Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Инвалидность вследствие ишемической болезни сердца, совершенствование медико-социальной экспертизы и медико-социальной реабилитации в Краснодарском крае

На правах рукописи

Щ

ГУБСКАЯ Татьяна Геннадьевна

ИНВАЛИДНОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005559720

3 МАР 2015

Москва - 2015

005559720

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук Запарий Наталья Сергеевна

Официальные оппоненты: Потапов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры гериатрии, медико-социальной экспертизы и реабилитации ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Захарьян Александр Гарьевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ВПК и 1111В ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного последипломного образования "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится "_"_2015 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 224.007.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (] 27486, Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3)

Автореферат разослан "_"_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ковшарь Юрий Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Болезни системы кровообращения в настоящее время занимают ведущее место в структуре причин 'заболеваемости, инвалидности и смертности населения, как в Российской Федерации, так и во всем мире (Л. А. Бокерия, 2006-2013; Е.И. Чазов, 2006-2010; Р.Г. Оганов, 2007-2013; И.Н. Ступаков, 2008-2012; Л.П. Гришина, 2010-2013; С.Н. Пузин, 2010; О.П. Щепин, 2010; Л.И. Герасимова, 2012; ИА.Камаев, 2012-2013).

В структуре болезней системы кровообращения 28% составляет ишеми-ческая болезнь сердца, что обуславливает необходимость изучения закономерностей формирования заболеваемости и инвалидности и разработки современных подходов к медико-социальной экспертизе при данной патологии (Д.И. Лаврова, 2005-2014; Л.Е. Кузьмишин, 2006-2011;В.В. Шумилин. 2007; Р.Г. Оганов, 2011-2013).

Актуальность изучения данной проблемы особенно возросла в последние годы в связи с большой распространенностью ишемической болезни сердца среди всех возрастных групп населения, ростом показателей заболеваемости и инвалидности вследствие указанной патологии (Н.Ф. Герасименко, 2005-2009; Л. А. Бокерия, 20062013; В.О. Щепин, 2008-2010; Л.П. Гришиным. А. Дымочка, 2012).

Решению проблем инвалидности и реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения, в том числе ишемической болезни сердца посвящены диссертационные работы Л.Е. Кузьмишина, 1998; Х.В. Иксанова, 2002; И.Г. Рожковой, 2003; Д.И. Лавровой, 2005; К.О. Писарева, 2005.

По данным этих авторов в структуре инвалидности вследствие болезней системы кровообращения первое ранговое место как в целом по Российской Федерации, так и отдельным ее субъектам занимает ишемическая болезнь сердца, что определяет необходимость комплексного изучения медиго-социальных и клинико-экспер-тных особенностей контингента инвалидов вследствие данной патологии и разработки современных подходов к медико-социальной экспертизе и реабилитации с учетом Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ).

Вместе с тем, в последние годы многоаспектных исследований показателей и структуры инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Краснодарском крае не проводилось, не изучались результаты реабилитации этой категории инвалидов, в том числе эффективность использования современных высокотехнологичных методов восстановительного лечения.

Все выше изложенное обусловило актуальность настоящей диссертационной работы, определило цели и задачи исследования.

Цель исследования

Разработать меры по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации при ишемической болезни сердца на основе комплексного исследования показателей инвалидности и клинико-экспертных характеристик контингента инвалидов.

Задачи исследования

1. Изучить динамику и структуру первичной и повторной инвалидности взрослого населения вследствие ишемической болезни сердца в Краснодарском крае за 2007-2013 гг. и рассчитать прогноз показателей инвалидности на 2015-2017 гг.

2. Определить особенности формирования общей инвалидности вследствие ишемической болезни сердца по обращаемости в бюро МСЭ Краснодарского края за семь лет (2007-2013 гг.).

3. Провести сравнительный анализ показателей инвалидности взрослого населения вследствие ишемической болезни сердца в Российской Федерации, Южном федеральном округе и его субъектах и ранжирование их по распространенности инвалидности.

4. Изучить медико-социальные и клинико-функциональные характеристики контингента инвалидов вследствие ишемической болезни сердца и разработать количественную оценку степени выраженности нарушений функций при данной патологии.

5. Разработать основные направления и меры по совершенствованию медико-социальной экспертизы и комплексной реабилитации больных и инвалидов вследствие ишемической болезни сердца с учетом основных положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ).

Научная новизна

Работа посвящена многоаспектном}' изучению динамики и структуры инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Краснодарском крае, медико-социальных и клинико-экспертных особенностей данного контингента инвалидов и разработке на их основе мер по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Получены новые научные данные об уровне и структуре первичной, повторной и общей инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Краснодарском крае за 2007-2013 гг., свидетельствующие о снижении уровня инвалидности и преобладании в структуре контингента лиц пенсионного возраста и инвалидов II группы, что имеет важное значение для разработки целенаправленных мер по реабилитации инвалидов.

На основе впервые проведенного сравнительного анализа показателей инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Российской Федерации, Южном федеральном округе и его субъектах определены регионы с высоким уровнем инвалидности (Республика Калмыкия, Волгоградская область и Краснодарский край), что определяет необходимость разработки и профилактике заболеваемости инвалидности по реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения.

Впервые разработана количественная оценка степени выраженности нарушений функций и структур организма при ишемической болезни сердца для решения задач по совершенствованию медико-социальной экспертизы и оценке результатов реабилитации с учетом основных положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

Выявлена недостаточная результативность реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца по сравнению с потребностями и разработаны меры по совершенствованию системы реабилитации этою контингента, развитию сети реабилитационных учреждений кардиологического профиля по повышению эффективности реабилитационного процесса.

Практическая значимость работы Полученные результаты изучения особенностей формирования инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Краснодарском крае и субъектах Южного федерального округа явились информационной базой для разработки комплекса мероприятий по профилактике заболеваемости и снижению инвалидности.

Прогнозные данные показателей инвалидности вследствие ишемической болезни сердца до 2018 года послужили основой для разработки комплексных мер по совершенствованию медико-санитарной и медико-социальной помощи инвалидам вследствие ишемической болезни сердца на краевом уровне.

Впервые разработанная количественная оценка нарушений функций у больных и инвалидов вследствие ишемической болезни сердца внедряется в работу учреждений медико-социальной экспертизы, что способствует повышению качества государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы

Выявленные дифференцированные потребности инвалидов вследствие ишемической болезни сердца в различных видах медико-социальной реабилитации использованы при планировании адресной социальной помощи данному контингенту лиц.

Разработанные мероприятия по совершенствованию медико-социальной реабилитации больных и инвалидов вследствие ишемической болезни сердца внедрены в практическую деятельность специалистов службы медико-социальной экспертизы Краснодарского края.

Личный вклад автора Автором лично разработана программа исследования, методологический и статистический инструментарий. Осуществлен сбор и анализ статистического материала по первичной, повторной и общей инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Краснодарском крае за 2007-2013 гг. Впервые проведен сравнительный анализ показателей инвалидности вследствие указанной патологии в Российской Федерации, Южном федеральном округе и его субъектах, определено ранговое место Краснодарского края по распространенности инвалидности. Автором лично изучены медико-социальные и клинико-экспертные особенности контингента инвалидов вследствие ишемической болезни сердца и впервые разработана количественная оценка степени выраженности нарушений функций при данной патологии для целей совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации на основе использования Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

Разработаны основные направления и меры по совершенствованию комплексной медико-социальной реабилитации с учетом анализа социальных потребностей инвалидов и результатов реализации индивидуальных программы реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные тенденции формирования первичной, повторной и общей инвалидности взрослого населения Краснодарского края вследствие ишемической болезни сердца в 2007-2013 гг. и прогноз показателей до 2017 года.

2. Результаты сравнительного анализа уровня инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Российской Федерации, Южном федеральном округе и его субъектах за 2007-2013 гг. свидетельствующие о том, что Краснодарский край относится к субъектам с высокой распространенностью инвалидности.

3. Разработанная количественная оценка нарушений функций у больных и инвалидов вследствие ишемической болезни сердца для унификации критериев определения инвалидности с учетом МКФ и совершенствования медико-социальной экспертизы.

4. Структура потребности инвалидов вследствие ишемической болезни сердца в различных мерах медико-социальной реабилитации для определения объемов адресной социальной помощи и финансовых средств на ее предоставление данной категории лиц.

5. Результаты изучения реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца для научного обоснования основных направлений и мер по совершенствованию медико-социальной реабилитации.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях по актуальным вопросам инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов в городах: Москва, Новокузнецк, Краснодар (2012-2014 гг.), на итоговых научно-практических конференциях ФКУ "ГБ МСЭ по Краснодарскому краю" Минтруда России (2011 - 2014 гг.).

