Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Проспективный анализ маркеров воспалительной реакции и дисфункции эндотелия у больных стабильной и нестабильной стенокардией при гемодинамически значимом коронарном стенозе после ангиопластики со стен

На правах рукописи

ДЕМЕНТЬЕВА Наталья Владимировна

ПРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ МАРКЕРОВ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ И ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ И НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ПРИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОМ КОРОНАРНОМ СТЕНОЗЕ ПОСЛЕ АНГИОПЛАСТИКИ

СО СТЕНТИРОВАНИЕМ 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Тюмень, 2013

005541649

005541649

Работа выполнена в филиале Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр», г. Тюмень

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Петелина Татьяна Ивановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малишевский Михаил Владимирович, заведующий кафедрой факультетской терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

доктор медицинских наук, профессор Козиолова Наталья Андреевна, заведующая кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения, г. Новосибирск

Защита состоится «25» декабря 2013 г. в 9-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан « »_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальпость исследования. Согласно эпидемиологическим данным, болезни системы кровообращения, включая ИБС, продолжают занимать лидирующее место в структуре причин смертности населения промышленно развитых стран, в том числе и России. В 2008 году доля ССЗ среди всех случаев смертности составила 51,7%, из них на долю ИБС приходилось 28,9%, причем наблюдается ежегодный рост данного показателя [Бокерия JI.A. и соавт., 2009].

Изучение проблемы развития атеросклеротического процесса, который обуславливает заболеваемость и клиническое течение ИБС, в последние годы позволило расширить представление о механизмах возникновения заболевания. Одним из этапов становления нового подхода к изучению атерогенеза стала работа английского ученого Росса «Атеросклероз - воспалительный процесс» (1999 год). В ней приводятся данные о том, что атеросклероз - это ряд последовательных клеточных и молекулярных реакций, которые свидетельствуют о его воспалительной природе. Не существует другой защитной компенсаторно-приспособительной реакции на повреждение, как воспаление. После этой публикации ни одна из работ, посвященных изучению как патогенеза, так и клинических проявлений атеросклероза, не обходится без констатации его воспалительной природы. Прежде всего, необходимо различать локальное воспаление, протекающее непосредственно в тканях, и системное, которое проявляется определенными нарушениями биохимического и клеточного состава крови. Системное воспаление не является воспалением в полном смысле слова, оно отражает провоспалительные изменения, которые проявляются накоплением в крови хемокинов и цитокинов. В то же время, именно локальное воспаление, его локализация и определяет специфику развивающегося ответа. Эндотелиальная дисфункция, которая характеризуется дисбалансом между факторами релаксации и контракции, прокоагулянтными и антикоагулянтными субстанциями и между провоспалительными и антивоспалительными медиаторами, играет особую существенную роль в патогенезе атеросклероза [Братусь В.В. и соав., 2006].

Реваскуляризация миокарда является одним из наиболее эффективных методов лечения пациентов с различными формами ИБС [Синькеев М.С. и соав., 2012]. Коронарные стенты с лекарственным покрытием обязывают пациентов к длительному приему дезагрегантной терапии и не исключают риск рестеноза [Fajadet J. et al, 2005]. Имеются лишь некоторые исследования, фрагментарно оценивающие роль биохимических маркеров в патогенезе осложнений агиопластики со стентированием [Киприна Е.С., 2011]. Отсутствует единое мнение и в отношении сроков определения лабораторных показателей. Несомненная актуальность данной работы определяется поиском дополнительных современных знаний в отношении сроков определения лабораторных показателей, ответственных за развитие неблагоприятных коронарных событий; результаты ориентированы на пациентов с различными клиническими вариантами течения ИБС, степенью выраженности атеросклероза КА, учитывая наличие сопутствующей нозологии, относящейся к факторам риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

з

Цель исследования. Изучить особенности и провести проспективный анализ маркеров воспалительной реакции и дисфункции эндотелия в зависимости от степени выраженности атеросклероза КА у больных СС и эпизодом НС. Задачи исследования:

1. Изучить характер маркеров воспалительной реакции и дисфункции эндотелия в зависимости от степени выраженности атеросклероза КА.

2. Провести анализ характера маркеров воспалительной реакции и дисфункции эндотелия у больных с ГЗКС при СС и эпизодом НС.

3. Определить особенности маркеров воспаления и дисфункции эндотелия при одно- и многососудистом поражении коронарного русла у больных СС и эпизодом НС.

4. Оценить динамику маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции после ангиопластики со стентированием через 3, 6 и 12 месяцев у больных с ГЗКС при СС и эпизодом НС.

5. Выявить факторы, взаимосвязанные с пролонгированным характером воспалительного ответа у пациентов с ГЗКС после ангиопластики со стентированием при СС и эпизодом НС.

Научная новизна. Впервые при динамическом клиническом и лабораторном наблюдении пациентов исходно и через 3, 6 и 12 месяцев после эндоваскулярной реваскуляризации стентами с лекарственным покрытием на фоне приема стандартной коронароактивной терапии произведена оценка взаимосвязей маркеров воспалительной реакции и дисфункции эндотелия в соответствии с особенностями клинического течения ИБС (СС и эпизодом НС) в зависимости от степени выраженности стенозирования КА; осуществлена комплексная оценка факторов, взаимосвязанных с пролонгированным характером ответа воспалительной реакции и дисфункции эндотелия.

Практическая значимость. Результаты работы продемонстрировали пролонгированный характер воспалительного ответа и эндотелиальной дисфункции у пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации стентами с лекарственным покрытием на фоне приема стандартной коронароактивной терапии на этапах через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения. В ходе комплексной оценки данные исследования позволили рекомендовать определение уровней гомоцистеина, ММР-9 и hs-CRP в рутинной клинической практике, как маркеров, отражающих локальную и системную воспалительную реакции, с целью выявления группы высокого риска развития атеротромбоза, оценки эффективности терапии и своевременной индивидуальной ее коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с различной степенью выраженности атеросклероза КА исходно отмечаются равнозначно выраженные активация реакций воспалительного ответа и эндотелиальная дисфункция. В группе с ГЗКС отличительными особенностями являются повышенные уровни атерогенных фракций липидного спектра и тендерные различия с. наибольшей степенью выраженности изменений у лиц мужского пола.

2. На фоне ГЗКС у пациентов со СС и эпизодом НС выявлены равнозначные гиперпродукция системного, локального воспалительного ответов и эндотелиальная дисфункция.

3. В группе с ГЗКС достоверная гиперпродукция системного воспаления и тенденция к усугублению выраженности эндотелиальной дисфункции сопряжены с количеством пораженных артерий.

4. После ангиопластики со стентированием на фоне эндотелиальной дисфункции выявлен пролонгированный ответ системного и локального воспалительных реакций с максимумом значений через 3 месяца и тенденцией к снижению показателей в группе СС через б месяцев, в группе с эпизодом НС - через 12 месяцев наблюдения.

