) выявлена аневризма брюшной аорты, в 2-х случаях из них поражение носило торакоабдоминальный характер, у остальных пациентов установлен веретенообразный характер аневризмы инфраренальной локализации.

Общий план обследования больных:

1 этап - детальный анализ жалоб и анамнеза заболевания:

• течение и тяжесть ИБС, характер стенокардии, наличие перенесенных инфарктов миокарда, их течение и период реабилитации, нарушения ритма, их характер и особенности, динамика состояния пациента, эффективность медикаментозного лечения с акцентом на количество применяемых нитратов;

• наличие, характер и течение артериальной гипертензии, эффективность применяемых гипотензивных препаратов, взаимосвязь артериальной гипертензии стечением ишемической болезни сердца;

• выявление анамнестических и текущих особенностей неврологического статуса:

а) общемозговые симптомы (как признак дисциркуляторной энцефалопатии) - нарушение внимания, памяти, эмоционального фона, диффузное появление дополнительных зрительных объектов, тактильных и слуховых трансформаций;

б) очаговая симптоматика - нарушения мозгового кровообращения, характер неврологической симтоматики при этом, особенности и степень ее регресса (полный, неполный, в течение какого времени), бассейн (каротидный, вертебробазилярный), наличие транзиторной очаговой симптоматики (транзиторные ишемические атаки), особенности возникающих нарушений (двигательные, чувствительные, сочетания их, нарушения речи, и их характер и т.д.), частота и выраженность их;

в) взаимосвязь неврологических нарушений с течением ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии;

• наличие перемежающейся хромоты, безболевая дистанция, динамика процесса, нарушение эректильной функции, возникновение трофических нарушений нижних конечностей (экзема, язвы, пигментации и т.д), а также взаимосвязь с течением ИБС (возможные тромбоэмболии в остром периоде инфаркта миокарда, при мерцательной аритмии, фрагментация содержимого тромбированных постинфарктных аневризм и пр.);

• наличие болей или дискомфорта в брюшной полости, связь этих ощущений с приемом пищи, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, их характер, ощущение пульсации в животе, наличие болей в спине и пояснице, их характер и интенсивность, связь с артериальной гипертензией;

• получение информации о сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, различные нарушения обмена, функции жизненно-важных органов и периферической нервной системы), перенесенные хирургические вмешательства;

2 этап - физикальное обследование больного:

определение симметричности пульсации на руках и показателей артериального давления, обследование области сердца, аускультация сердца, а затем в под- и надключичной областях, на шее, в проекции каротидных бифуркаций и позвоночных артерий, аускультация межлопаточной области, влево от позвоночника и вдоль него (на предмет поражений нисходящей аорты) до уровня 11-12 грудных позвонков, определение пульсации на артериях стоп, пальпация живота, определение пульсации и ее характера на брюшной аорте, аускультация аорты влево и вдоль от средней линии до уровня пупка, аускультация подвздошных и бедренных артерий в соответствующих проекциях (если необходимо - пальпация бедренных и подколенных артерий);

3 этап - неинвазивные методы обследования:

электрокардиография, поверхностное ЭКГ-картирование,

велоэргометрическая проба, допплерэхокардиография,

ультразвуковая допплерография со спектральным анализом,

транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование,

ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости и

забрюшинного пространства, стресс-эхокардиография

(велоэргометрия, чреспищеводная электрическая стимуляция,

медикаментозные пробы с добутамином, дипиридамолом и 1

нитроглицерином), радиоизотопные методы исследования (при наличии показаний);

4 этап - лабораторные данные:

клинический анализ крови, коагулограмма, вискозиметрия, иммунология крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому;

5 этап - рентгеноконтрастные методы исследования коронарных артерий, аорты и ее ветвей (трансфеморальным или трансаксиллярным доступом, в зависимости от варианта поражения магистральных сосудов):

• коронарография, вентрикулография

• аортоартериография и дигитальная субтракционная

ангиография.

