Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Применение низкоинтенсивного магнитолазерного излучения в комплексном лечении больных со стабильной стенокардией с нарушением ритма

На правах рукописи Красова Анастасия Александровна

Применение низкоинтенсивного магнитолазерного излучения в комплексном лечении больных со стабильной стенокардией с нарушениями ритма.

14.00.51. - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.06. - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск, 2005.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Красноярская Государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре внутренних болезней педиатрического факультета.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки, заслуженный врач РФ, профессор Клеменков Сергей Вениаминович доктор медицинских наук, профессор Харьков Евгений Иванович

Официальные оппоненты: Голосова О.Е. Максимов И.В.

Ведущая организация - Иркутский Государственный Институт Усовершенствования врачей

Зашита состоится июня 2005 года

На заседании диссертационного совета Д208.100.01. при Томском

НИИ курортологии и физиотерапии.

Автореферат разослан мая 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Решетова Г.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из главных причин инвалидизации и смертности населения и проблемы реабилитации больных ИБС весьма актуальны. В процессе реабилитации большую роль играют методы физической терапии, им посвящено большое количество исследований, однако, до сих пор остаются неисследованными многие вопросы применения физиотерапии у больных с нарушениями ритма. Одним из недостаточно изученных факторов в данном аспекте является низкоинтенсивное магнитолазерное излучение (МИЛ-терапия).

В ряде исследований последнего времени изучалось влияние лазерного излучения на особенности кардиодинамики больных ИБС, так в исследованиях АЛ. Васильева (1996г.) показано, что у больных ИБС со стенокардией напряжения 2 и 3 функциональных классов (ФК) под влиянием лазерного облучения на область сердца и акупунктурных точек уменьшается прирост показателей двойного сопротивления, оптимизируется структура диастолы, снижается ригидность и повышается эластичность миокарда, улучшается его сократительная и диастолическая функции, повышается физическая работоспособность больного, так же в исследованиях данного автора и Н.Н. Стрельцова, МА Секисовой (1999г.), отражены показатели улучшения микроциркуляции, играющие немаловажную роль в гемодинамической разгрузке сердечной деятельности.

В работах данной группы авторов и исследованиях Боброва В.А., Галичанского И.В., Боброва Е.В. (1993г.) показано нормализующее влияние данного фактора на активность различных отделов вегетативной нервной системы, снижение гиперактивности ее симпатического отдела, в результате чего предупреждается токсическое действие катехоламинов на кардиомиоциты.

По данным И.Н. Шувалова, И.Т. Клименко (2001г.) у больных ИБС при воздействии лазерного излучения красного и инфракрасного диапазонов на область акупунктурных точек отмечалось улучшение общего психоэмоционального состояния, исчезновение или урежение приступов стенокардии, снижение дозы потребляемых медпрепаратов. Подобные изменения в тяжести клинических проявлений у больных ишемией миокарда со стенокардией напряжения 2 и 3 функциональных классов наблюдались так же в исследованиях Г.Н. Пономаренко, А.П. Васильева, Н.Н. Стрельцова (2003г.).

В работе А.Н. Разумова, Т.А. Князева, В.А. Бадтиева (2000г.) выяснялась возможность использования лазеротерапии инфракрасного диапазона (0,85мкм), как метода устранения толерантности к нитратам и потенцирования их действия. Установлено, что количество и продолжительность симптомов ишемии в

исследуемой группе снизилась, что свидетельствует о потенцировании действия нитратов инфракрасным лазерным излучением.

В некоторых исследованиях низкоинтенсивное магнитолазерное излучение использовали в сочетании с другими физическими факторами, так в исследованиях А.Е. Прокофьева и В.Н. Лапшина (2003г.) при применении низкоинтенсивной лазерной терапии с длиной волны 0,89 мкм в области акупунктурных точек в сочетании с электромагнитной индукцией крайне высокой частоты у больных ИБС так же наблюдалось улучшение обшей клинической картины заболевания и снижения дозировки лекарственных препаратов.

По данным Грабовщинер А.Я., Христофорова В.Н (1992г.) магнитное поле усиливает светопоглощение в длинноволновой полосе, способствуя стабилизации биомембраны, характеризующейся ростом АТФ-азной активности, которая приводит к оптимизации электролитного баланса кардиомиоцитов, в частности, ограничивает поступление кальция в клетку, что оказывает протекторное действие на миокард при его ишемии.

В исследованиях Васильева А.П., Сенаторова Ю.Н., Стрельцова Н.Н. (2003г.) у больных со стенокардией 2 и 3 функциональных классов, которым проводили 10-ти дневные курсы низкоинтенсивной лазерной терапии, выявлено снижение уровня перикисного окисления липидов и явные позитивные сдвиги в показателях кардиодинамики (получены данные за снижение ригидности миокарда, улучшении его сократительной функции, увеличении фракции выброса левого желудочка).

Применение ЛГ, как одного из факторов реабилитации больных с ИБС, является известным (Маргазин), Исследования по сочетанному применению МИЛ-терапии с данным фактором не проводились, что представляет интерес.

В целом применение МИЛ-терапии является малоизученным вопросом, особенно у больных стабильной стенокардией с нарушениями ритма, поэтому представляет практический интерес изучить с помощью комплексного клинико-инструментального исследования с применением амбулаторного мониторирования по Холтеру, велоэргометрии, результаты лечения больных ИБС с желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией в комплексной терапии (с применением низкоинтенсивного магнитолазерного излучения в сочетании с лечебной гимнастикой, как одного из методов реабилитации кардиологических больных и без нее, на фоне приема медикаментозных препаратов) и определить показания и противопоказания к данному методу лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Обосновать применение низкоинтенсивного магнитолазерного излучения, в комплексном лечении (в сочетании с лечебной гимнастикой и без нее, на фоне приема медикаментозных препаратов) больных ИБС со стабильной стенокардией

з

1 и 2 функционального класса (ФК) с желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Путем комплексного клинико-инструментального исследования (велоэргометрии, амбулаторного мониторирования ЭКГ по Холтеру), оценить состояние физической работоспособности больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией до и после комплексного лечения с применением МИЛ-терапии (при воздействии на область сердца и рефлексогенные зоны) в сочетании с лечебной гимнастикой (ЛГ) и без нее, на фоне приема медикаментозных препаратов.

2. Оценить влияние МИЛ-терапии в сочетании с ЛГ и без нее, на фоне приема медикаментозных препаратов на экстрасистолию, болевую и «немую» ишемию миокарда у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией до и после курса лечения.

3. Оценить влияние МИЛ-терапии в сочетании с ЛГ и без нее, на фоне приема медикаментозных препаратов на физическую работоспособность и экстрасистолию у больных ИБС со стабильной стенокардией 1и 2 ФК с экстрасистолией в зависимости от хронотропного резерва сердца.

