Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка воспалительных изменений миокарда с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием в сопоставлении с результатами эндомиокардиальной биопсии у больных с дилатационной кардиомиопатией

На правах рукописи

005549780

Сафиуллина Альфия Ахатовна

ОЦЕНКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МИОКАРДА С ПОМОЩЬЮ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ

С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ В СОПОСТАВЛЕНИИ С РЕЗУЛЬТАТАМИ ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНОЙ БИОПСИИ У БОЛЬНЫХ С ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

14.01.05-кардиология

14.01.13-лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

51-Чг014

МОСКВА-2014

005549780

Работа выполнена в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности и в отделе томографии Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич

Доктор медицинских наук, Шария Мераб Арчильевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Явелов Игорь Семенович

профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической кардиологии ФГБУ «НИИ физико-химической медицины» ФМБА России

Доктор медицинских наук, профессор Шехтер Анатолий Ильич

профессор кафедры лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО «Первый Московский

государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» МЗ РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ

А

Защита состоится «26» июня 2014 года в 1330 на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ по адресу: 121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Автореферат разослан « » мая 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Полевая Татьяна Юльевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - это поражение миокарда с расширением левого или обоих желудочков сердца, нарушением сократительной функции миокарда и нормальной толщиной стенок ЛЖ, не вызванное артериальной гипертонией, ИБС (ишемической болезнью сердца) или пороками сердца и характеризующиеся развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН). ДКМП встречается во всех странах мира и в настоящее время является одной из главных причин, ведущих к трансплантации сердца. На долю ДКМП, как причины развития ХСН по данным Euro Heart Survey Study приходится 11% наблюдений. В 30 % случаев гистологически верифицированный миокардит может прогрессировать в ДКМП и имеет плохой прогноз [Richardson P., et al., 1996; Caforio AL et al., 2007; Kindermann I., et al 2012]. Точную заболеваемость миокардитом определить сложно, так как «золотой стандарт» диагностики активности воспалительного процесса в миокарде -эндомиокардиапьная биопсия (ЭМБ) применяется в рутинной кардиологической практике редко [Richardson P., et al., 1996; Leone 0.,et al., 2012]. Ограниченное применение данного метода обусловлено его инвазивностью и риском развития серьёзных осложнений, таких как перфорация и тампонада сердца с частотой от 0,12 до 0,5% случаев [Sekiguchi М. et al., 1980; Deckers J.W. et al., 1992; Holzmann M. et al., 2008]. По результатам ЭМБ частота выявления миокардита у взрослых больных с ДКМП варьирует от 9 до 64% [Mason J.W., et al 1999; Felker G.M., et al 1999]. Среди лиц, умерших от внезапной сердечной смерти в возрасте моложе 35 лет по данным аутопсий распространенность миокардита составляет от 2 до 42% [Basso C.,et al., 2001; Doolan A., et al, 2004].

С учетом вышеизложенного на современном этапе диагностики воспалительных изменений в миокарде у больных ДКМП на первый план выходят неинвазивные визуализирующие методы, среди которых одним из наиболее информативных и безопасных методов может считаться магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастным усилением. МРТ с контрастированием позволяет не только детально исследовать анатомию сердца, сосудов и их пространственное взаимоотношение, изучить функциональные особенности камер сердца в систолу и диастолу, но также уникальной возможностью метода является характеристика тканей сердца. Использование контрастных препаратов (КП) на основе гадолиния позволяет выявить воспаление и повреждение в миокарде у больных ДКМП. Для воспалительного процесса характерны следующие патологические изменения: внутриклеточный и интерстициальный отёк, повышение проницаемости капилляров, гиперемия, и, в более тяжелых случаях, некроз клеток с последующим формированием

реактивного фиброза [Kishimoto С. et al., 1994]. MPT с применением КП позволяет точно оценить все перечисленные патологические изменения в сердечной мышце путём измерения времени релаксации Т1 и Т2 и протонной плотности.

В 2009 году экспертами международной рабочей группы по диагностике миокардита с помощью МРТ был разработан и издан консенсус, который содержит диагностические критерии («Lake Louise Criteria») миокардита, показания и стандартный протокол МРТ исследования при подозрении на миокардит [Friedrich M.G. et al., 2009]. «Lake Louise Criteria» включают: 1. Локальный или диффузный отёк миокарда на Т2-взвешенных изображениях; 2.Раннее контрастирование, визуализируемое на Т1-взвешенных изображениях через 1 минуту после внутривенного введения КП; З.Отсроченное контрастирование, также визуализируемое на Т1-взешенных изображениях через 10-20 минут после введения КП. При комбинированном применении всех трёх тканевых маркёров на фоне клинических проявлений миокардита, и при наличии, по крайней мере, двух положительных критериев, диагностическая точность, чувствительность и специфичность метода, составляют 78%, 67%, 91%, соответственно [Friedrich M.G. et al., 2009]. В том случае, когда выполняется только отсроченное контрастирование, диагностическая точность, чувствительность и специфичность метода ниже и составляют 68%, 59%,86% , соответственно [Friedrich M.G. et al., 2009].

Анализ мировой литературы последних 10-15 лет показал, что с помощью МРТ с контрастным усилением оценивалось наличие воспалительной инфильтрации в миокарде преимущественно у больных с острым миокардитом, значительно меньшее количество работ было выполнено по изучению ДКМП воспалительного генеза или у больных с хроническим миокардитом с систолической дисфункцией [M.G.Friedrich et al., 1998; G.N. Roditi et al., 2000; О. Rieker et al.,2002; A.Wagner et al., 2003; H. Abdel-Aty et al., 2008 ]. Более того, исследования, посвященные изучению воспалительных изменений в миокарде у больных ДКМП с длительным течением заболевания с помощью МРТ с контрастированием немногочисленны и противоречивы [De Cobelli F., et al., 2006; M. Gutberiet et al., 2008; A.Voight et al., 2011]. Таким образом, неинвазивная оценка воспалительных изменений в миокарде у больных ДКМП с течением заболевания более 6 месяцев с помощью МРТ с контрастным усилением в сопоставлении с данными ЭМБ представляет наибольший практический интерес и является современной и актуальной задачей.

Цель исследования: оценить диагностическую роль магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием в сопоставлении с результатами ЭМБ у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев.

Задачи исследования: 1. Изучить изменения в миокарде у больных ДКМП воспалительного генеза с длительностью заболевания более 6 месяцев с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием.

2. Провести сравнительный анализ больных ДКМП по клинико-лабораторным и инструментальным показателям в зависимости от выявленных изменений в миокарде по данным магнитно-резонансной томографии с контрастированием.

3.Сопоставить полученные результаты магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием с результатами эндомиокардиальной биопсии у больных ДКМП воспалительного генеза с длительностью заболевания более 6 месяцев.

4,Определить чувствительность, специфичность и точность магнитно-резонансной томографии в оценке воспалительных изменений миокарда у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев.

Научная новизна работы. Впервые показано, что у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев определяются только очаги отсроченного контрастирования, не выявляется отёк и раннее контрастирование по данным магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием. Впервые проведен сравнительный анализ пациентов с длительным течением ДКМП по наличию и отсутствию очагов отсроченного контрастирования и было показано, что у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования по сравнению с больными без них достоверно ниже толерантность к физической нагрузке, статистически значимо выше уровни NT-pro-BNP и вч-Тропонина Т, и чаще выявляется желудочковая экстрасистолия и пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии, но не обнаружено достоверных отличий по морфофункциональным параметрам ЛЖ. Установлено, что очаги отсроченного контрастирования миокарда достоверно чаще наблюдались у больных с верифицированным хроническим миокардитом.

Практическая значимость. Данное исследование продемонстрировало, что обнаружение очагов отсроченного контрастирования миокарда в ассоциации с высокими уровнями NT-pro-BNP, вч-Тропонина Т, частой желудочковой эктопической активностью у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев, несмотря на отсутствие отёка и раннего контрастирования по данным МРТ, позволяет с высокой вероятностью предположить о текущем воспалительном процессе в миокарде. Выявление очагов отсроченного контрастирования в миокарде у больных ДКМП может послужить важным дополнительным критерием для выполнения ЭМБ и, таким образом, может повысить диагностическую ценность ЭМБ.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу Отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. A.JI. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Апробация работы. Апробация диссертационной работы состоялась 26 августа 2013 года на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, включая 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК.

Основные положения работы были представлены на: Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, Россия, октябрь 2012), Конгрессе Heart Failure (Лиссабон, Португалия, май 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Возможности современной кардиологии в рамках модернизации» (Москва, Россия, июнь 2013),ESC Congress (Амстердам, Нидерланды, сентябрь 2013),Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, Россия, сентябрь 2013),Конгрессе Европейского Общества Сердечно-Сосудистой Радиологии (Лондон,Великобритания, октябрь 2013).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 14 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, а так же выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 210 источников отечественных и иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования.

Работа проводилась на базе отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности и отдела томографии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РК НПК» МЗ РФ.

С учетом ниже приведенных критериев включения/исключения в исследование был включен 51 пациент с диагнозом ДКМП II-IV ФК ХСН согласно критериям Рабочей группы по кардиомиопатиям ВОЗ [Richardson P.et а1.,1995].Критерии включения: 1) мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет; 2) дилатационная кардиомиопатия (ФВ ЛЖ <40%; КДР ЛЖ >6,0 см по данным двухмерной эхокардиографии); 3) подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями, исключающими участие пациентов в исследовании, служили: ^длительность заболевания менее 6 месяцев; 2)любые воспалительные заболевания (острые или обострение хронических заболеваний); 3) любая другая, помимо ДКМП, причина сердечной недостаточности^) гемодинамически

значимые поражения клапанного аппарата сердца; 5)артериапьная гипертония; 6)эпизоды рецидивирующей устойчивой ЖТ в анамнезе; 7) выраженная дисфункция печени (по меньшей мере, 3-хкратное превышение уровня ACT и/или AJIT верхней границы нормы) и/или почек (креатинин в сыворотке >180 ммоль/л), клиренс креатинина менее 30 мл/мин; 8) злокачественные и доброкачественные новообразования; 9)приём глюкокортикоидных гормонов менее чем за 6 месяцев до предполагаемого включения; 10)серьезные психические или неврологические расстройства, а также любые другие состояния или заболевания, которые могли бы помешать участию пациента в исследовании; 11)абсолютные противопоказания для проведения МРТ сердца с контрастированием (наличие искусственных постоянных или временных водителей ритма, а также других имплантатов, активируемых электронным, магнитным или механическими путями (ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха, инсулиновые насосы, гемостатические клипсы на сосудах головного мозга, металлические инородные тела глаза)). Ниже представлена клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование (таблица 1).

Таблица 1

Основные клинико-демографнческие характеристики пациентов с ДКМП, включенных в исследование (п=51)

Параметр Значение

Клинические данные

Возраст, годы 42,5±11,7

Пол М/Ж, п (%) 36(70%)/15(30%)

Длительность заболевания, годы 4,0±3,5

ФК ХСН, п(%) II/III/IV 43(84%)/6(12%)/2(4%)

6-МТ, м 361±60

Средний ФК ХСН 2,2±0,5

Инструментально-лабораторные данные (Эхокардиография)

ФВ ЛЖ, % 32Г27; 381

КДО, мл 185 [170; 230]

КСО, мл 126 [106; 160]

Терапия

ИАПФ/АРА II,n(%) 47(92%)/4(8%)

БАБ,п(%) 48 (94%)

Диуретики, п(%) 45(88 %)

Блокаторы минералокортикоидных рецепторов, 51 (100%)

п(%)

Дигоксин, п(%) 10(20%)

Амиодарон,п(%) 7(14%)

Дизайн исследования

Пациенты находились на стандартной медикаментозной терапии согласно

Национальными Рекомендациями по лечению ХСН от 2009 года. Медикаментозное лечение ХСН включало применение ИАПФ/АРА II, БАБ, диуретиков, блокаторов минералокортикоидных рецепторов, сердечных гликозидов и кордарона при необходимости.

Исследование было одноцентровым, одномоментным. Больные были информированы о возможных осложнениях проводимых исследований и процедур. Протокол исследования был одобрен местным этическим комитетом.

МРТ с контрастированием выполнена 62 пациентам с предполагаемым диагнозом ДКМП, по результатам которой выявлены у 3-х больных некомпактный миокард левого желудочка, по 2 случая гипертрофической кардиомиопатии и перенесенного инфаркта миокарда в прошлом, и один случай декомпенсированного гипертонического сердца, у 4 больных во время исследования развился приступ клаустрофобии, который ранее никогда не проявлялся. В итоге, в исследование был включен 51 пациент с ДКМП. Отёк и раннее накопление контрастного препарата не регистрировалось ни в одном из случаев, у 20 больных (39%) были выявлены очаги отсроченного контрастирования. На основании наличия или отсутствия участков отсроченного контрастирования по результатам МРТ было выделено две группы пациентов: группа I - больные с ДКМП (п=20), у которых выявлены очаги отсроченного контрастирования, группа II - больные с ДКМП (п=31), у которых их нет. ЭМБ выполнена 25 пациентам. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Двухмерная Эхокардиография 51 пациент с ДКМП (36 мужчин/15 женщин) II-IVOK ХСН, средний возраст 42,5 ± 11,7

_лет, находящиеся на стандартной терапии ХСН_

МРТ с контрастированием 51 пациент

Наличие очагов отсроченного контрастирования 20 пациентов (13 мужчин/7 женщин): 43,5 ± 13,6 лет, ХСН П-1У ФК

Отсутствие очагов отсроченного

контрастирования 31 пациент (23 мужчин/8 женщин): 41,8 ±10,4 лет, ХСН II-IV ФК

КОРОНАРОАГИОГРАФИЯ с ЭМБ

Рис.1. Дизайн исследования больных с ДКМП, которым были выполнены МРТ сердца с контрастированием и ЭМБ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-функциональный статус пациента оценивался с помощью опроса и осмотра больного и определения функционального класса ХСН по результатам теста 6-ти минутной ходьбы [Hendrican М.С. et al., 1995].

Эхокардиографическое исследование выполнялось по стандартной методике в М- и В-режимах на приборе Vivid 9 (GE, США).

Всем пациентам проводилось мониторирование ЭКГ в течение суток с

трехканальной записью ЭКГ в отведениях VI, V2 и V5. Для регистрации и анализа ЭКГ применялась установка 'Astrocard® HF-2' (ЗАО «Медитек», Москва).

МРТ сердца проводилось на томографе Magnetom Avanto 1.5Т (Siemens, Германия) с использованием поверхностной радиочастотной катушки в режиме кардиосинхронизации с задержкой дыхания на 11-18 сек. Стандартный протокол исследования включал Т1 и Т2-взвешенные изображения. Т1-взвешенные изображений (10-12 срезов) применялись для оценки анатомии, при этом время TR (Repetition Time) соответствовало интервалу R-R ЭКГ; ТЕ (Echo Time)= 25 мс; толщина среза 8 мм; поле изображения 35-38 см; два усреднения. Для выявления области отёка в миокарде ЛЖ выполняли Т2-взвешенные изображения (Turbo Spin Echo, TR/TE = 2210/81). Для расчета гемодинамических показателей и массы миокарда ЛЖ проводили серию исследований по методике кино-МРТ (True FISP: поле 35 см, толщина среза 8 мм, количество кадров в кино-петле от 12 до 16 в зависимости от частоты сердечных сокращений) в двух- и четырехкамерной проекциях по длинной оси и по короткой оси ЛЖ от основания до верхушки. Для оценки раннего и отсроченного контрастирования выполняли Т1-взвешенные изображения до внутривенного введения контрастного препарата (КП) (Магневист, Германия) в дозировке 0,15 ммоль/кг, через 1 минуту и через 10 минут после введения (TurboFLASH: TR=207 мс, ТЕ=4 мс, угол отклонения вектора намагниченности (FA)- 40, матрица 128x256, поле изображения 30 и 35 см, толщина среза 8 мм, количество усреднений 8; TrueFISP TR/TE=700/1mc, FA=10 ). Время инверсии (TI) подбирали с помощью специально программы TI-Scout и составляло, как правило, 240-300 мс. Анализ размеров полости, КДО, КСО и расчет массы миокарда ЛЖ выполнены с помощью специального программного обеспечения ARGUS (Siemens Medical Solutions) на рабочей станции томографа. Оценка отёка миокарда проводилась визуально, сравнивали интенсивность MP-сигнала на Т1-взвешенных изображениях от сердечной мышцы с интенсивностью MP-сигнала на Т1-взвешенных изображениях от широчайшей мышцы спины, либо грудной мышцы. Оценка раннего контрастирования также проводилась визуально путем сравнения интенсивности MP-сигнала от Т1-изображений от миокарда до введения КП и через 1 минуту после введения. Качественный анализ включал определение локализации и характер контрастирования. Количественный анализ результатов исследования с отсроченным контрастированием проводили в 17 сегментах миокарда ЛЖ на 10 срезах по короткой оси ЛЖ, а также на срезах по двум длинным осям ЛЖ: в базальном отделе (6 сегментов), на уровне папиллярных мышц (6 сегментов), на уровне верхушки (4 сегмента) и верхушечный сегмент [Cerqueira MD. et al.,2002]. На каждом срезе в 17-

сегментах в двухкамерной проекции ЛЖ вручную обводили контуры участков отсроченного контрастирования, тем самым определяли площадь контрастированного миокарда, а затем по формуле вычисляли общий объем контрастированного миокарда: Общий объем контрастированного миокарда=2 Площадь контрастированного участка * Толщина среза.

Коронароангиография с одномоментным выполнением ЭМБ из эндомиокарда ПЖ. Коронароангиография проводилась по стандартной методике. ЭМБ выполнена правым феморальным доступом с помощью одноразовых гибких биопсийных щипцов 7-8 F (Cordis, USA) под рентгеноскопическим контролем при условии, что не было обнаружено гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарного русла (меньше 50 %). В среднем осуществлялся забор 4 образцов эндомиокарда размерами от 1 до 2,5 мм2 из правой части межжелудочковой перегородки (верхняя, средняя и нижняя треть) и верхушки ПЖ. Одну часть каждого образца немедленно замораживали в жидком азоте для проведения иммуногистохимического исследования и ПЦР в реальном времени на ДНК парвовируса В19, человеческого вируса герпеса 1,2,6 типов, цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр. Вторую часть каждого образца фиксировали в 10% нейтральном буферном растворе формалина для выполнения гистологического исследования.

Гистологическое исследование кардиобиоптатов. Гистологический анализ кардиобиоптатов проводился по общепринятой методике. Применялись стандартные окраски гематоксилином-эозином- для определения клеточного состава, трихромом по Масону- для изучения выраженности фиброза, Суданом III- для визуализации жировых клеток. Оценка воспалительных изменений в препаратах эндомиокарда проводилась согласно Далласским критериям [Aretz Н.Т. et al., 1987] . Также проводился полуколичественный анализ степени фиброза и гипертрофии КМЦ.

Иммунопатологический анализ кардиобиоптатов. В работе были использованы коммерческие мышиные моноклональные антитела к активированным Т-лимфоцитам-CD 45RO, макрофагам -CD68+ , Т-клеткам-СОЗ ,Т-хелперам -CD4+, Т-киллерам CD8+, (антитела к CD 45RO клон UCHL-1 и к CD68+ клон КР-1, Abeam Biochemicals, Великобритания; к CD3+ клон UCHT-1 , MP Biomedicals , Германия; CD4+ клон CLB-159, MP Biomedicals , Германия; CD8+ Сорбент, Россия). Для количественной оценки воспалительных клеток в миокарде применялись критерии Всемирной Федерации Сердца [Maisch В. et al., 1999; Maisch В. et al., 2000]. Острое воспаление в миокарде диагностировалось при наличии в 1 мм*>14 воспалительных клеток, включающие Т и В-лимфоциты, их активированные формы и до 4 -х макрофагов и некроза или дегенерации КМЦ. Хронический миокардит диагностировался при наличии инфильтрата (не менее 14

лимфоцитов на 1 мм2 (главным образом Т-лимфоциты (CD45ro) или активированные Т-лимфоциты и до 4 макрофагов), учитывался фиброз.

