Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевые и радионуклидные методы в комплексной диагностике ишемии головного мозга при хирургическом лечении стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий.

На правах рукописи 005531490

СЕРГУЛАДЗЕ Тинатин Нодариевна

ЛУЧЕВЫЕ И РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Обнинск - 2013

11 2013

005531490

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» Российской академии медицинских наук

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор,

академик РАН и РАМН Бокерия Лео Антонович,

Официальные оппоненты:

- Котляров Петр Михайлович доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава РФ, руководитель лаборатории высокотехнологичных рентгеновских методов исследования,

- Каралкин Анатолий Васильевич доктор медицинских наук, профессор, Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий лабораторией методов ра-дионуклидной диагностики,

- Кротенкова Марина Викторовна доктор медицинских наук, ФГБУ «Научный центр неврологии РАМН», руководитель отделения лучевой диагностики.

Ведущая организация - ФГБУ «Московский научно-исследовательский

онкологический институт им. П.А.Герцена» Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится 22 октября 2013 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.132.01 при ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 249036, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королёва, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России.

Автореферат разослан « 2013 года

доктор медицинских наук, профессор Асланиди Ираклий Павлович.

Ученый секретарь диссертационного совета

Палыга Геннадий Фёдорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Эпидемиология ишемического инсульта в мире составляет от 360 до 560 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодно от инсульта в мире умирает 4,5 - 5 млн. человек (Верещагин Н.В., 2002; Гусев Е.И., 2003, 2006; Сквор-цова В. И., 2006; Бокерия JI. А., 2008; Henderson R. D., 2000; Ding. S., 2008; Badaut J.,2012).

Нарушение мозгового кровообращения занимает одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности, инвалидизации и смертности населения, которое приносит огромный экономический ущерб (Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф. 2004; Гусев Е.И., 2006; Казаков Ю.И., 2009; Караськов А. М., 2010; Кучеренко С.С., 2011; Кротовский Г.С., 2011; Кудухова А. В., 2012).

В общей структуре нарушений мозгового кровообращения основное место занимают ишемические инсульты, которые, по данным ряда авторов, в 27 — 85% случаев обусловлены атеросклеротическим поражением экстра-и интракраниальных артерий. (Верещагин Н.В., 2002; Гусев Е.И. 2003, 2006; Суслина З.А., 2006; McCabe D.J., 2005; Ding S., 2008; Araki Y, 2012). Своевременная диагностика патологических состояний, приводящих к сосудисто-мозговой недостаточности, позволяет выявить и предупредить нарушения мозгового кровообращения (Фокин А.А., 2006; Bath P.M., 2004; Carter L.P., Growell R.M. et al.., 2007; Araki Y., 2012; Song H.S., 2012). В настоящее время в мировой практике в выявлении патологии брахиоце-фальных артерий применяют ультразвуковое дуплексное (триплексное) сканирование и магнитно-резонансную ангиографию (Тиссен Т.П. и др., 2002; Kim D.W. et al., 2004; Timaran С. et al., 2007). Дуплексное сканирование в ряде случаев имеет анатомические ограничения и дает субъективную характеристику эхоструктуры бляшек. Одним из его недостатков является зависимость качества исследования от навыка оператора. (Лелюк В.Г., Ле-люк С.Г., 2003). Магнитно-резонансная ангиография подвержена артефактам при изменении скорости и направления кровотока, не определяет структуру атеросклеротических бляшек (Goddard A.J. et al., 2001). Следовательно, характеристики этих методов ангиовизуализации не позволяют считать их достаточными для определения показаний к хирургическим вмешательствам, и они нуждаются в ангиографическом или МСКТ-ангиографическом подтверждении (Стародубцев В.Б., 2008; Dincel Н. et al., 2001; Randoux В. et al., 2001; Remonda L. et al., 2002). Поэтому поиск достоверного, неинвазивного диагностического алгоритма выявления патологии брахиоцефальных артерий на сегодняшний день является требованием времени (Исакова О.И., 2008; Кунцевич Г.И., 2011; Wintermark М., 2008; Murakami Т., 2010).

Перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) головного мозга (ГМ) является методом функциональной нейро-визуализации, который позволяет неинвазивным способом изучать физиологические и патофизиологические явления, происходящие на уровне перфузии. При соблюдении соответствующей техники и аккуратной интерпретации полученной информации, перфузионная ОФЭКТ ГМ очень помогает ведению пациентов кардио- и ангиохирургического профиля (Ка-чеишвили М.Ю., 2005; Catafau A.M., 1996; Kuroda S., 2011; Langner S. 2011,). В связи со своей относительно невысокой стоимостью ОФЭКТ обрела клиническое применение в диагностике, терапевтическом лечении и отслеживании пациентов. Метод успешно применяется при разнообразных заболеваниях центральной нервной системы, особенно в случае с недостаточной верификацией диагноза.

Таким образом, проблема диагностики и лечения при окклюзирующих повреждениях артерий ГМ продолжает разрабатываться как у нас в стране, так и за рубежом. Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и хирургического лечения, все они не являются оптимальными. Остается много нерешенных проблем. Это обусловливает необходимость в дальнейшей работе в данном направлении по совершенствованию диагностики, разработке новых комплексных программ обследования. Имеется необходимость создания патогенетически обоснованных операций при ишемии ГМ, определению эффективности ре-васкуляризации ГМ при изолированных поражениях и у постинсультных больных, изучения изменений кровотока и перфузии ГМ.

Цель исследования

Изучить возможности лучевых и радионуклидных методов комплексной диагностики ишемии ГМ и эффективности хирургической реваскуля-ризации при критических стенозах брахиоцефальных артерий.

Задачи исследования

1. Оценить состояние церебрального перфузионного резерва у больных с критическими стенозами магистральных артерий ГМ (МАГМ) методом ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) с функциональными нагрузочными пробами, (капнопроба, измерение индекса фотореактивности (ИФР), проба с пережатием общей сонной артерии (ОСА).

2. Определить диагностическую ценность и информативнность лучевых методов исследования [дигитальная субтракционная ангиография (ДСА), компьютерно-томографическая ангиография (КТАГ), магнитно-резонансная ангиография (МРА)] степени стенотического поражения, гемодинамики, типа и характера атеросклеротической бляшк (АСБ).

3. Оценить динамику ультразвуковых показателей реактивности сосудов ГМ по объединенным данным индекса церебрального перфузионного

резерва (ИЦПР) и ИФР после устранения суммарного поражения магистральных артерий ГМ.

4. Провести сравнительный анализ ультразвуковых критериев и клинических осложнений при различных видах хирургического лечения критических поражений брахиоцефальных артерий в отдаленном послеоперационном периоде.

5. Выявить основные показатели изменений полушарного и регионарного мозгового кровотока (МК) у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий ГМ методом ОФЭКТ с Тс99ш-гексаметилпропиленаминоксимом (НМРАО), в покое и после фармакологической нагрузочной пробы, на до- и послеоперационном этапе.

6. Оценить зависимость показателей перфузионной ОФЭКТ с Тс99га-НМРАО ГМ от суммарной степени поражения магистральных артерии ГМ (МАГМ).

7. Разработать оптимальный диагностический алгоритм обследования больных с окклюзирующими поражениями МАГМ, включая методы лучевой и радионуклидной диагностики ГМ.

