Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование для оценки эффективности эндоваскулярных вмешательств на периферических артериях

На правах рукописи

ВИХЕРТ ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ

АРТЕРИЯХ

14.01.13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.26 сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЙ 2073

005060580

Москва 2013

005060580

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Атьков Олег Юрьевич Зудин Алексей Михайлович

Официальные оппоненты:

Седов Всеволод Парисович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России

Бранд Яков Вениаминович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неотложной коронарной хирургии ГБУЗ «НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального

образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

им. академика И.П. Павлова» .,

Защита состоится « 19 » июня 2013 года в у 7 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.06. в ГБОУ ВПО Первый

Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России (117997, г. Москва, пр. Нахимовский, д. 49).

Автореферат разослан /Ь » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время кардио-васкулярная патология занимает лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности среди населения развитых промышленных стран [Шальнова С.А., 2012]. В Российской Федерации летальность от сердечно-сосудистых заболеваний остается высокой и составляет 56,8% от общей смертности, а наиболее частой ее причиной является церебральный инсульт. Кроме того, в структуре кардио-васкулярной патологии до 20% занимают хронические облитерирующие поражения артерий нижних конечностей, характеризующиеся прогрессирующим течением и приводящие к ранней инвалидизации, социальной дезадаптации и смертности [Покровский A.B., 2004, Гусев Е.И., 2007, Бокерия JI.A., 2010]. В последние десятилетия для лечения окклюзионно-стенотических поражений периферических артерий применяются эндоваскулярные вмешательства (ЭВ). Но, как известно, более половины осложнений реконструктивных операций связаны с техническими дефектами или неправильной тактикой проведения вмешательства, в частности неадекватное раскрытие стента может привести к острому тромбозу, при этом повторные ревизии артерий могут сопровождаться дополнительным риском и техническими сложностями [Cardaioli Р., 2004, Фокин A.A., 2009]. Решением данной проблемы может служить использование внутрисосудистого ультразвукового исследования при артериальном стентировании, но применение этого метода на практике ограничено [Коков JI.C., 2011].

Одним из альтернативных методов диагностики может служить интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) с применением режима цветового допплеровского картирования для контроля над ходом реконструкции, выявления изменений в области оперированных артериальных сегментов и их своевременного устранения [Pearce W.H., 2004, Джибладзе Д.Н., 2004, Asher Е., 2008, Шумилина М.В., 2007]. Однако в современных доступных отечественных и зарубежных литературных источниках данные о применении интраоперационного УЗДС в эндоваскулярной хирургии практически отсутствуют, что послужило причиной проведения данного исследования.

Цель исследования: оценка клинической значимости метода ультразвукового дуплексного сканирования, примененного интра- и постоперационно у пациентов с окклюзионно-стенотическими заболеваниями периферических артерий.

Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1. Провести диагностический анализ состояния периферических артерий у пациентов с окклюзионно-стенотическими заболеваниями методом ультразвукового дуплексного сканирования, проведенного до, во время и после эндоваскулярных вмешательств.

2. Оценить качество выполненных баллонных ангиопластик и стентирований с помощью ультразвукового дуплексного сканирования.

3. Выявить критерии развития осложнений эндоваскулярных вмешательств с помощью ультразвукового дуплексного сканирования.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты проведенных эндоваскулярных вмешательств.

5. Определить диагностические возможности интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования в ходе эндоваскулярных вмешательств.

6. Установить роль ультразвукового дуплексного сканирования в выработке оптимальной тактики, а также оценке непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств.

Научная новизна. Изучены диагностические возможности ультразвукового дуплексного сканирования с оценкой гемодинамических параметров периферических артерий во время, до и после эндоваскулярных вмешательств. Доказано, что в алгоритм обследования больных с окклюзионно-стенотическими поражениями периферических артерий необходимо включать интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование, позволяющее выбрать оптимальную тактику эндоваскулярных вмешательств.

Определены диагностические возможности интраоперационного применения ультразвукового дуплексного сканирования. Изучена проблема оценки непосредственных и отдаленных результатов, критерии эффективности

эндоваскулярных вмешательств на периферических артериях. Определена решающая роль послеоперационного ультразвукового дуплексного сканирования в тактике ведения больных после эндоваскулярных вмешательств.

Практическая значимость работы. На основании проведенных исследований и анализа полученных результатов даны рекомендации для ангиологов, ангиохирургов, специалистов ультразвуковой диагностики, функциональной диагностики. Определена роль метода ультразвукового дуплексного сканирования в оценке изменений в зонах планируемых эндоваскулярных вмешательств при окклюзионно-стенотических поражениях периферических артерий, что повышает точность дооперационного и послеоперационного диагноза.

Интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет планировать оптимальный объем эндоваскулярной операции конкретного пациента, улучшить результаты вмешательства. Ультразвуковое дуплексное сканирование необходимо проводить в постоперационном мониторинге, оценке непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярной операции, своевременной диагностике осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование является безопасным, неинвазивным, доступным методом диагностики при стентировании сонных артерий и артерий бедренно-подколенного сегмента.

2. Комплексное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики стенозов периферических артерий, позволяет дополнить результаты ангиографии при первичной диагностике и оценке непосредственного результата стентирования.

3. Результаты ультразвукового исследования с измерением гемодинамических показателей кровотока влияют на тактику и объем эндоваскулярного вмешательства при стентировании периферических артерий.

4. Применение интраоперационного дуплексного сканирования при стентировании периферических артерий улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Центральной клинической больницы №2 им H.A. Семашко, Центральной клинической больницы №1, Научного клинического центра ОАО «РЖД». Материалы диссертации включены в учебные программы кафедры инструментальной диагностики МБФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России.

Личный вклад автора. Соискатель определил критерии включения пациентов в исследование, самостоятельно осуществлял набор клинического материала, принимал непосредственное участие в проведении всех инструментальных исследований. Автор лично выполнил работу по систематизации, статистической обработке, анализу и интерпретации полученных результатов, а также подготовке материалов к публикации. Помимо непосредственного написания диссертационной работы автором лично подготовлены 29 таблиц и 17 рисунков. На основании полученных результатов исследования были сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Современные технологии функциональной диагностики и лечения сосудистых заболеваний» (Москва, 2011), на Научной конференции молодых ученых и специалистов «Лучевая диагностика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2011), на Всероссийской конференции «Функциональная диагностика — 2011» (Москва, 2011), на VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011), на 23-й (XXVII) Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2012), CIRSE 2012 (Лиссабон, Португалия, 2012), XVIII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2012), XXII Научно-практической телеконференции «Проблема диабетической стопы: возможности мультидисциплинарного подхода» (Москва, 2013). Апробация состоялась на совместном заседании кафедры инструментальной диагностики МБФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, отдела хирургии сосудов НИЦ 1 МГМУ им И.М. Сеченова, кафедры госпитальной хирургии с курсом

детской хирургии медицинского факультета РУДЫ и сотрудников отделений НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» 18.01.2013.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 3 статьи в центральных журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы. Общий объем работы составляет 138 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 29 рисунками и 3 клиническими примерами. Библиографический указатель содержит 175 источников, включающих 52 отечественных и 123 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

С сентября 2009 по октябрь 2012 г. в НУЗ Центральной Клинической Больнице №2 им. Н.А.Семашко ОАО «Российские Железные Дороги» (база кафедры инструментальной диагностики МБФ ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова) было выполнено 138 эндоваскулярных вмешательств на периферических артериях. У 57 пациентов было диагностировано стено-окклюзирующее заболевание сонных артерий, у 81 - облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей.

Для решения поставленных задач были сформированы основная группа I (п=30) и группа сравнения I (п=27) пациентов с каротидными стенозами, а также основная группа II (п=39) и группа сравнения II (п=42) пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

В основные группы I и II вошли пациенты, которым выполнялось УЗДС во время, до и после эндоваскулярной операции, в группы сравнения I и II — пациенты, которым не проводилось интраоперационное УЗДС.

Средний возраст пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями сонных артерий составил 57±7 лет. Среди них мужчин было 47 (82%), женщин - 10 (18%) (рис.1). Средний возраст пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей составил 60±7,9 года. Среди них мужчин было 69 (85%), женщин - 12 (15%).

0 Пациенты с окклюзионно-стенотическими поражениями CA

В Пациенты с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

Рисунок 1. Возрастной состав пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями периферических артерий

Как видно на рис. 1, случаи облитерирующих заболеваний периферических артерий пришлись на людей трудоспособного возраста.

В таблице 1 представлена частота факторов риска атеросклероза.

Таблица 1.

Факторы риска развития атеросклероза у основной группы I и основной группы II пациентов

Факторы риска Количество пациентов основной группы I, частота наблюдения (%) Количество пациентов основной группы II, частота наблюдения (%)

Гипертоническая болезнь 26 (46%) 18(30%)

Дислипидемия 30 (53%) 32 (53%)

сд 10(18%) 7(12%)

Стаж курения более 10 лет 20 (35%) 37 (62%)

Сопутствующая патология у обследованных пациентов представлена в таблице 2.

Перед выполнением первичных эндоваскулярных вмешательств у 54 (66,7%) пациентов была диагностирована II Б, у 19 (23,5%) - III , у 8 (9,8%) - IV стадия артериальной недостаточности (по классификации Fontaine (1972) в модификации A.B. Покровского (1979) (рис. 2).

Таблица 2.

Сопутствующие заболевания у обследованных пациентов

Сопутствующие заболевания Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Стенокардия напряжения 1-11 ФК 90 30,8 9 3,1 99 33,9

Стенокардия напряжения III ФК 7 2,4 3 1,0 10 3,4

пике 5 1,7 2 0,7 7 2,4

Гипертоническая болезнь 70 24,0 10 3,4 80 27,4

ХСН 1-И класс 12 4,1 8 2,7 20 14,5

ХОБЛ 32 11,0 4 1,4 36 11,4

Сахарный диабет1 типа 2 0,7 1 0,3 3 1,0

Сахарный диабет 2 типа 16 5,5 3 1,0 19 6,5

Язвенная болезнь желудка, ДПК 10 3,4 2 0,7 12 4,0

Хроническая почечная недостаточность 2 0,7 1 0,3 3 1,0

Железодефицитная анемия 2 0,7 1 0,3 3 1,0

Всего больных в группе: 116 - 22 - 138 -

10%

Рисунок 2. Распределение пациентов по стадиям артериальной недостаточности

У 32 (39,5%) пациентов ишемия нижних конечностей была обусловлена поражением артериального русла подколенно-берцового сегмента. Остальные 40 (49,4%) пациентов имели мультифокальное поражение артерий выше уровня коленного сустава, 9 (11,1%) - изолированное поражение подвздошно-бедренного сегмента с выраженным дефицитом дистального артериального кровотока. На рис. 3 показано преобладание мультифокального поражения по частоте среди всех окклюзионных процессов.

40

□ Мультифокальное поражение

ЛОДВЗДОШНО-

бедренного сегмента

32

Поражение

лодколенно-берцового сегмента

3

о

10

20

30

40

50

ЕЗИзолированное поражение лодвздошно-бедренного сегмента

Рисунок 3. Распределение пациентов в зависимости от локализации поражений артерий нижних конечностей

В процессе одной операции эндоваскулярное вмешательство могло выполняться сразу на нескольких артериях, при этом одна артерия считалась сегментом эндоваскулярного вмешательства. В работе были исследованы поверхностная бедренная артерия (ПБА), подколенная артерия (ПА).

При проведении эндоваскулярной операции на артериях нижних конечностей использовался контралатеральный ретроградный доступ или ипсилатеральный антеградный паховый доступ, предпочтение отдавалось последнему.

В случае окклюзии применялась рсканализация гидрофильным коронарным проводником транслюминально или субинтимально. Первым этапом выполнялась баллонная ангиопластика артерий. Раздувание баллона проводилось несколько раз (по крайней мере, дважды, на 10-20 секунд за одно раздувание).

Каротидная ангиопластика со стентированием (КАС) проводилась при наличии гемодинамически значимого каротидного стеноокклюзирующего поражения у симптомных пациентов со стенозами более 60% и у бессимптомных - со стенозами более 70%.

В случае КАС в 100% использовался доступ через бедренную артерию. Во всех случаях применялись устройства антиэмболической защиты: дистальный фильтр Emboshield или Filterwire. Использовались прямые (цилиндрические) нитиноловые самораскрывающиеся стенты: Cristallo ideale, Acculink, Carotid wall stent, XACT.

Первый этап обследования пациентов начинался с клинических методов диагностики — был проведен детальный анализ жалоб, тщательный сбор

анамнеза (длительность заболевания, предыдущее лечение и его эффективность), физикальное обследование и оценка неврологического статуса, пальпация и аускультация магистральных артерий.

С целью установления достоверного диагноза, кроме общеклинических и инструментальных методов исследования оценивались лабораторные диагностические показатели: клинических анализов крови и мочи; биохимического анализа крови; липидного (холестерин (ХС), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), триглицериды) и гликемического профилей. Всем пациентам была произведена регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ЭХО-КГ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, дуплексное сканирование брюшного отдела аорты для исключения асимптомных аневризм брюшного отдела аорты, эзофагогастродуоденоскопия для исключения язвенной болезни желудка, холтеровское мониторирование (по показаниям).

Ультразвуковое дуплексное сканирование. Исследование проводилось на цифровой портативной ультразвуковой системе Унисон 2-03 (Россия) линейными мультичастотными датчиками, работающими в диапазоне 5-12 МГц.

УЗДС периферических артерий проводилось до, во время, а также после ЭВ -в ближайший послеоперационный период (т.е. на 1-е сутки после операции) и в отдаленный послеоперационный период.

УЗДС брахиоцефальных артерий проводилось в положении пациента лежа на спине, при этом голова повернута в сторону, противоположную исследуемой стороне, подбородок приподнят. При исследовании артерий нижних конечностей сканирование проводилось в положении пациента лежа на спине.

Артерии сканировались в триплексном режиме: B-mode, CFM (color flow mapping) и PWD (pulse wave Doppler).

Во всех исследуемых артериях производился анализ качественных, количественных и полуколичественных параметров спектра скорости

кровотока. Оценивались следующие количественные (амплитудные и временные) параметры: PSV - пиковая систолическая скорость, Ved - конечная (минимальная) диастолическая скорость, DT - время замедления потока в систолу, S/D - индекс Стюарта, PI - пульсационный индекс. RI - индекс резистивности.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакетов прикладных программ Excel 2007, «Statistica» (StatSoft Inc. США, версия 6.0) и MedCalc (Бельгия). Предварительно оценивался характер распределения значений переменных. Для анализа вида распределений применяли критерии Шапиро-Уилка и Лиллиефорса. Дисперсии распределений признаков оценивали с помощью F-критерия в процедуре дисперсионного анализа ANOVA. Поскольку распределение большинства количественных показателей не было нормальным, а групповые дисперсии не были равны, данные представлены в виде медианы параметра и интерквартильного отрезка. Различия между группами определяли с помощью непараметрического теста Краскела-Уоллиса, а при обнаружении статистически значимых различий проводили парные сравнения с применением теста Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при р<0,05, высоко достоверными при р<0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика сонных артерий с оценкой показателей гемодинамики до, во время и в ближайшем периоде после ЭВ основной группы и группы сравнения

Распределение по степени стеноза ВСА пациентов представлено на рис. 4.

25% -—_ 21°'«

0 60-75% а 75-90% □ свыше 90%

54%

Рисунок 4. Распределение пациентов по степени стеноза ВСА (п=57).

У пациентов при интраоперационном УЗДС наблюдалось достоверное

12

(р<0,001) снижение PSV, Ved, Vm и степени стеноза сонных артерий по сравнению с исследованием, проведенным до ЭВ (табл. 3).

Таблица 3.

Изменение гемодинамических и количественных параметров сонных артерий у основной группы I пациентов до, во время и после проведения

ЭВ по данным УЗДС (п=30)

Параметр Медиана, [интерквартильный отрезок] Р

1 -я ПОДГ'Р (п=30) 2-я подгр. (п=30) 3-я подгр. (п=30) 4-я подгр. (п=30) КУ МУ

2 vs 1 2 vs 3 3 vs 1 4 vs 1 4 VS 2 4 VS 3

PSK см'с 250 [125;235] 70 [45;90] 65 [44;75] 62 [55;80] <0,001 <0,00 1 NS <0,001 <0,00 1 NS

Ved. см/с 62 [42,102] 28 [12;35] 25 [12;26] 26 [20;30] <0,001 <0,00 1 NS <0,001 <0,00 1 NS

Vm. см'с 141 [69,7; 140, Ч 38,8 [ 20;53,3] 35 [22,3;45,3] 38,2 [33,3;46,7] <0,001 <0,00 1 NS <0,001 <0,00 1 NS

PI 1,14 [0,9; 1,241 1,2 [1.04,1,38] 1,19 [1,09;1,39] 0,97 [0,9; 1,2] 0,526 NS

R1 0,65 [0,56;0,68] 0,67 [0,62;0,72] 0,67 [0,63 ;0,72] 0,59 [0,52;0,66] 0,354 NS

S/D 2,85 [2,29;3,11] 3 [2,6;3,54] 3 [2,71 ;3,6] 2,45 [2,1;3] 0,526 NS

Степень стеноза, % 78 [65;80] 5 Р; 15] 5 [0;15] 7,5 [5; 20] <0,001 <0,0 01 NS <0,00 1 <0,001 NS

Примечание. Данные представлены в виде медианы количественных показателей, в квадратных скобках показан интерквартильный отрезок; Р-уровень статистической значимости различий при сравнении всех групп с помощью теста Краскела-Уоллиса (КУ; статистически значимые различия при р<0,001 выделены жирным шрифтом) и парном сравнении групп с помощью теста Манна-Уитни (МУ); NS - статистически незначимые различия (р>0,05).

Также было зафиксировано статистически значимое (р<0,001) снижение PSV, Ved, Vm и степени каротидного стеноза у пациентов при УЗДС, выполненном в послеоперационный период по сравнению с исследованием до проведения оперативного лечения.

По данным интраоперационного ультразвукового исследования «неоптимальная имплантация» стента выявлена у 9 (30%) больных основной

группы (рис.5).

□ Эксцентричное расположение стеноза 3Кальцинсз

ІЗ Протяженность стеноза более 20 мм

О 20 40 60

Рисунок 5. Факторы риска «неоптимальной имплантации» стента (данные интраоперационного ультразвукового исследования). Характеристика состояния сонных артерий у пациентов группы сравнения I до и в послеоперационном периоде после ЭВ

УЗДС сонных артерий пациентам группы сравнения I с оценкой количественных показателей гемодинамики выполнялось до и после ЭВ (в ближайший и отдаленный послеоперационный период) (табл. 4).

Таблица 4.

Изменение гемодинамических и количественных параметров сонных артерий у группы сравнения I пациентов до и после проведения ЭВ по

данным УЗДС (п=27)

Параметр Медиана, [интерквартильньїй отрезок} і>

1-я подгр. (n=27) 2-я подгр. (п=27) 3-я подгр. (п=27) КУ МУ

2 vs 1 2 vs 3 3 vs 1

PSV. см/с 280 [215,320] 58 [49;62] 62 [55;80] <0,001 <0,001 NS <0.001

Ved, см/с 52 [18;85] 27 [20;30] 27 [19:32] <0,001 <0,001 NS <0,001

Vm. см/с 130 [96,7; 153,3] 35 [30,7;39,3] 35 [22.3:45,3] <0,001 <0,001 NS <0,001

PI 1,56 [ 1,31;2,37] 1,32 11,27;1,4] 1,28 [1,1;1,39] 0,423 NS

RJ 0,77 [0,7:0,92] 0.62 [0,6;0.82] 0,67 [0.63:0.72] 0,532 NS

S/D 4,1 [3,3;6,2] 3,6 [2,6;3,54] 3,3 [2,71:3,6] 0,419 NS

Степень стеноза. % 75 (65;85¡ 5 ¡5:15] 5 [5:20] <0,001 <0,001 NS <0,001

Характеристика артерий нижних конечностей с оценкой показателей

гемодинамики до, во время и в ближайшем периоде после ЭВ основной группы 11 и группы сравнения II

Было исследовано 39 (основная группа) сегментов планируемых

эндоваскулярных вмешательств: 20 ПБА и 19 ПА. Распределение по степени стенозов и по локализации поражений артерий бедренно-подколенного сегмента представлено в таблицах 5,6.

Таблица 5.

Распределение гемодинамически значимых стенозов и окклюзии в ПБА,

ПА у обследованных пациентов, п=39

Название артерии Степень стеноза, %

50-60% 60-70% 70-80% >80% Окклюзия

ПБА п= 20 2(5,1%) 2(5,1%) 10(25,6%) 4(10,3%) 2(5,1%)

ПА п=19 3 (7,7%) 4(10,3%) 4(10,3%) 6(15,4%) 2 (5,1%)

Всего п=39 5(12,8%) 6(15,4%) 14(35,9%) 10(25,7%) 4(10,2%)

Таблица 6.

Распределение стенозов по сегментам артерий бедренно-подколенного сегмента у обследованных пациентов, п=39

Название артерий Сегменты

Проксимальный Средний Дистальный Тотальный (обший)

ПБА, п= 20 4(103%) 7(17,9%) 9(23,1%) 0

ПА, п=19 0 9(23,1%) 0 10(23,1%)

Всего п=39 4(103%) 16(41%) 9(23,1%) 10(25,6%)

Всем пациентам проводилось УЗДС ПБА, ПА до, во время, после ЭВ в ближайший послеоперационный период (1-е сутки после операции) и в отдаленный послеоперационный период. Полученные результаты были распределены в 1-ю, 2-ю, 3-ю, 4-ю подгруппы соответственно и сравнивались в дальнейшем между собой.

При ■ интраоперационном УЗДС у пациентов наблюдалось достоверное (р<0.001) снижение PSV, Ved, Vm и степени стеноза по сравнению с исследованием, проведенным до ЭВ (табл.7,8).

Также было зафиксировано статистически значимое (р<0,001) снижение PSV, Ved, Vm и степени стеноза у пациентов при УЗДС, выполненном после ЭВ, по сравнению с исследованием до проведения оперативного лечения.

Диссекция интимы в поверхностной бедренной артерии после выполнения ангиопластики была выявлена у 2 (5,12%) пациентов основной группы, и 3 (13,6%) пациентов группы сравнения.

Таблица 7.

Изменение гемодинамических и количественных параметров ПБА у пациентов основной группы II до, во время и после проведения ЭВ по

данным УЗДС (п=20)

Параметр Медиана, [интерквартильный отрезок! р

1-я подгр. (п=20) 2-я подгр. (п=20) 3-я подгр. (п=20) 4-я подгр. (п=20) КУ МУ

2« 1 2У5 3 ЗУБ 1 4 УБ 1 4 Ув 2 4 УЬ 3

РЗУ.см'с 220 [210;385] 92 [81;112] 85 [75; 105] 87,5 [70; 1001 <0,001 <0,0 01 <0,00 1 <0,00 1 N5

1еЛ, см'с 26,5 [20; 30] 25 [17,5,30] 22 [17,5;25] 22 [И;25] <0,001 <0,0 01 N5 <0,00 <0,00 1 N5

Ут, см'с 95,6 [85,8;146,7] 48,2 [38;45] 42,8 [37,7,51,5] 41,7 [35,8;53,8] <0,001 <0,0 01 N5 <0,00 1 <0,00 1 N5

Р1 2,23 [ 1,97;2,4] 1,82 [1,6;2,2] 1,78 11.52:1.7] 1,8 [1,72; 1,9] 0,35 N5

М 0,9 [0,85;0,92] 0,84 [0,82;0,86] 0,80 [0,77;0,84] 0,82 [0,75;0,84] 0,52 N3

&-0 9,65 [6,78;13] 7,2 15,7;7] 6,3 [4,4;6,1] 5.3 [4,8;6,3] 0,45 N5

Степень стеноза, % 82,5 [75;87,5] 17 [10;20] 12 [Ю.15] 12,5 [10:35] <0,001 <0,00 I N5 <0,00 <0,00 1 N5

Таблица 8.

Изменение гемодинамических и количественных параметров ПА у пациентов основной группы II до, во время и после проведения ЭВ по

данным УЗДС (п=19)

Параметр Медиана, [интерквартильный отрезок) Р

1-я подгр. (п=19) 2-я подгр (п=19) 5-я подгр. (п=19) 4-я подгр. (п=19) КУ МУ

1 2 Ув 3 3 УЭ 1 4УБ 1 4 УЯ 2 4 У5 3

/Ж см/с 300 [200;380] 95 [85:110] 75 [72,85] 70 [70:85] <0,001 <0,001 N8 <0,001 <0,00 1 N5

1'ес1, см'с 25 [22;27] 23 [20;25] 22 [17:24] 18 [15:22] <0,001 <0,001 N8 <0,001 <0,00 1

Ут, см 'с 116,6 [83,3,143,3] 47 [45,3:50,3] 39,3 [37;44] 38 [35,3:41,31 <0,001 <0,001 N5 <0,001 <0,00 1 N8

Р1 2,31 [2,04 ;2,5] 1.82 11,7:1,94] 1,78 [1.59,2,2] 1,62 [1.4:1.5] 0,42 N5

Ш 0,91 [0,86;0,93] 0,81 [0,78.0,84] 0,75 [0,77;0,84] 0,72 [0,63:0,68] 0,38 N5

11,1 [7,39; 12,8] 7.1 [4,5,6,38] 6.8 [4,4,6,2] 7,2 [5.4,6,5] 0,41 N5

Степень стенош.% 80 [65,85] 10 [5,151 5 [5; 10] 10 [5.Ю] <0,001 <0,001 N5 <0,001 <0,00 1 N5

Характеристика состояния артерий нижних конечностей у пациентов группы сравнения II до и в послеоперационном периоде после ЭВ

В группу сравнения II вошли 42 пациента с поражениями артерий бедренно-подколенного сегмента: 22 пациента, которым проводилась баллонная ангиопластика со стентированием на ПБА и 20 пациентов, которым выполнялось ЭВ на ПА.

Таблица 9.

Изменение гемодинамических и количественных параметров ПБА у

пациентов группы сравнения II до и после проведения ЭВ по данным

УЗДС (п=22)

Параметр Медиана, [интерквартильный от резок] р

1-я подгр. (ч=22) 2-я подгр. <п=22) 3-я подгр. (п=22) КУ МУ

2 vs 1 2 vs 3 3 vs 1

¡'SK см/с 220 [2Ю;380] 85 [70;120] 62 [55;80] <0,001 <0,001 NS <0,001

Ved, см/с 20 [18;25] 20 [17;221 27 [19;32] <0,001 <0,001 NS <0,001

Vm, см/с 88,7 [85;140] 41,7 [38,3;53,3] 41,5 [33,3;55] <0,001 <0,001 NS <0,001

PI 2,3 1 1,4;2,51] 1,77 [1,27;2,8] 1,28 [1,1:1,39] 0,423 NS

RI 0,9 10.88:0,93] 0,67 [0.6:0,84] 0,72 [0,58;0,75] 0,532 NS

SD 4,7 (3,2;6,21 3,6 [2,6:3,54] 3,8 [2.71;4,2] 0,419 NS

Степень стеноза, % 77,5 f70;85] 10 [5;15] 15 [Ю;30] <0,001 <0,001 NS <0,001

Таблица 10.

Изменение гемодинамических и количественных параметров ПА у

пациентов группы сравнения II до и после проведения ЭВ по данным

УЗДС (п=20)

Параметр Медиана, [интерквартильный отрезок] Р

1-я подгр. (11=20) 2-я подгр. (п=20) 3-я подгр. (п=20) КУ МУ

2 vs 1 2vs3 3 vs 1

PSV, см с 290 [210;365] 80 [72:90] 62 [55:80] <0,001 <0,001 NS <0,001

Ved. см 'с 20 [19:25] 20 [18:22] 27 [19:32] <0,001 <0,001 NS <0,001

Vm, см 'с 110,7 [83,3:135] 41 [37,3:47,5] 35 [22,3:45,3] <0,001 <0,001 NS <0,001

Р1 2.34 [2,23:2,5] 1.81 [1,79:1,9] 1,82 [1,63;1,82] 0,423 NS

R1 0,91 [0,89:0,94] 0,82 [0,6:0,82] 0,87 [0,63;0,92] 0,532 NS

SÜ 4,2 [3,3,6.2] 3,8 [2,7:3,57] 3,5 [2,71;3,9] 0,419 NS

Степень стеноза, % 80 [65;85] 5 [2.5:10] 10 [5;12,5] <0,001 <0,001 NS <0,001

УЗДС артерий бедренно-подколенного сегмента пациентов группы сравнения II с оценкой количественных показателей гемодинамики до и после ЭВ (в ближайший и отдаленный послеоперационный период) представлено в таблицах 9,10.

Отдаленные результаты ЭВ сонных артерий

Средний срок наблюдения составил 14 [11; 20] месяцев. По данным ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий послеоперационного периода интактные сонные артерии были выявлены у 24 (80 %) пациентов основной группы и у 18 (66,7%) пациентов группы сравнения. В случае выявления гиперплазии неоинтимы стента дифференцировка по типам проводилась согласно классификации Ьа1 В.К. и соавт. (2007) (таблица И).

Таблица И.

Отдаленные результаты ЭВ на сонных артериях методом ультразвукового дуплексного сканирования у пациентов основной группы

I и группы сравнения I

Тип гиперплазии неоинтимы Группы пациентов

основная, п = 30 сравнения, п = 27 Р

I тип 2 (6,7%) 5(18,5%) <0,05

11 тип 2 (6,7%) 3(11,1%) >0,05

III тип I (3,3%) 1 (3,7%) >0,05

ІУтип 1 (3,3%) 0 >0,05

Отдаленные результаты ЭВ артерий бедренно-подколенного сегмента Отдаленные результаты изучены у всех больных на протяжении 11 [12; 15] месяцев (табл. 12).

Таблица 12.

Отдаленные клинические результаты ЭВ артерий бедренно-

подколенного сегмента

Клинические события Группы

основная, п = 39 сравнения, п = 42 Р

Рецидив ишемии нижних конечностей 5(12,8%) 12 (28,6 %) <0,05

Повторное вмешательство на ПБА п=20 п=22 <0,05

3(15%) 5 (22,7 %)

Повторное вмешательство на ПА п=19 п=20 >0,05

1 (5,3 %) 2 (9 %)

выводы

1. Выявлено, что до проведения эндоваскулярного вмешательства на периферических артериях, по данным ультразвукового дуплексного сканирования отмечались повышенные значения PSV, Ved, Vm и высокая степень стеноза, а во время и после эндоваскулярного вмешательства отмечалось достоверное их снижение (р<0,001).

2. Установлено, что ультразвуковое дуплексное сканирование с применением режима цветового допплеровского картирования позволяет оптимизировать результаты стентирования сонных артерий и артерий бедренно-подколенного сегмента: увеличить проходимость просвета в стентах основной группы на 12,7% и 15,4% (р<0,05), а также снизить частоту клинически значимого рестеноза в отдаленном периоде на 7,2% и 9,3% (р<0,05), соответственно.

3. Установлено, что критериями адекватности применения баллонных ангиопластик и стентирований периферических артерий по данным ультразвукового дуплексного сканирования является восстановление геометрии и просвета артерии, точность позиционирования стента, полная сопоставимость диаметра стента и артерии в «проблемной зоне», отсутствие стеноза или резидуальный стеноз <25%, а также восстановление магистрального кровотока без локальных повышений скорости кровотока.

4. При оценке непосредственных результатов эндоваскулярных вмешательств выявлено, что наиболее значимыми факторами риска неоптимальной имплантации стента для сонных артерий и артерий бедренно-подколенного сегмента является протяженность стеноза более 20 мм (16,6% и 15,4%, соответственно), а наименее значимыми - эксцентричное расположение стеноза (3,3% и 2,5%, соответственно) и кальциноз (10% и 7,6%, соответственно).

5. При оценке отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств выявлено, что гиперплазия неоинтимы I типа сонных артерий, а также возобновление ишемии нижних конечностей достоверно реже отмечалось у пациентов, которым проводилось интраоперационное ультразвуковое

дуплексное сканирование, по сравнению с больными без выполнения такового (6,7%; 12,8% против 18,5%; 28,6%, соответственно, р<0,05).

6. Выявлено, что у пациентов, которым выполнялось интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование, частота повторных эндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей отмечалась достоверно ниже по сравнению с пациентами без проведения такового: 10,3% против 16,6%, соответственно (р<0,05), что свидетельствует о высоких диагностических возможностях данного метода.

7. Доказано, что интраоперационное дуплексное сканирование с применением режима цветого допплеровского картирования является оптимальным безопасным высокоинформативным неинвазивным методом, позволяющим в режиме реального времени оценить эффективность рентгенэндоваскулярных вмешательств на периферических артериях, снизить число осложнений (резидуальный стеноз, тромбоз), а также точно определить позиционирование стента и при необходимости улучшить его расправление или принять меры по устранению диссекции интимы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее оптимальными для стентирования сонных артерий являются гдадкие, гипо-, изоэхогенные атеросклеротические бляшки.

2. Метод ультразвукового дуплексного сканирования -высокоинформативный неинвазивный метод диагностики оклюзионно-стенотических поражений периферических артерий, позволяющий заменить ангиографическое исследование при наличии противопоказаний.

3. Ультразвуковое дуплексное сканирование с применением режима цветового допплеровского картирования необходимо проводить всем пациентам с оклюзионно-стенотическими поражениями периферических артерий на всех этапах рентгенэндоваскулярного вмешательства для персонифицированного подхода в определении тактики и повышения качества операционного вмешательства.

4. Интраоперационными ультразвуковыми критериями «оптимальной имплантации» стента являются: полное прилегание поверхности стента к стенке артерии по всей длине стеноза; снижение количественных показателей PSV, Ved, Vm по сравнению с исходными. При выявлении факторов риска «неоптимальной имплантации» стента, таких как протяженность стеноза более 20 мм, эксцентричное расположение атеросклеротической бляшки и кальциноза необходим более тщательный подбор длины и диаметра стента, а также проведение адекватной балонной ангиопластики.

5. Ультразвуковое дуплексное сканирование с применением режима цветового допплеровского картирования является методом мониторинга артериального русла у больных после проведения эндоваскулярных операций с целью своевременного выявления осложнений.

6. В случае выявления рецидива заболевания цветовое дуплексное сканирование периферических артерий необходимо для планирования повторных вмешательств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зудин A.M., Вихерт Т. А. Роль ультразвукового дуплексного сканирования в оценке эффективности эндоваскулярных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии функциональной диагностики и лечения сосудистых заболеваний». - Москва. - 30-31 марта 2011.-С. 128-130.

2. Зудин A.M., Вихерт Т.А. Место ультразвукового дуплексного сканирования в оценке эффективности эндоваскулярных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей // Диагностическая и интервенционная радиология. Приложение (материалы конгресса). — 2011. — Т.5 - №2. — С. 180-181.

3. Зудин A.M., Вихерт Т.А. Роль ультразвукового дуплексного сканирования в оценке эффективности эндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей // Функциональная диагностика. Специальный выпуск (материалы конференции).-2011. —№1.-С. 21-22.

4. Зудин A.M., Вихерт Т.А. Интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование при эндоваскулярных вмешательствах на сонных артериях // Ультразвуковая и функциональная диагностика (материалы съезда)-2011.-№4.-С. 104.

5. Зудин A.M., Вихерт Т.А. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями до и после

эндоваскулярных вмешательств // Ультразвуковая и функциональная диагностика (материалы съезда) - 2011. - №4. - С. 104.

6. Вихерт Т.А., Атьков О.Ю., Зудин A.M. Значение интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования при эндоваскулярных вмешательствах на сонных артериях // Материалы научной конференции молодых ученых и специалистов «Лучевая диагностика социально-значимых заболеваний». - Санкт-Петербург - 9 декабря 2011 г. - С. 20.

7. Вихерт Т.А., Атьков О.Ю., Зудин A.M. Интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование при эндоваскулярных вмешательствах на периферических артериях // Материалы научной конференции «Байкальские встречи». - Иркутск. - 19 января 2012. - С. 98100.

8. Вихерт Т. А., Зудин A.M., Атьков О.Ю. Применение интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования при эндоваскулярных вмешательствах на периферических артериях // Сборник тезисов Итоговой студенческой научной конференции с международным участием «Татьянин день». - Москва. - 24-26 января 2012. - С. 134-135.

9. Вихерт Т.А. Диагностическая роль интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования при эндоваскулярных вмешательствах на периферических артериях И Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Аспиранты для науки XXI века». -Киров. - 8 февраля 2012 . - С. 64-65.

10. Вихерт Т.А., Зудин A.M., Атьков О.Ю. Диагностические возможности интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования при эндоваскулярных вмешательствах на сонных артериях // Функциональная диагностика.— 2012. — №1. — С. 9-14.

11. Вихерт Т.А., Зудин А.М., Атьков О.Ю. Диагностическая роль интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования при эндоваскулярных вмешательствах на периферических артериях // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским, Казанским медицинскими вузами. - Казань. - 27-28 января 2012. - С. 244-246.

12. Вихерт Т.А. Диагностическая роль интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования периферических артерий при эндоваскулярных вмешательствах // Материалы Международной заочной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты современной медицины». - Новосибирск. - 29 февраля 2012 г. - С. 42—47.

13. Вихерт Т.А., Зудин A.M., Атьков О.Ю. Результаты интраоперационного УЗДС при ЭВ у пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями периферических артерий // Профилактическая медицина (материалы форума). - 2012. - Т.15. - №4. — С. 58-59.

14. Вихерт Т.А. Интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование периферических артерий при эндоваскулярных вмешательствах // Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный выпуск (материалы конференции). - 2012. - №1.

- С. 468-469.

15. Вихерт Т.А. Применение метода ультразвукового дуплексного сканирования во время баллонной ангиопластики и стентирования периферических артерий // Сборник тезисов IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. -Санкт-Петербург. - 22-23 марта 2012 г. - С. 47-48.

16. Вихерт Т.А., Зудин A.M., Атьков О.Ю. Интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование периферических артерий при эндоваскулярных вмешательствах // Материалы VII научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения». - Ростов-на-Дону. - 24 марта 2012 г. - С. 51-52.

17. Вихерт Т.А. Интраоперационное дуплексное сканирование при эндоваскулярных вмешательствах на периферических артериях // Материалы юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград. - 11-14 апреля 2012 г.-С. 129-130.

18. Вихерт Т.А., Зудин A.M., Атьков О.Ю. Диагностическая роль ультразвукового дуплексного сканирования периферических артерий во время выполнения баллонной ангиопластики и стентирования // Материалы III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень. - 16-18 мая 2012 г.-С. 52-53.

19. Атьков О.Ю., Зудин A.M., Учкин И.Г., Вихерт Т.А., Шугушев З.Х. Проведение ультразвукового дуплексного сканирования периферических артерий во время рентгенэндоваскулярных вмешательств // Функциональная диагностика. Специальный выпуск (материалы конференции). - 30 мая-1 июня 2012 г.-№1.- С. 23.

20. Атьков О.Ю., Зудин A.M., Учкин И.Г., Вихерт Т.А., Тарковский A.A. Шугушев З.Х. Возможности ультразвукового дуплексного сканирования во время выполнения рентгенэндоваскулярных вмешательств на периферических артериях // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. Приложение (материалы конгресса). - 30 мая -1 июня 2012 г. -Т.2.-№2.-С. 40.

21. Вихерт Т.А., Зудин A.M., Атьков О.Ю. Применение интраоперационного ультразвукового исследования при эндоваскулярных вмешательствах на периферических артериях // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. Приложение (материалы съезда). -29 июня-1 июля 2012 г. - Т.86. -№4. - С. 33.

22. Атьков О.Ю., Зудин A.M., Учкин И.Г., Шугушев З.Х., Вихерт Т.А., Насунова С.К. Значение интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования при эндоваскулярных вмешательствах на периферических

артериях // Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение (материалы конференции). - 2012 г. - Т. 18. -№1. - С. 468-469.

23. Вихерт Т.А., Зудин A.M., Атьков О.Ю., Учкин И.Г., Шугушев З.Х., Тарковский A.A. Применение ультразвукового дуплексного сканирования во время эндоваскулярных вмешательств на периферических артериях // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Приложение (материалы съезда).-25-28 ноября 2012 г.-Т. 13.-№6.-C. 237.

24. Вихерт Т.А., Арзамасов K.M. Современные напрашіения ультразвуковых методов исследования артерий и периферического кровообращения // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия Медицина.- 2013. -№1.-С.161-166.

25. Вихерт Т.А., Зудин A.M., Атьков О.Ю., Учкин И.Г., Шугушев З.Х., Тарковский A.A. Применение ультразвукового дуплексного сканирования при рентгенэндоваскулярных вмешательствах на периферических артериях // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. - 2013. — Т. 3. — №1.-С. 62-69.

26. Вихерт Т.А., Зудин A.M., Атьков О.Ю., Учкин И.Г. Использование метода УЗДС при рентгенэндоваскулярных вмешательствах на периферических артериях // Сборник научных работ VI Международного Невского Радиологического Форума. - Санкт-Петербург. - 5-7 апреля 2013 г. -С. 107.

27. Вихерт Т.А., Зудин A.M., Атьков О.Ю., Учкин И.Г., Тарковский A.A. Значение интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования при эндоваскулярных вмешательствах на артериях нижних конечностей // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. -2013. - Т. 89.-№1.-С. 15-20.

Список использованных сокращений

АСБ - атеросклеротическая бляшка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КАС - каротидная ангиопластика со стентированием

ПА - подколенная артерия

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПИКС - постинфактный кардиосклероз

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭВ - эндоваскулярные вмешательства

PI - пульсационный индекс

PSV - пиковая систолическая скорость

PWD - импульсно-волновой допплер

RI - индекс резистивности

Подписано в печать: 13.05.2013 Объем: 1,5усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ: № 835 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526. г. Москва, ул. Рождественка, д. 5/7 стр. 1 8 (495) 623-93-06; \vww.reglet. ги