Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Прогнозирование и медикаментозная коррекция сердечно-сосудистого риска после операции реваскуляризации миокарда с учётом влияния кардиоренальных взаимоотношений

4058431

Левицкая Екатерина Сергеевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА С УЧЁТОМ ВЛИЯНИЯ КАРДИО-РЕНАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 7 ОКТ 2011

Ростов-на-Дону 2011

4858431

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Батюшин Михаил Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кастанаян Александр Алексианосович,

доктор медицинских наук, профессор Лопатин Юрий Михайлович,

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение

«Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится НтгорА- 2011 г. в /¿Г часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, 344022, г. Ростов - на -Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан « ^ » ю 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, к.м.н

Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Широкая распространенность, тяжесть последствий, существенно нарушающих качество жизни, а также высокая летальность обуславливают медико-социальную значимость проблемы ишемической болезни сердца (ИБС) (WHO, 2008; Рекомендации ВНОК, 2009; Нац. доклад, под ред. Бокерия JI.A., Оганова Р.Г., 2010). Важно подчеркнуть, что одни из самых высоких показателей смертности и заболеваемости по причине ИБС отмечены в Российской Федерации по сравнению с другими странами мира (WHO, 2008). Динамика показателей смертности и заболеваемости ИБС за несколько лет демонстрирует тенденцию к увеличению (Бойцов С.А. и соавт., 2010; Бокерия Л.А. и соавт., 2010), причем прогнозируется их неуклонный рост (Odden М.С. et al., 2011).

В последнее время прослеживается отчетливая тенденция к росту числа хирургических методов лечения ИБС, первое место среди которых занимают интервенционные способы (Бокерия Л.А. и соавт., 2010). В связи с этим важным является анализ долгосрочного прогноза после восстановления интракоронарного кровотока.

Анализ данных литературы свидетельствует о широком варьировании доли больных с рецидивом стенокардии после реваскуляризации миокарда (Арутюнов Э.В. и соавт., 2006; Мироненко С.П. и соавт., 2006; Yap С.Н. et al., 2009). Большой разброс статистических данных зависит, в первую очередь, от исходного клинического состояния пациентов и количества факторов риска (ФР), способствующих прогрессированию ИБС после выполнения операции по восстановлению интракоронарного кровотока.

Принятая концепция кардио-ренальных взаимоотношений (Ronco С. et al., 2008), подразумевающая единство взаимно усугубляющих патогенетических механизмов кардиальной и ренальной патологии, в настоящее время является предпосылкой для поиска почечных маркеров у больных ИБС, определяющих тяжесть повреждения, возможность прогнозирования сердечно-сосудистого риска и эффективность принятых мер лечения. Тем более, что показательными являются статистические данные, указывающие на рост смертности по причине декомпенсации кардиальной патологии у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) (Herzog С. A. et al., 2008; Hage F. G. et al., 2009; Guidelines on myoc. revasc., 2010) и присоединение почечной дисфункции у больных ИБС (Lopes N. Н. et al., 2009; Barbosa R. R. et al., 2011). Современные системы прогнозирования сердечно-сосудистого риска при ИБС, используе; мые в нашей стране, основаны на анализе традиционных ФР. МонитоД

ринг почечных ФР у больных ИБС с целью прогнозирования сердечнососудистого риска и прогрессирования коронарного атеросклероза после реваскуляризации миокарда в нашей стране не проводится. Подтверждением достоверности приведенных данных является отсутствие указаний на выявление и контроль маркеров почечной дисфункции среди ФР прогрессирования и развития атеросклероза в Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2009) и диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2009). В настоящее время не сформулированы подходы к хирургическому лечению больных ИБС с учетом наличия у них кар-дио-ренального синдрома.

Всесторонний комплексный анализ исследуемых ФР позволит оптимизировать ведение больных ИБС с показаниями к восстановлению интракоронарного кровотока и прогнозировать эффективность хирургического лечения.

Цель исследования

Оптимизация прогнозирования и медикаментозная коррекция сердечно-сосудистого риска у больных после реваскуляризации миокарда с учетом комплексной оценки кардио-ренальных взаимоотношений.

Задачи исследования

Задачами исследования являлось:

1. Исследование распространенности традиционных и почечных ФР в группе больных ИБС, подвергшихся коронарной реваскуляризации и проведение сравнительного анализа факториального окружения до и через 6 месяцев после оперативного вмешательства.

2. Изучение влияния традиционных и почечных ФР (микроальбуминурии (МАУ), р2-микроглобулинурии, а также скорости клубочковой фильтрации (СКФ), плазменных концентраций креатинина и мочевины) на риск развития коронарных событий после реваскуляризации миокарда, а также прогрессирование коронарного атеросклероза.

3. Совершенствование системы прогнозирования сердечно-сосудистого риска в зависимости от особенностей атеросклеротического поражения коронарного русла.

4. Определение ФР развития МАУ у больных ИБС, подвергшихся реваскуляризации миокарда, исследование влияния особенностей поражения коронарного кровотока на риск развития МАУ.

5. Оптимизация тактики медикаментозного ведения пациентов перенесших коронарное вмешательство, с целью коррекции сердечнососудистого риска и прогрессирования ИБС.

Научная новизна и практическая значимость

Новизна полученных результатов исследования состоит в том, что впервые была установлена зависимость сердечно-сосудистого риска после реваскуляризации миокарда от выраженности МАУ, установлен уровень МАУ, сопряженный с ростом вероятности развития рецидива стенокардии. Впервые оценена роль (32-микроглобулцнурии как предиктора прогрессирования ИБС. Впервые предложен оригинальный способ оценки скорости эндофитного роста (уЭр) атеросклеротической бляшки (АБ) и оценена ее роль как фактора сердечно-сосудистого риска. На основании полученных результатов составлены одно- и двуфакторные таблицы стратификации сердечно-сосудистого риска и прогрессирования ИБС, с возможностью их применения в клинической практике.

