Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Результаты стентирования аорто-устьевых поражений коронарных артерий

На правах рукописи

НАУМОВ Сергей Михайлович

РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ АОРТО-УСТЬЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г г авг 2013

Москва 2013 год

005532164

Работа выполнена в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН

Научный руководитель: Д.м.н., профессор

С.А. Абугов

Официальные оппоненты д.м.н., профессор кафедры лучевой диагностики и терапии ПМГМУ им. И.М. Сеченова

С.А. Кондрашин

д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины»

Б.А. Руденко

Ведущее учреждение:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. академика А.Н. Бакулева

Защита состоится 8 октября 2013 года на заседании Диссертационного Совета (Д.001.027.02) ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН по адресу: Москва, Абрикосовский пер., дом 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН

Автореферат разослан 1 августа 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Д.м.н. Э.А. Годжелло.

РАМН

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лечение ишемической болезни сердца - значимое, обширное и перспективное направление современной медицины как в практическом, научном, так и в социальном плане. Повсеместное распространение болезни, а также высокий уровень заболеваемости среди населения, позволили накопить значительный опыт в решении данной проблемы. Современные подходы доказательной медицины позволяют систематизировать полученные результаты многочисленных разобщённых исследований и сделать лечение пациентов более качественным и полноценным.(С.А. Абугов 2006г., Б.Г. Алекян 2012г., Л.А. Бокерия 2012 г, Бюллетень WHO 2012г.). Одним из первых методов лечения ишемической болезни сердца являлась медикаментозная терапия. Впоследствии стали возникать хирургические методы лечения ИБС, такие как аортокоронарное шунтирование (АКШ) и чрескожное коронарное вмешательство (4KB). (Caracciolo ЕА. 1995, Wassef К. 2012г.). В начале своего пути 4KB имело ограниченное применение, но разработки новых видов рентгенохирургического инструментария, стентов, ангиографической аппаратуры, совершенствование хирургической техники привели к тому, что коронарное стентирование стало безопасным и эффективным способом реваскуляризации миокарда, выполняющимся рутинно в рядовых медицинских учреждениях. (Serruys Р., 1994г., Schofer J. 2003г.). Коронарная ангиопластика наиболее эффективна при изолированных одно-двухсосудистых поражениях коронарного русла, однако существуют виды поражения коронарных артерий, при которых выполнение коронарного стентирования сопряжено с рядом проблем. Например, при аорто-устьевом поражении коронарных артерий приходится сталкиваться с определёнными трудностями. В первую очередь это связано с особенностями строения устья, стенка которого, по сути, представлена стенкой аорты. Особое перераспределение соединительно-тканных элементов в данном месте придаёт поражениям устья особые свойства, такие как ригидность при

баллонной дилятации и высокий процент «обратного спадения» артерии. (Rissanen V. 1975г., Stewart J. 1987, Jokhi Р. 2009г.), Также данный вид поражения создаёт известные проблемы катетеризации проводниковым катетером, возникают трудности с позиционированием и оптимальной имплантацией стента. Вследствие этих особенностей при ангиопластике и стентировании устьевых поражений по сравнению со стентированием других сегментов коронарного дерева чаще возникают неоптимальное позиционирование и неполное раскрытие стентов, выше частота диссекций коронарной артерии, возможно появление такого грозного осложнения как распространение расслойки на синус аорты. В отдалённом периоде после стентирования устьевых поражений наблюдается более высокий процент рестенозирования. (Ellis S. 1998г. Iakovou I. 2003г., Mavromatis К. 2007г.). Отдельное место среди устьевых поражений занимает поражения устья ствола JUCA. Длительное время данная локализация поражений являлась противопоказанием для выполнения 4KB. Прогресс современной науки и инструментария позволил осуществить техническую возможность стентирования ствола ЛКА, а внедрение стентов с лекарственным покрытием сделало отдалённые результаты 4KB сопоставимыми с результатами АКШ. Устьевое поражение ствола JUCA имеет ряд отличительных особенностей от поражений тела и бифуркации ствола ЛКА как в техническом плане, так и в плане отдалённых результатов (Marcelo М Sanmartín 2007, PTCA ACC/AHA/SCAI 2011г.). Существует ограниченное количество публикаций, изучающие вмешательства при устьевом поражении ствола ЛКА. На данный момент в современной литературе нет убедительных данных о результатах стентирования при аорто-устьевых поражениях ПКА и ствола JIKA. Существующие данные в большинстве случаев представляют собой разрозненные нерандомизированные исследования, которые устарели в виду совершенствования научно-технического прогресса, что делает актуальным и перспективным дальнейшее изучение данной проблемы.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение эффективности и

безопасности коронарной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным покрытием у больных с ишемической болезнью сердца при устьевых поражениях коронарных артерий.

