Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Чреспищеводная эхокардиография в оценке региональной сократительной функции левого желудочка при операции прямой реваскуляризации миокарда

КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АМН НИИ КАРДИОЛОГИИ ИМЕНИ А. Л. МЯСНИКОВА

РГ6 од

На правах рукописи

- 9 ДВГ 1903

ТКАЧУ К Ливиу Михайлович

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ОПЕРАЦИИ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.00.06 — Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

с-

Работа выполнена в НИИ кардиологии им. А. Л. Мяснико-ва КНЦ РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских паук, профессор

Олег Юрьевич Атьков,

доктор медицинских наук, профессор

Ренат Сулейманович Акчурин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Валерий Александрович Сандриков, доктор медицинских наук, профессор •

Геннадий Иванович Сторожаков.

Ведущая организация — Московская медицинская Академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится «

£ . » Ш^ГЛ^^. . . 1993 г.

в «... » час. на заседании специализированного совета К001.22.01 по присуждению ученой степени кандидата наук в институте кардиологии им. А. Л. Мясникова КНЦ РАМН (Москва, 3-я Черепковская ул., дом № 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН.

Автореферат разослан « ^. » . . 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Т. Ю. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Общепризнано, что шунтирование коронарных артерий является эффективным средством лечения стенокардии у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Предполагается, что у многих пациентов сократительная функция миокарда также мотет быть улучшена, однако это положение все еще требует доказательств. С введением в кардиохирургическую практику эпикардиальной эхокардиографии и чреспищеводной эхокардиографии (ЧП ЭХОКГ) впервые появилась реальная возможность оценки эффекта оперативного вмешательства на глобальную и региональную функцию левого желудочка непосредственно в процессе реваскуляризации (Topol Е. et al., 1984; Reichek N. et al., 1987). Проведенные в последнее время исследования показали, что нарушения региональной сократимости миокарда (НРС), определяемые методом ЧП ЭХОКГ, являются более чувствительными а определении ишемии миокарда чем изменения ЭКГ (Smith J.S. et al., 1985). Более того, по данным Leung J.M. et al., (1989), ЧП ЭХОКГ по-видимому обладает и большим прогностическим значением в определении исхода операции прямой реваскуляризации миокарда.

Поэтому исследования, направленные на определение возможностей метода ЧП ЭХОКГ в оценке интраоперационного состояния региона: .ной сократимости и выяснение прогностической

значимости эпизодов НРС представляются актуальными. Это

i

позволит в некоторых случаях, в частности у больных с исходной нестабильной стенокардией, стенозами ствола левой коронарной артерии и трехсосудистым поражением, на основании

объективных критериев строить тактику интра- и послеоперационного ведения больного и прогнозировать в ■дальнейшем динамику функции левого желудочка после операции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить возможности ЧП ЭХОКГ в оценке состояния региональной сократительной функции миокарда левого желудочка во время операции прямой реваскуляризации миокарда и определить прогностическое значение интраоперационных эпизодов нарушения региональной сократимости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Используя метод чреспищеводной эхокардиографии оценить немедленный эффект операции прямой реваскуляризации миокарда на региональную функцию левого желудочка.

2. Оценить влияние изменения региональной функции левого желудочка после операции прямой реваскуляризации миокарда на его глобальную функцию.

• 3. Изучить взаимосвязь между изменением региональной функции в шунтируемых сегментах миокарда левого желудочка и уровнем кровотока в коронарных шунтах.

4. Изучить характер эпизодов нарушения региональной сократимости миокарда левого желудочка, возникающих на протяжении операции прямой реваскуляризации миокарда.

5. Определить прогностическое значение эпизодов нарушения региональной сократимости в определении исхода операции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Показана возможность интраоперационного использования ЧП ЭХОКГ для количественной оценки влияния реваскуляризации миокарда левого желудочка на его региональную функцию. Изучена роль метода ЧП ЭХОКГ в определении частоты возникновения, характера интраоперационных эпизодов нарушения региональной сократимости и определении значения времени их возникновения для прогнозирования исхода операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ЧП ЭХОКГ позволяет провести оценку региональной сократимости левого желудочка у больных подвергшихся операции прямой реваскуляризации миокарда. ЧП ЭХОКГ может быть использована для интраоперационной оценки влияния реваскуляризации миокарда на общую и региональную сократимость левого желудочка. Интраоперационное мониторирование региональной функции левого желудочка позволяет прогнозировать исход операции в зависимости от времени возникновения эпизодов нарушения региональной сократимости .

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Метод внедрен в практику от. элов новых методов исследования и диагностики и сердечно-сосудистой хирургии института клинической кардиологии КНЦ РАМН.

Аппробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова КНЦ РАМН 23 декабря 1992 г.

Основные положения работы доложены:

- I съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине /Москва, 1991/;

- IV международный симпозиум по применению эхокардиографии и допплеровского исследования в сердечной хирургии /Иннсбрук, 1991/;

- VI международный съезд по ультразвуку /Копенгаген, 1991/.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

\

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит источников ( отечественных и зарубежных). Работа содержит 11 таблиц и 30 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено интраоперационное исследование региональной функции ЛШ по время операции прямой реваскуляризации миокарда 65 больным.

После исключения из исследования больных с "неудовлетворительным" качеством визуализации (7), с отсутствием возможности достижения оптимального сечения ЛИ (3), а также с сопутствующими аневризмэктомией ЛЖ (4), пластикой межаолудочковой перегородки (2) и протезированием митрального клапана (1) в группу интраоперационного качественного мониторирования региональной функции ЛЖ вошли 48 больных

Исследование влияния реваскуляризации на сократительную функцию ЛШ проводили путем количественной оценки региональной сократительной функции 25 больным из основной группы без интраоперационных осложнений с хорошим качеством визуализации.

Все исследуемые пациенты основной группы (48 человек) были мажского пола, в возрасте от 33 до 67 лет (в среднем 51+/-?).

Показаниями к операции были рефрактерная к медикаментозному лечению нестабильная стенокардия (5 больных), стенокардия напряжения четвертого функционального класса (12 больных) и стенокардия напряжения третьего функционального класса (31 больной). 33 больных перенесли инфаркт миокарда, у 22 -сопутстввала гипертоническая болезнь 1-2 ст., у 4 больных ИБС сопровождалась недостаточностью кровообращения 1-2 ст. и у 2 -сахарным диабетом. Одному больному была проведена операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) за год

до исследования.

Операция АКШ была произведена 7 больным, маммаро-коронарногс шунтирования (МКШ) - 2 больным, АКШ и МКШ - 37 больным и АКШ, . МКШ и висцерокоронарного (ВКШ) шунтирования - 2 больным.

По данным норонарографии 44 больных имели трехсосудистое поражение КА, 3 - двухсосудистое, и один - однососудистое поражение. Стеноз ствола леаой КА. имели 9 больных.

Каждому больному во время катетеризавдю сердца производили вентрикулографию левого желудочка. Значения фракции выброса левого желудочка варьировали от 31 до 80% (в средней 59+/-11%).

Операции производились в условиях искусственного кровообращения (ИК) с умеренной гипотермией. В среднем было установлено 3,6+/-1,0 коронарных шунтов на каждого пациента.

Средняя продолжительность времени ИК составляла 128+/-43 мин, время пережатия аорты (ишемии миокарда) - 77+/-25 мин.

Величина кровотока в коронарных шунтах определялась с помощь» электромагнитного флоуметра (Nihoa Kohden, Япония) после выхода из ИК, но перед введением протамина сульфата при стабильной гемодинамике (среднее артериальное давление 7S+/-24 мм.рт.ст. ).

ЭКГ в 12-отведениях анализировались у каждого пациента после операции, во время пребывания в блоке интенсивной терапии и в течение каждой недели пребывания в стационаре. Величины креатинфосфокиназы (КФК) и ее МВ-изофермента определялись в течение первых 5 дней после операции, а в последующем - по клиническим показаниям.

В своей работе мы использовали ультразвуковую систему "Aloka SSD 670" с одноплановым или биплановым 5 MHz чреспищеводными

датчиками поперечного и продольного сканирования. Исследование выполняли по следующей методике: непосредственно после общего обезболивания и интубации пациента датчик вводили в пищевод с помощью ларингоскопа. Для интраоперационного мониторирования региональной сократимости миокарда Л® датчик продвигали вниз по пищеводу на расстояние 35-45 см от передних зубов больного и устанавливали в кардиальном отделе желудка таким образом, чтобы получить оптимальную визуализацию поперечного сечения миокарда левого желудочка на уровне папиллярных мышц,

В течение всей операции на дисплее ультразвуковой системы мониторировали эхокардиограмму поперечного сечения ЛИ в двумерном режиме и комбинированную эхокардиограмму в двумерном и М-режимах. На последней также постоянно мониторировали кривую артериального давления в

лучевой артерии, центрального венозного давления и второе стандартное отведение ЭКГ.

