Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Диагностика и лечение дилатационной кардиомиопатии в повседневной клинической практике по данным первого российского регистра

На правах рукописи

Алаева Екатерина Николаевна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ В ПОВСЕДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПО ДАННЫМ ПЕРВОГО РОССИЙСКОГО РЕГИСТРА

14.01.05 кардиология

15ЯКЗ 2015

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2014г.

005557377

005557377

Работа выполнена в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им АЛ.Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Руководитель сердечно-сосудистого

центра (первичного сосудистого Затейщиков Дмитрий Александрович

отделения) в ГБУЗ Городская клиническая больница №51ДЗМ.

Доктор медицинских наук, профессор Руководитель отделения неотложной

кардиологии для больных инфарктом Гиляревский Сергей Руджерович миокарда ГБУ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗ г.Москвы.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России

Защита состоится « 2015г в 13.30 на заседании

диссертационного совета Д 208.073.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ « Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ по адресу: 121552, г.Москва, ул. 3-я Черепковская, д 15А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Автореферат разослали « » 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Сергиенко Игорь Владимирович

Общая характеристика работы Актуальность исследования.

Диссертационная работа посвящена проблеме оценки распространенности дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) среди больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и изучению особенностей оказания медицинской помощи этой категории больных в повседневной клинической практике.

В России частота ХСН согласно данным эпидемиологического исследования «ЭПОХА-ХСН» (8 регионов РФ, 19500 респондентов) и «ЭПОХА-О-ХСН» (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ) составляет 7% (7,9 млн. человек); клинически выраженная ХСН (П-1У ФК) имеется у 4,5% населения (5,1 млн. человек), терминальная ХСН (Ш-1У ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн. человек), что значительно превышает показатели в Европейской популяции (0,5-2%) [Мареев В.Ю. и соавт., 2010]. У мужчин заболевание встречается в 2-3 раза чаще, особенно в возрасте 30-50 лет [Беленков Ю.Н. и соавт., 2007].

Среди этиологических факторов ХСН ДКМП вносит значительный вклад, как самая распространенная форма кардиомиопатии (до 60 %). Стоит отметить высокое медико-социальное влияние и значение этой группы заболеваний: трёхлетняя выживаемость больных составляет менее 50%, риск внезапной смерти в 5 раз больше, чем в обычной популяции [Гуревич М.А. и соавт., 2001]. Количество госпитализаций за последние 15 лет возросло втрое, что влечет за собой значительные экономические потери [ВоссЫ Е.А. с! а1., 2000].

Заболеваемость ДКМП составляет 5-7,5 случаев на 100 000 населения в год [Беленков Ю.Н. и соавт., 2007]. По данным исследования «Эпоха-ХСН» ДКМП является самой редкой причиной развития ХСН в популяции Европейской части РФ, которая диагностирована у 0,9% больных ХСН 1-1У ФК. Эти показатели кардинально отличаются от результатов, полученных в международных исследованиях. Распространенность ДКМП в выборках европейских эпидемиологических исследований достигает 4-12% случаев, что в 6-10 раз отличается от репрезентативной выборки Европейской части РФ [Фомин И.В. и соавт., 2010]. С одной стороны, это связано с проблемами

ч

диагностики, которые служат причиной того, что в российской клинической практике ДКМП часто ошибочно диагностируется как ИБС, а также с неблагоприятным прогнозом пациентов за счет поздней постановки диагноза и неадекватного лечения в амбулаторных условиях.

Отсутствие четких диагностических критериев ДКМП обусловливают трудности проведения эпидемиологических исследований в этой области. Для объективной оценки состояния проблемы необходимо проведение специальных научно-исследовательских программ — регистров. В условиях современного здравоохранения информация национальных и межнациональных регистров активно используется для определения возможностей повышения качества диагностики и лечения больных [Терещенко С.Н. и соавт., 2012]. До настоящего времени в нашей стране подобные исследования не проводились. Данные о распространенности ДКМП отличаются между собой определенной вариабельностью и судить о частоте ее возникновения можно приблизительно.

Таким образом, проведение регистра ДКМП является актуальной проблемой как с научной, так и с практической точки зрения, поскольку результаты работы позволяют оценить ситуацию в реальной клинической практике и способствуют разработке единых подходов к диагностике и лечению этой категории больных.

Цель исследования: на основании разработанной регистрационной карты для больных с ДКМП оценить распространенность заболевания среди больных ХСН, оценить состояние оказания медицинской помощи этой категории больных в повседневной клинической практике (использование современных диагностических и лечебных методов). Задачи исследования:

1. Изучить распространенность ДКМП среди пациентов с ХСН в разных регионах России по данным регистра, посредством разработанной и апробированной индивидуальной регистрационной карты больных с ДКМП.

2. Изучить структуру сопутствующих заболеваний у больных ДКМП.

3. Определить частоту использования современных методов в диагностике ДКМП в повседневной клинической практике.

4

4. Оценить проводимую терапию у больных ДКМП в повседневной клинической практике.

Научная новизна работы. Впервые разработана и апробирована индивидуальная регистрационная карта больных ДКМП, на базе которой создан первый регистр ДКМП, включивший в себя 574 пациента с ДКМП из 20 регионов РФ. Изучена распространенность ДКМП среди пациентов с ХСН в 20 регионах РФ. Распространенность варьирует в широком диапазоне в зависимости от региона от 0,25% в Барнауле до 31,7% в Казани.

Впервые изучены методы, которые используются для диагностики и лечения ДКМП в реальной клинической практике. Наиболее часто используемым методом диагностики является эхокардиография (ЭхоКГ). Применение таких важных современных методик как коронароангиография (КАГ) и эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) - в нашей стране недостаточно. Иммунологическое и серологическое исследования крови, а также ПЦР-диагностика используются эпизодически и, как правило, в специализированных медицинских учреждениях. Большинство пациентов принимали ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента (И-АПФ) и бета-адреноблокаторы (БАБ). Однако применяемые дозы были значительно ниже целевых. Более половины пациентов получали препараты с недоказанными эффектами -антиагреганты и метаболическую терапию.

Практическая значимость. Впервые апробирована индивидуальная регистрационная карта больных с ДКМП для проведения регистра ДКМП.

Помимо оценки распространенности ДКМП среди больных с ХСН в 20 регионах РФ на основании данных изучения современных диагностических методов и лечения в клинической практике были выявлены значительные недостатки в диагностике и лечении этой категории больных.

Исследование показало отсутствие единых диагностических критериев при постановке диагноза ДКМП, целесообразность более тщательного контроля кардиолога за пациентами с подозрением на ДКМП и применения сложных методик - коронароангиографии и эндомиокардиальной биопсии.

Результаты данной работы показали необходимость назначения пациентам с ДКМП рекомендованных групп препаратов с обязательным

5

титрованием их доз, а также недостаточное использование таких современных методов лечения, как имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов. Тем самым, демонстрируя резерв терапевтических возможностей для данной категории пациентов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им АЛ.Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Апробация работы. Апробация диссертационной работы состоялась 17 марта 2014г на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций Института клинической кардиологии им АЛ.Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, включая 5 статей в рецензируемых научных журналах.

Основные положения работы представлены на: Конгрессе 22nd European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection (Лондон, Великобритания, апрель 2012), Конгрессе Heart Failure (Белград, Сербия, май 2012г), X Российская научно-практической конференции Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР) с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, Россия, март 2013г), Конгрессе Heart Failure (Лиссабон, Португалия, май 2013г).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на/$страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 16 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций и приложения.

Библиографический указатель содержит источников отечественных и

иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось на базе отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им

б

АЛ.Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Работа является одномоментным исследованием, в которое были включены пациенты с диагнозом ДКМП, находившиеся на стационарном лечении или амбулаторном наблюдении в 20 регионах Российской Федерации (Брянск, Барнаул, Иваново, Казань, Краснодар, Красноярск, Москве, Мурманская область, Новосибирская область, Ростовская область, Рязань, Самара, Смоленск, Ставрополь, Томск, Тюмень, Уфа, Ханты-Мансийск, Челябинск, Чита) за период с января 2010 года по декабрь 2010 года.

Критерием для включения больных в исследование было наличие поставленного диагноза ДКМП.

Участие в регистре принимали как специализированные медицинские учреждения, так и крупные городские или областные больницы общего профиля. Московский регион был представлен Институтом клинической кардиологии им. АЛ. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Для выполнения поставленных задач на первом этапе была разработана оригинальная регистрационная форма для больных ДКМП. Каждый регион-участник получил по 50 регистрационных карт. Карты заполнялись врачами на местах. Участники регистра сообщали о количестве больных с диагнозами ХСН и ДКМП, которые наблюдались в лечебном учреждении за период с января по декабрь 2010г. В регистрационной форме необходимо было указать название медицинского учреждения, регистрационный номер больного, пол, возраст, инициалы пациента, подробные данные анамнеза, результаты клинико-инструментальных методов обследования, такие как электрокардиография (ЭКГ), ЭхоКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, суточное мониторирование электрокардиограммы (ХМ-ЭКГ), тест с 6-минутной ходьбой, коронарная ангиография, эндомиокардиальная биопсия, показатели лабораторных исследований (наличие или отсутствие изменений периферической крови, определение мозгового натрийуретического пептида — BNP или— NT-proBNP, кардиоспецифические ферменты, иммунологическое исследование крови). Проводилась детальная оценка терапии с указанием медикаментозных препаратов, их суточной дозировки, периодичности применения указанных средств. Для простоты заполнения протокола, все

7

лекарственные средства были разбиты по фармакологическим группам. Таким образом, с помощью регистрационной формы оценивались подходы к диагностике и лечению ДКМП, изучались факторы, влияющие на постановку диагноза.

Регистрационные карты были заполнены на 574 пациентов.

Статистическая обработка данных проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Использовалось программное обеспечение SPSS 18.0, Microsoft Excel 2010 и Microsoft Access 2010. Критерием достоверности был выбран р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Распространенность и клинико-демографическме данные пациентов с дилатационной кардиомиопатией.

По данным регистра, с диагнозом ХСН в 2010 г. в 23 медицинских учреждениях из 20 регионов РФ наблюдались 63761 пациент, из них с диагнозом ДКМП — 1271. Таким образом, распространенность ДКМП среди ХСН составила 2,0%. В таблице 1 показана распространенность ДКМП в каждом регионе-участнике.

Таблица 1. Распространенность ДКМП по данным регистра.

Регионы КДКМП N, ХСН % в регионе (95%ДИ)

Барнаул 20 8120 0,25% (95%ДИ 0,15-0,37)

Брянск 17 2073 0,82% (95%ДИ 0,47-1,26).

Иваново 40 3500 1,14% (95%ДИ 0,82-1,52).

Казань 19 60 31,67% (95%ДИ 20,64-43,86).

Краснодар 747 18675 4% (95%ДИ 3,72-4,29).

Красноярск 27 104 25,96% (95%ДИ 18,04-34,78).

Москва 92 514 17,9% (95%ДИ 0,013-0,035).

Мурманск 10 1200 0,83% (95%ДИ 0,39-1,44).

Новосибирск 34 4047 0,84% (95%ДИ 0,58-1,15).

Ростов-на-Дону 30 3191 0,94% (95%ДИ 0,63-1,30).

Рязань 70 1254 5,58% (95%ДИ 4,38-6,92).

Самара 17 750 2,27% (95%ДИ 1,31-3,47).

Смоленск 27 1739 1,55% (95%ДИ 1,02-2,19).

Тюмень 31 1680 1,85% (95%ДИ 1,25-2,55).

Уфа 81 7788 1,04% (95%ДИ 0,82-1,27).

Ханты-Мансийск 9 450 2% (95%ДИ 0,88-3,53).

Анализ выявил значительный разброс в показателях распространенности среди регионов: высокий процент распространенности зарегистрирован в Казани, Москве, Рязани и Краснодаре, представленных кардиологическими центрами, однако крупные цифры отмечены и в Красноярске, где регистр проводился на базе больницы общей сети. В тоже время низкая распространенность зарегистрирована как в крупных больницах общего профиля (Мурманск, Новосибирск, Ростов-на-Дону), так и в специализированных клиниках (Брянск, Барнаул). Таким образом, частота распространенности, зарегистрированная в нашем исследовании, не зависела от специализации медицинского учреждения, принимавшего в нем участие в разных регионах.

Полученная нами распространенность заболевания значительно ниже, чем в международных работах: в 2 и более раз меньше как в сравнении с данными, полученными в выборках европейских эпидемиологических исследований, где распространенность ДКМП достигает 4—12% случаев [Фомин И.В. и соавт., 2010], так и результатами австралийского исследования, где ДКМП выявлялось в 5—10% случаев [Кгит Н. е! а1., 2006]. Однако подобный разброс вариабельности также встречается и в европейских наблюдениях [С1е1апё Ю. е1 а1., 2003].

Средний возраст пациентов в нашем регистре составил 47,6±11,26 лет, мужчины представляли 82,7% больных, женщины - 17,3%. На рисунке 1 представлено распределение больных по возрастным группам. Схожие результаты были получены в европейских исследованиях [Могейл М. е( а1.,

2007], в отличие от наших японских коллег [Мшга К. й а1., 2002; Мшга К. й а1.,

2008].

Рис.1. Распределение

574 больных по возрастным группам.

<30 >=30 и >=40 и >=50 и >=60 и >=70 <40 <50 <60 <70 б мужчины 0 женщины

Пик распространенности ДКМП как среди женщин, так и мужчин ириходится на возраст 50-60 лет и составляет в данной возрастной группе соответственно 40, 9% и 34, 3%. Однако в зоне риска находятся пациенты и пенсионного возраста 60-70 лет, где уровень ДКМП у мужчин - 16,2%, у женщин - 18,2%. Подавляющее большинство больных относятся к трудоспособной части населения в возрасте менее 60 лет, что обуславливает социальную значимость заболевания.

В нашу работу вошли пациенты, обратившиеся за медицинской помощью и госпитализированные в стационар, поэтому у большинства из них имелась выраженная ХСН.

Основной контингент пациентов с ДКМП составляют тяжелые больные, в нашем исследовании этот тезис подтверждается большим количеством пациентов с ФК Ш-ГУ, которые составляют 64,8%, а также высоким уровнем мозгового натрийуретического пептида или КТ-проМНУП - 1519,0 (95% ДИ от 129,2 до 3000,0) пг/мл.

По данным регистра ДКМП имела семейный характер лишь в 2,2% случаев (95%ДИ 1,09-3,54), п=12.

Диагностика ДКМП.

Полноценная диагностика ДКМП представляет собой сложную задачу и требует применения широкого арсенала инструментальных и лабораторных методов исследования. Частота использования лабораторных и инструментальных методов диагностики представлена на рисунке 2.

ЭхсКГ ИМИ

Рентгенография

ХМ-ЭКГ

Тсстб иии дадьбы Корона рта нги ографи я Эндсмиогарднальная биопеня Иммунология Серология ПЦР-диагносгика

20 40 60 80 100 %

Рис 2. Частота использования лабораторных и инструментальных методов

диагностики. 10

Основным диагностическим методом при ДКМП является ЭхоКГ. По данным нашего исследования ЭхоКГ проводилось в 99,5% случаев. Можно констатировать, что данный метод стал рутинным и одним из базовых при постановке диагноза ДКМП как в нашей стране, так и в международной практике [Мшга К. е1 а1., 2002; М1ига К.. е1 а!., 2008]. Основные показатели ЭхоКГ представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Основные показатели ЭхоКГ у больных ДКМП по данным регистра

По Симпсону: КДО, мл 211,5 (0 184,0—264,8)

По Симпсону: КСО, мл 135,0 (0 102,0—-175,0)

По Симпсону: УО, мл 80,7 (95% ДИ от 33,0 до 127,0)

По Симпсону: ФВ, % 32,3 (95% ДИ от 14,0 до 54,0)

М-режим: КДО, мл 242,29 (95% ДИ от 140,0 до 326,0)

М-режим: КСО, мл 182,0 (0 112,7-203,2)

М-режим: КДР, мм 68,0 (<2 63,0-73,0)

М-режим: КСР, мм 57,0 (0 48,0-62,0)

М-режим: КДР ПЖ, мм 31,0 (0 27,0-36,0)

М-режим: ФВ, % 34,92 (95% ДИ от 18,0 до 53,0)

| М-режим: ФУ, % 19,77 (95% ДИ от 10,0 до 32,0)

Анализируя данные ЭхоКГ, необходимо отметить, что в исследование были включены пациенты с относительно сохранной ФВ (больше 45%), они составили достаточно весомую группу - 15% (95%ДИ (12,18-18,14), п=83). Подобная погрешность была зарегистрирована и у японских коллег также в 15% случаев [Мшга К. й а1., 2008].

Полученные нами результаты позволяют констатировать - отсутствие унифицированных подходов к методике проведения ЭхоКГ: в одних регионах использовали рекомендованный метод по Симпсону, но до сих пор в части медицинских учреждений применяют М-режим.

Следующий наиболее распространенный метод диагностики - ЭКГ. В нашем исследовании соотношение синусового ритма и нарушения ритма сердца по типу мерцательной аритмии составило 54,6% и 42,4%.

Известно, что одним из возможных пусковых механизмов развития

ДКМП и декомпенсации сердечной недостаточности является инфекционное

11

заболевание. В нашем исследовании такое начало болезни отмечено у 26,8% больных: в 42,7% случаев инфекция была вирусной природы, в 9,2% — бактериальной, а в 48,1% этиология осталась неизвестной. Однако лабораторная верификация инфекции проводилась редко — не всем регионам доступны такие специфические методы, как иммунологическое и серологическое исследования сыворотки и плазмы крови, а также ПЦР-диагностика. В нашем регистре были выполнены соответственно: 10% (95%ДИ (7,66-12,58), п=57), 2,8 % (95%ДИ (1,59-4,33), п=16) и 6,4% (95%ДИ (4,46-8,71), п=33).

Важное место для правильной постановки диагноза ДКМП занимают эндоваскулярные исследования, для выполнения которых требуются опытный персонал и финансовые затраты, что ограничивает их повсеместное использование. По данным нашего регистра коронароангиография проводилась всего у 22,9% пациентов, точные результаты ангиографического исследования из них известны только в 83,21% случаев. Самыми активными регионами, выполнявшими ангиографическое исследование, были Москва (20,6%), Ханты-Манскийск (14,5%) и Краснодар (13,7%), По сравнению с международными регистрами эндоваскулярная диагностика проводилась в нашей стране в 3 раза меньше [Мшга К. е1 а1., 2002]. Частота использования проведенных процедур представлена на рисунке 3.

& -о о О О ^ Я + Ь <л

4 %

* %

Рис.3. Частота использования КАГ по данным регистра.

Необходимо отметить, что в 5,5% было зарегистрировано

гемодинамически значимое поражение коронарных артерий, однако диагноз

12

ДКМП был сохранен. Подобная тенденция выявлена и в других мировых исследованиях [Мшга К. е£ а1., 2002].

Эндомиокардиальная биопсия по данным регистра выполнялась всего у 4,7% (95% ДИ (3,13-6,63), п= 27) пациентов, что значительно меньше, чем проведение коронароангиографии, на базе крупных кардиологических центров: в Москве (15,1%) и Краснодаре (21,7%), что вполне закономерно, учитывая профиль учреждений (рисунок 4). В большинстве центров ЭМБ вообще не проводилась.

^ \ \ \ %

* XV 4 % Ч>

Рис.4. Частота использования ЭМБ по данным регистра.

Сопутствующие заболевания.

Анализ сопутствующих заболеваний проводился по анамнестическим данным. Основная сопутствующая патология у пациентов с ДКМП указана в таблице 3.

В соответствии с современными зарубежными классификациями в

отличие от классификации ВОЗ 1995г. термин "кардиомиопатия" объединяет

поражение сердца, не являющееся следствием нарушения коронарного

кровообращения, врожденных аномалий развития, клапанных пороков сердца,

системной и легочной артериальной гипертензии и заболеваний перикарда. В

начале регистрационной карты мы предложили определение ДКМП как

"первичное поражение миокарда, развивающееся вследствие воздействия

различных факторов (генетической предрасположенности, хронического

вирусного миокардита, нарушений иммунной системы) и характеризующееся

выраженным расширением камер сердца со снижением систолической функции

13

левого и правого желудочков, а также наличием диастолической дисфункции различной степени". Было подчеркнуто, что к первичной (идиопатической) ДКМП не относят случаи дилатации полостей сердца вследствие ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, клапанных пороков сердца, заболеваний сердца и других специфических поражения миокарда. Тем не менее, по данным регистра ведущей сопутствующей патологией больных с ДКМП оказалась гипертоническая болезнь (34,0%).

Таблица 3. Сопутствующие заболевания или состояния у пациентов с ДКМП по данным регистра.

Сопутствующие заболевания или состояния N % (95%ДИ)

Гипертоническая болезнь 193 34,0% (30,14-37,92)

Ишемическая болезнь сердца 57 10,0% (7,67-12,60)

Злоупотребление алкоголем 52 9,1% (6,88-11,61)

Острое нарушение мозгового кровообращения 45 7,88% (5,81-10,24)

Токсичные вещества 13 2,3% (1,20-3,68)

Системное заболевание 11 1,93% (0,94-3,24)

Заболевания перикарда 6 1,05% (0,35-2,09)

Онкологическое заболевание 4 0,7% (0,15-1,60)

Амилоидоз 4 0,70% (0,15-1,60)

ВИЧ 2 0,4% (-0,02-1,06)

В ряде исследований умеренная АГ - АД менее 160/100 мм рт. ст. - без гипертрофии миокарда левого желудочка считалась допустимой [Яакаг в. ег а1., 1997]. К сожалению, определить, насколько тяжелой была АГ у пациентов, вошедших в наше исследование, не представляется возможным. Однако диагноз ДКМП у таких больных вызывает сомнения, так же как и у пациентов с сохраненными систолической функцией и размерами левого желудочка.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стоит на втором месте по распространенности среди сопутствующей патологии. Анализ объективных и инструментальных данных в отношении ИБС также показал неоднозначность полученных результатов: ИБС в анамнезе имеют 10,0% пациентов, среди которых были больные с перенесенным инфарктом миокарда (17,54% (95% ДИ

(8,80-28,45), n=10)), a 2 пациента с постинфарктным кардиосклерозом указания на наличие ИБС не имели. В тоже время ИБС ангиографически подтверждено только в 28,07% (95% ДИ (17,28-40,31), п=16) случаев, среди которых гемодинамические стенозы были выявлены у 35,7%. У пациентов перенесших инфаркт миокарда, коронароангиография была выполнена всего у половины больных. Большинству пациентов диагноз подтвержден не был и выставлялся по косвенным признакам - жалобам, объективному осмотру. Стоит отметить, наличие схожей клинической картины болевого синдрома у пациентов ДКМП и ИБС.

Ситуация в отношении алкоголя, токсических заболеваний и ВИЧ не менее спорная. В европейской номенклатуре данные состояния отнесены к несемейной форме ДКМП; по американской модели — это вторичные формы КМП, а по классификации ВОЗ 1995 г. —специфические.

Подобные результаты получены в исследовании Euro Heart Failure Survey, в котором ДКМП была диагностирована у 11% пациентов с ХСН [Cleland J.G. et al., 2003]. При этом почти у 50% из них имелась сопутствующая патология (ИБС или гипертоническая болезнь (ГБ). В японском исследовании Nationwide Survey ГБ отмечалась у 20,8%, а злоупотребление алкоголем — у 35,6% пациентов с диагнозом ДКМП [Matsumori A. et al., 2002; Miura К. et al., 2008].

Лечение ДКМП.

Если попытки сформировать диагностические критерии оценки ДКМП осуществлялись [Mestroni L. et al., 1999; Fatkin D. et al., 2011], то разработка рекомендаций по лечению данной патологии, как в международном, так и российском формате не предпринималась. Это связано с неопределенностью в отношении номенклатуры и классификации ДКМП. Таким образом, терапия больных ДКМП по сей день остается преимущественно лечением ХСН [McMurray J.V. et al., 2012]. Основными рекомендованными препаратами являются И-АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), БАБ, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, диуретики, гликозиды, антикоагулянты. Частота используемой терапии отражена на рисунке 5.

88,64

123466789 10

1 - ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

2 - бета-адреноблокагоры

3 - антагонисты минералокортикоидных рецепторов

4 - диуретики

5 - гликозиды

6 - антикоагулянты

7 - антиагреганты.

8 - метаболическая терапия

9- иммуно-модулирующая терапия 10 - иммуно-супрессивная терапия

Рис.5. Терапия у пациентов с ДКМП по данным регистра. В нашем регистре И-АПФ/БРА и БАБ принимали большинство пациентов, соответственно 88,64% и 83,8%. И-АПФ использовали значительно чаще, чем БРА. Характеристика лекарственных препаратов показана в таблице 4.

Таблица 4. Терапия И-АПФ/ БРА у пациентов с ДКМП но данным регистра.

Препараты N % (95% ДИ)

кандесартан 1 0,20% (-0,07-0,76)

ирбесартан 1 0,20% (-0,07-0,76)

лозарган 4 0,70% (0,15-1,58)

квинаприл 1 0,20% (-0,07-0,76)

зофеноприл 1 0,20% (-0,07-0,76)

спираприл 1 0,20% (-0,07-0,76)

лизиноприл 8 1,40% (0,57-2,54)

каптоприл 14 2,44% (1,32-3,88)

рамиприл 25 4,40% (2,83-6,19)

фозиноприл 27 4,70% (3,12-6,60)

периндоприл 57 9,93% (7,62-12,52)

эналаприл 70 12,20% (9,65-15,00)

неизвестно 297 51,74% (47,66-55,82)

Ведущие позиции занимают эналаприл (12,20%) и периндоприл (9,93%), на третьем месте - фозиноприл 4,70%. Среди БРА использовали лозартан, кандесартан, ирбесартан.

Дозы И-АПФ/ БРА также значительно ниже целевых - в 2 и более раз, рекомендованных в европейском, американском и российском руководствах по лечению пациентов с ХСН, за исключением лозартана [Мареев В.Ю. и соавт., 2013; МсМигтау ТУ. ^ а1., 2012]. Сравнительные данные представлены в таблице 5.

Таблица 5. Сравнительная характеристика терапии И-АПФ/БРА у больных ХСН по данным регистра РФ, национальным рекомендациям ОССН, РКО И РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), рекомендациям Европейского общества кардиологов (БОК, 2012Г), по

рекомендациям Американской Ассоциации Кардиологов (АСС) по диагностике и лечению ХСН (2013Г).

Препараты Терапевтическая доза (регистр), мг Терапевтическая доза (ОССН, РКО и РНМОТ), мг Терапевтическая доза (ЕОК), мг Терапевтическая доза (АСС), мг

эналаприл 10,23 10x2 10-20x2 10-20 х 2

каптоприл 24,52 25 х 3 (2) 50 х 3 50x3

фозиноприл 11,30 10-20 х 1 (2) - 40 х 1

периндоприл 3,78 4 х 1 - 8-16 х 1

лизиноприл 7,50 10 х 1 20-35 х 1 20-40 х 1

рамиприл 4,25 5x2 5 х 2 10 х 1

лозартан 75,00 100 мг х 1 р/д 150 мг х 1 р/д 50-150 мгх 1 р/д

Наиболее часто используемыми препаратами группы БАБ были

рекомендованные бисонролол (17,25%) и карведилол (7,70%). Характеристика

лекарственных препаратов показана в таблице 6.

Препараты N % (95% ДИ)

соталол 8 1,4% (0,57-2,54)

бетаксолол 3 0,5% (0,06-1,33)

небиволол 11 1,9% (0,94-3,22)

атенолол 13 2,3% (1,19-3,66)

метопролола сукцинат 13 2,3% (1,19-3,66)

метопролола тартрат 20 3,5% (2,13-5,16)

карведилол 44 7,7% (5,63-9,99)

бисопролол 99 17,2% (14,27-20,45)

неизвестно 268 46,7% (42,63-50,78)

Таблица 6. Терапия БАБ у пациентов с ДКМП по данным регистра.

Однако до сих пор сохраняется назначение нерекомендованной терапии -метопролол тартрат занимает третье место по распространенности (3,5%), также встречается применение соталола.

Дозы БАБ были значительно ниже - 2 и более раз - целевых, рекомендованных в европейском, американском и российском руководствах по лечению пациентов с ХСН, за исключением небиволола. Сравнительные данные представлены в таблице 7. В итальянском исследовании целевые дозы БАБ также не были достигнуты.

Таблица 7. Сравнительная характеристика терапии БАБ у больных ХСН по данным регистра РФ, национальным рекомендациям ОССН, РКО И РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК, 2012Г), по рекомендациям Американской Ассоциации Кардиологов (АСС) по диагностике и лечению ХСН (2013Г)._

Препараты Терапевтичес кая доза (Регистр), мг Терапевтическая доза (ОССН, РКО и РНМОТ), мг Терапевтическая доза (ЕОК), мг Терапевтичес кая доза (ААС), мг

бисопролол 5,38 10 мг х 1 10 мг х 1 10 мг х 1

метопролола 46,88 100 мг х 1 200 мг х 1 200 мг х 1

сукцинат 200 мг х 1

карведилол 11,40 25 мг х 2 25-50 мг х 2 50 мг х 2

небиволол 8,13 10 мг х 1 10 мг х 1 -

Небольшие дозы, могут быть связаны с распространенной гипотензией у

пациентов ДКМП, а также недостаточной активностью врачей и сложностью

титрования дозы препаратов.

Достаточно часто применялась диуретическая терапия 82,9%, учитывая

выраженную сердечную недостаточность у основной когорты больных: по

данным регистра пациенты со ФК Н-ФК III занимают ведущую позицию и

составляют соответственно 30,6% и 53,2%.

Петлевые диуретики использовали в 76,7% (95% ДИ (73,20-80,12), п=439)

случаев: предпочтение отдавали фуросемиду 20,7% (95% ДИ (17,52-24,14),

п=119). применение торасемида составило 10,1% (95% ДИ (7,77-12,71), п=58).

Препарат остался неизвестен у 45,1% (95% ДИ (41,07-49,20), п=259) пациентов.

Частота применения тиазидных диуретиков: индапамид использовали

4,9% (95% ДИ(3,26-6,80), п=28), гидрохлоротиазид - 9,6% (95% ДИ(7,31-12,13),

18

п=55), у 22,1% (95% ДИ(18,83-25,61), п=127) пациентов препарат неизвестен.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов использовались всего у

37.2 % (95% ДИ (33,27-41,17), п=213), что в 2 раза меньше, чем петлевые диуретики, в 2 и более раз меньше, чем И-АПФ/БРА и БАБ. Во время проведения регистра основным препаратом, используемым в данном классе, был спиронолактон, рекомендованный к использованию у больных III-IV ФК ХСН, которых в нашем исследовании было 64,8%. Тем не менее, он был назначен в недостаточном количестве случаев. Доза спиронолактона составила

40.3 мг (95% ДИ (34,19-46,41)).

Терапия сердечными гликозидами проводилась в 59% (95% ДИ (54,9462,98), п=338) случаев. Доза сердечных гликозидов составляла 0,23 (95% ДИ (0,22-0,24)) мг.

Антикоагулянты в нашем регистре использовались в 33,6% (95% ДИ (29,82-37,54), п~193) случаев. По данным ЭКГ у 42,4% (95% ДИ (38,36-46,45), п=242) пациентов было выявлено нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий: среди них варфарин назначался в недостаточном количестве случаев - в 31,8% (95% ДИ (26,12-37,81), п=77), также для данной группы пациентов применяли сочетание варфарина и аспирина — в 22,7% (95% ДИ (17,68-28,21), п=55), или только аспирин - 38,4% (95% ДИ (32,42-44,63), п=93), что, вероятно, связано с трудностями контроля MHO в регионах. В 7% (95% ДИ (4,13-10,61), п=17) случаев пациенты с фибрилляцией предсердий не получали ни антикоагулянты, ни антиагреганты.

Соотношение применяемых антикоагулянтов было следующим: варфарин 32,6% (95% ДИ (28,81-36,47), п=187), гепарин 0,5% (95% ДИ (0,06-1,33), п=3) и эноксапарин 0,5% (95% ДИ (0,06-1,33), п=3).

Обращает на себя внимание, что, кроме препаратов для лечения ХСН, пациенты получали нерекомендованное лечение: антиагреганты и метаболическую терапию. Данная категория препаратов использовалась у >50% пациентов.

Так, несмотря на исключение ишемической природы ДКМП, назначение антиагрегантов весьма распространено и составляет 59,2% (95% ДИ (55,1163,15), п= 339). Стоит отметить, пациенты с указанием на ИБС в анамнезе

19

получали ацетилсалициловую кислоту в 73,68% (95% ДИ (61,60-84,19), п= 42), с перенесенным инфарктом миокарда - 58,33% (95% ДИ (31,25-83,08), п= 7), пациентам с наличием мерцательной аритмии назначали ацетилсалициловую кислоту в 61,75% (95% ДИ (55,67-67,65), п= 155) случаев. Доза антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) составляла 240,51 (95% ДИ (202,71-278,31)) мг.

Следующей группой нерекомеидованиых препаратов была метаболическая терапия, которую использовали у 50,1% (95% ДИ (46,0-54,17), п=287) пациентов. В большинстве случаев наименование препарата было не указано. Самыми распространенными являются триметазидин и инозин. Характеристика лекарственных препаратов показана в таблице 13.

Стоит отметить, в соответствии с национальным руководством и проведенными крупными исследованиями при наличии ИБС рекомендовано проводить метаболическую терапию цитопротекторами. Однако, несмотря на высокий процент в терапевтическом подходе препаратов этой группы по данным регистра, наличие ИБС в целом у исследуемой популяции зарегистрировано у 10%, среди которых, метаболическая терапия применялась в 42,11% (95% ДИ (29,76-54,98)) случаев, из них триметазидин был применен лишь у 25% (95% ДИ (10,02-43,75)) пациентов.

Одной из причин развития ДКМП по результатам фундаментальных и клинических исследований служит миокардит. В этом случае применение иммунодепрессантов, в т.ч. преднизолона, цитостатиков, противовирусных препаратов, иммуностимуляторов считается целесообразным. В нашем регистре как иммуно-супрессивная терапия (5,1%), так и иммуно-модулирующая (3%) применялись в единичных случаях.

Обращает на себя внимание, недостаточное использование современных методов лечения, несмотря на тяжелый контингент больных, вошедших в регистр: имплантация электрокардиостимуляторов применялась только у 9,23% пациентов, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов - всего у 5,23%.

ВЫВОДЫ

h Распространенность дилатационной кардиомиопатии среди пациентов с ХСН, которые находились на стационарном или амбулаторном наблюдении и лечении в 23 медицинских учреждениях из 20 регионов Российской

20

Федерации за период с января 2010 года по декабрь 2010 года составила 2,0% (95% ДИ 1,89-2,10).

2. Частой сопутствующей патологией больных дилатационной кардиомиопатией являются гипертоническая болезнь (34,0%), ишемическая болезнь сердца (10,0%), злоупотребление алкоголем (9,1%) и острое нарушение мозгового кровообращения (7,88%). Такие состояния как контакт с токсическими веществами (2,3%), системные заболевания (1,93%), заболевания перикарда (1,05%), амилоидоз (0,70%), онкологические заболевания (0,7%) и вирус иммунодефицита человека (0,4%) по данным регистра встречаются эпизодически.

3. Основным методом диагностики являются эхокардиография (99,5%), электрокардиограмма (100%) и рентгенологическое исследование (76,8%). Использование коронароангиографии (22,9%), эндомиокардиапыюй биопсии (4,7%), а также иммунологических (10%), серологических методов исследования (2,8%) и метода полимеразно-цепной реакции (6,4%) было недостаточно.

4. Большинство пациентов принимали ингибиторы ангиотензин превращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина II (88,64%) и бета-блокаторы (83,8%). Наиболее часто используемыми препаратами группы бета-блокаторов были рекомендованные бисопролол и карведилол. Дозы бета-блокаторов и ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента / блокаторы рецепторов ангиотензина II были значительно ниже целевых, рекомендованных в европейском, американском и российском руководствах по лечению пациентов с хронической сердечной недостаточностью

5. Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов проводилась у недостаточного количества пациентов - в 5,23% случаев. Однако более половины пациентов получали препараты с недоказанными эффектами -антиагреганты (59,2%) и метаболическую терапию (50,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Работа продемонстрировала отсутствие единых диагностических критериев ДКПМ, а также недостаточное использование современных методов

21

диагностики, в связи с этим необходимо пациентов с жалобами на одышку, сердцебиение или имеющих подозрение на сердечную недостаточность, указание в анамнезе на перенесенное инфекционное заболевание, направлять на обследование к кардиологу и проведение ЭхоКГ для уточнения наличия систолической или диастолической дисфункции левого желудочка. Пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, подозрением на ДКМП, направлять в специализированные центры, где возможно проведение сложных методов диагностики таких, как коронароангиография и эндомиокардиальная биопсия.

2. Пациентам с дилатационной кардиомиопатией необходимо назначать рекомендованные группы препаратов с тщательным титрованием их доз, а также при наличии показаний более активно использовать такой метод лечения, как имплантация кардиовертер-дефибриллятора, что позволит повысить эффективность лечения и улучшить течение заболевания.

Публикации по теме диссертации

1. Алаева EH., Нарусов О.Ю., Терещенко С.Н., Кочетов А.Г., Сафиуллина A.A., Щедрина А.Ю. Эпидемиология дилатационной кардиомиопатии. Журнал «Кардиология» 2012г,№5, стр 56-61.

2. Алаева EH., Нарусов О.Ю., Терещенко С.Н., Кочетов А.Г., Сафиуллина A.A., Щедрина А.Ю., Середович В.В., Зотова Л.А., Скворцов A.A. Распространенность и диагностика дилатационной кардиомиопатии по данным Российского регистра. Журнал «Кардиология» 2012г, №7, том 52, стр 67-72.

3. Сафиуллина A.A., Нарусов О.Ю., Шария М.А., Ширяев Г.А., Алаева E.H., Щедрина А.Ю., Скворцов A.A., Терещенко С.Н. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике воспалительных заболеваний миокарда. Журнал «Кардиологический вестник» июнь 2012, №1, том 7, стр 41-47.

4. Сафиуллина A.A., Шария М.А., Нарусов О.Ю., Алаева E.H., Терещенко С.Н. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии сердца у больных с воспалительной кардиомиопатией: сопоставление результатов с данными эндомиокардиалыюй биопсии и клинической

22

картиной. Журнал «Терапевтический архив» 2013, № 4, стр. 22-28.

5. Алаева ЕН., Нарусов О.Ю., Терещенко С.Н., Кочетов А.Г.Диагностика и лечение дилатационной кардиомиопатии в повседневной клинической практике (данные первого российского регистра по дилатационной кардиомиопатии). Журнал «Кардиологический вестник» 2014, №2, стр. 54-61.

6. Алаева ЕН., Нарусов О.Ю., Терещенко С.Н., Кочетов А.Г. Лечение дилатационной кардиомиопатии в Российской Федерации (по данным первого регистра дилатационной кардиомиопатии). Материалы X научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика» 21 — 22 марта 2013г, г.Москва.- СагёюСоматика. Диагностика, лечение, реабилитация и профилактика. Научно - практич. рецензируемый журнал.- Приложение №1,2013.- С.94.

7. E.N. Alaeva, O.Yu. Narusov, S.N. Tereshchenko, A.G. Kochetov. Participants register. Registry of dilated cardiomyopathy in the Russian Federation. The first results. Journal of Hypertension, Vol. 30, e-Supplement A, June 2012, ESH 2012. Abstract Book, e340

8. E.N. Alaeva, O.Yu. Narusov, S.N. Tereshchenko, A.G. Kochetov. Participants register. Registry of dilated cardiomyopathy in the Russian Federation. The first results. European Journal of Heart Failure Supplements ( 2012 ) 11 ( SI ), S194.

9. Alaeva E.N., Narusov O.Y., Tereschenko S.N., Kochetov A.G. Diagnosis of dilated cardiomyopathy. Results of the registry of dilated cardiomyopathy in the Russian Federation. European Journal of Heart Failure ( 2013 ) 15 ( SI ), S131

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АСС - Американская Ассоциация Кардиологов

БАБ - бета - адреноблокаторы

БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса

БРА - блокаторы рецеторов ангиотензина II

23

ДИ - доверительный интервал

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ЕОК - Европейское общество кардиологов

И-АПФ — ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КАГ - коронароангиография

КДЦ ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка

КДО - конечного диастолического объема

КДР - конечного диастолического размера

КСО - конечного систолического объема

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

МА - мерцательная аритмия

ОССН — Общество специалистов по сердечной недостаточности ПЖ - правый желудочек

ПЦР-диагностика - метод полимеразной цепной реакции

РКО - Российское кардиологическое общество

РНМОТ - Российское научное медицинское общество терапевтов

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФУ - фракция укорочения

ХМ-ЭКГ - суточное мониторирование электрокардиограммы

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭМБ - эндомиокардиальная биопсия

ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано в печать.

Заказ № 10386 Тираж: 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru