Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка информативности дуплексного сканирования сонных артерий в рамках комплексной методики верификации диагноза ишемической болезни сердца в условиях практического здравоохранения

На нрапах рукописи

Гайсёнок Олег Владимирович

ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ В РАМКАХ КОМПЛЕКСНОЙ МЕТОДИКИ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.01.05 - кардиология

- 1 НОЯ 2012

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2012

005054290

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Марцевич Сергей Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор Мазаев Владимир Павлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела профилактики метаболических нарушении ФГБУ «ГНИЦПМ»

Минздравсоцразв1ггия России Небиеркдзе Давид Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-диспансерного отдела НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова

ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития России Агеев Фаиль Таипович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита состоится «£^> 2012г. в «/3 » часов на заседании

Диссертационного совета Д 20S.tH6.01 при ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России: 101990 г.Москва, Петроверигский переулок, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Н.В.Киселева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ААС - Американская Ассоциация Сердца

АБ - сгсросклеротическая бляшка

АД - артериальное давление

АГ' - артериальная гипертония

АКК - Американский Колледж Кардиологов

БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса

БНПГ — блокады ножек пучка П:сл

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВНОК - Всероссийское Научное Общество Кардиологов

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопаткя

ГНИЦ ПМ - Государственный Научно-исследовательский Центр Профилактической медицины

ГХС - гиперхолестсрипемия

ДИ - доверительный интервал

ДКМП - дилятационная кардиомиопатия

ДС - дуплексное сканирование

ЕОАГ - Европейское Общество Артериальной Гипертонии

ЕОК - Европейское Общество Кардиологов

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЗС ЛЖ -- задняя стенка левого желудочка

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ — индекс массы тела

КА - коронарная артерия

КАТ - коронароангиография

ЛВП -липопрогеиды высокой плотности

ЛЖ -левый желудочек

ЛНII - лнпопротеиды ниткой плотности

МЖП - межжелудочковая перегородка

МЭ - метаболический эквивалент

НЖТ - наджслудочковая тахикардия

ОЕП - Объединенная Больница с Поликлиникой

ОСА - общая сонная артерия

ОХС - общий холестерин

ОШ - отношение шансов

ПДФН - проба с дозированной физической нагрузкой

СА - сонная артерия

СД - сахарный диабег

СтСт - стабильная стенокардия

ТГ - триглнцериды

ТКИМ — толщина комплекса интима-медиа

ФВ — фракция выброса

ФГБУ - федеральное государственное бюджетное учреждение

ФН - физическая нагрузка

ФП - фибрилляция предсердий

ФР - факторы риска

ХМ ЭКГ - холтеровское мниторирование ЭКГ

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭКГ - электрокардиограмма

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диагностика ИБС для практического врача, несмотря на ряд существующих иеинвазивных диагностических методов, сопряжена с определенными сложностями. Результатом гипердиагностики ИБС нередко является направление на короиароапгиографию (КАГ) пациентов с отсутствием ИБС. По данным отечественных исследователей число пациентов с предварительным диагнозом ИБС, у которых при выполнении КАГ не было выявлено значимого поражения коронарных артерий составляет = 20% (Колтунов И.Е. и др., 2003, Матчин Ю.Г. и др., 2008, Гриднев В.И. и др., 2008, Малышева A.M. и др., 2011), а по данным американского и европейского регистров коронарографий и интервенционных вмешательств у пациентов со стабильными формами ИБС > 39% (Patel M.R. el al, 2010; Johnston N. et al, 2011).

В связи с этим всегда был актуален поиск тех иеинвазивных диагностических методов, которые обладали бы предсказательной ценностью на предмет выявления ИБС. Изучением этого вопроса занимались отечественные авторы (Лупанов В.П. и др., 1982; Шальнова С.А. и др., 1988; Колтунов И.Е. и др., 2003). Наибольшее внимание в данных работах уделялось пробам с дозированной физической нагрузкой (ПДФН) и корреляции их результатов с данными КАГ. без детального сопоставления с результатами других клинико-лабораторно-инсгрументальных исследований и наличием факторов риска (ФР). Согласно мнению ряда авторов предсказательная ценность изменений на ЭКГ, без других критериев недостаточна в cimy распространенности ложно-положительных изменешш сегмента ST, индуцированных физической нагрузкой, особенно у лиц молодого возраста (Livschitz S. et а!., 2000). Прогностическая значимость положительного результата ПДФН при обследовании лиц с низкой вероятностью ИБС составляет всего 21%, при высокой вероятности ИБС она возрастает до 83% (Gibbons R.J. et al, 2002), и в среднем = 70% (Gianrossi R et al, 1989).

Для оптимизации оценки результатов теста на тредмнле в ГНИЦПМ был разработан индекс, позволяющий провести стратификацию пациентов с ИБС на группы низкого, среднего и высокого риска, и получивший название Индекс Цетра профилактической медицины (ИЦПМ) (Колтунов И.Е. и др., 2003). Он рассчитывается по формуле, включающей в себя 3 показателя: продолжительность ПДФН, максимальная ЧСС при пороговой нагрузке и выраженность стенокардии в баллах. Сочетанная оценка результатов ПДФН, клинических проявлений и расчет прогностических индексов, таких как ИЦПМ, является более эффективным подходом, но этот подход основан на использовании одной методики, что может ограничивать его роль. Эти ограничения могуг коснуться тех случаев, когда проведение нагрузочной пробы невозможно по техническим 4

причинам, пли чаще в связи с физическими особенностями пациентов. В перв\ю очередь это касается пожилых пациентов, у которых проведение Г1ДФН ограничено из-за имеющей место в большинстве случаев детренированности н соматической отягощенное™ (заболевания опорно-двнгагелыгого аппарата, днецпркуляторная энцефалопатия, заболевания легких, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, перенесенные оперативные вмешательства), а иногда и из-за психоэмоциональных личностных особенностей являющихся причиной категорического отказа от исследования. Возрастные особенности не позволяют ряду папистов выполнять физическую нагрузку на тредмнле или вслоэргометре, и тем более достигнуть субмаксимальной ЧСС во время исследования. Исходные изменения комплекса QRST иногда затрудняют интерпретацию динамики ЭКГ, вызванную физической нагрузкой, в связи с имеющими место нарушениями проводимости - БНГ1Г. изменениями на ЭКГ при некоторых заболеваниях: ГКМП, пороки сердца, аневризма ЛЖ, электролитных нарушениях и приеме некоторых лекарств, например, сердечных глико-зидов (Лронов Д.М. и др., 2003).

Атеросклероз - системный процесс, который поражает сосуды разных бассейнов Информативным методом его визуализации является дуплексное сканирование (ДС). О том, что толщина комлекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий (СА) может являться ранним маркером ИБС уже предполагали зарубежные авторы. В работах некоторых из них была подтверждена корреляция этого показателя у пациентов с ИБС, подвергнутых нагрузочному тестированию с данными КАГ (Holaj R et al. 2003; Kablak-Ziembicka A et al, 2008; Coskun U et al, 2009). В то же время другие исследователи не подтвердили этой корреляции (Adams MR et al, 1995, Tcragavva H et al, 2001, Sinha DP et al, 2008).

В связи с имеющимися разночтениями в значимое™ диагностических тестов продолжается поиск максимально достоверных пеинвазпвных критериев для диагностики ИБС и определения тех групп пациентов со стабильной стенокардией (СтСг), кому из них выполнение КАГ показано и оправдано. Представляется, что не отдельные методики, а именно комплекс признаков, в т.ч. включающий в себя ДС СА и ПДФН, будет иметь большую предсказательную ценность.

Цель исследования. Определить предсказательную ценность комплекса признаков - результатов дуплексного сканирования сонных артерий как отдельного метода, так и в сочетании с клиническими данными, результатами нагрузочной пробы и другими факторами, - как предиктора выявления атеросклероза коронарных артерий при проведении коронароангнографии

Задачи исследования.

1. Провести сравнительную оценку результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований и оценить наличие известных факторов риска, у пациентов госпитализированных в стационар с диагнозом ИБС: СтСт, которым по показаниям выполнялась КАГ.

2. Определить наличие корреляции между данными этих исследований и наличием подтвержденного при КАГ атеросклероза КА.

3. Оценить предсказательную роль атеросклеротических изменений сонных артерий по данным ДС, как отдельного метода, так и в сочетании с клиническими данными, результатами нагрузочной пробы и другими факторами, в выявлении атеросклероза КА по данным КАГ.

4. Попытаться оптимизировать критерии отбора на КАГ пациентов с ИБС: СтСт, когда ПДФН имеют сомнительный результат, неиформативны или не могут выполнены по разным причинам, с целью уменьшить неоправданное выполнение КАГ у этой группы пациентов.

Научная новизна. На основании полученных результатов, впервые в когорте российских пациентов, госпитализированных в стационар с предварительным диагнозом ИБС: СтСт, сформированной на принципах регистра в условиях практического здравоохранения, проведен комплексный анализ предсказательной ценности дуплексного сканирования сонных артерий в сочетании с клиническими проявлениями, известными факторами риска, результатами нагрузочного тестирования, а также другими диагностическими тестами, в диагностике ИБС, верифицированной на основании КАГ. С учетом этого определен комплекс признаков, обладающих максимальной информативностью и значимостью в отношении предсказания выявления значимого поражения КА, которые вместе можно расценивать как комплексную методику. Установлено, что результаты ДС СА обладают высокой информативностью в рамках комплексной методики верификации диагноза ИБС.

Практическая значимость. ДС СА, а именно такие признаки как толщина комплекса шггима-медиа (ТКИМ) ОСА и наличие атеросклеротнческой бляшки (АБ), определенной в % отношении к просвету сосуда, обладают предсказательной значимостью в отношении выявления значимого поражения коронарных артерий. Этот недорогой неннвазнвный и легко воспроизводимый в условиях практического здравоохранения метод следует более активно применять при обследовании пациентов с ИБС и подозрением на нее; его результаты учитывать при отборе больных для проведения

плановой КЛГ. особенно тогда, когда ПДФП имекгг сомнительный результат, неиформаптии или не могут выполнены но определенным причинам.

Внедрение в практику. Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются н клинической практике ФГБУ «ОБП» УД Президента РФ при обследовании пациентов с диагнозом ПЕС и подозрением на пего.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГБУ <;ГНИЦ ПМ» Мннздравссцразвигия РФ по апробациям кандидатских диссертации 31 мая 2012г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Четыре публикации представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий». Материалы диссертации были представлены на Российском Национальном конгрессе кардиологов 201! (13 октября 2011 года. г.Москва), в отчетном докладе отдела профилактической фармакотерапии на Ученом Совете ГНИЦПМ (март 2012г), на Всероссийской научно-практической конференции «.Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (17-18 мая 2012 года, г.Москва) и на 1 Международном научпо-образовательноч форуме молодых кардиологов «Кардиология: па стыке настоящего и будущею» (1-2 июня 2012 года, г.Самара). Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение), выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит ... отечественных и ... зарубежных источников. Диссертация изложена на ... страницах, иллюстрирована . таблицами. .. рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала.

Для формирования когорты больных методом ретроспективного анализа были отобраны все пациенты с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения, госпитализированные дня обследования, подбора терапии и определения дальнейшей тактики лечения в отделение обшей кардиологии ФГБУ «ОБГ1» в период 2000 - 2008гг (рисунок Г). Число госпитализированных в отделение по этому поводу составило 1083 пациента, всем из них были назначены необходимое обследование н оптимальная медикаментозная терапия Для определения показаний к КЛГ использовались клинические рекомендации по диагностике и лечению СтСт(ВИОК 2004. 2008. ЕОК 1997,

ЛКК/ААС 2002). Из них ИЗ пациентам по строгим показаниям была выполнена КЛГ, которую назначали пациентам с подтвержденным диагнозом ИБС с целью определения дальнейшей тактики лечения либо с целью верификации диагноза ИБС у пациентов со спорным диагнозом.

Показания для выполнения КАГ:

> стенокардия, плохо поддающаяся медикаментозному лечению, в т.ч. те случаи, когда это ограничивает проведение теста с ФН, а также когда при наличии типичной клиники на ЭКГ покоя регистрируются явные признаки ишемии,

> положительные результаты Г1ДФН при низком уровне на]-рузки;

> жизнеопасные желудочковые нарушения сердечного ритма;

> прогрессирование заболевания согласно динамике неинвазивных тестов,

> неодназначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска ИБС.

2000Г !0О1г й8о® ' 20бЗг гоовг '-дает- . 200&И МОИ1' ■

ф ф ф ф # Ф Ф * Ф Ф

■ 1 || ш ■ 1Я ш 1|й в

ф ф __ф_-ф~ф--- ф—ф—■ф

■ 1 ш И 1 ■ ■ ■

Рис.1 Отбор пациентов с диагнозом ИБС: СтСтза период 2000-2008гг (распределение по годам), подвергнутых КАГ по показаниям

Критерии включения пациентов в исследование'.

Пациенты с диагнозом ИБС, подвергнутые КАГ в указанный период Критерии исключения:

Пациенты, у которых в плане обследования не было выполнено ДС СА. Пациенты, на которых отсутствовала архивная медицинская документация. Пациенты, V которых КАГ и интервенционные вмешательства в течение указанного срока выполнялись повторно, анализировались результаты, полученные при первой госпитализации.

Методы

Рефгренсный метод: КАГ принята за стандарт верификации диагноза ИБС. Поражение КА расценивалось как существенное при наличии стеноза не менее 50% от просвета сосуда (Национальные клинические рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии», ВНОК. 2008).

Всего были отобраны 86 пациентов, отвечающих критериям включения-исключения (74мужчины, 12женщин), средний возраст их составил 56,9 + 9.02 лет. Все пациенты прошли следующее обследование:

Кпинико-лабораторные исследования:

• общий анализ крови и мочи;

• развернутый биохимический анализ крови:

• исследование липидного спектра (ОХС, ТГ, ЛИП. ЛВП); коагулограмма;

ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях.

ЭхоКГ HP Sonos 2500, ФВ ЛЖ оценивалась по Тейхольцу.

'Гредмил-тесг Marquette HE1.LIGE CardioSys по протоколу Bruce или Cornell

ХМ ЭКГ GE Marquette Cardiosofl V5.10

ДС БЦА Acusón Sequoia 512 линейным датчиком стандартным доступом с оценкой ТКИМ. выявления АБ, определения степени стеноза и особенностей строения сосудов.

КАГ Multistar Plus Top (Siemens).

Таблица 1

Особенности проведения тредмил-тсста по протоколу Bruce и Cornell Й?

1118 Скорость Угол наклона км/ч % МЭ Скорость ' КМ/Ч V Угол наклона % мэ:

2,7 10 s : 2,7 0 2

шттш ШШЁШтШЁЁЮЖ: il Щ Ш 2,7 £ 3

ШШ 5,5 14 10 2,7 10 5

ЁШШ 6,8 16 1 13 3,3 . ' шш б

шшш 8,0 18 îé 4,3 12 7

|j||gg щ 8-8 .>Г. 20 17 шшшш 13 •; .:>;

lili 9,6 22 19 5,4 14 10

ттт M щя m fl Ж Ш я 15 : 11

¡ШнЙй 6,8 16 13:. ■

1ШИ1 v í- ; /< . Щ v.-?*' 7,4" ' 17 14

Тредмил-тсст выполняли на аппарате Marquette HELI.1GE CardioSys V3.01 (Germany) по протоколу Bruce или Comell (таблица 1). Протокол выбирали исходя из следующих

соображений. Протокол Брюса больше подходит для физически крепких, тренированных людей, у которых можно предполагать хорошую переносимость ФН. Протокол Корнелла очень гибкий, его можно использовать у больных с разной степенью тренированности. Он позволяет повышать наклон и скорость постепенно. Он больше подходит для пожилых больных.

По результатам пробы интерпретировались, согласно предложениям Лронова Д М. и др., 2002г, ВНОК, 2004г, следующим образом:

• Отрицательная - когда испытуемый достиг заданной возрастной ЧСС. и у него возникло ни клинических, ни электрокардиографических критериев ишемии миокарда.

• Сомнительная - в следующих случаях:

о развился болевой синдром, типичный для стенокардии или напоминающий её

(атипичный), но при этом отсутствовали ишемические изменения на ЭКГ; о наблюдалось горизонтальное снижение сегмента ST на 0.5мм или медленно-

косовосходящее до 1мм; о обнаружены нарушения ритма и проводимости: частая или полнтопная экстрасистолия, развитие атрио-вентрикулярных или внутрижелудочковых нарушений проводимости, появление пароксизмов НЖТ или ЖТ; о произошло падение АД на 20 мм рт ст и более на высоте ФН.

• Положительная - когда в процессе проведения пробы выявлены объективные признаки ишемии миокарда с одновременным развитием приступа стенокардии или без него.

• Неинформативная - когда не удалось достичь субмаксимальной ЧСС и при этом отстутствовали какие-либо клинические и электрокардиографические признаки ишемии.

ДС БЦА. Всем пациентам было выполнено ДС БЦА в экстракраниальном отделе на аппарате Acusón Sequoia 512 (США) по стандартной методике при помощи мультичасточного линейного датчика 8-12 МГц. Исследовали обе ОСА в продольной и поперечной проекциях с целью определения сечения, в котором АБ имела наибольший размер; области бифчркаций ОСА с обеих сторон, внутренние и наружные СА. позвоночные артерии, подключичные артерии. Процент стеноза определяли в зоне максимального сужения просвета артерии. Гемодинамически значимым считали стеноз > 60% по диаметру. Отсутствие кровотока в просвете СА считали окклюзией. В В-режиме определяли ТКИМ в трех точках дистального отдела обеих ОСА на отрезке в 1,0 см от места бифуркации; максимальное значение было выбрано дчя каждой СА. При наличии

AK в ОСА 'ГКИМ определяли на свободном от ЛБ участке (в ингактной области). Критерием наличия каротидного атеросклероза по данным ДС считалось утолщение ТКИМ > 1,2мм, как критерий ЛБ в соответствии с европейскими и национальными рекомендациями (ВНОК. 2008, 1ЮК/ЕОЛГ, 2007) и/или наличие стенозов, представленных в % по диаметру и площади просвета сосуда, в соответствии с методическими рекомендациями по выполнению ДС (Лелюк В Г. и др., 2002; Zwiebel WJ, et al, 2005).

КЛГ. Для КАГ использован! трансфеморальнын доступ по стандартной методике Джадкинса на аппарате Multistar Pius Top (Siemens), и результаты анализировал один опытный интервенционный кардиолог. Сужение сосуда но крайней мере па одном участке > 50% просвета в пределах основных ветвей КЛ рассматривали как значимое для подтверждения диагноза ИБС (ВНОК, 2008).

Статистический анализ

При статистическом анализе использовали программы Statistica 6.0 (Statsoft. США) и SAS 6.12 (Statistical Analysis System. SAS Inc. США), при помощи лаборатории биостагнстикп ГНИЦ ПМ (руководитель лаборатории - канд.фнз.-мат наук Деев А.Д.). Количественные переменные были выражены как среднее ± стандартное отклонение, а качественные переменные в процентах. Для сравнения между i руинами непрерывных переменных при нормальном распределении признака использовали t-критерий Сгыодента. а при отсутствии нормального распределения - критерий Вальда-Волфовнна. Для сравнения между группами категориальных переменных использовали х2-критсрпй Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Модель логистической регрессии была использована дзя определения независимых ФР ИБС Логистический регрессионный анализ с наличием поражения КА по КАГ был выполнен для определения тою, служат ли признаки каротидного атеросклероза по данным ДС CA независимым предиктором ИБС. Результаты логистического регрессионного анализа представлены в виде значения OLLI, значения р и 95% ДИ (таблица 8). Для лабораторных показателей результаты логистического регрессионного анализа представлены в виде значения верхнего квинтиля для основных показателей. Для оптимизации интерпретации результатов нагрузочных проб н оптимизации прогнозирования выявления поражения коронарного русла при КАГ были использованы интегральные индексы: индекс Дькжа, предтестовый п посггсстовын индексы Мориси Для более оптимальной интерпретации интегральных индексов методом

логистической регрессии использованы максимальные значения индексов, соответствующие высокой вероятное™ выявления поражения КА

Результаты исследования

В анализ были включены данные 86 пациентов, клинико-демографическая характеристика которых представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика пациентов по наличию основных ФР

С учетом клинической классификации болей в груди, используемой в Национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии, все пациенты разделены на группы с типичной клиникой стенокардии (и—57) - 66%, нетипичной клиникой (п~24) - 28%; и её отсутствием (п=5) - 6%.

Для обнаружения признаков ишемии миокарда на основании ЭКГ-критериев пациенты выполняли ПДФН на тредмиле Из 86 пациентов у 34 (40%) пациентов были обнаружены объективные причины, послужившие ограничением для её выполнения

СД 2типа

I

Курение

штт&

(29,1%)

ИМТ>25кг/м2

ШЩЩяшЩж

ГХС >200мг/дп

52 (60,5%)

ИМ в анамнезе

24 (27,9%)

(таблица 3). Наиболее частой причиной невыполнения нагрузочной пробы послужили частые ежедневные приступы стенокардии и/или приступы стенокардии покоя.

Таблица 3

Причины неш.шо.тнпшя нагрузочной пробы

№ Причина невыполнения ПДФН п %

1 частые ежедневные приступы стенокардии и/или приступы стенокардии покоя 1S 4454

2 выраженные изменения (с депрессией 5Т) на ЭКГ покоя 2 6%

В полная БЛНПГ 3 9%

4 низкая ФВ/1Ж (<35%) поданным ЭхоКГ 1 3%

5 ЖТ, зарегистрированная на ЭКГ или при ХМ ЭКГ 5 14%

6 детренированность и пожилой возраст 3 9%

7 сопутствующие заболевания (ФП, перенесенные оперативные вмешательства) 3 Э%

8 индивидуальные, в т.ч. пси.хо-эг/оциональные, особенности пациента, послужившие причиной отказа в проведении ПДФН 2 6%

У 52 больных, что составило 60% от общего числа, была проведено нагрузочное тестирование. Получены следующие результаты: положительный результат - у 31 (60%) пациента, сомнительный и/или иышформативнмй - 15 (29%), отрицательный -6 (11%).

Всем пациентам была выполнена КЛГ. Но .характеру поражения коронарного русла пациенты были разделены на 3 основные группы: отсутствие поражения (0), одпососудистое (!) и многососудистое поражение (3) (таблица 4).

Таблица 4

. Распределение пациентов (п=86) в зависимости от результатов КЛГ

Группа 0 Поражение коронарного русла отсутствует Количество пациентов [% пациентов 34 1 39,5 %

1 однососудистое 16 13,6 %

3 многососудистое 36 41,9 %

Всем пациентам до КЛГ было выполнено ДС СЛ Iii 86 пациентов атеросклероз СЛ при ДС выявлен у 59 пациентов, и у 52 подтверждено наличие коронарного атеросклероза при КЛГ.

Патология КА при КЛГ отсутствовала у 34 пациентов (КЛГ-); окончательные клинические диагнозы, которые были выставлены этим больным, представлены в таблице 5. Среди этих пациентов при ДС каротидный атеросклероз был выявлен у 14, отсутствовал у 10 пациентов; результат ПДФН расценен как положительный - у 12, нсннформативный - у 3, отрицательный - у 8, ПДФН не был проведен у 11 пациентов.

Таблица 5

Окончательные диагнозы пациентов с подозрением на ИБС, у которых не было выявлено поражения КА при КАГ(п =34)

АГ 18

Постмиокардитический кардиосклероз 1

Миокардиальный мышечный мостик 1

Кардиальный синдром X 3

Постоянная форма ФП 1

Пароксизмальная форма ЖТ 4

Вегето-сосудистая дистония 2

ДКМП 2

ГКМП 2

Коронарный атеросклероз при КАГ был выявлен у 52 пациентов (КАГ+): среди них при ДС атеросклероз СА диагностирована у 47 (ДС+), отсутствовал у 5 пациентов (ДС-); результат ПДФН расценен как положительный (ПДФН+) - у 19, неинформативный (ПДФН+/-) - у 7, отрицательный (ПДФН-) - у 3, ТФН не был проведен (ПДФН нет) у 23 пациентов (таблица 6).

Таблица 6

Распределение пациентов по группам в зависимости от результатов нагрузочной

пробы и данных КАГ

Данные коронэро-ангиографии (КАГ) Результаты нагрузочного теста (ПДФН)

Положительный результат (ПДФН+) Отрицательный результат (ПДФН-) Неинформативный и сомнительный р-т(ПДФН+/-) Не мог быть проведен (ПДФН нет)

Выявлено поражение коронарного русла (КАГ+) 19 (22,1%) 3 (3,5%) 7 (8,1%) 23 (26,7%)

33 (38,3%) - (ПДФН-, +/-, нет)

Отсутствует поражение коронарного русла (КАГ-) 12 (14,0%) 3 (3,5%) 8 (9,3%) 11 (12,8%)

22 (25,6%) - (ПДФН-, +/-, нет)

Проанализирована сопряженность признаков выявления атеросклероза при ДС и KAI" (таблица 7), определение шансов выявления для каждого признака, определение отношения шансов и их доверительные интервалы.

Таблица 7

Таблица сопряженности признаков выявления атеросклероза но данным ДС СЛ и КЛГ (п=86)

Исследуемый метод (ДС СА) Референсны й метод (КАГ)

Наличие коронарного атеросклероза (КАГ+) Отсутствие коронарного атеросклероза (КАГ-) Итого

Наличие каротидного атеросклероза (ДС+) 47 12 59

Отсутствие каротидного атеросклероза (ДС-) 5 22 27

Итого 52 34 86

Из всей группы обследованных (п=86) у 68,6% пациентов был диагностирован каротндный атеросклероз по данным ДС. У 79,6% пациентов с каротндным атеросклерозом был выявлен коронарный атеросклероз при КАГ (47 из 59). Поражение обоих бассейнов было обнаружено в 55% случаев, избирательное поражение КА - в 6%. избирательное поражение СА - 14%. отсутствие поражения обоих сосудистых бассейнов было отмечено в 25% случаев.

Шансы выявления коронарного атеросклероза при обнаружении атеросклероза СЛ при ДС СА 47/59=0,796. Шансы выявления коронарного атеросклероза при отсутствии атеросклероза СА при ДС СА 5/27=0.185. ОШ = 17,23 (95% ДИ: 5,404: 54,954). Для проверки пулевой гипотезы об отсутствии связи между факторами, определяющими таблицу сопряженности, определен х2-кр||терпй Пирсона: = 26,467; распределение у} Пирсона с одной степенью свободы: р=0,0001. Таким образом существует убедительное подтверждение (р<0,05) в различиях выявления коронарного атеросклероза в зависимости от наличия или отсутствия каротидного атеросклероза но данным ДС СА

Разделив всех пациентов на 2 группы к зависимости от наличия или отсутствия поражения КА по результатам КЛГ. в каждой из них определена средняя величина ТКИМ ОСЛ с помощью ДС СА, что составило соответственно 1,35+0,27 мм и 1,01+0,24 мм (рисунок 21. Достоверность различии подтверждена методами исиарамстрпчссков статистики: критерием Вальда-Вопфовнца ф=0,0002).

0,9

0 J

CAG

0 Mean

O 'SE

1 ±i,96-sf;

Рис.2 ТИМ ОСА в группах с наличием (1) и отсутствием (0) поражения коронарного русла поданным КАГ

Проанализированы результаты ДС СА у пациентов с ИБС: СтС'т, подвергнутых КАГ. по группам в зависимости от степени поражения коронарного русла (рисунок 3).

1,4 1,3 1,2 1Д 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6

Ш ТИМ ОСЙ

Иис.З Средня« величина ТИМ СА (в мм) в каждой группе в зависимости от степени поражения коронарного русла

Учи тывая сильное влияние возрастного фактора и мужского пола на выявляемость ИБС, в дальнейшем в статистическом анализе данных была применена модель логистической регрессии с поправкой на возраст и пол. Последовательно методом логистического регрессионного анализа исследованы все 105 признаков (клюшко-

анамнестические признаки, лабораторные показатели. дзпные функццнально-диапюстическнх методов исследования, вюточзя ЭКГ', ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, результаты нагрузочных проб, а также результаты ДС СЛ) для определения независимых ФР выявления ИКС. Результаты ;киистическоп» регрессионного анашза представлены в виде значения ОШ, значения р п 95':о ДИ (таблица 8). Д1* лаборатории.-* показателей результаты логистического регрессионною анализа представлены в виде значения верхнего квинтиля для основных показателей. Для оптимизации интерпретации результатов нагрузочных проб и оптимизации про!позирования выявления поражения коронарного русла при КЛГ были использованы интегральные индексы: индекс Дьюка, предтестовыи и постгестовый индексы Мирней. Дтч более оптимальной интерпретации интегральных индексов методом логистической регрессии использованы максимальные значения индексов, соответствующие высокой вероятности кмяг.ления поражения КЛ

Таблица 8

Модель логистической регрессии с поправкой на возраст п пол на вероятность выявлении поражения КЛ

Признак 1 Отношение ¡Р- value ! шзнсоз i 1 1 95% ДИ

Клинико-анамнестические признаки

ИМ в анамнезе 6,53 0,0059 1,71; 24,87

АГ 0,3 0,0629 0,08; 1,06

СД 2типа 3,42 од 0,78; 15,04

Курение 7,06 0,0031 1,93; 25,81

Типичная клиника стенокардии Нетипичная 5,11 0,86 0,0969 0,8952 0,74; 35,11 0,10; 7,00

Семейный сердечно-сосудистый анамнез 1,73 0,14 0,65; 4,57

Лабораторные показатели*

Лейкоциты 7,8 - 9,7109/л 2,18 0,55 0,16 28,84

ОХС > 261,3 мг/дл 2,79 0,22 0,62 12,54

ХСЛНП> 168,7 мг/дл 2,52 0,3 0,42 14,85

ХСЛВП> 52 мг/дл 1,23 0,82 0,20 7,37

Фибриноген > 434,1 мг/дл 3,68 0,19 0,51 26,18

Мочевая кислота > 445 мкмоль/л 0,67 0,71 0,08 5,52.

Функционально-диагностические методы (ЭКГ, ЭХОКГ, ХМЭКГ)

Депрессия БТ на исходной ЭКГ 0,78 0,67 0,25 2,43

покоя

ЭХОКГ: ФВ < 56% 11,05 0,003 2,26 53,99

ЭХОКГ: наличие нарушений 2,29 0,13 0,77 6,81

сократимости

Гипертрофия 0,4-1.0 2,60 0,25 0,49 13,67

МЖП(всм) 1,0-1,1 1,21 0,82 0,21 6,77

1,1-1,2 3,20 0,14 0,65 15,62

1,2-1,3 0,19 0,13 0,02 1,65

> 1,3 7,91 0,13 0,51 122,7

Гипертрофия 0,8—1,0 1,95 0,36 0,45 8,35

ЗСЛЖ(всм) 1,0-1,0 1,72 0,53 0,31 9,49

1,0-1,2 1,72 0,47 0,39 7,61

1,2-1,2 0,89 0,89 0,18 4,44

>1,2 5,66 0,18 0,44 71,93

ХМ-ЭКГ: наличие эпизодов 8,18 0,059 0,91 73,12

депрессии БТ, сопровождаемых

клиникои стенокардии

Интегральные индексы, расчитанные нз основании результатов тредмил-теста**

Значение индекса Дъкжа 2,208 0,4319 0,306 15,919

(Duke Treadmill Score)

-14,5 -6,5

Значение предтестового индекса 43,902 0,0027 3,849 621,246

Мориси (Morisi Pretest Score)

17-20

Значение нагрузочного индекса 3,952 0,0946 0,789 19,802

Мориси

(Morisi Exercisetest Score)

72-82

Дуплексное сканирование сонных артерий***

Наличие каротидного 17,86 0,0001 5,04 63,32

атеросклероза по критерию

ТКИМ >=1,3мм

Примечание:

* - в виде значения верхнего квинтиля для основных показателей;

** - максимальное значение, соответствующее высокой вероятности выявления поражения КА; *** - результаты логистического регрессионного анализа для ДС СЛ более подробно представлены в таблице 9.

Логистический регрессионный анализ (с наличием поражения КА по КАГ) был выполнен для определения того, служат ли признаки карогидного атеросклероза но данным ДС СА независимым предиктором ИБС.

Таблица 9

Применение модели логистически» регрессии (с поправкой на возраст н пол) дли данных ДС СЛ па вероятность выявления значимого поражения КЛ по результатам КЛГ

Признак ОШ Р - '1/а1ие 95% ДИ

ТКИМ ОСА (в мм) 0,7 - 0,9 0,9 - 1,2 1,2-1,4 > 1,4 0,66 6,95 30,88 17,40 0,64 0,027 0,007 0,006 0,12 3,63 1,23 39,15 2,54 374,59 2,15 138,09

Наличие карогидного атеросклероза (по критерию ТКИМ>=1,0мм) 5,68 0,004 1,73 18,66

Степень максимального стеноза 0-24 в ОСА и/или ВСА (в %) 24-37 >37 5,88 11,26 6,87 0,14 0,004 0,009 0,53 65,21 2,13 59,49 1,59 29,59

Наличие каротидного атеросклероза (по критерию ТКИМ >=1,3мм) 17,86 0,0001 5,04 63,32

Комбинированная точка: наличие каротидного атеросклероза по критерию ТКИМ>=1,Змм + наличие атеросклеротической бляшки в ОСА/ВСА 28,170 0,0001 8,034 98,772

Наиболее значимые результаты итогового логистического регрессионного анализа для всех исследованных признаков представлены в таблицах 10-11.

Таблица 10

Наиболее значимые признаки, которые достоверно увеличивают вероятность выявления поражения КЛ

Признак ОШ Р - уа!ие

Предтестсвый индекс Мориси > 17 баллов 48,9 0,002

Комбинированная точка: наличие каротидного атеросклероза по критерию ТКИМ>=1,Змм + наличие АБ в ОСА/ВСА 28,17 0,0001

ДССА: ТКИМ >=1,3мм 17,86 0,0001

ДС СА: стеноз в ОСА и/или ВСА > 24% 11,26 0,004

ЭХОКГ: ФВ < 56% 11,05 0,003

Курение (в настоящее время) 7,06 0,003

ИМ в анамнезе 6,53 0,005

Таблица 11

Признаки, продемонстрировавшие тенденцию к увеличению вероятности выявления коронарного атеросклероза

Признак ОШ Р-м а1ие

ХМ ЭКГ: наличие эпизодов депрессии 5Т, сопровождаемых клиникой стенокардии 8,18 0,059

Гипертрофия МЖП > 1,3см 7,91 ОДЗ

Типичная клиника стенокардии 5,11 0,09

СД 2типа 3,42 ОД

ОХС > 261,3 мг/дл 2,79 0,22

ХСЛНП> 168,7 мг/дл 2,52 0,3

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в настоящем исследовании показана важная предсказательная роль показателей ДС СЛ дня выявления значимого поражения КА по данным КАТ. Результаты исследования позволяют использовать этот метод при обследовании пациентов с подозрением на ИБС с целью решения вопроса о назначении КАТ. Особенно это касается спорных случаев - когда ИД ФИ имеют сомнительный результат, неиформативны или не могут быть выполнены по разным причинам. Метод ДС СА лучше использовать в рамках комплексной методики в сочетании с одновременным анализом клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных показателей, что увеличивает его диагностическую значимость.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с верифицированным диагнозом ишемической болезни сердца по результатам коронароангиографии средняя величина толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий значимо превышает её значения в сравнении с пациентами без поражения коронарного русла: 1,35+0,27 мм и 1,01+0,24 мм, р=0,0002. Предсказательная роль дуплексного сканирования сонных артерий на предмет выявления поражения коронарных артерий является высокой, и она возрастает при наличии типичной клиники стенокардии и положительном результате нагрузочной пробы Комбинированный показатель, объединяющий толщину комплекса интима-медиа > 1,3мм и наличие атеросклеротической бляшки

в общей/внутренней сонной артерии, сшс более значимо увеличивает шансы диагностирования коронарного атеросклероза (отношение шансов 28,17, р=0,0001).

2. У пациентов, госпитализированных в стационар с диагнозом ишемпческая болезнь сердца: стабильная стенокардия в период 2000-2008гг и отобранных по показаниям на проведение коронгроаигнографни, среди комплекса клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных показателей наиболее значимо увеличивают шансы выявления поражения коронарных артерий: подтвержденный данными дуплексного сканирования сонных артерий каротндньш атеросклероз: толщина комплекса ннтима-медпа > 1,3мм (отношение шансов 17,86; р=0,0001); наличие атеросхлеротическон бляшки, стенознрующей просвет общей/внутренней сонной артерий по диаметру > 24% (отношение шансов 11.26; р=0,004); перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе (OUI 6,53; рЮ.ООэ), фракция выброса левого желудочка < 56% по данным эхокардиографии (отношение шансов 11,05; р=0,003); статус курения в настоящее время (отношение шансов 7,06; р=0,003).

3. Наличие таких факторов, как артериальная гипертония, гнперяшшдемия и сахарный диабет 2типа, не вносило существенного дополнительного вклада ь увеличение шансов диагностирования поражения коронарных артерий но данным коронароангиографии у данной группы пациентов.

4. Анализ взаимосвязи интегральных индексов с наличием коронарного атеросклероза показал высокую предсказательную значимость прсдтестового индекса Мориси, и отсутствие таковой для интегральных нагрузочных индексов Дыока и Мориси.

Практические рекомендации

1. У пациентов с ИБС: стабильной стенокардией с неоднозначными результатами ПДФН или невозможностью выполнения ПДФН необходимо проводить ДС СЛ. Из основании данных ДС СА те, кто имеет ТК'ИМ > 1,3мм пли АБ > 24%, имеют большие показания к КАГ', особенно в сочетании с типичной клиникой стенокардии, ИМ в анамнезе. ФВ ЛЖ < 56%, наличием положительного статуса курения в настоящее время, а также при обнаружении эпизодов депрессии ST при

ХМ-ЭКГ, сопровождающихся клиникой стенокардии. Отсутствие этих критериев уменьшает шансы выявления поражения КА.

2. С целью улучшения отбора пациентов для выполнения КАГ может быть рекомендовано определение интегрального предтестового индекса Мориси, значения которого > 16 баллов значимо увеличивает шансы диагностирования поражения КА.

3. В комплексной методике верификации диагноза ИБС в условиях практического здравоохранения ДС СА занимает важное место. Результаты исследования указывают на необходимость активно выявлять пациентов с каротидным атеросклерозом среди больных с ИБС и подозрением на нее при помощи ДС СА. Это позволит оптимизировать медикаментозную терапию (своевременное назначение статипов) и дальнейшие подходы к лечению.

4. Полученные результаты указывают на целесообразность использования ДС СА при отборе пациентов с клиникой стенокардии для проведения плановой КАГ, особенно в тех случаях, когда Г1ДФН имеют сомнительный результат, неиформативны или не могут быть выполнены по разным причинам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гайсёнок О.В., Деев А.Д. О роли неспецифических маркеров воспаления в прогнозировании выявления атеросклероза коронарных артерий. Материалы I Международного научно-образовательного форума молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» 1-2 июня 2012 года, г.Самара.

2. Гайсёнок О.В., Деев А.Д, Мазаев В.П., Марцевич С.Ю. О роли известных факторов риска как предикторах выявления атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий. Профилактическая медицина. Том 15 №2 (выпуск 2) 2012: 30.

3. Гайсёнок О.В., Марцевич С.Ю., Калашников C.B., Бошков В.Б., Шаталова И.В. О роли дуплексного сканирования сонных артерий в выявлении корреляции между каротидным и коронарным атеросклерозом по результатам коронароангиографии у пациентов с ИБС: стабильной стенокардией. Тер.архив. 2012; 4:35-38.

4. Гайсёнок О.В., Марцевич С.Ю. Толщина интима-медиа - предиктор выявления ИБС и независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых событий. Клиницист 2011; 4:5-9.

5. Гайсёнок О.В., Марцевич С.Ю. Выявляемость каротидного и коронарного атеросклероза у пациентов с ИБС: стабильной сгенокардий. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2011 ; 10 (6):64.

6. Гайсёнок О.В. Внезапная сердечная смерть: этиологические аспекты у разных возрастных групп населения, факторы риска, методы профилактики. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2011;7(2):204-11.

7. Гайсёнок О.В., Калашников C.B., Бошков В.Б., Шаталова И.В. Диагностическая ценность дуплексного сканирования сонных артерий при выборе тактики ведения больных с ИБС: стабильной стенокардией. Актуальные вопросы клинической медицины. Москва. 2011г. С.255-261.

S. Гайсёнок О.В., Демченко А.П. Роль суточного мониторирования ЭКГ в реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и при первичном обследовании в условиях санатория. Современные аспекты кардиологии. Саратов. 2010г. С.32-36.

9. Сибирский В.Ю., Бошков В.Б., Мурашко С.С., Борисов И.А., Гончарова М.А., Горшколепова O.A., Пересыпко М.К., Зверев К.В., Свечка И.В., Арсеньева Н.В., Гайсёнок О.В., Гуськов В.Г. Острый коронарный синдром - выбор клинической стратегии. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2002: 2:24-29.

10. Гайсёнок О.В., Коновалов Г.А. Клиническое и прогностическое значение реологических свойств крови у больных с ИБС. Актуальные вопросы клинической медицины. Москва. 2001г. С. 19-20.

Подписано в печать 28.09.2012 г. Печать трафаретная Усл. печ. л. - 1,5 Заказ № 10059 Тираж: 100 экз. Типография «БипрпШ» тел.: 8 (495) 626-42-43 119334, Москва, Ленинский пр-т. Д.37А www.sunprint.ru

Актуальность проблемы

Диагностика ИБС для практического врача, несмотря на ряд существующих неинвазивных диагностических методов, сопряжена с определенными сложностями. Результатом гипердиагностики ИБС нередко является направление на коронароангиографию пациентов с отсутствием ИБС. По данным отечественных исследователей число пациентов с предварительным диагнозом ИБС, у которых при выполнении КАГ не было выявлено значимого поражения коронарных артерий составляет * 20% [10,16,22,24], а по данным американского и европейского регистров коронарографий и интервенционных вмешательств у пациентов со стабильными формами ИБС > 39% [46, 58, 77,102,111].

Таблица 1

Результаты проведения КАГ у пациентов с ХИБС по данным отечественных авторов [10,16,22,24].

Колтунов И.Е. с соавт., 2003г (ГНИЦПМ) Матчин Ю.Г. с соавт., 2008г (РКНПК) Гриднев В.И. с соавт., 2008г (СарНИИК) Малышева А.М. с соавт., 2011г (ГНИЦПМ)

N=208 N=187 N=125 N=260

Отсутствие значимых изменений коронарных артерий 22,6% 23% 23,2% 19,6%

В связи с этим всегда был актуален поиск тех неинвазивных диагностических методов, которые обладали бы предсказательной ценностью на предмет выявления ИБС. Изучением этого вопроса занимались отечественные авторы [8,16,21,38]. Наибольшее внимание в данных работах уделялось пробам с дозированной физической нагрузкой и корреляции их результатов с данными КАГ, без детального сопоставления с результатами других клинико-лабораторных и инструментальных исследований и наличием факторов риска. Согласно мнению ряда авторов предсказательная ценность изменений на ЭКГ, без других критериев недостаточна в силу распространенности ложноположительных изменений сегмента БТ, индуцированных физической нагрузкой, особенно у лиц молодого возраста [90]. Прогностическая значимость положительного результата ПДФН при обследовании лиц с низкой вероятностью ИБС составляет всего 21%, при высокой вероятности ИБС она возрастает до 83% [66], и в среднем « 70% [64].

Для оптимизации оценки результатов теста на тредмиле в ГНИЦПМ был разработан индекс, позволяющий провести стратификацию пациентов с ИБС на группы низкого, среднего и высокого риска, и получивший название Индекс Центра профилактической медицины (ИЦПМ) [16]. Он рассчитывается по формуле, включающей в себя 3 показателя: продолжительность ПДФН, максимальная ЧСС при пороговой нагрузке и выраженность стенокардии в баллах. Сочетанная оценка результатов ПДФН, клинических проявлений и расчет прогностических индексов, таких как ИЦПМ, является более эффективным подходом, но этот подход основан на использовании одной методики, что может ограничивать его роль. Эти ограничения могут коснуться тех случаев, когда проведение нагрузочной пробы невозможно по техническим причинам, или чаще в связи с физическими особенностями пациентов. В первую очередь это касается пожилых пациентов у которых проведение ПДФН ограничено из-за имеющей место в большинстве случаев детренированности и соматической отягощенности (заболевания опорно-двигательного аппарата, дисциркуляторная энцефалопатия, заболевания легких, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, перенесенные оперативные 8 вмешательства), а иногда и из-за психо-эмоциональных личностных особенностей, являющихся причиной категорического отказа от исследования. Возрастные особенности не позволяют ряду пациентов выполнять физическую нагрузку на тредмиле или велоэргометре, и тем более достигнуть субмаксимальной ЧСС во время исследования. Исходные изменения комплекса ЦЯБТ иногда затрудняют интерпретацию динамики ЭКГ, вызванную физической нагрузкой, в связи с имеющими место нарушениями проводимости - БНПГ, изменениями на ЭКГ при некоторых заболеваниях: ГКМП, пороки сердца, аневризма ЛЖ, электролитных нарушениях и приеме некоторых лекарств, например, сердечных гликозидов [3].

Атеросклероз - системный процесс, который поражает сосуды разных бассейнов. Информативным методом его визуализации является дуплексное сканирование (ДС). О том, что толщина комлекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий (СА) может являться ранним маркером ИБС уже предполагали зарубежные авторы. В работах некоторых из них была подтверждена корреляция этого показателя у пациентов с ИБС, подвергнутых нагрузочному тестированию с данными КАГ [51,74,78,79]. В то же время другие исследователи не подтвердили этой корреляции [39,54,109,113].

В связи с имеющимися разночтениями в значимости диагностических тестов продолжается поиск максимально достоверных неинвазивных критериев для диагностики ИБС и определения тех групп пациентов со стабильной стенокардией (СтСт), кому из них выполнение КАГ показано и оправдано. Представляется, что не отдельные методики, а именно комплекс признаков, в т.ч. включающий в себя ДС СА и ПДФН, будет иметь большую предсказательную ценность.

Цель исследования

Определить предсказательную ценность комплекса признаков -результатов дуплексного сканирования сонных артерий, как отдельного метода, так и в сочетании с клиническими данными, результатами нагрузочной пробы и другими факторами, - как предиктора выявления атеросклероза коронарных артерий при проведении коронароангиографии.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований и оценить наличие известных факторов риска, у пациентов, госпитализированных в стационар с диагнозом ИБС: СтСт, которым по показаниям выполнялась КАГ.

2. Определить наличие корреляции между данными этих исследований и наличием подтвержденного при КАГ атеросклероза КА.

3. Оценить предсказательную роль атеросклеротических изменений сонных артерий по данным ДС, как отдельного метода, так и в сочетании с клиническими данными, результатами нагрузочной пробы и другими факторами, в выявлении атеросклероза КА по данным КАГ.

4. Попытаться оптимизировать критерии отбора на КАГ пациентов с ИБС: СтСт, когда ПДФН имеют сомнительный результат, неиформативны или не могут выполнены по разным причинам, с целью уменьшить неоправданное выполнение КАГ у этой группы пациентов.

Научная новизна

На основании полученных результатов, впервые в когорте российских пациентов, госпитализированных в стационар с предварительным диагнозом

ИБС: СтСт, сформированной на принципах регистра в условиях практического здравоохранения, проведен комплексный анализ предсказательной ценности дуплексного сканирования сонных артерий в сочетании с

10 клиническими проявлениями, известными факторами риска, результатами нагрузочного тестирования, а также другими диагностическими тестами, в диагностике ИБС, верифицированной на основании КАГ. С учетом этого определен комплекс признаков, обладающих максимальной информативностью и значимостью в отношении предсказания выявления значимого поражения КА, которые вместе можно расценивать как комплексную методику. Установлено, что результаты ДС СА обладают высокой информативностью в рамках комплексной методики верификации диагноза ИБС.

Практическая значимость

ДС СА, а именно такие признаки как толщина комплекса интима-медиа ОСА и наличие атеросклеротической бляшки, определенной в % отношении к просвету сосуда, обладают предсказательной значимостью в отношении выявления значимого поражения коронарных артерий. Этот недорогой неинвазивный и легко воспроизводимый в условиях практического здравоохранения метод следует более активно применять при обследовании пациентов с ИБС и подозрением на неё; его результаты учитывать при отборе больных для проведения плановой КАГ, особенно тогда, когда ПДФН имеют сомнительный результат, неиформативны или не могут выполнены по определенным причинам.

Внедрение в практику

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в клинической практике ФГБУ «ОБП» УД Президента РФ при обследовании пациентов с диагнозом ИБС и подозрением на него.

Личное участие соискателя в получении результатов исследования, изложенных в диссертации

Личный вклад соискателя заключается в следующем: работа с архивной медицинской документацией, создание анкет по регистрации данных обследования пациентов, создание базы данных, ввод показателей в базу данных, статистическая обработка данных при использовании современных статистических пакетов, анализ полученных данных и публикация результатов диссертационной работы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития РФ по апробациям кандидатских диссертаций 31 мая 2012г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Четыре публикации представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий». Материалы диссертации были представлены на Российском Национальном конгрессе кардиологов 2011 (13 октября 2011 года, г.Москва), в отчетном докладе отдела профилактической фармакотерапии на Ученом Совете ГНИЦПМ (март 2012г), на Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (17-18 мая 2012 года, г.Москва) и на I Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (1-2 июня 2012 года, г.Самара).

Структура и объем диссертации

выводы

1. У пациентов с верифицированным диагнозом ишемической болезни сердца по результатам коронароангиографии средняя величина толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий значимо превышает её значения в сравнении с пациентами без поражения коронарного русла: 1,35+0,27 мм и 1,01+0,24 мм, р=0,0002. Предсказательная роль дуплексного сканирования сонных артерий на предмет выявления поражения коронарных артерий является высокой, и она возрастает при наличии типичной клиники стенокардии и положительном результате нагрузочной пробы. Комбинированный показатель, объединяющий толщину комплекса интима-медиа > 1,3мм и наличие атеросклеротической бляшки в общей/внутренней сонной артерии, еще более значимо увеличивает шансы диагностирования коронарного атеросклероза (отношение шансов 28,17, р=0,0001).

2. У пациентов, госпитализированных в стационар с диагнозом ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия в период 20002008гг и отобранных по показаниям на проведение коронароангиографии, среди комплекса клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных показателей наиболее значимо увеличивают шансы выявления поражения коронарных артерий: подтвержденный данными дуплексного сканирования сонных артерий каротидный атеросклероз: толщина комплекса интима-медиа > 1,3мм (отношение шансов 17,86; р=0,0001); наличие атеросклеротической бляшки, стенозирующей просвет общей/внутренней сонной артерий по диаметру > 24% (отношение шансов 11,26; р=0,004); перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе

ОШ 6,53; р=0,005), фракция выброса левого желудочка < 56% по

81 данным эхокардиографии (отношение шансов 11,05; р=0,003); статус курения в настоящее время (отношение шансов 7,06; р=0,003).

3. Наличие таких факторов, как артериальная гипертония, гиперлипидемия и сахарный диабет 2типа, не вносило существенного дополнительного вклада в увеличение шансов диагностирования поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии у данной группы пациентов.

4. Анализ взаимосвязи интегральных индексов с наличием коронарного атеросклероза показал высокую предсказательную значимость предтестового индекса Мориси, и отсутствие таковой для интегральных нагрузочных индексов Дьюка и Мориси.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с ИБС: стабильной стенокардией с неоднозначными результатами ПДФН или невозможностью выполнения ПДФН необходимо проводить ДС СА. На основании данных ДС СА те, кто имеет ТКИМ > 1,3мм или АБ > 24%, имеют большие показания к КАГ, особенно в сочетании с типичной клиникой стенокардии, ИМ в анамнезе, ФВ ЛЖ < 56%, наличием положительного статуса курения в настоящее время, а также при обнаружении эпизодов депрессии 5Т при ХМ-ЭКГ, сопровождающихся клиникой стенокардии. Отсутствие этих критериев уменьшает шансы выявления поражения КА.

2. С целью улучшения отбора пациентов для выполнения КАГ может быть рекомендовано определение интегрального предтестового индекса Мориси, значения которого > 16 баллов значимо увеличивает шансы диагностирования поражения КА.

3. В комплексной методике верификации диагноза ИБС в условиях практического здравоохранения ДС СА занимает важное место. Результаты исследования указывают на необходимость активно выявлять пациентов с каротидным атеросклерозом среди больных с ИБС и подозрением на нее при помощи ДС СА. Это позволит оптимизировать медикаментозную терапию (своевременное назначение статинов) и дальнейшие подходы к лечению.

4. Полученные результаты указывают на целесообразность использования ДС СА при отборе пациентов с клиникой стенокардии для проведения плановой КАГ, особенно в тех случаях, когда ПДФН имеют сомнительный результат, неиформативны или не могут быть выполнены по разным причинам.