Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Значение клинико-функциональной характеристики ишемической болезни сердца при хирургическом лечении больных с атросклеротическим поражением аорты и магистральных артерий

г г - 0 ¡российская академия медицинских наук

'институт хирургии им.А.в.вишневского ;

2 0 Ь,.'г

На правах рукописи

СКЛЯРОВА Елена Александровна

значение

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ АОРТЫ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 1994

У

Работа выполнена в Институте хирургии им.A.B.Вишневского РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Фитилев C.B.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

член корр. РАМН, проф. Покровский A.B.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук Никитина Т.Г.

доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев В.В.

Ведущая организация - РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Защита диссертации состоится " "_ 1994 г.

в 14.00 часов на заседании диссертационного совета (Д.001.19.О Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН по адресу: 11381 г.Москва, Б.Серпуховская ул., дом 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института х рургии им,А.В.Вишневского РАМН.

Автореферат разослан " "_ 1994 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА канд. мед. наук

Шульгина H

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема значительной частоты сопутствующей ИБС у больных с атеросклеротическим поражением аорты и периферических артерий сохраняет до настоящего времени несомненную актуальность. Это обусловлено, с одной стороны, высокой смертностью больных от кардиальных причин после реконструктивных сосудистых операций. (Покровский A.B. идр., 1974,1979; Бураковский В.И. идр., 1987; Спиридонов А. А. идр., 1988; Белов Ю.В., 1989; Taylor T.D., 1992; Goodman S. 1989; Nesto R.W., 1990; Yeager R.A., 1990; Fleisher L.A., 1991 и др.). С другой стороны, до сих пор продолжается поис к различных функциональных методик, наиболее простых и доступных в медицинской практике, обладающих высокой диагностической ценностью для выявления сопутствующей коронарной недостаточности и оценки резерва коронарного кровообращения на этапе отбора больных сосудистой патологией к хирургическому лечению (Карпов P.C., 1988; Аникин В.К., 1989; Беляева Г.С., 1989; De-Bakey М.Е. et al., 1985; Me Phail N.V., 1989.).

Общеизвестно, что резерв коронарного кровообращения является одним из наиболее объективных показателей, отражающих функциональное состояние сердечной мышцы и тяжесть поражения коронарных артерий (Мордик А.И., 1988, Пегрий В.В., 1988).

Однако в литературе нет четких данных о клинико-функциональной характеристике ИБС у больных с сосудистой патологией при различном уровне резерва коронарного кровообращения. Практически не выяснен вопрос о клинических особенностях ИБС в отдельных нозологических группах (стенозирующий атеросклероз магистральных артерий и аневризма брюшной аорты).

Отсутствуют сведения о влиянии основных клинико-функциональных параметров на уровень коронарного резерва. В связи с этим несомненный интерес представляет выявление алгоритма клинических показателей,

способных прогнозировать низкие резервные возможности коронарного русла.

Кроме того, остается неясным вопрос о влиянии на послеоперационное течение ИБ.С не только основных факторов сердечного риска, но и их особенности у больных с разным уровнем коронарного резерва.

В связи с вышеизложенным целью нашего исследования явилось: оценка резерва коронарного кровообращения у больных с атеро-склеротическим поражением аорты и магистральных артерий для более точного определения критериев отбора и подготовки к реконструктивным сосудистым операциям.

В работе были поставлены следующие задачи:

1. Оценить клинико-функциональную характеристику и особенности течения ИБС у больных с атеросклероткческим поражением различных сосудистых бассейнов в зависимости от уровня резерва коронарного кровообращения.

2. Изучить частоту сопутствующей ИБС и информативность комплекса ЭКГ-нагрузочных тестов для выявления недостаточности коронарного кровообращения и оценки коронарного резерва у больных со стенозирующим атеросклерозом аорты и магистральных артерий.

3. Выявить основные клинические факторы риска послеоперационных кардиальных осложнений у больных с сосудистой патологией в зависимости от уровня резерва коронарного кровообращения.

Научная новизна. На основании глубокой оценки клинических данных и результатов инструментальных методов исследования в работе представлена развернутая клинико-функциональная характеристика больных с различным резервом коронарного кровообращения.

Было отмечено разное течение коронарной болезни в 2 изучаемых нозологических группах. Так, у больных с аневризмой брюшной аорты выявление при первичном обследовании клинических критериев тяжелой

ИБС прогнозирует наличие низкого коронарного резерва и значительное число хардиальньи осложнений. Больные с периферическим атеросклерозом, напротив, даже при низких резервных возможностях коронарного кровообращения имеют скрытую клинику хронической коронарной недостаточности. Только резерв коронарного русла отражает тяжесть коронарной патологии и прогнозирует послеоперационные осложнения и летальность у этой категории больных.

В работе получены существенные данные, свидетельствующие о том, что у исследуемых больных к основным факторам сердечного риска послеоперационного инфаркта миокарда относятся такие клинические показатели, как хроническая ишемия ЭКГ покоя, перенесенный мелкоочаговый инфаркт сердечной мышцы, пожилой возраст и типичная стенокардия. При низком коронарном резерве угрожающее значение имеют также высокая артериальная гипертензия и сниженная сократительная способность миокарда.

