Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:миокардиальная цитопротекция и инотропная стимуляция у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, осложненным сердечной недостаточностью

На правах рукописи

Ватутин Максим Константинович

МИОКАРДИАЛЬНАЯ ЦИТОПРОТЕКЦИЯ И ИНОТРОПНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ЯТ, ОСЛОЖНЕННЫМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 в ПАЙ ¿013

Кемерово - 2013

005058189

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшею профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра подготовки врачей первичного звена здравоохранения

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Тарасов Николай Иванович

Официальные оппоненты:

Сумин Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН», лаборатория патологии кровообращения, заведующий лабораторией

Огарков Михаил Юрьевич - доктор медицинских наук, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, кафедра кардиологии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За минувшие тридцать лет представления врачей о диагностике и лечении инфаркта миокарда (ИМ) претерпели кардинальные изменения. Доказана основная причина возникновения ИМ: атеротромбоз, окклюзия и прекращение коронарного кровотока пораженной коронарной артерии (КА) (Аронов Д. М., 2006). Одной из основных стратегических целей лечения ИМ является ранняя реперфузия миокарда, а также предотвращение дальнейшего тромбообразования (Аронов Д. М., 2001; Бойцов С. А., 2008). В последние несколько лет предпочтение в восстановлении перфузии миокарда отдается стентированию КА (Куликов А. С., 2005). Однако, выполнение данного вмешательства не всегда возможно по ряду причин: отсутствие специализированного отделения с соответствующим оснащением, необходимости круглосуточных дежурств.

Приблизительно у 30% больных, перенесших ИМ, развивается сердечная недостаточность. Прогноз у таких больных неблагоприятный. Летальность достигает 50% в течение первого года. У половины больных с клиническими признаками сердечной недостаточности фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) не достигает 40%, что является прогностически неблагоприятным фактором в развитии ИБС (Явелов И. С., 2011).

Своевременное и рациональное назначение коронароактивных препаратов, дезагрегантов, гиполипидемической терапии позволяет существенно улучшить результаты лечения и оптимизировать прогноз больных острыми формами ИБС (Fischman М. В., 1994).

Атеросклероз - это системное заболевание, поражающее большинство артерий и являющееся основной причиной преждевременной смерти (Hebert Р. R., 1997). В диагностике атеросклероза большое значение имеют не только инвазивные, но и неинвазивные методы исследования, которые позволяют оценить состояние миокарда, сосудистой системы, метаболические изменения (Шевченко О. П., 2005).

Последнее время усилился интерес к использованию препаратов с цитопротективным эффектом, увеличению доз статинов, применению со-3 полиненасыщенных жирных кислот. Спорным остается вопрос о

применении тройной нейрогуморальной разгрузки миокарда (ингибиторы АПФ, ß-адреноблокаторы, антагонисты рецептора ангиотензин-2) у пациентов с признаками сердечной недостаточности (СН) и сниженной сократительной функцией (ЛЖ) (Посненкова О. М., 2010). Остается нерешенный вопрос об использовании антикоагулянтов как прямых, так и непрямых, продолжительности их применения и дозировках (Daly С. А., 2006). Перспективным направлением современной кардиологии является поиск и применение лекарственных препаратов, позволяющих сохранить жизнеспособный миокард в зоне инфаркта, в настоящее время отсутствуют убедительные данные о том, насколько эффективно и безопасно сочетанное применение цитопротектора кардионата и инотропного негликозидного стимулятора левосимендана в острой стадии инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью.

Поэтому, хотя в арсенале врачей имеется большое количество лекарственных препаратов для лечения и профилактики ИМ, выбор правильной тактики лечения как после инвазивных вмешательств, так и без них остается весьма сложным.

Цель исследования

Оценить влияние терапии цитопротектором кардионатом и инотропным стимулятором левосименданом на течение заболевания и годовой прогноз у больных инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью II-III класса по Killip, подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.

Задачи исследования

1. Оценить безопасность и эффективность применения цитопротектора кардионата и инотропного стимулятора левосимендана в госпитальном периоде лечения больных инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью II-III класса (Killip), подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.

2. Изучить влияние цитопротектора кардионата и инотропного стимулятора левосимендана у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный острой сердечной недостаточностью II-III класса (Killip), подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики на 6 месячный прогноз.

3. Изучить влияние цитопротектора кардионата и инотропного стимулятора левосимендана у больных, перенесших инфаркт, осложненный острой сердечной недостаточностью II-III класса (Killip), подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики на годовой прогноз.

4. Оценить влияние цитопротектора кардионата и инотропного стимулятора левосимендана на внутрисердечную гемодинамику у больных, перенесших -инфаркт миокарда, осложненный острой сердечной недостаточностью II-III класса (Killip), подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в течение 12 месяцев наблюдения.

Научная новизна исследования

Впервые показана эффективность комбинированного лечения больных инфарктом миокарда, осложненного сердечной недостаточностью, с использованием чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, стандартной терапии, цитопротекцией кардионатом, инотропной стимуляцией левосименданом. Доказана эффективность и безопасность комбинированного назначения левосимендана и кардионата на стационарном этапе в виде снижения госпитальной летальности, частоты возникновения ранней постинфарктной стенокардии и рецидивирования инфаркта миокарда.

Впервые показана эффективность дополнительного назначения левосимендана и кардионата в остром периоде инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью, в виде снижения частоты повторных инфарктов миокарда, повторных госпитализаций, связанных с прогрессированием сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца, смертности в течение 6 месяцев и одного года после инфаркта миокарда.

Впервые показано, что дополнительное назначение левосимендана и кардионата в остром периоде инфаркта миокарда, осложненного острой сердечной недостаточностью II-III класса по Killip, статистически значимо увеличивает фракцию выброса левого желудочка в группе с использованием комбинированной терапии кардионатом и левосименданом уже на 10 день после перенесенного инфаркта миокарда.

Практическая значимость

Использование полученных результатов в клинической практике позволяет достоверно снизить частоту повторных инфарктов миокарда, частоту повторных госпитализаций, связанных с прогрессированием сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца, улучшить сократительную функцию миокарда левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный острой сердечной недостаточностью II-III класса (Killip), подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, применяя на фоне стандартной терапии, миокардиальный цитопротектор кардионат и инотропный стимулятор левосимендан.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью II-III класса (Killip), подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, дополнительное применение миокардиальной цитопротекции кардионатом, инотропной стимуляции левосименданом, а также их сочетанное назначение является безопасным.

2. Дополнительное применение кардионата не влияет на госпитальную летальность, а комбинированное применение инотропного стимулятора левосимендана и кардионата у больных, подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в остром периоде инфаркта миокарда, способствует улучшению сократительной функции миокарда левого желудочка, улучшает течение госпитального периода.

3. Комбинированное лечение больных инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью и подвергнутым чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, в сочетании с медикаментозной инотропной стимуляцией левосименданом и цитопротекцией кардионатом оптимизирует ближайший и отдаленный прогноз, что связано, в том числе, и с улучшением внутрисердечной гемодинамики.

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику инфарктного и кардиологических отделений, поликлинику МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер». Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре подготовки врачей первичного звена

здравоохранения ФППС ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России.

Апробация работы

Результаты и основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседании кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения ФППС ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России (Кемерово, 2012), объединенном кафедральном заседании сотрудников ГБОУ ВПО Кемеровской Государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации: кафедр подготовки врачей первичного звена здравоохранения ФППС, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии (Кемерово, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицами и 12 рисунками. Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, содержит выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 68 отечественных и 131 зарубежных источников.

Личный вклад автора в получении научных результатов

Автор лично участвовал в первичном наборе пациентов (осмотр, оценка критериев включения и исключения), систематизировал данные из историй болезни и результаты коронарограмм пациентов, проводил визиты, телефонные звонки, а также статистическую обработку материала и клиническую оценку полученных данных, написание всех глав диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование было включено 130 больных (50 женщин, 80 мужчин) в возрасте от 43 до 75 лет с инфарктом миокарда (ИМ), с подъемом ST, с наличием сердечной недостаточности (СН) Killip II-III, поступивших в первые 12 часов от начала заболевания в отделение острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического диспансера. К критериям включения

относились: пациенты с острым ИМ, осложненным СН II-III класса по Killip, выжившие в течение первых 3 суток с момента госпитализации, проведение ЧТКА СЗКА в первые 12 часов от ИМ, фракция выброса по данным ЭХО-КГ < 40%, возраст от 40 до 75 лет включительно, отсутствие психических заболеваний в анамнезе, при наличии сопутствующих хронических заболеваний - фаза ремиссии, подписание пациентом информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: признаки кардиогенного шока на момент госпитализации, серьезная сопутствующая патология, требующая медикаментозной коррекции (острые и хронические заболевания легких, тяжелое течение сахарного диабета, печеночная и почечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, перенесенное в течение предыдущих 6 месяцев, психические и моторные нарушения, онкологические заболевания), невозможность последующего наблюдения.

До включения в исследование все пациенты получали традиционную медикаментозную терапию, включавшую комбинацию ß-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ, диуретики, антагонисты кальция, статины, нитраты, дезагреганты до стабилизации гемодинамики (ЧСС и АД). На 3 сутки течения ИМ, после стабилизации состояния, на этапе включения в исследование, методом случайной выборки, пациенты были разделены на группы (рисунок 1). Группа А (п=36) — пациенты, получавшие стандартную комплексную терапию, включавшую: нитраты, аспирин, клопидогрель, тиазидные и петлевые диуретики, антагонист альдостерона, ß-блокаторы, ингибиторы АПФ; группа В (п=29) - получали стандартную терапию и терапию цитопротектором кардионатом в течение 10 дней после рандомизации, в виде внутривенной инфузии, группа С (п=31) - получали стандартную терапию и терапию инотропным стимулятором левосименданом на третьи сутки течения ИМ в виде однократной внутривенной инфузии, группа D (п=34) - получали стандартную терапию, терапию кардионатом в течение 10 дней после рандомизации, терапию левосименданом на третьи сутки течения ИМ в виде однократной внутривенной инфузии.

Контрольные исследования проводились в 3 этапа:

Этап 1 контрольный период наблюдения - в течение 10 дней включало:

1. Объективный осмотр;

2. ЭКГ в покое;

3. Тест шестиминутной ходьбы (ТШХ);

4. ЭХО-КГ;

5. Суточное мониторирование ЭКГ.

Этап 2 проспективного наблюдения больных ИМ в подостром и постинфарктном периоде с контролем через 6 месяцев предусматривало:

1. Оценку особенностей течения подострого и постинфарктного периода;

2. Эхо-КГ-контроль внутрисердечной гемодинамики;

3. Тест шестиминутной ходьбы (ТШХ);

4. Анализ амбулаторных карт больного.

. Этап 3 реконвалесценции ИМ (амбулаторный-поликлинический этап) с контролем через 12 месяцев предусматривало:

1. Оценку особенностей течения постинфарктного периода;

2. Эхо-КГ-контроль внутрисердечной гемодинамики;

3. Тест шестиминутной ходьбы (ТШХ);

4. Анализ амбулаторных карт больного.

Группа А-ЧТКА со стентированием, стандартная терапия (п=36)

Группа В-ЧТКА со стентированием, стандартная терапия+ кардионат (п=29)

Группа С-ЧТКА со стентированием, 130 пациентов — стандартная терапия+ левосимендан (п=31')

ИМ осложненный СН

Группа О-ЧТКА со стентированием, стандартная терапия + левосимендан + кардионат(п=34)

Рандомизация

госпитальный период

ЭХО КГ, ТШХ, динамика ЭКГ

наблюдение бмес ±1,2мес

ЭХО КГ, вэм, анализ

амбулаторного этапа лечения

наблюдение 12мес ±1,2мес

ЭХО КГ, ВЭМ, анализ

амбулаторного этапа лечения

ЭКГ, ЭХО КГ, КАГ,

кардиоспецифические

ферменты

Рисунок 1- Дизайн исследования

В течение 12 месяцев наблюдения анализировали следующие конечные точки: статус пациента (жив/умер), причина смерти (кардиологическая/другая), повторные госпитализации по поводу декомпенсации СН, обострения коронарной болезни, повторные ИМ, повторные ЧТКА со стентированием по поводу рестенозов, ретромбозов, ТФН (тест шестиминутной ходьбы), показатели внутрисердечной гемодинамики (ФВ ЛЖ, КДО JDK, КСО ЛЖ).

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ STATISTICA 8.0.360.0 for Windows фирмы StatSoft, Inc. (США). Для оценки показателей до и после лечения применялись непараметрические критерии (Уилкоксона, Манна-Уитни). Дополнительно проводился анализ различия частот в трех и более группах с использованием метода Краскела-Уоллиса. Анализ различия частот в двух независимых группах велся при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерия Хи-квадрат с поправкой Йетса; рассчитывали: медиану, верхний и нижний квартили (Med(25;75pers)). Модель логистической регрессии была выбрана для расчета одномерных взаимоотношений между развитием конечных точек и их предикторами. Для проведения анализа использовался прямой пошаговый метод включения переменных в модель. Факторы, включенные в модель, отбирались на основании результатов одномерной статистики, а также исходя из задач исследования. Уровень статистической значимости (Р) принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В таблице 1 представлены: частота возникновения неблагоприятных событий в группах стандартной терапии, 4KB СЗА и группы с дополнительным применением метаболического цитопротектора кардионат, мы отметили следующее:

1. Желудочковая экстрасистолия III и выше градации по Лауну в группе стандартной терапии регистрировалась чаще, чем в группе с применением кардионата, составив 20 пациентов (55,56%) в группе А; 8 пациентов (27,59%) в группе В; Р=0,04;

2. Отмечено статистически незначимое снижение частоты рецидивирования ИМ, 6 пациентов (16,6%) в группе стандартной терапии и 4

больных (13,79%) в группе с применением кардионата; Р>0,05. Отмечено статистически незначимое снижение частоты возникновения приступов ранней постинфарктной стенокардии, в группе А регистрировалась у 15 пациентов (41,7%); в группе В у 10 пациентов (34,5%); Р>0,05;

3. Различия частоты встречаемости госпитальной летальности статистической значимости в группах сравнения не достигли, составив в группе стандартной терапии 5 человек (13,89%); в группе с применением кардионата 4 человека (13,79%).

Таблица 1 - Частота встречаемости конечных точек на госпитальном этапе лечения в сравниваемых группах

Критерии Группа А ЧТКА(п=36) Группа В ЧТКА+ кардионат (п=29) Р

Рецидив инфаркта миокарда 6 (16,6%) 4 (13,79%) ****>0,05

Ранняя постинфарктная стенокардия 15 (41,7%) 10 (34,5%) ****>Q 05

Смерть 5 (13,89%) 4 (13,79%) **>0,05

Желудочковые э/систолы (III и выше градации по Лауну) 20 (55,56%) 8 (27,59%) ****Q 04

Предсердные э/систолы 34 (94,44%) 11 (37,93%) **0,001

Фибрилляция предсердий 1 (2,78%) 1 (3,45%) **>0,05

Фибрилляция желудочков: нефатальная фатальная 1 (2,78%) 0 1 (3,45%) 0 **>0,05

Примечания: критерии достоверности - *Chi-square, **Fisher, ***Mann-Whitney, ****Chi-square с поправкой Yates

Результаты госпитального этапа свидетельствуют о безопасности применения кардионата, так как не отмечено возрастания частоты неблагоприятных событий при применении этого цитопротектора (таблица 2). Отсутствие различий по частоте смертельных исходов, рецидивирования ИМ, ранней постинфарктной стенокардии, а также благоприятное влияние на

частоту аритмических осложнений рассматриваются как несомненные признаки безопасности применения препарата в остром периоде течения ИМ.

Таблица 2 - Частота возникновения побочных эффектов при применении кардионата

Побочные эффекты Группа А (п=36) Группа В (п=29) Р

Тахикардия, субъективно ощущаемая пациентом 1 (2,8%) 2 (6,9%) >0,05

Гипотония, требующая медикаментозной коррекции 3 (8,3%) 4 (13,8%) >0,05

Аллергические реакции 0 0 >0,05

Таким образом, сравнительная оценка двух групп не выявила статистически значимых различий по госпитальной летальности, частоте возникновения ранней постинфарктной стенокардии, толерантности к физической нагрузке. Снижение частоты предсердной и желудочковой экстрасистолии, возможное следствие «мембраностабилизирующего» эффекта кардионата, является благоприятным признаком и требует дальнейшего изучения, в том числе и в комбинации с другими препаратами.

Анализ госпитального этапа у пациентов группы стандартной терапии и группы с применением левосимендана показал, что случаи гипотонии в обеих группах не привели к существенному ухудшению состояния пациентов, не зарегистрирована их связь с летальностью и повторными коронарными событиями, что позволило отнести их к группе незначительных побочных эффектов; не регистрировались аллергические реакции на введение ЛС; не различались группы и по частоте развития гипокалиемии. Более благоприятное течение госпитального периода наблюдалось в группе с применением левосимендана, так как зафиксировано статистически значимое снижение случаев рецидивирования ИМ (3 больных (9,68%) в группе левосимендана против 6 больных (16,6%) в группе контроля; Р=0,032). Госпитальная летальность, как и частота развития РПИС несмотря на тенденцию к снижению таковой в группе с применением левосимендана, отличалась статистически незначимо. Суточное мониторирование не выявило статистически значимых

изменений во встречаемости желудочковых экстрасистолий, III и выше градации по Лауну, у пациентов в исследуемых группах (таблица 3).

Таблица 3 - Сравнительные результаты госпитального этапа наблюдения в группе стандартной терапии и группе с применением левосимендана

Критерии Группа А ЧТКА (п=36) Группа С ЧТКА+ левосимендан (п=31) Р

Рецидив инфаркта миокарда 6(16,6%) 3 (9,68%) **0,032

Ранняя постинфарктная стенокардия 15 (41,7%) 10 (32,2%) ****>0,05

Смерть 5 (13,89%) 2 (6,45%) **>0,05

Желудочковые э/систолы (III и выше градации по Лауну) 20 (55,56%) 16(51,61%) *>0,05

Предсердные э/систолы 34 (94,44%) 20 (65,52%) **0,02

Фибрилляция предсердий 1 (2,78%) 1 (3,22%) **0,05

Гипотония, требующая замедления скорости инфузии ЛС (медикаментозной коррекции в группе А) 3 (8,3%) 4 (12,9%) **0,05

Аллергические реакции 0 0 **>0,05

Примечания: критерии достоверности - *Chi-square, **Fisher, * ^Mann-Whitney, ****Chi-square с поправкой Yates

Установлена эффективность комбинированной терапии кардионата, левосимендана и стандартной терапии у больных ИМ, осложненным СН, подвергнутых ЧКВ СЗА в течение госпитального этапа лечения. Полученные результаты свидетельствуют о выраженном положительном эффекте совместного применения препаратов, проявляющемся уже к концу госпитального этапа наблюдения (таблица 4):

1. Статистически значимое снижение госпитальной летальности (5 пациентов (13,89%) в группе стандартной терапии и отсутствия летальных исходов в группе комбинированной терапии; Р=0,024);

2. Статистически значимое снижение частоты рецидивирования ИМ в течение госпитального периода (2 пациента (5,88%) в группе D против 6 пациентов (16,6%) в группе стандартной терапии; Р=0,045);

3. Статистически значимое снижение аритмических осложнений (уменьшение частоты встречаемости желудочковой экстрасистолии III и выше градации по Лауну и предсердной экстрасистолии), составив 20 пациентов (55,56%) в группе А и 10 пациентов (29,41%) в группе D; Р=0,02.

Таблица 4 — Сравнительные результаты госпитального этапа наблюдения в группе стандартной терапии и группе комбинированного назначения кардионата и левосимендана

Критерии Группа А, ЧТКА (п=36) Группа D, ЧТКА + левосимендан + кардионат (п=34) Р

Рецидив инфаркта миокарда 6(16,6%) 2 (5,88%) **0,045

Ранняя постинфарктная стенокардия 15 (41,7%) 6 (17,64%) ****0,026

Смерть 5 (13,89%) 0 **0,024

Желудочковые э/систолы (III и выше градации по Лауну) 20 (55,56%) 10 (29,41%) ****0,02

Предсердные э/систолы 34 (94,44%) 11 (32,35%) *0,01

Фибрилляция предсердий 1 (2,78%) 3 (8,82%) **0,05

Фибрилляция желудочков: нефатальная фатальная 1 (2,78%) 0 0 0 **>0,05

Примечания: критерии достоверности - *Chi-square, **Fisher, ***Mann-Whitney, ****Chi-square с поправкой Yates

В таблице 5 представлена частота развития побочных эффектов терапии в исследуемых группах.

Таблица 5 - Частота возникновения побочных эффектов при сочетанном применении кардионата и левосимендана

Побочные эффекты Группа А (п=36) Группа Б (п=34) Р

Тахикардия, субъективно ощущаемая пациентом 1 (2,8%) 2 (6,9%) >0,05

Гипотония, требующая медикаментозной коррекции 3 (8,3%) 6 (17,8%) >0,05

Аллергические реакции 0 0 >0,05

Отмечена отчетливая тенденция к возрастанию частоты встречаемости гипотонии, требующей дополнительного медикаментозного вмешательства, однако, статистической достоверности не достигнуто.

Результаты проведенного перед выпиской из стационара ТШХ выявили тенденцию к увеличению пройденной дистанции, Ме ТШХ 166,8 (153,5;178) м в группе с комбинацией кардионата и левосимендана против 136,7 (125; 145) м в группе с применением стандартной терапии), при этом более отчетливой, чем при раздельном применении препаратов, однако статистически значимой разницы достигнуто не было; Р=0,052.

Анализ результатов 6 месячного наблюдения больных показал: смертность в течение первых 6 месяцев в группах В и С в сравнении с группой контроля статистически значимо не различались. Статистически значимое снижение смертности в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ (1 пациент (3,13%) против 5 пациентов (16,12%) в группе А; Р=0,04) получены в группе О. В группах В и С отмечена лишь положительная тенденция к уменьшению частоты эпизодов прогрессирующей стенокардии, в группе Э, эта тенденция достигла статистически значимой разницы, наблюдаясь у 5 человек (15,62%), против 14 человек (45,16%) в группе контроля; Р=0,01). Повторные ИМ в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ в группе стандартной терапии наблюдали у 4 пациентов (13%). В группах В и С частота повторных ИМ отличалась незначимо, в группе О достигнут статистически значимый положительный результат, 2 пациента (6,25%); Р=0,04. Наилучший результат в виде статистически значимого снижения прогрессирования СН был получен в

группе с комбинированной терапией кардионатом, левосименданом и стандартной терапией (6 человек (18,75%) в группе Б против 14 человек (45,61%) в группе стандартной терапии); Р=0,03. В группе В количество повторных госпитализаций не отличалось от таковых в группе контроля, в группе С с применением левосимендана отмечалось статистически значимое снижение количества повторных госпитализаций. В группе О также отмечено снижение частоты повторных госпитализаций (таблица 6).

Таблица 6 - Результаты 6 месячного наблюдения в сравниваемых группах

Критерии Группа А (п=31) Группа В (п=25) Группа С (п=29) Группа О (п=32) Н Р

Смерть 5 (16,12%) 3 (12%) 2 (6,45%) * 1 (3,13%) 12,978 0,039

Стенокардия II - IV ФК 19 (61,3%) 15 (60%) 11 (37,93%) * 11 (34,38%) 24,554 0,045

Прогрессиро-вание стенокардии 14 (45,16%) 9 (36%) 7 (24,14%) * 5 (15,62%) 5,70 0,042

Прогрессиро-вание ХСН 14 (45,16%) 10 (40%) 8 (27,59%) * 6(18,75%) 14,357 0,225

Повторный инфаркт. миокарда 4 (12,9%) 3 (12%) 3 (10,34%) * 2 (6,25%) 0,652 0,035

Повторные госпитализации 21 (67,74%) 18 (72%) 10 (34,48%) * 10 (31,25%) 10,27 0,016

Примечание; * - Р<0,05 в сравнение с группой стандартной терапии

Полученное в течение 6 первых месяцев статистически значимое снижение смертности больных с сочетанным применением цитопротектора и левосимендана сохранилось и после годового наблюдения (рисунок 2).

12 10 8 6 4 2 -О

^Р=0,04

^Р=0,03

группа А ■ группа В - группа С • группа О

10 дн 6 мес 12 мес

Рисунок 2 - Годовая смертность больных перенесенных ИМ

Следует отметить, что тенденция к уменьшению смертности в группе В так и осталась по прошествии года наблюдения тенденцией, не достигнув статистической значимости.

Подобные 2 этапу наблюдения данные получены и при анализе частоты возникновения повторных ИМ, статистической достоверности подобного показателя при имеющейся тенденции к его улучшению, так и не было достигнуто (рисунок 3).

% 25,:

30 20 10

0

17,24

9,37 АШШ

Группа А

Группа В

Группа С

Группа Э

Рисунок 3 - Повторный ИМ в течение 12 месяцев наблюдения

В группе со стандартной терапией прогрессирование стенокардии в течение 12 месяцев наблюдалось у 24 больных (77,42%), в группе В

прогрессирование стенокардии наблюдалось у 17 больных (58%), статистически значимого снижения встречаемости не получено; Р=0,62, в группе С с применением левосимендана, прогрессирование стенокардии в течение года наблюдалось у 14 человек, составив 48,28%; Р=0,038. В группе Э частота встречаемости прогрессирующей стенокардии достигла статистически значимой разницы с группой стандартной терапии, составив 5 человек (15,62%) в группе О против 24 человек (77,42%) в группе стандартной терапии; Р=0,023.

В группе со стандартным подходом к лечению ИМ 20 человек (64,52%) обратилось за медицинской помощью в связи с декомпенсацией ХСН, в группе В декомпенсация ХСН встречалась у 15 человек (60%), статистической значимости не достигнуто; Р=0,94. В группе С с назначением левосимендана в острой стадии ИМ декомпенсация ХСН наблюдалась у 9 пациентов (31,03%), достигнув статистической значимости; Р=0,03. При комбинированном назначении кардионата, левосимендана и стандартной терапии в группе О данное осложнение течения ИБС наблюдалось у 9 человек (28,12%), также сохраняя достигнутое к 6 месяцу наблюдения статистически значимое различие в сравнение с группой стандартной терапии; Р=0,008.

Анализ ТШХ после перенесенного ИМ, осложненного СН, через 6 месяцев выявил существенную прибавку в преодолеваемой дистанции в группе С с применением левосимендана и Б с применением левосимендана и кардионата составив 52,20% и 66,19% соответственно в сравнении с группой стандартной терапии. Через 12 месяцев после перенесенного ИМ, осложненного СН, выявил увеличение преодолеваемой дистанции в группе С с применением левосимендана и Э с применением левосимендана и кардионата (рисунок 4).

перед выпиской из через 6 месяцев после через 1 год после стационара ИМ перенесенного ИМ

•о Группа А и Группа В = Группа С ■ Группа О

Рисунок 4 - ТШХ после перенесенного ИМ

Назначение комбинированного лечения кардионатом и левосименданом больным ИМ, осложненным СН, приводит к статистически значимому увеличению фракции выброса ЛЖ миокарда уже на 10 сутки лечения, и эта тенденция сохраняется в течение года наблюдения (рисунок 5).

при включении в через 10 дней через 6 месяцев через 1 год исследование после ИМ после ИМ после

перенесенного ИМ

| V' Группа А = Группа В н Группа С ■ Группа Б

* - Р<0,05 в сравнение с группой стандартной терапии Рисунок 5 - Прирост ФВ в течение 12 месяцев

ВЫВОДЫ

1. У больных инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью II-III класса (Killip), подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, дополнительное использование миокардиального цитопротектора кардионата, либо инотропного стимулятора левосимендана безопасно, не влияет на показатель госпитальной летальности. Вместе с тем, комбинированное применение указанных препаратов приводит к значимому снижению госпитальной летальности, ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов инфаркта миокарда.

2. Совместное применение цитопротектора кардионата и инотропного стимулятора левосимендана у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный сердечной недостаточностью II-III класса (Killip), подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в первые 12 часов от начала развития симптомов, снижает смертность, частоту повторных госпитализаций, связанных с прогрессированием ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности, тем самым улучшает шестимесячный прогноз.

3. Комбинированное применение цитопротектора кардионата и инотропного стимулятора левосимендана у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный сердечной недостаточностью II-III класса (Killip), подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в первые 12 часов от начала развития симптомов, улучшает годовой прогноз, способствуя снижению частоты реинфарктов, повторных госпитализаций, связанных с прогрессированием ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности.

4. Совместное применение цитопротектора кардионата и инотропного стимулятора левосимендана у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный сердечной недостаточностью, приводит к улучшению внутрисердечной гемодинамики, что проявляется в достоверном увеличении фракции выброса левого желудочка, регистрируемом на 10 сутки течения инфаркта миокарда и сохраняющемся в течение года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у больных инфарктом миокарда, подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в первые 12 часов от начала заболевания, острой левожелудочковой недостаточности II-III класса по Killip, в дополнение к стандартной терапии следует назначать инотропный стимулятор левосимендан в сочетании с цитопротектором кардионатом на 3 сутки от начала заболевания в рекомендуемых терапевтических дозировках, под контролем АД, ЧСС, с целью улучшения внутрисердечной гемодинамики, нивелирования признаков сердечной недостаточности, оптимизации прогноза.

2. Для объективизации результатов лечения больных инфарктом миокарда, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью II-III класса по Killip, подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в первые 12 часов от начала заболевания, целесообразно проводить повторную ЭХО КГ перед выпиской.

Список работ, опубликованный по теме диссертации Публикации в энурнале, рекомендованном ВАК

1. Влияние негликозидной инотропной стимуляции и двойной нейрогуморальной разгрузки на выраженность дисфункции эндотелия и хронической ишемии головного мозга у пожилых больных инфарктом миокарда / Л. К. Исаков, Т. В. Кузнецова, М. К. Ватутин и др.// Сибирский медицинский журнал. - 2010. - №3. - С. 20-22.

2. Эффективность левосимендана и двойной нейрогуморальной разгрузки у пожилых пациентов с острым инфарктом миокарда и сердечной недостаточности / А. В. Мелешенко, М. К. Ватутин, Н. И. Тарасов и др.// Клиническая фармакология и терапия. - 2011. - №2. - С. 8-11.

3. Амбулаторный аспект восстановительного влияния физических тренировок на эндотелиальную дисфункцию у больных, перенесших инфаркт миокарда, ассоциированный с сахарным диабетом / Т. В. Кузнецова, Н. И. Тарасов, М. К. Ватутин и др.// Сибирский медицинский журнал. -2011. -№2.-С. 99-104.

Материалы конференций

4. Инотропная стимуляция при ИБС, отягощенной сердечной и церебральной недостаточностью / Н. И. Тарасов, Л. К. Исаков, М. К. Ватутин

А. В. Мелешенко // Тезисы 11 международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» - Тюмень, 2011.-С.311.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСК — ацетилсалициловая кислота

ВЭМ — велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ с ШТ - инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ

КА - коронарные артерии

КЖ — качество жизни

КШ - коронарное шунтирование

сд - сахарный диабет

ссз — сердечно-сосудистые заболевания

тлт - тромболитическая терапия

ТФН — толерантность к физической нагрузке

ФК — функциональный класс

ФН - физические нагрузки

хс - холестерин

хсн — хроническая сердечная недостаточность

ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Подписано в печать 07.02.2013. Формат 60x84'/i6. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 1287

Адрес типографии: ООО «Полиграфист». 652430, г. Березовский, ул. Мира, 38. т/факс 8 (384-45) 3-16-50. E-mail: bertip@rambler.ru