Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики при различных клинических формах ИБС

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМЕНИ А. Л. МЯСНИКОВА КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Р: Г~од

На правах рукописи

3 I МАИ

САЕД ИШТИАК РАСУЛ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ ИБС

14.00.06 — Кардиология 14.00.19 — Лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

V* ; /у? -о

Работа выполнена в Институте кардиологии им. А. Л. Мяс-ннкова КНЦ РАМН.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук

Лякишев Анатолий Александрович;

доктор медицинских паук, профессор

Савченко Анатолий Петрович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Арабидзе Гурам Григорьевич; доктор медицинских паук, профессор

Рабкин Иосиф Хаимовнч.

Ведущая организация — Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова МЗ РФ.

Защи^ состоится « /4. » .. . & $ . . . 1994 г.

в « /i/. » часов на заседании специализированного совета К.001.22.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в КНЦ Российской АМН (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., дом 15А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН.

Автореферат разослан « . » . . . 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Т. Ю. Полевая

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ин. А.Л. МЯСНИКОВА КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

СЛЕД ИШТИАК РАСУЛ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ ИБС

14.00.06 - Кардиология 14.00.19 - Лучевая диагностик,!

и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискаиие ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1994

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Атеросклероз является одним из самих распространенных и тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы, в значительной степени определяющим показатели смертности и инвалидности населения.

Известно, что ишемическая болезнь сердца (ИБС), как правило, имеет хроническое прогрессирующее течение, но нередко происходит внезапное изменение характера течения заболевания, проявляющееся нестабильностью клинического статуса больного (Н.А Грацианский, 1986; ГО.А Карпов, 1990; Wiiifrson J. и соавт., 1966). В таких случаях традиционная антнангинальная терапия нередко оказывается неэффективной и состояние больного требует оперативного вмешательства. Однако проведение операции коронарного шунтирования (Kill) не всегда возможно, в частности, если больной страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями, находится в старческом возрасте. В ряде случаев операция нежелательна, особенно в молодом возрг.сте и при однососудистом поражении (Н.А Грацианский, 1985; И.Х Рабкин, 19S3; А.П Савченко, 1988; A.R Gruentzig и соавт., 1977; Meyer J. и соавт., 1982).

В последние годы в лечении ИБС стали широко применяв, трлнслюминлльную баллонную коронарную ангиопластику (ТБКА) (Charles F. и соавт., 1988; Williams D. и соавт., 1982). ТБКА стали выполнять не только при однососудистом, но и при многососудистом поражении коронарного русла, окклюзирующих поражениях сосудов, анатомически неблагоприятных вариантах стенозирования и т.д (Mailiey D.G. и соавт., 1981; Hanzier G.O. и соавт., 1986; Weaver W.P. и соавт., 1991). Расширились не только рентгеноморфологические, но и клинические показания к проведению ТБКА. Накоплен большой положительный опыт применения ТБКА при различных формах коронарной недостаточности, в том числе при инфаркте миокарда (ИМ), нестабильной стенокардии (НС), после операций коронарного шунтирования (Meyer J. и соавг., 1982; Topol H.J. и соанг., 1990; Webb J.G. и соавт., 1990; Faxon D.P. и соавт., 1983). В условиях широкого практического применения ТБКА особый интерес представляют научные данные об эффективности вмешательства. В этой саязи ь настоящее время активно аедутся исследования, направленные па оценку эффектов ТБКА в ближайшем и отдаленном периодах после

процедуры (Ellis S.G. и соавт., 1988; Vandermael M.G. и соавт., 1987; Talley J.D. и соавт., 1988; O'Keefe R.H. и соавт., 1990).

ТБКА, как инвазивная процедура, в ряде случаев приводит к острым осложнениям и повторному сужению дилатированного• сегмента, т.е к рестенозу (Conti C.R. и соавт., 1990; Austin G.E. и соавт., 1987; Holmes D.RJr. и соавт., 1984). По литературным данным некоторое клинические и ангиографические факторы (женский пол, нестабильная стенокардия, осложненная морфология стеноза и др) имеют высокий риск острых осложнений. Рестенозирование коронарного сосуда после ТБКА также связано с рядом клинических и ангшлрафических факторов (Serruys P.W. и соавт., 1988; Reiber J.H.C. и соавт., 1985; Fleck Е. и соавт., 1988).

Рестеноз коронарных артерий в течение первых 3-6 месяцев после успешной ТБКА представляет собой большую социальную и научную проблему (Waller В.F. и соавт., 1992; Nobuyoshi М. и соавт., 1988; Guiteras V.P. и соавт., 1987), единственный путь к решению которой -целенаправленное изучение морфологических и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы после успешной ТБКА.

В практическом отношении весьма актуален поиск предикторов непосредственного успеха, а также обстоятельств, способствующих осложнениям и рестенозу коронарной артерии при ТБКА. Тпебуег изучения ряд вопросов, касающихся механизмов рестекозироиания сосуда, динамических показазателей эволюции стенозов после вмешательства, особенностей клинического течения заболевания в случаях успешных и безуспешных попыток ТБКА. Для того, чтобы успешно решать эти ¿опросы, необходимо углубленно изучать первичные результаты процедуры ТБКА и результаты повторных ангиографических и клинических исследований у больных, подвергщихся ТБКА.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценка эффективности транслюминальной баллонной корона-рной ангиопластики при различных клинических формах ИБС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) Изучить частоту рестеноза после успешной процедуры 'ГБКА по данным повторной КАГ.

2) Оценить значимость рентгеноморфологических признаков изменений коронарных артерий в прогнозировании исходов ТБКА.

3) Определить клинические и ангиографические предикторы развития рестеноза коронарной артерии после ТБКЛ.

4) Изучить клиническое течение заболевания в ближайшем периоде после ТБКЛ, через 1 и 6 месяцев неинвазивными методами в сопоставлении с результатами КАГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Установлено, что использование ТБКА при комплексном лечении ИБС приводило к полному исчезновению стенокардии напряжений у 41% больных в течение первых 6 месяцев. По данным динамической велоэргометрии, у больных с успешной ТБКА сохранялось значительное улучшение толерантности к физической нагрузке в течение последующих 6 месяцев.