Выделены традиционные ФР и параметры коронарной бляшки, предрасполагающие к развитию МАУ. Оценены особенности поражения коронарного русла. Показано влияние на сердечно-сосудистый прогноз и прогрессирование ИБС вида атеросклеротически пораженной коронарной артерии (КА), локализации АБ в КА, выраженности стеноза КА, площади (S) КА и S АБ КА с максимальным стенозом, тяжести поражения коронарного русла.

Научная новизна исследования заключается в обосновании включения в систему прогнозирования сердечно-сосудистого риска после реваскуляризации миокарда инструментов оценки почечных ФР, а также особенностей атеросклеротического поражения коронарного русла с учетом их совокупного влияния с традиционными ФР на прогноз. Разработаны и предложены для применения в клинической практике модели стратификации риска на основании особенностей атеросклеротического поражения коронарного русла, с учетом характеристик коронарной бляшки, традиционных и почечных ФР. Определены оптимальные подходы к медикаментозной коррекции сердечно-сосудистого риска и прогрессирования ИБС после реваскуляризации миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При мультифокальном атеросклерозе наблюдается более выраженная почечная дисфункция по сравнению с наличием единичных АБ в КА, в виде снижения фильтрационной функции почек, включая большую распространенность ХПН, повышения частоты встречаемости и уровня МАУ.

2. На основании уравнений логистической регрессии получены модели прогнозирования риска развития коронарных событий, рецидива стенокардии, госпитализаций после реваскуляризации миокарда, наиболее значимыми ФР в которых выступают СКФ, сывороточный креа-

тинин, МАУ, мультифокальный характер поражения коронарного русла, вид КА, высокая степень стеноза КА, площадь АБ и скорость ее эндофитного роста, а также ряд традиционных ФР.

3. Показана степень выраженности снижения сердечно-сосудистого риска и прогрессирования ИБС после реваскуляризации миокарда за счет медикаментозной профилактики, в частности включения в схему медикаментозного лечения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), Р-адреноблокаторов ф-АБ), статинов, диуретиков.

4. Полученные данные факториального окружения коронарного атеросклероза и результаты мониторинга выделенных инструментов сердечно-сосудистого риска до и после реваскуляризации миокарда позволили определить алгоритм прогнозирования коронарного риска после восстановления интракоронарного кровотока с учетом кардио-ренальных взаимоотношений и особенностей атеросклеротического поражения коронарного русла.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 3 журнальных статьи, в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на IV и V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009); Всероссийском конгрессе нефрологов (Санкт-Петербург, 2009); VIII Съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2009), V Научной сессии Рост ГМУ (Ростов-на-Дону, 2010), межгородской научно-практической конференции (Ростов-на-Дону, 2010), Пленуме Ростовского научного медицинского общества терапевтов и межрегиональной конференции (г.Ростов-на-Дону, 2010), Конгрессе нефрологов (Санкт-Петербург, 2010), III Съезде нефрологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2010), с получением II места за представление материалов диссертационного исследования, Всероссийском научно-образовательном форуме (Москва, 2011), X Съезде кардиологов и кардиохирургов ЮФО (Краснодар, 2011), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), IX Российская научная конференция с международным участием (Москва, 2011).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в работу кардиологических подразделений Ростовской области, включены в программу обучения врачей-кардиологов ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский

университет» Минздравсоцразвития России на последипломном этапе. Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда», с положительным результатом формальной экспертизы (№ 2011115768 от 06.05.2011г.)

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, содержит 97 таблиц, иллюстрирована 30 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 228 работы, из них 34 отечественных и 194 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных и методов исследования

В исследование было включено 90 пациентов с ИБС и показаниями к восстановлению интракоронарного кровотока, из них 80 (88,9%) пациентов составляли Мужчины, 10 (11,1 %) больных - женщины. Средний возраст пациентов составил 56,06±0,85 лет. Критериями включения в исследование являлись данные коронарокардиографии (ККГ), по результатам которой устанавливалась необходимость в проведении операций по реваскуляризации миокарда. Набор пациентов осуществлялся в отделениях кардиологии и кардиохирургии, а также Центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница».

Обследование всех включенных в исследование пациентов выполнялось по единому протоколу, который был разделен на два этапа. Первый этап включал выявление ФР на основании клинических, лабораторных и инструментальных обследований в период до реваскуляризации миокарда, а также в ранний послеоперационный срок (5,93±0,18 дней). Второй этап заключался в повторном обследовании больных в позднем периоде после восстановления интракоронарного кровотока (6,27±0,04 месяцев).

Среди показателей, оценивающих конституциональные особенности пациентов, определяли вес (84,7±1,2 кг), индекс массы тела (28,9±0,4 кг/м2), окружность талии (ОТ) (105,НО,96 см), окружность бедер (ОБ) (102,2±0,8 см), ОТ/ОБ (1,03±0,006).

Нормальная масса тела была выявлена у 13 (14,4%) пациентов, избыточная масса тела - у 34 (37,8%) больных, а ожйрение зарегистрировано у 43 (47,8%) исследуемых.

Производился также учет сопутствующих и фоновых заболеваний, на основании данных амбулаторных карт, выписок из предыдущих госпитализаций, а также при выявлении патологии после включения в исследование, учитывая заключение смежных специалистов.

Лабораторный анализ включал в себя биохимическое исследование крови, липидограмму и коагулограмму.

Определение МАУ проводилось трижды, (32-микроглобулина фг-МГ) - дважды. Средний уровень МАУ до реваскуляризации миокарда составил 110±7 мг/л, в раннем послеоперационном периоде - 106±9 мг/л, в позднем периоде - 99±6 мг/л. Средние показатели (32-МГ до коронарной реперфузии установлен в пределах 0,29±0,09 мг/мл, в позднем периоде -0,16±0,01 мг/мл.

По результатам электрокардиограммы (ЭКГ), установлено, что гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) имели 78 (86,7%) пациентов, средняя величина индекса Соколова-Лайона находилась в пределах 22,17±0,89 мм, Корнельского индекса - 17,62±0,83 мм.