Практическая значимость работы основана на заключении, что всем госпитализированным больным, независимо от наличия или отсутствия у них клинической картины сопутствующей коронарной недостаточности, показано выполнение ЭКГ-нагрузочных тестов для выявления ИБС и оценки резервных возможностей коронарного кровообращения.

Одной из наиболее информативных функциональных методик, применяемых у больных с распространенным атеросклерозом, является чреспищеводная электрокардиостимуляция, характеризующаяся высокой чувствительностью, доступностью и простотой выполнения, благодаря чему она заслуживает широкого применения в практической медицине.

Дополнительные нагрузочные тесты (изометрическая нагрузка и дипиридамоловая проба) показаны наиболее тяжелому контингенту больных с низким коронарным резервом. Положительный результат данных тестов свидетельствует о выраженной коронарной патологии.

Определение резерва коронарного кровообращения позволяет с большой степенью вероятности прогнозировать послеоперационные кардиальные осложнения, причем наибольший риск представляют больные с низким коронарным резервом. Эта группа больных нуждается в проведении коронарографического исследования для определения необходимости хирургической коррекции ИБС.

Реализация результатов работы. Разработанные в работе клинические и функциональные критерии оценки резерва коронарного кровообращения с помощью комплекса диагностических методик внедрены в повседневную практику отделения хирургии сосудов Института хирургии им. А. В.Вишневскош РАМН, а также научного консультативно-терапевтического отдела названного института.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции отделения хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и научного консультативно -терапевтического отдела.

Публикации. Основные положения д иссертации отражены в 4 печатных работах.

Объем и структура работы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 87 отечественных и 85 иностранных источников.

Представленный материал иллюстрирован 57 таблицами и 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы обследования больных. Помимо обычных методов общеклинической и лабораторной диагностики для выявления хронической коронарной недостаточности и оценки резерва коронарного кровообращения нами использовался комплекс неинвазивных функциональных нагрузочных тестов:

1) Чреспшцеводная электрокардиостимуляция, проводимая по методике В.И.Маколкина с соавт., (1987).

2) Изометрическая нагрузка выполнялась с помощью кистевого динамометра по методике С.Б.Иванова, (1985).

3) Дипиридамоловая проба проводилась по отработанной методике с введением расчетной дозы курантила (0,75 мг / кг в течение 8 минут).

Кроме того, для оценки сократительной способности миокарда больным выполнялясь ЭХО-кардиография и радиокардиография. Выборочному числу больных была произведена коронаро- и вентрикулография. При математической обработке данных использовался метод х1-

Клиническая характеристика больных. Под нашим наблюдением находились больные (171 пациент) с клинической картиной стенозирующего атеросклероза аорты и периферических артерий, госпитализированных в Институте хирургии им. А.В.Вишневского для обследования и решения вопроса о возможности хирургического лечения. У155 человек (90,6%) ИБС выявлялась анамнестически или диагностированапо данным функциональных ЭКГ-нагрузочных тестов. Больные без признаков сопутствующей ИБС (16 человек) были рассмотрены отдельно. Учитывая поставленную нами цель, дальнейший анализ клинических характеристик ИБС проводился в исследуемой группе (155 человек) выявленной коронарной недостаточностью в 2 нозологических группах:

I группа - 33 пациента с аневризмой брюшной аорты

П группа - А - 44 пациента с синдромом Лериша

- Б - 78 больных с сочетанным поражением артерий

нижних конечностей и брахицефальных артерий.

Средний возраст исследуемых больных (в основном это были лица мужского пола) составил 61±0,9 года. Продолжительность ИБС колебалась от полугода до 20 лет, в среднем 5,2+1,8 года, причем давность ИБС у 62,6% обследованных лиц быладо 5 лет,т.е. с преобладанием короткого коронарного анамнеза.

У более половита исследованных лиц (59,3%) ИБС носила атипичный и безболевой характер, перенесенный инфаркт миокарда, как правило, отсутствовал (58,7). Кроме того, отмечался большой процент (36,8%) больных с хронической коронарной недостаточностью, выявленной впервые в нашем стационаре по данным ЭКГ-нагрузочных тестов.

Стойкая артериальная гипертензия выявилась лишь у 36,8% больных. У подавляющего большинства исследуемых лиц (60%) ишемические изменения ЭКГ отсутствовали, а контрактильная способность миокарда не была нарушена (68,9%).

Ишемия нижних конечностей и сосудисто-мозговая недостаточность больных относили в основном к ПБ - IV классам по классификации

A.В.Покровского.

Таким образом, под нашим наблюдением находились больные с тяжелым и далеко зашедшим заболеванием нескольких сосудистых бассейнов, включая коронарные артерии, однако с преимущественным отсутствием четких признаков сопутствующей коронарной патологии при первичном обследовании больных. В связи с чем особое значение имеет оценка резервных возможностей коронарного кровообращения у исследуемого контингента больных.