Установлено, что после успешной процедуры ТБКА у 42% больных в течение 6 месяцев развился рестеноз дилатированного сегмента. Рестеноз коронарных артерии через 6 месяцев после ТБКА у больных с нестабильной стенокардией наблюдался в 60% случаев, тогда как у больных со стенокардией стабильного течения н 31%, случаен.

По данным повторного ангиографического исследования, рестеноз дилатироианного сегмента при осложненных стенозах отмечался у 70% больных, что достоверно превышает частоту рестенозирования коронарных артерии при неосложненных стенозах (33%). Установлено, что у больных с резидуальным стенозом более 25%, диаметра артерии через 6 месяцев рестеноз отмечался в 3 раза чаще, чем у больных с резидуальным стенозом менее 25%. Показано, что отсутствие ангиографических признаков ограниченной инструментальной диссекцни интимы и медии сразу после ТБКА является достоверным предиктором рестеноза коронарных артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Рекомендуется при проведении ТБКА стремиться к максимальному восстановлению проходимости сосуда, принимая за условный критерий успеха процедуры наличие резидуального стеноза менее 25% просвета сосуда.

У больных НС проведение ТПКА клинически эффективно несмотря на более высокий процент рестенозирования, чем при стабильной стенокардии.

Лнгиографические признаки ограниченной диссекции интимы и медии - после ТБКЛ без нарушения проходимости сосуда не должны

рассматриваться как осложнение, т.к получены данные о

благоприятном прогностическом значении этого признака.

Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследований Института кардиологии им. А.Л. Мясникова КНЦ РАМН.

Апробация роботы. Основные материалы диссертации представлены

на:

XIII Европейском конгрессе кардиологов / Amsterdam, The Netherlands, 1991;

Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов /Санкт-петербург, 1993/;

Официальная апробация диссертации состоялась 11 марта 1994 г. на заседании Ученого совета Института кардиологии им. А.Л. Мясникова КНЦ РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 научные работы, 3 статьи приняты в печать.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 203 источников / из них 29 отечественных и 174 иностранных авторов/.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проведена на базе 1-ого и 6-ого клинических отделений института кардиологии им А.Л. Мясников КНЦ РАМН. В исследование было включено 71 больных с успешной процедурой ТБКА, которым в связи с клиническими и объективными признаками ишемии миокарда дважды проводилась коронарная ангиография (КАГ): перед выполнением ТБКА и через 6 месяцев после нес. В исследование были включены больные с успешной ТБКА без ИМ и операции коронарного шунтирования в госпитальном периоде. Процедура 'ГГЖА считалась успешной при наличии резидуального стеноза менее 50% просвета сосуда непосредственно после ТБКА, при отсутствии ангиографических признаков обширной диссекции

интимы и медии, а также клинических и объективных признаков ишемии миокарда при выписке больного из клиники.

Больные исключались из исследования при отсутствии возможности полноценно проанализировать полученные первичные результаты (ннзкое качество полученных ангкограмм и кривых давления). В исследование было включено 61 мужчин (85,9%) и 10 женщин (14,1%). Средний возраст больных составил 53,7 + 8,9 лет. У 42 (59,1%) диагностирована стабильная, У 29 (40,9%) нестабильная стенокардия. У 19 (26,7%) больных был инфаркт миокарда в анамнезе. У 36 (85,7%) был 3-4 функциональный класс (ФК), у 6 (14,3%) 1-2 ФК. Артериальная гипертония (АГ) в анамнезе была у 28 (39,4%), сахарный диабет - у 3 (4,2%) больных. У ¿9 (69,0%) больних было однососудистое поражение, у 20 (28,2%) - двухсосудистое и у 2 (2,8%) - трехсосудистое поражение коронарного русла.

Во время пребывания в стационаре для псех больных была подобрана антиангинальная терапия, на фоне которой была достигнута стабилизация состояния больного. Больные получали различную антчангинальную терапию (нитраты пролонгированного действия, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, а при необходимости нитроглицерин внутривенно и гепарин), и том числе несколькими препаратами.

После клинической стабилизации и полного клинического обслед>_' вания больные подвергались процедуре ТБКА. С целью профилактики ре-стеноза за 3-е суток до процедуры назначали анатагонисг кальция иифеди-пин(хоринфар, фирмы А\УО, Германия) 40 мг/сут и аспирин 125 мг/сут.

У 59 (83,1 %) боль.-шх проведено блллонирование одного сосуда и у 12 (16,9%) - двух сосудов. Во всех случаях имело место поражение проксимального или среднего сегментов.

После выписки больные находились под наблюдением врачей отделения и имели возможность обращаться за консультацией, а также госпитализироваться при необходимости. Информацию о состоянии здоровья получали во время визита больных в клинику или по телефону. Неблагоприятным исходом заболевания в течении 6 месяцев после успешной ТБКА считали возобновление клшшчсскон симптоматики, потребовавшее госпитализации. развитие ИМ или ьнезагшой смерти. Проведение операции коронарного шунтирования н повторной процедуры транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики рассматривалось как конечная точка наблюдения и в последующем эти больные не анализировались.

Методы исследования.

Всем пациентам проводилось общекллническое обследование, вклю чавшее биохимическое и общеклиническсе исследование крови и мочи ЭКГ, пробы с дозированной физической нагрузкой, суточное мониторнро вание ЭКГ по Holier, ультразвуковое исследование сердца, КАГ по мето дике Judkins.

Велоэргометрия (ВЭМ).

ВЭМ проводили за 10-14 дней до ТБКА, в течение первых 10-1' дней после ТБКА и при контрольном обследовании через 6 месяцев. За 2' часа до проведения теста (если позволяло состояние больного) антнанги нальные препараты отменялись. Исследование проводили по методике непрерывно возрастающих ступенеобразных нагрузок (Лупанов В.П., 1978) Обследование проводилось в первой половине дня, натощак. Нагрузку начинали с мощности 150 кгм/мин, в дальнейшем каждые 3 мин нагрузку увеличивали на 150 кгм/мин. Пробу прекращали при достижении субмаксимальной возрастной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или при появленш клинических (приступ стенокардии) или электрокардиографически) (горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST >1 мм) критериев ишемии миокарда. Во время пробы и в восстакоаительнсм период« проводилось непрерывное мсниторирование отведений V3-V5 по экрану ос-цилоскопа. В конце каждой ступени нагрузки я каждые 3 мин восстановительного периода регистрировались ЭКГ в 12 отведениях и АД. Критерием положительной пробы было возникновение на высоте пробы или во время восстановительного периода горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST > 1 мм хотя бы в одном отведении.

