Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Функциональное состояние почек и суточный профиль артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

ТРОШЕНЬКИНА Ольга Владимировна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК И СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.04 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 СЕН 2013

005533110

Ульяновск - 2013

005533110

Работа выполнена на кафедре терапии и профессиональных болезней в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Официальные оппоненты:

Рузов Виктор Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, кафедра факультетской терапии, заведующий кафедрой

Искендеров Бахрам Гусейнович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ, кафедра терапии, кардиологии и функциональной диагностики, профессор кафедры

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «11» октября 2013 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: 432017, г.Ульяновск, Набережная реки Свияга, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом - на сайте ВУЗа -http://www.ulsu.ru и на сайте ВАК: http://vak.ed.eov.ru

Отзыв на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г.Ульяновск, ул.Л.Толстого д. 42, Управление научных исследований УлГУ.

Автореферат разослан« 05 » СЕНТЯБРЯ 2013 года.

Шутов Александр Михайлович

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из наиболее актуальных медицинских и социально-экономических проблем (Оганов Р.Г. и соавт., 2011; Бойцов С.А. и соавт., 2012). Распространенность ХСН в России, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, составляет 7% (Беленков Ю.Н. и соавт., 2011). ХСН характеризуется высокой смертностью, в течение двух лет умирают 24% больных (Pocock S.J. et al., 2006), пятилетняя выживаемость составляет, 45% (Henkel D.M. et al., 2008).

Нарушение функционального состояния почек наблюдается у 24-64,7% больных ХСН (Zamora Е. et al., 2007; Patel U.D. et al. 2008; Шутов A.M. и соавт., 2010). При снижении скорости клубочховой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73м2 риск смерти пациентов с сохранной фракцией выброса левого желудочка возрастает в 2,9 раза, а у больных с систолической дисфункцией - в 3,8 раза (Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России по оценке функционального состояния почек и прогнозированию сердечно-сосудистого риска, 2008). Для характеристики кардиоренальных взаимоотношений предложено понятие «хардаоренальный синдром» (Ronco С., et al., 2008). Развитие дисфункции почек у больных ХСН рассматривается как кардиоренальный синдром 2 типа.

Следует отметить, что больные с нарушением функции почек часто исключаются из крупных клинических исследований, в этой связи недостаточно ясны особенности клинического течения, диагностики и лечения кардиоренального синдрома (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2011). Одним из факторов, влияющих на течение как ХСН, так и хронической болезни почек (ХБП), является артериальная гипертензия (АГ). Вместе с тем, неблагоприятным фактором является не только АГ, но и артериальная гипотензия, которая, к тому же, трудно диагностируется при офисном измерении артериального давления.

Помимо артериальной гипертензии как таковой, на состояние сердечнососудистой системы оказывает влияние нарушение суточного профиля артериального давления (АД). Суточные профили АД «нон-диппер», «найт-пикер» увеличивают относительный риск возникновения сердечно-сосудистых событий у больных с артериальной гипертензией (Ishikawa J. et al., 2008). В то же время роль изменений суточного профиля артериального давления при ХСН изучена недостаточно, отсутствуют данные о характере суточного профиля артериального давления при ХСН, ассоциированной с хронической болезнью почек. При этом

нельзя исключить неблагоприятное влияние нарушений суточного профиля АД как на течение ХСН, так и на течение и прогноз ХБП.

Цель исследования

Определить особенности суточного профиля артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью с разным функциональным состоянием почек.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности клинического течения ХСН, ассоциированной с хронической болезнью почек.

, 2. Определить суточный профиль артериального давления у больных ХСН с нормальным функциональным состоянием почек.

3. Изучить суточный профиль артериального давления у больных ХСН, ассоциированной со сниженной функцией почек.

4. Выявить особенности суточного профиля артериального давления у больных ХСН, ассоциированной с хронической болезнью почек.

Научная новизна исследования

Для больных ХСН, ассоциированной с ХБП, характерна прямая связь между функциональным состоянием почек (скорость клубочковой фильтрации) и уровнем среднего диастолического АД, индексами времени и площади даастолического АД в дневное время.

Установлено, что для больных ХСН со сниженной функцией почек характерен суточный профиль АД «нон-диппер». При этом частота суточного профиля «нон-диппер» увеличивается с возрастом больных и ассоциирована с наличием гипертрофии левого желудочка» Степень ночного снижения систолического и диастолического АД прямо связана с функциональным состоянием почек (скорость клубочковой фильтрации) и уровнем гемоглобина. Степень ночного снижения систолического АД уменьшается при увеличении тяжести (функциональный класс) ХСН.

Большинство больных ХСН, ассоциированной с ХБП, имеют артериальную гипертензию, при этом нередко на ее фоне наблюдаются эпизоды артериальной гипотензии, выявляемые при суточном мониторировании артериального давления (СМАД).

У больных ХСН, ассоциированной с ХБП, может наблюдаться изолированная артериальная гипертензия в ночное время, диагностика которой возможна только при суточном мониторировании артериального давления.