На основании толерантности к нагрузке, оцениваемой по данным чреепшцеводной элекгрокардиостимуляции (ЧПЭС) с помощью пороговой частоты сердечных сокращений (ЧСС) больные были разделены на 3 резерва коронарного кровообращения. Мы использовали классификации, разработанные в других клиниках нашей страны методом сравнения с велоэргометрией и позволяющие судить об уровне коронарного резерва -низком, среднем и высоком (Азизов В.А., 1985; Вагнер Е.А., 1989; Гасилин

B.C., 1990). К высокому были отнесены больные с возникновением ишемии миокарда при ЧСС - 170 уд/мин или отрицательным нагрузочным тестом и анамнестически подтвержденной коронарной патологией (36,8%). Средними резервными возможностями коронарного русла обладали

пациенты с пороговой ЧСС - 140 уд/мин (30,3%) и низкими - с порогом толерантности при ЧСС - 100-120 уд/мин (32,9%) без существенных различий по отдельным гозологическим группам.

Таким образом, боль лая часть (67,1%) наших больных обладала высокими и средними резервными возможностями коронарного русла, т.е. имела сохранный коронарный резерв.

В качестве дополнительных методов диагностики некоторым больным была вьгполненена изометрическая нагрузка (68 человек) и дипиридамоловая проба (50 больных).

В зависимости от уровня резерва коронарного кровообращения всем больным с выявленной ИБС проводилась дифференцированная коронаролитическая терапия на этапе подготовки к хирургическому лечению. При высоком коронарном резерве - больные получали препараты группы нитратов, при среднем - тгграты и антагонисты кальция, при низких резервных возможностях коронарного русла - нитраты, антагонисты кальция, р-блокаторы, а также курс неотона по схеме (внутривенно капельно 2,0 г в течение 5 дней).

Оперативному лечению на аорте и периферических артериях подвергнуто 107 наблюдаемых больных с сопутствующей ИБС, а также 14 человек с сосудистой патологией, но без признаков коронарной недостаточности.

В раннем послеоперационном периоде оценивали динамические изменения ЭКГ. Их отсутствие илиизмененияЭКГгапоксического характера рассматривалось как неосложненное кардиальное течение. К сердечным осложнениям отнесены: возникновеш ¡е стойкой и глубокой ишемии миокарда и течение 2-3 суток после операции, развитие острого инфаркта миокарда, присоединение острой левожелудочковой недостаточности или асистолии, а также нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, ппроксизмальная тахикардия).

Клинические особенности исследуемых больных в отдельных нозологических грушах в зависимости от резерва коронарного кровообращения.

Возраст больного. Как было отмечено выше больше, чем половина исследуемых больных (55,6%) принадлежала к среднему возрасту (от 41 до 60 лет). Это, в основном, относится к пациентам с синдромом Лериша (II гр.), причем во всех резервах коронарного кровообращения. Кроме того, у трети (28,9%) молодых больных выявлялась тяжелая коронарная патология с низким резервом коронарного кровообращения, а 50% больных без клинических признаков ИБС принадлежали к пожилым лицам (старше 60 лет). Это указывает на то, что возраст даже старше 70-80 лег не является маркером тяжелого коронарного атеросклероза у данного контингента больных, а молодые пациенты представляют не меньший риск при оценке послеоперационного кардиального прогноза.

Больные с аневризмой брюшной аорты, напротив, чаще принадлежат к старшей возрастной категории (78,8%), причем наличие пожилого возраста в этой группе больных предполагает низкие резервные возможности коронарного русла. Лишь 60% больных с высоким коронарным резервом относились к пожилым, что достоверно, ниже, чем в низком, в котором все пациента имели возраст старше 60 лет.

Болевой синдром за грудиной является наиболее характерным проявлением ИБС и обычно ею выраженность отражает тяжеегь коронарной патологии. Для больных с атеросклеротическим поражением аорты, периферических артерий и сопутствующей ИБС характеристика боли в области сердца значительно меняется и даже в условиях тяжелого коронарного атеросклероза боль в области сердца часто отсутствует. В нашем исследовании стенокардия отсутствовала у 59,4% больных.

Наибольшее количество атипичных и безболевых форм (66,7%) было выявлено при высоких резервных возможностях коронарного русла, причем у больных с аневризмой брюшной аорты, этот процент достигал 90%, что достоверно отличало их от пациентов с низким коронарным резервом, у

которых в подавляющем большинстве случаев (81,8%) выявлялась стенокардия (р<0,05). В этой нозологической группе наличие типичной стенокардии прогнозирует низкие резервные возможности коронарного кровообращения, как и у больных с изолированной ИБС.

Однако для пациентов с синдромом Лериша характерно одинаковое соотношение болевых и безболевых форм ИБС при всех резервах коронарного кровообращения, а отсутствие боли за грудиной не исключает тяжелую коронарную патологию.

Нами было отмечено, что возраст больного существенно не влияет на наличие, либо отсутствие болевого синдрома за грудиной. Безболевые формы ИБС преобладали как в старшей, так и в более молодой возрастной категории, причем вне зависимости от резерва коронарного кровообращения.

Таким образом, оценка болевого синдрома у больных с аневризмой брюшной аорты и ИБС является достаточно информативным тестой при определении тяжести изучаемых больных. Для пациентов с синдромом Лериша данный показатель обладает невысокой специфичностью в оценке истинного поражения коронарного русла.

Длительность ИБС. У исследуемой категории больных оценка давности коронарного анамнеза представляет определенные сложности в связи с частым бессимптомным течением даже тяжелой коронарной патологии.

В нашем исследовании было получено преобладаниепозднего выявления ИБС у 62,6% больных II гр. с синдромом Лериша при всех резервах коронарного кровообращения.

Отличительной особенностью данной группы больных является то, что длительное течение ИБС, однако не приводит к снижению резервных возможностей коронарного русла, а низкий коронарный резерв равновероятен и для больных с коротким коронарным анамнезом. Кроме того, в этой группе больных имеет место частая сохранность резервных свойств коронарного русла даже при длительном коронарном анамнезе.

В оценке длительности ИБС у больных с аневризмой брюшной аорты (I группа) характерным явилось продолжительное течение ИБС, причем это прогнозирует у них снижение резерва коронарного кровообращения.

Обращает на себя внимание значительное число больных с ИБС, впервые выявленной в нашем стационаре по данным ЭКГ - нагрузочных тестов (39,4%).

Необходимо отметить, что у пациентов с синдромом Л ериша даже при низком коронарном резерве данный показатель является значительным (42,5%). Это указывает на необходимость обследования всех госпитализированных больных с клиникой атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей, т.к. отсутствие клиники отнюдь не исключает выявление у них ИБС, и даже с низкими резервным возможностями коронарного кровообращения.

Перенесенный инфаркт миокарда. Проведенный анализ позволил установить, что у большинства больных с атеросклерозом аорты, ее ветвей и сопутствующей ИБС инфаркта миокарда в анамнезе не было (68,4%), а из постинфарктных изменений миокарда преобладал крупноочаговый кардиосклероз при всех резервах коронарного кровообращения. Оценка влияния рубцовых изменений миокарда на коронарный резерв позволила установить, что у больных с синдромом Л ериша (II группа) перенесенный инфаркт миокарда не может прогнозировать снижение резервных возможностей коронарных артерий. Это, по-видимому, обусловлено гиперфункцией оставшейся сохранной части миокарда. У пациентов же с аневризмой брюшной аорты при наличии крупноочаговых изменений миокарда резко возрастает вероятность выявления низкого коронарного резерва. Данное наблюдение может быть связано с истощением компенсаторных возможностей функционирующей части миокарда в исследуемой Группе больных на фоне достаточно длительного течения коронарной болезни.

Крупноочаговый кардиосклероз способствует также получению ложноотрицательного ответа при проведении ЭКГ нагрузочных тестов, особенно при локализации рубцовых изменений миокарда по передне-перегородочной области левого желудочка. Отнесение этих больных к высокому коронарному резерву представляется весьма сомнительным. Это требует дополнительных методов диагностики у данного контингента больных (в частности сцинтшрафии миокарда в сочетании с дипиридамоловой пробой или ЭХО-КГ) для верификации зон немой ишемии миокарда. Данное положение нашло отражение и в работах некоторых других исследователей (Чишвашвили Д.И., 1991; РюгеШ Р., 1989).

Особый интерес представляло изучение частоты перенесенного инфаркта миокарда в зависимости от болевого синдрома за грудиной. Было выявлено, что у исследуемого контингента больных инфаркт миокарда в анамнезе диагностировался преимущественно у пациентов с типичной стенокардией. Атипичные и безболевые формы ИБС, как правило, не имели анамнестических данных за острый некроз сердечной мышцы. Однако, анализ патолого-анатомического исследования наших 13 умерших больных показал, что у трети пациентов (30,7%) были впервые диагностированы крупноочаговые изменения миокарда без соответствующих клинических признаков, а у 15,4% больных с развитием асимптомной аневризмы левого желудочка.

Такимобразом, отсутствие у безболевых форм ИБС инфаркта миокарда в анамнезе не исключает у них тяжелую коронарную патологию, а является, видимо, еще одним проявлением асимптомного течения ИБС.

Необходимо отметить, что в исследуемой группе больных инфаркт миокарда развивался с одинаковой вероятностью как у пожилых, так и у молодых лиц. Это отличает пациентов с атеросклерозом аорты и ее ветвей и сопутствующей ИБС от больных с изолированной коронарной патологией, для которых характерно увеличение частоты развития инфаркта миокарда в старшей возрастной группе.

Артериальная гипертензия. Было выявлено, что только треть (36,8%) наших пациентов имеют стойкую артериальную гипертонию с цифрами АД более 200/100 мм рт.ст., которая сопровождается гипертрофией левого желудочка. Это типично для всех резервов коронарного кровообращения.