Коронаровентрикулография (К В Г).

Во всех случаях за 4-10 дней до ТБКА проводилась КАГ по методике Джадкинса. Исследование выполнялось на аппарате "Angioskop-C" (SIEMENS, Германия). Изображение левой коронарной артерии регистрировалось на кинопленку в пяти различных проекциях с обязательной регистрацией области стеноза в двух ортогональных проекциях, правой коронарной артерии в 2-х проекциях. Инъекция контрастного вещества (5-7 мл) производилась вручную со скоростью 2-3 мл/с. Скорость регистрации была 25 кадров в секунду. Во всех случаях в качестве контрастного вещества использовался неионный контрастный препарат иогексол (Омнипак, фирма Nycomed, Норвегия).Все фильмы анализировались на

проекторе "Cipro-35" (SIEMENS, Германия) двумя опытными специалистами независимо друг от друга с решающим заключением третьего специалиста в случае разногласия первых двух. Критерием гемодипамическои значимости стеноза являлось сужение просвета сосуда свыше 50% диаметра (в наиболее информативной проекции), а при наличии стенозирующих изменений. в стволе левой коронарной артерии (Л К А) значимым было сужение на 30% и выше.

При мкогососудистом поражении симптом-связанной артерией считали коронарную артерию, бассейн кровоснабжения которой соответствовал зоне ишемии миокарда, определяемой по одному и более из следующих критериев: на основании данных ЭКГ (ишемические изменения на фоне спонтанного • или спровоцированного с помощью нагрузочных тестов (ПЗМ; ЧПЗС) приступа стенокардии. При наличии двух и более стенозов, больший из них считали ответственным за возникновение приступа стенокардии; при наличии окклюзии одной артерии в зоне предшествующего крупноочагового ИМ другая измененная артерия (при двухсосудистом поражений) считалась симптом- связанной.

Качественный анализ стенозирующих поражений коронарных артерий проводили на основании классификации J.Ambrose. (1985 г.). Неослож-ненными считали локальные концентрические сужения или эксцентрическ! стенозы с ровными контурами. К разряду осложненных поражений относили ангиогрг.фические признаки изъязвления, разрыва атеросклеротической бляшки в виде "подрытых" и неровных контуров, "нависания" краев бляшки, множественных неровных контуров бляшки или признаки внутри-сосудистого пристеночного дефекта наполнения.

Изменения в сосудистом русле анализировались по 11 сегментам: проксимальный, средний и дистальный отделы правой коронарной артерии (ПКА); ствол левой коронарной артерии; проксимальный, средний и дистальный отделы передней нисходящей (ПНА) артерии; проксимальный, средний (при левом типе кровоснабжения сердца) и дистальный отделы огибающей (OA) артерии; ветви 2-ого порядка.

Количественный анализ проводился при помощи полуавтоматического компьютерного метода (Померанцев E.H., 1988). Система компьютерного анализа была организована на базе компьютера PDP 11/34 (DEC, США).

Для обработки выбирался конечно-диаетолический кадр, исключе нием являлось наслаивание сосудов. Для калибровки использовался диамет катетера на расстоянии 2-3 см от его кончика.

Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. С целью борьбы с неотложным состоянием в операционной обеспе чивали набор медикаментов и инструментов для дефибрилляции сердца, также для чрескожного введения баллона для вкутриаортальной контрапуль сации.

Необходимыми условиями для выбора больных для ТБЮ являлись:

1) Хроническая стабильная стенокардия, рефрактерная к максималь ной антиангинальной терапии.

2) Объективные признаки ишемии миокарда.

3) Дискретный, гемодинамически значимый стеноз в технически до ступном сегменте сосуда (> 70% диаметра просвета).

К противопоказанием ТБКА относили:

1) Стеноз ствола левой коронарной артерии >30%.

2) Диффузное, многососудистое поражение, для устранения которог целесообразна полная реваскулиризация хирургическим путем.

3) Отсутствие гемодинамически значимого стеноза (< 70%).

4) Многососудистое поражение с обширными участками дисфункци миокарда (на месте свежих или старых инфарктов), так как остра окклюзия в таких случаях при проведении ТБКА может вызват кардиогенный шок.

5) Наличие коагулопатии.

Баллон для ТБКА подбирался в соответствии с диаметром непора женного артериального сегмента, прилегающего к месту стеноза. ТБЮ проводилась по методу Грюнцига (Gruentzig A.R., 1979). Поел установления артериального и венозного интродьюсеров, внутриартериальн вводилось 10 тыс. ЕД гепарина. В полость правого предсердия вводил катетер-электрод (Elecath) для осуществления при необходимости эк стренной кардиостимуляции и инфузии препаратов. После этого в устье ко ронарной артерии устанавливали проводни/.овый катетер диаметром 81 (USCI, США), интракоронарно вводили 5000 ЕД 1епарина и 0,25 мкг нит роглицерина. После этого проводили коронарную ангиографию. По оконча

нию КЛГ чергз участок стснозирования проводили специальный коронарный проводник диаметром 0,014 см (ACS, USCI, США), по которому проводили баллонный катетер (ACS, USC!, США). Середину баллона устанавливали в место максимального сужения, дилатация проводилась согласно принятому ранее протоколу, в котором определены максимальное число раздуваний (до 3-х), продолжительность раздуваний (60-90 с) и максимальное давление раздувания (до 10 атм). После каждого раздувания баллон выводили в проводниковый катетер и производилась контрольная КАГ в двух ортогональных проекциях. Критерием непосредственного успеха процедуры было уменыиечие степени стеноза до 50% в двух ортогональных проекциях.

При достижении оптимального результата интракоронарно вводили 5000 ЕД гепарина и 250 мкг нитроглицерина. Затем пнтродюсеры фиксировали к коже и больного переводили в блок интенсивного наблюдения.