По результатам ККГ учитывались вид пораженной КА, локализация АБ в КА, количество пораженных КА, количество субтотальных, клинически значимых, гемодинамически незначимых стенозов КА, окк-люзированных КА, максимальный стеноз КА. В исследовании также проводилось вычисление показателей для КА с максимальным стенозом - Б КА, Б АБ, УЭр АБ. Средние показатели максимального стеноза КА у обследуемых пациентов составил 89,07±1,04%, Б КА -8,46±0,19 мм2, Б АБ КА - 7,54±0,2 мм/год.

Производился учет принимаемых больными лекарственных препаратов. Регистрировалась терапия до включения в исследование, на основании документально подтвержденных данных и сведений пациента, схема лечения, назначенная в стационаре, включающая период до восстановления интракоронарного кровотока и ранний послеоперационный период, а также лекарственные йрепараты, принимаемые пациентами с момента выписки из отделения до повторного обследования в позднем периоде после коронарного вмешательства.

После завершения набора первичного материала были выделены точки исследования. Первичной точкой было принято считать произошедшие в течение цозднегр. периода после коронарного вмешательства смерть больного, острый инфаркт миокарда (ОИМ), повторные реваскуляризации миокарда. К первой суррогатной точке были отнесены рецидивы стенокардии, ко второй суррогатной точке - госпитализации в

позднем периоде после восстановления интракоронарного кровотока, Учитываемыми являлись госпитализации, полученные по причине декомпенсации кардиальной патологии.

Обследование пациентов на втором этапе исследования включало измерение артериального давления, определение почечных ФР, таких как креатинин, расчетная СКФ, МАУ, (32-МГ, проведение эхокардиоскопии (ЭхоКС), теста 6-минутной ходьбы, анализ данных медицинской документации для учета госпитализаций в течение позднего периода после коронарной реперфузии.

Для осуществления поставленных задач исследования производилась градация пациентов, в соответствии с изучаемым риском: рецидива стенокардии (42 и 46 пациентов с и без рецидива стенокардии соответственно), госпитализаций (18 и 70 больных с и без повторных госпитализаций соответственно); по виду коронарного вмешательства (64 пациента с выполненным коронарным шунтированием (КШ) и 26 больных - стенти-рованием КА).

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью набора прикладных программ «Microsoft Office 2007» for Windows XP на ЭВМ PC Intel Pentium Inside. Статистический анализ выполнялся с помощью компьютерной программы «STATISTICA 6.0» (Боровиков В., 2001; Реброва О. Ю., 2003). Отбор материала осуществлялся, исходя из принципов достоверности и всесторонности освещения событий.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ традиционных и приемных факторов риска в зависимости от тяжести атеросклеротического поражения коронарного русла

Известно, что у пациентов с генерализованным поражением коронарного русла наблюдается более выраженная реализация кардио-ренального синдрома по сравнению с больными, имеющими единичные атеросклеротические изменения в КА (Reis S. Е. et al. 2002; Sukhija R. et al. 2006; De Filippis A. P. et al. 2010).

По результатам нашей работы, в период до восстановления интракоронарного кровотока, получены статистические различия в средних уровнях креатинина у больных первой и второй групп (99,7±1,9 и 91,7±1,35 мкмоль/л соответственно, р=0,01). Установлено, что больные с показаниями к КШ имели сниженную СКФ (87,1±2,6 мл/мин), в то время как у больных с единичными поражениями КА фильтрационная функция

почек была выявлена в физиологическом диапазоне (97,8±4,05 мл/мин) (р=0,03).

Распределение пациентов в исследуемых группах по стадиям ХБП показало, что 1 и 2 стадию имели практически равное количество больных первой (32 (50%) и 24 (37,5%) пациентов соответственно стадиям) и второй групп (16 (61,5%)и 9 (34,6%) больных соответственно стадиям) (р>0,05). В то же время, хроническая болезнь почек (ХБП) 3 стадии выявлена у 7 (10,9%) исрледуемых первой группы и не обнаружено во второй группе (р<0,05).

Изучая данные Лабораторных исследований в ранний срок после коронарной реперфузии, выявлены высокодостоверные статистические различия между первой и второй группами по уровню креатинина (112,3±3,3 и 94,9±1,11 мкмоль/л соответственно, р<0,001) и мочевины (9,0±0,3 и 6,8±0,22 ммоль/л соответственно, р<0,001), величине СКФ (77,2±2,6 и 94,3±3,52 мл/мин соответственно, р<0,001), с проявлениями признаков почечной дисфункции среди пациентов первой группы.

Анализируя изучаемые показатели в позднем периоде после рева-скуляризации миокарда, необходимо отметить, что величина СКФ обнаружена в практически одинаковых пределах, по сравнению с доопераци-онными значениями, со сниженными фильтрационной функцией почек у больных первой группы (87,5±3,12 мл/мин) и нормальными ее значениями во второй группе исследования (100,1±5,62 мл/мин) (р=0,04). Сравнительный анализ распространенности ХБП с учетом ее стадий показал достоверные отличия по частоте встречаемости ХБП 3 стадии между выделенными группами, с преобладанием данного показателя среди больных с проведенным КШ (11(17,5%) и 1 (4%) пациентов соответственно, р<0,05).

Средний уровень МАУ в раннем послеоперационном периоде у пациентов первой группы составил 130±10 мг/л, тогда как во второй группе данный показатель выявлен в пределах 80±20 мг/л (р=0,03). Среди пациентов первой группы достоверно чаще встречалась МАУ (59 (92,2%) больных), по сравнению с больными второй группы (18 (69,2%) пациентов) (р<0,05).

Статистический анализ уровня р2-МГ в позднем периоде после ре-васкуляризации миокарда показал, что средние значения р2-МГ у больных первой группы (0,2±0,016 мг/мл) достоверно не отличались от средней величины указанного белка у пациентов второй группы (0,1±0,015) (р=0,2).

Проведенный анализ данных выявил, что пациенты двух сравниваемых групп статистически не отличались по достижению установленных точек исследования.

Роль анатомических бсобенностей и параметров коронарной бляшки в прогнозировании риска развития коронарного события, с учетом кардио-ренальных взаимоотношений

По результатам проведенного исследования получены достоверные значения, указывающие на повышение риска развития коронарных событий по мере увеличения количества атеросклеротически пораженных КА. Так при наличии АБ в одной КА риск минимален и составляет 1,4%, в двух КА - риск увеличивается до 3,6%, трех ¿А - до 9,4%, а при наличии атеросклеротического процесса в четырех КА вероятность коронарного события возрастает до 22,1% (х-критерий - 3,71, р<0,05).