5. Пролонгированный характер воспалительного ответа у пациентов после ангиопластики со стентированием взаимосвязан с такими модифицируемыми факторами, как тяжесть ХСН, AT, III ФК СН, наличие СД типа 2, ожирения, табакокурения и отсутствие комплаентности к терапии.

Внедрение в практику. Результаты работы используются в клинической работе отделения неотложной кардиологии филиала ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».

Апробация. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов в условиях ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» (Санкт-Петербург, Россия, 22-23 марта 2012 г); 80-м международном конгрессе Европейского общества по атеросклерозу (Милан, Италия, 25-28 мая 2012 г); Российском национальном конгрессе кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (Москва, Россия, 3-5 октября 2012 г); всемирном конгрессе по клинической липидологии, 2012 (Будапешт, Венгрия, 6-8 декабря 2012 г); Московском международном форуме кардиологов (Москва, Россия, 26-28 марта 2013 г); в рамках EuroPRevent 2013 (Рим, Италия, 18-24 апреля 2013 г); 5-го международного конгресса по преддиабету и метаболическому синдрому (Вена, Австрия, 18-20 апреля 2013 г); 81-го Европейского конгресса общества атеросклероза (Лион, Франция, 2-5 июня 2013 г); XI международного конгресса по воспалению (Натал, Бразилия, 21-25 сентября, 2013 г); V Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сибирская наука российской практике» (Барнаул, Россия, 10-11 октября 2013 г), III международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно VII международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 16-18 мая 2012 г).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация содержит 53 таблицы и 17 рисунков. Библиографический указатель включает 148 источников, из них - 84 зарубежных авторов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ в отечественной и зарубежной печати, в том числе 3 статьи в научно-практических журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

5

Личный вклад. Автор самостоятельно производил набор основных групп пациентов в соответствии с задачами исследования, осуществлял проспективное наблюдение тематических больных. Весь материал, представленный в диссертации, статистически обработан, научно проанализирован и описан лично автором.

Материал и методы исследования. Проанализированы результаты обследования 143 пациентов ИБС, проходивших стационарное лечение на базе отделения неотложной кардиологии в филиале ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» после селективной КАТ. Исследование проводилось исходно и через 3, 6 и 12 месяцев на фоне приема стандартной терапии (ингибиторы-АПФ, р-адреноблокаторы, дезагреганты (клопидогрель и/или ацетилсалициловая кислота, статины). В основу распределения общего количества пациентов принят параметр - ГЗКС, определенный как сужение >75% диаметра просвета артерии. Многососудистое поражение характеризовалось как значимое поражение >2КА. Выделены основные группы пациентов: 1 группа с ГНЗКС (п=48); 2 группа - с ГЗКС (п=95). Абсолютно все пациенты 2 группы перенесли ангиопластику с установкой стента с лекарственным покрытием.

Критериями включения считали добровольное информированное согласие пациента; наличие у пациента объективных признаков ишемии миокарда; ОКС без подъема сегмента БТ в соответствии с ЭКГ данными; ГНЗКС или ГЗКС по данным селективной КАГ; хронические заболевания в стадии ремиссии; отсутствие психических заболеваний. Критериями исключения явились: ОКС с подъемом сегмента БТ в соответствии с ЭКГ данными; перенесенный острый или повторный ИМ сроком менее 6 месяцев до настоящей госпитализации, а также после перенесенной операции реваскуляризации коронарных сосудов сроком не менее 6 месяцев до включения в исследование; наличие многососудистого поражения коронарного русла, тактически определенное на проведение коронарного шунтирования; имплантация голометаллического коронарного стента; снижение глобальной сократимости ЛЖ по данным ЭХО-КГ; ХСН ФК IV (по классификации >Г¥НА); сопутствующей патологией ССС (клапанные пороки сердца, аневризмы аорты), требующей хирургического лечения, острого нарушения мозгового кровообращения; СД 1 типа; состояния декомпенсации онкологических, инфекционных и соматических заболеваний.

Диагноз ИБС, критерии СС, НС, ГЗКС, перенесенного ИМ, дислипидемии, СД типа 2, степень тяжести АГ, ХСН, ожирения верифицированы на основании современных национальных и международных клинических рекомендаций по лечению, разработанных комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, Всемирной организации здравоохранения и Американской ассоциацией сердца, Европейского общества кардиологов, соответственно.

Основные группы были сопоставимы по ряду рассмотренных клинико-анамнестических параметров. Из учтенных факторов риска - мужской пол и дислипидемия (типа II Ь по классификации Фредриксона, 1965) достоверно чаще встречались у пациентов с ГЗКС (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика клинико-анамнестических параметров 1 и 2 групп пациентов

Параметр 1 группа (п=48) 2 группа (п=95)

Возраст, лет 61,73±9,03 59,84±9,68

Мужской пол 54,2% (п=26) 71,6% (п=68)*

Факт табакокурения 14,6% (п=7) 28,4% (п=27)

Стаж табакокурения, лет 8,28±3,69 10,28±5,96

Отягощенная наследственность по ИБС 16,7% (п=8) 22,1% (п=21)

Перенесенный ИМ 37,5% (п=18) 44,2% (п=42)

СНФК1 12,5% (п=6) 6,3% (п=6)

СНФКП 66,7% (п=32) 64,3% (п=61)

СН ФК Ш 20,8% (п=10) 29,5% (п=28)

Число эпизодов НС в момент госпитализации 35,4% (п=17) 45,3% (п=43)

Стаж ИБС, лет 9,61±7,57 7,39±6,95

ИБС в сочетании с АГ 95,8% (п=46) 86,3% (п=82)

ХСН ФК I (NYHA) 12,5% (п=6) 5,3% (п=5)

ХСН ФК II (NYHA) 66,7% (п=32) 76,8% (п=73)

ХСН ФК Ш (NYHA) 20,8% (п=10) 17,9% (п=17)

АГ степень 1 10,8% (п=8) 7,4% (п=7)

АГ степень 2 20,8% (п=10) 14,7% (п=14)

АГ степень 3 62,5% (п=30) 64,2% (п=61)

Стаж АГ, лет 8,12±4,4 7,54±5,24

Дислипидемия (типа II Ь) 79,2% (п=38) 94,7% (п=90)*

СД 2 типа 20,8% (п=10) 32,6% (п=31)

Стаж СД 2 типа, лет 7,55±3,57 8,49±4,79

Без ожирения 22,9% (п= 11) 29,5% (п=28)

Ожирение I степень 50 % (п=24) 47,4% (п=45)

Ожирение II степень 18,8% (п=9) 16,8% (п=16)

Ожирение III степень 8,3% (п=4) 6,3% (п=6)

ИМТ, кг/м2 31,7±4,68 30,91±4,46

Примечание: п - число пациентов; % - процент от общего числа исследуемых в группе; достоверность различий между пациентами в 1 и 2 группах: * р<0,05.

