Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Рентгенэндоваскулярная тактика лечения пациентов с многососудистым поражением коронарного русла

На правах рукописи

005011384

ХАЙРУТДИНОВ ЕВГЕНИЙ РАФАИЛОВИЧ

РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 МАР

МОСКВА 2012

005011384

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Таричко Юрий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны РФ»

доктор медицинских наук Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Иванов Владимир Александрович

Колединский Антон Геннадьевич

Ведущая организация:

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»

о

Защита состоится «/2 » 2012 г. в /—> часов

на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д.8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д.6).

Автореферат разослан « ю » ууеА^-ДЛ 2012 г.

//

Ученый секретарь диссертационного'

доктор медицинских наук, професа

■1влнии В.А.

Актуальность темы

В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самым распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы в экономически развитых странах мира, приводящем к наибольшему количеству смертей, случаев инвалидности и затратам, по сравнению с любым другим заболеванием [Бабунашвили A.M. и соавт., 1996; Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 2009; Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1996; Чазов Е.И., 1992; Topol Е„ 2008].

Среди пациентов с ИБС, многососудистое поражение коронарного русла встречается чаще, чем поражение одной коронарной артерии [Бабунашвили A.M., Иванов В.А., 2000; Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2008; Gibbons R. et al., 1999; Topol E„ 2008]. Согласно статистике, от 40% до 60% эндоваскулярных вмешательств выполняется пациентам с многососудистым поражением коронарного русла [Бураковский В.И., Бокерия JI.A., 1996; Abraras J., 2005; Gersh В. et al., 1997; Topol E., 2008]. Как правило, данная группа представлена больными со сложными, морфологически неблагоприятными поражениями коронарных артерий, а также тяжелой сопутствующей патологией, что оказывает существенное влияние на выбор метода лечения данной категории пациентов.

У пациентов с тяжелым поражением коронарного русла (сочетание поражения ствола левой коронарной артерии (ЛКА) с двух или трехсосудистым поражением коронарных артерий) предпочтение отдается операциям КШ. Тем не менее, наличие тяжелой сопутствующей патологии существенно повышает риск операции КШ, в этом случае проведение 4KB нередко является единственным методом лечения, способным улучшить качество жизни таких пациентов [Алекян Б.Г. и соавт., 2002; Бабунашвили A.M. и соавт., 1996; Patel М. et al., 2009; Wijns W. et al., 2010].

Проведенные ранее исследования выявили преимущество операций КШ перед 4KB в отношении снижения частоты процедур повторной реваскуляризации миокарда, при одинаковых показателях летальности и частоты инфарктов миокарда (ИМ) у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла [Hueb W. et al., 2007; Hueb W. et al., 2004; Legrand V. et al., 2004; Rodriguez A. et al., 2005; Serruys P. et al., 2001]. Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием (СЛП) открыло новые возможности в лечении данной тяжелой категории пациентов и позволило снизить частоту повторных процедур реваскуляризации миокарда [Banning A. et al., 2010; Kappetein A. et al., 2006; Kapur A. et al., 2010; Kukreja N. et al., 2009; Rodriguez A. et al., 2007; Serruys P. et al., 2009; Serruys P. et al., 2005].

До настоящего времени в сердечно - сосудистой хирургии существовало мнение о том, что исход заболевания у больных с многососудистым поражением коронарного русла во многом зависит от того, насколько полной была реваскуляризация миокарда. Результаты некоторых исследований показали, что пациенты, у которых была достигнута полная реваскуляризация миокарда, имели лучшую выживаемость и более гладкое течение заболевания [Jones Е. et al., 1983; Patil С. et al., 2001; Topol E.J., 2008]. Тем не менее, в ряде других исследований выявлено, что с увеличением продолжительности наблюдения, клинические результаты у данной категории пациентов не отличаются от аналогичных, у больных с неполной реваскуляризацией миокарда [Ong A. et al., 2006; Patil С. et al., 2001; Topol E., 2008]. Таким образом, возникает вопрос - а всегда ли необходимо стремиться к достижению полной реваскуляризации миокарда? Несмотря на то, что в сердечно-сосудистой

хирургии придерживаются мнения, что полная реваскуляризация миокарда имеет существенное преимущество по сравнению с другими подходами к реваскуляризации миокарда, в настоящее время не проведено ни одного проспективного рандомизированного исследования, которое бы это доказывало. Доказательства преимущества полной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в настоящее время еще менее убедительные [Bourassa M. et al., 1992; Hannan E. et al., 2006; Ijsselmuiden A. et al., 2004; Martuscelli E. et al., 2008; van den Brand M. et al., 2002].