4. Оценить отдаленные результаты после курса комплексного лечения с применением МИЛ-терапии в сочетании с ЛГ и без нее, на фоне приема медикаментозных препаратов (через 3 месяца) у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией.

5. Определить показания и противопоказания для применения МИЛ-терапии в комплексном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые применен способ лечения больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б.Лауну, наджелудочковой экстрасистолией, включающий в себя комплексное воздействие с применением МИЛ-терапии в сочетании с лечебной гимнастикой и без нее, на базе медикаментозного лечения.

Установлена эффективность комплексного воздействия с применением МИЛ-терапии в сочетании с лечебной гимнастикой и без нее, на базе медикаментозного лечения у пациентов с данной патологией, проявляющаяся в антиаритмическом, антиишемическом, гипотензивном действии.

Доказана зависимость клинического эффекта при использовании Мил-терапии от состояния хронотропного резерва сердца у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК. Так, действие МИЛ-терапии в комплексном лечении, более эффективно при желудочковой и наджелудочковой

экстрасистолии у больных ИБС с адекватной реакцией пульса на физическую нагрузку (у больных с нормальным хронотропным резервом сердца), чем у больных ИБС со сниженным хронотропным резервом сердца.

Установлено, что показатели, характеризующие антиаритмическое действие МИЛ-терапии в комплексном лечении у больных со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК (в сочетании с лечебной гимнастикой и без нее, на фоне приема медикаментов) коррелируют с показателями болевой и "немой" ишемии миокарда (среднее количество эпизодов, средняя длительность 1 эпизода ишемии миокарда, общая длительность ишемии за сутки), по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ. При этом показатели, характеризующие болевую и "немую" ишемию миокарда достоверно уменьшаются.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Проведенными исследованиями показана возможность применения низкоинтенсивного магнитолазерного излучения при воздействии на область сердца и рефлексогенные зоны в комплексной терапии (в сочетании с ЛГ и без нее, на фоне приема базовых медикаментозных препаратов) у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Лауну, наджелудочковой экстрасистолией.

Разработаны и рекомендованы в практику показания и противопоказания для применения низкоинтенсивного магнитолазерного излучения у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с нарушениями ритма.

Установлено, что низкоинтенсивное магнитолазерное излучение в комплексной терапии, как в сочетании с ЛГ, так и без нее (на фоне приема базовых медикаментозных препаратов) у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с желудочковыми аритмиями 4а-4б класса по Б.Лауну приводит к ухудшению коронарного кровообращения.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.Низкоинтенсивное магнитолазерное излучение при воздействии на область сердца и рефлексогенные зоны в комплексной терапии у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Лауну, наджелудочковой экстрасистолией приводит к достоверному повышению уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца, которое проявляется в увеличении мощности пороговой нагрузки и двойного произведения.

2.Низкоинтенсивное магнитолазерное излучение при курсовом применении в комплексной терапии у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК оказывает умеренное антиаритмическое влияние. При этом среднее число желудочковых аритмий 1-46 класса по Б.Лауну уменьшается достоверно на

28,9%; наджелудочковых экстрасистол на 29,0% при воздействии на область сердца и рефлексогенные зоны (по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ).

3. Антиаритмическое влияние низкоинтенсивного магнитолазерного излучения в комплексной терапии больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК коррелирует с уменьшением показателей, характеризующих болевую и «немую» ишемию миокарда (среднее количество эпизодов, средняя длительность

1 эпизода, общая длительность ишемии миокарда за сутки) по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ. При этом показатели, характеризующие болевую и «немую» ишемию миокарда, уменьшаются за сутки на 23,0-29,6% при воздействии на область сердца и рефлексогенные зоны.

4.Антиаритмическое влияние низкоинтенсивного магнитолазерного излучения в комплексной терапии больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и

2 ФК зависит от состояния хронотропного резерва сердца. Низкоинтенсивное магнитолазерное излучение при воздействии на область сердца и рефлексогенные зоны более эффективно в комплексной терапии при желудочковой, наджелудочковой экстрасистолии у больных с адекватной реакцией пульса на физическую нагрузку, чем у больных ИБС со сниженным хронотропным резервом сердца.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Материалы диссертации были представлены на межкафедеральном совещании кафедры курортологии, физиотерапии и ЛФК и кафедры внутренних болезней педиатрического факультета (Красноярск, 2005г), на конференции посвященной им. Академика Б.С. Гракова (Красноярск, 2005г).

ВНЕДРЕНИЕ.

Основные положения и результаты работы нашли практическое применение в работе кардиологического отделения Больницы скорой медицинской помощи г.Красноярска и санатории-профилактории «Красмашевский» г.Красноярска.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 приняты в печать.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 19 рисунками, состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций,

б

списка литературы, включающего 226 источников: 177 отечественных и 42 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Обследовано 102 больных (мужчины) ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 функционального класса (ФК) по канадской классификации с нарушениями ритма по типу экстрасистолии (ЭС) в возрасте от 35-ти до 60-ти лет, средний возраст - 51 год. Больные находились на лечении в кардиологическом отделении Больницы скорой медицинской помощи г.Красноярска и на этапе реабилитации в санатории-профилактории «Красмашевский».

Первую группу составляли 35 пациентов, комплексная терапия которых включала в себя магнитолазерную терапию (МИЛ-терапию) и лечебную гимнастику (ЛГ) на фоне медикаментозной терапии.

Дизайн исследования пациентов.

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Вторая группа состояла из 33 пациентов, которым в комплексной терапии на фоне медикаментозного лечения проводили МИЛ-терапию.

Третья группа из 34 больных получала в комплексной терапии процедуры «плацебо» и ЛГ на фоне приема медикаментов. По возрасту и наличию в анамнезе сопутствующей артериальной гипертонии группы были идентичны. Исследование рандомизированное «плацебо» - контролируемое. Для решения поставленных задач помимо комплекса общеклинического обследования были выполнены следующие исследования:

-Оценка физической работоспособности больных ИБС с помощью велоэргометрического исследования на аппарате «Минограф - 34» (Германия). На пороговой нагрузке рассчитывали двойное произведение (произведение систолического АД на частоту сердечных сокращений, деленное на 100). Определяли также мощность пороговой нагрузки.

-Измерение артериального давления (АД) в плечевой артерии аускультативным методом в покое, на высоте нагрузки, а так же в первые 30 секунд отдыха.

-Амбулаторное мониторирование ЭКГ с помощью амбулаторной системы ЭКГ «Хьюлетт - Паккард» (США) (Рис. 1). Определяли следующие показатели:

Среднее число желудочковых ЭС, в том числе парных, за 24 часа (желудочковые аритмии 1-46 классов по классификации Б.Лауну (1971). Среднее число пароксизмов желудочковой тахикардии (три и более подряд желудочковых ЭС) за 24 часа (желудочковые аритмии 46 класса по Б.Лауну).

