Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Повышение эффективности прогнозирования на амбулаторном этапе лечения ишемической болезни сердца

На правах рукописи

¡У4

АЛЕКСАНДРОВ Сергей Алексеевич

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.01.05 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Тверь —2011

005003543

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов.

Научный руководитель:

заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук,

профессор Виноградов Владимир Фёдорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Колбасников Сергей Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Поздняков Юрий Михайлович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития России».

Защита состоится « У.' /» 20 // г. в 1200 на заседании

Диссертационного совета Д 208.099.01 йри ГБОУ ВПО «Тверская ГМА Минздравсоцразвития России» по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии www.tvergma.ru

Автореферат разослан « (6 » НОМрА 20//г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной высокой смертности в Российской Федерации, и данная ситуация обусловлена недостаточной эффективностью прогнозирования, диагностики и лечения ишемической болезни сердца (Шальнова С.А. и др., 2004). Существенным фактором риска фатальных осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) является отсутствие взаимодействия между амбулаторным и госпитальным этапами её лечения (Глезер М.Г. и др., 2009; Dörr R., 2008). При этом следует рассматривать несколько аспектов такого взаимодействия. Во-первых, ИБС в основной массе амбулаторных пациентов нередко остаётся нераспознанной, и на каждом территориальном участке города Твери ежегодно внезапно умирает от ИБС в среднем 4 человека, причём, половина из них мужчины в возрасте до 50 лет (Александров С.С. и др., 2007). Во-вторых, значительное число клинических симптомов, связанных с изменением самочувствия больного и указывающих на угрозу внезапной коронарной смерти, иначе, как при систематическом, обусловленном доверительными отношениями врача и больного отношениями, наблюдении на территориальном или производственном участке, выявить невозможно (Buxton А.Е., 2005). В-третьих, лечение крупноочагового инфаркта миокарда (ИМ), злокачественных аритмических форм ИБС и их сочетания следует проводить по-разному уже на догоспитальном этапе (Arntz H.R., 2004). В-четвёртых, было бы идеальным с позиций результативности и экономической целесообразности уже на догоспитальном этапе дифференцировать больных с острым коронарным синдромом (ОКС), и лечение угрожающих жизни аритмических форм ИБС, ИМ и их сочетаний проводить в специализированных отделениях, а нестабильной стенокардии и мелкоочагового ИМ — на амбулаторном этапе (Wehr М.Н., 2008). Но для взаимодействия требуются удобные в применении, экономичные и бесспорные прогностические критерии.

Поэтому большое количество имеющихся отечественных и зарубежных прогностических систем не уменьшает интереса исследователей к проблеме прогнозирования ИБС (Болдуева С.А. и др., 2008; Волкова Э.Г. и др., 2008; Granger C.B. et al., 2003) и её особенностей у жителей конкретных регионов (Алексеев Д.В., Виноградов В.Ф., 2006). В этой связи следует отметить некоторые аспекты прогнозирования, ускользающие от внимания исследователей. Во-первых, непрерывный рост числа симптомов ИБС уже не улучшает её прогностику, т.к. не может быть мысленно охвачен во всей своей совокупности. Во-вторых, следствием выше указанного является необходимость произвольного отбора признаков, используемых для прогноза. В-третьих, т.к. оценка симптомов проводится качественным образом (в формате «болезнь имеется» — «болезнь отсутствует») и практически у каждого конкретного больного не определяется полный набор признаков, характерных для той или иной формы ИБС, имеющиеся у пациента симптомы можно трактовать двояко и как наличие коронарной болезни, и как её отсутствие. Выше перечисленное способно оказывать пагубное воздействие на результаты лечения больных ИБС. С целью уменьшения неопределенности прогнозирования на амбулаторном этапе лечения ИБС в представленной диссертационной работе у каждого обследованного пациента рассчитывались индивидуальные риски развития ИБС или её осложнений, а также ошибки измерения рисков, т.е. меры, в которых можно доверять расчётным величинам, особенно, при их сравнении. Предпринята попытка разработки математического алгоритма для автоматизированных прогностических систем, способных обратить совокупность симптомов в число, отображающее вероятность проявления ИБС или ее осложнений.

Цель исследования

Повысить эффективность прогнозирования развития ИБС и её осложнений на основе анализа некоторых лабораторных показателей и особенностей регуляции сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования

1. Разработать методику суммирования ряда показателей клинических и биохимических анализов крови и особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма у практически здоровых лиц и больных стенокардией напряжения I и II функционального класса, позволяющую отслеживать риск развития ишемической болезни сердца.