После окончания процедуры для профилактики острой) тромбоза в течение 16 часов осуществлялась внутривенная инфузия гепарина со скоростью 1000 ЕД/час под контролем времени свертывания крови. Интродью-серы извлекались через 24 ч. Всем больным было проведено контрольное неинвазиш;ое исследование на перкой неделе после успешной ТБКА. При повторной госпитализации через 6 месяцев повторная КАГ была выполне! больным с объективными признаками ишемии миокарда. При количественном компьютерном анализе определялась степень сужения сосуда до ТБКА, сразу после ТБКА и через 6 месяцев после процедуре. Критерием рестеноза было наличие гемодинамически значимого стеноза ( >50%) в период наблюдения.

Статистический анализ материала.

Результаты обработаны статистически с использованием пакета прикладных программ SPSS/PC+. Количественные показатели, такие как длительность ИБС, возраст и т.д оценивали с помощью сравнения средних величин. При оценке различий показателей использовались критерии Манн-Уитнн и Стьюдента.

Достоверность различия качественных показателей, таких как наличие ИМ и АГ ь анамнезе, осложненное поражение коронарных артерий и т.д. оценивали с использованием критерия л^ Пирсона. В таблицах и рисунках, данные лредстаплены я виде (М + SD) полученных данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. 1. Результаты клинического наблюдения за больными ИБС в течение 6

месяцев после транслюминалыюй_баллонной коронарной

ангиопластики

Целью настоящего исследования было изучение клинической эффективности ТБКА в ходе 6 - месячного наблюдения.

В исследование на проспективной основе включен 71 больной с контрольной коронароангиографией (КАГ) через 6 месяцев после проведения успешной ТБКА. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. Мужчин было 61 (85,9%), женщин 10 (14,1%). Средний возраст обследованных больных - 53,7 + 8,9 лет. У 29 больных (40,8%) при поступлении была клиника нестабильной стенокардии (перед выполнением ТБКА их состояние было стабилизировано антиангинальными препаратами).

Частота рестсноза коронарной артерии через 6 месяцев после ТБКА составила 37% (у 26 из 71 пациентов). Средняя степень стеноза до ТБКА составила 88+11%, резидуальный стеноз после процедуры - 24+15%. Дан-нные динамической оценки клинического состояния больных представлены на рисунке' 1. До ТБКА у 29 (40,8%) больных были проявления нестабильной стенокардии, у 19 (26,8%) и 23 (32,4%) больных стенокардия стабильного течения 3-4 и 1-2 функционального класса соответственно. В течение первых 6 месяцев после ТБКА эпизоды нестабильной стенокардии повторялись у 5 (7%) больных, у 12 (16,9%) и у 25 (35,1%) была стенокардия напряжения 3-4 и 1-2 функционального класса соответственно, 29 больных (41%) не имели клинических проявлений ИБС.

В течение 6 месяцев после ТБКА у 16 (22%) больных отмечалось неблагоприятное течение заболевания: 1 больной перенес инфаркт миокарда, пятерым (7%) проведена операция коронарного шунтирования и десятерым (14%) - повторная ТБКА по поводу рестенозирования и ухудшения клинического состояния. Из 51 (71%) больных с благоприятным течением 29 (41%) больных оставались бессимптомными, у 22 (31%) больных функциональный класс стенокардии улучшился, у 4 (6%) выраженность стенокардии оставалась без изменений по сравнению с состоянием до ТБКА (см.рис. 2).

ВЭМ проба проводилась всем больным до и после ТБКА и при контрольном обследовании через 6 месяцев. Результаты ВЭМ-проб представлены в табл. 2. Продолжительность нагрузки

ТАБЛИЦА 1. Клими ч оская характориигмк.ч оЬсиипон.шим» ...........

( п -7 I иаци tíнт)

Коп-ни *

Возраст, лет 53,7 «_ U,!) <МПЛ>|

Мужчини 01 (J.'Í , , а

I'JÍIRHIIU 10 11, , 1

Куренмо 30 50, , /

Артериальная гипортония 2Н ЗЭ, , 4

Сахарный лиаОвт 3 4, , 2

Нестабильная сгоиокариия 2 У 40, , и

Стабильная стенокардия 42 Ь9, 1

Постинфарктнци карпиисклориэ 19 26, , Г

Однососулистоо поражении 4 У Г>9, и

2-х сосулистии поражении 20 20, 2

3-х сосунистса порляинио 2 21 в

Рис. 1. Динамика клинического состояния больных после ТБКА

100%

60%

0%

Ш)

■32,4)

-ш>

liejj

76.1

41

До ТБКА

Поел« ТБКА

Ч/j 6 м«с.

¡□Бессимптомны« И1-2 ФК СИЗ-4 ФК СЗНС^

Табл. 2. Результаты 6-месячного наблюдения функционального состояния 71 больного после ТБКА по данным ВЭМ пробы

Показатели До ТБКА (п=71)1 Срезу после ТБКА Чер-аз 6 месяцев (п-71)3

Время нагрузки (мин) Положительна:: проба Стенокардия Двойное произведение ¿.84 ± 4.2 53 (82.£%) 42 (65.6%) 186 ± 47 16.8 ^ 13 (18.3%)* 9 (12.5)* 230 ± 41* <2.4 ± 4.6** 22 (31%)** 14 (19,7%)** 212 52"

Денные представлены в енде М & $0; " Р 1 -1 < 0.091, " Р 1-1 < 0.01

Рис. 2. Диаграмма клинических исходов после ТБКА по донным 6-месячного наблюдения 71 больного

неблагоприятное течение 16(22%)

ИМ 1 (1.4%)

КШ 5

71 (Зольной

I

без улучш. _Л (6%)

повторная ТБКА 10(14*)

благоприятное течение 61 _(71%)

бессим птомное течение 29(41%) ФК улучшился ! 22(31%) |

ФК прежний 3

бессимптомно« течение 7

Обозначения ИМ - инфаркт миокарда, АКШ - аортокоронар-

НОО 11|/НТИ|ЮГО11НО, ФК — фупкцнона/и-имй КЛ<Н:0 СГСПОКчрДИИ

но классификации канадской ¡кх.оци.щии 1 .фдиолотн.

после ТБКА увеличилось с 6,8 + 4,2 до 16,8 + 5,4 мин (на 247%), через 6 месяцев продолжительность нагрузки составляла 12,4 + 4,6 мин (Р < 0,001 при сравнении с результатами до ТБКА). Положительный тест и возникновение стенокардии на высоте нагрузки имели место соответственно у 53 (82,8%) и 42 (65,6%) больных до ТБКА, у 22 (31%) и 14 (19,7%) больных соответственно через 6 месяцев (Р < 0,001 в обоих случаях). Дройное произведение на высоте нагрузки было 186 + 47 до Т5КА и 212 + 52 усл. ед. через 6 месяцев (Р < 0,01). Таким образом, по всем показателям достигнутый клинический эффект сохранялся. Для дальнейшего анализа больные были разделены на 2 группы: в первую группу вошло 26 больных с ангиографическими признаками рестенозирования коронарной артерии, во вторую - 45 больных без рестеноза. Группы не отличались по степени выраженности стеноза до и сразу после процедуры ТБКА.

При сравнении результатов ВЭМ-проб сразу после ТБКА достоверной разницы по 2-м группам по всем показателям не выявлено. В 1-й группе продолжительность нагрузки и двойное произведение составила 16,9 Î 6,3 кик 231 + 47 соответственно, положительный тест и стенокардия на высоте нагрузки имели место у 5 (19,2%) и 7 (26,9%) больных соответственно. Для больных 2-й группы продолжительность нагрузки и двойное произведение составила 15,9 + 5,1 мин и 229 + 53 соответственно, положу, тельный тест и стенокардия на высоте нагрузки имели место у 6 (13,3%) и 8 (17,7%) больных соответственно. Через 6 месяцев после ТБКА в 1-й группе продолжительность нагрузки составила 10.5 + 3.8 мин, положительный тест и стенокардия на высоте нагрузки имели место у 12 (46%) и 9 (35%) больных , соответственно. При сравнении результатов до и через 6 месяцев после ТБКА величина Р составила < 0,001 для продолжительности • нагрузки и < 0,05 при сравнении частоты возникновения положительного теста и стенокардии на высоте нагрузки. Величина двойного произведения в 1-й группе до ТЕКА и через б месяцев дстоверно не отличались (см.табл. 3). Для больных 2-й группы продолжительность нагрузки до ТБКА составила 6,5 + 4,3 мин, через 6 месяцев - 13,6 + 4,9 мин (Р < 0,001), частота положительной пробы и стенокардии на высоте нагрузки соответственно 82% и 64% до ТБКА и 20% и 11,1% соответственно через 6 месяцев после ТБКА (Р < 0,001 в обоих случях). Величина двойного произведения составила 188 ± 45 усл. ед. до ТБКА, через 6 месяцев - 240 + 60 уст. ед. (Р < 0.001) (смлабл. 3).

Табл. 3. Результаты ВЭМ через 6 месяцев после ТБКА

Рестеиоэ Без рестеноза

Показатели До ТБКА, Через 6 месяцев] До ТБКА] Через 6 месяцевд

Время нагрузки, мин 6,75 ± 3,9 10,5 ± 3,8* 6,5 ± 4,3 13,6 ± 4,9"*

Положительный тест 21 (80,8%) 12 (46%)* 37 (82%) 9 (20%)**

Стенокардия 17 (65,3%) 9 (35%)* 29 (64%) 5 <11,1%)**

Двойное произведение, усл. ед. IBS ± 47 191 £48 188 ± 45 230 ± 60**

Примечание: Данные представлены я виде М ± SD ; *Рц < 0,05; **Рм < 0,001 по сравнению с соответствующими показателями до ТБКА.

При сравнении показателей 2-х групп через 6 месяцев после ТБК. между ними, отмечались достоверные различия по всем показателям (см.рж 3). При сравнении степени выражености стеноза до и через 6 месяце средный диаметр стеноза составил 76 + 12 и 31 ±9 для больных 1-й и 2-групп, соответственно (Р < 0,05).

Основными задачами ТБКА являются: улучшение качества жизн больного (вследствие уменьшения симптомов, связанных с ишемией ми окарда) и улучшение отдаленного прогноза. В нашем исследовании окол 2/3 ббльных имели стойкий клинический эффект через 6 месяцев поел ТБКА.

У 29 из 71 (41%) больных при обследовании через 6 месяцев не вь явлено стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда, инфарк миокарда имел место у одного больного, а повторные вмешательства (ТБК или Kill) у 16 (22%) больных, что согласуется с данными других исследс вателей (Kent М.К. и соавт., 1984; Mabin Т.А. и соавт., 1985; Moosvi A.R. соавт., 1992). Смертельные исходы в нашем исследовании не наблюдались. Большой удельный вес (40,8%) занимали больные с нестабильно стенокардией, которые, при проведении традиционно

Данамйка показателей ВЭМ поело ШКА по данным ^-моепчмого («¡бдодемш |

Положительная проба

80« «2

|ИГругуц с рестемоюм С]Группа бед рествмоза

М-

До ТБКА

После ТБКА 4/1 б м«с.

Динамика покахатогшй ВЗМ посла ТБКА по даиньт $~м«спчного нс&люд«нйя

Стенокардия на высоте нагрузки

Г

]Ц Группа с рестеиоюм РГрупле бед рвстеион | р - ».К

I I

15

И.9

I

До ТБКА

После ТБКА Ч/з 6 месяцев

Динамика показателей &ЗМ ¡¡ксяа ТБКА данмьзм Зчзосечиото н&бледзениа

Продолжительность нагрузки

Мин

Р = 0.007

■ Групп« С р*СГ*МО*ОМ к АГрртм 6*1 рмгмомЕ

До Т5КА

После ТБКА Ч/а 6 месяце«

Дмнакииа покслатолой ВЭМ г.осйо Т5КА по данным 6~мосйчнегэ

Двойное произведение

р = о.соз

До ТБКА

После ТБКА 4/1 6 мес.

