Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Закономерности изменений внутрисердечной гемодинамики при развитии постинфарктного кардиосклероза

На правах рукописи

ШУРЫГИН Михаил Геннадьевич

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ РАЗВИТИИ ПОСТИНФАРКТНОГО КАРДИОСКЛЕРОЗА

(Клиническое исследование)

14.00.16 - Патологическая физиология 14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 1997

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Сизых Т.П. доктор медицинских наук, профессор Малышев В.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пивоваров Ю.И. доктор медицинских наук, профессор Рунович А.А.

Ведущая организация: НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Защита состоится " 4О " 1997 г. На заседании

диссертационного совета Д.001.41.01 при ГУ "Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН" (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ "ВосточноСибирский научный центр Сибирского отделения РАМН".

Автореферат разослан " " _ 1997 г

Ученый секретарь диссертационного совета, " ^ кандидат медицинских наук

Л.Ф. Шолохов.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В последние годы отмечено увеличение заболеваемости и "омоложение" контингента больных ишемичес-кой болезнью сердца. В то же время успехи в лечении острого инфаркта миокарда привели к снижению летальности при данной патологии. В связи с этим увеличивается число людей, перенесших инфаркт миокарда.

Имеющиеся данные о компенсаторно-приспособительных механизмах, включающихся после замещения участка миокарда рубцовой тканью, а также сохраняющийся риск повторных инфарктов требует контроля функционального состояния миокарда и коронарного резерва у данной категории больных. Но при исследовании функции сердца у этих пациентов с использованием общепринятых методов возникает ряд трудностей. Проведение теста с физической нагрузкой невозможно при заболеваниях опорно-двигательного аппарата или поражении сосудов, а также у детренированных лиц. Частично разрешить вопросы диагностики состояния миокарда и коронарного кровоснабжения позволяют получившие в последние годы большое распространение методы стресс-эхокардиографии. Их основой является регистрация нарушения механики стенки левого желудочка в пораженных участках. Однако большая субъективность оценки результатов, снижение достоверности получаемых данных при недостаточно качественной визуализации сердечных структур снижают достоинства этого метода [Cardiovascular stress testing ..., 1996]. Кроме того ставятся под сомнение диагностические критерии стресс-эхокардиографии в применении к пациентам с постинфарктным кардиосклерозом, у которых в состоянии покоя выявляется нарушение локальной сократимости миокарда [Swen W.-K. et al., 1991; Nanna M. et al., 1993; Bonaduce D. et al., 1994; Krauss D. et al., 1994].

Рядом исследований показано, что чувствительным критерием функционального состояния миокарда является состояние внутри-сердечной гемодинамики. При ее исследовании у больных постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) выявляются изменения по ригидному типу, а при развитии митральной регургитации происходит "псевдонормализация" атриовентрикулярных потоков. Однако исследования нарушений внутрисердечной гемодинамики в покое не позволяют оценить резервные возможности миокарда и не отражают состояние коронарного кровоснабжения. Также до настоя-

щего времени остаются недостаточно изученными закономерности нарушений внутрисердечной гемодинамики при различных вариантах течения постинфарктного периода [Irimpen A.M. et al., 1996; Sehgal M. et al., 1996; Modena et al., 1997]. Остается открытым вопрос о влиянии величины, локализации постинфарктного рубца, наличия хронической аневризмы на развитие компенсаторно-приспособительных реакций, что не позволяет патогенетически обоснованно подойти к разработке критериев ранней диагностики срыва адаптационных возможностей миокарда и выявлению начальных стадий сердечной недостаточности.

На основании вышеизложенного основной целью работы явилось исследование закономерностей изменения внутрисердечной гемодинамики (анализ систолических и диастолических потоков) в процессе формирования постинфаркгного кардиосклероза.

Для реализации поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

• Исследовать закономерности изменений внутрисердечной гемодинамики при ПИКС в зависимости от величины рубца;

• Исследовать закономерности изменений внутрисердечной гемодинамики при различных вариантах течения ПИКС в зависимости от топографических особенностей поражения;

• Определить параметры внутрисердечной гемодинамики у больных ПИКС при наличии коронарной недостаточности;

• Выяснить состояние внутрисердечной гемодинамики у больных ПИКС, осложненном развитием аневризмы левого желудочка;

• Исследовать изменения внутрисердечной гемодинамики в ответ на проведение нагрузочной пробы у больных ПИКС при наличии митральной регургатация в покое;

• Разработать патогенетически обоснованные рекомендации по диагностике нарушений систолической и диастолической функций сердца при ПИКС.

Научная новизна. Выявлены закономерности изменения внутрисердечной гемодинамики при различных формах ПИКС. Доказано, что в состоянии относительного покоя обширность поражения влияет на показатели допплерэхокардиограммы, что проявляется снижением скоростных параметров аортального потока и уменьшением соотношение ранней и поздней скоростей диастолического наполнения левого желудочка. Приоритетными являются данные об отсутствии четкой корреляционной связи между допплерографи-

ческими показателями внутрисердечной гемодинамики и обширностью поражения при крупноочаговом кардиосклерозе в ответ на чрезпищеводную электрокардиостимуляцию (ЧПЭС) с возрастающей частотой. Выявлено, что в ответ на нагрузочную пробу у больных ПИКС, осложненном коронарной недостаточностью, происходит снижение амплитудных показателей аортального потока независимо от обширности поражения, в то время как степень депрессии диастолического расслабления при ЧПЭС минимальна у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка и наиболее выражена при перенесенном мелкоочаговом инфаркте миокарда. Впервые доказано, что при расположении очага ПИКС в передней стенке в большей степени угнетается сила сокращения, а при задней локализации происходит удлинение периода изгнания и укорочение механической диастолы. Доказано, что в ответ на чреспищевод-ную электрокардиостимуляцию при митральной регургитации происходит изменение соотношения E/A митрального потока, противоположное наблюдаемому в случаях без митральной регургитации. Впервые выявлено механическое взаимодействие между правым и левым желудочками при нарушении диастолической функции последнего. Приоритетным является изучение изменений показателей внутрисердечной гемодинамики и определение критериев диагностики миокардиальной недостаточности коронарогенного характера у больных с ПИКС в зависимости от обширности поражения в ответ на нагрузочную пробу.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в выяснении закономерностей изменений внутрисердечной гемодинамики при различных вариантах течения ПИКС как в покое, так и в ответ на нагрузочную пробу. Установлено, что в случае неослож-ненного течения ПИКС отсутствует корреляционная связь между изменением допплерэхокардиографических показателей систолической и диастолической функций сердца в ответ на нагрузочную пробу и объемом поражения миокарда. Выявлено механическое взаимодействие между правым и левым желудочками, что вносит вклад в понимание патогенеза изменений гемодинамики правых отделов сердца при ИБС. Доказана возможность применения стресс-допплер-эхокардиографии в определении функционального состояния миокарда у больных ПИКС. Разработаны объективные допплер-эхокардиографические критерии для определения коронарогенной миокардиальной недостаточности при ПИКС. Использование стресс-

допплерэхокардиографии в практике отделений функциональной диагностики позволяет повысить эффективность исследований у больных ПИКС.

Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии и патологической физиологии ИГМУ, а также нашли практическое применение в работе отделений функциональной, ультразвуковой диагностики, кардиотерапии и кардиохирургии Иркутской областной больницы.

Положения, выносимые на защиту:

• Снижение коронарного резерва, выявляемое при ЧПЭС, существенно усиливает депрессию сократительной функции миокарда.

• Миокардиальная недостаточность, развивающаяся на этапах формирования ПИКС, проявляется преимущественным снижением мощности сокращения левого желудочка и нарушением его диа-столического наполнения.

• "Псевдонормальное" соотношение скоростей диастолических потоков, то есть аномальное повышение кровенаполнения левого желудочка в раннюю диастолу в ответ на нагрузочную пробу, закономерно возникающее при развитии митральной регургита-ции, свидетельствует о наличии коронарогенной миокардиаль-ной недостаточности.

• Нарушение процессов механического взаимодействия между желудочками, выявляемое у больных ПИКС при стресс-допплерэхокардиографии, ведет к повышению потока раннего диасто-лического наполнения в правом желудочке при замедлении кровенаполнения левого желудочка.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на региональной научной конференции студентов и молодых ученых с международным представительством "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной кардиологии", Киев, 1991 г., на конференции студентов и молодых ученых ИГМИ "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины", Иркутск, апрель 1993 г., на конференции молодых ученых ГИДУВа, Иркутск, декабрь 1995 г., на расширенном кафедральном заседании кафедры госпитальной терапии ИГМУ, Иркутск, 1997 г., на расширенном заседа-

нии экспертной комиссии диссертационного Совета Д.001.41.01 при ГУ "Восточно-Сибирский научный центр СО РАМН" и городского общества патофизиологов, Иркутск, 1997 г.

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура диссертации:

Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных, изложения методов исследования, глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 16 таблицами. Список источников литературы включает 220 работ отечественных и зарубежных авторов.

Методы исследования

У всех пациентов регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях на аппарате "Bioset 8000С" производства фирмы "Messegerate Zwenitz" (Germany) с автоматическим измерением продолжительности интервалов и зубцов ЭКГ, их амплитуды и площади (по усредненному комплексу). У больных с крупноочаговым ПИКС рассчитывался объем замещенного рубцом миокарда с использованием методики Howe С.М. et al. (1988).

В качестве нагрузочной пробы использовали чреспищеводную стимуляцию предсердий (ЧПЭС), которую осуществляли с использованием серийного отечественного кардиостимулятора "Восток" в режиме асинхронной чреспищеводной стимуляции по общепринятой методике. На первом этапе нагрузки навязывали искусственный ритм с частотой 100 импульсов в минуту. Далее, в случае отсутствия ишемических изменений, частоту стимуляции ступенеобразно повышали на 20 имп/мин до достижения частоты сердечных сокращений 160 сокр./мин. Длительность стимуляции на каждом уровне нагрузки составляла 2 мин. Контроль осуществлялся с использованием 12-ти канальной ЭКГ и посредством оценки сегментарной сократимости стенок левого желудочка по двухмерной эхо-кардиограмме. Изменения на ЭКГ расценивали как ишемические, если во время стимуляции и в первых постстимуляционных комплексах отмечалась депрессия сегмента ST величиной 0.1 мВ и более, длительностью не менее 0.08 сек после точки j.

Ультразвуковое исследование проводилось в состоянии покоя до нагрузочной пробы, во время ее проведения и сразу же после

окончания стимуляции. Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на аппарате "Sonos-100" фирмы "Hewlett Packard" с датчиком 2.5 МГц по общепринятой методике. Для проведения фазового анализа проводилась синхронная регистрация ЭКГ.

В покое, в конце каждой ступени стимуляции и после ее прекращения проведено изучение систолических потоков методом импульсной допплер-ЭхоКГ (Д-ЭхоКГ). До проведения стимуляции и сразу после ее окончания проводилась Д-ЭхоКГ трансмитрального и транстрикуспидального потоков. По Д-ЭхоКГ систолических потоков определялись: пиковая скорость, время ускорения и замедления, а также величина ускорения и замедления. На Д-ЭхоКГ диас-толических потоков определялись: пиковые скорости потоков раннего и позднего (атриального) наполнения, их соотношение, временные параметры и ускорение этих потоков, длительность механической диастолы.

Исследование выполнено на базе отделения функциональной диагностики областной клинической больницы г. Иркутска (зав. отд. JI.C. Запова), отделения ультразвуковой диагностики областной клинической больницы г. Иркутска (зав. отд. В.Ф. Вобликова).

Статистический анализ полученных данных проводили общепринятыми методами вариационной статистики (Урбах В.Ю., 1975) с использованием средств, интегрированных в модуль анализа данных "Microsoft Exel 7.0", и авторских программ-модулей под "Microsoft Access 7.0". Вычислялась средняя арифметическая, ее ошибка, среднеквадрагическое отклонение. Для оценки различий полученных значений в исследованных группах применяли двухвыбо-рочный t-тест с разными дисперсиями. При сравнении групп с числом наблюдений менее 16 использовали парный критерий Вилкок-сона. Для выявления связи между исследуемыми признаками вычисляли коэффициент корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика обследованных больных

Обследован 101 пациент мужского пола в возрасте 31-60 (49.14±0.94) лет со стабильной стенокардией напряжения 2-3 функциональных классов и/или ПИКС. Больные подразделены на 2 группы - пациенты со стабильной стенокардией напряжения без перенесенного инфаркта миокарда и Рубцовых изменений на ЭКГ (22 человека, 21.78%) и лица с ПИКС (как при наличии, так и

при отсутствии стенокардии напряжения) - 79 человек (78.22%). У 22 пациентов с ПИКС при проведении эхокардиографического обследования была выявлена плоскостная аневризма левого желудочка. У всех пациентов, составивших эту группу, наблюдались большие размеры зоны ПИКС (средний объем поражения 23.18±1.65% от объема миокарда левого желудочка).

Впоследствии больные с ПИКС для проведения более дифференцированного анализа были подразделены на подгруппы по нескольким критериям: обширности поражения (мелкоочаговый инфаркт миокарда - 16 чел. (20.25%); крупноочаговый нетрансмураль-ный инфаркт миокарда - 32 чел. (40.51%); трансмуральный инфаркт миокарда - 31 чел. (39.24%)), наличию стенокардии и положительных результатов проб с физической нагрузкой (с ишемией - 36 чел. (45.57%); без ишемии - 43 чел. (54.43%)), по локализации поражения (по передней стенке левого желудочка (передний, передне-перегородочный, передне-боковой, передний распространенный инфаркты миокарда) - 41 чел. (51.90%)); по задней стенке левого желудочка (задне-базальный, задне-диафрагмальный, задне-боко-вой, обширный задний инфаркты миокарда) - 38 чел. (48.10%)), по наличию митральной регургитации в покое (по данным допплер-эхокардиографии) - с митральной регургитацией - 21 чел. (26.58%); без митральной регургитации - 58 чел. (73.42%).

Обязательным критерием отбора являлось наличие у пациентов синусового ритма и отсутствие артериальной гипертензии, а также острых и хронических заболеваний дыхательной системы. В качестве контрольной группы обследовано 24 мужчины сопоставимого возраста (50.76±1.36 лет) без признаков заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Внутрисердечная гемодинамика у больных ПИКС после мелкоочагового инфаркта миокарда

При проведении эхокардиографического исследования в состоянии покоя в М-режиме было определено, что конечный диастоли-ческий размер левого желудочка при ПИКС после мелкоочагового инфаркта миокарда в сравнении с показателями у больных ИБС без ПИКС и у здоровых лиц практически не отличался (5.06±0.26 см, 5.22±0.10 см и 5.14±0.13 см соответственно, р>0.05). Конечный систолический размер левого желудочка у больных с ПИКС имел тенденцию к увеличению. При Д-ЭхоКГ у больных, перенесших мелкоочаговый инфаркт миокарда, скорость аортального потока со-

ставила 0.899±0.027 м/с и была несколько ниже, чем у больных ИБС без ПИКС (0.99710.029 м/с, р<0.05). При анализе диастоли-ческого потока левого желудочка у больных с мелкоочаговым ПИКС соотношение амплитуд скоростей трансмигрального потока значимо не отличалось от аналогичного показателя при ИБС без ПИКС. Гемодинамика правых отделов сердца в состоянии покоя также не отличалась от показателей у больных, не переносивших инфаркт миокарда.

При анализе результатов Д-ЭхоКГ исследования после проведения нагрузочной пробы у больных, перенесших мелкоочаговый инфаркт миокарда, выявлено отсутствие гемодинамических сдвигов в случае отрицательного результата ЧПЭС, что свидетельствует о сохранном коронарном и миокардиальном резерве. В случае развития ишемической реакции при проведении стимуляции изменения внут-рисердечной гемодинамики затрагивали систолический и диастоличес-кий потоки левого желудочка. Отмечалось снижение скорости аортального потока (0.789+0.027 м/с в сравнении с 0.89910.027 м/с в состоянии покоя, р<0.01), а также снижение скорости раннего диастоли-ческого наполнения Е с 0.692±0.035 м/с до 0.595±0.023 м/с, р<0.05, и увеличение скорости позднего наполнения А с 0.542±0.027 м/с до 0.680±0.048 м/с, р<0.05. Эти разнонаправленные изменения двух пиков трансмитрального потока вызывали значительное снижение отношения E/A с 1.217+0.087 до 0.897±0.072 (р<0.01). Значимой динамики допплерографических показателей по правым отделам сердца при нагрузочной пробе не выявлено.

Закономерности изменений внутрисердечной гемодинамики на этапах развития кардиосклероза у больных после крупноочагового инфаркта миокарда

Передне-задний размер левого предсердия, измеренный в М-ре-жиме, у больных с крупноочаговым кардиосклерозом составлял 3.52±0.08 см и несколько отличался от аналогичного показателя в контроле (3.20+0.09 см, р<0.05). Конечный диастолический размер левого желудочка при Рубцовых изменениях после крупноочагового инфаркта миокарда был 5.53+0.08 см (р<0.05 в сравнении с контролем). Также наблюдалось увеличение конечного систолического размера до 3.8210.10 см в сравнении с 3.46+0.13 (р<0.05).

В состоянии покоя наблюдалось снижение сократительной функции миокарда левого желудочка, которое выражалось в снижении скорости и ускорения аортального потока у больных, перенесших круп-

ноочаговый инфаркт миокарда. В группе больных с крупноочаговым ПИКС скорость аортального потока составила 0.878±0.033 м/с, при этом различия с показателями в контроле и у больных ИБС без ПИКС достоверны (р<0.05). В группе больных крупноочаговым ПИКС наблюдалось достоверное снижение показателей ранней диастолы (значение скорости Е 0.65310.029 м/с в сравнении с 0.761 ±0.039 м/с в контрольной группе, р<0.05). Это сопровождалось компенсаторным повышением вклада систолы предсердий в кровенаполнение желудочков, что проявлялось увеличением скорости потока позднего наполнения (0.642±0.030 м/с в сравнении с 0.552±0.023 м/с, р<0.05) и соответствующим снижением соотношения Е/А (1.007+0.082 в сравнении с 1.368+0.087, р<0.01).

Для определения влияния локализации рубца на функциональное состояние миокарда в состоянии покоя сравнивали данные, полученные при проведении допплер-ЭхоКГ у пациентов с ПИКС в области передней (передне-перегородочной) области левого желудочка и у больных с локализацией поражения в задней стенке левого желудочка. В анализ не были включены лица, перенесшие повторные инфаркты миокарда с локализацией поражения как в области передней, так и в задней стенке левого желудочка. При ПИКС с локализацией поражения в передней стенке выявлено значимое снижение показателей сократительной функции левого желудочка (пиковая скорость аортального потока - 0.848±0.023 м/с в сравнении с 0.921±0.025 м/с при задней локализации, р<0.05; ускорение аортального потока -7.52±0.34 м/с2 в сравнении с 8.81+0.41 м/с2, р<0.05). Значимых различий показателей трансмитрального потока при переднем и заднем расположении участка ПИКС не выявлено.

В отличие от передней локализации при поражении задней стенки левого желудочка наблюдалось удлинение фазы изгнания (ФИ) как левого (ФИ/ЯЯ 0.386±0.010 в сравнении с 0.352±0.009, р<0.05), так и правого желудочков (0.38110.007 в сравнении с 0.35310.011, р<0.05), а также укорочение механической диастолы (МД) левого желудочка (отношение МД к интервалу КЛ 0.51210.014 в сравнении с 0.55810.017, р<0.05). Таким образом, при локализации рубца по передней стенке левого желудочка страдает в большей степени сократительная функция, а в случае заднего расположения более выражено изменение фазовой структуры кардиоцикла (Рис. 1).

При изучении влияния объема поражения миокарда после перенесенного крупноочагового инфаркта на внутрисердечную гемо-

Рис. 1. Зависимость параметров внутрисердечной гемодинамики от локализации очага ПИКС. А) амплитудные показатели доп-плерографии потоков в левом желудочке; Б) отношениие МД и ФИ левого и правого желудочков к длительности сердечного цикла.

динамику в состоянии покоя проводился корреляционный анализ между показателями допплерографии атриовентрикулярных, аортального и пульмонального потоков и процентом замещения миокарда рубцовой тканью у лиц с неосложненным течением крупноочагового ПИКС. Выявлена умеренная обратная корреляционная связь между пиковой скоростью аортального потока и объемом замещения миокарда рубцом (коэффициент корреляции г=-0.563±0.102, р<0.001). Слабые корреляционные связи либо их отсутствие между относительным объемом поражения при ПИКС и такими показателями, как фаза изгнания левого желудочка, всеми параметрами трансмитрального потока и показателями гемодинамики правого желудочка можно объяснить двумя причина-

ми - определяющей ролью функции жизнеспособного миокарда в формировании гемодинамической картины и мультифакторной зависимостью параметров внутрисердечной гемодинамики.

Результаты, полученные после нагрузочной пробы у пациентов с ПИКС после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда, с точки зрения диагностической значимости стресс-Д-ЭхоКГ представляют наибольший интерес. Это обусловлено тем, что стандартные методики проведения стресс-ЭхоКГ в последнее время вызывают много нареканий из-за субъективности оценки нарушений локальной сократимости и сложности интерпретации изменений сегментарной кинетики в случае наличия зон гипокинеза на исходной эхокардиограмме [Amese М. et al., 1994; Bonaduce D. et al., 1994; Rrauss D. et al., 1994 и др.]. При ПИКС после крупноочагового инфаркта миокарда в ответ на ЧПЭС наблюдались изменения, аналогичные зарегистрированным у пациентов с мелкоочаговым инфарктом миокарда в анамнезе. В случае адекватного коронарного кровоснабжения не было зарегистрировано значимых изменений скорости систолических потоков. Однако наблюдалось уменьшение ускорения потоков атриального наполнения левого желудочка (7.12+0.62 м/с2в сравнении с 11.15+0.82 м/с2в покое, pCO.OOl).

В отличие от незначительных изменений внутрисердечной гемодинамики у больных крупноочаговым ПИКС без снижения коронарного резерва, при ишемической реакции на нагрузку наблюдалось значимое снижение скорости потока в устье аорты с 0.878+0.033 м/с до 0.786±0.030 м/с, р<0.05. Кроме этого, установлено снижение мощности сокращения миокарда левого желудочка, которое выражалось в уменьшении ускорения аортального потока с 7.91±0.042 м/с2 до 6.69+0.37 м/с2, р<0.05, и тенденции к увеличению продолжительности периода изгнания. Наряду с выраженными сдвигами внутрисердечной гемодинамики в период систолы в группе пациентов со сниженным коронарным резервом наблюдались и изменения кровенаполнения левого желудочка. На допплерограмме трансмитрального потока после стимуляции зарегистрировано снижение скорости раннего наполнения Е с 0.653±0.029 м/с до 0.549+0.025 м/с (р<0.01). В отличие от больных без перенесенного инфаркта миокарда и с мелкоочаговым ПИКС, у которых достигнут положительный результат при проведении стимуляции, изменения потока позднего наполнения были недостоверны, что может служить признаком недостаточного резерва механизмов компенса-

ции при повышении жесткости миокарда у больных крупноочаговым ПИКС с коронарной недостаточностью. Однако, несмотря на отсутствие значимых изменений потока позднего наполнения левого желудочка, как и в предыдущих группах при наличии коронарной недостаточности наблюдалось существенное снижение соотношения E/A (0.803±0.060 в сравнении с 1.007±0.082, р<0.05). Кроме изменения скоростей потоков обнаружено укорочение диастолы -отношение механической диастолы к интервалу RR уменьшается с 0.53510.018 до 0.482+0.018 (р<0.05).

Было изучено влияние локализации поражения при ПИКС после крупноочагового инфаркта миокарда на показатели гемодинамики после нагрузочной пробы. Оказалось, что выявляемые с помощью Д-ЭхоКГ нарушения систолической функции левого желудочка у пациентов с положительным результатом пробы практически не зависели от расположения зоны ПИКС. Так, наблюдалось снижение скорости аортального потока на 0.080+0.009 м/с при передней или передне-перегородочной локализации, и на 0.10310.012 м/с при перенесенном задне-базальном и задне-диафрагмальном инфарктах миокарда (различия динамики между сравниваемыми группами не достоверны). Скорость транспульмонального потока до и после стимуляции достоверно не различалась в обоих случаях. В отличие от систолических изменения атриовентрикулярных потоков в этих двух группах были неоднозначны. Если в случае передней локализации рубцовой зоны наблюдалось значимое снижение скорости Е (с 0.64710.025 м/с до 0.56310.028 м/с, р<0.01), то при вовлечении в зону ПИКС задних отделов миокарда левого желудочка различий не наблюдалось. Анализ изменений потока позднего наполнения после стимуляции выявил некоторое, хотя и незначительное, повышение скорости А у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда передней локализации и отсутствие динамики при заднем расположении рубца. Эти изменения сопровождаются умень-шением соотношения E/A с 1.02310.034 до 0.86310.021 (р<0.001) в случае передней локализации. При этом установлена сильная обратная корреляционная связь между изменениями диастолических потоков в правом и левом желудочках. В группе пациентов с передней локализацией перенесенного инфаркта миокарда при снижении скорости раннего наполнения и повышении скорости поз-днего наполнения в левом желудочке в правых отделах отмечались противоположные изменения. Зарегистрировано повышение скорости волны Е в пра-

вом желудочке с 0.404±0.014 м/с до 0.452±0.016 м/с (р<0.05, коэффициент корреляции (Е^Е^ и (Е2-Е,)лев г=-0.865+0.051 (р<0.001), где (Е2-Е,) - изменение скорости раннего диастоличес-кого наполнения в ответ на стимуляцию).

Проведено исследование зависимости динамики показателей Д-ЭхоКГ при ЧПЭС от обширности зоны ПИКС. Анализ данных Д-ЭхоКГ пациентов с крупноочаговым ПИКС, не осложненным развитием аневризмы, с размером рубцового участка примерно 7-26% от объема миокарда левого желудочка, не выявил корреляции между изменением Д-ЭхоКГ показателей и объемом поражения как при наличии коронарной недостаточности, так и без нее. Из этого можно сделать вывод, что изменения показателей внутрисердечной гемодинамики при стимуляции в случае отсутствия аневризмы и митральной регургитации почти не зависят от объема поражения, а обусловлены, по всей видимости, адаптационными возможностями сохранного миокарда. Изучение изменений внутрисердечной гемодинамики ПИКС на разных сроках его развития (от 4 месяцев до 6 лет после острого инфаркта миокарда) показало, что до 1 года наблюдается постепенное снижение сократительной способности миокарда (уменьшение скорости аортального потока с 0.932±0.028 м/с до 0.854±0.024 м/с, р<0.05), а затем отмечается стабилизация состояния (Рис. 2).

0.95

0.9 -0.85 -0.8 0.75

скорость аортального потока

№

4 мес 12мес 4 года

6 мес 2 года 6 лет

отношение Е/А трансмитрального потока

4 мес 12 мес 4 года

6 мес 2 года 6 лет

Рис. 2. Изменения параметров гемодинамики левых отделов при крупноочаговом ПИКС в зависимости от срока, прошедшего после инфаркта миокарда.

Сходная динамика характерна и для такого параметра трансмитрального потока, как отношение Е/А (1.252±0.093 в 4 месяца в сравнении с 1.008±0.070 в 1 год, р<0.05), однако на более поздних сроках наблюдается дальнейшее, но более медленное, уменьшение данного соотношения (до 0.971±0.090 к 6 годам).

Закономерности изменений гемодинамики у больных ПИКС, осложненном аневризмой левого желудочка

В группе больных ПИКС с развившейся аневризмой левого желудочка размеры его полости, а также левого предсердия были увеличены. Переднезадний размер левого предсердия составлял 3.56+0.06 см и значимо отличался от аналогичного показателя в контроле. Конечный диастолический размер при развитии аневризмы левого желудочка увеличивался еще более значительно (5.89±0.10см в сравнении с 5.53+0.08 см при крупноочаговом ПИКС, не осложненном аневризмой, р<0.01). При анализе результатов Д-ЭхоКГ у больных данной группы наблюдалось наибольшее ухудшение сократительной функции миокарда (скорость потока в аорте 0.810±0.022 м/с, р<0.001 в сравнении с больными ИБС без ПИКС). Скорость раннего наполнения левого желудочка в состоянии покоя (0.610±0.030 м/с) была ниже, чем в других группах, и значимо отличалась от зарегистрированной в контрольной группе (р<0.01). Соотношение Е/А трансмитрального потока снижалось до 0.989±0.124 (р<0.05 в сравнении с контролем).

При крупноочаговом ПИКС с аневризмой левого желудочка при проведении нагрузочной пробы в случае отсутствия коронарной недостаточности не было выявлено значимых изменений внут-рисердечной гемодинамики в сравнении с результатами Д-ЭхоКГ в состоянии покоя. У больных с аневризмой левого желудочка и сниженным коронарным резервом при проведении нагрузочной пробы регистрировалось отчетливое снижение скорости аортального потока с 0.810±0.022 м/с до 0.732±0.030 м/с (р<0.05). Однако, в отличие от предыдущих групп, изменение соотношения потоков на митральном клапане достоверно не различалось и составляло до стимуляции 0.989±0.142, а после пробы 0.806±0.100, р>0.05. Потоки в правом желудочке в ответ на стимуляцию практически не изменялись.

Закономерности изменений внутрисердечной гемодинамики у больных ПИКС при наличии митральной регургитации

Все больные с митральной регургитацией перенесли крупноочаговый инфаркт миокарда. В состоянии покоя регистрировалась депрессия сократительной функции левого желудочка, проявляющаяся снижением скорости аортального потока до 0.862±0.041 (р<0.05 в сравнении с больными ИБС без ПИКС). В отличие от больных ПИКС с крупноочаговым поражением, в данном случае не наблюдалось снижения пиковой скорости раннего наполнения (0.699±0.032 м/с, р>0.05 в сравнении с контролем) и позднего наполнения левого желудочка (0.581+0.041 м/с, р>0.05).

В ответ на ЧПЭС изменения систолических потоков были сходными с наблюдаемыми в ранее описанных группах. У пациентов с отрицательным результатом стимуляции не обнаружено значимой динамики Д-ЭхоКГ показателей аортального и пульмонального потоков. У больных с положительной нагрузочной пробой отмечалось значимое снижение скорости аортального потока с 0.862+0.041 м/с до 0.758±0.033 м/с, р<0.05. Изменения, противоположные наблюдаемым в ранее проанализированных группах, зафиксированы в отношении атриовентрикулярных потоков (Рис. 3).

Скорость аортального потока

Скорость Е митрального потока

Скорость А митрального потока

С ишемией

Без ишемии

Рис. 3. Состояние гемодинамики левых отделов в ответ на нагрузочную пробу при наличии митральной регургитации.

В случае положительного результата стимуляции наблюдалось повышение скорости потока раннего наполнения Е с 0.699±0.032 м/с до 0.810±0.036 м/с, р<0.05, и тенденция к снижению скорости волны А для Д-ЭхоКГ трансмитрального потока. Это обусловило значительное увеличение отношения E/A (1.450±0.046 в сравнении с 1.207±0.091, р<0.05), описанное в литературе как "псевдонормализация" атриовен-трикулярного потока при регургитации.

У 10 больных с положительным результатом стимуляции митральная регургитация в покое отсутствовала, но выявлена после проведения нагрузочной пробы. Это может свидетельствовать о том, что возникающая в ответ на стимуляцию регургитация является признаком коронарной недостаточности.

Сравнительный анализ внутрисердечной гемодинамики у больных ПИКС в зависимости от варианта течения заболевания

Анализ данных проведенных исследований показал, что с увеличением обширности перенесенного инфаркта миокарда наблюдалось прогрессивное увеличение конечного систолического размера. Сходное соотношение выявлено для конечного диастолического размера, но различия по этому показателю в сравниваемых группах менее выражены. К сожалению, другие параметры левого желудочка, измеренные в М-режиме, сравнить не удалось из-за неравномерности параметров стенки левого желудочка при ПИКС. С нашей точки зрения эта же причина значительно ограничивает диагностическую ценность и таких параметров, как конечный диастолический и систолический размеры, измеренных в М-режиме при данной патологии.

Д-ЭхоКГ исследование показателей систолического потока левого желудочка в состоянии покоя выявило прогрессивное ухудшение его сократительной функции при увеличении обширности перенесенного инфаркта миокарда, что проявлялось уменьшением амплитудных показателей аортального потока. При анализе диасто-лических потоков левого желудочка в состоянии покоя выявлены сходные закономерности (Рис. 4).

Установлена зависимость изменений потока через трикуспидаль-ный клапан. Наблюдается увеличение пика Е и уменьшение А, приводящее к существенному повышению соотношения E/A. Такая динамика противоположна зарегистрированной для левых отделов.

При положительном результате ЧПЭС независимо от формы ПИКС выявлена депрессия сократительной функции, выражающа-

о 5 1.05

скорость аортального потока

1.1-

1 -

0.95 -

0.9 -

0.85 -

0.8 -0.75-1— 0.7

Ш

отношение E/A митрального потока

1.5 -1.41.3 -Ь-1.2 -

1.1 +1

0.9 0.8 0.7

1

П Контроль

□ ИБС без ПИКС □ к/о ПИКС

□ м/о ПИКС ■ аневризма ЛЖ

Рис. 4. Состояние гемодинамики левых отделов в покое в зависимости от обширности поражения миокарда левого желудочка.

яся в уменьшении амплитудных показателей аортального потока. Изменения диастолического наполнения в ответ на нагрузочную пробу зависели от степени выраженности изменений в покое, и были максимальные при мелкоочаговом инфаркте миокарда, и наименее выражены у больных с аневризмой левого желудочка (Рис. 5).

ИБС без ПИКС

м/о ПИКС

к/о ПИКС После стимуляции

Аневризма ЛЖ

До стимуляции

Рис. 5. Состояние гемодинамики левых отделов в зависимости от формы ПИКС при положительной нагрузочной пробе. А) скорость аортального потока, Б) отношение ЕУА митрального потока.

Таким образом, стресс-Д-ЭхоКГ позволяет определить состояние коронарного резерва у больных с ПИКС. Применение данного метода повышает достоверность результатов, получаемых при проведении общепринятой стресс-ЭхоКГ. Это особенно актуально при обследовании пациентов с исходным наличием зон дис-синергии. Наличие коронарной недостаточности определяет однотипную реакцию внутрисердечной гемодинамики в ответ на нагрузку при различных вариантах ПИКС, не осложненного митральной регургитацией. Как показывают результаты исследования, признаками снижения коронарного резерва по данным стресс-Д-ЭхоКГ являются: уменьшение скорости аортального потока в ответ на стимуляцию в 1.2 раза и более; снижение скорости потока раннего наполнения левого желудочка; уменьшение соотношения E/A митрального потока после проведения нагрузочной пробы в 1.3 раза и более; возникновение митральной регургитации в ответ на стимуляцию; увеличение соотношения E/A при наличии митральной регургитации в состоянии покоя более чем в 1.3 раза.

Изменения систолических потоков в ответ на стимуляцию практически не зависят от локализации поражения. Однако при анализе диастолических показателей выявляются более значимые изменения волны Е при расположении зоны ПИКС по передней стенке левого желудочка. Не выявлено зависимости динамики допплерог-рафических показателей в ответ на стимуляцию от размеров рубцовой зоны. Это можно объяснить тем, что функция миокарда определяется не только и не столько обширностью зоны ПИКС, а в большей степени состоянием неинфарцированного миокарда.

Выводы

1. Развитие нарушений сократительной функции сердца, проявляющееся уменьшением скорости аортального потока и отношения скоростей раннего и позднего наполнения (E/A) трансмитрального потока, наблюдается преимущественно в течение первого года формирования ПИКС;

2. Выявлена умеренная корреляционная связь между объемом замещения миокарда рубцом при крупноочаговом ПИКС и пиковой скоростью аортального потока у больных в состоянии относительного покоя, и отсутствие этой зависимости при ЧПЭС;

3. Нарушение сократительной функции левого желудочка у больных ПИКС более значимо при локализации рубца в передней стенке, а при поражении задней стенки миокардиальная недостаточность в большей степени связана с укорочением диастолы;

4. Скрытая коронарогенная миокардиальная недостаточность у больных ПИКС выявляется при сочетании допплер-ЭхоКГ с ЧПЭС;

5. Уменьшение соотношения пиковых скоростей E/A трансмитрального потока после ЧПЭС более выражено при перенесенном мелкоочаговом инфаркте миокарда и в меньшей степени у больных с аневризмой левого желудочка;

6. При наличии митральной регургитации у больных ПИКС после ЧПЭС наблюдается возрастание соотношения пиковых скоростей трансмитрального потока E/A, более выраженное при наличии коронарогенной миокардиальной недостаточности;

7. Коронарогенная миокардиальная недостаточность у больных ПИКС закономерно проявляется при проведении стресс-Д-ЭхоКГ снижением скорости систолического потока левого желудочка более чем на 20%, уменьшением соотношения пиковых скоростей трансмитрального потока E/A в 1.3 раза, либо возникновением в ответ на стимуляцию митральной регургитации.

Практические рекомендации

Клинико-инструментальное обследование больных с ПИКС целесообразно дополнить стресс-допплер-ЭхоКГ. Сочетание допплер-ЭхоКГ с ЧПЭС позволяет оценить состояние внутрисердечной гемодинамики не только в покое, но и определить резервные возможности миокарда при учащающей стимуляции предсердий. Критериями скрытой коронарогенной миокардиальной недостаточности при стресс-Эхо КГ у больных ПИКС являются: снижение скорости аортального потока на 20% и более, уменьшение соотношение скоростей трансмитрального потока более чем в 1.3 раза, а при наличии митральной регургитации наоборот, увеличение этого соотношения в 1.3 раза и более. Возникновение в ответ на стимуляцию митральной регургитации также является косвенным свидетельством коронарной недостаточности.

Список опубликованных работ

1. Характеристика биомеханики, механических свойств и особенностей строения сердечной стенки в различных участках органа// Морфогенез тканей и органов в условиях адаптации: Сб. науч. трудов.- Иркутск, 1990.- С. 71-78. (Соавт. Лебединский В.Ю., Гозбенко В.Е.)

2. Математическое моделирование биомеханических напряжений, возникающих в слоях стенки сердца в различные фазы его сократительного цикла// Научные исследования студентов в области теоретической и практической медицины: Сб. тез. докл.-Иркутск: Иркут.мед. ин-т, 1990,- С. 6-7.

3. Биомеханические аспекты функционирования миокарда// Научные исследования студентов и молодых ученых в области теоретической и практической медицины: Сб. тез. докл.- Иркутск: Иркут. мед. ин-т, 1991.- С. 10-11.

4. Оценка морфо-функционального состояния структур сердца// Актуальные проблемы клинической и экспериментальной кардиологии: Тез. докл. науч. конф.- Киев, 1991.- С. 28-29.

5. Напряженно-деформированное состояние структур сердечной стенки// Физиология и патология моторной деятельности органов пищеварительного тракта: Сб. науч. тр.- Томск, 1992.- С. 146. (Соавт. Лебединский В.Ю., Бородина Г.Н., Дмитриев И.Н.)

6. Диастолическая функция левого желудочка сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом//Актуальные вопросы проф-патологии и внутренней медицины: Сб. науч. тр.- Иркутск, 1994.-С. 223-227. (Соавт. Гуртовая Г.П., Енисеева Е.С.)

7. Особенности проведения стресс-эхокардиографии у больных с постинфарктным кардиосклерозом// Сб. тез. докл. итог. конф. молодых ученых ГИДУВа,- Иркутск,- 1995, С. 126. (Соавт. Енисеева Е.С., Гуртовая Г.П., Тельцова О.А.)

8. Возможности допплер-эхокардиографии в диагностике снижения коронарного резерва у больных постинфарктным кардиосклерозом// Актуальные вопросы клинической медицины: Сб. науч. тр.- Иркутск, 1996.- с. 180-182. (Соавт. Енисеева Е.С., Гуртовая Г.П., Николайчук Д.А.)

9. Diagnostic Value Stress Doppler Echocardiography in Patients with Postinfarction Cardiosclerosis// Abstracts of the 4th Russia-Japan International Medical Symposium.- Irkutsk, 1996.- P. 411. (Coauthors Eniseeva E.S., Gurtovaya G.P., Nikolaichuk D.A.)