У некоторых пациентов, необходимость в достижении полной реваскуляризации отсутствует, поскольку окклюзированная артерия может кровоснабжать зону нежизнеспособного миокарда. Кроме того, пациенты, у которых возможно достижение полной реваскуляризации миокарда, обычно имеют менее измененные коронарные артерии и лучшую сократительную способность миокарда, что может объяснять более благоприятное течение заболевания в этой группе. В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что единственным фактором, от которого зависит выживаемость пациентов после КШ, является не полнота реваскуляризации миокарда, а состояние сократительной способности миокарда [Buda A. et al., 1981; Chung С. et al., 2003; Jones E. et al., 1983; Patil C. et al., 2001].

Отдельного внимания заслуживают пациенты с пограничными стенозами коронарных артерий, у которых достаточно легко провести полную реваскуляризацию миокарда, однако по данным последних исследований показано, что на фоне адекватной медикаментозной терапии указанные стенозы могут оставаться неизмененными в течение длительного времени [Pijls N. et al., 2010; Pijls N. et al., 2007; Shaw L. et al., 2008]. Кроме того, использование большого количества стентов увеличивает риск возникновения осложнений во время вмешательства и рестеноза в отдаленном периоде и, как следствие, необходимости в повторной реваскуляризации.

В настоящее время актуальным и малоизученным вопросом является возможность использования тактики частичной (неполной) функционально адекватной реваскуляризации миокарда, когда с помощью инвазивных или неинвазивных методик определяется «симптомный» стеноз, ответственный за ишемию миокарда и проводится его стентирование [Ambrose J. et al., 1985; Faxon D. et al., 1992; Jones E. et al., 1983].

Таким образом, оценка ближайших и отдаленных результатов полной и функционально адекватной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, а также определение факторов риска, препятствующих достижению необходимого объема реваскуляризации миокарда, делают актуальным проведение данного исследования, направленного на поиск возможностей по улучшению результатов лечения у данной категории больных.

Цель и задачи исследования

Изучить возможности повышения эффективности рентгенэндоваскулярных вмешательств у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий.

Задачи исследования:

1. Определить факторы риска, препятствующие выполнению необходимого

объема реваскуляризации миокарда.

2. Сравнить эффективность различных эндоваскулярных тактик лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла на госпитальном этапе и в отдаленном периоде (до 1.5 лет) наблюдения.

3. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением коронарного русла, в зависимости от вида имплантируемого стента.

4. Оценить влияние риска проведения 4KB по шкале SYNTAX Score на отдаленные результаты эндоваскулярного лечения пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий при использовании различных тактик реваскуляризации миокарда.

Научная новизна

Впервые, в России, проведено рандомизированное исследование, посвященное сравнению эффективности различных тактик эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла. Выявлены факторы риска, препятствующие выполнению необходимого объема реваскуляризации миокарда. Доказано, что тактики полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла имеют сопоставимые непосредственные и отдаленные клинические результаты. Установлено, что неполная (функционально неадекватная) реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла приводит к снижению непосредственного клинического успеха 4KB, повышению частоты развития ИМ и повторных операций КШ в отдаленном периоде. Выявлено, что применение СЛП независимо от тактики реваскуляризации миокарда приводит к достоверному снижению частоты развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что применение шкалы SYNTAX Score обладает высоким прогностическим значением в оценке риска проведения эндоваскулярного вмешательства у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла независимо от выбранной тактики реваскуляризации миокарда.

Практическая значимость работы

Полученные результаты исследования позволяют обратить внимание кардиологов, специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, сердечно-сосудистых хирургов на дифференцированный подход к лечению пациентов с многососудистым поражением коронарного русла. Использование тактики полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла одинаково эффективно и безопасно, а также значительно улучшает клиническое течение заболевания. При этом, тактика функционально адекватной реваскуляризации миокарда является экономически выгодной, так как способствует сокращению количества используемого расходного материала, включая стенты. Кроме того, уменьшение количества имплантируемых стентов при проведении функционально адекватной реваскуляризации миокарда ведет к снижению частоты развития рестеноза и тромбоза стента в отдаленном периоде наблюдения, что способствует улучшению отдаленных клинических результатов. Продемонстрирована высокая эффективность применения шкалы SYNTAX Score в оценке тяжести поражения коронарного русла при использовании различных тактик реваскуляризации миокарда у пациентов с

многососудистым поражением коронарных артерий. Результаты диссертации внедрены в клиническую практику отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011г.), II Евразийском конгрессе кардиологов (Минск, Беларусь, 2011). Апробация диссертации состоялась 21 октября 2011 года на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов и отдела хирургии сосудов НИЦ 1МГМУ им. И.М. Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений НУЗ ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО РЖД.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 22 рисунками. Список литературы включает 22 отечественных и 175 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту

1. Тактики полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла являются высокоэффективными методами лечения и имеют сопоставимые непосредственные и отдаленные результаты лечения.

2. Неполная (функционально неадекватная) реваскуляризация миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла ведет к снижению непосредственного клинического успеха вмешательства и повышению частоты развития ИМ и повторных операций КШ в отдаленном периоде.

3. Наличие хронической окклюзии коронарной артерии, протяженность окклюзии коронарной артерии более 20 мм, высокий риск проведения 4KB по шкале SYNTAX Score и кальциноз пораженного сегмента являются факторами риска, препятствующими достижению необходимого объема реваскуляризации миокарда.

4. Использование стентов с лекарственным покрытием при многососудистом поражении коронарного русла позволяет существенно улучшить отдаленные результаты эндоваскулярного вмешательства независимо от используемой тактики реваскуляризации миокарда.

5. Высокий риск проведения 4KB по шкале SYNTAX Score при использовании тактики функционально адекватной реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла характеризуется повышением частоты наступления основных сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с больными, имеющими низкий и средний риск проведения 4KB по шкале SYNTAX Score.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование выполнялось на базе кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов в ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» (отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения) с 2007 по 2010 г. Работа выполнена в виде проспективного рандомизированного исследования.

Критерии включения: стенокардия напряжения III - IV функционального класса по классификации Канадского общества кардиологов; двух- или трехсосудистое поражение коронарного русла; возможность выполнения стентирования по меньшей мере одной коронарной артерии; первичный характер поражений коронарных артерий.

Критерии исключения: острый ИМ; ранее выполненная процедура реваскуляризации миокарда (КШ или 4KB); фракция выброса (ФВ) левого желудочка менее 35% по данным ЭхоКГ; патология сердечно-сосудистой системы (порок сердца, аневризма ЛЖ, аневризма аорты) требующая хирургической коррекции;

Общее количество пациентов включенных в исследование в соответствии с вышеизложенными критериями составило 175 человек. Первоначально каждого больного обсуждали на консилиуме при участии кардиолога, кардиохирурга и рентгенхирурга. В случае возможности выполнения 4KB, проводили рандомизацию методом компьютерной генерации случайных чисел, на основании которой, у 92 пациентов использовали тактику неполной реваскуляризации миокарда, а у 83 пациентов тактику полной реваскуляризации миокарда. Всем больным перед проведением эндоваскулярного вмешательства выполняли нагрузочную пробу. Пациентам, у которых не удалось достичь полной реваскуляризации миокарда, проводили повторную нагрузочную пробу, по результатам которой больных с сохраняющейся ишемией миокарда относили к группе неполной реваскуляризации миокарда, а пациентов с отсутствием ишемии миокарда - к группе функционально адекватной реваскуляризации миокарда. У пациентов, рандомизированных к применению тактики неполной реваскуляризации миокарда, на основании данных ангиографии коронарных артерий и результатов нагрузочной пробы определяли симптом-связанную коронарную артерию, на которой в дальнейшем выполняли эндоваскулярное вмешательство. В случае успешного 4KB, пациентам данной группы повторно проводили нагрузочную пробу. При ее отрицательном результате больных относили к группе функционально адекватной реваскуляризации миокарда, а при сохраняющейся ишемии миокарда пациентам проводили повторное 4KB и относили к группе полной реваскуляризации миокарда. В случае безуспешного 4KB, больных рандомизированных к применению тактики неполной реваскуляризации

миокарда направляли на операцию КШ. Алгоритм эндоваскулярного лечения пациентов включенных в исследование представлен на схеме.

В предоперационном периоде всем пациентам выполнялась ЭКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ, нагрузочная проба (велоэргометрия, чреспищеводная стимуляция или стресс-эхокардиографическое исследование), ЭГДС, ангиография коронарных артерий, коррекция медикаментозной терапии с учетом планируемого эндоваскулярного вмешательства. Пациентам, перенесшим в анамнезе ИМ, а также имеющим по данным коронарографии (КАГ) хронические окклюзии коронарных артерий, проводилось определение наличия жизнеспособного миокарда с помощью стресс-эхокардиографии с введением добутамина.

Алгоритм эндоваскулярного лечения (схема)

В первые сутки после ЧКВ всем пациентам проводился контроль динамики на ЭКГ и уровня кардиоспецифических ферментов (сердечный тропонин Т и МВ-КФК), а далее, на госпитальном этапе, выполнялись контрольная нагрузочная проба.

Непосредственные результаты вмешательства (непосредственный клинический успех) считались удовлетворительными в случае полного исчезновения клинической картины стенокардии или уменьшение степени стенокардии не менее, чем на два функциональных класса и отсутствия основных сердечно-сосудистых осложнений (летальных исходов, острых ИМ и повторных процедур реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ)).

Отдаленные результаты исследования оценивались в промежутке от 12 до 18 месяцев наблюдения.

Отдаленные результаты вмешательства считались удовлетворительными в случае отсутствия: основных сердечно-сосудистых осложнений, рецидива или прогрессирования клиники стенокардии.

Диагноз острого ИМ ставился на основании повышения уровня кардиоспецифических ферментов в 3 и более раз в сочетании с затяжным ангинозным приступом либо с появлением патологического зубца Q на ЭКГ или элевацией сегмента ST.