Таблица 2

Медикаментозная терапия у пациентов 1 и 2 групп на стационарном и дальнейшем _амбулаторном этапах__

Терапия 1 группа (п=48) 2 труппа (п=95)

Ингибиторы АПФ 62,5% (п=30) 63,2% (п=60)

ß-адреноблокаторы 87,5% (п=42) 94,7% (п=90)

Дезагреганты 100% (п=48) 100% (п=95)

Статины 100% (п=48) 100% (п=95)

Антагонисты кальция 41,7% (п=20) 32,6% (п=31)

Диуретики 47,9% (п=23) 40% (п=38)

APA-II 33,3% (п=16) 23,2% (п=22)

Примечание: п - число пациентов; % - процент от общего числа исследуемых в группе.

Как видно из таблицы 2, терапии на госпитальном этапе и рекомендованная, согласно соответствующим показаниям, для дальнейшего амбулаторного приема были сопоставимы между пациентами в 1 и 2 группах. При анализе терапии

пациентов 1 и 2 групп на догоспитальном этапе достоверно значимых различий не отмечено.

Согласно данным, представленным в таблице 3, признаки гипертрофии ЛП и МЖП, избыточной ММЛЖ встречались в 1 и 2 группах пациентов, причем достоверное увеличение размеров ЛП, ММЛЖ и существенно большие КДР ЛЖ и ИММЛЖ отмечены во 2 группе пациентов с ГЗКС.

Таблица 3

Показатели ЭХО-КГ параметров у пациентов 1 и 2 групп (M±SD)

Параметр 1 группа (п=48) 2 группа (п=95)

Корень аорты, мм 34,41±3,51 35,37±3,42

ЛП, мм 39,18±4,4 40,88±4,94*

ПЖ (диаметр), мм 25,18±1,92 25,11±2,1

КДР ЛЖ, мм 47,86±3,36 49,33±4,99*

ЗСЛЖ, мм 10,91±1,14 10,99±1,32

ММЛЖ, г 198,06±43,04 215,03±52,4*

ИММЛЖ, г/м* 104,96±20,19 112,17±22,44*

МЖП, мм 12,09±1,55 12,49±2,09

ФВ ЛЖ, % 57,88±5,97 56,77±6,80

ФВ ЛЖ<50% 22,9% (п= 11) 22,1% (п=21)

ГЛЖ 12,5% (п=6) 17,9% (п=17)

Примечание: п - число пациентов; % - процент от общего числа исследуемых в группе; достоверность различий между пациентами в 1 и 2 группах: * р<0,05.

Биохимические методы исследования. В исследование включалось количественное определение показателей липидного спектра: ОХС, ЛПВП, ТГ (энзиматический колориметрический метод); ЛПНП, ЛПОНП, ИА, Ano В/Апо A-I (расчетный путь); Ало В, Ano A-I, ЛП (а) (метод иммунотурбодиметрии) на автоматизированном биохимическом анализаторе с компьютерным управлением Cobas Integra 400 Plus с помощью аналитических наборов «Roche Diagnostics Gmb» (Германия); воспалительных маркеров - методом твердофазного хемилюсцентного иммунноферментного анализа (ИФА) - «сэндвич» - методом: CD 40, sCD 40L, CD 40/s CD 40L, TIMP-1, MMP-9 - на анализаторе Stat Fax 4200 (США) с помощью аналитических наборов «Human sCD40 ELISA», «Human sCD40 L ELISA», «Human TIMP-1 ELISA», «Human MMP-9 ELISA», соответственно, (Bender MedSystems and Bioscience company, Австрия); ИЛ-Iß, ИЛ -6, ИЛ-8, ФНО-а, гомоцистеин - на иммунохемилюминисцентном анализаторе IMMULITE 1000 (США) с помощью аналитических наборов «TNF-a», «IL-lß», «IL-6», «IL-8», «Homocystein», соответственно, (Siemens, США); hs-CRP (метод иммунотурбидиметрии) - на полуавтоматическом анализаторе открытого типа Clima МС-15 (Испания) с помощью аналитического набора «C-reactive protein hs» (BioSystem, Испания) и дисфункции эндотелия (плазменный эндотелии-1) - на полуавтоматическом анализаторе Dynatech MR 5000 (Германия) с помощью аналитического набора «Endotelin (1-21)» (Biomedica, Австрия); нитриты (фотометрический метод) - на полуавтоматическом анализаторе Humalyzer 2000 Human (Германия) с помощью реактива Грисса (Карпюк В.Б., 2000).

Инструментальные методы. Неинвазивный метод ЭКГ - исследования в покое в 12 отведениях по стандартной методике с помощью аппаратуры «Cardiofax» (Nihon Konden, Япония). Комплексное ЭХО-КГ-исследование проводили на ультразвуковых аппаратах Imagepoint NX, Agilente Technologies (Phillips, США), Vivid 3, 4, 7 Systems, Vingmed-General Electric (Horten, Норвегия) по общепринятой методике с использованием секторных датчиков с диапазоном частот 2-4 Мгц. Комплексная оценка состояния сосудистого русла производилась высокотехнологичным методом исследования-селективной КАГ с помощью ангиографических комплексов «Diagnost ARC A», «Poly diagnost С», «Integris Allura» (Phillips, Голландия) по стандартной методике Judkins из феморального доступа.

Статистические методы исследования. Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica (SPSS Inc, ver 11.5). Для оценки нормальности распределения применялся критерий Колмогорова -Смирнова. Между группами использовался t-критерий Стьюдента для обнаружения различий в количественных переменных нормального распределения,* непараметрический критерий Манна-Уитни - для сравнения качественных и количественных величин, не являющихся нормальными. Сравнение групп между собой проводили с помощью критерия Вилкоксона для парных измерений. Данные представлены в виде средних значений с указанием стандартного отклонения (M±SD). Достоверность различий выявляли при р<0,05. Оценка взаимосвязи признаков проводилась с использованием коэффициентов ранговой корреляции Пирсона и Спирмена для количественных и качественных величин, соответственно. Для выявления предикторов среди общего числа изучаемых параметров использовали метод бинарной логистической регрессии. В случае проспективного анализа для множественных сравнений учитывали поправку Бонферрони, считая при этом различия как статистически значимые при р<0,016.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Характер маркеров воспалительной реакции и дисфункции эндотелия в зависимости от степени выраженпости атеросклероза КА

В ходе анализа параметров липидного спектра в 1 и 2 группах выявлены достоверные различия, указывающие о существенном увеличении значений атерогенных (ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, отношения Ano В/Апо A-I) и снижения антиатерогенных фракций (Ano A-I) у пациентов с наличием ГЗКС, определены повышенные уровни ТГ и ЛП (а) в 1 и 2 группах с тенденцией к наибольшим величинам в последней (таблица 4).

Таблица 4

Характеристика показателей липидного спектра у пациентов 1 и 2 групп (М±ЯР)

Показатель 1 группа (п=48) 2 группа (п=95)

ОХС (ммоль/л) 4,78±1,18 5,22±1,2*

ЛПВП (ммоль/л) 1,14±0,26 1,07±0,25

ЛПНП (ммоль/л) 2,68±0,95 3,10±0,93*

ЛПОНП (ммоль/л) 0,72±0,27 0,83±0,32*

ТГ (ммоль/л) 2,04±0,95 2,12±0,92

ИА 3,54±1,17 4,01±1,37*

Ano В (мг/дл) 84,67±22,24 90,41±21,63

Ano А-1 (мг/дл) 155,28±21,9 146,19±27,43*

Ano В/Апо A-I 0,54±0,21 0,61±0,19*

ЛП (а) (мг/дл) 26,96±21,28 28,50±21,69

Примечание: п - число пациентов, достоверность различий между пациентами в 1 и 2 группах: * р<0,05.

