Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническая эффективность коронарной ангиопластики в лечении ИБС при многососудистом поражении коронарных артерий



На правах рукописи

Р Г Б ОД 0 5 ЯН В Ш1

ОЛЕЙНИК АНДРЕЙ ОЛЕГОВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ИБС ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора

медицинских наук

Саратов 2003 г.

Работа выполнена в Саратовском НИИ кардиологии МЗ РФ. Научный консультант - директор Саратовского НИИ кардиологии МЗ РФ доктор медицинских наук, профессор П.Я. Довгалевский. Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор, заместитель директора РКНПК МЗ РФ Кухарчук Валерий Владимирович; доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии Волгоградского государственного медицинского университета Лопатин Юрий Михайлович;

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой геронтологии и гериатрии Саратовского

государственного медицинского

университета

Денисова Татьяна Петровна. Ведущее учреждение - Государственный научно - исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ.

Защита состоится "24"декабря 2003 года в_часов

на заседании диссертационного совета (Д208.094.03) Саратовского государственного медицинского университета (410012,Саратов,Большая

Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета. Автореферат разослан "2Р'ноября 2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Бабиченко Н.Е.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, в значительной степени определяющим показатели смертности и инвалидизации населения. В последние годы смертность от сердечно-сосудистых заболеваний существенно снизилась за счет внедрения в клиническую практику таких высокотехнологичных путей ранней диагностики и лечения ИБС, как коронарография, коронарная ангиопластика БКА, стентирование (Бабунашвили А.М и др., 1996; Крыжановский В.А. и др., 1999). На сегодняшний день БКА является признанным методом лечения ИБС. С момента внедрения A. Gruentzig в 1977 году БКА в клиническую практику (Gruentzig А., 1978 ) проведено множество исследований, и, если сначала БКА применяли при хронической стабильной стенокардии и одиночных локальных поражениях коронарных артерий (Бабунашвили A.M. и др. 1996; Козлов K.J1., 2000; Holmes D.R. et al., 1988), то впоследствии, благодаря постоянному техническому усовершенствованию, рамки применения метода существенно расширились. В последние годы КА все чаще применяют при многососудистых поражениях коронарного русла, при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда (Крыжановский В.А. и др., 1999; Сыркин A.J1, 1991.; Bentivoglio LG.,1991; Bourassa M.G. et al., 1992; Chen L. et al., 1996; DeFeyter P.J., 1989). Не вызывают сомнения ее высокая клиническая эффективность и относительная безопасность при однососудистом поражении коронарного русла (Бабунашвили A.M. и др., 1996, Козлов К.Л, 2000; Holmes D.R. et al., 1988). Единого мнения об эффективности БКА в лечении ИБС при многососудистом поражении коронарного русла нет, как и не существует единого мнения о тактике выполнения многососудистой БКА. Одни исследовательские группы рекомендуют устранять все стенозирующие поражения коронарного русла вне зависимости от количества и калибра стенозированных артерий (Deligonul U. et al, 1988; Lafont A. et al, 1993; Thomas E.S. et al., 1988), другие - рекомендуют дилатировать только крупные по калибру артерии (Ellis S., 1992; Nobuyoshi M. et al, 1988); ряд авторов рекомендуют дилатировать только одну симптом-связанную артерию (ССА) (Абугов С.А и др., 1996; Савченко А.П. и др., 1992; Jones EL. et al,1983). Многие авторы считают, что непосредственные ангиографические результаты БКА при нестабильной стенокардии не отличаются от результатов БКА при лечении больных со стабильной стенокардией, но увеличивается частота госпитальных и поздних осложнений (Holmes D.R. et al, 1988; Holmes D.R. et al, 1991). Есть мнение, что частота рестенозов у пациентов с нестабильной стенокардией выше, чем со стабильной стенокардией напряжения (Померанцев Е.В. и др., 1990). Большинство авторов считают, что возврат стенокардии в отдаленном периоде зависит от степени реваскуляризации миокарда, но не зависит от клинической формы ИБС, при которой проводилась КА (Абугов С.А. и др., 1996; Бабунашвили А.М. и др., 1996; Bourassa M.G. et al., 1992). Отсутствие единого мнения о тактике проведения БКА при многососудистом поражении коронарного русла и о влиянии степени реваскуляризации миокарда на отдаленный клинический прогноз ИБС послужило основной причиной проведения данного исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение непосредственной и отдаленной клинической эффективности коронарной ангиопластики в лечении ишемической болезни сердца у больных с многососудистым поражением

коронарных артерий, в том числе с поражением ствола левой коронарной артерии, а также с бифуркационным поражением коронарных сосудов.

Задачи исследования

1. Изучить зависимость непосредственной клинической эффективности коронарной ангиопластики у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий от клинической формы стенокардии.

2. Определить непосредственную клиническую эффективность коронарной ангиопластики у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий в зависимости от тактики и методики ее выполнения, а также от степени реваскуляризации миокарда, достигнутой в ходе проведения оперативного вмешательства.

3. Оценить клиническую эффективность коронарной ангиопластики у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий при различных клинических формах стенокардии.

4. Провести анализ зависимости отдаленной клинической эффективности коронарной ангиопластики у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий от тактики и методики ее выполнения, а также от степени реваскуляризации миокарда, достигнутой в ходе эндоваскулярного оперативного вмешательства

5. Изучить и сравнить непосредственные и отдаленные результаты коронарной ангиопластики у больных ИБС с поражением ствола ЛКА.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты коронарной ангиопластики у больных ИБС с бифуркационным поражением коронарных артерий.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале показана клиническая эффективность коронарной ангиопластики в лечении ИБС у больных с различными формами стенокардии и многососудистым поражением коронарного русла.

Определена зависимость непосредственных и отдаленных клинических результатов ангиопластики от клинической формы ИБС, от тактики и методики ее выполнения, а также от достигнутой степени реваскуляризации миокарда.

Разработана схема выбора оптимальной тактики ангиопластики для лечения ИБС при многососудистом поражении коронарных артерий на основании комплексной оценки данных неинвазивных тестов и коронарографии в зависимости от исходной клинической формы стенокардии.

Показана непосредственная и отдаленная клиническая эффективность стентирования ствола левой коронарной артерии у больных ИБС, как при изолированном, так и при бифуркационном его поражении.

Показана клиническая эффективность коронарной ангиопластики бифуркационных стенозов у больных ИБС при агентировании магистральной части стеноза при использовании различных способов защиты боковой артерии, вовлеченной в стеноз.

Разработан эффективный способ защиты боковой артерии и изучено его влияние на напосредственные и отдаленные клинические результаты при ангиопластике бифуркационных поражений коронарных артерий.

Практическая значимость исследования На основании результатов исследования разработан алгоритм коронарной ангиопластики при многососудистом поражении коронарного русла, который позволит рентгенхирургам более дифференцированно подходить к тактике ведения больных ИБС с различными формами стенокардии при выявлении

у них вышеуказанных поражений коронарных артерий.

Разработанный алгоритм ведения больных с многососудистым поражением коронарных артерий позволит увеличить клиническую эффективность коронарной ангиопластики как в ближайшие, так и в отдаленные сроки, снизить риск ранних осложнений и возврата стенокардии после первоначально клинически эффективной ангиопластики в отдаленные сроки.

Предложенный способ защиты боковой артерии при стентировании магистральной части стеноза позволит увеличить клиническую эффективность коронарной ангиопластики у больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

Достоверно более низкая клиническая эффективность получена при коронарной ангиопластике симптом-связанной артерии у больных ИБС со стабильной формой стенокардии. После коронарной ангиопластики симптом-связанной артерии у больных ИБС с нестабильной формой стенокардии, а также после многососудистой коронарной ангиопластики, независимо от формы стенокардии и степени достигнутой реваскуляризации, непосредственная клиническая эффективность достоверно выше.

Отдаленные результаты демонстрируют обратную тенденцию. Достоверно более высокая отдаленная клиническая эффективность получена после коронарной ангиопластики симптом-связанной артерии у больных ИБС со стабильной формой стенокардии. В остальных случаях она была достоверно ниже.

Коронарная ангиопластика ствола JIKA при изолированном его поражении демонстрирует высокую клиническую эффективность как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Коронарная ангиопластика бифуркационных поражений терминального отдела ствола ЛКА обладает достаточно высокой ближайшей клинической эффективностью, однако отдаленные клинические результаты при данном поражении достоверно хуже в сравнении с КА изолированных поражений, причиной чему в большинстве случаев является рестеноз огибающей артерии, не подверженной стентированию.

Неполная реконструкция бифуркационного стеноза значительно снижает клиническую эффективность КА как в непосредственном, так и в отдаленном периодах. При анализе различных способов защиты боковой артерии при стентировании магистральной получены данные, демонстрирующие достоверно большую клиническую и ангиографическую эффективность разработанного способа по сравнению с традиционными за счет более гарантированного доступа в боковую артерию.

Апробация работы

Материалы и основные положения доложены и обсуждены на расширенном заседании Ученого Совета Саратовского НИИ кардиологии МЗ РФ и регионального научного общества кардиологов от 20 июня 2003 года; совместной научной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы. Воронеж, 1999 г.; на шестом Всеросийском съезде сердечно-сосудистых хирургов , 2000 г., г.Москва; Российском национальном конгрессе кардиологов, 8 - 11 октября 2002 г., Санкт-Петербург; восьмом Всеросийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2002 г., г.Москва; втором Российском национальном конгрессе кардиологов, 2002 г., г.Москва; Российском национальном конгрессе кардиологов. 7-9.10.2003г., г. Москва; конгрессе кардиологов стран СНГ, 18-20.09.2003г„ г. Санкт-Петербург.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, получены 2 патента на изобретение, 2 свидетельства на полезную модель, положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 280 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, списка используемой литературы, включающего 51 отечественных и 215 зарубежных авторов. Результаты исследования представлены в 88 таблицах и 80 рисунках.

Материал и методы исследования В исследование на ретроспективной и проспективной основе были включены 500 больных с ишемической болезнью сердца, среди них 382 пациента с многососудистым поражением коронарного русла, 94 - с бифуркационным поражением коронарных артерий, 24 пациента с поражением ствола J1KA. Коронарная ангиопластика была выполнена в Саратовском НИИ кардиологии и НЦХ РАМН, г. Москва.

Критериями для включения в исследование являлись: Возраст не старше 65 лет

Наличие стабильной стенокардии 3-4 ф.к. по Канадской классификации кардиологов или нестабильной стенокардии (впервые возникшей, прогрессирующей) с объективно доказанными признаками ишемии миокарда.

Наличие гемодинамически значимых атеросклеротических поражений в системе трех основных коронарных артерий (ЛПНА,ОАПКА) при правом и сбалансированном типах кровоснабжения сердца и в системе двух артерий - при левом типе кровоснабжения (ЛПНА и ОА), а также при выраженном правом типе кровоснабжения миокарда (ЛПНА и ПКА), в том числе при наличии бифуркационных поражений коронарных артерий и поражений ствола ЛКА.

После полного клинического обследования больным выполнялась коронарная ангиопластика.

Под ангиографическим критерием успешности баллонной коронарной ангиопластики считали выраженность резидуального стеноза менее 30% от диаметра просвета артерии при отсутствии признаков неблагоприятных диссекций (типа D, Е, F) интимы и медии сосуда. К ангиографически неуспешной ангиопластике относили: выраженность резидуального стеноза более 30% от диаметра просвета артерии; наличие признаков диссекции интимы и медии типа D, Е; F. К осложнениям БКА относили развитие ОИМ в зоне кровоснабжаемой дилатированной коронарной артерией. Больные, у которых вследствие проведенной БКА развились осложнения, исключались из дальнейшего анализа.

Критерием непосредственной клинической эффективности КА считали полное исчезновение стенокардии или объективных признаков ишемии миокарда, а также повышение толерантности к физической нагрузке не менее чем на 2 Ф.К. во внутригоспитальном периоде. Под отсутствием непосредственного клинического эффекта КА подразумевали: сохранение исходных признаков ишемии или возобновление выраженной симптоматики ИБС; отсутствие повышения толерантности к физической нагрузке более чем на 1 Ф.К.; развитие ОИМ и интрамуральных повреждений миокарда во внутригоспитальном периоде наблюдения. Больные с отсутствием непосредственного клинического эффекта КА в дальнейшем исключались из данного исследования.

