Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-морфологическая характеристика и отдаленные результаты радиочастотной абляции некоронарогенных желудочковых тахиаритмий

005538734

На правах рукописи

вЬЧҐ

ГРОХОТОВА ВЕРА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ НЕКОРОНАРОГЕННЫХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТМИЙ

14.01.05 - кардиология 14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2013

г 1 ноя ш

005538734

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Научные руководители:

доктор медицинских наук Лебедев Дмитрий Сергеевич доктор медицинских наук Митрофанова Любовь Борисовна

Официальные оппоненты:

Панов Алексей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Минздрава России, научно-исследовательский отдел ишемической болезни сердца, заведующий

Аничков Николай Мильевич, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, кафедра патологической анатомии, заведующий

Ведущая организация - ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М. Кирова» Минобороны России

диссертационного совета Д 208.054.01 при ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. .А. Алмазова» Минздрава России (197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Защита диссертации

часов на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Недошивин Александр Олегович

Общая характеристика работы Актуальность

Желудочковые тахиаритмии (ЖТА) являются основной причиной внезапной сердечной смерти. Большинство желудочковых нарушений ритма у пациентов без ишемической болезни (ИБС) и пороков сердца относят к так называемым «идиопатическим», так как стандартное неинвазивное исследование не выявляет какой-либо патологии миокарда [Шляхто Е.В., Лебедев Д.С. и др., 2004]. Изучение морфологического субстрата некоронарогенных желудочковых аритмий с помощью эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) представляется актуальной задачей, так как позволит определить истинную распространенность той или иной патологии в структуре «идиопатических» аритмий. По данным небольших наблюдений и одноцентровых регистров в структуре морфологических изменений, выявляемых у пациентов с «идиопатическими» желудочковыми аритмиями, преобладают воспалительные заболевания миокарда и аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) [Oakes D. et al., 1992, Frustaci A. et al., 1991].

В мире активно ведется разработка дифференциальных подходов к специфической терапии миокардита в зависимости от данных, полученных при ЭМБ: характера инфильтрации, наличия персистенции вирусной инфекции и иммуногистохимических признаков активности воспалительного процесса в миокарде [Shultz J. et al., 2009; Kuhl H., Schultheiss P.,2012; Kindermann J. Et al., 2012].

Тем не менее рекомендации по ЭМБ у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма неясного генеза имеют достаточно низкий класс показаний - II В, уровень доказательности С, что связано, вероятно, с недостаточным количеством исследований в данной области и неспецифическим характером изменений в биоптатах миокарда, полученных в более ранних работах [Cooper L. et.al., 2007].

Безопасность и диагностическая значимость ЭМБ в диагностике этиологии желудочковых аритмий изучена недостаточно. Практический интерес представляет сопоставление данных, полученных при биопсии с результатами визуализирующих методик, прежде всего эхокардиографии (ЭХО КГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Радиочастотная аблация (РЧА) является современным высокоэффективным методом лечения желудочковых нарушений ритма. Эффективность катетерной

аблации «идиопатических» аритмий высока, тогда как при наличии органической патологии сердца она снижается [Aliot Е. et al., 2009]. При АДПЖ РЧА считается терапией последней линии в лечении желудочковых аритмий из-за неоднозначного эффекта катетерной аблации и высокой частоты рецидивов ЖТА [Aliot Е. et al., 2009], хотя некоторые авторы приводят данные о высокой эффективности интервенционного лечения при данной патологии [Fernandes Armenta J., Brugada J.,2012]. В доступной литературе нет рекомендаций по проведению катетерной аблации ЖТА при миокардите и постмиокардитическом кардиосклерозе (ПМКС). Особенности течения желудочковых аритмий, а так же ранняя и отдаленная эффективность катетерной аблации при различной патологии миокарда также недостаточно изучена. В целом выявление этиологии ЖТА и изучение ранней и отдаленной эффективности РЧА желудочковых нарушений ритма при различной патологии миокарда является актуальной задачей кардиологии.

Цель исследования

Оценить эффективность радиочастотной аблации некоронарогенных желудочковых тахиаритмий в зависимости от этиологии нарушений ритма.

Задачи исследования

1. На основании анализа данных эндомиокардиальной биопсии изучить этиологию некоронарогенных желудочковых аритмий;

2. Провести клинико-морфологические сопоставления у больных с некоронарогенными желудочковыми тахиаритмиями;

3. Оценить чувствительность и специфичность визуализирующих методик (эхокардиография, магнитно-резонансная томография с контрастным усилением) в диагностике некоронарогенной патологии у пациентов с желудочковыми аритмиями;

4. Изучить раннюю и отдаленную эффективность радиочастотной аблации желудочковых тахиаритмий у пациентов различных клинико-морфологических групп;

5. Выявить дополнительные морфологические и иммуногистохимические критерии диагностики некоронарогенной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее частыми причинами желудочковых нарушений ритма являются воспалительные заболевания миокарда и аритмогенная дисплазия сердца.

2. Биопсия миокарда, выполняемая в ходе хирургического лечения аритмии, позволяет уточнить этиологию желудочковых нарушений ритма в случаях, когда стандартное неинвазивное исследование не позволяет это сделать.

3. Магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием обладает большей чувствительностью и специфичностью в диагностике некоронарогенной патологии миокарда по сравнению с другими неинвазивными методами диагностики.

4. Интраоперационная эффективность радиочастотной аблации статистически значимо не различается у пациентов с миокардитом, поствоспалительным фиброзом и аритмогенной дисплазией. Отдаленная эффективность аблации зависит от этиологии нарушений ритма. Прогностически наиболее благоприятной является группа реконвалесцентов после миокардита, в которой отдаленная эффективность катетерной аблации достигает 100%.

Научная новизна

Получены новые данные об этиологии «идиопатических» желудочковых аритмий. Показано, что основными причинами некоронарогенных нарушений ритма являются миокардит, поствоспалительный фиброз миокарда и аритмогенная дисплазия сердца. Описана роль воспалительного процесса в прогрессировании аритмогенной дисплазии. Охарактеризован спектр кардиотропных вирусов, выявляемых у пациентов с активным и хроническим миокардитом, у реконвалесцентов после миокардита и у больных с аритмогенной дисплазией. Выявлены особенности клинического течения желудочковых аритмий и прогноза в зависимости от этиологии нарушений ритма. Впервые представлены данные по отдаленной (до трех лет) эффективности радиочастотной аблации некоронарогенных

ЖТА в зависимости от их причины. Показано, что средний диаметр кардиомиоцитов правого желудочка менее 14 мкм может являться дополнительным высокоспецифичным критерием для диагностики аритмогенной дисплазии, наряду с отсутствием экспрессии плакоглобина. В ходе изучения биоптатов при миокардите выявлена наибольшая специфичность таких критериев активности воспалительного процесса, как преобладание CD 8+ Т-лимфоцитов в инфильтрате, экспрессия иммуноглобулина М (Ig М), пунктирная экспрессия дистрофина. Показано, что перфорин и интерлейкин 17 не являются специфичными маркерами активности миокардита. Получены новые данные о сравнительной эффективности визуализирующих методик (ЭХО КГ, МРТ), определена чувствительность и специфичность основных признаков в диагностике воспалительных и поствоспалительных заболеваний миокарда и аритмогенной дисплазии.

Практическая значимость

Биопсия миокарда, выполняемая в ходе хирургического лечения желудочковых аритмий, относительно безопасна и позволяет диагностировать некоронарогенную патологию у пациентов с желудочковыми аритмиями, которые по результатам стандартного неинвазивного исследования считались «идиопатическими». Морфологический субстрат желудочковых нарушений ритма влияет на прогноз, ведение больных в послеоперационном периоде и отдаленные результаты катетерной аблации.

Личный вклад автора

Автором составлена и обоснована программа научного исследования, составлена база данных пациентов, которым в ходе хирургического исследования выполнялась биопсия миокарда, проведен статистический анализ результатов. Автор принимала участие в оперативных вмешательствах пациентов из группы исследования, проводила предоперационное исследование и амбулаторное наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде в течение трех лет.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «Федеральный Центр сердца крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздрава России (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова д.2), СПб ГБУЗ «Городская больница № 26» (196247, Санкт-Петербург, ул. Костюшко, д.2), СПб ГБУЗ «Городское патологоанатомическое бюро» (194354, Санкт-Петербург, пер. Учебный, д.5)

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации были представлены в виде докладов на конференциях: EHRA EUROPACE (2013, Афины); III Всероссийский съезд аритмологов (2013, Москва); конгресс кардиологов стран СНГ (2013, Санкт-Петербург); Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (2012, Санкт-Петербург); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (2011, Санкт-Петербург). По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из которых 6 статей в изданиях, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий» ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, 4 глав, включая обзор литературы и обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 105 источников, из них 9 отечественных и 96 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 33 рисунками и 78 таблицами.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Общая характеристика пациентов. В исследование включено 87 пациентов с желудочковой экстрасистолией (ЖЭ) и / или желудочковой тахикардией (ЖТ), которым выполнено хирургическое лечение аритмии и ЭМБ. Критериями включения были наличие симптомной ЖТА и показаний к ее хирургическому лечению. Исключались пациенты с ИБС, значимыми клапанными пороками сердца, синдромом удлиненного интервала QT, синдромом Бругада, опухолями сердца, гормональными и электролитными нарушениями, в том числе тиреотоксикозом. В группе исследования незначительно преобладали пациенты мужского пола (57%). Все больные были среднего возраста (39,9±1,7 лет), преимущественно без сопутствующей патологии, с нормальной или незначительно сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (52,1±5,8%). По форме аритмии выделяли две подгруппы: больные с эпизодами устойчивой ЖТ (53%) и с ЖЭ и / или неустойчивой ЖТ (47%).

Диагностика патологии миокарда у пациентов с желудочковыми аритмиями с помощью ЭМБ.

ЭМБ выполнялась до радиочастотного воздействия с использованием бедренного доступа из верхушки правого желудочка (ПЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП) под контролем рентгеноскопии. Проводилось гистологическое и иммуногистохимическое (ИГХ) исследование биоптатов, а также полимеразная цепная реакция (ПЦР) для выявления нуклеиновых кислот кардиотропных вирусов. Для диагностики АДПЖ использовались критерии Marcus F. I. et al., 2010. Диагноз миокардита устанавливался в соответствии с Марбургской классификацией.

Выявление нуклеиновых кислот вирусов из биоптатов миокарда методом

ПЦР.

Выполнено качественное ПЦР исследование в отношении основных кардиотропных вирусов: энтеровирус (Ev), парвовирус В19 (PvB 19), вирус Эпштейна-Барр (EBv), вирус герпеса 1 и 6 типов (Hvl, Hv6) вирус гепатита С (HCv).

Выявление маркеров активности воспалительного процесса и АДПЖ с помощью иммуногистохимического исследования.

Оценивалась экспрессия Ig М, HLA-DR, интерлейкина 17, перфорина, дистрофина у пациентов с активным миокардитом, хроническим миокардитом и ПМКС. Оценивался характер экспрессии плакоглобина у пациентов с АДПЖ в сравнении с пациентами других групп.

Визуализирующие методики при некоронарогенной патологии.

ЭХО КГ выполнялась на аппарате Vivid 7 Dimension (GE Healthcare) по стандартной методике, у пациентов с АДПЖ дополнительно оценивались размеры выходного тракта и показатели систолической и диастолической функции ПЖ. Визуально оценивалось состояние свободной стенки ПЖ в трех сегментах (базальном, срединном, верхушечном) на предмет нарушений локальной сократимости.

Магнитно-резонансное исследование проводилось на 3,0 Тл МР-томографе MAGNETOM Trio A Tim, Siemens с использованием матричной радиочастотной катушки для тела. Морфологическое исследование состояло из получения Т1- и Т2-взвешенных изображений с "темной кровью" в плоскости по короткой оси, в сочетании с подавлением сигнала от жировой ткани и без. Функциональное исследование включало изображения в плоскостях по короткой оси, четырехкамерного и двухкамерного сечений по длинной оси, с использованием «кино-режима» (SSFP последовательности). Чувствительность и специфичность как визуализирующих методик в целом, так и отдельных показателей рассчитывались относительно данных, полученных с помощью ЭМБ.

Выделение клннико-морфологнческих групп пациентов с желудочковыми аритмиями.

При сопоставлении клинических и инструментальных с результатами ЭМБ выделены клинико-морфологические группы пациентов (КМГ): первая группа -«аритмогенная дисплазия», вторая группа - «миокардит», третья группа -«постмиокардитический кардиосклероз». В группу «АДПЖ» включались пациенты, имеющие большой или малый критерий заболевания по данным ЭМБ, а также другие критерии (клинические, электрокардиографические, ЭХО КГ, МРТ), достаточные для установления диагноза. В группу «миокардит» включались пациенты с острым и хроническим миокардитом, то есть имеющие некрозы кардиомиоцитов,

инфильтрацию, с наличием или без фиброза по данным ЭМБ. Группа «ПМКС» представлена реконвалесцентами после активного миокардита, имеющими фиброзные изменения в миокарде без признаков повреждения кардиомиоцитов и отсутствии или минимальной выраженности лимфоидной инфильтрации.

Спектр выполненного хирургического лечения желудочковых тахиаритмий. Оценка эффективности радиочастотной аблацип.

Всем больным выполнено внутрисердечное эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ВСЭФИ), по показаниям РЧА тахиаритмии. Катетерная деструкция не выполнялась при индукции некартируемой тахикардии (полиморфной, гемодинамически значимой) или отсутствии индукции тахикардии во время ВСЭФИ. Субстратное картирование в данной группе не выполнялось. Таким образом, у пациентов с желудочковой экстрасистолией РЧА выполнено 50 пациентам (100%). В группе больных с устойчивой ЖТ (п=37) РЧА выполнено 11 пациентам, РЧА и имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) - трем, только имплантация ИКД - 21 больному Двум пациентам назначена медикаментозная терапия ввиду отсутствия показаний к имплантации ИКД и отсутствия индукции тахикардии во время ВСЭФИ.

После РЧА выполнялась стимуляция ПЖ из области верхушки и выходного тракта с базовой длинной цикла 600 и 500 мс программированной стимуляцией с использованием 1, 2, 3 экстрастимулов, в том числе на фоне инфузии ß-адреномиметиков. Интраоперационной эффективностью считалось отсутствие индукции ЖТ. Отдаленной эффективностью РЧА ЖТ считалось снижение количества эпизодов ЖТ на 75% в течение периода наблюдения, включающего не менее шести месяцев, а также свобода от ЖТ у пациентов с исходно неэффективной антиаритмической терапией (ААТ) на фоне приема тех же препаратов.

Интраоперационной эффективностью РЧА ЖЭ считалось отсутствие экстрасистолии в течение 30 минут после радиочастотного воздействия. Для оценки отдаленной эффективности использовались критерии эффективности ААТ: снижение количества одиночных ЖЭ на 75%; снижение количества парных и групповых ЖЭ на 90%; полное отсутствие эпизодов ЖТ.

Статистическая обработка проводилась с применением программы "STATISTICA 7" (StatSoft, USA). Для оценки количественных параметров с нормальным распределением вычислялись следующие показатели: среднее

и

арифметическое (М), ошибка среднего арифметического (ш), среднее квадратическое отклонение. Для сравнения нескольких независимых групп по качественным признакам использовался непараметриеский критерий Краскила-Уоллиса. Для исследования взаимосвязи качественных признаков применялись таблицы сопряженности. В случае малого числа наблюдений в ячейках таблицы использовался точный критерий Фишера, в противных случаях — критерий Пирсона % квадрат. Для оценки эффективности катетерной аблации в различных группах использовали также точный критерий Фишера и критерий Пирсона х квадрат. Достоверными считались различия, когда вероятность справедливости нулевой гипотезы (р) не превышала 0,05.

Результаты исследования

Аритмогенная дисплазия сердца выявлена у 29 пациентов (33%), в сочетании с миокардитом - у 9 человек (31%) данной группы. При дисперсионном анализе влияния таких факторов, как процентное содержание фиброза, липоматоза, остаточной площади кардиомиоцитов на злокачественность желудочковых нарушений ритма, статистически значимого влияния этих факторов не обнаружено. При морфометрическом анализе средний диаметр кардиомиоцитов при АДПЖ оказался значимо меньше нормы и составил, в среднем, 10,4±1,5мкм. Очаговое отсутствие экспрессии плакоглобина наблюдалось в 65% биоптатов при АДПЖ и не встречалось при другой патологии (специфичность 100%).

ЭХО КГ критерии АДПЖ обнаружены у двух пациентов, таким образом, чувствительность метода составила 6,8%. Показатели систолической функции были в норме у всех пациентов, диастолическая функция была нарушена у трех человек. По данным МРТ критерии заболевания выявлены у 13 пациентов (56,5%), у 9 (39,1%) — большой, у 4 (17,4%) - малый. У 10 больных (43,5%) выявлены отдельные признаки заболевания. Наибольшей чувствительностью обладали такие признаки, как дискинезия (82,6%) и липоматоз ПЖ (73,9%). Высокая специфичность (97,9%) определена для сочетания дискинезии и липоматоза ПЖ, а наибольшая (100%) для сочетания дискинезии, липоматоза и снижения фракции выброса ПЖ менее 45%.

Миокардит диагностирован у 39% пациентов: у 23 человек (67%) выявлен активный миокардит, у 1 (2,9%) - хронический активный, у 10 (29%) - хронический

без признаков активности. По количеству клеток в инфильтрате при активном миокардите выявлено статистически значимое преобладание СБ 8+ Т-киллеров: 9,1 против 3,6/ мм 2 при хроническом (р=0,04). Экспрессия ^ М определялась у 12 из 23 пациентов с активным и у одного из 11 - с хроническим миокардитом. Чувствительность этого признака в качестве показателя активности процесса составила 52%, специфичность 92%. НГА-ВЯ экспрессировался в 70% биоптатов с активным и в 30% - с хроническим миокардитом. Специфичность параметра в диагностике активности воспаления невысока - 50%. Экспрессия дистрофина была неравномерной, «пунктирной» в 9 из 12 биоптатов с активным миокардитом и в трех из 19 - с поствоспалительным фиброзом, что говорит о том, что признак характерен для активного воспалительного процесса. Экспрессия интерлейкина 17 и перфорина наблюдалась с одинаковой частотой как при активном и хроническом миокардите, так и при ПМКС.

Клинически связь появления нарушений ритма с перенесенным инфекционным заболеванием диагностирована у 18 (53%) пациентов. Изменения реполяризации на ЭКГ были у 8 (23%) пациентов. При ЭХО КГ зоны гипокинезии выявлены у 10 (29%), незначительное снижение ФВ ЛЖ - у 12 (35%), ФВ ПЖ - у трех (8%) больных. Таким образом, клинические данные и результаты стандартного неинвазивного исследования позволили диагностировать миокардит у 10 пациентов (29%) с гистологически верифицированным диагнозом. При МРТ отек миокарда, видимый как область высокой интенсивности МР-сигнала на Т2-взвешенном изображении, наблюдался в трех случаях (чувствительность - 8,6%, специфичность - 100%). В нашем исследовании области отека соответствовали областям раннего (на третьей минуте) контрастирования и коррелировали с активностью и тяжестью процесса. Отсроченное, то есть на 10-ой - 20-ой минуте, накопление контраста миокардом обнаружено у 26 (74%) пациентов (чувствительность - 74%, специфичность - 46,9%). Снижение глобальной сократительной функции и увеличение размеров полости ЛЖ наблюдалось у 46%, дисфункция ПЖ - у 53% пациентов.

Постмнокардитический кардиосклероз был диагностирован у 24 (28%) пациентов и гистологически представлен мелкоочаговым кардиосклерозом при отсутствии или минимальной выраженности лимфоидной инфильтрации.

Связь появления аритмии с перенесенным инфекционным заболеванием прослеживалась у пяти пациентов (21%). Изменений реполяризации на ЭКГ не

наблюдалось. ФВ ЛЖ была незначительно снижена у четырех больных, зоны гипокинезии определялись у трех пациентов. При МРТ на Т2-взвешенных изображениях сигнал от миокарда во всех случаях был однородный, очаги фиброза визуализировались в виде зон позднего постконтрастного усиления у 11 (52%) пациентов (чувствительность признака - 52,4%, специфичность - 38,9%). С помощью методик динамической МРТ снижение общей сократимости ЛЖ выявлено у 47%, систолическая дисфункция ПЖ - у 29%, увеличение полости ЛЖ - у 47% больных

Кардиотропные вирусы в миокарде пациентов с желудочковыми аритмиями. Смешанная вирусная инфекция (PvB19, HCv, EBv) выявлена иммуногистохимически и методом ПЦР у всех пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардита. В группе больных с миокардитом ИГХ и ПЦР выполнена в 19 случаях, вирусы выявлены у 8 больных (21%). Спектр вирусов представлен Ev, PvB19, EBv. При поствоспалительном фиброзе ИГХ и ПЦР выполнено в 12 случаях, вирусы обнаружены в двух биоптатах (Ev, PvB19).

Оценка эффективности радиочастотной аблации желудочковых тахиаритмий в зависимости от этиологии нарушении ритма.

Интраоперационная эффективность катетерной аблации желудочковой экстрасистолии достигнута у 39 человек (78%). Причинами неэффективности РЧА (всего 11 пациентов) были парагисиальная или эпикардиальная локализация очага и полиморфизм эктопии. У больных с устойчивой ЖТ РЧА эффективна в 10 случаях (71%), отсутствие эффекта наблюдалось у трех пациентов. Причинами неэффективности были эпикардиальная локализация очага и постоянная смена морфологии тахикардии в ходе процедуры. Значительно ограничили применение РЧА отсутствие индукции тахикардии во время ВСЭФИ у 19 больных (51% пациентов с ЖТ) и индукция некартируемой ЖТ у четырех больных (11%).

Интраоперационная эффективность катетерного устранения желудочковых аритмий в зависимости от принадлежности к той или иной клинико-морфологичсской группе представлена в таблице 1. В группе пациентов с АДПЖ катетерная аблация выполнена 17 пациентам из 29. Общая эффективность составила 82%, эффективность устранения ЖЭ - 78%, ЖТ - 71%. В группе пациентов с миокардитом РЧА выполнена 26 больным из 34. Суммарная эффективность процедуры составила 81%, эффективность аблации ЖЭ - 85%, ЖТ - 60%. У пациентов с ПМКС аблация проведена 18 больным из 24. В данной группе наблюдалась наибольшая

эффективность катетерной аблации - 86%. Эффективность РЧА ЖЭ составила 89%, эффективность устранения ЖТ была сопоставимой с другими группами (50%). Статистически значимых различий эффективности РЧА в зависимости от этиологии нарушений ритма, выявленной с помощью ЭМБ, не получено. В целом, наблюдалась высокая эффективность аблации очагов ЖЭ (60 - 89%) и устойчивой ЖТ (50 - 86 %). Таким образом, на ранний эффект аблации в большей степени влияют такие факторы, как локализация очага и полиморфизм эктопии, чем структурные изменения в миокарде.

Таблица 1 - Интраоперационная эффективность РЧА желудочковых тахиаритмий в различных клинико-морфологических группах

КМГ Общая эффективность (РЧА ЖТ и ЖЭ) РЧА ЖЭ РЧА ЖТ

Всего, Эффект, Всего, Эффект, Всего, Эффект,

чел. (%) чел. (%) чел. (%) чел. (%) чел. (%) чел. (%)

64(100%) 53 (83%) 50(100%) 39 (78%) 14(100%) 10(71%)

АДПЖ 17(100%) 14 (82%) 10(100%) 8 (60 %) 7(100%) 6 (86%)

Миокардит 26(100%) 21 (81%) 2 (100%)1 18(85%) 5 (100%) 3 (60%)

ПМКС 21 (100%) 18(86%) 19(100%) 17(89%) 2(100%) 1 (50%)

Примечание - КМГ - клинико-морфологическая группа, АДПЖ - аритмогенная дисплазия правого желудочка, ПМКС - постмиокардитический кардиосклероз, ЖЭ -желудочковая экстрасистолия, ЖТ - желудочковая тахикардия.

Отдаленная эффективность РЧА. После РЧА у всех пациентов достигнуто снижение количества парных и групповых ЖЭ на 90% и отсутствие эпизодов ЖТ. Процентное снижение суточного количества ЖЭ у конкретного больного было определено формулой: % снижения = ((количество ЖЭ после РЧА - количество ЖЭ до РЧА) / (количество ЖЭ до РЧА)) * 100 % и автоматически рассчитано для каждого пациента.

Среднее процентное снижение количества желудочковой эктопии вследствие первой катетерной процедуры составляло 82,3±4,4 %. В течение шести месяцев после РЧА, за счет выполнения повторных процедур данный показатель увеличился до

99,6±0,2%. В дальнейшем сохранялась высокая эффективность катетерной деструкции с незначительными отклонениями показателя в течение трех лет (от 7,7±0,6% до 99,9±0,1%). Произведенные расчеты показали, что среднее процентное снижение количества желудочковой эктопии в результате аблации было гораздо выше, чем требуемое от лекарственной терапии - от 82,3 до 99,9 % (результат катетерной аблации) против 75% (критерий эффективности ААТ). Причем у большинства пациентов (64,2%) снижение количества ЖЭ превышало 90%.

Анализ суммарной отдаленной эффективности радиочастотной аблации ЖЭ и ЖЭ в различных клинико-морфологических группах. В группе пациентов с АДПЖ эффективность РЧА за первый месяц наблюдения составила 65% (таблица 2). Возрастание эффективности в течение следующих шести месяцев обусловлено выполнением повторных процедур у троих пациентов с исходно неэффективной аблацией. Далее происходило снижение эффективности до 67% через три года после аблации за счет появления новых очагов эктопии у трех человек и полиморфной эктопии у двух пациентов. В двух случаях потребовалась повторная аблация ввиду большого количества и высокой симптомности экстрасистолии. Потребность в ААТ после РЧА у пациентов с АДПЖ была, в целом, высока - 86%, однако терапия заключалась, как правило, в небольших дозах бисопролола. Потребность в амиодароне была у 20% больных, тогда как до РЧА 80% пациентов принимали данный препарат.

У пациентов с миокардитом эффективность РЧА в течение первого месяца после процедуры составила 76%. К шести месяцам критерии эффективности наблюдались у 86% пациентов (за счет выполнения повторных процедур у троих пациентов). Эффективность РЧА через три года составила 90%, что статистически значимо выше, чем в группе пациентов с АДПЖ в те же сроки. Отдаленная эффективность хирургического лечения в группах миокардита и ПМКС значимо не отличалась. Все больные, потребовавшие повторной аблации, имели исходную морфологию ЖЭ. У двух пациентов с исходно неэффективной РЧА ЖТ при дальнейшем наблюдении тахикардия не возникала. Возможно, тахикардия была проявлением активного миокардита и перестала возникать при разрешении воспалительного процесса. У восьми пациентов из группы миокардита ЖТ не индуцировалась уже на момент ВСЭФИ и не возникла при дальнейшем наблюдении. С другой стороны, восемь пациентов (23,5%) имели неблагоприятный прогноз в виде

дилатации полостей сердца и прогрессированпя ХСН. Двое пациентов (6%) умерли из-за прогрессированпя ХСН. При анализе количества эпизодов устойчивой ЖТ по данным монитора ИКД, выявлена тенденция к их увеличению с течением времени в группе миокардита по сравнению с больными АДПЖ. При установлении диагноза «миокардит» терапия бисопрололом пролонгировалась в любом случае до шести месяцев. Далее, при отсутствии признаков прогрессированпя сердечной недостаточности и отсутствии ЖТА, выполнялась попытка отмены препарата под контролем ХМ ЭКГ. Отмена ААТ была возможна у 70% пациентов в сроки шесть месяцев — 1 год после РЧА.

Таблица 2 - Отдаленные результаты радиочастотной аблации желудочковых тахиаритмий в различных клинико-морфологических группах

1 мес. 6 мес. 12 мес. 24 мес. 36 мес.

2 N Эффект N Эффект N Эффект N Эффект N Эффект

59 45 (76%) 58 53(91%) 57 53 (92%) 55 51 (52%) 53 47 (87%)

АДПЖ 17 11 (65%) 16 14 (87,5%)* 15 12(80%) 13 10 (77%)* 12 8 (67%)*

н 21 16(76%) 21 18(86%) 21 20 (95%) 21 20 (95%) 20 18(90%)*

о. я * 0 1 Ри=0,03

ПМКС 21 18(82%) 21 21 (100%)* 21 21 (95%) 21 21 (100%)* 21 21 (100%)*

Р,,з= 0,009 Р,,з=0,01 Р,,з=0,01

Примечание - Группа 1 - АДПЖ - аритмогенная дисплазия правого желудочка, Группа 2 - Миокардит; Группа 3 - ПМКС - постмиокардитический кардиосклероз; * - Р < 0,05; Р12 - статистическая значимость при сравнении 1 и 2 групп, Р],з -статистическая значимость при сравнении 1 и 3 групп.

В группе ПМКС в течение первых шести месяцев после РЧА было три повторных аблации в связи с неустраненной ЖЭ в ходе первой процедуры. В дальнейшем сохранялся стойкий эффект аблации в большинстве случаев в виде полного отсутствия ЖЭ, что статистически значимо отличало группу ПМКС от группы АДПЖ. Через шесть месяцев после РЧА у 80% пациентов ААТ была отменена.

Заключение

Выводы

1. Эндомиокардиальная биопсия позволяет определять этиологию желудочковых аритмий, которые по результатам стандартного неинвазивного исследования расценивались как «идиопатические». Основными причинами некоронарогенных желудочковых аритмий, верифицированными с помощью биопсии миокарда, являются аритмогенная дисплазня (33%), миокардит (39%) и постмиокардитический фиброз (28%).

2. Отсроченное контрастирование миокарда при магнитно-резонансном исследовании обладает чувствительностью 74% и специфичностью 46,9% в диагностике миокардита, чувствительностью 52,4% и специфичностью 38,9 % - в диагностике постмиокардитического кардиосклероза.

3. Интраоперационная эффективность аблации некоронарогенных желудочковых аритмий составляет 86% и статистически значимо не отличается в клинико-морфологических группах, тогда как отдаленная эффективность значимо различается в зависимости от выявленной патологии, будучи наиболее высокой в группе реконвалесцентов после миокардита (100%), высокой при миокардите (90%) и относительно низкой у пациентов с аритмогенной дисплазией сердца (67%).

4. Средний диаметр кардиомиоцитов правого желудочка менее 14 мкм может считаться дополнительным диагностическим критерием аритмогенной дисплазии. Снижение экспрессии плакоглобина является недостаточно чувствительным (65%), но высокоспецифичным (100%) признаком данного заболевания.

5. В качестве дополнительных иммуногистохимических признаков активности миокардита могут рассматриваться: преобладание СО 8+ Т-киллеров в инфильтрате, экспрессия ^ М, пунктирная экспрессия дистрофина. Экспрессия перфорина и ин-терлейкина17 не являются специфичными признаками активности миокардита.

Практические рекомендации

1. Учитывая недостаточную чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии в диагностике некоронарогенной патологии, пациентам с желудочковыми аритмиями неясного генеза рекомендуется сочетанное выполнение МРТ и эндомиокардиалыюй биопсии для выявления этиологии нарушений ритма.

2. В ходе анализа эндомиокардиальной биопсии рекомендуется рассматривать снижение среднего диаметра кардиомиоцитов менее 14 мкм в качестве дополнительного критерия аритмогенной дисплазии. В качестве дополнительных критериев активности миокардита рекомендуется использовать следующие: преобладание СО 8+ Т-лимфоцитов в инфильтрате, наличие экспресии М, неравномерной экспрессии дистрофина на сарколемме кардиомиоцитов.

3. Радиочастотная аблация показана пациентам с некоронарогенными желудочковыми аритмиями вне зависимости от их этиологии, в том числе пациентам с миокардитом при нормальных уровнях кардиоспецифических ферментов, нормальной или незначительно сниженной фракцией выброса левого желудочка.

4. Пациенты с поствоспалительным фиброзом не нуждаются в дополнительной терапии в послеоперационном периоде и являются наиболее благоприятной группой в отношении отдаленных результатов катетерной аблации некоронарогенных желудочковых аритмий, в то время как больные с аритмогенной дисплазией требуют антиаритмической терапии в послеоперационном периоде, при наличии показаний - имплантации ИКД для первичной и вторичной профилактики внезапной смерти. Выявление миокардита с помощью эндомиокардиальной биопсии требует пролонгации антиаритмической терапии в течение шести месяцев. Вопрос о назначении специфической терапии целесообразно решатьпо результатам биопсии. При решении вопроса об ИКД при миокардите следует учитывать возможный транзиторный характер желудочковых тахикардий на фоне активного воспалительного процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Грохотова В. В. Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка: проблемы интервенционного лечения желудочковых тахиаритмий / Д. С. Лебедев, Л. Б. Митрофанова, В. В. Грохотова, Р. Б. Татарский [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2013. - №1. - С.23- 28.

2. Грохотова В. В. Прижизненное и посмертное морфологическое исследование и магнитно-резонансная томография 80 случаев с большим критерием аритмогенной дисплазии правого желудочка / Л. Б. Митрофанова, Н. А. Митрофанов, В. В. Грохотова, М. В. Гордеева, А. В. Пахомов, Р. Б. Татарский, Д. С. Лебедев, Г. Б. Ковальский // Архив патологии. - 2013. -Том 76,-№6.-С. 9-15.