Задачи исследования

1. Сравнить госпитальные результаты ЧКВ у пациентов с ишемической болезнью сердца при устьевом поражении ПКА по сравнению с неустьевым поражением ПКА.

2. Сравнить отдалённые результаты ЧКВ у пациентов с ишемической болезнью сердца при устьевом поражении ПКА по сравнению с неустьевым поражением ПКА.

3. Сравнить госпитальные результаты у пациентов с ишемической болезнью сердца при устьевом поражении ствола ЛКА в группе коронарного стентирования и в группе коронарного шунтирования.

4. Сравнить отдалённые результаты и качество жизни у пациентов с ишемической болезнью сердца при устьевом поражении ствола ЛКА в группе коронарного стентирования и в группе коронарного шунтирования.

Научная новизна исследования

Впервые в нашей стране на достаточном объеме клинического материала

изучены непосредственные и отдаленные клинические результаты коронарной ангиопластики у больных ИБС при устьевых поражениях ПКА и ствола ЛКА. В проведенной работе было показано, что коронарная ангиопластика является безопасным вмешательством при устьевых поражениях коронарных артерий.

Впервые в стране проведён сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов стентирования устьевых поражений коронарных артерий (на примере ПКА) по сравнению со стентированием линейного

поражения коронарного русла (на примере среднего сегмента ПКА) с применением стентов с лекарственным покрытием.

Впервые в стране проведено сравнение клинической эффективности и безопасности стентирования и операции АКШ при устьевом поражении ствола ЛКА.

Практическая значимость

Проведенный анализ по сравнению непосредственных и отдаленных результатов стентирования устьевых поражений ПКА по сравнению со стентированием неустьевых поражений ПКА с использованием стентов с лекарственным покрытием показал эффективность и безопасность вмешательств на устьях коронарных артерий.

Сравнение результатов ЧКВ и АКШ при устьевом поражении ствола ЛКА показал, что ЧКВ является полноценной альтернативой классическому хирургическому лечению при данном виде патологии.

Внедрение

Выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН.

Апробация работы Основные положения и результаты работы были изложены в виде тезисов на шестнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 9-12 ноября 2010 г. и семнадцатом всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов. Москва, 9-12 ноября 2012 г, и виде доклада на семнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 9-12 ноября 2012г.

Официальная апробация диссертации была проведена на объединённой конференции отдела рентгенохирургии и аритмологии 19 апреля 2013 года в ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН.

Публикации

По теме выполненной диссертационной работы опубликовано 4 научных работы, в. т.ч. 2 статьи в изданиях, включенных ВАК в перечень ведущих рецензируемых научных изданий и журналов.

Структура работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, включая 10

таблиц, 16 рисунков и 5 графиков. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования Всего в исследование на ретро- и проспективной основе были включены 160 пациентов с ишемической болезнью сердца.

В первой части нашего исследования количество больных с поражением ПКА составило 117 человек. Коронарная ангиопластика и стентирование было выполнено 64 (54,7%) пациентам с поражением среднего сегмента ПКА и 53 (45,3%) пациентам с устьевым поражением ПКА.

Критерием деления на группе послужила локализация поражения в ПКА. В группу 1а вошли 53 пациента, которым было выполнено стентирование устьевых поражения ПКА. В группу IIa вошли 64 пациента, которым было выполнено стентирование в среднем сегменте ПКА. Обе группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам, (см. таблицу №2).

Во второй части нашего исследования количество больных, с устьевым поражением ствола JIKA составила 43 пациента. Из них 21 (48,8%) пациенту было выполнено стентирование ствола JIKA, а 22 (51,2%) пациентам операция аорто-коронарного шунтирования.

Критерием деления на группы являлся выбор метода ревасукляризации для каждого конкретного пациента. Так в группу Ib вошли 21 пациент с поражением устья ствола ЛКА, которым было выполнено стентирование. В группу IIb вошли 22 пациента, методом реваскуляризации для которых была выбрана операция АКШ. Всем пациентам группы Ib выполнялась

реваскуляризация миокарда стенами с лекарственным покрытием (Promus Element, TAXUS, Boston Scientific; Cypher, Cordis, Johnson and Johnson, Endeavor, Endeavor Resolute, Medtronic). Во всех случаях выполнялось стентирование «незащищённого» ствола JIKA. Имплантация стентов в ряде случаев осуществлялась под контролем внутрисосудистого ультразвука (6 случаев 4KB, что составило 28,6%). При выполнении ВСУЗИ оценивался референсный диаметр ствола JÏÏCA проксимальнее месте стеноза для выбора размера стента. После имплантации стента оценивались полнота его раскрытия, аппозиция, отсутствие дефектов интимы по краям, а также полнота покрытия устья ствола JIKA. В группу коронарного шунтирования включались пациенты, имеющие поражения не только в устье ствола ЛКА, но и в ПКА, OA и ПНА. Обе группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам, (см. таблицу №2).