Научная новизна

В работе изучены и обобщены материалы, посвященные современным методам комплексной диагностики и лечения пациентов с различными сочетаниями критических поражений внутренней сонной и позвоночных артерий в интра- и экстракраниальных отделах.

В настоящей работе впервые дана оценка состояния мозговой перфузии и цереброваскулярного резерва (ЦВР) у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий ГМ методом ОФЭКТ с Тс99™-НМРАО до и после операции по поводу восстановления кровотока.

Впервые разработана комплексная программа оценки функционального состояния ЦВР и МК у больных с экстракраниальными поражениями артерий ГМ.

Впервые разработан алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения больных с различными сочетаниями критических поражений внутренней сонной и позвоночных артерий, который предполагает дифференцированный подход в выборе вида операции в соответствии с вариантом поражения и нарушения гемодинамики ГМ. Выявлены основные показания для операции при различных сочетаниях критических поражений внутренней сонной и позвоночных артерий по данным клинико-инструментальных методов.

На основании ультразвуковых и радиоизотопных исследований кровотока установлено, что при хирургической ликвидации стенотического поражения артерии наблюдается прирост ультразвуковых показателей гемодинамики и уровня перфузии ГМ, которые связаны с восстановлением внутрипросветной проходимости сонной артерии.

Доказано, что устранение критического стеноза ВСА приводит к увеличению реактивности кровоснабжения ГМ в 1,6 раза по объединенным данным ИФР и ИЦПР.

Впервые выявлено, что по количеству тяжелых ишемических осложнений ГМ [транзиторная ишемическая атака (ТИА), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)] при всех видах хирургической коррекции стенотических поражений хороший клинический результат оперативного лечения в отдаленные сроки после операции сохраняется у 89% пациентов.

Сопоставлены клинические проявления ишемии ГМ с различными сочетаниями критических поражений внутренней сонной и позвоночных артерий с основными показателями гемодинамики по результатам УЗДС и ОФЭКТ ГМ с ТсЭДт-НМРАО. Проведена оценка целесообразности выполнения артериографии и других инвазивных методик у пациентов с данной патологией. Установлено, что в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде наблюдается регрессия клинической симптоматики, которая обусловлена восстановлением гемодинамики.

Выявлено, что диагностическая ценность ДСА в сочетании с УЗДС при исследовании поражений магистральных артерий, кровоснабжающих ГМ, является самой высокой, затем по информативности идет КТ- ангиография сосудов ГМ, а на последнем месте стоит бесконтрастная МР- ангиография.

Практическая значимость работы Анализ данных общеклинических и инструментальных методов исследования позволил разработать показания и тактику консервативного, а также этапность хирургического лечения пациентов с окклюзирующими поражениями сосудов ГМ.

Впервые проведен анализ результатов перфузионного резерва ГМ методом ОФЭКТ с ТсЗДга-НМРАО до операции и после хирургического восстановления кровотока в стенозированных брахиоцефальных артериях. Внедрение четкого алгоритма комплексной диагностики позволило определить объективную тактику хирургического лечения, а также явилось важным моментом в профилактике осложнений и снижении летальности у данной категории пациентов.

Впервые в практическую деятельность сосудистых отделений внедрен современный, высоко информативный алгоритм диагностического обследования множественных поражений сосудов ГМ на основе данных УЗДС, степени стеноза и окклюзии артерий, линейной скорости кровотока (ЛСК) с нагрузочными пробами, ОФЭКТ с Тс""™-НМРАО, ТКДС, ИЦПР, ИФР и др., которые позволяют решать вопросы хирургической тактики у данной категории больных. Доказана необходимость хирургического лечения стенозов внутренней сонной артерии (ВСА) в зависимости от степени нарушения мозговой гемодинамики.

Внедрен дифференцированный подход к выбору вида операции в зависимости от вариантов сочетания поражения артерий ГМ.

Положения, выносимые на защиту

1. Выбор тактики хирургического лечения атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий (БЦА) проводится с использованием комплексной диагностики для определения различных характеристик ате-росклеротической бляшки, функциональных показателей гемодинамики с включением нагрузочных проб, состояния ГМ и др.

2. Методом ОФЭКТ с Тс99га-НМРАО, в покое и после фармакологической нагрузочной пробы, определяется степень регионарной и среднепо-лушарной перфузии ГМ на до- и послеоперационном этапе, что позволяет оценить эффективность и показания для хирургической реваскуляризации одного или нескольких сосудистых бассейнов.

3. Показатели МК ГМ и ЦВР находятся в прямой корреляционной связи со степенью суммарного поражения экстракраниальных артерий ГМ.

4. В послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации ГМ происходит увеличение или нормализация гемодинамических показателей МК и ЦВР, что приводит к регрессии неврологической симптоматики.

5. Хирургическая реваскуляризация ГМ при атеросклеротическом поражении БЦА улучшает когнитивную и психическую сферу, а также двигательные функции пациентов, что прямо коррелирует с показателями регионарной и среднеполушарной перфузии ГМ по данным ОФЭКТ.

6. У постинсультных больных хирургическая реваскуляризация ГМ приводит к регрессии неврологического дефицита и повышению трудоспособности.

7. Диагностический алгоритм при лечении больных с окклюзирующи-ми поражениями магистральных артерий ГМ заключается в комплексном анализе результатов методов лучевой и ультразвуковой диагностики в покое и при нагрузочных фармакологических пробах.

8. Ультразвуковые методы исследования сосудов ГМ с использованием функциональных, нагрузочных проб обладают наибольшей диагностической информативностью, чувствительностью и специфичностью по сравнению с другими лучевыми методами диагностики.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: десятом, шестнадцатом, семнадцатом, восемнадцатом Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов России (Москва, 2004, 2010, 2011, 2012), EACTS 60th International Congress (Москва, 2011), на 7-й, 14-й, 16-й, 17-й, 18-й сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2003, 2004, 2010, 2011, 2012), четвертом Нацио-

нальном Конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2012), XXVI (89-й) сессии общего собрания Российской академии медицинских наук (Москва, 2012), X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012).

Апробация диссертации состоялась 12 сентября 2012 г. на совместной научной конференции подразделений ФГБУ «НЦССХ им. А.Н.Бакулева» РАМН: - отделений: хирургического лечения интерактивной патологии, хирургического лечения мозгового кровообращения, хирургического лечения ишемической болезни сердца, рентгенхирургических, электрофизиологических методов исследования и лечения и апробации новейших технологий; - отделов: рентгенодиагностического, ядерной диагностики с ПЭТ-центром, научно-консультативного, рентгенхирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов (протокол заседания № 24).

Публикации

Всего по теме диссертации опубликовано 42 печатные работы. Из них 15 статей - в журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ, 1 глава в монографии и 26 в периодических изданиях и сборниках научных трудов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 278 страницах, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 41 таблицей и 73 рисунками. Библиографический список содержит 300 источников, в том числе 133 отечественных и 167 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов За 10-летний период с 2001 по 2011 гг. проведено комплексное исследование гемодинамических показателей ГМ у 429 (100%) пациентов с ате-росклеротическими окклюзирующими поражениями внутренних сонных артерий и позвоночных артерий (ПА).

Степень сосудистого поражения и распространенность на несколько артериальных бассейнов определяло клиническую симптоматику церебро-васкулярной недостаточности.

Возраст больных колебался от 35 до 85 лет, и в среднем составил 58,4±21,8 лет. Мужчин было 300 (70%), а женщин 129 (30%) (табл. 1).