В нашем исследовании не было получено данных, оценивающих высокую артериальную гипертензию как фактор способствующий уменьшению резервных возможностей коронарных артерий. Это положение находит подтверждение в работах ряда авторов (Меерсон Ф.З., 1978; Юренев А.П. с соавт., 1980; Кузнецова Т.Ю., 1992), которые полагают, что гипертрофия мышцы сердца при стойком повышении артериального давления может быть компенсаторным механизмом, повышающим устойчивость миокарда к ишемии.

В то же время мы расходимся с . мнением ряда исследователей (Шхвацабая И.К., 1987; Strauer В., 1988), которые, напротив, считают, что в результате гипертрофии миокарда при артериальной гипертензии (различного генеза) возникает относительная коронарная недостаточность, сопровождающаяся снижением коронарного резерва.

Анализ частоты высокой артериальной гипертензии не выявил существенных ее различий у болевых и безболевых форм ИБС, у больных с наличием, либо отсутствием перенесенного инфаркта миокарда, а также в различных возрастных группах.

Ишемические изменения миокарда (по данным ЭКГ) являются одним из наиболее характерных проявлений ИБС. Для больных с атсросклеротяческим поражением аорты и ее ветвей они также выступают в роли основного критерия тяжести поражения коронарного русла. Причем диагностирование у больного данного признака способно прогнозировать с большой долей вероятности выявление низкого коронарного резерва. Это характерная особенность обеих изучаемых групп больных.

Однако при первичном обследовании хроническая ишемия миокарда на ЭКГ покоя у исследуемых больных чаще отсутствует, причем в наибольшем

проценте случаев (84,2%) при высоком коронарном резерве. В нашем исследовании значительная частота диагностирования хронической коронарной недостаточности на ЭКГ покоя характерна лишь для больных с низким коронарным резервом (64,7%).

При сопоставлении наличия хронической ишемии ЭКГ покоя с болевым синдромом за грудиной было обнаружено, что большая половина (52,4%) больных с типичной стенокардией обладала этим признаком. Напротив, безболевые формы ИБС в подавляющем большинстве случаев (68,5%) имели нормальную или диффузно измененную ЭКГ. Данный факт не отвергает положения о наличии тяжелой коронарной патологии у этих больных, а лишь является, по-видимому, еще одним асимптомным проявлением у них коронарной болезни.

Нами рассматривалась также выраженность ишемических изменений миокарда при наличии постинфарктного кардиосклероза и в случае его отсутствия. Было выявлено, что при среднем и высоком резерве коронарного кровообращения не было достоверных отличий показателей частоты ишемических изменений ЭКГ и в том, и в другом случаях. По-видимому, это объясняется гиперфункцией оставшейся работоспособной части миокарда в этой группе с сохранным коронарным резервом. При низком резерве коронарного кровообращения функциональная способность миокарда истощена, особенно после перенесенного инфаркта миокарда, что обусловливает достаточно частое выявление в этой группе признаков хронической коронарной недостаточности на ЭКГ покоя (78,3%).

Длительный коронарный анамнез (более 5 лет) также влиял на увеличение частоты диагностирования ишемии миокарда лишь при низком коронарном резерве (82,6%), что достоверно отличается от аналогичного показателя (50%) у больных с непродолжительным течением ИБС (р<0,05).

В данном анализе необходимо подчеркнуть, что хроническая коронарная недостаточность ЭКГ покоя фиксировалась независимо от возрастной группы больных, как у пожилых (46,9%), так и более молодых пациентов (38,1%) при всех резервах коронарного кровообращения. Это

дает нам основание еще раз отметить, что молодой возраст наших больных не исключал у них возможности диагностирования тяжелой ИБС с низким коронарным резервом, одним из проявлений которого является ишемия миокарда по данным ЭКГ.

У больных с атеросклерозом аорты, ее ветвей и сопутствующей ИБС обнаружено, что такой важный показатель как высокая артериальная гипертензия также существенно не влиял на частоту депрессии сегмента БТ на ЭКГ. Для пациентов с нормальным (36,2%) и повышенным АД (42,1 %) различия значений не было выявлено. Это позволяет предположить редкость относительной коронарной недостаточности у исследуемых больных и существенную компенсаторную роль гипертрофированного миокарда (Кузнецова Т.Ю., 1992)

Сократительная способность миокарда (по данным СИ и ФВ левого желудочка). Нами было обнаружено, что в общей исследуемой группе при первичном обследовании чаще выявляется сохранная сократительная функция миокарда по данным СИ (31,1%) и ФВ левого желудочка (41,9%), что требовало более углубленного анализа.

Установлено, что у больных с удовлетворительным (средним и высоким) резервом кровообращения конгракгильность миокарда чаще сохранена (75,6%).

Однако при низком коронарном резерве по данным СИ сократительная функция миокарда почти в половине случаев (45%) снижена, особенно у пациентов с аневризмой брюшной аорты (55,6%). Причем в этой группе больные с высоким резервом коронарного кровообращения, напротив, в 90% исследований имели удовлетворительную контрактильность миокарда.

Полученныеданныедают возможность предположить, что принизком коронарном резерве истощается не только коронарный, но и миокардиальный резерв и снижается сократительная способность миокарда, особенно при сопутствующем крупноочаговом кардиосклерозе и длительном течении ИБС.

У безболевых форм ИБС при всех резервах коронарного кровообращения низкие значения СИ и ФВ регистрировались несколько реже, чем у больных с типичной стенокардией. Возможно, это обусловлено хорошо развитой коллатеральной сетью даже крайне пораженных коронарных артерий у больных с безболевой ишемией миокарда (Савченко А.П., 1991), что может быть причиной длительной сохранности миокардиального компонента у данной категории больных.

Однако достоверных отличий показателей сократимости миокарда у типичных и атипичных форм ИБС не было получено, что согласуется с мнением Е.И.Жарова, (1992) о единой патогенетической природе болевой и безболевой ИБС.

Изучение влияния артериальной гипертензии на показатели сократительной способности миокарда показало, что при средних и высоких резервных возможностях коронарного русла значения СИ и ФВ левого желудочка не отличаются как при нормальных, так и повышенных цифрах артериального давления. По-видимому, при сохранном коронарном резерве гипертрофия миокарда играет компенсаторную роль, которая осуществляется за счет здоровых неповрежденных участков миокарда (Браунвальд Е., 1967; КузнецоваТ.Ю., 1992). При низком коронарном резерве при множественном мелкоочаговом кардиосклерозе компенсаторные механизмы гипертрофии сердечной мышцы истощаются, что выражается в снижении ее сократительной способности.

В нашем исследовании больше чем половина больных со стойкой артериальной гипертензией имела низкие показатели контрактильной функции миокарда (55,6% и 53,8% соответственно по данным СИ и ФВ).

Это позволяет ряду ведущих хирургов нашей страны (Покровский A.B. с соавт., 1988) считать, что риск хирургического вмешательства при артериальной гипертензии на фоне ИБС резко повышен в связи с нарушением систолической и диастолической функции сердца.

Исследование сократительной способности миокарда в различных возрастных группах позволило придти к заключению, что возраст больных с атеросклерозом аорты и периферических артерий не является фактором, отражающимся на показателях контрактил ьности миокарда вне зависимости от резерва коронарного кровообращения.

Информативность различных диагностических методик.

Наиболее информативной диагностической методикой с многофокальным атеросклерозом была признана чреспищеводная элекгрокардиостимуляция, котораяу90,6% наших больных выявила признаки хронической коронарной недостаточности. Дополнительные нагрузочные тесты (изометрическая нагрузка и дипиридамоловая проба) обладают достаточно низкой чувствительностью в общей группе больных (32% положительных проб), но достигают высокой диагностической значимости у пациентов с низким резервом коронарного кровообращения: процент выявления сопутствующей ИБСутаких больных возрастал до68% при 100% отрицательных результатах нагр\ точной пробы в случае высокого коронарного резерва.

Послеоперационные осложнения (анализ электрокардиографических данных). В общей обследуемой группе (121 оперированный больной) частота послеоперационных кардиальных осложнений составила 36,4%.

Все 14 оперированных больных без признаков сопутствующей ИБС не имели каких-либо динамических изменений нормальной ЭКГ покоя, что позволяет отнести эту группу больных в категорию минимального риска послеоперационных кардиальных осложнений.

Анализ влияния на частоту послеоперационных кардиальных осложнений вида оперативного вмешательства выявил, что наиболее сложный кардиальный прогноз оперативного вмешательства отмечался при аневризмэктомии, после которой у большей половины пациентов развивались те или иные сердечные осложнения, причем в 11,1 % случаев с возникновением инфаркта сердечной мышцы. Аналогичные закономерности выявлялись и

у больных с аорто-бедренным шунтированием, имеющих 13,3% послеоперационного инфаркта миокарда и значительное общее число кардиальных осложнений (46,7%).

При выполнении каротидной эндартерэктомии и дистальных реконструкций артериального русла только треть пациентов имела какие-либо сердечные осложнения с незначительной опасностью послеоперационного инфаркта миокарда у 5% больных.

Минимальный процент осложнений отмечался при рентгено-эвдоваскулярной дилатации магистральных артерий (14,3%), причем с диагностированием лишь глубокой ишемии миокарда.

При оценке влияния уровня резерва коронарного кровообращения на частоту послеоперационных кардиальных осложнений было отмечено, что наиболее благоприятный кардиальный прогноз фиксируется у больных с высоким и средним коронарным резервом с отсутствием у преобладающих большинства (65,9%) отрицательных динамических изменений ЭКГилишь 6,5% послеоперационного инфаркта миокарда. Все неблагоприятные исходы операции были обусловлены интра-операционными моментами, либо отмечались в особо выделенной группе больных с крупноочаговым кардиосклерозом при ложно-отрицательном ответе нагрузочного теста при наличии тяжелой коронарной патологии.