медикаментозной терапии, имеют более неблагоприятный прогноз по сравнению с больными со стенокардией стабильного течения (Ми1саЬу 1?. и соавт., 1985). Рецидивирование эпизодов нестабильной стенокардии, по нашим данным, имело место у 5 больных, что составила 17% от общего количества больных с нестабильной стенокардией до ТБКЛ. Другие исследования указывают на то, что при проведении ТБКА у этого контингента больных отдаленные результаты сравнимы с результатами у больных со стенокардией стабильного течения (йирргесЬ! н соавт., 1990). Результаты серийных ВЭМ-проб свидетельствуют о стойком увеличении толерантности к физической нагрузке у больных через 6 месяцев после ТБКА и соответствуют данным клинического состояния и повторного ангиографического исследования, йолее выраженный эффект наблюдался в группе больных без признаков рестенозирования коронарной артерии. Сразу после ТБКА показатели ВЭМ-проб по двум группам ( с рестенозом и без рестеноза) достоверно не отличались, что указывает на то, что они не могут быть использованы в качестве ранних предикторов рестенозирования коронарной артерии.

2. Предикторы рестеноза коронарной артерии у больных ИБС после транслюминальной баллонной коронзрнойангкопластики

В настоящем исследовании проанализирована взаимосвязь между клинико-ангиографическими характеристиками состояния больных на момент выполнения ТБКА и частотой развития рестеноза в течение последующих 6 месяцев.

| Проанализированы данные 63 больных (55 мужчин, 8 - женщин, средний возраст 51,6 + 8,6 лет), которым дважды проводилась коронаро-ангиография (КАГ): перед выполнением ТБКА и через 6 месяцев. У 28 больных (44,4%) при поступлении была клиника нестабильной стенокардии (перед выполнением ТБКА их состояние было стабилизировано антианги-нальными препаратами).

Выполнена баллонная ангиопластика 68 стенозов коронарных артерий у 63 больных. ТБКА передней нисходящей артерии (ПНА) проводилась в 44 (64,7%) случаях, огибающей и правой коронарных артериях в 10 (14,7%) и 14 (20,6%) случаях соответственно. При этом рестеноз имел место-в 29 из 68 случаях (42,6%).

Из 18 проанализированных клинических факторов (см.табл. 4) только наличие нестабильной стенокардии в

Табл. 4. Частота рестеноза (%) в зависимости от клинических факторов

Факторы Есть Нет Р

Артериальная гмпгртония 45.2 40.5 0.85

Сахарный диабет 50 42.5 1

Курекке, 45.7 з?.з 0.7

Нестабнльн&л стенокардия 50.7 28.6 0.02

Инфаркт миокарда в 38.9 44.4 0.9

гнгмнезе

Табл. 5. Связь ангиографических данных и частоты рестеноза (%)

Факторы КАГ % Р

Остаточный стеноз < 15% 18.7

Остаточный стеноз > 25% «3.8 9Ж1

Неосложненный стеноз 31.7

Осложненным стеноз «3.6 0.02

Диссекция есть 2С.1

Диссекцми нет 55.5 ОМ

Исходный стеноз 70-70% 33.3

Исходный стеноз Я-$9% 55 0.2

Длина стеноза < <5 мм 32.3

Длина стеноза >11 мм 53.1 0.15

момент поступления в стационаре явилось достоверным предиктором рестенозирования. Рестеноз в этой группе имел место у 60,7%, тогда как в группе стенокардии стабильного течения - у 28,6% больных (РЮ.02).

При анализе ангиографических характеристик (см.табл. 5), увеличение частоты рестенозирования наблюдалось у больных с признаками осложненного поражения (Р=0,02). Осложненной считалась эксцентрическая бляшка с ангиографическими признаками изьязвления или разрыва ее поверхности в виде "подрытых" и неровных контуров, "нависання" краев или (и) признаками внугрисосудистого пристеночного тромбоза. Остаточный стеноз > 25% и отстутствие диссекции интимы в пределах стеноза сразу после ТБКА достоверно увеличивали риск рестенозирования (Р=0,002 и 0,02 соответственно). Взаимосвязи между процентом сужения артерии до ТБКА, его протяженностью, локализацией поражения и частотой рестенозирования не наблюдалось (см.табл. 5).

Рестеноз коронарной артерии является основным фактором, ограничивающим клиническую эффективность ТБКА (Serruys P.W. и соавт., 1988; Califf R.M. и соавт., 1990). Механизмы развития рестеноза не достаточно изучены.

Предполагается, что пусковым механизмом процесса рестенозирования является формирование пристеночного тромбоцитарного тромба на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки (Steele P.M. и соавт., 1985; Lam J.Y.T. и соавт., 1986). Под влиянием ряда веществ, выделяемых тромбоцитами (тромбоксан А2, тромбоцитарный фактор хемотаксиса и роста клеток), происходит миграция и пролиферация фибробластов и гладкомышеч-ных клеток (Ip J.H., и соавт., 1990). Примерно в 30% случаяв это приводит к образованию фиброзно-мышечной бляшки (Holmes DR Jr. и соавт., 1984; McBride W. и соавт., 1988; Califf R.M. и соавт., 1991). Локальный спазм артерии в месте дилатации и эластическое ремоделирование сосуда после окончания процедуры также участвуют ь процессе рестенозирования (Steele P.M. и соавт., 1985; Latiman K.J. и соавт., 1990).

Факторы, предрасполагающие к развитию рестеноза, условно можно разделить на 3 группы. Факторы, характеризующие клинический статус больного: наличие нестабильной стенокардии перед выполнением ТБКА, участие коронарного вазоспазма в генезе эпизодов ишемии миокарда, анамнестические указания на перенесенный инфаркт миокарда, высокая артериальная гипертония, сахарный диабет и др. Факторы, связанные с ангиогра-

фическими особенностями стенозов: осложненный характер поражения, большая протяженность стеноза, локализация стеноза на изгибе сосуда. Факторы, связанные с техническими аспектами процедуры ТБКА: диаметр выбранного баллона, давление и время раздувания, использованный инструментарий.

В нашем исследовании из подвергшихся анализу клинических факторов единственным предиктором рестеноза явилось наличие нестабильной стенокардии при поступлении, что совпадает с данными других исследователей (Myler R.K. и соавт., 1927; de Feuler P.J. и соаат., 19S8; Caüi? R.M. ч соавт., 1990). В основе развития нестабильной стенокардии лежат не столько количественные, сколько качественные отличия. По результатам • ангиогр<1фических исследовании оказалось, что у многих больных наряду с фиксированными атеросклеротическнми поражениями имеются признаки недавно возникших повреждений бляшки типа изьязвле-ннй или трещин с локальным тромбозом, который имеет динамический характер и, по видимому, может рассматриваться как морфологический субстрат этого клинического синдрома. Разрыв бляшки или изьязвление продуцируют повреждение интимы с прилипанием и отложением тромбоцитов. Последующая аггрегация тромбоцитов индуцирует высвобождение тканевого тромбопластина с повреждением сосудистой стенки. Koarv ляционные механизмы активируют тромбин, который в дальнейшем увеличивает агрегацию тромбоцитов, циркулирующий фибрин с образованием сгустка.

Механизмы действия ТБКА имеет большое сходство с патологическим процессам при нестабильной стенокардии. При процедуре ТБКА тоже происходит разрыв бляшки, который сопровождается агрегацией тромбоцитов и высвобождением вазоактивных и пролеферативных факторов. Поэтому ТБКА при нестабильной стенокардии может провоцировать и даже усиливать погологические процессы характерные для нестабильной стенокардии, в том числе увеличение тромбообразовання и пролеферацию гладкомышечных волокон, которые играют основную роль в развитии рестеноза. У больных мужского пола, пациентов с артериальной гипертонией, инфарктом миокарда в анамнезе не отмечалось возрастания частоты рестеноза, что согласуется с результатами других исследований (McEniery Р. и соавт., 1984; Flek П. и соавт., 1988).

Нам удалось продемонстрировать предикторную ценность 3-х анги-ографических факторов в отношении увеличения частоты развития рестеноза: 1) осложненный характер поражения на момент ТБКА;

2)отсутствие диссекции коронарной артерии в результате процедуры ТБКА;

3) остаточный стеноз более 25% диаметра просвета артерии после T1JKA.

По данным литературы, степень остаточного стеноза после процедуры является статистически наиболее значимым, предиктором рестенози-рования (Guiteras V.P. и соавт., 1987). В нашем исследовании при степени остаточного стеноза >25% рестеноз развивался достоверно чаще, чем при меньшей степени остаточного сужения (63,8% и 18,7% соответственно, РЮ.002). В аналогичном исследовании Lambert М. и соавг.(1988); Rapold H.J. и соавт. (1988) тоже подтвердили предикторную роль резидуального стеноза в развитии рестеноза и предполагают, что недостаточная дилатация и (или) неадекватное эластическое ремодулирование лежат в основе повторного сужения сосуда после успешной процедуре ТБКА в течение первых 6 месяцев. Степень же стеноза до ТБКА не влияла на частоту ре-стенозирования, что совпадает с данными Califf R.M. и соавт. (1990). Степень же стеноза до ТБКА не шшяла на частоту рестенозирования, что совпадает с данными других авторов. Таким образом, наши результаты в основном подтверждают данные других исследователей об увеличении частоты рестенозирования при наличиии у больного признаков "активности заболевания" - нестабильной стенокардии и "осложненного" поракення коронарной артерии по данным ангиографии (Myler R.K. и соавт., 1987; de Feuier P.J. и соавт., 1988).

Основным механизмом дилатации стенозированной артерии при ТБКА является механическое растяжение и разрыв интимы сосуда с фрагментацией атеросклеротической бляшки (Castaneda-Zuniga W.R. и соавт., 1980; Lam J.Y.T. и соавт., 1986). Ангиографически эго проявляется расширением просвета и диссекцией интимы артерии. Сам факт диссекции во многом предотвращает эластическое ремоделирование сосуда, уменьшая тем самым выраженность резидуального стеноза (Bloc P.C. и соавт., 1981). Это нашло подтверждение в нашем исследовании. Днссекция интимы в зоне стеноза сочеталась с меньшей частотой рестенозирования.

Следует отметить, однако, что чрезмерная диссекция (выходящая за пределы зоны стеноза и распространяющаяся на медию сосудистой стенки)

часто приводит к острой травматической окклюзии артерии и может рассматриваться как осложнение ТБКА (Crips T.R. и соавт., 1991). 3. Сопоставление рентгеноморфологии атеросклеротических бляшек и частоты развития рестеноза после транслюми- нальной баллонной коронарной ангиопластики

В настоящем исследовании проведен анализ связи между рентгеио-морфологической картиной состояния коронарных артерий и клиническими проявлениями заболевания, с одной стороны, и частотой развития рестеноза коронарных артерий после ТБКА с другой. На проспективной основе в исследование включено 41 больных, подвергшихся повторной коронаро-ангиографии (КАГ) через 6 месяцев после проведения успешной процедуры ТБКА. У 22 больных (53,7%) при поступлении была диагностирована нестабильная стенокардия (у всех состояние было стабилизировано антиангинальными средствами до проведения ТБКА), у 19 (46,3%) - стенокардия 2-3 класса стабильного течения. Трое больных перенесли трансмура 1ьный инфаркт миокарда (более 6-месячной давности).

Больные, включенные в настоящее исследование, были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошло 20 больных с рестенозом коронарных артерий, во 2-ю - 21 больной с устойчивым эффектом ТБКА. Группы не различались по Еозрпсту, полу, общему числу сужений, локализации, сп\_, пени, протяженности стеноза, выраженности резидуального сужения. Ате-росклеротическое поражение одной коронарной артерии выявлено у 15 больных (75%) первой группы и у 20 больных (95%) второй группы (Р>0.05). Рестенозирование при контрольном исследовании выявлено у 8 из 24 (33,3%) больных с неосложненными и у 12 из 17 (70,5%) больных с осложненными стенозами (см.табл.б). При сопоставлении частоты рестенозирования у больных с осложненными и неосложненными стенозами было выявлено достоверное раличие (Р=0,02).

На момент выполнения ТБКА у 22 больных (53,7%) имела место нестабильная стенокардия и у 19 (46,3%) - стенокардии 2-3 функционального класса стабильного течения. У больных со стенокардией стабильного течения выявлено 14 (73,7%) неосложненмых и 5 (26,3%) осложненных поражений. У больных с нестабильной стенокардией - 10 (45,5%) неосложненных и 12 (54.5%) осложненных поражений (см.табл.б). Таким образом, у больных с нестабильной стенокардией досгонерно

Табл. 6. Частота развития рестеноза в зависимости от реитгеноморфологии атеросклеротических бляшек и клинической формы стенокардии

Стабильная стенокардия Нестабильная стенокардия

Морфология стеноза Морфология до ТБКА (%) Частота рестеноза (%) Морфология до ТБКА (%) Частота рестеноза (%)

Неосложнениые 14 (73,7) 3 (21,4) 10 (45,5) 5(50)

Осложненные 5 (26,3) 3(60) 12 (54,5) 9(75)

чаще встречались стенозы осложненного типа (Р<0,05). Это согласуется с ранее полученными данными J.Ambrose и соавт.(1985).

Рестеноз развился у 6 (31,6%) больных со стабильной стенокардией, в том числе у 3 из 14 (21,4%) с неосложненными и у 3 из 5 (60%) с осложненными поражениями. У больных с нестабильной стенокардией рестеноз развился в 14 (63,6%) случаях: при 5 из 10 (50%) неосложненных поражений и 9 из 12 (75%) осложненных поражений (см.табл.6). Разница в частоте рестеноза у больных" с нестабильной и стабильной стенокадией была достоверной (Р=0,04), что совпадает с данными D.Holmes и соавт. (1984) и H.Ruppercht и соавт. (1990) о большей частоте рестеноза у больных с нестабильной стенокардией по сравнению с больными со стабильной стенокардией. Несмотря на значительное число работ, поспяшенных изучению результатов ТБКА, проблема

прогнозирования и профилактики рестенозов коронарных артерий пока далека от своего решения.

Наши результаты не совпадают с данными S.Ellis и соавг. (1989), которые анализировали влияние 48 клинических, ангиографическнх и технических факторов на развитие рестенознрования. По их данным, только локализация стеноза на изгибе артерии и высокая степень резидуального стеноза являются предикторами рестеноза, тогда как неровность, чзъязиле-

мне контуров сосуда и наличие пристеночного тромба не оказывают влияния на этот процесс. Причиной отличия наших результатов является, возможно, другой подход к классификации типов стеноза (осложненные-неосложненные): не по отдельным морфологическим признакам, а по их совокупности. Осложненные поражения являются морфологическим субстратом большинства случаев нестабильной стенокардии (Rupprecht H.J. и соавт., 1990), острого инфаркта миокарда (Waller B.F. и соавт., 1988) и внезапной кардиальной смерти ( Wexmann М.Р. и соавт., 1986), часто выявляются у больных со стенокардией 3-4-го функционального класса.

В нашем исследовании выявлена высокая частота рестенозирования коронарных артерий, подвергшихся ТБКА, у больных с осложненным поражением сосуда как при стабильной, так и при нестабильной стенокардии. Это можно объяснить тем, что выполнение ТБКА при осложненном поражении, которое представляет собой мишень большой площади в связи с подрытостыо его контуров, может активировать репаратипные процессы на большой поверхности бляшки, создавая благоприятные условия для повторного сужения сосуда.

В связи с тем, что ТБКА применяется для лечения ИБС относительно недавно, остаются пока без ответа вопросы о влиянии ТБКА на более отдаленный прогноз (выживаемость, частоту возникновения инфарк-j миокарда) у больных с различными клиническими проявлениями ИБС по сравнению с медикаментозным и хирургическим лечением (Myler R.T. и соавт., 1987; RITA., 1988; Pompa J.J. и соавт., 1990). В ы В о я ы

1) Использование ТБКА при комплексном лечении ИБС приводило к полному исчезновению стенокардии напряжения у 41% больных в течение первых 6 месяцев.

2) По данным динамической велоэргометрии, у больных с успешной ТБКА сохранялось значительное улучшение толерантности к физической нагрузке в течение последующих 6 месяцев.

3) После успешной процедуры ТБКА у 42% больных в течение 6 месяцев развился рестеноз дилатированного сегмента. У больных с нестабильной стенокардией рестеноз коронарных артерии через 6 месяцев после ТБКА наблюдался в 60%, сл\ч;и;н, wr.ia как у больных со стенокардией паби.тьного течения - и М '!, -ыи,

4) По данным повторного ангиографического исследования рестеноз дилатированного сегмента при осложненных стенозах отмечался у 70% больных, что достоверно превышает частоту рестенозировапия коронарных артерии при неосложненних стенозах (33%).

5) У больных с резидуальным стенозом более 25% диаметра артерии через 6 месяцев рестеноз отмечался в 3 раза чаще, чем у больных с резидуальным стенозом менее 25%.

6) Отсутствие ангиографических признаков ограниченной инструментальной диссекции интимы и медии сразу после ТЬКА является достоверным предиктором рестеноза коронарных артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Рекомендуется при проведении ТБКА стремиться к максимальному восстановлению проходимости сосуда, принимая за условный критерий успеха процедуры наличие резидуалыюго стеноза менее 25% просвета сосуда.

2) У больных НС проведение ТБКА клинически эффективно несмотря на более высокий процент рестенозирования, чем при стабильной стенокардии.

3) Ангиографические признаки ограниченной диссекции интимы и медии после ТБКА без нарушения проходимости сосуда не должны рассматриваться как осложнение, т.к получены данные о благоприятном прогностическом значении этого* признака.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты баллонной ангиопластики коронарных артерий у больных пожилого возраста,- Визуализация в клинике, 1992, No.l, С. 5-8.// Со-авт. А.П.Савченко, С.А. Абугов, A.A. Смирнов, Н.Г. Бакашвилн/.

2. Сопоставление рентгеноморфологии атеросклероти- чеСких бляшек и частоты развития рестеноза после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики.- Вестник рентгенологии и радиологии, 1994, No. // Соавт. А.П. Савченко, Ю.Г. Матчин, A.A. Смирнов, A.A. Ликншев/.

3. Предикторы рестеноза коронарной артерии у больных ИБС после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики.- Терапевтический архив, 1994, No. (принято в печать) // Соавт. А.П. Савченко, Ю.Г. Матчин, A.A. Смирнов, A.A. Лякишев/.

4. Результат!»" клинического наблюдения за больными ИБС в течение 6 месяцев после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики.-Кардиолотиг, 1994, No. (принято в печать) // Соавт. А.П. Савченко, Ю.Г. Матчин, A.A. Смирнов, A.A. Лякишев/.