Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Прогнозирование сердечно-сосудистых событий у пациентов трудоспособного возраста, перенесших инфаркт миокарда

На правах рукописи

Борель Ксения Ншановиа

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ У ПАЦИЕНТОВ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА (ПО ДАННЫМ ПРОСПЕКТИВНОГО 5-ЛЕТНЕГО КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ)

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ 2014

"05554644

Томск-2014

005554644

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Алла Апатольевпа Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Тюкалова Людмила Ивановна

ГБОУ ВПО «Сибирский

государственный медицинский

университет» Минздрава России,

кафедра поликлинической терапии,

заведующая

Доктор медицинских наук, профессор, Смирнова Ирина Николаевна терапевтическое отделение ФМБА Томский НИИ курортолопш и физиотерапии, руководитель

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Научно-исследовательский инспгтут комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" г. Кемерово.

Заир/та состоится "17" декабря 2014 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе НИИ кардиологии (634012, г. Томск, ул. Киевская 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии, г. Томска.

Автореферат разослан "_"_2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, _____

Ворожцова И.Н. д-р мед. наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Начиная со второй половины XX века сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются одной из главных проблем современной медицины. Национальная программа «Здравоохранение» дала ощутимые результаты, которые выразились в сокращении смертности от ССЗ с 1,3 млн. человек в 2005 году до немногим более 1 млн. человек в 2012 году (Аганбегян А.Г., 2013). На фоне этих благоприятных тенденций ярко обозначилась проблема высокой смертности российского населения от болезней системы кровообращения в трудоспособном возрасте. Подобная тенденция корректирует демографическую ситуацию в стране: срыв социально-экономической мощности общественного слоя трудоспособного населения влечет за собой глобальные финансовые потери для государства в целом.

Инфаркт миокарда (ИМ) - одна из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. По данным National Registry of Myocardial Infarction USA, в 30% случаев госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) диагностируется ИМ. Несмотря на повсеместное внедрение современных лечебно-диагностических технологий, смертность от ИМ до сих пор остается высокой. Около 5-15% больных из числа выписавшихся из стационара умирает в течение первого года, последующая ежегодная летальность составляет 2-5% (A. Hovland, 2007). Столь высокая медико-социальная значимость ИМ определяет необходимость дальнейшего совершенствования и разработки эффективных и доступных методов его вторичной профилактики. Для выполнения этой важной задачи среди больных, перенесших ИМ, необходимо объективное прогнозирование течения болезни и особенно степени угрозы смертельного исхода. Тяжелое течение этой патологии у пациентов молодого и среднего возраста, составляющих экономический буфер бюджета страны, заключается не только в высоких показателях летальности на догоспитальном этапе, но и в высоких показателях общей смертности в отдаленном периоде заболевания. По данной проблеме опубликовано много работ, в которых вероятность неблагоприятного течения постинфарктного периода оценивается с использованием данных клинических, инструментальных и инвазивных методов исследования. Однако зачастую эти работы основаны на клиническом материале с включением небольшого количества пациентов и не позволяют в полной мере оценить ситуацию на популящюнном уровне. Современные исследования призваны не только расширить диагностические возможности клинической и профилактической медицины, но и подойти к превентивным мероприятиям на основе новых знаний в области эпидемиологии (Гафаров В.В., 2005).

Развитие ИБС и ИМ, в частности, обусловлено комплексным воздействием многих факторов риска (ФР), поэтому анализ влияния отдельных из них может не полностью отражать истинное их значение в этиологии ССЗ (Александров С.С., 2006). Для решения этой задачи созданы и успешно используются регистры. Наиболее оптимальной считается программа «Регистр острого инфаркта миокарда» (РОИМ). Яшыясь классическим примером

з

проспективного наблюдательно-популяционного исследования, основанного на стандартной методике, данная программа открыта новый этап в эпидемиологии ИМ (Арабаджян В.А., 1976). В проведенных ранее исследованиях (Гафаров В.В., 2009; Округин С.А., 2012, Гарганеева A.A., 2013) были получены данные об эпидемиологии острого ИМ и его основных возрасти о-гюловых характеристиках. Однако изучение особенностей течения и исходов острого ИМ при длительном проспективном наблюдении в рамках клинико-эпидемиологических исследований не проводилось.

Возможность прогнозирования неблагоприятных исходов перенесенного ИМ по-прежнему остается актуальным вопросом для кардиологии. Вместе с тем, каждое десятилетие, основываясь на существующих диагностических и лечебных возможностях, вносит свои коррективы в используемые подходы, развивает и углубляет их. Этим объясняется противоречивость сведений об исходах ИБС и факторах на них влияющих. Несмотря на большое количество работ, посвященных исходам острого ИМ, экстраполящи этих данных на весь контингент населения весьма проблематична ввиду его неоднородности и различий в методологических подходах к изучению эпидемиологии ИМ.

Все вышесказанное указывает на необходимость проведения клинико-эпидемиологических исследований с использованием информашюнно-аншштических программ, в частности «РОИМ».

Цель исследования. Изучить заболеваемость, смертность и летальность при остром ИМ, выявить предикторы прогноза заболевания для разработки персонифицированного подхода к профилактике неблагоприятных сердечнососудистых событий и оптимизации амбулаторного этапа медицинской помощи пациентам трудоспособного возраста, на основе 5-летнего проспективного наблюдения.

Задачи исследования

1. Изучить на популяционном уровне возрастно-половые особенности заболеваемости, смертности и летальности от острого инфаркта миокарда трудоспособного населения г. Томска за период с 2003 по 2005 гг. по данным «Регистра острого инфаркта миокарда».

2. Изучить динамику клинического течения ИБС у лиц трудоспособного возраста, перенесших острый инфаркт миокарда, на основе 5-летнего проспективного наблюдения.

3. Определить влияние на отдаленный прогноз особенностей клинического течения и осложнений острого периода инфаркта миокарда у пациентов трудоспособного возраста.

4. Выявить тендерные особенности возникновения, клинического течения и исходов острого инфаркта миокарда у пациентов трудоспособного возраста.

5. Определить факторы, влияющие на 5-летний прогноз у пациентов трудоспособного возраста, перенесших инфаркт миокарда.

Научная новизна

В рамках эпидемиологического исследования с использованием стандартной программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» изучены тендерные и возрастные особенности заболеваемости, смертности и летальности при остром ИМ у трудоспособного населения г. Томска. Впервые установлено, что уровень годичной летальности среди женщин, перенесипгх ИМ в трудоспособном возрасте, существенно выше аналогичного показателя среди мужчин.

Установлено, что в когорте трудоспособных пациентов, перенесших ИМ, значительно распространены модифицируемые ФР ИБС: АГ (у 64% больных), дислипидемия и табакокурение (в 76,5% и 80% случаев, соответственно). Несмотря на относительно молодой возраст пациентов, вошедших в когорту, каждый шестой из них перенес в прошлом один и более ИМ.

Впервые проведен 5-летний анализ динамики клинического течения ИБС у лиц трудоспособного возраста, перенесших острый инфаркт миокарда. Установлено, что отсутствуют тендерные различия в особенностях клинического течения и частоты развития осложнений в остром периоде ИМ у трудоспособных пациентов. Однако у женщин чаще диагностируется ИМбпЯТ, нестенозирующее поражение коронарного русла, а постинфарктный период чаще осложняется постинфарктной стенокардией. В остром периоде и в течение года после ИМ трудоспособным женщинам реже выполняются интервенционные вмешательства.

С использованием многофакторного математического анализа впервые выявлены предикторы, определяющие 5-летний прогноз острого ИМ. Установлено, что отдаленный прогноз у постинфарктных больных трудоспособного возраста определяется наличием перенесенного ранее ИМ, осложненным течением острого периода индексного ИМ, многососудистым характером поражения коронарного русла, принадлежностью к социальной группе квалифицированной трудовой деятельности, длительным стажем сахарного диабета 2 типа на момент свершившегося ИМ, но не зависит от фракции выброса левого желудочка.

Впервые получены данные, свидетельствующие о том, что фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) определяет уровень летальности в первые 3 года наблюдения после перенесенного ИМ. Через 5 лет наблюдения влияние этого предиктора нивелируется.

Предложена математическая модель прогнозирования исходов перенесенной коронарной катастрофы.

Практическая значимость.

Приведенные в исследовании данные являются основой для научного обоснования и практической реализации системы мероприятий, направленных на снижение смертности и летальности от острого ИМ среди трудоспособного населения города.

Полученные в результате исследования данные указывают на то, что приоритетным и стратегическим направлением в развитии здравоохранения

города должна стать оптимизация мер по профилактике острой коронарной патологии, а также совершенствование системы кардиореабплитации больных, перенесших ИМ, на амбулаторном этапе.

Высокая заболеваемость и сверхвысокая летальность трудоспособных больных на догоспитальном этапе обусловливают целесообразность акцентировать внимание на необходимости разработай и реализации комплекса мер по внедрению медико-социальных программ по первичной профилактике острых коронарных катастроф среди трудоспособного населения на муниципальном уровне.