Статистический анализ проводился путем группировки данных, вычисления показателей и средних величин и их средних ошибок. С помощью критерия t Стьюдента производилась оценка достоверности различия сравниваемых показателей. Данные считались статистически достоверными при значении р<0.05. В исследовании использовались стандартные методы определения чувствительности, специфичности.

Полученные результаты:

Из 93 пациентов 70 (75.3 %) были оперированы. Им произведены различные вмешательства, направленные на коррекцию пораженных артериальных бассейнов.

Выполнено 115 хирургических вмешательства, соотношение при этом составило в среднем 1:1.5. При этом каждому пациенту выполнено от 1 до 6 хирургических вмешательств. В 65 случаях (56.5%) нашим пациентам выполнены различные реконструктивные вмешательства на магистральных и периферических сосудах (РМС), в 50 случаях (43.5%) произведены операции реваскуляризации миокарда. Выполнено 48 традиционных вмешательств (41.7%) коронарного шунтирования, 44 (38.3%) классических операций на магистральных сосудах. Выполнено 23 транслюминальные балонные ангиопластики (20%) коронарных и периферических артерий.

Манифестирующая в тяжелой форме ИБС (ср. ФК стенокардии -3.6) была отмечена у 100% наших больных. В то же время, высокая степень кардиального риска часто вызывает здоровое оцепенение у клиницистов и не дает морального права переключиться на сочетанную патологию, которая, в свою очередь делает подчас невозможным любое вмешательство по поводу ИБС.

Обращает на себя внимание тот факт, что клиницисты решились на хирургическое лечение невзирая на высокий процент сопутствующей патологии в оперированной группе (56.1% против 32.7%). При этом оперированные больные значительно реже страдали артериальной гипертензией (АГ), которая в значительной степени осложняет любое хирургическое вмешательство у больных мультифокальным атерослерозом, особенно при сочетании с тяжелой ишемической болезнью сердца, а также прогноз такого лечения в отдаленные сроки (Рис. 1).

т!

Ш- а

д,ш;<- я.гог с«« а не опер(23)

>Ш Н] 0> Цитр

□ опер (10)

Рис. 1. Сопоставление некоторых данных в оперированной и неоперированной группах больных МА

>

Инфаркт миокарда и те, и другие имели в своем ананезе одинаково. Оперированные больные получали базисную терапию пролонгированными нитратами, до поступления в НЦ ССХ, значительно реже (24.3% против 47.8%). Это может говорить лишь о том, что пациенты, решившиеся на хирургические вмешательства не в той мере были погружены в спрут консервативных терапевтов, твердо стоящих на позиции поддержки продукции фармацевтических компаний в любом количестве и любой ценой, невзирая на качество жизни пациента.

Таким образом, все оперированные и неоперированные пациенты страдали ИБС, высокого функционального класса, в сочетании с тяжелым атеросклеротическим поражением практически

всей артериальной системы, умозрительно нуждались в хирургическом лечении, однако оперировано было из 93 только 70 (75,3%) пациентов (рис. 2).

ню

ИБС СЛ ВРГ СГГ ДВА ХН011

не опер(23) опер(70)

Рис.2. Поражение различных артериальных бассейнов у оперированных и неоперированных больных МА

Из представленной диаграммы следует, что оперированные пациенты чаще имели гемодинамически значимые поражения терминальной аорты и артерий нижних конечностей (86.0%), однако почечные артерии у оперированных пациентов были поражены несколько реже - 60.9% против 71.4%. Поражения брахиоцефальных ветвей также преобладали у всех оперированных больных - 100%. Аневризма брюшной аорты встречалась чуть чаще у неоперированных больных и, по-видимому, иногда служила дополнительным аргументом в пользу иноперабельности пациента. Поражения висцеральных ветвей брюшной аорты, чаще асимптомного характера, непосредственно не приводящие практически никогда к фатальным последствиям, были обнаружены в оперированной группе больных в 77.1% случаев (против 47.8%). Оперированные пациенты в большей степени страдали стенокардией покоя - 71.3% против 55.8% и в меньшей степени стенокардией напряжения - 87.5% против 98.1%, что говорит о исходно более тяжелом состоянии оперированных пациентов.

