Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Ультрасонография и импульсная доплерография в диагностике венозного застоя в печени при хроническом обструктивном бронхите

Г6 од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 5 ;]0/) ЬЗЗ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

БЛАГОВЕЩЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

УДК 616.233 - 002+616.36+612.134+616 - 073.176.43

ЛОСКУТОВА Наталья Владимировна

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ И ИМПУЛЬСНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВЕНОЗНОГО ЗАСТОЯ В ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОБСТРУКТИВНОМ БРОНХИТЕ

(14.00.43- Пульмонология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Благовещенск - 1993

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Благовещенского государственного медицинского института (ректор — доктор медицинских наук, профессор В. А. ДОРОВСКИХ).

Научный руководитель :

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор И. В. ЛАНДЫШЕВА

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук В. П. КОЛОСОВ кандидат медицинских наук Е. А. ИВАННИКОВА

Ведущая организация :

Владивостокский государственный медицинский институт

Защита состоится « » 1993 года

в /¿С- ~ часов на заседании Специализированного ученого совета К 084.69.01. Благовещенского государственного медицинского института (675013, Благовещенск, ул. Горького, 95).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Благовещенского государственного медицинского института.

Автореферат разослан « » 1993 года.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Н.А. ТРЕТЬЯКОВА

Актуальность теш: Хронический сбструктивный бронхит (ХОВ) является фундаментальной проблемой современной пульмонологии в связи с неуклонным ростом заболеваемости, высокой инвалидизацией и смертностью данных больных (Дутов Н.В. и ссавт., 1991; Карта-шова Н.В. и соавт., 1992; Замотаев И.П., I97d). Больные ХОБ и бронхиальной астмой составляют 90-95 % от общей инвалидности при хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ) (Карталова Н.В. и соавт., 1992). 2/3 больных ХОБ умирают в течение 5 лет после появления застойной декомпенсации кровообращения, которая занимает 3-е место после гипертонии и коронарной недостаточности среди причин смерти в возрастной группе старзе 50 лет (Карташова Н.В. и соавт., 1992; Schilling '.7. f I9dd). Особую значимость приобретает эта проблема в гикматических условиях Приамурья, где клиника ХНЗЛ отличается более тязелым течением и ранним развитием легочно-сердечной недостаточности (Ландьшева И.В., I9d3; Дрилипко Н.С., I991).

Несмотря на большое число работ, посвященных хроническому легочному сердцу (ХЛС), многие вопросы его патогенеза, диагностики и лечения остаются спорными и нерешенными. В литературе последних лет .оспаривается правомерность термина "хроническое легочное сердце", как не отражающего сущности изменений легочной и внутри-сердечной гемодинамики, предшествующих гипертрофии правого желудочка (ГШ), которая по мнению ряда авторов, является поздним и необязательным симптомом ХЛС (Дзлеев Н.Р. и соавт., 1991; Дутов Н.В. и соавт., 19оЭ; Ргс!се G. ,1935). В последние года появились работы, в которых пересматривается роль легочной гилертен-зии (ЛГ) в генезе ХЛС и его декомпенсации. Некоторые авторы считают, что истинная'недостаточность Ш без солутствувдей нарциаль-ной патологии при ХЛС вообще не развивается (Ьгурнов Н.И. и соавт., 19аЭ, 1991; ЛерлеЯ В.Е. и соавг., 1991,- «лександров А.Л.,

1992). Симптомы декомпенсации объясняются экстракардиальными причинами, - "ом числе, повышенным внутригрудным давлением (БГД), затрудняющим отток по венам большого круга кровообращения. Разноречивые сведения можно объяснить трудностями диагностики, так как косвенные методы исследования являются малоинформативными для выявления начальных стадий недостаточности кровообращения (НК) при XX. В связи с этим особый интерес представляет изучение гемодинамики печени, которая играет активную роль в депонировании крови и регуляции венозного возврата к сердцу. В последние года ши-оокое распространение получил ультразвуковой метод исследования (УЗ/0. Литературные данные свидетельствуют о высоких диагностических возможностях метода при различных заболеваниях. Вместе с тем, мы не встретили работ, посвященных изучению состояния структуры и гемодинамики печени с применением метода ультрасонографии и импульсной допплерографии печеночных вен (ИДГ) у больных ХОБ на различных стадиях заболевания и корреляции этих показателей с нарушениями биомеханики дыхания, легочной и внутрисердечной гемодинамики; коррекции выявленных нарушений.

Противоречивость литературных данных о механизмах венозного застоя, отсутствие ультразвуковых критериев диагностики ранних нарушений венозного оттока из печени и эффективных методов их коррекции при ХОБ определили цель и задачи наших исследований.

Цель исследования. Изучить состояние эхоструктуры и гемодинамики лечени при ХОБ и ХДС, установить основные патогенетические (Ьакторы и ультразвуковые критерии диагностики ранних нарушений венозного оттока из печени, разработать эффективные метода коррекции выявленных нарушений.

*ля достижения цели были поставлены задачи:

I. Изучить состояние эхоструктуры и венозного оттока из печени ф-л ХОБ и ХЛС по данным ультрасонографии и КдГ печеночных вен.

2.'Разработать ультразвуковые критерии ранней диагностики нарушений венозного оттока из печени.