Таблица №1.

Характеристики групп. Группа стентирования ПКА.

Устье ПКА Группа 1а N=53 Средний сегмент ПКА Группа На N=64 Р

Пол • М 42 (79,2%) 48 (75%) р=0,17

• Ж 11 (20,3%) 16(25%) р=0,92

Возраст 64±8 57 ±10 р=0,91

Повышение АД 47 (88,6%) 49 (77,8%) р=0,64

Инфаркт миокарда в анамнезе 24 (45,2%) 27 (42,2%) р=0,92

Локализация поражения -устье ПКА -средний сегмент ПКА -протяжённость поражения 53 0 12±5 мм 0 64 15±3 мм р=0,54

Фракция выброса 54% ±5,3% 51% ±4,8% р=0,68

СД 2 типа 11 (20,7%) 13 (20,3%) р=0,73

Курение 41 (77,3%) 54 (84,3%) р=0,17

Таблица №2.

Характеристики групп. Группа аорто-устьевого поражения ствола ЛЕСА.

КА Группа lb N=21 АКШ Группа lib N=22 Р

Пол • М 17(80,9%) 16(72,7%) р=0,84

• Ж 4(19,1%) 6 (27,3%) р=0,36

Возраст 60,4±7,2 55,8 ±9,3 р=0,54

Повышение АД 14 (66,7%) 18(81,8%) р=0,21

Инфаркт миокарда 7 (33,3%) 5 (22,7%) р=0,86

Локализация поражения -устье ствола JIKA 21 (100%) 22(100%) р=1

Фракция выброса 56% ±5,6% 50% ±4,3% р=0,38

СД 2 типа 4(19,1 %) 7(31,8%) р=0,24

Курение 18 (85,7%) 15 (68,1%) р=0,95

Использование ВСУЗИ 6 (28,6%) 0 р=0,0089

Гиперхолестеринемия 15(71,4%) 12(54,5%) р=0,34

Стенокардия 3-4 ФК по CCS 18(85,7%) 17(77,2%) р=0,69

После полного клинико-инструментального обследования больным

выполнялась коронарная ангиопластика и стентирование или АКШ. Под госпитальным периодом наблюдения подразумевали время нахождения больного в клинике со дня проведения 4KB или АКШ и до дня выписки. В госпитальном периоде в первой части исследования оценивали частоту достижения ангиографического и клинического успеха. Под ангиографическим успехом понимали наличие остаточного стеноза <10%, степень кровоток по артериям TIMI 3, без признаков окклюзии значимых боковых ветвей, диссекций коронарных артерий любого вида, дистальной эмболии или признаков тромбоза.

Под непосредственным клинических успехом понимали наличие ангиографического успеха, а также полное исчезновение стенокардии или увеличение толерантности к физической нагрузке не менее чем на 2 Ф.К. по CCS в госпитальном периоде, отсутствие развития инфаркта миокарда (по данным эхокардиографии и биохимических маркёров поражения миокарда),

отсутствие летальности, необходимости в экстренной операции АКШ, отсутствие развития ИМ и ОНМК.

В госпитальном периоде во второй части исследования оценивались госпитальная летальность, перипроцедуральный инфаркт миокарда, развитие острого нарушения мозгового кровообращения, комбинированная точка (летальность+ИМ+ОНМК) частота развития «малых» осложнений (ложная аневризма, инфекционные осложнения, расхождение грудины и пр.), и длительность госпитализации после оперативного вмешательства. Под госпитальной летальностью понимали смерть пациента от любых причин со дня проведения операции по день выписки из хирургического стационара.

Под перипроцедуралъным инфарктом миокарда понимали повышение уровня биомаркеров миокарда (тропонина) более, чем в 3 раз (для АКШ более чем в 5 раз) от ВГН в сопровождении с клинической картиной ишемии миокарда или новыми изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда (возникновение смещений БТ-Т, блокады ЛНПГ) или ангиографические данные об осложнениях во время ЧКВ (ангиографически документированная новая окклюзия шунта или нативной коронарной артерии), или появление признаков потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце, свидетельствует о развитии инфаркта миокарда, обусловленного этим вмешательством.

Отдалённые результаты лечения в первой части исследования оценивались по следующим параметрам: общая выживаемость, частота рецидива стенокардии и инфаркта миокарда, необходимость в повторной реваскуляризации миокарда.

Отдалённые результаты лечения во второй части исследования оценивались по следующим параметрам: смертность, частота развития инфаркта миокарда, повторная реваскуляризация миокарда, частота развития ОНМК, комбинированная точка (летальность+ИМ+ОНМК), качество жизни, свобода

10

от развития событий (летальность+ИМ+ОНМК+повторная реваскуляризация) методом Каплэйи-Мэйр. Качество жизни оценивалось по опроснику SF-36 до оперативного вмешательства, через 1,3,6,12 месяцев после операции. Опросник SF-36 (англ. The Short Form-36) — это неспецифический опросник для оценки качества жизни пациента, широко используемый при проведении исследований качества жизни. Опросник отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияют состояние здоровья. SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале. Из них были сформированы два параметра: психологический и физический компонент здоровья, по которым непосредственно проводилась оценка качества жизни в исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группа стентирования ПКА. 1.Сравнение непосредственных результатов 4KB в группе пациентов с

устьевым поражением ПКА и поражением среднего сегмента ПКА.