Анализируя основные причины, заставившие клиницистов воздержаться от «агрессивного» лечения больных мультифокальным атерослерозом, независимо от вариантов и комбинаций атерослеротических поражений, а также выбираемого хирургического

вмешательства, на первом месте, безусловно, стоит сократительная функция миокарда левого желудочка и параметры его полости. У оперированных пациентов параметры левого желудочка были более благоприятными, так КДО в среднем составил 147.4 мл против 186.6 мл, КСО - 70.9 мл против 102.9, а общая фракция выброса - 49.8% против 41.9% у неоперированных больных.

В группе больных, оперированных только по поводу патологии магистральных и периферических артерий, атерослеротические нарушения кровоснабжения нижних конечностей были отмечены в подавляющем проценте случаев и «синдром Лериша» в выраженной, гемодинамически значимой форме манифестировал в 97.6% случаев. Пациенты, перенесшие только операции реваскуляризации миокарда, при этом, также имели эту патологию в 82.0% случаев.

Удивительным является тот факт, что пациенты с гемодинамически значимыми поражениями ветвей дуги аорты, чаще были оперированы по поводу коронарной болезни, при этом активно «закрывались глаза» на прямую узрозу мозговых осложнений. Это можно объяснить лишь тем, что в большей части периода набора материала, особенно до 1994 года, отсутствовала неинвазивная дуплексная оценка эхогенной плотности бляшек, в связи с чем эмбологенность, как фактор прямой угрозы, клиницистами не воспринималась.

Огромное значение в некотором пренебрежении исследователей к коронарной болезни у больных с сочетанной патологией имел и факт недавнего использования функциональных проб для выявления ИБС, не связанных напрямую с истинно физической нагрузкой (медикаментозных, ЧПЭСС и пр.). Недооценка «коронарного фактора» приводила к периоперационным инфарктам и летальности, которых, как сейчас показывает опыт, можно было избежать.

При данной группировке больных процент сопутствующей патологии, в значительной степени, превалировал среди пациентов, оперированных по поводу сосудистой патологии и составил 78.6%, против 48.8% среди «коронарных больных».

Артериальная гипертензия, независимо от ее генеза, отмечена у наших пациентов практически в одинаковом проценте случаев в обеих группах.

Инфаркт миокарда (ИМ) пациенты переносили чаще в группе «коронарных больных» - 79.5%, что представляется весьма закономерным, но и среди пациентов, не оперированных на коронарном бассейне, ИМ встречался довольно часто - 61.9%.

«Коронарные больные» принимали больше таблеток нитроглицерина в сутки - 8.7 т. против 6.5, а также чаще принимали пролонгированные нитраты на догоспитальном этапе-46.7% против 16.7%.

Исходя из вышеизложенного, очевидным является то, что при выборе хирургической тактики при лечении больных МА, клиницисты ориентировались не только на приоритетность поражения, кардиальный и церебральный фактор риска, но и на саму техническую возможность выполнения реконструкции того или иного артериального бассейна (состояние дистального русла, функция реваскуляризируемого органа и пр.).

Операции реваскуляризации миокарда выполнены в 50 случаях (43.5%), среди которых 48 (96%) шунтирующих операций и лишь 2 транслюминальные балонные ангиопластики (4%). Так, шунтирование трех и более коронарных артерий выполнено 78.8% наших больных, в 3 случаях (6.3%) операции реваскуляризации миокарда сопровождались резекцией либо пликацией постинфарктной аневризмы левого желудочка.

В результате удачного взаимодействия коронарных и сосудистых хирургов, кардиологов и интервенционалистов выполнено 65 вмешательств на магистральных и периферических сосудах, среди которых 34 (28.8%) транслюминальные балонные ангиопластики и 84 (71.2%) традиционные хирургические вмешательства.

В нашем исследовании представлен материал 1987-1997 гг., когда эндоваскулярные процедуры у тяжелого контингента больных не были массовыми в нашем Центре и, особенно на коронарном бассейне, выполнялись единично. Появись возможность включить в наше исследование материал по эндоваскулярным вмешательствам у больных МА за 1998-1999 годы, - работа выглядела бы несколько иначе. Не покидает ощущение, что в целом, отношение к лечению нашего контингента больных, в ближайшие 5-10 лет, кардинально изменится, благодаря внедрению новых технологий в повседневную практику.