4

Практическая значимость работы

Результаты исследования доказывают необходимость проведения суточного мониторирования АД у больных ХСН, особенно при сниженной функции почек. СМАД позволяет подтвердить наличие артериальной гипертензии, изолированной артериальной гипертензии в ночные часы и изолированной офисной артериальной гипертензии («гипертонии белого халата»), определить суточный профиль артериального давления. СМАД позволяет диагностировать эпизоды артериальной гипотензии, в том числе и у больных с артериальной гйпертензией.

Полученная информация позволит оптимизировать лечение больных ХСН с позиций нефропротективной терапии, контроль артериальной гипертензии при которой играет ключевую роль.

Выявленные клинические особенности течения ХСН, ассоциированной с ХБП, дают возможность провести коррекцию медикаментозной терапии ХСН с учетом функционального состояния почек и суточного профиля АД.

Положения, выносимые на защиту

1. Для больных ХСН, ассоциированной с ХБП, характерно более тяжелое течение ХСН, частое развитие фибрилляции предсердий и анемии.

2. У больных ХСН, ассоциированной с ХБП, целевое АД по результатам офисного измерения достигается у 34% больных, а по результатам СМАД -только у 10% больных.

3. Для больных ХСН, ассоциированной с ХБП, при наличии артериальной гипертензии, характерен суточный профиль АД «нон-диппер», при этом чаще, чем у больных без ХБП, во время проведения СМАД диагностируются эпизоды артериальной гипотензии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу кардиологического и терапевтического отделений Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска, Ряд положений и выводов, полученных в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедре терапии и профессиональных болезней медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Апробация диссертации

Результаты работы были представлены на II межрегиональной научной конференции (г. Пенза, 2009), на Четвертом Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), на Всероссийском конгрессе нефрологов (Санкт-Петербург, 2009),

5

на Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2010), на 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения» (Ульяновск, 2010), на VII съезде Научного общества нефрологов России (Москва, 2010 г.), на Ш съезде кардиологов, Приволжского федерального округа (Самара, 2010), на V конгрессе (XI конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010» (Москва, 2010), на 14-м Конгрессе Международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (КНЫЕ) совместно с 12-м Конгрессом РОХМиНЭ (Москва, 2011), на межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике» (Нижний Новгород , 2011).

Личный вклад автора

Личное участие автора заключается в формулировании цели и задач исследования, разработке плана и методики исследования, обследовании больных, обработке результатов исследования, формулировании основных положений и выводов диссертации, а также подготовке публикаций по материалам работы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы. Материалы диссертации иллюстрированы 21 рисунком и 17 таблицами. Библиографический указатель содержит 199 источников литературы, из которых 55 отечественных и 144 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика больных

Работа представляет собой открытое когортное исследование больных хронической сердечной недостаточностью. Обследовано 120 больных ХСН, ассоциированной с ХБП, получавших лечение в Центральной городской клинической больнице г. Ульяновска с сентября 2009 по ноябрь 2011 года. В качестве группы сравнения обследовано 80 больных ХСН с нормальным функциональным состоянием почек.

Критериями включения в исследование являлись: наличие ХСН стабильного течения с отсутствием изменений медикаментозной терапии на протяжении последнего месяца, возраст больных старше 18 лет. Критерии исключения из исследования: онкологические заболевания, беременность, заместительная почечная терапия. У всех исследуемых получено информированное согласие на проведение исследования.

Мужчин было 116 (58%), женщин — 84 (42%). Средний возраст больных составил 57,1+10,7 лет (от 24 до 80 лет). Характеристика больных представлена в таблице 1.

Лечение больных проводилось в соответствии с национальными рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН 2009 года (третий пересмотр). Медикаментозную терапию перед проведением суточного мониторирования артериального давления не меняли на протяжении последнего месяца.

Среди 120 больных ХСН, ассоциированной с хронической болезнью почек, За стадию ХБП имел 71 (35,5%) больной, 36 стадию - 38 (19%), 4 стадию - 10 (5%), 5 стадию - 1 (0,5%). Больных, которым проводился гемодиализ, в исследование не включали.

В зависимости от функционального состояния почек больные разделены на группы: первая группа (группа сравнения п=80) - больные ХСН со скоростью клубочковой фильтрации выше 60 мл/мин/1,73 м2. Вторая группа (п=71) - больные ХСН, ассоциированной с ХБП, с умеренным снижением СКФ от 45 до 59 мл/мин/1,73м2 (За стадия ХБП). Третья группа (п=49) - больные ХСН, ассоциированной с ХБП, с выраженным снижением СКФ - ниже 45 мл/мин/1,73м2 (36 - 5 стадиям ХБП).