После проведенного эндоваскулярного вмешательства всем пациентам был рекомендован прием аспирина в дозе 75 - 100 мг в сутки в течение всей последующей жизни. В случае имплантации голометаллического стента (ГМС) прием клопидогрела в дозе 75 мг в сутки рекомендовалось продолжать не менее б месяцев, а при установке СЛП - не менее 1 года.

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программы MS Statistica 7.0. Различия считались статистически достоверными при значение р<0,05. Сопоставление групп по изучаемым параметрам проводили, используя критерии Стьюдента, Фишера, %2. Значимость предполагаемых факторов риска оценивалась при помощи корреляционного анализа и методов логистической регрессии. Сравнительный анализ показателей выживаемости проводили с помощью теста Гехана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-ангиографическая характеристика больных

В исследование было включено 175 пациентов, из них полная реваскуляризация миокарда была выполнена у 63 (группа I), функционально адекватная реваскуляризация миокарда - у 86 (группа II) и неполная реваскуляризация миокарда - у 22 больных (группа III), еще 4 пациента, в связи с безуспешной попыткой эндоваскулярного вмешательства на симптом-связанной артерии, были направлены на операцию КШ и в дальнейшем из исследования исключались.

Исследуемые группы были сопоставимы по всем основным клиническим характеристикам пациентов. Среди больных преобладали мужчины среднего возраста. Пациенты со стенокардией напряжения III ФК встречались чаще, чем с IV ФК. У каждого пациента, включенного в данное исследование, была проведена оценка риска проведения открытой хирургической операции на сердце по шкале EuroSCORE, который оказался сопоставимым между группами и варьировал от 0.88 до 28.4.

Функциональные характеристики работы сердца (ФВ левого желудочка, толерантность к физической нагрузке) у больных, вошедших в исследуемые группы, достоверно не различались. Все пациенты, вошедшие в исследование, получали двойную антиагрегантную терапию ацетилсалециловой кислотой и кпопидогрелем. Статистически достоверной разницы между группами в частоте назначения ß-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и статинов получено не было.

Общая ангиографическая характеристика пациентов вошедших в исследование представлена в таблице 1.

Сравнительный анализ риска проведения 4KB по шкале SYNTAX Score между исследуемыми группами представлен на рис. 1.

Пациенты, включенные в первую и вторую группы, были сопоставимы по степени тяжести поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX Score (р>0,05). При этом наиболее часто в данных группах регистрировались больные с низким

риском эндоваскулярного вмешательства. Пациенты, составившие третью группу исследования, характеризовались достоверно более высоким риском проведения ЧКВ (р=0,01) по сравнению с группой I и II. Чаще всего среди них наблюдались больные с высоким риском проведения коронарного вмешательства.

Таблица 1

Ангиографическая характеристика пациентов__

Ангиографические показатели Группа I п = 63 Группа II п = 86 Группа III п = 22 Р

Количество пораженных артерий 2,20±0,48 2,46±0,50 2,54±0,51 >0,05

Количество стенозов более 50% 2,52±0,78* 3,14±1,19 3,31±1,13 0,02

Количество стентированных стенозов 2,54±0,76 1,45±0,74 1,50±0,59 >0,05

Количество пограничных стенозов 20(31,7%) 42 (48,8%) 2 (9,1%)* 0,001

Бифуркационный стеноз 31 (49,2%)* 22 (25,6%) 6 (27,3%) 0,008

Вид бифуркационного стентирования: «provisional Т» агентирование «полное» бифуркационное стентирование 29 (46,1%)* 2 (3,2%) 21 (24,4%) 1 (1,2%) 6 (27,3%) 0 (0%) 0,007 >0,05

Поражение ствола ЛКА 7(11,1%)* 2 (2,3%) 0 (0%) 0,03

Поражение проксимального сегмента ПНА 27 (42,8%) 36 (41,8%) 13 (59,1%) >0,05

Хроническая окклюзия 31 (49,2%) 53 (61,6%) 22(100%)* 0,0001

Кальциноз артерии 20 (31,7%) 21 (24,4%) 8 (36,4%) >0,05

Количество установленных стентов 2,87±1,05* 1,88±1,02 1,90±0,87 0,0002

Общая длина установленных стентов, мм 66,6±27,12* 46,34±25,54 43,63±24,58 0,0007

Средний диаметр установленных стентов, мм 3,15±0,35 3,08±0,34 2,98±0,44 >0,05

SYNTAX score 22,09±7,41 23,02±8,80 28,93±8,54* 0,0005

* - статистически достоверное различие

Рис. 1. Степень тяжести поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX Score

Средний показатель риска проведения открытой хирургической операции на сердце по шкале EuroSCORE статистически достоверно не различался между

пациентами разных групп риска проведения 4KB рассчитанного по шкале SYNTAX Score.

Непосредственные результаты вмешательства

Всего у 171 пациента с многососудистым поражением коронарного русла, было выполнено 205 эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Пациентам, включенным в данное исследование, имплантировались разные виды стентов: СЛП (74,1%) и ГМС (25,9%).