2. Определить вероятность развития ишемической болезни сердца в группе практически здоровых лиц, используя способ выявления ее риска.

3. Разработать способ выявления риска электрической нестабильности миокарда, анализируя лабораторные показатели у больных с острым коронарным синдромом.

4. Определить вероятность проявления электрической нестабильности миокарда у больных с острым коронарным синдромом с учетом трансформации в нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда с благоприятным и летальным исходом, используя разработанный способ выявления ее риска.

5. Разработать способы отбора и суммирования лабораторных показателей, позволяющих определить риск летального исхода инфаркта миокарда.

6. Определить тендерные и возрастные аспекты вероятности наступления смерти у больных с острым коронарным синдромом, используя способ определения риска летального исхода инфаркта миокарда.

Научная новизна

Впервые:

1) разработаны способы суммирования лабораторных и инструментальных показателей, позволяющие единственным числом отображать индивидуальный риск развития ишемической болезни сердца и её осложнений, определена прогностическая эффективность методов исследования в кардиологической практике, а также возможности повышения прогностической эффективности при расчёте интегральных показателей;

2) определены индивидуальные риски развития ИБС у практически здоровых лиц;

3) использован способ суммирования лабораторных показателей с целью определения индивидуального риска электрической нестабильности миокарда и летального исхода инфаркта миокарда у больных ОКС;

4) продемонстрировано значение оценки прогностической эффективности лабораторных показателей в их отборе для определения риска летального исхода инфаркта миокарда.

Практическая значимость

Доказана целесообразность определения индивидуальных рисков развития ИБС и её осложнений с использованием лабораторных и инструментальных показателей.

Показано, что оценка прогностической эффективности лабораторных и инструментальных показателей облегчает отбор методов, необходимых для улучшения прогностики ИБС и её осложнений.

Продемонстрированы возможности использования способа выявления риска развития ИБС (патент РФ № 2310862, 2007) при её бессимптомном течении на амбулаторном этапе' наблюдения, способа выявления риска электрической нестабильности миокарда при нестабильной стенокардии (патент РФ № 2370769, 2009) и способа определения риска летального исхода инфаркта миокарда (патент РФ № 2406091, 2010) на догоспитальном этапе для выявления контингентов, требующих особо тщательного ухода и целенаправленной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Прогноз манифестации ИБС может осуществляться на основе расчета индивидуального риска с использованием лабораторных показателей периферической крови и вариабельности сердечного ритма.

2. Повышение точности прогноза электрической нестабильности миокарда при нестабильной стенокардии возможно при использовании

интегрального показателя, отражающего состояние форменных элементов крови и ее биохимической активности.

3. Достоверность прогноза летального исхода инфаркта миокарда на момент госпитализации может быть повышена при расчете интегрального показателя клинического анализа крови и степени активности трансаминаз.

Реализация и апробация работы

Работа утверждена Учёным советом ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава 9 декабря 2008 года, протокол № 13. Практические рекомендации апробированы и внедрены в практику работы кардиологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (гл. врач — А.Б. Аронов) г. Твери. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразвития России.

Результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на V Северо-западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 2006), I национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), V международной научной конференции «Современные достижения в науке и образовании» (Израиль, 2011), на совместном заседании кафедры внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов (зав. — профессор В.Ф. Виноградов) и кафедры физики (зав. — профессор Ю.В. Богданов).

Апробация диссертации состоялась 25 октября 2011 года на расширенном заседании кафедры семейной медицины ФПДО, ПК и ППС совместно с кафедрами внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов и пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Тверская ГМА Минздравсоцразвития России».

По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ, получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «Сравнение

биологических параметров на основе их предварительной стандартизации» [Свидетельство № 2005611439 РФ, 2005], получены патенты на изобретения «Способ выявления риска развития ишемической болезни сердца» [Патент № 2310862 РФ, 2007], «Способ выявления риска электрической нестабильности миокарда при нестабильной стенокардии» [Патент № 2370769 РФ, 2009], «Способ определения риска летального исхода инфаркта миокарда» [Патент № 2406091 РФ, 2010]. Подготовлено 13 рационализаторских предложений, зарегистрированных Тверской медицинской академией. Издано учебно-методические пособия «Проблема инфаркта миокарда трудно диагностируемой локализации в профилактике внезапной коронарной смерти» (2007).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 7 рисунками. Библиографический указатель включает 246 источников, в том числе 57 отечественных и 189 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Анализировались лабораторные и инструментальные показатели 708 больных ИБС.