Среднее число наджелудочковых ЭС за 24 часа.

Отдельно подсчитывали среднее число желудочковых аритмий 1,2,3,4а, 46 классов по Б.Лауну.

Средний сердечный ритм за сутки в 1 минуту.

Среднее количество эпизодов болевой и "немой" ишемии миокарда за 24

часа.

Среднюю длительность 1 эпизода болевой и "немой" ишемии миокарда (мин.).

Общую длительность болевой и "немой" ишемии миокарда за 24 часа (мин.).

-Определение вегетативный индекс Кердо (ВИ): (1-Д/р)*100, где Д -величина диастолического давления, р - ЧСС в минуту.

-Состояние хронотропного резерва сердца оценивались по разработанным критериям Шульмана В.А. и соавторов, 1989г.

МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ:

Больные всех групп получали равнозначную медикаментозную терапию: все пациенты принимали 6-блокаторы (обзидан в суточной дозировке 40-80 мг), антиагреганты (аспирин), для купирования ангинозных приступов использовался нитроглицерин (Рис.2).

РХ),05

1группа 2группа Згруппа

Рисунок 2. Медикаментозная терапия пациентов.

Пациенты 2 и 3 групп получали лечебную гимнастику (ЛГ). Занятия проводились три раза в неделю, продолжительностью 30 минут и включали в себя вступительную, основную части и дозированную ходьбу по ступенькам, приставным шагом (степ), заканчивался комплекс упражнениями на восстановление дыхания.

У 35 больных 1-й и 33 пациентов 2-й (исследуемых) групп в комплексную терапию лечения была включена МИЛ-терапия (по стандартной методике), на аппарате «МИЛТА-01» с длиной волны 0,85 нм, методика контактная, непрерывная, в импульсном режиме. Общее время экспозиции 6 минут, курс 8 процедур, ежедневно. Зонами воздействия являлись:

1.- средняя треть грудины,

2.- 2-е межреберье у левого края грудины,

3.- 4ое межреберье слева по среднеключичной линии (частота воздействия составляла 5Гц, время экспозиции -1 мин.),

4.- область проекции желчного пузыря (частота - 5Гц, время экспозиции - 2

мин.).

5.- слева от позвоночника на уровне верхнего края лопатки (частота - 50Гц, время-1 мин).

1,2,3 зоны являлись областью проекции сердца; 4 и 5 зоны рефлексогенные, воздействие на них связано с увеличением диуреза (снижением гипертензии) и уменьшением болевого синдрома.

34 больным 3-й (контрольной) группы проводилось «плацебо» - облучение в тех же зонах, при не включенном аппарате.

Общая эффективность лечения определялась с помощью оценки динамики клинических симптомов, функциональных показателей.

Исследование проводили до и после курса лечения.

Изучались отдаленные результаты лечения больных ИБС 1 и 2 групп. Через 1 и 3 месяца после лечения им была проведена велоэргометрия.

Статистическая обработка исследований произведений на персональном компьютере INTEL Pentium 2. Достоверность результатов анализировалась с помощью t-критерия Стьюдента-Фишера для связанной и несвязанной выборок, в доверительном интервале более 95%, при нормальном распределении вариационного ряда. Для оценки связи признаков применяли корреляционный анализ с помощью коэффициента корреляции (г). Достоверность коэффициентов корреляции и их различий принимали при р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В сравнительном аспекте было изучено влияние комплексного лечения фоне приема медикаментов, с применением МИЛ-терапии, МИЛ-терапии в сочетании с ЛГ, и «плацебо» и ЛГ на физическую работоспособность пациентов, экстрасистолию, болевую и "немую" ишемии миокарда.

У большинства больных со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией (82,9%) после курса МИЛ-терапии и ЛГ в комплексном лечении показатели физической работоспособности достоверно возрастали. Это проявлялось повышением мощности пороговой нагрузки и двойного произведения, т.е. приводило к повышению уровня физической работоспособности этих пациентов.

Значит низкоинтенсивное магнитолазерное излучение в комплексе с лечебной гимнастикой (ЛГ), на фоне приема медикаментозных препаратов, у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией оказывает тренирующий эффект.

Курсовое применение МИЛ-терапии в комплексе с ЛГ на фоне приема медикаментозных препаратов, оказывает умеренное антиаритмическое влияние у больных ИБС (Рис.3,4). При этом среднее число желудочковых аритмий 1-46 класса по Б. Лауну достоверно уменьшается за сутки на 28,9%, наджелудочковых экстрасистол на 29%, среднее число желудочковых аритмий 1-2 класса по Б. Лауну достоверно уменьшалось за сутки на 33,1%, 3-46 класса недостоверно уменьшалось на 2,2-7,7%.

Курсовое применение МИЛ-терапии в комплексе с ЛГ на фоне приема базовой медикаментозной терапии приводило также к достоверному уменьшению таких показателей, как: среднее число эпизодов ишемии миокарда, средняя длительность одного эпизода ишемии, общая длительность ишемии миокарда за сутки, характеризующих болевую и "немую" ишемию миокарда на 23,0-29,6% (по данным мониторирования ЭКГ).

30

25

20

1! 10

% снижения среднего числа ЭС

0

Рисунок 3. Изменение среднего числа желудочковых и наджелудочковых аритмий у исследуемых больных после применения курса МИЛ-терапии в сочетании с ЛГ у 1 группы и «плацебо» и ЛГ у 3 группы на фоне медикаментозной терапии (Р<0,05 по сравнению с исходной величиной).

1-2>п.ЖА Зкл-ЖА 4а клЛСА 46 кп-ЖА

градации ЖА

Рисунок 4. Изменение среднего числа желудочковых аритмий у больных стабильной стенокардией с нарушением ритма на фоне медикаментозного лечения после курса МИЛ-терапии в комплексе с ЛГ у 1 группы и «плацебо» и ЛГ у 3 группы (Р<0,05 по сравнению с исходной величиной).

и

Установлено, что антиаритмическое влияние низкоинтенсивного магнитолазерного излучения и ЛГ в комплексной терапии больных ИБС коррелировало с уменьшением ишемии миокарда (г= +0,52; +0,55). Так между средним количеством эпизодов болевой ишемии миокарда и средним количеством желудочковых экстрасистол за 24 часа коэффициент корреляции составил +0,52; между средним количеством желудочковых экстрасистол и средним количеством эпизодов "немой" ишемии миокарда составил +0,55. Поэтому можно полагать, что антиаритмическое влияние низкоинтенсивного магнитолазерного излучения в комплексе с ЛГ на фоне медикаментозной терапии, больных ИБС во многом обусловлено уменьшением ишемии миокарда.