Внедрение технологии стентирования дилатированных сегментов сосудистого русла возвело эндоваскулярные вмешательства в ранг полноценных ангиохирургических операций, как по гемодинамическому эффекту процедуры, так и по его продолжительности. С этих пор начинается эра полноценного

соревнования клинической и экономической эффективности традиционных и эндоваскулярных хирургических вмешательств.

Конссрватпвнан терапия мультифокального атеросклероза.

Среди 23 неоперированных пациентов, нами было выделено 20 (87%) наиболее тяжелых больных, хирургическое вмешательство у которых на любом из нескольких пораженных артериальных бассейнов представляло крайнюю степень операционного риска. Кроме этого, у этих больных выявлено тяжелое поражение дистального артериального русла как нижних конечностей, так и коронарного бассейна. Этой группе пациентов был проведен курс инфузионной терапии препаратом «Вазапростан» (Шварц Фарма АГ, Германия). В среднем по группе было поражено 4.4 изучаемых артериальных бассейна, при этом, коронарный бассейн, терминальная аорта и артерии нижних конечностей, а также брахиоцефальные ветви были поражены у всех пациентов.

Препарат вводили ежедневно, один раз в сутки, внутривенно капельно, разводя 60 мкг алпростадила на 200 мл физиологического раствора. Инфузия препарата продолжалась в течение 2-3 часов, в зависимости от индивидуальной реакции пациента на скорость введения препарата. Длительность курса лечения - 10-15 дней. Мы впервые применили этот препарат у пациентов с МА, рассчитывая на его эффект со стороны большинства пораженных артериальных бассейнов. В результате лечения «Вазапростаном» наших больных мы получили существенный клинический эффект, в первую очередь со стороны ишемизированных нижних конечностей, что было документировано достоверным повышением показателей индекса плечелодыжечного давления на стопах справа с 0.65 до 0.77 и слева с 0.63 до 0.73. Вазапростан несколько снижает системное артериальное давление, а также увеличивает сократимость миокарда ЛЖ (ОФВ возрасла с 39.6 до 46.4). О клиническом эффекте проведенного лечения вазапростаном говорит также уменьшение количества принимаемого нитроглицерина и положительная динамика клиники стенокардии с уменьшением средних показателей функционального класса (ЫУНА) с 3.8 до 3.1.

Таким образом, вазапростан благоприятно влияет практически на все основные звенья патогенеза критической ишемии.

Тактика лечения больных мультпфокальным атеросклерозом.

В результате тщательного анализа всего изложенного выше материала сформировалась основная концепция подхода к тактике лечения больных МА, которая, по нашему мнению, в первую очередь зависит от исходной тяжести ИБС, которая, в большинстве случаев ограничивает возможности лечебной агрессии (рис.3).

Тяжелая ИБС

Умеренно выраженная ИБС

—: СТВОЛ ЯКА * 50% Тромб. Аневризма ЛЖ Нестаб. стенокардия

- ФВ < 40%

- ФК • IV (МУНА) или порог ВЭМ < 50%

Коррекция

Консервативная терапия 3 недели

Сочетанная ! коррекция [оминирующих ; поражений

ФК-11. III прирост ФВ на 20%'

у

Коррекция экстра' кардиапьной патологии

Рис. 3. Алгоритм обследования больных МА.

Из предложенного нами алгоритма следует, что целесообразно предпринимать в отношении больного МА, в зависимости от тяжести ишемической болезни сердца. К тяжелой ИБС мы сочли правильным отнести гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии, наличие у пациента тромбированной постинфарктной аневризмы ЛЖ, а также нестабильную стенокардию, не поддающуюся медикаментозной коррекции. Во всех этих случаях показана первоочередная коррекция кардиальной патологии. Однако, при наличии второго доминантного пораженного артериального бассейна, делающего невыполнимой кардиохирургическую агрессию, а также тогда, когда существует проблема общности хирургического доступа (поражение коронарного бассейна и брахиоцефального ствола), показана сочетанная коррекция доминирующих поражений.