Таблица 1

Характеристика больных хронической сердечной недостаточностью

Показатели Больные ХСН (п = 200)

Мужчины (п,%) Женщины (п,%) 116(58%) 84(42%)

Средний возраст, (лет) 57,1+10,7

Функциональный класс ХСН (п,%) IФК ХСН ПФКХСН Ш ФК ХСН IV ФК ХСН 24 (12%) 107 (53,5%) 68 (34%) 1 (0,5%)

Этиология ХСН (п,%): ГБ ИБС ИБС и ГБ Пороки сердца ревматической этиологии 48 (24%) 4 (2%) 145(72,5%) 3 (1,5%)

Инфаркт миокарда в анамнезе (п,%) 48 (24%)

Систолическое АД (мм рт.ст.) (офисное измерение) 150+29,7

Диастолическое АД(мм рт.ст.) (офисное измерение) 91,6+15,6

Фибрилляция предсердий (п,%) 29 (14,5%)

Митральная регургитация (п,%) 124 (62%)

Фракция выброса<50% (п,%) 29 (14,5%)

Креатинин сыворотки, (мкмоль/л) 120,6+44,4

Гемоглобин, (г/л) 143,2+18

Анемия (п,%) 21 (10,5%)

Методы исследования

Диагностику ХСН проводили в соответствии с Российскими Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН 2009 года (третий пересмотр). Диагностику ХБП проводили в соответствии с Национальными рекомендациями Научного общества нефрологов России «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению» 2012 года. Скорость клубочковой

фильтрации определяли по уравнению CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration).

Эхокардиографию и допплерэхокардиографию выполняли на аппарате «Aloka SSD-5500» в М-режиме импульсным датчиком с частотой 3,5 МГц. Измерения проводили согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества. Систолическую дисфункцию диагностировали при ФВ <50%. Биохимические показатели сыворотки крови определяли на анализаторе «Hitachi, Model 911» (Япония). Анемию диагностировали согласно критериям ВОЗ и Практическим Клиническим рекомендациям KDIGO по анемии при ХБП 2012 года (KDIGO Clinical Practice Guideline 2012 for Anemia in Chronic Kidney Disease).

СМАД проводилось осциллометрическим методом в течение 24 часов с интервалом измерения 15/30 мин день/ночь на аппаратах «CardioTens» («Meditech» Венгрия), МнСДП-2 и МнСДП-3 BPLab (ООО «Петр Телегин», Россия). Оценивали средние величины САД, ДАД и пульсового артериального давления (ПАД), индекс времени и индекс площади гипертензии, вариабельность АД за период бодрствования и сна, а также степень ночного снижения (СНС) АД. Суточный профиль АД оценивали по СНС САД и ДАД с использованием традиционных критериев определения двухфазного ритма (Рогоза А.Н. и соавт., 1997). Артериальная гипертензия диагностировалась при офисном АД > 140/90 мм рт.ст.; при проведении СМАД: в дневные часы > 135/85 мм рт.ст., в ночные часы > 120/75 мм рт.ст., индексе времени (ИВ) гипертензии > 15%. В отличие от артериальной гипертензии, общепринятых критериев артериальной гипотензии нет. При офисном измерении АД артериальная гипотензия диагностировалась в случаях, если АД < 105/65 мм рт.ст.; при проведении СМАД: для дневного систолического АД <100 мм рт.ст. и (или) диастолического АД < 65 мм рт.ст., для ночного систолического АД < 90 мм рт.ст. и (или) дистолического АД <50 мм рт.ст. (Owens P. et al., 1999), кроме того, принимался во внимание индекс времени гипотензии.

Методы статистической обработки

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica for Windows 7.0. Достоверность различий между параметрами определяли при их нормальном распределении по критерию t Стьюдента для несвязанных переменных, или по критерию Вилкоксона, если распределение отличалось от нормального. Проводился однофакторный корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения - Pearson или Spearman). Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали £ Пирсона. Для

исследования связи бинарного признака с несколькими количественными и качественными признаками использовали логистический регрессионный анализ. В случае приближенно нормального распределения данные представлены в виде \ttSD, где М - среднее арифметическое, ББ - стандартное отклонение, в противном случае данные представлены в виде Ме (ИКР), где Ме - медиана, ИКР - интерквартилышй размах: 25 процентиль - 75 процентиль. Различие считали достоверным при р<0,05. .

Основные результаты исследования

Сравнительная характеристика больных ХСН в зависимости от наличия хронической болезни почек представлена в таблице 2.

Таблица 2

Клинические и эхокардиограс шческие параметры у больных ХСН

Показатели Больные ХСН без ХБП (п = 80) Больные ХСН с ХБП (п= 120) Р

Мужчины (и, %) Женщины (п, %) 39 (48,7%) 41 (51,3%) 77 (64,2%) 43 (35,8%) Х?=4,68; Р=0,03

Средний возраст (лет) 53,0+11,2 59,9+9,5 Р<0,001

Этиология ХСН(п,%) ГБ ИБС ИБС иГБ Другие заболевания 28 (35%) 2 (2,5%) 49 (61,3%) 1 (1,2%) 20 (16,6%) 2 (1,7%) 96 (80%) 2 (1,7%) Х2=8,85;Р=0,002 уЧ), 17; Р=0,6 5^=8,46; Р=0,003 ^=0,06; Р=0,8

Артериальная гипертензия (офисное измерение) в день СМАД 70 (87,5%) 82 (68,3%) 3^=9,67; Р=0,001

Функциональный класс ХСН (п,%): ФК1 ФКП ФКШ ФКГУ 15 (18,7%) 46 (57,5%) 19 (23,8%) 9 (7,5%) 61 (50,9%) 49 (40,8%) 1 (0,8%) Х2=5»75; Р=0,01 УЧ),86;Р=0,3 5^=6,24; Р=0,01

Средний ФК ХСН 2,0+0,6 2,3+0,6 Р=0,001

ИМ в анамнезе (п,%) 14 (17,5%) 34 (28,3%) Х?=3,09; Р=0,07

СД в анамнезе (п,%) 14(17,5%) 22 (18,3%) 3(4),02; Р=0,8

Анемия (п,%) 4 (5%) 17(14,1%) ^=4,29;Р=0,03

Фибрилляция предсердий (п,%) 4 (5%) 25 (20,8%) ^=9,7; Р=0,001

Конечный диастолический размер (мм) 50,9±£,1 50,6+7,0 Р=0,7

Продолжение табл. 2

Толщина задней стенки левого желудочка (мм) 13,8+10,4 13,5±2,2 Р=0,7

Толщина межжелудочковой перегородки (мм) 14,0±10,4 13,8±2,3 Р=0,8

Митральная регугитация (п, %) 45 (56,2%) 79(65,8%) *Н87;Р=0,1

ФВ левого желудочка (%) 60,6+9,9 57,5+11,0 Р=0,051

ФВ левого желудочка <50% (п, %) 7(8,7%) 22 (18,3%) /=3,56;Р=0,05

Относительная толщина стенки левого желудочка 0,50+0,1 0,54+0,1 Р=0,01

Индекс массы миокарда левого желудочка 168,5+53,7 186,6+66,0 Р=0Д

Больные ХСН, ассоциированной с ХБП, были достоверно старше больных ХСН без ХБП и имели более высокий ФК ХСН. Среди больных ХСН, ассоциированной с ХБП, преобладали мужчины. Фибрилляция предсердий и анемия чаще наблюдались у больных ХСН со сниженной функцией почек.

При оценке структурных изменений сердца выявлено, что у больных ХСН с наличием и отсутствием ХБП не различались толпшна задней стенки левого желудочка (ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки, конечный диастолический размер (см. табл. 2). Относительная толщина стенки ЛЖ увеличивалась при сочетании ХСН с ХБП. Больные ХСН независимо от функции почек имели преимущественно сохранную систолическую функцию ЛЖ. Фракция выброса левого желудочка не различалась у больных ХСН с наличием и отсутствием ХБП.

При сравнительном анализе показателей СМАД не выявлено статистически значимых различий в уровне среднесуточного, среднедневного и средненочного САД, ДАД, ПАД между группой больных ХСН с нормальным функциональным состоянием почек (1-я группа) и группой больных ХСН с умеренным снижением СКФ (2-я группа). Не выявлено достоверных различий в уровне среднесуточного САД, среднесуточных индексов времени и площади гипертензии САД между группой больных ХСН с нормальным функциональным состоянием почек (1-я группа) и группой больных ХСН с выраженным снижением СКФ (3-я группа). В группе больных ХСН с выраженным снижением СКФ отмечались более низкие значения среднесуточного ДАД по сравнению с больными ХСН без ХБП (75,4+14,8 и 80,5+10,2 мм рт. ст., р=0,02). При снижении СКФ отмечалась тенденция к росту среднесуточных значений пульсового АД и снижению индексов

«нагрузки давлением» ДАД, также отмечалось уменьшение показателей степени

Рис. 1. Среднесуточные показатели СМАД у больных ХСН

Примечание: * - Р<0,05 - при сравнении 1 и 3 групп;

# - Р<0,05 - при сравнении 2 и 3 групп.

Разницы в степени ночного снижения САД и ДАД в первой и второй группах больных ХСН выявлено не было.

Значительные различия выявлены в степени ночного снижения как САД, так и ДАД у больных хронической сердечной недостаточностью с выраженным снижением СКФ по сравнению с больными ХСН с отсутствием ХБП (рис. 2). Если

ночного снижения как САД, так и ДАД (рис. 1). В дневной период у больных ХСН со снижением СКФ <45 мл/мин/1,73 м2, были отмечены более низкие значения ДАД, по сравнению с больными со СКФ >60 мл/мин/1,73 м2 (78,5±12,1 и 83,6±10,6 мм рт. ст., соотв., р=0,01); был ниже индекс времени гипертензии для ДАД по сравнению с больными ХСН без ХБП (26,5±27,4% и 37,3±29,6%, соотв., р=0,04). В ночной период наблюдались более высокие значения пульсового АД у больных с выраженным снижением СКФ (59,8±19,8) по сравнению с больными ХСН без ХБП (53,5±12,1, р=0,02).