216 пациентов со стенокардией напряжения I и II функционального класса, находящихся на диспансерном наблюдении не менее 5 лет, составили группу стенокардии напряжения (СН).

Пациенты, госпитализированные в кардиологическое отделение городской МУЗ «ГКБ СМП» города Твери в период с 2002 по 2006 год, составили группу ОКС, которая с учетом последующей трансформации объединяла в себе:

260 больных с нестабильной стенокардией — группу нестабильной стенокардии (НС);

232 больных с крупноочаговым инфарктом миокарда — группу ИМ;

95 больных, умерших от инфаркта миокарда (время от момента поступления до смерти 7,9±0,4 суток) — группу УмИМ.

Среди пациентов ИМ трансмуральный характер поражения выявлялся у 91,4%, осложнения в виде фибрилляции желудочков — у 4,3%, сердечной недостаточности III и IV класса по Killip — у 23,7% больных.

В группе УмИМ трансмуральный характер поражения выявлялся в 85,3% случаев. Преимущественная локализация очага некроза в 51,6% случаев — задне-диафрагмальная, в 49,5% — передняя, в 14,7% — боковая и в 6,3% — циркулярная. Причиной смерти в группе УмИМ являлись: в 20,0% случаев — фибрилляция желудочков, в 44,2% — сердечная недостаточность III и IV класса по Killip, в 26,3% — тромбоэмболические осложнения (в 10,5% — тромбоэмболия ствола или ветвей легочной артерии, в 8,4% — тромбоз правой и в 7,4% случаев левой коронарной артерии) и в 9,5% — разрыв стенки сердца.

Таблица 1. Распределение включенных в исследование по полу и возрасту.

Группа Показатель Мужчин Женщин Всего

Стенокардия напряжения I и IIФК Доля, % 61,1 38,9 100

Возраст, лет (М±ш) 50,9±0,7 52,2±1,8 51,4±0,6

Нестабильная стенокардия Доля, % 64,2 35,8 100

Возраст, лет (М±т) 63,Ш,6 64,8±0,4 63,7±0,5

Инфаркт миокарда Доля, % 64,2 35,8 100

Возраст, лет (М±ш) 60,0±0,7 65,0±0,9 61,8±0,6

Умершие от инфаркта миокарда Доля, % 46,3 53,7 100

Возраст, лет (М±ш) 62,1±0,8 73,6±1,1 68,3±0,6

Практически здоровые Доля, % 64,6 35,4 100

Возраст, лет (М±ш) 51,2±0,5 59,1±1,1 54,0±0,3

Контрольную группу составили 147 практически здоровых лиц из числа доноров, сотрудников больниц и амбулаторных посетителей, не имеющих хронических заболеваний и не подвергающихся лекарственному и токсическому воздействию.

Исследование показателей клинических и биохимических анализов крови (измерение, запись и сохранение данных) осуществлялось на базе клинической и биохимической лаборатории МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи». У больных ОКС исследование проводилось на момент поступления в стационар, когда значения параметров совпадали с таковыми, определяющимися на догоспитальном этапе.

Для изучения показателей вариабельности сердечного ритма использовался аппаратно-программный комплекс «ORTO» (НЛП «Живые системы», Кемерово). ВСР оценивалась по кардиоинтервалограмме, зарегистрированной за короткий (5-минутный) период времени, в соответствии с существующими международными рекомендациями.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с учётом того, что прогноз (определение индивидуального риска) развития ИБС у конкретного больного должен определяться долей от большого числа наблюдаемых пациентов, аналогичных больному по симптоматике, внутри которой развивается коронарная болезнь. В то же время определение индивидуального риска ИБС и её осложнений на основе накопления информации о заболеваемости и смертности среди аналогичных по симптоматике больных требует значительного времени и финансовых затрат. Поэтому в диссертационной работе для его нахождения использовался доступный метод «наложения эпох» А.Л.Чижевского (1976), т.е. суммирование величин вероятности развития болезни, характерных для каждого обследованного. Последние рассчитывались на основе единственного параметра, определялись долей имеющих патологические проявления в общей массе исследованных контингентов и обозначались термином «величины, имеющие связь с индивидуальным риском». Метод стандартизации использовался в диссертационной работе для того, чтобы величины, связанные с индивидуальным риском, были математически зависимы от последнего одинаковым, стандартизованным образом и были подготовлены к суммированию. В процессе изучения особенностей индивидуальных

вероятностей (рисков) было выяснено, что их расчет, а также расчет погрешности прогноза, должен осуществляться соответственно четырём этапам:

1. Отбор величин, связанных с индивидуальным риском или ошибкой измерения риска, на основе соответствующих критериев.