3. Грохотова В.В. Аритмогенная кардиомиопатия / дисплазия правого желудочка как одна из причин внезапной сердечной смерти / М. В. Гордеева, Л. Б. Митрофанова, В. В. Грохотова // Архив патологии. - 2013. - Том 76. - № 6. -

C. 49-53.

4. Грохотова В. В. Катетерная аблация некоронарогенных желудочковых тахиаритмий - ранняя и отдаленная эффективность процедуры в зависимости от этиологии нарушений ритма / Д. С. Лебедев, Л. Б. Митрофанова В. В. Грохотова, Р. Б. Татарский [и др.] // Сердце. - 2013. - № 6. - С. 20 - 29.

5. Грохотова В. В. Миокардит как причина желудочковых нарушений ритма сердца / В. В. Грохотова, Д. С. Лебедев, Р. Б. Татарский, Л. Б. Митрофанова [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2013. - № 4. - С. 334 - 343.

6. Грохотова В. В. Возможности современный методов диагностики лимфоцитарных миокардитов, как причины желудочковых аритмий // Д. С. Лебедев, Л. Б. Митрофанова, В. В. Грохотова, А. В. Пахомов [и др.] // Медицинская визуализация - 2013. - № 5. - С. 47 - 56.

7. Grokhotova V. V. The role of endocardial biopsy in VT treatment / V. V. Crokhotova,

D. S. Lebedev, R. B. Tatarskiy, L. B. Mitrofanova [et.al] //Europace. - June 2013, 15. - Suppl. 2. - P. 1276.

8. Михайлов Г. В. Катетерное устранение предсердных тахикардий / Г. В. Михайлов, Р. Б. Татарский, Д. С. Лебедев, В. В. Грохотова [и др.] // Анналы аритмологни. - 2013. - № 2 (Приложение) - С. 111.

9. Грохотова В. В. Интраоперационная эффективность катетерной аблации некоронарогенных желудочковых тахиаритмий / В. В. Грохотова, Д. С. Лебедев, Р. Б. Татарский, Л. Б. Митрофанова [и др.] // Анналы аритмологии. - 2013. - № 2 (Приложение) - С.124.

10. Грохотова В. В. Отдаленная эффективность катетерной аблации некоронарогенных желудочковых тахиаритмий / В. В. Грохотова, Д. С. Лебедев, Р. Б. Татарский, Л. Б. Митрофанова [и др.] // Анналы аритмологии. - 2013. - № 2 (Приложение) - С. 125.

11.Грохотова В. В. Эндомиокардиальная биопсия при желудочковых аритмиях / В. В. Грохотова, Д. С. Лебедев, Р. Б. Татарский, Л. Б. Митрофанова [и др.] // Анналы аритмологии. -2013. -№ 2 (Приложение)- С. 125.

12.Татарский Р. Б. Аритмогенные области базальных отделов правого желудочка как причина тахиаритмий / Р. Б. Татарский, В. В. Грохотова, Д. С. Лебедев [и др.] // Анналы аритмологии. - 2013. -№ 2 (Приложение) - С.130.

13. Грохотова В. В. Некоронарогенные желудочковые тахиаритмии / В. В. Грохотова, Д. С. Лебедев, Р. Б. Татарский, Л. Б. Митрофанова [и др.] //Анналы аритмологии. - 2013. - № 2 (Приложение) - С.130.

14.Лебедев Д. С. Эндомиокардиальная биопсия при идиопатических нарушениях ритма сердца /Д. С. Лебедев, В. В. Грохотова, Л. Б. Митрофанова, Р. Б. Татарский // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. - 2011 - X» 1 (Приложение 1) - С. 11.

15.Грохотова В. В. Эффективность радиочастотной аблации желудочковых тахиаритмий у пациентов с латентно протекающим миокардитом / В. В. Грохотова, Д. С. Лебедев, Л. Б. Митрофанова, Р. Б. Татарский [и др.] // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова - Тезизы III всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». - 2011. - С. 20.

16. Грохотова В. В. К вопросу об этиологии идиопатических желудочковых тахиаритмий - роль кардиотропных вирусов / В. В. Грохотова, Д. С. Лебедев, Р. Б. Татарский, Л. Б. Митрофанова [и др.] // Анналы аритмологии. - 2011. - № 2 (Приложение) - С. 101.

Список использованных сокращений

ААТ - антиаритмическая терапия

АДПЖ - аритмогенная дисплазия правого желудочка

ВСЭФИ - внутрисердечное электрофизиологическое исследование

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖТА - желудочковые тахиаритмии

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИГХ - иммуногистохимия

ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

КМГ - клинико-морфологическая группа

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЖ - правый желудочек

ПМКС - постмиокардитический кардиосклероз

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РЧА - радиочастотная аблация

ФВ - фракция выброса

ЭМБ - эндомиокардиальная биопсия

ЭХО КГ - эхокардиография

EBv - вирус Эпштейна -Барр

Ev - энтеровирус

HCv - вирус гепатита С

Hvl - вирус простого герпеса 1 типа

Hv6 - вирус простого герпеса 6 типа

Ig М - иммуноглобулин М

PvB19 - парвовирус В 19

Подписано в печать 08.11.13 Формат 60х84'/і6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ 11/11 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)