3. Установить корреляционную связь между нарушениями биомеханики дыхания, гемодинамики печени и малого круга кровообращения.

4. Разработать эффективный метод коррекции выявленных нарушений венозного оттока из печени.

Научная новизна работы.

Впервые с помощью метода ультрасонографии и ИДГ в динамике изучено состояние эхоструктуры и венозного оттока из печени у больных ХОБ. Впервые для выявления скрытых нарушений печеночной гемодинамики была использована велоэргометрическая проба. Разработаны критерии диагностики ранних нарушений венозного оттока из печени, которыми являются: снижение пиковых скоростей систолического и диастолического потоков в печеночных венах на 15-20 % от должных величин. Установлена взаимосвязь мевду нарушениями биомеханики дыхания, гемодинамики печет и малого круга кровообращения. Разработан эффективный метод коррекции венозного оттока из печени с применением чресножной электростимуляши диафрагмы (ЭСД).

Основные положения, выдвигаемые на защиту:

1. У больных ХОБ наблюдается снижение пиковых скоростей прямых потоков в печеночных венах, повышение эхогенности паренхимы печени.

2. Ультразвуковыми критериями диагностики ранних нарушений печеночной гемодинамики при ХОБ является снижение пиковых скоростей систолического и диастолического потоков в печеночных венах на 15-20 % от должных величин.

3. Гепатомегалйя, расширение нижней полой вены (НДВ) и ослабление влияния фаз дыхания на ее диаметр сочетаются при ХЛС с клиническими признаками правожелудочжовой недостаточности.

4. До; орографическое исследование кровотока в НШ и печеночных . -к с применением волоэргометрической пробы позволяет выявить скрытые нарушения венозного оттока из печени.

о. Снижение скорости кровотока в печеночных венах обуслоЕле-но нарушением биомеханики дыхания: повышением неэластического сопротивления, увеличением времени выдоха, нарастанием ВГД на выдохе.

6. Изменения гемодинамики малого круга кровообращения, сопровождающиеся увеличением конечно-диастолического и конечно-систолического объёмов Па (КДО 1Ж и КСО Ш); повышением давления в легочной артерии, снижением фракции изгнания (ФИ ПК), вызывают нарушения венозного оттока из печени.

7. применение чрескожной ЭСД увеличивает скорость кровотока в печеночных венах, способствует улучшению венозного оттока из печени.

Практическая ценность работы:

Полученные данные расширяют представления о патогенетических механизмах венозного застоя в печени при ХЯС. Результаты исследований свидетельствуют, что в комплексное обследование больных ХОБ наряду с биомеханикой дыхания, эхокардиографией •(ЭХОКГ) и допплер-кардиографией (ДКП необходимо включать ИдГ печеночных вен с целью диагностики состояния венозного оттока из печени, причин его нарушения и дифференцированного подхода к лечению. Разработанные критерии ранней диагностики нарушений печеночной гемодинамики позволят своевременно назначить корригирующую терапию. Наши исследования показали, что включение в комплексную терапию чрескожной ЭСД способствует у больных ХОЗ улучшению венозного оттока из печени, повышает эффективность проводимого лечения, снижает показатели временной нетрудоспособности.

Внедрение в практику. Бнедрега в практику работы специализированного пульмонологического отделения и отделения ультразвуковой

диагностики I городской клинической больницы г.Благовещенска:

1. Способ диагностики застойной печени методой ультразвуковой амплитудной гистографии (АГИС) при ХЛС.

2. Способ диагностики ранних нарушений венозного оттока из печени у' больных ХОЗ с применением метода ИдГ печеночных вен.

3. Коррекция гемодинамических нарушений у больных ХСБ методом ЭСд.

Оформлено 6 рационализаторских предложений. Оформлено изобретение "Способ диагностики скрытой сердечной недостаточности при хроническом легочном сердце". Получена приоритетная справка № 93025969 от 9.06.93.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены:

1. На клинической конференции в I гор.больнице, г.Благовещенск, 1552 г.

2. На международном симпозиуме "Легочные артериальные гнпер-тензии", Бишкек, 1552 г.

3. На областной научно-практичзской конференции карднслзгог,. тсардиогирургов и пульмонологов.г .Бмгое ¿гевск, 1953г.

4. На центральном датодкчзакои Совете терапевтических ка*ецп Ззаговекенского медицинского института (апробация. 1593).

Дублякаскн: 2о темз дксеертапп! олублиясвакэ о работ.

Обых и <угзуктура раооти: Дг'.сс-.грг.'илсл лзлопгна на 2о? страна-игх осдсрг.л^ .21 тясл::цу 1о р"сук:соЕ. диссертация

сестскг ;з исе-х^илл, ? гл-.-л ^ахлгтсмт. лигодов, праятк^гск»« ~>.'с •дкгдц*:.:, /лл-лллл ~..:пглтуа:. Указатель литературы нклвча-;т 13Г{ н 113 работ ¡скостраккых авторов.

'?г»гергал, лг'дстл^лсил;!; г г::ссэртг.ц;:и8 обработан ;.:г.7одом г^цзц/.ом'ло'-т ст.'.г.лсл пог-ссригут лнлллэт л:лзз автором.