Увеличение сердечно-сосудистого риска с повышением количества атеросклеротически пораженных КА обнаружено у больных, имеющих избыточную массу тела (х-критерий - 7,27, р=0,03), при триглицериде-мии (х-критерий - 6,78, р=0,03).

С помощью корреляционного аналйза установлено, что УЭр АБ имеет высокодостоверную прямую корреляционную зависимость слабой силы с концентрацией р2-МГ, определенной до реперфузии сердечной

(32-МГ, мг/мл

Рисунок 1. Корреляционная зависимость между УЭ1. АБ и р2-МГ

Полученное уравнение регрессии позволило установитьУЭР АБ при известной величине (32-МГ:

УЭР АБ (мм/год) = 3,6+ 2,9 *р2-МГ (мг/мл)

При анализе влияния вида КА на сердечно-сосудистый риск, установлено, что наличие АБ в диагональной ветви (ДВ) левой коронарной артерии (ЛКА) повышает вероятность коронарного события после рева-скуляризации миокарда на 13,8% (х-критерий - 5,7, р=0,02). Кроме того, наличие атеросклеротического процесса в проксимальной трети (пр/3)

ДВ ЛКА, стенозирующего просвет на 40% увеличивает коронарный риск до 5,7%, на 60% - до 8,3%, на 80% - до 11,9%, а наличие окклюзии указанной КА сопровождается вероятностью развития коронарного события до 16,8% (х-критерий - 3,74, р<0,05).

В результате проведенного нами исследования установлено, что увеличение концентрации сывороточного креатинина, определенного до восстановления интракоронарного кровотока, положительно коррелирует со слабой силой с выраженностью стеноза в дистальной трети (дист/3) правой коронарной артерии (ПКА) (г = 0,2, р = 0,02). При значениях креатинина, имеющих физиологический диапазон, степень стенозирования ПКА соответствует гемодинамически незначимым величинам. В то же время, даже при незначительном увеличении концентрации креатинина происходит прогрессирование коронарного атеросклероза, с клинически значимым стенозированием просвета ПКА.

Уровень белка в моче, определенный в раннем послеоперационном периоде, оказывает достоверное влияние на вероятность развития коронарного события после восстановления интракоронарного кровотока (Х-критерий - 4,91, р=0,03). Так, значения белка в моче равные 0,06 г/л, сопровождаются повышением риска до 11,5%, 0,1 г/л-25,4%.

В исследовании, установлено, что при увеличении уровня МАУ с 30 до 60 мг/л, риск развития коронарного события повышается на 5%, а при достижении 300 мг/л - еще на 7% (х-критерий - 6,3, р=0,01).

Необходимо отметить, что изучая влияние ФР на риск развития коронарных событий в аспекте кардио-ренальных взаимоотношений, установлено потенцирующее влияние повышенного уровня сывороточного креатинина при наличии избыточной массы тела или триглицеридемии, имеющих также самостоятельное прогностическое значение.

Роль анатомических особенностей и параметров коронарной бляшки в прогнозировании риска развития рецидива стенокардии с учетом кардио-ренальных взаимоотношений

По результатам нашей работы установлено, что максимальный стеноз КА в группе пациентов с рецидивом стенокардии (92,5±0,95%) был более выражен, по сравнению с больными, не имеющими рецидив стенокардии после коронарной реперфузии (86,7±1,58%) (р=0,003). Используя логистический регрессионный анализ выявлено, что с увеличением максимального стеноза риск рецидива стенокардии увеличивается (Х-критерий - 9,51, р=0,002).

Определена зависимость влияния наличия или стадии ХБП, определенных до реваскуляризации миокарда, с учетом выраженности максимального коронарного стеноза, на риск развития рецидива стенокардии

(табл. 1). Проведенный статистический анализ показал, что с увеличением выраженности максимального стеноза КА у больных с наличием МАУ, вероятность развития возвратной стенокардии после реваскуляризации миокарда повышается (%-критерий - 9,88, р=0,007). Установлено, что у пациентов, имеющих МАУ, при наличии максимального стеноза КА 60% риск рецидива стенокардии составляет 7,6%, увеличение стеноза КА до 90% сопровождается повышением указанного риска до 47,5%.

Таблица 1

Стратификация риска развития рецидива стенокардии после

реваскуляризации миокарда

Максимальный стеноз КА, %

ХБП, стадия 60 70 80 90

1 10,0 20,6 37,8 58,7

2 21,4 38,9 59,9 77,7

3 40,1 61,1 78,6 89,6

МАУ, мг/л 30 4,5 9,5 18,9 34,2

150 8,1 16,4 30,4 49,3

300 16,1 29,9 48,8 67,9

02-МГ, мг/мл 0,3 7,5 15,3 28,7 47,3

0,7 12,0 23,3 40,4 60,1

1,0 16,8 31,0 50,0 69,0

Более того, в результате проведенного исследования определены количественные параметры МАУ, характеризующие повышение вероятности развития рецидива стенокардии при увеличении выраженности максимального стеноза КА (-/-критерий - 12,02, р=0,002) (табл. 1).

Получены высокодостоверные данные, свидетельствующие об увеличении риска формирования рецидива стенокардии у больных с повышением уровня (32-МГ и выраженности максимального стеноза КА (у-критерий - 11,09, р=0,004) (табл. 1).

Критерием, используемым в нашей работе, отражающим степень сужения КА, являлась Б АБ, рассчитанная для КА с максимальным стенозом. Оказалось, что средняя величина Б АБ у пациентов с рецидивом стенокардии (8,7±0,26 мм2) достоверно превышала указанный показатель больных без возвратной стенокардии (8,25±0,29 мм2) (р=0,01). Установлено, что вероятность развития рецидива стенокардии повышается с увеличением Б АБ КА (х-критерий - 6,15, р=0,01). Средние значения максимального стеноза в общей группе пациентов составили 89,07±1,04%, поэтому, при интерпретации результатов расчетной Б АБ необходимо учитывать не только степень сужения просвета КА, но и ее калибр.

Установлено, что при повышении концентрации креатинина сыворотки, определенного до реваскуляризации миокарда, с увеличением S АБ КА, ррск рецидива стенокардии в позднем послеоперационном периоде повышается (х-критерий - 6,25, р=0,04). Аналогичная закономерность выявлена и для сниженных показателей расчетной СКФ (х-критерий - 6,19, р<0,05), вычисленных до коронарной реперфузии.

Наличие МАУ при значениях S АБ КА с максимальным стенозом равной 4 мм2 ассоциировано с риском послеоперационной стенокардии 22,4%, 12 мм2 - 76,1% (х-критерий - 6,85, р=0,03). Важным в результатах исследования являлось выявление достоверных значений количественных характеристик МАУ, определяющих стратификацию риска возвратной стенокардии, с учетом величины S АБ КА (х-критерий - 8,43, р=0,01). Установлено, что величина р2-МГ в совокупности с S АБ КА также повышает риск рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда (х-критерий - 8,0, р=0,02).

Наличие АБ в передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) JIKA до реваскуляризации миокарда увеличивает риск развития рецидива стенокардии после коронарной реперфузии на 31,3%, по сравнению с отсутствием атеросклеротического поражения данной артерии (х-критерий -3,72, р<0,05).

В сочетании с наличием КА с максимально выраженным стенозом и атеросклеротически пораженной ДВ ЛКА установлено повышение риска развития стенокардии после реваскуляризации миокарда (х-критерий -9,95, р=0,007). Аналогичные показатели выявлены для наличия АБ в пр/3 ветви тупого края (ВТК) ЛКА или задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) ПКА.

В проведенном исследовании установлена прогностическая значимость почечных ФР в вероятности формирования послеоперационной стенокардии. Установлено, что у пациентов с уровнем МАУ более 150 мг/л, определенным дЬ коронарной реперфузии, вероятность развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда выше на 33,9% по сравнению с больными, имеющими уровень МАУ менее установленного критерия (х-критерий - 8,43, р=0,004). Риск развития послеоперационной стенокардии повышен в когорте больных, с наличием тенденции к снижению СКФ за период раннего и позднего послеоперационного срока и перенесших в анамнезе стентирование КА (х-критерий - 6,13, р<0,05). Аналогичная закономерность была выявлена при исследовании прироста креатинина за указанный период (х-критерий - 6,28, р=0,04). Отсутствие прироста СКФ или его незначительное снижение от первоначальных величин, а также минимальное повышение креатинина приводит к значительному риску формирования рецидива стенокардии.

Роль анатомических особенностей и параметров коронарной бляшки в прогнозировании риска госпитализаций после реваскуля-ризации миокарда, с учетом кардио-ренальных взаимоотношений

Статистический анализ полученных данных показал, что с увеличением концентрации сывороточного креатинина, определенной до рева-скуляризации миокарда и повышением степени сужения просвета ПМЖВ ЖА в дис/3, вероятность госпитализаций по причине декомпенсации кардиальной патологии, увеличивается (х-критерий - 6,11, р<0,05). Установлено, что при уровне креатинина 130 мкмоль/л и стенозировании ПМЖВ ЛКА в дис/3 на 80% вероятность госпитализации повышается на 7,9%, по сравнению со стенозом данной КА составляющим 60%, при увеличении сужения просвета до 95% - дополнительно на 4,9%.

Выявлено достоверное влияние уровня лейкоцитов в моче, определенного до реваскуляризации миокарда, на вероятность развития госпитализаций в позднем периоде по причине сердечно-сосудистой патологии ("/-критерий - 4,37, р=0,04). С увеличением количества лейкоцитов в моче до 6 в поле зрения риск госпитализаций увеличивается на 4,3% по сравнению с верхней границей нормы, до 8 - на 13,7%, а при достижении 14 лейкоцитов в поле зрения - на 42,2%. Более того у пациентов с лейкоци-турией, и проведенным стентированием КА в анамнезе, риск госпитализаций увеличивается по сравнению с больными, не имеющими эндова-скулярных операций до включения в исследование (х-критерий - 6,08, р<0,05).

Логистический регрессионный анализ данных атеросклеротиче-ского поражения ВТК ЛКА установил потенцирующее влияние с повышением уровня сывороточного креатинина (х-критерий - 7,37, р=0,03), триацилглицеридов (ТАГ) (х-критерий - 7,96, р=0,02) и при наличии лей-коцитурии абактериального происхождения (х-критерий - 8,16, р=0,02) на вероятность госпитализаций после реваскуляризации миокарда.

Установлено, что при наличии МАУ, зарегистрированной в период до реваскуляризации миокарда, риск госпитализаций повышается на 31,5% (х-критерий - 3,88, р<0,05). Более того, при наличии МАУ и уровня (32-МГ 0,6 мг/мл вероятность госпитализаций увеличивается на 6,5%, по сравнению с верхней границей лабораторной нормы данного показателя (0,3 мг/мл), на 9,8% - при трехкратном увеличении и на 11,3% - при повышении концентрации (32-МГ в четыре раза (х-критерий - 6,33, р=0,04).

Представленные сведения демонстрируют высокую актуальность выявления и динамического контроля ФР на всех этапах операции по реваскуляризации миокарда, с учетом анализа показателей, отражающих реализацию кардио-ренальных взаимоотношений.

Роль кардио-ренальных взаимоотношений в развитии МАУ, с учетом влияния параметров локальных коронарных факторов

В связи с позиционированием МАУ, как интегрального маркера сердечно-сосудистого риска, необходимым является выявление ФР развития МАУ у больных ИБС.

С помощью логистического регрессионного анализа установлено, что у больных с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе вероятность развития МАУ на 16,7% выше по сравнению с пациентами, не имеющими эпизод данной сосудистой катастрофы (х-критерий - 4,83, р=0,03). Кроме того, по результатам нашей работы установлено, что наличие фибрилляции предсердий (ФП) увеличивает риск развития МАУ на 43,9% (х-критерий - 7,64, р=0,006). Достоверные значения, свидетельствующие о вероятности развития МАУ были получены при анализе наличия ФП и почечных ФР, таких как мочевина (х-критерий - 7,65, р=0,02), креатинин (х-критерий - 9,29, р=0,01) и СКФ (х-критерий - 7,74, р=0,02). При наличии ФП увеличение степени артериальной гиПертензии (АГ) сопровождается повышением риска развития МАУ на 2,5%, то есть при наличии 1 степени АГ указанный риск составляет 50,0%, 2 степени АГ - 52,5 %, 3 степени АГ - 55,0 % (х-критерий - 7,65, р=0,02).

Определено повышение риска развития МАУ при влиянии наличия ФП, с учетом особенностей поражения коронарного русла, а также параметров АБ, таких как количество КА с наличием АБ (х-критерий -11,71, р=0,003), клинически значимых (х-критерий - 14,65, р<0,001) и субтотальных стенозов КА (х-критерий - 15,1, р<0,001), выраженности стеноза КА (х-критерий - 9,46, р=0,009), S КА с максимальным стенозом (Х-критерий - 8,41, р=0,01), а также S АБ КА (х-критерий - 9,48, р=0,009) и УЭр АБ (х-критерий - 8,85, р=0,01).

По результатам проведенного исследования установлено, что вероятность развития МАУ повышается с увеличением ЧСС, определенной в период до реваскуляризации миокарда (х-критерий - 9,43, р=0,002). Анализируя результаты эхокардиографического исследования, установлено, что риск развития МАУ повышается при увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС) и параметров левого желудочка (ЛЖ), таких как повышение конечного диастолического размера (х-критерий - 9,57, р=0,008), снижение ударного объема (х-критерий - 10,34, р=0,006) и фракции выброса (х-критёрий - 9,66, р=0,008).

При ЧСС 60 ударов в минуту риск развития МАУ составляет 5,2% при наличии перенесенного мозгового инсульта (х-критерий - 9,72, р=0,008) и 17,4% - при наличии ишемической болезни мозга (х-критерий - 10,55, р=0,005). Увеличение ЧСС до 100 ударов в минуту сопровождается повышением указанного риска до 47,5% и 83,8% соответственно.

Выявлено увеличение вероятности развития МАУ, в зависимости от повышенных значений сывороточного креатинина и наличия АБ в одной из перечисленных КА - ПКА (х-критерий -9,56, р=0,008), пр/3 ПКА (Х-критерий -10,75, р=0,005), дис/3 ПКА (х-критерий -8,26, р=0,02), ср/3 ПМЖВ ЛКА (х-критерий -6,45, р=0,04), дис/3 огибающей ветви ЛКА (х-критерий -7,66, р=0,02), ДВ ЛКА (х-критерий -6,11, р<0,05). В зависимости от уровня креатинина вероятность развития МАУ увеличивается при влиянии показателей, отражающих особенность поражения коронарного русла, таких как количество атеросклеротически пораженных КА (х-критерий - 7,46, р=0,02), субтотальных (х-критерий - 12,11, р=0,002), и клинически значимых стенозов КА (х-критерий - 13,0, р=0,002).

Установлено, что наличие атеросклеротического поражения ПКА повышает вероятность развития МАУ на 11,9%, по сравнению с отсутствием атеросклероза данной КА (х-критерий - 4,61, р=0,03). Установлено, что при наличии АБ в ПКА и увеличении количества атеросклеротически измененных КА, риск развития МАУ повышается (х-критерий - 7,07, р=0,03). Более того, выявлено, что с увеличение количества субтотальных или клинически значимых стенозов КА возрастает вероятность развития МАУ (х-критерий - 7,45, р=0,006 и х-критерий - 7,96, р=0,005 соответственно).

Представленные результаты подтверждают приведенные ранее данные литературы и собственные результаты исследования, о том, что распространенность МАУ повышается при мультифокальном характере поражения коронарного русла, по сравнению с наличием единичных АБ, что отражает взаимно потенцирующее влияние в патогенезе кардиальной и ренальной патологии.

Возможности медикаментозной профилактики сердечнососудистых осложнений и прогрессирования ИБС после реваскуля-ризации миокарда

Важным аспектом в оптимизации тактики медикаментозного лечения пациентов ИБС, подвергшихся коронарным вмешательствам, является предотвращение прогрессирования коронарного атеросклероза и декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний, усугубляющих течение основного заболевания. Обобщение полученных сведений позволило структурировать данные в таблицу, демонстрирующую снижение риска рецидива стенокардии и повторных госпитализаций (табл. 2).

Таблица 2

Оптимизация медикаментозной коррекции сердечно-сосудистого

риска после реваскуляризации миока рда

Препарат (класс) "Степень снижения риска, % Препарат (класс) с доп. эффектом Доп. снижение риска, %

Снижение риска рецидива стенокардии

иАПФ 32,4 (3-АБ 9,1

Бисопролол (5 мг, 10 мг) 26,0 (13,1,23,5)

Бетаксолол 16,6

Розувастатин 20,0

Метопролола Тартрат 33,0 Периндоприл А 2,0

Статины 7,4

Ловастатин 7,1

Аторвастатин 6,6

Симвастатин 3,3

Препарат (класс) Степень снижения риска, % Препарат (класс) с доп. эффектом Доп. снижение риска, %

Аторвастатин (10,20) 21 8 (14,9,28,1) - -

Снижение риска повторных госпитализаций

Периндоприл А 5 мг; 10 мг 17,8; 42,0 Бетаксалол 19,1

Диуретики 24,5

Индапамид 24,0

Розувастатин 10,2

Примечание: доп. - дополнительным (-ое).

С целью структурирования представленных данных, нами была составлена схема алгоритма последовательного определения наиболее значимых ФР, способствующих развитию коронарных событий, повторных госпитализаций и рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда, с учетом периода оперативного вмешательства (рис. 2).

Определение показаний к реваскуляризации миокарда

Традиционные ФР

Почечные ФР

+ комплексная оценка, с учетом потенцирующг

го влияния других ФР

Особенности поражения коронарного русла

Наличие избыточной массы тела Повышение ТАГ Повышение глюкозы крови Увеличение индекса Соколова-Лайона

Увеличение риска коронарных событий после реваскуляризации миокарда

Повышение ТАГ Снижение АЧТВ

Увеличение риска повторных госпитализаций

Повышение ТАГ ^ Наличие дислипидемии 26 типа]. Повышение фибриногена

Наличие МАУ более 150 мг/л

Наличие ГЛЖ

Мультифокальный характер поражения КА Наличие АБ в ДВ ЛКА Степень стеноза ДВ ЛКА в пр/3

Увеличение риска рецидива стенокардии

Повышение сывороточного креатинина Лейкоцитурия абактери-ального происхождения Наличие МАУ

Высокая степень стеноза КА

Наличие АБ в КА крупного. | калибра с высокой степенью стеноза (повышение Б АБ КА1, наличие АБ в ПМЖВ

Реваскуляризация миокарда

Динамический контроль существующих ФР в раннем периоде после реваскуляризации миокарда, с учетом комплексной оценки потенцирующего влияния других ФР (5,93±0,18 дней)

Повышение уровня протеИнурии, МАУ

Увеличение риска коронарных событий после реваскуляризации миокарда

Динамика к снижению почечной функции: снижение СКФ, повышение креатинина

Увеличение риска повторных госпитализаций

Рисунок 2. Схема прогнозирования сердечно-сосудистого риска после реваскуляризации миокарда, с учетом кардио-ренальных взаимоотношений и особенностей поражения коронарного русла

выводы

1. Выявлена высокая распространенность МАУ (91,1 %) и ХБП (97,8%) в когорте больных ИБС. Установлено, что по мере развития мультифо-кального поражения коронарного русла наблюдается прогрессирова-ние почечной дисфункции в виде снижения фильтрационной функции почек, включая развитие ХПН, повышения распространенности и выраженности МАУ.

2. Установлена прогностическая значимость количественного показателя МАУ в развитии сердечно-сосудистых осложнений: повышение МАУ с 30 до 300 мг/мл увеличивает риск коронарных событий после реваскуляризации миокарда на 12%. Определен уровень МАУ (более 150 мг/л), превышение которого ассоциировано с увеличением риска развития рецидива стенокардии на 33,9%. Установлено, что наличие МАУ сопровождается увеличением риска госпитализаций на 31,5%, а в сочетании с повышенной потерей р2-МГ с мочой происходит дополнительное увеличение риска госпитализаций.

3. Установлено, что триглицеридемия, фибриногенемия и дислипидемия 26 типа, а также ГЛЖ и снижение фильтрационной функции почек являются факторами риска рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда. При этом дополнительное обнаружение МАУ и р2-микроглобулинурии потенцирует риск. Вероятность развития послеоперационной стенокардии повышается также по мере прогрессиро-вания коронарного стеноза и в связи с поражением артерий крупного калибра. Определена прогностическая роль р2-МГ в качестве фактора прогрессирования коронарного атеросклероза.

4. Выявлена прогностическая роль гипертриглицеридемии в повышении риска госпитализаций после реваскуляризации миокарда. К установленным факторам риска госпитализаций также относятся гиперкоагуляция (снижение АЧТВ), повышение уровня сывороточного креати-нина, лейкоцитурия неинфекционного генеза, как маркер интерстици-ального поражения почек.

5. Разработаны оригинальные одно- и двуфакторные модели (уравнения и таблицы рисков), позволяющие прогнозировать риск сердечнососудистых событий, рецидива стенокардии, госпитализаций, с учётом традиционных и почечных факторов риска, в том числе на основании вида атеросклеротически пораженной КА и локализации АБ.

6. Установлено, что вероятность развития стенокардии после реваскуляризации миокарда снижается при включении в терапию иАПФ (32,4%), дополнительное снижение указанного риска достигается при добавлении р-АБ (9,1%), а также розувастатина (20,0%). Снижение

частоты рецидива стенокардии наблюдается также при лечении пациентов метапролола тартратом (33,0%), аторвастатином (21,8%) с дозо-зависимыми эффектами. Снижение риска госпитализаций после коронарного вмешательства наблюдается при включении в схему лечения периндоприла А (5 мг - 17,8%, 10 мг - 42,0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение МАУ и показателей фильтрационной функции почек рекомендуется на всех этапах коронарного вмешательства с целью прогнозирования сердечно-сосудистого риска и оптимизации тактики ведения пациентов после восстановления интракоронарного кровотока, причем для определения величины риска необходимо оценивать не только наличие МАУ, но и ее уровень.

2. р2-мИкроглобулинурия может быть использована, как маркер прогрес-сирования коронарного атеросклероза, а также в качестве фактора, усугубляющего влияние традиционных факторов риска на сердечнососудистый прогноз.

3. Оригинальные модели прогнозирования сердечно-сосудистого риска могут быть использованы на амбулаторно-поликлиническом этапе и в стационарах. Представленные одно- и двукомпонентные таблицы риска коронарных событий, повторных госпитализаций и рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда, основанные на показателях особенностей поражения коронарного русла, традиционных и почечных факторов риска могут широко использоваться в подразделениях кардиологического профиля для определения величины сердечно-сосудистого риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Дюжиков A.A., Поддубный A.B., Трапезниква А.И., Кострыкин М.Ю. Оценка зависимости уровня микроальбуминурии и традиционных факторов риска у больных ишемической болезнью сердца. - // Четвертый национальный конгресс терапевтов XX Съезд Российских терапевтов: Сб. тез. - М., 2009. - С. 152.

2. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Дюжиков A.A., Собин C.B. Оценка кардиоренальных взаимоотношений у пациентов до и после реваскуляризации миокарда. - // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». Материалы конгресса. Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. 2009. Прил. 1. -№ 8. - Т. 6. - С. 209-210.

3. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П. Исследование уровня микроальбуминурии у больных ишемической болезнью сердца до и после реваску-ляризации миокарда. - // Всероссийский конгресс нефрологов. Нефрология. 2009.-№3. - Т. 13.-С. 79.

4. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Хрипун A.B. Исследование факторов сердечно-сосудистого риска у больных ИБС, подвергшихся коронарным вмешательствам. - // Материалы VIII съезда кардиологов Южного Федерального округа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями - новые подходы и перспективы». - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 133-134.

5. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Ряднова В.Н., Белых Е.В. Оценка влияния объема поражения коронарного русла на уровень микроальбуминурии у больных ИБС до и после реваскуляризации миокарда. - // Материалы III Съезда нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии»: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 101 -102.

6. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Хлиян К.Г., Макарьева Е.Ю. Исследование влияния параметров левого желудочка на фильтрационную функцию почек у больных ишемической болезнью сердца. - // Материалы III Съезда нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии»: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 103 - 104.

7. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П. Оценка влияния традиционных факторов риска на показатели микроальбуминурии и р2-микроглобулина у больных с ишемической болезнью сердца до и после реваскуляризации миокарда. - // Материалы III Съезда нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии»: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 105.

8. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П. Исследование влияния «почечных» факторов риска у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарным вмешательствам. - И Материалы III Съезда нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии»: Тез. докл. -Ростов-на-Дону, 2010. - С. 104 - 105.

9. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П. Исследование влияния факторов сердечно-сосудистого риска у больных ИБС после восстановления коронарного кровотока. - // V Научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвященная 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2010. - Т. 2. - С. 457-458.

10. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Дюжиков A.A., Поддубный A.B. Оценка зависимости уровня микроальбуминурии и глобальной сократительной функции миокарда левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца. - // Межгородская научно-практическая конференция «Боль: теория и практика»: Сб. мат. конф. - Ростов-на-Дону, 2010. - С.47-48.

11. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Дюжиков A.A., Кобзева Т.С. Оценка влияния традиционных факторов риска на показатели микроальбуминурии у больных ишемической болезнью сердца. - // Материалы Пленума Российского научного медицинского общества терапевтов и межрегиональ-

ной конференции, посвященной 80-летию Ростовского областного научно-медицинского общества терапевтов «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники». - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 52-53.

12. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Дюжиков A.A., Поддубный A.B., Глазунова Т.С. Оценка влияния «почечных» факторов риска у больных ишемической болезнью сердца. - // V Национальный конгресс терапевтов. -М„ 2010.-С. 153.

13. Батюшин М.М., Левицкая Е.С., Терентьев В.П., Дшжнков A.A., Поддубный A.B., Собнн C.B. Оценка влияния «почечных» факторов риска и параметров коронарной бляшки на сердечно-сосудистый прогноз у больных ишемической болезнью сердца. - II Кардноваскулярная терапия и профилактика. - М., 2011. - № 4 - Т. 10. - С. 59-62.

14. Батюшин М.М., Левицкая Е.С., Сависько A.A., Дюжиков A.A., Хрипун A.B., Закусилов Д.И. Анализ почечных факторов риска и параметров коронарной бляшки у пациентов с ИБС, подвергшихся разным видам хирургической реваскуляризации миокарда. - // Сердце: журнал для практикующих врачей.- М., 2011. - № 3(59). - Т. 10. - С. 141-145.

15. Батюшин М.М., Левицкая Е.С., Терентьев В.П., Дюжиков A.A., Поддубный A.B. Прогнозирование сердечно-сосудистого риска у больных ИБС, перенесших операцию реваскуляризации миокарда, с учетом наличия почечных и сердечно-сосудистых факторов риска. -1/ Клнннческая нефрология. М., 2011. - № 1. - С. 39-42.

16. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Дюжиков A.A. Анализ влияния кардиоренальных взаимоотношений на прогноз больных ишемической болезнью сердца. - // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2011». - М., 2011. - С. 61.

17. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Хрипун A.B. Оценка влияния почечных и традиционных факторов риска на развитие рецидива стенокардии у больных после реваскуляризации миокарда. - // IX Российская научная конференция с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии»: мат. конф. - М., 2011. - С.74.

18. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Дюжиков A.A., Собин C.B. Оценка почечных факторов риска у больных ишемической болезнью сердца и наличием постинфарктного кардиосклероза до и после реваскуляризации миокарда. - // Материалы X Съезда кардиологов и кардиохирургов южного федерального округа. - Краснодар, 2011. - С. 120-122.

19. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Дюжиков A.A., Ким Т.К. Исследование влияния почечных факторов риска у больных ишемической болезнью сердца с учетом вида коронарного вмешательства. - // XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. - М., 2011. - С. 84.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АБ - атеросклеротическая бляшка АГ - артериальная гипертензия ВТК - ветвь тупого края •.. ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДВ - диагональная ветвь Дист/3 - дистальная треть ЗС ЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь

иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИА - индекс атерогенности ИБС - ишемическая болезнь сердца КА - коронарные артерии ККГ - коронарокардиография КШ - коронарное шунтирование ЛЖ - левый желудочек ЛКА - левая коронарная артерия ЛП - левое предсердие ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП-ЛПОНП - липопротеиды низкой и очень низкой плотности МАУ - микроальбуминурия МЖП - межжелудочковая перегородка ОАМ - общий анализ мочи ОБ - окружность бедер

ОИМ - острый инфаркт миокарда ОТ - окружность талии ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

Пр/3 - проксимальная треть ПТИ - протромбиновый индекс СД - сахарный диабет СКФ - скорость клубочковой фильтрации

Ср/3 - средняя треть

ТАГ - триацилглицериды

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ФР - факторы риска

ХБП - хроническая болезнь почек

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКС - эхокардиоскопия

Р-АБ - бета-адреноблокаторы

Рг-МГ - Рг-микроглобулин

Б АБ - площадь атеросклеротической

бляшки

Б КА - площадь коронарной артерии УЭр АБ - скорость эндофитного роста атеросклеротической бля!нки

Подписано в печать 04.10.2011 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать цифровая. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100. Заказ № 24/10.

Отпечатано в типографии ООО «Диапазон-Плюс». 344011, г. Ростов-на-Дону, пер. Островского, 124 Лиц. ПЛД № 65-116 от 29.09.1997 г.