Данные о факторах, влияющих на отдаленные исходы острого ИМ среди лиц трудоспособного возраста, и предложенная прогностическая модель могут быть использованы врачами практического здравоохранения для разработки персонифицированного прогнозирования риска неблагоприятных событий и оптимизации амбулаторного этапа медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту

1. Летальность при остром ИМ у лиц трудоспособного возраста составляет 40%: на долю догоспитальной летальности приходится 89%.

2. Не установлены тендерные особенности частоты встречаемости атипичного начала ИМ и развития осложнений в остром периоде заболевания. Вместе с тем, у женщин чаще диагностируется ИМбп8Т, нестенозирующее поражение коронарного русла, а постинфарктный период чаще осложняется постинфарктной стенокардией. При этом инвазивная лечебно-диагностическая стратегия в остром периоде инфаркта чаще применяется в отношении мужчин.

3. В течение 5-летнего периода наблюдения среди трудоспособных пациентов прогрессирование коронарной недостаточности в 15,3% случаев приводит к развитию повторного ИМ.

4. После перенесенного ИМ женщины умирают в более молодом возрасте, причем, преимущественно в первый год наблюдения

5. Отдаленный прогноз у постинфарктных больных трудоспособного возраста определяется наличием перенесенного ранее ИМ, осложненным течением острого периода индексного ИМ, многососудистым характером поражения коронарного русла, принадлежностью к социальной группе квалифицированной трудовой деятельности, но не зависит от фракции выброса левого желудочка.

6. Выживаемость пациентов трудоспособного возраста с патологией углеводного обмена в отдаленном постинфарктном периоде определяется длительностью СД 2 типа на момент свершившегося ИМ.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на XI Съезде кардиологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2012); Всероссийской научно-практической конференщш с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания.

Современные подходы к диагностике и лечению» (Томск, 2012); II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2013); Всероссийской конференции молодых ученых «актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2013); Всероссийской конференции молодых ученых в рамках Научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2013); IV Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2013); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: от науки - к практике» (Санкт-Петербург, 2013); V Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сибирская наука - российской практике» (Барнаул, 2013); V Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2014); XIII Конгрессе «Сердечная недостаточность 2013» (Москва, 2013); Всемирном конгрессе по острой сердечной недостаточности «Fighting Heart Failure: from prevention to devices» (Афины, 2014).

Авторский вклад. Автор принимала непосредственное участие в работе с медицинской документацией для определения категории пациентов, отвечающих критериям включения и в обследовании больных, включенных в исследование. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан (проведен научный и статистический анализ данных) и описан лично автором.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК

Внедрения. Основные положения работы внедрены в клиническую практику консультативно-диагностического отделения НИИ кардиологии (г. Томск).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 149 листах машинописного текста, состоит из введения, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (157 источников, из них 91 - зарубежных авторов), иллюстрирована 32 таблицами и 10 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В течение 2003-2005 гг. острый ИМ был диагностирован у 2909 человек населения г. Томска. Все случаи были зарегистрированы в базе данных «РОИМ». Общая летальность от острого ИМ составила 44,2% (п=1286). На догоспитальном этапе погибло 866 больных (67,3%), в стационарах города -420 человек (32,7%). За обозначенный период времени в базе данных накоплена информация о 1046 больных трудоспособного возраста, что составило 36% от общего числа пациентов, перенесших острый ИМ.

Научный интерес представляла когорта трудоспособных больных, выживших после перенесенного острого ИМ, численность которых составила 628 человек. Доля социально активных мужчин среди заболевших острым ИМ

7

в 2003-2005 гг. составила 87% (546 человек), а женщин соответствующего возраста - 13% (82 человека). Первичная информация, достаточная для статистической обработки, была получена о 504 больных (80,2%), включенных в исследование. Информация о 124 пациентах (19,7%) оказалась недоступной. Пациентов включали в исследование только с их согласия (Хельсинская декларация, 1964). Протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом НИИ кардиологии от 18 октября 2011 г., протокол № 80. Все включенные в исследование пациенты дали письменное согласие на обработку своих персональных данных.

Первичная информация об особенностях и клинической характеристике острого периода ИМ была получена при обработке медицинской документации лечебно-профилактических учреждений города. Анализировались все доступные источники информации: истории болезни, амбулаторные карты пациентов. В случаях наступления смерти, осуществлялся сбор информации из протоколов патологоанатомических исследований и актов судебно-медицинских вскрьггий, интервьюировались родственники пациентов, возможные свидетели клинического случая. Анализ эпидемиологических показателей осуществлялся по стандартной программе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) «Регистр острого инфаркта миокарда» (WHO Regional office for Europe. Operating Protocol (Parts X and (II)). - Copenhagen. 1969).

Наблюдение за пациентами осуществлялось на протяжении 5 лет после перенесенного индексного ИМ. Мониторинг больных предполагал установление витального статуса участника регистра: использовались архивные материалы бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических отделений стационаров города, либо анализировалась информация о дате последнего визита или установления факта смерти, полученная из лечебно-профилактических учреждений первичного звена. Помимо ретроспективного анализа медицинской документации, осуществлялся активный вызов больных на консультативный прием к кардиологу. После сбора анамнеза пациентам проводилось физикальное и лабораторно-инструментальное обследование: регистрация стандартной ЭКГ, ЭхоКГ, исследование биохимического анализа крови и развернутого липидного спектра, по показаниям - нагрузочная ВЭМ-проба, суточное мониторирование ЭКГ, коронароангиография (КАТ).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием среды для статистической обработки данных R 3.0.2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05 (р - достигнутый уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиология острого инфаркта миокарда у трудоспособных пациентов за период 2003-2005 гг.

Показатель заболеваемости существенно увеличивался с возрастом по отношению к каждой предшествующей возрастной группе (р<0,002) и достигал максимальных значений у лиц в возрасте 50 лет и старше. Первые редкие случаи заболевания у мужчин регистрировались в возрасте 20-29 лет, у женщин

8

в среднем - на 10 лет позже. Во всех возрастных группах заболеваемость существенно (в 2-19 раз) и статистически достоверно (р<0,002-0,05) была выше у мужчин, причем различия в заболеваемости между лицами разного пола были особенно заметны в возрасте до 60 лет. В возрастной структуре заболевших острым ИМ удельный вес мужчин трудоспособного возраста был сопоставим с таковым среди пациентов пенсионного возраста. Тогда как в женской популяции существенно преобладал удельный вес пациенток пенсионного возраста.

Основные эпидемиологические категории в группе больных трудоспособного возраста изучались в сравнении с когортой иациешов пенсионного возраста с учетом тендерных особенностей. В результате исследования установлено, что заболеваемость острым ИМ среди трудоспособных мужчин была в 5-7 раз выше, чем среди трудоспособных женщин. Причем значительно чаще как в мужской, так и в женской когорте острый ИМ развивался среди лиц пенсионного возраста (р=0,0000).

За период исследования смертность от острого ИМ среди трудоспособных пациентов составила 45,8 на 100 тыс. населения (среди мужчин - 81,8 случаев на 100 тыс. населения, среди женщин - 16,7 случаев на 100 тыс. населения соответствующего пола). Смертность мужчин во всех возрастных группах была в 2,5-5,5 раз выше таковой у женщин. Общий показатель смертности у лиц пенсионного возраста в 2003-2005 гг. составил 406,5 случаев на 100 тыс. населения (у мужчин - 678,7 на 100 тыс. населения, у женщин - 298,5 на 100 тыс. населения соответствующего пола). Смертность от острого ИМ была достоверно выше у лиц пенсионного возраста (р=0,0000), как среди мужчин, так и среди женщин. Однако смертность от острого ИМ среди мужчин трудоспособного возраста была сопоставима с таковой среди трудоспособных женщин (р=0,6). При тендерном анализе смертности от острого ИМ среди лиц пенсионного возраста было выявлено существенное преобладание данного показателя в женской популяции по сравненшо с мужской (р=0,04).

Общая летальность среди пациентов трудоспособного возраста составила 40% и была ниже, чем соответствующий показатель среди пациентов пенсионного возраста (р=0,01). В структуре пациентов трудоспособного возраста, умерших в остром периоде ИМ, преобладали мужчины, удельный вес которых составил 81%. В то время как в структуре пациентов пенсионного возраста, умерших в остром периоде ИМ, преобладали женщины (52%). Показатель общей летальности, как среди мужчин, так и среди женщин трудоспособного возраста за 3 анализируемых года был сопоставим с показателем летальности среди лиц аналогичного пола пенсионного возраста. При сравнении показателя общей летальности в когорте трудоспособных пациентов тендерных различий выявлено не было, но в когорте пациентов пенсионного возраста отмечена тенденция к большим значениям показателя общей легальности среди женщин (р=0,06). Уровень догоспитальной легальности у социально активных пациентов составил в среднем 35,5%

(п=372), что существенно превышало (26,6%; р=0,003) аналогичный показатель среди пациентов пенсионного возраста, как в группе мужчин, так и в группе женщин. В структуре общей летальности догоспитальная летальность доминировала, и в группе трудоспособных пациентов она составила 89%, тогда как среди пациентов старших возрастных групп - 57% (р=0,000). Тендерный анализ не выявил особенностей в обеих возрастных группах. Уровень госпитальной летальности среди пациентов трудоспособного возраста составил 4,4%, тогда как у пациентов старших возрастных групп - 20,1% (р=0,0000). Тендерных особенностей по уровню госпитальной летальности в когорте трудоспособных пациентов не выявлено. Среди пациентов пенсионного возраста уровень госпитальной летальности в женской когорте был достоверно выше, чем в мужской (р=0,001).

Особенности клинического течения и тендерные характеристики острого инфаркта миокарда.

Объектом исследования явились 504 пациента трудоспособного возраста, выживших после перенесенного острого ИМ, в период с 01.01.2003 г. по 31.12.2005 г. и зарегистрированные в базе данных РОИМ. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Клиническая характеристика трудоспособных пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда_

Показатель Результаты

Мужчины, п (%) 433(86)

Женщины, п (%) 71(14)

Средний возраст, годы

Мужчины 51,17±5,71

Женщины 50,09±4,55

Данные анамнеза, п (%)

Инфаркт миокарда в прошлом 85(17)

Стенокардия напряжения 204 (40)

Ишемический инсульт 36(7)

Факторы риска ИБС, и (%)

Сахарный диабет 2 типа 111(23)

Артериальная гипертония 322 (64)

Дислипидемия 385 (76,5)

Курение 403 (80)

ИМсп8Т, п (%) 403 (80)

ИМопЭТ, п (%) 101 (20)

Атипичный дебют заболевания, п (%) 64 (12,7)

Осложненное течение острого перпода, п (%) 159 (32)

Постинфарктная стенокардия 57 (36)

Аневризма левого желудочка 58 (37)

НРС 36 (23)

Рецидивирующее течение 23 (15)

Отек легких 11 (7)

Кардиогенный шок 11(7)

Продолжите таблицы 1

Показатель Результаты

Локализация патологического процесса, п (%) Передняя стенка левого желудочка Боковая стенка левого желудочка Нижняя стенка левого желудочка Задняя стенка левого желудочка Циркулярное поражение 236 (46.8) 18(3,6) 139 (27,6) 74 (14,7) 37 (7,3)

Стратегия восстановления коронарного кровотока в остром периоде, п (%) Фармакологическая реперфузия Фармако-инвазивная реперфузия Диагностическая КВГ: из них - стентирование 116(29) 28 (7) 204 (40) 102 (50)

Объем поражения коронарного русла, п (%) Однососудистый коронароангиосклероз 2-сосудистый коронароангиосклероз 3-сосудистый и более коронароангиосклероз 79 (39) 26(13) 37(18)

Инфаркт-связанная коронарная артерия, п (%) Передняя нисходящая артерия Правая коронарная артерия Огибающая артерия Ствол левой коронарной артерии 108 (53) 80 (39) 56 (27,5) 3 (1,5)

Примечание. ИМспБТ - инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8Т, ИМбпЭТ - инфаркт миокарда без подъема сегмента БТ, НРС - жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца.

Преимущественное большинство больных было представлено мужчинами. Средний возраст пациентов обоих полов был сопоставим, состав™ 51,01±5,57 г. Отмечалась достаточно широкая распространенность типичных ФР ИБС. За период наблюдения нарушение углеводного обмена верифицировано de novo у 62 (12,3%). Нарушение обмена глюкозы, как единственный ФР, диагностировалось у 1,2% больных, АГ - в 7,7% случаев, каждый пятый (21%) пациент имел в качестве ФР только статус курения.

В подавляющем большинстве случаев начальное течение острого ИМ проявлялось классическим ангинозным статусом. Согласно изменениям на ЭКГ, преимущественно диагностировался инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (HMcnST). Мелкоочаговое поражение миокарда левого желудочка (ЛЖ) достоверно чаще выявлялось у женщин - в каждом третьем случае (п=23), тогда как среди мужчин - в 18% случаев (р=0,005). В подавляющем большинстве случаев диагностировалось крупноочаговое поражение передней стенки ЛЖ - у каждого третьего пациента (33%, п=169). Отмечалось более частое применение инвазивной лечебно-диагностической стратегии в остром периоде в отношении мужчин, в сравнении с женщинами (42,3% и 30%, соответственно, р=0,05). Коронароангиосклероз имел преимущественно однососудистый характер. Чаще инфаркт-связанной артерией являлась передняя нисходящая. Каждому второму пациенту выполнено стентирование

11

коронарных артерий - одинаково часто в мужской и женской популяции. Среднее количество имплантированных стентов составило 1,38±0,7 на одного больного.

В процессе наблюдения за пациентами в течение 3 лет после перенесенного ИМ потребность в выполнении КВГ составила 12% (п=61). При этом 70% (п=43) выполненных процедур были повторными. Внутрисосудистая реваскуляризация выполнена 43% (п=26) пациентов, из них 10 человек (38%) стентировались ранее. Повторное вмешательство потребовалось этим пациентам как по поводу прогрессирования коронарного атеросклероза de novo, так и ввиду рестеноза имплантированных ранее стентов (в равном соотношении). В среднем установлено 1,38±0,85 стентов.

Спустя 5 лет после индексного ИМ ангиография выполнялась 17% пациентов (п=84). Преимущество, по-прежнему, оставалось за повторными процедурами - 61% (п=51). Внутрисосудистое восстановление коронарного кровотока выполнено в каждом третьем случае (33%), из них почти половина (46%, п=13) выполнялись вновь. Среднее количество имплантированных стентов - 1,19±0,54 на одного больного.

Таким образом, диагностическая КВГ в течение 5 лет наблюдения была выполнена каждому второму больному, перенесшему ИМ (п=255). Треть (31%, п=79) этих случаев не требовала интервенционных и/или хирургических вмешательств для восстановления кровотока в бассейне пораженной артерии, поскольку выраженность атеросклероза не достигала критических гемодинамических значений, либо диагностировалась микрососудистая ангиопатия или замедление коронарного кровотока. Вместе с тем, 55% пациентов (п=140) подвергались стентированию: однократное выполнение процедуры требовалось 110 больным (79%), дважды стентировались 17%, 3 и более раз — 4% пациентов. Как правило, повторные случаи стентирования выполнялись преимущественно по поводу прогрессирования атеросклероза в интактных исходно венечных артериях, и только каждый десятый случай был обусловлен рестенозом имплантированных ранее стентов. Десять пациентов (2%), у которых ИБС была диагностирована ранее, перенесли коронарное шунтирование до свершившегося индексного ИМ. Прямая реваскуляризация за период мониторинга была осуществлена 12% больных (п=61). С момента перенесенного ИМ до хирургической коррекции дефицита коронарного кровотока проходило в среднем 2,7±1,9 г. Среднее количество установленных шунтов составило 2,8±1,0 на одного больного. Реконструкция ЛЖ с его пластикой была выполнена каждому пятому пациенту (19,6%), перенесшему ранее шунтирование.

В течение 5-летнего наблюдения, госпитализация по поводу прогрессирования коронарной недостаточности требовалась в каждом третьем случае (27%, п=140). Эти пациенты достоверно чаще подвергались внутрисосудистому восстановлению коронарного кровотока (р=0,000) и им чаще требовалось проведение повторных процедур стентирования (р=0,000). При этом уровень летальности не зависел от факта наличия или отсутствия прогрессирующего характера течения коронарной болезни (19,3% и 13,9%,

12

соответственно, р=0,15). Обострения ИБС одинаково часто диагностировались как у пациентов с поражением одной коронарной артерии, так и у пациентов с многососудистым атеросклерозом (59,1% и 52,3%, соответственно; р>0,05).

При оценке тендерных особенностей возникновения и развития острого ИМ установлено, что у женщин коронарная катастрофа чаще развивалась на фоне АГ (81,7% ув. 61,4%, р=0,001) и патологии углеводного обмена (43,7% уб. 19,6%, р=0,008), в то время как у мужчин чаще регистрировался факт курения (86% уя. 39,4%, р=0,000). При тендерном анализе частоты встречаемости нескольких ФР установлено, что в женской когорте большее число летальных исходов отмечено при сочетании АГ+СД 2 типа - более трети случаев (36,6%; р=0,03), при минимальном уровне на фоне СД 2 типа+курение (2,8%). У мужчин отмечалась другая тенденция: достоверно чаще погибали курящие пациенты с АГ (36,5%) и, напротив, наименьший показатель летальности был зафиксирован среди больных с АГ+СД 2 типа (4,2%). Наиболее неблагоприятными в отношении летальности являлись различные комбинации изучаемых ФР с АГ как среди мужчин, так и у женщин.

У сопоставимого количества пациентов (более 80%) обоих полов отмечалась дислшшдемия. Однако среди женщин выявлены достоверно более выраженные нарушения метаболизма пипидов, в частности, общего холестерина (р=0,01) и атерогенной фракции липопротеинов низкой плотности (р=0,02). В подавляющем большинстве случаев у представителей обоих полов диагностировался ИМспБТ передней стенки ЛЖ. Однако у женщин выявлено двукратное преобладание (р=0,005) случаев регистрации инфаркта миокарда без подъема сегмента 8Т (НМбгйТ). Осложненное течение острого периода ИМ наблюдалось у 30% пациентов обоих полов, однако в группе женщин чаще наблюдалось развитие постинфарктной стенокардии (21,1% ув. 11,5%, р=0,02). У мужчин отмечались большие размеры левого предсердия и объемы ЛЖ, по сравнению с женской популяцией (таблица 2).

Для женской популяции в 38% случаев характерным было формирование гемодинамически незначимого поражения коронарных артерий. В мужской популяции преимущественным оказался однососудистый коронарный атеросклероз (40%). Среди пациентов обоих полов в 30% случаев диагностированы многососудистые изменения. Выраженных тендерных различий по объему пораженш коронарного русла не выявлено.

В течение проспективного 5-летнего наблюдения

диагностическая/лечебная КВГ одинаково часто выполнялась пациентам обоих полов - 51,7% и 43,7%, соответственно, мужчинам и женщинам (р=0,2). Более половины этих больных среди мужчин и женщин подвергнуты стентированию - 55,4% и 51,6%, соответственно. Прямая реваскуляризация была выполнена каждому восьмому пациенту обоих полов. Однако пластика ЛЖ требовалась только мужчинам. За период наблюдения в группах мужчин и женщин сопоставимому количеству больных КВГ ни разу не выполнялась: 48% и 56%, соответственно. Проанализированы возможные причины этого: в обеих группах одинаковое число пациентов получали адекватную антиангинальную терапию, регулярно посещая кардиолога (более 60%), судьба каждого десятого

неизвестна, а четверть больных умерли. Интересным оказался тот факт, что среди женщин медиана дожития у таких пациенток составила лишь 8 месяцев после ИМ, что почти в 3 раза меньше, чем у мужчин (22 месяца). Повторные ИМ и госпитализации по поводу прогрессирования симптомов коронарной недостаточности одинаково часто случались в обеих группах.

Таблица 2 - Сравнительная характеристика лабораторных и инструментальных показателей у мужчин и женщин

Показатель Средние значения (мужчины) Средние значения (женщины) Достоверность различий, р Стандартное отклонение (мужчины) Стандартное отклонение (женщины)

ЛП, мм 37,7 35,7 0,01 5,2 4.9

МЖП, мм 11.1 10,5 0,05 1,9 1,5

ЗСЛЖ, мм 10.4 10.2 0.5 1,5 1.5

ММ, г 165.6 159.1 0.7 47,1 44,9

ИММ, г/м2 84,6 87,8 0,6 21,3 19,2

КДР, мм 53,7 51,6 0,05 6,1 6,6

КСР, мм 37,1 34,7 0,06 7.5 6,7

КДО, мл 129,1 105,8 0,00 41.4 23.8

КСО, мл 64,1 52,1 0,05 34.7 31.3

ФВ (М), % 54,8 57.1 0,18 11,3 11,4

ФВ (В), % 52,2 54.2 0,32 11,1 10,6

СДПЖ, мм рт. ст. 31,8 33,4 0.68 12,9 16,5

Среднесуточная ЧСС, ул/мпп 82,2 85,4 0,27 13,7 12,0

примечание, ли - левое предсердие; ММ - масса миокарда; ИММ - индекс массы миокарда: КДР - конечно-диастолический размер; КСР - конечно-систолический размер: КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка; КСО - конечно-систолический объем левого желудочка; ФВ (М) - фракция выброса левого желудочка, измеренная в М-режиме; ФВ (В) - фракция выброса левого желудочка, измеренная в В-режиме; СДПЖ -систолическое давление в правом желудочке; ЧСС - частота сердечных сокращений.

Общая летальность за 5-летний период наблюдения в группе больных трудоспособного возраста, перенесших острый ИМ, была сопоставима: в мужской популяции она составила 27,9% (п=121), в женской - 19,7% (п=14). По результатам 5-летнего наблюдения, среди умерших пациентов выявлено, что в группе женщин медиана дожития была в 3 раза меньше. Объясняется этот факт тем, что каждая десятая женщина трудоспособного возраста, перенесшая ИМ, умерла в течение первого года наблюдения, тогда как среди мужчин годичная летальность составила лишь 4% (р=0,05). На протяжении дальнейшего наблюдения за пациентами (3 года, 5 лет) показатели летальности были сопоставимы.

Предикторы неблагоприятного клинического течения отдалепного постинфарктного периода и негативных исходов при длительном проспективном наблюдении за пациентами трудоспособного возраста, перенесшими острый инфаркт миокарда.

За 5-летний период наблюдения погибли 135 человек (26,8%). Уровень годичной летальности составил 5,2% (п=26). Спустя 3 года умерли 12,1% больных (п=61), через 5 лет - 26,7% (п=135). Средний возраст умерших пациентов составил 55,5±5,8 г. (от 33 до 67 лет): женщин - 52,1±5,4 г., мужчин - 55,9±5,7 г. Умершие женщины были достоверно моложе умерших мужчин (р=0,01). Группу выживших составили 369 человек.

Для оценю! исходов заболевания в качестве первичной конечной точки были определены все случаи смерти от ССЗ, повторного острого ИМ, ишемического инсульта и прочих причин. Частота летальных исходов, связанных с прогрессированием застойной сердечной недостаточности на фоне хронической ИБС, составила 8,3% (п=42). В результате развития повторного острого ИМ погибли 7,1% больных (п=36). Фатальное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) диагностировалось в 1,6% случаев (п=8). Случаи смерти от неустановленных причин или не связанные с патологией сердечно-сосудистой системы (ССС) составили 9,7% (п=49).

Вторичные конечные точки, определяемые у больных, отвечающих критериям включения: госпитализация по поводу обострения ИБС, прогрессирования ХСН, реваскуляризация миокарда (ЧТКА, КШ).

Вторичные конечные точки регистрировались у 241 пациента (47,8%). За время наблюдения случаи госпитализации по поводу обострения симптомов коронарной или сердечной недостаточности составили 27,8% (п=140). В 40% случаев выполнена реваскуляризация миокарда: ЧТКА со стентированием - 140 пациентам (27,8%), коронарное шунтирование - 61 больному (12,2%).

Для выявления предикторов, значимо связанных с исходом острого ИМ, группы выживших (группа 1) и умерших (группа 2) пациентов сравнивались между собой. По возрастно-половому составу группы были сопоставимы (средний возраст составил 51,01±5,57 г.). Среди погибших пациентов отмечалось почти двукратное преобладание случаев перенесенного ранее ИМ (24,4% уб. 14,1%; р=0,005).

У пациентов 2 группы, погибших за время 5-летнего наблюдения, заболевание дебютировало атипично в 2 раза чаще, чем у выживших (19,3% уя. 10,3%; р=0,03). Вероятно, объективные трудности диагностики развивающейся острой коронарной недостаточности обусловливали тот факт, что пациенты 2 группы реже госпитализировались в специализированный кардиологический стационар (71,9% ув. 80%; р=0,05). Крупноочаговое поражение передней стенки ЛЖ было преимущественным в обеих группах и диагностировалось в каждом третьем случае. Частота развития субэндокардиального поражения сердечной мышцы была сопоставима (не более 20%). При этом у погибших пациентов в 4 раза чаще в патологический процесс одновременно вовлекались несколько стенок ЛЖ или развивался циркулярный ИМ (16,3% уэ. 4,1%; р=0,000).

Каждый третий случаи ИМ в обеих группах характеризовался осложненным течением в остром периоде заболевания. При этом у пациентов 2 группы чаще диагностировались жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца (55,9% уб. 25,6%; р=0,000) и острая левожелудочковая

недостаточность - от отека легких (20,6% ув. 4,8%; р=0,01) до кардиогенного шока (17,6% уя. 5,6%; р=0,02).

Для выявления особенностей тактического ведения и лечения пациентов сравниваемых групп анализировались данные острого периода заболевания и ближайшего года после индексного события. Ввиду объективных причин (временные потери при транспортировке пациентов в стационар и/или госпитализация в непрофильные лечебные учреждения по причине частого атипичного начала заболевания), в отношении пациентов 2 группы, погибших за время наблюдения, тактика фармакологической экстренной реваскуляризации была избрана в 2 раза реже (16,2% ув. 32,5%; р=0,001). В этой группе больных не было ни одного случая фармакоинвазивной реперфузии, тогда как в 1 группе - у 25 человек (6,8%). Диагностическая/лечебная КВГ была выполнена лишь каждому пятому пациенту 2 группы (17,7%; п=24) и почти половине (48,8%; п=180) пациентов 1 группы (р=0,004).

Многососудистое вовлечение в патологический процесс встречалось одинаково часто (в каждом третьем случае в обеих группах); локальный характер коронарного атеросклероза чаще, однако недостоверно, диагностировался в группе с благоприятным исходом заболевания при 5-летнем наблюдении (р=0,06). Прямая реваскуляризация одинаково часто выполнялась пациентам обеих групп, в среднем, через 2,7±2,0 года после ИМ. Среднее количество шунтируемых артерий было сопоставимо и составило 2,84±1,0 на одного больного.

Установлено, что большая часть выживших (81,6%) пациентов регулярно наблюдались у участкового терапевта или кардиолога, благодаря чему удавалось достичь удовлетворительного контроля болевого синдрома и улучшить качество жизни больных, сохраняя достаточно низкий функциональный класс стабильной стенокардии. В группе пациентов, умерших за период 5-летнего наблюдения, аналогичных случаев было вдвое меньше — 37,7%. Преимущественное большинство больных, которым не выполнялись инвазивные вмешательства, погибли в первые полтора года наблюдения (медиана дожития - 19 месяцев).