В данном исследовании отдаленный период наблюдения за больными с первоначально клинически эффективной КА составил в среднем 8 месяцев. Под благоприятным отдаленным результатом ангиопластики подразумевали сохранение достигнутого клинического улучшения пациента на протяжении не менее 6 месяцев. Под неблагоприятным отдаленным результатом ангиопластики подразумевали развитие ОИМ в бассейне дилатируемой коронарной артерии, а также ухудшение клинического состояния пациента на протяжении первых 6 месяцев, то есть возобновление клинической симптоматики, уменьшение толерантности к физической нагрузке. При этом, под рестенозированием подразумевали возникновение гемодинамически значимого стеноза (более 50%) в ранее дилатированном сегменте артерии.

Под прогрессией атеросклеротического процесса подразумевали возникновение гемодинамически значимого стеноза в ранее неизмененном сегменте коронарной артерии или увеличение степени выраженности ранее выявленного стеноза. Клиническая характеристика

Все пациенты находились на стационарном обследовании и лечении в клинике Саратовского НИИ кардиологии и клинике НЦХ РАМН. Всем пациентам проведен полный комплекс лабораторных и инструментальных методов обследования, включавший в себя общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, электрокардиографию в покое в 12 стандартных отведениях, пробу с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест), эхокардиографическое исследование, суточное мониторирование ЭКГ, по Holter. На основании клинико-инструментального исследования 237 пациентам был поставлен диагноз ИБС стенокардия напряжения III ф.к., 75 пациентам - диагноз ИБС стенокардия напряжения IY ф.к., на основании Канадской классификации кардиологов. У 188 пациентов констатирована нестабильная стенокардия, при этом впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя - у 37 пациентов, у 151 больных - прогрессирующая стенокардия напряжения и покоя. Артериальная гипертония была выявлена у 271 пациентов, сахарный диабет - у 19. Апгиографическая характеристика

У 382 пациентов были выявлены многососудистые гемодинамически значимые поражения коронарного русла, в том числе у 94 констатированы бифуркационные поражения коронарных артерий, у 24 пациентов обнаружено поражение ствола JIKA. Среди дилатированных поражений (АСС/АНА,1992) сужений типа А было 17(47,2%), типа В - 16(44,4%), типа С - 3(8,4%).

У больных с многососудистым поражением коронарных артерий средняя выраженность дилатированных поражений составляла 77,8±17,9%. Средняя длина дилатированных поражений - 14,3±9,2 мм. Средний диаметр дилатированного сегмента артерии составил 3.1±0.4 мм. У 257 пациентов констатированы поражения двух коронарных артерий, а у 115 - трех.

У больных с бифуркационным поражением коронарных артерий средняя выраженность дилатированных поражений магистральной артерии в месте бифуркации составила 73,9±18,6%. Средняя длина дилатированных поражений -8,8±3,2 мм. Средний диаметр дилатированного сегмента магистральной артерии составил 2.9±0.4 мм. Средний диаметр боковой артерии в устье составил 2.7±0.2мм.

При поражении ствола левой коронарной артерии - правый доминантный тип кровоснабжения сердца имелся в 19 случаях из 24. Терминальный отдел CJIKA был поражён у 13 пациентов; средний - в 11 случаях. Средний диаметр CJIKA составил 3,6 ± 0,4 мм. Средняя выраженность стенозов CJIKA составила

58 ± 11,1 % диаметра. Методика определения "симптом - связанной "артерии.

На основании результатов инвазивных и неинвазивных методов исследований определяли "симптом - связанную" артерию (ССА) (т.е. артерию - ответственную за тяжесть и основные объективные проявления ишемии миокарда). Процесс определения ССА был разделен на несколько последовательных этапов и состоял из:

-выявления объективных признаков ишемии миокарда; -определения зоны(н) ишемии или зоны(н) нарушенной перфузии; -соотношения зоны(н) ишемизированного миокарда к сегменту(там) ЛЖ, согласно их делению при ЛВГ;

-определения артерии(ий), кровоснабжающей(щих) ишемизированный(ые) сегмент(ы), исходя из типа кровоснабжения, варианта отхождения и ветвления основных коронарных артерий и их ветвей, а также количественного и качественного анализа стенозирующих поражений коронарного русла Для выявления объективных признаков ишемии миокарда применялись различные неинвазивные методы исследования, основанные на анализе данных:

1) электрокардиографии (ЭКГ в покое, суточное мониторирование ЭКГ, ЧПЭС, различные нагрузочные тесты: ВЭМ, тредмил);

2) эхокардиографии;

Тактика выполнения баллонной коронарной ангиопластики многососудистых поражений.

Под баллонной коронарной ангиопластикой ССА подразумевали дилатацию только одной "симптом - связанной" артерии.

Под многососудистой баллонной коронарной ангиопластикой (МБКА) подразумевали последовательную одномоментную дилатацию не менее двух коронарных артерий. Во всех случаях МБКА, в первую очередь, выполняли дилатацию всех технически доступных стенозов типа А и В, локализованных в крупных по калибру коронарных артериях. Затем выполняли дилатацию средних по калибру артерий. При этом всегда предпринимали попытку дилатации "С-СА" (если она была определена). После этого в ряде случаев выполняли дилатацию стенозов, локализованных в мелких по калибру артериях. При наличии коллатералей, сначала выполняли дилатацию той артерии, которая была лучше коллатерализирована, затем - "артерии - донора" (то есть артерии, которая отдавала основную сеть коллатералей), если таковая имелась и нуждалась в дилатации.

Под полной анатомической реваскуляризацией миокарда подразумевали отсутствие в коронарном русле гемодинамически значимых стенозов (более или равного 60 % от диаметра сосуда).

Под анатомически неполной, но функционально адекватной (полной функциональной) реваскуляризацией миокарда подразумевали отсутствие гемодинамически значимых стенозов (более 60% от диаметра сосуда) в крупных коронарных артериях при наличии в коронарном русле гемодинамически значимых стенозов средних и/или мелких по калибру артерий или наличие пограничных по выраженности стенозирования крупных ветвей.

Под неполной анатомической реваскуляризацией миокарда подразумевали наличие в коронарном русле гемодинамически значимых стенозов. Методика выполнения коронарной ангиопластики при бифуркационных поражениях коронарных артерий

Коронарная ангиопластика бифуркационных поражений проводилась различными способами. Всем пациентам проводилась имплантация

интракоронарного стента в магистральную артерию различие способов заключалось в технике защиты боковой артерии после имплантации стента.

1. Стандартный способ устранения бифуркационного стеноза предполагает проведение второго проводника через имплантированный стент. В случае успеха этой манипуляции по последнему проводнику заводится второй баллонный катетер и дилатируется устье боковой артерии.

2. Jailed guidewire. Заключается в поэтапном использовании двух интракоронарных проводников, которые устанавливаются соответственно, в магистральную и боковую коронарные артерии до имплантации стента. При этом по проводнику, стоящему в магистральной артерии, заводят стент на доставляющем устройстве и имплантируют его в магистральную часть стеноза. Таким образом, проводник, стоящий в боковой артерии, оказывается прижатым проксимальной частью стента к интиме магистральной артерии выше отхождения боковой ветви. В последующем этот проводник служит «маркером» для проведения проводника, ранее стоящего в магистральной части стеноза, в боковую артерию. Если проведение проводника в боковую артерию закончилось успехом, далее операцию заканчивают стандартным образом, как в вышеописанном способе, предварительно убрав проводник из под стента.

3. Способ Aroney K.N. решает проблему проведения проводника в боковую артерию следующим образом: стент доставляют к месту бифуркационного стеноза по двум интракоронарным проводникам. Стент фиксируется на двух баллонных катетерах. Баллонные катетеры, с фиксированным на них стентом, надевают на интракоронарные проводники, предварительно заведенные в вовлеченные в бифуркационный стеноз коронарные артерии. Проводник, стоящий в магистральной артерии, проводят через баллонную шахту катетера, заведенного через всю длину стента, а интракоронарный проводник, стоящий в боковой артерии, проводят через баллонную шахту катетера, выведенного через ячею, посередине стента. Таким образом, стент, одновременно фиксированный на двух баллонных катетерах, по двум проводникам доставляется к месту стеноза и имплантируется одновременным или последовательным раздутием баллонных катетеров.

4. Способ, разработанный в Саратовском НИИ кардиологии. Сначала устанавливается проводник в магистральную артерию. Далее по этому проводнику заводится двухпросвегная трубка по одной из ее двух шахт таким образом, чтобы ее рентгеноконтрастная метка, расположенная на дистальном конце, оказалась перед проксимальной частью стеноза магистральной артерии. Затем по оставшейся свободной второй шахте заводится второй коронарный проводник в боковую артерию. Использование двухпросветной трубки гарантирует непереплетение интракоронарных проводников внутри гайд-катетера. После установки обоих проводников двухпросветная трубка удаляется. Затем подготавливают комплекс стент-доставляющее устройство (баллонный катетер) к заведению в стеноз коронарной артерии. После распечатывания упаковки чехол, покрывающий стент, снимается не полностью, а лишь на половину длины стента, закрывая, таким образом, дистальную часть стента С помощью индефлейтера или с помощью обычного одноразового шприца нагнетается давление в баллонную часть

баллонного катетера до степени неполного раскрытия проксимальной его части. Дистальная часть баллонного катетера и стента, прикрытая чехлом, остается нераскрытой. С помощью индефлейтера накладывается вакуум на раскрытый баллон. Эта манипуляция приводит к образованию пространства между полураскрытой проксимальной частью стента и спавшимся баллоном. Затем чехол удаляется. Проводник, заведенный в боковую артерию, проводится проксимальным концом через ячею стенту по полученному пространству между стентом и баллоном. А проводник, стоящий в магистральной артерии, проводится в шахту балонного катетера. Пальцевым обжатием полураскрытая проксимальная часть стента приводится в сложенное состояние, однако до степени, не затрудняющей продвижение стента по проводнику. Стент одновременно по двум проводникам проводится в стеноз коронарной артерии и имплантируется с помощью подачи индефлейтером достаточного давления, после чего баллонный катетер удаляется. По проводнику, стоящему в боковой артерии, заводится баллонный катетер и дилатируется стенозированное устье боковой артерии. После завершения ангиопластики для оценки ее результатов проводилась коронарография по методике, описанной ранее. Методика статистического анализа.

Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных программ SPSS/PS+. Количественные показатели оценивали с помощью сравнения средних величин. Динамика показателей оценивалась по критерию Уилкоксона. При оценке различий показателей использовались критерии по МакНемару хи квадрат, Фишера и Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты демонстрируют высокую клиническую эффективность КА в лечении ИБС у больных с многососудистым поражением коронарного русла.

В целом непосредственная клиническая эффективность КА наблюдалась у 94% больных. При этом она достоверно чаще наблюдалась у больных с нестабильной стенокардией (96,8%) по сравнению с пациентами со стабильной стенркардией (91,2%) - р < 0.05.

Также непосредственный клинический эффект КА зависел от тактики выполнения оперативного вмешательства и достоверно чаще наблюдался при МКА (97,3%) по сравнению с КА ССА (90,8%) - р < 0.05.

Методика проведения КА также оказывала достоверное (р < 0.05) влияние на непосредственную клиническую эффективность ангиопластики: у больных с имплантированным стентом она была достоверно выше (96,9%), в то время как при «бесстентовой» ангиопластике - 90,8%.

При анализе степени реваскуляризации миокарда, достигнутой в ходе КА, нами получена достоверно (р < 0.05) более высокая непосредственная клиническая эффективность лишь при полной анатомической и полной функциональной реваскуляризации (98,9% и 95,8% соответственно), по сравнению с неполной анатомической (90,8%). В то же время при сравнении непосредственной клинической эффективности КА при полной анатомической и полной функциональной степени реваскуляризации миокарда достоверные различия отсутствовали: 98,9% и 95,8% соответственно (р > 0,05).

Непосредственная клиническая эффективность КА ССА зависела от клинической формы стенокардии и была достоверно выше при нестабильной

стенокардии - 96,9% по сравнению со стабильной - 84,8% (р < 0.05) (таблица 1).

Таблица 1.