Материалы диссертации используются в учебном процессе ФГБУ "Федеральное бюро медико-сониальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации на циклах повышения квалификации специалистов учреждений медико-социальной экспертизы.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнаукн России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах печатного текста и состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 167 источников отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

Во ввсдсшш обоснована актуальность настоящего исследования, его цель и задачи, определены научная новизна и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературы по проблемам заболеваемости, инвалидности и реабилитации инвалидов вследствие ишемичесюй болезни сердца, меры социальной защиты данного контингента лиц. В результате анализа публикаций были определены задачи, требующие научного изучения, которым посвящена настоящая работа.

Вторая глава посвящена методике организации исследования.

Настоящая работа является комплексным социально-гигиеническим, статистическим, клинико-функциональным и экспертно-реабилитационным исследованием, проведенным в три этапа.

Первый этап исследования - статистический. Проведен ретроспективный анализ показателей инвалидности взрослого населения вследствие ишемической болезни сердца в Краснодарском крае за 2007-2013 гг. Изучены показатели и структура первичной, повторной и общей инвалидности вследствие данной патологии и рассчитан прогноз показателей до 2017 г.

Исследование сплошное. Период наблюдения - 2007-2013 гг.

Единицы наблюдения:

- лицо, впервые признанное инвалидом вследствие ИБС (33677 чел.);

- лицо, повторно признанное инвалидом вследствие ИБС (70289 чел.). Общий объем наблюдений за 2007-2013 гг. составил 103966 инвалидов.

Объект исследования: взрослое население Краснодарского края - 4207,1 тыс. человек.

База исследования: Федеральное казенное учреждение "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Краснодарскому краю".

Источники информации: Исходной информацией для формирования базы данных "Инвалидность" населения Краснодарского края являлась база данных "Государственная статистическая отчетность" и данные формы "7-собес". Указанные формы были использованы для расчета показателей первичной и повторной инвалидности, ее структуры с учетом возраста и группы инвалидности.

На первом этапе также проводился сравнительный анализ уровня инвалидности вследствие ишемичесюй болезни сердца в Российской Федерации, Южном федеральном окруте и его су бъектах, ранжирование их по показателям распространенности инвалидности.

Единицы наблюдения:

- лицо, впервые признанное инвалидом вследствие ишемической болезни сердца в субъектах Южного федерального округа (102061 чел.);

- лицо, повторно признанное инвалидом вследствие ишемической болезни сердца в субъектах Южного федерального округа (267750 чел.);

Объект исследования: совокупность ВПИ и ППИ вследствие ишемической болезни сердца в Российской Федерации, Южном федеральном округе и его субъек-

тах. Исследование сплошное. Общее число наблюдений составило 369811 инвалидов. Период наблюдения - 2007-2013 гг.

Источники информации: форма "7-собес" ФКУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Краснодарскому краю" и федеральных казенных учреждений медико-социальной экспертизы Южного федерального округа, статистические сборники ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, статистические сборники Росстата.

При анализе данных исследования использовались стандартные методы описательной и аналитической статистики, расчет средних величин, стандартных отклонений, стандартных ошибок, минимума, максимума, относительных величин, критерия значимости Стьюдента, метод прогнозирования.

Второй этап исследования - клинико-экспертный, посвящен изучению медико-социальных, клинико-функциональных и медико-экспертных особенностей инвалидов вследствие ишемичесшй болезни сердца и разработке количественной оценки степени выраженности нарушений функций при указанной патологии.

Единицы наблюдения:

- лицо 18 лет и старше, признанное инвалидом вследствие ишемической болезни сердца при освидетельствовании или переосвидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы.

Исследование выборочное. Объем выборочной совокупности определен по формуле Меркова и составил 226 человек. Период наблюдения: 2011-2013 гг.

База исследования: Федеральное казенное учреждение "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Краснодарскому краю".

Объект исследования: совокупность впервые и повторно признанных инвалидами вследствие ишемической болезни сердца.

Источники информации: акт освидетельствования, выписка из истории болезни, амбулаторная карта. На этом этапе на основе проведенного исследования изучены медико-социальные характеристики (пол, возраст, уровень образования, профессиональная деятельность). Наряду с этим, изучены клинико-функциональные и медико-экспертные особенности данного контингента инвалидов, включая характер и степень выраженности нарушения функций, характер и степень ограничения жизнедеятельности, приводящих к инвалидности и разработана впервые количественная оценка степени выраженности нарушений функций при данной патологии.

Третий этап исследования - экспертно-реабилитационный. Проведено изучение структуры потребности и анализ результатов реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца.

При изучении структуры потребности инвалидов применен метод выборочного исследования. Объем выборочной совокупности определен по формуле Меркова и составил 390 инвалидов. Изучалась потребность данной категории инвалидов в мерах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. Период наблюдения - 2013-2014 гт

При анализе результатов реализации ИПР инвалидов вследствие ишемической болезни сердца использовалось сплошное исследование.

Единица наблюдения - индивидуальная программа реабилитации, разработанная в ходе освидетельствования. Общее число индивидуальных программ реаби-

литации -103966. Период наблюдения: 2013-2014 гг.

База исследования: Федеральное казенное учреждение "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Краснодарскому краю".

На данном этапе также разработаны основные направления и меры по совершенствованию медию-социальной реабилитации больных и инвалидов вследствие ишемической болезни сердца.

Методы исследования на всех этапах: социально-гигиенический, документальный, выкопировка данных из документов, клинико-функциональный, метод экспертных оценок, аналитический, аналитико-графичеекмй, сравнительного анализа, метод ранжирования, статистический.

Третья глава посвящена изучению показателей первичной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы Краснодарского края за период 2007-2013 гг.

Анализ показателей первичной инвалидности вследствие и ишемической болезни сердца в Краснодарском крае в динамике за семь лет показал, что число впервые признанных инвалидами (ВПИ) в 2007 г. составляло 16139 человек, в последующие годы отмечалась тенденция кснижению: в 2008 г. до 15012 человек (на 7,0%) в 2009 г. до 14483 человек (на 1,1%), в2010г. до 12140 человек (на 10,0%), в2011 г. до 12140 человек (на9,2%), в 2012 г до 10994 человек (на 9,4%), в 2013 г. - кувеличениюдо 11358 (на3,3%). В целом, за селя, лет впервые признано инвалидами вследствие ишемической болезни сердца в Краснодарском крае 93850 человек, в среднем в год 13407 человек.

Уровень первичной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Краснодарском крае в 2007 г. был равен 13,8 с последующим снижением в 2008 г. до 12,1 (темп убыли -12,3%), с ростом в 2009 г. до 12,5 (темпросга-3,3%), в 2010-2011 гг. со снижением до 12,2 и 11,1 соответственно (темпы убыли - 2,4 и 9,0), в 2012 г. составлял 9,1 (темп убыли -18,0%) и в 2013 г. возрос до 9,3 на 10 тыс. взрослого населения.

В контингенте впервые признанных инвалидами вследствие ишемической болезни сердца преобладали лица пенсионного возраста от 73,1% в 2007 г. до 66,1% в 2011-2012 гг. и до 65,8% в 2013 г., в среднем составляли - 69,4% от общего числа. Удельный вес инвалидов среднего возраста был значительно ниже в пределах от 24,3% в 2007 г. до 31,1% в 2013 г,, в среднем равен 28,2%. Доля инвалидов молодого возраста минимальна и составляла от 2,6% в 2007 г. до 3,6% в 20 ] 0 г и 3,1 % в 2013 г., в среднем равна 2,8% от общего числа.

В динамике за 7 лет отмечалось уменьшение доли инвалидов вследствие ишемической болезни сердца пенсионного возраста на 36,3% и увеличение удельного веса инвалидов среднего возраста в 2007-2010 гг. на 10,5%, уменьшение в 2012 г. на 13,0% по сравнению с 2011 г. и увеличение в 2013 г. на 1,2%по сравнению с предыдущим годом (рис. 1).

Изучение уровня первичной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в различных возрастных группах свидетельствовало, что наиболее высокие показатели отмечались среди лиц пенсионного возраста, но они имели тенденцию к снижению от 36,2 и 31,1 в 2007 - 2008 гг. до 25,6 и 20,3 в 2011 - 2012 гг и до 20,2 на 10 тыс. соответствующего населения в 2013 г.

В структуре контингента ВПИ вследствие ишемической болезни сердца с уче-

Н Молодой возраст И Средний возраст В Пенсионный возраст

Рис. 1. Структура первичной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Краснодарском крае с учетом возраста (%)

том группы инвалидности преобладали инвалиды II группы от 59.4% в 2007 г. до 55,9% в 2013 г., в среднем их доля равна 55,6%. Удельный вес инвалидов III группы имел тенденцию кросту от 39,4% в 2007 г. до 46,8% в 2012 г. и снижению до 41.5% в 2013 г, в среднем составлял 42,7%. Доля инвалидов I группы была минимальной от ] ,2% в 2007 г до 2,6%в 2013 г., в среднем равна 1.7%.

