Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Сравнительная оценка ультразвукового дуплексного сканирования и ангиографии в определении показаний к хирургическому лечению окклюзирующей патологии сонных артерий

На правах рукописи

ПРЫК АЛЕФТИНА ВАСИЛЬЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ И АНГИОГРАФИИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОККЛЮЗИРУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена на кафедре неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирурти с курсом экстренной нейрохирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Карпенко Андрей Анатольевич

доктор медицинских наук Нарциссова Галина Петровна

Ведущая организация-

Государственное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская Государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

Защита состоится 30 марта 2005 г. в 12 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении

«Новосибирский научно-исследовательский институт патологии

кровообращения имени академика E.H. Мешалкина

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15 (e-mail: diss2002@mail.ru)

С диссер1ацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 28 февраля 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Е.В. Ленько

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

БПВ - большая подкожная вена

ВСА - внутренняя сонная артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия

НСА - наружная сонная артерия

ОСА - общая сонная артерия

111'ФЭ - политетрафлюороэтилен

СА - сонная (ые) артерия (ии)

СД - сахарный диабет

ТИА - транзиторные ишемические атаки

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ХСМН - хроническая сосудисто-мозговая недостаточность

ЦАГ - церебральная ангиография

ЭАЭ - эндартерэктомия

Р04. »'

\

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования: Цереброваскулярная патология широко распространена среди населения трудоспособного возраста Неснижающиеся показатели сердечно-сосудистых заболеваний на фоне беспрецедентно низкой средней продолжительности жизни российских граждан определяют социально-экономическую значимость решения этой проблемы (Харченко В И, 1998) Показатель смертности от це-реброваскулярных заболеваний составил 20,8% от всей смертности и 37,1% - от смертности, вызванной болезнями системы кровообращения в целом (Бокерия JI А , 2003) В структуре цереброваскулярных заболеваний ведущее место занимают нарушения мозгового кровообращения ишемического характера, до 80% обусловленные атеросклерозом Ишемический инсульт представляет собой самое тяжелое осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы (Пирцхалаишвили 3 К , 2002) Летальность при ишемическом инсульте составляет 20-37%

Хирургическое лечение стенозирующей патологии СА зарекомендовало себя надежным способом профилактики и лечения хронической цереброваскулярной недостаточности (Фокин АА, 1999, 2002, Куперберг Е Б, 1995, Покровский А В , 1996,2001, Алекян Б Г, 2001, Гутников С А, 2002, Казанчан П О , 2002, Сербиненко Ф А , 2002) Американская Ассоциация Сердца (AHA), основываясь на результатах кооперативных исследований ACAS, ECST, NASCET, разработала рекомендации к выполнению КЭАЭ как для «симптомных», так и для «асимптомных» пациентов, основанные на клинико-ангиографических данных (Biller J, 1998)

В последние десятилетия все большее значение в диагностике патологии бра-хиоцефальных артерий приобретает УЗДС Основные достоинства этого метода неинвазивность, возможность выявлять даже небольшие атеросклеротические бляшки, определять их ультразвуковую морфологию, наличие осложнений, тромбоген-ность, эмбологенность Согласно решению 14-й конференции Российского общества ангиологов v сосудистых хирургов в г Ростов-на-Дону (2003), для правильного диагноза стеноза СА достаточным следует признать УЗДС при условии подготовленного специалиста (Покровский А В , 2004) Однако, обстоятельства выполнения реконструктивных операций на СА без ангиографии с позиций безопасности и эффективности конкретизировано не изучались В ряде работ говорится о возможности выполнения реконструктивных операций на СА без проведения ангиографичес-кого исследования, но систематизированных критериев для определения показаний к их проведению на сегодняшний день не существует (Шумилина MB, 1998, Галкин П В , 2001, Гавриленко А В , 2001, Немытин Ю В , 2003, Devalia К , 2004)

Несмотря на разработку и применение высокоинформативных методов диагностики, на сегодняшний день нет четких ультразвуковых и ангиографических критериев эмболизации, «нестабильности» атеросклеротической бляшки По мнению Гавриленко А В и соавт (2001), «нестабильными» считаются бляшки, содержащие в своей структуре включения крови, липидов, атероматозных масс, и имеющие склонность к разрыву своей «покрышки» Ангиографические методы измерения стеноза ВСА до сих пор считают определяющими при лицензировании ультразвуковых исследований, а также при установлении показаний хирургическому лечению (Куперберг Е Б , 1997, Лелюк В Г, 2001. Сербиненко Ф А , 2002) Затраты на проведение ангиографического исследования в десятки раз превышают таковые при ультразвуковом исследовании В соответствии с этим были определены цель и задачи настоящей работы

Цель работы: Определение возможностей ультразвукового дуплексного сканирования с позиций изолированного диагностического метода для безопасного и эффективного реконструирования сонных артерий

Задачи исследования:

1) Изучить безопасность и эффективность выполнения операций на сонных артериях по данным ультразвукового дуплексного сканирования

2) Сравнить результаты ультразвукового дуплексного сканирования и церебральной рентгеноконтрастной ангиографии с операционными данными при ок-клюзионно-стенотических заболеваниях сонных артерий

3) Выявить причины диагностических ошибок при проведении ультразвукового дуплексного сканирования

4) Определить критерии возможности выполнения операций на сонных артериях по результатам ультразвукового дуплексного сканирования без проведения ангиографического исследования

5) Сравнить медико-экономическую эффективность использования ультразвукового дуплексного сканирования и церебральной ангиографии

Методы исследования и использованная аппаратура: Для решения поставленных задач в работе в качестве основного метода исследования окклюзионно-стенот и ческой патологии брахиоцефальных артерий использовалось УЗДС с применением режимов цветового доплеровского картирования Исследование проводилось на цифровом ультразвуковом сканере «Aloka-SSD 4000» фирмы ALOKA (Япония) и аппарате «ULTRAMARK-9» Использовались конвексный датчик 3,5-5,0 mHZ, линейный датчик 5,0-7,0 mHZ и 2,0-2,5 mHZ Рентгеноконтрастное исследование выполнялось на аппарате «Angioscop D-ЗЗ» с компьютером «Digitron-ЗЗ» фирмы «Siemens» Расчет цен на медицинские диагностические исследования проводился в соответствии с «Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг» № 01-23/4-10 от 10 11 1999г, утвержденной Министром здравоохранения Российской Федерации Шевченко Ю Л и президентом РАМН Покровским В И

Статистическая обработка полученных результатов проводилась автоматически с использованием пакета программ «STADIA 6 0» и с помощью статистической программы «БИОСТАТ»

Научная новизна:

1) Впервые проводится комплексное сравнение и оценка информативности результатов ультразвукового дуплексного сканирования, церебральной рентгеноконтрастной ангиографии и операционных данных при атеросклеротических поражениях сонных артерий на значительном клиническом материале

2) Впервые интегрально изучены возможности проведения реконструктивных операций на сонных артериях по результатам ультразвукового дуплексного сканирования в зависимости от неврологического статуса пациента, степени стеноза сонной артерии и состояния атеросклеротической бляшки

3) Выполнена оценка медико-экономической эффективности проведения реконструктивных операций на сонных артериях по данным дуплексного сканирования без церебральной ангиографии

Практическая значимость:

1) Изучена возможность эффективного и безопасного выполнения реконструктивных операций на сонных артериях по данным ультразвукового дуплексного скани-

рования без проведения инвазивного, дорогостоящего, имеющего риск осложнений и определенные противопоказания к назначению ангиографического исследования

2) Определены показания к проведению реконструктивных операций на сонных артериях по данным ультразвукового дуплексного сканирования в зависимости от неврологической симптоматики, наличия патологической деформации, степени стеноза артерии и структуры атеросклеротической бляшки

Реализация и внедрение результатов исследования: Результаты проведенного исследования внедрены и используются в работе отделения сердечно-сосудистой хирургии Челябинской городской клинической больницы № 3, отделения сосудистой хирургии ДКБ №1, Челябинского областного центра онкоангиохирур-гии Полученные научные данные используются при проведении лекций и семинаров по сердечно-сосудистой хирургии для клинических интернов, ординаторов и курсантов на кафедре неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии Уральской Государственной медицинской Академии дополнительного образования Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Апробация: Основные положения диссертации доложены на 5-й Уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск. 2003), на заседании Ассоциации сосудистых хирургов (ангиоклуб, г Челябинск, 2003), на 14-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии» (Ростов-на-Дону, 2003), на 4-м съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003), на конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов», посвященной десятилетию отделения ультразвуковой диагностики института хирургии им А В Вишневского (Москва, 2004)

Структура и объем диссертации: Диссертационная работа включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 175 источников (113 отечественных, 62 иностранных) Работа содержит 39 таблиц, 34 рисунка Диссертация оформлена в профамме Microsoft Word ХР, отпечатана на 137 страницах машинописного текста Основные положения, выносимые на защиту:

1) У подавляющего большинства пациентов для установления правильного диагноза стеноза сонных артерий достаточным следует признать дуплексное сканирование

2) Показания к реконструктивным операциям на сонных артериях определяются

а) степенью стеноза артерии,

б) структурой бляшки и состоянием ее поверхности,

в) наличием или отсутствием «симп томности» бляшки

3) Результаты реконструктивных операций на сонных артериях, выполненных по данным ультразвукового дуплексного сканирования, достоверно не отличаются от результатов операций, проведенных по данным церебральной ангиографии

Публикации: Основной материал диссертации опубликован в 12 научных работах, среда которых 8- статьи, 4 - тезисы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу данного исследования положен опыт работы отделений сосудистой хирургии и функциональной диагностики Муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы № 3 г Челябинска (главный врач - Заслуженный врач РФ Маханьков О В ) - клинической базы Уральской Государственной медицинской Академии дополнительного образования Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - профессор, д м н Фокин А А ) за период с сентября 2000 по ноябрь 2002 года Общая характеристика клинического материала

В исследование включены 177 пациентов с окклюзионнно-стенотическими поражениями СА, которым было проведено 204 реконструктивные операции

Обследованные пациенты были разделены на 2 достоверно сопоставимые по возрасту, полу, сопутствующей патологии и факторам риска группы «основную» и «сравнения» Основную группу составили больные, которым реконструктивные операции на СА проводились по результатам УЗДС - 98 человек (всего 106 операций) В группу сравнения вошли больные, которым реконструктивные операции на СА проводились по результатам УЗДС и ЦАГ - 79 человек (98 операций) Из исследования исключены пациенты с наличием клинических проявлений и гемоди-намически значимых изменений в позвоночных и подключичных артериях Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп представлена в таблице 1

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп

Признак Основная группа Группа сравнения Р

Количество пациентов 98 79 -

Мужчин (п / %) 87 (88,8%) 66 (84,8%) р>0,05

Женщин (п/%) 11 (11,2%) 13 (13,6%) р>0,05

Средний возраст (лет) 61,6 62,2 р>0,05

Артериальная гипертензия (п / %) 96 (98,0%) 77 (98,7%) р>0,05

ИБС (п/%) 54 (55,1%) 55 (69,6%) р>0,05

СДСв/%) И (11,2%) 7 (8,8%) р>0,05

Ожирение (п / %) 41 (41,8%) 41 (51,9%) р>0,05

Курение (п / %) 66 (67,3%) 55 (69,6%) р>0,05

Гиперхолестеринемия (п/%) 36 (37,3%) 26 (20,3%) Р>0,05

Изолированное поражение СА (п / %) 19(19,3%) 15 (18,9%) р>0,05

Поражение нескольких сосудистых бассейнов (п/%) 79 (80,7%) 64(81,8%) р>0,05

При оценке неврологического статуса мы придерживались классификации А В Покровского (1979) Среди оперированных больных преобладали пациенты в стадии ХСМН и перенесенного инсульта и его последствий (таблица 2)

При изучении состояния СА особое внимание обращали на протяженность и степень стеноза артерии, ультразвуковой тип атеросклеротической бляшки и состояние ее поверхности

Таким образом, пациенты основной группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, неврологической симптоматике, сопутствующей патологии и факторам риска

Таблица2

Характеристика неврологического статуса пациентов

Неврологический статус Основная группа (п / %) ' Группа сравнения (п / %)

Асимпггомная стадия ТИА 19 (17,9%) 12(11,3%) 24 (24,5%) 12 (12,2%)

ХСМН 39 (36,8%) 30 (30,6%)

Инсульт и его последствия 36 (34,0%) 32 (32,7%)

Методы обследования и лечения больных с окклюзионно-стенотичес-кими поражениями сонных артерий

Комплекс обследований пациентов перед хирургическим лечением включал в себя данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования Артериография проводилясь 79 пациентам группы сравнения, в условиях рентгеноперационной Применялись следующие методики трансфеморальная церебральная артериография с контрастированием дуги аорты, трансаксилярная церебральная артериография, субтракционная дигитальная ангиография

Всем больным основной группы и группы сравнения проводилось УЗДС с применением режимов цветового допплеровского картирования по стандартной методике Степень стенозирования артерии определялась по соотношению диаметра артерии в месте максимального стеноза и диаметра остаточного отверстия артерии При морфологической характеристике атеросклеротических бляшек мы пользовались классификацией Steffen С М (1989), дополненной Geroulakos G (1993) Пациентам из основной группы в 106 случаях и пациентам из группы контроля в 98 случаях проведены реконструктивные операции на CA Показанием к операции КЭАЭ из бифуркации ОСА и устья ВС А, считали стеноз ВСА более 50%, стеноз ВСА менее 50% с наличием неврологической симптоматики, изъязвление поверхности бляшки, кровоизлияние или распад атеросклеротической бляшки КЭАЭ выполнялась из широкого продольного разреза ВСА с переходом на ОСА, с обязательной ревизией области бифуркации CA. Применяли только открытый способ эндартерэктомии - атеросклероти-ческие бляшки удаляли только под контролем зрения при помощи лопаточки до неизмененного или малоизмененного участка сосуда Пластика артериотомического отверстия выполнялась заплатой из различных материалов участком БПВ, ПТФЭ Показанием к применению протезирования служили протяженный стеноз ВСА (более 2,5 - 3 см), выраженные атеросклеротические изменения стенки в виде кальциноза, при невозможности удаления бляшки путем КЭАЭ, ульцерация бляшки с поражением среднего и наружного слоя артерии, кинкинг ВСА, когда выполнение резекции артерии с низведением ее устья невозможно Операцию эверсионной эндартерэктомии выполняли при протяженности бляшки не более 2,0 см, когда ВСА имела небольшой изгиб или дополнительную длину ВСА пересекалась скальпелем в устье, адвентиция выворачивалась с наружной эластической мембраной ВСА в дистальном направлении Затем проводилась КЭАЭ из ОСА и выполнение анастомоза ВСА с ОСА.

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с определением достоверности различий с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена, непараметрического критерия Уилкоксона, критерия Фридмана, критерия Стьюдента для множественных сравнений с поправкой Ньюмена-Кейлса Статистически значимыми считали различия при значении р<0,05

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Хирургическое лечение окклюзионно-стенотическиж изменений сонных артерий по данным ультразвукового дуплексного сканирования (основная группа)

Основную группу составили 98 пациентов, которым было проведено 106 реконструктивных операций на СА по данным УЗДС По видам неврологической симптоматики преобладали пациенты в стадии ХСМН - 39 случаев (36,8%) и перенесенного инсульта и его последствий - 36 случаев (34,0%) В 19 (17,9%) случаях заболевание протекало асимптомно

Как представлено в таблице 3, бляшки с признаками «нестабильности» выявлены в подавляющем большинстве случаев при «асимптомном» течении заболевания и при наличии очаговой неврологической симптоматики, что подтверждено при интраоперационном макроскопировании бляшки

Таблица 3

Неврологическая симптоматика у патшентов основной группы в зависимости от состояния поверхности бляшки

Состояние бляшки Неврологическая симптоматика

Асимптомные ТИА ХСМН Инсульт и его последствия

Гладкая поверхность (п/%) 1 (5,3%) 1 (8,3%) 3 (7,7%) 5 (13,9%)

«Нестабильные» бляшки (п/%) 18(94,7%) 11 (91,7%) 36 (92,3%) 31 (86,1%)

Всего 19 12 39 36

У большинства пациентов основной группы выявлены атеросклеротические бляшки 2 типа и 3 типа, преимущественно с признаками кровоизлияния, распада или изъязвления поверхности (таблица 4)

Таблица4

Распространенность «нестабильных» бляшек в зависимости от типа

бляшки

Характер поверхности Типы бляшек (п/ %)

1 тип 2 тип 3 тип 4 тип Всего

Гладкая 0 3 (2,8%) 5 (4,7%) 2 (1,9%) 10 (9,4%)

Изъязвление и распад 1 (1%) 54 (50,9%) 31 (29,2%) 0 86 (81,1%)

Кровоизлияние в бляшку и распад 0 3 (2,8%) 5 (4,7%) 0 8 (7,5%)

Кровоизлияние 0 1 (1%) 1 (1%) 0 2 (1,9%)

Всего 1 (1%) 61 (57,5%) 42 (39,6%) 2 (1,9%) 106 (100%)

В подавляющем большинстве случаев бляшки имели признаки «нестабильности» независимо от степени стеноза артерии (рис 1)

83,3

91,3

92,3

100

менее ' 50-64% 65-79% 80-99% 50%

Рис. 1. Соотношение «нестабильных» бляшек при различных степенях стеноза СА по данным УЗДС

Для оценки эффективности УЗДС в сравнении с референтным диагнозом (ин-траоперационными данными и макроскопированием бляшки) определялась чувствительность (8е), специфичность (вр) и сила теста (Рш) Чувствительность УЗДС при определении степени стеноза СА для основной группы больных составила 95,3%, при определении состояния характера бляшки и ее поверхности 97,2% Специфичность Яр составила 100% как при определении степени стеноза артерии, так и при определении состояния бляшки Сила теста составила 0,96 и 0,97 соответственно (таблица 5)

Таблица 5

Оценка эффективности УЗДС у больных основной группы

Рез5 льтаты По степени стеноза артерии По характеру поверхности и структуре б.шшки

Истинно положительные результаты (Рв) 101 103

Ложноотрицательные результаты (N8) 4 3

Чувствительность метода (ве) 95,3% 97,2%

Специфичность (8р) 100% 100%

Сила теста (Р\у) 0,96 0,97

Характер операции зависел от степени и протяженности стеноза артерии, наличия «нестабильности» бляшки, наличия или отсутствия удлинения артерии Количество и виды операций представлены на рисунке 2 Операции с применением внутрипросветного шунта выполнены в 11 (10,4%) случаях

0КЭАЭ с заплатой

■ Эверсионная ЭАЭ

В Резекция ВСЛ с низведением устья

Ш Про 1сшрованис ВС А

типы операций

Рис 2 Типы выполненных реконструктивных операций на СА в основной

группе

При реконструкции СА наиболее часто применялась КЭАЭ с заплатой - 75 операций (70,8%) Было выполнено 10 (9,4%) операций эверсионной ЭАЭ, 19 (17,9%) резекций ВСА с низведением устья В каждом отдельно взятом случае между ультразвуковым исследованием и реконструктивной операцией на СА проходило от 2 до 18 суток, что связано с особенностями соматического состояния пациента, возможностью коррекции артериального давления и неврологического дефицита При наличии признаков «нестабильности» бляшки, повреждения ее покрышки, имбибиции элементами крови, степень стеноза артерии увеличивалась, на поверхности бляшки могли образовываться тромботические массы Поэтому, мы не считаем подобные различия в трактовке ультразвуковых данных и интраопераци-онных результатов диагностическими ошибками при УЗДС

Хирургическое лечение окклюзионно-стенотических изменений сонных артерий по данным ультразвукового дуплексного сканирования и церебральной ангиографии (группа сравнения)

Группу сравнения составили 79 пациентов, которым было проведено 98 реконструктивных операций на сонных артериях по данным УЗДС и ЦАГ По видам неврологической симптоматики преобладали пациенты в стадии ХСМН - 30 случаев (30,6%) и перенесенного инсульта и его последствий - 32 случаев (32,7%) В 24 (24,5%) случаях заболевание протекало асимптомно При ультразвуковом исследовании в 86 случаях у пациентов группы сравнения выявлены атеросклеротические бляшки в бифуркациях ОСА с распространением в устья ВСА У 8 пациентов выявлено удлинение ВСА в сочетании с минимальными атеросклеротическими изменениями (стенозами до 15%) в устье В 4 случаях имели место окклюзии ВСА

Как представлено в таблице 6, бляшки с признаками «нестабильности» выявлены в подавляющем большинстве случаев как при «асимптомном» течении заболевания, так и при наличии очаговой неврологической симптоматики, что подтверждено при интраоперационном макроскопировании бляшки

Таблица 6

Неврологическая симптоматика у пациентов группы сравнения в зависимости от состояния поверхности бляшки

Состояние бляшки Неврологическая симптоматика

Асимптомные тал хсмн Инеч.тьт и его последствия

Гладкая поверхность (п'%) 5 (20,8%) 3 (25,0%) 3(10,3%) 2 (9.5%)

«Нестабильные» бляшки (п/%) 19 (79,2%) 9 (75,0%) 26 (89,7%) 19 (90,5%)

Всего 24 12 29 21

У большинства пациентов группы сравнения выявлены атеросклеротические бляшки 2 типа и 3 типа, преимущественно с признаками кровоизлияния, распада или изъязвления поверхности (таблица 7)

Таблица7

Распространенность «нестабильных» бляшек в зависимости оттапа бляшки

Характер поверхности Типы бляшек (п/ %)

1 тип 2 тип 3 тип 4 тип 5 тип Всего

Гладкая 0 2 (2,3%) 11 (12,8%) 0 0 13 (15,1%)

Изъязвление и распад 0 33 (38,4%) 32 (37,2%) 2 (2,3%) 1 (1,2%) 68 (79,1%)

Кровоизлияние в бляшку и распад 0 1 (1,2%) 1 (1,2%) 2 (2,3%) 0 4 (4,6%)

Кровоизлияние 0 1 (1,2%) 0 0 0 1 (1,2%)

Всего 0 37 (43,0%) 44 (51,2%) 4 (4,6%) 1 (1,2%) 86 (100%)

В подавляющем большинстве случаев бляшки имели признаки «нестабильности» независимо от степени стеноза артерии (рис 3) При стенозах более 65% признаки изъязвления поверхности, кровоизлияния или распада выявлены во всех бляшках

100 100

84,2

менее 50-64% 65-79% 80-99% 50%

Рис. 3. Соотношение «нестабильных» бляшек при различных степенях стеноза СА по данным У ЗДС

в

Чувствительность УЗДС при определении степени стеноза СА (таблица 8) в группе сравнения составила 87,8%, при определении характера бляшки и состояния ее поверхности - 95,3%

Таблица 8

Оценка эффективности УЗДС у пациентов группы сравнения

Результаты По степени стеноза артерии По характеру поверхности и структуре бляшки

Истинно положительные результаты (РБ) 86 82

Ложноотрицательные результаты (ЫБ) 10 3

Чувствительность метода (Ье) 87,8% 95,3%

Специфичность (Бр) Сила теста (Ри ) 100% 100%

0,90 0,97

Специфичность составила 100% как при определении степени стеноза артерии, так и при определении состояния бляшки Сила теста составила 0,90 и 0,97 соответственно

Церебральная ангиография и результаты лечения пациентов группы сравнения

Всего при ангиографическом исследовании у пациентов группы сравнения выявлено 75 атеросклеротических бляшек В 62 (82,7%) случаях при ангиографии получены данные о том, что поверхность бляшки гладкая, тогда как интраопера-ционно в 49 из них определялись признаки изъязвления поверхности или распада бляшки «Нестабильные» бляшки по результатам ЦАГ составили 17,3% При стенозах менее 50% «нестабильные» бляшки выявлены в 5 (6,7%) случаях

менее 50-64% 65-79% 80-99% 50%

Рис 4. Соотношение «нестабильных» бляшек при различных степенях стеноза СА по данным ЦАГ

На рисунке 4 представлено, что при ангиографическом исследовании ни одной «нестабильной» бляшки не выявлено при стенозах 50-64% По 4 бляшки (5,3%) с признаками распада выявлено при стенозах 65-79% и 80-99%

У 8 больных зарегистрирована окклюзия ВСА, причем в 2 случаях неподтвержденная интраоперационно (в одном из них имел место стеноз ВСА 65% с признаками распада и образованием тромба на поверхности бляшки, во втором случае - стеноз ВСА 85% с распадом бляшки) В 1 случае поверхность бляшки оказалась ровной интраоперационно, а при ЦАГ - с признаками распада Из 62 случаев гладкая поверхность бляшки, выявленная по результатам ЦАГ, подтверждена интраоперационно лишь в 11 (17,7%) случаях В 62 случаях признаки распада бляшки, верифицированные интраоперационно, не определялись на ангиог-раммах Кровоизлияние в бляшку, выявленное интраоперационно, ни в одном случае из четырех не определялось при ЦАГ Наибольший процент «ложно-отрицательной» информации - 46 (80,7%) случаев из 57, наблюдался при стенозах ВСА менее 50% В 10 случаях атеросклеротические изменения в СА при ангиогра-фическом исследовании не были выявлены, в 2 случаях ЦАГ была неинформативной В 1 случае диагностирован субтотальный стеноз ОСА, а при УЗДС и интраоперационно - патологический клапан ОСА.

Чувствительность ЦАГ при определении степени стеноза СА (таблица 9) в группе сравнения составила 15,3%, при определении характера бляшки и состояния ее поверхности 24,4% Специфичность составила 3,9% при определении степени стеноза артерии и 2,8% при определении структуры бляшки Сила теста составила 0,34 и 0,41 соответственно

Таблица9

Оценка эффективности ЦАГ у пациентов группы сравнения

Результаты По степени стеноза По характеру поверхности

артерии и структуре бляшки

Истинноположительные результаты (Рв) 21 21

Ложноотрицатсльныс результаты (Ыв) 48 48

Чувствительность метода (Яе) 15,3% 24,4%

Специфичность (вр) 3,9% 2,8%

Сила теста (Ри) 0.34 0,41 !

По результатам проведенных исследований пациентам группы сравнения было выполнено 98 операций на СА Операции с применением внутрипросветного шунта выполнены в 8 случаях Характер операции зависел от степени и протяженности стеноза артерии, наличия «нестабильности» бляшки, тромботических масс в просвете реконструируемой артерии, наличия или отсутствия удлинения артерии Количество и виды операций представлены на рисунке 5

Операции на СА больным в стадии инсульта проводились не ранее, чем на 18-21 сутки с момента начала заболевания

69 КЭАЭ с заплатой

■ Эверсионнал ЭАЭ

£3 Резекция ВСА с низведением успъя и реимплаитацией в ОСА

□ Протезирование ВСА

5

типы операции

Рис 5. Типы реконструктивных операций на СА, выполненных пациентам

го группы сравнения

Методика расчета цен на диагностические исследования для отделов лучевой диагностики. Применение неинвазивных методов диагностики, уменьшающих стоимость затрат на лечение, в современных условиях выглядит чрезвычайно привлекательно Одной из задач нашего исследования было определение медико-экономической эффективности использования ультразвукового дуплексного сканирования и церебральной ангиографии в диагностике стенозирующей патологии бра-хиоиефальных артерий Расчет цен на медицинские диагностические исследования производился по следующей формуле ЦЕНА = 3т+ Нз + М + И + О + П, где Зт

- расходы на оплату труда (зарплата врачебного, среднего и младшего медицинского персонала, принимающего непосредственное участие в проведении исследования, рассчитанная на единицу времени), в среднюю зарплату включены все надбавки, проходящие по тарификационным спискам; Нз - начисления на оплату труда = 38,5% от оплаты труда (дополнительная зарплата, состоящая из расходов на оплату отпусков, выполнение государственных и общественных обязанностей, рассчитывается как норматив к основной зарплате), М - затраты на материалы, необходимые для выполнения исследования (величина затрат на конкретное исследование определяется исходя из норм расхода каждого вида материала и действующих на них цен), И

- затраты на возмещение износа мягкого инвентаря, используемого при проведении конкретного исследования, О - износ оборудования, числящегося в составе основных средств, в расчете на медицинскую услугу, П - прочие расходы - расходы на осуществление хозяйственной деятельности, управление, оказание услуг, которые не могут быть прямо отнесены на стоимость

В стоимость медицинской услуги включаются затраты в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации оплата труда основного персонала, начисления на оплату труда основного персонала, медицинские расходы износ мягкого медицинского инвентаря, износ медицинского оборудования,

используемого в лечебно-диагностическом процессе Группировка персонала произведена в соответствии с общепринятыми в здравоохранении принципами, используемыми при разработке штатных нормативов, составлению штатных расписаний

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исходя из опыта диагностики и хирургического лечения пациентов, накопленного в нашей клинике, интраоперационных находок и макроскопии, был поставлен вопрос о возможностях УЗДС в диагностике окклюзионно-стенотических поражений СА в сравнении с «золотым стандартом» - ЦАТ, и определении показаний к реконструктивным операциям на СА Одной из основных задач проведенного исследования явилось доказательство не только эффективности и безопасности, но и ряда преимуществ выполнения реконструктивных операций на С А по данным УЗДС Для этого мы провели сравнительную оценку результатов хирургического лечения пациентов из исследуемых групп по следующим показателям

1) Критерии реконструирования СА по данным УЗДС,

2) Чувствительность УЗДС и ЦАГ в определении степени стеноза артерии, характера поверхности и структуры бляшки, локализующейся в ВСА,

3) Частота послеоперационных осложнений,

4) Сравнение стоимости (затратности) услуг УЗДС брахиоцефальных артерий и ЦАГ на примере конкретной клиники

У «симптомных» пациентов из основной группы и группы сравнения «нестабильные» бляшки при различных степенях стенозов выявлены в подавляющем большинстве случаев Эти данные свидетельствуют о том, что решающую роль в определении показаний к хирургическому лечению у «симптомных» пациентов играет не столько степень сужения артерии, сколько структура атеросклеротической бляшки и состояние ее поверхности.

Изучение неврологического статуса пациентов в зависимости от морфологии и гистологии атеросклеротической бляшки, степени стеноза артерии проводилось многими авторами (Gomez С R, 1990, Гавриленко А В , 2001, Галкин П В , 2001) Доказано, что бляшки с наличием в их структуре атероматозных масс, включений липидов, крови, чаще приводят к развитию очаговой неврологической симптоматики В нашей работе мы проводили не гистологическое исследование удаленных бляшек, а интрао-перационную макроскопию, с целью максимально приблизить исследование к клинической ситуации Ведь результаты гистологического исследования препаратов получают гораздо позднее, и они не оказывают влияния на определение показаний и тактику хирургического лечения в конкретном клиническом случае

В нашем исследовании, независимо от степени стеноза артерии, по ультразвуковой структуре в обеих группах преобладали бляшки 2 и 3 типа Являясь гетерогенными, они представляют высокую опасность эмболических осложнений Чаще всего признаки «нестабильности» в основной группе и группе сравнения встречались при 2 типе бляшек (95,1% и 97,3% соответственно) и при 3 типе (88,1% и 77,3% соответственно) Визуализация ровной поверхности бляшки у «симптомных» пациентов не может безоговорочно восприниматься как признак ее стабильного характера При макроскопировании фрагментов такой бляшки часто выявляется субинтимальное или внутрибляшечное кровоизлияние, особенно при наличии у больного артериальной гипертензии

Таблица 10

Чувствительность, специфичность и сила теста УЗДС и ЦАГ при определении степени стеноза СА и характера бляшки

Критерий УЗДС (основная группа) УЗДС (группа сравнения) ЦАГ (группа сравнения)

Чувствительность Степень стеноза 95,3% 87,8% 15,3%

Характер бляшки 97,2% 95,3% 24.4%

Специфичность Степень стеноза 100% 100% 3,9%

Характер бляшки 100% 100% 2,8%

Сила теста Степень стеноза 0,96 0,90 0,34

Характер бляшки 0,97 0,97 0,41

Как представлено в таблице 10, чувствительность и специфичность УЗДС как в отношении степени стеноза артерии, так и при определении структуры бляшки, значительно выше, чем ЦАГ Недооценка состояния поверхности бляшки при ЦАГ чаще происходила при стенозах СА менее 50% (32 случая) Количественная доппле-рографическая оценка показателей кровотока при наличии у пациентов сопутствующей патологии (включая нарушения ритма сердца, рубцовые изменения миокарда с нарушением сегментарной сократимости, диастолическую дисфункцию миокарда, снижение фракции сердечного выброса), по нашему мнению, имеет второстепенное значение, так как скоростные характеристики кровотока являются обьемза-висимыми В нашем исследовании частота послеоперационных осложнений в основной группе существенно не отличается от аналогичного показателя в группе сравнения (таблица 11)

Таблица 11

Структура послеоперационных осложнений у больных из обеих групп

Осложнения Количество Р

Основная группа п = 106 (%) Группа сравнения п = 98 (%)

ТИА 0 1 (1,0%) р>0,05

Инфаркт мозга 1 степени 2 (1,9%) 2 (2,1%) р>0,05

Тромбоз оперированного сегмента 1 (0,9%) 0 р>0,05

Парез п Ьурозк^ив 0 3 (3,1%) р>0,05

Кровотечение 4 (3,8%) 0 р<0,05

Возникший в раннем послеоперационном периоде у 1,9% пациентов основной группы и у 3,1% (ТИА в 1% случаев и инфаркт мозга в 2,1% случаев) пациентов группы сравнения невролм ический дефицит впоследствии регрессировал У 3,8% пациентов основной группы в раннем послеоперационном периоде возникали кровотечения из сосудов подкожной венозной сети и кровотечения между швами по

линии анастомоза, которые были остановлены в операционной В 1 (0,9%) случае с тромбозом оперированного сегмента у пациента из основной группы была проведена повторная операция с положительным результатом В 3 случаях (3,1%) у пациентов группы сравнения диагностирован парез п hypoglossus, вероятно, обусловленный отеком периоперационных тканей Таким образом, не отмечено достоверных различий в результатах хирургического лечения по данным УЗДС и по данным ЦАТ

Один 48-летний соматически тяжелый пациент из группы сравнения с повторным инфарктом головного мозга, синдромом тотальной афазии и глубокого гемипареза умер на 21 сутки после операции Причиной смерти стала присоединившаяся госпитальная двусторонняя пневмония, осложненная выраженной дыхательной недостаточностью

■ УЗДС

Рис. 6. Соотношение стоимости услуг УЗДС и ЦАТ, где Ед - единица стоимости услуги

Если говорить о медико-экономической эффективное™ применяемых диагностических методик, то значительно более низкая стоимость методики УЗДС (в 30,6 раза ниже, чем ЦАГ) в сочетании с высокой чувствительностью, неинвазивностью открывает ей широкие перспективы для возможно более ранней диагностики окк-люзионно-стенотических поражений СА и возможности динамического наблюдения за пациентами (рисунок 6)

ВЫВОДЫ

1) Результаты хирургического лечения атеросклеротической патологии сонных артерий по данным ультразвукового дуплексного сканирования и по данным церебральной ангиографии в основной группе и группе сравнения не имеют статистически достоверных различий (р>0,05) По нашим данным, риск развития интра-операционных неврологических осложнений составил соответственно 1,9% в основной группе и 3,1% в группе сравнения, что позволяет считать хирургическое лече-

ние окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий по данным дуплексного сканирования достаточно эффективным и безопасным

2) При оценке эффективности диагностических исследований в сравнении с интраоперационными данными и макроскопированием получены следующие результаты.

• чувстви гельность дуплексного сканирования в определении степени стеноза сонных артерий достигает 87,8 - 95,3%, в определении характера поверхности и структуры бляшки - 95,3 - 97,2%,

• чувствительность церебральной ангиографии при оценке степени стеноза сонных артерий составляет 15,3%, при определении состояния поверхности бляшки -24,4% Недостаточная ангиографическая визуализация бляшки при наличии гипо-эхогенного компонента, тромботических масс и изъязвления ее поверхности приводит к недооценке степени стеноза артерии и возможности эмболических осложнений,

• атеросклеротические бляшки 2 типа (43,0-57,5% случаев) и бляшки 3 типа (39,8 - 51,2% случаев) преобладают при различных степенях стеноза сонных артерий

По результатам интраоперационной верификации ультразвуковых данных все «нестабильные» бляшки 2 и 3 типа имели гетерогенную структуру, признаки изъязвления поверхности, кровоизлияния или распада

3) Ошибочная трактовка результатов ультразвукового дуплексного сканирования возникает при ротации устьев сонных артерий, наличии в структуре бляшки кальция и кристаллов холестерина, создающих экранирующий эффект

4) По нашему мнению, выполнение реконструктивных операций на сонных артериях по данным ультразвукового исследования возможно при

• выявлении атеросклеротических бляшек с признаками кровоизлияния, распада или изъязвления поверхности, независимо от степени стеноза артерии, особенно при наличии очаговой неврологической симптоматики,

• выявлении «нестабильных» бляшек 2 и 3 типа при «симптомном» течении заболевания

При выявлении с помощью дуплексного сканирования патологической извитости внутренней сонной артерии, поражении сифона внутренней сонной артерии, ротации устьев внутренней и наружной сонных артерий, перед проведением хирургического лечения следует выполнять ангиографическое исследование для уточнения анатомического хода артерий и состояния дистального русла

5) Значительно более низкая стоимость методики ультразвукового дуплексного сканирования (в 30,6 раза ниже, чем церебральной ангиографии) в сочетании с высокой чувствительностью, неинвазивностью, отсутствием противопоказаний к применению открывает ей широкие перспективы для ранней диагностики окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий и возможности динамического наблюдения за пациентами и определяет ее высокую медико-экономическую эффективность

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНД АЦИИ

1) Дуплексное сканирование сонных артерий, для своевременной диагностики и профилактики неврологических осложнений, должно проводиться пациентам старше 51 года, особенно при наличии артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей, артериальных аневризм

2) Количественная допплерографическая оценка показателей кровотока, при наличии у пациентов сопутствующей патологии (включая нарушения ритма сердца, рубцовые изменения миокарда с нарушением сегментарной сократимости, диас-толическую дисфункцию миокарда, снижение фракции сердечного выброса) имеет второстепенное значение, так как скоростные характеристики кровотока являются объемзависимыми

3) Бляшки с признаками распада, кровоизлияния или изъязвления поверхности, выявленными при дуплексном сканировании, должны подвергаться хирургическому лечению независимо от наличия или отсутствия неврологической симптоматики, вследствие высокого риска инсульта

4) Ангиографическое исследование следует проводить для уточнения анатомического хода артерии при наличии патологической извитости ее дистального отдела, ротации устьев, поражении сифона внутренней сонной артерии

5) При трактовке результатов церебральной ангиографии следует учитывать, что гипоэхогенный компонент бляшки, тромботические массы и небольшие изъязвления поверхности (менее 1,5 -2 мм) бляшки могут не визуализироваться

6) При расположении бляшки на переднебоковой или передней стенках сонной артерии при ангиографическом исследовании создается экранирующий эффект, вследствие которого информация о степени стеноза оказывается искаженной

7) Детализация расположения и характера бляшки, степени стеноза артерии при ультразвуковом исследовании позволяет более полно определить характер и объем предстоящей реконструктивной операции

8) Временной промежуток между ультразвуковым исследованием и хирургическим вмешательством по возможности должен быть не более 3-5 суток, особенно при наличии «нестабильной» бляшки В противном случае степень стеноза может увеличиваться за счет имбибиции бляшки и тромбообразования, а это, в свою очередь, может повлиять на выбор способа хирургической коррекции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1)ПрыкАВ Возможности ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике патологии каротидных артерий / А В Прык, В М Тимонина // Новые технологии в здравоохранении' Сб науч статей, поев 75-летию Управления Здравоохранения г Челябинска - Челябинск, 2002 -Вып Ш -С 191-192

2) Фокин А А Кинкинг и койлинг сонных артерий - тенденций в хирургическом лечении / А А Фокин, Д И Алехин, М А Кокоришвили, И В Вардугин, А В Прык, М Ю Кузнецова, Л. А Клищ, К В Лаптев // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии Сб науч работ -г Челябинск Иероглиф, 2002 -С 30-39

3) Прык А В Реконструктивные операции на сонных артериях без ангиографии на основании данных ультразвукового дуплексного сканирования / А В Прык, А А Фокин, Д И Алехин, В М Тимонина // Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии Материалы 14-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов - г Ростов-на-Дону, 2003 - С 252-254

4) Фокин Ал Ан Новый диагностический подход (приоритет дуплексного сканирования) в хирургии сонных артерий / Ал Ан Фокин, А В Прык //Нейроонко-логия хирургия и реаниматология Науч - практич журнал - г Челябинск Иероглиф, 2003 -Том 6 -№ 23 - С 235-239

5) Фокин А А Реконструктивные операции на сонных артериях на основе данных ультразвукового дуплексного сканирования когда можно обойтись без ангиографии'' / А А Фокин, А В Прык, Д И Алехин, В М Тимонина // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования Материалы пятой Уральской научно-пратической конференции - г Челябинск, 2003 -Выпуск 5 - С 113-116

6) Фокин А А Реконструктивные операции на сонных артериях - критерии приоритета дуплексного сканирования в определении показаний / А А Фокин, АВ Прык, Д И Алехин, В М Тимонина // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения' Труды научно-практической конференции - г Трех-горный, 2003 -С 111-114

7) Прык А В Определение возможностей ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике патологии каротидных артерий / А В Прык, А А Фокин, Д И Алехин, В М Тимонина // Патология кровообращения и кардиохирургия -2003 -№2 -С 47-49

8) Прык А В Определение возможности проведения реконструктивных операций на сонных артериях только по результатам ультразвукового дуплексного сканирования А В Прык, А А Фокин, Д И Алехин // 4 съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Тезисы докладов - Москва, 2003 - С 116

9) Прык А В Определение возможности проведения реконструктивных операций на сонных артериях только по результатам ультразвукового дуплексного сканирования А В Прык // 4 съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Конкурс молодых ученых и специалистов - Москва, 2003 - С 332

10) Фокин А А Отношение к диагностике и хирургическому лечению «малых» стенозов сонных артерий / А А Фокин, А В Прык, Д.И Алехин // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии Сб науч работ - г Челябинск Иероглиф, 2004 -Вып 2 - С 235-239

11) Прык А В Сравнительная оценка возможностей дуплексного сканирования и церебральной ангиографии в диагностике и определении показаний к хирургическому лечению «малых» стенозов сонных артерий / А В Прык, А А Фокин, Д И Алехин // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов Материалы конференции, посвященной 10-летию Отделения ультразвуковой диагностики института хирургии им А В Вишневского РАМН - Москва, 2004 - С 34-35

12) Фокин Ал Ан Острые нарушения мозгового кровообращения головного мозга после каротидных операций через 10 лет и позднее / Ал Ан Фокин, С.А Глазырин, К В Лаптев, Д И Алехин, АВ Прык // Сердечно-сосудистые заболевания Материалы Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -Москва, 2004, Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН,- Т 5 - № 11.-С 129

Соискатель Прык А.В.

На правах рукописи

ПРЫК АЛЕФТИНА ВАСИЛЬЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ И АНГИОГРАФИИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОККЛЮЗИРУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия № 01906. Подписано к печати 22.02.05 г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага офсетная. Тираж 100 экз.

РНБ Русский фонд

2005-4 47956

2 21Мг

■>ГЪ>

У

1457

Актуальность исследования

Цереброваскулярная патология широко распространена среди населения трудоспособного возраста. Неснижающиеся показатели сердечно-сосудистых заболеваний на фоне беспрецедентно низкой средней продолжительности жизни российских граждан, особенно мужчин, определяют социально-экономическую значимость решения этой проблемы [101]. В 2002 г. цереброваскулярные заболевания составили 21,6% первичной заболеваемости всей системы кровообращения. По данным JI.A. Бокерия [17], показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний вырос на 2,6%, и составил 20,8% от всей смертности и 37,1% - от смертности, вызванной болезнями системы кровообращения в целом, при этом во всех возрастных группах смертность мужчин не более чем в 2,5 раза превосходит этот показатель у женщин. По данным Российского регистра инсультов, их ежегодное количество в стране достигает 450 тыс.

В структуре цереброваскулярных заболеваний ведущее место занимают нарушения мозгового кровообращения ишемического характера (до 80%), обусловленные атеросклерозом. Ишемический инсульт представляет собой самое тяжелое осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы. Летальность при ишемическом инсульте составляет 20-37%. У перенесших его больных остается опасность возникновения повторных нарушений, которые чаще всего развиваются в первые три года после инсульта.

По мнению ряда авторов, хирургическое лечение стенозирующей патологии сонных артерий зарекомендовало себя надежным способом профилактики и лечения хронической цереброваскулярной недостаточности [3, 35, 49, 57, 58, 59, 60, 80, 81, 82, 97, 98, 100].

Американская Ассоциация Сердца (AHA), основываясь на результатах кооперативных исследований ACAS, ECST, NASCET, разработала рекомендации к выполнению каротидной эндартерэктомии, как для «симнтомных», так и для «асимптомных» пациентов [123].

Актуальной остается проблема структуры бляшки, локализующейся во внутренней сонной артерии, и её способности вызывать неврологическую симптоматику. На сегодняшний день пока не существует однозначно трактуемых показаний к КЭАЭ в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки, поэтому, дальнейшее развитие и уточнение показаний к каротидной эндартерэктомии напрямую будет зависеть от результатов изучения состояния поверхности и структуры бляшек, стенозирующих СА.

Крайне важной является проблема ранней диагностики поражений магистральных артерий головы. В последние десятилетия все большее значение в диагностике патологии брахиоцефальных артерий приобретает УЗДС. Основное достоинство этого метода - неинвазивность, возможность выявлять даже небольшие атеросклеротические бляшки, определять их ультразвуковую морфологию, наличие осложнений, тромбогенность, эмбологснность [30, 32, 63, 97, 103, 111, 127]. При выявлении критериев «нестабильности» бляшки, УЗДС помогает решить вопрос о приоритетности реконструируемого бассейна. Согласно решению 14-й конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов в г. Ростов-на-Дону (2003), для правильного диагноза стеноза сонных артерий достаточным следует признать УЗДС при условии подготовленного специалиста [85].

Однако, несмотря на разработку и применение высокоинформативных методов диагностики, на сегодняшний день нет четких ультразвуковых и ангиографических критериев эмболизации, «нестабильности» атеросклеротической бляшки. Ангиографические методы измерения стеноза ВСА до сих пор считают определяющими при лицензировании ультразвуковых исследований, а также при установлении показаний хирургическому лечению [59, 60, 86, 155].

Цель исследования

Определение возможностей ультразвукового дуплексного сканирования с позиций изолированного диагностического метода для безопасного и эффективного реконструирования сонных артерий. Задачи исследования

1) Изучить безопасность и эффективность выполнения операций на сонных артериях на основании данных ультразвукового дуплексного сканирования.

2) Сравнить результаты ультразвукового дуплексного сканирования и церебральной рентгеноконтрастной ангиографии с операционными данными при окклюзионно-стенотических заболеваниях сонных артерий.

3) Выявить причины диагностических ошибок при проведении? ультразвукового дуплексного сканирования.

4) Определить критерии возможности выполнения операций на сонных артериях по результатам ультразвукового дуплексного сканирования без проведения ангиографического исследования.

5) Сравнить экономическую эффективность использования ультразвукового дуплексного сканирования и церебральной ангиографии.

Научная новизна

1) Впервые проводится комплексное сравнение и оценка информативности результатов ультразвукового дуплексного сканирования, церебральной рентгеноконтрастной ангиографии и операционных данных при атеросклеротических поражениях сонных артерий на значительном клиническом материале.

2) Впервые интегрально изучены возможности проведения реконструктивных операций на сонных артериях по результатам ультразвукового дуплексного сканирования в зависимости от неврологического статуса пациента, степени стеноза сонной артерии и состояния бляшки.

3) Выполнена оценка экономической эффективности проведения реконструктивных операций на сонных артериях по данным дуплексного сканирования без церебральной ангиографии.

Практическая значимость

Изучена возможность эффективного и безопасного выполнения реконструктивных операций на сонных артериях по данным дуплексного сканирования без проведения инвазивного, дорогостоящего, имеющего риск осложнений и определенные противопоказания к назначению ангиографического исследования. Определены показания к проведению реконструктивных операций на сонных артериях по . данным ультразвукового дуплексного сканирования в зависимости от неврологической симптоматики, наличия патологической деформации СА, степени стеноза артерии и структуры атеросклеротической бляшки.

Результаты проведенного исследования внедрены и используются в работе отделения сердечно-сосудистой хирургии Челябинской городской клинической больницы № 3, отделения сосудистой хирургии ДКБ №1, Челябинского областного центра онкоангиохирургии, кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом экстренной нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (ГОУ ДПО УГМАДО).

Основные положения, выносимые на защиту

1) У подавляющего большинства пациентов для установления правильного диагноза стеноза сонных артерий достаточным следует признать дуплексное сканирование.

2) Показания к реконструктивным операциям на сонных артериях определяются: а) степенью стеноза артерии; б) структурой бляшки и состоянием ее поверхности; в) наличием или отсутствием «симптомности» бляшки.

3) Результаты реконструктивных операций на сонных артериях, выполненных по данным ультразвукового дуплексного сканирования, достоверно не отличаются от операций, проведенных по данным церебральной ангиографии.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались на научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и практического здравоохранения» (г. Трехгорный, 2003), на 5-й Уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 2003), на заседании Ассоциации сосудистых хирургов (ангиоклуб, г. Челябинск, 2003), на 14-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии» (Ростов-на-Дону, 2003), на 4-м съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине . (Москва, 2003), на конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов», посвященной десятилетию отделения ультразвуковой диагностики института хирургии им. А.В. Вишневского (Москва, 2004). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. В работах отражены основные положения диссертации.

Объем и структура работы

Диссертационная работа включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 175 источников (113 отечественных, 62 иностранных). Работа содержит 39 таблиц, 33 рисунка. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word ХР, отпечатана на 137 страницах машинописного текста.

ВЫВОДЫ

1) Результаты хирургического лечения атеросклеротической патологии сонных артерий по данным ультразвукового дуплексного сканирования и по данным церебральной ангиографии в основной группе и группе сравнения не имеют статистически достоверных различий (р>0,05). По нашим данным, риск развития интраоперационных неврологических осложнений составил соответственно 1,9% в основной группе и 3,1% в группе сравнения, что позволяет считать хирургическое лечение окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий по данным дуплексного сканирования достаточно эффективным и безопасным.

2) При оценке эффективности диагностических исследований в сравнении с интраоперационными данными и макроскопированием получены следующие результаты:

• чувствительность дуплексного сканирования в определении степени стеноза сонных артерий достигает 87,8 - 95,3%, в определении характера поверхности и структуры бляшки - 95,3 - 97,2%;

• чувствительность церебральной ангиографии при оценке степени стеноза сонных артерий составляет 15,3%, при определении состояния поверхности бляшки - 24,4%. Недостаточная ангиографическая визуализация бляшки при наличии гипоэхогенного компонента, тромботических масс и изъязвления ее поверхности приводит к недооценке степени стеноза артерии и возможности эмболических осложнений;

• атеросклеротические бляшки 2 типа (43,0 - 57,5% случаев) и бляшки 3 типа (39,8 - 51,2% случаев) преобладают при различных степенях стеноза сонных артерий. По результатам интраоперационной верификации ультразвуковых данных все «нестабильные» бляшки 2 и 3 типа имели гетерогенную структуру, признаки изъязвления поверхности, кровоизлияния или распада.

3) Ошибочная трактовка результатов ультразвукового дуплексного сканирования возникает при ротации устьев сонных артерий, наличии в структуре бляшки кальция и кристаллов холестерина, создающих экранирующий эффект.

4) По нашему мнению, выполнение реконструктивных операций на сонных артериях по данным ультразвукового исследования возможно при:

• выявлении атеросклеротических бляшек с признаками кровоизлияния, распада или изъязвления поверхности, независимо от степени стеноза артерии, особенно при наличии очаговой неврологической симптоматики;

• выявлении «нестабильных» бляшек 2 и 3 типа при «симптомном» течении заболевания.

При выявлении с помощью дуплексного сканирования патологической извитости внутренней сонной артерии, поражении сифона внутренней сонной артерии, ротации устьев внутренней и наружной сонных артерий, перед проведением хирургического лечения следует проводить ангиографическое исследование для уточнения анатомического хода артерий и состояния дистального русла.

5) Значительно более низкая стоимость методики ультразвукового дуплексного сканирования (в 30,6 раза ниже, чем церебральной ангиографии) в сочетании с высокой чувствительностью, неинвазивностыо, отсутствием противопоказаний к применению открывает ей широкие перспективы для ранней диагностики окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий и возможности динамического наблюдения за пациентами и определяет ее высокую медико-экономическую эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Дуплексное сканирование сонных артерий, для своевременной диагностики и профилактики неврологических осложнений, должно проводиться пациентам старше 51 года, особенно при наличии артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей, артериальных аневризм.

2) Количественная допплерографическая оценка показателей кровотока, при наличии у пациентов сопутствующей патологии (включая нарушения ритма сердца, рубцовые изменения миокарда с нарушением сегментарной сократимости, диастолическую дисфункцию миокарда, снижение фракции сердечного выброса) имеет второстепенное значение, так как скоростные характеристики кровотока являются объемзависимыми.

3) Бляшки с признаками распада, кровоизлияния или изъязвления поверхности, выявленными при дуплексном сканировании, должны подвергаться хирургическому лечению независимо от наличия или отсутствия неврологической симптоматики, вследствие высокого риска инсульта.

4) Ангиографическое исследование следует проводить для уточнения анатомического хода артерии при наличии патологической извитости ее дистального отдела, ротации устьев, поражении сифона внутренней сонной артерии.

5) При трактовке результатов церебральной ангиографии следует учитывать, что гипоэхогенный компонент бляшки, тромботические массы и небольшие изъязвления поверхности (менее 1,5 -2 мм) бляшки могут не визуализироваться.

6) При расположении бляшки на переднебоковой или передней стенках сонной артерии при ангиографическом исследовании создается экранирующий эффект, вследствие которого информация о степени стеноза оказывается искаженной.

7) Детализация расположения и характера бляшки, степени стеноза артерии при ультразвуковом исследовании позволяет более полно определить характер и объем предстоящей реконструктивной операции.

8) Временной промежуток между ультразвуковым исследованием и хирургическим вмешательством по возможности должен быть не более 3-5 суток, особенно при наличии «нестабильной» бляшки. В противном случае степень стеноза может увеличиваться за счет имбибиции бляшки и тромбообразования, а это, в свою очередь, может повлиять на выбор способа хирургической коррекции.