Анализ результатов эндоваскулярного лечения пациентов включенных в группу неполной реваскуляризации миокарда, позволил выявить факторы риска, препятствующие выполнению реваскуляризации миокарда в необходимом объеме. Наиболее значимыми факторами риска оказались: наличие хронической окклюзии, протяженность окклюзии более 20 мм, высокий риск проведения 4KB по шкале SYNTAX Score, кальциноз пораженного сегмента (рис.2).

Кальциноэ пораженного сегмента

Высокий риск проведения 4KB по шкале SYNTAX Score

Протяженность хронической окклюзии более 20 мм

Хроническая окклюзия коронарной артерии

I р=0 ,021

] р=о юра

20 40 60 ВО

классификационный ранг

; р<0.001

¡ р<0.001

Рис. 2. Факторы риска, препятствующие выполнению полного объема реваскуляризации миокарда

В первые сутки после 4KB повышение уровня тропонина Т было выявлено у б пациентов из группы I и 3 больных из группы II. В целом средние показатели уровня тропонина Т (0,05±0,31, 0,04±0,37 и 0 нг/мл соответственно, р>0,05) и МБ-КФК (24,06±4,13, 18,56±2,92 и 19,64±3,18 ед/л соответственно, р>0,05) оказались сопоставимыми между группами.

Выживаемость пациентов за время госпитализации составила 100% независимо от исследуемой группы. 4астота развития ИМ также была сопоставимой между группами. В группе полной реваскуляризации миокарда у 1 больного (1,6%) произошло развитие интраоперационного интрамурального ИМ. В группе функционально адекватной реваскуляризации ИМ произошел также у 1 пациента (1,2%) после «Т-стентирования» огибающей артерии и ветви тупого края, вследствие подтвержденного подострого тромбоза стента «Taxus Liberte» имплантированного в ветвь тупого края, наиболее вероятной причиной которого, стало недораскрытие стента имплантированного в боковую ветвь. В группе неполной реваскуляризации миокарда также у 1 больного (4,5%) через 48 часов после 4KB произошло развитие подтвержденного подострого тромбоза стента «Vision» в среднем сегменте передней нисходящей артерии (ПНА). В дальнейшем в ходе дообследования у данного пациента была выявлена резистентность тромбоцитов к клопидогрелу. 4астота развития основных сердечно-сосудистых осложнений (1,6%, 1,2% и 4,5%

соответственно, р>0,05) и повторных процедур реваскуляризации миокарда (0%, 1,2% и 4,5% соответственно, р>0,05) также не различалась между исследуемыми группами.

На госпитальном этапе лечения, после выполнения ЧКВ у пациентов из группы полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда наблюдался полный регресс клиники стенокардии. В группе неполной реваскуляризации миокарда у 10 (45,5%) пациентов клиническая картина стенокардии регрессировала до I ФК, а у 12 больных - до II ФК. При этом, у 16 (72,7%) пациентов произошел регресс клинической картины стенокардии на II ФК, а у 6 (27,3%) - на I ФК. Таким образом, регресс клинической картины стенокардии на два функциональных класса и более наблюдался у 100% больных из группы полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда и 72,7% пациентов из группы неполной реваскуляризации миокарда (р<0,001).

Непосредственные результаты вмешательства оказались удовлетворительными у 62 (98,4%) пациентов из группы полной реваскуляризации миокарда и 85 (98,8%) больных из группы функционально адекватной реваскуляризации миокарда и были сопоставимы между собой. В группе неполной реваскуляризации миокарда удовлетворительные непосредственные результаты вмешательства наблюдались у 16 (72,7%) больных, достоверно реже, чем в первых двух группах (р=0,002).

Отдаленные результаты вмешательства

Отдаленные результаты исследования прослежены у всех больных в срок наблюдения от 12 до 18 месяцев (средний период наблюдения - 14,8 ± 2,5 месяцев). Оценку отдаленных результатов данного исследования проводили при плановой госпитализации больных, а также по данным анкетирования и телефонного опроса. В случае рецидива или прогрессирования клиники стенокардии больной госпитализировался в стационар, где ему проводилась КАГ (рис.3).

Общая выживаемость в отдаленном периоде была сопоставимой между исследуемыми группами. В группе полной реваскуляризации миокарда 1 пациент умер вследствие анафилактического шока через 18 месяцев наблюдения. В группе функционально адекватной реваскуляризации миокарда также наблюдался 1 летальный исход через 15 месяцев, причиной которого стала декомпенсация сердечной недостаточности. В группе неполной реваскуляризации миокарда летальных исходов зарегистрировано не было.

Частота развития ИМ оказалась сопоставимой между группами I и II. В группе полной реваскуляризации миокарда, случаев острого ИМ зарегистрировано не было, а в группе функционально адекватной реваскуляризации ИМ развился у 1 (1,2%) пациента в области ранее не стентированного пограничного стеноза. В группе неполной реваскуляризации миокарда ИМ развился у 2 (9,1%) больных, достоверно чаще (р=0,016), чем в группах I и II. Непосредственной причиной ИМ в группе III в 1 случае стал подтвержденный поздний тромбоз СЛП, а у второго больного ИМ произошел в области ранее не стентированного пограничного стеноза.

Группы полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда были сопоставимы между собой по частоте выполнения повторных процедур реваскуляризации (9,5% и 12,8% соответственно, р>0,05). В группе неполной реваскуляризации миокарда повторные процедуры реваскуляризации выполнялись чаще (27,3%, р>0,05), чем в группе I и II, однако статистически достоверное различие наблюдалось только по частоте выполнения операций КШ (4,5%, р=0,033).

Группа! n = 63 * Группа И п = 86 ® Группа!!! п = 22

Ш

1'6% 1,2% 1,2%

г ;:;? _ 0% 0% I

22,7%

и_

12,8%Щ| 12,8 °/Ц

91% 9,5% ИМ / 9,5%М

■л

ЛИШ ¡Як ШШщ:: ж ' Ж

1_...-....../ ,_ / , "»/Л

Легальность Инфаркт миокарда Повторные Повторные Операции КШ Основные

процедуры процедуры ЧКВ сердечно-

реваскуляризации сосудистые

миокарда осложнения

Рис. 3. Отдаленные результаты вмешательства

Совокупный показатель основных сердечно-сосудистых осложнений оказался сопоставимым между группами полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда (11,1% и 13,9%, р>0,05). В группе неполной реваскуляризации миокарда основные сердечно-сосудистые осложнения (27,3%) встречались чаще, чем в группе I и II, однако они не достигли статистически достоверной разницы.

Отдельному анализу были подвергнуты отдаленные результаты исследования в зависимости от риска проведения ЧКВ по шкале SYNTAX Score (рис. 4).

Пациенты с низким и средним риском проведения ЧКВ по шкале SYNTAX Score достоверно не различались по частоте летальных исходов (2,6% и 0% соответственно, р>0,05), ИМ (0% и 0% соответственно, р>0,05), повторных процедур реваскуляризации миокарда (10,5% и 6,6% соответственно, р>0,05) и основным сердечно-сосудистым осложнениям (13,2 и 6,6% соответственно, р>0,05). У больных с высоким риском проведения ЧКВ по шкале SYNTAX Score достоверно чаще регистрировались ИМ (8,8%, р=0,002), повторные процедуры реваскуляризации миокарда (32,3%, р=0,001), повторные процедуры ЧКВ (29,4%, р=0,004) и основные сердечно-сосудистые осложнения (32,3%, р=0,002) по сравнению с пациентами с низким и средним риском проведения ЧКВ, при этом частота летальных исходов и операций КШ была сопоставима между группами.

Также проведена оценка влияния риска проведения ЧКВ по шкале SYNTAX Score на основные сердечно-сосудистые осложнения в зависимости от группы, включенной в данное исследование. Риск проведения ЧКВ по шкале SYNTAX Score среди пациентов, вошедших в группы полной и неполной реваскуляризации миокарда, достоверно не влиял на частоту основных сердечно-сосудистых осложнений, вследствие небольшого количества больных вошедших в эти группы. В группе функционально адекватной реваскуляризации миокарда у пациентов с высоким риском проведения ЧКВ по шкале SYNTAX Score достоверно чаще наблюдались основные сердечно-сосудистые осложнения (43,7%, р=0,002), что было

обусловлено более частым проведением повторных процедур 4KB (37,5%, р=0,003). Больные с низким и средним риском проведения 4KB по шкале SYNTAX Score вошедшие в данную группу имели сопоставимую частоту повторных процедур 4KB (10% и 3,3% соответственно, р>0,05) и основных сердечно-сосудистых осложнений (12,5% и 3,3% соответственно, р>0,05).

Рис. 4. Отдаленные результаты вмешательства среди пациентов в зависимости от риска проведения 4KB по шкале SYNTAX Score

Анализ эффективности и безопасности используемых стентов в отдаленные сроки после стентирования представлен на рис. 5. Пациенты, которым были имплантированы ГМС или СЛП в одну артерию и ГМС в другую артерию (СЛП+ГМС) имели сопоставимую частоту повторных процедур 4KB (20,5% и 31,6%, р>0,05) и основных сердечно-сосудистых осложнений (23,1% и 31,6%, р>0,05), в то время как у пациентов, которым были имплантированы СЛП, достоверно реже наблюдались повторные процедуры 4KB (7,1%, р=0,003) и основные сердечнососудистые осложнения (8,8%, р=0,008).