В табл. 1. представлено распределение больных по половому признаку в возрастных группах, что обусловлено различной степенью сопутствующего поражения атеросклеротическим процессом и тактикой хирургического лечения при дополнительном стенотическом поражении артерий, кровоснабжающих ГМ.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту в зависимости

от атеросклеротического поражения ВСА и ПА.

Возрастная группа (лет)/половой признак Количество больных Всего:

Мужчины Женщины

36-51 лет 34 20 54 (12,6%)

52-66 лет 187 66 253 (59%)

67-83 года и более 79 43 122 (28,4%)

Итого: 300 (70%) 129 (30%) 429(100%)

Как видно из табл.1, согласно распределению по возрастным группам: группа (36-51лет) состояла из 54 (12,6%) больных; в возрастной группе 5266 лет - 253 (59%) больных; в возрастной группе 68-83 года и более - 122 (28,4%) больных.

В табл. 2. представлено распределение 429 (100%) больных по группам и подгруппам в зависимости от вида и локализации пораженных сосудистых бассейнов и половому признаку пациентов. Критериями отбора пациентов явилось наличие критического стеноза артерий каротидного (КБ) и вертебробазилярного бассейна (ВББ) [>75%], а также контралатеральной окклюзией ВСА.

Из 238 (100%) больных 1 группы с поражением КБ в подгруппе 1а с односторонним стенозом ВСА — 151 (63,4%) больной, 16 - в подгруппе с двусторонним стенозом ВСА -63 (26,5%) и 1в - в подгруппе со стенозом и контралатеральной окклюзией ВСА -24 (10,1%) пациентов (табл.2).

Из 191(100%) больных 2 группы с поражением КБ в подгруппе 2а с односторонним стенозом ВСА + односторонний стеноз позвоночной артерии - 117 (61,3%) больных, 26 - в подгруппе с двусторонним стенозом ВСА + односторонний стеноз ПА -52 (27,2%) и 2в -в подгруппе с двусторонним стенозом ВСА и ПА -24(10,1%) пациентов (табл.2).

Для унификации и систематизации объема различных вариантов поражения магистральных артерий ГМ использовался метод расчета индекса суммарного поражения магистральных артерий ГМ.

Индекс суммарного поражения магистральных артерий ГМ колебался от 24,8±1,8% до 95,2±8,5%, и в среднем составил 57,3±4,6%. У 429 больных было выполнено 574 операции в КБ и ВББ. При поражении нескольких брахиоцефальных артерий операции проводились поэтапно в зависимости от степени гемодинамической значимости и эмбологенной опасности атеросклеротической бляшки. При атеросклеротическом поражении ВСА каротидная эндартерэктомия (ЭАЭ) из ВСА с пластикой синтетической или ксеноперикардиальной заплатой произведена у 398 больных, эверсионная ЭАЭ из ВСА с реимплантацией в ОСА - у 26 больных. У 5 больных имелось пролонгированное атеросклеротическое поражение

ВСА с выраженным истончением её стенки, которое явилось причиной расширенной резекции и протезированием синтетическим протезом.

Таблица 2. Распределение больных по локализации и виду поражения

сосудистого бассейна ГМ.

Группы больных Пол больных Всего:

Мужской Женский

1 группа каротидный бассейн 238(55,5%)

1а. Односторонний стеноз ВСА 115 36 151(63,4%)

16. Двусторонний стеноз ВСА 37 26 63(26,5%)

1в. Стеноз и контралате-ральная окклюзия ВСА 14 10 24(10,1%)

2 группа каротидный + вертебробазилярный бассейн 191(44,5%)

2а. Односторонний стеноз ВСА+ Односторонний стеноз ПА 89 28 117(61,3%)

26. Двусторонний стеноз ВСА+одностороннее поражение ПА 31 21 52(27,2%)

2в. Двусторонний стеноз ВСА+ двустороннее поражение ПА 14 8 22(11,5%)

Итого: 300(70%) 129(30%) 429(100%)

Из общего количества больных с критическими поражениями КБ и ВББ у 142 (33,1%) больных в анамнезе имелся инсульт. Из них у 109 (76,8%) инсульт локализовался в КБ, а у остальных 20 (14,1%) - в ВББ, одновременный инсульт в КБ и ВББ был выявлен у 13 (9,1%) пациентов.

Хроническая цереброваскулярная недостаточность различной степени до операции отмечалась у всех 429 (100%) пациентов с критическим поражением артерий КБ и ВББ, из них инсульт перенесли 142 (33,1%) пациента, ТИА - 112 (26,1%) пациентов.

Наиболее частым сопутствующим заболеванием у больных с критическим поражением артерий ГМ явилась ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая имелась у 59,7% больных и артериальная гипертензия - у 246 (57,3%) пациентов, что требовало медикаментозного лечения.

Общая характеристика диагностических методов исследования.

Комплексная диагностика кровоснабжения ГМ подразумевала использование различных клинических и инструментальных методов иссле-

дования, результаты которых позволяли оценивать гемодинамику в полном объеме, начиная с магистрального и вплоть до перфузионного уровня.

В связи с этим, комплекс диагностических мероприятий состоял из клинико-неврологического обследования и полного спектра инструментальных методов диагностики, включающих определение вида, протяженности, характера и степени атеросклеротического поражения магистральных артерий ГМ на основании УЗДС с функциональными нагрузочными пробами. Оценка резервов КБ и ВББ, контрастная- и КТ-ангиография, ОФЭКТ головного мозга с Tc99m -НМРАО с фармакологической нагрузкой и ультразвуковые нагрузочные пробы проводились в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Для определения эффективности хирургической реваскуляризации ГМ в общей группе больных использовались оценочные шкалы по изучению когнитивных, психических и двигательных функций. У больных, перенесших в анамнезе инсульт, определения эффективности хирургической реваскуляризации проводились с использованием специальной шкалы исследования неврологического дефицита (NIHSS) и нетрудоспособности Рэнкина.

Исследование перфузии ГМ проводили методом ОФЭКТ на двухдетекторной ротационной томографической гамма-камере «Vertex -Plus» фирмы «ADAC» (США) с использованием коллиматора высокого разрешения. Однофотоннуго эмиссионную компьютерную томографию головного мозга проводили с НМРАО - гексаметилпропиленаминоксимом ГМПАО ("Ceretec", производства фирмы "Amersham Ltd," Великобритания), меченным 99тТс. Особенностью теоксима Тс"т-ГМПАО (Ceretec) является способность его накопления и распределения в веществе ГМ пропорционально МК, что позволяет проводить визуализацию мозговой перфузии. Полуколичественный анализ перфузии ГМ проводили с использованием 5-ти дополнительных трансаксиальных срезов. Всего было выбрано 50 областей интереса, по 25 в каждом полушарии. При расчете региональных показателей МК величина регионального МК (регМК) в каждой области интереса (всего 25 в каждом полушарии) была выражена как процент от области с максимальным уровнем кровотока. Данной референтной (эталонной) областью определяли мозжечок, где уровень кровотока был принят за 100%.

ОФЭКТ с 99тТс -НМРАО была выполнена у 39 (9,1%) больных в покое и с фармакологической нагрузкой с персантином до операции и в отдаленном послеоперационном периоде (через 3 месяца).

Показатель среднеполушарного мозгового кровотока (спМК) рассчитывали как среднеарифметическую величину МК в 25 областях интереса для каждого полушария. Регионарный МК определялся непосредственно в

соответствующей области. Асимметрию кровоснабжения ГМ отмечали

и

при разнице МК на 12% в правом и левом полушариях. Критериями оценки нарушения спМК явились следующие показатели: незначительное — до 72-60%, умеренное -60-45%, выраженное - менее 45% и меньше.

Состояние церебральной гемодинамики не может быть спрогнозировано, исходя только из степени стеноза сонных артерий. Оценка ЦВР с помощью ОФЭКТ ГМ имеет как клиническое, так и важное прогностическое значение. Она помогает идентифицировать пациентов с нарушенной церебральной гемодинамикой. Благоприятный прогноз имеют больные с повышением уровня ЦВР в результате ЭАЭ.

Дуплексное сканирование проводилось всем 429 пациентам в доопе-рационном, ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах на аппаратах Vivid -3 фирмы GE (Швеция) и My Lab Class С фирмы ESAOTE (Италия) с применением широкополосного линейного датчика с рабочей частотой 5,5 - 7,5 мГц и секторального датчика с частотой 3,5 мГц. Сканирование проводилось в трех плоскостях - двух продольных и поперечной различных бассейнов экстра- и интракраниальных артерий, кровоснабжа-ющих ГМ. Оценка состояния сосудистого русла осуществлялась в зависимости от состояния проходимости сосуда, его диаметра, хода и наличия изменений сосудистой стенки.

Для измерения степени стеноза нами использовалась методика NASCET, для прогнозирования риска развития инсульта [Henderson. R. D., 2000],а также, с целью определения толерантности мозга к ишемии применялась модифицированная компрессионная проба (проба Матасса) компрессии соответствующей ОСА.

Пережатие ОСА на шее проводилось проксимальнее, вне зоны бифуркации, что дает возможность прогнозировать риск развития неврологических осложнений при переходе стеноза ВСА в окклюзию даже при меньшей степени сужения артерии. При пережатии ОСА методом ТКДС оценивалось состояние коллатерального кровообращения, фиксировалось наличие микроэмболов, благодаря чему решался вопрос о необходимости применения временного внутрипросветного шунта. При применении пробы проводится регистрация следующих показателей: - параметров кровотока по СМА до и во время пережатия ОСА, - длительность пережатия, - показателей кровотока после декомпрессии и наличие гиперперфузии, - время восстановления исходных параметров кровотока.

Реактивность кровоснабжения ГМ проводилась с помощью специальных нагрузочных проб. Для оценки реактивности каротидного бассейна рассчитывался индекс церебрального перфузионного резерва (ИЦПР). Исследование реактивности вертебро-базилярного бассейна проводилось с использованием индекса фотореактивности (ИФР). Нагрузочные пробы основаны на обеспечении кровоснабжения ГМ с помощью специальных

механизмов ауторегуляции, которые дают возможность существенного увеличения притока крови при нагрузке.

С помощью ангиографии уточняли данные о гемодинамических значимых поражениях БЦА. Ангиографическое исследование было выполнено 391 (91,1%) больному до операции. Остальным 38 (8,9%) пациентам показания для операции устанавливались на основании KT- или МРТ- ангиографии. Ангиографическое исследование проводилось на ангиографиче-ском комплексе «Innova 3100. Ангиограф GE Innova 3100 IQ General Electric» (USA).

Компьютерная томография (KT) и магнитно-резонансная томография (МРТ) ГМ и ангиография выполнена у 167 (38,9%) по стандартной методике, чаще по месту жительства, от общего количества больных. Из них KT и МРТ ГМ проведена у 117 (70,1%) больных, а KT- и МРТ- ангиография выполнена у 50 (29,9%) пациентов.

Показаниями для выполнения KT и МРТ ГМ явилось наличие в анамнезе инсульта, который имелся у 142 (33,1%) больных. В результате относительно общего количества постинсультных больных KT и МРТ ГМ проведены у 117 (82,4%) пациентов.

В нашем Центре KT ГМ выполнялась на компьютерном томографе Secura Release 1.3 Philips в режиме пошагового сканирования, МДКТ ангиография выполнялась на 128-срезовом мультидетекторном компьютерном томографе Somaton Defenition AS+ фирмы Siemens по программе Neu-roVPCT, зоны интереса контрастировались болюсным введением контрастного вещества омнипак 350, и МРТ ГМ и бесконтрастная МРТ-ангиография проводилась на сверхпроводящем MP-томографе «Signa» GE (USA) с напряженностью магнитного поля 1,0 тесла.

Статистическая обработка полученных материалов проводилась при использовании пакета компьютерной программы Statistica -6 на компьютере IBM Pentium — 4. В большинстве групп признаки были распределены неправильно (непараметрически), поэтому при сравнении групп использовались непараметрические статистики (при сравнении независимых групп применялся тест Уилкоксона, при сравнении зависимых групп - Манна -Уитни), при Р <= 0,05 различия между группами считали значимыми. При сравнении нескольких зависимых групп между собой использовалась непараметрическая статистика Friedman ANOVA. При определении корреляционных взаимосвязей использовался индекс межклассовой корреляции Spearman.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для определения значимости и объема использования различных методов исследования при стенозирующих поражениях БЦА нами разработан диагностический алгоритм при различном сочетании критических стенозов ВСА и передней мозговой артерии (ПМА). Он определяет выбор вида, этапности и объем оптимального хирургического вмешательства, а также принципиальную позицию тактики хирургического лечения данной патологии (рис. 1).

Разработанный нами алгоритм комплексной диагностики и тактики хирургического лечения критических стенозов МАГМ предполагает определение показаний к оперативному лечению, сроки его выполнения, объем реваскуляризации различных бассейнов, интраоперационного мониторинга мозговой гемодинамики, выполнение которых позволяет минимизировать риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений и адекватно восстановить церебральную перфузию.

Комплексная диагностика включает в себя определение степени стеноза, характера атеросклеротической бляшки, её локализации, наличие ишемических очагов в ГМ, неврологическая симптоматика, сопутствующие заболевания и др. Она должна проводиться с применением современных ультразвуковых и лучевых методов исследования состояния сосудов, паренхимы и перфузии ГМ.

Категория больных с критическими стенозами магистральных артерий, кровоснабжающих ГМ, входят в группу риска развития нарушения МК с наличием дисциркуляторных нарушений, подлежит оперативному лечению, направленному на реваскуляризацию ГМ.

Одной из наиболее важных характеристик стенозирующего поражения артерии, помимо степени стеноза, является характеристика самой атеросклеротической бляшки - ее эмбологенность. Эмбологенность бляшки в устье ВСА считается прямым показанием для хирургического вмешательства. Наиболее эффективным методом диагностики эмбологенности бляшки на дооперационном этапе является дуплексное сканирование бифуркации сонной артерии. Для выявления типа бляшки мы использовали классификацию НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева (2001).

Методом ультразвукового дуплексного сканирования нами были обследованы 429 пациентов с критическими стенозами и окклюзиями БЦА. Одной из важных задач исследования было определение структуры и характера атеросклеротической бляшки для оценки степени её эмбологенности.

У больных с критическими стенозами 75-95% ВСА и IL4 в 74% имелись осложненные, эмболоопасные гетерогенные бляшки, которые подлежали оперативному лечению в срочном порядке для предотвращения развития ОНМК.

