Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности внутрисердечной гемодинамики и печеночного кровотока у больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и желчно-каменной болезнью

На правах рукописи

ПАРИНОВ Олег Викторович

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ПЕЧЕНОЧНОГр КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Вячеслав Юрьевич Голофеевскин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Валерий Григорьевич Радченко доктор медицинских наук профессор Юрий Николаевич Шишмарев

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский Государственный

медицинский университет им. акад. 11.11. Павлова

Защита диссертации состоится « > июня 2004 г. в «_» часов на заседании

диссертационного Совета Д 215.002.06 в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Авторефератразослаи « » 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор ВласенкоА.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания сердечно-сосудистой системы, которые являются основной причиной инвалидизации и смертности среди населения, представляют одну из важнейших проблем современной медицины. Согласно данным ВОЗ (2000 г.), заболевания сердечно-сосудистой системы, а именно ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия на сегодняшний момент остаются основными причинами смерти во всем мире.

Ишемическая болезнь сердца - одно из основных заболеваний человека, значительно снижающих качество жизни в группе населения старше 45 лет и приводящих в дальнейшем к летальным исходам. В России, по данным различных авторов, ежегодно ишемическую болезнь сердца диагностируют у 2,8-5,8 млн. человек, смертность же от этой нозологической формы составляет до 3 0 % от общей смертности (Чазов Е.И., 1992).

Артериальная гипертензия, частота которой среди взрослого населения большинства стран составляет 25-30%, является серьезной медико-социальной проблемой. Изучение артериальной гипертензии обусловлено, широким распространением, высокими темпами роста заболеваемости, а также увеличением частоты ее развития в молодом возрасте (Чазов Е.И., 1992, Алмазов В.А., 1992, Кушаковский М.С., 1995). Сегодня стало ясно, что в развитии и формировании ишемнческой болезни сердца и артсриальной гилертензии важную роль могут играть нарушения центральной и внутрисердечной гемодинамики (Грачев А.В., Аляви АЛ., Рузметова А.И., 2003).

В то же время становится очевидно и то, что на формирование ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии активное влияние оказывает печень. Ее активное участие в синтезе и метаболизме антигипертензивных факторов ив механизмах липидного обмена не вызывает сомнении. Именно по этой причине представляет особый интерес изучение взаимоотношений показателей центральной и печеночной гемодинамики.

На настоящий момент существуют лишь единичные исследования с

противоречивыми данными о наличии

между пшеиошп ш >гра»суокои РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА СПтрбу ОЭ НО

ш-кроввгок ЛЬНАЯ! КА I

Шв

и внутрисердечной гемодинамикой у больных ишемической болезнью сердца (Берсстень Н.Ф, Романов С.Н, Барвкченко А.И., 2002). Неоспорим и тот факт, что печеночные вены доставляют кровь в нижнюю полую вену и затем - в правое предсердие, поэтому особенности кровотока в них определяются, прежде всего, деятельностью сердца.

К настоящему времени наиболее полно изучены особенности взаимосвязей печеночного, кровотока и внутрисердечной гемодинамики при хронических гепатитах и циррозах Так, выявлены особенности состояния сердечно-сосудистой системы в зависимости от стадии заболевания и степени портальной гипертензин (Мехтнева О.А., 2001). Однако часто авторы исследований приходят к взаимно противоположным выводам. Отсутствуют точные данные о динамическом изменении внутриорганной гемодинамики при прогрессировании патологического процесса (Шилов О.Ю., 2002).

Желчнокаменная болезнь также остается одним из наиболее распространенных заболеваний не только в гастроэнтерологической, но и в общетерапевтической практике (Ивашкин В.Т.,1 2000, Ильченко ААЛ 2001). Эти факты требуют поиска новых методик для- ранней диагностики нарушения функционирования гепатобнлиарной системы, поскольку применяемые в настоящее время методы не лишены недостатков.

Допплсрографическое исследование печеночного кровотока открывает новые возможности для оценки функционирования печени как при различных заболеваниях гепатобилиарной системы, так и при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

В связи с изложенным сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования Изучить взаимосвязи изменений внутрисердечной и печеночной гемодинамики у больных кшемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и желчнокаменной болезнью, изучить динамику этих изменений на фоне применения изосорбид-5-мононитрата, неселективного а-В-адреноблокатора и урсодеоксихолевой кислоты.

Задачи исследования

1. Оценить особенности внутрипеченочного кровотока (печеночных вен, воротной вены) во взаимосвязи с внутрнссрдечной гемодинамикой у больных ншемической болезнью сердца и артериальной гнлертензией.

2. Изучить влияние на гемодинамику сосудов печени у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертекзией изосорбнд-5-мононитрата и неселсктивного -адреноблокатора.

3. Выявить особенности внутрипеченочного кровотока (печеночных вен, воротной вены) во взаимосвязи с внутрисердечной гемодинамикой и состоянием моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью и изучить их динамику при применении урсодеоксихолсвой кислоты.

4. На основании параметров внутрипеченочного кровотока разработать математическую модель для оптимизации диагностики ишемической болезни сердца, артериальной гилертензии и желчнокаменной болезни.

Научная новизна

Впервые осуществлена комплексная оценка взаимосвязей внутрисердечной и внутрипеченочной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гилертензией. Обнаружена корреляционная связь показателей печеночного кровотока с состоянием систоло-диастоличсской функцией миокарда у больных ишемической болезнью сердца с уменьшением скоростей кровотока в сосудах печени и снижением сократительной функции миокарда. Впервые оценены одновременные эффекты изосорбнд-5-мононитрата на внутрисердечную гемодинамику и кровоток в сосудах печени при повторном допплерографическом исследовании.

Также впервые осуществлен анализ изменений внутрипеченочного кровотока у больных артериальной гипертензией во взаимосвязи с показателями внутрисердечной гемодинамики. Получены данные, свидетельствующие об изменениях кровотока сосудов печени и об отсутствии существенных изменений внутрисердечной гемодинамики при применении нсселехтивных адреноблокаторов в пределах сроков исследования. Показана более высокая чувствительность допплерографии сосудов печени по сравнению с

эхокардиографическим исследованием в оценке изменений обшей гемодинамики при применении изучаемых вазоактивных препаратов.

Впервые изучены взаимосвязи печеночной гемодинамики и моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью. Выявлены закономерности динамики показателей печеночного кровотока и моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря в процессе литолитической терапии урсодеоксихолевон кислотой. Разработана математическая модель, позволяющая с большой достоверностью диагностировать общие нарушение гемодинамики на основании показателей печеночного кроеотока.

Практическая значимость Полученные данные свидетельствуют о наличии корреляционных взаимосвязей между состоянием внутрисердечной гемодинамики и показателями печеночного кровотока у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, что необходимо учитывать в клинической практике. Показана возможность косвенной оценки состояния систоло-диастолической функции миокарда на основании результатов допплерографического исследования сосудов печени.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности применения допллерографии сосудов печени у больных желчнокаменной болезнью с диагностической целью для косвенной оценки состояния желчевыделителыюй функции, а так же для оценки эффективности терапии.

Полученная математическая модель может использоваться в отделениях функциональной диагностики для оптимизации процесса диагностики.

Апробация и публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, материалы работы доложены на научно-практических конференциях ((Санкт-Петербург, Гастро-2002», «Санкт-Петербург, Гастро-2003» (сентябрь, 2002 г., 2003 г.), втором международном симпозиуме, посвященном 65-летию Хабаровского края (2003 г.), девятой Российской конференции «Гепатология сегодня» (2004 г.).

Реализация работы

Результаты работы внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс на кафедре обшей тералки № 2 Военно-медицинской академии.

Структура диссертации

Диссертация включает введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописи, содержит 15 таблиц. 20 рисунков. Список литературы включает 49 отечественных и 95 иностранных источников.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных ишемической болезнью сердца на фоне сниженной систоло-диастолической функции миокарда выявлено уменьшение всех скоростных показателей кровотока сосудов печени (печеночных вен, воротной вены). У больных артериальной гипертензией на фоне диастолической дисфункции миокарда имеет место снижение как амплитуд допплерографической кривой потока в печеночной вене, так и скорости кровотока в воротной вене.

2. Изосорбид-5-мононитрат в пределах 2-недельного срока лечения не оказывает существенного влияния на внутрисердечную гемодинамику у пациентов с ишемической болезнью сердца, тогда как при оценке внутрипеченочного кровотока имеет место увеличение скоростных показателей сосудов печени уже на 7-14 сутки приема препарата. Неселективные а-Р-адрсноблокаторы при артериальной гипертензии также уже к 7 супам лечения приводят к снижению скорости кровотока

. в печеночных венах, но - при дальнейшем применении препаратов происходит увеличение скоростных показателей печеночного кровотока.

3. У пациентов с желчнокаменной болезнью наблюдается умеренное снижение показателей внутрисердечной гемодинамики и внутрилеченочного кровотока в сравнении с таковыми показателями у лиц без гепатобилиарной патологии. Урсодеохснхолевая кислота у больных желчнокаменной болезнью приводит как к модуляции скорости кровотока в сосудах печени (печеночные и

воротная вены), так и к модуляции моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, которые в разные сроки исследования изменяют свои значения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В условиях клиники общей терапии № 2 Военно-медицинской академии и кардиологического центра 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева за период с 2002 по 2004 г.г. осуществлено комплексное обследование 105 больных. Все больные разделены на тригруппы.

В первую группу вошли 38 мужчин, больных ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения I—I функциональных классов в возрасте от 42 до 74 лет (средний возраст 54,3 ±8,1 лет) с анамнезом заболевания 7,2 ±6,1 лет. Во вторую группу включены 35 мужчин в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 48,5 ± 7,7 лет) с гипертонической болезнью 1-П стадии (артериальная гипертензия 1-3 степени, риск I—Ш) и с длительностью анамнеза 6,8 ±5,1 лет. У большинства больных (80 %) второй группы быша диагностирована избыточная масса тела. У них же при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости обнаружены признаки жирового гепатоза. В третью группы включены 32 больных желчнокаменной болезнью в возрасте от 34 до 57 лет (средний возраст 39,9 ± 8,2 лет). Среди больных данной группы мужчины составили 31,3 % (10 человек), женщины - 68,7% (22 человека). В группе больных желчнокаменной болезнью длительность заболевания варьировала от 1 года до 5 лет. У таких пациентов размеры хонкрементов колебались в пределах от 4 до 12 мм (средний диаметр 9,8 мм), причем у большинства пациентов был определен одиночный конкремент. Основным критерием отбора пациентов в данную группу послужило наличие рентгенонегативных (холестериновых) конкрементов и сохраненная моторно-эвахуаторная функция желчного пузыря по данным динамической ультразвуковой холецистографии.

Контрольную группу составили 34 человека в возрасте от 18 до 37 лет (средний возраст 29,3 лет). Критерием отбора больных в контрольную группу являлось отсутствие анамнестических и . объективных данных за наличие ишемической болезни сердца и гипертонической болезни (на основании данных

электрокардиографии, велоэргометрии и суточного мониторирования электрокардиограммы и уровня артериального давления) Так же в контрольную группу вошли больные, у которых отсутствовали анамнестические, клинические и лабораторно-инструментальные данные за патологию гепатобнлиарной системы.

Всем пациентам первой группы проводили базисную антиангинальную терапию пролонгированной формой изосорбид-5-мононитрата в суточной дозе 50 мг однократно (использован препарат Моно Мак 50 Б производства компании Генрих Мак Наел., Германия). Больные гипертонической болезнью дополнительно получали базисную гипотензивную терапию неселективным адреноблокатором в суточной дозировке 25 мг в виде монотерапии (акридилол, производство компании ОАО «Химфармкомбинат Акрихин», Россия). Для оценки изменения показателей внутрисердечной и печеночной гемодинамики на 7 и 14 сутки всем больным было проведено комплексное ультразвуковое обследование (эхокардиография, допплерография сосудов печени).

Всем больным третьей группы проводили лнтолитическую терапию урсодеоксихолевой кислотой в суточной дозировке 750 мг однократно на ночь (ориентировочно в расчете 10 мг/кг массы тела). С целью исследования взаимосвязей внутрнсердечной гемодинамики, внутрипеченочного кровотока, а так же моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря на 7 и 14 сутки приема препарата проводили эхокардиографию, допплерографию сосудов печени и динамическую ультразвуковую холецистографию.

Первым этапом исследования явилось изучение печени в режиме серой шкалы. При этом оценивали: передне-задний размер правой и левой долей, состояние контура, структура и эхогенность органа; проводилось измерение диаметров вен печени (воротной - Бр и печеночных - БИ, мм).

На втором этапе проводили определение количественных показателей гемодинамики печени. Исследование печеночных вен выполняли по методике, предложенной Бо1опй Ь. и соавт. (1991). При этом оценивали потоки: антеградный -направленный к сердцу, который отрицателен (ниже нулевой линии), и ретроградный - направленный к печени, который положителен (выше нулевой линии). На доплерограмме печеночной вены выделяются следующие волны: две антеградные -систолическая (8) и диастолическая (Ь). и ретроградные - предсердная (А) волна и

непостоянные V и С волны. Портальный кровоток носил монофазный характер, при этом измерялся один доппплсрографический показатель - скорость кровотока в воротной вене (Vp).

Изучение показателей внутрисердечной гемодинамики проводили ультразвуковым методом, который позволяет одновременно оценить параметры гемодинамики и степень структурных изменений миокарда. Все ультразвуковые исследования осуществляли на аппарате Sonolmc Omnia фирмы «SIEMENS» (Германия) с частотой датчика 2,5-3,5 МГц.

Визуализацию структур сердца осуществляли из парастернального доступа по длинной оси сердца в положении пациента HI левом боку в М-режиме по методике Н. Шиллера (1993). Определяли следующие показатели эхокардиограм-мы: конечный диастолический и конечный систолический размеры левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в конце диастолы. Состояние сократительной способности миокарда оценивалось по величине фракции выброса (ФВ, %).

Оценку диастолической функции левого желудочка проводили в режиме импульсной допплср-эхокардиографии по методике, предложенной S. Ikceto и соавт. (1988), основанной на изменении скорости потока через митральный клапан в период наполнения левого желудочка. Диастолический трансмитральный кровоток изучали из апикального доступа в 4-камерной проекции. По кривой диастолического трансмитрального кровотока определяли следующие показатели: пиковую скорость потока раннего диастолического наполнения (Vc, сэд/сХ пиковую скорость в систолу левого предсердия (Va, сэд/сХ отношение (Ve/Va).

Всем пациентам третьей группы натощак проводили обзорное сканирование желчного пузыря и желчных протоков на аппарате Sonoline Omnia фирмы «SIEMENS» (Германия^ работающем в масштабе реального времен. Больным измеряли исходные размеры (максимальное продольное и поперечное сечение акустической тени желчного пузыря) и затем высчитывали объем желчного пузыря по формуле Поляк Е.З. (1965).

После измерения объема желчного пузыря натощак, обследуемый выпивал два яичных желтка (50 мл) и затем, с интервалом 10-15 минут, в течение 2-3 часов проводили измерения желчного пузыря до его первоначального состояния. Первые

10-15 минут исследования измерения объема желчного пузыря проводили ежеминутно. Определяли основные периоды цикла двигательной активности желчного пузыря в динамике, тем самым, диагностируя степень моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящей системы.

В ходе исследования применяли следующие методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U-критерию Манна-Уитни; оценка значимости различий количественных показателей в связанных выборках по критерию Вилкоксона; корреляционный анализ; дискриминантный анализ.

При этом использовали стандартные методики (Тюрин Ю.Н., Макаров А.А., 1995; Юнкеров В.И., Григорьев СП, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Особенности внутрисердечной гемодинамики и внутрипеченочного кровотока у больных ишемической болезнью сердца. У всех больных ишемической болезнью сердца, как и у лиц контрольной группы, было проведено комплексное ультразвуковое исследование внутрисердечной н внутрипеченочной гемодинамики. На основании полученных данных производили расчет соотношения основных показателей кровотока печеночных вен A/S, A/D и S/D.

При оценке внутрисердечной гемодинамики в группе больных ишемической болезнью сердца получено достоверное различие показателей систолической и диастолической функции мио1сарда левого желудочка по сравнению с группой контроля. При этом значение фракции выброса и соотношения Vc/Va в группе больных ишемической болезнью сердца было ниже, а конечного диастолического размера левого желудочка - выш:, чем у здоровых лиц (р < 0,05).

При анализе показателей кровотока в печеночных венах у больных ншемической болезнью сердца выявлены достоверные отличия по сравнению с группой контроля. Так, оказались достоверно сниженными (р < 0,001) амплитуды антеградных пиков S и D. Амплитуда ретроградного пика V была снижена достоверно (р < 0,05), а снижение амплитуды пика А было незначительно. При комплексной оценке указанных параметров сложилась картина об общем снижении

скоростных показателей кровотока в системе печеночных век, а значит, и в системе венозного кавального потока. Диаметр печеночных вен при этом достоверно не отличался от аналогичного параметра группы контроля, хотя и был несколько снижен. При расчете соотношения показателей основных волн кривой кровотока печеночных вен оказалось, что все индексы превышают аналогичные значения в группе контроля, причем наиболее информативно повышение индексов снетоло-диастолического отношения - S/D (р < 0,05) и отношение A/D (р < 0,05). Скорость кровотока в воротной вене была достоверно ниже в группе больных ишемическон болезнью сердца (р < 0,001) по сравнению с группой контроля. В свою очередь, диаметр воротной вены достоверно не отличался. После проведения фонового обследования все пациенты группы ишемической болезни сердца на протяжении 2-недельного периода получали изосорбид-5-мононитрат в виде базисной терапии в стандартных терапевтических дозах.

При сопоставлении и анализе данных, полученных на 7 сутки исследования внутрисердечной • гемодинамики отмечена тенденция к некоторому приросту величины фракции выброса и отношения пиков трансмитрального кровотока — Ve/Va, а так же уменьшение конечного диастолического размера левого желудочка по сравнению с группой контроля. При исследовании внутрисердечной гемодинамики на 14 сутки отмечен дальнейший (положительный) прирост показателей систолической и диастолической функции миокарда.

При анализе кровотока в системе печеночных вен на 7 сутки приема изосорбид-5-мононитрата на фоне купирования ангинозных приступов, улучшения общего самочувствия, уменьшения признаков недостаточности кровообращения отмечалось увеличение скоростных показателей антеградных пиков S и D. Подобным образом произошло увеличение амплитуд ретроградных пиков V (р < 0,01) и А (р < 0,05). Таким образом, на 7 сутки проводимой терапии отмстилась четкая тенденция к «нормализации» печеночного кровотока. При оценке соотношений основных волн допплсровской кривой получены следующие результаты: индекс A/S увеличился, а индексы S/D и A/D снизились по сравнению с исходными значениями. При исследовании кровотока в системе воротной вены зафиксирован прирост скоростных показателей по сравнению с исходным значением. Достоверных изменений диаметров печеночных и воротной вен получено

нс было, хотя отмечена тенденция к увеличению их диаметра. На 14 сутки исследования внутрипеченочной гемодинамики определился далънейшнй прирост амплитуд антеградных пиков S и D по сравнению с данными предыдущего этапа исследования. Такие же, при чем достоверные (р < 0,05) изменения претерпели значения ретроградных пиков V и А.

При анализе соотношении основных волн допплеровской кривой получены следующие результаты: по-прежнему отмечался прирост индекса A/S, а индексы S/D и A/D увеличились в своем абсолютном значении, причем индекс S/D максимально приблизился к значению аналогичного показателя группы контроля. Достоверных изменений диаметров печеночных и воротной вен на 14 сутки исследования получено не было.

Суммируя полученные результаты можно отметить, что в группе больных ишемической болезнью сердца имелись гемодинамические отличия от группы контроля. Они характеризовались снижением < снстоло-диастолической функции миокарда, а также изменением параметров допплеровских кривых печеночного кровотока, а именно, снижением всех скоростных показателей (S, Vt D, А и Vp). В свою очередь, индексы отношений основных волн печеночного кровотока превышали соответствующие показатели группы контроля.

Последующая двухнедельная терапия изосорбид-5-мононитратами не оказала существенного влияния на внутрисердечную гемодинамику. Однако исследование вцутрипеченочного кровотока на 7 сутки показало четкую тенденцию к его «нормализации» в виде прироста скоростных показателей пиков S, V, D и А, как и скорости кровотока в воротной вене. Индексы S/D и A/D на первом этапе исследования снизились относительно исходных величин. Диаметры печеночных и воротной вен несколько увеличились.

На втором этапе исследования (14 сутки исследования) отмечается еще больший прирост скоростных показателей внутрипеченочного кровотока, а индекс S/D максимально приблизился по абсолютному значению к соответствующему параметру группы контроля.

В целом, полученные данные говорят о преимущественном влиянии изосорбид-5-мононитратов на периферическую (внутрилеченочную и печеночную)

гемодинамику при незначительном вовлечении в процесс внутрисердечной гемодинамики в пределах 2-недсльного срока применения препаратов.

Особенности внутрисердечной гемодинамики и внутрипеченочного кровотока у больных артериальной гнпертензием. Всем больным, вошедшим в группу артериальной гипертензии, проводили комплексное ультразвуковое обследование, в том числе и допплерографическое, с целью обнаружения взаимосвязей внутрисердечной и внутрилеченочной гемодинамик у данной группы пациентов.

При сравнении показателей внутрисердечной гемодинамики у больных артериальной гипертензией и лиц ко1гтролъной группы получены следующие данные. Все измеряемые параметры были снижены в группе больных артериальной гипертензией, однако, достоверные различия были получены только по показателю диастолической; функции - миокарда левого желудочка - Ve/Va. Уменьшение конечного«диастолического размера «левого желудочка, по сравнению с. группой сравнения сочеталось с наличием концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертензией. На основании полученных результатов можно сделать вывод о наличии достаточной сократительной способности миокарда у больных с артериальной птертензиен, вошедших в данную группу.

При анализе показателей кровотока в печеночных венах у больных артериальной гипертензией, как и в группе ишемической болезни сердца, выявлены достоверные отличия по сравнению с группой контроля. Отмечено достоверное снижение (р < 0,05) амплитуды антеградных пиков S и D. При этом снижение амплитуды ретроградного пика V было достоверным (р < 0,01), а амплитуды пика А было незначимо. В целом, при комплексном анализе вышеуказанных показателей можно сделать вывод, что у больных артериальном гипертензиен имеется общее снижение скоростных показателей кровотока в системе печеночных вен, а, следовательно, и в системе венозного канального потока.

Аналогичные изменения гемодинамики обнаружены и в системе воротной вены: зафиксировано достоверное снижение скорости кровотока Vp (p < 0,001). При оценке статических показателей печеночного кровотока было зарегистрировано

снижение диаметров печеночных и воротной век, а, следовательно, и площадей сечения сосудов по сравнению с группой контроля.

В результате расчета соотношений основных волн кривой кровотока в печеночных венах индекс A/S достоверно не отличался. Однако было получено достоверное увеличение систоло-диастоличсского отношения S/D (р < 0,01), как и индекса A/D(p<0,05).

Все больные артериальной гипертензией после проведения оценки исходных значений внутрисердечной и печеночной гемодинамики получали гипотензивную терапию неселективным -адреноблокатором в средних терапевтических дозах в течение двух недель.

При оценке внутрисердечной гемодинамики на 7 сутки приема препарата на фоне нормализации уровня артериального давления, уменьшения- признаков недостаточности кровообращения не было получено каких-либо достоверных изменении показателей. систоло-диастолической функции миокарда. Отметилась тенденция к некоторому увеличению фракции выброса и соотношения Ve/Va. На 14 сутки проведения исследования сохранялась прежняя тенденция к нарастанию величин фракции выброса и Ve/Va по сравнению с данными предыдущего этапа. исследования, однако, полученные результаты не являются достоверно значимыми. На основании полученных фактов можно полагать, что имеется незначительное влияние неселективных адрсноблокаторов на внутрисердечную гемодинамику в пределах двухнедельного курса применения препарата. Кроме того, недостоверность показателей в основной группе ассоциирована с незначимыми вариациями соответствующих показателей в группе контроля.

Несмотря на изложенные факты, полученные результаты не исключают необходимость длительного курсового лечения изучаемыми препаратами для. поддержания адекватной систоло-диастолической функции миокарда.

На основании изложенного было сделано предположение о формировании гемодинамических сдвигов в периферическом русле кровообращения. Так, при исследовании кровотока в печеночных венах в основной группе больных на 7 сутки приема препарата произошло достоверно значимое уменьшение скоростных показателей антеградных пиков по сравнению с исходными

величинами. Подобное, но умеренное, уменьшение скоростных показателей

наблюдалось и в ретроградных пиках V и А, хотя оно было недостоверно. Напротив, скорость кровотока в воротной вене достоверно возрастала (р < 0,01). Параллельно с этим отмечалось увеличение диаметров печеночных и воротной вен по сравнению с исходными данными. Таким образом, к 7 суткам применения препарата отмечалось дальнейшее снижение скоростных показателей кав&льного кровотока.

При проведении расчетов соотношений основных волн допплсровскон кривой индекс снстоло-диастолического отношения S/D снизился, а индексы A/S и A/D увеличились по сравнению с исходными величинами.

На 14 сутки исследования кровотока в печеночных венах у больных артериальной гипертензией отмечено достоверно значимое увеличение скоростных показателей антеградных пиков S и D (р < 0,0 IX причем по абсолютному значению они превышали исходные данные. Амплитуды ретроградных пиков V и А возросли по сравнению с данными предыдущего этапа исследования (7 сутки), но не превысили исходные значения. Напротив, скорость кровотока в воротной вене достоверно (р < 0,01) снизилась, достигая уровня исходного показателя. Диаметры печеночных и воротной вен достоверно не изменялись.

В результате расчета соотношений основных волн кривой кровотока в печеночных венах получены следующие результаты: индекс систоло-диастолического отношения S/D снизился относительно показателя предыдущего этапа исследования, то есть, еще более приблизился по абсолютному значению к аналогичному показателю в группе контроля. Индексы A/S и A/D так же понизились по сравнению с данными 7 суток, причем индекс A/D оказался ниже исходной величины.

Таким образом, на фоне 2-недельной терапии неселективными адреноблокаторами достоверных данных об изменении внутрисердечной гемодинамики у наблюдаемых больных не получено. Напротив, при изучении печеночной гемодинамики уже к 7 суткам зарегистрировано снижение показателей кровотока в печеночных венах. При этом может создаться впечатление об усугублении нарушений гемодинамики печени. Однако к 14 суткам применения препарата наблюдали возрастание скоростных показателей кровотока печеночных вен, то есть имела место четкая тенденция к восстановлению исходного кровотока.

Аналогичную тенденцию имели и индексы кровотока в печеночных венах, особенно индекс S/D, который к 14 суткам оказался ниже исходной величины.

Таким образом, обнаружено активное влияние бета-адреноблокаторов на состояние внутрилеченочного кровотока при незначительном воздействии на внутрисердечную гемодинамику в пределах 2-недельного курсового применения препаратов.

Особенности внутрнсерлечной гемодинамики и внутрипеченочного кровотока у больных желчнокаменной болезнью н их динамика на фоне приема урсодеоксихолевой кислоты. Всем пациентам в данной группе выполнено комплексное ультразвуковое обследование с динамической ультразвуковой холецистографией для оценки моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

При сравнении результатов исследования внутрисердечной гемодинамики у больных желчнокаменной болезнью с данными контрольной группы оказалось, что какие-либо различия.в состоянии систоло-диастолической функции миокарда не выявлены. Все оцениваемые показатели находились в пределах возрастной нормы.

В тоже время при исследовании печеночной гемодинамики получены данные, свидетельствующие о наличии различий показателей кровотока печени в данной группе больных. Так, амплитуды антеграднъгх пиков кровотока в печеночных венах S н D были снижены по сравнению с показателями в контрольной группе.* Амплитуда ретроградного пика V была снижена, а пика А - повышена. Скорость кровотока в воротной вене была незначительно выше, чем в группе контроля. В тоже время значение диаметров печеночных и воротной вен достоверно не отличались от соответствующих показателей лиц контрольной группы. Отсутствие достоверных отличии показателей печеночной гемодинамики по сравнению с данными контрольной группы коррелирует с отсутствием каких-либо изменений внутрисердечной гемодинамики.

При дальнейшем расчете соотношений основных волн кривой кровотока в печеночных венах было зарегистрировано снижение значения снетоло-диастолического отношения S/D, а индексы A/S и A/D превышали аналогичные показатели в контрольной группе.

Полученные данные динамической ультразвуковой холецнетографии свидетельствуют о том, что сокращение желчного пузыря у больных

желчнокаменной болезнью значимо меньше, чем у пациентов контрольной 1руппы (степень сокращения желчного пузыря уменьшена на 12%, а скорость опорожнения желчного пузыря снижена в 1,6 раза).

При исследовании внутрисердечной гемодинамики у больных, получавших урсодеоксихолевую кислоту в течение двух недель, каких-либо данных об ее изменениях не получено, а показатели снстоло-диастолической функции миокарда (ФВ, отношение Ve/Va) остались на прежнем уровне.

При изучении внутрипеченочной гемодинамики на 7 сутки приема препарата получены статистически значимые различия показателей кровотока. Зарегистрирован прирост скоростных показателей антеградных пиков S и D. Амплитуда ретроградных пиков V и А так же возросла (р < 0,05). Таким образом, замечен общий прирост скоростных показателей кровотока в печеночных венах на первом этапе исследования. Скорость кровотока в печеночной вене снизилась по сравнению с исходными данными. Диаметры печеночных и воротной вен достоверно не изменились. Выявлено снижение индексов S/D и A/D, а отношение A/S было идентично исходным данным.

При проведении следующего этапа исследования кровотока в печеночных венах (14 сутки) зарегистрировано снижение амплитуд антеградных пиков S и D. Аналогичная тенденция прослежена и в отношении ретроградных пиков V и А. Все обнаруженные изменения были статистически значимы (р < 0,001). Особое внимание заслуживает тот факт, что снижение скоростных показателей антеградных пиков S и D, а так же ретроградного пика А было более выражено от исходного уровня. Скорость кровотока в воротной вене снизилась по сравнению с данными предыдущего этапа исследования, то есть, обнаружена тенденция постепенного снижения скоростных показателей воротного кровотока на фоне 2-недсльного приема урсодеоксихолевой кислоты. При анализе полученных данных о соотношении основных показателей кровотока в печеночных венах получены следующие результаты: имело место снижение значении всех индексов печеночного кровотока, причем уменьшение индексов A/S и A/D (р < 0,01). Значения диаметров печеночных и воротной вен достоверно не различались.

Параллельно с этим анализом было проведено изучение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря на 7 и 14 сутки проводимой терапии. Из

представленных данных видно, что на 7 сутки терапии урсодеоксихолевой кислотой произошло значимое (р < 0,05) снижение степени сокращения желчного пузыря, скорости максимального сокращения по сравнению с исходными данными (степень сокращения желчного пузыря уменьшилась на 15%, скорость опорожнения желчного пузыря понизилась в 1,3 раза). На 14 сутки был выявлен значимый (р < 0,05) прирост показателей по сравнению с предыдущим этапом исследования.

Полученные данные допплерографического исследования печеночного кровотока в сочетании с оценкой моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря свидетельствуют о наличии прямой взаимосвязи между печеночной гемодинамикой и бнлиарной системой печени, а также, о модулирующем влиянии урсодеоксихолевой кислоты на эти системы. Следовательно, гепатопротективная терапия, в частности, урсодсоксихолсвая кислота может оказывать положительное воздействие также и на проявления жирового гепатоза у больных ишемической болезнью серша' и гипертонической болезнью, при этом, не оказывая отрицательного воздействия на показатели центральной гемодинамики. В то же время, исходя из данных литературы, урсодеоксихолевая кислота может оказывать положительное воздействие на различные звенья нарушенного обмена веществ, в частности, на метаболизм липидов.

Общие сопоставления при оценке внутрисердечной и печеночной гемодинамик представлены в таблицах 1-3.

Таблица 1

Показатели печеночного кровотока у обследованных

Группы ОЬ, мм 8, м/с V. м/с Э, м/с А, м/с Ир,мм Ур,м/с

Контроль 9,1±0,1 0,272± 0,008 0,075± 0,003 \ 0,223± 0,008 0,094± 0,004 12,3 ±0,2 0,212± 0,008

ИБС 8,9±0,2 0,198± 0,011 0,039± 0,010 0,164± 0,011 0,092± 0,004 11,7±0,3 0,146± 0,008

АГ 8,6±0,2 0,250± 0,009 0,040± 0,015 0,165± 0,014 0.092± 0,009 11,2±0,1 0,154± 0,006

ЖКБ 9.2А0.2 0,254± 0,009 0,046± 0,010 0,222± 0,011 0,100± 0,009 12,1±0,2 0,218± 0,007

Таблица 2

Показатели внутрисердечной гемодинамики у обследованных

Группы ФВ,% КДРЛЖ,мм Уе/Уа

Контроль 61,4±3,4 50.1±0,4 1,35±0,2

ИБС 52,1 ±5,2 54,1 ¿0,3 0,86±0,1

АГ 60,4±5,4 47Д±0,4 1,08±0,15

ЖКБ • 60,1 ±5,4 49,1 ±0.5 1,37±0,3

Таблица 3

Значения индексов кровотока в печеночных венах у обследованных

Группа А/Б 5/0 А/О

Контроль 0,35±0,01 1,26±0,07 0,43±0,02

ИБС 0,49±0,03 1,31±0,П 0,63±0,06

0,36±0,03 1,71±0,16 0,61 ±0,07

ЖКБ 0,42±0,05 1,16±0,02 0,49±0,07

Взаимосвязи между показателями внутрисердечной гемодинамики и печеночного кровотока у обследованных. В конечном итоге, на основе полученных данных изучения внутрипеченочной гемодинамики был выполнен однофакторный корреляционный анализ, состоящий из двух этапов. На первом этапе был рассчитан коэффициент корреляции значений пиков внутри

каждой группы исследуемых больных до проведения фармакологической терапии. Затем быт проведен корреляционный анализ для каждого показателя в процессе проводимой терапии. Рассчитывали коэффициент корреляции Г,^, на основании которого оценивали силу связи: при Тху < 0,3 -- как слабая; при 0,3 < г^ < 0,7 -умеренная; при Г„у> 0,7 -сильная.

При проведении корреляционного анализа в группах больнык ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией до назначения той или иной фармакотерапии данных о наличии достоверных корреляционных связей между показателями печеночного кровотока не получено. Ни один из исследуемых показателей не коррелировал с каким-либо другим показателем внутри группы

исследования. На втором этапе проведения однофакторного корреляционного анализа была предпринята попытка поиска связей между значениями отдельно взятого показателя печеночного кровотока, которые могли изменяться на фоне проводимой терапии.

Из проведенного корреляционного анализа можно сделать вывод, что показатели печеночного кровотока в группах больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией имеют существенные различия, особенно во взаимосвязи с проводимой терапией, хотя отдельные показатели на фоне лечения продемонстрировали сильные, прямые, достоверные связи. Это утверждение оказалось достоверным для большинства показателен печеночной гемодинамики у пациентов 1 и 2 групп. Напротив, в группе больных желчнокаменной болезнью установлена сильная, прямая и обратная, достоверная связь между показателями кровотока в сосудах печени на каждом этапе оценки гемодинамики. При этом не прослежена корреляция между значениями отдельно взятых показателей на фоне применения урсодеоксихолсвой кислоты. Вероятно, это можно объяснить отсутствием нарушений центральной и, в частности, внутрисердечной. гемодинамики в группе больных желчнокаменней болезнью.

Для построения диагностической модели, которая могла бы способствовать улучшению диагностики начальных вариантов ишемической болезни сердца или гипертонической болезни, был использован дискриминантами анализ. В результате процедуры дискриминантного анализа были получены три линейных дискриминантных функции, в которые вошли следующие 3 показателя печеночного кровотока - 8, Б и Ур. Полученная модель оказалась достоверной (критерий Е=16,67, р< 0,001).

Цифровые показатели вероятности клинического исхода рассчитывали по следующим формулам:

Р,= -28,71 + 184,32*Ур + 90,5*5 + 63,26*0 Р2=-36,03 + 187,37*Ур + 128,6*5 + 52,8*0 ¥у= -58,34 + 290,58 *Ур + 107,3*5 + 94,3*0,

где 8 - значение амплитуды пика 8 кровотока в печеночных венах (см/с);

Б - значение амплитуды пика Б кровотока в печеночных венах (см/с);

Ур - значение скорости кровотока в воротной вене (см/с)

Количество функций определяли числом наблюдаемых групп заболевании. Для использования описанного алгоритма • в клинической практике необходимо подставить в уравнения значения по данному конкретному больному в соответствии с представленной кодировкой. По результатам расчетов пациент может быть отнесен к той категории заболевания, значение дискриминантной функции которого будет иметь наибольшее значение: Е - ишемическая болезнь сердца; Е - артериальная гнпертекзия; Е 3 - желчнокаменная болезнь.

Таким образом, фактический материал и результаты корреляционного анализа в совокупности доказывают роль нарушений печеночного кровотока в формировании системных гемодинамических нарушений или, по-крайней мерс, об их взаимосвязи, что, несомненно, сказывается на развитии ишемической болезни сердца к гипертонической болезни. Тонкие механизмы этого явления еще предстоит исследовать, но их изучение выходит за рамки настоящей работы. Тем не менее, настоящее исследование свидетельствует о необходимости оценки внутрипеченочной гемодинамики в процессе диагностики ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и жирового гепатоза, коррекции выявленных нарушений и при оценке эффективности назначаемых для терапии лекарственных средств. Перспективным является применение гепатопротектнвных средств для коррекции метаболических нарушений при комплексной терапии не только жирового гепатоза, но и ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Э целом, полученные данные дают основание для проведения дальнейших исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В целом полученные данные о влиянии мононитратов и неселективных адреноблокаторов на печеночный кровоток представляются весьма важными. Во-первых, изучены изменения периферической (органной) гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью и оценено влияние изучаемых препаратов на состояние печеночного кровотока. Во-вторых, в условиях жирового гепатоза, а нередко - и стеатогепатита, которые часто наблюдаются у данных категорий больных, улучшение печеночного кровотока, обнаруженное в

процессе исследования, вероятно, вносит положительный вклад в обший терапевтический эффект лечения больных кардиологического профиля. В-третьих, полученные данные расширяют представления о влиянии изученных «сосудоактивных» препаратов на портальных кровоток и, дают возможность, с учетом отсутствия выраженного воздействия на внутрисердечную гемодинамику в пределах коротких сроков применения, более активного их использования для: коррекции, например, синдрома портальной гипертензии при циррозах и гепатитах. Наконец, с учетом широкой распространенности жирового гепатоза у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в старших возрастных группах возникает вспрос о целесообразности включения в комплексные схемы терапии гепатопротективных препаратов и об их влиянии на внутрипеченочный кровоток. В - этой связи осуществлено изучение одного из современных гепатопротективных. препаратов урсодеоксихолевой кислоты.. В качестве клинической модели для первичного анализа были взяты, пациенты с желчнокаменной болезнью, у которых жировой гепатоз и нарушения моторной активности билиарной системы доказаны ранее проведенными исследованиями (Гордиенко А.В., 1999, Парфенов В.П, 2000).

В своей совокупности полученные результаты дают основание для их внедрения в клиническую практику, а также создают основу для проведения дальнейших исследований в данном направлении.

ВЫВОДЫ

1. У больных ишемической болезнью сердца на фоне сниженной систоло» диастолической функции миокарда имеет место снижение скоростных показателей кровотока сосудов печени (печеночных вен, воротной вены). У больных артериальной гипертензией на фоне диастолической дисфункции миокарда имеет место снижение как амплитуд допплерографической кривой потока в печеночных венах, так и скорости кровотока в воротной вене.

2. При терапии ишемической болезни сердца нзосорбид-5-мононитратамн в пределах двухнедельного применения препарата существенные изменения внутрисердечной гемодинамики не развиваются, тогда как при оценке

внутрипечсночного кровотока имеет место увеличение скоростных показателей сосудов печени уже на 7-14 сутки лечения.

3. Неселективные -адреноблокаторы при артериальной гнпертензни обладают 2-фазныы влиянием на печеночную гемодинамику: через 7 суток лечения наблюдается снижение скорости кровотока в печеночных венах, а при дальнейшей терапии - увеличение скоростных показателей печеночного кровотока.

4. У пациентов с желчнокаменной болезнью наблюдается умеренно выраженное снижение показателей внутрисердечной гемодинамики н внутрипеченочного кровотока в сравнении с таковыми показателями у лиц без гепатобнлиарнон патологии. Урсодсоксихолевая кислота у больных желчнокаменной болезнью приводит как к модуляции скорости кровотока в сосудах печени (печеночные и воротная вены), так н к модуляции моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, которые в разные срок» исследования изменяют свои значения. Отрицательного влияния на внутрисердечную гемодинамику уросодексихолевая кислота не оказывает.

5. Разработанная математическая модель, включающая оценку показателей печеночного кровотока, позволяет повысить эффективность ранней диагностики ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и оценивать эффективность различных препаратов, применяемых в кардиологической и гепатологической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оценки эффективности терапии ишемической болезни сердца кзосорбид-5-мононитратамн в комплекс обследования пациентов целесообразно включать исследование периферической гемодинамики с допплерографической оценкой кровотока сосудов печени как дополнительного метода выявления сопутствующей недостаточности кровообращения.

2. У больных артериальной гипертензией с нормальной систолической функцией миокарда целесообразно проведение неоднократной допплерографической оценки кровотока сосудов печени в связи с наличием двухфазного действия неселективных адреноблокаторов.

3. При консервативной терапии желчнокаменной болезни урсодеоксихолевой кислотой наряду с оценкой моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря целесообразно исследование внутркпеченочного кровотока, как показателя эффективности гепатопротсктивной терапии.

4. Полученные результаты целесообразно использовать в учебном процессе при преподавании соответствующих разделов внутренних болезней и функциональной диагностики на кафедрах терапевтического профиля медицинских ВУЗов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Эффекты урсодеоксихолевой кислоты при экспериментальном субтоксическом поражении печени. // Материалы 2 международного симпозиума, посвященного 65-летию основания Хабаровского края. - 2003. - С.65 (соавт.: Голофеевскии В.Ю., Иноземцев СА, Жирков И.И.).

2. Взаимосвязи центральной гемодинамики и гемодинамики сосудов печени у больных ишемическон болезнью сердца. // Материалы 2 международного симпозиума, посвященного 65-летию основания Хабаровского края. - 2003. - С.66 (соавт. Голофеевскии В.Ю.).

3. Функциональное состояние желчевыводящей системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2003. - № 2-3. - С. 89 (соавт. Кузьмичев В Л.).

4. Влияние гептрала на сократительную активность желчевыводящей системы. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. - № 2-3. - С. 89 (соавт. Кузьмичев ВЛ.).

5. Функциональное состояние желчевыводящей системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после лечения блокаторами Щ гистаминовых рецепторов. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. - № 23. - С. 128 (соавт. Кузьмичев ВЛ.)

6. Использование препарата «Урсосан» в лечении больных с гиломоторной дисфункцией желчного пузыря. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2004. - № 1. - С. 41-46 (соавт.: Ивашкин В.Т., Иноземцев СЛ., Кузьмичев В 1Ь, Педь В.И.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия ЖКБ - желчнокаменная болезнь ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка ФВ - фракция выброса

Формат 60x84 '/,6-Заказ № 5 Ъ Ъ

Подписано в печать З.С З.С и

Объем 4(7. пл._Тираж НОР экз

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

»1285t

Заболевания сердечно-сосудистой системы, которые являются основной причиной инвалидизации и смертности среди населения, представляют одну из важнейших проблем современной медицины. Согласно данным ВОЗ (2000 г.), заболевания сердечно-сосудистой системы, а именно ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) на сегодняшний момент остаются основными причинами смерти во всем мире. Ишемическая болезнь сердца - одно из основных заболеваний человека, значительно снижающих качество жизни в группе населения старше 45 лет и приводящих в дальнейшем к летальным исходам. Несмотря на прогресс за последние 25 лет, как в медикаментозном, так и, особенно, в хирургическом лечении ишемической болезни сердца, исследования в этом направлении идут нарастающими темпами. Однако желаемых результатов в снижении доли ишемической болезни сердца в структуре заболеваемости и выяснении причин смертности населения так и не получено. В России, по данным различных авторов, ежегодно ишемическую болезнь сердца диагностируют у 2,8-5,8 млн. человек, смертность же от этой нозологической формы составляет до 30% от общей смертности (Чазов Е.И., 1992).

Артериальная гипертензия (АГ), частота которой среди взрослого населения большинства стран составляет 25-30%, является серьезной медико-социальной проблемой. Изучение артериальной гипертензии обусловлено широким распространением, высокими темпами роста заболеваемости, а также увеличением частоты ее развития в молодом возрасте (Чазов Е.И., 1992, Алмазов В.А., 1992, Кушаковский М.С., 1995). Сегодня стало ясно, что в развитии и формировании ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии важную роль могут играть нарушения центральной и внутрисердечной гемодинамики (Грачев А.В., Аляви A.JL, Рузметова А.И., 2003).

В то же время становится очевидно и то, что на формирование ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии активное влияние оказывает печень. Ее активное участие в синтезе и метаболизме антигипертензивных факторов и в механизмах липидного обмена не вызывает сомнений. Именно по этой причине представляет особый интерес изучение взаимоотношений показателей центральной и печеночной гемодинамики. На настоящий момент существуют лишь единичные исследования с противоречивыми данными о наличии взаимосвязей между печеночным кровотоком и внутрисердечной гемодинамикой у больных ишемической болезнью сердца (Берестень Н.Ф., Романов С.Н., Барвиченко А.И., 2002). Неоспорим и тот факт, что печеночные вены доставляют кровь в нижнюю полую вену и затем - в правое предсердие, поэтому особенности кровотока в них определяются, прежде всего, деятельностью сердца.

К настоящему времени наиболее полно изучены особенности взаимосвязей печеночного кровотока и внутрисердечной гемодинамики при хронических гепатитах и циррозах. Так, выявлены особенности состояния сердечно-сосудистой системы в зависимости от стадии заболевания и степени портальной гипертензии (Мехтиева О.А., 2001). Однако часто авторы исследований приходят к взаимно противоположным выводам. Отсутствуют точные данные о динамическом изменении внутриорганной гемодинамики при прогрессировании патологического процесса (Шипов О.Ю., 2002).

Желчнокаменная болезнь также остается одним из наиболее распространенных заболеваний не только в гастроэнтерологической, но и в общетерапевтической практике (Ивашкин В.Т., 2000, Ильченко А.А., 2001). Распространенность ее среди населения Российской Федерации составляет около 7-15 % населения, что также подтверждает актуальность этой проблемы (Ивашкин В.Т., 2002; Leischner U., 2001). Эти факты требуют поиска новых методик для ранней диагностики нарушения функционирования гепатобилиарной системы, поскольку применяемые в настоящее время методы не лишены недостатков. При этом же практически не изучено состояние как печеночного кровотока, так и внутрисердечной гемодинамики. Допплерографическое исследование печеночного кровотока открывает новые возможности для оценки функционирования печени как при различных заболеваниях гепатобилиарной системы, так и при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

В связи с изложенным сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования

Изучить изменения и взаимосвязи внутрисердечной и печеночной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и желчнокаменной болезнью, изучить их динамику на фоне применения изосорбид-5-мононитрата, неселективного а-(3-адреноблокатора и урсодеоксихолевой кислоты.

Задачи исследования

1. Выявить особенности внутрипеченочного кровотока (печеночных вен, воротной вены) во взаимосвязи с внутрисердечной гемодинамикой у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией.

2. Изучить влияние на гемодинамику сосудов печени у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией изосорбид-5-мононитрата и неселективного а-Р-адреноблокатора.

3. Выявить особенности внутрипеченочного кровотока (печеночных вен, воротной вены) во взаимосвязи с внутрисердечной гемодинамикой и состоянием моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью и изучить их динамику на фоне применения урсодеоксихолевой кислоты.

4. На основании параметров внутрипеченочного кровотока разработать диагностическую математическую модель для оптимизации диагностики ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и желчнокаменной болезни.

Научная новизна

Впервые произведена оценка взаимосвязей внутрисердечной и внутрипеченочной гемодинамик у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Показана корреляционная связь показателей печеночного кровотока с состоянием систоло-диастолической функцией миокарда у больных ишемической болезнью сердца в виде уменьшения скоростей кровотока в сосудах печени на фоне снижения сократительной функции миокарда. Произведена оценка влияния изосорбид-5-мононитрата на динамику изменений внутрисердечной гемодинамики и кровотока в сосудах печени в процессе многократного допплерографического исследования сосудов печени.

Осуществлен анализ изменений внутрипеченочного кровотока у больных артериальной гипертензией во взаимосвязи с показателями внутрисердечной гемодинамики. Получены данные, свидетельствующие о наличии динамики показателей кровотока сосудов печени и об отсутствии изменений внутрисердечной гемодинамики на фоне применения неселективных а-|3-адреноблокаторов. Показана более высокая чувствительность допплерографии сосудов печени по сравнению с эхокардиографическим исследованием в оценке изменений глобальной гемодинамики на фоне применения исследуемых вазоактивных препаратов.

Впервые изучены взаимосвязи печеночной гемодинамики и моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью. Выявлены закономерности динамики показателей печеночного кровотока и моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря в процессе литолитической терапии урсодеоксихолевой кислотой. Разработана математическая модель, позволяющая с большой достоверностью диагностировать общие нарушение гемодинамики на основании показателей печеночного кровотока.

Практическая значимость Полученные данные свидетельствуют о наличии корреляционных взаимосвязей между состоянием внутрисердечной гемодинамики и показателями печеночного кровотока у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, что необходимо учитывать в клинической практике. Показана возможность косвенной оценки состояния систоло-диастолической функции миокарда на основании результатов допплерографического исследования сосудов печени. Рекомендуется проведение допплерографии печеночных сосудов у больных с нормальной сократительной способностью миокарда с целью оценки изменений общей гемодинамики на фоне терапии вазоактивными препаратами

Полученные результаты свидетельствуют о возможности применения допплерографии сосудов печени у больных желчнокаменной болезнью с диагностической целью для косвенной оценки состояния желчевыделительной функции, а так же для оценки эффективности терапии. Полученная математическая модель может использоваться в отделениях функциональной диагностики для оптимизации процесса диагностики.

Апробация и публикации Результаты работы внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс на кафедре общей терапии № 2.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, материалы работы доложены на научно-практических конференциях «Санкт-Петербург, Гастро-2002», «Санкт-Петербург, Гастро-2003» (сентябрь, 2002 г., 2003 г.), втором международном симпозиуме, посвященном 65-летию Хабаровского края (2003 г.), девятой Российской конференции «Гепатология сегодня» (2004 г.).

Структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. У больных ишемической болезнью сердца на фоне сниженной систоло-диастолической функции миокарда имеет место снижение скоростных показателей кровотока сосудов печени (печеночных вен, воротной вены). У больных артериальной гипертензией на фоне диастолической дисфункции миокарда имеет место снижение как амплитуд допплерографической кривой потока в печеночной вене, так и скорости кровотока в воротной вене.

2. 2-недельная терапия изосорбид-5-мононитратами не оказывает существенного влияния на внутрисердечную гемодинамику у пациентов с ишемической болезнью сердца, тогда как оценка внутрипеченочного кровотока позволяет обнаружить увеличение скоростных показателей сосудов печени уже на 7-14 сутки приема препарата.

3. Неселективные а-(3-адреноблокаторы при артериальной гипертензии через 7 суток лечения приводят к снижению скорости кровотока в печеночных венах, а при дальнейшей терапии наблюдается увеличение скоростных показателей печеночного кровотока.

4. У пациентов с желчнокаменной болезнью наблюдается умеренно выраженное снижение показателей внутрисердечной гемодинамики и внутрипеченочного кровотока в сравнении с таковыми показателями у лиц без гепатобилиарной патологии. Урсодеоксихолевая кислота у больных желчнокаменной болезнью приводит как к модуляции скорости кровотока в сосудах печени (печеночные и воротная вены), так и к модуляции моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, которые в разные сроки исследования изменяют свои значения.

5. Разработанная математическая модель с высокой степенью вероятности позволяет повысить эффективность ранней диагностики ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и желчнокаменной болезни на основании оценки показателей печеночного кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оценки влияния препаратов изосорбид-5-мононитратов на состояние периферической гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца целесообразно проводить допплерографическое исследование сосудов печени для анализа динамики сопутствующей недостаточности кровообращения.

2. У больных артериальной гипертензией с нормальной систолической функцией миокарда целесообразно проводить многоэтапное допплерографическое исследование сосудов печени для выявления гемодинамических сдвигов, не определяющихся при проведении эхокардиографии.

3. При проведении консервативной литолитической терапии у больных желчнокаменной болезнью препаратами урсодеоксихолевой кислоты наравне с оценкой моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря необходимо проводить исследование динамики внутрипеченочного кровотока с целью косвенной оценки эффективности проводимой терапии.

4. Для оптимизации процесса диагностики в терапевтических стационарах необходимо применение полученной диагностической математической модели:

F,=-28,71 + 184,32><Vp + 90,5xS + 63,26><D (для ИБС) F2 =-36,03 + 187,37xVp + 128,6><S + 52,8><D (для АГ) F3=-58,34 + 290,58xVp + 107,3xS + 94,3xD (для ЖКБ), где S - значение амплитуды пика S кровотока в печеночных венах;

D - значение амплитуды пика D кровотока в печеночных венах;

Vp - значение скорости кровотока в воротной вене.