В группе полной реваскуляризации миокарда имплантация СЛП ассоциировалась с достоверным снижением частоты повторных процедур 4KB (2,3%, р=0,009) и основных сердечно-сосудистых осложнений (4,5%, р=0,03). Достоверных различий в частоте повторных процедур 4KB (20% и 28,6%) и основных сердечнососудистых осложнений (20% и 28,6%) между пациентами, которым были имплантированы ГМС или СЛП+ГМС получено не было. В группе функционально адекватной реваскуляризации миокарда имплантация СЛП сопровождалась достоверным снижением частоты повторных процедур 4KB (6,9%, р=0,03) по сравнению с пациентами, которым были имплантированы ГМС (21,7%) или СЛП+ГМС (40%). 4астота достижения основных сердечно-сосудистых осложнений также была ниже после имплантации СЛП (8,6%), однако данное значение не достигло статистически достоверной разницы (ГМС - 21,7% и СЛП+ГМС - 40% соответственно, р>0,05). В группе неполной реваскуляризации миокарда достоверных

различий в частоте наступления основных сердечно-сосудистых осложнений получено не было, что вероятнее всего связано с малым объемом выборки.

30% 25% 20%-15% 10% 5% 0%-

31,5%

31,6%

23,14

2,6% 0,9%,

Летальность Инфаркт миокарда Повторные Повторные ОлерэцииКШ Основные

Процедуры процедуры '-КЙ сердечно-

реваскуляризации сосудистые

миокарда осложнений

ЕЯ СЛП П = 124

агмс п = 39

□ СЛП+ГМС п = 19

Рис. 5. Отдаленные результаты вмешательства среди пациентов в зависимости от вида имплантированных стентов

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска, препятствующими выполнению необходимого объема реваскуляризации миокарда, являются: наличие хронической окклюзии коронарной артерии, протяженность окклюзии коронарной артерии более 20 мм, высокий риск проведения 4KB по шкале SYNTAX Score и кальциноз пораженного сегмента.

2. Тактики полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла являются высокоэффективными методами лечения и имеют сопоставимые непосредственные результаты вмешательства: частота основных сердечнососудистых осложнений - 1,6% и 1,2% соответственно (р>0,05) и непосредственный клинический успех - 98,4% и 98,8% соответственно (р>0,05). Выполнение неполной (функционально неадекватной) реваскуляризации миокарда сопряжено со снижением непосредственного клинического успеха вмешательства - 72,7% (р=0,002).

3. Отдаленные результаты стентирования у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла при использовании тактики полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда сопоставимы между собой по частоте основных сердечно-сосудистых осложнений (11,1% и 13,9% соответственно, р>0,05). Неполная реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла в отдаленном периоде наблюдения характеризуется повышением частоты развития инфарктов миокарда (9,1%, р=0,016) и выполнения операций КШ (4,5%, р=0,033), а также

тенденцией к увеличению частоты наступления основных сердечнососудистых осложнений (27,3%, р>0,05).

4. Использование стентов с лекарственным покрытием независимо от выбранной тактики реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла способствует достоверному снижению частоты основных сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде (при использовании стентов с лекарственным покрытием - 8,8%, при использовании голометаллических стентов - 23,1%, р=0,008) за счет меньшей частоты проведения повторных процедур 4KB (7,1% и 20,5% соответственно, р=0,003).

5. Высокий риск проведения 4KB по шкале SYNTAX Score при использовании тактики функционально адекватной реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла характеризуется достоверным повышением частоты наступления основных сердечнососудистых осложнений (43,7%, р=0,002), в первую очередь, за счет более частого проведения повторных процедур 4KB (37,5%, р=0,003). Пациенты с низким и средним риском проведения 4KB по шкале SYNTAX Score при использовании тактики функционально адекватной реваскуляризации миокарда имеют сопоставимую частоту повторных процедур 4KB (10% и 3,3% соответственно, р>0,05) и основных сердечно-сосудистых осложнений (12,5% и 3,3% соответственно, р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор тактики реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла целесообразно определять индивидуально для каждого больного, при проведении консилиума с участием кардиохирурга, кардиолога и эндоваскулярного хирурга на основании результатов лабораторного и инструментального обследования.

2. Для объективного определения вида и тактики реваскуляризации миокарда, а также оценки риска ее проведения необходимо использование шкал SYNTAX Score и EuroSCORE.

3. При наличии хронической окклюзии симптом-связанной коронарной артерии у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, первым этапом, целесообразно выполнение попытки реканализации данной артерии, а в случае неудачи, решение вопроса о проведении операции Kill.

4. Тактика функционально адекватной реваскуляризации миокарда может использоваться наравне с тактикой полной реваскуляризации миокарда при лечении многососудистого поражения коронарного русла.

5. У пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и высоким риском проведения 4KB по шкале SYNTAX Score целесообразно рассмотреть вопрос о выполнении операции КШ.

6. Независимо от выбранной тактики реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла с целью улучшения отдаленных результатов 4KB, должны использоваться стенты с лекарственным покрытием.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. ХаГфутдинов Е.Р., Шугушев З.Х., Макснмкин Д.А., Араблинский A.B., Таричко Ю.В. Непосредственные и отдаленные результаты эидоваскулярного лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла.// Международный научно-практический журнал Кардиология в Беларуси,- 2011,- 5(18).- С.161-162.