Небольшой процент послеоперационных осложнений у больных с высоким и средним коронарным резервом находится в прямой взаимосвязи с их удовлетворительной клинической характеристикой (преобладание среднего возраста, короткого коронарного анамнеза, впервые выявленных, а также безболевых форм ИБС, частое отсутствие перенесенного инфаркта миокарда, ишемических изменений ЭКГ при нормальной сократительной способности миокарда).

Наиболее сложной в диагностическом и прогностическом плане является группа больных с низким резервом коронарного кровообращения, при этом две исследуемые нозологии имеют свои характерные особенности.

Так, наибольший риск представляют пациенты с аневризгюй брюшной аорты, имеющие высокую вероятность развития острого инфаркта миокарда (25%), а также острой левожелудочковой недостаточности (12,5%). Общий процент кардиальных осло.-хнешш в этой группе составил 62,5%, что значительно превышает показатели больных с высоким коронарным резервом (10%). Причем больные с аневризмой брюшной аорты и низким коронарным резервом имеют по клиническим данным все признаки тяжелой коронарной патологии, а их выявление у исследуемых больных позволяе т предполагать низкие резервные возможности коронарного русла и высокую вероятность развития кардиальных осложнений.

У больных с синдромом Лериша низкий коронарный резерв характеризовался чаще отсутствием клинических проявлений коронарной болезни. Однако процент кардиальных осложнений в этой группе составил 62,5% с высокой частотой послеоперационного инфаркта миокарда (12,5%).

Данное положение доказывает необходимость обследования всех госпитализированных пациентов е атеросклерозом аорты и ее ветвей с целью диагностики ИБС и оценки резервных возможностей коронарного русла

Результаты патолого-анатомического исследования и выборочные коронарограммы подтвердили наличие у больных с низким коронарным резервом тяжелого коронарного атеросклероза с поражением 2-х и более артерий.

Оценка влияния клинико-функциональной характеристики ИБС на послеоперационные кардиальные осложнения выявила, что риск развития инфакта миокарда после реконструктивной сосудистой операции значительно увеличивается у больных с типичной стенокардией, мелкоочаговьгм инфарктом сердечной мышцы в анамнезе, длительным течением ИБС, а также при выявлении хронической ишемии ЭК.Г покоя у больных пожилого Еозраста.

Частота послеоперационного инфаркта миокарда

%

33,3% - мелкоочаговый инфаркт миокарда

30,8% - пожилой возраст 23,1 % - стенокардия

(лительное течение ИБС пиемия ЭКГ покоя

16,0% - низкая сократимость миокарда

12,8% • высокая артериальная гипертензия

10,4% - крупноочаговый кардиосклероз

общая группа

Нами не было отмечено влияние перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда на увеличение частоты послеоперационного некроза сердечной мышцы. В этом случае, по-видимому, т рают роль компенсаторные свойства оставшейся функционирующей части миокарда.

Исследование зависимости послеоперационных динамических изменений ЭКГ от уровня артериального давления выявило неоднозначные результаты. В общей оценке хардиальных осложнений не было получено влияние высоких цифр АД на кардиальный прогноз после хирургического вмешательства. Однако при низком коронарном резерве истощаются компенсаторные возможности гипертрофированного миокарда и частота послеоперационного инфакта миокарда возрастает до 33,3%. Кроме того, анализ летальных исходов выявил, что больше половины умерших больных (53,2%) страдали высокой артериальной гипертензией, что не позволяет недооценивать еероль среди факторов риска, влияющих на исход операции.

Аналогичные закономерности были получены и при оценке сократительной способности миокарда. В общей исследуемой группе при сниженных показателях СИ и ФВ риск послеоперационного инфаркта

миокарда составил 16%, а при низком коронарном резерве - 33,3%.

Глубокая ишемия миокарда после реконструктивных сосудистых операций находится в прямой зависимости от наличия исход ной хронической коронарной недостаточности ЭКГ покоя, и возрастает в этом случае с 16,9% в общей 1руппе до 40,9%, а в низком коронарном резерве диагностируется более чем у половины больных (52,4%).

Другие клинические факторы сердечного риска не влияют на увеличение частоты ишемии миокарда в послеоперационном периоде.

Анализ причин смерти 13 умерших пациентов с атеросклеротическим поражением аорты, периферических артерий и сопутствующей ИБС выявил, что у 53,8% больных причины были кардиатьного генеза, причем большое значение в оценке послеоперационного прогноза имеют интраоперационные факторы риска (нестабильная гемодинамика, кровопотеря, время пережатия аорты и др.).

В заключение следует отметить, что больные с низким коронарным резервом и вышеперечисленными клиническими факторами составляют группу повышенного риска. Однако правильный отбор больных к операциям, адекватная предоперационная подготовка коронаролитическими препаратами позволяют добиться хороших результатов хирургического лечения при значительном снижении риска сердечных осложнений у этой тяжелой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. У 90,6% со стенозирующим атеросклерозом аорты и магистральных артерий выявляется сопутствующая ишемическая болезнь сердца (ИБС), причем в 59% случаев она носит атипичный или безболевой характер. У 37% больных коронарная патология диагностируется впервые по данным ЭКГ-нагрузочных тестов.