Уровень первичной инвалидности вследствие ишемической болезни II группы имел наибольшие значения, но отмечалась тенденция к снижению от 8,2 ± 0,14 в 2007 г. до 4,6 ± 0,10 в 2012 г. и незначительному росту до 5,2 ± 0,10 в 2013 г.. в среднем составлял 6,4 ± 0,12 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности Ш группы вследствие данной патологии был ниже и имел тенденцию к снижению от 5,4 ± 0,11 в 2007 г. до 3,8 ± 0,09 в 2013 г., в среднем равен 4,9 ±0,10 на 10 тыс, взрослого населения. Уровень инвалидности I группы низкий, колебался в пределах 0.1 - 0,3, в среднем составлял 0,2 ± 0.02 на 10 тыс. взрослого населения.

Анализ численности лиц повторно признанных инвалидами вследствие ишемической болезни сердца показал, что в 2007 г она составляла 11260 человек, в 2008 г. увеличилась до 11450 человек (на 1,7%), в последующие годы отмечалась тенденция к уменьшению: в 2009 г: до 10589 человек (на 7,5%), в 2010 г. до 10072 человек (на 4,9%), в 2011 г. до 9430 человек (на 6,4%). в 2012 г. до 9031 человека (на 4,2%), в 2013 г. до 8457 человек (на 6,4%). В целом за 7 лет исследования общее число ППИ вследствие ишемической болезни сердца составило 70289 человек, в среднем в год -10041 человек. Общее число ППИ вследствие ишемической болезни сердца за анализируемый период уменьшилось на 24,8%.

Уровень повторной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца

в 2007 г. состаатял 27,3 ± 2,24; в 2008 г. увеличился до 27,5 ± 2,24 (на 0,7%), в 2009 г. регистрировалось его снижение до 25,3 ± 2,23 (на 0,8%), в 2010 г. отмечалось дальнейшее снижение уровня инвалидности до 23,9 ±2,23 (на 5,5%), в 2011 г. - до 22,4 ± 2,28 (на 6,3%), в 2012 г. - до 21,0; в 2013 г. до 19,6 ± 2,0 в среднем составил 23,9 ± 2,23 на 10 тыс. взрослого населения.

Изучение уровня повторной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца с учетом возраста показал, что самый высокий уровень инвалидности определялся среди лиц пенсионного возраста (от 50,7 ± 4,69 в 2007 г. до 54,7 ± 4,79 в 2008 г. с последующей тенденцией к снижению до 40,3 ± 4,35 в 2013 г., в среднем состаатял 48,9 ± 4,47 на 10 тыс. соответствующею населения. Уровень инвалидности вследствие ишемической болезни сердца у лиц среднего возраста был ниже и варьировал от 55,2 ± 5,83 в 2007 г. идо 33,0 ± 3,31 в 2013 г., в среднем равен 41,9 ± 5,19 на 10 тыс. соответствующего населения. Самый низкий уровень инвалидности у лиц молодого возраста в пределах 0,9±0,1-1,5±0Д;в среднем составлял 1,1 ±0,1 на 10 тыс. соответствующего населения (рис. 2).

В структуре контингента лиц повторно признанных инвалидами вследствие ишемической болезни сердца выявлено преобладание инвалидов II группы от 61,3% в 2007 г до 52,1% в 2013 г; в среднем их доля равна 54,7%. Наименьший удельный вес составляли инвалиды III группы от 38,2% в 2007 г. до 45,8% в 2013 г.; в среднем -44,0%. Доля инвалидов I группы была незначительной и колебалась от 0,5% в 2007 г. до2,1%в2013 г., в среднем составляла 1,3%.

Анализ уровня повторной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в зависимости от группы показал, что наиболее высокие показатели отмечались при II группе от 16,7 в 2007 г. до 10,2 в 2013 г.; в среднем - 13,1 на 10 тыс. взрослого населения, несколько меньшие значения уровня инвалидности определялись при III группе ог 10,4 в 2007 г. до 10,2в2012г.;всреднемравны10,5на Ютыс. взрослого населения Уровень инвалидности при I группе был низким и колебался от 0,1 в 2007 г. до 0,4 в 2013 г, в среднем равен 0,3 на 10 тыс. взрослого населения.

Изучение общего числа инвалидов вследствие болезней системы кровообращения в Краснодарском крае за 2007-2013 гг. показало, что данный контингент формировался, в основном, за счет повторно признанных инвалидами, удельный вес которых варьировал ог 66,4% и 69,5% в 2007-2008 гг. до 67,9% и 67,6% в 2012-2013 гг., в среднем равен 67,6%. Доля впервые признанных инвалидами была меньше и составляла ог 33,6% и 30^5% в 2007-2008 гг до 32,1% и32,4% в 2012-2013 гг., всреднем - 32,4%.

Общее число инвалидов (ВПИ+ПЛИ) вследствие ишемической болезни сердца имело тенденцию к снижению за 2007-2013 гг. на 26,5%. В 2007 г. оно составляло 16953 человека, в 2008 г. уменьшилось до 16474 человек или на 2,8% по сравнению с 2007 г., в 2009 г. - до 15811 человек или на 4,0% по сравнению с 2008 г., в 2010 г. - до 15217 человек или на 3,8% по сравнению с 2009 г., в 2011 г. - до 14092 человек или на 7,4% по сравнению с 2010 г., в 2012 г. - до 12955 человек или на 8,1 % по сравнению с 2011 г., в 2013 г. -до 12464 человек или на 3,8% по сравнению с предыдущим годом. Всего за изучаемый период общее число инвалидов вследствие ишемической болезни сердца в Краснодарском крае составляло 103966 человек, в среднем в год -14852 инвалида.

8 среденем

.53..,,,,,,.,,.-------------------

Пенсионный Средай «аэдш ¡$«дада>й №ржт

ЯО.ЗрЙСТ

Рис. 2. Динамика уровней повторной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца с учетом возраста за 2007-2013 гг. (на 10 тыс. соответствующего населения)

Анализ уровня общей инвалидности вследствие ишемической болезни сердца с учетом возраста в 2007-2013 гг. показал, что наиболее высокие показатели отмечались у лиц пенсионного возраста, но в динамике за 7 лет они имели тенденцию к снижению. Уровень инвалидности у данной возрастной группы в 2007 г. был равен 58,9 ±0.31, в 2008 г. - 60,8 с незначительной тенденцией к росту в последующие годы: в 2009 г. до 62,4 ± 0,34, в 2010 г. до 62,3 ± 0,35, в 2011 г. до 64,3 ± 0,40 со снижением в 2012 г. до 62,9 ±0,42, в 2013 г до 62,9 ± 0,43; в среднем равен 62,1 на 10 тыс. соответствующего населения. У лиц среднего возраста, уровень инвалидности несколько ниже и составлял в 2007 г. 70,1 ± 0,54, в 2008 г. уменьшился до 64,9 ± 0,55, в 2009 г. до 59,7 ± 0,57, в 2010 г. до 53,8 ±0,51, в 2011 г. до 51,6 ±0,52, в 2012 г. до 48,3 ±0,52, в 2013 г. до46,6±0,52; в среднем равен 56,4 ±0,58 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень общей инвалидности вследствие ишемической болезни сердца у лиц молодого возраста низкий и варьировал от 2,3 ± 0,1 в 2007 г. до 1,81,7 ±0,08 в 2008-2009 гг, составлял 1,9±0,1 в2010-2011 гг., с последующим снижением до 1,6 ± 0,09 и 1,5 ± 0,08 в 2012-2013 гг., в среднем равен 1,8 ± 0,09 на 10 тыс. соответствующего населения.

В динамике за 2007-2013 гг. уровень общей инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Краснодарском крае снизился у лиц пенсионного возраста на 30,4% (от 86,9 в 2007 г. до 60,5 в 2013 г.), у лиц среднего возраста отмечалось более значительное снижение (от 70,1 в 2007 г. до 46,6 в 2013 г.) на 33,5%, у лиц молодого возраста - на 34,8%.

Изучение структуры общей инвалидности вследствие ишемической болезни сердца с учетом группы инвалидности за период 2007-2013 гг. выявило преобладание инвалидов П группы, число которых в 2007 составляло 10283 человека, в последующие пять лет имело тенденцию к снижению: в 2008 г. до 9615 человек (на 6,5%), в 2009 г. до 8859 человек (на 7,9%), в 2010 г. до 7892 человека (на 10,9%), в 2011 г. до 7269 человек (на 7,9%), в 2002 г. до 6501 человека (10,6%), в 2013 г. к увеличению до 6651 человека (на 2,3%) по сравнению с предыдущим годом. В целом, численность инвалидов II группы за 7 лет уменьшилась на 35,3%. Всего общее число инвалидов вследствие ишемической болезни сердца II группы за 2007-2013 гг. составило 57070 человек; в среднем в год 8153 инвалида.

Используя накопленную в ходе настоящего исследования статистическую базу показателей первичной, повторной, общей инвалидности взрослого населения Краснодарского края вследствие ишемической болезни сердца были рассчитаны прогнозные значения показателей на ближайшую перспективу.

В 2015 г. прогнозируется снижение уровня первичной инвалидности с данной патологией до 8,1 на 10 тыс. населения (темп убыли - 8,0%), в 2017 г. - уровень первичной инвалидности будет равен 6,7.

Уровень повторной инвалидности взрослого населения вследствие ишемической болезни сердца в 2015 году ожидается на уровне 16,4, к 2017 году прогнозируется его снижение до 13,3.

Уровень общей инвалидности данного контингента инвалидов прогнозируется в 2015 г. на уровне 24,2 на 10 тыс. населения (темп убыли составит 8,3%), к 2017 г. ожидается снижение показателя до 19,6.

Четвертая глава посвящена сравнительному анализу инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Российской Федерации, Южном федеральном округе и его субъектах и их ранжированию по распространенности инвалидности.

В Российской Федерации число ВПИ вследствие ишемической болезни сердца в динамике за 2007-2013 гг. имело тенденцию к снижению, от 21457 человек в 2007 г. до 107056 человек в 2013 г. (темп убыли-50,3%); в среднем составляло 150173 человекав год. В Южном федеральном округе отмечалась аналогичная тенденция, число ВПИ уменьшилось с 20329 человекв 2007 г. до 10047 человекв 2013 г. (темпубыли - 50,6%). В Краснодарском крае численность ВПИ в динамике уменьшилась с 5963 человек в 2007 г. до 4009 человек (темп убыли - 29,6%), в среднем в год равна 4802 человека. Исключение составили 2009 и 2013 гг. - когда отмечался незначительный рост.

Уровень первичной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Российской Федерации снизился от 18,7 в 2007 г. до 9,2 в 2013 г., в Южном федеральном округе от 11,5 в 2007 г. до 8,9 в 2013 г., в Краснодарском крае от 13,8 до 9,3 в 2013 г. За изучаемый период среднемноголетний показатель уровня первичной инвалидности в Краснодарском крае составил 11,4, что выше, чем в Южном федеральном округе -10,2 и ниже чем в Российской Федерации -13,0 на 10 тыс. взрослого населения (р<0,05) (таблица 1).

Рассчитаны уровни первичной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца с учетом группы инвалидности в Российской Федерации, Южном федеральном округе и Краснодарском крае.

Уровень первичной инвалидности I группы в Российской Федерации колебался в пределах0,1-0,2,всреднемравен0,1 на Ютыс. взрослого населения, в Южном федеральном округе выше и составлял в среднем 0,2, в Краснодарском крае имел такие же показатели, как в Южном федеральном округе - 0,2 на 10 тыс. взрослого населения.

Уровень первичной инвалидности II группы вследствие ишемической болезни сердца в Российской Федерации выше уровня инвалидности I группы, в среднем составлял 6,4 на 10 тыс. взрослого населения; в Южном федеральном округе - 5,9; в Краснодарском крае - 5,5 на 10 тыс. взрослого населения, что ниже показателей в Южном федеральном округе и Российской Федерации.

Уровень первичной инвалидности III группы вследствие ишемической болезни сердца в Российской Федерации в среднем составлял 6,4 на 10 тыс. взрослого населения, в Южном федеральном округе был ниже, в среднем равен 4,1; в Краснодарском крае - 4,9 на 10 тыс. взрослого населения, что ниже, чем в Российской Федерации и выше показателя в Южном федеральном округе.

Проведено ранжирование субъектов Южного федерального округа по распространенности инвалидности вследствие ишемической болезни сердца за 20072013 гг. В 2007 г. по уровню первичной инвалидности наиболее высокие показатели отмечались в Астраханской области, которая занимала 1-е ранговое место, 2-3 места разделили Волгоградская область и Краснодарский край-с уровнем 13,8на Ютыс. населения. В 2008 г. Астраханская область сохраняла первое место с ростом уровня до 15,9; 2-е место принадлежало Волгоградской области с уровнем 12,3; 3-4 ранговые места разделили Республика Калмыкия и Краснодарский край с уровнем инвалидности 12,1 на 10 тыс. взрослого населения.

Таблица 1

Сравнительная характеристика первичной инвалидности взрослого населения вследствие шнемической болезни сердца в РФ, ЮФО и Краснодарском крае за 2007-2013 гг. (абс. число, на 10 тыс. населения)

Годы Средне-

много-

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 летнее значение

Территория абс. число уровень абс. число уровень абс. число уровень абс. число уровень абс. число уровень абс. число уровень абс. число уровень § о о Ю ее уровень

РФ 215457 18,7 177674 15,4 158477 13,7 141099 12,2 130671 11,3 120773 10,4 107056 9,2 150173 13,0

ЮФО 20329 11,5 19211 10,8 19120 10,6 12032 10,7 11204 10,0 10118 8,9 10047 8,9 14585 10,2

Краснодарский край 5963 13,8 5024 12,1 5222 12,5 5079 12,1 4662 11,1 3924 9,1 4009 9,3 4802 11,4

В 2009 г. на первое ранговое место выходит Краснодарский край с уровнем инвалидности 12,5; 2-3 места разделили Волгоградская область и Республика Калмыкия с показателем 12,0 и 11,6 соответственно. В 2010 г. на 1-е ранговое место переместилась Республика Адыгея с уровнем 16,3,2-е место занимала Волгоградская область с уровнем 12,5; 3-место - Краснодарский край с уровнем 12,1 на 10 тыс. населения. В 2011 г. на 1-м ранговом месте, по-прежнему, находилась Республика Адыгея с уровнем 13,0, на 2-м месте - Краснодарский край с уровнем 11,1, на 3-м месте-Волгоградская область с уровнем 11,Она Ютыс. населения. В 2012 г. на 1-е ранговое место выходит Волгоградская область с уровнем 10,5,2-е место занимала Республика Калмыкия с уровнем 10,0, на 3-е место переместился Краснодарский край с уровнем 9,1 на 10 тыс. населения. В 2013 г. 1-е ранговое место занимала Республика Калмыкия с уровнем 10,3,2-е место - Волгоградская область суровнем 10,2,3-место Краснодарский 1фай суровнем 9,3 на Ютыс. населения. Среднемного-летний уровень инвалидности равный 11,8 характерен для Волгоградской области (первое ранговое место), второе место занимал Краснодарский край с показателем 11,4; третье место - Республика Калмыкия с уровнем 11,1; наиболее низкие показатели отмечались в Ростовской области (7,5). Итак, по распространенности инвалидности вследствие ишемической болезни сердца Краснодарский край относится к субъектам с высоким уровнем инвалидности, что определяет необходимость разработки целенаправленных мер по снижению и профилактике инвалидности.

Пятая глава посвящена изучению медико-социальных и клинико-функцио-нальных характеристик инвалидов вследствие ишемической болезни сердца и разработке количественной оценки степени выраженности нарушений функций для совершенствования медико-социальной экспертизы.

При исследовании тендерных особенностей выявлено преобладание мужчин (82,7%), женщины составляли 17,3%. По социальном}' статусу рабочие составляли 70 %, служащие -26,7%, военнослужащие - 3,3%. По месту жительства 50,2% составляли городские жители, 49,8% - инвалиды, проживающие в сельской местности. В исследуемой выборке 27,3% имели среднее профессиональное образование, 24,0% -начальное профессиональное и 19,3% - высшее профессиональное образование, и лишь 9,3 % и 2,0 % имели начальное или основное общее образование.

При изучении характера профессиональной деятельности больных, страдающих ишемической болезнью сердца, до установления инвалидности выявлено преобладание неработающих лиц - 58,0 %, из числа работающих в профессиях физического труда I категории работали - 5,3 %, II категории -14,7 %, III категории - 7,3 %.

В зависимости от степени выраженности нарушений функций у инвалидов вследствие ишемической болезни сердца после перенесенного инфаркта миокарда (ОИМ) П группа инвалидности установлена в 53,7% случаев, у инвалидов без перенесенного инфаркта миокарда II группа инвалидности определена в 39,5% случаев.

Третья группа инвалидности у больных с ишемической болезнью сердца без перенесенного ОИМ установлена в 60,5%, у инвалидов после перенесенного инфаркта миокарда определена в 47,3% случаев. Итак, у больных с ишемической болезнью сердца с перенесенным инфарктом миокарда чаще устанавливалась II группа инвалидности, а у лиц страдающих ишемической болезнью сердца без перене-

сенного ОИМ чаще определялась П1 группа инвалидности.