Зависимость непосредственной клинической эффективности КА ССА от исходной

Форма стенокардии Непосредственная Отсутствие

клиническая непосредственного

эффективность клинического эффекта

Стабильная п=99 84 (84,8%) 15(15,2%)

Нестабильная п=97 94 (96,9%) 3(3,1%)

р< 0.05

При этом, методика выполнения КА ССА также влияла на непосредственную клиническую эффективность, как у больных со стабильной, так и с нестабильной стенокардией. Так, у пациентов со стабильной стенокардией стентирование ' достоверно повышало непосредственную клиническую эффективность - 92% против 77,5% - при «бесстентовой» ангиопластике (р<0.05). Этот факт подтверждает и достоверно большее количество стентированных пациентов с полным отсутствием симптомов стенокардии - 86,9% против 68,4% (р<0.05). При нестабильной стенокардии, влияние стентирования на непосредственную клиническую эффективность не достигло степени достоверности при анализе в целом непосредственной клинической эффективности и отсутствия клинического эффекта — 98% и 95,6% соответственно (р > 0.05) (рисунок 10), однако больных с имплантированным стентом при нестабильной стенокардии с полным отсутствием после КА симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда было достоверно больше - 96% по сравнению с пациентами без имплантированного стента - 83,7% (р < 0.05).

Непосредственная клиническая эффективность МКА не зависела ни от клинической формы ИБС ни от методики проведения оперативного вмешательства. Так, НКЭ после МКА при стабильной стенокардии составила 97,9%, а при нестабильной - 96,7% (р > 0.05) (таблица 2).

Таблица 2.

Зависимость непосредственной клинической эффективности МКА от от исходной

Форма стенокардии Непосредственная Отсутствие

клиническая непосредственного

эффективность клинического эффекта

Стабильная п=95 93(97,9%) 2(2,1%)

Нестабильная п=91 88 (96,7%) 3 (3,3%)

р> 0.05

Стентирование при МКА у больных со стабильной стенокардией привело к 100% НКЭ, а при «бесстентовой» - в 95,6% (р > 0.05). При нестабильной стенокардии - 97,9% и 95,4% - соответственно (р > 0.05).

Полное отсутствие симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда при МКА у пациентов со стабильной стенокардией наблюдалось у 95,9% больных со стентированием и у 86,3% - при «бесстентовой» КА (р < 0.05). При нестабильной стенокардии - 95,7% и 83,3% - соответственно (р>0.05).

У пациентов со стабильной стенокардией непосредственная клиническая эффективность зависела от тактики проведения КА. Так, непосредственная клиническая эффективность была достоверно выше после МКА - 97,9%, в то

время как после КА ССА - 84,8% (р < 0.05) (таблица 3).

Таблица 3.

Зависимость непосредственной клинической эфективности КА у больных со

стабильной стенокардией от тактики проведения ангиопластики.

Тактика Непосредственная Отсутствие

клиническая непосредственного

эффективность клинического эффекта

КА ССА п=99 84 (84,8%) 15(15,2%)

МКА п=95 93 (97,9%) 2(2,1%)

р< 0.05

После МКА отмечено большее количество пациентов с полным отсутствием симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда -91,4% против 78,6% после КА ССА (р < 0.05).

Что касается методики проведения КА, то после КА ССА можно отметить достоверное повышение непосредственной клинической эффективности при стентировании реконструированных сегментов у больных со стабильной стенокардией: 92% при стентировании и 77,5% - при «бесстентовой» КА (р < 0.05), в то время как у пациентов с МКА это проявилось лишь в виде тенденции, хотя обращает на себя внимание 100%-ная непосредственная клиническая эффективность у больных после МКА со стентированием, у пациентов без имплантации стента последняя составила 95,6% .

Пациенты с полным отсутствием симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда после МКА со стентированием составили 95,9% против 86,3% - без стентирования - разница также недостоверна, а при КА ССА -86,9% и 68,4% соответственно (р < 0.05).

У пациентов с нестабильной стенокардией непосредственная клиническая эффективность ангиопластики не зависела от тактики проведения КА: 96,9% после КА ССА и 96,7% - после МКА (р > 0.05) (таблица 4).

Таблица 4.

Зависимость непосредственной клинической эфективности КА у больных с

нестабильной стенокардией от тактики проведения ангиопластики.

Тактика Непосредственная Отсутствие

клиническая непосредственного

эффективность клинического эффекта

КАССА п=97 94 (96,9%) 3 (2,1%)

МКА п=91 88 (96,7%) 3 (3,3%)

р > 0.05

Что касается влияния на результат КА методики оперативного вмешательства, то хотелось бы отметить, что при отсутствии достоверных различий по непосредственной клинической эффективности в зависимости от наличия или отсутствия имплантированных стентов как при КА ССА, так и при МКА, достоверность появляется при рассмотрении больных с полным отсутствием симптомов стенокардии и наличием объективных признаков ишемии миокарда, несмотря на повышение толерантности к физической нагрузке на 2 ф.к. Так, после КА ССА со стентированием больные с полным отсутствием симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда составили 96% против 83,7% - без стентирования (р < 0.05), а после МКА со стентированием - 95,7% против 83,3% - без стентирования (р < 0.05).

Степень достигнутой в ходе ангиопластики реваскуляризации миокарда влияла на непосредственную клиническую эффективность только у пациентов со

стабильной стенокардией. Это проявилось в достоверно большем количестве пациентов с непосредственной клинической эффективностью и полным отсутствием симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда при КА с полной анатомической (100% - НКЭ, 91,1% - полное отсутствие симптомов стенокардии) и полной функциональной (96% и 91,6%) реваскуляризацией по сравнению с больными с достигнутой в ходе КА неполной анатомической реваскуляризацией (84,8% и 78,6%). При нестабильной стенокардии достоверных различий не получено ни по одному из изучаемых критериев: после КА с ПА - 97,8% и 91,1%, после КА с ПФ - 95,5% и 88,4% и после КА с НА - 96,9% и 90,4% (во всех случаях р > 0.05) (рис. 1).

75,00%

Стабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия

■ Полная анатомическая

□ Полная функциональная

□ Неполная анатомическая

Рис. 1. Непосредственная клиническая эффективность КА у больных ИБС со стабильной и нестабильной стенокардией в зависимости от достигнутой в ходе оперативного вмешательства степени реваскуляризации миокарда

В целом, при высокой непосредственной клинической эффективности коронарной ангиопластики в лечении ИБС у больных с многососудистым поражением коронарного русла (МПКР), последняя достоверно чаще наблюдалась у пациентов с нестабильной стенокардией по сравнению с больными со стабильной стенокардией. Этот факт можно объяснить тем, что в большинстве случаев стабильная и нестабильная стенокардия имеет различные морфологические особенности поражения коронарного русла и патофизиологические механизмы заболевания. Как правило, тяжесть течения заболевания у больных с нестабильной стенокардией в большинстве случаев определяется наличием так называемого «осложненного» стенозирующего поражения в одной коронарной артерии [49,53,58]. В то же время течение стабильной стенокардии чаще всего определяется совокупностью воздействия атеросклеротических поражений нескольких сосудистых бассейнов [59,64]. Это объясняет факт более высокой непосредственной клинической эффективности после КА ССА у больных ИБС с нестабильной формой стенокардии, которая, в свою очередь, оказала влияние на непосредственные клинические результаты в группе больных с нестабильной стенокардией в целом.

Гак, достоверно более высокая непосредственная клиническая эффективность КА ССА у больных с нестабильной стенокардией по сравнению с

пациентами со стабильной стенокардией, вероятно, связана как с качественными различиями в патогенезе стенокардии, так и с более высокой вероятностью определения симгггом-связанной артерии у больных с нестабильной стенокардией. По данным ряда авторов, вероятность ее выявления у больных со стабильной стенокардией при многососудистом поражении коронарного русла составляет 3060% [10,11,12,58,59]. В то же время вероятность выявления симптом-связанной артерии у больных с нестабильной стенокардией составляет 70-90% [59,64,70,81].

В группе больных с многососудистой ангиопластикой непосредственная клиническая эффективность МКА не зависела от формы стенокардии, так как последняя исключает возможность ошибочного определения симптом-связанной артерии и преимущества в определении ССА у больных с нестабильной стенокардией по сравнению с пациентами со стабильной - нивелируются.

При этом отмечается следующий «нелогичный» факт: полученные результаты демонстрируют позитивное влияние нестабильной стенокардии на выявление симптом-связанной артерии, в то же время повышение частоты тяжелых осложнений при выполнении ангиопластики больным с нестабильной стенокардией по сравнению с пациентами со стабильной [34] не оказало своего негативного влияния на непосредственные клинические результаты ангиопластики. Это объясняется исключением из анализа как непосредственных, так и отдаленных результатов пациентов с полученными в ходе ангиопластики интраоперационными осложнениями.

В целом методика проведения КА достоверно улучшала непосредственную клиническую эффективность ангиопластики. Это связано с тем, что, во-первых каркасные свойства оптимально имплантированного стента позволяют добиться значительного уменьшения остаточного стеноза и увеличения минимального диаметра дилатированного сегмента, о чем сообщалось S.Ellis и соавт [114]; во-вторых, агентирование позволило существенно уменьшить влияние эластического компонента развития рестеноза в силу особенностей строения сосудистой стенки, наиболее выраженного в устьевых и бифуркационных сегментах крупных эпикардиальных ветвей, в том числе CJIKA [179,256]. В то же время необходимо подчеркнуть, что достоверные различия получены нами лишь при сравнении пациентов с КА ССА, в то время как при МКА это проявилось лишь в виде тенденции. Вероятно, это можно объяснить разнородностью группы пациентов с МКА со стентированием: в данной группе значительной части больных был имплантирован лишь 1 стент, реже - 2 и крайне редко 3 и более. Кроме того, хотелось бы отметить факт отсутствия очевидного влияния стентирования на непосредственную клиническую эффективность ангиопластики у больных ИБС с нестабильной стенокардией после КА ССА: она оказалась достаточно высокой как при стентировании реконструированного сегмента, так и при «бесстентовой» ангиопластике - это также объясняется исключением из дальнейшего анализа пациентов с интраоперационными осложнениями.

При анализе влияния на непосредственную клиническую эффективность КА степени достигнутой реваскуляризации нами получены данные, демонстрирующие достоверно более высокую клиническую эффективность КА с ПА и ПФ по сравнению с КА с НА, что можно объяснить следующей аналогией: коронарная ангиопластика с полной анатомической и полной функциональной реваскуляризацией миокарда соответствует многососудистой коронарной ангиопластике, а коронарная ангиопластика с неполной анатомической реваскуляризацией миокарда соответствует КА симптом-связанной артерии.

В целом при анализе причин отсутствия непосредственного клинического эффекта, можно отметить следующую тенденцию: исходный ф.к.

встречался лишь у пациентов со стабильной стенокардией, снижение функционального класса стенокардии явно доминировало также у больных со стабильной стенокардией: 7 против 1, в то время как частота встречаемости рецидива стенокардии и развития ИМ у больных, независимо от исходной формы стенокардии, достоверно не различалась.

Рассматривая причины отсутствия непосредственного клинического результата в зависимости от тактики проведения оперативного вмешательства, можно отметить преобладание среди причин отсутствия непосредственного клинического результата сохранение исходного ф.к. стенокардии и снижения ф.к. на 1 у больных после КА ССА, в то время как тактика проведения операции не влияет на частоту возникновения рецидива стенокардии и инфаркта миокарда в ближайшем периоде.

Методика проведения оперативного вмешательства в целом не оказала влияния на структуру причин ухудшения клинического состояния.

При анализе группы больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла, которым была выполнена ангиопластика симптом-связанной артерии, отсутствие непосредственного клинического эффекта достоверно чаще встречалось у больных со стабильной стенокардией - 15,2% (15 из 99), в то время как у больных с нестабильной стенокардией - 3,1% (3 из 97) (рис. 2).

7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00%

Стабильная стенокардия

т=

Нестабильная стенокардия

□ Исходный ф.к. стенокардии

□ Снижение ф.к. стенокардии на 1

□ Рецидив клиники стенокардии

□ Инфаркт миокарда

Рис. 2. Клиническая характеристика пациентов с отсутствием клинического эффекта после КА ССА.