В случае наличия у больного тяжелой ИБС со сниженной ОФВ (<40%) и (или) IV ФК (ИУНА), по нашему мнению, показан 3-х недельный курс консервативной терапии, которую можно проводить в стационарных или амбулаторых условиях, в зависимости от тяжести состояния пациента. По окончании этого курса, при достижении терапевтического эффекта с переходом больного в более легкий

13

функциональный класс, а также приростом ОФВ ЛЖ минимум на 20% от исходного, пациент переходит в другую группу больных с умеренно выраженной ИБС. В этом случае выполнима первоочередная коррекция экстракардиальной патологии. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана первоочередная коррекция кардиальной патологии, при наличии второго доминирующего поражения - сочетанное одномоментное хирургическое вмешательство. Что же касается больных с умеренно выраженной ИБС, то, им необходимо выполнить перевоочередную коррекцию той экстракардиальной патологии, которая может привести к осложнениям при выполнении кардиохирургического вмешательства. В отношении всего спектра патологии и выбора лечебной тактики, нами предложен другой алгоритм, способствующий стандартизации клинического мышления по поводу конкретного пациента с мультифокальным атеросклерозом (рис. 4).

ИБС БцВ Н/к ВРГ АнБрАо

ФВ >45% 0 <45% 1 Монолат 0 Бнлатер 1 илд >0.5 0 <0.5 1 Арт.гнперт - латентная 0 - злокачеств. 1 Размеры: <3х 0 аорты 0 >3х 0 аорты 1 ; 1

Ствол J1KA «-» 0 «+» 1 Эмбологен.: -Низкая 0 -Высокая I 2 уровня: «-» 0 «+» 1 Монолат 0 Бнлатер 1 Арт.гнперт ! - нет 0 - есть1

ФКNYHA 11-111 0 IV-HCI Невр.симпт.: -нет 0 -есть 1 Потребность во ВАБКП: - нет 0 - есть 1 Функция почек: Норма 0 < Нормы 1 Признаки надрыва АнАо -нет 0 -есть 1 '

Рис, 4. Алгоритм приоритетности жизнеугрожающих поражений артериальной системы при МА

Предложенный алгоритм включает в себя пять основных пораженных артериальных бассейнов: коронарный, брахпоцефальный, артерии нижних конечностей, почечные артерии, брюшную аорту. Для коронарного бассейна основными критериями, влияющими на выбор лечебной тактики, являются 1 - ОФВ ЛЖ (уровень ниже 45% ставит вопросы о первенстве кардиальной

и

патологии), 2 - поражение ствола левой коронарной артерии, 3 -тяжелые формы стенокардии. Для брахиоцефального бассейна -состояние каротидных бифуркаций, одностороннее или двустороннее поражение, морфология бляшек и неврологический статус. Для нижних конечностей следует ориентироваться на уровень плечелодыжечного индекса, т.к., по нашим данным, при его уровне < 0.5, число необратимых ишемпческих повреждений конечностей после кардиохирургической агрессии возрастает в геометрической прогрессии. У больных с сочетанной вазоренальной гипертензией, важным является степень ее злокачественности, наличие одностороннего или двустороннего гемодинамически значимого поражения почечных артерий, а также состояние выделительной функции почек, что может быть серьезным препятствием для искусственного кровообращения. При аневризмах брюшной аорты нами выделено также три основных признака приоритетности поражения: размеры аневризмы, наличие артериальной гипертензии, как основного фактора риска усугубления патологии аорты, а также существование клинических и ультразвуковых признаков надрыва аневризмы.

Решение о выборе лечебной тактики остается, в любом случае, строго индивидуальным для каждого клинического случая.

Определение приоритетности поражений артериальных бассейнов у больных мультифокальным атеросклерозом.

При комплексном исследовании всей изучаемой группы, 93 пациента распределились в зависимости от сложившейся комбинации гемодинамически значимых поражений артериальных бассейнов. Образовано 13 комбинаций (рис.5). В результате проведенных исследований и ретроспективного анализа нашего опыта лечения больных МА выявлен ряд закономерностей в оценке приоритетности поражения различных артериальных бассейнов для определения адекватной клинической тактики.

6 Гиссийтт

Ш)С'Л-Т'Д|||)До|ХИ()11 ИСОеИНЧХИОП ИИС'ИГ Т ХИОП И1Г.Л1ХИ011 ИИ-ЧМ'ИГ

иьол+т

к

и

9

Рис.5. Распределение больных МА в зависимости от сочетания пораженных бассейнов.

Для нас несомненным является тот факт, что начинать лечение пациента следует только после определения всей стратегии предстоящей коррекции имеющихся поражений. Основными синдромами, обеспечивающими исходную тяжесть состояния пациентов явились: ИБС, вазоренальная гипертензия, синдром Такаясу и синдром Лериша. После соответствующей перегруппировки, не считая количество единовременно пораженных бассейнов, отмечено преобладание комбинации ИБС+Л+Т- 53 случая (57%), 51 пациент (54.8%) сформировали крайне тяжелую группу с комбинацией ИБС+Т+ВРГ, где злокачественная артериальная гипертензия резко утяжеляя течение коронарной болезни, оказывает колоссальное значение на развитие и проявления хронической сосудистой мозговой недостаточности. Необходимо отметить также, что в 66 случаях (71%) встретилось сочетание двух клинически синергирующих синдромов ИБС и ВРГ. Говоря о тактике хирургического лечения больных ИБС с сочетанным поражением нескольких сосудистых бассейнов, прежде всего, необходимо решить: есть ли вообще необходимость в хирургическом лечении, одномоментно или этапно выполнять реконструкции сосудистых бассейнов, а если этапно, то в какой последовательности выполнять тот или иной этап операции и каковы временные интервалы между этапами. Учитывая множество различных вариантов поражения сосудистых бассейнов, по-видимому, невозможно разработать единый и всеобъемлющий алгоритм хирургической тактики,

16

подходящий для каждого больного. Однако, представляется вероятным выработать определенные клинико-анатомпческие критерии по каждому из заинтересованных сегментов, которые в сочетании с клинической картиной позволяли бы определить приоритетность хирургического вмешательства в данном бассейне или наоборот, демонстрировали бы невозможность выполнения реконструктивной операции. Так, по нашим данным, для коронарного ■ бассейна это: 1. выраженность стенокардии (I, II или III - IV ФК), 2. число пораженных артерий (1,2 или 3 и более КА, в том числе ствол JIKA), гемодинамическая значимость поражения, 3. сократительная способность миокарда ЛЖ (ФВ<35 или >35%), 4. гипертрофия миокарда, объемы полостей, состояние клапанного аппарата. Для брахиоцефальных артерий: 1.степень стеноза каротидных бифуркаций, 2. морфология бляшки устья внутренних сонных артерий по данным дуплексного сканирования, З.одно- или двустороннее поражение, 4. наличие или отсутствие неврологической симптоматики, 5.состояние виллизиева круга, 6. состояние вертебро-базиллярной ситемы (наличие или отсутствие поражений подключичных и позвоночных артерий, стил-синдромов). Для поражения брюшной аорты, висцеральных ветвей и артерий ннжннх конечностей: 1. степень ишемии нижних конечностей (дистанция перемежающейся хромоты, уровень плече-лодыжечного индекса), 2. уровень поражения нижних конечностей, состояние дистального сосудистого русла, 3. наличие или отсутствие нескольких уровней поражения, 4. состояние шунтирующей функции глубокой артерии бедра при бедренно-подколенной окклюзии, 5. состояние инфраренальной аорты (кальциноз, тяжелый атероматоз, аневризма, хроническая ишемия органов пищеварения). Для почек и почечных артергпгА. степень и вариант поражения почечных артерий, состяние 2-го и 3-го сегментов почечных артерий, 2. уровень артериальной гипертензии (или ее полное отсутствие), 3. наличие или отсутствие нарушений выделительной функции почек, степень поражения почечной паренхимы, 4. реакция миокарда на снижение артериального кровотока (гипотензивная проба с каптоприлом), 5. степень гипертрофии миокарда. Исходя из описанных выше критериев, можно сделать главный вывод, заключающийся в том, что при МА, с поражением коронарных артерий, основным является определение приоритетности сосудистого бассейна по значимости поражения как для жизнедеятельности кровоснабжаемого органа, так и в отношении нарушения кровоснабжения других жизненно-важных

органов. Определение варианта коррекции выбранного приоритетного поражения зависит как от анатомических и функциональных возможностей восстановления конкретного органа, так и от того, какой отрицательный резонанс в отношении "второстепенных" по приоритетности поражений может иметь эта коррекция.

ВЫВОДЫ:

1. При обследовании больных с мультифокальным атеросклерозом в связи с вероятностью поражения атеросклерозом наиболее типичных артериальных бассейнов, до направления больного на инвазивные методы обследования (коронаро- и аортография) необходимо исчерпать все возможности неинвазивной диагностики с определением вовлечения "органов мишеней".

2. При мультифокальном атеросклерозе методом выбора диагностики поражения сонных артерий является дуплексное сканирование, которое в большинстве случаев исключает проведение ангиографии. Наиболее информативным методом определения наличия, степени и распространености коронарного атеросклероза, а также состояние миокарда (наличие и распространеность гибернированного миокарда) является стресс -ЭХО КГ.

3. Учитывая невозможность выполнения у ряда больных проб с физической нагрузкой, а также наибольшую информативность добутаминовой пробы по сравнению с ВЭМ, тредмил тестом, дипиридамоловой пробой -выполнение пробы с добутамином является наиболее оптимальным методом диагностики поражения коронарных артерий и оценки функционального состояния миокарда у больных с мультифокальным атеросклерозом.

4. При выработке показаний к хирургическому лечению и его этапности необходим многофакторный анализ данных состояния сердца и переферического артериального бассейна с доминирующим поражением по данным клинико инструментального обследования. В ряде случаев этапным вмешательством на коронарных артериях является ТЛБАП со стентированием коронарных артерий.

5. При хирургическом лечении больных с мультифокальным атеросклерозом необходимо стремиться к разделению

вмешательств на этапы и только при абсолютных показаниях выполнять одномоментные вмешательства.

Практические рекомендации:

1. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом проводить обследование всех артериальных бассейнов с целью выявления скрытой сосудистой патологии.

2. При диагностике поражений магистральных артерий у больных мультифокальным атеросклерозом в первую очередь применять неинвазивные ультразвуковые методы обследования - ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование. Для уточнения анатомической картины заболевания вторым этапом проводить ангиографическое исследование.

3. Тяжесть поражения различных артериальных бассейнов у больных мультифокальным атеросклерозом определяется по результатам функциональных и нагрузочных проб, выраженности клинических проявлений и наличию ишемических повреждений в анамнезе, что обуславливает выбор хирургического, эндоваскулярного или медикаментозного метода лечения.

4. Определение варианта коррекции ; выбранного приоритетного поражения зависит как от анатомических и функциональных возможностей восстановления конкретного органа, так и от того, какой отрицательный резонанс в отношении «второстепенных» по приоритетности поражений может иметь эта коррекция.

5. При отсутствии возможности выполнения хирургического вмешательства, больным мультифокальным атеросклерозом методом выбора следует считать инфузионную терапию «Вазапростаном».

Список опубликованных работ:

1. Клиническая манифестация тяжелых форм мультнфокального атеросклероза.// Ю.И.Бузиашвили, М.С.Бусленко. С.Г.Амбатьелло, И.Ю.Сигаев, С.'Г.Мацкеплишвили. Э.Ф.Тугеева, А.А.Иващенко. 2-я ежегодная сессия НЦ ССХ-Москва, 1998.-С.-159.

2. Неинвазивная диагностика мультнфокального атеросклероза.// Ю.И.Бузиашвили, С.Г.Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили, И.Ю.Синаев, И.В.Ключников, Э.Ф.Тугеева, А.А.Иващенко, Н.С.Бусленко. 4-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.-Москва, 1998,-С.-249

3. Диагностическое значение нагрузочных проб в выявлении ишемии - миокарда у больных с мультифокальным атеросклерозом.// Ю.И.Бузиашвили, С.Т.Мацкеплишвили. С.Г.Амбатьелло, Н.И.Харитонова, Е.М.Хананашвили. А.А.Иващенко , Э.Ф.Тугеева. 4-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.-Москва, 1998. -С .-251.

4. Dobutamin stress echocardiography in the prediction of recover)' of left ventricular diastolic function after myocardial revascularization.// Khananaschvili E.M. Burduli N.M. Kharitonova N.I. Akhmediarova N.K. Mackeplishvili S. Ousherzon E.U.Asimbekova Echocardiography: J. CV. Ultrasound & Allied Tech.- 1998,- Vol. 15,- P. SI5. EUROECHO 2 Meeting, Trieste, Italy.

5. Современные тенденции диагностики мультнфокального атеросклероза .// Ю.И.Бузиашвили, С.Г.Амбатьелло. Э.Ф.Тугеева, С.Т.Мацкеплишвили, А.А.Иващенко. 3-я ежегодная сессия НЦ ССХ,- Москва, 1999,- С.-69.

6. Диагностическая значимость неинвазивных методов исследования коронарного и периферического кровообращения у больных мультифокальным атеросклерозом.// Ю.И.Бузиашвили. С.Т.Мацкеплишвили, С.Г.Амбатьелло, Э.Ф.Тугеева. 5-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.-Новосибирск, 1999,- С,- 157.

7. Стресс-эхокардиография с добутамином в диагностике "спящего" (гибернированного) миокарда у больных ИБС с дисфункцией левого желудочка по результатам хирургического лечения.// Л.А.Бокерия, Ю.И.Бузнашвили, Э.У.Асымбекова, Н.К.Лхмедярова. И.В.Ключников, Н.М.Бурдули, Э.Ф.Тугеева, С.Т.Мацкеплишвили. Грудная и сердечно - сосудистая хирургия,- №2, 1999. - С. 4-10.

8. Хирургическое лечение больных мультифокальным атеросклерозом.//Л.А.Бокерия, Ю.И.Бузнашвили, Н.С.Буслен-ко, С.Г. Амбатьелло, Б.Г.Алекян, И.Ю.Сигаев, С.Т.мацкеплишвили, М.В.шумилина, Э.Ф.Тугеева, А.А.Иващенко.4-я ежегодная сессия НЦ ССХ.-Москва, 2000.-С.-149.

9. Применение препарата"Вазопростан"для лечения больных с тяжелыми формами мультифокального атеросклероза.// С. Г. Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили, Э.Ф.Тугеева, А.А.Иващенко, Ю.И.Бузнашвили. 4-я ежегодная сессия НЦ ССХ.-Москва, 2000.-С.-149.

10. Тактика лечения больных мультифокальным атеросклерозом с различной тяжестью ишемической болезни сердца.// С.Г.Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили, Э.Ф.Тугеева, А.А.Иващенко, Ю.И.Бузнашвили. 4-я ежегодная сессия НЦ ССХ.-Москва, 2000.-С.-156.

11. Современный подход к лечению больных мультифокальным атеросклерозом с различной тяжестью ишемической болезни сердца.// С.Г.Амбатьелло, Ю.И.Бузнашвили, Н.С.Бусленко, С.Т.Мацкеплишвили, Э.Ф.Тугеева. 6-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов,- Москва, 2000,- С.-271.

12. Современный подход к лечению больных мультифокальным атеросклерозом./ЛО.И.Бузиашвили, Н.С.Бусленко, С.Г.Амбатьелло, Б.Г.Алекян, И.Ю.Сигаев, С.Т.Мацкеплишвили, М.В.Шумилина, Э.Ф.Тугеева, А.А.Иващенко. 6-й Всероссийский съезд сердечно -сосудистых хирургов.- Москва, 2000,- С.-272.