2. Оценка резерва коронарного кровообращения по данным чреспшцеводной элекгрокардиостимуляции является маркером тяжести поражения коронарного русла, имеющим прогностическое значение при отборе больных со стенозирующим атеросклерозом сосудов к хирургическому лечению.

3. Больные с оккшозирующим атеросклерозом магистральных артерий (синдромом Лериша) характеризуются асимптомным течением ИБС вне зависимости отуровня резерва коронарного кровообращения, что затрудняет диагностику и оценку истинной тяжести коронарной болезни у данного контингента больных.

4. У пациентов с аневризмой брюшной аорты при высоком и среднем резерве коронарного кровообращения обычно отсутствует четкая клиническая картина хронической коронарной недостаточности.

Низкие резервные возможности коронарного русла отличаются, напротив, выявлением классических клинико-функциональных критериев ИБС, а их наличие в этой группе больных прогнозирует низкий коронарный резерв.

5. К основным факторам сердечного риска послеоперационного инфаркта миокарда относятся такие клинические показатели, как типичная стенокардия, перенесенный мелкоочаговый инфаркт миокарда, длительное течение ИБС, наличие на ЭКГ признаков ишемии миокарда и пожилой возраст, причем вне зависимости от уровня коронарного резерва.

6. При низких резервных возможностях коронарного русла угрожающее значение имеют также высокая артериальная гипертензия и низкая сократительная способность миокарда, особенно у пациентов с аневризмой брюшной аорты.

7. Наилучший послеоперационный кардиальный прогноз отмечается у больных с высоким и средним резервом коронарного кровообращения. Частота послеоперационного инфаркта миокарда в этой группе больных составляет 6,5%, а ишемия миокарда диагностируется у пятой части больных.

8. Наибольшую угрозу послеоперационных сердечных осложнений предстваляют пациенты с низким коронарным резервом, у которых риск инфаркта миокарда составляет 15,6%, а ишемия миокарда фиксируется почти у половины больных.

9. Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС) является наиболее информативным на.рузочным тестом для диагностики ИБС (90,6%) и оценки резервных возможностей коронарного русла у больных с агеросклеротическим поражением аорты и магистральных артерий.

10. Дополнительные нагрузочные тесты (изометрическая нагрузка и дипиридамоловая проба) обладает низкой чувствительностью (32%) в общей группе обследованных лиц, но высокой диагностической значимостью (68,2%) при низком резерве коронарного кровообращения у больных с выраженной коронарной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Всем больным с распространенным атеросклеротическим поражением артериального русла независимо от наличия клинических проявлений ИБС и изменений на ЭКГ рекомендуется проводить ЭКГ-нагрузочные тесты для выявления сопутствующей ИБС и определения коронарного резерва.

2. Наиболее информативной, простой и доступной диагностической методикой у данного контингента больных является чреспищеводная электрокардиостимуляция, заслуживающая широкого применения в практической медицине.

3. У больных с выявленной ИБС необходима тщательная предоперационная подготовка, включающая применение дифференцированной коронаролитической терапии в зависимости от уровня коронарного резерва.

4. Наиболее угрожаемых для развития послеоперационных кардиальных осложнений больных с множественным атеросклерозом и сопутствующей ИБС при низком резерве коронарного кровообращения необходимо дополнительно направлять на коронарографическое исследование с целью решения вопроса о возможности хирургической коррекции ИБС.

5. Больные с перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда, имеющие значительный процент ложноотрицательных ЭКГ-нагрузочных тестов, нуждаются в более детальном кардиологическом исследовании (сцинтиграфия миокарда с ТН-201 и др.) для уточнения истинной тяжести сопутствующей ИБС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика скрытой коронарной недостаточности у больных с артериальной гапертензией. Дез. объед. конф. ангиологов Проблемы сосудистой трансплантологии, Тбилиси, 31V-2VI-90 г. (соавт. С.Б.Фитилев, Т.Ю.Кузнецова, Б.З.Асамов, Б.З.Турсунов).

2. Оценка риска и предупреждение осложнений при хирургическом вмешательстве на брюшной аорте у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. / Тез. докл. и сообщений II Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов. Санкт-Петербург. 1993 г. (соавт. А.В.Покровский, С.Б.Фитилев, О.М.Несук, О.В.Барвынь).

3. Значение комплекса диагностических тестов у больных с распространенным атеросклерозом для оценки коронарного резерва на этапе отбора к хирургическому ечению. / Тез. докл. и сообщений II Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. Санкт-Петербург. 1993 г. (соавт. С.Б.Фитилев, В.А.Кияшко, О.М.Несук, О.В.Барвынь).

4. Предоперационная оценка сопутствующей ИБС у больных с аневризмой брюшной аорты. / Кардиология, 1993 г. №6 (соавт. А.В.Покровский, С.Б.Фитилев, МАМиронова, Т.Ю.К.узнецова).