Изучение клинико-экспертных харакгерпстшс контингента больных и инвалидов вследствие ишемической болезни сердца показало, что стенокардия напряжения диагностирована у 74,1% пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и у 97,4% больных ишемической болезнью сердца без перенесенного инфаркта миокарда. Недостаточность кровообращения чаще развивалась у больных ишемической болезнью сердца после перенесенного инфаркта миокарда (94,7%); нарушения ритма в группе обследованных лице ишемической болезнью сердца без перенесенного инфаркта миокарда (28,9) (таблица 2).

Таблица 2

Характеристика клинико-функциональных показателей у больных и инвалидов вследствие ишемической болезни сердца (%)

X арактери си пса признаков С перенесенным ОИМ (н=112) Без перенесенного ОИМ (н=114)

Удельный вес Удельный вес

Стеюкардия напряжения 74,1 97,4

Инфаркт миокарда: 9,8 -

Крупноочаговый (трансмуральный) 5,3 -

Мелкоочаговый 4,5 -

Постинфарктный кардиосклероз 100,0 -

Недостаточность кровообращения 94,7 92,1

Нарушен® сердечного ритма 18,8 28,9

Функциональные классы стабильной стенокардии - -

ФК-1 - 9,8

ФК-2 15,2 37,5

ФК-3 44,7 41,1

ФК-4 39,4 11,6

Среди сопутствующих заболеваний преобладала гипертоническая болезнь, наиболее часто встречающаяся у больных ишемической болезнью сердца без перенесенного инфаркта миокарда (89,5%) и сахарный диабет 2 типа (23,7%).

При изучении степени выраженности нарушений функций организма при ишемической болезни сердца выявлено, что умеренные нарушения функций чаще отмечались во II группе (без перенесенного ОИМ) - в 57,9 %, в то время как выраженные нарушения чаще определялись у больных ишемической болезнью сердца после перенесенного инфаркта миокарда (I группа) в 50,9 % случаев.

Указанные нарушения функций обусловили ограничение способности к самообслуживанию 2 степени в I группе обследованных лиц в 13,4% случаев против 10,5% во II группе изучаемой совокупности. Ограничение способности к передвижению 2 степени отмечалось во П группе в 13,2% случаев против 5,3% в I группе, ограничение способности к передвижению I степени также чаще определялись в I группе -

94,7% против 86,9% во II группе. Ограничение способности к трудовой деятельности в изучаемых группах инвалидов по степеням имели незначительные различия.

На основе изучения клинию-экспертных особенностей инвалидов вследствие ишемической болезни сердца разработана количественная оценка степени нарушений и структур организма с данной патологией для решения задач медико-социальной экспертизы.

Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций и структур организма человека, обусловленных ишемической болезнью сердца, основывается преимущественно на оценке степени выраженности клинико-функ-циональных проявлений: болевого синдрома - стенокардии (стабильной стенокардии напряжения по Канадской классификации кардиологов); хронической сердечной недостаточности (СН) по классификации Сгражеско-Василенко, функционального класса хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (ЫУНА, 1964), систолической функции левого желудочка по фракции выброса при проведении ЭХО-КГ. Учитываются также и другие факторы патологического процесса: анатомическая распространенность и выраженность атеросклероза крупных и средних коронарных артерий по данным коронароангиографии (однососудистое, двухсосудистое, трехсосудистое), перенесенный в прошлом ОИМ, рецидив стенокардии, характер и объем проводимого лечения (учитывается объем и частота операций на сердце с целью рсваскуляриза-ции миокарда, либо неоперабельность больного), эффект и продолжительность положительного результата оперативного лечения, наличие гипертонического синдрома; нарушения сердечного ритма и проводимости, наличие аневризмы сердца и тромбов. Учитываются также общее состояние здоровья, низкая толерантность к физическим нагрузкам, дооперационная дистрофия миокарда, дилятация полостей сердца, наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, ожирения, гипертонической болезни) и дополнительных факторов риска (наследственность, прение). При одновременном поражении атеросклерозом других сосудистых бассейнов количественная оценка нарушений функции кровообращения должна усиливаться.

При ишемической болезни сердца, сопровождающейся утратой функции сердечно-сосудистой системы при стабильной стенокардия IФК, незначительной степенью нарушения коронарного кровообращения (однососудистое поражение коронарного русла), без перенесенного в анамнезе ОИМ, либо с перенесенным мелкоочаговым ОИМ, с положительным эффектом от операции по реваскуляризации коронарных артерий, без ХСН либо ХСНI стадии (по Василенко-Стражеско), 1 ФК по ЫУНА, ФВ по данным ЭХО-КГ от 55 до 45%, стойкими незначительными пароксиз-мальными нарушениями сердечного ритма, при наличии незначительных осложнений вследствие сопутствующих заболеваний устанавливается от 10 до 30 процентов.

При патологии, сопровождающейся умеренным нарушением коронарного кровообращения (одно- и двухсосудистое поражение коронарного русла), при стабильной стенокардия II ФК, без перенесенного в анамнезе ОИМ, либо с перенесенным ОИМ, с удовлетворительным эффектом от операции по реваскуляризации коронарных артерий, с ХСН IIА стадии (по Василенко-Стражеско), II ФК по ЪГУНА, при ФВ по данным ЭХО-КГ от 45 до 3 5%, при стойких пароксизмальных или/и посго-

янных незначительных или умеренных нарушения сердечного ритма, при бессимптомной (безболевой) ишемии миокарда при переносимости физических нагрузок, соответствующая IIФК по NYHA, при наличии незначительных таи умеренных поражений органов и систем вследствие сопутствующих заболеваний, устанавливается от 40 до 60 процентов утраты функции сердечно-сосудистой системы.

При патологии, сопровождающейся выраженным нарушением коронарного кровообращения, (двух- и трехсосудистое поражение коронарного русла), при стабильной стенокардия III ФК, без перенесенного в анамнезе ОИМ, либо с перенесенным ОИМ, с неудовлетворительным эффектом от операции по реваскуляризации коронарных артерий, с ХСНIIБ стадии (по Василенко-Сгражеско), III ФК по NYHA, при ФВ по данным ЭХО-КГ от 3 5 до 25%, в сочетании со стойкими умеренными или выраженными нарушениями сердечного ритма, при бессимптомной (безболевой) ишемии миокарда при переносимости физических нагрузок, соответствующей III ФК по NYHA,при наличии умеренных и выраженных поражений органов и систем вследствие сопутствующих заболеваний, устанавливается от 70 до 80 процентов утраты функции сердечно-сосудистой системы.

При патологии, сопровождающейся значительно выраженным нарушением коронарного кровообращения, когда хирургическое вмешательство было выполнено при значительном истощении функциональных резервов, необратимых изменениях в миокарде, выраженном или значительно выраженном нарушении ритма, при стабильной стенокардия III- IV ФК, с ХСН IIБ - III стадии (по Василенко-Стра-жеско), IV ФК по NYHA, приФВ по данным ЭХО-КГ ниже 25%, при бессимптомной (безболевой) ишемии миокарда при переносимости физических нагрузок, соответствующей IV ФК по NYHA, при наличии выраженных и значительно выраженных поражений органов и систем вследствие сопутствующих заболеваний, устанавливается от 90 до 100 процентов утраты функции сердечно-сосудистой системы.

Количественная оценка степени выраженности нарушенных функций и структур организма и основные клинико-функциональные характеристики нарушений представлены в таблице 3.

Использование предложенной количественной оценки степени выраженности нарушений функций при ишемической болезни сердца в условиях применения новой Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья будет способствовать унификации и объективизации критериев инвалидности при ишемической болезни сердца.

Шестая глава посвящена совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца.

Для решения вопросов медико-социальной реабилитации инвалидам с ишемической болезнью сердца было проведено изучение структуры потребности 390 инвалидов с ишемической болезнью сердца, освидетельствованных первично и повторно в бюро ФКУ "ГБ МСЭ по Краснодарскому краю" в 2013 г.

Изучение потребностей данного контингента инвалидов показало, что потребность в мерах медицинской реабилитации была наибольшей и составляла: в стационарном восстановительном лечении - 87,8%, в диспансерном наблюдении и лечении в поликлинике - 89,2% в психотерапии - 41,7% и в санаторно-курортном лечении - 38,4%.

Таблица 3

Количественная оценка степени выраженности нарушений функций при ишемической болезни сердца

№ п/п Класс болезней (МКБ-10) Блок болезней (по МКБ-10) Наименование болезней, дефектов, травм или их последствий Рубрика МКБ-10(код) Клинико-функциональная характеристика стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами Количественная оценка (%)

1. Болезни системы кровообращения (класс IX) и патология с поражением преимущественно органов системы кровообращения, представленная в других классах 100 -199

Примечание: Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций системы кровообращения организма человека, обусловленных ишемической болезнью сердца, основывается преимущественно на оценке степени выраженности клинико-функциональных проявлений: болевого синдрома - стенокардии (стабильной стенокардии напряжения по Канадской классификации кардиологов); хронической сердечной недостаточности (СН) по классификации Стражеско-Василенко, функционального класса хронической СН по классификации Ныо-Йоркской кардиологической ассоциации (КУНА, 1964), систолической функции левого желудочка по фракции выброса при проведении ЭХО-КГ. Учитываются также и другие факторы патологического процесса: анатомическая распространенность и выраженность атеросклероза крупных и средних коронарных артерий по данным коронароангиографии (однососудистое, двухсосудистое, трехсосудистое), перенесенный в прошлом ОИМ, рецидив стенокардии, характер и объем проводимого лечения (учитывается объем и частота операций на сердце с целью реваскуляризации миокарда, либо неоперабельность больного), эффект и продолжительность положительного результата оперативного лечения, наличие гипертонического синдрома; нарушения сердечного ритма и проводимости, наличие аневризмы сердца и тромба. Учитываются также общее состояние здоровья, низкая толерантность к физическим нагрузкам, дооперационная дистрофия миокарда, дилятация полостей сердца, наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, ожирения, гипертонической болезни) и дополнительных факторов риска (наследственность, курение).

1.1 Ишемическая 120 -125 болезнь сердца

1.1.1 Стенокардия Хроническая ишемическая болезнь сердца Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда Аневризма сердца Бессимптомная ишемия миокарда 120 125 125.2 125.3 125.6

1.1.1.1 Стенокардия I ФК - латентная, незначительная степень нарушения коронарного кровообращения, протекающая при сочетании с ХСН 0 -1 стадии, I ФК по КУНА. 10-20

1.1.1.2 Стенокардия II ФК - легкая, умеренная степень нарушения коронарного кровообращения, протекающая при сочетании с ХСН 0 -1 стадии, I ФК по КУНА; - бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда при переносимости физических нагрузок, соответствующая I ФК по КУНА; - стойкие незначительные постоянные и/или пароксизмальные нарушения сердечного ритма, протекающие с ХСН I стадии, I ФК по КУНА. 30

1.1.1.3 Стенокардия И ФК - легкая, умеренная степень нарушения коронарного кровообращения, протекающая при сочетании с ХСН ПА стадии, II ФК по КУНА; Стенокардия III ФК - средней тяжести, выраженная степень нарушения коронарного кровообращения, протекающая при сочетании с ХСН I -НА стадии, II ФК по КУНА; умеренные постоянные и/или пароксизмальные нарушения сердечного ритма, протекающие с ХСН I - ПА стадии, II ФК по КУНА; - постинфарктная аневризма, внутрисердечный тромбоз, протекающие с ХСН I - НА стадии, II ФК по КУНА; - бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда при переносимости физических нагрузок, соответствующая I - II ФК по КУНА; -ХСН НА стадии, II ФК по КУНА, ФВ по данным ЭХО-КГ 45-35%. 40-60

1.1.1.4 - стенокардия III ФК - средней тяжести, выраженная степень нарушения коронарного кровообращения, протекающая при сочетании с ХСН с IIA - IIB стадии, III ФК по NYHA; - выраженные постоянные и/или пароксизмальные нарушения сердечного ритма, протекающие с ХСН с IIA - ИБ стадии, III ФК по NYHA; - постинфарктная аневризма, внугрисердечный тромбоз, протекающие с ХСН IIA - ИБ стадии, III ФК по NYHA; - бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда при переносимости физических нагрузок, соответствующая III ФК по NYHA; - ХСН ИБ стадии, III ФК по NYI1A, ФВ по данным ЭХО-КГ 35-25%. 70-80

1.1.1.5 - стенокардия III-IV ФК - тяжелая, значительно выраженная степень нарушения коронарного кровообращения, протекающая при сочетании с ХСН ИБ - III стадии, IV ФК по NYHA, - значительно выраженные постоянные и/или пароксизмальные нарушения сердечного ритма, протекающие при сочетании с ХСН ИБ -III стадии, IV ФК по NYHA, - постинфарктная аневризма сердца, внугрисердечный тромбоз, протекающие при сочетании с ХСН ИБ - III стадии, IV ФК по NYHA; - бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда при переносимости физических нагрузок, соответствующая IV ФК по NYHA; -ХСН III стадии, IV ФК по NYHA, ФВ по данным ЭХО-КГ менее 25%. 90-100

1.1.2 Нарушения ритма сердца 147 148 149

1.1.2.1 Стойкие незначительные пароксизмальные нарушения сердечного ритма; 10-30

1.1.2.2 Стойкие умеренные пароксизмальные нарушения сердечного ритма; 40-60

1.1.2.3 Стойкие выраженные пароксизмальные нарушения сердечного ритма; 70-80

1.1.2.4 Стойкие значительно выраженные пароксизмальные нарушения сердечного ритма 90-100

Потребность в профессиональной реабилитации была значительно меньше и составляла профессиональном обучении и переобучении у инвалидов III группы -21,2%, у инвалидов II группы - 4,3%; в рациональном трудоустройстве у инвалидов 1П группы - 46,2%, у инвалидов II группы - 5,3%.

Потребность в социальной реабилитации данной категории инвалидов достаточно велика и в среднем составляла 87,3%, наиболее высокие показатели потребности в данном виде реабилитации отмечались у инвалидов II группы и инвалидов, проживающих в сельской местности.

Анализ реализации индивиду альных программ реабилитации инвалидов (ИПР) вследствие ишемической болезни сердца за 2007-2013 гг. свидетельствовал о снижении числа разработанных ИПР на 26,4% (от 16953 в 2007 г. до 12466 в 2013 г.), что обусловлено уменьшением числа освидетельствованных в бюро МСЭ Краснодарского края.

Общее число разработанных ИПР инвалидам вследствие ишемической болезни сердца в Краснодарском крае за 2007-2013 гг. составило 103964 ИПР, в среднем в год - 14852 ИПР. Из общего числа разработанных ИПР инвалидам вследствие ишемической болезни сердца, наибольшую часть составляли мероприятия медицинской (99,6%) и социальной реабилитации (87,3%), меньшую - мероприятия профессиональной реабилитации (41,2%).

За исследуемый период 2007-2013 гг. отмечалось увеличение в 7,8 раза числа рекомендаций в ИПР по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации (от 2,3% в 2007 г. до 18,0% в 2013 г).

Эффективность реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца оценивалась при проверке своевременности, полноты и качества выполнения программ реабилитации, оценке эффективности выполнения мероприятий, изменений в состоянии здоровья, профессиональном, социальном статусе инвалида.

В результате выполнения мероприятий медицинской, профессиональной и социальной реабилитации достигнута полная компенсация нарушенных функций у 6,0% инвалидов, частичная компенсация нарушенных функций у 44,6% инвалидов. Трудовая занятость обеспечена в 19,2% случаев.

Восстановлена полная способность к самообслуживанию в 5,9 %, частичная в 11,1% случаев, способность к самостоятельному проживанию достигнута у 6,2% инвалидов, интеграция в семью и общество обеспечена в 40,5% случаев.

Результаты исследования показали, что сложившаяся система реабилитации в Краснодарском крае требует совершенствования в плане объединения усилий всех заинтересованных участников процесса реабилитации, усиления мер социальной защиты населения, направленных на реализацию принципа социальной интеграции инвалида в общество.

Анализ состояшш реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца в Краснодарском крае позволил разработать мероприятия по совершенствованию их реабилитации с учетом региональных особенностей и возможностей, к которым относятся:

- разработка и реализация краевых целевых программ по социальной поддержке и реабилитации инвалидов; в том числе инвалидов вследствие болезней системы кровообращения, занимающих первое ранговое место в структуре инвалидности;

- совершенствование механизма взаимодействия органов и учреждений, ответственных за проведение реабилитационных мероприятий инвалидам вследствие ишемической болезни сердца, в рамках индивидуальной программы реабилитации путем заключения соглашений с органами социальной защиты, территориальными отделениями Фонда социального страхования по Краснодарскому краю;

- совершенствование автоматизированной системы учета и реализации потребностей инвалидов вследствие ишемической болезни сердца в реабилитационных мероприятиях, услугах и технических средствах реабилитации, в аспекте совместимости с информационными системами ЛПУ, органов социальной защиты, образования, территориальными отделениями Фонда социального страхования и территориальными отделениями службы занятости по Краснодарскому краю;

- создание информационной базы данных по ежегодному мониторингу показателей эффективности комплексной реабилитации инвалидов края, в том числе инвалидов вследствие ишемической болезни сердца, с целью принятия управленческих решений и оперативных организационных мер по повышению качества и результативности предоставляемых реабилитационных услуг инвалидам;

- развитие сети кардиологических реабилитационных центров с проведением комплексных мер психологической и социальной реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца в соответствии с их потребностью;

- создание в Краснодарсхсом крае на базе санаториев и современных оздоровительно-реабилитационных комплексов отделений восстановительного лечения, для больных и инвалидов после перенесенного инфаркта миокарда для проведения уже на раннем этапе комплексных реабилитационных мероприятий;

- развитие высокотехнологичных видов медицинской, в том числе хирургической помощи больным и инвалидам вследствие ишемической болезни сердца, включая трансплантацию сердца;

- создание доступной среды жизнедеятельности для инвалидов вследствие ишемической болезни сердца, расширение мер реабилитации данной категории инвалидов с использованием средств физической культуры и адаптивного спорта, природных климатических факторов;

- повышение уровня квалификации врачей, специалистов по реабилитации в области кардиологии и медико-социальной экспертизы путем совершенствования системы их профессиональной подготовки и переподготовки;

Реализация основных направлений и мер по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца будет способствовать снижению инвалидности, повышению качества жизни инвалидов, возвращению их к трудовой и общественно-полезной деятельности.

выводы

1. Общее число впервые признанных инвалидами вследствие ишемической болезни сердца в Краснодарском крае за период 2007-2013 гг. уменьшилось на 29,6% и в целом составляло 33677 человек, в среднем в год - 4811 инвалидов. Уровень первичной инвалидности в динамике имел тенденцию к снижению на 32,6% (от 13,8±0,17до9,3±0,14на Ютыс. взрослого населения). В контингенте ВПИ вследствие ишемической болезни сердца преобладали инвалиды пенсионного возраста - 69,4%. с высоким уровнем инвалидности - 27,6±0,40 на 10 тыс. соответствующего населе-нияи инвалиды П группы - 55,6%, с уровнем инвалидности 6,4±0,12 на 10 тыс. взрослого населения.

Общее число повторно признанных инвалидами (ППИ) вследствие ишемической болезни сердца в динамике уменьшилось на 24,8%; уровень повторной инвалидности имел тенденцию к снижению от 27,3 ± 2,24 до 19,0 ± 2,0 на 10 тыс. взрослого населения. В контингенте ППИ наибольший удельный вес состаатяли инвалиды пенсионного возраста - 51,8%, со средним уровнем инвалидности 48,9 ± 4,47 на 10 тыс. соответствующего населения и инвалиды П группы - 54,7% с уровнем инвалидности 13,1 ± 1,65 на Ютыс. взрослого населения.

2. Общее число инвалидов вследствие ишемической болезни сердца в Краснодарском крае за 2007-2013 гг. уменьшилось на 26,4% и в целом за 7 лет составило 293206 человек, в среднем в год 41887 инвалидов. Уровень общей инвалидности снизился на 29,9% от 41,1±0,24 до 28,8±0,21 на 10 тыс. населения. В общем контингенте инвалидов вследствие указанной патологии преобладали лица, повторно признанные инвалидами (67,3%), лица пенсионного возраста (62,1%), инвалиды II группы (54,9%), с уровнем инвалидности 19,4 ± 0,19 на 10 тыс. взрослого населения. К 2017 г. прогнозируется снижение уровня первичной инвалидности до 6,7, повторной инвалидности до 13,3, общей инвалидности до 19,6 на 10 тыс. взрослого населения.

3. Сравнительный анализ показателей инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Российской Федерации, Южном федеральном округе и его су бъектах выявил следующие особенности: число впервые признанных инвалидами вследствие ишемической болезни сердца за 2007-2013 гг. в Российской Федерации, Южном федеральном округе и Краснодарском крае имело тенденцию к уменьшению. Среднемноголетний уровень первичной инвалидности в Краснодарском крае составлял 11,4 и был выше, чем в Южном федеральном округе -10,2 и ниже, чем в Российской Федерации - 13,0 на 10 тыс. взрослого населения. В структуре ВПИ наибольший удельный вес составляли инвалиды пенсионного возраста: в Российской Федерации - 64,4%; Южном федеральном округе - 58,2%; в Краснодарском крае - 58,7%, с уровнями инвалидности - 32,3; 22,3; 27,6 на 10 тыс. взрослого населения, а также инвалиды II группы, удельный вес которых в Российской Федерации равен 47,5%; уровень инвалидности 6,4; в Южном федеральном округе - 57,9% и уровень инвалидности 5,9; в Краснодарском крае - 55,3% и уровень инвалидности 5,5 на 10 тыс. населения. Доля инвалидов III группы в Краснодарском крае составляла 43,1 % с уровнем инвалидности 4,9 на 10 тыс. взрослого на-

селения, что выше показателей в Южном федеральном округе - 40,3% и уровня 4,1, но ниже показателей по Российской Федерации - 51,2% и 6,4 на 10 тыс. взрослого населения.

Уровень повторной инвалидности в Краснодарском крае был в 2 раза выше уровня инвалидности в Российской Федерации и составлял 23,9 на 10 тыс. взрослого населения, что ниже показателей инвалидности в Южном федеральном округе - 26,4 на 10 тыс. взрослого населения.

4. При ранжировании субъектов Южного федерального округа по уровню первичной инвалидности взрослого населения вследствие ишемической болезни сердца за 2007-2013 гг. установлено, что первые три ранговых места занимали Волгоградская область, Краснодарский край, и Республика Калмыкия со среднемного-летними уровнями инвалидности 11,8; 11,4; 11,1 на 10 тыс. населения соответственно. Наиболее низкий интенсивный показатель отмечался в Ростовской области 7,5 на 10 тыс. населения.

По уровню первичной инвалидности у лиц молодого возраста первое ранговое место занимала Волгоградская область с уровнем инвалидности 11,8, второе место - Краснодарский край с уровнем -11,4, 3 и 4 места - Республика Калмыкия и Астраханская область с уровнями инвалидности 11,1 и 10,4 соответственно. По уровню первичной инвалидности у лиц среднего возраста первое ранговое место занимала Республика Калмыкия с уровнем инвалидности - 21,7, второе место - Волгоградская область с уровнем -19,8, 3 и 4 места - Астраханская область и Краснодарский край с уровнями инвалидности -16,1 и 16,8 соответственно. У лиц пенсионного возраста наиболее высокие уровни инвалидности определялись в Республике Калмыкия, Краснодарском крае и Астраханской области: 29,7; 27,6 и 26,7 соответственно, наиболее низкие в Ростовской области -11,0 на 10 тыс. населения.

5. Изучение медико-социальных характеристик контингента инвалидов вследствие ишемической болезни сердца выявило преобладание мужчин (82,7%), имеющих среднее профессиональное образование (27,3%), городских жителей (50,2%).

Исследование клинико-экспертных особенностей показало, что в группе больных и инвалидов вследствие ишемической болезни сердца после перенесенного инфаркт;! миокарда чаще определялась недостаточность кровообращения (94,7%), 3 и 4 функциональный класс стенокардии (44,7% и 39,4%), чем в группе больных, страдающих ишемической болезнью сердпа без принесенного инфаркта миокарда; реже отмечались нарушения сердечного ритма (18,8%); среди сопутствующих заболеваний преобладала гипертоническая болезнь (81,3%) и сахарный диабет (17,9%); по степени нарушений функций кровообращения наиболее часто определялась II группа инвалидности (53,7%).

6. С целью совершенствования медию-социальной экспертизы инвалидов вследствие ишемической болезни сердца была разработана количественная оценка степени выраженности нарушений функций, которая базировалась на оценке характера и выраженности кардиального болевого синдрома, степени хронической сердечной недостаточности по классификации Сгражеско-Василенко (ХСН); функциональ-

ного класса ХСН по классификации (NYHA, 1964), систолической функции левого желудочка по фракции выброса (на ЭХОКГ), наличии нарушений сердечного ритма и проводимости, аневризмы сердца, синкопальных состояний, наличии ранних или поздних послеоперационных осложнений, а также учете формы и тяжести течения, частоте и продолжительности приступов стенокардии, наличии сопутствующих заболеваний.

7. Потребность инвалидов вследствие шпемической болезни сердца была дифференцированной и состашшла в мероприятиях медицинской реабилитации: в стационарном восстановительном лечении - 87,8%, в диспансерном наблюдении - 89,2%, в санаторно-курортном лечении - 38,4%. Потребность в мерах профессиональной реабилитации была меньше и составляла в профобучении у инвалидов III группы -21,2%; у инвалидов II группы - 4,3%; в рациональном трудоустройстве у инвалидов III группы - 46,2%, у инвалидов II группы - 5,3%. Из мероприятий социальной реабилитации наибольшая потребность отмечалась в информационно-консультативных услугах (90,2 %), в юридической помощи (81,7 %), в психологической реабилитации (41,7 %), в технических средствах реабилитации (18,0 %), в приспособлениях и устройствах для адаптации инфраструктуры (3,9 %), в приспособлениях для адаптации жилья (6,2 %).

8. Анализ 103964 индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие шпемической болезни сердца показал, что наибольшая часть мероприятий разработана по медицинской (99,6%) и социальной реабилитации (87,3%) значительно меньше рекомендовано мероприятий по профессиональной реабилитации (41,2%). В результате реализации указанных мероприятий у 6,0% инвалидов достигнута полная компенсация, у 44,6% - частичная компенсация функций, у 5,9% достигнута полная способность, у 11,1 % инвалидов - частичная способность к самообслуживанию^ 10,1%осуществлен подбор показанных условийтруда, у 19,2% лиц обеспечена трудовая занятость.

9. К основным мерам по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца относятся: совершенствование механизма взаимодействия органов и учреждений, ответственных за проведение реабилитационных мероприятий инвалидам вследствие ишемической болезни сердца; создание информационной базы данных по ежегодному мониторингу показателей эффективности комплексной реабилитации инвалидов края, в том числе инвалидов вследствие ишемической болезни сердца; развитие сети кардиологических реабилитационных центров с проведением комплексных мер психологической и социальной реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца в соответствии с их потребностью; создание в Краснодарском крае на базе санаториев и современных оздоровительно-реабилитационных комплексов отделений восстановительного лечения, для больных и инвалидов после перенесенного инфаркта миокарда; развитие высокотехнологичных видов медицинской, в том числе хирургической помощи больным и инвалидам вследствие ишемической болезни сердца, включая трансплантацию сердца.

ПВ^КТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные закономерности форхпфования первичной, повторной, общей инвалидности взрослого населения вследствие ишемической болезни сердца в Краснодарском крае за 7 лет, рассчитанный прогноз уровней инвалидности до 2017 г. являются информационной базой для органов и учреждений здравоохранения и социальной защиты при разработке целевых программ по профилактике инвалидности вследствие ишемической болезни сердца и совершенствования системы медицинского обслуживания населения с данной патологией.

2. Разработанную количественную оценку степени нарушений функций и структур организма при ишемической болезни сердца рекомендуется использовать в учреждениях медико-социальной экспертизы для унификации и объективизации имеющихся нарушений у больных и инвалидов вследствие указанной патологии, характера и степени ограничений жизнедеятельности, а также при оценке результатов реабилитации.

3. Научно обоснованные подходы к медико-социальной экспертизе взрослого населения с учетом положений МКФ и количественной оценки нарушений степени выраженности функций при ишемической болезни сердца могут использоваться в службе медико-социальной экспертизы для повышения качества оказания государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы.

4. Разработанные меры по совершенствованию реабилитации больных и инвалидов вследствие ишемической болезни сердца могут быть использованы в качестве модели в других субъектах Российской Федерации.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. СувороваТ.Г. Особенности первичной инвалидности взрослого населения вследствие ишемической болезни сердца в городе Новороссийске Краснодарского края в 2002-200бгг. / Т.Г. Суворова, Е.К. Андрианова, Т.Г. Губская // Ж. Вестник Всероссийского общества специалистов по .медико-социальной экспертизе, реабилитации н реабилитационной индустрии, Москва, 2009, №2, С. 135-136.

2. Бочкова В. А. Профессиональное образование инвалидов в современных условиях. / В.А. Бочкова, Э.И. Мирзаян, Т.Г. Губская // Медико-социальные проблемы инвалидности: материалы к региональной научно-практической конференции, Краснодар, 2013, С. 23-27.

3. Губская Т.Г. Особенности формирования инвалидности лиц пенсионного возраста в Краснодарском крае в 2010-2012гг. / Т.Г. Губская, Е.К. Андрианова, H.H. Бердыш, И.Е. Перепелица // Медико-социальные проблемы инвалидности: материалы к региональной научно-практической конференции, Краснодар, 2013, С. 28-32.

4. Захарченко Ю.И. Региональные тенденции первичной инвалидности взрослого населения Краснодарского края вследствие болезней системы кровообраще-нггяв2010-2012гг. /Ю.И. Захарченко,Т.Г. Губская,Э.В. Тарелова,Е.А. Иваненко// Медико-социальные проблемы инвалидности: материалы к региональной научно-практической конференции, Краснодар, 2013, С. 37-41.

5. Губская Т.Г. Комплексная оценка динамики и структуры инвалидности вследствие шнемической болезни сердца. / Т. Г. Губская // Информационное письмо, Москва, 2013,15 с.

6. Губская Т.Г. Комплексная медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие шлемической болезни сердца и пути ее совершенствования в Краснодарском крае. / Т.Г. Губская // Методическое письмо, Москва, 2013,10 с.

7. Захарченю Ю.И. О противопоказанных и доступных условиях и видах труда инвалидам с ограничением способности к трудовой деятельности 1 степени при формировании индивидуальных программ реабилитации инвалидов федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы. / Ю.И. За-харченко, Ю. А. Шамрицкий, Т.В. Терещенко, И.Н. Троицкая, Н.В. Марущенко, В.В. Беличенко, Л.И. Масилюк, Н.П. Елфимова, К.А. Савескул, Т.Г. Губская // Учебно-методичесгое пособие, 1 том, Краснодар, 2014, 303 с.

8. Захарченю Ю.И. О противопоказанных и доступных условиях и видах труда инвалидам с ограничением способности к трудовой деятельности 1 степени при формировании индивидуальных программ реабилитации инвалидов федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы. / Ю.И. Захарченю, Ю.А. Шамрицкий, Т.В. Терещенко, И.Н. Троицкая, Н.В. Марущенко, В.В. Беличенко, Л.И. Масилюк, Н.П. Елфимова, К. А. Савескул, Т.Г. Губская // Учебно-методическое пособие, 2 том, Краснодар, 2014, 167 с.

9. Захарченю Ю.И. О противопоказанных и доступных условиях и видах труда инвалидам с ограничением способности к трудовой деятельности 2 степени при формировании индивидуальных программ реабилитации инвалидов федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы. / Ю.И. Захарченю, Ю.А. Шамрицкий, Т.В. Терещенко, И.Н. Троицкая, Н.В. Марущенко, В.В. Беличенко, Л.И. Масилюк, Н.П. Елфимова, К.А. Савескул, Т.Г. Губская // Учебно-методическое пособие, Краснодар, 2014, 159 с.

10. Губская Т.Г. Основные тенденции повторной инвалидности вследствие ишемичесюй болезни сердца в Краснодарском крае. / Т.Г. Губская, Ю.И. Захарчен-ю И Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности, Москва, 2014, №2, С. 81-84.

11. Захарченю Ю.И. Закономерности формирования первичной инвалидности вследствие шлемической болезни сердца в Краснодарском крае. / Ю.И. Захарчен-ко, Т.Г. Губская, Л.Н. Чикинова // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности, Москва, 2014, №2, С. 22-24.

12. Губская Т.Г. Возрастные особенности первичной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в субъектах Южного федерального округа. / Т.Г. Губская И Сборник научных статей. Актуальные вопросы реабилитации и межведомственного взаимодействия на современном этапе, Краснодар, 2014, С. 66-72.

13. Губская Т.Г. Дифференциация тяжести первичной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в субъектах Южного федерального округа в 2008-201 Згг. / Т.Г. Губская // Сборник научных статей. Актуальные вопросы реабилитации и межведомственного взаимодействия на современном этапе, Краснодар, 2014, С. 73-76.

14. Захарченко Ю.И. Реализация государственной программы "Доступная среда" на 2011-2015 годы в рамках федерального казенного учреждения "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Краснодарскому краю" Минтруда России. / Ю.И. Захарченко, Т.Г. Губская, Ю. А. Шамрицкий, В.В. Беличенко // Современные технологии и международная классификация функционирования в реабилитации инвалидов с нарушениями функции опоры и движения, материалы к научно-практической конференции, Новокузнецк, 2014, С. 16.

15. Запарий Н.С. Сравнительный анализ показателей повторной инвалидности вследствие тпемпческой болезни сердцав Южном федеральном округе за 20082013 гг. / Н.С. Запарий, Т.Г. Губская // Ж. Вестиик Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, Москва, 2014, №3, С. 66-67.

16. Захарченко Ю.И. Закономерности формирования общей инвалидности вследствие ишемпческой болезни сердца среди взрослого населешга Краснодарского края/Ю.И. Захарченко, Т.Г. Губская, Л.Н. Чикпновл//Ж. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реаб11литацшшной индустрии, Москва, 2015,№1, С. 56-58.