Для оценки ангиографического успеха коронарной ангиопластики оценивалась величина остаточного стеноза после стентирования. Поражения коронарных артерий в группе пациентов со стенозированием устья ПКА по сравнению с поражениями среднего сегмента ПКА отличались более выраженной ригидностью и требовали более агрессивной постдилятации. Несмотря на это у 3 (5,6%) пациентов в группе стентирования устьевого поражения ПКА степень остаточного стеноза составляла более 10%, что было связано с неполным раскрытием стентов. Таким образом, ангиографический успех был достигнут у 64 (100%) в группе стентирования

среднего сегмента ПКА и у 50 (94,3%) в группе стентирования устья ПКА, что не имело статистически достоверной разницы (р=0,09). См. таблицу №3.1 Непосредственные результаты стентирование в группе поражения ПКА (ангиографический успех).

Госпитальная летальность не была отмечена ни в одной из групп. Также в обеих группах не отмечено развития ИМ или ОНМК на госпитальном этапе. У 100% пациентов было отмечено снижение ФК стенокардии и устранение ишемии. Ни в одном случае не потребовалось экстренных дополнительных вмешательств. Однако за счёт неполного достижения ангиографического успеха в группе стентирования устья ПКА (94,3%) непосредственный клинический успех был также достигнут всего в 94,3% случаев. При этом разница не была статистически достоверна, (см. табл.3)

Таблица№3.

Непосредственные результаты в группе стентирования ПКА.

Устье ПКА Средний сегмент Р

Группа 1а ПКА

N=53 Группа Па N=64

1 .Ангиографический успех 50 (94,3%) 64(100%) р=0,09

% остаточного 8%±3,2% 3%±2,6% р=0,41

стеноза

Остаточный стеноз 3 (5,6%) 0 р=0,09

более 10%

Кровоток Т1М1-3 53 (100%) 64 (100%) р=1

2.Клинический успех 50 (94,3%) 64(100%) р=0,09

- Снижение ФК 53 (100%) 64 (100%) р=1

стенокардии

Отсутствие ИМ 53 (100%) 64 (100%) р=1

- Необходимость в 0 0 р=1

экстренном

хирургическом

вмешательстве

- ОНМК 0 0 р=1

- Госпитальная 0 0 р=1

летальность

2. Сравнение отдалённых результатов ЧКВ в группе пациентов с устьевым поражением ПКА и поражением среднего сегмента ПКА.

При оценке отдалённых результатов изучалась общая выживаемость, рецидив стенокардии или развитие инфаркта миокарда, а также потребность в повторных реваскуляризациях миокарда. При сравнении результатов через 1 год в обеих группах наблюдалась 100% выживаемость. При этом в группе 1а у 1 (3,6%) пациента отмечался рецидив стенокардии, так и в группе Па рецидив стенокардии имел место у 1 (1,5%) пациента (р=0,68). Однако это не потребовало повторных реваскуляризаций миокарда ни в одной из групп, из-за достижения низкого ФК стенокардии при помощи медикаментозной терапии.

Через 3 года в группе 1а выживаемость составила 98 %, в то время как в группе Па выживаемость сохранялась на уровне 100% (р=0,43). Рецидив стенокардии в группе 1а имел место у 3 (6%) пациентов, так и во группе Па рецидив стенокардии возник так же у 3 (4,7%) пациентов, что не имело статистически достоверной разницы (р=0,54). При этом повторная реваскуляризация миокарда потребовалась 1 (2%) пациенту в группе 1а, а так же 3 (4,7%) пациентам в группе Па (р=0,41). Данные приведены в таблице №4.

Таблица №4.

Отдалённые (1 и 3 года) результаты стентирования в группе поражения ПКА.