Болевая ишемия Немая ишемия

Рисунок 5. Изменение болевой и «немой» ишемии у исследуемых больных после курса МИЛ-терапии в комплексе с ЛГ у 1 группы и «плацебо» у 3 группы (на фоне медикаментозной терапии).

Однако, антиаритмическое влияние МИЛ-терапии в комплексе с ЛГ и базовым медикаментозным лечением, у больных ИБС обусловлено не только уменьшением ишемии миокарда, но и воздействием на экстракардиальные механизмы регуляции сердечной деятельности. Косвенно значение экстракардиальных механизмов в формировании лечебного эффекта можно оценить по состоянию хронотропного резерва сердца у больных ИБС.

По данным исследований (Шульман и соавт., 1989)) у многих больных ИБС со сниженным хронотропным резервом сердца преобладают парасимпатические влияния на сердце. Косвенным подтверждением этого являются также достоверно меньшая величина среднего сердечного ритма (по Холтеру) у больных ИБС со сниженным ХРС и отрицательный индекс В И Кердо, а у больных ИБС с

адекватной реакцией пульса на физическую нагрузку (АРН), то есть с нормальным хронотропным резервом сердца, - достоверно большая величина среднего сердечного ритма и положительный ВИ Кердо. Поэтому можно полагать, что у больных ИБС со сниженным ХРС преобладают парасимпатические, а у больных ИБС с АРН - симпатические влияния на сердце. По данным В.А. Боброва и соавт. (1993) вегетостабилизируюший эффект лазерного излучения реализуется через гипоталамическую область головного мозга, снижая патогенетическое действие гиперактивности симпатической нервной системы, т.о. низкоинтенсивное лазерное излучение уменьшает симпатические влияния а сердце у больных ИБС, вероятно поэтому комплексное лечение с применением низкоинтенсивного магнитолазерного излучения у больных ИБС с адекватной реакцией на физическую нагрузку (АРН) оказывается достоверно более эффективным при желудочковых аритмиях (экстрасистолии) (31,9%), наджелудочковой экстрасистолии (34,5%), чем у больных ИБС со сниженным ХРС: 19,9% и 22,0% соответственно (таб. 1)

Таблица 1.

Влияние МИЛ-терапии в сочетании с ЛГ, на фоне приема медикаментозных препаратов, на нарушения ритма в комплексном лечении у больных со стабильной стенокардией со сниженным ХРС (а) и АРН (б) (М±т).

Состояли еХРС Время исследования Среднее число желудочковых экстрасистол за 24 часа (1-46 класс по Лауну) Среднее число пароксизмов желудочковой тахикардии за 24 часа (46 класс по Лауну) Среднее число наджелудочков ых экстрасистол за 24 часа

а(п=6) До лечения После лечения Процент снижения 1226±63 п=5 981±42 п=3 Р<0,05 19,9 3,1±0,6 п=3 3,0±0,5 п=2 Р>0,05 3,2 118±4 п=4 92±4 п=2 Р<0,01 22,0

б (п=29) До лечения После лечения Процент снижения 1201±52 п=22 817±42 п=17 Р<0,001 31,9 2,9±0,5 п=4 2,8±0,4 п=3 Р>0,05 3,4 113±5 п=17 74±5 п=13 Р<0,001 34,5

Ра, б До лечения Поме лечения >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01

Применение МИЛ-терапии в сочетании с ЛГ на базе медикаментозного лечения у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией

существенно улучшает клиническое течение заболевания. При этом у большинства больных ИБС отмечалось исчезновение или урежение приступов стенокардии, уменьшение ощущений перебоев в работе сердца в покое и при физических нагрузках, снижение систолического и диастолического АД. Следует отметить хорошую переносимость низкоинтенсивного магнитолазерного излучения при воздействии им на предсердечную область и рефлексогенные зоны.

В период лечения у 4 из 35 больных 1 группы отмечались учащения приступов стенокардии к концу прохождения курса МИЛ-терапии, которые исчезали при отмене лечения.

У 17,1% больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией после курса МИЛ-терапии с • ЛГ на фоне лечения медикаментозными препаратами показатели физической работоспособности достоверно снижались: уменьшилась мощность пороговой нагрузки, двойное произведение, т. е. происходило снижение уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца у этих пациентов. У этих больных оказался 2 ФК стенокардии. При пробе с физической нагрузкой после лечения у них выявлена депрессия сегмента 8Т, которая не наблюдалась до лечения. При амбулаторном мониторировании ЭКГ после лечения у этих больных общая длительность болевой, "немой" ишемии миокарда увеличивались, что подтверждало ухудшение коронарного кровообращения. При мониторировании ЭКГ до курса комплексного лечения с применением МИЛ-терапии в сочетании с ЛГ на фоне приема медикаментов, у пациентов выявлялись желудочковые аритмии 4а-4б классов по Б. Лауну, среднее количество которых после лечения недостоверно увеличивалось.

Следовательно, применение МИЛ-терапии в сочетании с ЛГ (на фоне медикаментозного лечения) в комплексной терапии противопоказано больным ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 4а-4б класса по Б. Лауну, потому что приводит к ухудшению коронарного кровообращения.

В сравнительном аспекте было изучено влияние, на фоне приема медикаментов, МИЛ-терапии и «плацебо» и ЛГ на физическую работоспособность пациентов, экстрасистолию, болевую и "немую" ишемии миокарда.

У большинства больных со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией (84,8%) после курса МИЛ-терапии в комплексном лечении с применением медикаментозных препаратов, показатели физической работоспособности достоверно возрастали. Это проявлялось повышением мощности пороговой нагрузки и двойного произведения, т.е. приводило к повышению уровня физической работоспособности этих пациентов. Значит низкоинтенсивное магнитолазерное излучение в комплексном лечении на фоне приема медикаментозных препаратов без сочетания с ЛГ у больных ИБС со

стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией, так же оказывает тренирующий эффект.

Курсовое применение МИЛ-терапии без сочетания с ЛГ, на фоне приема медикаментозных препаратов так же оказывает умеренное антиаритмическое влияние у больных с данной патологией (Рис.6,7).

Рисунок 6. Изменение среднего числа желудочковых и наджелудочковых аритмий у больных 2 группы после курса МИЛ-терапии и больных 3 группы после "плацебо" на фоне медикаментозного лечения (Р<0,05 по сравнению с исходной величиной).

При этом среднее число желудочковых аритмий 1-46 класса по Б. Лауну достоверно уменьшается за сутки на 34,9%, наджелудочковых экстрасистол на 36,0%, среднее число желудочковых аритмий 46 класса недостоверно уменьшалось на 6,5%. Среднее число желудочковых аритмий 1-2 класса по Б. Лауну достоверно уменьшалось за сутки на 35,6%, 3-46 классов недостоверно уменьшалось на 4,4-7,2%.