Рис. 1. Алгоритм комплексной диагностики и тактики хирургического лечения критических стенозов МАГМ.

Комбинированные осложненные АСБ, которые определялись в 46% случаев, относятся к менее опасным по эмболоопасности, оперативное лечение которых должно проводиться в ускоренном плановом порядке. КТ и МРТ ишемических поражений ГМ является важным диагностическим исследованием, которое позволяет определить тактику хирургического лечения.

У 98 (83,8%) пациентов имелись постишемические изменения в паренхиме ГМ в стадии организации. Острая и подострая стадии ишемии ишемического очага ГМ была у 19 (16,2%) больных.

Выбор тактики хирургического лечения производился при уточнении диагноза методами КТ и МРТ ГМ. Исследования позволяют выявить ише-мические очаги в различных отделах ГМ на различных стадиях их трансформации - от развития некроза в паренхиме до формирования кисты с фиброзной капсулой. Тактика хирургического лечения в нашей работе определялась результатами КТ и МРТ исследований ГМ и ангиографиче-ских данных. На основании анализа ангиографии и состояния паренхимы ГМ по выявлению ишемических очагов, их локализации, размеров и стадии ишемических изменений ГМ определялись показания и сроки выполнения хирургической реваскуляризации головного мозга. Критериями выполнения реваскуляризации ГМ являлась КТ- и МРТ-картина формирования мозговой кисты, которая обычно происходит после 21 дня с момента нарушения МК, и хорошо верифицируется на КТ- и МРТ-исследованиях ГМ.

Результаты реваскуляризации ГМ зависят от состояния перфузии зоны обратимого нарушения МК, «пенумбры» или зоны «ишемической полутени» с наличием участков ткани мозга, в которых отмечаются области гиперперфузии ткани мозга с вазодилятацией. Перфузия в перифокальной области имеет несколько вариантов гемодинамических расстройств острого периода.

Наиболее часто наблюдается гиперперфузионный вариант с расширением микрососудов. Увеличение кровотока в этот период в результате ре-перфузионного синдрома может привести к геморрагическим осложнениям. Поэтому нами использовалась тактика выбора срока операции в подо-стрый период (после 21 суток), когда явления перифокальной гиперперфузии значительно уменьшаются и не могут явиться причиной тяжелых осложнений.

Комплексная ультразвуковая диагностика позволила выявить виды и состояние атеросклеротической бляшки по степени её эбологенности. КТ ГМ дает возможность диагностировать локализацию и размеры ишемических поражений вещества ГМ в виде инсульта на различных стадиях его течения и формирования кисты в паренхиме ГМ. Некроз участка ГМ проходит в несколько стадий, и в конечном итоге формируется полость с фиб-

розными стенками, что является критерием возможности выполнения ре-васкуляризации ГМ без возникновения осложнений. На ранних стадиях некроза ГМ с перифокальной гиперперфузией, вазодилятацией, асептическим воспалением, отеком ГМ реваскуляризация несет в себе опасность неврологических осложнений.

КТ- и МРТ- ангиография являются альтернативными рентгеноангио-графии методами диагностики стенотических поражений брахиоцефаль-ных артерий и, в результате своей малоинвазивности, имеют преимущество перед классическим методом диагностики.

Использование новейшего программного и аппаратного обеспечения современных томографов позволило надежно диагностировать практически все виды цереброваскулярной патологии и определить показания к дальнейшему лечению и ее срочность. Сравнительная характеристика диагностической эффективности различных методов обследования критических стенозов артерий КБ и ВББ проводилась по трехзначной системе квалификации путем определения сходства размытых воздействий на систему и ее откликов.

При сравнении показателей диагностической ценности для КБ и ВББ для ДСА, КТАГ различия были незначительными, и в среднем составили 5,2% (Р=0,002), а при бесконтрастной МРА имелись выраженные изменения - 21,1%. Индекс специфичности для ДСА различался на 4,6%, для КТАГ - на 7,8%, а при бесконтрастной МРА - на 5,9%. Индекс позитивного высказывания различался соответственно на 0%, 3,5% и 7,5%.

0%

Разность индекса КБ-ВББ

□ Индекс чувствительности В Индекс специфичности

□ Индекс позитивного высказывания

Рис.2. Динамика изменения индексов диагностической ценности между артериями КБ и ВББ для всех методов ангиографии.

На рисунке 2 представлены значения разности индексов диагностической ценности, обобщенных для ДСА, КТАГ и бесконтрастной МРА.

На основании обобщенных показателей диагностической эффективности всех используемых методов ангиографии наблюдается снижение индекса чувствительности для ВББ относительно КБ на 10,1%, индекса специфичности - на 6,1% и индекса позитивного высказывания - на 5,5% (рис.2).

Для определения диагностической эффективности ДСА, КТАГ и бесконтрастной МРА были использованы обобщенные индексы, которые представляли собой средние значения чувствительности, специфичности и позитивного высказывания для каждого метода исследования. При сравнении общих показателей диагностической ценности ДСА, КТАГ и бесконтрастной МРА установлено, что общий индекс составил 97,6%, 93,7% и 84,7%, соответственно. При анализе результатов исследований окклюзий ВСА выявлена высокая корреляция между данными КТАГ, бесконтрастной МРА и ДСА при оценке окклюзий ВСА. Оценка окклюзий ВСА выполнялась бинарной схемой квалификации, которая удовлетворяет в данном случае наличию двух показателей измерений.

Таким образом, при всех методах исследования имеется прямая корреляционная связь между показателями диагностической ценности (Р=0,06, Rs=0,481) для артерий КБ и ВББ, снижение значений индексов ВББ относительно КБ в среднем на 7,4%, что доказывает существование прямой зависимости интерпретации результатов при различных видах ангиографии для сосудов различного диаметра. Наибольшая степень разности показателей КБ-ВББ была отмечена для индекса чувствительности при бесконтрастной МРА, которая составила 21,1%.

Среди обобщенных показателей диагностической ценности наилучшие результаты получены для ДСА, которые составили 97,6%, для КТАГ -93,7%, и для бесконтрастной МРА - 84,7% (рис.3).

Одной из важнейших задач сосудистой хирургии является профилактика церебрального инсульта вследствие патологии экстра - и интракрани-альных артерий ГМ. В основе последовательности оперативного лечения критических стенозов лежит принцип наибольшего поражения и нарушения кровоснабжения ГМ, которые определяются методами КТ, МРТ и ОФЭКТ. Транзиторные ишемические атаки и низкий перфузионный резерв ГМ являются показанием для хирургического лечения атеросклеротиче-ских поражений магистральных артерий в период отсутствия инсульта.

Общий индекс

□ ДСА НКТА □ МРА

Рис.3. Сравнительная характеристика диагностической информативности различных методов исследования артерий КБ и ВББ.

Динамика гемодинамических показателей при различных вариантах критического поражения сонных и позвоночных артерий до операции.

Всем 429 (100%) больным с различными вариантами атеросклероти-ческого поражения брахиоцефальных сосудов выполнено комплексное ультразвуковое исследование гемодинамики ГМ в дооперационном периоде.