У больных третьей группы выявлено снижение уровня среднесуточного и среднедневного ДАД, снижение индексов «нагрузки давлением» ДАД в дневное время, повышение среднесуточного и средненочного ПАД по сравнению со второй группой.

300 -Г

|

т

\у

250 ""

200

■ 1гр-ХСН со СКФ >60 мд/шга'1,73 м-

§ 150

£ (X

1100 ! г

1 50

|

0

2 Гр-ХСН со СКФ 45-

ПАД ИВ САД Ш ДАД ИПСАД ИП ДАД (24) (24) (24) (24) (24)

»3 гр-ХСН со СКФ <45

—тЬяввА/РУчв*...............

в группе больных ХСН со СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2 больных с нормальными показателями снижения САД в ночные часы («диппер») было 35 (43,8%), то в группе больных со СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 такой тип суточного профиля АД встречался только у 8 (16,3%) больных (х2=10,28; р=0,001). Напротив, у больных ХСН, ассоциированной с ХБП, чаще наблюдалась нарушенная регуляция АД в ночные часы по типу «нон-диппер» - у 28 (57,2%), в то время как в группе больных ХСН без ХБП таких больных было только 30 (37,5%), 0(2=4,75; р=0,02).

Также было выявлено существенное изменение типов суточного профиля ДАД. В 3-ей группе было меньше пациентов с типом суточной кривой ДАД «диппер» - 14 (28,6%) против 36 (45%) в 1-ой группе (%2=3,46; р=0,09), хота разница и не достигла статистически значимого значения. В то же время количество больных с типом суточной кривой «нон-диппер» было больше в группе со СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 и составило 24 (48,9%) против 24 (30%) больных ХСН со СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2, (х2=4,69; р=0,03). Частота «овер-диппер» составила у больных ХСН с нормальной функцией почек 14 (17,5%) против 4 (8,2%) у больных ХСН, ассоциированной с ХБП (/2=2,21; р=0,1).

* 1 груши ЛЗхрупаа

"7

Рис. 2. Зависимость степени ночного снижения АД у больных ХСН от СКФ Примечание: 1 группа - больные ХСН со СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2;

2 группа - больные ХСН со СКФ от 45 до 59 мл/мин/1,73 м2;

3 группа - больные ХСН со СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2.

Таким образом, те или иные отклонения от нормальных значений степени ночного снижения САД были выявлены у 45 (56,2%) больных ХСН с нормальной функцией почек и у 41 (83,7%) больного ХСН с выраженным снижением СКФ (Х2=10,28; р=0,001); ДАД - у 44 (55%) больных ХСН в 1-ой группе и у 35 (71,4%) больных ХСН в 3-ей группе (^2=3,46; р=0,06).

При проведении СМАД во всех трех группах регистрировались эпизоды как систолической, так и диастолической артериальной гипотензии (рис. 3). Чаще ниже нормативных значений снижалось ДАД. Больше эпизодов артериальной гипотензии наблюдалось в дневные часы. В группе больных ХСН со СКФ < 45 мл/мин/1,73м2 индекс времени и индекс площади артериальной гипотензии были выше, чем у больных ХСН со СКФ > 60 мл/мин/1,73м2, разница достигала статистической значимости в дневные часы.

ХСН без ХБП ХСН с ХБП

60% 50%

День

Ночь

Рис. 3. Эпизоды артериальной гипотензии у больных ХСН

В целом, спектр АД у больных ХСН выглядел следующим образом:

• При офисном измерении АД у больных ХСН без ХБП целевые значения АД имели 16,3%, при проведении СМАД - только 3,7% больных. У 3,7% больных ХСН была выявлена изолированная офисная артериальная гипертензия. У 12,5% больных ХСН уровень АД в ночное время превышал 120/75 мм рт.ст., при нормальных показателях в дневное время.

• При офисном измерении АД у больных ХСН, ассоциированной с ХБП, целевые значения АД имели 34,2%, при проведении СМАД - только 6,6%

14

больных. У 3,3% больных ХСН была выявлена изолированная офисная артериальная гипертензия. У 16,6% больных ХСН уровень АД в ночное время превышал 120/75 мм рт.ст., при нормальных показателях в дневное время.

Наблюдалась прямая связь между СКФ и уровнем среднедневного ДАД, индексами «нагрузки давлением» ДАД днем, степенью ночного снижения САД, ДАД. Также выявлена прямая связь степени ночного снижения систолического и диастолического АД с уровнем гемоглобина, СКФ и обратная связь с возрастом больных ХСН, ИММЛЖ. Обнаружена обратная связь СНС САД и функциональным классом ХСН.

С практической точки зрения важно, что многофакторный регрессионный анализ показал наличие независимой обратной связи между степенью ночного снижения систолического и диастолического АД и выраженностью гипертрофии левого желудочка.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая сердечная недостаточность, ассоциированная с хронической болезнью почек, характеризуется более тяжелым клиническим течением, более выраженной гипертрофией левого желудочка, у больных чаще наблюдается фибрилляция предсердий и анемия.