2. Хайрутдннов Е.Р., Шугушев З.Х., Макснмкин Д.А., Файбушевнч А.Г., Араблинский A.B., Таричко Ю.В. Выбор тактики эндоваскулярной реваскуляризацни миокарда у больных ИБС с миогососудистым поражением коронарных артерий.// Материалы XVII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2011.- №6.- С.170.

3. Хайрутдннов Е.Р., Шугушев З.Х., Макснмкин Д.А., Фанбушсвнч А.Г., Араблинский A.B., Таричко Ю.В. Результаты эндоваскулярной реваскуляризацни миокарда у больных с миогососудистым поражением коронарных артерий в зависимости от вида используемых стеитов.// Материалы XVII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2011,-№6.- С.171.

4. Хайрутдннов Е.Р., Шугушев З.Х., Макснмкин Д.А., Файбушевнч А.Г., Араблинский A.B., Таричко Ю.В. Результаты эндоваскулярной реваскуляризацни миокарда у больных с многососудистым поражением коронарных артерий в зависимости от риска проведения 4KB по шкале SYNTAX.// Материалы XVII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2011.- №6.- С.171.

5. Хайрутдннов Е.Р., Шугушев З.Х., Макснмкин Д.А., Файбушевнч А.Г., Баранович В.Ю., Веретннк Г.И., Таричко Ю.В. Эндоваскулярное лечение больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла: отдаленные результаты.// Вестник Национального меднко-хнрургнческого Центра им. Н.И. Пнрогова.- 2011.- том 6.- № 4.- С.10-14.

6. Хайрутдннов Е.Р., Шугушев 3-Х., Макснмкин Д.А., Файбушевнч А.Г., Араблинский A.B., Таричко Ю.В. Непосредственные и отдаленные результаты эидоваскулярного лечения больных ИБС с миогососудистым поражением коронарного русла.// Международный журнал интервенционной кардиоангнологии.- 2011/2012,- №27/28.- С.18-28.

7. Хайрутдннов Е.Р., Шугушев З.Х., Макснмкин Д.А., Файбушевнч А.Г., Арфуль Ф.Д., Таричко Ю.В. Эидоваскулярная реваскуляризация миокарда у пациентов с миогососудистым поражением коронарных артерий.// Земский врач.- 2012.- №.1- С.31-34.

Хайрутдинов Евгений Рафаилович (Россия) Рентгеиэндоваскуляриая тактика лечения пациентов с многососудистым поражением коронарного русла

Диссертация посвящена изучению возможностей повышения эффективности рентгенэндоваскулярных вмешательств у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий. Показано, что в качестве возможных факторов риска, препятствующих выполнению необходимого объема реваскуляризации миокарда, могут выступать хронические окклюзии коронарных артерий, протяженность окклюзии более 20 мм, высокий риск проведения 4KB по шкале SYNTAX и кальциноз пораженного сегмента. Установлено, что тактики полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда являются высокоэффективными методами лечения и имеют сопоставимые непосредственные и отдаленные результаты вмешательства. В тоже время, неполная (функционально неадекватная) реваскуляризация миокарда сопряжена со снижением непосредственного клинического успеха вмешательства и характеризуется повышением частоты развития инфарктов миокарда и выполнения операций КШ в отдаленном периоде наблюдения. Применение СЛП независимо от выбранной тактики реваскуляризации миокарда способствует достоверному снижению частоты наступления основных сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде. Высокий риск проведения 4KB по шкале SYNTAX при использовании тактики функционально адекватной реваскуляризации миокарда характеризуется достоверным повышением частоты наступления основных сердечно-сосудистых осложнений, по сравнению с больными, имеющими низкий и средний риск проведения 4KB по шкале SYNTAX.

Khairutdinov Yevgeniy Rafailovich (Russia) Strategy of endovascular treatment of patients with multivessel coronary artery

disease

The purpose of this study is to determine the possibility of increasing the effectiveness of endovascular interventions in patients with multivessel coronary artery disease. Chronic total occlusions, occlusion length of more than 20 mm, high risk of PCI by SYNTAX Score, and coronary calcification are the risk factors that could prevent from performing the desired volume of myocardial revascularization. Strategy of complete and culprit vessel revascularization are effective methods of treatment, and have comparable immediate and long-term results. At the same time, incomplete myocardial revascularization leads to decrease of immediate clinical success of intervention, and is characterized by increased number of myocardial infarctions and CABG in the long-term follow up period. Despite the myocardium revascularization strategy used, drug-eluting stent implantation leads to decreased number of major adverse cardiac events in the long term follow up period. High risk of PCI by SYNTAX Score in patients in whom culprit vessel revascularization strategy is used, leads to increased number of major adverse cardiac events compare to patients with low and medium risk of PCI by SYNTAX Score.

Подписано в печать:

09.02.2012

Заказ № 6626 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru