Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка внутрисердечной и печеночной гемодинамики у бошьных инфарктом миокарда

СЕРДЮКОВ Дмитрий Юрьевич

ОЦЕНКА ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И ПЕЧЕНОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Са нкт-Пстср бург 2011

4846356

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор

Гордиенко Александр Болеславович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Шуленин Сергей Николаевич

доктор медицинских наук профессор Обрезан Андрей Григорьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «¿7 » О Ь 2011 года в « / часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»

Автореферат разослан <_» апреля 2011 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время в Российской Федерации, несмотря на активное внедрение профилактических программ, использование новых лекарственных средств и методов интервенционного лечения, сохраняется один из самых высоких уровней заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению со странами Европейского Союза (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2009; Акимов А.Г., Обрезан А.Г., 2010). Инфаркты миокарда (ИМ) являются наиболее значимыми среди данных заболеваний, так как именно на их долю приходится основной процент смертности и ранней инвалидизации вследствие развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). Исследования последних лет показали, что увеличение смертности населения Российской Федерации от ишемической болезни сердца (ИБС) происходит в значительной степени среди мужчин молодого и среднего возраста (Сотников A.B., 2007; Гуляев Н.И., 2009).

Морфофункциональное состояние сердца как центрального органа кровеносной системы, оказывает существенное влияние на периферическую гемодинамику. Вместе с тем, справедливо и обратное: нарушения органного кровотока на периферии могут затрагивать и центральные звенья системы, вызывая ремоделирование сердца (Хуррамов М.О., Гадаев А.Г., 2003; Кинзерская М.Л., 2007; Naschitz J.E., Slobodin G„ Lewis R.J., 2000). При ИМ наблюдается активация аварийных компенсаторных реакций, направленных на адекватное функционирование жизненно важных органов. Так, для поддержания достаточной величины сердечного выброса происходит дилатация и гипертрофия левого желудочка (ЛЖ). Для предотвращения объемной перегрузки пораженного миокарда необходимо снижение венозного возврата (Шанин В.Ю., 2003). Этот механизм реализуется за счет депонирования циркулирующей крови в близлежащих органах. Одним из мощнейших депо крови является печень, способная вместить до 1,5 л крови при нарушении сократительной способности сердца (Берестень Н.Ф., 2000).

Именно по этой причине представляет особый интерес изучение взаимоотношений показателей центральной и печеночной гемодинамик. На настоящий момент существуют отдельные исследования о взаимоотношении печеночного кровотока и внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС (Паринов О.В., 2004; Vinsonneau С., 2001; Allen L.A., 2009). Их результаты носят противоречивый характер: ряд исследователей подтверждает влияние центральной гемодинамики на печеночный кровоток при ИБС и ИМ, их оппоненты подобную зависимость опровергают (Жернакова Ю.В., 2000; Vinsonneau С., 2001).

До сих пор остается недостаточно изученным влияние морфофункционального состояния правого желудочка (ПЖ) на печеночный кровоток. Требует дальнейшего изучения воздействие острой левожелудочковой недостаточности (ОЛН) на функциональное состояние

печени. В литературе отсутствуют сведения о факторах, вызывающих нарушение печеночного кровотока в различные периоды ИМ; о характере взаимосвязи диастолической дисфункции (ДД) сердца и функционального состояния печени. Не ясна роль нарушения внутрипеченочной гемодинамики при прогнозировании развития сердечной недостаточности в раннем постинфарктном периоде.

В связи с выше изложенным сформулированы цели и задачи исследования.

Цель исследования

Изучить особенности внутрисердечной и печеночной гемодинамики у больных инфарктом миокарда в зависимости от вариантов его течения.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности клинической картины, величины основных биохимических показателей, внутрисердечную и печеночную гемодинамику у больных с осложненным течением инфаркта миокарда.

2. Оценить клинико-лабораторные данные, морфофункциональное состояние сердца и печеночный кровоток у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от типа диастолической дисфункции сердца.

3. Определить характер изменений клинических проявлений сердечной недостаточности, а также указанных лабораторно-инструментальных показателей в остром и подостром периодах инфаркта миокарда.

4. Изучить взаимосвязь внутрисердечной гемодинамики, печеночного кровотока и клинико-лабораторных показателей у обследованных пациентов с инфарктом миокарда с выявлением предикторов степени выраженности сердечной недостаточности в подостром периоде заболевания.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка печеночной гемодинамики при различном течении инфаркта миокарда.

Исследована взаимосвязь между качественными и количественными параметрами печеночного кровотока, показателями цитолиза, синтетической функции печени и состоянием сердца, определенным методом тканевой миокардиальной эхокардиографии (ТМДЭхоКГ) при ИМ.

Изучено влияние различных вариантов диастолической дисфункции сердца при ИМ на состояние внутрипеченочной гемодинамики.

Установлена диагностическая значимость нарушения печеночного кровотока при ИМ в плане дальнейшего прогноза развития ХСН в раннем постинфарктном периоде.

Практическая значимость

В работе подтверждена диагностическая ценность проведения ультразвуковой допплерографии печеночного кровотока для оценки функционального состояния печени у пациентов с инфарктом миокарда, а также доказана возможность ее использования для раннего выявления симптомов недостаточности кровообращения.

Исследование скоростей кровотока в воротной и печеночных венах позволяет выявить особенности функционального состояния печени у больных с различным течением ИМ. Это дает возможность выделить дополнительные диагностические критерии прогрессирования патофизиологических нарушений при данной патологии, что может быть учтено при назначении медикаментозной терапии.

На примере пациентов с острой коронарной патологией ультразвуковая допплерография сосудов печени показана как несложный и доступный метод оценки состояния висцерального кровотока, а соответственно, как метод стратификации данной категории людей по степени риска развития ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие у пациентов с инфарктом миокарда признаков острой левожелудочковой недостаточности сопровождается ранним эксцентрическим ремоделированием как левого, так и правого желудочков; выраженным нарушением систолической и диастолической функции сердца, легочной гипертензией и высокими значениями центрального венозного давления; формированием застойных явлений в венозной системе печени и нарушением печеночного кровотока.

2. На морфофункциональное состояние сердца, гемодинамику малого круга кровообращения и параметры печеночного кровотока значимо влияет бивентрикулярная диастолическая дисфункция, однако при инфаркте миокарда данное воздействие носит отсроченный характер.

3. В остром периоде у больных инфарктом миокарда могут наблюдаться субклинические признаки печеночной дисфункции (гепатомегалия, субиктеричность склер), сопровождающиеся умеренной гипербилирубинемией, печеночным застоем и нарушением внутрипеченочного кровотока. На фоне стандартной терапии наблюдается нормализация уровня общего билирубина, уменьшение частоты выявления признаков печеночного застоя и нарушенного кровотока в венах печени.

4. В остром периоде инфаркта миокарда наибольшее влияние на печеночную гемодинамику и кпинико-лабораторные показатели функции печени оказывает наличие у пациентов признаков острой левожелудочковой недостаточности, тогда как в подостром периоде нарушение внутрипеченочного кровотока обусловлено выраженной бивентрикулярной диастолической дисфункцией сердца.

5. К числу параметров, позволяющих прогнозировать наличие сердечной недостаточности высокого функционального класса в конце периода госпитальной реабилитации, относятся наличие острой левожелудочковой недостаточности, признаки печеночного застоя и величина среднего давления в легочной артерии.

Апробация работы и реализация полученных данных

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, 2 из них в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации использованы при составлении методических рекомендаций.

Результаты исследования доложены на 11-м и 12-м СлавяноБалтийских научных форумах «Гастро 2009», «Гастро 2010», научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» в 2009, 2011 гг., на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины», посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, 2010).

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кардиологических отделений 442 окружного военного клинического госпиталя им. С.М. Соловьева, клинического госпиталя МСЧ ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области, используются на кафедре госпитальной терапии Военно-медицинской академии при изложении лекционного курса, а также в ходе практических занятий по диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы со слушателями факультетов подготовки врачей, послевузовского и дополнительного образования.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками, содержит 24 таблицы. Список литературы представлен 186 источниками литературы, из которых 100 отечественных и 86 зарубежных.

Личный вклад автора

Автор настоящего диссертационного исследования непосредственно участвовал в отборе пациентов, осуществлял их врачебное ведение в стационаре, самостоятельно выполнял ультразвуковое исследование печени и ее сосудов, эхокардиографическое исследование сердца, оценивал результаты данного исследования с ведением всей необходимой документации (участие 100%).

s

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В период с октября 2008 по декабрь 2010 гг. в клинике госпитальной терапии BMA им. С. М. Кирова, на базах реанимационного и кардиологического отделений ФГУ 442 ОВКГ, ГУЗ клинической больницы №20 г. Санкт-Петербурга было обследовано 165 пациентов (108 мужчин и 57 женщин) в возрасте 67±18 лет, из них у 135 диагностирован ИМ ЛЖ.

Критериями включения пациентов в исследование были наличие информированного согласия, подтверждение диагноза ИМ с помощью лабораторных (тропониновый тест, измерение уровня КФК, КФК-МВ, ACT, ЛДГ) и инструментальных (ЭКГ, ЭхоКГ) методов, давность ИМ до 3 суток с момента поступления в стационар, синусовый ритм сердца.

В исследование не включались больные ИМ с ожирением 3-4 степени, тяжелой сопутствующей патологией (ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, тяжелая дыхательная, почечная недостаточность, острые и хронические инфекционные заболевания), врожденными или приобретенными пороками сердца, кардиомиопатиями, заболеваниями печени и билиарного тракта, алкогольной зависимостью. Также выбывали из исследования пациенты, переведенные в другие стационары для проведения кардиохирургических вмешательств, в случае летального исхода до проведения контрольной ЭхоКГ, ультразвуковой ангиографии печени.

Все 165 человек при поступлении в стационар были обследованы по стандартной методике, включавшей себя сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективный осмотр, а также лабораторную и инструментальную диагностику: общеклиническое и биохимическое исследование крови, ЭКГ, ЭхоКГ. Всем обследованным в это же время выполнялась ультразвуковая ангиография печени. На 18-20-е сутки лечения пациентов проводился тот же объем исследований.

В исследованной выборке по данным ЭКГ и ЭхоКГ преобладали пациенты с передней локализацией ИМ - 103 человека (76%). Очаг некроза в переднесептальной области ЛЖ диагностировали у 19 пациентов (14%), боковой - у 35 (26%), передней стенки - у 14 (10%), переднебоковой - у 35 (26%) человек. Поражение задней стенки ЛЖ было выявлено у 32 (24%) больных ИМ (26%). По результатам клинического и инструментального обследования не было получено данных, подтверждающих ИМ ПЖ.

На первом этапе исследования для оценки влияния ОЛН у больных ИМ на функции печени всех обследованных разделили на 2 группы: I группа - 36 (30 мужчин и 6 женщин) человек в возрасте 67±10 лет с клиническими признаками ОЛН; II группа - 99 человек (59 мужчин и 40 женщин) 69+12 лет без ОЛН. Контрольную группу составили 30 пациентов

(19 мужчин и 11 женщин) в возрасте 63±14 без заболеваний сердца и печени.

На втором этапе исследования для оценки воздействия диастолической функции левого и правого желудочков сердца на печеночную гемодинамику изучалась частота различных вариантов ДД сердца и типы печеночного кровотока у тех же 135 больных ИМ. Для этого были определены основные варианты ДД ЛЖ, ДД ПЖ, а также варианты бивентрикулярной ДД сердца. Далее в соответствии с задачами исследования было выделено 2 группы больных ИМ: группа А - 39 человек - пациенты с выраженными нарушениями диастолы - с сочетанием различных типов бивентрикулярной ДД; группа В - 96 человек - пациенты с умеренной ДД I типа обоих желудочков (замедленного расслабления)

Все больные во время госпитализации получали стандартную консервативную терапию инфаркта миокарда.

Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате «Vivid 7» фирмы «General Electrics» (Швеция) в режиме реального времени с использованием секторных и линейных датчиков 3,5 и 5 МГц по стандартной методике (Gottdiener J.S., Bednarz J., Devereux R. et al., 2004). При одномерной ЭхоКГ оценивали размер левого предсердия (ЛП), систолический (КСР ЛЖ) и диастолический (КДР ЛЖ) размеры ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), толщину задней стенки левого желудочка и диастолический размер правого желудочка (КДР ПЖ). Расчет конечного диастолического и систолического объемов (КДО, КСО) и фракции выброса (ФВ) ЛЖ производился в апикальной четырехкамерной и двухкамерной позиции по методу Simpson. Массу миокарда (ММ) ЛЖ рассчитывали по алгоритму площадь-длина. Диастолическую функцию ПЖ и ЛЖ оценивали по транстрикуспидальному и трансмитральному кровотоку, а также с помощью метода ТМДЭхоКГ. ДД I типа (ригидного) обоих желудочков трактовали как умеренную, другие варианты ДД (сочетание ригидного и псевдонормального/рестриктивного кровотока; псевдонормального/рестрикгивного кровотока в ЛЖ и ПЖ) - как выраженное нарушение релаксации сердца. Среднее давление в легочной артерии (СрДла) определяли по формуле Kitabotake.

На основании данной количественной шкалы рассчитывался индекс локальной сократимости (ИЛС) ЛЖ:

ИЛС = IS/n (1),

где IS - сумма балльной оценки сократимости каждого сегмента ЛЖ; п - общее число исследованных сегментов ЛЖ.

ТМДЭхоКГ выполнялась на том же ультразвуковом аппарате в тканевом допплеровском режиме из апикального доступа на уровне двух, четырех камер и по длинной оси ЛЖ (Никитин Н.П., Клиланд Д.Д.Ф., 2002; Nagueh S.F., 1999). Допплеровский спектр регистрировался синхронно с ЭКГ от митрального и трикуспидального фиброзных колец с

использованием (^-анализа. При оценке глобальной систолической и диастолической функции в каждом кардиоцикле оценивали максимальные скорости пиков Бт, Ет, Ат. Средние значения систолической скорости движения митрального кольца (8т) из трех позиций рассчитывали как сумму значений 8т: со стороны МЖП и боковой стенки ЛЖ в четырехкамерной позиции, со стороны передней и задней стенок ЛЖ (в двухкамерной позиции), со стороны переднеперегородочной и задней стенок (по длинной оси ЛЖ), деленную на шесть. Для ПЖ параметры 8т, Ега, Ат оценивали из апикальной четырехкамерной позиции с правой стороны МЖП и боковой стенки ПЖ, полученные показатели делили на два.

Среднее давление в правом предсердии (ДПП) - центральное венозное давление (ЦВД) рассчитывалось по формуле №зиеЬ Б. Р., 1999:

Среднее ДПП = 1,7 Е/Ет + 0,8 (2),

где Е - пиковая скорость раннего диастолического наполнения; Ет - пиковая скорость смещения трикуспидального кольца со стороны боковой стенки ПЖ (по данным импульсной ТМДЭхоКГ).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилась в положении на спине, на правом и левом боку по стандартной методике.

Для качественной и количественной оценки кровотока в воротной вене (ВВ) использовалась методика, разработанная НозоИ Т., 1984. Исследование проводилось из субкостального доступа синхронно с ЭКГ. Запись кровотока производилась при задержке дыхания в среднем между вдохом и выдохом положении с установкой контрольного объема в центре ВВ под углом до 45 Допплерографию печеночных вен выполняли из межреберного и субкостального доступа на спине и на левом боку по методике, предложенной Во1опсП Ь. и соавт. (1991). Контрольный объем 3

- 10 мм занимал треть диаметра средней печеночной вены на расстоянии 3

- 5 см от впадения в нижнюю полую вену. Производили синхронную с ЭКГ запись 3-4 кардиоциклов удовлетворительного качества. Выделяли следующее направление потоков: антероградный - направленный к сердцу, вниз от базовой линии, отрицательный; ретроградный -направленный в печень, вверх от базовой линии, положительный.

При допплерографии печеночной вены выделяли следующие типы волн: две антероградные - систолическая (Б) и диастолическая (Э), ретроградные - предсердная (А) и непостоянные V- и С-волны.

Нормальный (НУО) кровоток в печеночных венах верифицировался по эмпирически полученным нормативам у здоровых пациентов. НУ1-кровоток диагностировался при снижении амплитуды пиков НУ2-монофазный кровоток определяли при отсутствии четко выраженных волн Б и О; гипердинамический вариант - при увеличении пика А более 0,3 м/с; разнонаправленный тип кровотока при двухфазном характере спектра (только волна Б и А).

В связи со сложностью оценки количественных параметров кровотока в печеночных венах, а также необходимостью учитывать тип печеночного кровотока был разработан комплексный показатель для определения состояния печеночной гемодинамики - нарушение печеночного кровотока (НПК). Его отсутствие определялось при соответствии количественных показателей S, D и А полученным нормативным величинам и HV0-1 типе кровотока; нарушение - при снижении показателей ниже границ нормы и остальных типах печеночного кровотока.

Наличие печеночного застоя определяли по диаметру срединной печеночной и нижней полой венам. Отсутствие признака (0) полагалось при диаметре печеночной вены менее 0,9, нижней полой вены (НПВ) - 2,0 см соответственно; при превышении норматива трактовалось как печеночный застой (1).

Всем пациентам с ИМ на 18-20 сутки лечения в стационаре для определения класса ХСН проводился тест с шестиминутной ходьбой.

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с использованием пакета прикладных программ Statistica 8 for Windows. Для разработки математических моделей использовались дисперсионный и дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Был проанализирован анамнез, жалобы, данные объективного осмотра у 135 пациентов, включенных в исследование. Наиболее распространенными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений в исследованной выборке пациентов оказались артериальная гипертензия (63%), курение (57,7%) и ожирение (31%), а их сочетание было обнаружено у 25 (18,5%) пациентов.

Признаки ОЛН чаще выявлялись у больных с повторным ИМ (х2=7,5; р<0,01): в I группе было зафиксировано 23 (63%) случая первичного ИМ и 13 (37%) повторного ИМ, во II группе - 84 (85%) и 15 (15%) соответственно.

По данным объективного осмотра при поступлении подавляющее большинство (91%) пациентов с неосложненным ИМ находилось в состоянии средней степени тяжести. В то же время развитие ОЛН приводило к тяжелому (61%) и крайне тяжелому состоянию (8%) у больных ИМ. В клинической картине с высоким уровнем значимости (р<0,01) у пациентов I группы диагностировали астматический (48,5%), ангинозный (40%) и абдоминальный (9%) варианты ИМ, во II группе -ангинозный (73%) и астматический (23%). Отеки нижних конечностей (42%) и гепатомегалия (53%) были более характерны для больных с осложненным течением ИМ (р<0,001), что свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс ПЖ. В той же группе чаще (р<0,001) выявлялись нарушения пигментного обмена (субиктеричность склер).

Изменения биохимических показателей крови у больных ИМ. При

проведении биохимического исследования крови у пациентов с ИМ с OJ7H и ИМ без OJTH в остром периоде были получены следующие результаты (табл. 1): у больных с осложненным течением ИМ отмечалось достоверное повышение уровня глюкозы крови (р=0,008), выявлено умеренное повышение общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГЛ). В обеих ipynnax пациентов с ИМ закономерно определялись высокие значения кардиоспецифических ферментов (ACT, КФК, КФК-МВ, ЛДГ), более выраженные при осложненном течении ИМ. У пациентов с OJ1H диагностировалась умеренная гипербилирубинемия, значимая по сравнению с контролем и II группой (р<0,01), Повышение уровня общего билирубина, а также определяемая по данным объективного осмотра гепатомегалия могли свидетельствовать о наличии печеночного застоя.

В подостром периоде у пациентов с ИМ большинство исследованных биохимических показателей находилось в пределах нормальных значений. У больных ИМ сохранялся умеренно высокий уровень ОХС вследствие недостаточной аккумуляции назначенных статинов, а у пациентов I группы незначительно превышали норму ACT и AJIT (р<0,05), что косвенно указывало на сохранение нарушения печеночной гемодинамики.

Таблица 1

Биохимические показатели крови в группах в остром и подостром

периодах ИМ, Х±о

Показатель Острый период ИМ Подострый период ИМ Контроль (п=30)

I груша (п=36) II группа (п=99) I группа (п=36) II группа (п-99)

1 2 3 4 5 6

Глюкоза, ммоль/л 6,7±3,2 5,2±1,0** 5,6±2,2 5,4±1,6 4,6±0,7**

ОХС, ммоль/л 5,4±1,0 5,6±],5 6,2±J,3 6,1±1,2 5,1±0,8

ТГЛ, ммоль/л 2,2±0,3 1,65±0,4 1,8±0,2 1,5*0,4 1,4±0,5

ACT, ME 119±34 65,8±28** 47,7±34 31,5±28* 31,6±10

АЛ'Г, ME 58,5±18 54,8±11 46,5±24 34,8±18* 27±7,2*

КФК, Ед/л 720±254 395±125* 166,8±94 132,3±72 84±31**

КФК-МВ, Ед/л 57,4±39 37,2±18 4,1±2,3 4,5±2,8 28±11,3*

ЛДГ, ME 457,5±182 238,7±104* 251,3±103 181±98,6 287±119*

Общий белок, г/л 65,8±7,4 68,6±7,4 68,3±8,2 71,6±6,3 70,4±7,8

Общий билирубин, мкмоль/л 24±10,6 15±8,8** 19±8,3 Ш7,4 15±7,1**

Прямой билирубин, мкмоль/л 5,6±3,1 3,8±1,8 4,7±2,8 3,5±2,0 3,6±1,4

Примечание: * - уровень значимости р<0,05; ** - р<0,01; в 3-м столбце различия между I и II группами в остром периоде ИМ; в 5-м - между I и II группами в подостром периоде ИМ; в 6-м столбце — между 1 группой в остром периоде ИМ и контролем.

Биохимические показатели у пациентов группы А и В в остром периоде ИМ не имели значимых отличий. В частности, уровень глюкозы крови находился в пределах 5,4±1,1 ммоль/л в А-группе и 5,6±1,2 ммоль/л в группе В, было умеренно повышено содержание ОХС (5,4±1,3 и 5,6±0,6 ммоль/л соответственно). Отмечались явления кардиоцитолиза при нормальном уровне AJIT. В подостром периоде ИМ в указанных группах наблюдались те же значения ОХС; все остальные показатели находились в пределах нормы.

Таким образом, по результатам биохимического исследования крови у больных ИМ и OJIH определялись косвенные признаки печеночного застоя. Степень выраженности ДЦ сердца значимо не влияла на биохимические показатели ни в остром, ни в подостром периодах ИМ.

Морфофункциональное состояние сердца и центральная гемодинамика у больных ИМ. Всем обследованным для оценки морфофункционального состояния сердца в остром периоде ИМ выполнялась ЭхоКГ и ТМДЭхоКГ (табл. 2). В I группе были выявлены достоверные различия по конечному систолическому объему ЛЖ - КСО ЛЖ (р=0,01), верхненижнему размеру левого предсердия (ЛП) (5,2±1,4 vs 4,4±0,9 см; р=0,037), правого предсердия (ПП) (медиально-латеральный размер 5,0±1,1 vs 4,1±0,8 см; р=0,03; верхненижний размер 4,0±0,73 vs 3,6±0,53 см; р=0,008 соответственно), а также более высокие значения ИЛС (р=0,02). Данные результаты, а также высокие значения ММ ЛЖ свидетельствовали о раннем развитии ишемического ремоделирования ЛЖ.

Таблица 2

Морфометрия, сократительная функция сердца в остром и подостром

периодах ИМ, Х±о

Показатель Острый период ИМ Подострый период ИМ Контроль (п=30)

I группа (п=36) II группа (п=99) I группа (п=36) II группа (п=99)

1 2 3 4 5 6

КДО ЛЖ, мл 140,5±40 123,8±32,4 157,7±64,7 130,3±33* 118±27**

КСО ЛЖ, мл 77,8±36,4 56,3±25,5** 90,2±55,5 58±27* 54,2±12,4**

УО, мл 66,7±32,5 71±25,5 61,7±28,6 74±24 74,6±12,8

ФВ, % 43,5±15,7 54,4±10,4** 42,5±12,3 54,3±11** 65,7±8,0**

ФУ, % 22,5±10,4 29,3±6,5** 21,2±6,0 27,7±7,0** 35,5±4,0**

ММ ЛЖ, г 258,3±82,5 234±82,2 281,6±79 249±87,5* 173±8,2*

КДР ПЖ, см 2,6±0,5 2,5±0,3 2,9±0,24 2,6±0,27** 2,2±0,24

ЛА, см 2,3±0,3 2,2±0,3 2,2±0,25 2,25±0,4 1,9±0,2

ИЛС, баллы 2,08±0,73 1,67±0,57* 2,02±0,77 1,4±0,55*** ] о***

Примечание: * - уровень значимости р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; в 3-м столбце различия между I и II группами в остром периоде ИМ; в 5-м -между I и II группами в подостром периоде ИМ; в 6-м столбце - между I группой в остром периоде ИМ и контролем.

При неосложненном течении ИМ наблюдались пограничные значения фракции выброса (ФВ) ЛЖ. Наличие симптомов ОЛН сопровождалось

достоверным снижением ФВ и ФУ ЛЖ (р=0,001 и р=0,002 соответственно).

Следует отметить, что при ИМ, осложненном ОЛН, в целом наблюдалась отрицательная динамика, проявлявшаяся значимым увеличением ЛЖ и ПЖ (КДО, ММ ЛЖ, КДР ПЖ р<0,05), что указывало на бивентрикулярный характер ремоделирования сердца. У пациентов II группы также была выявлена тенденция к увеличению КДО и ММ ЛЖ (р>0,05), однако остальные параметры были в пределах нормальных значений, что указывало на более благоприятный прогноз у данной категории больных.

При исследовании внутрисердечного кровотока (табл. 3) у больных ИМ отмечались более низкие скоростные показатели по сравнению с контролем, свидетельствовавшие о наличии ДД у пациентов I и II групп. ТМДЭхоКГ при оценке диастолической функции ЛЖ и ПЖ продемонстрировала аналогичные результаты. У больных I группы были установлены достоверно более высокие значения СрДла (р<0,001) и ДПП (р=0,05), указывавшие на нарушение гемодинамики в обоих кругах кровообращения.

Таблица 3

Результаты проведения допплерографии сердца в остром и подостром

периодах ИМ, Х±о

Показатель Острый период ИМ Подострый период ИМ Кошроль (п=30)

I группа (п=36) 11 группа (п=99) I группа (п=36) II груша (п=99)

1 2 3 4 5 6

Ел, м/с 0,54±0,15 0,49±0,14 0,52±0,2 0,45±0,1 0,75±0,17*

Ал, м/с 0,54±0,15 0,59±0,14 0,55±0Д6 0,62±0,12 0,52±0,15

етл, м/с 0,09±0,03 0,09±0,04 0,08±0,02 0,10±0,03 0,2±0,03*

а„,л, м/с 0,13±0,07 0,125±0,05 0,13±0,05 0,14±0,05 0,08±0,03*

5тЛ, М/С 0,13±0,04 0,115±0,03 0,11±0,04 0,125±0,037 0,14±0,03

Еп, м/с 0,41 ±0,12 0,39±0,1 0,37±0Д4 0,37±0,08 0,58±0,15*

Ап, м/с 0,45±0,13 0,44±0,1 0,42±0,18 0,45±0,1 0,38±0,1

етп, м/с 0,08±0,024 0,09±0,03 0,1±0,03 0,12±0,03 0,13±0,03*

атп, м/с 0,147±0,07 0,145±0,05 0Д5±0,07 0Д8±0,0б 0,09±0,03*

^П, м/с 0,16±0,048 0,13±0,047 0,15±0,036 0,17±0,038 0Л2±0,04*

ДПП, мм рт. ст. 10,6±3,4 8,6±2,5* 8,2±4,б 7,0±2,3 8,5±1,6

СрДла, мм рт. ст. 47±19,2 25,2±8,2*** 48±20,4 22,4±6,3*** 1б±2,6

Примечание: * - уровень значимости р<0,05; *** - р<0,001; в 3-м столбце различия между I и II группами в остром периоде ИМ; в 5-м - между I и И группами в подостром периоде ИМ; в 6-м столбце - между I группой в остром периоде ИМ и контролем.

Показатели трансмитрального, транстрикуспидального кровотока, а также скорости систолического и диастолического движения миокарда

обоих желудочков у больных ИМ в подостром периоде не претерпевали значимых изменений.

Исследование диастолической функции сердца выявило нарушенное расслабление обоих желудочков у всех больных ИМ. Наиболее распространенным вариантом нарушения диастолы оказалось сочетание I типа ДД для ПЖ и ЛЖ. В то же время при наличии симптомов ОЛН чаще выявляли рестриктивное и псевдонормальное изменение допплеровского спектра кровотока в ЛЖ и ПЖ (х2=4,0; р=0,045, %2=2,8; р=0,09 соответственно). С учетом того, что данные нарушения были диагностированы по изменению соотношений E/A, можно предположить, что сравнимые скорости диастолического кровотока в группах больных ИМ были вызваны псевдонормализацией и формированием рестрикгивного нарушения диастолической функции, чаще выявлявшейся при осложненном течении ИМ. В целом следует отметить, что, несмотря на слабую корреляционную связь (р=0,22; р<0,01) между проявлениями ОЛН и ДД сердца, для пациентов с осложненным течением ИМ была характерна бивентрикулярная ДД сердца с рестриктивным или псевдонормальным поражением ЛЖ и/или ПЖ.

По итогам лечения в стационаре у больных ИМ в целом не наблюдалось изменений показателей диастолической функции желудочков сердца, однако в группе больных с неосложненным течением ИМ было обнаружено значимое снижение ДПП, что в сравнении с острым периодом можно было трактовать как положительную динамику. В отличие от них в I группе пациентов, несмотря на некоторое снижение ЦВД (р>0,05), сохранялось повышение .среднего давления в легочной артерии, что указывало на выраженное нарушение функции ЛЖ и, вероятно, на декомпенсацию адаптационных механизмов.

При оценке морфометрии сердца и центральной гемодинамики у больных ИМ в зависимости от степени выраженности ДД сердца (табл. 4) также были установлены большие размеры ЛЖ по сравнению с контролем (р=0,008); умеренно сниженная ФВ ЛЖ и легочная гипертензия в группе А. У пациентов с высокими градациями ДД в подостром периоде ИМ наблюдалось дилатация ЛЖ и ПЖ (р=0,025 и 0,004 соответственно), была выявлена более низкая ФВ ЛЖ (р<0,001) и выраженная легочная гипертензия (р=0,003). Указанные изменения могли свидетельствовать об отсроченном характере влияния ДД на ремоделирование сердца и внутрисердечную гемодинамику. В целом следует признать, что у пациентов группы А по результатам двукратного выполнения ЭхоКГ по сравнению с группой В и контролем отмечалась отрицательная динамика в виде увеличения размеров желудочков сердца (р=0,03), снижения сократительной функции ЛЖ (р=0,002) и нарастания легочной гипертензии (р=0,02).

Таблица 4

Морфометрия, сократительная функция сердца и центральная _ гемодинамика в остром периоде ИМ, Х±ст___

Показатель Острый период ИМ Подострый период ИМ Контроль (п=30)

Группа А (п=39) Группа В (п=96) Группа А (п=39) Группа В (п=96)

1 2 3 4 5 6

КДОЛЖ, мл 127,5±40 127,5±33,4 153±53 132±28 118±27**

КСО ЛЖ, мл 60,6±32 60,6±25,5 80±36 58±24* 54,2± 12,4

УО, мл 70,5±32 68,5±22,1 62±24 76±22 74,6±12,8

ФВ, % 53,3±14 52,3± 11,3 39±12 55±10,6*** 65,7±8,0*

ФУ, % 27,7±7,0 21,2±6,0 19,2±6,0 28,3±5,4*** 35,5±4,0*

КДР ПЖ, см 2,6±0,46 2,5±0,35 2,94±0,31 2,6±0,25** 2,2±0,24**

ДПП, мм рт. ст. 9,0±2,7 9,2±3,0 8,8±3,0 6,8±2,3 8,5±1,б

СрДла, мм рт. ст. 34,2±15 27,5±12 45±15 25±7,5** 16±2,6**

Примечание: * - уровень значимости р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; в 3-м столбце различия между группами А и В в остром периоде ИМ; в 5-м -между группами А и В в подостром периоде ИМ; в 6-м столбце - между группой А в подостром периоде ИМ и контролем.

Печеночная'гемодинамика у больных инфарктом миокарда

При исследовании сосудов печени у пациентов с ИМ (табл. 5) сонометрически в I группе пациентов достоверно чаще (х2= 11,4, р<0,001) по сравнению с контролем и II группой выявлялись признаки печеночного застоя (ППЗ) - расширение диаметра НПВ, печеночных вен. При неосложненном течении ИМ диаметры печеночных сосудов находились в пределах референтных значений. Линейные скорости кровотока в ВВ (V) и печеночных венах (S, D, А), а также их соотношения у больных ИМ находились на нижней границе нормы и были значимо ниже, чем у здоровых лиц, при этом наличие ОЛН не влияло на скоростные параметры. Комплексная оценка печеночного кровотока в остром периоде ИМ позволила выявить его нарушение у 72% пациентов 1 группы и 44% больных II группы.

В подостром периоде ИМ в целом наблюдалось улучшение показателей печеночной гемодинамики. На фоне лечения у больных ИМ отмечалось уменьшение печеночного застоя, более существенное у пациентов с ОЛН. У пациентов с ИМ наблюдалось межгрупповое различие по скорости диастолического кровотока в печеночных венах D и индексу S/D, характеризовавшем наличие застойной сердечной недостаточности у больных с ИБС (р=0,05 для обоих показателей). Обобщенная оценка печеночной гемодинамики продемонстрировала снижение в результате лечения частоты нарушенного печеночного кровотока у больных ИМ с признаками ОЛН (р<0,05), который в итоге оказался идентичен НПК

пациентов с неосложненным течением ИМ в остром периоде и при выписке.

Таблица 5

Результаты ультразвуковой ангиографии печени в остром и подостром _____периодах ИМ, Х±о__

Показатель Острый период Подострый период Кошроль (п=30)

I группа (п=36) II группа (п=99) I группа (п=36) И группа (п=99)

1 2 3 4 5 6

Диаметр ВВ, см 1,17±0,17 1,1±0,14 1,П±0,11 1,0±0,11 1,0±0,5

Диаметр НПВ, см 2,2±0,4 1,7±0,25* 1,8±0,33 1,5±0,17** 1,65±0,3*

Диаметр печеночной вены, см 0,9±0,17 0,77±0,1* 0,8±0,09 0,7±0,1* 0,62±0,08*

ПГО, % 19 (52) 19(19)*** 13 (36) 10(10,3)* -

V, м/с 0,22±0,1 0,20±0,07 0,21±0,1 0Д9±0,06 0,30±0,09*

S, м/с 0,23±0,07 0,22±0,07 0,23±0,08 0,22±0,07 0,37±0,1*

D, м/с 0,20±0,1 0,20±0,09 0,25±0,1 0,19±0,07* 0,27±0,08*

А, м/с 0,16±0,11 0,14±0,1 0,12±0,08 0,16±0,08 0,23±0,08*

A/S, м/с 0,65±0,2 0,53±0,3 0,66±0,3 0,46±0,16 0,63±0,15

S/D, м/с 1,131:0,45 1,14±0,28 0,9±0,16 1,1±0,27* 1,37±0,53

A/D, м/с 0,65±0,32 0,64±0,37 0,57±0,3 0,6.':±0,34 0,8±0,23

НПК, % 26(72) 43 (44)* 16 (44) 42 (42,8) -

Примечание: * - уровень значимости р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; в 3-м столбце различия между I и II группами в остром периоде ИМ; в 5-м -между I и II группами в подостром периоде ИМ; в 6-м столбце - между I группой в остром периоде ИМ и контролем.

При анализе качественных параметров внутрипеченочной гемодинамики у пациентов I и II исследованных групп определялись пять видов кровотока (рис. 1): I вид (НУО) - нормальный кровоток в 16,7 и 45 % случаев; II вид (НУ1) - кровоток с уменьшенной амплитудой фазовых колебаний у 11 и 17,6 %; III вид (Н\'2) - монофазный кровоток - у 39 и 31,7 %; IV вид (гипердинамический вариант) - у 5,7 и 5,5 % пациентов соответственно; V вид (разнонаправленный) - встречался только у 27,7 % больных с осложненным течением ИМ (х2=17,6, р=0,0017). Таким образом, отличительной особенностью печеночной гемодинамики при наличии ОЛН было появление разнонаправленного и значительное снижение частоты нормального кровотока в остром периоде ИМ. Данный вид кровотока по литературным источникам наиболее часто встречался исследователями при выраженной сердечной недостаточности, следовательно, его выявление у больных с осложненным ИМ было вполне ожидаемым и само по себе могло быть критерием неблагоприятного течения основного заболевания.

Острый «1'1>11пд ПМ

Пчдостцьш П1'|ик>л ПМ

со

40 1

20 1

1ви'Ч||.и«||

II фУПНа i lipvnuci i

Рис. 1. Частота встречаемости различных видов печеночного кровотока в остром и подосгром периодах ИМ

I вид (НУО) - нормальный кровоток; II вид (НУ1) - кровоток с уменьшенной амплитудой фазовых колебаний; III вид ((-1\'"2) -монофазный кровоток; IV вид - гипердинамический вариант кровотока; V вид - разнонаправленный кровоток.

В динамике имелась тенденция к увеличению частоты встречаемости монофазного кровотока при неосложненном течении ИМ (39 vs 44%, р>0,05). На фоне лечения у больных с ИМ и OJTH реже диагностировался разнонаправленный печеночный кровоток (28 vs 16%, х2= 11,3; р<0,001). Остальные виды кровотоков у больных ИМ не претерпевали существенных изменений.

При проведении ультразвуковой ангиографии печени в остром периоде ИМ (табл. 6) в А-группе чаще выявлялись признаки печеночного застоя (р>0,05), проявлявшиеся расширением воротной и нижней полой вен (р=0,017 и 0,05 соответственно). При оценке скоростных показателей у больных ИМ с высокими градациями ДД сердца определялись более низкая скорость диастолического кровотока в печеночных венах (р=0,043), а также тенденции к снижению величины воротного и систолического печеночного кровотока, достоверные по сравнению с контрольной группой. В целом нарушение печеночного кровотока у больных ИМ с ригидным типом ДД сердца наблюдалось у 25 (26%) человек и у 14 (36%) пациентов с более выраженной бивентрикулярной ДД (р>0,05).

УЗИ сосудов печени у пациентов с ИМ, включенных в группы А и В. в конце периода госпитальной реабилитации не выявило различий в значениях диаметров печеночных сосудов. ППЗ были обнаружены у 8,3 и 25% обследованных в обеих группах ()f~2,8; р=0,048). Наблюдалось снижение скорости печеночного кровотока А при выраженной бивентрикулярной ДД сердца (рЮ,013) и снижение индекса A/S (р~0,02). По остальным параметрам печеночного кровотока внутригруппового различия не было; НПК достоверно чаще выявлялось у пациентов с

выраженной ДД сердца (х2=3,0; р=0,04). Отсутствие значимых межгрупповых различий периферического кровотока, по аналогии с изменениями в сердце, вероятнее всего могло быть обусловлено отсроченным воздействием ДД сердца как на центральную, так и на печеночную гемодинамику.

Таблица 6

Результаты ультразвуковой ангиографии печени в зависимости от типа ДД __сердца в остром и подостром периодах ИМ, Х±о

Показатель Острый период ИМ Подострый период ИМ Контроль (п=30)

Группа А (п=39) Группа В (п=9б) Группа А (п=39) Группа В (п=96)

1 2 3 4 5 6

Диаметр ВВ, см 1,2±0,11 1,0±0,14* 1,1±0,11 1,0±0,11 1,0±0,5*

Диаметр НПВ, см 1,9±0,3 1,7±0,3* 1,7±0,38 1,6±0,16 I,65=t0,3*

Диаметр печеночной вены, см 0,82±0,12 0,78±0,13 0,74±0,1 0,72±0,1 0,62±0,08

ППЗ, % 11(28) 18(18,5) 10 (25) 8 (8,3)* -

V, м/с 0Д7±0,06 0,22±0,1 0,19±0,06 0,20±0,1 0,30±0,09*

S, м/с 0,21±0,08 0,24±0,06 0,21±0,09 0,24±0,06 0,37±0,1*

D, м/с 0,17±0,07 0,22±0,08* 0,19±0,07 0,23±0,08 0,27±0,08*

А, м/с 0,14±0,1 0,15±0,1 0,15±0,08 0,21±0,12 0,23±0,08*

A/S, м/с 0,56±0,16 0,5б±0,3 0,52±0,17 0,7±0,3 0,63±0,15

S/D, м/с 1,1±0,2 1,2±0,3 1,0±0,2 1,1±0,3 1,37±0,53

A/D, м/с 0,62±0,34 0,66±0,3 0,64±0,2 0,7±0,27 0,8±0,23

НПК, % 14(36) 25 (26) 17 (44) 27 (28)* -

Примечание: * - уровень значимости р<0,05; в 3-м столбце различия между группами А и В в остром периоде ИМ; в 5-м - между группами А и В в подостром периоде ИМ; в 6-м столбце - между группой А в остром периоде ИМ и контролем.

В процессе лечения в обеих группах пациентов наблюдалось уменьшение диаметра печеночных сосудов, а, следовательно, и ППЗ. Такая положительная динамика была более выражена при наличии ригидного типа бивентрикулярной ДД сердца (х2=6,25; р=0,012). При более тяжелых расстройствах диастолической функции, напротив, происходило ухудшение печеночного кровотока несмотря на то, что скоростные параметры кровотока в обеих группах не претерпели значимых изменений. В группе В они находились в пределах референтных значений, а в А-группе были незначительно снижены либо соответствовали нижней границе нормы.

Исследование допплеровского спектра печеночного кровотока позволило выявить его характерные особенности при различных видах ДД сердца у больных в остром периоде ИМ (рис. 2). Так, у пациентов с ригидным типом бивентрикулярной ДД сердца достоверно чаще встречался нормальный (38%) и монофазный (36%) тип кровотока в печеночных венах, в то же время для больных ИМ с выраженной ДД

сердца был более характерен НУ! (26%), Н\'2 (27%) и разнонаправленный (21%) печеночный кровоток (х =10,7; р=0,03). Гипердинамический вариант кровотока выявлялся в группах в примерно одинаковом проценте случаев (6 и 7% соответственно).

Острый период ИМ

50 40 ■ 30 20 10 0

Подострый период ИМ

s 42 40

И

20

JD

0LJ

1 " III ВИД вид

группа А группа В

IV v т1Х вид

Рис. 2. Вид печеночного кровотока в остром и подостром периодах инфаркта миокарда в зависимости от ДД сердца

I вид (HV0) - нормальный кровоток; И вид (HV1) - кровоток с уменьшенной амплитудой фазовых колебаний; III вид (HV2) -монофазный кровоток; IV вид - гипердинамический вариант кровотока; V вид - разнонаправленный кровоток.

Оценка вида печеночного кровотока продемонстрировала сохранившиеся характерные особенности у пациентов с ИМ и ригидным типом бивентрикулярной ДД сердца: преимущественно нормальный (38%) либо псевдопортальный (42%) тип кровотока (х 19; р<0,001). В группе А в подостром периоде ИМ чаще регистрировался псевдопортальный кровоток (40%). Разнонаправленный печеночный кровоток, свидетельствовавший о тяжелом нарушении внутрипеченочной гемодинамики, выявлялся только у пациентов с выраженным нарушением диастолической функции сердца (группа А), что указывало на возможность развития недостаточности кровообращения на примере региона печени.

В динамике в группе В соотношение типов печеночного кровотока оставалось на том же уровне, что и в остром периоде ИМ. В группе А возросла доля монофазного печеночного кровотока за счет уменьшения нормального кровотока и HV1, что в сочетании с неизменившейся долей разнонаправленного кровотока могло свидетельствовать об ухудшении внутрипеченочной гемодинамики. Нарушение печеночного кровотока у пациентов группы А свидетельствовало о влиянии бивентрикулярной ДД сердца и. в частности, повышения конечно-диастолического давления в ПЖ на количественные и качественные параметры гемодинамики печени. Возможно, нарушением ДД ПЖ и была обусловлена значимая его дилатация в подостром периоде, а также снижение скорости печеночного кровотока в систолу IIП. По-видимому, ту же причину имело и

формирование печеночного застоя у больных ИМ. Вероятному вовлечению в патологический процесс ремоделирования ПЖ могла способствовать выраженная легочная гипертензия, выявленная при допплерэхокардиографическом исследовании у пациентов группы А.

Таким образом, нарушение диастолической функции сердца у больных ИМ в конце периода госпитальной реабилитации привело не только к ухудшению внутрисердечной гемодинамики, но и нашло свое отражение на уровне печеночного кровотока.

Сердечная недостаточность у больных в подостром периоде инфаркта

миокарда

В конце периода госпитальной реабилитации у пациентов с ИМ по результатам геста с шестиминутной ходьбой оценивались наличие и степень сердечной недостаточности. Выявление признаков ХСН 1-2 ФК по М\'НА расценивалось как умеренная недостаточность кровообращения, 34 ФК - выраженная.

При неосложненном течении ИМ на момент выписки у большинства пациентов (96) диагностировали умеренную сердечную недостаточность. В то же время для больных I группы (19 человек) были характерны более высокие градации ХСН (х2=51,5; р<0,001).

У больных ИМ с ригидным типом ДД сердца в большинстве случаев (86% - 82 человека) выявляли умеренную сердечную недостаточность, тогда как при выраженной ДД сердца возрастала частота застойной сердечной недостаточности 3-4 ФК по ЫУНА (30% - 12 пациентов).

Полученные данные свидетельствовали о влиянии ОЛН и ДД сердца на формирование сердечной недостаточности в подостром периоде ИМ.

Статистическое исследование взаимосвязи печеночного кровотока, биохимических показателей и параметров сердечной гемодинамики

Для решения задачи исследования по диагностике сердечной недостаточност и в периоде госпитальной реабилитации у больных ИМ по показателям центральной и внутрипеченочной гемодинамики острого периода был использован дискриминантный анализ. Группирующим признаком служила выраженность сердечной недостаточности у больных в подостром периоде ИМ: 1 - умеренная сердечная недостаточность (1-2 ФК по 1МУНА); 2 - выраженная (3-4 ФК).

Окончательная дискриминантная модель содержала 3 переменных: ОЛН (Р=52,9; р<0,001), ППЗ (РН!,9; р=0,017) и СрДла (Р=5,2; р=0,05). Полученная модель была статистически достоверна (Р(3)=38,32; р<0,001).

В ходе выполнения канонического анализа получена одна каноническая линейная дискриминантная функция (КЛДФ) с уровнем значимости рО,(Ю1 (х'^64,75). При условии равной априорной вероятноеш выраженности сердечной недостаточности в подостром

периоде ИМ (умеренная или выраженная) были получены линейные классификационные дискриминантные функции (Р1 и Р2):

Р1 = - 8,12 + 11,9 * ОЛН - 2,32 * ППЗ + 0,07 * СрДла, (3)

Р2 = - 22,37 + 22 * ОЛН + 1,27 * ППЗ - 0,004 * СрДла, (4),

Первая классификационная дискриминантная функция (Р1) соответствовала группе пациентов с ИМ и умеренной степенью сердечной недостаточности на момент выписки, вторая (Р2) - с выраженной сердечной недостаточностью. Функция, значение которой оказывалось больше, указывала на наиболее вероятную группу.

Эффективность полученной модели составила 90%, что подтверждает возможность достаточно качественной диагностики степени сердечной недостаточности у больных ИМ в подостром периоде по данным ЭхоКГ и ультразвуковой ангиографии печени острого периода.

Таким образом, полученная дискриминантная модель доказала взаимосвязь внутрисердечного и печеночного кровотока у больных ИМ, а также позволила выявить предикторы развития выраженной сердечной недостаточности у больных ИМ по окончании периода госпитальной реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИМ острая левожелудочковая недостаточность сопряжена с ранним эксцентрическим ремоделированием обоих желудочков, выраженной бивентрикулярной диастолической дисфункцией и нарушением системной гемодинамики. На центральном уровне данные изменения проявляются в виде легочной гипертензии и повышения ЦВД, на уровне печени - венозным застоем и нарушением печеночного кровотока.

2. Выраженная диастолическая дисфункция сердца у больных в подостром периоде инфаркта миокарда посредством дезадаптивного сердечного ремоделирования ведет к повышению давления в малом круге кровообращения и нарушению внутрипеченочной гемодинамики. Указанное воздействие имеет отсроченный характер, что обусловлено срывом компенсаторных механизмов.

3. Изменения в печени у больных в остром периоде инфаркта миокарда протекают на субклиническом уровне, сопровождаются умеренной гипербилирубинемией, печеночным застоем и нарушением внутрипеченочного кровотока. Положительная динамика указанных параметров на фоне стандартной терапии свидетельствует об их вторичности по отношению к повреждению сердца.

4. Острая левожелудочковая недостаточность и бивентрикулярная диастолическая дисфункция, реализуясь через сходные патологические реакции, ведут к нарушению внутрипеченочной гемодинамики у пациентов с инфарктом миокарда. В остром периоде заболевания изменения печеночного кровотока обусловлены низкой

сократительной функцией левого желудочка, в подостром - выраженным нарушением релаксации сердца.

5. Предикторами развития сердечной недостаточности высокого функционального класса у больных инфарктом миокарда в конце периода госпитальной реабилитации являются наличие в первые сутки заболевания признаков острой левожелудочковой недостаточности, легочной гипертензии и венозного полнокровия печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики недостаточности кровообращения у больных ИМ целесообразно проведение ультразвуковой ангиографии печени с оценкой качественных и количественных параметров печеночной гемодинамики.

2. Для раннего выявления сердечной недостаточности необходимо в остром периоде ИМ, наряду с определением фракции выброса ЛЖ, учитывать тип бивентрикулярной диастолической дисфункции сердца.

3. Выраженные нарушения печеночной гемодинамики в сочетании с печеночным застоем у больных ИМ могут расцениваться как дополнительные критерии его осложненного течения.

4. Для оценки степени выраженности сердечной недостаточности у больных ИМ в конце периода госпитальной реабилитации при невозможности проведения нагрузочных проб целесообразно использовать предложенную математическую модель:

Fl = - 8,12 + 11,9 * ОЛН - 2,32 * ППЗ + 0,07 * СрДла F2 = - 22,37 + 22 * ОЛН + 1,27 * ППЗ - 0,004 * СрДла

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гордиенко A.B., Кузнецов В.В., Сердюков Д.Ю., Тупицын В.В. Диагностика и лечение поражений гепатобилиарной системы у больных с липидным дистресс-синдромом // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга / Материалы 11-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро 2009». -2009. - №2-3. - С. 21

2. Гордиенко A.B., Кузнецов В.В., Сердюков Д.Ю., Дорохов Г.Ю., Тупицын В.В. Коррекция дислипидемий у больных ишемической болезнью сердца с гепатобилиарной патологией // Вестн. Рос. Воен.-мед. академии, приложение № 1 (25), ч. 1 / Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения». -2009. - с. 832-833

3. Дорохов Г.Ю., Жирков И.И., Сердюков Д.Ю., Тупицын В.В., Соболев С.А. Исследование эффективности изосорбид динитрата и

изосорбид-5-мононитрата у больных стенокардией напряжения пожилого возраста // Вестн. Рос. Воен.-мед. академии, приложение № 1 (25), ч. 1 / Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения». - 2009. - с. 475-476

4. Дыдышко В.Т., Сергеев А.И., Сорокин Н.В., Чинчуков АЛО., Сердюков Д.Ю. Структура госпитализации больных с сердечнососудистой патологией в клинику госпитальной терапии и анализ ее эффективности // Вестн. Рос. Воен.-мед. академии, приложение № I (25), ч. 2 / Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения». - 2009. - с. 170-171

5. Сердюков Д.Ю., Гордиенко A.B., Паринов О.В. Клинико-инструментальная характеристика поражения печени у мужчин с хронической сердечной недостаточностью // Рос. журн. Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии, приложение №34 / Материалы Пятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. -

2009. -Т. 19, №5. -С. 163

6. Сердюков ДЮ., Гордиенко A.B. Особенности внутрипеченочной гемодинамики у мужчин с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST // Рос. журн. Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии, приложение №34 / Материалы Пятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. - 2009. - Т. 19, №5.-С. 162

7. Сердюков Д.Ю., Гордиенко A.B., Шалупкина В. П. Бивентрикулярная диастолическая дисфункция у пациентов с инфарктом миокарда// Вестн. аритмологии, приложение А. - 2010. - С. 121

8. Сердюков Д.Ю., Гордиенко A.B., Маркевич Н.С., Шалупкина В.П. Нарушение висцерального кровотока у больных инфарктом миокардаа // Вестн. Рос. Воен.-мед. академии, приложение № 2 (30) / Материалы научно-Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры военно-морской госпитальной терапии. -

2010.-С. 262

9. Сердюков Д.Ю., Гордиенко A.B., Лютов В.В., Маркевич Н.С., Шалупкина В.П. Поражение правого желудочка у пациентов с инфарктом миокарда // Юбилейный сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя (к 175-летию со дня основания). - СПб. -2010.-с. 189-190

10. Сердюков Д.Ю., Гордиенко A.B. Состояние гепатобилиарной системы у больных инфарктом миокарда по данным ультразвуковой допплерографии // Гастроэнтерология Санкт-Петербург а, / Материалы 12-

го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро 2010».-2010.-№2-3.-С. 83

11. Сердюков Д.Ю., Гордиенко A.B., Лютов В.В., Маркевич Н.С., Шалупкина В.П. Состояние печеночного кровотока у больных в различные периоды инфаркта миокарда // Юбилейный сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя (к 175-летию со дня основания). - СПб. - 2010. - С. 190

12. Сердюков Д.Ю., Гордиенко A.B., Шалупкина В.П. Состояние печеночного кровотока у больных с осложненным течением инфаркта миокарда // Материалы Юбилейной Всеармейской научно-практической конференции «Высототехнологическая помощь в многопрофильном учреждении», посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне и 65-летию лечебно-профилактического центра 2 Центрального военного клинического госпиталя имени П. В. Мандрыка.-М.-2010-C. 159

13. Сердюков Д..Ю., Гордиенко A.B., Шалупкина В. П. Состояние центральной гемодинамики у пациентов с инфарктом миокарда // Вестн. аритмологии, приложение А. - 2010. - С. 122

14. Сердюков Д.Ю., Гордиенко A.B., Стариенко Е.А. Функциональное состояние сердца у больных с осложненным течением инфаркта миокарда // Материалы пятого Национального конгресса терапевтов. - М. - 2010. - С. 215

15. Тупицын В.В., Гордиенко A.B., Сердюков Д.Ю. Диагностическое значение вариабельности ритма сердца при оценке функциональных резервов пациентов с метаболическим синдромом // Юбилейный сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя (к 175-летию со дня основания). - СПб. — 2010. — с. 142-144

16. Сердюков Д.Ю., Гордиенко A.B., Стариенко Е.А. Печеночная гемодинамика у больных инфарктом миокарда с метаболическим синдромом // Рос. журн. Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии, приложение №37 / Материалы Шестнадцатого Российского конгресса «Гепатология сегодня». - 2011. - Т. 21, №1. - С. 73

17. Сердюков Д.Ю., Гордиенко A.B., Стариенко Е.А. Печеночная дисфункция у больных с различным течением инфаркта миокарда // Рос. журн. Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии, приложение №37 / Материалы Шестнадцатого Российского конгресса «Гепатология сегодня». - 2011. - Т. 21, №1. - С. 74

18. Сердюков Д.Ю., Гордиенко A.B., Резванцев М.В., Стариенко Е.А. Состояние печени у больных инфарктом миокарда с

метаболическим синдромом И Врач-аспирант. - 2011. - №1.2 (44) ~ С. 339-342

19. Гордиснко A.B., Сердюков Д.Ю., Сергеев А.И., Резванцев М.В., Бабанова А.-Я.Г., Пятибрат Б.Д. Центральная и висцеральная гемодинамика у больных с осложненным течением инфаркта миокарда // Вести. Рос. Воен.-мед. Академии. - 2011. - №1 (33).-С93-97

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АЛТ аланинаминотрансфераза

ACT аспартатаминотрансфераза

ВВ воротная вена

дд диастолическая дисфункция

Дпп давление в правом предсердии

ИЛС индекс локальной сократимости

им инфаркт миокарда

кдо конечный диастолический объем

КДР конечный диастолический размер

ксо конечный систолический объем

KCP конечный систолический размер

КФК креатинфосфокиназа

ЛА легочная артерия

лдг лактатдегидрогеназа

ЛЖ левый желудочек

мжп межжелудочковая перегородка

ММ масса миокарда

нпв нижняя полая вена

олн острая левожелудочковая недостаточность

охс общий холестерин

пж правый желудочек

пп правое предсердие

ппз признаки печеночного застоя

СрДла среднее давление в легочной артерии

тгл триглицериды

ТМДЭхоКГ тканевая миокардиальная допплеровская

эхокардиография

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

фу фракция укорочения

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ эхокардиография

NYHA Нью-Йоркская ассоциация сердца

Подписано в печать 18,04.11 Формат 60x84/1 б

Обьем 1 п.л. ( Тираж 100 экз. Заказ № 259

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

По прогнозам экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, к 2030 году смертность от заболеваний системы кровообращения может составить до 25 млн человек в год. В связи с этим сохраняет свою актуальность профилактика, ранняя диагностика и дальнейшее изучение патологических процессов, лежащих в основе ХСН. Морфофункциональное состояние сердца, как центрального органа кровеносной системы, оказывает существенное влияние на периферическую гемодинамику. Вместе с тем, справедливо и обратное: нарушения органного кровотока на периферии могут затрагивать и центральные звенья системы, вызывая ремоделирование сердца [41,76, 87, 103, 154].

Изменения, возникающие в организме человека на фоне ИМ, носят полисистемный характер и, в той или иной степени, затрагивают большинство важнейших органов. Так, известно, что расстройство легочной гемодинамики, возникающее при поражении левого желудочка (ЛЖ) сердца, способствует формированию регионарного застоя в легких и при присоединении вирулентной микрофлоры приводит развитию гипостатической пневмонии, утяжеляющей течение основного заболевания [70, 77]. Аналогично, расстройства микроциркуляции, вызванные поражением правых отделов сердца, при длительно существующей застойной сердечной недостаточности могут быть причиной кардиального фиброза печени [17, 21, 23, 40, 43, 48, 76, 103].

Тесная взаимосвязь между морфофункциональным состоянием сердца и печени была также продемонстрирована на примере липидного дистресс-синдрома [42, 63, 64, 69]. Доказано, что изменения липидного спектра крови, оказывающие существенное влияние на развитие коронарного атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), начинаются на уровне гепатоцита [52]. Подтверждено, что одним из пусковых механизмов атерогенной дислипидемии является нарушенная энтерогепатическая циркуляция желчных кислот.

При ИМ наблюдается активация аварийных компенсаторных реакций, направленных на адекватное функционирование жизненно важных органов. Так, для поддержания достаточной величины сердечного выброса происходит дилатация и гипертрофия ЛЖ. Для предотвращения объемной перегрузки пораженного миокарда необходимо снижение венозного возврата [7, 89, 90]. Данный механизм реализуется за счет депонирования циркулирующей крови в близлежащих органах. Одним из мощнейших депо крови является печень, способная вместить до 1,5 л крови при нарушении сократительной способности сердца [17].

Широкое внедрение в клиническую практику таких методов исследования, как эхокардиография (ЭхоКГ), импульсная допплерография позволяет диагностировать нарушения систолической, диастолической функции обоих желудочков сердца и венозного кровотока в печени до клинических проявлений сердечной недостаточности [95]. Допплерографическое исследование внутрипеченочного кровотока открывает новые возможности для оценки функционирования печеночной ткани как при различных заболеваниях гепатобилиарной системы, так и во взаимодействии с центральным источником кровотока — сердцем [17, 23, 33, 34, 40, 44, 60]. Примером такого системного подхода в изучении центральной и висцеральной гемодинамики может служить кардиосовместимая допплерография - способ сопоставления на основе современных ультразвуковых технологий функции сердца и отдельного локуса сосудов для оценки статуса и прогнозирования нарушений кровотока, появлений дополнительных резервуаров крови, недоступных при сонографическом исследовании [95].

Именно по этой причине представляет особый интерес изучение взаимоотношений показателей центральной и печеночной гемодинамик. На настоящий момент существуют отдельные исследования о взаимоотношении печеночного и внутрисердечного кровотока у больных ИБС [33, 60, 95, 103, 178]. Их результаты носят противоречивый характер: ряд исследователей подтверждает влияние центральной гемодинамики на печеночный кровоток при ИБС и ИМ, их оппоненты подобную зависимость опровергают [34, 178].

До сих пор остается недостаточно изученным влияние морфофункционального состояния правого желудочка (ПЖ) на печеночный кровоток. Требует дальнейшего изучения воздействие острой левожелудочковой недостаточности (OJIH) на функциональное состояние печени. В литературе отсутствуют сведения о факторах, вызывающих нарушение печеночного кровотока в различные периоды ИМ; о характере взаимосвязи диастолической дисфункции сердца и функционального состояния печени. Не ясна роль нарушения внутрипеченочной гемодинамики при прогнозировании развития сердечной недостаточности в раннем постинфарктном периоде.

В связи с выше изложенным сформулированы цели и задачи исследования.

Цель исследования

Изучить особенности внутрисердечной и печеночной гемодинамики у больных инфарктом миокарда в зависимости от вариантов его течения.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности клинической картины, величины основных биохимических показателей, внутрисердечную и печеночную гемодинамику у больных с осложненным течением инфаркта миокарда.

2. Оценить клинико-лабораторные данные, морфофункциональное состояние сердца и печеночный кровоток у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от типа диастолической дисфункции сердца.

3. Определить характер изменений клинических проявлений сердечной недостаточности, а также указанных лабораторно-инструментальных показателей в остром и подостром периодах инфаркта миокарда.

4. Изучить взаимосвязь внутрисердечной гемодинамики, печеночного кровотока и клинико-лабораторных показателей у обследованных пациентов с инфарктом миокарда с выявлением предикторов степени выраженности сердечной недостаточности в подостром периоде заболевания.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка печеночной гемодинамики при различном течении инфаркта миокарда.

Исследована взаимосвязь между качественными и количественными параметрами печеночного кровотока, показателями цитолиза, синтетической функции печени и состоянием сердца, определенным методом тканевой миокардиальной эхокардиографии (ТМДЭхоКГ) при ИМ.

Изучено влияние различных вариантов диастолической дисфункции (ДД) сердца при ИМ на состояние внутрипеченочной гемодинамики.

Установлена диагностическая значимость нарушения печеночного кровотока при ИМ в плане дальнейшего прогноза развития сердечной недостаточности в раннем постинфарктном периоде.

Практическая значимость В работе подтверждена диагностическая ценность проведения ультразвуковой допплерографии печеночного кровотока для оценки функционального состояния печени у пациентов с ИМ, а также доказана возможность ее использования для раннего выявления симптомов недостаточности кровообращения.

Исследование скоростей кровотока в воротной и печеночных венах позволяет выявить особенности функционального состояния печени у больных с различным течением ИМ. Это дает возможность выделить дополнительные диагностические критерии прогрессирования патофизиологических нарушений при данной патологии, что может быть учтено при назначении медикаментозной терапии.

На примере пациентов с острой коронарной патологией ультразвуковая допплерография сосудов печени показана как несложный и доступный метод оценки состояния висцерального кровотока, а соответственно, как метод стратификации данной категории людей по степени риска развития ХСН. Основные положения, выносимые на защиту 1. Наличие у пациентов с инфарктом миокарда признаков острой левожелудочковой недостаточности сопровождается ранним эксцентрическим ремоделированием как левого, так и правого желудочков; выраженным нарушением систолической и диастолической функции сердца, легочной гипертензией и высокими значениями центрального венозного давления; формированием застойных явлений в венозной системе печени и нарушением печеночного кровотока.

2. На морфофункциональное состояние сердца, гемодинамику малого круга кровообращения и параметры печеночного кровотока значимо влияет бивентрикулярная диастолическая дисфункция, однако при инфаркте миокарда данное воздействие носит отсроченный характер.

3. В остром периоде у больных инфарктом миокарда могут наблюдаться субклинические признаки печеночной дисфункции (гепатомегалия, субиктеричность склер), сопровождающиеся умеренной гипербилирубинемией, печеночным застоем и нарушением внутрипеченочного кровотока. На фоне стандартной терапии наблюдается нормализация уровня общего билирубина, уменьшение частоты выявления признаков печеночного застоя и нарушенного кровотока в венах печени.

4. В остром периоде инфаркта миокарда наибольшее влияние на печеночную гемодинамику и клинико-лабораторные показатели функции печени оказывает наличие у пациентов признаков острой левожелудочковой недостаточности, тогда как в подостром периоде нарушение внутрипеченочного кровотока обусловлено выраженной бивентрикулярной диастолической дисфункцией сердца.

5. К числу параметров, позволяющих прогнозировать наличие сердечной недостаточности высокого функционального класса в конце периода госпитальной реабилитации, относятся наличие острой левожелудочковой недостаточности, признаки печеночного застоя и величина среднего давления в легочной артерии.

Апробация работы и реализация полученных данных

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, 2 из них в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации использованы при составлении методических рекомендаций.

Результаты исследования доложены на 11-м и 12-м СлавяноБалтийских научных форумах «Гастро 2009», «Гастро 2010», научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» в 2009, 2011 гг., на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины», посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, 2010).

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кардиологических отделений 442 окружного военного клинического госпиталя им. С.М. Соловьева, клинического госпиталя МСЧ ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области, используются на кафедре госпитальной терапии Военно-медицинской академии при изложении лекционного курса, а также в ходе практических занятий по диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы со слушателями факультетов подготовки врачей, послевузовского и дополнительного образования.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками, содержит 24 таблицы. Список литературы представлен 186 источниками литературы, из которых 100 отечественных и 86 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИМ острая левожелудочковая недостаточность сопряжена с ранним эксцентрическим ремоделированием обоих желудочков, выраженной бивентрикулярной диастолической дисфункцией и нарушением системной гемодинамики. На центральном уровне данные изменения проявляются в виде легочной гипертензии и повышения ЦВД, на уровне печени - венозным застоем и нарушением печеночного кровотока.

2. Выраженная диастолическая дисфункция сердца у больных в подостром периоде инфаркта миокарда посредством дезадаптивного сердечного ремоделирования ведет к повышению давления в малом круге кровообращения и нарушению внутрипеченочной гемодинамики. Указанное воздействие имеет отсроченный характер, что обусловлено срывом компенсаторных механизмов.

3. Изменения в печени у больных в остром периоде инфаркта миокарда протекают на субклиническом уровне, сопровождаются умеренной гипербилирубинемией, печеночным застоем и нарушением внутрипеченочного кровотока. Положительная динамика указанных параметров на фоне стандартной терапии свидетельствует об их вторичности по отношению к повреждению сердца.

4. Острая левожелудочковая недостаточность и бивентрикулярная диастолическая дисфункция, реализуясь через сходные патологические реакции, ведут к нарушению внутрипеченочной гемодинамики у пациентов с инфарктом миокарда. В остром периоде заболевания изменения печеночного кровотока обусловлены низкой сократительной функцией левого желудочка, в подостром — выраженным нарушением релаксации сердца.

5. Предикторами развития сердечной недостаточности высокого функционального класса у больных инфарктом миокарда в конце периода госпитальной реабилитации являются наличие в первые сутки заболевания признаков острой левожелудочковой недостаточности, легочной гипертензии и венозного полнокровия печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики недостаточности кровообращения у больных ИМ целесообразно проведение ультразвуковой ангиографии печени с оценкой качественных и количественных параметров печеночной гемодинамики.

2. Для раннего выявления сердечной недостаточности у пациентов с ИМ необходимо наряду с определением фракции выброса ЛЖ учитывать тип бивентрикулярной диастолической дисфункции сердца.

3. Выраженные нарушения печеночной гемодинамики в сочетании с печеночным застоем у больных ИМ могут расцениваться как дополнительные критерии его осложненного течения.

4. Для оценки степени выраженности сердечной недостаточности у больных ИМ в конце периода госпитальной реабилитации при невозможности проведения нагрузочных проб целесообразно использовать предложенную математическую модель: - 8,12 + 11,9 * ОЛН - 2,32 * ППЗ + 0,07 * СрДла ¥2 = - 22,37 + 22 * ОЛН + 1,27 * ППЗ - 0,004 * СрДла где П — первая классификационная дискриминантная функция, соответствующая группе пациентов с ИМ и умеренной степенью ХСН на момент выписки;

П — вторая классификационная дискриминантная функция соответствующая группе пациентов с ИМ и выраженной ХСН на момент выписки.