ПЦР в режиме реального времени (кардиобиоптаты). Для определения ДНК герпесвирусов и парвовируса В19 проводили с помощью тест-систем фирмы "Интерлабсервис": "АмплиСенс EBV/CMV/HHV-6-ckphh-FL" , "АмплиСенс HSV1-2", "АмплиСенс Parvovirus B19-FL". Использовался прибор для ПЦР-РВ "Rotor Gene 3000" и программное обеспечение-''Rotor-Gene 6.0". Для выделения ДНК из биоптатов использовался набор реагентов фирмы "Интерлабсервис" - "ДНК-СорбБ".

Определение концентрации вч-СРБ плазмы крови. Измерение концентрации вч-СРБ проводилось на анализаторе белков крови «Беринг Нефелометр» модели BN Pro Spec (Dade-Behring Marburg GmbH, Германия). В основе метода лежит нефелометрический способ детекции. За норму принимали концентрацию вч-СРБ <3,0 мг/л.

Определение концентрации вч-Тропонина Т и концентрации NT-proBNP плазмы крови. Определение уровня вч-Тропонина Т и концентрации NT-proBNP проводилось на автоматическом анализаторе Cobas 411 (Roche Diagnostics ,Швейцария). В основе метода лежит иммуноферментный анализ. За норму принимали концентрацию вч-Тропонина Т <3,0 пг/мл, концентрацию NT-proBNP <100пг/мл.

Статистическая обработка данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Excel 7,0 и статистических программ STATISTICA 6 (StatSoft Inc., США). Качественные величины представлены как абсолютные значения и проценты. Применялись следующие методы: двусторонний F-критерий Фишера, U-критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился с применением критерия Спирмена. Выборочные параметры, приводимые в таблице, представлены в виде М (sd) и Me [Lq;Uq], где М-среднее, sd- стандартное отклонение, Me- медиана, Lq;Uq- межквартильный размах. За минимальный уровень значимости принято р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Качественная и количественная оценка очагов отсроченного контрастирования в миокарде у больных ДКМП.

По результатам МРТ сердца с контрастированием из всех трех критериев по

диагностике воспалительных изменений в миокарде (отёк, раннее и отсроченное контрастирование) у больных ДКМП было выявлено только отсроченное контрастирование (39%, п=20). Всего было проанализировано 867 сегментов ЛЖ, в 70 сегментах (8%) наблюдалось отсроченное контрастирование (таблица 2). Очаги отсроченного контрастирования регистрировались у 20 (39%) больных ДКМП, которые были как единичными (70%,п=14), так и множественными (30%,п=6). По данным литературы частота

выявления очагов отсроченного контрастирования в миокарде у больных с ДКМП варьирует от 35 % до 67 % [Assomull RG.et all.,2006; Voight A., et al., 2011; Sramko M. et al., 2013], а у пациентов с верифицированным хроническим миокардитом составляет от 27% до 87 % [Mahrholdt Н., et al., 2006; De Cobelli F., et al., 2006; Mahrholdt H., et al.,2008; Gutberlet M.,et al., 2008]. В нашем исследовании ЭМБ была выполнена 25 больным с ДКМП, острый воспалительный процесс в миокарде не был верифицирован ни у одного пациента согласно иммуногистологическим и Далласким критериям [Aretz Н.Т. et al., 1987; Maisch В. et al., 1999; Maisch В. et al., 2000]. В 56% (14) случаев был обнаружен хронический миокардит, в 64,3% (9) наблюдений у больных с хроническим миокардитом выявлены очаги отсроченного контрастирования в миокарде. Соответственно, закономерно отсутствие отёка и раннего контрастирования по результатам МРТ сердца, которые отражают острое воспаление в сердечной мышце. Таким образом, важную роль в оценке воспалительных изменений в миокарде с помощью МРТ с контрастным усилением имеет продолжительность заболевания на момент проведения исследования. В нашей работе пациенты на момент включения в исследование имели уже длительный анамнез болезни, средняя продолжительность ДКМП составила 4,0 ± 3,5 года.

Известно, что накопление контрастного препарата в отсроченную фазу возможно при сердечной недостаточности как ишемической, так и неишемической природы, но главной особенностью при этом является характер накопления КП. Для больных ДКМП наиболее характерным является интрамуральное отсроченное контрастирование, при миокардите чаще наблюдается субэпикардиальный вариант, для ИБС типичны очаги субэндокардиального и трансмурального накопления КП, которые соответствуют бассейнам кровоснабжения коронарных артерий [Wu Е., et al., 2001; McCrohon J.A., et al., 2003].

При визуальном анализе очагов отсроченного накопления КП в миокарде ЛЖ в нашей работе выявлено несколько типов, что было ранее описано в других исследованиях у больных ДКМП и миокардитом [McCrohon J.A., et al., 2003; Mahrholdt H., et al., 2006; De Cobelli F., et al., 2006; Mahrholdt H., et al.,2008; Gutberlet M.,et al., 2008]: субэпикардиальный (рис 2A), интрамиокардиальный (рис 2Б, ЗБ), субэндокардиальный (рис ЗБ,4Б) и трансмуральный (рис 4А) (таблица 2).

Рис.2.А.Участок субэпикардиального отсроченного контрастирования в

нижнебоковой стенке ЛЖ. Б. Участок интрамиокардиального отсроченного контрастирования в МЖП.

Рис.3. А.Очаг отсроченного контрастирования в среднем сегменте МЖП субэндокардиальной локализации.

Б.Зона интрамиокардиального отсроченного контрастирования в МЖП.

Рис.4.А.Участок трансмурального отсроченного контрастирования в боковой стенке ЛЖ. Б.Очаги субэндокардиального отсроченного контрастирования в боковой стенке ЛЖ

Несмотря на то, что для больных ДКМП и миокардитом, наиболее характерны интрамиокардильный и субэпикардиальный типы накопления КП, субэндокардиальный и трансмуральный варианты также наблюдались у наших пациентов, но при этом локализация очагов никогда не совпадала с коронарными бассейнами. При детальном сегментарном анализе было выявлено, что в большинстве случаев очаги отсроченного контрастирования находились в сегментах боковой стенки- 40% (28) и МЖП -24,3% (17). Следует отметить, что у пациентов, имеющих несколько участков отсроченного контрастирования, всегда была вовлечена боковая стенка ЛЖ (30%). Наши данные совпадают с результатами ранее проведенных исследований. У больных с хроническим воспалением в сердечной мышце, наиболее частой локализацией очагов отсроченного контрастирования был миокард нижнебоковой стенки ЛЖ [Ое СоЬеШ Р. е1 а1., 2006; МаЬгЬокИ Н., 2006; МсСгоЬоп .Г.А. й а!.,2003; ОиШегЫ М.,е1 а1., 2008; Бгашко М., а!., 2013].

По результатам количественного анализа медианы общей площади и общего объема контрастированных участков в нашей работе у больных ДКМП составили 17,8 [8,5; 60,8] см2, и 7,1 [3,4; 24,3] см3, соответственно.

1 ^ т Шшл i В Т

1 Г в \

Таблица 2

Тип и локализация участков отсроченного контрастирования у больных ДКМП (п=20)

Параметр Больные (п=20)

Общее число пораженных сегментов, п 70

Среднее число пораженных сегментов у больного,п 3,5±1,8

Тип, п(%)

Субэпикардиальный тип 11 (55%)

Интрамуральный тип 7 (35%)

Трансмуральный +интрамуральный 1(5%)

Субэндокардиальный+интрамуральный+субэпикардиальный 1(5%)

Локализация,п(%)

Передняя стенка 1(5%)

МЖП 4(20%)

Нижняя стенка 2(10%)

Боковая стенка 7(35%)

Боковая+нижняя стенки 3(15%)

Боковая+передняя стенки 1(5%)

Боковая +МЖП+нижняя стенки 1(5%)

Боковая+МЖП+нижняя+передняя стенки 1(5%)

Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа пациентов (% от общего числа).

Сравнительный анализ клинико-лабораторных и инструментальных показателей у больных ДКМП с наличием и отсутствием очагов отсроченного контрастирования в миокарде.

На основании наличия или отсутствия очагов отсроченного контрастирования было

выделено две группы пациентов: группа I - больные ДКМП (п=20),у которых выявлены участки отсроченного контрастирования, группа II - больные ДКМП (n=31) без таковых.

Морфологические и функциональные характеристики ЛЖ по данным МРТ сердца. При оценке морфофункциональных параметров ЛЖ у всех больных ДКМП было закономерное снижение ФВ и расширение полости ЛЖ. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Морфометрические и гемодинамические показатели ЛЖ у больных ДКМП с

наличием очагов отсроченного контрастирования и без по данным МРТ

Характеристика Пациенты с очагами Пациенты без очагов Р

отсроченного отсроченного контрастирования

контрастирования (п=20) (п=31)

КДР,см 6,7[6,4;7,4] 7,0[6,3;7,6] 0,70

КСР.см 5,7[5,2;6,3] 6,0[5,2;6,7] 0,63

ЛП,см 4,2[0,8;1,0] 4,3[4,1;5,2] 0,13

ТМЖП.см 0,9[0,8;1,0] 0,8[0,8;1,0] 0,68

ТЗСМЛЖ,см 0,8[0,7;0,9] 0,8[0,8;0,9] 0,55

КДО.мл 208[190;233] 197[177;250] 0,92

КТО,мл 147[133;162] 146[110;187] 0,82

ФВ,% 30[24;35] 30[25;35] 0,92

Масса миокарда ЛЖ,г 270[169;285] 273 [210;334] 0,62

Примечание. Данные представлены в виде медианы (25; 75 процентиль). Mann-Whitney U-test.

Как видно из таблицы 3, при сравнительном анализе гемодинамических и морфометрических показателей ЛЖ у пациентов I и II группы достоверных отличий обнаружено не было.

Оценка дистанции 6-минутной ходьбы и ФКХСН.

Больные с наличием и отсутствием зон отсроченного контрастирования преимущественно относились ко II ФК ХСН, 80% и 87%, соответственно, и имели следующее распределение по III (15% и 10%) и IV ФК ХСН (5% и 3%), что было недостоверно. При оценке результатов теста 6-минутной ходьбы пациенты обеих групп продемонстрировали снижение толерантности к физической нагрузке. Однако следует отметить, что больные I группы по сравнению с пациентами II группы статистически значимо преодолели меньшее расстояние(343±65 и 373±55 м р<0,03). (Рис5.).

Рис.5. Значения теста 6-минутной ходьбы у больных ДКМП. Примечание: 1-пациенты с наличием очагов отсроченного контрастирования (п=20); 2-пациенты без очагов отсроченного контрастирования (п—3!). ^критерий Стьюдента, р=0,03.

Оценка концентрации NT-proBNP, еч-Тропонина Т и вч-СРБ.

Значение медианы уровня МТ-ргоВ№, вч-Тропонина Т в обеих группах были в несколько раз выше нормальных показателей. В группе пациентов, которые имели участки миокарда, накопившие КП, по сравнению с пациентами без данных очагов, значения концентрации МТ-рго-ВИР были статистически значимо выше (1292 [669; 3001] против 586 [391; 1291] пг/мл, р = 0,02), также достоверные результаты наблюдались при оценке вч-Тропонина Т (16,8[12,9;38,3] против 6,9[4,616 пг/мл,р=0,001) (рис.6,рис 7.). Медиана уровня вч-СРБ в плазме крови больны обеих групп достоверно не отличалась (2,3 [0,6; 5,8] мг/л и 1,2 [0,7; 3,5] мг/л ,р=0,58) (рис. 8).

Рис.6. Уровень NT-proBNP у больных ДКМП с наличием участков отсроченного контрастирования,п=20(1) и без,

п=31(2).Примечание: Mann-Whitney U-test, р = 0,02.

Рис.7.Концентрация вч-Тропонина Т у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования, n=20 (1) и с отсутствием, п=30(2). Примечание: Mann-Whitney U-test, р= 0,001. Уровень

Рис.8. вч-СРБ у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования, п=20 (1) и с отсутствием, п=30(2). Примечание: Mann-Whitney U-test, р= 0,57.

Таким образом, больные с ДКМП с наличием участков отсроченного контрастирования продемонстрировали статистически значимо более высокие уровни №Г-рго-ВОТ, вч-Тропонина Т и более низкую толерантность к физическим нагрузкам в сравнении с пациентами без очагов накопления КП. Полученные нами результаты свидетельствуют о более тяжелом течении ХСН у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования в отличие от пациентов ДКМП без таковых. Кроме этого, учитывая достоверное повышение маркера повреждения миокарда (вч-Тропонина Т) у больных I группы, чем у II, несмотря на отсутствие статистически значимых отличий по уровню вч-СРБ, можно предположить о наличии активного воспалительного процесса в миокарде у пациентов, имеющих очаги позднего контрастирования.

Оценка нарушений ритма и проводимости сердца у больных ДКМП с наличием и отсутствием очагов отсроченного контрастирования.

По данным суточного мониторирования ЭКГ у подавляющего большинства больных

ДКМП регистрировались желудочковые (п=51, 96%) и наджелудочковые ( п= 40, 78%) нарушения ритма сердца. При этом желудочковая экстрасистолия встречалась достоверно чаще у больных ДКМП, имеющих очаги отсроченного контрастирования, чем у больных ДКМП без данных очагов (20(100%) и 24 (77%), р = 0,03). Следует отметить, что среди пациентов I группы чаще выявлялись неустойчивые пробежки желудочковой тахикардии, чем у больных II группы (17 (85%) и 14 (45%) пациентов, р < 0,008), что было статистически значимым. Кроме этого, в группе больных с отроченным контрастированием достоверно было больше число неустойчивых пароксизмов (3 [2; 3,5] и 0,0 [0,0; 1,0], р=0,00001) и

больше комплексов в пробежке ЖТ за сутки, чем в группе больных без отсроченного накопления КП (8,0 [6;0; 9,0] и 0,0[0,0; 5,0], р=0,0001) (таблица 4)

Таблица 4

Сравнительный анализ пациентов ДКМП с наличием и отсутствием участков отсроченного контрастирования по желудочковым нарушениям ритма сердца

Показатель

Пациенты с очагами отсроченного контрастирования (п=20)

Пациенты без очагов отсроченного контрастирования (п=31)

С, уд/мин

74,0 Г71,0; 81,0]

68,0[65,0; 77,0]

0,046

е количество ЖЭС,п

665 [72;1241]

104 [20;611]

0,05

чные ЖЭС,п

467 [71;1253]

79 [17;1032]

0,09

ie ЖЭС,п

3 [0;35]

0[0;5]

0,0001

очковые бигеминии,п

13 [0;650]

0[0;30]

0,03

п(%)

20(100%)

24 (77%)

0,03

ойчивые пробежки ЖТ, п (%)

17(85%)

14 (45%)

0,00S

ойчивые пробежки, ЖТ,п

3 [2;3,5]

0,0 [0,0; 1,0]

0,000001

ол-во комплексов в пробежке ЖТ,п

8,0 [6;0; 9,0]

0,0[0,0; 5,0]

0,0001

Примечание, Данные представлены в виде абсолютного числа пациентов (% от общего числа). Также в виде медианы (25; 75 процентиль). Mann-Whitney U-test.

Пациенты обеих групп достоверно не отличались по частоте выявления

наджелудочковых экстрасистол, пробежек неустойчивой наджелудочкой тахикардии,

фибрилляции предсердий и БЛНПГ . Статистически значимых отличий по значениям ВРС во

временной и спектральных областях между больными обих групп также не было обнаружено

Таким образом, в нашей работе больные ДКМП с очагами отсроченного контрастирования в

миокарде имели достоверно более тяжелые желудочковые нарушения ритма сердца, чем

больные без них.

Результаты гистологического и иммунопатологического исследований образцов эндомиокарда у больных ДКМП.

При гистологическом исследовании кардиобиоптатов ни в одном из случаев не было

обнаружено нормальной гистологической картины миокарда у больных ДКМП (п=25). Результаты гистологического полуколичественного анализа показали наличие фиброза миокарда и гипертрофии КМЦ разной степени выраженности у всех 25 пациентов (100%). Степень выраженности фиброза и гипертрофии миокарда варьировала от легкого до выраженного. Распределение больных по степени фиброза и гипертрофии было следующим: незначительной степени выраженности фиброз и гипертрофия КМЦ наблюдалась у 12 больных (48%), умеренной степени выраженности - у 9 (36%), выраженной степени - у 4

(16%) пациентов. По степени выраженности фиброза больные I и II групп статистически значимо отличались. В I группе больных ДКМП, которые имели очаги отсроченного контрастирования, достоверно чаще наблюдались умеренно-выраженный фиброз -6 (60%) и выраженный- 4(40%) (р=0,09 и р=0,004, соответственно). В то время как, во второй группе статистически значимо преобладали пациенты с легкой степенью выраженности фиброза — 12 (85%) (р=0,0001), а больных с умеренной степенью выраженности фиброза было всего 3 (15%), и не было зарегистрировано в миокарде ни одного наблюдения с выраженной степенью фиброза. Таким образом, согласно полученным результатам, у больных ДКМП при визуализации очагов отсроченного контрастирования по данным МРТ сердца достоверно превалировала выраженная степень фиброза, при отсутствии очагов отсроченного контрастирования - легкая степень, согласно гистологическому анализу.

Из 25 больных ДКМП, в соответствии с общепринятыми иммуногистохимическими критериям миокардита, хронический миокардит был обнаружен у 14 пациентов (56%), а у остальных - 11-ти (44%) — данных за воспаление получено не было. В 9 из 10 наблюдений (90%) у больных с наличием очагов отсроченного контрастирования наблюдался хронический миокардит, в то время как при отсутствии накопления контрастного препарата в отсроченную фазу, воспалительный процесс был выявлен только у 5 из 15 пациентов с ДКМП (33%), что было статистически значимым (р=0,01).

В таблице 5 представлена подробная характеристика клеточного состава инфильтратов в кардиобиоптатах у больных ДКМП обеих групп.

Таблица 5

Качественная и количественная характеристика клеточного инфильтрата в образцах эндомиокарда у больных ДКМП I и II групп

Результаты ЭМБ Пациенты с очагами отсроченного контрастирования (п=10) Пациенты без очагов отсроченного контрастирования (п=15) Р

CD3+ (Т-клетки) 2Г2;51 0[0;3] 0,04

С08+(Т-киллеры) 5Г2;71 4Г2;71 0,93

С04+(Т-хелперы) 4[2;12] 2[0;8] 0,22

С068+(макрофаги) 0[0;3] 0[0;0] 0,74

СБ451Ш(активированны е Т-клетки) 0[0;2] 0[0;3] 0,70

Исходя из данных таблицы, видно, что у пациентов, которые имели участки позднего накопления КП в миокарде (п=10) обнаружено достоверно более высокое количество СОЗ+ клеток (р=0,04), чем у больных ДКМП без таковых участков (п=15). Таким образом, можно предположить, что у больных ДКМП, имеющих очаги позднего накопления КП активность

воспалительного процесса в миокарде была выше, чем у больных без зон отсроченного контрастирования. По остальным параметрам клеточный состав инфильтрата образцов эндомиокарда у больных ДКМП обеих групп статистически значимо не отличался.

Сравнительный анализ клинико-лабораторных и инструментальных показателей у больных ДКМП с наличием и отсутствием хронического миокардита по данным ЭМБ.

На следующем этапе исследования согласно количественным иммуногистохимическим критериям воспаления в миокарде больные ДКМП были разделены на 2 подгруппы: подгруппа I- имели >14 иммунновоспалительных клеток/1 мм2 и подгруппа II -содержали < 14 иммунновоспалительных клеток /1 мм2 в биоптате эндомиокарда (таблица 6).

Таблица 6

Сравнительный анализ клинико-инструментальных и лабораторных характеристик пациентов ДКМП по наличию и отсутствию хронического миокардита (п=25)

Результаты иммуногистохимического анализа

I подгруппа (п=14) | II подгруппа (п=11)

Показатель

Клинические данные

Возраст,годы

42,4±9,2

40,7±9,0

0,74

Пол М/Ж, п(%)

8/6 (57/43%)

8/3 (73/27%)

0,42

ительность заболевания, годы

3,0±2,7

3,5±2,9

0,70

ФК ХСН,п(%) II/III/IV

7(50%)/5(Зб%)/2(14%)

11(100%)/0/0

0,01/0,04/0,2

Средний ФК ХСН, баллы

2,5±0,7б

2,0±0,0

0,13

6-минутный тест ходьбы, м

307±75

394±24

0,0007

Инструментально-лабораторные данные

КДО,мл

204|Т86;242]

207[190;314]

0,59

КСО,мл

149[133;205]

148[133;185]

0,82

ФВ,%

2б[18;34]

30[30;34]

0,11

Масса миокарда,г

279[265;334]

284[201;400]

0,93

вч-СРБ, мг/л

3,6[0,6;6,2]

1,1 [0,6; 1,9]

0,68

КТ-ргоВЫР, пг/мл

1796[1284;3339]

932[548;1283]

0,004

вч-ТропонинТ, пг/мл

30,0[14,8;39,7]

5,2[4,0;6,9]

0,0004

ЖЭС,п

181[50;999]

117[57;24851

0,78

1еустойчивые пробежки ЖТ, п _(%)_

13(93%)

5(45%)

0,02

сроченное контрастирование^

_т_

9(64,3%)

1(9%)

0,01

Исходя из данных таблицы 6, видно, что больные ДКМП, у которых был обнаружен хронический миокардит, статистически значимо имели более высокий функциональный класс ХСН, прошли меньшую дистанцию по данным теста 6-минутной ходьбы, характеризовались достоверно более высокими концентрациями КТ-ргоВИР, вч-

ТропонинаТ, а также у них достоверно чаще были выявлены эпизоды неустойчивой ЖТ и очаги отсроченного контрастирования в миокарде. По остальным параметрам при сравнении I и II подгруппы больных ДКМП статистически значимых отличий получено не было. Следует отметить, что медиана концентрации вч-СРБ у пациентов с хроническим миокардитом было выше нормальных значений и составила 3,6[0,6;6,2]мг/л, тогда как у больных без миокардита значения были 1,1 [0,6; 1,9] мг/л, однако статистически значимых различий между ними обнаружено не было (р=0,68).

Корреляционный анализ, проведенный между количеством иммунновоспалительных клеток в миокарде и рядом инструментально-лабораторных показателей у больных с хроническим миокардитом показал, что имеется прямая достоверная связь с уровнем вч-тропонина Т (i=0,67,p=0,0002), NT-proBNP (г=0,56,р=0,004), с функциональным классом ХСН (г=0,39,р=0,05) и обратная корреляция с величиной дистанции, пройденной при ТШХ (г=-0,55,р=0,005). Необходимо отметить, что была выявлена умеренная достоверная связь между иммунновоспалительными клетками и очагами позднего контрастирования в миокарде <р=0,31, р=0,01), а также неустойчивыми пробежками ЖТ Çp^ 0,27, р=0,02) у больных ДКМП с верифицированным хроническим миокардитом.

Результаты ПЦР образцов эндомиокарда у больных ДКМП.

Вирусный геном в миокарде удалось установить в 13 (52%) наблюдениях из 25 с помощью ПЦР. Во всех случаях был зарегистрирован геном парвовируса В19 (п=13, 100%), при этом у трех больных было сочетание с геномами вирусов Эбштейн-Барр, цитомегаловируса и герпеса 6 типа. Число копий парвовируса В 19 в биоптатах эндомиокарда (п=13) варьировало в количестве от 86 до 243 на 1 мл лизата, среднее количество копий парвовируса В19 составило 142±57 на 1 мл лизата. Хронический миокардит был выявлен только у 6 (46%) вируспозитивных пациентов из 13 (52%) по данным иммуногистологического анализа. В остальных случаях (п=7, 54%) наличие вируса в отсутствии воспалительного процесса в миокарде, позволило предположить наличие вирусной кардиомиопатии.

Нами был проведен сравнительный анализ больных ДКМП по клинико-инструментальным и лабораторным параметрам с наличием персистирующей вирусной инфекции и без нее, однако ни по одному показателю достоверных отличий выявлено не было. Таким образом, в нашей работе было показано, что персистенция парвовируса В19 в миокарде у больных ДКМП не влияет на тяжесть ХСН, не отражает активность воспалительного процесса в миокарде и не ассоциирована с отсроченным контрастированием И>=0,001, р=1,0).

Взаимосвязь отсроченного контрастирования с клинико-лабораторными данными, морфофункциональными параметрами ЛЖ, результатами ЭМБ у больных ДКМП.

Был проведен корреляционный анализ объема контрастированного миокарда с клинико-инструментальными данными и лабораторными показателями у больных ДКМП. Объем контрастированного миокарда достоверно коррелировал с величиной всех видов желудочковой эктопической активности, кроме численности неустойчивых эпизодов ЖТ . Однако шанс развития пароксизма неустойчивой ЖТ при наличии участков отсроченного контрастирования у больных с ДКМП был статистически значимо выше, чем без данных участков: для точного метода Фишера, р =0,007. ОЯ= 6,88 (95%ДИ: 1,67-28,37). На основании полученных данных, можно предположить, что наличие очагов отсроченного контрастирования в миокарде у больных с ДКМП с высокой вероятностью свидетельствует об электрической нестабильности сердца и отражает текущее воспаление в миокарде.