Сравнительный анализ показателей углеводного и липидного обмена не выявил существенных межгрупповых различий. Характеристика результатов клшгако-функциональных исследований, проведенных на момент выписки из стационара, представлена в таблице 3.

Таблица 3 - Сравнительная характеристика результатов функциональных методов обследования_ _

Показатель Группа 1 (п=369) Группа 2 (п=135) Достоверность различий, р

ЛП, мм 37,3±5,0 37,9±4,9 нд

МЖП, мм 10,9±1,1 11.6+1,2 0.01

ЗСЛЖ. мм 10,3±2,0 10.6±2,2 нд

ММ, г 156,0±70,2 211,0±84,6 0.001

ИММ, г/м* 81,7±25,0 106,4±41,4 0.001

Продолжение таблицы 3

Показатель Группа 1 Группа 2 Достоверность

(п=369) (п=135) различий, р

КДР. мм 52.9±6,8 55,4±7,2 0.01

КСР, мм 36.2±6,8 38.9±7,8 0,02

КДО, мл 123,9±23,6 136,3±41,4 0,04

КСО, мл 61,2±10,1 68,2±26Д нд

ФВ(М), % 55,6±7.2 53,1±10.2 нд

ФВ(В), % 52,7±8.1 51,5±10.1 нд

СДПЖ 31,2±6,4 34,6±8,7 нд

ТФН, Вт 72,3±13,6 62,6±18,2 нд

Средняя ЧСС/сутки 81,7±14,1 88,1±11,9 0.02

Примечание. ЛП - левое предсердие; МЖП - межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; КДР - конечно-диастолический размер; КСР - конечно-систолический размер; КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка; КСО -конечно-систолический объем левого желудочка; ФВ (М) - фракция выброса левого желудочка, измеренная в М-режиме; ФВ (В) - фракция выброса левого желудочка, измеренная в В-режиме: СДПЖ - систолическое давление в правом желудочке; ТФН -толерантность к физической нагрузке; ЧСС - частота сердечных сокращений: нд -достоверность различий р>0,05.

Таким образом, у пациентов, погибших за время 5-летнего наблюдения, отмечалось ремоделирование ЛЖ в виде увеличения его размеров и существенно большие значения среднесуточной ЧСС.

Обнаружены существенные различия в интенсивности назначения и применения основных групп медикаментов: в группе пациентов с благоприятным исходом в 1,5-3 раза чаще применялись р-адреноблокаторы (75,3% ув. 39,3%; р=0,000), ингибиторы АПФ (57,7% ув. 31,1%; р=0,001), антиагреганты (58% уя. 35,6%; р=0,004) и статины (35,2% ув. 12,6%; р=0,000). Адекватность рекомендуемых и принимаемых дозировок препаратов оценивалась по основным объективным показателям: средняя ЧСС за сутки, для блокаторов адренергических рецепторов, и значения липидного спектра крови для блокаторов ГМГ-КоА-редуктазы. Наиболее часто принимаемым Р-адреноблокатором был метопролола тартрат, средние дозы которого были сопоставимы, но недостаточны в обеих группах, с учетом суточного профиля ЧСС: 72,3±37,9 мг/сутки и 77,3±37,2 мг/сутки для группы 1 и 2, соответственно. Недопустимо низкой была среднесуточная доза симвастатина, который наиболее часто принимали пациенты обеих групп: 18,7±5,5 мг/сутки и 16,3±4,5 мг/сутки для группы 1 и 2, соответственно.

Таким образом, у пациентов, погибших за время иаблюдеши, ИМ развивался на фоне отягощенного анамнеза и дебютировал атипично, а в остром периоде характеризовался частым развитием жизнеугрожающих желудочковых аритмий и левожелудочковой недостаточности. Меньшая частота госпитализаций в специализированный кардиологический стационар обусловливала редкое выполните этим пациентам тромболизиса или фармакоинвазивного восстановления кровотока. Более обширное поражение стенок ЛЖ приводило к увеличешпо его размеров. Несмотря на наличие

17

абсолютных показаний к назначению жизненно необходимых лекарственных средств, основные группы препаратов рекомендовались пациентам и использовались ими в оптимальных дозировках крайне редко.

С целью выявления факторов, определяющих тендерные особенности неблагоприятного (летального) исхода, умершие больные были разделены на 2 группы, соответственно полу. За 5-летний период наблюдения среди мужчин и женщин погибли 14 женщин (19,7%) и 121 мужчина (27,9%). На момент свершившегося индексного события по возрасту группы были сопоставимы: средний возраст женщин составил 49,5±4,5 г., мужчин - 51,9±5,6 г. При этом на момент смерти женщины были существенно моложе (52,1±5,4 г.), чем мужчины (55,9±5,7 г.; р=0,02). У пациентов сравниваемых групп одинаково часто острый период заболевания протекал атипично (у каждого пятого пациента). Погибшие женщины чаще страдали СД 2 (57,1% уб. 17,4%, р=0,000), в то время как мужчины чаще курили (86,8% 50%, р=0,000). В группе умерших женщин установлена тенденция более частого развития субэндокардиального поражения миокарда (35,7%), по сравнению с мужчинами (15,7%), однако в данном случае различия не достигли статистической достоверности (р=0,06). Частота развития осложнений в остром периоде ИМ в обеих группах была сопоставима (каждый третий случай). Однако у женщин чаще развивалась постинфарктная стенокардия (р=0,01), а у мужчин регистрировались жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца (р=0,02). Характеристика групп по результатам инструментальных методов исследования представлена в таблице 4.

Таблица 4 - Сравнительный анализ параклинических данных среди мужчин и

женщин, умерших в процессе 5-летнего наблюдения

Показатель Женщины (п=14) Мужчины (п=121) Достоверность различий, р

ЛП, мм 36,6±5,2 38,2±6,7 0.5

ЗСЛЖ, мм 10.1 ±2,0 10,7±2.2 0.5

МЖП, мм 11,1±1,2 11,7±2,6 0,6

ММ, г 162,04=70.8 227,3±95,0 0,4

ИММ, г/м- 87±25.5 112,8±41,7 0,5

КДР, мм 50,9±7,6 56,1 ±6,3 0,05

КСР. мм 34,0±7,6 39,8±7,9 0.07

КДО, мл 103,1±23.9 140,5±42,5 0,04

КСО. мл 37.6±12,1 72,3±37,9 0,05

ФВ (М), % 60.5±7,2 52,0±12.9 0,07

ФВ (В), % 61.2±10,1 50,3±12,4 0,06

СДПЖ, мм рт. ст. 22,5±6,4 35,7±13,4 0.2

Средняя ЧСС/сутки 76.0±14,1 88,9± 11.9 0.2

Примечание. ТФН - толерантность к физической нагрузке; ЛП - левое предсердие; КДР -конечно-диастолический размер; КСР - конечно-систолический размер; КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка; КСО - конечно-систолический объем левого желудочка; ФВ (М) - фракция выброса левого желудочка, измеренная в М-режиме; ФВ (В) -фракция выброса левого желудочка, измеренная в В-режиме; СДПЖ - систолическое давление в правом желудочке; средняя ЧСО'сутки - средняя частота сердечных сокращений за сутки, по результатам суточного мониторирования ЭКГ.

Таким образом, умершие женщины при жизни отличались от мужчин выраженной дислипидемией в виде достоверно больших значений общего холестерина и атерогенной фракции липопротеинов низкой плотности, тогда как у мужчин отмечалось ремоделирование ЛЖ. Пациенты обоих полов одштково редко подвергались интервенционным вмешательствам (меньше 10% в обеих группах). Однако среди женщин не было ни одного случая применения интракоронарного и хирургического восстановления кровотока, в то время как в группе мужчин выполнялось и стентирование (п=10; 8,3%), и коронарное шунтирование (п=6; 5%). Отчасти, мы объясняем эти различия тем, что медиана дожития женщин составила 15 месяцев, тогда как у мужчин она оказалась в 3 раза больше (46 месяцев). Пациентки, перенесшие ИМ в трудоспособном возрасте, в большинстве своем погибали в течение первого года, тогда как 40% умерших мужчин преодолели рубеж 5-летнего наблюдения.

Для выявления предикторов неблагоприятного клинического течения постинфарктного периода выделена группа больных, из числа выживших пациентов, с фиксированными втор! иными конечными точками (госпитализация по поводу обострения ИБС, прогрессирования ХСН, реваскуляризашм миокарда - ЧТКА, КШ). Эти пациенты составили 1 группу (п=202). Пациенты, у которых в течение всего периода наблюдения обозначенные события не регистрировались, составили 2 группу (п=167).

Обе группы были представлены преимущественно мужчинами (более 80%). Пациенты 1 группы, постинфарктный период у которых протекал неблагоприятно, были моложе, чем пациенты 2 группы (50,5±5,8 г. Ув. 51,8±5,3 г., соответственно; р=0,04). Группа пациентов, в которой фиксировались вторичные конечные точки, в большинстве своем состояла из работников квалифицированного труда (40% Ув. 30%; р=0,04). Пациенты обеих 1рупп госпитализировались в специализированный кардиологический стационар, однако в 1 группе доля таких больных была существенно больше (86,1% уб. 72,5%; р=0,001), что и определяло высокую вероятность оказания этим больным высокотехнологичной медицинской помощи для восстановления кровотока. В 1 группе индексный ИМ в 2,5 раза чаще развивался на фоне уже перенесенной ранее коронарной катастрофы (19,3% Ув. 7,8%; р=0,001). Осложненное течение острого периода заболевания чаще регистрировалось среди пациентов 1 группы (41% ув. 23%; р=0,000).

Проводился сравнительный анализ основных показателей лшщдтранспортной функции крови, базальнон гликемии и функциональных методов обследования ССС. Оценивалась внутригрупповая динамика показателей исходно и через 5 лет после перенесенного индексного ИМ, а также их межгрупповая характеристика в аналогичных временных точках. Межгрупповое сравне£ше не выявило существенных различий как исходно, так и через 5 лет наблюдения. Оценивая изменение внутригрупповых показателей со временем, в обеих отмечалась отрицательная динамика в виде значительного увеличения средних значений тощаковой гликемии; дилатации ЛП, размеры которого все же оставались в пределах референсных значешш; развития

гипертрофии ЛЖ. Были выявлены и положительные изменения: снижение содержания в крови атерогенных фракций холестерина, которые, однако, не достигали целевых значений; уменьшение ЧСС, которая была выше рекомендованной. Пациентам обеих групп при выписке одинаково часто рекомендовались основные группы жизненно необходимых лекарственных препаратов в сопоставимых суточных дозировках. Однако интересным оказался тот факт, что пациенты с неблагоприятным клиническим течением постинфарктного периода демонстрировали лучшую приверженность лечению. Более половины пациентов этой группы продолжали регулярно принимать препараты в точке 5-летнего контроля, в отличие от пациентов с удовлетворительным течением постинфарктного периода: р-блокаторы (54,1% уб. 28,6%; р=0,01), антиагреганты (54% уя. 24,2%; р=0,01) и статины (62,2% ув. 27,1%; р=0,02). Кроме того, этим же пациентам в процессе динамического наблюдения чаще впервые назначались ингибиторы АПФ (34,9% Ув. 17,1%; р=0,01), антиагреганты (28,7% ув. 10,3%; р=0,004) и статины (36,7% уэ. 16%; р=0,0002), если они не были рекомендованы при выписке из стационара. Мы объясняем полученные данные тем, что пациенты с более тяжелым клиническим течением постинфарктного периода, находились под пристальным наблюдением не только врачей амбулаторного звена, но и осуществлялась их периодическая госпитализация в специализированный стационар.

Таким образом, неблагоприятное клиническое течение постинфарктного периода у пациентов трудоспособного возраста, выживших при длительном наблюдении, определялось многососудистым поражением коронарного русла, характером ежедневно выполняемого труда, отягощенным анамнезом (перенесенный ранее ИМ) и осложненным течением острого периода ИМ.

Влияние фракции выброса левого желудочка на отдаленный прогноз пациентов трудоспособного возраста, перенесших острый инфаркт миокарда.

Информация о данных ЭхоКГ, доступная для статистической обработки, была получена в 365 случаях. Исходно пациенты были разделены на 2 группы: группу 1 (п=117) составили больные со сниженной на момент выписки после перенесенного ИМ ФВ ЛЖ (ФВ<50%); группу 2 (п=248) - пациенты с сохранной ФВ ЛЖ (ФВ>50%). По возрасту и полу группы были сопоставимы, в обеих отмечалась одинаковая распространенность ФР ИБС и частота встречаемости постинфарктного кардиосклероза на момент свершившегося индексного события.

Сравнительная оценка показателей структурно-функционального состояния сердца представлена в таблице 5.

В обеих группах преобладало крупноочаговое поражение передней стенкн ЛЖ. При этом у 5% пациентов со сниженной ФВ ЛЖ диагностировался ИМбпВТ, который имел место в каждом третьем случае в группе больных с сохранной ФВ ЛЖ (27%). Осложнения острого периода ИМ в 1,5 раза чаще регистрировались в группе больных с ФВ<50%, по сравнению с пациентами с

нормальной систолической функцией ЛЖ (61% и 36 %, соответственно; р=0,0017). Аневризматическая деформация ЛЖ встречалась почти у половины (49,3%) больных со сниженной ФВ ЛЖ, а в группе с сохранной ФВ ЛЖ - у каждого четвертого пациента (р=0,07). При изучении критериев прекращения нагрузочной ВЭМ-пробы, выполненной после перенесенного ИМ, установлено: у 67% пациентов с низкой ФВ ЛЖ отмечались выраженные колебания показателей гемодинамики на нагрузку (эксцессивное нараста!ше АД или отсутствие адекватного прироста АД или ЧСС), в то время как в группе с ФВ>50% неадекватные гемодинамические реакции встречались в 2 раза реже.

Таблица 5 - Результаты ультразвукового исследования сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, с разной фракцией выброса левого желудочка

Ж-____.__1 I I .......... 1 п

Г руппа I (п=117)

Группа 2 (п=248)

ЛП, мм

39,1*5,2

37.2±5,3

0.044

11ММ. г/м-

123,5±20.8

82.2±20,8

0.0002

КДО, мл

151,7+40.3

118,4+40.1

0,0000

КСО. мл

92,9+34.4

52,9±34.4

0.0000

ФВ (М). %

38,4±11,3

58,9±11.3

0,0000

ФВ (В). %

38,1±10,9

56,5±10.9

0,0000

СДПЖ, мм рт. ст.

35.2! 13,2

30±13.2

0.019

Примечание. Р - достоверность различий между группами; ЛП - левое предсердие; ИММ -индекс массы миокарда; КДО - конечио-диастолический объем левого желудочка; КСО -конечно-систолический объем левого желудочка; ФВ (М) - фракция выброса левого желудочка, измеренная в М-режиме; ФВ (В) - фракция выброса левого желудочка, измеренная в В-режиме; СДПЖ - систолическое давление в правом желудочке.

В процессе 5-летнего наблюдения диагностическая КВГ выполнена 80 пациентам (68%) со сниженной ФВ ЛЖ и 136 больным (55%) с сохранной систолической функцией ЛЖ. Каждому десятому пациенту обеих групп выполнялась прямая реваскуляризация миокарда. В группе больных со сниженной ФВ ЛЖ в 35% случаев выполнена реконструкция ЛЖ по поводу аневризмы. В группе больных с сохранной ФВ ЛЖ данное хирургическое вмешательство выполнялось в 3 раза реже (11%). Среднее количество наложенных шунтов в обеих группах составило 2,73±1,01 на одного больного. В связи с прогрессированием коронарного атеросклероза в исходно интакгных артериях или в связи с рестенозом имплантированных ранее стентов каждому десятому пациенту выполнено повторное стентирование. Больные с низкой ФВ ЛЖ значительно чаще в процессе 5-летнего наблюдения госпитализировались по поводу прогрессирования коронарной и/или сердечной недостаточности (р=0,0000).

За период 5-летнего наблюдения в группе со сниженной ФВ ЛЖ умерло 19,6% (п=23) больных. Среди пациентов с ФВ>50% доля умерших составила 17,3% (п=43). Существенных различий между группами по показателю летальности на этапах наблюдения (1 год, 3 и 5 лет) установлено не было (рисунок 1).

25%......................................................................................................

?п ]......................................................... 13,6

! 17,3

ю 4..........................................................................

5 !......^.л:«..

I 13'4#г

0 ,-----г--------

1 год 3 года

I- ФВ>50%

Примечание. ФВ - фракция выброса левого желудочка

Рисунок 1 - Летальность больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от фракции выброса левого желудочка

Получив подобные результаты, мы предприняли попытку дифференцировать пациентов на 3 группы, выделив отдельно когорту больных с уровнем ФВ ЛЖ, соответствующим значениям «серой зоны» (Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), 2013). Чтобы усилить контрастность между крайними группами и выявить прогностически значимый уровень ФВ ЛЖ, группа 1 (п=23) была представлена больными с ФВ<35%, группа 2 (п=84) - пациенты «серой зоны» (36<ФВ<49%), группа 3-е ФВ>50% (п=258).

По возрасту и полу группы были сопоставимы. Наиболее значимые различия были выявлены при сравнении показателей ЭхоКГ между группами с низкой и сохранной ФВ ЛЖ (таблица 6).

Таблица 6 - Результаты ультразвукового исследования сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от фракции выброса_

Группа 1 (п=23) Группа 2 (п=84) Группа 3 (п=258) Р

1-2 2-3 1-3

ЛП, мм 39,7±5,2 37±5,2 37.1±5,3 0,960 0,072 0,032

ИММ, г/м2 101,3±20,7 120±20,8 80,6±20,8 0,525 0,000 0,010

КДР, мм 61,9+31,3 54,5±30,7 54,6±30,8 0,004 0,809 0,436

КСР, мм 50,7±7,4 34,4±7,4 34.6±7,4 0,0000 0,0000 0.0000

КДО. мл 182,9+40.2 115,6±40,3 116.1+40,1 0,0000 0,0000 0.0000

КСО. мл 127,4±33,6 49,4±34,4 50,1 ±34,4 0,0000 0.0000 0.0000

ФВ(М),% 31.5±11.3 44,1±11,3 57,9+11,3 0.0000 0,0000 0,0000

ФВ(В),% 31,5±11,1 44,1±Ю,9 57,9+10,9 0.0000 0.0000 0,0000

СДПЖ, мм рт. ст. 39,88+13,4 29,7±13,2 29,3+13,2 0,217 0,115 0,001

Примечание. Р - достоверность рахтичий между группами; ЛП - левое предсердие; ИММ -индекс массы миокарда; КДР - конечно-диастолический размер; КСР - конечно-систолический размер; КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка; КСО -конечно-систолический объем левого желудочка; ФВ (М) - фракция выброса левого желудочка, измеренная в М-режиме; ФВ (В) - фракция выброса левого желудочка, измеренная в В-режиме; СДПЖ - систолическое давление в правом желудочке.