В табл. 3 представлены показатели линейной скорости кровотока у 429 (100%) больных по максимальному стенозу пораженной артерии при различных вариантах поражения артерий КБ и ВББ, а также степень реактивности кровоснабжения ГМ по специальным пробам до операции

Для выбора тактики хирургического лечения достаточно важным является исследование церебрального перфузионного резерва в ВББ на основании определения индекса фотореактивности, суть которого в том, что прирост скорости кровотока по задней мозговой артерии (ЗМА) в норме составляет в среднем 32% (Бокерия Л.А.,2006) (табл. 3).

По результатам исследования ИФР во 2 группе было установлено, что прирост линейной скорости кровотока ЛСК по ЗМА отмечался у больных 2а подгруппы с односторонним поражением ПА на 9,1%±1,7, а при двустороннем поражении ВСА и одностороннем ПА у больных 26 подгруппы имели отрицательные значения, и составляли 8,3%±1,5, что свидетельствует о высокой компенсаторной способности кровотока в вертебро-базиллярном бассейне. Отрицательные значения ИФР были установлены во 2в группе с двусторонним поражением ВСА+двусторонним поражением ПА - 5,6±1,8%, что говорит о декомпенсации процессов ауторегуляции мозгового кровотока (табл.3).

По данным ТКДГ с использованием гиперкапнической пробы с газовой смесью воздуха при РС02 5-7% был определен индекс ИЦПР в каро-тидном бассейне для каждой подгруппы. Среднее значение ИЦПР при минимальном суммарном стенозе МАГМ 28,1% составило 1,7±0,23, а при 84,1% снизилось до 0,51±0,12 сек/мм.рт.ст., что значительно ниже нормы и свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей ауторегу-ляции мозгового кровотока в каротидном бассейне (табл.3).

Таблица 3. Показатели линейной скорости, индексы нарушения, резерва кровотока и ауторегуляции в подгруппах при различных вариантах

критического поражения ВСА и ПА по данным УЗДС до операции.

Группы/ Показатели кровотока Подгруппы с индексом суммарного поражения магистральных артерий ГМ Норма

1 группа Каротидный бассейн 2 группа Каротидный + ВББ

1а, % 8,1±1,7 16, % 56,2±2,4 1в, % 61,1±5,2 2а, % 42,6±2,2 26, % 70,7±6,9 2в, % 84,7±9,1

ЛСК прокси по ВСА (см/сек) 63,7±2,9 63,9±4,1 64,4±3,63 62,1±3,24 61,1±2,9 63,3±4,1 64,1±2,3

ЛСК ВСА**стен0з 142,7± 15,8 149,4± 18,6 153,9± 14,6 147,7± 19,4 155,3± 12,1 148,9± 21,1 -

ЛСК ВСА диета!. 46,6±3,7 44,5±4,1 48,5±1,47 47,6±2,95 40,1±3,2 38,6±3,6 78,3±6.4

Индекс ВСА нк*% ■25,3±1Д 24,1±2,1 -27,2±1,7 -23,6±1,4 31,1±2,9 -35,6±3,2 +0,8%

ЛСК дистал. ПО ПА (см/сек) 40,2±3,1 39,6±4,5 38,1±4,1 28,3±3,7 25,2±4,8 19,5±5,9 41,5±6,2

ЛСК по ПМА (см/сек) 68,2±4,7 70,6±5,9 61,3±3,3 71,0±4,7 66,2±2,5 54,3±3,8 67,9±10,9

ЛСК по СМА (см/сек) 69,0±7,7 62,4±7,2 61,4±7, 2 61,3±8,4 68,1±7,6 57,3±6,3 77,1±10,7

ЛСК по ЗМА (см/сек) 56,1±6,3 52,7±7,2 54,4±6,9 48,1±7,8 44,1±9,3 41,2±8,2 57,1±12,5

ЛСК по надбло-ковой артерии (см/сек) 11,9±2,4 8,1 ±2,1 7,9±3,8 10,1±3,1 8,2±2,3 7,8±2,6 12-15 (13,5) см/сек

ИФР% 21,5±3,2 22,1±4,2 17,6±2,3 9,1±1,7 8,3±1,5 -5,7±1,8 Более 25-32%

ИЦПР 'см/сек/мм.рт.ст.) 1,7±0,23 1,26±0,2 Э,97±0,13 1,53±0,2 0,74±0,1 Э,51±0,12 более 3,2

* - Индекс ВСА„К рассчитывается путем V дистал -V прокси / V „роки х 100= %.

**ЛСКстен03 (см/сек) представлены показатели линейной скорости кровотока в зоне наибольшего сужения артерии.

На рис. 4. представлены относительные показатели реактивности гемодинамики по магистральным артериям, кровоснабжающим ГМ в различных подгруппах 1 и 2 группы, которые характеризуют степень резерва кровотока в КБ и ВББ.

подгруппа и средним процент стеноза

■ЭИЦПР НИФР □ Индекс ВСА(нк)

Рис.4.Основные показатели гемодинамики в подгруппах при различных вариантах критического поражения ВСА и ПА по данным УЗДС до операции.

Для оценки степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности при различных видах критических стенозов нами были исследованы показатели гемодинамики в интракраниальных сосудах, для чего проведено изучение допплерографических показателей линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА). В связи с этим функциональная активность ГМ приводит к изменению МК и является основным показателем для объективизации тактики лечения критических стенозов. В результате наиболее важным является исследование гемодинамики в условиях функциональной активности ГМ, что, возможно, только при проведении различных нагрузочных проб.

Динамика гемодинамических показателей при различных вариантах критического поражения сонных и позвоночных артерий в ближайшем послеоперационном периоде.

Основные показатели гемодинамики кровоснабжения ГМ в ближайшем послеоперационном периоде исследованы у 394 (91,8%) больных с критическими стенозами сонных и позвоночных артерий.

Средние значения ИСК по ПА, ПМА, СМА, ЗМА и НБА, а также ИФР и ИЦПР после коррекции всех видов критических стенозов в послеоперационном периоде имели значительную положительную динамику относительно нормы (табл. 4).

Как видно из табл.4, в ближайшем послеоперационном периоде имеется четкая тенденция к увеличению исходно сниженного ИЦПР реактивности с увеличением степени стеноза ВСА при наличии критических стенозОВ. При статистической обработке данных получена высокая степень значимости различия данных в группах (р<0,05).

Обращает на себя внимание и тот факт, что в ближайшем послеоперационном периоде происходит увеличение ИЦПР при гиперкапнической пробе как на стороне операции, так и на контралатеральной стороне. Причем, степень увеличения ИЦПР на контралатеральной стороне не имеет четкой зависимости от степени поражения ВСА на неоперированной стороне. В первые сутки после операции происходит увеличение ИЦПР при гиперкапнической пробе и его уравнивание между сторонами, за исключением группы с контралатеральным поражением ВСА более 75%. Это связано со значимостью контралатерального стеноза. В табл. 4 представлены основные показатели гемодинамики кровоснабжения ГМ в ближайшем послеоперационном периоде у больных с различными вариантами поражения артерий каротидного и вертебробазилярного бассейнов.

Как видно из табл.4, в ближайшем послеоперационном периоде средние показатели ЛСК по ВСА после коррекции различной степени критических стенозов нормализовались, и относительно нормы не имели значительного различия по критерию Уилкоксона (Р=0,21).

Индекс церебрального перфузионного резерва ГМ имеет большое значение в развитии неврологической симптоматики, однако основную роль в развитии неврологической симптоматики играет степень и характер поражении ВСА (степень стеноза, характер атеросклеротической бляшки). Одной из важнейших характеристик бляшки в устье ВСА является ее эм-бологенность. Общепринято, что наличие эмбологенно-опасной (гетерогенной) бляшки в устье ВСА является таким же безусловным показанием для хирургического вмешательства, как и гемодинамический значимый стеноз. Наилучшие результаты по диагностике эмбологенности бляшки на дооперационном этапе позволяет получить дуплексное сканирование бифуркации сонной артерии.

Таблица 4. Основные показатели гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде при различных видах критических

стенозов артерий КБ и ВББ по данным УЗДС (в процентах).

Группы/ Показатели кровотока Подгруппы с индексом суммарного поражения магистральных артерий ГМ Норма

1группа Каротидный бассейн 2 группа Каротидный + ВББ

1а. 28,Ш,7 16. 56,2±2,4 1 в. 61,1±5,2 2а. 42,6±2,2 26. 70,7±6,9 2в. 84,7±9,1

ЛСК прокси по ВСА (см/сек) 62,ШД 62,4±3,5 63,1 ±3,7 61,2£2,8 60,3±2,8 61,8±2,6 64,1± 2,3

ЛСК ВСА дистал. (см/с.) 63,9±3,5 64,1±3,7 64,5±3,4 62,7±2,5 61,Ш,2 63,1±4,6 78,3± 6.4

Индекс ВСА.НК % +2,9±0Д +2,7±0,4 +2,2±0,2 +2,5±0,3 +1,3±0,3 +2,1 ±0,2 +0,8%

Прирост по индексу ВСА.„, % 111,5% 111,2% 108,1% 110,6% 104,2% 105,9%

ЛСК дистал. по ПА (см/сек) 42,3±2,1 41,5±3,5 39,9±2,8 36,2±1,8 35,1±2,6 36,9±3,7 41,5± 6,2

ЛСК по ПМА (см/сек) 73,2±8,7 68,6±6,9 62,3±5,3 81,0±6,7 86,2±7,5 84,3±6,8 67,9± 10,9

ЛСК по СМА (см/сек) 72,3±4,5 76,5±3,5 73,4±2,5 74,6±3.6 75,3±4,7 69,3±3,8 77,1± 10,7

Прирост ЛСК по СМА % 4,7% 22,6% 19,5% 21,7% 10,6% 20,9%

ЛСК по ЗМА (см/сек) 58,4±2,5 57,1±3,6 56,8±4,2 56,9±3,8 59,7±5,2 55,7±4,7 57,1± 12,5

ЛСК по надблоко-вой артерии (см/сек) 14,1 ±2,13 11,6±1,2 11,9±2,6 12,8±4,2 11,5±1,9 11,8±3,1 12-15 см/сек

Прирост ЛСК НБА % 18,5% 43,2% 50,6% 26,7% 40,2% 51,3%

ИФР % 22,8±2,2 20,9±1,9 19,3±1,7 12,5±2,1 11,9±2,6 10,7±3,1 Более 25-32%

Прирост ИФР % 6,1% 5,7 9,7% 37,6% 43,4% 91,1% -

ИЦПРсм/с/ мм.рт.ст. 2,81 ±0,27 2,62±0,14 2,36±0,21 2,59±0,24 1,55±0,3 1,35±0,3 более 3,2

Прирост ИЦПР % 65,3±8,2 108±6,7 143,3±8.9 69,3±7,1 109,4±8,3 164,7±12. 1

Устранение гемодинамически значимых стенозов с суммарным поражением магистральных артерий головного мозга (СПМАГМ)- 28,142,6% после хирургической коррекции приводит к увеличению индекса нарушения кровотока по ВС А в среднем на 111,1%, ЛСК по надблоковой артерии кровотока на 22,6%, при СПМАГМ 56,2 и 61,1%, соответственно, 109,6% и 21,1% и при 70,7-84,7% соответственно, на 105,5% и 15,8%.

ЛСК по СМА в ближайшем послеоперационном периоде увеличилась соответственно на 13,2%, 21,1% и 15,8% (рис. 5).

Значительные изменения наблюдаются при проведении нагрузочных проб, что характеризует возрастание резервных показателей кровотока как в бассейне СМА, так и ЗМА. В зависимости от суммарной степени стеноза ИФР соответственно увеличивается на 7,7%, на 21,9% и 67,3%. Показатели ИЦПР увеличиваются на 67,3%, 126% и 137,1% соответственно каждой степени поражения (рис. 5).

160% -,

28,1-42,6% 56,2-61,1% 70,7-84,7%

Индекс суммарного поражения магистральных артерий головного

■ Индекс ЛСК по ВСАнк И ЛСК по НБА ЕЛСКпоСМА ШИФР И ИЦПР

Рис. 5. Сравнительная характеристика процентного соотношения показателей гемодинамики по ВСА и реактивности МК при различных про бах в ближайшем послеоперационном периоде у больных с критиче скими стенозами по сравнению с дооперационным периодом.

Таким образом, наибольшим изменениям после устранения критических стенозов подверглись реактивные возможности кровоснабжения ГМ, которые проявлялись в виде значительного прироста показателей ИФР и

24

ИЦПР. Устранение суммарного поражения магистральных артерий ГМ 28,1-42,6% приводит в среднем к увеличению реактивности кровоснабжения ГМ по объединенным данным ИФР в 1,1 раза, при 56,2-61,1% - в 1,7 раза ИФР и при СПМАГМ 70,7-84,7% - в 4,4 раза относительно доопера-ционных показателей. ИЦПР увеличивается в 1,7, 2,4 и в 2,04 раза, соответственно.

Сравнительные результаты комплексного исследования гемодинамики, оценки по шкалам когнитивных и двигательных функций до и после реконструктивных операций по реваскуляризации ГМ.

Комплексное исследование гемодинамики проведено у всех 429 (100%) больных с использованием ультразвукового дуплексного сканирования, транскраниальной допплерографии с применением функциональных проб, а также ангиографии брахиоцефальных артерий. Радиоизотопное исследование перфузии ГМ методом ОФЭКТ выполнено у 39 (9,1%) пациентов с различным индексом суммарного поражения магистральных артерий головного мозга от 28,1 до 84,7%. Из них исследование перфузии ГМ выполнено: у 16 (41,0%) больных со степенью суммарного поражения МАГМ 28,1-42,6%, у 12 (30,8%) больных при индексе 56,2-61,1%, и у 11 (28,2%) пациентов при индексе 70,7-84,7%.

Исследование психоневрологического, умственного и двигательного состояния больных включало в себя сбор жалоб, анамнеза, клинико-неврологический осмотр с использованием специализированных шкал когнитивных и двигательных функций. Оценка двигательной активности проводилась по шкале Тинетти, нейропсихологическое исследование с использованием краткой шкалы изучения психического статуса (ММ8Е), комплексной оценки лобной дисфункции (ГАВ), а также теста рисования часов. Исследования МК в покое и при фармакологической пробе с пер-сантином были проведены методом ОФЭКТ у всех 39 (100%) пациентов со стенозирующими поражениями БЦА до и после реконструктивных операций. Оценка степени нарушения микроциркуляции ГМ в покое проводилась путем изучения регионарной и среднеполушарной перфузии. Средние региональные показатели МКрег (%) у интактных пациентов составили в лобной доле 81,9±17,1%, в височной доле - 80,3±18,6%, в теменной доле - 78,4±14,5%.

