Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Популяционные закономерности возникновения, течения и исходов острой коронарной патологии по данным длительного эпидемиологического мониторинга

На правах рукописи

Округин Сергей Анатольевич

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИИ ПО ДАННЫМ ДЛИТЕЛЬНОГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск - 2012

005010966

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательском институте кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Алла Анатольевна

Официальные оппоненты:

Поликарпов Леонид Севастьянович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней.

Трубачева Ирина Анатольевна - доктор медицинских наук, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, руководитель отделения популяционной кардиологии с группой научно-медицинской информации, патентоведения и международных связей.

Гриднева Татьяна Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное бюджетное учреждение Центр Реабилитации Фонда Социального страхования Российской Федерации "Ключи", заместитель директора по медицинской части.

Ведущее учревдение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научноисследовательский институт терапии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук г. Новосибирск.

диссертационного сивс!а д uui.ujo.ui при ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская 111 А).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Защита состоится

года в

часов на заседании

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

И.Н. Ворожцова

Актуальность проблемы

Россия вступила в XXI век с целым рядом проблем, одной из которых является неблагоприятная демографическая ситуация. Медицинская составляющая в данной проблеме достаточно большая и основную роль в ней играет резко возросшая смертность от сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ), ведущее место в которой принадлежит острым формам ишемической болезни сердца (ИБС) и, прежде всего, острому инфаркту миокарда (ОИМ) (Бойцов С.А. с соавт., 2010, Гафаров В.В. с соавт., 2005, Карпов Р.С., 2007, Оганов Р.Г. с соавт., 2007 и др.). В связи с этим необходимы точные и сопоставимые данные о долговременных тенденциях развития острой коронарной патологии (ОКП) на основе стандартных, жестко унифицированных программ. Эти исследования позволят объяснить причины происходящих изменений, наметить пути к их улучшению и оценить возможности профилактических вмешательств.

Для этой цели наиболее оптимально использование программы «Регистр острого инфаркта миокарда» (РОИМ). Данная программа была разработана еще в 1968-69 годах рабочей группой по планированию деятельности Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в области борьбы с ССЗ для изучения заболеваемости ОИМ. Вскоре РОИМ был внедрен в целом ряде стран Европы, а в последующем, и в некоторых городах СССР (Адамян К.Г. с соавт., 1989, Банщиков Г.Т. с соавт., 1981, Блужас Н.И. с соавт., 1988, Гафаров В.В., 2000, Lamm G., 1981 и др.). Являясь классическим примером проспективного наблюдательного популяционного исследования, основанного на стандартной методике, данная программа открыла новый этап в эпидемиологии острого инфаркта миокарда (WHO-1976).

Сущность РОИМ сводится к централизованному сбору стандартного характера информации о фактических и подозрительных на ОИМ случаях, динамическому наблюдению за ними, установлению диагноза на основе стандартных критериев врачами - участниками регистра, а также анализу статистических показателей, характеризующих распространение заболевания в изучаемой популяции. РОИМ включает в сферу своей деятельности для получения необходимых сведений любое учреждение, где потенциально могут быть зарегистрированы подозрительные на ОИМ случаи. Этим достигается полный учет всех эпизодов ОКП. Преимуществом РОИМ перед другими, ранее существовавшими программами, является унифицированный подход к диагностике. Именно стандартные диагностические критерии, кроме высокой точности метода, обеспечили сопоставимость результатов и сделали возможным проведение сравнительных исследований в разных городах и странах, в различные временные отрезки. Во всех других случаях попытки получить сопоставимые данные о распространенности ОИМ и уровне летальности больных вызывали большое затруднение потому, что в разных странах и даже в разных клиниках одного федерального субъекта для диагностики ОКП применялись различные биомаркеры (Самородская И.В.,

2010). Создание программы было обусловлено целесообразностью изучения частоты и общих закономерностей распространения заболевания в странах с разными климатогеографическими и социально-экономическими условиями. Однако значение регистра оказалось шире. Достаточно отметить, что именно работы по данной программе привлекли внимание к догоспитальному этапу (ДЭ) ОИМ, которому ранее уделялось недостаточно внимания. Регистры позволили оценить организацию и качество лечения больных с ОКП на всех этапах оказания медицинской помощи, своевременно внести предложения по ее совершенствованию (Банщиков Г.Т. с соавт., 1986, Блужас И.Н. с соавт., 2003, Гафаров В.В., 1982,1989, Лаун Б., 1980 и др.). Это послужило основанием И. Н. Блужасу с соавторами (1984) сделать заключение о том, что именно «Регистр» содействовал улучшению медицинской помощи больным ИБС, в частности, в Каунасе и наглядно показал, что снижение летальности при ОИМ в основном зависит от предупреждения случаев внезапной смерти (ВС).

В ряде регионов, где наметилось снижение смертности от ОКП, «Регистр» стал использоваться как средство идентификации факторов, способствующих этому явлению (Mark D. et al., 1989, Stern S. et al., 1988), а также для оценки некоторых организационных форм медицинской помощи и оптимизации подходов к первичной и вторичной профилактики у данной категории больных (Блужас И.Н. с соавт., 2003). '

Появление новых подходов к лечению ОКП с внедрением в практику понятия острый коронарный синдром (ОКС) вызвало повышенный интерес к проблемам, связанным с частотой распространения, с особенностями возникновения и течения ОКС в популяции, эффективностью использования инвазивных и неинвазивных методов лечения. Это послужило поводом к появлению многочисленных программ по изучению ОКС (Lablanche J.M. et al., 2003, Pop С. et al., 2004, Singh S. et al., 2002 и др.). После появления Американских и Европейских рекомендаций по ведению больных ОКС без стойкого подъема сегмента ST возрос интерес к всестороннему изучению данного патологического состояния с использованием конкретных диагностических критериев (клинических, биохимических, электрокардиографических) по единой методике. Эти программы получили название «Регистры ОКС» (РОКС) и были созданы в США, Канаде, Франции, Германии, Польше, Венгрии, Китае, Португалии, Англии, Австралии и Кувейте (Tan H.Q. et al., 2005, Cronin L. et al., 2001, Chiarella F. et al., 2005).

В последние годы назрела необходимость объединить все разрозненные исследования подобного рода и создать, таким образом, программу по изучению ОКС с целью выработки единых методических рекомендаций по профилактике, лечению и реабилитации больных с данной патологией. Вместе с тем, созданный в 2000 году РОКС «GRACE» с включением 59 лечебных учреждений из различных городов России, является госпитальным и не отражает реальную частоту распространения ОКС в популяции. Данное обстоятельство определенным образом препятствует широкому внедрению в практику разрабатываемых на основе анализа данных РОКСа, рекомендаций по первичной и вторичной профилактике ИБС. Это диктует необходимость и

обуславливает актуальность проведения масштабных эпидемиологических исследований по изучению распространенности, особенностей клинического течения и прогностических критериев ОКП в популяции.

Имеющиеся на настоящий период времени данные о прогностических критериях течения и исходов ОКП и факторах, на них влияющих, носят неоднозначный характер и в ряде случаев противоречивы. Кроме того, каждое десятилетие, основываясь на существующих и вновь появляющихся диагностических и лечебных возможностях, вносит свои коррективы в существующие подходы к оценке ближайшего и отдаленного прогноза при развитии ОКП. Это обусловлено как селективностью исследованных контингентов больных, так и отсутствием унифицированного методического подхода, а также субъективностью трактовки многих клинических симптомов.

Следовательно, несмотря на большое количество работ, посвященных оценке исходов ОИМ, сопоставление и экстраполяция этих данных на всю популяцию весьма проблематична ввиду неоднородности обследуемого контингента и различных методологических подходов к изучению данной проблемы. Это диктует необходимость использования многолетних эпидемиологических программ, выполняемых по единым стандартным методикам, в частности, по программе РОИМ. Наряду с широкомасштабными исследованиями, большое значение приобретают локальные, региональные исследования в рамках одного субъекта федерации, позволяющие учитывать имеющиеся демографические, урбанистические, социально-экономические и другие особенности отдельных популяций (Bradley E.N. et al., 2006).

Цель исследования

Изучить эпидемиологические закономерности, клинические особенности и исходы острых форм ИБС (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) среди населения Томска; выявить факторы, определяющие ближайший и отдаленный прогноз нестабильной стенокардии, для эффективного управления данной патологией на популяционном уровне.

Задачи исследования

1. Изучить 25-летнюю динамику заболеваемости, смертности и летальности от острого инфаркта миокарда среди населения Томска старше 20 лет на основе эпидемиологической программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда».

2. Выявить гендерные особенности возникновения, течения и ближайших исходов острого инфаркта миокарда в Томской популяции.

3. Разработать методические подходы к изучению нестабильной стенокардии на популяционном уровне и на их основе исследовать заболеваемость, клинические и возрастно-половые характеристики, ближайший и отдаленный прогноз при данной патологии среди населения Томска в возрасте 20-70 лет.

4. На основе выявленных закономерностей обосновать комплекс мер по

оптимизации медицинской помощи пациентам с острой коронарной

патологией на муниципальном уровне.

Научная новизна

Впервые на основе анализа данных популяционной программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» изучена многолетняя динамика основных эпидемиологических параметров инфаркта миокарда среди населения города Западной Сибири со средней степенью урбанизации в широком возрастном диапазоне. Получены данные, свидетельствующие о том, что после длительного двадцатилетнего периода стабильно высокого уровня заболеваемости и смертности от ОИМ, наметилась явная положительная динамика этих показателей, в то время как летальность при данной патологии оставалась неизменной в течение всего анализируемого периода.

Впервые в обследованной популяции изучены гендерные особенности острого инфаркта миокарда. Установлено, что данное заболевание в женской популяции, в отличие от мужской, возникает преимущественно в возрасте старше 60 лет, характеризуется более тяжелым, часто осложненным и склонным к рецидивированию течением.

Впервые предложены методические подходы к изучению нестабильной стенокардии в эпидемиологическом аспекте в городе со средней степенью урбанизации. Доказано, что уровень заболеваемости нестабильной стенокардией оказался сопоставимым с аналогичным показателем при остром инфаркте миокарда. Во всех возрастных группах заболеваемость нестабильной стенокардией была существенно выше (в 2-3 раза) у мужчин, причем различия в заболеваемости между полами особенно заметны до 60 лет. В каждой последующей возрастно-половой группе показатель заболеваемости нестабильной стенокардией и у мужчин и у женщин был значительно выше, чем в предыдущей. Как у мужчин, так и у женщин нестабильная стенокардия развивается преимущественно у лиц старше 60 лет. В клинической структуре нестабильной стенокардии преобладали варианты в виде «учащения приступов стенокардии с изменением их характера» и в виде «затянувшегося ангинозного приступа». У каждого четвертого больного исходом нестабильной стенокардии являлось развитие острого инфаркта миокарда, который, в подавляющем большинстве случаев возникал в первую неделю обострения симптомов коронарной недостаточности. Установлены факторы неблагоприятного прогноза нестабильной стенокардии, каковыми в ближайший период заболевания явились клиническое течение, наличие и характер изменений на ЭКГ, сахарный диабет в анамнезе и тип лечебного учреждения, где проводилось лечение; а в отдаленный - перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, развившийся на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза.

Практическая значимость

Приведенные в исследовании данные являются основой для научного обоснования и практической реализации системы мероприятий, направленных

на улучшение эпидемиологии острой коронарной патологии в Томске, на снижение смертности от острого инфаркта миокарда населения города и на улучшение, тем самым, демографической ситуации в конкретной административной территории.

Представлена информационно-аналитическая база для органов здравоохранения и других органов исполнительной власти необходимая при разработке и реализации системообразующего комплекса мер по внедрению медико-социальных программ по вторичной и третичной профилактике острых коронарных катастроф на муниципальном уровне.

Данные о факторах, вносящих негативный вклад в ближайшие и отдаленные исходы нестабильной стенокардии могут быть использованы врачами практического здравоохранения для оценки индивидуального риска у больных с нестабильной стенокардией, принадлежащих к изучаемой популяции, с последующим формированием групп высокого риска неблагоприятных исходов заболевания. Целенаправленная работа с группами риска будет способствовать снижению частоты возникновения как фатальных, так и не фатальных случаев острого инфаркта миокарда.

Положения, выносимые на защиту

1. После первоначального роста и последующего длительного стабильно высокого уровня, показатели заболеваемости и смертности от ОИМ в Томске за последние пять лет существенно снизились, преимущественно за счет первичных случаев заболевания. Заболеваемость повторным ОИМ за тот же период времени значительно возросла. Как заболеваемость, так и смертность в течение всего периода наблюдения не имели тенденции к «омоложению».

2. Показатели летальности больных ОИМ как общей, госпитальной, так и догоспитальной за анализируемый период времени существенно не изменялись.

3. Гендерные особенности возникновения и течения острого инфаркта миокарда характеризуются преимущественным развитием инфаркта миокарда в женской популяции в пожилом и старческом возрасте, тяжелым, склонным к рецидивированию и часто осложненным течением.

4. Уровень заболеваемости нестабильной стенокардией близок к таковому при остром инфаркте миокарда. Показатель заболеваемости нестабильной стенокардией у мужчин был выше, чем у женщин во всех возрастных группах. С возрастом этот показатель возрастал в обеих гендерных группах, достигая максимального значения в возрасте 60-70 лет.

5. В 51% случаев нестабильная стенокардия в Томске развивается у лиц старше 60 лет. В клинической структуре заболевания преобладают два варианта: «учащение приступов уже существовавшей стенокардии с изменением их характера» «и затянувшийся ангинозный приступ». Изменения со стороны сегмента БТ отмечены лишь у каждого третьего больного.

6. У 25,41% больных нестабильная стенокардия заканчивается развитием острого инфаркта миокарда, который в 78,88% случаев возникает в первую неделю обострения симптомов коронарной недостаточности. Чаще всего инфаркт миокарда возникает у больных с впервые возникшей стенокардией, реже всего - при затянувшемся ангинозном приступе. Самый высокий уровень летальности от острой коронарной патологии, возникшей на фоне нестабильной стенокардии, отмечен при затянувшемся ангинозном приступе.

7. По данным эпидемиологического исследования клиническое течение заболевания, наличие и характер изменений на ЭКГ, сахарный диабет в анамнезе и тип лечебного учреждения, где проводилось лечение, являются факторами, влияющими на ближайший прогноз нестабильной стенокардии, в то время как перенесенный в прошлом ОИМ, развившийся на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза, оказывает влияние на отдаленный прогноз заболевания.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены за последние пять лет:

- на Пятой северо-западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти. (Санкт-Петербург 2006 г); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика». (Санкт-Петербург 2007 г); VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». (Москва, Архангельское 2007 г); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения». (Санкт-Петербург 2007 г); II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа. (Томск 2007 г); совместном конгрессе кардиологов России и стран СНГ «Кардиология без границ». (Москва 2007 г); VIII Сибирской научно-практической конференции терапевтов и кардиологов с международным участием «От первичного звена здравоохранения до высокоспециализированной помощи больным с сердечно-сосудистой патологией». (Красноярск 2007 г); ежегодной научно-практической кардиологической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». (Тюмень 2008 г); Межрегиональной научнопрактической конференции «Актуальные проблемы кардиологии». (Томск.

2008 г); III Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа. (Красноярск 4-26 сентября 2008 г); региональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кардиологического диспансера «Научные достижения -в практику». (Томск, 4-5 декабря 2008 г); VIII юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» посвященной 40-летию советской и Российской кардиологической реабилитации. (Москва 2009 г); объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа, с международным участием. (Томск 2009 г); III Сибирском Конгрессе «Человек и

лекарство» «Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики, этические аспекты». (Красноярск 2009 г); научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при заболеваниях внутренних органов». (Ташкент

2009 г); международной конференции «Современная кардиология: эра

инноваций» (Томск 2010 г); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечно сосудистой патологии». (Кемерово 2010 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 223 работы. Из опубликованных работ

- 34 статьи (28 - в рецензируемых журналах). Издано 2 информационных письма, методические рекомендации регионального значения и пособие для врачей, утвержденное Минздравом РФ.

Внедрения

Эпидемиологическая программа «Регистр острого инфаркта миокарда» развернута на базе отделения амбулаторной и профилактической кардиологии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН и существует в Томске с 1984 года (совместный приказ по Сибирскому филиалу Всесоюзного кардиологического научного центра г. Томска и Томскому областному отделу здравоохранения №279 от 12.11.1983 г.)

Пособие для врачей «Многолетние тенденции в заболеваемости, смертности и летальности от острых коронарных катастроф», утвержденного Минздравом РФ (протокол секции по кардиологии № 5 от 15.05.2000 г.).

Компьютерная программа для регистрации, хранения, архивирования и статистической обработки данных «Регистр острого инфаркта миокарда» (авторское свидетельство № 2010620342 от 22.06.2010 г.).

Личный вклад автора

Автор непосредственно принимал участие в подготовке и внедрении в Томске программы «Регистр острого инфаркта миокарда», являясь ответственным исполнителем Дизайн исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, методический подход к их выполнению разработаны лично автором. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 291 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, пяти приложений. Работа содержит 72 таблицы и иллюстрирована 14 рисунками. Библиографический указатель включает 632 источника литературы, из них 253 отечественных и 379 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заболеваемость острым инфарктом миокарда среди взрослого населения г. Томска (старше 20 лет) изучалась на протяжении 25 лет (1984-2008 гг.) по стандартной программе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) «Регистр острого инфаркта миокарда». В период формирования Регистра и по настоящее время Томск соответствует требованиям, предъявляемым ВОЗ для изучения эпидемиологии ОИМ по названной методике С^НО-1976). Город расположен компактно и занимает относительно небольшую площадь. Медицинская помощь кардиологическим больным, в том числе с острой коронарной патологией, имеет достаточно высокий уровень организации и включает все необходимые этапы: НИИ кардиологии с клиниками на 450 коек, в т.ч. отделением неотложной кардиологии и отделением амбулаторной и профилактической кардиологии, выполняющим функции областного кардиологического диспансера. Кроме того, помощь больным кардиологического профиля оказывается в кардиологических кабинетах в территориальных поликлиниках города, а на станции скорой медицинской помощи (ССМП) шестью специализированными бригадами интенсивной терапии (БИТ). Дополнительно существует БИТ № 40, выполняющая консультативную функцию. Санаторно-курортная помощь больным с ССЗ осуществляется в Центре реабилитации Фонда социального страхования РФ «Ключи».

Численность населения города является величиной относительно постоянной, миграционные процессы затрагивают в основном контингент жителей до 25 лет (студенчество) и мало влияют на основную популяцию, являющуюся главным «поставщиком» потенциальных больных. За исследуемый период произошли количественные и качественные изменения в составе изучаемого населения. Численность населения (в возрасте 20 лет и старше) увеличилась незначительно - на 8,2%, при этом, прирост мужского населения (6,8 %) оказался в 4 раза ниже, чем женской популяции (24,8%). Соотношение мужчин и женщин в структуре изучаемого населения на протяжении всего периода не изменилось и составило, в среднем 1:1,2, однако, в отдельных возрастных группах соотношение мужчин и женщин было неоднозначным и выглядело следующим образом: 20-29, 30-39 и 40-49 лет -1: 1; 50-59 лет - 1:1,5; 60 лет и более - 1:2,2.

Согласно методике, рекомендованной ВОЗ, врачи «Регистра» ежедневно собирали информацию о фактических и подозрительных на ОИМ случаях, посещая для этого ССМП, поликлиники и стационары города. Для сбора информации использовали карты скорой помощи, амбулаторные карты, карты выбывших из стационара, истории болезни, статистические талоны, журналы записи и регистрации электрокардиограмм (ЭКГ), журналы учета госпитализации больных и журналы отказов в госпитализации. Полноту полученных сведений контролировали с помощью проверки данных ВКК (ЛКК) поликлиник и ВТЭК (МСЭК), прозекторских, бюро судебномедицинской экспертизы и ЗАГСа. Часть больных, подозрительных на ОИМ, в

силу каких-то причин не госпитализированных, осматривали на дому или в кардиологическом диспансере. Этим лицам регистрировали ЭКГ и выполняли забор крови для определения активности ферментов сыворотки крови (ACT, AJIT, ЛДГ, ЛДГ-1, КФК, КФК-МВ, тропонин). На каждого подозрительного в отношении ОКК больного заполняли специальную карту первичной регистрации, куда вносили всю доступную о больном информацию (опрос, осмотр, данные амбулаторных карт, результаты дополнительных методов исследования и т. д.). В ходе исследования учитывали все случаи догоспитальной и госпитальной летальности. В этих ситуациях проводили опрос родственников умерших, свидетелей смерти, изучали медицинскую документацию, проводили анализ протоколов патологоанатомических исследований и актов судебно-медицинских вскрытий. Все зарегистрированные случаи, за исключением летальных, врачи «Регистра» контролировали через 28 дней от начала заболевания. Исходя из инструкций ВОЗ, под повторным ИМ понимали те случаи, когда ИМ возникал позже 28 дней в течение первого года наблюдения. В том случае, если ИМ возникал вновь в течение 28 дней, то он расценивался как осложнение (рецидив). Диагноз ОИМ устанавливали по двум категориям: «определенный» и «возможный» с использованием стандартных диагностических критериев, учитывающих клинические, ЭКГ данные, степень активности ферментов сыворотки крови, а в случаях смерти - данные морфологических изменений в миокарде и коронарных сосудах (Бетиг 3., 1977).

Изучение нестабильной стенокардии (НС) проводилось также в рамках программы «Регистр острого инфаркта миокарда», тем более, что сам факт выявления эпизода НС должен был расцениваться как случай «подозрительный на ОИМ». Суть его заключалась в ежедневной регистрации всех больных в возрасте 20-70 лет, которым на догоспитальном этапе выставлялся диагноз «Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия». Все зарегистрированные больные активно вызывались или направлялись врачами ЛПУ в кардиологический диспансер, где им проводилось соответствующее обследование с целью верификации диагноза. Кроме того, часть необходимой информации собиралась ретроспективно у больных с острым инфарктом миокарда в процессе регистрации их в «Регистре острого инфаркта миокарда», а также у больных, выписанных из стационара с диагнозом «Нестабильная стенокардия». На каждого больного заполнялась, помимо амбулаторной, соответствующая карта, аналогичная той, что заполнялась на больного, подозрительного на острый инфаркт миокарда, с соответствующим дополнением. Если диагноз НС вызывал сомнения, больной направлялся или на дополнительное обследование (ВЭМ, холтеровское мониторирование ЭКГ и т.д.), или на плановую госпитализацию в клиники НИИ кардиологии.

На основании критериев ВОЗ (Бетиг 3. с соавт., 1977) выделялись следующие клинические формы НС:

1. Впервые возникшая стенокардия.

2. Учащение приступов стенокардии, существовавшей ранее, без изменения их характера (стабильное увеличение числа стенокардитических

приступов, не менее чем в два раза от исходного, при неизменном уровне физической и эмоциональной активности).

3. Учащение приступов стенокардии, существовавшей ранее, с изменением их характера в виде удлинения и усиления интенсивности болей, появления приступов стенокардии покоя, снижения купирующего эффекта от нитроглицерина.

4. Затяжной приступ стенокардии длительностью не менее 20 минут, не купирующийся нитроглицерином.

При выделении клинических форм (КФ) НС нами, в силу ряда причин, не использовалась достаточно известная классификация данной патологии, предложенная Е. Braunwald (1989). Одной из причин явилось то, что данная классификация достаточно редко применяется в отечественном практическом здравоохранении. Необходимо отметить, что настоящее исследование проводилось в рамках программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» с использованием соответствующих диагностических критериев, среди которых срок нестабильности, или острый период НС, определялся как 28-дневный. Кроме того, в соответствии с Рекомендациями Европейского кардиологического общества (2007) ценность обсуждаемой классификации «ограничена и сводится лишь к тому факту, что пациенты с болью в покое в период ближайших 48 часов имеют повышенный риск развития коронарных катастроф, в особенности при увеличенном уровне тропонинов».

При выполнении работы, в процессе регистрации всех клинических случаев учитывались данные ЭКГ, к изменениям которых относили подъем или депрессию сегмента ST с формированием отрицательного зубца Т, исчезающие в течение первых 72 часов заболевания (в противном случае эпизод трактовался как ОИМ). Кроме этого, при верификации диагноза учитывались данные анализов периферической крови, а также активность ферментов сыворотки крови. Все больные, прошедшие верификацию диагноза, подразделялись на следующие диагностические категории:

1. НС подтвержденная

2. НС неподтвержденная

3. Недостаточно данных (в случае отказа больного от обследования или неявки по вызову)

На основании полученных данных были сформированы группы для проспективного наблюдения с целью выявления отдаленных исходов заболевания (мужчины в возрасте 20-60 лет, женщины - 20-55 лет). Конечными точками исследования или исходами заболевания (ближайшие - сроком до 28 дней, отдаленные - сроком в один год) считались:

- стабилизация - стабильное течение ИБС без формирования острых

коронарных событий;

- дестабилизация - течение ИБС с формированием острых коронарных

событий;

- острый инфаркт миокарда (без летального исхода или с таковым);

- внезапная коронарная смерть.

Все полученные данные заносились в соответствующую компьютерную базу данных.

За анализируемый период было зарегистрировано 39757 эпизодов, подозрительных на ОИМ, из которых данная патология была подтверждена у 23167 заболевших (58,3% случаев). В 1984 году таких больных было 739, в 2008 году - 796. В числе 23167 заболевших было 14070 (60,7%) мужчин и 9097 (39,3%) женщин.

Соотношение «определенного» и «возможного» ОИМ за время исследования в целом не изменилось, составив 60,4% и 39,6% в первый год исследования и 67,2 и 33,8%, соответственно, в 2008 году. Стабильная тенденция роста числа больных за анализируемый период прослежена только в возрастной группе старше 60 лет, причем это относилось как ко всей популяции больных в целом, так к мужчинам и, в меньшей степени, к женщинам. Прирост мужчин и женщин с ОИМ в данной возрастной группе составил соответственно 52,30 и 29,30%. В остальных возрастных категориях увеличение числа больных отмечалось в первые 10-15 лет наблюдения. В дальнейшем выявленный рост сменился сокращением числа зарегистрированных больных с соответствующим снижением их удельного веса в возрастной структуре заболевших. Доля мужчин среди всех заболевших ОИМ варьировала в пределах 58,40-63,75%. У каждого второго из них (50,12-56,34%) заболевание развивалась в трудоспособном возрасте. Подавляющее большинство женщин (78,42-85,99 %) заболевало ОИМ в возрасте старше 60 лет.

За два года изучения НС (2003-2004) зарегистрировано 2760 случаев, подозрительных на данную патологию, в том числе 1477 (53,5%) подтвержденных, 662 (23,9%) случая - неподтвержденных и в 621 (22,5%) случае оказалось «недостаточно данных». Непосредственно в 2003 году было зарегистрировано 1172 случая, в том числе 639 случаев подтвержденной НС (54,5%), 281 (24%) - неподтвержденной и 252 (21,5%) случая расценены, как «недостаточно данных». В 2004 году количество зарегистрированных случаев составило 1588. Их структура выглядела следующим образом: 838 (52,8%) -подтвержденная НС, 381 (24,0%) - неподтвержденная и 369 (23,2%) -«недостаточно данных».

С целью изучения гендерных особенностей течения ОИМ в Томске были проанализированы 1628 случаев заболевания из числа, зарегистрированных в «РОИМ» в 2007-2008 гг. В структуре анализируемых больных оказалось 992 мужчин (60,82%) и 636 (39,18%) женщин. При анализе возрастной структуры удельный вес мужчин, перенесших ОИМ, в возрасте до 60 лет и старше 60 лет оказался практически одинаковым и составил соответственно 516 (52,01%) и 476 (47,99%) случаев. Среди женщин преобладали лица старше 60 лег, они составили 81,69% случаев, в то время как лиц младше 60 лет оказалось 18,31%.

Стационарное лечение получили 1303 (80,04%) больных, из них 1156 (88,72%) - в специализированном «инфарктом» отделении и только 147 (11,28%), в силу различного рода объективных обстоятельств, вынуждены были лечиться в непрофильных и общетерапевтических стационарах.

В остром периоде заболевания погибло 607 (37,29%) больных из анализируемой группы, в том числе 369 (60,79%) мужчин и 238 (39,21%) женщин. Из общего числа умерших 282 (46,36%) погибли в стационарах, из них 140 (49,65%) мужчин и 142 (50,35%) женщины. Из числа умерших в стационарах летальный исход у 156 (55,32%) из них был зафиксирован в специализированном отделении и у 126 (44,68%) - в непрофильных стационарах. Остальные 325 (53,64%) больных умерли на догоспитальном этапе. Среди этого числа умерших мужчин было значительно больше, чем женщин - 229 (70,46%) и 96 (29,54%) соответственно.

Полученные в ходе исследования по программе «Регистр острого инфаркта миокарда» данные обрабатывались при помощи пакета компьютерных программ «ЕР1 INFO» для анализа и обсчета эпидемиологических исследований. Для оценки статистической значимости различий качественных признаков, выраженных в относительных величинах, использовали непараметрический критерий xi-квадрат (Xi2) для парных значений, а также критерий Фишера для особо малых величин. Различие считалось статистически значимым при значении р<0,05. С целью разработки математической модели прогнозирования ближайших и отдаленных исходов нестабильной стенокардии был использован статистический пакет SAS 8.0 (SAS Inc. USA) с непосредственным использованием метода пошаговой логистической регрессии, с расчетом отношения шансов и вероятности неблагоприятного исхода НС.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Эпидемиология острого инфаркта миокарда в Томске (результаты многолетнего мониторинга по программе «Регистр острого инфаркта миокарда» 1984-2008 гг.)

Заболеваемость ОИМ постоянного населения Томска изучалась на протяжении 25 лет - с 1984 по 2008 гг. включительно. Общий ее показатель составил 1,98-3,08 случая на 1000 населения, в том числе у мужчин - 2,76-3,99, у женщин -1,35-2,24.

Первые редкие случаи заболевания встречались у мужчин уже в возрасте 20-29 лет, у женщин - на 10 лет позже. С возрастом показатель заболеваемости увеличивался в 2-9 раз по отношению к каждой предшествующей возрастной группе (р<0,002). Во всех возрастных группах заболеваемость ОИМ существенно (в 2-19 раз) и статистически значимо (р< 0,05-0,002) была выше у мужчин, причем различия в заболеваемости между лицами разного пола были особенно заметны в возрасте до 60 лет.

В первые пять лет наблюдения заболеваемость ОИМ в городе выросла с 2,18 на 1000 населения в 1984 г. до 2,69 в 1988 г. (р<0,002). Рост заболеваемости отмечен как в мужской (с 2,92 до 3,63, р<0,002), так и в женской популяции (с 1,56 до 1,85; р<0,05), однако темп прироста оказался

несколько выше у мужчин (на 25,3 %), чем у женщин (на 22,4 %). Повозрастной анализ заболеваемости выявил статистически значимое увеличение данного показателя только в группе населения старше 60 лет (с 8,92 до 10,47; р<0,05) с последующей стабилизацией с 1988 года на уровне 9,05-11,20 случаев на 1000 жителей.

Период стабильно высокого уровня заболеваемости ОИМ населения Томска сохранялся до 2004 года. В последние четыре года исследования (20052008 гг.) отмечено статистически значимое снижение данного показателя по сравнению с 2004 годом с 2,73 в 2004 году до 2,46, 2,45, 2,15 и 1,98 случаев, соответственно в 2005, 2006, 2007 и 2008 гг. (р<0,05). Данная динамика отмечена как в популяции мужчин (с 3,71 до 3,34, 3,35, 2,87 и 2,76 случаев, соответственно; р<0,05), так и в женской популяции (с 1,93 до 1,74, 1,73, 1,56 и 1,35 соответственно; р<0,05) (рис. 1).

на 1000 жителей 4

3.5 3

2.5

2

1.5

1

0,5 0

Рисунок 1 - Заболеваемость острым инфарктом миокарда населения г. Томска за 1984-2008 гг. (на 1000 жителей)

Примечание: * - достоверные различия по отношению к 2004 году (р<0,05)

Таким образом, заболеваемость ОИМ в Томске снизилась ниже уровня 1984 года. Тенденция к ее снижению отмечена практически во всех возрастных группах.

Стабильно высокий уровень заболеваемости ОИМ в Томске длительное время поддерживался как за счет «первичных», так и «повторных» эпизодов заболевания, но при этом заболеваемость «повторным» ОИМ имела некоторую тенденцию к снижению. Например, в 1997 году этот показатель составил 0,30, а в 2001-2005 гг. - 0,22 и 0,23 случая на 1000 жителей (р<0,05). Однако, в

последние годы исследования ситуация изменилась: показатель заболеваемости первичным ОИМ снизился с 2,51 в 2004 г. до 2,25-1,25 в 2005-2008 гг. (р<0,05), в то время как заболеваемость повторным существенно увеличилась соответственно с 0,22 до 0,26-0,32 случаев на 1000 жителей (р<0,05) в 20062008 гг. (рис. 2).

на 1000 жителей

Рисунок 2 - Заболеваемость первичным и повторным инфарктом миокарда населения г. Томска за 1984-2008 гг. (на 1000 жителей)

Примечание: * - достоверные различия по отношению к 2004 году (р<0,05)

За период исследования показатель смертности от ОИМ среди жителей Томска колебался от 76,55 до 121,16 случаев на 100000 населения (среди мужчин - от 99,41 до 162,90, среди женщин - от 54,55 до 88,73). В результате исследования выявлены различия в уровне смертности между мужчинами и женщинами, а также зависимость этих показателей от возраста последних. Смертность мужчин была в 1,6-1,9 раза выше таковой у женщин во всех возрастных группах.

Динамика показателя смертности в течение всего периода исследования практически в точности повторяла таковую заболеваемости. В первые пять лет исследования уровень смертности неуклонно возрастал и в 1987-88 гг. оказался существенно выше по сравнению с 1984-86 гг. В отдельных возрастных группах отмечена лишь тенденция роста смертности. Подобная ситуация наблюдалась как среди населения в целом, так в мужской и женской популяциях. Начиная с 1989 года, наступил длительный период относительной стабилизации смертности, включая 2004 год, однако с 2005 года имело место статистически значимое снижение, как смертности, так и заболеваемости и среди населения в целом, и среди мужчин и женщин. В конечном итоге показатель смертности от ОИМ населения Томска к 2005 году практически вернулся к уровню 1984 года (рис. 3).

на 100 тыс 180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

161,5" 151,4

129 129 у ~ТЩ9~

■ 1 / Э л— * 1 тп 121,2 115,2 1 Г)А л\ . 1 17 9*

> -"97,7 ! 03 -

77,4 -Лг -—* —* ^'83,2*

ЯП 92* 88,2 85,6 - 78 1 "чГ*

72,8 55,6*

—Ф—М. -в—О.П. -*-Ж. год

1984 1998 2000 2003 2004 2005 2006 2008

Рисунок 3 - Смертность от острого инфаркта миокарда населения г. Томска за 1984-2008 гг. (на 100 тыс. жителей)

Примечание: * - достоверные различия по отношению к 2004 году (р<0,05)

На протяжении всего исследования показатели общей летальности, в отличие от заболеваемости и смертности, менее всего были подвержены явным динамическим изменениям (рис. 4). Средний уровень общей летальности больных ОИМ в возрасте от 20 до 64 лет за исследуемый период составил 35,98%. При динамической оценке эпидемиологической ситуации обращает на себя внимание два эпизода отмеченных в 1992-1994 гг. и в начале 2000-х годов. Причем, первый произошел преимущественно за счет мужчин молодых возрастных групп, второй - в основном за счет мужчин и женщин в возрасте старше 60 лет. Первый подъем уровня общей летальности явился следствием соответствующего повышения догоспитальной составляющей, второй преимущественно за счет роста госпитальной летальности.

Уровень госпитальной летальности больных ОИМ за все время наблюдения варьировал в довольно широких пределах от 7,52% в 1994 г. до 20,22% в 2008 г. Соответственно у мужчин - от 6,11% в 1995 г. до 17,10% в 2008 г., у женщин - от 10,59% в 1994 г. до 25,42% в 2008 г. Средние показатели госпитальной летальности за 25 лет оставили соответственно 12,02%, 9,00% и 16,91% (в целом, у мужчин и у женщин). Больничная летальность на протяжении всего срока наблюдения была существенно выше у женщин, чем у мужчин практически во всех возрастных группах (р<0,05). Кроме того, ее уровень в старшей возрастной группе (старше 60 лет) был значительно выше, чем в более молодых возрастных группах (р< 0,05).

1984

1988 В М.

1993 1998

В Оба пола

2008

год

Рисунок 4 - Общая летальность больных острым инфарктом миокарда в г. Томске за 1984-2008 гг. (%)

Рисунок 5 - Госпитальная летальность больных острым инфарктом миокарда в г. Томске за 1984-2008 гг. (%)

Примечание: * - достоверные различия по отношению к 1993 году (р<0,05)

При динамическом наблюдении за 25-летний период установлено, что уровень госпитальной летальности, начиная с первого года работы «РОИМ» имел явную тенденцию к снижению, преимущественно за счет группы больных старше 60 лет, причем это в равной степени касалось как мужчин, так и женщин (рис. 5). Достигнув минимальных значений в середине 90-х годов, госпитальная летальность постепенно стала увеличиваться преимущественно за

счет мужчин и женщин старших возрастных групп и к концу исследования, т.е. в 2008 году ее уровень составил максимальное значение за все годы исследования - 20,22% (в группе мужчин - 17,10%, в группе женщин -25,42%). Следует отметить, что в молодых возрастных группах изменения показателя госпитальной летальности были несущественными.

Догоспитальная летальность больных с ОИМ всегда была выше, чем госпитальная на 9,0-22,0% как среди мужчин, так и среди женщин и составляла не менее 2/3 в структуре общей летальности на протяжении всего периода наблюдения. В среднем, уровень догоспитальной летальности от ОИМ у лиц обоего пола за 25 лет составил по своим средним значениям 21,73%, варьируя в пределах от 19,39% (1990 г.) до 35,06% (1992 г.). Особо необходимо выделить период с 1992 по 1994 гг., когда данный показатель составил 31,28-35,06%.

Именно в эти годы уровень догоспитальной летальности был максимальным за весь период наблюдения (р<0,05 по сравнению с другими годами) (рис. 6).

Рисунок 6 - Догоспитальная летальность больных острым инфарктом миокарда в г. Томске за 1984-2008 гг. (%)

Примечание: * - достоверные различия по отношению к остальным годам (р<0,05)

Установлено, что на догоспитальном этапе чаще погибали молодые мужчины и молодые женщины. В течение всего срока исследования, за исключением 1984 года, уровень догоспитальной летальности среди лиц моложе 60 лет был существенно выше, чем среди больных старше 60 лет. Кроме того, догоспитальная летальность всегда была выше у мужчин, где данный показатель на 7,0-15,0% превышал таковой у женщин. Необходимо отметить, что средний показатель догоспитальной летальности у мужчин в возрасте 20 лет и старше за весь период исследования составил 27,82%, в то время как у женщин - 19,36% (р<0,05). Однако количественный анализ случаев

гибели больных от ОИМ на догоспитальном этапе показал, что численные различия среди умерших в возрасте до и после 60 лет оказались не существенными.

Полученные данные указывают на преобладание в возрастной структуре погибших, за исключением первого и последнего года исследования, лиц старше 60 лет. Более того, даже у мужчин, не говоря уже о женщинах, в отдельные годы исследования, число умерших на догоспитальном этапе больных старше 60 лет, было больше, чем лиц молодого возраста.

Анализ догоспитальной летальности в динамике позволил выявить несколько достаточно интересных, на наш взгляд, особенностей. В частности, необходимо отметить существенное «утяжеление» клинико-анамнестического фона случаев гибели больных на данном этапе. Среди погибших стало больше лиц, страдавших до смерти стенокардией напряжения (с 50% до 59,2%; р<0,05) и артериальной гипертонией (с 41,2% до 70,4%; р<0,002). Вместе с тем, число случаев, когда смерть на догоспитальном этапе явилась своеобразным «дебютом» заболевания ИБС, значительно сократилось (с 31,4% до 27,2%; р<0,05). Каждый третий умерший перенес ранее ОИМ, причем в 2008 году, у каждого пятого больного инфаркт, послуживший причиной смерти, явился повторным, т.е. развился в течение первых 12 месяцев после предыдущего. Вполне вероятно, что подобная ситуация привела к тому, что на догоспитальном этапе значительно чаще стала регистрироваться смерть непосредственно от «определенного» ОИМ (согласно диагностическим критериям РОИМ), тогда как количество случаев гибели больных от «возможного» ОИМ снизилась.

Анализ патоморфологических изменений миокарда и коронарного русла по данным аутопсии погибших на догоспитальном этапе показал, что за анализируемый период существенно возросло число случаев, когда ОИМ развивался на фоне выраженной хронической сердечной недостаточности (ХСН) (с 8,8% до 26,9%; р<0,002). При этом явления ХСН выявлялись не только в виде застойного венозного полнокровия внутренних органов и «мускатной» печени, но и в виде асцита, гидроторакса, гидроперикарда и т.д., что свидетельствует о выраженных, тяжелых стадиях сердечной недостаточности. Полученные результаты на наш взгляд, представляются чрезвычайно важными как для практических врачей, так и для организаторов здравоохранения, свидетельствуя о необходимости оптимизации диспансеризации лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и реабилитации больных, перенесших ОИМ.

Таким образом, итоги 25-летнего мониторирования эпидемиологии ОИМ в Томске, свидетельствуют о том, что в первые годы наблюдения зарегистрирован рост заболеваемости ОИМ, что в свою очередь, повлекло и увеличение уровня смертности. Подобную динамику нельзя объяснить только лишь постарением населения (отмечен соответствующий рост стандартизованного по возрасту показателя) или улучшением выявляемое™ больных, поскольку это привело бы к увеличению числа нефатальных случаев болезни и, соответственно, к снижению общей летальности, уровень которой не

изменился. Уровень заболеваемости и смертности от ОИМ в Томске на протяжении 25 лет исследования оставался в рамках средних показателей, т.е. был значительно меньше, чем в Новосибирске, Москве, Красноярске и Каунасе (Блужас Н.И с соавт., 1988, Гафаров В.В., 1986, Мазур Н.А. с соавт., 1975, Опалева-Стеганцева В.А. с соавт.,1982). Данная тенденция сохранилась и на протяжении всего периода исследования, несмотря на некоторый рост заболеваемости в Томске. В дальнейшем, в результате многолетнего анализа эпидемиологической ситуации в отношении ОИМ в Томске установлен важный, как в научном, так и в практическом отношении факт, свидетельствующий о том, что после длительного периода стабильно высокого уровня заболеваемости и смертности от ОИМ среди жителей города, наметилась явная тенденция к их снижению. В настоящее время сложно однозначно утверждать сохранится ли эта тенденция в дальнейшем, однако, определенные предпосылки к этому имеются. Во-первых, к их числу, по нашему мнению, можно отнести появление четких, основанных на современных достижениях медицинской науки, национальных рекомендаций по лечению основных сердечно-сосудистых заболеваний, а также широкое применение в терапии различных форм ИБС, гипертонической болезни, дислипидемии и сахарного диабета высокоэффективных, безопасных современных лекарственных средств. Во-вторых, активное использование еще на догоспитальном этапе, высокоинформативных методов диагностики, а также применение современных инвазивных методов лечения различных форм сердечно-сосудистых заболеваний. В-третьих, более интенсивное и более профессиональное проведение различных профилактических мероприятий, в частности, использование санитарно-просветительной пропаганды в рамках реализации национальных проектов, в том числе по борьбе с артериальной гипертензией. В - четвертых, и это особенно важно, появление среди населения мотивации на здоровый образ жизни, которая, безусловно, подкрепляется экономической составляющей. Все вышеперечисленное не могло не сказаться на частоте развития «первичных» случаев заболевания ОИМ и обусловило их снижение. Следует отметить, что тенденция к снижению заболеваемости ОИМ в конце 90-х годов и в начале XXI века зарегистрирована также по результатам других долговременных крупномасштабных исследований (Гафаров В.В. с соавт., 2005).

Вместе с тем, выявленный в ходе настоящего исследования рост заболеваемости повторным ОИМ в очередной раз указывает на очевидную актуальность для Томска проблемы поэтапной, многопрофильной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, как на стационарном, санаторном, так и, конечно, на амбулаторном этапах.

В возрастно-половом аспекте для заболеваемости и смертности, в течение всего периода наблюдения, оказались характерными общеизвестные и хорошо изученные особенности. Из особенностей заболеваемости ОИМ в Томске следует отметить тот факт, что данный показатель среди жителей города никогда не имел тенденции к «омоложению».

Летальность больных ОИМ, как важный эпидемиологический показатель, в течение всего периода исследования, был менее всего подвержен значительным и долговременным изменениям Средний уровень общей, госпитальной и догоспитальной летальности больных ОИМ за исследуемый период был близок к таковому в ряде других городов, в частности, в Новокузнецке и Красноярске (Иванов А.Г. с соавт., 1982, 1986, Янкин Ю.М., 1985). Зарегистрированные эпизоды повышения уровня летальности, особенно госпитальной в последние годы исследования, были ожидаемыми, поскольку преобладание среди больных лиц пожилого и старческого возраста с отягощенным анамнезом не могло не сказаться негативным образом на данном показателе. Можно предположить, что в дальнейшем значительное влияние на уровень летальности, как и на всю эпидемиологию ОИМ в целом, будут оказывать больные старших возрастных групп. Выявленные в последний год исследования возрастные и другие особенности догоспитальной летальности достаточно убедительно показывают актуальность проблемы диспансеризации лиц с ССЗ и амбулаторной реабилитации больных, перенесших ОИМ.

2. Гендерные особенности острого инфаркта миокарда в Томске

Проведенный анализ позволил установить, что в подавляющем большинстве случаев у мужчин и у женщин начальное течение ОИМ проявлялось классическим ангинозным статусом. Удельный вес атипичных клинических проявлений заболевания был небольшим и составил в целом 17,41%: 16,60% - у мужчин и 18,55% - у женщин. Клинико-анамнестический фон ОИМ у женщин оказался существенно тяжелее, чем у мужчин: до развития инфаркта миокарда, значительное число женщин страдало стенокардией напряжения, артериальной гипертонией и ожирением. У женщин значительно чаще регистрировался сахарный диабет и гиперхолестеринемия по сравнению с мужской популяцией (табл. 1). Отдельно следует отметить, что такой фактор риска как курение встречался у мужчин в 8 раз чаще, чем у женщин (80,04% и

11,00%, соответственно; р<0,002).

В процессе исследования было установлено, что женщины чаще, чем мужчины отмечали изменение своего состояния непосредственно перед возникновением ОИМ (56,13% и 47,78%, соответственно; р<0,05). Однако, если у мужчин данный период наиболее часто манифестировал впервые возникшей стенокардией (31,65% против 16,53% у женщин; р<0,05), то у женщин предынфарктный период более чем в половине случаев проявлялся различными формами прогрессирующей стенокардии (59,38% против 46,62% у мужчин; р<0,05), а также неспецифическими признаками, например появлением или усилением одышки (19,33% и 12,03%; р<0,05, соответственно). Установлено, что женщины значительно реже, чем мужчины обращались за медицинской помощью в первый час заболевания. Основная масса больных женщин принимала решение вызвать врача в интервал времени от 1 до 6 часов. Кроме того, сама верификация диагноза ОИМ на догоспитальном этапе вызывала определенные трудности. В результате анализа 767 (77,32%) из 992 случаев

заболевания у мужчин и 542 (85,22%) из 636 случаев у женщин, установлено, что после первичного осмотра диагноз ОИМ был выставлен у мужчин в 625 (81,48%) случаях, в то время как у женщин - только в 416 (76,75%; р<0,05). Необходимо отметить, что анализ данных ЭКГ не позволил выявить существенных различий в частоте встречаемости «определенных», «двусмысленных» и «прочих» изменений между мужчинами и женщинами.

Таблица 1 - Данные анамнеза больных острым инфарктом миокарда

Мужчины (п=910) Женщины (п=593)

Абс. ц. % Абс. ц. %

ОИМ 256 28,13 150 25,30

Стенокардия 499 54,84 433 73,02*

АГ 675 74,18 555 93,59*

ОНМК 39 4,29 33 5,56

Сахарный диабет 46 5,05 67 11,30**

КВГ 90 9,89 19 3,20*

АКШ/МКШ 33 3,63 3 0,51*

Ожирение 136 21,35 191 45,69*

Гиперхолестеринемия 307 55,52 244 64,55*

Примечание: АГ - артериальная гипертония; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; КВГ - коронаровентрикулография; АКШ - аорто-коронарное шунтирование; * - достоверность различий (р< 0,05 по отношению к мужчинам), ** -достоверность различий (р<0,01 по отношению к мужчинам)

Таблица 2 - Гендерные особенности медикаментозного и интервенционного лечения острого инфаркта миокарда

Виды лечения Мужчины (п=658) Женщины (п=466)

Абс. ц. % Абс. ц. %

Нитраты 202 30,70 184 39,48*

Бета-блокаторы 583 88,60 379 81,33*

Антагонисты кальция 320 48,63 267 57,30*

Дезагреганты 658 100,00 466 100,00

Антикоагулянты 630 95,74 450 96,57

Кардиопротекторы 103 15,65 74 15,88

Статины 341 51,82 188 40,34*

Ингибиторы АПФ 505 76,74 354 75,97

Другие 103 15,65 102 21,88*

Стентирование КА 332 50,46 135 28,97*

Тромболизис 63 9,57 18 3,86*

Примечание: * - достоверность различий (р< 0,05 по отношению к мужчинам)

Вопрос дифференцированного подхода к лечению ОИМ у мужчин и женщин является одной из причин повышенного интереса в последнее время к гендерным различиям данного заболевания. Нами был проведен соответствующий анализ, результаты которого приведены в табл. 2. В анализ включены те случаи, когда диагноз ОИМ был верифицирован, и исключены эпизоды, когда данное заболевание впервые было выявлено только на секции.

В результате исследования установлено, что при лечении женщин чаще применялись такие группы лекарственных средств, как нитраты, антагонисты кальция, диуретики, сердечные гликозиды, сартаны. В свою очередь, мужчинам чаще назначались бета-адреноблокаторы и статины. Обращает на себя внимание тот факт, что женщинам в два раза реже, чем мужчинам выполнялись интервенционные вмешательства, в частности стентирование коронарных артерий.

Осложненное течение ОИМ в анализируемой группе больных отмечено у 1121 из них, или в 68,85% случаев. У женщин ОИМ протекал с осложнениями значительно чаще (в 64,42% случаев), чем у мужчин (в 73,43% случаев; р<0,05). Ведущее место в структуре осложнений, как у мужчин, так и у женщин занимали различные виды нарушений сердечного ритма и проводимости (табл. 3).

Таблица 3 - Гендерные особенности осложненного течения острого периода инфаркта миокарда

Осложнения Мужчины Женщины

Абс. ц. % Абс. ц. %

Кардиогенный шок 93 14,55 78 16,70

ОЛЖН 112 17,53 89 19,06

ХСН 94 14,71 97 20,77*

ОНРСиП 340 53,21 257 55,03

Тромбоэмболия 15 2,35 27 5,78

Разрыв миокарда 19 2,97 27 5,78

Острая аневризма ЛЖ 51 7,98 36 7,71

Рецидив инфаркта 52 8,14 53 11,35*

Прочие 35 5,48 41 8,78

Примечание: ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность, ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ОНРСиП - острые нарушения сердечного ритма и проводимости, ЛЖ - левый желудочек, * - достоверность различий (р< 0,05 по отношению к мужчинам)

Что касается других осложнений, то существенные различия выявлены только в случаях хронической сердечной недостаточности и рецидивирующего течения ОИМ. Эти виды осложнений у женщин регистрировались чаще, чем у мужчин - в 20,77% и 14,71% случаев и в 11,35% и 8,14% случаев, соответственно.

В остром периоде заболевания из общего количества зарегистрированных больных умерло 37,20% мужчин и 37,42% женщин. Следовательно, общая летальность в обеих группах была сопоставима. Однако, показатель стационарной летальности у женщин оказался существенно, т.е. в 1,6 раза выше, чем у мужчин (22,33% и 14,11%, соответственно; р<0,05). В то время как догоспитальная летальность у мужчин (23,08%) в 1,5 раза превышала аналогичный показатель среди женщин (15,09%; р<0,05).

При анализе непосредственных причин смерти установлено, что ведущей причиной смерти среди мужчин послужили различные нарушения сердечного ритма (33,06%), у женщин данная причина летального исхода регистрировалась в два раз реже (15,97%; р<0,05). Женщины значительно чаще мужчин погибали от хронической сердечной недостаточности (13,45% и 8,13%; р<0,05) и разрыва миокарда (13,45% и 5,15%; р<0,05, соответственно). Патологоанатомическое и судебно-медицинское исследование, проведенное в 567 (93,41%) случаях, показало, что стенозирующий (более 50% диаметра) атеросклероз коронарных артерий выявлен в 421(74,25%) случае и только у 7(1,23%) умерших коронарные артерии были не изменены. Тромбоз коронарных артерий отмечен у 36 погибших или в 6,35% случаев, в том числе у 22 мужчин (61,11%) и у 14 женщин (38,89%). Все они погибли от «определенного» (по патоморфологическим критериям РОИМ) ОИМ, причем в 16 случаях (44,44%) был диагностирован разрыв миокарда. В подгруппе женщин чаще выявлялся тромбоз огибающей артерии -5 случаев (35,71%), в то время как у мужчин -правой коронарной артерии и передней нисходящей артерии - по 7 случаев (31,82%). Однако по частоте встречаемости тромбозов указанных коронарных артерий между мужчинами и женщинами существенных различий выявлено не было (р>0,05). Возможно, это связано с небольшим количеством анализируемых случаев.

Таким образом, результаты проведенного анализа не позволили выявить принципиальных различий с данными других аналогичных исследований (Глезер М.Г. 2005, Гуревич М.А. с соавт., 2006, Новикова Н.А. с соавт., 2008, Kannel W. et al„ 1979, Kim С. et al„ 2001, Thomas J. et al., 1998). Установлено, что ОИМ у женщин в Томске возникает преимущественно в возрасте старше 60 лет, характеризуется частым осложненным, склонным к рецидивированию течением и высокой стационарной летальностью. Перечисленные факторы, безусловно, влияют на характер проводимой медикаментозной терапии у женщин и ограничивают возможность более широкого использования инвазивных методов лечения, что необходимо учитывать при разработке соответствующих рекомендаций по лечению острого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома.

3. Популяционная характеристика нестабильной стенокардии

Возрастная характеристика больных с различными клиническими формами (КФ) нестабильной стенокардии (НС) (суммарно за два года наблюдения) (2003-2004 гг.) приведена в табл. 4-6.

Представленные данные указывают на то, что в возрастном составе больных с НС, за исключением лиц с «впервые возникшей стенокардией», преобладали пациенты в возрастной группе 60-70 лет. В первую очередь это касалось популяции женщин, в мужской популяции контингент был несколько моложе.

Таблица 4 - Возрастной состав больных с нестабильной стенокардией (мужчины)

Возраст 20-39 40-49 50-59 60-70 20-70

Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. %

1К.Ф. 9 4,26 57 27,01 80 37,91 65 30,82 211 100

II К.Ф. 1 3,70 3 11,11 10 37,04 13 48,15 27 100

III К.Ф. 2 0,57 47 13,54 129 34,17 169 48,72 347 100

IV К.Ф. 6 1,79 56 16,76 114 34,14 158 47,31 334 100

Всего 18 1,94 162 17,49 338 36,50 408 44,06 926 99,99

Примечание: КФ - клиническая форма нестабильной стенокардии

Таблица 5 - Возрастной состав больных с нестабильной стенокардией (женщины)

Возраст 20-39 40-49 50-59 60-70 20-70

Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. %

1К.Ф. 1 1,12 10 11,23 40 44,96 38 42,69 89 100

II К.Ф. - - 1 7,14 1 7,14 12 85,71 14 100

III К.Ф. - - 21 9,63 62 28,44 135 61,93 218 100

IV К.Ф. 1 0,42 17 7,17 66 27,84 153 68,77 237 100

Всего 2 0,36 50 9,07 162 29,40 337 61,17 551 100

Примечание: КФ - клиническая форма нестабильной стенокардии

Таблица 6 - Возрастной состав больных с нестабильной стенокардией (оба пола)

Возраст 20-39 40-49 50-59 60-70 20-70

Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. %

1К.Ф. 10 3,33 67 22,33 118 39,34 105 35,00 300 100

II К.Ф. 1 2,43 4 9,75 11 26,84 25 60,98 41 100

III К.Ф. 2 0,35 69 12,22 191 33,80 303 53,63 565 100

IV К.Ф. 7 1,23 70 12,25 183 32,05 311 54,47 571 100

Всего 20 1,35 209 14,15 503 34,05 745 50,45 1477 100

Примечание: КФ - клиническая форма нестабильной стенокардии

Особенно значительным удельный вес пожилых больных оказался среди лиц со второй КФ НС. Следует отметить, что возрастная структура больных с НС напоминает таковую среди лиц с ОИМ, но в целом, возраст больных с НС оказался более старшим, чем больных с ОИМ.

Фон, на котором возникала НС, оказался достаточно тяжелым. Более чем в 80% случаев у больных НС в анамнезе выявлялась артериальная гипертония. Это касалось всех клинических вариантов заболевания, включая «впервые возникшую стенокардию». Значительное количество (практически каждый третий) среди зарегистрированных больных оказалось пациентов с перенесенным ранее ОИМ. Практически у каждого третьего больного НС сопровождалась изменениями на ЭКГ со стороны сегмента ST и зубца Т. Частота этих изменений по отдельным клиническим формам в целом, была сопоставима, однако достоверно чаще (р<0,05) депрессия сегмента ST отмечалась при третьем клиническом варианте НС. Как вариант нормы, ЭКГ чаще всего регистрировалась при первой КФ НС. Почти у половины больных (46,18%) встречались прочие изменения на ЭКГ (различные нарушения ритма, блокады ножек пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, постинфарктные рубцы и т.д.). Подобная ситуация вполне закономерна, учитывая тот факт, что у большинства больных в анамнезе имели место различные формы ИБС и артериальная гипертония.

В 2003 году уровень заболеваемости НС населения Томска в возрасте 20-70 лет составил 1,90 случаев на 1000 жителей, в том числе у мужчин - 2,70 и у женщин - 1,21 случая на 1000 жителей соответствующего пола. В 2004 году отмечен достоверный рост данного показателя до 2,40 (р<0,05),

преимущественно за счет женщин (до 1,78; р<0,05). Тенденция роста заболеваемости отмечена и у мужчин (табл. 7).

Таблица 7 - Заболеваемость нестабильной стенокардией населения г. Томска в возрасте 20-70 лет (на 1000 жителей)

Контингент больных 2003 год 2004 год

Мужчины 2,70 3,10

Женщины 1,21 1,78*

Оба пола 1,90 2,40*

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05 между 2003 и 2004 гг.)

Анализ возрастно-половых особенностей НС позволил выявить те же закономерности, что были характерны и для ОИМ. Уровень заболеваемости НС у мужчин был существенно выше, чем у женщин во всех возрастных группах. С возрастом показатель заболеваемости достоверно увеличивался как в мужской, так и в женской популяции, достигая максимального значения в группе пациентов 60-70 лет.

Представляло определенный интерес сопоставить уровень заболеваемости НС с таковым при ОИМ. В результате исследования установлено, что за два года наблюдения показатель заболеваемости ОИМ населения Томска в возрасте

20-70 лет существенно не изменился, составив соответственно 2,03 и 1,92 случая на 1000 жителей и был несколько выше, чем уровень заболеваемости НС в 2003 году, но статистически значимо ниже (р<0,05), чем в 2004 году. Кроме того, получены данные, свидетельствующие о том, что самая низкая заболеваемость отмечена при развитии второй клинической формы НС (учащение приступов стенокардии без изменения их характера). Различия между другими КФ НС оказались статистически незначимы. В динамике отмечено существенное увеличение заболеваемости четвертой клинической формой НС (затянувшийся ангинозный приступ) как в целом по группе, так среди мужчин и среди женщин (табл. 8).

Таблица 8 - Заболеваемость отдельными клиническими формами нестабильной стенокардией населения г. Томска 20-70 лет (на 1000 жителей)

Мужчины Женщины Оба пола

2003 г. 2004 г. 2003 г. 2004 г. 2003 г. 2004 г.

ІК.Ф. 0,65 0,67 0,23 0,25 0,43 0,45

II К.Ф. 0,11** 0,06** 0,06** 0,02** 0,08** 0,14**

III К.Ф. 1,12 1,06 0,59 0,60 0,84 0,81

IV К.Ф. 0,81 1,27* 0,33 0,99* 0,56 1,10*

Примечание: * - достоверность различий по отношению к 2003 году (р<0,05); ** - достоверность ршличий по отношению к другим клиническим формам (р<0,05)

В возрастно-половом аспекте заболеваемость отдельными КФ НС повторяла указанные выше закономерности, характерные как для ОИМ, так и для НС в целом. Выявлен статистически значимый рост показателя заболеваемости четвертой КФ НС как в целом в популяции, так отдельно у мужчин и женщин.

Таким образом, уровень заболеваемости НС оказался близким к таковому при ОИМ. В возрастно-половом аспекте для заболеваемости НС оказались характерными те же закономерности, что и для ОИМ. Статистически значимые изменения в показателях заболеваемости НС, выявленные в динамике за два года наблюдения, по-видимому, являются следствием не роста числа случаев заболевания, а результатом улучшения «выявляемое™» больных из-за привлечения внимания к проблеме врачей первичных лечебнопрофилактических учреждений.

Основная масса больных (735 человек или 62,55%) первично обратилась за медицинской помощью на станцию скорой медицинской помощи (ССМП), каждый пятый больной (244 или 20,76%) - в территориальные поликлиники. Непосредственно в кардиологический диспансер обратилось 116 больных (9,87%), в другие ЛПУ - 80 больных (6,80%). Анализ обращаемости за медицинской помощью больных с различными КФ НС показал, что больше всего больных (121 человек, что составило 40,33%), не обратившихся к врачу в остром периоде заболевания, относилось к первой клинической форме (впервые возникшая стенокардия), меньше всего (7 человек или 1,22%) - к четвертой. Из

числа больных со второй и третьей КФ не обратилось за медицинской помощью соответственно 8 (19,51%) и 166 (29,38%) человек. Из 1176 больных с НС, первично осмотренных врачами первичного звена, заболевание было правильно распознано у 970 пациентов (82,48 %). Еще у 147 (12,50%) больных заболевание было расценено как ОИМ. Кроме того, 34 заболевшим (2,89%) были выставлены диагнозы, которые можно объединить под рубрикой «другие формы ИБС», а именно 13 пациентам (1,10%) - «другие сердечно-сосудистые заболевания» (в основном гипертоническая болезнь) и 12 больным (1,02%) -«другие заболевания». В соответствии с выставленным диагнозом большинство больных - 770 из 1176 (65,48%) было направлено на госпитализацию, преимущественно (627 больных или 81,42%) - в дежурные терапевтические стационары. Не было госпитализировано 406 человек. Из них подавляющее большинство - 313 (77,09%) отказались от госпитализации и были направлены на амбулаторное лечение (9,85%) или на консультацию в кардиологический диспансер (13,05%). В приемный покой клиник НИИ кардиологии СО РАМН направлено 143 пациента (18,58%). Представленные данные указывают на то, что даже правильно поставленный диагноз не всегда способствует правильной тактике ведения пациентов. Так, достаточно низкий процент больных с первой КФ НС, направленных на госпитализацию, свидетельствует о недооценке «впервые возникшей стенокардии», как наиболее угрожаемой в плане развития ОИМ формы заболевания. Большой процент лиц с четвертой КФ, отказавшихся от госпитализации (36,17%), указывает на низкий уровень санитарной грамотности больных.

Анализируя догоспитальный этап (ДЭ) НС, нельзя не выделить еще один, на наш взгляд, важный момент, касающийся проблемы диагностики заболевания. На первый взгляд приведенные выше данные указывают на то, что ситуация с диагностикой НС на догоспитальном этапе в Томске достаточно благоприятная. Тот факт, что в ряде случаев больным с НС ставился диагноз ОИМ, нельзя считать большой ошибкой, поскольку и то и другое заболевание, является проявлением ОКС и нуждается в одинаковой врачебной тактике. Вместе с тем, высокий процент выявления НС при первичном обращении за медицинской помощью достигнут не за счет дифференцированного подхода к больным, тщательного анализа клинических проявлений заболевания и данных анамнеза, а за счет механического занесения в число подозрительных на НС значительного количества лиц, обратившихся за медицинской помощью по поводу другой патологии. Это подтверждается определенным числом случаев необоснованно выставленного диагноза НС, то есть гипердиагностикой данной патологии.

Проведенный анализ позволил выделить три основные группы причин этого явления (рис. 7). Первая причина связана с неправильной оценкой сроков заболевания. В этих случаях диагноз НС ставился больным, у которых изменение состояния, которое можно было расценить как нестабильное, имело место уже более 28 дней. За период исследования подобных случаев зарегистрировано 108 из 662, что составило 16,3%. Во вторую группу (127 больных или 19,1%) вошли пациенты, которым диагноз НС (заболевание,

проявляющееся в основном клинически) был выставлен при отсутствии у них вообще какого-либо болевого синдрома. В третью группу (427 больных или 64,6%) мы отнесли случаи, когда ошибочный диагноз был выставлен в результате неправильной трактовки болевого синдрома.

19,1%

0 II И III

16,3%

Рисунок 7 - Причины гипердиагностики нестабильной стенокардии

Примечание: I - неправильная трактовка болевого синдрома, II - отсутствие болей, III -несоблюдение сроков нестабильности

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют как о недостаточной санитарной грамотности населения, так и о недооценке врачами первичного звена НС, как угрожающего в плане возникновения ОИМ состояния. В пользу этого предположения свидетельствует большое количество больных, не обратившихся в остром периоде заболевания за медицинской помощью или обратившихся в поликлиники, а так же отказавшихся от госпитализации. Что касается высокой выявляемое™ НС на догоспитальном этапе, то это является, на наш взгляд, следствием гипердиагностики данной патологии. Такое положение, с экономической точки зрения, заслуживает пристального внимания, поскольку все эти больные обслуживались дорогостоящими кардиологическими бригадами, часто без явных на то оснований. Практически половина из этих пациентов (46,88%) находились в стационаре не по показаниям, необоснованно занимая госпитальные койки.

Можно предположить, что подобная ситуация характерна не только для Томска, что делает необходимым внесение соответствующих корректив в процесс обучения и повышения квалификации врачей первичного звена, в первую очередь терапевтов.

Анализируя особенности медикаментозной терапии пациентов с НС, установлено, что подавляющему большинству больных (90,84%) после постановки диагноза были назначены дезагреганты, в большинстве случаев аспирин. Несколько реже применялись антикоагулянты, но, тем не менее, эту группу препаратов, представленную в основном гепарином, получало в общей сложности 50,28% больных. Далее, по частоте назначения, следовали нитраты (72,65%) и бета-адреноблокаторы (64,07%). Треть пациентов (32,09%) получали

антагонисты кальция, представленные в основном верапамилом и пролонгированными нифедипинами. Цитопротективные препараты (в основном триметазидин) назначались в 33,95% случаях. Реже всего (10,42%) для лечения НС использовались статины. От данной группы препаратов сложно ожидать быстрого эффекта, но тактика ведения больного в период обострения ИБС во многом определяет последующее течение заболевания. Как показывают результаты наших исследований, частота амбулаторного назначения статинов у пациентов с хронической ИБС и стенозирующим коронарным атеросклерозом не превышает 4-6%.

Таким образом, более чем половина пациентов с НС получали терапию как минимум из четырех групп лекарственных препаратов. Проводимое медикаментозное лечение, в целом, соответствовало тем требованиям, которые в настоящее время предъявляются к тактике ведения больного с острым коронарным синдромом. Инвазивные методы лечения НС (ангиопластика КА, проведение операции коронарного шунтирования) в остром периоде заболевания использовались достаточно редко, так как большая часть больных госпитализировалась не в специализированные стационары, где возможно выполнение инвазивных методов лечения ИБС.

За период исследования, по истечении 28 дней заболевания, из 1477 больных с НС стабилизация патологического процесса отмечена у 1096 (74,07%) пациентов, обострение заболевания без развития острой коронарной патологии (ОКП) - у 7 (0,47%) и у 375 (25,38%) больных НС завершилась развитием ОКП, включая 360 (96,0%) случаев ОИМ и 15 (4,0%) - эпизодов острой коронарной недостаточности. Кроме того, один больной с третьей КФ погиб от острого нарушения мозгового кровообращения, поэтому данный случай исключен из дальнейшего анализа. Анализ исходов острого периода НС по отдельным КФ показал, что меньше всего случаев стабилизации заболевания отмечено среди больных с первой КФ НС. Соответственно в этой группе пациентов зарегистрировано наибольшее количество эпизодов развития ОКП. Достаточно часто ОКП регистрировалась у больных с третьей (каждый третий больной) и второй (каждый пятый) КФ НС. Реже всего НС завершалась развитием ОКП у больных с четвертой КФ. В ходе исследования установлено, что амбулаторное лечение получило 405 (27,42%) из 1477 больных. По истечению острого периода заболевания стабилизация отмечена у 379 (93,58%) из них, обострение без развития ОКП - у 2 (0,49%) больных и развитие ОИМ -у 24 (5,93%) пациентов. Стационарное лечение проведено 721 (48,86%) больным. Стабилизация состояния в этой группе отмечена у 675 (93,62%), обострение - у 5 (0,69%) и развитие ОИМ - у 41 (5,69%) больного. Не получили адекватного лечения (вплоть до его полного отсутствия) 351 (23,76%) больной. По истечении острого периода только у 42 (11,97%) больных была зарегистрирована стабилизация патологического процесса, у остальных 309 (88,03%) развился ОИМ. Развитие ОИМ в первые три дня с момента появления первых признаков нестабильности отмечено в 151 (41,94%) случае, в период времени от 4 до 7 суток - в 133 (36,94%) случаях. В интервале времени от 8 до 14 суток ОИМ развился еще у 42 (11,66%) больных и в период времени от 15 до

28 суток - у 34 больных, (9,44 % случаев). Следовательно, основное число эпизодов возникновения ОИМ на фоне НС (78,88%) отмечено в первую неделю заболевания.

Из 375 случаев развития ОКП летальным исходом завершилось 60, следовательно, летальность от ОКП, возникшей на фоне НС, составила 16%. Из числа умерших 45 (75%) больных погибли непосредственно от ОИМ и 15 (25%) человек - от ОКН. Не было зарегистрировано летальных исходов у больных со второй КФ НС (табл. 9).

Таблица 9 - Летальность от острой коронарной патологии у больных с различными клиническими формами нестабильной стенокардии

Клинические формы Всего случаев ОКП (чел.) Погибло (чел.) Летальность

I 154 15 9,74 %*

II 8 - -

III 194 36 18,56 %

IV 18 9 50,00 %*

В целом 375 60 16,00 %

Примечание: * - достоверные различия по отношению к остальным клиническим формам нестабильной стенокардии (р<0,05)

От ОКП погибло 15 больных с I КФ НС, в том числе 10 (66,66%) - от ОИМ и 5 (33,33%) - от ОКН. Из 36 больных с III КФ 27 (75,00%) погибли от ОИМ и 9 (25,00%) - от ОКН. Летальный исход наблюдался у 9 больных с IV КФ; 8 (88,88%) пациентов погибло от ОИМ и 1 (11,11%) - от ОКН.

Наибольшее количество случаев ОКП отмечено у больных I и III КФ НС, однако уровень летальности оказался достоверно выше в группе с III КФ. Самая высокая летальность отмечена в IV группе больных и это при незначительном количестве эпизодов ОКП.

Таким образом, результаты изучения ближайших исходов НС позволили установить следующее. Изначально предполагался высокий процент стабилизации НС в группе пациентов, получивших лечение, и большое количество случаев развития ОКП - при нелеченой НС. Предполагалось, что число эпизодов возникновения ОКП будет несколько выше при амбулаторном лечении, чем при стационарном. Логично было бы предполагать, что больше всего случаев ОКП будет зарегистрировано при первой КФ, вследствие значительного числа больных с данной КФ, не получавших адекватного лечения. Имелась большая вероятность того, что значительное число случаев ОИМ (в том числе, крупноочагового) и высокая летальность будет отмечена в группе больных с Ш КФ НС, так как именно среди них было самое большое количество лиц с ишемическими изменениями на ЭКГ. В связи с этим, достаточно неожиданным оказался очень высокий процент случаев стабилизации НС в группе больных, получавших амбулаторное лечение. Не

исключено, что это явилось следствием того, что подавляющее большинство таких больных получало лечение в соответствии с существующими рекомендациями и наблюдение в условиях кардиологического диспансера, а используемый при этом арсенал медикаментозных средств был значительно разнообразнее и эффективнее, чем в стационарах, особенно в общетерапевтических.

Отдельно необходимо остановиться на ближайших исходах течения заболевания у пациентов с IV КФ НС. Наличие значительного количества больных, получавших лечение (амбулаторное или стационарное), вполне объяснимо, поскольку клинические проявления заболевания настораживают и пациента и врача. Вероятно, как следствие этого - низкий процент развития ОКП. Очень высокую летальность от инфарктов миокарда, возникших на фоне данной КФ, можно объяснить тем, что все диагностированные инфаркты были изначально тяжелыми (крупноочаговыми и трансмуральными).

В соответствии с поставленными задачами исследования, в процессе набора первичного материала, была сформирована группа больных НС для проспективного наблюдения с целью определения отдаленных исходов данной патологии. В ее состав вошло 660 человек трудоспособного возраста. По истечению года достоверная информация была получена о 472 (71,51%) больных. Через год наблюдения из 472 пациентов выжило 455 или 96,40%. Зарегистрировано 17 (3,60%) летальных исходов, причем, в основном, от различных форм ИБС. Количественное распределение летальных эпизодов и их структура в отдельных клинических группах оказались примерно одинаковыми при различных клинических вариантах течения НС, за исключением больных со второй КФ НС, среди которых за год не было зарегистрировано ни одного летального исхода (табл. 10).

Таблица 10 - Отдаленные исходы нестабильной стенокардии в Томске

Клинические формы Всего Живы Умерло В том числе

ИБС Др. причины

Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. %

I 131 128 97,71 3 2,29 2 66,67 1 33,33

II 14 14 100 - - - - - -

III 157 149 94,90 8 5,10 6 75,00 2 25,00

IV 170 164 96,47 6 3,53 3 50,00 3 50,00

Итого 472 455 96,40 17 3,60 11 64,71 6 35,29

В результате исследования установлено, что в течение года наблюдения обострение ИБС (развитие ОКК и новые эпизоды возникновения НС) отмечено практически у каждого третьего больного. При этом, годовая летальность от ОКК у больных с НС почти в два раза превышала аналогичный показатель в остром периоде заболевания. В структуре летальности во всех клинических группах преобладали эпизоды гибели больных непосредственно от ОИМ. Следует отметить, что двое больных из наблюдаемого контингента (с третьей и

четвертой КФ НС) за анализируемый период погибли от хронической сердечной недостаточности, что составило 11,76% от общего числа умерших в течение года (табл. 11).

Таблица 11 - Особенности течения ишемической болезни сердца у больных с нестабильной стенокардией (первый год после острого периода)

Клини- ческие формы Всего Стабильное течение Дестабили- зация Развитие ОКК Смерть от др. причин

Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. %

I 131 104 79,39* 20 15,27* 6 4,58 1 0,76

II 14 8 57,14* 6 42,86* - - - -

III 157 105 66,88 36 22,93 14 8,92 2 1,27

IV 170 107 62,94 47 27,65 13 7,65 3 1,76

Итого 472 324 68,64 110 23,31 33 6,99 6 1,27

Примечание: * - достоверные различия по отношению к другим клиническим формам нестабильной стенокардии (р<0,05)

Таким образом, анализ отдаленных исходов НС показал, что этот контингент больных остается достаточно тяжелым в клиническом плане, поскольку у каждого третьего больного в течение первого года наблюдения имело место обострение ИБС с частотой не зависимой от КФ. Несмотря на то, что число случаев непосредственного развития ОКК оказалось существенно ниже, чем в остром периоде заболевания, летальность от них была почти в два раза выше. Следует также отметить, что регулярное наблюдение за больными с НС, несомненно, способствует расширению применения в их лечении современных методик, включая интервенционные. Этот факт, на наш взгляд, еще раз подчеркивает необходимость полноценной диспансеризации лиц с различными формами ИБС, особенно перенесших ОИМ.

4. Факторы, определяющие ближайший и отдаленный прогноз нестабильной стенокардии

Целью данного раздела работы явилось выявление факторов, влияющих на развитие неблагоприятных исходов нестабильной стенокардии (развитие ОИМ) и разработка прогностической модели для их предсказания. Исходная выборка больных была случайным образом разделена на 2 равные части - обучающую (п=682) и референтную (п=682).

В связи с малочисленностью группы больных со второй КФ НС, она была объединена с третьей КФ. Для анализа были предоставлены три клинические группы больных:

1 группа - впервые возникшая стенокардия;

2 группа - учащение приступов стенокардии без и с изменением их характера;

3 группа - затяжной приступ стенокардии более 20 минут, не купирующийся нитратами;

В анализ были включены следующие признаки (факторы):

возраст (до и после 60 лет), пол (мужской, женский)

данные анамнеза -перенесенный ранее инфаркт миокарда (да, нет), стенокардия (да, нет), артериальная гипертония (да, нет), сахарный диабет (да, нет), перенесенный мозговой инсульт (да, нет), курение (да, нет),

изменения на ЭКГ -подъем сегмента БТ (да, нет), депрессия сегмента ЭТ (да, нет), отрицательный зубец Т, или плюс\минус (да, нет),

другие изменения (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия, нарушения сердечного ритма и проводимости и т.д.), комбинация указанных признаков, вариант нормы,

лечение в остром периоде (не проводилось, проводилось амбулаторное,

в клиниках НИИ кардиологии, в общетерапевтических стационарах)

характер проводимого лечения:

нитраты (да, нет),

бета-блокаторы (да, нет),

антагонисты кальция (да, нет),

дезагреганты (да, нет), ‘

статины (да, нет),

другие препараты (да, нет),

комбинация указанных препаратов.

Учитывались два основных исхода заболевания:

а) стабилизация

б) развитие острого инфаркта миокарда

В соответствии с поставленной целью необходимо было выяснить наличие какого из перечисленных факторов в той или иной клинической группе является наиболее неблагоприятным в плане развития инфаркта миокарда и степень влияния каждого из указанных факторов на возникновение осложнений. Кроме того, предпринята попытка установить, какая комбинация указанных факторов наиболее неблагоприятна в плане возникновения инфаркта миокарда для каждой из перечисленных выше клинических групп.

В результате выполнения исследования с применением метода пошаговой логистической регрессии установлено, что наличие I клинического типа НС увеличивает шансы неблагоприятного исхода (вероятность развития ОИМ) по сравнению с III типом в 7,6 раза; наличие II типа НС увеличивает шансы неблагоприятного исхода по сравнению с III типом в 4 раза. Наличие сахарного диабета увеличивает шансы неблагоприятного исхода в 3,5 раза. Наличие депрессии 8Т по сравнению с отсутствием изменений на ЭКГ увеличивает

шансы неблагоприятного исхода в 23,4 раза, а подъем БТ по сравнению с отсутствием изменений на ЭКГ увеличивает шансы неблагоприятного исхода в 297,7 раз. Наличие отрицательного Т по сравнению с отсутствием изменений на ЭКГ увеличивает шансы неблагоприятного исхода в 50,8 раза, в то время как наличие прочих изменений по сравнению с отсутствием изменений на ЭКГ - в 15,1 раз. Отсутствие лечения в остром периоде по сравнению с лечением в клиниках НИИ кардиологии увеличивает риск возникновения ОИМ в 665,1 раза, а амбулаторное лечение по сравнению с лечением в клиниках НИИК и лечение в общетерапевтических и других стационарах по сравнению с лечением в клиниках НИИК - соответственно в 9,2 и 7,1 раз.

Коэффициенты регрессионной функции, полученные в результате соответствующего статистического анализа, представлены в табл. 12.

Таблица 12 - Результаты логистической регрессии. Коэффициенты регрессионной функции

Показатель Коэффициент Ст. ошибка

Константа -1,2798 0,3101

I тип течения 0,8927 0,2732

II тип течения 0,247 0,2358

Наличие сахарного диабета 0,6211 0,2278

Изменения на ЭКГ депрессия БТ -0,0483 0,467

Изменения на ЭКГ подъем 5Т 2,4936 0,488

Изменения на ЭКГ отрицательный Т 0,7263 0,426

Изменения на ЭКГ прочие изменения -0,4876 0,3477

Изменения на ЭКГ не известно 0,5188 0,3606

лечение в остром периоде амбулаторное -0,4469 0,338

лечение в остром периоде не проводилось 3,8281 0,3926

лечение в остром периоде другие стационары -0,7093 0,3082

Общий вид регрессионной функции:

На первом этапе определяют значение функции /.

/(*!,Хг,Xз,х4)=К + а*Х1 + Ь*х2 + с*х3 + <1*х4 , где: К - константа = -1,2798

XI - тип клинического течения нестабильной стенокардии: а=0,8927- первый тип НС

а=0,247 - второй тип НС а=К - третий тип НС Х2 - наличие сахарного диабета в анамнезе:

Ь=0,6211 - при наличии сахарного диабета в анамнезе Ь=0 - при отсутствии сахарного диабета в анамнезе дг^ - изменения на ЭКГ:

с= -0,0483 - при депрессии сегмента БТ с=2,4936 - при подъеме сегмента БТ с=0,7263 - при отрицательном зубце Т с= -0,4876 - при прочих изменениях с=0,5188 - неизвестно Х4 - место, где происходило лечение в остром периоде:

(1= -0,4469 - амбулаторное лечение с!=3,8281 - не проводилось

с1= -0,7093 - лечение в неспециализированных стационарах с1=К - лечение в специализированном стационаре

На втором этапе вычисляется вероятность развития неблагоприятных исходов.

_ е*

Р~\ + ег

где р - вероятность развития ОИМ, / - расчетная функция, е - основание натурального логарифма (е=2,718).

При значении />>0,5 большая вероятность развития неблагоприятных исходов. Для представления вероятности неблагоприятного исхода НС в процентах, значение р умножаются на 100 (процентная интерпретация более понятна врачу).

Проверка модели производилась на референтной группе (п=682), которая не включалась в построение модели. Точка разделения р = 0,5 (табл. 13).

Таблица 13 - Классификация референтной выборки

Исход Модель Всего

неблагоприятный благоприятный

неблагоприятный 143 23 166

благоприятный 36 480 516

Всего 179 503 682

Чувствительность, т.е. вероятность развития

ОИМ (Бе) = 143/166=86% Специфичность, т.е. отсутствие вероятности развития ОИМ (Бр) = 480/516=93%

Точность модели (диагностическая эффективность ОЕ) = 91,3%

Для выявления факторов, влияющих на отдаленный прогноз и развитие неблагоприятного исхода (развитие инфаркта миокарда, дестабилизация, летальный исход от кардиальной патологии) и расчета отношения шансов в группах с нестабильной стенокардией был использован метод логистической регрессия. Общее количество изучаемых пациентов составило 472, количество пациентов с неблагоприятным исходом - 139 человек.

Среди возможных факторов были использованы следующие признаки -претенденты на участие в модели: клиническая форма проявления заболевания (1 группа - впервые возникшая стенокардия; 2 группа - учащение приступов имевшейся ранее стенокардии без изменения их характера; 3 группа -учащение приступов стенокардии с изменением их характера; 4 группа -затяжной приступ стенокардии более 20 минут, не купирующийся нитратами), перенесенный ранее инфаркт миокарда (да, нет), наличие артериальной гипертонии (да, нет), сахарного диабета (да, нет), курение в настоящее время (да, нет), курение в анамнезе (да, нет), проведение ЧТКА и стентирования коронарных артерий в анамнезе (да, нет), проведение ЧТКА и стентирования в течение года амбулаторного наблюдения (да, нет), проведение операции АКШ в анамнезе (да, нет), проведение операции АКШ в течение года амбулаторного наблюдения (да, нет), получение больным инвалидности в течение года амбулаторного наблюдения (да, нет), а также их комбинация.

В результате проведенного анализа было выявлено, что развитие неблагоприятного исхода связано с наличием перенесенного ранее инфаркта миокарда, ОШ = 2,5, 95% доверительный интервал - (1,65:3,79). Таким образом, при наличии перенесенного ИМ в анамнезе шансы получить неблагоприятный исход в первый год, после эпизода НС, увеличиваются в 2,5 раза. Другие перечисленные факторы не вносили достоверный вклад в дискриминацию групп.

Необходимо отметить, что полученные результаты были в определенной степени ожидаемыми. Вероятно НС, как кратковременное состояние, не оставляет после себя стойких патологоанатомических субстратов способных существенно повлиять на отдаленное течение ИБС. В то же время, наличие перенесенного ранее ОИМ, возникшего на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза с последующим формированием постинфарктного рубца и нарушением сократительной способности миокарда можно отнести к самостоятельному фактору, способному оказать неблагоприятное влияние на течение данного заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате 25-летнего мониторирования эпидемиологии ОИМ в Томске, установлено, что в первые годы наблюдения был зарегистрирован рост заболеваемости ОИМ, что, в свою очередь, повлекло за собой и увеличение уровня смертности. Подобную динамику нельзя объяснить только постарением населения (отмечен соответствующий рост стандартизованного по возрасту

показателя) или улучшением выявляемое™ больных, поскольку это привело бы к увеличению числа нефатальных случаев болезни и, соответственно, к снижению общей летальности, однако уровень последней не изменился. Наиболее вероятно, что на рост заболеваемости ОИМ повлияла возросшая степень урбанизации происходящей в городе. В результате исследования установлен важный, как в научном, так и в практическом отношении факт, свидетельствующий о том, что после длительного периода стабильно высокого уровня заболеваемости и смертности от ОИМ среди жителей города, наметилась явная тенденция к снижению данных показателей. В настоящее время сложно однозначно утверждать сохранится ли эта тенденция в дальнейшем, однако определенные предпосылки к этому имеются. Во-первых, к их числу, по нашему мнению, можно отнести появление четких, основанных на современных достижениях медицинской науки, национальных рекомендаций по лечению основных сердечно-сосудистых заболеваний, а также широкое применение в терапии различных форм ИБС, гипертонической болезни, дислипидемии и сахарного диабета высокоэффективных, безопасных современных лекарственных средств. Во-вторых, активное использование на догоспитальном этапе высокоинформативных методов диагностики, а также применение современных инвазивных методов лечения ССЗ. В-третьих, более интенсивное и более профессиональное проведение профилактических мероприятий, в частности, использование санитарно-просветительной пропаганды в рамках реализации национальных проектов, в том числе по борьбе с артериальной гипертензией. В-четвертых, и это особенно важно, появление среди населения мотивации на здоровый образ жизни. Все вышеперечисленное не могло не сказаться на частоте развития «первичных» случаев заболевания ОИМ и обусловило их снижение.

Следует отметить, что тенденция к снижению заболеваемости ОИМ в конце 90-х годов и в начале XXI века зарегистрирована также по результатам других долговременных крупномасштабных исследований (Блужас И. с соавт., 2006, Гафаров В.В. с соавт., 2005). Вместе с тем, выявленный в ходе настоящего исследования рост заболеваемости «повторным» ОИМ в очередной раз указывает на очевидную актуальность для Томска проблемы поэтапной многопрофильной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, как на стационарном, санаторном, так и, конечно, на амбулаторном этапах.

В возрастно-половом аспекте для заболеваемости и смертности, в течение всего периода наблюдения оказались характерными общеизвестные и хорошо изученные особенности. В сравнительном аспекте (при всей относительности подобного сравнения) уровень заболеваемости ОИМ в Томске можно расценить как средний. Он оказался близким к таковому в Каунасе, но существенно ниже, чем в Новосибирске (Блужас Н.И. с соавт., 1982, 1987, 1988; Гафаров В. В. с соавт., 1984, 1985, 1986). Среди особенностей заболеваемости ОИМ в Томске следует отметить тот факт, что данный показатель среди жителей города никогда не имел тенденции к «омоложению».

Летальность больных ОИМ, как важный эпидемиологический показатель, в течение всего периода исследования был менее всего подвержен

значительным и долговременным изменениям. Зарегистрированные эпизоды повышения уровня летальности, особенно госпитальной, в последние годы исследования были ожидаемыми, поскольку преобладание среди больных лиц пожилого и старческого возраста с отягощенным анамнезом не могло не сказаться негативно на данном показателе. Характеризуя эпидемиологию ОИМ в Томске за 25 лет наблюдения, в целом можно отметить, что она определяется преимущественно частотой распространения этого заболевания среди населения пожилого и старческого возраста. Выявленные в последние годы исследования возрастные и другие особенности заболеваемости и догоспитальной летальности достаточно убедительно показывают актуальность проблемы диспансеризации лиц с ССЗ и поэтапной реабилитации больных, перенесших ОИМ.

Отдельный анализ гендерных особенностей ОИМ подтвердил тот факт, что ОИМ у женщин развивается преимущественно в возрасте старше 60 лет и характеризуется осложненным, часто рецидивирующим течением и высоким уровнем стационарной летальности (Гуревич МА. с соавт., 2006, Новикова

Н.А. с соавт., 2008). Клинико-анамнестический фон, на котором развивается ОИМ у женщин, в отличие от мужчин, более тяжелый не только по сопутствующим сердечно - сосудистым заболеваниям, но и в отношении таких факторов риска, как избыточная масса тела и гиперхолестеринемия. Женщины значительно позже мужчин обращаются за медицинской помощью (что связано с особенностями течения предынфарктного периода) и, следовательно, позже госпитализируются в стационары, что и обуславливает большую вероятность негативных исходов. Приведенные результаты согласуются с данными, представленными в литературе (Глезер М.Г., 2005, Гуревич М.А. с соавт., 2006, Новикова Н.А. с соавт., 2008, Kannel W. et al., 1979, Kim С. et al., 2001, Thomas J. et al., 1998).

Характер лечения на догоспитальном этапе и в стационаре, которое получали больные, в основном, соответствовал существующим рекомендациям. Более частое назначение женщинам антагонистов кальция, диуретиков и сердечных гликозидов, вызвано, вероятно, более высокой распространенностью у них артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. Следует отметить, что в литературе имеются указания на то, что хроническая сердечная недостаточность, наряду с рецидивирующим течением коронарной патологии, являются наиболее частыми осложнениями ОИМ у женщин (Гуревич М.А. с соавт., 2006, Новикова Н.А. с соавт., 2008, Цыганкова О.В. с соавт., 2010). Обращает на себя внимание важное обстоятельство - женщинам значительно реже применялись инвазивные методы лечения коронарной патологии, в частности, ангиопластика и стентирование коронарных артерий.

Ведущими причинами летального исхода ОИМ у женщин явились кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность и разрыв миокарда, в то время как у мужчин - различные нарушения ритма и проводимости, что согласуется с литературными данными (Гуревич М.А. с соавт., 2006, Новикова Н.А. с соавт., 2008).

Клинико-эпидемиологическое изучение нестабильной стенокардии позволило получить целый ряд важных как в практическом, так и в научном плане данных. Так, в клинической структуре больных с НС в Томске преобладали лица с «учащением приступов стенокардии с изменением их характера» и с «затяжным приступом стенокардии длительностью более 20 минут». Наличие среди больных с НС большого количества лиц с артериальной гипертонией и перенесенным ранее ИМ, позволяет отнести эти заболевания к факторам, способствующим возникновению НС, что полностью согласуется с некоторыми литературными данными (Mokdad А.Н. et al., 2003. Mosca L., 2002,). Большее число больных с ишемическими изменениями на электрокардиограмме, выявленными в первой и третьей клинических группах НС, дает основание отнести этих пациентов в группу наиболее неблагоприятную в плане развития ИМ, что соответствует данным литературы (De Zwaan С. et al., 1997, Haze К. et al., 1992, Parodu O.S.I. et al., 1986, Peeling R.W. et al., 1996). В то же время, есть все основания утверждать, что в специализированные отделения должны экстренно госпитализироваться больные с НС, особенно с первой и третьей клиническими формами, у которых имеет место подъем сегмента ST на электрокардиограмме, поскольку именно у них высока вероятность развития крупноочагового ОИМ (Haze К. et al., 1992).

В результате выполненного исследования установлено, что уровень заболеваемости НС населения Томска в возрасте от 20-70 лет составил 1,90 в 2003 году и 2,40 случаев на 1000 жителей в 2004 году. В клиническом плане этот показатель оказался наиболее высоким для НС, которая проявлялась в виде «учащения приступов стенокардии с изменением их характера» или в виде «затянувшегося ангинозного приступа». В возрастно-половом аспекте для заболеваемости НС выявлены те же закономерности, что и для ОИМ (Махмудов Б.К. с соавт., 1990, Блужас Н.И. с соавт., 1987, Гафаров В.В. с соавт., 2005).

Установленный в процессе исследования значительный рост уровня заболеваемости НС в целом, а так же в отдельных возрастно-половых группах, по-видимому, является следствием не столько увеличения числа новых случаев заболевания, сколько результатом улучшения «выявляемое™» больных в связи с «привлечением внимания к проблеме» со стороны практического здравоохранения. В пользу этого предположения свидетельствует тот факт, что увеличение заболеваемости произошло за счет случаев, не закончившихся развитием ОИМ и фатальным исходом. Наблюдаемый в течение всего периода исследования высокий уровень заболеваемости НС в старшей возрастной группе, подтверждает, что именно лица пожилого и старческого возраста являются наиболее уязвимым контингентом в плане развития НС, тогда как для более молодых лиц чаще всего внезапным коронарным событием является ОИМ.

В результате изучения ближайших исходов НС были получены как ожидаемые, так и достаточно неожиданные факты. В ходе исследования было установлено, что наиболее высокий процент развития ОКП оказался зарегистрированным в случаях, где пациенты с НС не получали должного

лечения, а также среди больных с первой клинической формой заболевания. В группе больных с третьей клинической формой НС был выявлен высокий процент развития крупноочагового инфаркта и достаточно высокая летальность.

Вместе с тем, достаточно неожиданным оказался тот факт, что в группе больных, получавших амбулаторное лечение (а не стационарное), было зарегистрировано большое число случаев стабилизации НС. Этот факт свидетельствует с одной стороны, о высокой квалификации врачей первичного звена, а, с другой, о появлении высокоэффективных и безопасных лекарственных средств и соответствующих рекомендаций по их применению.

По данным исследования у каждого четвертого больного с НС острый период заболевания завершается развитием острой коронарной катастрофы. Причем, данные соответствующего анализа показали, что максимальное число эпизодов ОКП развивается в первую неделю НС. Полученные факты свидетельствуют, на наш взгляд, о нецелесообразности продления острого периода НС более чем на 28 дней, на что указывают отдельные авторы (ВгаипшаШ Е. е1 а1., 1998).

Результаты использования метода пошаговой логистической регрессии для определения факторов, негативно влияющих на ближайший исход нестабильной стенокардии, в очередной раз подтверждают неоднократно высказываемую в литературных источниках точку зрения о том, что для достоверного прогнозирования исходов НС необходим комплексный подход основанный, как минимум, на нескольких параметрах, включая особенности клинического течения, анамнез и данные ЭКГ (СатрЬеН ЯЛУ. е1 а1., 1998; СЬеп \У. а а!., 2001).

Использование данного метода статистической обработки данных позволило установить, что развитие отдаленного неблагоприятного исхода связано в первую очередь с наличием перенесенного ранее инфаркта миокарда на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза, ОШ = 2,5, 95% доверительный интервал - (1,65:3,79). Таким образом, при наличии перенесенного ИМ в анамнезе шансы у больного с НС, получить неблагоприятный исход в течение первого года увеличиваются в 2,5 раза.

Оценивая уровень диагностики НС на догоспитальном этапе необходимо отметить, что в Томске в этом плане ситуация достаточно благоприятна. Вместе с тем, из-за значительного количества случаев гипердиагностики НС при первичном обращении за медицинской помощью был достигнут высокий процент выявления данного заболевания. Проведенный анализ позволил выделить три основные группы причин этого явления. Первая группа -неправильная оценка сроков заболевания, вторая - постановка диагноза НС при отсутствии болевого синдрома и третья - неправильная трактовка болевого синдрома. Такое положение заслуживает внимания, поскольку все эти больные обслуживались высокопрофессиональными кардиологическими бригадами без особых на то оснований и получали лечение в специализированных стационарах.

Можно предположить, что подобная ситуация характерна не только для Томска, что делает необходимым внесение соответствующих корректив в процесс обучения и повышения квалификации врачей первичного звена, особенно терапевтов.

Таким образом, подводя итоги настоящего исследования можно утверждать, что эпидемиологическая программа «Регистр острого инфаркта миокарда» достаточно убедительно подтвердила свою уникальность как в научном, так и в практическом плане. Очевидно, было показано, что данная программа является не только универсальной статистической системой с аналитической и экспертной функциями, но и источником ценнейшей объективной и достоверной информации об эпидемиологии ОИМ, о состоянии системы медицинской помощи больным с острой коронарной патологией на всех этапах ее оказания. Применительно к данному конкретному исследованию, на основании 25-летнего мониторинга было сделано крайне важное заключение о том, что ОИМ в городе Томске никогда не «молодел» и не имел тенденции к «омоложению» и вся острота эпидемиологической ситуации в отношении острой коронарной патологии определялась и определяется частотой развития данной патологии среди населения старше 60 лет. Это касается не только заболеваемости и смертности, но и летальности, причем, не только госпитальной, но и догоспитальной, влияние на уровень которой со стороны соответствующего показателя среди больных именно старших возрастных групп становится все более существенным. Такая ситуация достаточно обосновано указывает на необходимость изменения стратегии совершенствования системы медицинской помощи больным с острой коронарной патологией в сторону актентуации последней на контингент старших возрастных групп. В тактическом плане основные усилия с привлечением дополнительных материальных, финансовых и других ресурсов, целесообразно направить преимущественно на амбулаторную реабилитацию и вторичную профилактику больных, перенесших инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, причем разрабатываемые программы должны носить дифференцированный, целевой характер и быть направлены на конкретные возрастно-половые группы больных. В противном случае будет сложно ожидать снижения заболеваемости и смертности от ОИМ населения Томска, а, следовательно, и улучшения демографической ситуации в городе.

Кроме того, чрезвычайно важным является то обстоятельство, что материалы Регистра мо1уг служить основой для проведения самостоятельных исследований различного характера и направления. В данном представленном исследовании Регистр послужил непосредственной базой для анализа гендерных особенностей возникновения, течения и исходов ОИМ в городе Томске. Более того, данная программа явилась основой для изучения эпидемиологии нестабильной стенокардии. В результате были получены уникальные, не имеющие аналогов данные о клинической и возрастно-половой структуре этого заболевания, определен показатель заболеваемости нестабильной стенокардией, как в целом, так и отдельными ее клиническими формами. В ходе исследования был проведен анализ состояния медицинской

помощи больным на догоспитальном и стационарном этапах, изучены ближайшие и отдаленные исходы заболевания, а так же определены факторы, негативно влияющие на ближайший и отдаленный прогноз при нестабильной стенокардии. Полученные данные имеют не только научную, но и выраженную практическую значимость. Достаточно сказать, что выявленные факторы, оказывающие негативное влияние на течение и исходы нестабильной стенокардии, могут быть использованы практическими врачами для формирования групп больных с высоким риском развития острого инфаркта миокарда с целью последующего выбора оптимальной тактики лечения.

Все вышесказанное позволяет рекомендовать программу «Регистр острого инфаркта миокарда» для внедрения в работу не только соответствующих научно-исследовательских учреждений, но и органов практического здравоохранения различного уровня.

ВЫВОДЫ

1. Показатели заболеваемости и смертности населения Томска от острого инфаркта миокарда за 25-летний период наблюдения после длительного стабильно высокого уровня достоверно снизились с 2004 по 2008 гг. соответственно на 27,5% и 31,3% (р<0,05). Установленная динамика указанных показателей отмечена как в популяции мужчин, так и в женской популяции. Снижение заболеваемости произошло преимущественно за счет первичных случаев (с 2,51 до 1,25 случаев на 1000 жителей; р<0,05), что отмечено практически во всех возрастно-половых группах. Одновременно выявлен рост заболеваемости повторным инфарктом миокарда (с 0,22 до 0,32 случаев; р<0,05).

2. За 25-летний период времени показатели общей, госпитальной и догоспитальной летальности больных ОИМ существенно не изменились и составили в среднем 36,7%, 12,02% и 21,73%, соответственно. Показатели догоспитальной летальности у больных с ОИМ на 9,0 - 22,0% превышали показатели госпитальной и на протяжении анализируемого периода составляли не менее 2/3 в структуре общей летальности.

3. Установленные изменения эпидемиологической ситуации в отношении ОИМ в Томске определялись преимущественно частотой распространения данной патологии среди населения пожилого и старческого возраста. Основные эпидемиологические показатели, такие как заболеваемость и смертность от ОИМ на протяжении всего периода исследования не имели тенденции к «омоложению».

4. В возрастной структуре больных ОИМ в женской популяции преобладали лица старше 60 лет - 81,69%, в то время как среди мужчин их удельный вес составил 47,99%. У женщин в отличие от мужчин ОИМ возникал на более тяжелом клинико-анамнестическом фоне, его развитию чаще предшествовало предынфарктное состояние, при этом течение инфаркта миокарда у женщин имело склонность к рецидивированию. Установлено,

что ведущей причиной смерти среди мужчин явились различные нарушения сердечного ритма (33,06%), в то время как женщины значительно чаще погибали от хронической сердечной недостаточности (13,45% и 8,13%; р<0,05) и разрыва инфарцированного миокарда (13,45% и 5,15%; р<0,05, соответственно).

5. За два года наблюдения уровень заболеваемости нестабильной

стенокардией населения Томска в возрасте 20-70 лет составил 1,90 и 2,40 случаев на 1000 жителей. Уровень заболеваемости нестабильной

стенокардией у мужчин был выше, чем у женщин во всех возрастных группах. С возрастом этот показатель возрастал как у мужчин, так и у женщин, достигая максимального значения в возрасте 60-70 лет.

6. В клинической структуре нестабильной стенокардии в Томске

преобладают два варианта: «учащение приступов стенокардии с изменением их характера» (38,25%) и «затянувшийся ангинозный приступ» (38,65%). В каждом четвертом случае (25,41%) исходом нестабильной стенокардии является развитие острой коронарной патологии, в основном острого инфаркта миокарда, который, в подавляющем большинстве случаев (78,88%), возникает в первую неделю обострения симптомов коронарной недостаточности.

7. Летальность от острой коронарной патологии, возникшей на фоне нестабильной стенокардии, составила 16%. Самый высокий ее уровень (50%) отмечен при затянувшемся ангинозном приступе, что связано с преобладанием в этой группе больных лиц с обширным трансмуральным инфарктом.

8. При проспективном наблюдении в течение года за больными, перенесшими нестабильную стенокардию, было зарегистрировано в четыре раза меньше случаев развития острой коронарной патологии, чем в остром периоде, однако летальность от них оказалась существенно выше и составила 27,27%.

9. Высокий уровень выявляемое™ нестабильной стенокардии на догоспитальном этапе в Томске обусловлен значительной частотой случаев гипердиагностики, основной причиной которых (64,6%) явилась неправильная трактовка врачами первичного звена клинических проявлений заболевания.

10. Факторами, усугубляющими ближайший прогноз нестабильной стенокардии, являются особенности клинического течения заболевания, наличие и характер изменений на ЭКГ, сахарный диабет в анамнезе и тип лечебного учреждения, где оказывалась медицинская помощь; на отдаленный прогноз - перенесенный ранее острый инфаркт миокарда, развившийся на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стандартная эпидемиологическая программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» может быть рекомендована органам практического

здравоохранения не только как информационно-аналитическая и экспертная система для объективной оценки эпидемиологической ситуации в отношении ОИМ в популяции, но и как источник необходимой информации для научного обоснования основных направлений формирования перспективной модели организации медицинской помощи пациентам с острыми формами ИБС.

2. Разработанные методические подходы по изучению нестабильной стенокардии в эпидемиологическом аспекте могут быть рекомендованы для внедрения в практическое здравоохранение как инструмент для динамического наблюдения за особенностями возникновения и течения данной патологии в популяции и как источник информации, необходимый для разработки и внедрения системообразующего комплекса мер по оптимизации медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией.

3. Выявленные факторы, оказывающие негативное влияние на течение и исходы нестабильной стенокардии, могут быть использованы для формирования групп больных с высоким риском развития острого инфаркта миокарда с целью последующего выбора оптимальной тактики лечения.

4. Полученные в ходе исследования данные указывают на то, что приоритетным и стратегическим направлением в развитии здравоохранения города должна стать оптимизация мер по первичной и вторичной профилактике острой коронарной патологии, а так же совершенствование системы кардиореабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторном этапе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Округин С.А. Влияние метеорологических факторов на развитие инфаркта миокарда / Округин С.А., Зырянова Т.М., Строителева Г.П., Русанов В.И., Плотникова Н.ДУ/ Кардиология 1990; 12:71-73.

2. Округин С.А. Динамика заболеваемости, смертности и летальности при острых коронарных катастрофах / Плотникова Н.Д., Округин С.А., Зяблов Ю.И., Орлова С.ДЛ Здравоохранение РФ 1996; 2:21-23.

3. Округин С.А. Атипичные варианты течения острого инфаркта миокарда: 10-летняя динамика по данным «Регистра острого инфаркта миокарда» в г. Томске / Зяблов Ю.И., Округин С.А., Орлова С.Д Л Кардиология 1999.

10. С. 42-45.

4. Округин С.А. Острые коронарные катастрофы у лиц до 40 лет: Результаты 10-летнего (1988-1997 гг.) наблюдения по программе ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» / Зяблов Ю.И., Округин С.А., Орлова С.Д7/ Кардиология. 1999; 11: С. 47-50.

5. Округин С.А. Острые коронарные состояния у женского населения Томска. Результаты 5-летнего наблюдения (1994-1998 гг.) / Зяблов Ю.И., Округин С.А.// Тер. архив 2001; 1:24-27.

6. Округин С.А. Многолетние тренды заболеваемости, смертности и летальности от острых коронарных катастроф в открытой популяции г. Томска. Результаты наблюдения по программе «Регистр острого инфаркта миокарда» (1984-1998 гг.) / Зяблов Ю.И., Округин СА., Орлова С.ДЛ Кардиология 2001; 7:54-55.

7. Округин С.А. Эпидемиология острых коронарных катастроф в г. Томске / Зяблов Ю.И., Округин С.А., Орлова С.Д.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2001; 2:10-13.

8. Округин С.А. Возникновение, течение и ближайший исход острого инфаркта миокарда у мужчин и женщин в г. Томске / Зяблов Ю.И., Округин С.А., Орлова С.Д Л Клин. мед. 2001; 11:26-28.

9. Округин С.А. Догоспитальный этап острого инфаркта миокарда в Томске / Зяблов Ю.И., Округин С.А., Орлова С.Д.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2002; 5:11-12.

10. Округин С.А. Догоспитальная летальность больных острым инфарктом миокарда в Томске / Округин С.А., Зяблов Ю.И., Орлова С.Д.// Здравоохранение РФ 2004; 1: 54-55.

11. Округин С.А. Продолжительность догоспитального этапа острого инфаркта миокарда в Томске (Пятнадцатилетнее наблюдение) / Округин С.А., Зяблов Ю.И., Орлова С.Д.// Рос. кард, журнал 2004; 3: 64-67.

12. Округин С.А. Отдаленные исходы острого инфаркта миокарда в Томске / Зяблов Ю.И., Округин С.А., Орлова С.Д., Манеева И.Д., Малых Г.ФЛ Клин. мед. 2004; 5: 66-68.

13. Округин С.А. Связь колебаний озоносферы, модулирующих уровень УФ-В солнечной радиации, и циклов острых инфарктов миокарда / Зуев В.В., Зуева Н.Е., Зяблов Ю.И., Округин С.А.// Оптика атмосферы и океана 2005; 7:627-632.

14. Округин С.А. Частота распространения нестабильной стенокардии в Томске / Округин С.А., Гурченок А.Г., Иванникова О.А., Зяблов Ю.И.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 3:99-100.

15. Округин С.А. Ближайшие исходы нестабильной стенокардии. / Зяблов Ю.И., Округин С.А., Гурченок А.Г., Иванникова О .А Л Клин. мед. 2006; 5:45-47.

16. Округин С.А. Состояние диагностики нестабильной стенокардии на догоспитальном этапе в Томске / Гурченок А.Г., Округин С.А., Зяблов Ю.И.// Кардиолог 2006; 6:37-39.

17. Округин С.А. Клиническая и возрастно-половая структура нестабильной стенокардии в условиях средне урбанизированного города Западной Сибири / Зяблов Ю.И., Округин С.А., Иванникова О.А., Гурченок А.ГЛ Тер. архив 2007; 1:59-60.

18. Округин С.А. Заболеваемость нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда в Томске. Эпидемиологические параллели / Округин С.А., Гурченок А.Г., Зяблов Ю.И., Иванникова О.А., Гарганеева АЛЛ Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2007; 1:15-16.

19. Округин С.А. «Женское лицо» нестабильной стенокардии / Гурченок А.Г., Округин С.А., Зяблов Ю.И., Гарганеева А.А.Н Рос. кард, журнал 2007; 4:69-70.

20. Округин С.А. Влияние различных факторов на отдаленные исходы нестабильной стенокардии / Зяблов Ю.И., Округин С.А., Гурченок А.Г., Гарганеева А. А Л Клин. мед. 2007; 9:49-51.

21. Округин С.А. Нестабильная стенокардия: исходы и определяющие их факторы / Округин С.А., Гурченок А.Г., Зяблов Ю.И., Гарганеева А.АЛ Тер. архив 2008; 9: 37-39.

22. Округин С.А. Заболеваемость острым инфарктом миокарда в г. Томске. 10-летняя динамика по данным регистра острого инфаркта миокарда / Округин С.А., Гарганеева А.А., Зяблов Ю.ИУ/ Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 1:5-7.

23. Округин С.А. Результаты изучения нестабильной стенокардии на популяционном уровне у жителей средне урбанизированного города Западной Сибири / Зяблов Ю.И., Гарагнеева А.А., Округин С.А.// Кардиоангиология и ревматология 2009; 1-2:26-29.

24. Округин С.А. «Регистр острого инфаркта миокарда» как информационная система анализа эпидемиологической ситуации в отношении острой коронарной патологии / Гарганеева А.А., Округин С.А., Зяблов Ю.И., Сухова МВЛ Материалы ХЫУ научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология». Новокузнецк 2009:92-94.

25. Округин С.А. Программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда»: 25-летнее эпидемиологическое изучение инфаркта миокарда в средне урбанизированном городе Западной Сибири / Гарганеева А. А., Зяблов Ю.И., Округин С.АЛ Сибирский мед. журнал 2010; 1:25:44-49.

26. Округин С.А. Уровень заболеваемости нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда в Томске. Эпидемиологические параллели / Округин С.А., Гарганеева А.А., Зяблов Ю.Ш/ Сборник материалов научнопрактической конференции, посвященной 80-летию городской клинической больницы № 1 «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения». Новокузнецк 2010; Том 1 «Внутренние болезни и диагностика»: 135-137.

27. Округин С.А. Проблемы вторичной профилактики ишемической болезни сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда / Гарганеева А.А., Округин С.А., Ефимова ЕМ Л Кардиосоматика 2011; 2:55-57.

28. Округин С.А. Гендерные особенности нестабильной стенокардии на популяционном уровне / Зяблов Ю.И., Округин С А., Гарганеева А.АЛ Клин. мед. 2011; 4:18-20.

29. Округин С.А. Эпидемиология острого инфаркта миокарда в г. Томске / Округин С. А., Орлова С. Д., Карева А.ИУ/ Актуальные вопросы кардиологии. Томск 1990; 3:96-99.

30. Округин С.А. Догоспитальный этап инфаркта миокарда в г. Томске / Плотникова Н.Д., Округин С.А., Карева А.И.// Актуальные вопросы кардиологии. Томск 1990; 3:104-108.

31. Округин С.А. Внезапная смерть. Проблемы организации медицинской помощи // Актуальные проблемы клинической кардиологии. Тезисы докладов региональной конференции. Томск 1990:101-102.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

БИТ - бригада интенсивной терапии

ВС - внезапная смерть

ВЭМ - велоэргометрия

ДЭ - догоспитальный этап

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КВГ - коронаровентрикулография

КФ - клиническая форма нестабильной стенокардии

КШ - кардиогенный шок

ЛЖ - левый желудочек

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

НС - нестабильная стенокардия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКК - острая коронарная катастрофа

ОКН - острая коронарная недостаточность

ОКП - острая коронарная патология

ОКС - острый коронарный синдром

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОНРСиП - острое нарушение сердечного ритма и проводимости

ПС - предынфарктное состояние

РОКС - регистр острого коронарного синдрома

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно сосудистые заболевания

ССМП - станция скорой медицинской помощи

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ - электрокардиограмма

Тираж 120 экз. Заказ 44. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.

Актуальность проблемы

Россия вступила в XXI век с целым рядом проблем, одной из которых является неблагоприятная демографическая ситуация. Медицинская составляющая в данной проблеме достаточно большая и основную роль в ней играет резко возросшая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ведущее место в которой принадлежит острым формам ишемической болезни сердца (ИБС) и, прежде всего, острому инфаркту миокарда (ОИМ) [40, 72, 127, 177, 232]. В связи с этим необходимы точные и сопоставимые данные о долговременных тенденциях развития острой коронарной патологии (ОКП) на основе стандартных, жестко унифицированных программ. Эти исследования позволят объяснить причины происходящих изменений, наметить пути к их улучшению и оценить возможности профилактических вмешательств.

Для этой цели наиболее оптимально использование программы «Регистр острого инфаркта миокарда» (РОИМ). Данная программа была разработана еще в 1968-69 годах рабочей группой по планированию деятельности Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в области борьбы с ССЗ для изучения заболеваемости ОИМ. Вскоре РОИМ, был внедрен в целом ряде стран Европы, а в последующем, и в некоторых городах СССР [5, 18, 33, 69, 70, 427]. Являясь классическим примером перспективного наблюдательного популяционного исследования, основанного на стандартной методике, данная программа открыла новый этап в эпидемиологии острого инфаркта миокарда [618].

Сущность РОИМ, сводится к централизованному сбору стандартного характера информации о фактических и подозрительных на ОИМ случаях, динамическому наблюдению за ними, установлению диагноза на основе стандартных критериев врачами - участниками регистра, а также анализу статистических показателей, характеризующих распространение заболевания в изучаемой популяции. РОИМ, включает в сферу своей деятельности для получения необходимых сведений любое учреждение, где потенциально могут быть зарегистрированы подозрительные на ОИМ случаи. Этим достигается полный учет всех эпизодов ОКП. Преимуществом РОИМ перед другими, ранее существовавшими программами, является унифицированный подход к диагностике. Именно стандартные диагностические критерии, кроме высокой точности метода, обеспечили сопоставимость результатов и сделали возможным проведение сравнительных исследований в разных городах и странах, в различные временные отрезки. Во всех других случаях попытки получить сопоставимые данные о распространенности ОИМ и уровне летальности больных вызывали большое затруднение потому, что в разных странах и даже в разных клиниках одного федерального субъекта для диагностики ОКП применялись различные биомаркеры [205]. Создание программы преследовало цель изучить частоту и вскрыть общие закономерности распространения заболевания в странах с разными климатогеографическими и социально-экономическими условиями. Однако значение регистра оказалось шире. Достаточно сказать, что именно работы по данной программе привлекли внимание к догоспитальному этапу (ДЭ) ОИМ, которому ранее уделялось недостаточно внимания. Регистры позволили оценить организацию и качество лечения больных с ОКП на всех этапах оказания медицинской помощи, своевременно внести предложения по ее совершенствованию [20, 31, 35, 60, 61, 65, 67, 139, 397]. Это дало основание И. Н. Блужа-су с соавторами [31] считать, что именно «Регистр» содействовал улучшению медицинской помощи больным ИБС, в частности в Каунасе и наглядно показал, что снижение летальности при ОИМ в основном зависит от предупреждения случаев внезапной смерти (ВС).

В ряде регионов, где наметилось снижение смертности от ОКП, «Регистр» стал использоваться как средство идентификации факторов, способствующих этому явлению [454, 567], а также для оценки некоторых организационных форм медицинской помощи и оптимизации подходов к первичной и вторичной профилактики у данной категории больных [35].