2. Стандартизацию, пересчёт в элементы интегрального показателя по формуле: El = P*ki+k1-,

где: El — элемент интегрального показателя;

Р — величина, связанная с индивидуальным риском или его погрешностью;

ki и к2— коэффициенты, отражающие характер связи с вероятностью или ошибкой измерения риска.

3. Алгебраическое суммирование элементов, расчёт интегрального показателя по формуле, которая при необходимости трансформируется в более сложные варианты:

инт.пок. = Elt+ Е12 +... + Е1п;

где: инт. пок. — интегральный показатель;

EI], Е12, Е1п — элементы интегрального показателя;

4. Нормализацию интегральных показателей, т.е. приведение последних к виду, соответствующему шкале измерения индивидуальной вероятности от 0% до 100% с учетом максимально допустимой в медицине погрешности в 5%, проводимую по формуле:

, (инт.пок.-тт)*90 ....

инд.риск = 5+----(%);

max-min

где шах — максимальное значение интегрального показателя во всей совокупности исследований;

min — минимальное его значение;

инт. пок. — числовое значение интегрального показателя риска у конкретного пациента;

инд. риск — индивидуальный риск.

Результаты расчетов индивидуальных рисков подвергались статистическому анализу с расчетом I - критерия различий средних и относительных величин в испытуемых и контрольных группах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании способа, изложенного в Патенте № 2310862, были рассчитаны риски развития ИБС у всех пациентов в группе практически здоровых лиц.

Среднее значение риска развития ИБС составило в группе практически здоровых лиц величину 52,4± 1,42%.

Результаты распределения по подгруппам с минимальными (<35%), средними (>35% и <65%) и максимальными (>65%) значениями риска развития ИБС у практически здоровых лиц представлены на диаграмме (рис. 1).

Значительная доля (89,1%) пациентов со средними (35—65%) значениями риска развития ИБС в группе практически здоровых лиц способно объяснить резкое ухудшение эпидемиологической ситуации, связанное с увеличением частоты проявления ИБС и ее осложнений.

Определение точности прогнозирования, прогностической эффективности, величины, обратной погрешности прогноза или ошибке измерения риска, имеет большое практическое значение, т.к. оно позволяет отличать действительные изменения индивидуального риска от изменений «мнимых», связанных с естественными колебаниями показателей человеческого организма, и, кроме того, позволяет осуществлять отбор наиболее эффективных для предсказания комбинаций методов исследования. Ошибка измерения риска в рассматриваемом способе составляет 20%, что означает, что индивидуальный риск развития ИБС при использованном алгоритме представляет собой величину ±20%, а также то, что две полученные в результате расчета равными величины риска могут отличаться на 40%, в то же время, отличающиеся на 40% расчетные величины риска могут в действительности оказаться одинаковыми в своем воздействии на прогноз развития коронарного процесса.

□ риск < 35% В 35% < риск < 65% ■ 65% < риск

Рис. 1. Распределение практически здоровых лиц по риску развития ишемической болезни сердца.

Недостатки, выявленные со стороны интегрального показателя риска, рассчитанного с участием параметров вегетативной сердечной регуляции, обусловили переход к улучшенному алгоритму исчисления суммарных показателей с использованием показателей клинических и биохимических анализов крови. Данному решению также способствовал тезис о том, что кровь является объектом функциональной нагрузки миокарда, непосредственным участником формирования коронарного кровотока и субстратом биохимических процессов в миокарде. Т.к. под электрической нестабильностью миокарда подразумевается электрофизиологическое состояние, обусловленное нарушением регуляции электрической активности сердечной мышцы, и оно сочетается с биохимическими, анатомическими и патофизиологическими нарушениями в миокарде и может быть вызвано ишемией и некрозом мышцы сердца (Калинкин М.Н., Волков B.C., Заварин В.В., 2005), для выявления электрической нестабильности миокарда нами использовалось анатомическое

поражение в виде ишемии и некроза зон сердечной мышцы, кровоснабжающихся из бассейна правой коронарной артерии, связанное с одновременным нарушением кровоснабжения и дисфункцией нервного аппарата сердца, его центров автоматизма и проводящей системы, а также рядом биохимических нарушений.

100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0

Нестабильная Инфаркт миокарда Умершие от ИМ стенокардия

Обозначение подгрупп

И риск <35% в 35% < риск < 65% ■ 65% < риск

0,8 4,3

■

ЩгШ Яр!?

¡ЯЯШ 68,1 70,5

95,0

¡¡■¡¡«И

Рис. 2. Распределение больных острым коронарным синдромом по риску развития электрической нестабильности миокарда.

На основании способа, изложенного в Патенте № 2370769, определялись величины индивидуального риска электрической нестабильности миокарда у больных с ОКС (см. рис. 2), что позволило сделать некоторые выводы о роли феномена электрической нестабильности миокарда в танатогенезе ишемической болезни сердца.

Сходство, отмечающееся в группах ИМ и УмИМ, а также значительное преобладание в них подгруппы с минимальными (менее 35%) значениями

индивидуального риска электрической нестабильности миокарда, может свидетельствовать об умеренном участии механизмов последней в танатогенезе инфаркта миокарда, что подтверждается и анализом непосредственной причины смерти от ИМ (в 44,2% от сердечной недостаточности, в 26,3% — от тромбоэмболии и только в 20% от фибрилляции желудочков) в исследуемых контингентах.

Данный тезис подтверждает и расчет средней величины индивидуального риска электрической нестабильности миокарда у больных с ОКС. В группе НС среднее значение риска электрической нестабильности миокарда на момент поступления в стационар составило 20,7±0,58%; у больных ИМ — 33,1±0,99%, а в группе УмИМ соответственно — 25,0±1,52%, т.е. отмечалось статистически значимое снижение (р<0,001) средней величины индивидуального риска в группе УмИМ по сравнению с группой ИМ и заметное совпадение расчетной и фактической величины.

Ошибка измерения риска электрической нестабильности миокарда соответствует величине П,2%. Это означает, что индивидуальный риск представляет собой величину ±11,2%, а также то, что две равные расчетные величины риска могут в действительности отличаться на 22,4%, что позволяет использовать предложенный способ для динамического наблюдения за конкретным больным, у которого возможно развитие злокачественных аритмий.

На основании способа, представленного в Патенте № 2406091, рассчитывались индивидуальные риски летального исхода у больных с острым коронарным синдромом. На рисунке 3 представлена диаграмма распределения больных ОКС, с учётом его трансформации, на подгруппы с индивидуальным риском летального исхода, составляющим величины менее 35%, величины от 35% до 65% и величины более 65%.

10,8 26,7

3;;

89,2 ■■¡И! 51 6

71,1

35,8

Нестабильная Инфаркт миокарда Умероме от ИМ стенокардия

Обозначение подгрупп

а Риск < 35% т 35% < Риск < 65% Ш 65% < Риск

Рис. 3. Распределение больных острым коронарным синдромом по риску летального исхода.

Как видно из полученных результатов, увеличение подгруппы с высоким уровнем риска, а также значительное превалирование подгруппы со средними значениями индивидуального риска смерти, в группе с летальным исходом

I

инфаркта миокарда, позволяют уже на догоспитальном этапе выделять среди больных с острым коронарным синдромом пациентов, нуждающихся в особо тщательном уходе и дифференцированной терапии.

Ошибка измерения риска летального исхода инфаркта миокарда соответствует величине 5,9%, это означает, что индивидуальный риск летального исхода, рассчитанный по предложенному способу, представляет собой величину ±5,9%, что две равные величины риска, полученные на основании расчета, могут в действительности отличаться на 11,8%.

Суммарная оценка индивидуального риска летального исхода при остром коронарном синдроме и его влияние на дальнейшее формирование нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда в зависимости от пола и возраста может быть проведена на основе данных таблиц 2 и 3 Для их составления весь возрастной массив ОКС в целом, ИМ и НС был разделён соответственно нарастанию возраста и сопоставимости величин индивидуального риска у женщин и мужчин на три равных по числу больных интервала, составивших подгруппы минимального, среднего и старшего возраста. В подгруппах были рассчитаны средние значения возраста, границы, разделяющие интервалы, средние арифметические значения индивидуальных рисков летального исхода, а также статистическая значимость различий.

Таблица 2. Индивидуальный риск летального исхода острого коронарного синдрома в целом и с учетом его трансформации в инфаркт миокарда и

нестабильную стенока рдию у женщин в зависимости от возраста.

Группа Средний возраст, границы возрастной подгруппы (лет) Средняя величина (%) индивидуального риска в подгруппе (М±ш)

Острый коронарный синдром 57,4±1,1 (41-65) 20,2±1,8

68,6±0,4 (66-73) 19,7±1,2

77,6±0,7 (74 - 88) 23,5±1,4Л

Инфаркт миокарда 58,2±1,1 (48-65) 19,3±0,9

69,7±0,6 (66-75) 19,1±0,8

78,7±0,9 (76 - 88) 22,8±1,2А

Нестабильная стенокардия 53,5±1,4 (41-62) 13,0±0,6*

66,4±0,2 (63-71) 14,3±0,6*

74,7±0,8 (72 - 83) 16,4±0,9*л

* —р<0,001, по сравнению с соответствующими подгруппами больных ИМ. Л — р<0,05, по сравнению с соответствующими подгруппами среднего возраста.

У женщин (табл. 2) отмечается тенденция увеличения индивидуального

риска летального исхода по мере повышения возрастных параметров (статистически значимые различия средней величины индивидуального риска летального исхода выявлялись при сравнении подгрупп среднего и старшего возраста и отсутствовали между подгруппами минимального и среднего возраста). Отмечаются статистически значимые (р<0,001) различия средних величин индивидуального риска между соответствующими возрастными

подгруппами у женщин больных ИМ и НС, но такие отличия не выявляются между аналогичными возрастными подгруппами ОКС во всей совокупности и подгруппы больных инфарктом миокарда с благоприятным исходом.

Таблица 3. Индивидуальный риск летального исхода острого коронарного синдрома в целом и с учетом его трансформации в инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию у мужчин в зависимости от возраста._

Группа Средний возраст, границы возрастной подгруппы (лет) Средняя величина (%) индивидуального риска в подгруппе (М±т)

Острый коронарный синдром 49,3±1,2** (25 - 57) 18,1±1,0

61,7±0,3** (58 - 66) 18,5±1,1

73,2±0,8** (67 - 88) 19,7±1,1

Инфаркт миокарда 46,4±1,6** (25-54) 19,6±0,8

58,9±0,5** (55-65) 20,9±0,9

78,7±1,1 (66-87) 21,2±0,9

Нестабильная стенокардия 51,3±0,9 (39 - 57) 13,5±0,7*

62,4±0,5** (58-67) 13,7±0,5*

74,1±1,1 (68-88) 13,6±0,5*

* — р<0,001, по сравнению с соответствующими подгруппами больных ИМ.

** — р<0,001, по сравнению с соответствующими женскими подгруппами. У мужчин (табл. 3) также отмечается незначительная тенденция увеличения индивидуального риска летального исхода по мере повышения возрастных параметров в группах ОКС и ИМ, что не наблюдалось при НС. Вместе с тем отмечаются статистически значимое (р<0,001) увеличение средней величины индивидуального риска в соответствующих возрастных подгруппах больных ИМ по сравнению с НС.

При сравнении показателей таблиц 2 и 3 выявлялась сопоставимость величин риска, отличия определялись только в подгруппах старшего возраста у больных ОКС и НС (р<0,05), где величина риска была несколько меньше у мужчин. В то же время средний возраст мужчин статистически значимо (р<0,001) был меньше во всех подгруппах ОКС, у больных ИМ в подгруппах минимального и среднего возраста, а у больных НС — только в подгруппе среднего возраста, что свидетельствует о раннем и тяжёлом поражении мужчин острыми формами ИБС.

В заключение следует отметить, что нами предложены алгоритмы для расчета индивидуального риска и в случае отслеживания начальных форм ИБС, и в случае развития ОКС, которые доказывают, что для успешного прогнозирования необходимо комплексное изучение клинических особенностей каждого больного в динамике патологического процесса. Положительным результатом нашего исследования является возможность выбора в результате изучения ошибки измерения риска оптимальных комбинаций клинических, лабораторных и инструментальных показателей, которые с наибольшей эффективностью определяют прогноз манифестации ишемической болезни сердца и электрической нестабильности миокарда, а также летального исхода инфаркта миокарда. Существенной для социальной и медицинской оценки эпидемиологии ишемической болезни сердца может быть полученная нами 52% величина индивидуального риска развития ИБС в течение 2-3 недель у практически здоровых лиц со средним возрастом 50 лет. Данный тезис в сочетании с имеющимися в литературе данными о том, что 30 -50% случаев манифестации коронарной болезни происходит в форме внезапной коронарной смерти (Myerburg R.J., 2002; Zipes D.P. et al., 2006), показывает, что до 10-15% практически здоровых лиц работоспособного возраста подвержены высокой опасности коронарных катастроф, причем, эта опасность не констатируется и не отслеживается в динамике.

ВЫВОДЫ

1. Интегральный показатель индивидуального риска развития ишемической болезни сердца, основанный на суммировании параметров клинических анализов крови и вариабельности сердечного ритма, позволяет осуществлять прогноз развития ИБС.

2. У 89,1% практически здоровых лиц риск развития ИБС составляет величину от 35 до 65%.

3. Оценка индивидуального риска развития электрической нестабильности миокарда у больных с острым коронарным синдромом

возможна на основе интегрирования 6 биохимических показателей и 4 показателей клинического анализа крови.

4. Вероятность проявления электрической нестабильности миокарда на момент госпитализации при нестабильной стенокардии составляет величину 21%, при инфаркте миокарда с благоприятным исходом — 33%, при инфаркте миокарда с летальным исходом — 25%.

5. Оценка индивидуального риска летального исхода инфаркта миокарда возможна на основе интегрального показателя уровня гемоглобина, содержания лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов и активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы.

6. Различия вероятности летального исхода у мужчин и женщин с острым коронарным синдромом обусловлены возрастным показателем, при равных числовых ее значениях риск смерти проявляется у мужчин в более молодом возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования манифестации ИБС на амбулаторно-поликлиническом этапе предлагается использовать интегральный показатель риска ее развития.

2. Для формирования контингентов с повышенным риском электрической нестабильности миокарда у больных с острым коронарным синдромом предлагается использовать интегральный показатель электрической нестабильности миокарда.

3. Для прогнозирования на догоспитальном этапе тяжелого и осложненного протекания ИМ предлагается использовать интегральный показатель риска летального исхода инфаркта миокарда.

4. Для отбора лабораторных и инструментальных методов и их комбинаций, необходимых для прогностики ИБС и ее осложнений, предлагается отслеживание их прогностической эффективности на основе расчета ошибки измерения риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стандартизованные инфракрасные спектры сыворотки крови при ишемической болезни сердца / В.В. Аникин, С.С. Александров, С.А. Александров, С.К. Мелессе // Вестник Санкт-Петербургской государственной мед. академии им. И.И. Мечникова. - 2007. - № 2(2). -С.9.

2. Методы стандартизации в определении места внезапной коронарной смерти среди прочих форм ишемической болезни сердца / С.С. Александров, В.В. Аникин, С.К. Мелессе, М.Н. Калинкин, С.А. Александров // Российский кардиологический журнал. - 2006. - Т. № 6. -С. 72-76.

3. Александров, С.А. Стандартизированные показатели вариабельности сердечного ритма в условиях изменения геомагнитной активности / С.А. Александров, С.С. Александров // От диспансеризации к высоким технологиям : материалы Росс. нац. конгр. кардиологов, Москва, 10-12 октября 2006 г. - Приложение к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - № 6. - С. 19.

4. Аникин, В.В. Ассоциативные аспекты внезапной коронарной смерти и солнечной активности / В.В. Аникин, С.С. Александров, С.А. Александров // Вестник аритмологии. - 2006, приложение Б. - С. 4-5.

5. Александров, С.А. Метод стандартизации в установлении ассоциативной связи острого инфаркта миокарда и геомагнитной активности / С.А. Александров, В.В. Аникин, С.С. Александров // Перспективы российской кардиологии : материалы Росс. нац. конгр. кардиологов, Москва, 18-20 октября 2005 г. - Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Москва, 2005. - Том 4, №4.-С. 11-12.

6. Метод стандартизации в комплексной оценке состояния здоровья студентов / С.С. Александров, Б.Б. Тихонов, А.И. Сидоров, Э.М. Сульман, С.А. Александров // Валеология. - 2004. - №3. - С. 19-25.

7. Александров, С.А. Вероятностный диагностический подход в кардиологической практике / С.А. Александров, В.Ф. Виноградов // Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник: материалы научн.-практ. конф. ЦФО РФ с международным участием, Тверь 10-11 декабря 2009 г. - Тверь, 2009.-С. 123-124.

8. Калинкин, М.Н. Перспективы использования метода инфракрасной спетроскопии сыворотки крови в изучении ишемической болезни сердца / М.Н. Калинкин, В.В. Аникин, С.С. Александров, С.А. Александров // Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник: материалы научн.-практ. конф.

ЦФО РФ с международным участием, Тверь 10-11 декабря 2009 г. - Тверь, 2009.-С. 152.

9. Виноградов, В.Ф. О путях повышения диагностической эффективности лабораторных показателей в оценке риска развития инфаркта миокарда при нестабильной стенокардии / В.Ф. Виноградов, С.А. Александров, С.С. Александров // Верхневолжский медицинский журнал. - 2009. - Т. 7, Вып. 3. - С. 27-29.

Ю.Александров, С.А. Влияние липидов на теплоизолирующие свойства сыворотки крови при нестабильной стенокардии и развитии инфаркта миокарда / С.А. Александров, С.С. Александров //9-й Конгресс Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии. 2-й Российский Конгресс «Клиническая электрокардиология»: материалы конгр., Суздаль, 14-15 мая 2008 г. -Суздаль, 2008.-С. 49-50.

П.Аникин, В.В. Инфракрасная спектроскопия в прижизненном и посмертном изучении ишемической болезни сердца / В.В. Аникин, С.С. Александров, С.А. Александров // Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки: тез. докл. всероссийской науч.-практ. конф. (ежегодная сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий), Москва, 17-18 мая 2007 г. -Москва, 2007.-С.21.

12. Некоторые аспекты экологической и молекулярной патофизиологии внезапной коронарной смерти / М.Н. Калинкин, В.В. Аникин, A.B. Каргаполов, С.С. Александров, С.А. Александров, С.К. Мелессе // Верхневолжский медицинский журнал. - 2007. - № 3-4. - С. 4-8.

13. Аникин, В.В. Изменение инфракрасных спектров сыворотки крови у больных ишемической болезнью сердца / В.В. Аникин, С.С. Александров, М.Н. Калинкин, С.К. Мелессе, С.А. Александров // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации : материалы I нац. конгр. терапевтов, Москва, 1-3 ноября 2006 г. - Москва, 2006. - С.9-10.

14. Стандартизированные инфракрасные спектры сыворотки крови в изучении острых форм ишемической болезни сердца / С.С. Александров, С.А. Александров, С.К. Мелессе, М.Н. Калинкин, В.Н. Марухленко, A.B. Каргаполов // Новые технологии в территориальном здравоохранении : ежегодный сборник науч.-практ. работ к 70-летию ТГМА, Тверь, «Фактор», 2006. - С.51-56.

15. Александров, С.С. Изменения стандартизованных показателей вариабельности сердечного ритма в условиях различной геомагнитной активности / С.С. Александров, С.А. Александров // Актуальные вопросы кардиологии : тез. докл. VII международного конгр. молодых ученых «Науки о человеке», Томск, 18-19 мая 2006 г. - Томск, 2006. - С. 26-27.

16. Александров, С.С. Клинико-этиологические формы острого инфаркта миокарда и их связь с активностью земного магнетизма / С.С. Александров,

С.А. Александров, С.К. Мелессе // Верхневолжский мед. журн. - 2005. -№5-6.-С. 7-10.

17. Методы стандартизации в установлении ассоциативной связи клинических форм острого инфаркта миокарда и активности земного магнетизма / С.С. Александров, С.А. Александров, С.К. Мелессе // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины : ежегодный сборник науч.-практ. работ, Тверь, «Фактор» - 2005. - С. 90-96.

18. Александров, С.А. Возможность и эффективность стандартизации клинико-лабораторных показателей в процессе динамического наблюдения / С.А. Александров // Теория и практика региональной медицины: ежегодный сборник науч. работ, Тверь, «Фактор», 2000. - С.77-78.

19. Пат. 2310862 Российская Федерация G 01 N 33/72, 33/48. Способ выявления риска развития ишемической болезни сердца / С.С. Александров, В.В. Аникин, М.Н. Калинкин, С.А. Александров. - № 2006115175/15; заявл. 02.05.2006; опубл. 20.11.2007, Бюл. №32. - 7 с.

20. Пат. 2370769 Российская Федерация G 01 N 33/48, 33/50. Способ выявления риска электрической нестабильности миокарда при нестабильной стенокардии / С.С. Александров, В.В. Аникин, М.Н. Калинкин, С.А. Александров. - № 2007145404/15; заявл. 07.12.2007; опубл. 20.06.2009, Бюл. №29. - 9 с.

21. Пат. 2406091 Российская Федерация G 01N 33/573 Способ определения риска летального исхода инфаркта миокарда / С.А. Александров, М.Н. Калинкин, В.Ф. Виноградов, С.С. Александров. - № 2008141704/15; заявл. 23.10.2008; опубл. 10.12.2010, Бюл. №34. - 7 с.

22. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2005611439 Российская Федерация. Сравнение биологических параметров на основе их предварительной стандартизации / С.С. Александров, Э.М. Сульман, С.А. Александров С.А. - № 2005610820; заявл. 18.04.2005; зарегистр. 15.06.2005.

Подписано в печать 08.11.2011 г. Формат 60x84 */1б. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж 100. Заказ 54. Отпечатано в ГОУ НПО ПЛ № 12 170023, г. Тверь, пр-д Ремесленный, 5