Рецидив клинической симптоматики во внутригоспитальном периоде, а также развитие ишемического повреждения миокарда, отмечены в случаях как у больных со стабильной стенокардией, так и у больных с нестабильной стенокардией. При этом, рецвдив клинической симптоматики у всех пациентов был вызван ранним рестенозированием дилатированных сегментов коронарных артерий (данные подтверждены результатами повторной коронарографии). У 2 пациентов со стабильной стенокардией констатирован HeQ-иифаркт миокарда, вызванный окклюзией боковых ветвей в месте дилатации магистрального стеноза. HeQ-инфаркт миокарда, развившийся по этой же причине, констатирован у 1-го пациента с нестабильной стенокардией. У одного больного с нестабильной стенокардией во внутригоспитальном периоде развился инфаркт миокарда, локализация которого соответствовала зоне дооперационной ишемии, в связи с чем можно предположить окклюзию (на 6-е сутки) стентированного сегмента

коронарной артерии. При проведении повторной коронарографии всем 11 пациентам со стабильной стенокардией, у которых констатированы исходный ф.к. и снижение ф.к. стенокардии на 1, рестеноз нестентированного сегмента выявлен у

1 больного ( что проявилось снижением ф.к. стенокардии на 1); у остальных удовлетворительный ангиографический результат КА сохранился. У 4 пациентов, у которых КА ССА не привела к улучшению клинического состояния, по данным нагрузочных ЭКГ-проб, была зарегистрирована депрессия сегмента БТ в отведениях У2-У5. По данным ЭХО-КГ, был выявлен умеренный гипокинез передне-бокового и верхушечного сегментов ЛЖ. Это позволило нам предположить передне-боковую и верхушечную локализацию ишемии миокарда левого желудочка. При анализе данных КАГ во всех случаях данную зону ишемии кровоснабжала стенозированная ПНА, которая и была принята за ССА. Вместе с тем, во всех случаях степень стенозирования ПНА (до КА) находилась в пределах 70 - 75% от диаметра просвета. Имелись также выраженные поражения в системах правой и огибающей коронарных артерий. После ангиографически успешно проведенных КА ПНА у всех больных была зарегистрирована исходная клиника стенокардии. При этом у 2 больных толерантность повысилась на 1 ф.к., и также у

2 больных толерантность к физической нагрузке оставалась исходной. При повторной КАГ отмечалось сохранение ангиографических результатов КА. Впоследствии 3 из этих 4 пациентов было выполнено АКШ, а одному больному КА всех стенозированных артерий, что привело к улучшению их клинического состояния. Это позволило предположить, что у данных больных была неверно определена истинная локализация зоны ишемии миокарда, так как ПНА не являлась ССА, а являлась артерией-донором по отношению к выраженно стенозированным ПКА и ОА, что при нагрузке проявилось ишемией миокарда передне-боковой и верхушечной локализации.

Из оставшихся 6 пациентов с отсутствием клинического эффекта у 2 больных, по данным ВЭМ-пробы, была выявлена депрессия сегмента БТ в отведении II, III, АУР, У5-У6. По данным ЭХО-КГ, был выявлен гипокинез задне-базального и диафрагмального сегмента ЛЖ. Это позволило нам предположить нижне-задне-боковую локализацию ишемии миокарда ЛЖ. При анализе данных КАГ у этих пациентов были выявлены гемодинамически значимые стенозы в системах ПКА-ОА-ПНА. Во всех случаях определялся сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Однако ЗНА отходила от стенозированной ПКА. При этом, степень стенозирования ОА и ПНА находилась в пределах 60-65%. Все это позволило предположить, что симптом-связанной артерией является ПКА. Однако после ангиографически успешно проведенной КА ПКА у них наблюдался исходный ф.к. стенокардии при наличии ишемии в отведениях У5-У6. КА оставшихся стенозов ОА и ПНА привела к полному исчезновению симптомов стенокардии. На основании этого можно предположить, что ответственной за наличие ишемии оказалась и ЛКА.

У остальных 4 пациентов, по данным ВЭМ-пробы, была выявлена депрессия сегмента БТ в отведениях I, II, АУЬ, УЗ-У6, а по данным КАГ, был выявлен 90%-ный стеноз ПНА и 60-75%-ные стенозы ОА и ПКА. Это позволило предположить, что симптом-связанной артерией является ПНА. Однако после КА ПНА, по данным ВЭМ - пробы, наблюдалось снижение ф.к. стенокардии на 1ф.к., и отмечалась депрессия сегмента БТ в У5-У6. После КА оставшихся стенозов в ОА и ПНА констатировано полное исчезновение симптомов стенокардии. Исходя из этого, можно высказать предположение, что в этих случаях тяжесть заболевания определялась не одной стенозированной артерией, а конкурирующим влиянием поражений нескольких сосудистых бассейнов.

При выполнении многососудистой коронарной ангиопластики отсутствие непосредственной клинической эффективности у больных со стабильной стенокардией проявилось развитием не(2-инфаркта миокарда вследствие интраоперационной окклюзии мелких и средних по калибру коронарных артерий, отходящих в зоне дилатации магистрального стеноза, у 2 пациентов. У больных с нестабильной стенокардией рецидив клиники отмечен у 2 пациентов и снижение ф.к. стенокардии на 1 - у одного, причем у всех этих пациентов при повторной коронарографии выявлен ранний рестеноз нестентированных сегментов (рис. 3).

2,50% 2,00% 1,50% 1,00% 0,50%

0,00%

Стабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия

□ Исходный ф.к. стенокардии

ШСнижение ф.к. стенокардии на 1

В Рецидив клиники стенокардии

В Инфаркт миокарда

Рис. 3.Клиническая характеристика пациентов с отсутствием клинического эффекта после КА ССА.

При анализе причин отсутствия непосредственной клинической эффективности КА у больных со стабильной стенокардией и многососудистым поражением коронарных артерий в зависимости от тактики проведения оперативного вмешательства выявлена тенденция преобладания в этой группе больных с КА ССА, в то время как лишь у двоих пациентов после МКА был отмечен HeQ-инфаркт миокарда, вызванный окклюзией мелких и средних по калибру коронарных артерий, отходящих от дилатированного сегмента магистральной артерии (рис. 4).

КАССА

МКА

Ш. Исходный ф.к. стенокардии

Ш Снижение ф.к. стенокардии на 1

Ш Рецидив клиники стенокардии

□ Инфаркт миокарда

Рис. 4. Клиническая характеристика пациентов со стабильной стенокардией с отсутствием клинического эффекта после КА.

При анализе причин отсутствия непосредственной клинической

эффективности КА у больных с нестабильной стенокардией и многососудистым поражением коронарных артерий в зависимости от тактики проведения оперативного вмешательства достоверных различий при МКА и КА ССА не выявлено (рис. 5).

□ Исходный ф.к. стенокардии

ШСнижение ф.к. стенокардии на 1

ВРецидив клиники стенокардии

□ Инфаркт миокарда

КАССА

МКА

Рис. 5. Клиническая характеристика пациентов с нестабильной стенокардией с отсутствием клинического эффекта после КА.

Анализируя стуктуру причин, приведших к отсутствию непосредственного клинического эффекта в зависимости от степени достигнутой реваскуляризации миокарда, отмечена достоверно более частая встречаемость всех причин в группе пациентов со стабильной стенокардией после КА с неполной анатомической реваскуляризацией (табл. 5).

Таблица 5

Причины отсутствия непосредственного клинического эффекта коронарной ангиопластики в зависимости от достигнутой степени реваскуляризации миокарда у больных со стабильной и нестабильной стенокардией и многососудистым поражением коронарного русла.

исх Hal рецидив им

ПА - - - - стаб

- - 1 - несгаб

ПФ - - - 2 сгаб

- 1 1 - нестаб

НА 4 7 2 2 стаб

- - 1 2 нестаб

В целом благоприятный отдаленный клинический результат коронарной ангиопластики у больных с многососудистым поражением коронарных артерий наблюдался в 56,5%.

Благоприятный отдаленный клинический результат в целом зависел от клинической формы стенокардии. Так, сохранение первоначально достигнутого клинического эффекта констатировали у 61% больных со стабильной стенокардией и у 52,2% - с нестабильной (р<0,05).

В свою очередь, благоприятный отдаленный клинический результат в целом зависел от тактики выполненной ангиопластики и достоверно чаще

наблюдался после КА ССА (67,4%), в то время как после МКА - 45,8% (р<0,05).

Стентирование также достоверно улучшало отдаленный прогноз. Так при стентировании в целом благоприятный отдаленный клинический результат наблюдался в 66,5%, а при «бесстентовой» ангиопластике - в 45,8% (р<0,05).

Отмечено влияние на отдаленный отдаленный клинический результат степени достигнутой в ходе КА реваскуляризации миокарда. Так благоприятный отдаленный клинический результат достоверно чаще наблюдался после неполной анатомической реваскуляризации 67,4%, по сравнению с полной анатомической -41,1% и полной функциональной реваскуляризацией - 50,5%.

Благоприятный отдаленный клинический результат после КА ССА достоверно чаще наблюдался у пациентов со стабильной стенокардией по сравнению с больными с нестабильной ( до КА ) - 77,4% против 59,6% (р<0,05) (Табл. 6).

Таблица 6

Отдаленные клинические результаты КА ССА у больных ИБС со стабильной и нестабильной стенокардией и многососудистым поражением коронарного русла с

первоначально клинически эффективной КА.

Благоприятный Ухудшение

Форма стенокардии отдаленный клинический результат клинического состояния

Стабильная п=84 65 (77,4%) 19 (22,6%)

Нестабильная п=94 56 (59,6%) 38 (40,4%)

р <0.05

При этом стентирование достоверно улучшало отдаленный прогноз у всех пациентов независимо от формы стенокардии: у 84,8% больных со стабильной формой стенокардии наблюдался благоприятный отдаленный клинический результат после КА ССА со стентированием и 68,4% - без стентирования (р <0.05), а при нестабильной форме стенокардии - 70% и 47,7% соответственно (р<0.05).

Исходная форма стенокардии не влияла на отдаленный клинический результат после МКА: 47,3% с благоприятным отдаленным клиническим результатом после МКА у пациентов со стабильной стенокардией и 44,3% - с нестабильной (р>0,05) (табл. 7).

Таблица 7

Отдаленные клинические результаты МКА у больных ИБС со стабильной и нестабильной стенокардией и многососудистым поражением коронарного русла

после первоначально клинически эффективной КА.

Благоприятный Ухудшение

Форма стенокардии отдаленный клинический результат клинического состояния

Стабильная п=93 44 (47,3%) 49(52,7%)

Нестабильная п=88 39 (44,3%) 49 (55,7%)

р > 0.05

При этом у всех этих пациентов стентирование достоверно улучшало отдаленный прогноз: 57,1% после МКА со стентированием у больных со стабильной стенокардией и 36,4% - у пациентов без стентирования (р<0,05). При нестабильной стенокардии 54,3% и 33,3% - соответственно (р<0,05).

У пациентов со стабильной стенокардией тактика оперативного вмешательства достоверно влияла на отдаленный клинический результат. Он был достоверно лучше после КА ССА: благоприятный отдаленный клинический результат отмечен в 77,4% случаев; лишь в 22,6% отмечалось ухудшение клинического состояния (р<0,05), в то время как после МКА - 47,3% и 52,7% соответственно (р>0,05) (табл. 8).

Таблица 8

Отдаленные клинические результаты первоначально клинически эффективной КА у больных ИБС со стабильной стенокардией и многососудистым поражением коронарного русла в зависимости от тактики оперативного

вмешательства.

Благоприятный Ухудшение клинического

Тактика отдаленный клинический результат состояния

КАССА п=84 65 (77,4%) 19(22,6%)

МКА п=93 44 (47,3%) 49 (52,7%)

р < 0.05

При этом стентирование достоверно повышало отдаленную клиническую эффективность КА у больных со стабильной стенокардией как после КА ССА 84,8% - у пациентов со стентом и 68,4% без стента (р<0,05), так и при МКА -57,1% и 36,4% - соответственно (р>0,05).

У больных с нестабильной стенокардией тактика оперативного вмешательства также достоверно влияла на отдаленный клинический результат. Он был достоверно лучше после КА ССА - 59,6%, в то время как после МКА -44,3% (р<0,05) (табл. 9).

Таблица 9

Отдаленные клинические результаты первоначально клинически эффективной КА у больных ИБС с нестабильной стенокардией и многососудистым поражением коронарного русла в зависимости от тактики

оперативного вмешательства.