Таблица 7

Результаты корреляционного анализа объёма контрастированного миокарда с клинико-лабораторными и инструментальными данными у больных ДКМП(п=20)_

Показатель Коэффициент корреляции, г Р

6-МТ, метры -0,18 0,44

Длительность ДКМП, годы 0,27 0,05

КДО,мл 0,01 0,95

КСО,мл -0,19 0,44

ФВ,% 0,05 0,84

ММ ЛЖ, г 0,37 0,11

вч-СРБ, мг/л -0,08 0,72

МТ-ргоВЫР, пг/мл 0,34 0,04

вч-ТропонинТ, пг/мл -0,06 0,80

иммунновоспалит.клетки в кардиобиоптате, п=9 0,25 0,52

общее количество ЖЭС,п 0,60 0,005

одиночные ЖЭС,п 0,66 0,001

бигеминии желудочковые,п 0,52 0,02

парные ЖЭС,п 0,54 0,01

неустойчивые пробежки ЖТ, п 0,25 0,68

Кроме этого, была обнаружена достоверная прямая корреляционная связь объема

контрастированного миокарда с длительностью ДКМП и концентрацией NT-proBNP

(таблица 7). По данным статистического анализа не выявлено корреляции между объемом

очагов контрастированного миокарда, тяжестью ХСН, 6-МТ, уровнями вч-Тропонина Т и

вч-СРБ, а также функциональными параметрами ЛЖ.

Информативность МРТ сердца с отсроченным контрастированием в выявлении воспалительных изменений в миокарде у больных ДКМП.

При оценке воспалительных изменений в миокарде у больных ДКМП с

длительностью заболевания более 6 месяцев с помощью МРТ с контрастным усилением, как

уже было отмечено, выявлено только отсроченное контрастирование. Чувствительность, специфичность и точность для данного показателя составили 64,3%, 90%, 76%, соответственно. Учитывая полученные данные, у больных при подозрении на миокардит по клиническим и другим инструментальным признакам целесообразно проведение МРТ сердца с контрастным усилением, а при обнаружении отсроченного контрастирования в миокарде для верификации диагноза и оценки активности воспаления необходимо выполнение ЭМБ.

ВЫВОДЫ

1.По результатам МРТ сердца с контрастированием у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев выявлено только отсроченное контрастирование миокарда.

2.Больные ДКМП с очагами отсроченного контрастирования по данным МРТ не отличались по морфофункциональным параметрам ЛЖ и концентрации вч-СРБ от больных без таковых очагов, но имели достоверно более высокие уровни NT-proBNP, вч-тропонина Т, больше ЖНР сердца, выше шанс развития неустойчивой ЖТ и ниже толерантность к физическим нагрузкам.

3.Больные ДКМП с выявленными очагами отсроченного контрастирования в 90% случаев имели признаки хронического миокардита по данным ЭМБ, в то время как при отсутствии зон отсроченного контрастирования, хронический миокардит был обнаружен только в 33% случаев, что было статистически значимым.

4.Наличие или отсутствие очагов отсроченного контрастирования при МРТ у больных с ДКМП не зависело от персистенции вирусов в миокарде по данным ЭМБ. 5.0тсроченное контрастирование миокарда при магнитно-резонансном исследовании у больных ДКМП в диагностике воспалительного процесса в миокарде обладает чувствительностью 64,3% , специфичностью 90% и точностью 76%.

Практические рекомендации:

1. МРТ является высокоинформативным и неинвазивным методом оценки функциональных и морфологических параметров ЛЖ у больных ДКМП, который целесообразно проводить в сложных клинических ситуациях и сомнительном диагнозе.

2. У больных ДКМП с частой желудочковой эктопической активностью, повышением уровня NT-pro-BNP и вч-Тропонина Т целесообразно проведение МРТ сердца с контрастным усилением для оценки воспалительных изменений миокарда.

3. Выявление очагов отсроченного контрастирования у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев позволяет с высокой вероятностью предположить наличие

воспалительного процесса в сердечной мышце и рекомендовать таким больным проведение ЭМБ с целью верификации диагноза.

Публикации по теме диссертации

1. Терещенко С. Н., Алаева Е. Н., Нарусов О. Ю., Кочетов А. Г., Сафиуллина А. А., Щедрина А. Ю., Середович В. В., Зотова Л. А., Скворцов А. А. Распространенность и диагностика дилатационной кардиомиопатии по данным Российского регистра. Журнал «Кардиология» 2012, №7, том 52 ,стр.67-72.

2. АлаеваЕ.Н., Нарусов О.Ю., Сафиуллина, А.А., Щедрина, А.Ю. Эпидемиология дилатационной кардиомиопатии. Журнал «Кардиология» 2012,№5, стр. 56-61.

3. Сафиуллина А.А., Нарусов О.Ю., Шария М.А..Ширяев Г.А.,Алаева Е.Н., Щедрина А.Ю.,Скворцов А.А.,Терещенко С.Н. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике воспалительных заболеваний миокарда. Журнал «Кардиологический вестник», июнь 2012, выпуск т. 7, № 1, стр.41-47.

4. Сафиуллина А.А. , Шария М. А. Нарусов О. Ю. Алаева Е. Н. Терещенко С. Н. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии сердца у больных с воспалительной кардиомиопатией: сопоставление результатов с данными эндомиокардиальной биопсии и клинической картиной. Журнал «Терапевтический архив» 2013, №4,стр. 22-28.

5. А.Ю.Щедрина,А.А.Скворцов.К.А. Зыков,А.А.Сафиуллина,О.Ю.Нарусов, С.Н.Терещенко. Роль парвовируса В19 в развитии воспалительной кардиомиопатии. Журнал «Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2013,том 9 № 5,стр.542-550.

6. SafiuIIina A., Shariya М., Narusov О., Tereshchenko S. Comparison of the results of cardiac magnetic resonance in patients with inflammatory cardiomyopathy with clinical data and the endomyocardial biopsy. European Journal of Heart Failure (2013) 15 (SI ), SI 17. 7.SafiullinaA., Shariya M., Narusov O., Shedrina A., Scvortsov A., Tereshchenko S. Late gadolinium enhancement on cardiac magnetic resonance imaging in patients with inflammatory cardiomyopathy. European Heart Journal (2013 ) 34 (Abstract Supplement), 1071.

8.SafiuIIina A., Ustyuzhanin D., Shariya M.,Serova N., Narusov O., Tereschenko S. Cardiac magnetic resonance imaging in patients with inflammatory cardiomyopathy. In the EPOS Database of the Scientific meeting of European Society of Cardiac Radiology (ESCR), London 2013, DOI: 10.3205/ESCR.2013.412.

Список сокращений

ВКМП-воспалительная кардиомиопатия

Вч-СРБ - высокочувствительный С-реактивный белок

Вч-Тропонин Т-высокочувствительный Тропонин Т

ДКМП-дилатационная кардиомиопатия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ЖТ-желудочковая тахикардия

ЖЭ -желудочковая экстрасистолия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП-левое предсердие

КАГ-коронароангиография

КДО - конечно- диастолический объем

КСО- конечно- систолический объем

КМЦ-кардиомиоциты

КП-контрастный препарат

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОК-отсроченное контрастирование

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХМ-хронический миокардит

NT-proBNP -N-терминальный мозговой натрийуретический пептид

Подписано в печать. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № 17742 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39