В группе пациентов, составляющих «серую зону», чаще, чем в группе с сохранной систолической функцией. ИМ развивался на фоне АГ (р=0,04). В группах с низкими и промежуточными значениями ФВ ЛЖ чаще диагностировался ИМсп8Т и почти у всех пациентов выявлялись зоны нарушения локальной сократимости при ЭхоКГ (р=0,0000). В группе 3 (ФВ>50%) зоны нарушения локальной сократимости встречались в 76%. Осложненное течение ИМ чаще наблюдалось среди больных с низкой ФВ ЛЖ (78,2%) и с ее промежуточными значениями (55,9%), в отличие от пациентов с сохранной ФВ ЛЖ (36,4%, р=0,01). Аневризматическая деформация ЛЖ чаще диагностировалась в группе с дискредитированной систолой (61,1%) при сравнении с пациентами с сохранной ФВ ЛЖ (27,6%, р=0,05). Тромболизис выполнялся одинаково часто всем пациентам, однако первичная ангиопластика чаще проводилась в группе больных с низкой ФВ ЛЖ. У пятой части пациентов диагностировался многососудистый характер поражения коронарного русла. Не было выявлено различий по частоте выполнения прямой реваскуляризации миокарда и повторных интервенционных вмешательств, а также по частоте развития повторного ИМ и госпитализаций по повод.'' прогрессирования коронарной недостаточности.

При проведении нагрузочной ВЭМ-пробы установлено, что у пациентов с низкой ФВ ЛЖ в 3.5 раза реже критерием прекращения нагрузки являлись ишемические изменения на ЭКГ. Однако второй по частоте встречаемости причиной прекращения нагрузки в этой группе являлась одышка. Кроме того, у пациентов с низкой ФВ ЛЖ отмечалась тенденция более частого прекращения ВЭМ-пробы ввиду колебания показателей гемодинамики на нагрузку (эксцессивиое нарастание АД или отсутствие адекватного прироста АД или ЧСС).

Пациенты с низкой ФВ ЛЖ демонстрировали достоверно худшие показатели годичной и 3-летней летальности в сравнении с пациентами с сохранной ФВ ЛЖ. Показатели же общей летальности за 5-летний период наблюдения были сопоставимы во всех изучаемых группах (рисунок 2).

35 94 30 25 20 15 10 5

0 4--

.....30,4

17 ¡¡.У' 19 •••♦•• ФВ<35%

16,6 —л - 36<ФВ^49ф-4

........................... —«г— ФВ2«№

5,8

1 год 3 года 5 лет

Примечание. ФВ - фракция выброса левого желудочка: * - достоверность различий между группами

Рисунок 2 - Летальность больных, перенесших инфаркт миокарда, при дифференциации групп по фракции выброса левого желудочка с выделением

«серой зоны» 23

Таким образом, у больных, перенесших острый ИМ, уровень 5-летней летальности не зависел от ФВ ЛЖ. Низкая ФВ ЛЖ определяла уровень летальности в первые 3 года после свершившегося ИМ, при последующем наблюдении влияние этого предиктора нивелировалось.

Математическая модель прогнозирования исходов острого инфаркта миокарда.

Исследован вклад известных факторов в вероятность развития летального исхода после перенесенного острого ИМ. Патология углеводного обмена, как предиктор неблагоприятного прогноза у пациентов с ИБС, не оказывала существенного влияния на летальность трудоспособных пациентов, перенесших ИМ. Уровень летальности среди больных СД 2 типа был сопоставим с таковым среди больных без патологии углеводного метаболизма (25% 27,3%; р>0,05). При внутригрупповом сравнении выживаемости среди пациентов с нарушениями углеводного обмена в зависимости от сроков верифицирования СД 2 достоверно установлено, что выживаемость пациентов, перенесших ИМ, связана со временем развития патологии обмена веществ (р=0,001). Худшие показатели выживаемости демонстрировали пациенты, у которых острая коронарная патология развивалась на фоне более длительно протекающей патологии метаболизма углеводов. Наиболее весомыми факторами, влияющими на прогноз заболевания, явились следующие. У пациентов, перенесших отек легких в остром периоде ИМ, показатели выживаемости были значительно хуже (р=0,004). Развитие повторного ИМ оказывало влияние на прогноз больных, ухудшая их выживаемость (р=0,0008). Развитие коронарной катастрофы на фоне перенесенного ранее ИМ ухудшало выживаемость таких пациентов, в сравнении с теми, у кого индексное событие происходило первично (р<0,05). Проведение тромболизиса оказывало влияние на показатель выживаемости пациентов: лучшие результаты были получены среди больных, подвергнутых фармакологической реваскуляризации миокарда (р<0,05).

Для создания прогнозной модели в анализ были включены следующие признаки (факторы): пол (мужской, женский); перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (да, нет); наличие патологии углеводного обмена (да, нет); наличие дислипидемии (да, нет); атипичный дебют заболевания (да, нет); локализация индексного инфаркта миокарда (боковой, передний, задний, нижний, циркулярный); наличие осложнений острого периода инфаркта миокарда (да, нет); характер осложнений острого периода инфаркта миокарда (постинфарктная стенокардия, аневризматическая деформация левого желудочка, рецидивирующее течение, жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца, шок различного генеза, отек легких); фармакологическая реваскуляризация в остром периоде (да, нет); внутрисосудистая реваскуляризация миокарда за период 5-летнего наблюдения (да, нет); уровень ФВ ЛЖ (<50%, >50%); постинфарктное ремоделирование ЛЖ с увеличением его размеров (да, нет); мощность нагрузки, выполненной при выписке, по уровню ТФН (<75 Вт, >75 Вт); окклюзия шунтов (да, нет); рестеноз

имплантированных ранее стентов (да, нет); сочетание фармакологической реваскуляризании в остром периоде и выполните стентирования в ближайший год после перенесенного инфаркта миокарда (да, нет); несоответствие медикаментозной терапии существующим рекомендациям (да, нет).

Построение модели происходило пошаговым методом условного включения переменных в модель. В результате пошаговой процедуры отбора значимых факторов в модель вошли следующие показатели:

1. фармакоинвазивная стратегия восстановления кровотока в остром периоде заболевания или сочетание тромболгаиса и внутрисосудистой реваскуляризашш, выполненной в ближайший год после свершившегося острого ИМ (р<0,001) (да/нет);

2. проведение тромболитической терапии в остром периоде ИМ (р<0,001) (да/нет);

3. отек легких как осложнение острого периода (р=0,022) (да/нет);

4. перенесенный ранее ИМ (р=0,005) (да/нет).

По данным анализа установлено, что развитие острой левожелудочковой недостаточности в остром периоде заболеваш1я в виде отека легких увеличивает шансы неблагоприятного исхода в 4 раза. Наличие в анамнезе перенесенного ранее ИМ увеличивает риск летального исхода в 2 раза. С использованием логистического регрессионного анализа, составлено уравнение прогнозной модели:

Вероятность неблагоприятного исхода = 1/(1 + ехр(-г)), где: ъ = -1,993 х комбинированное лечение (1 - да, 0 - нет) - 1,653 х тромболшическая терапия (1 - да, 0 - нет) + 1,433 х отек легких (1 - да, 0 - нет) + 0,839 х ИМ ранее (1 - да, 0 - нет) + 1,784.

Границы, в которых изменяется вероятность неблагоприятного исхода, установлены в пределах от 0 до 1. Если вероятность меньше 0,5, то предсказывается исход 0 (благоприятный). Если вероятность больше или равна 0,5, то предсказывается исход 1 (неблагоприятный, летальный). Чувствительность модели - 43,7%, специфичность - 97,6%. Полученная модель статистически значима (объединенный тест коэффициентов модели, хи-квадрат= 154,8, р<0,001). Модель позволила выявить совокупность факторов, значимо связанных с исходом и определить, какие факторы увеличивают, а какие из них снижают шансы неблагоприятного исхода.

Таким образом, согласно предложенной модели, негативно влияют на прогноз пациентов, перенесших острый ИМ, особенности анамнестического фона (перенесенный ранее ИМ) и острого периода индексного события (развитие отека легких). Благоприятно влияют на исход заболевания выполнение реваскуляризирующих процедур: тромболизис в остром периоде и сочетание тромболизиса в остром периоде и коронарного стентирования в остром периоде или в течение года после перенесенного ИМ.

Выводы

1. Общая летальность от острого ИМ среди трудоспособных пациентов ниже, чем среди пациентов старших возрастных групп (40% и 46,6%, соответственно; р=0,01), в то время как догоспитальная - значительно выше у социально активных лиц (35,5% и 26,2%; р=0,03). В структуре общей летальности доминирует догоспитальная летальность, которая в группе трудоспособных пациентов составляет 89%, тогда как среди пациентов старших возрастных групп - 57% (р<0,001).

2. Острый ИМ в женской когорте чаще развивался на фоне гипертонической болезни (р=0,001), патологии углеводного обмена (р —0,008) и более выраженной атерогенной дислипидемии (р=0,02); в 2 раза чаще диагностировался ИМбпБТ на фоне нестенозирующего поражения коронарного русла с развитием постинфарктной стенокардии. В то время как у мужчин в чаще регистрировались желудочковые нарушения ритма, а также ремоделирование левых отделов сердца.

3. Инвазивная лечебно-диагностическая стратегия в остром периоде ИМ обуславливает благоприятный отделенный прогноз, однако чаще применяется у мужчин (42,3%), по сравнению с женщинами (30%; р=0,05). В течение 5-летнего наблюдения чрескожные коронарные вмешательства выполнены 27,8% больных, перенесшим ИМ, в 12% случаев проведена хирургическая реваскуляризация миокарда.

4. Прогрессирование симптомов коронарной недостаточности за период наблюдения явилось причиной повторной госпитализации в каждом третьем случае (27%). Каждый шестой пациент (15,2%) перенес за время 5-летнего мониторинга повторный ИМ.

5. Женщины, умершие за период проспективного наблюдения, были моложе мужчин (52,1±5,4 г. и 55,9±5,7 г., соответственно; р=0,01) и погибли преимущественно в течение первого года наблюдения после перенесенного ИМ. Уровень годичной летальности среди трудоспособных женщин в 2 раза выше, чем среди трудоспособных мужчин.

6. Предикторами отдаленного неблагоприятного исхода у постинфарктных больных трудоспособного возраста являются перенесенный ранее ИМ, осложненное течение острого периода индексного ИМ в виде острой левожелудочковой недостаточности, многососудистый характер поражения коронарного русла, принадлежность к социальной группе квалифицированной трудовой деятельности. Выживаемость пациентов трудоспособного возраста с патологией углеводного обмена в отдаленном постинфарктном периоде определяется длительностью СД 2 типа на момент свершившегося ИМ.

Фракция выброса ЛЖ определяет уровень летальности в первые 3 года наблюдения после перенесенного ИМ, через 5 лет влияние этого предиктора нивелируется.

Практические рекомендации

1. Учитывая высокую заболеваемость острым ИМ на фоне значительной распространенности модифицируемых факторов риска ИБС (АГ, дислипидемия, табакокурение) в когорте трудоспособных пациентов, необходима организация и проведение мероприятий по выявлению этих факторов риска и ранней диагностики ИБС с акцентом на лиц трудоспособного возраста.

2. В связи со сверхвысокой летальностью трудоспособных больных на догоспитальном этапе, а также учитывая наличие у каждого шестого больного ранее перенесенного ИМ, необходима разработка и внедрение программы профилактики ранней инвалидности и смертности больных ИБС.

3. Высокий уровень годичной летальности среди трудоспособных женщин, перенесших ИМ, требует приоритетной госпитализации их в специализированные стационары для реализации в этой когорте инвазивной лечебно-диагностической стратегии в остром периоде заболевания и организации эффективной системы вторичной профилактики ИБС при дальнейшем активном диспансерном наблюдении.

4. Пациенты трудоспособного возраста с многососудистым поражением коронарного русла, принадлежащие к социальной группе квалифицированной трудовой деятельности, имеющие в анамнезе перенесенный ИМ, длительный стаж сахарного диабета и осложненный характер острого периода индексного ИМ, относятся к группе лиц с высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и требуют обязательного активного диспансерного наблюдения.

5. Для персонифицированного расчета риска возможных сердечнососудистых событий после перенесенного ИМ у трудоспособных пациентов необходимо использовать предложенную прогностическую модель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борель, К.Н., Регистр острого инфаркта миокарда» как информационная популяциоиная система оценки эпидемиологической ситуации и медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда / К.Н. Борель, A.A. Гарганеева, С.А. Округин, Е.В. Ефимова // Сердце. - 2013. - № 1(69). - С. 37-41.

2. Борель, К.Н., Популяцнонные особенности острого коронарного синдрома среди населения средне урбанизированного города Западной Сибири / К.Н. Борель, С.А. Округин, A.A. Гарганеева, Ю.И. Зяблов // Сибирский медицинский журнал. — 2012. — № 3. — С. 147-151.

3. Борель, К.Н. Влияние фракции выброса левого желудочка на отдаленный прогноз пациентов, перенесших коронарную катастрофу. Анализ 5-летнего мониторинга в рамках популяционной программы «Регистр острого инфаркта миокарда» / КЛ. Борель, A.A. Гарганеева, С.А. Округин, Е.А. Кужелева // Сердечная недостаточность. - 2014. - № 4(85). - С. 218-223.

4. Борель, К.Н. Догоспитальная летальность от острого инфаркта миокарда и возможные пути ее снижения / К.Н. Борель, A.A. Гарганеева, С.А. Округин, Е.В. Ефимова // Комплексные проблемы сердечнососудистых заболеваний. - 2012. - № 2. - С. 28-32.

5. Борель, К.Н. Особенности течения постинфарктного периода и факторы, влияющие на него, в социально значимой когорте населения: результаты 5-летнего мониторинга по данным популяционной программы «Регистр острого инфаркта миокарда» / A.A. Гарганеева, К.Н. Борель, С.А. Окргуин // Сборник Тезисов II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечнососудистых заболеваний. —Барнаул, 2013. — С. 12-13.

6. Борель, К.Н. Предикторы развитой повторных сердечно-сосудистых событий после перенесенного инфаркта миокарда у трудоспособных лиц по данным «Регистра острого инфаркта миокарда» / К.Н. Борель // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии: Тезисы докладов Всероссийской конференции молодых ученых. — Томск, 29-30 марта. - 2013. - С. 31.

7. Борель, К.Н. Влияние постинфарктной дисфункции левого желудочка на отдаленный прогноз инфаркта миокарда у лиц трудоспособного возраста по данным популяционного регистра / A.A. Гарганеева, К.Н. Борель, С.А. Округин, Е.А. Кужелева // Сердечная недостаточность 2013: Сборник тезисов. - М. - 2013. - С. 35.

8. Борель, К.Н. Инфаркт миокарда у пациентов трудоспособного возраста: анамнестические и клинические особенности, тактика ведения и исходы. Результаты проспективного 5-летнего наблюдения / A.A. Гарганеева, К.Н. Борель, С.А. Округин, Е.А. Кужелева, Н.В. Панова, И В. Зюбанова

// Материалы Отчетной научной сессии: тезисы, 13-14 марта 2014 г. / ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН. - Томск, 2014. - С. 16-18.

9. Борель, К.Н. Прогностические предикторы смертельного исхода по результатам долгосрочного наблюдения: итоги проспективного анализа данных «Регистра острого инфаркта миокарда» / А.А. Гарганеева, К.Н. Борель, С.А. Окрутин, Н.В. Панова, Е.А. Кужелева // Кардиология Узбекистана: десять лет реальных реформ. Сборник тезисов Республиканской науч.-практ. конф. с международным участием, 30-31 мая 2014. - Ташкент,'2014. - С. 232-233.

Ю.Борель, К.Н. Клиническая характеристика и исходы острого инфаркта миокарда у пациентов с патологией углеводного обмена: результаты 5-летнего наблюдения по данным «Регистра острого инфаркта миокарда» / А.А. Гарганеева, К.Н. Борель, С.А. Окрутин, Е.А. Кужелева, Е.А. Паршин // Кардиология на перекрестке наук: Тезисы докладов V Международного конгресса, 21-23 мая 2014г.-Тюмень, 2014.-С. 61.

11.Борель, К.Н. Тендерные особенности исходов инфаркта миокарда у пациентов трудоспособного возраста: итоги 5-летнего мониторинга / А.А. Гарганеева, К.Н. Борель, С.А. Округин // III Евразийский конгресс кардиологов: программа-тезисы, 20-21 февраля 2014г. — М, 2014. — С. 62.

12.Воге1, К. Systolic dysfunction in post MI patients as a predictor of unfavorable prognosis: results of 5-year follow up program / V.Mareev, A.Garganeeva, K.BoreI [et al.] // World Congress on Acute Heart Failure, 17-20 мая 2014 г. -Афины, 2014.-С. 56.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

вэм - велоэргометрия

им - инфаркт миокарда

ИМбпБТ - инфаркт миокарда без подъема 8Т

ИМсп8Т - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ЙТ

Ингибиторы АПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

КАГ - коронаровентрикулография

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

НРС - нарушения ритма сердечной деятельности и

проводимости

оке - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращеши

РОИМ - Регистр острого инфаркта миокарда

СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФР - факторы риска

хен - хроническая сердечная недостаточность

чсс - частота сердечных сокращений

ЧПСА - чрескожная транслюминальная коронарная

ангиопластика

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Тираж 120. Заказ 866. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники

634050, г. Томск, пр. Ленина, 40

Тел. 533018.