Благоприятный Ухудшение клинического

Тактика отдаленный клиническии результат состояния

КАССА п=94 56 (59,6%) 38 (40,4%)

МКА п=88 39 (44,3%) 49 (55,7%)

р<0,05

При этом стентирование достоверно повышало отдаленную клиническую эффективность КА у больных со стабильной стенокардией и при КА ССА (70% против 47,7%)и при МКА (54,3% против 33,3%) ( во всех случаях р<0,05).

Что касается степени достигнутой в ходе КА реваскуляризации миокарда, то следует отметить достоверно более лучший отдаленный клинический результат после КА с неполной анатомической реваскуляризацией (76,2%) по сравнению с полной анатомической (40%) и полной функциональной54,1% (р<0,05) у пациентов со стабильной стенокардией, и у больных с нестабильной (во всех случаях сравнения р<0,05) 59,6%; 42,2%; 46,5% - соответственно (табл. 10).

Таблица 10

Отдаленная клиническая эффективность КА у больных ИБС со стабильной и нестабильной стенокардией в зависимости от достигнутой в ходе оперативного вмешательства степени реваскуляризации миокарда

Благоприятный Ухудшение

отдаленный клинического

Степень реваскуляризации клинический результат состояния

1 Полная анатомическая п=45 18(40%) 27 (60%)

2 Полная функциональная п=48 26 (54,1%) 22 (45,9%)

3 Неполная анатомическая п=84 64 (76,2%) 20 (23,8%)

pl-2 > 0.05 pl-3 <0.05 р2-3 < 0.05

Как видно из представленных результатов, влияние клинической формы стенокардии на сохранение достигнутого клинического результата в отдаленном периоде имеет противоположную тенденцию: отдаленные клинические результаты достоверно хуже при нестабильной форме стенокардии. Это можно объяснить большей частотой рестенозирования у данной категории пациентов, по сравнению с КА у больных со стабильной стенокардией [71]. Хотя присутствует и обратная точка зрения: возврат стенокардии в отдаленном периоде не зависит от клинической формы ИБС, при которой проводилась КА [1, 66].

Также отличаются от непосредственных и отдаленные результаты, в зависимости от тактики оперативного вмешательства. Если непосредственная клиническая эффективность достоверно выше при МКА, то в отдаленные сроки — КА ССА достоверно улучшала отдаленный клинический прогноз. Это можно объяснить тем, что по мнению многочисленных исследователей, при МКА риск рестенозирования на 20 - 40% выше, чем при дилатации одного стеноза [145, 148, 174,237,241].

Стентирование, по данным многих авторов, улучшало отдаленный клинический прогноз, так как с помощью последнего удается нейтрализовать основные патогенетические механизмы, ответственные за неудовлетворительные отдаленные результаты. Большинство авторов [135, 219, 226, 229, 230] приводят данные, что количество рестенозов с применением стента можно снизить до 10 -15%.

Что касается степени достигнутой реваскуляризации миокарда, то необходимо отметить, что по этому вопросу мнения исследователей особенно противоречивы. Так, группа авторов [63, 111, 198] демонстрирует позитивное влияние полной анатомической реваскуляризации миокарда на отдаленные клинические результаты КА, другие [1, 4, 75, 82, 172, 240] придерживаются противоположного мнения, доказывая преимущества неполной анатомической реваскуляризации миокарда, что подтверждают и данные настоящего исследования. При этом, практически все исследовательские группы сходятся во мнении, что отдаленные результаты при полной анатомической реваскуляризации миокарда сопоставимы с отдаленными результатами при полной функциональной реваскуляризации [140, 197, 204, 206, 259], что также подтверждается данными данного исследования.

В целом, ухудшение достигнутого клинического состояния наблюдалось в 56,5 % случаев. Причинами ухудшения клинического состояния в целом явились

прогрессия коронарного атеросклероза (7,5%), ОИМ (2,2%) и рестенозирование коронарных артерий (22,3%). Таким образом, основной причиной ухудшения клинического состояния явилось рестенозирование ранее реконструироавнных сегментов коронарных артерий.

В настоящее время механизмы развития рестеноза недостаточно изучены. Предполагается [77, 94], что пусковым механизмом процесса рестенозирования является формирование пристеночного тромбоцитарного тромба на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки. Под влиянием ряда веществ, выделяемых тромбоцитами (тромбоксан, тромбоцитарный фактор хемотаксиса и роста клеток), происходят миграция и пролиферация фибробластов и гладкомышечных клеток. Примерно в 30% случаев это приводит к образованию фиброзно-мышечной бляшки. Локальный спазм артерии и эластическое спадение сосуда (elastic recoil) после окончания процедуры также участвуют в процессе рестенозирования.

Встречаемость рестенозирования в целом не зависела от клинической формы ИБС: при стабильной стенокардии частота рестенозирования наблюдалось в 31,6% случаев, а при нестабильной - в 35,7% (р > 0,05). В то же время при КА ССА рестенозирование достоверно чаще ухудшало отдаленную клиническую эффективность у больных с нестабильной стенокардией. Так, у больных со стабильной стенокардией после первоначально клинически эффективной КА ССА ухудшение клинического состояния за счет рестенозирования наблюдалось в 13,1% случаев, а у пациентов с нестабильной стенокардией в 11,9% (р < 0,05). При этом при КА ССА достоверных различий по причинам ухудшения клинического состояния (рестеноз, ПКА, ОИМ) не выявлено: у пациентов со стабильной стенокардией - 11,9%, 8,3%, 2,4% соответственно (р > 0,05), а у больных с нестабильной - 22,3%, 14,9%, 3,2% соответственно (р > 0,05) (Табл. 11).

Таблица 11

Причины ухудшения клинического состояния у больных ИБС со стабильной и нестабильной стенокардией и многососудистым поражением коронарного русла

после первоначально клинически эффективной КА ССА.

Форма стенокардии Рестенозирование Прогрессия коронарного атеросклероза ОИМ Всего

Стабильная п=84 10(11,9%) 1 7 (8,3%) 2 2 (2,4%) 3 19 (22,6%)

Нестабильная п=94 21 (22,3%) 1* 14(14,9%) 2* 3 (3,2%) 3* 38 (40,4%)

pl-1* < 0.05 во всех остальных случаях р > 0.05

Более высокая частота рестенозирования коронарных артерий у больных с нестабильной стенокардией после КА ССА объясняется, вероятно, следующими механизмами. При КА происходит разрыв бляшки, который сопровождается агрегацией тромбоцитов и высвобождением вазоактивных факторов, а КА при нестабильной стенокардии может провоцировать и даже усиливать патологические процессы, характерные для. нестабильной стенокардии, в том числе, увеличение тромбообразования и пролиферацию гладкомышечных волокон, которые играют основную роль в развитии рестеноза.

При МКА достоверных различий по причинам ухудшений клинического состояния в зависимости от клинической формы ИБС не выявлено. Так

рестенозирование у больных со стабильной стенокардией встречалось в 48,4% случаев, а с нестабильной - в 50 % (р > 0,05), прогрессия коронарного атеросклероза - 3,2% и 3,4% соответственно (р > 0,05), ОИМ - 1,1% и 2,3% соответственно (р > 0,05). При этом отмечено достоверное доминирование рестенозирования над ПрКА и ОИМ независимо от формы стенокардии (Табл. 12).

Таблица 12

Причины ухудшения клинического состояния у больных ИБС со стабильной и нестабильной стенокардией и многососудистым поражением коронарного русла

после первоначально клинически эффективной МКА.

Форма стенокардии Рестенозирование Профессия коронарного атеросклероза ОИМ Всего

Стабильная п=93 45 (48,4%) 1 3 (3,2%) 2 1 (1,1%) 3 49 (52,7%)

Нестабильная п=88 44 (50%) 1* 3 (3,4%) 2* 2 (2,3%) 3* 49 (55,7%)

р 1-2<0.05 pl*-2*<0.05 pl-З <0.05 pl*-3*<0.05

Отсутствие достоверных различий по частоте рестенозирования в зависимости от клинической формы ИБС при МКА объясняется возрастанием риска возникновения рестеноза при увеличении количества дилатированных артерий[65, 66, 94], что нивелирует значимость клинической формы ИБС при данной тактике оперативного вмешательства.

В целом, рестенозирование реконструированных сегментов достоверно чаще встречалось после МКА как у больных со стабильной, так и с нестабильной стенокардией: при стабильной стенокардии после КА ССА ухудшение клинического состояния за счет рестенозирования наблюдалось в 11,9%, а после МКА - в 48,4% ( р < 0,05). При этом рестенозирование доминировало над остальными причинами ухудшения клинического состояния (Рис. 6).

--ПЛ. Рестеноз

--П2. ПКА

__D3. ОИМ

МКА

50,00%

40,00%-' 30,00%-' 20,00% ' 10,00% 0,00%

КАССА

р 1 КАССА- 1 МКА < 0,05; р 1 МКА-2 МКА <0,05; р 1 МКА - 3 МКА < 0,05 Во всех остальных случаях р > 0,05 Рисунок 6. Причины ухудшения клинического состояния у больных ИБС со . стабильной стенокардией и многососудистым поражением коронарного русла после первоначально клинически эффективной КА в зависимости от тактики ее выполнения.

При нестабильной стенокардии процент рестенозирования в отдаленном периоде при КА ССА составил 23,3% , при МКА 50% ( р < 0,05). При этом, сохраняется тенденция на доминирование рестенозирования над остальными

причинами ухудшения клинического состояния (рис. 7).

50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

JE

□ 1. Рестеноз

□ 2. ПКА

□ З.ОИМ

КАССА

МКА

р 1 КАССА- 1 МКА < 0,05; р 1 МКА - 2 МКА < 0,05; р 1 МКА-3 МКА <0,05;

Во всех остальных случаях р > 0,05 Рисунок 7. Причины ухудшения клинического состояния у больных ИБС с нестабильной стенокардией и многососудистым поражением коронарного русла после первоначально клинически эффективной КА в зависимости от тактики ее выполнения.

Причина такой зависимости, по-видимому, кроется в следующем. По данным литературы [65,66,94], при дилатации одного стеноза рестенозирование отмечается в 25-45% случаев. С другой стороны, с учетом рентгено-морфологических характеристик стеноза и клинических проявлений заболевания, этот показатель в некоторых случаях превосходит 50%. Так, у пациентов с симптоматически выраженной и/или нестабильной стенокардией, которым выполняется ангиопластика одного или нескольких «осложненных» стенозов имеется более высокий риск рестенозирования. В свою очередь, пациенты, которым проводилась КА множественных стенозов, имеют риск рестенозирования на 20-40% выше, чем пациенты, которым проводится дилатация одного стеноза. Если принять риск возникновения рестеноза при КА одного стеноза при многососудистом поражении за 1.0, то риск рестенозирования при МКА будет равняться 1.7. То есть, возникает прямая зависимость между частотой^ возникновения рестенозирования и количеством дилатированных коронарных артерий.

Таким образом, в целом, частота рестенозирования зависела от объема оперативного вмешательства и не зависела от клинической формы ИБС.

В целом, методика проведения оперативного вмешательства оказывала достоверное влияние на частоту рестенозирования после первоначально успешной ангиопластики. Так, при имплантации стента в реконструируемый сегмент коронарной артерии рестенозирование констатировано лишь в 25,8% случаев, в то время как при «бесстентовой» ангиопластике - в 42,3% случаев. При этом, данная зависимость прослеживается по всем изучаемым группам больных, независимо от клинической формы стенокардии и тактики оперативного вмешательства.

В завершение, хотелось бы вернуться к группе больных, которым проводилась ,КА ССА. Как было показано выше, у 151 (77%) из 196 больных, у которых КА ССА была клинически эффективной, отсутствовали объективные признаки ишемии миокарда по данным физического тестирования, несмотря на то, что все они имели как минимум еще один дополнительный стеноз более 70% в недилатированном сосуде. В дальнейшем, ухудшение клинического состояния за счет прогрессии коронарного атеросклероза наблюдалось лишь у 19 (12,6%) из

151 пациента.

Таким образом, эти, как и выше приведенные результаты, подтверждают низкую чувствительность коронарной ангиографии в определении функциональной значимости стенозов. На основании этих данных и результатов других исследовательских групп [59,64] можно предположить, что ответственными за наличие стенокардии являются только те стенозы коронарных артерий, которые вызывают объективные признаки ишемии во время физического тестирования. Дилатация этих стенозов, как правило, приводит к полному исчезновению симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда.

Однако практически всегда такая тактика выполнения КА у больных с многососудистым поражением коронарного русла приводит к неполной реваскуляризации миокарда.

Некоторые исследовательские группы [125,160,165] указывают на более низкие показатели выживаемости, более высокую частоту развития ИМ у больных с неполной анатомической реваскуляризацией, в сравнении с больными с полной реваскуляризацией миокарда.

С другой стороны, некоторые исследовательские группы [135,138,170] указывают на зависимость отдаленных клинических результатов КА от степени реваскуляризации и вида неполной реваскуляризации. Эти авторы отмечают более высокие показатели благоприятного отдаленного течения ИБС и выживаемости без коронарных осложнений у больных с полной и анатомически неполной, но функционально адекватной реваскуляризации миокарда по сравнению с больными с неполной анатомической реваскуляризацией миокарда. Исходя из этого, они рекомендуют при выполнении КА у больных с многососудистым поражением коронарного русла стремиться к полной или функционально-адекватной реваскуляризации миокарда.

Однако в нашем исследовании отдаленный благоприятный результат ангиопластики в течение ближайших 8 месяцев наблюдения ( во всех случаев сравнения) достоверно чаще наблюдался у больных с анатомически неполной реваскуляризацией независимо от формы стенокардии (рис. 8).

80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

Стабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия

Ш\. Полная анатомическая

В 2. Полная функциональная

□ 3. Неполная анатомическая

стабильная: р 1-2> 0,05; р 1-3< 0,05;р 2-3<0,05; нестабильная р 1-3< 0,05

Рис. 8. Частота благоприятных отдаленных клинических результатов КА у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла в зависимости от степени достигнутой реваскуляризации и исходной формы стенокардии.

Этот факт возможно объяснить более высоким показателем рестенозирования в группе с полной анатомической и полной функциональной реваскуляризацией по сравнению с анатомически неполной реваскуляризацией (рис. 9).

60,00% 40,00% 20,00%

0,00%

ЕЙ

Стабильная Нестабильная стенокардия стенокардия

Ш1. Полная анатомическая

В 2. Полная функциональная

□ 3. Неполная анатомическая

р 1-2> 0,05 р 1-3< 0,05 р 2-3< 0,05

Рис. 9. Частота рестенозирования в отдаленные сроки после исходно клинически

успешной КА у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла

в зависимости от степени достигнутой реваскуляризации и исходной формы

стенокардии.

Достоверных различий по остальным группам показателей (ПКА и ОИМ) не выявлено.

Полученные результаты можно объяснить следующим обстоятельством. Группа больных с неполной анатомической реваскуляризацией на 100% состояла из больных с КА ССА. В то же время, группа с полной анатомической и полной функциональной степенью реваскуляризации состояла из больных с МКА. Как было показано выше, основным фактором, ограничивающим отдаленную клиническую эффективность КА в течение 8 месяцев наблюдения являлось рестенозирование коронарных артерий, частота возникновения которого, в свою очередь, зависела от количества дилатированных артерий. Рестенозирование и определяло такие показатели, как сохранение и ухудшение клинического состояния пациентов в течение ближайших 8 месяцев наблюдения.

В целом, непосредственный клинический успех коронарной ангиопластики незащищенного ствола левой коронарной артерии составил 91,7% (22 из 24). Неудовлетворительный клинический результат ангиопластики отмечен в 8,3% (2 из 24) случаев. При этом, оба больных с отсутствием непосредственного клинического успеха ангиопластики были с бифуркационным поражением терминальной части СЛКА (рис. 10).

100%

50%

о%

Изолированное поражение

Бифуркационный стеноз

□Непосредственный клинический успех ■ Отсутствие клинического успеха

(р < 0,05)

Рис. 10. Непосредственные клинические результаты КА незащищенного СЛКА.

Меньшая клиническая эффективность бифуркационной ангиопластики стеноза терминальной части СЛКА объясняется, вероятно, большими техническими сложностями по восстановлению полной анатомической реваскуляризации миокарда. Так, данные, представленные на рис. 10, демонстрируют достоверно большую непосредственную клиническую

эффективность стентирования ствола левой коронарной артерии при изолированном его поражении (100%) по сравнению с результатами стентирования бифуркационного стеноза терминального отдела СЛКА (84,6%), (р < 0,05), что подтверждается данными других исследователей. Так, О' КееГе 1. Н. С соавт. показали высокую, до 95%, процедурную успешность, особенно в случаях изолированного поражения ствола левой коронарной артерии [196]. Неудовлетворительные ближайшие результаты с внутригоспитальной летальностью до 6,3% были получены в. На1Чг1ег с соавт. [142] и М. ЕИаг с соавт. [109] у больных с устьевыми и бифуркационными поражениями СЛКА.

Хотелось бы отметить отсутствие клинического эффекта у двух пациентов с бифуркационным поражением терминального отдела СЛКА, которые были прооперированы традиционным способом (рис. 11).

Традиционный способ

□ Непосредственный клинический успех

□Отсутствие клинического успеха

Способ, разработанный в СарНИИК

Рис. 11. Непосредственные клинические результаты стентирования при стенозе терминальной части СЛКА в зависимости от интраоперационной тактики.

Данные, приведенные на рис. 11 демонстрируют более высокие непосредственные клинические результаты КА бифуркационного стеноза СЛКА при использовании способа, разработанного в СарНИИК (он показал стопроцентную клиническую эффективность) в сравнении с клиническими результатами у пациентов после стентирования СЛКА традиционным способом (71,4%), что объясняется меньшими техническими проблемами по сравнению с традиционным способом по защите огибающей артерии. Причиной отсутствия в обоих случаях (28,6%) клинического эффекта после коронарной ангиопластики, проводимой традиционным способом, явилась невозможность провести проводник через ячею стента в ОА. При этом, в одном случае, имевшийся ранее стеноз ОА увеличился и достиг 99% (развился инфаркт миокарда во внутригоспитальном периоде), в другом случае исходный процент стенозирования не изменился, и отмечалось снижение функционального класса стенокардии на 1.

Среди пациентов с достигнутым в ходе КА незащищенного СЛКА непосредственным клиническим успехом, у 90,9% пациентов констатировано полное отсутствие приступов стенокардии, а у 9,1% пациентов (2 из 22) отмечались объективные признаки ишемии миокарда, несмотря на снижение ф.к. стенокардии на 2. При этом, среди пациентов с клинически успешной КА СЛКА при изолированном поражении получены достоверно лучшие результаты - 100% пациентов не имели приступов стенокардии во внутригоспитальном периоде, а у пациентов с поражением терминального отдела СЛКА приступы стенокардии отсутствовали в 81,8% (9 из 11)случаев (р < 0,05) (рис. 12).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

7

Изолированное поражение Бифуркационный стеноз

□ Отсутствие приступов стенокардии

□ Наличие объективных признаков ишемии миокарда, несмотря на снижение ф.к. стенокардии на 2

(Р < 0,05)

Рис. 12. Клинические результаты в группе пациентов с клинически успешно выполненным стентированием СЛКА.

У 2 пациентов (18,2%) после стентирования терминального отдела СЛКА имелись объективные признаки ишемии миокарда, несмотря на снижение ф.к. стенокардии на 2. Причиной недостаточной клинической эффективности у обоих пациентов данной группы, вероятно, явился ранний (внутригоспитальный) рестеноз ОА. Известно, что баллонная коронарная ангиопластика на стволе левой коронарной артерии и устьях ЛПНА и ОА приводит к неприемлемо частому рестенозу с возвратной стенокардией [53, 80,136,163, 196,234]. Данная тенденция подтверждается данными других авторов, свидетельствующих о высокой частоте рестенозов при баллонировании устьевых сегментов ОА и ЛПНА. Стентирование позволило существенно уменьшить влияние эластического компонента развития рестеноза, в силу особенностей строения сосудистой стенки, наиболее выраженного в устьевых и бифуркационных сегментах крупных эпикардиальных артерий, в том числе СЛКА [256]. В наше исследование были включены пациенты со стентированием СЛКА-ЛПНА и последующей баллонной дилатацией устья ОА, что, по нашему мнению, и явилось причиной недостаточной клинической эффективности данной тактики.

Отдаленный клинический эффект среди стентированных больных этой популяции составил, по данным К. КоБгща с соавт. (1999), 77,5%. В нашем исследовании, процент благоприятных отдаленных клинических результатов после проведенного стентирования СЛКА составил 63,6% (14 из 22) пациентов. Ухудшение клинического состояния в отдаленные сроки отмечалось у 36,4% (8 из 22) пациентов. При этом, достоверно чаще ухудшение клинического состояния в отдаленные сроки наблюдалось при бифуркационном стенозе терминальной части СЛКА (рис. 13).

Рис. 13.

Отдаленные клинические результаты стентирования незащищенного CJIKA

Изолированное поражение

Бифуркационный стеноз

□ Благоприятный отдаленный клинический результат

□ Ухудшение клинического состояния

(р < 0,05)

Анализ отдаленных результатов стентирования СЛКА имеет ту же тенденцию: благоприятный отдаленный клинический результат при КА бифуркационного стеноза достоверно хуже (54,5%), чем при КА изолированного поражения ствола ЛКА (72,7%). При этом, если при изолированном поражении ухудшение клинического состояния проявилось лишь в виде возврата клиники стенокардии - 27,3% пациентов (3 из 11), причиной чему явился рестеноз реконструиронного сегмента СЛКА, то при бифуркационном поражении у одного развился инфаркт миокада - 9%, а у 4 также наблюдался возврат клиники стенокардии (36,7%) (рис. 14).

40%^

□ Возврат клиники стенокардии

□ Инфаркт миокарда

Изолированное Бифуркационный поражение стеноз

(р < 0,05)

Рис. 14. Причины ухудшения клинического состояния в отдаленные сроки после стентирования СЛКА

У единственного пациента перенесшего инфаркт миокарда в зоне, кровоснабжаемой ОА, при повторной коронарографии выявлена окклюзия ОА при отсутствии рестеноза СЛКА. Таким образом, негативное влияние

бифуркационного поражения сказывается и на отдаленных клинических результатах.

В заключение приведем данные по ангиографическим причинам ухудшений клинического состояния у больных с бифуркационным поражением терминального отдела СЛКА (рис. 15).

15%/ 10% 5% 0%

□ Рестеноз СЛКА и OA

□ Рестеноз OA

□ Окклюзия OA

W

Рис. 15. Данные повторной коронарографии пациентов с ухудшением клинического состояния в отдаленные сроки после стентирования СЛКА.

Таким образом, совокупная частота рестеноза огибающей артерии достоверно превышала совокупную частоту рестеноза ствола ЛКА - ПМЖА. По данным S. Park с соавт. [200], 6 - месячный подтвержденный рестеноз после стентирования ствола ЛКА у 42 пациентов составил 22%.

В целом, процент непосредственных клинически успешных результатов КА бифуркационного стеноза составил 83%, процент клинически неуспешной КА составил 17%. При этом, полное отсутствие симптомов стенокардии наблюдалось в 67% случаев, наличие объективных признаков ишемии миокарда, несмотря на снижение ф.к. стенокардии не менее чем на 2 - в 16%, снижение ф.к. стенокардии на 1 - в 10,6%, не Q инфаркт миокарда в 6,4% случаев (рис. 16).

100,0% /

50,0%

0,0%

W

□ Отсутствие симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда (67%)

□ Наличие объективных признаков ишемии миокарда, несмотря на снижение ф.к. стенокардии на 2 (16%)

□ Снижение ф.к. стенокардии на 1 (10,6%)

□ HeQ-инфаркт миокарда (6,4%)

Рис. 16. Клиническая характеристика пациентов с проведенным бифуркационным стентированием.

Результаты, представленные на рис. 16 демонстрируют высокую непосредственную клиническую эффективность бифуркационной ангиопластики. Так, пациенты с полным отсутствием и наличием симптомов ишемии миокарда, несмотря на снижение ф.к. стенокардии на 2 доминировали среди всех включенных в исследование пациентов (р < 0,05). По данным других исследователей непосредственная клиническая эффективность составляет до 89% (Бабунашвили А.М. и соавт., 1996).

Все пациенты были разделены на 2 группы по ангиографическим результатам ангиопластики боковой артерии (рис. 17).

70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

2Щ Г

□ /спешная БКА БА (Группа А)

□ Неуспешная БКА БА (Группа Б)

р < 0,05

Рис. 17. Непосредственные ангиографические результаты ангиопластики боковой артерии через ячею стента, имплантированного в магистральную артерию.

Несмотря на достоверное преобладание успешной КА боковой артерии, отмечается значительный процент неудач при ангиопластике боковой артерии.

Непосредственные клинические результаты бифуркационной ангиопластики в группах А и Б представлены на рис. 18.

□ Полное отсутствие симптомов стенокардии и йъективных признаков ишемии

миокарда

□ Наличие объективных признаков ишемии миокарда, несмотря на снижение ф.к стенокардии не менее чем на 2

■ Снижение ф.к. стенокардии на 1

□ Не СЗ-инфаркт миокарда

Рис. 18. Клиническая характеристика пациентов групп А и Б в ближайшем периоде после проведенного бифуркационного стентирования.

Результаты, представленные на рисунке, демонстрируют достоверное влияние на непосредственную клиническую эффективность коронарной ангиопластики бифуркационного стеноза состояния устья боковой артерии после завершения процедуры. Так, у пациентов группы Б наблюдалась достоверно более низкая клиническая эффективность ангиопластики по сравнению с группой А (р < 0,05).

Причиной ангиографически неуспешной БКА боковой артерии в группе Б в 69,4% случаев явилось непроведение проводника в боковую артерию; в 22,2% случаев - незаведение в стеноз баллонного катетера, и лишь в 8,3% случаев -резидуальный стеноз устья боковой артерии, превышающий 60% (рис. 19).

В группе Б

В целом

□ Не проведен проводник

□ Проводник проведен, но не проведен баллонный катетер

□ Резидуальный стеноз устья боковой артерии, превышающий 60%

Во всех случаях сравнения Р < 0,05 Рис. 19. Причины ангиографической неуспешности БКА боковой артерии при имплантации стента в магистральную часть стеноза.

Как видно из результатов, представленных на рисунке, основными причинами ангиографического неуспеха явились технические проблемы: непроведение проводника и баллонного катетера, причем непроведение проводника встречалось достоверно чаще. Резидуальный стеноз наблюдался достоверно реже (р < 0,05).

В целом процент благоприятных отдаленных клинических результатов КА бифуркационного стеноза при имплантации стента в магистральную артерию составил 73% (57 из 78), ухудшение клинического состояния в отдаленные сроки отмечалось в 27% (21 из 78) случаев.

Сохранение благоприятного достигнутого клинического результата в отдаленные сроки достоверно чаще наблюдалось среди пациентов группы А (рис. 20).

80,00%< 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

а

□ Сохранение достигнутого клинического результата

□Ухудшение клинического состояния

Рис. 20. Отдаленные клинические результаты КА бифуркационного стеноза.

Ухудшение клинического состояния достоверно чаще встречалось у больных группы Б. Клинически ухудшение достигнутого результата проявилось в виде возврата приступов, либо увеличением функционального класса стенокардии, а также развитием не (^-инфаркта миокарда (рис. 21).

100,00%/ 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

а

в

□ Возврат приступов, либо увеличение функционально класса стенокардии

□ Не О инфаркт миокарда

Рис. 21. Клиническая характеристика пациентов с ухудшением клинического состояния в отдаленные сроки после КА.

Как видно из полученных результатов, основной причиной ухудшения клинического состояния в обеих группах явился возврат приступов стенокардии, либо увеличение функционального класса стенокардии. При этом, у пациентов группы А возвратная стенокардия в отдаленные сроки наблюдалась в 100% случаев, а у больных группы Б наряду с этим в значительном проценте случаев констатирован не С?-инфаркт миокарда.

На рис. 22 представлены результаты повторной коронарографии у пациентов с ухудшением клинического состояния.

35,0%/

щи?

зо,о%-

25.0%-'

20,0%-'

J Б

15,0%-^

¿554

10,0%-^ 5,0%- ^

0,0%-K

lei

A

Б

□ ухудшение состояния боковых ветвей (ПКА в группе Б; рестеноз в группе А)

□ рестеноз магистральной артерии

Рис. 22. Суммарная частота ухудшений состояния боковой ветви и магистральной артерии в зоне бифуркации в отдаленные сроки после КА.

Как видно из результатов, представленных на рисунке, увеличение стеноза устья боковой артерии достоверно чаще происходило по причине прогрессии коронарного атеросклероза в недилатированном сегменте по сравнению с рестенозом ранее дилатированного устья (р < 0,05), в то время как рестеноз магистральной артерии в обеих группах встречался в достоверно схожем проценте случаев. Этим, вероятно, можно объяснить ухудшение клинического состояния после первоначально клинически эффективной КА в отдаленные сроки среди пациентов группы Б.

По данным литературы, процент рестенозирования в отдаленные сроки после КА бифуркационных поражений составляет от 39 до 57% [Crassman E.D. et al, 1993; Roubin G.S. et al, 1987; Whitworth H.B. et al, 1985].

В завершение, хотелось бы остановиться на различных способах бифуркационной ангиопластики. В нашем исследовании сравнивались три способа: традиционный, jailed guidewire, способ, разработанный в СарНИИК.

На рис. 23 представлены непосредственные ангиографические результаты при использовании различных способов бифуркационного стентирования.

Рис. 23. Непосредственные ангиографические результаты при использовании различных способов бифуркационного стентирования.

Приведенные результаты демонстрируют отсутствие достоверных

100,00%f 80,00% ^ 60,00% ^ 40,00%' 20,00% -0,00%-М

□Успех □ Неуспех

различий при сравнении ангиографической успешности ангиопластики боковой артерии при использовании стандартного способа и jailed guidewire (р > 0,05), однако отмечена тенденция на несколько большую ангиографическую эффективность при использовании jailed guidewire. При сравнении ангиографических результатов способа, разработанного в СарНИИК, с двумя вышеуказанными способами отмечено достоверное увеличение процента ангиографического успеха (р < 0,05).

На рис. 24 представлены причины неудач КА боковой артерии при использовании различных спсобов ее защиты.

25,0%. ' 20,0%. '

10,0%- '

0,0%.

З&Чк

¡¡М

У*

□ резидуальный стеноз

□ не проведен проводник

□ не проведен баллон

1- Стандартный способ; 2- Jailed guidewire; 3- Способ СарНИИК Рис. 24. Частота причин неудач БКА БА при использовании различных способов.

Как видно из диаграммы, основной причиной неудач БКА БА при использовании стандартного способа при использовании стандартного способа и jailed guidewire явилось незаведение проводника в БА, в то время как при использовании способа, разработанного в СарНИИК, данное осложнение не встречалось. Остальные причины имели сходное значение при различных способах.

Преимущества способа СарНИИК в достижении непосредственного ангиографического результата привели к достоверному увеличению и непосредственной клинической эффективности ангиопластики, проводимой данным способом (рис. 25).

TP'

100,00% 80,00% SO,00% 40,00% 20,00% 0,00%

СР°с0

,6

□Успех □ Неуспех

1

Рис. 25. Непосредственные клинические результаты при использовании различных способов бифуркационного стентирования.

Как видно из результатов, представленных на рисунке, достоверных различий в клинической эффективности традиционного способа и jailed guidewire не выявлено. Способ СарНИИК показал достоверно большую клиническую эффективность.

Выводы

1. У больных ИБС с различными формами стенокардии при многососудистом поражении коронарного русла непосредственная клиническая эффективность коронарной ангиопластики была достоверно выше при нестабильной форме стенокардии (96,8%) по сравнению со стабильной (91,2%) и также достоверно выше при многососудистой коронарной ангиопластике (97,3%) по сравнению с коронарной ангиопластикой «симптом-связанной» артерии (90,8%). При стентировании реконструированных сегментов коронарных артерий отмечалось достоверное повышение непосредственной клинической эффективности коронарной ангиопластики (96,9%) у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий по сравнению с «бесстентовой» коронарной ангиопластикой (90,8%). При этом достижение более полной степени реваскуляризации миокарда повышало непосредственную клиническую эффективность процедуры: так, при коронарной ангиопластике с неполной анатомической реваскуляризацией

- непосредственная клиническая эффективность операции была самая низкая (90,8%), при коронарной ~ ангиопластике с полной функциональной реваскуляризацией миокарда непосредственная клиническая эффективность процедуры была достоверно выше (95,8%) и, наконец, при полной анатомической степени реваскуляризации миокарда

- самая высокая (98,9%). Однако различия между последними степенями проявились в виде тенденции, не достигнув степени достоверности.

2. Непосредственная клиническая эффективность коронарной ангиопластики «симптом-связанной» артерии у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных сосудов была достоверно выше при нестабильной форме стенокардии (96,9%) по сравнению с пациентами со стабильной формой (84,8%), а при многососудистой коронарной ангиопластике она не зависела от клинической формы стенокардии (97,9% при стабильной, 96,7% при нестабильной).

3. Непосредственная клиническая эффективность коронарной ангиопластики у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий со стабильной формой стенокардии зависела от

' тактики оперативного вмешательства и была достоверно выше при многососудистой коронарной ангиопластике (97,9%) по сравнению с ангиопластикой «симптом-связанной» артерии (84,8%). В то же время у пациентов с нестабильной стенокардией непосредственная клиническая эффективность коронарной ангиопластики не зависела от тактики оперативного вмешательства (96,9% и 96,7% соответственно).

4. Методика проведения коронарной ангиопластики не влияла на непосредственную клиническую эффективность в группе больных со стабильной стенокардией при проведении им многососудистой коронарной ангиопластики. После ангиопластики симптом-связанной артерии у пациентов со стабильной стенокардией стентирование достоверно повышало непосредственную клиническую эффективность (92% против 77,5%). У больных ИБС с нестабильной стенокардией как при проведении ангиопластики симптом-связанной артерии (96% против 83,7%), так и при выполнении многососудистой коронарной ангиопластики (95,7% против 83,3%) - клиническая значимость стентирования проявилась в виде доминирования пациентов с полным

отсутствием симптомов стенокардии у больных с имплантированным стентом по сравнению с пациентами без имплантации стента.

5. Отдаленная клиническая эффективность коронарной ангиопластики у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла зависела от исходной клинической формы стенокардии и была достоверно выше при стабильной форме стенокардии (61%) по сравнению с нестабильной (52,2%). Тактика и методика проведения эндоваскулярного оперативного вмешательства также оказывала достоверное влияние на отдаленный клинический прогноз. Так отдаленная клиническая эффективность коронарной ангиопластики была достоверно выше при коронарной ангиопластике «симптом-связанной» артерии (67,4%) по сравнению с многососудистой коронарной ангиопластикой (45,8%), и была достоверно выше при стентировании коронарных артерий (66,5%) по сравнению с «бесстентовой» ангиопластикой (45,8%). Кроме того, отдаленная клиническая эффективность коронарной ангиопластики, причем независимо от исходной клинической формы стенокардии, была достоверно выше при неполной анатомической степени реваскуляризации миокарда (67,4%) по сравнению с полной анатомической (41,1%) и полной функциональной (50,5%), которые, в свою очередь, достоверно не отличались по этому критерию.

6. Отдаленная клиническая эффективность коронарной ангиопластики «симптом-связанной» артерии у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла была достоверно выше при стабильной форме стенокардии (77,4%) по сравнению с нестабильной (59,6%). В то же время отдаленная клиническая эффективность многососудистой коронарной ангиопластики не зависела от исходной клинической формы ИБС (47,3% и 44,3% соответствено).

7. Отдаленная клиническая эффективность ангиопластики у больных ИБС со стабильной стенокардией и многососудистым поражением коронарного русла была достоверно выше при коронарной ангиопластике «симптом-связанной» артерии (77,4%), по сравнению с отдаленными результатами после многососудистой коронарной ангиопластики (47,3%), в то время как при при нестабильной стенокардии отдаленный клинический прогноз не зависел от тактики выполнения ангиопластики (КА ССА - 59,6%, МКА - 44,3%).

8. Стентирование во всех рассматриваемых группах больных: пациенты после коронарной ангиопластики «симптом-связанной» артерии при стабильной и нестабильной формах стенокардии и после многососудистой коронарной ангиопластики при стабильной и нестабильной формах стенокардии достоверно улучшало отдаленный клинический прогноз.

9. Коронарная ангиопластика ствола ЛКА при изолированном его поражении демонстрирует высокую клиническую эффективность как в ближайшие (100%), так и в отдаленные сроки (72,7%). Коронарная ангиопластика бифуркационных поражений терминального отдела ствола ЛКА обладает достаточно высокой ближайшей клинической эффективностью (84,6%), однако отдаленные клинические результаты при данном поражении достоверно хуже в сравнении (54,5%) с КА изолированных поражений (72,7%), причиной чему в большинстве случаев является рестеноз огибающей артерии, не подверженной

стентированию.

10. Неполная реконструкция бифуркационного стеноза значительно снижает клиническую эффективность КА как в непосредственном, так и в отдаленном периодах. При анализе различных способов защиты боковой артерии при стентировании магистральной получены данные, демонстрирующие достоверно большую клиническую и ангиографическую эффективность разработанного способа по сравнению с традиционными за счет более гарантированного доступа в боковую артерию.

Практические рекомендации

1. • Анализ отдаленных результатов показал достоверно более высокую клиническую эффективность ангиопластики симптом — связанной артерии по сравнению с многососудистой ангиопластикой, поэтому эндоваскулярное вмешательство при многососудистом поражении следует начинать с КА ССА (при возможности определения последней). При высокой толерантности к физической нагрузке после КА ССА можно не выполнять дилатацию оставшихся стенозов.

• Учитывая возможность более точного определения симптом-связанной артерии и лучшие непосредственные клинические результаты КА ССА у больных с нестабильной стенокардией данный вид реваскуляризации можно рекомендовать как метод выбора при лечении больных с нестабильной стенокардией.

2. • При невозможности определения симптом-связанной артерии у больного с многососудистым поражением коронарного русла, а также при низкой толерантности к физической нагрузке (по данным нагрузочных тестов) после КА ССА, следует выполнять многососудистую КА с полной функциональной реваскуляризацией.

• Если после МКА с полной функциональной реваскуляризацией толерантность к физической нагрузке по данным стресс-тестов низка, рекомендуется выполнить ангиопластику оставшихся стенозов (МКА с полной анатомической реваскуляризацией).

Тактический алгоритм коронарной ангиопластики у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла представлен на рис. 53.

3. При коронарной ангиопластике многососудистых поражений, независимо от предполагаемого объема эндоваскулярного вмешательства предпочтение следует отдавать стентированию, т.к. имплантация стента улучшает отдаленные результаты, вне зависимости от исходной формы стенокардии и степени достигнутой реваскуляризации миокарда.

4. Стентирование незащищённого ствола левой коронарной артерии может быть оправданным и относительно безопасным лишь при тщательной морфологической селекции поражений, причем предпочтение должно отдаваться коротким изолированным сужениям CJIKA. Реконструкция сложных бифуркационных поражений незащищённого CJIKA представляется мало оправданной с точки зрения высокой частоты рестенозирования, демонстрируя, однако, высокую непосредственную клиническую эффективность. При реконструкции бифуркационного стеноза терминальной части ствола левой коронарной артерии рекомендуется также стентировать устье огибающей артерии в связи с повышением риска рестенозирования при баллонировании устьевых

поражений.

5. Неполная реконструкция бифуркационного стеноза достоверно снижает клиническую эффективность ангиопластики, поэтому гемодинамически значимая боковая ветвь, отходящая в зоне стеноза магистральной артерии, подлежит активной защите. Среди способов защиты боковой артерии при стентировании магистральной наиболее эффективным явился способ СарНИИК, поэтому можно рекомендовать его в качестве метода выбора при данной тактике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абугов С.А., Саакян Ю.М., Саньков О.В., Пурецкий М.В., Давыдов С.А., Шехтер Ю.И., Сулимов В.А., Белов Ю.В., Олейник А.О. Влияние ограниченных диссекций на результаты баллонной коронарной ангиопластики. // Кардиология 1999; 7: 4-8.

2. Абугов С.А, Пурецкий М.В., Саакян Ю.М., Саньков О.В., Давыдов С.А., Шабалкин Б.В., Олейник А.О. Непосредственные и отдаленные результаты интракоронарного стентирования с применением проволочных стентов в зависимости от давления имплантации стентов.// Материалы седьмого Всеросийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (тезисы докладов). Новосибирск 23-26 ноября 1999 г., стр. 171.

3. Абугов С.А, Саакян Ю.М., Саньков О.В., Пурецкий М.В., Давыдов С.А., Олейник А.О. Диссекции коронарных артерий при баллонной ангиопластике: влияние на ближайшие и отдаленные результаты. Основные проблемы хирургического лечения ишемической болезни сердца // Совместная научная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы. Воронеж, 5-6 апреля 1999. Тезисы докладов и сообщений; с. 63.

4. Олейник А.О, Титков И.В, Бобров A.B., Олейник Г.С. Опыт применения баллонной коронарной ангиопластики в кардиологической клинике. // Материалы второго Российского национального конгресса кардиологов, 1999 (тезисы докладов), стр.281.

5. Олейник А.О, Титков И.В. Состояние противосвертывающей, свертывающей систем гемостаза и функциональной активности тромбоцитов у больных ИБС до и после ЧТБКА и связь этих показателей с ресгенозированием. И Материалы I Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л. Мясникова. М., 1999, стр. 93.

6. Титков И.В., Олейник А.О. Влияние стентирования коронарных артерий у больных ИБС при однососудисгом поражении на отдаленный прогноз. Материалы конференции молодых ученых научно-исследовательских учреждений и высших медицинских учебных заведений Поволжья и Северного Кавказа. Н. Новгород, 1999, стр. 43.

7. Олейник А.О., Титков И.В., Бобров A.B., Котельникова Е.В. Первый опыт применения баллонной коронарной ангиопластики в г. Саратове. Материалы шестого Всеросийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (тезисы докладов), 2000, стр. 58.

8. Прелатов В.А., Глушач И.А., Олейник А.О., Титков И.В., Скопин А.И. Первый опыт ангиопластики и коронарного шунтирования в Саратове. // Сб. науч. тр. "Современные технологии хирургии ишемической болезни сердца". М.: "Аир-Арт"; 2001: 68-70.

9. Довгалевский П.Я., Олейник А.О., Титков И.В., Бобров A.B., Олейник Г.С. Непосредственные клинические результаты баллонной коронарной ангиопластики симптом-связанной артерии у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий. // Российский кардиологический журнал. 2002; 2:4-6.

10. Олейник А.О., Довгалевский П.Я., Титков И.В., Шитиков И.В. Непосредственные клинические результаты баллонной коронарной ангиопластики у больных ишемической болезнью сердца с двухсосудистым поражением коронарного русла. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002; 2: 16-21.

11. Довгалевский П.Я., Олейник А.О., Титков И.В., Бобров A.B., Шитиков И.В. Способ стентирования бифуркационных стенозов коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца, гарантирующий сохранность боковой ветви. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2002; 4: 47-50.

12. Олейник А.О., Довгалевский П.Я., Титков И.В., Шитиков И.В. Отдаленные клинические результаты баллонной коронарной ангиопластики симптом-связанной артерии у больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002; 4: 63-67.

13. Олейник А.О., Довгалевский П.Я., Титков И.В., Шитиков И.В. Особенности баллонной коронарной ангиопластики у больных ИБС при бифуркационных поражения коронарных артерий. // Российский кардиологический журнал. 2002; 5: 28-32.

14. Олейник А.О., Титков И.В., Шитиков И.В. Катетер для интракоронарных проводников: Свидетельство на полезную модель № 22866. 10.05.2002. Бюл. №13.

15. Олейник А.О., Титков И.В., Шитиков И.В. Доставляющее устройство для коронарного стента: Свидетельство на полезную модель № 23561. 27.06.2002. Бюл. №18.

16. Олейник А.О., Титков И.В., Шитиков И.В. Клинические результаты баллонной коронарной ангиопластики у больных ИБС с двухсосудистым поражением коронарного русла в отдаленном периоде. // Материалы восьмого Всеросийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (тезисы докладов). // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2002. Т. 3, № 11:209.

17. Олейник А.О., Титков И.В., Шитиков И.В. Непосредственная клиническая эффективность баллонной коронарной ангиопластики симптом-связанной артерии у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий. // Материалы восьмого Всеросийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (тезисы докладов). Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2002. Т. 3. № 11:209.

18. Олейник А.О., Титков И.В, Довгалевский П.Я., Бобров A.B., Олейник Г.С., Шитиков И.В. Клинико-ангиографическая эффективность ангиопластики у больных ИБС при бифуркационных поражениях коронарных артерий. И Материалы Российского национального конгресса кардиологов, 8-11 октября 2002 г., Санкт-Петербург (тезисы докладов), стр. 298.

19. Олейник А.О, Титков И.В., Шитиков И.В., Довгалевский П.Я. Непосредственные клинические результаты баллонной коронарной ангиопластики у больных ИБС с двухсосудистым поражением

коронарного русла. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, 8-11 октября 2002 г., Санкт-Петербург, (тезисы докладов), стр. 298.

20. Олейник А.О., Титков И.В., Шитиков И.В. Кардиохирургический комплекс для коронарного стентирования. Заявка №2001135405X14(038196). 01.01.2003 принято положительное решение о выдаче патента на изобретение.

21. Олейник А.О., Титков И.В. Способ устранения бифуркационного стеноза. Патент на изобретение№ 2197195 27.01.2003. Бюл. №3.

22. Олейник А.О., Титков И.В., Шитиков И.В. Проводниковый кардиохирургический катетер . Патент на изобретение № 2203104 27.04.2003. Бюл. №12.

23. Довгалевский П.Я., Олейник А.О., Титков И.В., Шитиков И.В. Непосредственные и отдаленные результаты ангиопластики ствола левой коронарной артерии. // Кардиология. 2003; 9:41-43.

24. Шитиков И.В., Олейник А.О., Титков И.В. Отдаленные клинические результаты баллонной коронарной ангиопластики у больных ИБС при бифуркационных поражениях коронарных артерий. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов (тезисы докладов). М., 2003., стр. 359.

25. Олейник А.О., Шитиков И.В., Титков И.В. Клинические результаты поэтапной баллонной коронарной ангиопластики многососудистых поражений. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, (тезисы докладов). М., 2003., стр. 236.

26. Олейник А.О, Шитиков И.В., Титков И.В. Клинические результаты баллонной коронарной ангиопластики симтпом-связанной артерии у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла в отдаленном периоде. // Конгресс кардиологов стран СНГ (тезисы докладов). Санкт-Петербург, 2003, стр. 209.

27. Олейник А.О, Шитиков И.В., Титков И.В. Клиническая эффективность баллонной ангиопластики в лечении ИБС при поражении трех коронарных артерий. // Конгресс кардиологов стран СНГ (тезисы докладов). Санкт-Петербург, 2003, стр. 210.

28. Олейник А.О., Титков И.В., Шитиков И.В. Клинические и ангиографические результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии у больных ИБС. // Материалы научно-практической конференции "Пути снижения заболеваемости и смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний". М., 2003, стр 50.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АОК - артерия острого края

АТК - артерия тупого края

БА - боковая артерия

БКА - баллонная коронарная ангиопластика

ВЭМ - велоэргометрия

ДВ - диагональная ветвь

ЗБА - задняя боковая артерия

ЗНА - задняя нисходящая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМА - интермедиарная артерия

КА - коронарная ангиопластика

КАТ - коронарная ангиография

КВГ - коронаровентрикулография

КДД - конечное диастолическое давление

КДОИ - конечный диастолический объем индексированный

ККК - канадская классификация кардиологов

КСОИ - конечный систолический объем индексированный

КШ - коронарное шунтирование

ЛВГ - левая вентрикулография

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛПНА - - левая передняя нисходящая артерия

ЛПНА - левая передняя нисходящая артерия

МА - магистральная артерия

МКА - многососудистая коронарная ангиопластика

НА - неполная анатомическая реваскуляризация

ОА - огибающая артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ПА - полная анатомическая реваскуляризация

ПКА - правая коронарная артерия

ПФ - полная функциональная реваскуляризация

СЛКА - ствол левой коронарной артерии

СН - стенокардия напряжения

ССА - симптом-связанная артерия

Стресс-ЭХ ОКГ -стресс-эхокардиография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ЧПЭС - чреспищеводная электростимуляция сердца

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХОКГ - эхокардиография