Устье ПКА Средний сегмент Р

Группа 1а ПКА

N=50 Группа На

N=64

Через 1 год:

- выживаемость 50 (100%) 64(100%) р=1

- рецидив стенокардии и ИМ 1 (2%) 1 (1,5%) р=0,68

- повторная реваскуляризация 0 0 р=1

Через 3 года:

- выживаемость 49 (98%) 64(100%) р=0,43

- рецидив стенокардии и ИМ 3 (6%) 3 (4,7%) р=0,54

- повторная реваскуляризация 1 (2%) 3 (4,7%) р=0,41

Одной из основных проблем при стентировании аорто-устьевых поражений являлся высокий процент развития рестеноза и потребности в повторной

13

реваскуляризации в отдалённом периоде (до 28%). Это было продемонстрировано в многочисленных исследованиях при использовании стентов без лекарственного покрытия (Iakovou 2004г.). С целью изучения проблемы стентирования устьевых поражений с использованием стентов с лекарственным покрытием в нашем исследовании наблюдались отдалённые результаты (1 и 3 года) после вмешательства. В ходе изучения результатов через 1 год наблюдения не было получено достоверной разницы между группами стентирования устьевых поражений ПКА и среднего сегмента ПКА в плане общей выживаемости, рецидива стенокардии и ИМ, а также потребности в повторной реваскуляризации. В каждой из групп было выявлено по 1 случаю рецидива стенокардии (2% для группы устьевых поражений и 1,5% для группы линейного поражения, р=0,68), не потребовавшего повторной реваскуляризации миокарда. Полученные данные сопоставимы с результатами стентирования линейных поражений стентами с лекарственным покрытием, полученными в таких исследованиях как SIRIUS, BASKET LATE (E-SIRIUS 2003r, BASKET LATE 2006г). При оценке результатов исследования через 3 года также не было получено достоверной разницы между группами в плане выживаемости, рецидива ишемии миокарда и потребности в повторной реваскуляризации. В группе стентирования устьевых поражений ПКА был отмечен 1 случай смерти, не связанный с заболеваниями сердца. Также в группе стентирования устьевых поражений ПКА было отмечено 3 случая (6%) рецидива ишемии миокарда, потребовавшее в 1 случае (2%) выполнение КАТ и повторной реваскуляризации миокарда. В данном случае ишемия миокарда возникла вследствие рестеноза в теле стента, что потребовало выполнение коронарной ангиопластики и стентирования. В группе линейного стентирования ПКА рецидив ишемии миокарда возник также в 3 случаях (4,7%). Во всех случаях после выполнения КАТ были выявлены рестенозы в стенте, что потребовало повторной реваскуляризации миокарда в виде коронарной ангиопластики с имплантацией дополнительных стентов.

На основании результатов, полученных в ближайшем и отдаленном периодах у больных с ИБС с устьевыми поражением ГЖА при использовании стентов с лекарственным покрытием, можно сделать вывод, что коронарная ангиопластика и стентирование у таких пациентов также безопасна и эффективна, как и стентирование линейных поражений ГЖА в плане непосредственного ангиографического и клинического успеха, развития осложнений, рецидива стенокардии и потребности в повторных вмешательствах.

Группа аорто-устьевого поражения ствола ЛКА. 1.Сравнение непосредственных результатов ЧКВ и АКШ при устьевом поражении ствола ЛКА.

При изучении непосредственных результатов лечения устьевого поражения ствола ЛКА оценивалась госпитальная летальность, развитие перипроцедурального инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, а также комбинированная точка. В обеих группах отмечалось отсутствие летальности на госпитальном этапе. Во всех случаях в группе стентирования был достигнут полный ангиографический успех. В группе стентирования в 1 (4,8%) случае по данным повышения биомаркеров повреждения миокарда (использован критерий повышения тропонина более чем в 3 раза по сравнению с исходным уровнем) был выставлен диагноз перипроцедурального инфаркта миокарда. В группе аорто-коронарного шунтирования в 1 (4,5%) случае отмечено развитие ОНМК по ишемическому типу. Так же оценивалась комбинированная точка (летальность+ИМ+ОНМК), которая в группе ЧКВ составила 1 (4,8%) случай, как и группе АКШ - 1 случай (4,5%). При сравнении полученных результатов в группах №1 и №2 статистически значимой разницы не получено. (См. Табл. 5)

Таблица №5.

Непосредственные результаты ЧКВ и АКШ при устьевом поражении ствола

ЛКА.

ЧКВ АКШ Р

Группа 1Ь Группа НЬ

N=21 N=22

1.Смертность 0 (0%) 0 (0%) р=1

2.ИМ 1 (4,8%) 0 (0%) р=0,48

З.ОНМК 0 (0%) 1 (4,5%) р=0,52

^Комбинированная точка 1 (4,8%) 1 (4,5%) р=0,52

Также были отмечены специфические осложнения для каждой из групп, которые не сравнивались между собой. Так в группе ЧКВ наблюдался 1 (4,8%) случай ложной аневризмы в месте пункции бедренной артерии, что не потребовало хирургического вмешательства или трансфузии компонентов крови. Ложная аневризма была вылечена консервативно методом мануального гемостаза в течение 2-х дней. В группе АКШ отмечались следующие осложнения: инфекционные осложнения - 2 случая (9,1%), пароксизм фибрилляции предсердий, потребовавший в одном случае в/в инфузии антиаритмических препаратов и в одном случае купированный электро-импульсной терапией. Длительность госпитализации после оперативного вмешательства в группе ЧКВ составила в среднем 5,4 дня. В группе АКШ - 14,3 дня (р=0,034). (см. диаграмму №1)

Диаграмма №1.

Сравнение длительности госпитализации при АКШ и ЧКВ при устьевых

Дни

14,3

поражениях ствола ЛКА.

□ АКШ В ЧКВ

Р-0,034

2. Сравнение отдалённых результатов ЧКВ и АКШ при устьевом поражении ствола ЛКА.

При оценке отдалённых результатов (через 1 и 3 года) изучались летальность, частота развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, комбинированная точка

(летальность+ИМ+ОНМК), а так же повторная реваскуляризация миокарда. Так же изучалось качество жизни, опрашиваемых пациентов через 1, 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства. Так в группе стентирования устьевого поражения ствола ЛКА через 1 год наблюдалась летальность в 1 случае (4,7%), в то время как в группе АКШ случаев смерти зафиксировано не было. При сопоставлении полученных данных статистически достоверной разницы не наблюдалось. При сравнении частоты развития инфаркта миокарда в группе стентирования был зарегистрирован 1 (4,7%) случай, как и в группе АКШ - 1 (4,5%) случай. При изучении частоты развития ОНМК в группе АКШ зарегистрирован 1 (4,5%) случай. При сравнении комбинированных точек получены следующие данные: группа ЧКВ — 2 случая (9,5%), группа АКШ - 2 случая (9,1%). Повторная реваскуляризация миокарда потребовалась в 2 (9,5%) случаях в группе коронарного стентирования и в 1 (4,5%) случае в группе АКШ. Полученные данные не имели статически значимой разницы.При изучении качества жизни по данным опросника БР-Зб в группе ЧКВ уровень физического компонента здоровья до оперативного вмешательства составлял 40±1,4, через 1 месяц после оперативного лечения составил 47±2,3, через 3 месяца составил 48±2,1, через 6 месяцев составил 50±1,9, через 12 месяцев 49±2,3. В той же группе уровень психического компонента здоровья до операции составлял 45±1,3, через 1 месяца после оперативного лечения составил 49±2,1, через 3 месяца 51±1,5, через 6 месяцев 52±2,5, через 12 месяцев 51±2,8. В группе АКШ уровень физического компонента здоровья до оперативного вмешательства составлял 40±1,6, через 1 месяц после оперативного лечения составил 36±1,3, через 3 месяца составил 39±1,1, через 6 месяцев составил 49±2,7,

через 12 месяцев 51±1,6. В той же группе уровень психического компонента здоровья до операции составлял 43±2,3, через 1 месяц после оперативного лечения составил 42±2,1, через 3 месяца 47±1,7, через 6 месяцев 53±2,5, через 12 месяцев 52±2,9. При изучении полученных результатов отмечается статистически достоверно (Р<0,0001) более высокий уровень физического и психического компонента здоровья в группе стентирования по сравнению с группой АКШ через 1 и 3 месяца после выполнения оперативного вмешательства. При сравнении качества жизни через 6 и 12 месяцев достоверно статической разницы получено не было. (См. табл. №6, рисунки №1-2)

Таблица №6.

Отдалённые (1 год) результаты ЧКВ и АКШ при устьевых поражениях

ствола ЛКА.

ЧКВ АКШ э

Группа 1Ь Группа НЬ

N=21 N=22

-летальность 1 (4,7%) 0 ?=0,48

-ИМ 1 (4,7%) 1 (4,5%) э=0,74

-ОНМК 0 1 (4,5%) э=0,51

-комб.точка 2 (9,5%) 2(9,1%) э=0,67

-повторная реваскулризация 2(9,5%) 1(4,5%) э=0,61

Качество жизни:

1.Физический компонент

-до операции 40*1,4 40±1,6 р=0,49

-1 мес после 47±2,3 36±1,3 р<0,05

- 3 мес после 48±2,1 39±1,1 р<0,05

- 6 мес после 50±1,9 49±2,7 р=0,51

- 12 мес 49±2,3 51±1,б р=0,07

2.Психический компонент

-до операции 45±1,3 43±2,3 р=0,39

- 1 мес после 49±2,1 42±2,1 р<0,05

- 3 мес после 51±1,5 47±1,7 р<0,05

- 6 мес после 52±2,5 53±2,5 р=0,23

- 12 мес 51±2,8 52±2,9 р=0,43

Рисунок №1.

Сравнение качества жизни (физический компонент) после операции АКШ и ЧКВ при устьевом поражении ствола ЛКА.

—Ф--ЧКВ ДКШ

Р<0,0001

Рисунок №2.

Сравнение качества жизни (психический компонент) после операции АКШ и ЧКВ при устьевом поражении ствола ЛКА.

-ЧКВ АКШ

При сравнении отдалённых результатов через 3 года были получены следующие данные. В группе стентирования устьевого поражения ствола ЛКА через 3 года наблюдалась летальность в 1 случае (5%), как и в группе АКШ - 1 случай (4,5%). При сопоставлении полученных данных статистически достоверной разницы не наблюдалось. При сравнении частоты развития инфаркта миокарда в группе АКШ был зарегистрирован 1 (4,5%) случай, в то время как в группе ЧКВ новых случаев развития ИМ не зафиксировано. При изучении частоты развития ОНМК новых случаев выявлено не было. При сравнении комбинированных точек получены следующие данные: группа ЧКВ - 1 случай (5%), группа АКШ - 2 случая (9,1%). Повторная реваскуляризация миокарда потребовалась в 2 (10%) случаях в группе коронарного стентирования, как и в 1 (4,5%) случае в группе АКШ. Полученные данные не имели статически значимой разницы. См. таблицу №7.

Таблица №7.

Отдалённые (3 года) результаты ЧКВ и АКШ при устьевых поражениях

ствола ЛКА.

ЧКВ АКШ Р

Группа 1Ь ГруппаПЬ

N=20 N=22

-летальность 1 (5%) 1 (4,5%) р=0,73

-ИМ 0 1 (4,5%) р=0,52

-ОНМК 0 0 р=1

-комб.точка 1 (5%) 2 (9,1%) р=0,53

-повторная реваскулризация 2(10%) 1(4,5%) р=0,59

Также проведён анализ выживаемости (по методу Каплейн-Мейр) свободы от событий в течение 3 лет после ЧКВ и АКШ при устьевом поражении ствола ЛКА. При этом статически достоверной разницы между кривыми получено не было. (р=0,88). См. рисунок №3

Рисунок №3.

Кривая выживаемости свободы от событий (смерть+ИМ+ОНМК+повторная реваскуляризация) через 3 года в группах ЧКВ и АКШ при устьевом поражении ствола ЛКА. (р=0,88)

86,3%

1 ----------- Р=0,88 ------------1 85%

О 12 24 36

Время, мое

В нашем исследовании проводилось сравнение непосредственных и отдалённых (1 и 3 года) результатов коронарного стентирования и операции АКШ. При сравнении непосредственных результатов стентирования и АКШ по таким параметрам как смертность, ОНМК и периоперационный инфаркт миокарда достоверной разницы не получено. В группе ЧКВ в 1 случае (4,8%) на основании ферментной диагностики был выставлен диагноз

мелкоочагового ИМ. В группе АКШ в 1 случае (4,5%) было отмечено ОНМК по ншемнческому типу. Полученные данные соответствуют результатам рандомизированных исследований таких как SYNTAX, LEMANS (SYNTAX 2013г., LEMANS 2011г.) и наблюдениям отдельных авторов (Capadano D. 2012г., Chieffo 2013г.)

При изучении отдалённых результатов (1 год) по таким параметрам как смертность, ОНМК и инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация миокарда и комбинированная точка (смерть+ИМ+ОНМК) достоверной разницы также получено не было. В группе 4KB был зафиксирован 1 случай внезапной смерти (4,7%) вследствие, скорее всего, кардиогенных причин. Также в группе 4KB был зафиксирован 1 случай (4,7%) развития мелкоочагового ИМ. Т.о. комбинированная точка встречалась в 2 случаях (9,5%). В группе АКШ также был отмечен 1 случай (4,5%) развития ИМ, вследствие окклюзии шунта к OA, а также 1 случай развития ОНМК по ишемическому типу (4,5%). Комбинированная точка также встречалась в 2 случаях (9,1%). Повторная реваскуляризация миокарда потребовалась в 2 (9,5% случаях) в группе 4KB вследствие развития рестеноза в стентированном сегменте. Полученные данные соответствуют отдалённым результатам таких исследований как SYNTAX, LEMANS и PRECOMBAT (PRECOMBAT 2011г.).

При изучении уровня качества жизни после оперативного вмешательства отмечается достоверно более низкий уровень физического и психического компонента здоровья в группе АКШ в периоде 3 и 6 месяцев после операции. В дальнейшем (12 месяцев) уровень качества жизни не имеет достоверного отличия по сравнению с группой коронарного стентирования. Так же наблюдается статистически достоверно более длительный период госпитализации после оперативного вмешательства в группе АКШ (средний период госпитализации 14,3 дня в группе АКШ по сравнению с 5,4 дня в группе 4KB, р=0,05). Данные отличия обусловлены, скорее всего, травматичностью операции АКШ и длительным периодом реабилитации по

сравнению с операцией коронарного стентирования. В случае привлечения пациента в качестве партнёра при выборе тактики своего лечения все перечисленные доводы способствует выбору в сторону 4KB. При изучении отдалённых результатов (3 года) по таким параметрам как смертность, ОНМК и инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация миокарда и комбинированная точка (смерть+ИМ+ОНМК) достоверной разницы также получено не было. Как в группе 4KB так и в группе АКШ был зафиксировано по 1 случаю смерти (5% для группы 4KB и 4,5% для группы АКШ) вследствие развития острого ИМ. В группе АКШ также был отмечен 1 случай (4,5%) развития ИМ, вследствие окклюзии шунта к ПНА. Т.о. комбинированная точка в группе 4KB встречалась в 1 случае (5%), в то время как в группе АКШ в 2 (9,1%) случаях. Полученные данные соответствуют отдалённым результатам таких исследований как SYNTAX и LEMANS.

При сравнении степени свободы от событий в группах 4KB и АКШ при устьевых поражениях ствола JIKA через 1 и 3 года после выполнения вмешательства методом Каплан-Мейр, статистически достоверной разницы отмечено не было.

Выводы

1. Несмотря на наличие анатомически неблагоприятных факторов, коронарная ангиопластика и стентирование (с использованием стентов с лекарственным покрытием) устьевых поражений ПКА является безопасным и клинически эффективным методом лечения ИБС.

2. Непосредственные результаты лечения устьевых поражений ПКА сопоставимы с результатами лечения линейного поражения коронарного русла - среднего сегмента ПКА.

3. В отдалённом периоде (1 и 3 года) наблюдения результаты лечения устьевых поражений ПКА не имели статистически значимой разницы с результатами лечения линейного поражения коронарного русла -среднего сегмента ПКА.

4. Коронарная ангиопластика и стентирование (с использованием стентов с лекарственным покрытием) устьевого поражения ствола ЛКА при изучении непосредственных госпитальных результатов показала эффективность, аналогичную операции АКШ.

5. В отдалённом периоде (1 и 3 года) наблюдения результаты коронарной ангиопластики и стентирования (с использованием стентов с лекарственным покрытием) устьевых поражений ствола ЛКА не имели статистически достоверной разницы по сравнению с результатами «золотого стандарта» хирургического лечения данной патологии -операцией АКШ.

6. Длительность госпитализации после выполнения коронарной ангиопластики и стентирования при устьевом поражении ствола ЛКА была достоверно ниже по сравнению с операцией АКШ (средний период госпитализации 14,3 дня в группе АКШ по сравнению с 5,4 дня в группе ЧКВ, р<0,0001). Качество жизни пациентов, оцениваемое по физической и ментальной компоненте здоровья, в течение первых 3-х месяцев было достоверно выше после выполнения коронарной ангиопластики и стентирования по сравнению с операцией АКШ.

Практические рекомендации.

1. Коронарная ангиопластика и стентирование с использованием стентов

с лекарственным покрытием может рутинно применяться на практике для лечения аорто-устьевых поражений ПКА и ствола ЛКА.

2. С целью оптимизации результатов стентирования устьевых поражений ствола ЛКА целесообразно использование внутрисосудистого ультразвукового исследования. Целесообразно выполнять предоперационную оценку поражения, а также оценивать степень раскрытия и прилегания стента, покрытия устья.

3. С целью дифференцировки истинного аорто-устьевого поражения от спазма устья коронарной артерии рекомендовано выполнять

достаточное количество дополнительных ангиографических проекций на фоне внутрикоронарного введения нитроглицерина. 4. Позиционирование и раскрытие стента в аорто-устьевой позиции должно проводиться под тщательным ангиографическим контролем, с использованием достаточного количества ангиографических проекций.

Список научных работ по теме диссертации.

1. Сравнение результатов коронарного стентирования и шунтирования у пациентов с низким уровнем баллов по шкале SYNTAX. Материалы шестнадцатого всероссийского съезда сердечно- сосудистых хирургов. Москва, 9-12 ноября 2010 г. (соавт. С.А. Абугов, И.В. Жбанов, P.C. Поляков, М.В. Пурецкий, Ю.М.Саакян, А.А.Пиркова)

2. Результаты стентирования устьевых поражений правой коронарной артерии. Материалы семнадцатого всероссийского съезда сердечно- сосудистых хирургов. Москва, 9-12 ноября 2011 г. (соавт. Поляков P.C., Абугов С.А., Жбанов И.В., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В., Пиркова A.A.)

3. Годичные результаты коронарной ангиопластики и стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием, высвобождающих сиролимус и эверолимус. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013 г. № 2, с. 15-20 (соавт. P.C. Поляков, Ю.М. Саакян, Г.В. Марданян, М.В. Пурецкий, A.A. Пиркова, A.B. Болтенков, С.А. Абугов)

4. Результаты стентирования устьевых поражений правой коронарной артерии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013 г. № 2, с. 8-11 (соавт. P.C. Поляков, Ю.М. Саакян, Г.В. Марданян, М.В. Пурецкий, A.A. Пиркова, A.B. Болтенков, С.А. Абугов)

Заказ № 01-Р/08/2013 Подписано в печать 01.08.13 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; е-таП: info@cfr.ru