В соответствии с данными в таблице 5 не зарегистрировано достоверных различий в 1 и 2 группах пациентов, однако, выявлены исходно высокие уровни маркеров локального воспаления: ФНО-а и ММР-9; установлена активация системной воспалительной реакции в виде увеличенной концентрации Ьб-СЫР; выявлен дисбаланс функциональной активности эндотелия в виде равнозначной активации плазменного эндотелина-1 в обеих группах.

Таблица 5

Характеристика показателей маркеров воспаления и дисфункции эндотелия у

пациентов 1 и 2 групп (M±SD)

Показатель 1 группа(п=48) 2 группа (п=95)

СО 40 (нг/мл) 87,31±30,77 93,60±41,79

вСО 40Ь (нг/мл) 3,42±1,06 3,49±1,04

СО 40/вСО 40Ь 27,32±10,41 27,91±9,73

Т1МР-1 (нг/мл) 89,08±17,62 90,96±15,88

ММР-9 (нг/мл) 100,31±30,87 90,83±30,58

ИЛ-1Р (пг/мл) 4,45±1,46 4,69±1,40

ИЛ-6 (пг/мл) 3,58±2,66 4,04±2,94

ИЛ-8 (пг/мл) 15,97±11,85 18,10±15,49

ФНО-а (пг/мл) 9,97±3,99 10,07±2,76

¡«-СИР (мг/л) 2,99±1,20 3,22±1,23

гомоцистеин (мкмоль/л) 12,92±5,26 13,42±6,53

нитриты (нмоль/мл) 2,94±1,20 2,99±1,36

эндотелии-1 (фмоль/л) 0,96±0,40 1,01±0,46

Примечание: п - число пациентов.

Методом бинарной логистической регрессии установлено, что у мужчин риск возникновения ГЗКС увеличивается в 2,8 раза (ОШ=2,761; 95% - ный ДИ: 1,41 -5,39; р = 0,003); при росте уровня ЛПНП на 1 ммоль/л - в 1,8 раза (ОШ=1,76; 95% -ный ДИ 1,23 - 2,53; р=0,002).

Таким образом, активация системного и локального воспалительного ответов, эндотелиальная дисфункция равнозначно проявляются при ИБС, однако, в случае

ГЗКС имеются отличительные особенности: достоверное увеличение атерогенных фракций липидного спектра и тендерные отличия, подтверждающие повышенную предрасположенность мужского пола к более раннему становлению и прогрессированию сердечно-сосудистой патологии.

Характер маркеров воспалительной реакции и дисфункции эндотелия у больных ГНЗКС и ГЗКС со СС и эпизодом НС

Следующим этапом исследования явился сравнительный анализ клинико-анамнестических показателей, параметров воспалительной реакции и дисфункции эндотелия в 1 группе в зависимости от варианта ИБС: СС (п=31) и эпизодом НС (п=17); во 2 группе: СС (п=52) и эпизодом НС (п=43). Пациенты основных групп вне зависимости от варианта течения ИБС на исходном этапе оказались сопоставимы по ряду клинико-анамнестических параметров, рассмотренных ранее как возможные факторы риска, за исключением достоверно (р=0,03) большего распространения у пациентов с ГЗКС и эпизодом НС табакокурения (34,9%, п=15 уб 23,1%, п=12) и ХСНIII ФК (ЛУНА) (30,2%, п=13 уб 7,7%, п=4).

Очевидны признаки умеренно выраженной дислипидемии в виде увеличения атерогенных фракций плазмы крови: ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ и ЛП (а) в обеих группах пациентов, как исходно СС, так и эпизодом НС (таблица 6).

Таблица б

Характеристика параметров липидного спектра у пациентов 1 и 2 групп исходно СС

и эпизодом НС (М±БР)

Показатель 1 группа 2 группа

СС (п=31) Эпизод НС (п=17) СС (п=52) Эпизод НС (п=43)

ОХС (ммоль/л) 4,93±],18 4,53±1,18 5,36±1,21 5,04±1,18

ЛПВП (ммоль/л) 1,18±0,26 1,06±0,23* 1,0б±0,24 1,09±0,26

ЛПНП (ммоль/л) 2,77±0,96 2,55±0,94 3,13±0,95 3,07±0,91

ЛПОНП (ммоль/л) 0,71±0,3 0,74±0,21 0,87±0,35 0,77±0,27

ТГ (ммоль/л) 2,10±1,13 1,95±0,57 2,30±1,07 1,90±0,66

ИА 3,52±1,28 3,56±0,99 4,11±1,41 3,88±1,31

Апо В (мг/дл) 85,16±23,32 83,91±20,83 92,23±21,91 88,21±21,33

Апо А-1 (мг/дл) 160,20±20,92 147,68±21,55* 145,99±27,6 146,4±27,51

Апо В/Апо А-1 0,54±0,23 0,55±0,18 0,63±0,20 0,59±0,19

ЛП (а) (мг/дл) 24,21±20,03 31,23±22,8 30,21±29,37 26,43±25,28

Примечание: п - количество пациентов, достоверность различий пациентов 1 группы с ГНЗКС между СС и эпизодом НС: * р<0,05.

В соответствии с данными в таблице 7, системный воспалительный ответ, достоверно не различимый в подгруппах, характеризовался в 1 группе пограничным уровнем значений Ьв-СШ* у пациентов СС и тенденцией к гиперпродукции у пациентов с эпизодом НС; во 2 группе - избыточным содержанием маркера, причем в подгруппе с эпизодом НС отмечена тенденция к наиболее высокой частоте распространения уровня Ья-СКР>3 мг/л (60%, п=26, уб 53,8% случаев, п=28). Активация локального воспаления, не имея существенных отличий, представлена равнозначной экспрессией уровней ФНО-а и ММР-9 с достоверным увеличением последнего у пациентов с эпизодом НС в 1 группе. Сходной чертой пациентов обеих

групп вне связи с клиническим течением ИБС явилась эквивалентная гиперпродукция плазменного эндотелина-1 при достоверном недостаточном уровне нитритов у пациентов 1 группы исходно СС.