- б -

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

В основу работы положены результаты обследования 121 больного ХОБ, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении I городской больницы г.Благовещенска с 1990 до 1993 г.г. Из исследования исключались больные с заболеваниями печени (гепатиты, циррозы) и сердца. При постановке диагноза■ /.ОБ мы пользовались классификацией А.Н.Кокосова (1980 г). Степень дыхательной недостаточности (ДН) устанавливали по классификации А.Г. Дембо (1963); степень недостаточности кровообращения (НК) - по классификации Н.Д.Стражеско - В.Х.Василенко (1935). Для оценки степени изменений показателей функции внешнего дыхания использовали границы нормы и градации отклонений от нормы, разработанные H.H. Панаевым (1976). Хронический гнойно-обструктивкый бронхит был диагностирован у 42 больных (35,5 %). Клинический диагноз XJiC был выстаг лен у 32 больных, из них у 26 было диагностировано декомпонскро-ванное XJ1C. У в больных были выявлены признаки НК il А стадии; у 16 больных диагностирована НК д^ стадии; у 2-х - Ш стадии.

Зольные были разделены на 3 группы с учётом уровня систолического давления в легочной артерии (СДЛА) и признаков правоже-лудочковой НК, что позволяло изучить состояние и особенности венозного оттока из печени на различных стадиях развития ХЛС. В I группу вошло 35 больных ХОБ бзз ЛГ в покое. Уровень СдйА в среднем составил 27,63 + 0,7d мм рт.ст. il группа состояла из 60 больных ХОБ с ЛГ' в покоено без клинических признаков правоже-лудочковой НК. ЭДи в среднем составило 40,ö2 ± 0,93 мм рт.ст. В L группу вошли 26 больных ХОБ, у которых ЯГ сочеталась с НК по ::раво*елудочково.чу типу (СДЛА - 47,оО + 0,64 ьа; рт.ст.).

Исследование функции внешнего дыхания (¿БД) показало, что для больных I группы были характерны уу.ереннке нарушения боонхи-

альной проходимости; для Л группы значительные; для И - резкие. Изменения газового состава крови были выявлены у больных П и Iii групп. При этом снижение парциального давления кислорода (Pq5) зарегистрировано у больных Л и Ш групп, которое в среднем составило 69,9 + 3,Öd мм рт.ст. и со,3 + 3,47 мы рт.ст., соответственно. У больных Iii группы выявлена гиперкапния ( парциальное давление углекислого газа (Рсо9) составило ¿0,7 + 2,4 мм рт.ст. дИ I степени была диагностирована у 91,4 % больных I группы; & И степени - у d,6 % больных I группы, SO % больных Л группы и 34,6 -1D группы; ДН Ш - у 10 % больных Л группы и 65,4 % Ь группы. Клинические признаки ХДС (пульсация |£К в эпигастральной области, расширение правой границы относительной тупости сердца, акцент Л тона на легочной артерии) имелись только у 27,9 % больных. Электрокардиографические признаки гипертрофии ПК отмечались только у 34,2 % обследованных больных. При рентгенологическом исследовании косвенные признаки ÜT установлены у 25,6 % больных Л ь грулл; признаки гнфизегш и пневмосклероза у 32,2 %. Лри биохимическое исследовании крови у 20,0 % больных Л группы и 30,75 t больны:: Ш группы отмечалась гипопротеикемия. Повышенное содеряакае аки-нотсзнсфзраз и билирубина зарегистрировано только у ::ольнь:>; ± группы соответственно в 7,69 % и 3,о4 % случаев, лзменен;-./ со стороны показателей углеводного, мирового обмена у больных лOd гыя"л:;-:о не было. Клинические признаки сопутствующих заболевай.;.' печени и желудочно-кишечного тракта у обследованных больных не выявлялись. Лрм ультрасоноггатин у 19 болььзз: СIо,70 была диагностирована патология «зябкого пузыря, в то;-: числе: у о больных быта зюгалены ульсрггэукоЕке. признаки дасхине?ии желчного лузкрл; у II больных - хрскпческого аггалы'улегного г.огъихстхта; у I -яоляп стенки г.зл":сго пузыря; у 2 больных - ультразвуковые признаки ургкическсгэ кальяулезксго холеп/стита.

- а -

Состояние эхоструктуры печени и кровотока в печеночных венах изучали с применением методов ультрасонографии и ИД1 на аппарате " Aloäa " - 650SSD (Япония) с системой допплер - измере ний иан - боО В (фирмы " Aloka ", Япония). Исследования провс дились в динамике течения воспалительного процесса в бронхах: г период обострения (при поступлении в стационар) и при выписке у стационара ( в период ремиссии). Оценивали контуры печени, размеры правой и левой долей, звукопроводность паренхимы, диаметр НЛВ и печеночных вен. Эхогенность органа (L ) определяли методе амплитудной гистографии (АГИС). Для оценки гомогенности ткани расчитывали процент выявления максимального значения АГИС (Макс Анализировали направление кровотока в печеночных венах, пиковые скорости прямых потоков (систолического ( Ys ) и диастолическо) ( Vd ) ; пресистолического потока (Va ) на вдохе, выдохе и средние (за 5 последовательных сердечных циклов). Рассчитывали отношение Vs/Yd . В качестве контроля были использованы по' казатели 30 практически здоровых лиц.

С целью выявления скрытых нарушений венозного оттока из л чэни 15 больным ХОБ проводилась проба с дозированной физическо нагрузкой на велоэргометре ВЭД - 7 из расчета 0,5 Вт на I кг массы тела больного с увеличением мощности на каждой последующ ступени на 100 %. Допплерографическое исследование кровотока в леченочных Еенах проводилось до нагрузки и на I, Ö; 10; 15; 30 минутах восстановительного периода.

Id больным ХОБ с выявленными нарушениями венозного оттока из печени наряду с традиционной терапией проводилось курсовое чение ЗСД в течение 15 дней. Исследование кровотока в печеночн венах осуществлялось до лечения, после окончания первой ,]роцед л после курсового лечения.

SCSK бальным проводилось полное клиническое обследование,

- э -

динамике заболевания исследовались функция внешнего дыхания (¿ЗД) и основные лабораторно-Сиохимичэские показатели, проводились фиб-- робронхосколия и рентгенография органов грудной клетки.

Для выявления роли нарушений биомеханики дыхания и гемодинамики малого круга кровообращения в гекезе венозного застоя в печени у 25 больных ХОБ было проведено параллельное исследование биомеханики дыхания путем синхронной регистрации колебании пои дыхании объёма легких, скорости потока и тракспульмонального давления на пневмотахографе UFT -IT фирмы " ,;iho.i Kohden (Япония) и регистраторе Ri.i 45/35 этой жэ флргы. У ¿0 болъчкх проведено исследование гемодинамики малого круга кровообращения методами ЗХСНГ и ДКГ. Об-ьЗья! <Е расчитывали по методу я./., £cvi--ne 3t 3l(I3d4); сдал - по .формуле Л. Хзс'оз et al. (I9d5).

Результаты исследования и обсуждение.

3 результате проведенных исследований установлено нарушение венозного оттека из печени у больных I группы, которое характеризовалось снижением пиковых скоростей прк.г.гх потоков в печеночных зеках ? среднем на 15-20 от должных величин ( сплаб. I). Ъ базу видоха отмечалось достоверное снижение 1 зо 0,3£+0,02о

~ ' " Л

м/с, ? О,Г/2 и 7, до 0,20а С.014 м/с, Р с 0,С2. У Сольных Л и Iii гоупп наблюдалось дальнейшее снижение скорости кровотока з печеночных венах (табл. I). Особенностью игмэнек.гн ¡гривой ¡UT печеночных вен при ХСБ является более значительное снижение пиковых скоростей прямых потоков на выдохе; увеличение соотношения

V /'fj за счёт преим,;,"явственного снижения Td (см.таб. I), что молсет быть' обусловлено о'бструктивкш типом нарушения биомеханики дыхания у больных ХОБ. Это согласуется с результатами исследований Корытниксвз К.И. и ссазт. (1992), которые установили у больных ИБС без сопутствующей патологии легких уменьшение соотношения v /у. за счёт лреимудестЕенного сюг<еяия V. э результате

Таблица I

Показатели эхоструктуры печени и импульсной допплерографии печеночных вен у больных хроническим обструктивным бронхитом при поступлении (№ + м)

Показатели Группы обследованных

контрольная I группа Л группа 1 Л группа

группа

I 2 3 4 5

Размер правой 13,60+0,21 13,60+0,17 13,80+0,26 15,20+0,29

доли печени (см)

13,60+0,16 13,78+0,24 14,40+0,32

Рк ^0,05 >0,05 <0,001

р1 >0,05 <0,001

Р2 <0,001

Размер левой 4,80+0,16 4,32+0,18 5,0+0,21 5,98+0,22

доли печени (см) - '

4,78+0,17 4,90+0,19. 5,20+0,2

Рк > 0,05 >0,05 -=0,001

Р1 *0,05 ¿0,001

Р2 >0,05 <0,001

Диаметр НШ (см) I,47+0,025 I,50+0,037 1,85+0,047 2,10+0,08

1,48+0,027 1,6+0,037 1,88+0,0о2

Рк >0,05 <0,001 <0,001

Р1 <0,001 <0,001

Р2 <0,001 <0,001

Значение пик» АГИС ( Ь1 дБ) 24,60+0,оЗ 29,20+0,62 31,36+0,44 34,67+0,48

26,20+0,аз 27,92+0,46 31,40+0,6(3

рк <0,001 <0,001 <0,001

?! <0,001 <0,001

?2 <0,001

Процент выявления 6 си+О 3 максимального - ' 8,10+0,34 7,20+0,36 5,60+0,43

значения АЛ,С (какс.Х) 3,о0+0,3э 10+0,33 6,6о+0,ЗсЗ

рк >0,0о <0,001 <0,001

?Т о >0,05 <0,001

2 <0,01

Зрэдожкзние таблицы I.

4

Средние пиковые скорости пре-систолического потока (Уд,м/с)

?к Рт

Средние пиковые скорости систолического потока

Ссер, «/=)

Пиковке скорости систолического потока на вдохе

^свд., к/с)

р

* к Р1

Пиковые скорости систолического потока ка выдохе

^¿=цд., м/с'

Р/

р1

0,16+0,012 0,155+0,017 0,160+0,01э 0,217+0,013 0.158+0,015 0,174+0,017 0,190+0,014

^ 0,06

>0,05 >0,0э

< 0,001 < 0,001 0,02

0,510+0,056 0,330+0,030 0,300+0,017 0,250+0,022 0,405+0,027 0,340+0,030 0,290+0,019

>0,05

¿0,001 <0,01

0,540+0,053 0,434хх +0^031

, 0,348 ± 0,015

XXX

0,390^0,016

4 0,001 <0,001 >0,05

,0,273 -О,032

0,488+0,025 ' " ' 0,300+0,02о

>0,0э с 0,001 <0,001 <0,01 <0,001 < и,

0,450+0,0'хЗ 0,320+0,025 0,25^0,015 0.23С±0,021

0,350+0,015 '-'С, 02

0,264+0,010 0,256+0,005

<0,001 <0,02

^0,001 <0,01 >0,0о

Средние пиковые 0,34010,036 0,250+0,029 0,160+0,003 0,145+0,ОЬ скорости диасто-лического потока

("'¿Г.т,.. м/с)-

0,290_Л,023 0,225+0,026 0,217+0,019 >0,05

<0,001 <0,01

<0,001 <0,001 <0,02

Продолжение таблицы I.

Пиков*..- скорости 0,370+0,032 а 275ххх 0 ЙЮ30" диастолического р',016 +п птп лот ока на вдохе - ■..........-0,010

0,164х ±5,020

^'¿вц.

м/с)

0,330+0,0210>240+0)01а 0,234+0,0(77

<0,02

Г1 р2 -

11иковые скорости 0,310+0,033 0,205+0,014

диастолического потока на выдохе

^ВЫД.,м/с)

к Р1

0,243+0,029 <0,02

<: 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 . < 0,02

0,160+0,007 0,126+0,013 0,195+0,015 0,170+0,023

<0,001 <0,001

Соотношение пико-1,46+ 0,06 вых скоростей систолического и диастолического потоков на вдохе

^..пп/ V,

1,56+0,04 1,66+0,04

< 0,001 < 0,001 <0,01 1,67+0,04

1,4сЗ+0,02 1,63+0,04 1,30+0,05

15вд'

вд.)

7 0,05

Соотношение пико-1,48+0,056 1,56+0,04

вых скоростей ~ ---

систолического и 1,48+0,02

диастолического

потоков на выдохе

(1Г8выц./7<1

Рк >0,05

Соотношение сред- 1,о0+0,06 1,49+0,4 них пиковых ско- ~ ---

ростеи систолического и диастолического потоков (у /V,

~ - г/ !>.

сор

р?

ср)

1,40+0,03 0,0а

<0,02 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 1,62+0,03 1,68+0,04

1,35+0,06 .1,52+0,04

.<0,02 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 1,66+0,04 1,7б+0,0о

1,о0+0,06 1,34+0,031

<0,01 < 0,001

¿0,001 <0,001

<0,02

11р;:..ЕЧА.4]'£: Рк - достоверность различий показателей с контрольной группой; - достоверность различий показателей с I группой:

г^ - достоверность различий показателей со Л группой;

В числителе приведены показатели до лечения; в знаменателе - после лечения.

падения сократительной способности миокарда обоих желудочков. Таким образом, показатель vs /Vd может служить критерием-дифференциальной диагностики венозного застоя при ХОБ и ИБС.

У 2 больных Ш группы с выраженной трикуспидальной регургита-цией вследствие относительной недостаточности трикуспидального клапана из-за дилятации ilä регистрировалось изменение негативного направления систолического потока на позитивный. Снижение тз и изменение его направления при относительной недостаточности .трикуспидального клапана обусловлено ретроградным кровотоком, что подтверждается наличием отрицательной корреляционной связи между этими показателями ( г= - 0,542, Р <■ 0,01), установленной Ко-.рытниковым К.И. и соавт. CI99I). На вдохе Vs уменьшается у больных с трикуспидальной регургитацией, что обусловлено усилением ретроградного потока в фазу вдоха, что подтверждается уменьшением соотношения vg / vd на вдохе ( V3/Vd на вдохе = 1,675 + 0,04 приУд/ччна выдохе = I,dd + 0,04 ). Изменение направления диас-толического потока на позитивный было выявлено у 3 больных Ш группы, что может быть обусловлено значительным снижением растяжимости и сократительной способности ¿Н у больных ХОБ, поскольку волна " D " своим происхождением обязана именно активной функции ИЖ. Данное предположение согласуется с результатами исследований

J.P. и соавт. (19о9), которые также регистрировали у больных XH3J1 с резко сниженной растяжимостью Па позитивный диастоли-ческий поток при И^Г нижней полой и печеночных вен.

В группе больных ХОБ с правожелудочковой КК было выявлено достоверное увеличение V д до о,217 + 0,013 м/с (Р < 0,001) из-за увеличения венозного возврата в полые вены во время сокращения предсердия, что может быть обусловлено снижением растяжимости и сократительной способности правого предсердия (Ларионов А.И. и соавт., 1991; Лерлей В.Е., Дундуков К.Н., 1992 ).

Важно отметить, что при комплексном исследовании биомеханики дыхания, гемодинамики печени и малого круга кровообращения у больных ХОБ без ЛГ в покое выявлены обструктивные нарушения ФВД. При этом изменения показателей внутрисердечной гемодинамики 1Н были незначительными и достоверно не отличались от контроля. У больных ХОБ выявлено повышение бронхиального сопротивления и значительные колебания ВГ'Д во время дыхательного цикла, которые в среднем составили на выдохе в,39 + 0,75 см вод.ст./л/сек (Р < 0,001) и 10,58 + 0,44 см вд.ст., (Рк < 0,001), соответственно. Чрезмерное повышение положительного давления на выдохе существенно затрудняет отток крови по полым венам и может привести к механическим нарушениям венозного оттока из печени. Поскольку у больных с обст-руктивным синдромом продолжительность выдоха(Т ввд) преобладает над продолжительностью вдоха (ТВд ) (коэффициент соотношения Твд / Т составил 0,73 + 0,06 при 0,87 + 0,03 в контрольной группе, Рк < 0,001), эффект положительного давления на Еыдохе даже при спокойном дыхании больше, чем отрицательного давления на вдохе. По мере нарастания обструктивного синдрома продолжительность выдоха, сопровождаемая выраженным повышением ВГД, увеличивается, а фаза вдоха становится короче.

Нами была установлена тесная корреляционная зависимость меж-.' ду снижением Ув и на выдохе и повышением бронхиального сопротивления ( г = - 0,44, Р < 0,05; и г = - 0,76, Р <0,001). Снижение достоверно коррелировало с повышением ВГД на вьщохе (г = - 0,48, Р < 0,001) и уменьшением Твд / Твд/ г = 0,67, Р < 0,001). У больных ХОБ с правожелудочковой НК происходит ослабление влияния фаз дыхательного цикла на печеночный кровоток, вследствие расширения НДВ, увеличения емкости венозного русла и демпфирующего эффекта больших объёмов при венозном застое.

Дальнейшее прогрессирование бронхиальной обструкции солровож-

дается нарушением легочной и внутрисердечной гемодинамики, снкже-нием сократительной способности миокарда 1К. У больных Н и Ш групп наблюдалось достоверное увеличение КДО ГН соответственно до 137,6+ 4,20 мл (Р 0,001) и 150,4 ± 4,22 мл ( Рк < 0,0.01); КСО ГШ до .65,9 + 3,70 мл (Рк с 0,001) и об,6 + 5,13 мл (Рк <0,001); снижение ФИ 1И до 52,0 ± 1,58 % (Рк < 0,01) и 42,4 + 1,43 % (?к < 0,001); нарушение диастолической функции 115. Повышались 0ЛС до 402,73 + 17,97 дин.с.см-0 (Рк < 0,001) и 523,47 + 24,60 дин.с.см-0 (Р < 0,001); СДЛА до 40,43 + 0,91 !ш рт.ст. (Р < 0,001) и 47,99+

К ""

0,98 мм рт.ст. (Р < 0,001), во 11 и Ш группах соответственно. При атом ЛГ носила умеренный характер (СДЛА в среднем не превышало 50 мм рт.ст.), что согласуется с результатами исследований Н.И. Егурноза, 1983; И.В.Бу'торова и соавт., 1988; Н.Р.Палеева и соавт., 19915.

Нами была установлена тесная взаимосвязь венозного оттока из печени с внутрисердечной гемодинамикой ПН. Так снижение^^ достоверно коррелирует с увеличением КДО ЛЖ ( г = - 0,77, ?< 0,001) и увеличением КСО ¡К ( г= - 0,59, ? ■£ 0,001). Снижение коррелирует с увеличением КДО ГН ( _ 0,52, Р ^ 0,01); увеличением КСО ¡Е ( г= _ 0,55, Р 0,01) и снижением 1И ( г= о,53, Р < 0,01). Повышение ОЛС и СДЯА коррелирует со снижением Уд( г- -0,44, Р< 0,01 и г= _ 0,64, Р< 0,01). 3 Ш группе корреляционная свя^ь была слабой, что обусловлено развитием сердечной недостаточности.Нами установлена также тесная зависимость между снижением скорости кровотока в печеночных веках и нарушением диастолической ¿уняции Лй. Таким образом, нарушение систолической и диастолической «пункций «15♦ повышение ОЛС и СДйА оказывают влияние на венозный отток из печени и свидетельствуют о развитии правожелудочковой недостаточности.

У ль трас оногра{-ия печена имеет несомненные преимущества пере д

клиническими методами исследования, позволяет более точно определить размеры органа и дифференцировать опущение печени от ее увеличения. Опущение печени у больных ХОБ, как известно, наступает из-за низкого стояния диафрагмы вследствие эмфиземы легких. Такие ультразвуковые признаки венозного застоя, как гепатомегалия,расширение НЛВ и ослабление влияния фаз дыхания на ее диаметр, вылеплялись только у больных Л1 группы и сочетались с клиническими симп томами правожелудочковой НК, Таким образом, эти признаки не могут служить ультразвуковыми критериями для диагностики ранних нарушений венозного оттока из печени. Значительно повышает чувствительность УЗИ применение АГИС, которая позволяет выявить и количественно оценить изменение эхогенности и однородности паренхимы органа. У больных ХОБ наблюдается повышение эхогенности паренхимы печени (табл. I). Процент выявления максимального значения АГИС снизился до 7,2 + 0,38 % (Рк с 0,001) и 5,6 + 0,43 % (Рк < 0,001) во Л и Ш группах вследствие увеличения депонирования венозной крови и неравномерности ее распределения в паренхиме.

Корреляционный анализ, проведенный нами, между показателями эхографии печени к ИДГ печеночных вен показал, что повышение эхогенности паренхимы достоверно коррелирует с расширением ШЕ ( г= 0,66, Р < 0,01); снижением ( г = - 0,53, Р с 0,01) и Уй( г- -0,54, Р < 0,001). Тесная взаимосвязь имеется-также между увеличением диаметра НПВ и снижением У2( г= -0,54, Р < 0,01)

и Уд( г= -0,54, Р < 0,01). В группе больных ХОБ с ЛГ в покое без с.

симптомов правожелудочковой НК установлена связь между снижением Р02 к повышением эхогенности печени (г = -0,4,.Р < 0,05). Таким образом, развитие венозного застоя в печени, сопровождающееся сн кением скорости кровотока в НЛВ и ее расширением, застойная гипо сия приводят к атрофии, жировой дистрофии, некрозу гепатоцитов и 1::5созу, что, вероятно, обуславливает повышение эхогенности паре

химы печени.

Проведение пробы с дозированной физической нагрузкой у больных ХОБ без нарушений гемодинамики в покое показало, что на 5-10 минутах восстановительного периода происходит снижение в среднем v = на 17-22^ и v¿- на 20-25^ от исходного уровня. Под влиянием зе-лоэргометрической пробы у больных ХОЕ происходит увеличение восстановительного периода свишч 30 минут. При этом в контрольной группе к 33 минуте наблюдалась нормализация показателей кровотока в печеночных венах. Таким образом, проведение велоэргомзтрической пробы позволяет выявить скрытые нарушения венозного оттока из печени у больных ХОБ без ЛГ в покое и определить рациональную так-■ тику лечения.

. . Для коррекции выявленных респираторных и геыодинамических нарушений у больных ХОБ нами был применен метод чреекожкой ЭСД. После первой процедуры ЭСД v^i vd увеличились в среднем на 14-16* и 20-22^. После курса лечения V3 и Vd соответственно составили 0,400 + 0,015 м/с и 0,270 + 0,015 м/с, что достоверно вкпз показателей в группе больных ХОБ, получавших традиционную терапию, у которыхсоставил 0,346 + 0,022 .м/с (Р < 0,05); V"d - 0,234 + 0,011 м/с (Р <0,05). Под влиянием ХД наступает улучшение пока;- -телей 4ВД, газового состава крови, снижается ОЛС и СДЛЛ. Применение ЗСД позволяет уменьшить длительность пребывания больного в стационаре до 17,о + 1,43 койко-дней по сравнению с 23,3 + 1,52 койко-днями (Р < 0,01) в контрольной группе. Исследования лзчэ-ночно» гемодинамики .-.осле проведения первой процедуры ¿СД позволяет прогнозировать эффективность курсового лечения.

Таким образом, наши исследования показали, -:то тоимененпе у л ь т п а с о н о г pat и л ,;е ;ени и печеночных вен у больных лСБ г.гзв--лг.ет одновременно оценить состояние эхзстоуктуг.ы и гемодинамики трг-гна, выявить рчнние нарушения венозного оттека из г.ече-.;*. Это

особенно важно в связи с тем, что применение ЭХОКГ и ¿КГ при обструктивной патологии легких часто ограничено плохой визуализацией структур сердца из-за эмфиземы легких. Использование ИДГ печеночных вен дает ценную информацию о состоянии сократительной способности и растяжимости ПЕ.

Результаты изучения взаимосвязей между биомеханикой дыхания, гемодинамикой печени и малого круга кровообращения позволили нам выявить тесную корреляцию между этими показателями. Следовательно, нарушения венозного оттока из печени в период обострения ХОБ зависят как от степени обструктивных нарушений ФВД, так и от функционального состояния ПЖ. При этом степень влияния этих факторов должка оцениваться с учётом клинико-функциональных особенностей ХОБ. В начальных стадиях заболевания нарушения венозного оттока из печени обусловлены преимущественно экстракардиальныыи факторами ( обструктивным типом нарушения биомеханики дыхания). Присоединение нарушений сократительной Функции Пд на фоне бронхиальной обструкции и гипоксии обуславливает дальнейшее снижение скорости кровотока в печеночных венах. Генез венозного застоя в печени приобретает смешанный характер. Дальнейшее усугубление нарушений ФвД. вкутрисердечной гемодинамики и падение сократительной способности миокарда ПЕ приводят к развитию застойной печени, проведение комплексного обследования больных, -включающее изучение биомеханики дыхания, ЭХОКГ и ДКГ, ИДГ печеночных вен позволяет определить ведущий фактор в генезе нарушений венозного оттока из печени и аыб-рать рациональную тактику лечения больных.

Сочетанное применение ИДГ печеночных вен, ЭХОКГ и ДКГ делает возможным при ХОБ диагностику начальной стадии НК, не выявляемую при использовании традиционных методов обследования больных.

Выводы.

I. У больных ХОБ наблюдается снижение пиковых скоростей сис-

толического и диастолическсго потоков в печеночных венах, преимущественно в фазу выдоха; повышение эхогенности паренхимы лзчени.

2. Ультразвуковыми критерия«! диагностики ранних нарушений венозного оттока из печени является снижение пиковых скоростей систолического и диастолического потоков в печеночных венах на 15-20 от должных величин.

3. Гепатомегалкя, рас:".: тенив НпВ и ослабление влияния фаз дыхания на ее диаметр набг::-эются только у больных ХДС с клиническими симптомами правсгелудоч^оной КК.

4. Допплерографическое исследование кровотока в печеночных венах на фоне проведения велоэргометрической пробы' позволяет еыя-вить скрытые нарушения печеночной гемодинамики. Критериями диагностики скрытых нарушений венозного оттока из печени у болыгых

ХОБ является снижение на 5-10 минутах восстановительного периода после проведения дозированной физической нагрузки скорости кровотока в печеночных венах: систолического потока на 17-22Х; диастолического - на 20-25 % от исходных величин.

5. Снижение скоростей кровотока в печеночных венах у больных ХОБ зависит от нарушений биомеханики дыхания (повышения неэластического сопротивления, увеличения продолжительности выдоха, колебаний внутригрудного давления).

6. Изменения гемодинамики малого круга кровообращения (увеличение КДО 1Й и КСО ¿Н, повышение СДЛА, снижение ¡а) ш:, нарушение венозного оттока из печени.

7. Курсовое лечение чрескожной электростимуляцией диа^Еагал на .¿оне традиционной терапии приводит к увеличению скорости кровотока в печеночных венах, повышает эффективность лечения, с.чкжаэ-длительность пребывания больных в стационаре.

практические рекомендации

I. Б комплексное обследование больных аСБ наряду с Эли-1 -

-го-

да", исследованием функции внешнего дыхания рекомендовано включат! ЩР печеночных вен для выявления ранних признаков нарушения венозного оттока из печени и дифференцированного подхода к лечению. Kpi терием диагностики ранних изменений гемодинамики печени служит chj жение пиковых скоростей систолического и диастолического потоков печеночных венах на 15-20 % от должных величин.

2. Для выявления скрытых нарушений печеночного кровотока у больных ХОБ рекомендовано использование велоэргометрической пробы что позволяет своевременно диагностировать изменения гемодинамики

3. В комплексную терапию больных ХОБ для коррекции респираторных и геыодинамических нарушений рекомендовано включать чреско: ную электростимуляции диафрагмы. Показатели ВДГ печеночных вен ре командовало использовать в качестве критерия отбора больных для ЗСД и контроля за эффективностью лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностика скрытой недостаточности кровообращения у боль ных хроническим легочным сердцем и острым инфарктом миокарда //А туальные проблемы кардиологии Севера и Сибири: Тезисы докладов.--Красноярск, 1991. - с.53 (соавт И.В. ландышева, И.Г.Меньшикова, Г.П.Синицкая, S.Э.Калашникова).

2. Ультразвуковая диагностика легочной гипзртензии у больных хроническим обструктивкн..; бронхитом // Легочные артериальные гипе тензии: Материалы 2 международного симпозиума. - Бишкек,. 1992. -с.26 (соазт. И.Г.Меньшикова, Г.А.Данилгкко; О.А.ЫирокоЕс).

3. Особенности ультразвукового исследования печени у больно хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) и хроническим легочны/. сердцем (XJIC) // Актуальные проблемы кардиологии и пульмонологии в Лрламурье: Материалы областной научно-практической конференции кардиологов, кардиохирургов и пульмонологов. - БлагоБЕченск,х£г2. с .23.

4. Изменение биомеханики дыхания и эхоструктуры печени у боль-х хроническим обструктивным бронхитом // Труды Благовещенского дицинского института. - Благовещенск, 1992. - Т.П. - с.118-119. юавт. Г А.Даниленко, А.Н.Афонькин).

6. Изменения геодинамики у больных хроническим обструктивным ганхитом // Тезисы докладов ^ национального конгресса по болез-1М органов дыхания. - С.-Петербург, 1992. - с.511 (соавт. И.Г. ¡ньшикова, Г А.Даниленко).

6. Ультразвуковое исследований печени в диагностике наруше-1й кровообращения у больных хроническим обструктивным бронхитом// :зисы докладов.3 национального конгресса по болезням органов ды-шия. -.С.Петербург, 1992. - с.509 (соавт. И.Г.Меньшикова, Г.А. шиленко).

Рационализаторские предложения.

1. Способ диагностики венозного застоя у большее ХОБ методом ОТ печеночных вен (удостоверение №.14 (953) от 05.05.93 г.).

2. Способ диагностики застойной печени методом ультразвуно-эй амплитудной гистографии (АГИС) при хроническом легочном серд-э (ХЛС) (удостоверение I? 25 (964) от 14.05.93г./.

3. Способ дифференцированного подхода к назначению перифери-еских вазодилятаторов при хроническом легочном сердце (удостове-ение № 26 (965) от 14.05.93г.).

4. Способ оценки функционального состояния правого желудочка ри хроническом легочном сердце (удостоверение. I? 27 (966) от -4.0з.93г.

э. С гособ диагностики ранних признаков сердечной недостаточное- ' к у больных хроническим бронхитом (удостоверение 0> 77 ( 929) от 2.11.92г.).

о. Способ коррекции нарушений кардисреслираторной системы у эльных ХОБ методом электростимуляции дпа±рагмн (удостоверение 15 (954) от 05.05.93 г.).