Курсовое применение МИЛ-терапии на фоне приема медикаментов, приводило также к достоверному уменьшению у больных ИБС таких показателей, как: среднее число эпизодов ишемии миокарда, средняя длительность одного эпизода ишемии, общая длительность ишемии миокарда за сутки, характеризующих болевую и "немую" ишемию миокарда на 21,9-32,4% (по данным мониторирования ЭКГ) (Рис. 8).

1-2кпЖА ЭклЖА 4аклЖА 4бклЖА

градации ЖА

Рисунок 7. Изменение среднего числа желудочковых аритмий (ЖА) у больных 2 группы после курса МИЛ-терапии и у больных 3 группы после «плацебо» на фоне медикаментозного лечения (Р<0,05 по сравнению с исходной величиной)

Установлено, что антиаритмическое влияние МИЛ-терапии в комплексном лечении (на фоне приема медикаментов) у больных с данной патологией, коррелировало с уменьшением ишемии миокарда (г= +0,58; +0,53). Так между средним количеством эпизодов болевой ишемии миокарда и средним количеством желудочковых экстрасистол за 24 часа коэффициент корреляции составил +0,58; между средним количеством желудочковых экстрасистол и средним количеством эпизодов "немой" ишемии миокарда составил +0,53.

Рисунок 8. Изменение болевой и «немой» ишемии у исследуемых больных после курса МИЛ-терапии в комплексе с ЛГ у 1 группы и «плацебо» у 3 группы (на фоне медикаментозной терапии).

Поэтому можно полагать, что антиаритмическое влияние МИЛ-терапии на фоне медикаментозного лечения у больных ИБС во многом обусловлено уменьшением ишемии миокарда.

Однако, антиаритмическое влияние МИЛ-терапии в комплексе с приемом медикаментов, у больных ИБС обусловлено не только уменьшением ишемии миокарда, но и воздействием на экстракардиальные механизмы регуляции сердечной деятельности.

Косвенно значение экстракардиальных механизмов в формировании лечебного эффекта можно оценить по состоянию хронотропного резерва сердца у больных ИБС.

Комплексное лечение с применением МИЛ-терапии на фоне приема медикаментов, у больных ИБС с адекватной реакцией на физическую нагрузку (АРЫ) (с нормальным хронотропным резервом сердца) оказывается достоверно более эффективным при желудочковых аритмиях (экстрасистолии) (39,9%), наджелудочковой экстрасистолии (49,2%), чем у больных ИБС со сниженным ХРС: 26,0% и 27,1% соответственно (таб.2).

Таблица 2.

Влияние МИЛ-терапии в на фоне приема медикаментозных препаратов, на нарушения ритма в комплексном лечении у больных со стабильной стенокардией

со сниженным ХРС (а) и АРН (б) (М±т).

Состояние ХРС Время исследования Среднее число желудочковых экстрасистол за 24 часа (1-4акласспоБ. Лауну) Среднее число пароксизмов желудочковой тахикардии за 24 часа (46 класс по Б. Лауну) Среднее число наджелудочковых экстрасистол за 24 часа

а(п=б) До лечения После лечения Процент снижения 1223±40 п=5 905±33 п=3 Р<0,01 26,0 3,2±0,6 п=3 3,1±0,5 п=3 Р>0,05 3,1 129±5 п=5 94±4 п=3 Р0,01 27,1

б(п=27) До лечения После лечения Процент снижения 1171±60 п=20 703±35 п=15 Р<0,001 39,9 2,9±0,5 п=5 2,7±0,4 п=4 Р>0,05 6,9 122±6 п=17 62±2 п=11 Р0,001

Ра,б До лечения После лечения >0,05 0,001 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001

Применение МИЛ-терапии в комплексном лечении на фоне приема медикаментов, у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией существенно улучшает клиническое течение заболевания. При этом у большинства больных ИБС отмечалось исчезновение или урежение приступов стенокардии, уменьшение ощущений перебоев в работе сердца в покое и при физических нагрузках, снижение систолического и диастолического АД.

Следует отметить хорошую переносимость МИЛ-терапии. Лишь у 4 из 33 больных 2 группы в период лечения отмечались учащения приступов стенокардии к концу прохождения курса МИЛ-терапии, которые исчезали при отмене лечения.

У 15,2% больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией после комплексного лечения с курсом МИЛ-терапии на фоне лечения медикаментозными препаратами показатели физической работоспособности достоверно снижались: уменьшилась мощность пороговой нагрузки, двойное произведение, т. е. происходило снижение уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца у этих пациентов. У этих больных оказался 2 ФК стенокардии.

При пробе с физической нагрузкой после лечения у них выявлена депрессия сегмента 8Т, которая не наблюдалась до лечения. При амбулаторном мониторировании ЭКГ после лечения у этих больных общая длительность болевой, "немой" ишемии миокарда увеличивались, что подтверждало ухудшение коронарного кровообращения. При мониторировании ЭКГ до курса МИЛ-терапии у пациентов выявлялись желудочковые аритмии 4а-4б классов по Б. Лауну, среднее количество которых после лечения недостоверно увеличивалось.

Следовательно, применение МИЛ-терапии и без сочетания с ЛГ, в комплексном лечении с использованием медикаментозных препаратов, противопоказано больным ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 4а-4б класса по Б. Лауну, потому что приводит к ухудшению коронарного кровообращения.

Был проведен сравнительный анализ результатов лечения больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией при применении МИЛ-терапии в комплексе с ЛГ и без нее, на фоне приема медикаментозной терапии, при этом не было выявлено существенной разницы в результатах лечения в группах, как по функциональным, так и по клиническим данным.

Поэтому можно полагать, что применяемые методики МИЛ-терапии в сочетании с ЛГ и без нее, у больных со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией оказывают аналогичный эффект.

Изучение отдаленных результатов комплексного лечения с использованием МИЛ-терапии, как в сочетании с ЛГ, так и без нее у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией показали, что в течении 3 месяцев после лечения не снижается уровень их физической работоспособности и коронарного резерва сердца (Рис.9).

Вероятно, такие отдаленные результаты у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией во многом обусловлены профилактическим влиянием данного физического фактора.

Рисунок 9. Динамика двойного произведения в течении 3 месяцев, после курса комплексного лечения с применением МИЛ-терапии в сочетании с ЛГ у больных 1гругшы и без сочетания с ней у 2 группы, на фоне приема базовых медикаментов.

Проведенными исследованиями показана возможность применения МИЛ-терапии в комплексном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией. Наличие у больных ИБС желудочковых аритмий 4а-4б класса по Б. Лауну существенно ограничивает применение низкоинтенсивного магнитолазерного излучения.

ВЫВОДЫ:

1.Применение МИЛ-терапии в сочетании с лечебной гимнастикой (ЛГ) и без нее, на фоне приема базовых медикаментозных препаратов, у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией, приводит к достоверному повышению уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца.

2. МИЛ-терапия в сочетании с ЛГ на фоне медикаментозного лечения оказывает умеренное антиаритмическое влияние у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК, при этом среднее число желудочковых аритмий 1-46 класса по Б. Лауну уменьшается достоверно за сутки на 28,9%, наджелудочковых

экстрасистол на 29%; без сочетания с ЛГ (на фоне медикаментозного лечения) МИл-терапия в комплексном лечении больных с данной патологией приводит к достоверному снижению среднего числа желудочковых аритмий 1-46 класса по Б. Лауну за сутки на 34,9% и наджелудочковых экстрасистол на 36% соответственно (по данным мониторирования ЭКГ).

3. Показатели, характеризующие антиаритмическое влияние МИЛ-терапии в сочетании с ЛГ (на фоне медикаментозной терапии) у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК коррелируют с показателями проявлений ишемии: средним количеством эпизодов, средней длительностью 1 эпизода ишемии миокарда, общей длительностью ишемии миокарда за сутки (болевой и «немой» ишемией миокарда) по данным мониторирования ЭКГ. При этом показатели, характеризующие болевую и «немую» ишемию миокарда достоверно уменьшается за сутки на 23,0-29,6%; показатели, характеризующие антиаритмическое влияние МИЛ-терапии без сочетания с ЛГ (на фоне медикаментозного лечения) в комплексной терапии данной патологии так же коррелируют с показателями «немой» и болевой ишемией миокарда, последние при этом уменьшаются на 21,9-32,4% соответственно.

4.Антиаритмическое влияние МИЛ-терапии в комплексном лечении больных ИБС (как в сочетании с ЛГ, так и без нее, на фоне приема медикаментов) зависит от состояния хронотропного резерва сердца. МИЛ-терапия в комплексном лечении более эффективна при наджелудочковой экстрасистолии и желудочковых аритмиях у больных ИБС с адекватной реакцией пульса на физическую нагрузку (нормальном хронотропном резерве сердца), чем у больных со сниженным хронотропным резервом сердца. Таким образом применение МИЛ-терапии в комплексном лечении более эффективно при желудочковой, наджелудочковой экстрасистолии у больных ИБС с адекватной реакцией пульса на физическую нагрузку (нормальным хронотропным резервом сердца), чем у больных ИБС со сниженным хронотропным резервом сердца.

5. МИЛ-терапия в комплексном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 4а-4б класса по Б. Лауну, как в сочетании с ЛГ, так и без нее (на фоне приема медикаментозных препаратов) приводит к ухудшению коронарного кровообращения.

6.Уровень физической работоспособности больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б.Лауну, наджелудочковой экстрасистолией после комплексного лечения с примением МИЛ-терапии, как в сочетании с ЛГ, так и без нее (на фоне приема базовых медикаменов) не снижается в течении 3 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При отборе больных ИБС с желудочковыми аритмиями, наджелудочковой экстрасистолией на лечение низкоинтенсивным магнитолазерным излучением в

комплексной терапии необходимо учитывать состояние хронотропного резерва сердца, формы аритмий.

2.Низкоинтенсивное магнитолазерное излучение в комплексной терапии может использоваться для лечения больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией.

Наличие сопутствующей гипертонической болезни не является противопоказанием для его назначения в комплексной терапии.

3.Включение низкоинтенсивного магнитолазерного излучения в комплексную терапию (в сочетании с ЛГ и без нее, на фоне приема базовых медикаментозных препаратов) у больных ИБС противопоказано пациентам со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 4а-4б класса по Б. Лауну.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Использование МИЛ-терапии в лечении коронарной болезни сердца. / А.А. Красова //Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири./ Материалы итоговой научной конференции 10-12 ноября 2004г. -Красноярск,2004. - С.33-34.

2. О применении и внедрении магнитолазерной терапии в реабилитацию больных ИБС. / Красова А.А., Клеменков СВ., Харьков Е.И. // Экономические и правовые аспекты здравоохранения (второй выпуск). / Материалы Всероссийской научно-рпактической конференции «Здравоохранение и бизнес». -красноярск,2004. - С.288-293.

3. Медикаментозная и магнитолазерная терапия ишемической болезни сердца. / А.А. Красова // Актуальные вопросы медицины и новые технологии -2005. / Сборник научных статей, посвященных конференции им. Академика Б.С. Гракова. -Красноярск, 2005. - С.130-134.

4. Применение МИЛ-терапии в комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца с нарушениями ритма. / А.А. Красова // Актуальные проблемы современной клиники. / Сборник научно-исследовательских работ, посвященных 30-летию кафедры внутренних болезней педиатрического факультета КГМА, под ред. Е.И. Харькова. - Красноярск,2005. -С.95-98.

5. Клиническое применение магнитолазерной терапии у больных ишемической болезнью сердца и основные механизмы его действия на патогенез коронарной болезни. / А.А. Красова, А.Е. Никифорова // Актуальные проблемы современной клиники. / Сборник научно-исследовательских работ, посвященных 30-летию кафедры внутренних болезней педиатрического факультета КГМА, под ред. Е.И. Харькова. - Красноярск,2005. - С.98-103.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АД - артериальное давление

АРН - адекватная реакция пульса на физическую нагрузку

БИМ - болевая ишемия миокарда

ВИ - вегетативный индекс

ВЭМ - велоэргометрия

ЖА - желудочковая аритмия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ЛГ - лечебная гимнастика

МИЛ-терапия - магнитолазерная терапия

НИМЛИ - низкоинтенсивное магнитолазерное излучение

НИМ - «немая» ишемия миокарда

ФК - функциональный класс

ФРС - физическая работоспособность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХРС - хронотропный резерв сердца

ЭС - экстрасистолия

/ ы. \

1 «ааоясi

' 4

\ ¿*ъл*ятч4 i

11 ИЮЛ 2005 V-.-^«,

•ч

Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из главных причин инвалидизации и смертности населения. Поэтому проблемы реабилитации больных ИБС весьма актуальны. В процессе реабилитации большую роль играют методы физической терапии, им посвящено большое количество работ: исследований, однако, до сих пор остаются неисследованными многие вопросы применения физиотерапии у больных с нарушениями ритма. Исследования последних лет позволили разработать дифференцированные подходы к применению некоторых физических факторов в реабилитации больных ИБС с нарушениями ритма. Одним из недостаточно изученных факторов в данном аспекте является низкоинтенсивное магнитолазерное излучение (НИМЛИ).

В ряде исследований последнего времени изучалось влияние лазерного излучения на особенности кардиодинамики больных ИБС, так в исследованиях А.П. Васильева (1996г.) показано, что у больных ИБС со стенокардией напряжения 2 и 3 функциональных классов (ФК) под влиянием лазерного облучения в области акупунктурных точек уменьшается прирост показателей двойного сопротивления, оптимизируется структура диастолы, снижается ригидность и повышается эластичность миокарда, улучшается его сократительная и диастолическая функции, повышается физическая работоспособность больного, так же в исследованиях данного автора, Н.Н. Стрельцова, М.А. Секисовой (1999г.), отражены показатели улучшения микроциркуляции, играющие так же немаловажную роль в гемодинамической разгрузке сердечной деятельности.

В работах данной группы авторов и исследованиях Боброва В.А., Галичанского И.В., Боброва Е.В. (1993г.) показано нормализующее влияние данного фактора на активность различных отделов вегетативной нервной системы, снижение гиперактивности ее симпатического отдела, в результате чего предупреждается токсическое действие катехоламинов на кардиомиоциты.

По данным И.Н. Шувалова, И.Т. Клименко (2001г.) у больных ИБС при воздействии лазерного излучения красного и инфракрасного диапазонов на область акупунктурных точек отмечалось улучшение общего психоэмоционального состояния, исчезновение или урежение приступов стенокардии, снижение дозы потребляемых медпрепаратов. Подобные изменения в тяжести клинических проявлений у больных ишемией миокарда со стенокардией напряжения 2 и 3 функциональных классов наблюдались так же в исследованиях Г.Н. Пономаренко, А.П. Васильева, Н.Н. Стрельцова (2003г.).

В работе А.Н. Разумова, Т.А. Князева, В.А. Бадтиева (2000г.) выяснялась возможность использования лазеротерапии инфракрасного диапазона (0,85мкм), как метода устранения толерантности к нитратам и потенцирования их действия. Установлено, что количество и продолжительность симптомов ишемии в исследуемой группе снизилась, что свидетельствует о потенцировании действия нитратов инфракрасным лазерным излучением.

В некоторых исследованиях низкоинтенсивное магнитолазерное излучение использовали в сочетании с другими физическими факторами, так в исследованиях А.Е. Прокофьева и В.Н. Лапшина (2003г.) при применении низкоинтенсивной лазерной терапии с длиной волны 0,89 мкм в области акупунктурных точек в сочетании с электромагнитной индукцией крайне высокой частоты у больных ИБС так же наблюдалось улучшение обшей клинической картины заболевания и снижения дозировки лекарственных препаратов.

По данным Грабовщинер А.Я., Христофорова В.Н (1992г.) магнитное поле усиливает светопоглощение в длинноволновой полосе, способствуя стабилизации биомембраны, характеризующейся ростом АТФ-азной активности, которая приводит к оптимизации электролитного баланса кардиомиоцитов, в частности, i 7 ограничивает поступление кальция > в клетку, что оказывает протекторное действие на миокард при его ишемии.

В исследованиях Васильева А.П., Сенаторова Ю.Н., Стрельцова Н.Н. (2003г.) у больных со стенокардией 2 и 3 функциональных классов, которым проводили 10-ти дневные курсы магнитолазерной терапии, выявлено снижение уровня перикисного окисления липидов и явные позитивные сдвиги в показателях кардиодинамики (получены данные за снижение ригидности миокарда, улучшении его сократительной функции, увеличении фракции выброса1 левого желудочка).

Применение ЛГ, как одного из факторов реабилитации больных с ИБС, является известным (Маргазин, 1986г.), Исследования по сочетанному применению низкоинтенсивной магнитолазерной терапии с данным фактором не проводились, что представляет интерес.

В целом применение низкоинтенсивного магнитолазерного излучения является малоизученным вопросом, особенно у больных стабильной стенокардией с нарушениями ритма, поэтому представляет практический интерес изучить с помощью комплексного клинико-инструментального исследования с применением амбулаторного мониторирования по Холтеру, велоэргометрии, результаты лечения больных ИБС с желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией в комплексной терапии (с применением низкоинтенсивного магнитолазерного излучения в сочетании с лечебной гимнастикой, как одного из методов реабилитации кардиологических больных и без нее, на фоне приема медикаментозных препаратов) и определить показания и противопоказания к данному методу лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Обосновать применение низкоинтенсивного магнитолазерного излучения, в комплексном лечении (в сочетании с лечебной гимнастикой и без нее, на фоне приема медикаментозных препаратов) больных

ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 функционального класса (ФК) с желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Путем комплексного клинико-инструментального исследования (велоэргометрии, амбулаторного мониторирования ЭКГ по Холтеру), оценить состояние физической работоспособности больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией до и после комплексного лечения с применением МИЛ-терапии (при воздействии на область сердца и рефлексогенные зоны) в сочетании с лечебной гимнастикой (ЛГ) и без нее, на фоне приема медикаментозных препаратов.

2. Оценить влияние МИЛ-терапии в сочетании с ЛГ и без нее, на фоне приема медикаментозных препаратов на экстрасистолию, болевую и «немую» ишемию миокарда у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией до и после курса лечения.

3. Оценить влияние МИЛ-терапии в сочетании с ЛГ и без нее, на фоне приема медикаментозных препаратов на физическую работоспособность и экстрасистолию у больных ИБС со стабильной стенокардией 1и 2 ФК с экстрасистолией в зависимости от хронотропного резерва сердца.

4. - Оценить отдаленные результаты после курса комплексного лечения с применением МИЛ-терапии в сочетании с ЛГ и без нее, на фоне приема медикаментозных препаратов (через 3 месяца) у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией.

5. Определить показания и противопоказания для применения МИЛ-терапии в комплексном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые применен способ лечения больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б.Лауну, наджелудочковой экстрасистолией, включающий в себя комплексное воздействие с применением МИЛ-терапии в сочетании с лечебной гимнастикой и без нее, на базе медикаментозного лечения.

Установлена эффективность комплексного воздействия с применением МИЛ-терапии в сочетании с лечебной гимнастикой и без нее, на базе медикаментозного лечения у пациентов с данной патологией, проявляющаяся в антиаритмическом, антиишемическом, гипотензивном действии.

Доказана зависимость клинического эффекта при использовании Мил-терапии от состояния хронотропного резерва сердца у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК. Так, действие МИЛ-терапии в комплексном лечении, более эффективно при желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии у больных ИБС с адекватной реакцией пульса на физическую нагрузку (у больных с нормальным хронотропным резервом сердца), чем у больных ИБС со сниженным хронотропным резервом сердца.

Установлено, что показатели, характеризующие антиаритмическое действие МИЛ-терапии в комплексном лечении у больных со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК (в сочетании с лечебной гимнастикой и без нее, на фоне приема медикаментов) коррелируют с показателями болевой и "немой" ишемии миокарда (среднее количество эпизодов, средняя длительность 1 эпизода ишемии миокарда, общая длительность ишемии за сутки), по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ. При этом показатели, характеризующие болевую и "немую" ишемию миокарда достоверно уменьшаются.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: Проведенными исследованиями показана возможность применения низкоинтенсивного магнитолазерного излучения при воздействии на область сердца и ч рефлексогенные зоны в комплексной терапии (в сочетании с ЛГ и без нее, на фоне приема базовых медикаментозных препаратов) у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Лауну, наджелудочковой экстрасистолией.

Разработаны и рекомендованы в практику показания и противопоказания для применения низкоинтенсивного магнитолазерного излучения у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с нарушениями ритма.

Установлено, что низкоинтенсивное магнитолазерное излучение в комплексной терапии, как в сочетании с ЛГ, так и без нее (на фоне приема базовых медикаментозных препаратов) у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с желудочковыми аритмиями 4а-4б класса по Б.Лауну приводит к ухудшению коронарного кровообращения.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 .Низкоинтенсивное магнитолазерное излучение при воздействии на область сердца и рефлексогенные зоны в комплексной терапии у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Лауну, наджелудочковой экстрасистолией приводит к достоверному повышению уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца, которое проявляется в увеличении мощности пороговой нагрузки и двойного произведения.

2.Низкоинтенсивное магнитолазерное излучение при курсовом применении в комплексной терапии у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК оказывает умеренное антиаритмическое влияние. При этом среднее число желудочковых аритмий 1-46 класса по Б.Лауну уменьшается достоверно на 28,9%; наджелудочковых экстрасистол на 29,0% при воздействии на область сердца и рефлексогенные зоны (по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ).

3. Антиаритмическое влияние низкоинтенсивного магнитолазерного излучения в комплексной терапии больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК коррелирует с уменьшением показателей, характеризующих болевую и «немую» ишемию миокарда (среднее количество эпизодов, средняя длительность

1 эпизода, общая длительность ишемии миокарда за сутки) по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ. При этом показатели, характеризующие болевую и «немую» ишемию миокарда, уменьшаются за сутки на 23,0-29,6% при воздействии на область сердца и рефлексогенные зоны.

4.Антиаритмическое влияние низкоинтенсивного магнитолазерного излучения в комплексной терапии больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и

2 ФК зависит от состояния хронотропного резерва сердца. Низкоинтенсивное магнитолазерное излучение при воздействии на область сердца и рефлексогенные зоны более эффективно в комплексной терапии при желудочковой, наджелудочковой экстрасистолии у больных с адекватной реакцией пульса на физическую нагрузку, чем у больных ИБС со сниженным хронотропным резервом сердца.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Материалы диссертации были представлены на межкафедеральном совещании кафедры курортологии, физиотерапии и ЛФК и кафедры внутренних болезней педиатрического факультета (Красноярск, 2005г), на конференции посвященной им. Академика Б.С. Гракова (Красноярск, 2005г). ВНЕДРЕНИЕ.

Основные положения и результаты работы нашли практическое применение в работе кардиологического отделения Больницы скорой медицинской помощи г.Красноярска и санатории-профилактории «Красмашевский» г.Красноярска. ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 приняты в печать.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 19 рисунками, состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 226 источников: 177 отечественных и 42 иностранных.

ВЫВОДЫ.

1.Применение МИЛ-терапии в сочетании с лечебной гимнастикой (ЛГ) и без нее, на фоне приема базовых медикаментозных препаратов, у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией, приводит к достоверному повышению * уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца.

2. МИЛ-терапия в сочетании с ЛГ на фоне медикаментозного лечения оказывает умеренное антиаритмическое влияние у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК, при этом среднее число желудочковых аритмий 1-46 класса по Б. Лауну уменьшается достоверно за сутки на 28,9%, наджелудочковых экстрасистол на 29%; без сочетания с ЛГ (на фоне медикаментозного лечения) МИл-терапия в комплексном лечении больных с данной патологией приводит к достоверному снижению среднего числа желудочковых аритмий 1-46 класса по Б. Лауну за сутки на 34,9% и наджелудочковых экстрасистол на 36% соответственно (по данным мониторирования ЭКГ).

3. Показатели, характеризующие антиаритмическое влияние МИЛ-терапии в сочетании с ЛГ (на фоне медикаментозной терапии) у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК коррелируют с показателями проявлений ишемии: средним количеством эпизодов, средней длительностью 1 эпизода ч ишемии миокарда, общей длительностью ишемии миокарда за сутки (болевой и «немой» ишемией миокарда) по данным мониторирования ЭКГ. При этом показатели, характеризующие болевую и «немую» ишемию миокарда достоверно уменьшается за сутки на 23,0-29,6%; показатели, характеризующие антиаритмическое влияние МИЛ-терапии без сочетания с ЛГ (на фоне медикаментозного лечения) в комплексной терапии данной патологии так же коррелируют с показателями «немой» и болевой ишемией миокарда, последние при этом уменьшаются на 21,9-32,4% соответственно.

4.Антиаритмическое влияние МИЛ-терапии в комплексном лечении больных ИБС (как в сочетании с ЛГ, так и без нее, на фоне приема медикаментов) зависит от состояния хронотропного резерва сердца. МИЛ-терапия в комплексном лечении более эффективна при наджелудочковой экстрасистолии и желудочковых аритмиях у больных ИБС с адекватной реакцией пульса на физическую нагрузку (нормальном хронотропном резерве сердца), чем у больных со сниженным хронотропным резервом сердца. Таким образом применение МИЛ-терапии в комплексном лечении более эффективно при желудочковой, наджелудочковой экстрасистолии у больных ИБС с адекватной реакцией пульса на физическую нагрузку (нормальным хронотропным резервом сердца), чем у больных ИБС со сниженным хронотропным резервом сердца.

5. МИЛ-терапия в комплексном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 4а-4б класса по Б. Лауну, как в сочетании с ЛГ, так и без нее (на фоне приема медикаментозных препаратов) приводит к ухудшению коронарного кровообращения.

6.Уровень физической работоспособности больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б.Лауну, наджелудочковой экстрасистолией после комплексного лечения с примением МИЛ-терапии, как в сочетании с ЛГ, так и без нее (на фоне приема базовых медикаменов) не снижается в течении 3 месяцев.

1 ' I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .При отборе больных ИБС с желудочковыми аритмиями, наджелудочковой экстрасистолией на лечение низкоинтенсивным магнитолазерным излучением в комплексной терапии необходимо учитывать состояние хронотропного резерва сердца, формы аритмий.

2.Низкоинтенсивное магнитолазерное излучение в комплексной терапии может использоваться для лечения больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией.

Наличие сопутствующей гипертонической болезни не является противопоказанием для его назначения в комплексной терапии.

3.Включение низкоинтенсивного магнитолазерного излучения в комплексную терапию (в сочетании с ЛГ и без нее, на фоне приема базовых медикаментозных препаратов) у больных ИБС противопоказано пациентам со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 4а-4б класса по Б. Лауну.