Появление новых подходов к лечению ОКП с внедрением в практику понятия острый коронарный синдром (ОКС), вызвало повышенный интерес к проблемам, связанным с частотой распространения, с особенностями возникновения и течения ОКС в популяции, эффективностью использования инвазивных и неинвазивных методов лечения. Это послужило толчком к появлению многочисленных программ по изучению ОКС [511, 626, 557, 423]. После появления Американских и Европейских рекомендаций по ведению больных ОКС без стойкого подъема сегмента ST [97, 98], возрос интерес к всестороннему изучению данного патологического состояния с использованием конкретных диагностических критериев (клинических, электрокардиографических, биохимических) и по единой методике. Эти программы получили название «Регистры ОКС» (РОКС). Они были созданы в США, Канаде, Франции, Германии, Польше, Венгрии, Китае, Португалии, Англии, Австралии и даже в такой «экзотической» стране, как Кувейт и т.д. [577, 320, 306].

В последние годы назрела необходимость объединить все разрозненные исследования подобного рода в единое целое и создать, таким образом, программу по изучению ОКС, с целью выработки единых методических рекомендаций по профилактике, лечению и реабилитации больных с данной патологией. Созданный в 2000 году РОКС «GRACE» с включением 59 лечебных учреждений различных городов России, является госпитальным и не отражает реальную частоту распространения ОКС в популяции. Данное обстоятельство определенным образом препятствует широкому внедрению в практику разрабатываемых на основе анализа данных РОКСа, рекомендаций по первичной и вторичной профилактике ИБС. Это диктует необходимость и обуславливает актуальность проведения масштабных эпидемиологических исследований по изучению распространенности, особенностей клинического течения и прогностических критериев ОКП в популяции.

Имеющиеся, на настоящий период времени, данные о прогностических критериях течения и исходов ОКП и факторах, на них влияющих, носят неоднозначный характер и в ряде случаев противоречивы. Кроме того, каждое десятилетие, основываясь на существующих и вновь появляющихся диагностических и лечебных возможностях, вносит свои коррективы в существующие подходы к оценке ближайшего и отдаленного прогноза при развитии ОКП. Это обусловлено как селективностью исследованных контингентов больных, так и отсутствием унифицированного методического подхода, а также субъективностью трактовки многих клинических симптомов. Следовательно, несмотря на большое количество работ, посвященных оценке исходов ОИМ, сопоставление и экстраполяция этих данных на всю популяцию весьма проблематична ввиду неоднородности обследуемого контингента и различных методологических подходов к изучению данной проблемы. Это диктует необходимость использования многолетних эпидемиологических программ, выполняемых по единым стандартным методикам, в частности, по программе РОИМ. Наряду с широкомасштабными исследованиями большое значение приобретают локальные, региональные исследования в рамках одного субъекта федерации, позволяющие учитывать имеющиеся демографические, урбанистические, социально-экономические и другие различия межу отдельными популяциями [294].

Все вышесказанное и определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить эпидемиологические закономерности, клинические особенности и исходы острых форм ИБС (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) среди населения Томска; выявить факторы, определяющие ближайший и отдаленный прогноз нестабильной стенокардии, для эффективного управления данной патологией на популяционном уровне.

Задачи исследования

1. Изучить 25-летнюю динамику заболеваемости, смертности и летальности от острого инфаркта миокарда среди населения Томска старше 20 лет на основе эпидемиологической программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда».

2. Выявить тендерные особенности возникновения, течения и ближайших исходов острого инфаркта миокарда в Томской популяции.

3. Разработать методические подходы к изучению нестабильной стенокардии на популяционном уровне и на их основе исследовать заболеваемость, клинические и возрастно-половые характеристики, ближайший и отдаленный прогноз при данной патологии среди населения Томска в возрасте 2070 лет.

4. На основе выявленных закономерностей обосновать комплекс мер по оптимизации медицинской помощи пациентам с острой коронарной патологией на муниципальном уровне.

Научная новизна

Впервые на основе анализа данных популяционной программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» изучена многолетняя динамика основных эпидемиологических параметров инфаркта миокарда среди населения города Западной Сибири со средней степенью урбанизации в широком возрастном диапазоне. Получены данные, свидетельствующие о том, что после длительного двадцатилетнего периода стабильно высокого уровня заболеваемости и смертности от ОИМ, наметилась явная положительная динамика этих показателей, в то время как летальность при данной патологии оставалась неизменной в течение всего анализируемого периода.

Впервые в обследованной популяции изучены тендерные особенности острого инфаркта миокарда. Установлено, что данное заболевание в женской популяции, в отличие от мужской, возникает преимущественно в возрасте старше

60 лет, характеризуется более тяжелым, часто осложненным и склонным к ре-цидивированию течением.

Впервые предложены методические подходы к изучению нестабильной стенокардии в эпидемиологическом аспекте в городе со средней степенью урбанизации. Доказано, что уровень заболеваемости нестабильной стенокардией оказался сопоставимым с аналогичным показателем при остром инфаркте миокарда. Во всех возрастных группах заболеваемость нестабильной стенокардией была существенно выше (в 2-3 раза) у мужчин, причем различия в заболеваемости между полами особенно заметны до 60 лет. В каждой последующей возрас-тно-половой группе показатель заболеваемости нестабильной стенокардией и у мужчин и у женщин был значительно выше, чем в предыдущей. Как у мужчин, так и у женщин нестабильная стенокардия развивается преимущественно у лиц старше 60 лет. В клинической структуре нестабильной стенокардии преобладали варианты в виде «учащения приступов стенокардии с изменением их характера» и в виде «затянувшегося ангинозного приступа». У каждого четвертого больного исходом нестабильной стенокардии являлось развитие острого инфаркта миокарда, который, в подавляющем большинстве случаев возникал в первую неделю обострения симптомов коронарной недостаточности. Установлены факторы неблагоприятного прогноза нестабильной стенокардии, каковыми в ближайший период заболевания явились клиническое течение, наличие и характер изменений на ЭКГ, сахарный диабет в анамнезе и тип лечебного учреждения, где проводилось лечение; а в отдаленный - перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, развившийся на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза.

Практическая значимость

Приведенные в исследовании данные являются основой для научного обоснования и практической реализации системы мероприятий, направленных на улучшение эпидемиологии острой коронарной патологии в Томске, на снижение смертности от острого инфаркта миокарда населения города и на улучшение, тем самым, демографической ситуации в конкретной административной территории.

Представлена информационно-аналитическая база для органов здравоохранения и других органов исполнительной власти необходимая при разработке и реализации системообразующего комплекса мер по внедрению медико-социальных программ по вторичной и третичной профилактике острых коронарных катастроф на муниципальном уровне.

Данные о факторах, вносящих негативный вклад в ближайшие и отдаленные исходы нестабильной стенокардии могут быть использованы врачами практического здравоохранения для оценки индивидуального риска у больных с нестабильной стенокардией, принадлежащих к изучаемой популяции, с последующим формированием групп высокого риска неблагоприятных исходов заболевания. Целенаправленная работа с группами риска будет способствовать снижению частоты возникновения как фатальных, так и не фатальных случаев острого инфаркта миокарда.

Положения, выносимые на защиту

1. После первоначального роста и последующего длительного стабильно высокого уровня, показатели заболеваемости и смертности от ОИМ в Томске за последние пять лет существенно снизились, преимущественно за счет первичных случаев заболевания. Заболеваемость повторным ОИМ за тот же период времени значительно возросла. Как заболеваемость, так и смертность в течение всего периода наблюдения не имели тенденции к «омоложению».

2. Показатели летальности больных ОИМ как общей, госпитальной, так и догоспитальной за анализируемый период времени существенно не изменялись.

3. Тендерные особенности возникновения и течения острого инфаркта миокарда характеризуются преимущественным развитием инфаркта миокарда в женской популяции в пожилом и старческом возрасте, тяжелым, склонным к рецидивированию и часто осложненным течением.

4. Уровень заболеваемости нестабильной стенокардией близок к таковому при остром инфаркте миокарда. Показатель заболеваемости нестабильной стенокардией у мужчин был выше, чем у женщин во всех возрастных группах. С возрастом этот показатель возрастал в обеих тендерных группах, достигая максимального значения в возрасте 60-70 лет.

5. В 51% случаев нестабильная стенокардия в Томске развивается у лиц старше 60 лет. В клинической структуре заболевания преобладают два варианта: «учащение приступов уже существовавшей стенокардии с изменением их характера» «и затянувшийся ангинозный приступ». Изменения со стороны сегмента БТ отмечены лишь у каждого третьего больного.

6. У 25,41% больных нестабильная стенокардия заканчивается развитием острого инфаркта миокарда, который в 78,88% случаев возникает в первую неделю обострения симптомов коронарной недостаточности. Чаще всего инфаркт миокарда возникает у больных с впервые возникшей стенокардией, реже всего - при затянувшемся ангинозном приступе. Самый высокий уровень летальности от острой коронарной патологии, возникшей на фоне нестабильной стенокардии, отмечен при затянувшемся ангинозном приступе.

7. По данным эпидемиологического исследования клиническое течение заболевания, наличие и характер изменений на ЭКГ, сахарный диабет в анамнезе и тип лечебного учреждения, где проводилось лечение, являются факторами, влияющими на ближайший прогноз нестабильной стенокардии, в то время как перенесенный в прошлом ОИМ, развившийся на фоне стено-зирующего коронарного атеросклероза, оказывает влияние на отдаленный прогноз заболевания.

Основные положения диссертации были доложены и обсуяедены за последние пять лет:

- на V северо-западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти. (Санкт-Петербург 2006 г); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика». (Санкт-Петербург 2007 г); VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». (Москва, Архангельское 2007 г); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения». (Санкт-Петербург 2007 г); II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа. (Томск 2007 г); совместном конгрессе кардиологов России и стран СНГ «Кардиология без границ». (Москва 2007 г); VIII Сибирской научно-практической конференции терапевтов и кардиологов с международным участием «От первичного звена здравоохранения до высокоспециализированной помощи больным с сердечно-сосудистой патологией». (Красноярск 2007 г); ежегодной научно-практической кардиологической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». (Тюмень 2008 г); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии». (Томск. 2008 г); III Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа. (Красноярск 4-26 сентября 2008 г); региональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кардиологического диспансера «Научные достижения - в практику». (Томск, 4-5 декабря 2008 г); VIII юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» посвященной 40-летию советской и Российской кардиологической реабилитации. (Москва 2009 г); объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа, с международным участием. (Томск 2009 г); III Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» «Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики, этические аспекты». (Красноярск 2009 г); научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при заболеваниях внутренних органов». (Ташкент 2009 г); международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск 2010 г); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечно сосудистой патологии». (Кемерово 2010 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 223 работы. Из опубликованных работ - 34 статьи (28 - в рецензируемых журналах). Издано 2 информационных письма, методические рекомендации регионального значения и пособие для врачей, утвержденное Минздравом РФ.

Внедрения

Эпидемиологическая программа «Регистр острого инфаркта миокарда» развернута на базе отделения амбулаторной и профилактической кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН и существует в Томске с 1984 года (совместный приказ по Сибирскому филиалу Всесоюзного кардиологического научного центра г. Томска и Томскому областному отделу здравоохранения № 279 от 12.11.1983 г.)

Пособие для врачей «Многолетние тенденции в заболеваемости, смертности и летальности от острых коронарных катастроф», утвержденного Минздравом РФ (протокол секции по кардиологии № 5 от 15.05.2000 г.).

Компьютерная программа для регистрации, хранения, архивирования и статистической обработки данных «Регистр острого инфаркта миокарда» (авторское свидетельство № 2010620342 от 22.06.2010 г.).

Личный вклад автора

Автор непосредственно принимал участие в подготовке и внедрении в Томске программы «Регистр острого инфаркта миокарда», являясь ответственным исполнителем Дизайн исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, методический подход к их выполнению разработаны лично автором. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

выводы

1. Показатели заболеваемости и смертности населения Томска от острого инфаркта миокарда за 25-летний период наблюдения после длительного стабильно высокого уровня достоверно снизились с 2004 по 2008 гг. соответственно на 27,5% и 31,3% (р<0,05). Установленная динамика указанных показателей отмечена как в популяции мужчин, так и в женской популяции. Снижение заболеваемости произошло преимущественно за счет первичных случаев (с 2,51 до 1,25 случаев на 1000 жителей; р<0,05), что отмечено практически во всех возрастно-половых группах. Одновременно выявлен рост заболеваемости повторным инфарктом миокарда (с 0,22 до 0,32 случаев; р<0,05).

2. За 25-летний период времени показатели общей, госпитальной и догоспитальной летальности больных ОИМ существенно не изменились и составили в среднем 36,7%, 12,02% и 21,73%, соответственно. Показатели догоспитальной летальности у больных с ОИМ на 9,0-22,0% превышали показатели госпитальной и на протяжении анализируемого периода составляли не менее 2/3 в структуре общей летальности.

3. Установленные изменения эпидемиологической ситуации в отношении ОИМ в Томске определялись преимущественно частотой распространения данной патологии среди населения пожилого и старческого возраста. Основные эпидемиологические показатели, такие как заболеваемость и смертность от ОИМ на протяжении всего периода исследования не имели тенденции к «омоложению».

4. В возрастной структуре больных ОИМ в женской популяции преобладали лица старше 60 лет - 81,69%, в то время как среди мужчин их удельный вес составил 47,99%. У женщин в отличие от мужчин ОИМ возникал на более тяжелом клинико-анамнестическом фоне, его развитию чаще предшествовало предынфарктное состояние, при этом течение инфаркта миокарда у женщин имело склонность к рецидивированию. Установлено, что ведущей причиной смерти среди мужчин явились различные нарушения сердечного ритма (33,06%), в то время как женщины значительно чаще погибали от хронической сердечной недостаточности (13,45% и 8,13%; р<0,05) и разрыва инфарцированного миокарда (13,45% и 5,15%; р<0,05, соответственно).

5. За два года наблюдения уровень заболеваемости нестабильной стенокардией населения Томска в возрасте 20-70 лет составил 1,90 и 2,40 случаев на 1000 жителей. Уровень заболеваемости нестабильной стенокардией у мужчин был выше, чем у женщин во всех возрастных группах. С возрастом этот показатель возрастал как у мужчин, так и у женщин, достигая максимального значения в возрасте 60-70 лет.

6. В клинической структуре нестабильной стенокардии в Томске преобладают два варианта: «учащение приступов стенокардии с изменением их характера» (38,25%) и «затянувшийся ангинозный приступ» (38,65%). В каждом четвертом случае (25,41%) исходом нестабильной стенокардии является развитие острой коронарной патологии, в основном острого инфаркта миокарда, который, в подавляющем большинстве случаев (78,88%), возникает в первую неделю обострения симптомов коронарной недостаточности.

7. Летальность от острой коронарной патологии, возникшей на фоне нестабильной стенокардии, составила 16%. Самый высокий ее уровень (50%) отмечен при затянувшемся ангинозном приступе, что связано с преобладанием в этой группе больных лиц с обширным трансмуральным инфарктом.

8. При проспективном наблюдении в течение года за больными, перенесшими нестабильную стенокардию, было зарегистрировано в четыре раза меньше случаев развития острой коронарной патологии, чем в остром периоде, однако летальность от них оказалась существенно выше и составила 27,27%.

9. Высокий уровень выявляемое™ нестабильной стенокардии на догоспитальном этапе в Томске обусловлен значительной частотой случаев гипердиагностики, основной причиной которых (64,6%) явилась неправильная трактовка врачами первичного звена клинических проявлений заболевания.

10. Факторами, усугубляющими ближайший прогноз нестабильной стенокардии, являются особенности клинического течения заболевания, наличие и характер изменений на ЭКГ, сахарный диабет в анамнезе и тип лечебного учреждения, где оказывалась медицинская помощь; на отдаленный прогноз - перенесенный ранее острый инфаркт миокарда, развившийся на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стандартная эпидемиологическая программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» может быть рекомендована органам практического здравоохранения не только как информационно-аналитическая и экспертная система для объективной оценки эпидемиологической ситуации в отношении ОИМ в популяции, но и как источник необходимой информации для научного обоснования основных направлений формирования перспективной модели организации медицинской помощи пациентам с острыми формами ИБС.

2. Разработанные методические подходы по изучению нестабильной стенокардии в эпидемиологическом аспекте могут быть рекомендованы для внедрения в практическое здравоохранение как инструмент для динамического наблюдения за особенностями возникновения и течения данной патологии в популяции и как источник информации, необходимый для разработки и внедрения системообразующего комплекса мер по оптимизации медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией.

3. Выявленные факторы, оказывающие негативное влияние на течение и исходы нестабильной стенокардии, могут быть использованы для формирования групп больных с высоким риском развития острого инфаркта миокарда с целью последующего выбора оптимальной тактики лечения.

4. Полученные в ходе исследования данные указывают на то, что приоритетным и стратегическим направлением в развитии здравоохранения города должна стать оптимизация мер по первичной и вторичной профилактике острой коронарной патологии, а так же совершенствование системы кардиореабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторном этапе.