2. Для больных ХСН, ассоциированной с хронической болезнью почек, характерен суточный профиль артериального давления «нон-диппер», который наблюдается у 56,6% пациентов. Больные с суточным профилем «нон-диппер» имеют более выраженную гипертрофию левого желудочка.

3. Степень ночного снижения систолического и диастолического артериального давления прямо связана с функциональным состоянием почек -уменьшается при снижении скорости клубочковой фильтрации, а также при увеличении тяжести хронической сердечной недостаточности.

4. Целевое значение артериального давления по результатам СМАД достигается только у 10% больных ХСН, ассоциированной с хронической болезнью почек, при этом у 68% больных в течение суток наблюдаются эпизоды артериальной гипотензии, выявляемые при суточном мониторировании артериального давления.

5. Проведение суточного мониторирования артериального давления у больных ХСН, независимо от наличия артериальной гипертензии, позволяет существенно повысить частоту выявления эпизодов артериальной гипотензии, а также диагностировать изолированную офисную артериальную гипертензию и изолированное повышение артериального давления в ночное время.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным со стабильным течением хронической сердечной недостаточности на фоне подобранной медикаментозной терапии показано проведение суточного моннторирования артериального давления, независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертензии. Суточное мониторирование АД при ХСН позволяет:

• подтвердить наличие артериальной гипертензии;

• уточнить наличие и частоту эпизодов артериальной гипотензии;

• диагностировать повышение артериального давления в ночное время;

• исключить изолированную офисную артериальную гипертензию;

• определить суточный профиль артериального давления. Полученные данные позволяют:

• охарактеризовать центральную гемодинамику у больных ХСН;

• оптимизировать антитипертензивную терапию у больных ХСН с учетом наличия эпизодов артериальной гипотензии;

• подобрать дозы препаратов, назначаемых по показаниям «ХСН» и влияющих на уровень артериального давления (ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, мочегонных);

• избежать ненужной антигипертензивной терапии у больных с изолированной офисной артериальной гипертензией;

• оптимизировать диспансерное наблюдение за больными ХСН с позиций нефропротективной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работы, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационного исследования

1. Влияние хронической болезни почек на прогноз больных хронической сердечной недостаточностью / В. А. Серов, А. М. Шутов, В. Н. Сучков, Е. Р. Макеева, О.В. Трошенькина [и др.] // Журнал сердечная недостаточность. -2009. -10 (4). - С. 202-204. - ISSN 1728-4651.

2. Особенности хронической сердечной недостаточности при хронической болезни почек у лиц пожилого возраста / В. А. Серов, А. М. Шутов,

16

С. В. Хитева, Е. Р. Макеева, С. И. Серова, О. В. Трошенькина // Клиническая медицина. - 2009. - № 12. - С. 36-39. - ISSN 0023-2149.

3. Хроническая болезнь почек влияет на прогноз и стоимость стационарного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью / Е. Р. Макеева, А. М. Шутов, В. А. Серов, О. В. Трошенькина [и др.] // Нефрология. - 2010. -№ 2. - С. 51-55. - ISSN 1561-6274.

4. Хроническая болезнь почек н прогноз у больных с хронической сердечной недостаточностью / Е. Р. Макеева, О. В. Трошенькина [н др.] И Клиническая нефрология. - 2010. - №6. С.54-56. - ISSN 2075-3594.

5. Нарушения циркадного ритма артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с нарушением функции почек / В. А, Серов, А. М. Шутов, О. В. Трошенькина [и др.] // Журнал сердечная недостаточность. - 2011. - 12 (1). - С. 11-14. - ISSN 17284651.

6. Особенности суточного профиля артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью при нарушении функции почек / В. А. Серов, А. М. Шутов, О. В. Трошенькина [и др.] // Нефрология. -2011. - № 4. - С. 39-44. - ISSN 1561-6274.

7. Суточное мониторирование артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью / В. А. Серов, А. М. Шутов, О. В. Трошенькина [и др.] // Журнал сердечная недостаточность. - 2011. -12 (4). - С. 196-200. - ISSN 1728-4651.

Работы, опубликованные в других изданиях

8. Распространенность хронической болезни почек у больных хронической сердечной недостаточностью / В. А. Серов, А. М. Шутов, Е. Р. Макеева, О. В. Трошенькина [и др.] // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы П российской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск: УлГУ, 2008. - С. 37-38.

9. Факторы, влияющие на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью / В. А. Серов, А. М. Шутов, С. В. Хитева, О. В. Трошенькина [и др.] // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы П российской научно-практической конференции с международным участием (17-19 декабря 2008г., г. Ульяновск). - Ульяновск: УлГУ, 2008. - С. 38-39.

10. Влияние функционального состояния почек на клиническое течение хронической сердечной недостаточности у мужчин / О. В. Трошенькина [и др.] // Нефрология. -2009. - № 3. - С. 81. - ISSN 1561-6274.

11. Возрастные и гендерные аспекты эпидемиологии хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек / В. А. Серов, А. М.

Шутов, С. В. Хитева, О. В. Трошенькина И Нефрология. - 2009. - № 3. - С. 88. - ISSN 1561-6274.

12. Особенности суточного профиля артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек / В. А. Серов, А. М. Шутов, С. В. Хитева, О. В. Трошенькина [и др.] // Нефрология. -2009. - № 3. - С. 89. -ISSN 1561-6274.

13. Возрастные особенности хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек, у женщин / С. В. Хитева, О. В. Трошенькина [и др.] // Нефрология. - 2009. -№3.-С. 104,- ISSN 1561-6274.

14. Возрастные и гендерные особенности распространенности хронической болезни почек среди больных с хронической сердечной недостаточностью / В. А. Серов, А. М. Шутов, C.B. Хитева, О. В. Трошенькина [и др.] // Нефрология и диализ. - 2009. -№ 4. - С. 332. - ISSN 1680-4422.

15. Особенности хронической сердечной недостаточности у женщин / В. А. Серов, А. М. Шутов, С. В. Хитева, О. В. Трошенькина // Аетуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов XVI межрегиональной научной конференции (24-25 апреля 2009 г., г. Пенза). - Пенза, ИИЦ ПГУ, 2009. - С. 229-230.

16. Распространенность хронической болезни почек у больных с хронической сердечной недостаточностью / О. В. Трошенькина [и др.] // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов XVI межрегиональной научной конференции (24-25 апреля 2009 г., г. Пенза). - Пенза, ИИЦ ПГУ, 2009. - С. 245-246.

17. Факторы, влияющие на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью / С. В. Хитева, О. В. Трошенькина [и др.] // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов XVI межрегиональной научной конференции (24-25 апреля 2009 г., г. Пенза). - Пенза, ИИЦ ПГУ, 2009. - С. 262-263.

18. Изучение частоты назначений основных классов лекарственных препаратов больным с хронической сердечной недостаточностью в Ульяновской области и оценка комплаентности больных к их приему / С. В. Хитева, О. В. Трошенькина [и др.] // Сборник материалов конгресса (тезисы докладов) XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М, 2009. - С. 594.

19. Снижение функции почек у больных хронической сердечной недостаточностью ассоциировано с изменением суточного профиля артериального давления / О. В. Трошенькина [и др.] // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы Ш российской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск: УлГУ, 2009. - С. 252-253.

20. Гендерные особенности течения хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек / В. А. Серов, А. М. Шутов, С. В. Хитева, О. В. Трошенькина [и др.] // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2009. - С. 225-226.

21. Особенности течения хронической сердечной недостаточности при нарушении функции почек в пожилом и старческом возрасте / В. А. Серов, А. М. Шутов, С. В. Хитева, Е. Р. Макеева, С. И. Серова, О. В. Трошенькина // Ученые

записки Ульяновского государственного университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1 (15). - Ульяновск, 2009. - С. 103-109.

22. Показатели суточного мониторирования артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек / О. В. Трошенькина [и др.] // Тезисы докладов Российской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (10-11 декабря 2009 г., г. Ярославль). Клиническая медицина. - 2010. - № 1. - Приложение. -С. 84-85.

23. Число амбулаторных обращений и госпитализаций у больных хронической сердечной недостаточностью при ассоциации с хронической болезнью почек / Е. Р. Макеева, В. А. Серов, А. М. Шутов, С. В. Хитева, О. В. Трошенькина // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010». - Москва, 2010. - С. 81. - ISBN 978-5-94943-048-4.

24. Хроническая болезнь почек как независимый предиктор ухудшения прогноза больных с хронической сердечной недостаточностью / Е. Р. Макеева, А. М. Шутов, В. А. Серов, О. В. Трошенькина [и др.] // Материалы Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний». Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2010.-№2. - Приложение. - С. 243-244.

25. Тендерные особенности течения хронической сердечной недостаточности / В. А. Серов, А. М. Шутов, С. В. Хитева, О. В. Трошенькина // Повышение качества и доступности медицинской помощи — стратегическое направление развития здравоохранения. Материалы 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2010. - С. 588-590.

26. Суточный профиль артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек / О. В. Трошенькина [и др.] // Повышение качества и доступности медицинской помощи -стратегическое направление развития здравоохранения. Материалы 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2010. - С. 591-593.

27. Скорость клубочковой фильтрации прямо коррелирует со степенью ночного снижения артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью / В. А. Серов, А. М. Шутов, О. В. Трошенькина [и др.] // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения. Сборник трудов XVII межрегиональной научной конференции. - Пенза, ИИЦ ПГУ, 2010. - С. 323-324.

28. Тендерные особенности течения хронической сердечной недостаточности / В. А. Серов, А. М. Шутов, М. В. Мензоров, С. В. Хитева, О. В. Трошенькина [и др.] // Актуальные проблемы современной науки и образования. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -Ульяновск, 2010. - С. 444-447.

29. Суточное мониторирование артериального давления при додиализной хронической болезни почек - роскошь или необходимость? / В, А. Серов, А. М.

Шутов, О. В. Трошенькина [и др.] // УП съезд научного общества нефрологов России. Сборник тезисов.-Москва, 2010.-С. 116-118.

30. Нарушение суточного профиля артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью ассоциировано со снижением функционального состояния почек / В. А. Серов, А. М. Шутов, М В. Мензоров, О. В. Трошенькина [и др.] // «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» Сборник тезисов Ш съезда кардиологов Приволжского федерального округа. - Самара, 2010. -С. 256-257.

31. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью / В. А. Серов, А. М. Шутов, О. В. Трошенькина [и др.] // Сборник тезисов V конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010. - С. 6.

32. Хроническая болезнь почек у больных хронической сердечной недостаточностью ассоциируется с низкой степенью ночного снижения артериального давления / В. А. Серов, А. М. Шутов, О. В. Трошенькина [и др.] II Сборник тезисов V конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010. - С. 26.

33. Острое повреждение почек у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности / А. А. Страхов, А. М. Шутов, О. В. Трошенькина [и др.] // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы V российской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск: УлГУ, 2011. — С. 91-92.

34. Клиническое значений изменений циркадного ритма артериального давления у больных хронической болезнью почек / В. А. Серов, А. М. Шутов, О. В. Трошенькина [и др.] // Сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике» Медицинский альманах. - 2011. - Специальный выпуск -С. 11-12.

35. Clinical significance of 24-h ambulatory blood-pressure monitoring in patients with chronic heart failure / V. A. Serov, A. M. Shutov, О. V. Troshenkina [et al.] II Book of Abstracts 14th Congress of the International Society for Holter and

1 Noninvasive Electrocardiology (ISHNE2011). - Moscow, Russia, 2011. - P. 59.

36. The insufficient degree of nocturnal decline of blood pressure is associated with impaired of kidney function in the patients with chronic heart failure / V. A. Serov, A. M Shutov, О. V. Troshenkina [et al.] // Book of Abstracts 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE2011). -Moscow, Russia, 2011. - P. 59-60.

37. The impact of height on degree of night fall of systolic and diastolic blood pressure in patients with chronic heart failure / V. A. Serov, A. M. Shutov, О. V. Troshenkina [et al.] // Book of Abstracts 14th Congress of the International Society for

Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE2011). - Moscow, Russia, 2011. - P. 175.

38. К вопросу о целесообразности суточного мониторирования артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью / В. А. Серов, И. Е. Савинова, О. В. Трошенькина [идр.]//История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения. Материалы 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2011. - С. 671-674.

39. Хроническая болезнь почек влияет на прогноз и стоимость госпитального лечения больных с хронической сердечной недостаточностью / Е. Р. Макеева, А. М. Шутов, В. А. Серов, О. В. Трошенькина // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2011. - № 3. - С. 24-28.

40. Прогностическое значение нарушений суточного профиля артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью / О. В. Трошенькина [и др.] // Медико-физиологические проблемы экологии человека. Материалы IV Всероссийской конференции с международным участием (26-30 сентября 2011 г.). - Ульяновск, УлГУ, 2011. - С. 264-266.

41. Острое повреждение почек у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности / А. А. Страхов, А. М. Шутов, М. В. Мензоров, О. В. Трошенькина [и др.] // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы VI российской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск: УлГУ, 2012. - С. 98-99.

42. Особенности циркадного ритма артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с нарушением функции почек / О. В. Трошенькина [и др.] // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2012. - № 4. - С. 17-22.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная гипертензия

АД Артериальное давление

ГБ Гипертоническая болезнь

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ДАД Диастолическое артериальное давление

ЗСЛЖ Задняя стенка левого желудочка

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИВ Индекс времени

ИП Индекс площади

ИМ Инфаркт миокарда

иммлж Индекс массы миокарда левого желудочка

КДР Конечный диастолический размер

КРС Кардиоренальный синдром

лж Левый желудочек

мжп Межжелудочковая перегородка

MP Митральная регургитация

онмк Острое нарушение мозгового кровообращения

ПАД Пульсовое артериальное давление

САД Систолическое артериальное давление

сд Сахарный диабет

СИ Суточный индекс

СКФ Скорость клубочковой фильтрации

СМАД Суточное мониторирование артериального давления

СНС Степень ночного снижения

ФВ Фракция выброса

ФК Функциональный класс

ФП Фибрилляция предсердий

ХБП Хроническая болезнь почек

хсн Хроническая сердечная недостаточность

чсс Частота сердечных сокращений

эхокг Эхокардиография

Подписано в печать 3.09.2013. Формат 60 х 84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 98 / W

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42