Таблица 7

Характеристика параметров маркеров воспаления и дисфункции эндотелия у

пациентов 1 и 2 групп исходно СС и эпизодом НС (M±SD)

Показатель 1 группа 2 группа

СС (п=31) Эпизод НС (п=17) СС (п=52) Эпизод НС (п=43)

CD 40 (нг/мл) 88,93±30,12 84,79±32,14 100,20±49,2 85,59±29,23

sCD 40L (нг/мл) 3,37±1,15 3,51±0,93 3,49±0,91 3,50±1,18

CD 40/sCD 40L 27,88±9,31 26,45± 12,05 29,21±9,33 26,34±10,07

TIMP-1 (нг/мл) 83,27±15,23 98,10±17,49 89,10±15,62 93,23±16,07

ММР-9 (нг/мл) 92,57±32,99 112,3±23,01* 85,60±29,03 97,11±31,56

ИЛ-ip (пг/мл) 4,45±1,61 4,46±1,18 4,73±1,61 4,64±1,13

ИЛ-6 (пг/мл) 3,63±2,84 3,50±2,4 3,77±2,81 4,38±3,09

ИЛ-8 (пг/мл) 16,63±13,06 14,90±9,81 17,99±14,3 18,24±16,99

ФНО-а (пг/мл) 10,04±4,52 9,86±3,05 10,01±2,58 10,14±2,99

hs-CRP (мг/л) 2,93±1,24 3,10±1,14 3,18±1,27 3,26±1,18

гомоцистеин (мкмоль/л) 12,42±5,63 13,69±4,61 13,46±6,99 13,37±6,01

нитриты (нмоль/мл) 2,69±1,23 3,33±1,28* 3,04±1,34 2,91±1,28

эндотелин-1 (фмоль/л) 1,01±0,41 0,87±0,37 1,03±0,5 0,99±0,42

Примечание: п - число пациентов, достоверность различий пациентов 1 группы с ГНЗКС между исходно СС и эпизодом НС: * р<0,05.

Итак, у пациентов с ГНЗКС и ГЗКС вне связи с клиническим течением ИБС выявлены признаки умеренной дислипидемии, активации локального воспаления (ФНО-а, ММР-9) и эндотелиальной дисфункции (эндотелии-1); в случае эпизода НС отмечена тенденция к инициации системного воспаления (hs-CRP). Особенности характера маркеров воспаления и дисфункции эндотелия при одно- и многососудистом поражении коронарного русла у пациентов СС и эпизодом НС

Из общего числа пациентов исходно СС (п=52) выделены: 1 подгруппа (п=25) - с наличием ГЗКС 1 КА и 2 подгруппа (п=27) - ГЗКС>2 КА; из общего числа пациентов с эпизодом НС (n=43): 1 подгруппа (п=30) - с наличием ГЗКС 1 КА и 2 подгруппа (п=13) - ГЗКС>2 КА. Пациенты исходно СС и эпизодом НС значимо не отличались по ряду учтенных ранее клинико-анамнестических факторов. У пациентов исходно СС наибольшая приверженность к терапии на догоспитальном этапе в отношении статинов и дезагрегантов отмечена в 1 подгруппе (48%, n=12 vs 18,6% случаев, п=5); во 2 подгруппе 40,7% пациентов, п=11 отрицали консервативное лечение. У пациентов с эпизодом НС сопоставимое число лиц в каждой из подгрупп не отмечали регулярный прием лекарственных препаратов (44,8%, n=13 vs 30,8%, п=4).

Анализ параметров липидного спектра выявил наличие дислипидемии, представленной эквивалентным в обеих подгруппах избыточным содержанием атерогенных фракций: ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ, ИА и ЛП (а). Пациенты с ГЗКС>2 КА значимо отличались увеличенными значениями ОХС - в случае исходно СС; ЛПОНП, ТГ - в случае эпизода НС (таблица 8).

12

Таблица 8

Характеристика параметров липидного спектра у пациентов исходно СС и эпизодом _НС в зависимости от количества ГЗКС (М±БР)_

Показатель Исходно СС Эпизод НС

ГЗКС I КА (п=25) ГЗКС>2 КА (п=27) ГЗКС 1 КА (п=30) ГЗКС>2КА (п=13)

ОХС (ммоль/л) 5,02±1,19 5,68±1,15* 4,95±1,16 5,26±1,28

ЛПВП (ммоль/л) 1,10±0,25 1,02±0,22 1,12±0,23 1,04±0,32

ЛПНП (ммоль/л) 2,90±0,93 3,34±0,93 3,03±0,86 3,19±1,04

ЛПОНП ммоль/л) 0,90±0,37 0,85±0,33 0,68±0,24 0,98±0,24**

ТГ (ммоль/л) 2,40±1,15 2,21±1,00 1,70±0,50 2,3±0,75**

ИА 3,81±1,26 4,39±1,51 3,63±1,15 4,33±1,55

Апо В (мг/дл) 88,38±21,3 95,80±22,25 85,75±22,61 93,67±18,79

Ало А-1 (мг/дл) 143,44±25,16 148,36±30,0 147,88±25,4 145,23±32,9

Апо В/Апо А-1 0,60±0,15 0,66±0,23 0,58±0,20 0,62±0,19

ЛП (а) (мг/дл) 26,19±20,26 33,93±22,1 24,66±18,54 31,34±26,68

Примечание: п - количество пациентов, достоверность различий между подгруппами у пациентов исходно СС: * - р<0,05; достоверность различий между подгруппами у пациентов с эпизодом НС" ** -р<0,05.

Таблица 9

Характеристика параметров маркеров воспаления и дисфункции эндотелия у

пациентов исходно СС и эпизодом НС в зависимости от количества ГЗКС (М±5Р)

Показатель Исходно СС Эпизод НС

ГЗКС 1 КА (п=25) ГЗК02 КА (п=27) ГЗКС 1 КА (п=30) ГЗКС>2КА (п=13)

СБ 40 (нг/мл) 102,47±55,38 98,14±43,57 81,69±25,04 96,15±36,34

бСО 40Ь (нг/мл) 3,64±1,04 3,34±0,77 3,45±1,25 3,69±1,08

СО 40/8СЭ 40Ь 28,44±10,27 29,93±8,51 25,47±8,76 28,57±12,93

Т1МР-1 (нг/мл) 86,88±15,35 91,12±15,88 93,09±16,19 93,24±17,08

ММР-9 (нг/мл) 90,20±31,08 81,41±26,89 99,79±32,87 92,83±29,78

ИЛ-1(3 (пг/мл) 4,14±1,04 5,28±1,85 4,81±1,10 4,44±1,05

ИЛ-6 (пг/мл) 2,98±1,77 4,49±3,39 4,35±3,57 4,41±1,91

ИЛ-8 (пг/мл) 16,69±12,96 19,19±15,57 18,75±17,7 18,24±16,14

ФНО-а (пг/мл) 9,33±2,10 10,65±2,84 9,94±2,52 11,04±3,6

ЬБ-СЯР (мг/Л) 2,93±1,24 3,58±1,18 3,32±1,25 3,17±1,08

гомоцистеин (мкмоль/л) 13,06±5,72 13,32±8,09 13,65±6,3 13,19±5,57

нитриты (нмоль/мл) 3,12±1,29 2,98±1,40 2,99±1,32 2,73±1,28

эндотелии-1 (фмоль/л) 1,0±0,58 1,06±0,40 1,01±0,42 0,91±0,42

Примечание: п - количество пациентов.

В соответствии с данными в таблице 9 у пациентов исходно СС и эпизодом НС выявлена тенденция к усугублению напряжения локального воспаления пропорционально увеличению количества ГЗКС. Так, повышенные значения ФНО-а достигли своего максимума при ГЗКС>2КА; отмечена равнозначная гиперпродукция уровня ММР-9. В случае исходно СС выявлена тенденция (р=0,05) к избыточному содержанию ИЛ-1Ру пациентов с ГЗКС>2КА. Установлены сопоставимые активация системного воспалительного ответа и гиперпродукция плазменного

эндотелина-1 в аналогичных подгруппах у пациентов исходно СС и эпизодом НС. Отличительной чертой для пациентов исходно СС проявился достоверно высокий процент (р=0,046) встречаемости уровня 118-СКР>3 мг/л у пациентов с ГЗКС>2 КА в сравнении с пациентами с ГЗКС 1 КА (66,7%, п=18 уз 42,3%, п=19).

Таким образом, в группе с ГЗКС достоверная активация системного воспаления и тенденция к усугублению выраженности эндотслиальной дисфункции сопряжены с количеством пораженных КА. Динамика маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции после ангиопластики со стентированием через 3, 6 и 12 месяцев у пациентов СС и эпизодом НС

Стабильное течение ИБС на протяжении анализируемого срока наблюдения достоверно чаще (р=0,01) прослеживалось в подгруппе пациентов СС в сравнении с подгруппой с эпизодом НС на исходном этапе исследования, в 90,4% (п=47) и 69,8% случаев (п=30), соответственно. Анализируя динамику параметров липидного спектра, установлены признаки дислипидемии в течение 12 месяцев, причем достоверное снижение атерогенных фракций ОХС, ЛПНП и ЛПОНП наблюдается через 6 месяцев при СС и лишь через 12 месяцев наблюдения - при эпизоде НС

эпизодом НС после ангиопластики со стентированием

Примечание: контрольные точки исследования: 1 - исходно; 2 - спустя 3 месяца; 3 - спустя 6 месяцев; 4 - спустя 12 месяцев после ТБКА со стентированием; *- р<0,016 - достоверность различий относительно 1 контрольной точки (согласно поправке Бонферрони, используя метод множественных сравнений)

Отмечено, что все случаи повторных эпизодов НС (п=13) зарегистрированы при гипергомоцистеинемии (>15 мкмоль/л), выявленной на начальном этапе исследования при среднем значении гомоцистеина, равном 16,52 мкмоль/л, или на 10,1% превышающем верхнюю границу нормативного интервала. Отклонений от нормативного диапазона значений цитокинового каскада, СБ 40, ?СГ) 401,, Т1МР-1и нитритов не зарегистрировано. Отмечены пролонгированный ответ системного СЯР) и локального воспалительных реакций (ФНО-а, гомоцистеина, ММР-9) с максимумом значений через 3 месяца и снижением показателей с тенденцией к целевому уровню через 6 месяцев при СС и в случае эпизода НС - через 12 месяцев после реваскуляризации миокарда; постоянство избыточного содержания

плазменного эндотелина-1 в подгруппах пациентов с ГЗКС исходной СС и эпизодом НС (рисунок 2).__

Ья-СИР, мг/л

ФНО-а, пг/мл

Гомодистеин, мкмоль/л

20,0

СС

ММР-9, нг/мл

6,6?

СС

10,01

11,31

Эндотелин-1, фмоль/л

Рисунок 2. Динамика маркеров воспаления и дисфункции эндотелия у пациентов исходно СС и эпизодом НС после ангиопластики со агентированием Примечание: контрольные точки исследования: 1 - исходно; 2 - спустя 3 месяца; 3 - спустя 6 месяцев; 4 - спустя 12 месяцев после ТБКА со стентированием; *- р<0,016 - достоверность различий относительно 1 контрольной точки (согласно поправке Бонферрони, используя метод множественных сравнений)

Полученные результаты свидетельствуют о длительной активации местных и системных воспалительных процессов после ангиопластики со стентированием. Динамика маркеров воспалительной реакции и дисфункции эндотелия у пациентов СС и эпизодом НС в постреваскуляризационном периоде

Следующим этапом исследования явился анализ пациентов СС и эпизодом НС в постреваскуляризационном периоде, принимая во внимание пик активации воспалительной реакции через 3 месяца. Установлено, что у пациентов после ангиопластики со стентированием (п=95), СС на протяжении дальнейшего анализируемого срока наблюдения прослеживалась в 81,1% случаев (п=77), а трансформация СС в эпизод НС, зарегистрирована в 18,9% случаев (п=18). Между собой пациенты оказались сопоставимы по учтенным ранее клинико-анамнестическим параметрам. Выявлено, что постреваскуляризационный эпизод НС в 72,2% случаев (п=13) достоверно (р=0,02) чаще отмечен у пациентов с нестабильностью коронарного кровотока на начальном этапе исследования, и лишь в 27,8% случаев (п=5) - у пациентов исходной СС.

Таблица 10

Сравнительная характеристика параметров липидного спектра у пациентов СС и

Показатель Пациенты СС (п=77) Пациенты с эпизодом НС (п=18)

Спустя 3 месяца Спустя 12 месяцев Спустя 3 месяца Спустя 12 месяцев

ОХС (ммоль/л) 4,90±0,88 4,64±0,85* 4,71±1,22 4,70±1,15

ЛПВП (ммоль/л) 1,13±0,26 1,18±0,28 1,03±0,2 1,08±0,21

ЛПНП (ммоль/л) 2,82±0,78 2,46±0,81* 2,77±1,02 2,60±0,96

ЛПОНП (ммоль/л) 0,69±0,23 0,63±0,25* 0,77±0,19 0,55±0,23**

ТГ (ммоль/л) 1,87±0,65 1,74±0,45 1,95±0,54 1,76±0,50

ИА 3,73±0,98 3,35±0,93* 3,86±0,79 3,38±0,67**

Ano В (мг/дл) 102,94±27,72 94,23±24,6* 95,52±18,8 97,73±22,9

Ano А-1 (мг/дл) 142,15±30,32 151,47±26,5* 135,67±31,92 147,08±16,9

Ano В/Апо A-I 0,74±0,3 0,66±0,32* 0,70±0,20 0,65±0,19

ЛП (а) (мг/дл) 35,33±22,01 27,01±10,61 25,58±20,6 24,46±17,55

Примечание: п - количество пациентов; достоверность различий пациентов СС спустя 3 и 12 месяцев ангиопластики со стентированием: * р<0,05; достоверность различий пациентов с эпизодом НС спустя 3 и 12 месяцев ангиопластики со стентированием: ** р<0,05.

В ходе проспективного анализа параметров липидного спектра, несмотря на достоверное снижение атерогенных фракций у пациентов СС, определяется избыточное содержание ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, Ano В, ТГ и ЛП (а) через 12 месяцев наблюдения (таблица 10).

Таблица 11

Сравнительная характеристика маркеров воспаления и дисфункции эндотелия

пациентов СС и постреваскуляризационным эпизодом НС (M±SD)

Показатель Пациенты СС (п=77) Пациенты с эпизодом НС (п=18)

Спустя 3 месяца Спустя 12 месяцев Спустя 3 месяца Спустя 12 месяцев

CD 40 (нг/мл) 104,42±38,2 90,81±28,42* 86,53±21,90 77,98±21,65

SCD40L (нг/мл) 3,64±0,83 3,24±0,72 3,35±0,72 2,99±0,91

CD 40/sCD 40L 29,25±8,76 29,15±8,73 24,85±7,06 26,53±9,11

TIMP-1 (нг/мл) 96,59±19,98 106,44±28,0* 97,88±23,3 105,48±23,5

ММР-9 (нг/мл) 115,68±29,0 88,19±31,12* 129,8±16.6 85,72±28,0**

ИЛ-1 р (пг/мл) 5,07±1,77 4,47±1,85* 4,43±1,74 4,10±1,20

ИЛ-6 (пг/мл) 3,89±2,32 3,18±1,50* 4,27±2,95 3,40±1,89

ИЛ-8 (пг/мл) 23,52±20,48 17,92±14,64* 19,65±13,0 15,32±9,45

ФНО-а (пг/мл) 11,26±4,81 6,99±3,19* 11,41±4,69 7,02±2,67**

hs-CRP (мг/л) 3,47±0,81 2,78±0,94* 3,40±0,94 2,52±0,93**

гомоцистеин (мкмоль/л) 17,94±5,99 10,77±5,44* 16,72±4,95 10,42±3,58**

нитриты (нмоль/мл) 2,59±1,06 3,29±0,98* 2,67±1.12 3,07±0,91

эндотелии-1 (фмоль/л) 1,07±0,5 1,05±0,55 0,95±0,51 1,05±0,41

Примечание: п - количество пациентов; достоверность различий пациентов СС спустя 3 и 12 месяцев ангиопластики со стентированием: * р<0,05; достоверность различий пациентов с эпизодом НС спустя 3 и 12 месяцев ангиопластики со стентированием: ** р<0,05.

В ходе проспективного анализа воспалительных маркеров у пациентов СС и постреваскуляризационным эпизодом НС выявлено достоверное снижение избыточных уровней Ьб-СЯР, ФНО-а, гомоцистеина до нормативного интервала значений, постоянство избыточного содержания ММР-9 и эндотелина-1 через 12 месяцев ангиопластики со стентированием (таблица 11).

В ходе наблюдения отмечены прямые взаимосвязи пролонгированной активации системного и локального воспалительного ответов с клинико-анамнестическими показателями и эндотелиальной дисфункцией (рисунок 3).

Пациенты СС

эндотелин-1

степень АГ

[ р=0.03

Отсутствие комплаентности к терапии

р<0.001

[ ФНО-а

| Р-Р.02 1

г=0,8

гомоцистеин

1 Р'О.О! \

ЯП (а)

| [ Р=0.01 |

табакокурение 1

Пациенты с лостреиаскулярнтаинониым 'шншюм НС

/> 0.03 | 1 Г=0,4

эндотелин-1

Рисунок 3. Корреляционные взаимосвязи, взаимосвязанные с пролонгированным ответом воспаления и дисфункцией эндотелия, у пациентов после ангиопластики со стентированием

Примечание: р - достоверность различий; г - сила корреляционной связи

Методом бинарной логистической регрессии установлено, что у пациентов с эпизодом НС на исходном этапе вероятность развития нестабильности коронарного кровотока в постреваскуляризационном периоде увеличивается в 4,1 раза (0111=4,07; 95% - ный ДИ 1,32 - 12,59; р = 0,02).

Таким образом, у пациентов, перенесших ангиопластику со стентированием, ряд факторов как модифицируемых (табакокурение, дислипидемия, ожирение, эндотелиальная дисфункция, выраженность степени тяжести течения СН, ХСН, АГ, количество ангинозных приступов, вариант многососудистого ГЗКС, отсутствие в терапии статинов и дезагрегантов, наличие СД 2 типа), так и немодифицируемых (отягощенная наследственность по ИБС, перенесенный ИМ), сопряжен с пролонгированным характером общего воспалительного ответа.

ВЫВОДЫ

1. В общих группах пациентов с ГНЗКС и ГЗКС исходно на фоне умеренной дислипидемии отмечаются равнозначно выраженная активация реакций воспалительного ответа и эндотелиальная дисфункция. В группе ГЗКС отличительными особенностями являются повышенные уровни атерогенных фракций липидного спектра и тендерные различия с наибольшей степенью выраженности изменений у лиц мужского пола.

2. В случае ГЗКС у пациентов исходной СС и эпизодом НС выявлены равноценные повышение значений атерогенных фракций липидного профиля, гиперпродукция воспалительной реакции системного, локального ответов и эндотелиальная дисфункция.

3. В соответствии с увеличением количества ГЗКС, у пациентов СС уровень Ьэ-СИР>3 мг/л достоверно чаще встречается при многососудистом поражении, в случае эпизода НС усиление активации системного воспаления не имеет значимых отличительных признаков между одно- и многососудистым поражением коронарных артерий.

4. В группе с ГЗКС после ангиопластики со стентированием на фоне стандартной терапии при сохранении дислипидемии и эндотелиальной дисфункции выявлен пролонгированный характер системного и локального воспалительных реакций с максимумом значений через 3 месяца и тенденцией к снижению показателей в группе СС через 6 месяцев, в группе с эпизодом НС - через 12 месяцев наблюдения.

5. Выявлено, что пролонгированный характер воспалительного ответа у пациентов после ангиопластики со стентированием взаимосвязан с такими модифицируемыми факторами, как тяжесть ХСН, АГ, 1П ФК СН, наличие СД типа 2, ожирения, табакокурения и отсутствие комплаентности к терапии. Учитывая пик активации воспалительной реакции через 3 месяца после ангиопластики со стентированием, установлено, что пациенты с эпизодом НС на исходном этапе достоверно угрожаемы по развитию нестабильности коронарного кровотока в постреваскуляризационом периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая пролонгированный характер воспалительного ответа у пациентов на этапах спустя 3, 6 и 12 месяцев после ангиопластики со стентированием, целесообразно рекомендовать определение уровней гомоцистеина, ММР-9 и hs-CRP в рутинной клинической практике, как маркеров, отражающих локальную и системную воспалительную реакции, с целью выявления группы высокого риска развития атеротромбоза, оценки эффективности терапии и своевременной индивидуальной ее коррекции.

ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ В ДЕЙСТВУЮЩЕМ ПЕРЕЧНЕ ВАК

1. Особенности параметров липидного обмена и концентрации С-реактивного белка у пациентов с хронической формой ишемической болезни сердца, перенесших транслюминальную баллонную ангиопластику со стентированием / Лысцова Н.Л., Петелина Т.И., Мусихина H.A., Дементьева Н.В., Валеева Л.Л., Жевагина И.А., Горбунова Т.Ю. // Уральский медицинский журнал.- 2011. - № 10(88).- С. 13-16.