Анализ эхокардиограмм производили как непосредственно в операционной с использованием системы "с1пе-гаепогу", инкорпорированной в ультразвуковой системе, так и путем последующего просмотра записи с видеомагнитофонной ленты и покадрового анализа изображений поперечного сечения миокарда Л® в конце диастолы (пик зубца Я на ЗКГ) и в конце систолы (наименьшая систолическая площадь Л» или нисходящее колено зубца Т на ЭКГ).

Поперечное сечение миокарда ЛЖ на уровне папиллярных мышц было разделено на 5 сегментов: передний, задний, нижний, нижнеперегородочный и переднеперегородочный. В качестве ориентиров использовались папиллярные мышцы М и перегородочно-правожелудочковые границы.

- -

Анализ эхокардиограмм и их регистрацию на видеомагнитофонную ленту производили на следующих этапах операции: непосредственно после интубации трахеи, после кожного разреза, стернотомии, перикардотомии, канюляции аорты, правого предсердия, на протяжении всего выхода из ИК, после введения.протамина сульфата, перед закрытием грудной клетки и в конце операции после зашивания кожи.

Дополнительную регистрацию эхокардиограмм производили в следующих случаях:

1) при повышении систолического артериального давления > 160 мм.рт.ст., снижении систолического артериального давления < 90 мм.рт.ст;

2) при увеличении ч.с.с. > 100 и урежении < 50 в минуту;

3) при депрессии сегмента БТ > 1 мм или при его элевации > 2 мм;

4) при возникновении новых зон' НРС (ЗНРС) или усугублении нарушения сократимости в существующих ЗНРС.

Интраоперационный анализ региональной сократимости миокарда на протяжении 0ПРМ осуществляли путем визуальной полуколичественной градации движения эндокарда стенок ЛИ по следующим критериям: 1 степень - нормальное; 2 степень -умеренная гипокинезия; 3 степень - выраженная гипокинезия; 4 степень - акинезия; 5 степень - дискинезия.

Эпизодом НРС мы считали возникновение НРС > 2 степеней от предыдущего значения, продолжительностью > 1 мин. Персистирующим считали эпизод НРС, не исчезающий от момента возникновения до конца операции. Появление эпизодов НРС в условиях значительного изменения позиции изображения от

исходного (поперечное сечение миокарда ЛЖ на уровне папиллярных мышц) не учитывали.

Для каждого из 25 пациентов с хорошим качеством визуализации эхокардиограмм и без периоперационных осложнений %СУМ во всех 5 сегментах поперечного сечения миокарда ЛЖ на уровне папиллярных мышц сравнивали на этапах непосредственно после выхода из ПК и окончания операции с исходными данными (после интубации трахеи).

Количественный анализ региональной сократимости производили путем определения процента систолического утолщения миокарда (X СУМ) левого желудочка в каждом сегменте по формуле: % СУМ = (ТМС - ТМД) х 100 / ТМД, где ТМС • толщина миокарда в систолу и ТМД - толщина миокарда в диастолу.

Процент фракции уменьшения площади (%ФУП), как показатель глобальной систолической функции левого желудочка определяли в двумерном режиме ЭХОКГ по формуле: % ФУП =(КДП • КСП) х 100 / КДП. Определение КДП (площадь поперечного сечения в конце диастолы) и КСП (площадь поперечного сечения в конце систолы) левого желудочка осуществляли путем мануального оконтуривания эндокарда на дисплее в конце диастолы и в конце систолы.

В качестве показателя состояния преднагрузки использовали КДП поперечного сечения ЛЖ на уровне папиллярных мышц (Heinrich Н. et al, 1988). Конечно-систолический миокардиальный стресс (КСМС), как показатель состояния постнагрузки, определяли в двумерном режиме ЛОКГ по формуле предложенной Douglas Р. et al (1988): КСМС (дины/см ) = 1,33 х ПСАД х ПШШ / ПМЛЖ х 10? где ПСАД - пик систолического артериального давления; ППЛ® - площадь полости поперечного сечения левого желудочка; ПМЛЖ - площадь миокарда поперечного сечения левого желудочка;

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1-. ОЦЕНКА ЭФФЕКТА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА НА РЕГИОНАЛЬНУЮ СОКРАТИМОСТЬ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

Параметры гемодинамики во время регистрации эхокардиограмм на исходном этапе, после выхода из ИК и при окончании операции представлены в таблице 1. Таблица 1.

ПАРАМЕТРЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПАРАМЕТРЫ / ЭТАПЫ ИС ПР КО

КДП (см1) 23+/-5 25+/-5 18+/-4 • • •

КСП (см.1) 15+/-5 15+/-5 * • 11+/-4 • «

ФУП (%) 36+/-9 45+/-11 41+/-9

КСМС (дины/см2 х 103) 144+/-58 128+/-65 90+/-43 • • •

ЧСС (уд/мин) 72+/-17 86+/-15 105+/-22

Каждая величина включает среднее значение +/-отклонение; стандартное

' - р<0,05; "* - р<0,001.

ИС. - исходно; ПР - после реваскуляризации; КО • конец операции.

Обнаружено значимое уменьшение КДП, КСП и КСМС левого желудочка на этапе окончания операции (1В+/-4 см к 23+/-5 см; р<0,001; 11+/-4 см к 15+/-5 см; р<0,001 и 90+/-43 дин/см1 х 103к 144+/-58 дин/сма х 10* р<0,001), а также значимое возрастание на этом этапе ЧСС (103+/22 уд.мин. к 72+/-17 уд.мин.; р<0,001). На обоих этапах операции происходило значимое увеличение %ФУП левого желудочка (45+/-11% и 41+/-9% к 36+/-9%; р<0,001 и р<0,05). К параметрам гемодинамики не подвергшихся значимым

изменениям относятся КДП, КСП, КСМС л ЧСС на этапе после реваскуляриэании (25+Л5 см к 23+/-5 см; р>0,05 и 15+/-5 к 15+/-5 см; р>0,05; 128+/-65 дин/см4 х 10*к 144+/-58 дин/сма х 10®; р>0,05 и 86+/-15 уд.мин; р>О,05).

1.2. АНАЛИЗ РЕГИОНАЛЬНОЙ СОКРАТИМОСТИ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эффект реваскуляризации на региональную сократимость миокарда оценивали путем группировки сегментов по исходному состоянию У.СУМ на 3 группы: >40; 21-40; 0-20. Сегментов с исходным систолическим утоньшением миокарда не было (таб. 2). Таблица 2.

ДЙН/МЙКА %СУМ В ГРУППАХ СЕГМЕНТОВ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГрУЙпк 'Количество ЙС ПР КО

(ХСУЫ) сегментов

I. >40% 32 53+/-7 57+/-20 49+/- 17

II. 21-40Х 35 31+/-6 37+/-17^ 37+/- 21

III. 0-20% 37 11+/-7 26+/-20 18+/- 13

Каждая величина включает среднее значение +/- стандартное отклонение; * - р<0,05; "' - р<0,001.

В 32 сегментах с исходно нормальным систолическим утолщением миокарда не возникло значимого изменения в ХСУМ как на этапе после реваскуляризации (57+/-20 к 53+/-7; р>0,05), так и на этапе окончания 01 ¡рации (49+/-17 к 53+/-7; р>0,05).

Исходно умеренная дисфункция определялась в 35 сегментах. В этой группе сегментов наблюдалось небольшое и статистически незначимое увеличение '/.СУМ на обоих этапах сравнения (37+/-17 и

37+/-21 и 31+/-6; р>0,05).

Систолическое утолщение миокарда в 37 сегментах с исходно выраженной дисфункцией увеличивалось статистически значимо непосредственно после реваскуляризации (26+/-20 к 11+/-7, р<0,001) и к окончанию операции (18+/-13 к 11+/-7, р<0,05).

1.3. ВЛИЯНИЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА НА РЕГИОНАЛЬНУЮ СОКРАТИМОСТЬ СЕГМЕНТОВ РАЗЛИЧНЫХ СТЕНОК ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Для определения эффекта реваскуляризации на региональную сократимость миокарда различных стенок ЛИ мы проанализировали степени изменения %СУМ в сегментах каждой стенки в отдельности

Значимое увеличение %СУМ наблюдали только в передних сегментах миокарда непосредственно после реваскуляризации (55+/-19 к 40+/-15; р<0,01). В сегментах остальных стенок на этом этапе и в сегментах всех стенок Л/К к окончанию операции значимого изменения %СУМ не было.

1.4. ВЛИЯНИЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА НА РЕГИОНАЛЬНУЮ СОКРАТИМОСТЬ НЕШУНТИРУЕМЫХ СЕГМЕНТОВ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Нами проведено исследование измененения %СУМ в сегментах, кровоснабжение которых осуществлялось неизмененными КА и соответственно не шунтировались. У 1 больного с однососудистым поражением КА и у 4 больных с двухсосудистым поражением мы проанализировали измененение %СУМ в 10 сегментах, которые не были реваскуляризированы. На обоих этапах операции не было

обнаружено значимого изменения %СУМ (42+/-21 и 4В+/-23 к 41+/-13; р>0,05).

1.5. СРАВНЕНИЕ ДИНАМИКИ РЕГИОНАЛЬНОЙ СОКРАТИМОСТИ МИОКАРДА В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕНЕСЕНИЕМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И БЕЗ НЕГО

При сравнении групп больных с ЭКГ и клиническими признаками' перенесенного ИМ и без него, мы не обнаружили достоверной разницы в изменениях %СУМ во всех сегментах непосредственно после реваскуляризации и к окончанию операции (14+/-7 к 14+/-25 и 10+/-9 к 6+/-14; р<0,05).

1.6. ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАВИСИМОСТИ МЕВДУ ИЗМЕНЕНИЕМ СИСТОЛИЧЕСКОГО УТОЛЩЕНИЯ МИОКАРДА И УРОВНЕМ КРОВОТОКА В ' КОРОНАРНЫХ ШУНТАХ

Нами проведен анализ зависимости между изменением %СУМ на этапах после выхода из ИК и оконизния операции и значениями объемной скорости кровотока в коронарных шунтах, измеренного методом электромагнитной флоуметрии в группах шунтируемых сегментов с разным исходным состоянием сократимости. Не выявлено статистически значимой, достоверной корреляции в группах шунтируемых сегментов с исходно нормальной сократимостью, с умеренным и выраженным ее нарушением на обоих этапах операции. Также не выявлено статистически значимой корреляции и в шунтируемых сегментах в группе больных с перенесенным в прошлом ИМ на обоих этапах операции и в группе больных без ИМ после выхода из ИК. Однако, на этапе окончания

операции обнаружена статистически значимая положительная корреляционная связь (г=0,7; р<О,05; коэфициент регрессии - У = 0.1115Х + 0.0028) в группе шунтируемых сегментов у больных, не перенесших в прошлом ИМ.

2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ РЕГИОНАЛЬНОЙ СОКРАТИМОСТИ

У 37 из 48 (77%) исследуемых интраоперационно возникли 48 эпизодов НРС, проявлявшихся в виде появления новых ЗНРС или усугубления нарушения сократимости в существующих.

Наиболее часто ЗНРС возникали в сегментах передней (30%) и задней части (28%) межжелудочковой перегородки, а также в области нижней стенки миокарда левого желудочка (22%) и относительно редко в области передней и задней стенок миокарда левого желудочка (по 10% в каждой) (рис. 1). Рисунок 1

Во всех случаях ЗНРС возникали в шунтируемых сегментах.

У 17 больных (46%) ЗНРС возникли в одном сегменте, у 11 (30%) в двух сегментах, у 6 в трех сегментах (16%), у 2 в четырех сегментах (5%) и у 1 во всех 5 сегментах (3%).

26 больных (70%) имели по одному эпизоду НРС и 11 (30%) по два эпизода НРС.

Транзиторные ЗНРС наблюдались у 34 больных в 63 сегментах (80%), в то время как персистирующие до конца операции только у 11 больных в 17 сегментах (20%).

В предреваскуляризационном периоде у 19 (40%) больных эпизоды НРС возникли в 29 сегментах, а в постреваскуляризационном периоде ЗНРС возникли у 29 больных (60%) в 50 сегментах. Наиболее часто эпизоды НРС наблюдались на этапе непосредственно после окончания выхода из ИК - у 27-больных (56%), на остальных этапах операции они возникали значительно реже и их распределение было относительно равномерным (рис. 2). Рисунок 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЛЬНЫХ С РАЗВИТИЕМ ЭПИЗОДОВ НРС ПО ЭТАПАМ ОПРМ

КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

«0 • а то ■ 87

----

--

10 •

10 • ----- • » ----------- -----------

9 • ----- ......... ] ^—9---ь. —-----

ШЁ Шшй

■ ЭТАПЫ ИиСЛЕДииАПИМ

В V СЯ С! О» В ■»

ГТ1 кто СО ю ЕЭ » Щ п

В 2 (4%) случаях появлению эпизодов НРС сопутствовало возникновение пароксизмов мерцательной аритмии, в 17 (35%) -синусовой тахикардии, в 1 случае (2%) - повышение САД > 160 мм.рт.ст., в 12 (25%) - падение САД < 90 мм.рт.ст. 27 (56%) эпизодов НРС не сопровождались значительными . изменениями гемодинамики.

Ишемические изменения сегмента БТ в мониторируемых отведениях ЭКГ (2 стандартное и У-5) возникли у 9 больных. У 2 больных возникла депрессия сегмента БТ в предреваскуляризационном периоде и у 7 (подьем БТ у 4 и депрессия у 3) - в постреваскуляризационном периоде.

Возникновение эпизодов НРС ассоциировалось с ишемическими изменениями сегмента БТ на ЭКГ только в постреваскуляризационном периоде - в 5 (10%) случаях.

Периолерационный инфаркт миокарда у всех 5 больных сопровождался возникновением транзиторных ЗНРС и только у 3 -возникновнием персистирущих ЗНРС.

2.2. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ РЕГИОНАЛЬНОЙ СОКРАТИМОСТИ

Из 48 исследуемых больных у 20 в периоде после реваскуляризации возникли следующие осложнения: периоперационный инфаркт миокарда у 5 больных, развитие сердечной недостаточности, требующей ре-ИК, внутриаортальной балонной контрапульсии или применения вазопрессоров, инотропны: препаратов до конца операции - у 15 больных. У двух из них в первые сутки после операции в блоке интенсивной терапии

возникла смерть сердечного происхождения (в результате острой сердечной недостаточности).

Эпизоды НРС возникали в течении операции у 19 из 20 (95%) больных с выраженными осложнениями в раннем периоде после реваскуляризации.

Появление эпизодов НРС в предреваскуляризационном периоде ассоциировалось с возникновением осложнений у 9 из 19 больных (47%). Однако осложнения возникли и у И из 29 (38%) без наличия эпизодов НРС в этом периоде (рис. 3). Рисунок 3 >

ВЗАИМООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ПЕРИОДАМИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭПИЗОДОВ НРС И РАЗВИТИЕМ ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ИСХОДА ОПРМ

Исходное

РП - реваскуляризационный период + возникновение эпизодов НРС - отсутствие эпизодов НРС

- ю -

Появление эпизодов НРС в поотреваскуляризационном периоде ассоциировалось с возникновением осложнений у 19 из 28 (68%) больных и только у 1 из 20 (5%) больных без развития ЗНРС в этом периоде появились осложнения.

Таблица 3.

ЗНАЧЕНИЕ ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭПИЗОДОВ НРС В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ИСХОДА ОПРМ

предреваскуляризационный постреваскуляризационный период период

Чувствительность 47% 95%

Специфичность 63% 64%

Положительная предсказующая величина 45% 66%

Отрицательная предсказующая величина 66% 95%

Наиболее часто развитие осложнений ассоциировалось с возникновением ЗНРС непосредственно после выхода из ИК - у 18 больных из 20 (90%). В 10 случаях возникновение ЗНРС в этом периоде ассоциировалось с несостоятельностью анастомозов (натяжение анастомозов (3), их разрыв и кровотечение (5), пережатие шунта (2)) и в 8 случаях ЗНРС исчезали после их реконструкции.

У 7/9 (78%) больных с несостоятельностью анастомозов возникновение ЗНРС соответствовало зонам предполагаемой перфузии шунтов. У 1 больного ЗНРС возникла в области нижнего

сегмента при натяжении шунта к ОА и у 1 больного в области заднего, нижнего и задне-перегородочного сегментов при несостоятельности дистального анастомоза маммарного шунта.

У 4/5 (80%) больных с периоперационным ИМ локализация ЗНРС-совпадало с локализацией ИМ по данным ЭКГ и сцинтиграфии миокарда с Тс-пирофосфатом.

ВЫВОДЫ:

1. ЧП ЭХОКГ является простым, безопасным и ■ высокоинформативным методом интраоперационного мониторирования региональной сократительной функции миокарда ЛИ.

2. В сегментах с исходно выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ наступает значительное улучшение региональной сократительной функции непосредственно после окончания реваскуляризации миокарда. В сегментах с исходно нормальной региональной сократительной функцизй и с умеренной дисфункцией миокарда не происходит значимого изменения региональной сократимости непосредственно после окончания реваскуляризации миокарда.

3. Суммарный эффект изменения региональной сократимости после реваскуляризации миокарда приводит к увеличению глобальной сократительной функции ЛЖ.

4:. В группах шунтируемых сегментов с разным исходным состоянием сократимости не выявлено статистически значимой, достоверной корреляции между изменением %СУМ на этапах после

выхода из ИК и окончания операции и значениями объемной скорости кровотока в коронарных шунтах.

5. Наиболее часто эпизоды НРС возникают в постреваскуляризационном периоде, непосредственно после окончания выхода из ИК. ЗНРС возникают обычно 'в шунтируемых сегментах и чаще всего локализуются в перегородочных и нижнем сегментах ЛЖ.

5. Развитие отрицательного исхода операции наиболее часто ассоциируется с возникновением эпизодов НРС в постреваскуляризационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод ЧП ЭХОКГ может быть использован для качественной и количественной оценки состояния региональной сократимости миокарда на протяжении всей ОПРМ.

2. Интраоперационные эпизоды НРС имеют важное прогностическое значение в определении исхода ОПРМ. Применение ЧП ЭХОКГ с целью их своевременного обнаружения позволит выявить больных, нуждающихся в более раннем и интенсивном лечении.

3. Метод ЧП ЭХОКГ рекомендуется к применению во всех кардиохирургических клиниках где проводятся ОПРМ, в особенности у пациентов с высоким риском развития интраоперационной ишемии миокарда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Возможности ЧП ЭХОКГ в исследовании левой коронарной артерии и коронарного синуса.

Визуализация в клинике. 1992г. N1. С. 51-56. Соавторы: Сергакова Л.М.,Атьков О.Ю.

2. Интраоперационная оценка эффекта реваскуляризации миокарда на глобальную и региональную функцию левого желудочка методом чреспищеводной эхокардиографии.

Визуализация в клинике. 1993г. N3. (в печати). Соавторы: Сергакова Л.М., Ширяев A.Â., Акчурин P.C., Атьков О.Ю.

3. Значение применения ЧП ЭХОКГ во время выхода из исскуственного кровообращения.

Тезисы к I Съезду Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 1991г. С. 80. Соавторы: Сукерник М.Р., Партигулов С.А., Водясов В.Д., Сергакова Л.М., Акчурин P.C., Атьков О.Ю.

4. Использование ЧП ЭХОКГ в исследовании левой коронарной артерии и коронарного синуса.

Тезисы к I Съезду Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 1991г. С. 80. Соавторы: Сергакова Л.М., Атьков О.Ю.

5. Intraoperative evaluation of revascularization effects on regional myocardial function by transesophageal 2D echocardiography.

Abstracts from the IV International symposium on echo-cardiography and Doppler in cardiac surgery, Innsbruck, 1991. P. 75. Соавторы: Атьков О.Ю., Акчурин P.C., Сукерник M.P., Сергакова Л.М., Лепилин М.Г., Атауллаханова Д.М.

6. Improved approach to quantitative analysis of regional wall motion by 2-D Echo in open heart surgery.

Abstracts from the VI World Congress in Ultrasound, Copenhagen, 1991.P. 606. Соавторы: Атьков О.Ю., Атауллаханова Д.М., Аязян А., Голубых Л., Сергакова Л.М., Никольский В.

7. Evaluation of anatomy and flow of the left coronary artery and coronary sinus by transesophageal 2D Echo.

Abstracts from the VI World Congress in Ultrasound, Copenhagen, 1991. P.5403. Соавторы: Атьков О.Ю., Сергакова Л.М.