2. Проспективный анализ параметров липидного профиля, маркеров воспалительной реакции и функциональной активности эндотелия у больных стабильной стенокардией напряжения после выполнения чрескожного коронарного вмешательства / Петелина Т.И., Мусихина H.A., Дементьева Н.В., Гапон Л.И. // Казанский медицинский журнал. - 2012. -Том 93. -№5. - С. 772-776.

3. Анализ биохимических параметров крови у больных ишемической болезнью сердца: проспективное наблюдение после транслюминальной баллонной ангиопластики / Петелина Т.И., Мусихина H.A., Гапон Л.И., Дементьева Н.В., Лысцова Н.Л., Такканд А.Г., Петрашевская Т.Г., Зырянов И.П. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - №5. Т. 6. - С. 17-21.

ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ лабораторных исследований у пациентов с гемодинамически значимым коронарным стенозом / Петелина Т.И., Мусихина H.A., Дементьева Н.В., Лысцова Н.Л., Валеева Л.Л., Зырянов И.П. // Тезисы II Евразийского конгресса кардиологов. Кардиология в Беларуси. - 2011. № 5 (18). - С. 274-275.

2. Динамика маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции при стабильной и нестабильной стенокардии после ангиопластики со стентированием / Дементьева Н.В., Мусихина H.A., Петелина Т.И., Гапон Л.И. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». -Москва. -2012. - С. 139.

3. Lipid profile, inflammatory markes and endothelial dysfunction markers in stable and unstable angina after angioplasty with stenting / T. Petelina, N. Musikhina, N. Dementjeva, V. Kuznetsov, L. Gapon // Материалы 80-ого международного конгресса европейского общества по атеросклерозу. - Милан, Италия. - 2012. - С. 790.

4. Lipids and inflammatory markers in patients with unstable angina and significant coronary stenosis / N.A. Musikhina, T.I. Petelina, L.I. Gapon, N.V. Dementjeva, V.A. Kuznetsov, A.G. Takkand // Материалы всемирного конгресса по клинической липидологии. - Будапешт, Венгрия. - 2012. - С. 43.

5. Сравнительная оценка показателей липидного обмена и концентрации С-реактивного белка у пациентов с ишемической болезнью сердца / Петелина Т.И., Лысцова Н.Л., Петрашевская Т.Г., Дементьева Н.В., Поливцева Н.В., Миронова Н.А, Зуева Е.В., Терехова Ж.В. // Сборник тезисов докладов III международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XIX Ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». -Тюмень,- 2012,- С.185.

6. Проспективный анализ параметров липидного спектра и маркеров воспаления у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при стабильном течении хронической формы ишемической болезни сердца и гемодинамически не значимом коронарном стенозе / Мусихина Н.А., Петелина Т.И., Дементьева Н.В., Гапон Л.И., Кузнецов

B.А., Валеева Н.А., Лысцова Н.Л. // Материалы Московского международного форума кардиологов.-Москва. - 2013.- С. 54-55.

7. Проспективный анализ маркеров воспалительной реакции у пациентов с нестабильной стенокардией после коронарного стентирования / Мусихина Н.А., Петелина Т.И., Дементьева Н.В., Гапон Л.И., Такканд А.Г., Лузина М.В. // Материалы Московского Международного форума кардиологов,- Москва. - 2013. -

C.123 - 124.

8. Lipid profile and inflammatory markers in patients with stable angina and diabetes mellitus of type 2: prospective study / Musikhina N.A., Petelina T.I., Dementjeva N.V., Gapon L.I., Kuznetsov V.A., Petrashevskaya T.G. // Материалы 5-ого международного конгресса по преддиабету и метаболическому синдрому,- Вена, Австрия.- Journal of Diabetes. - Вена, Австрия. - 2013. - С. 165.

9. Lipids and inflammatory markers in patients with stable angina and type 2 diabetes / L. Gapon, T. Petelina, N. Musikhina, N. Dementjeva, V. Kuznetsov, N. Galeeva, T. Petrashevskaya // Материалы EuroPRevent. - 2013. - Рим, Италия. - С. 553.

10. Lipid profile and inflammatory response in patients with unstable angina after coronary stenting: a prospective study / Musikhina N.A., Petelina T.I., Dementjeva N.V., Gapon L.I., Kuznetsov V.A., Takkand A.G. // Материалы 81-ого Европейского Конгресса общества атеросклероза. - Лион, Франция. - 2013. - С. 539.

11. Липидный профиль и маркеры воспалительной реакции при нестабильной стенокардии и гемодинамически значимом коронарном стенозе / Петелина Т.И., Мусихина Н.А., Дементьева Н.В. // Сборник тезисов докладов IV международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии».-Тюмень. -2013,- С. 96-97.

12. Inflammatory response in patients with stable angina after coronary stenting: a prospective study / Musikhina N., Petelina T., Dementjeva N., Gapon L., Kuznetsov V. // Материалы XI международного конгресса по воспалению.- Натал, Бразилия.- 2013. -С. 30.

13. Prognostic significance of inflammatory markers in patients with coronary artery disease and diabetes mellitus: a follow - up study / Petelina T., Musikhina N., Dementjeva N., Gapon L., Kuznetsov V. // Материалы XI международного конгресса по воспалению. - Натал, Бразилия. - 2013. - С. 43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

ИБС - ишемическая болезнь сердца

СН - стенокардия напряжения

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ФК - функциональный класс

NYHA - New York Heart Association

ВАК - высшая аттестационная комиссия

ИМТ - индекс массы тела

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

ПЖ / ЛЖ - правый / левый желудочек

КДР / КСР - конечный диастолический / систолический размер

ЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ

ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ

ИММЛЖ - индекс ММЛЖ

МЖП - межжелудочковая перегородка

ФВ ЛЖ - фракция выброса ЛЖ

ГЛЖ - гипертрофия ЛЖ

ЛИ - левое предсердие

КАГ - коронароангиография

ТБКА - транслюминальная баллонная ангиопластика

ГЗКС / ГНЗКС - гемодинамически значимый / не значимый коронарный стеноз

СС / НС — стабильная / нестабильная стенокардия

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

АГ - артериальная гипертензия

СД - сахарный диабет

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент АРА - II - антагонист рецептора ангиотензина- II ОХС - общий холестерин

ЛПВП/ЛПНП/ЛПОНП - липопротеины высокой/низкой/очень низкой плотности

ТГ - триглицериды

ИА - индекс атерогенности

Ano А -1 / Ano В - аполипопротеин A-I / В

ИЛ - интерлейкин

hs- CRP - высокочувствительный С-реактивный белок

ФНО-а - фактор некроза опухоли - а

ММР - матриксная металлопротеиназа

TIMP - тканевой ингибитор матриксной металлопротеиназы

ОШ - отношение шансов

ДИ - доверительный интервал

ДЕМЕНТЬЕВА Наталья Владимировна

ПРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ МАРКЕРОВ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ И ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ И НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ПРИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОМ КОРОНАРНОМ СТЕНОЗЕ ПОСЛЕ АНГИОПЛАСТИКИ СО СТЕНТИРОВАНИЕМ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 13.11.2013 Формат 60x80x16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 838 Типография ООО «Печатник» Тюмень, ул. Республики, 148 корп. Уг. Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86