В работе проводилась оценка результатов реваскуляризации ГМ после эндартерэктомии из ВСА и ПА на основании сравнительной оценки психоневрологических тестов, конгитивных, двигательных нарушений. Всем пациентам было проведено клиническое неврологическое обследование, оценка когнитивных функций с использованием краткой шкалы оценки психического статуса и шкалы лобной дисфункции, детальное исследование ходьбы с использованием формализованной клинической шкалы оценки двигательной активности пожилых (Тинетти) и стабилографии. Шкала

25

Тинетти позволяет оценивать успешность выполнения конкретных двигательных заданий (как статических, так и динамических), а также степень имеющихся нарушений равновесия.

При индексе суммарного поражения МАГМ в пределах 70,7-84,7% наблюдается крайне низкий результат FAB, что говорит о лобной демен-ции 10,8±3,1 (менее 11 баллов), а также одновременное снижение когнитивных функций до 18,3±3,5 баллов. О деменции с преимущественным поражением подкорковых структур умеренной выраженности свидетельствует снижение баллов теста рисования до 4,8±1,3 балла.

По данным ОФЭКТ до операции мозговой кровоток и цереброваску-лярный резерв в лобной, височной и теменной области имеет прямую корреляционную зависимость от степени суммарного поражения магистральных артерий головного мозга и определяется выраженностью поражения регионарных бассейнов кровоснабжения (табл. 5).

Таблица 5. Результаты психоневрологических тестов, двигательной

и когнитивной активности у больных с различным индексом _суммарного поражения МАГМ до операции._

Виды тестов, показатели перфузии и ауторегуля-ции ГМ Показатели тестов и перфузии ГМ

Индекс суммарного поражения МАГМ

28,1-42,6% 56,2-61,1% 70,7-84,7%

ММЗЕ(баллы) 24,6±4,8 22,1 ±5,9 18,3±3,5

РАВ(баллы) 16,8±0,20 15,7±2,6 10,8±3,1

Тест рисования часов 8,6±1,8 6,9±1,4 4,8±1,3

спМК в % 73,1±11,5% 59,8±13,7% 47,5±14,9%

спЦВР в % +15,6±2,5% +7,4±1,3% +4,3±0,9%

регЦВР в %: Лобная доля +15,1±3,2% +8,2±1,9% +5,8±0,7%

Височная доля +14,2±4,1% +7,9±1,3% +3,7±1,1%

Теменная доля +17,5±2,7% +6,1±1,8% +3,4±1,3%

регМК в %: Лобная доля 73,2±19,4 63,6 ±19,4 52,4 ±17,1

Височная доля 72,1 ±16,2 57,8 ±16,2 49,0 ±13,4

Теменная доля 74,3 ± 22,0 58,2 ±14,7 41,2 ±13,7

ИФР 15,3±2,6 19,9±3,7 6,6±2,1

ИЦПР (см/сек/мм.рт.ст.) 1,62±0,26 1,12±0,21 0,66±0,18

Проба ауторегуляции (сек). 6,9±1,7 11,3±2,4 16,2±6,1

По данным перфузионной ОФЭКТ ГМ, при увеличении суммарной степени поражения до 84,7% имеется снижение среднеполушарных показателей МК в 1,5 раза, а реактивность перфузии ГМ 3,6 раза.

В зависимости от коррекции различной степени суммарного поражения магистральных артерий головного мозга при 28,1-42,6%, при 56,226

61,1% и при 70,7-84,7% во всех случаях наблюдалась положительная динамика по восстановлению когнитивных функций, психоневрологического состояния и двигательной активности больного по данным различных тестов.

После восстановления адекватного кровотока по магистральным артериям головного мозга, динамика изменения степени ишемической демен-ции, определяется степенью прироста показателей FAB, MMSE и тестом рисования (табл.6).

Таблица 6. Результаты психоневрологических тестов, двигательной активности, когнитивных функций, показателей перфузии и гемодинамических резервов ГМ у больных с различным

Процентное отношение показателей тестов, уровней перфузии и ауторегуляции кровотока ГМ Показатели тестов и перфузии ГМ

Индекс суммарного поражения МАГМ

28,1-42,6% М±т 56,2-61,1% М±т 70,7-84,7% М±т

MMSE баллы 26,7±5,2 25,1±3,9 22,9±4,1

Прирост MMSE % 9,1% 12% 20,1%

FAB баллы 17,2±2,5 16,5±5,1 14,6±3,8

Прирост FAB % 2,3% 4,9% 26%

Тест рисования часов баллы 9,3±2,1 8,7±1,9 7,3±1,8

Прирост теста рисования часов % 7,5% 20,6% 34,2%

спМК в % 75,9±13,8 74,5±12,1 66,2±11,3

Прирост спМК в % 3,8% 6,7% 15,1%

спЦВРв % 16,8±3,1% 11,4±2,6% 7,8±2,3%

Прирост спЦВР в % 7,6% 54,1% 81,3%

Прирост ИФР % 7,70% 21,90% 67,30%

Прирост ИЦПР % 67,30% 126% 137,10%

Проба ауторегуляции сек. 5,3±0,6 7,1±1,9 9,4±2,5

Прирост ауторегуляции % -23,2% -37,2% -42%

На рис. 6 представлен сравнительный анализ процентного соотношения изменения показателей гемодинамики, перфузии и нейропсихологиче-ских тестов, оценки когнитивных и двигательных нарушений при различных пробах в ближайшем послеоперационном периоде у больных с критическими стенозами по сравнению с дооперационным периодом.

Установлено, что реваскуляризация ГМ приводит к повышению когнитивных функций, психоневрологического состояния и двигательной активности при степени суммарного поражения МАГМ при 28,1-42,6% в среднем на 6,3%, а при индексе поражения 70,7-84,7% - на 26,8% (рис.6).

28,1-42,6%

56,2-61,1%

70,7-84,7%

Я РАВ%

□ спМК в %

О Прирост ИФР%

□ Прирост ауторегуляции %.

□ ММБЕ%

□ Тест рисования часов в% ■ ЦВРсп в % И Прирост ИЦПР %

Рис. 6. Сравнительная характеристика процентного соотношения показателей изменения гемодинамики, нейропсихологических тестов, оценки когнитивных и двигательных нарушений при различных пробах в ближайшем послеоперационном периоде у больных с критическими стенозами по сравнению с дооперационным периодом.

Таким образом, при увеличении суммарной степени поражения до 84,7% эффективность реваскуляризации ГМ по когнитивным функциям, психоневрологическому состоянию и двигательной активности повышается в 4,3 раза, среднеполушарный МК по данным ОФЭКТ увеличивается 3,9 раза, а ЦВР - в 10,7 раза.

Увеличение гемодинамического резерва в результате хирургической реваскуляризации ГМ приводит к благоприятному влиянию на восстановление клинико-неврологических и нейропсихологических функций. В результате реконструктивные операции позволяют не только снизить риск ОНМК, но и добиться улучшения в сфере двигательных и когнитивных функций.

выводы

1. По данным ультразвукового дуплексного сканирования с функциональными нагрузочными пробами, при критических стенозах брахиоце-фальных артерий происходит, в первую очередь, снижение динамических показателей мозгового кровообращения: ИЦПР, ИФР, уровня ауторегуля-ции.

2. Степень стеноза, состояние атеросклеротической бляшки, наличие эмбологенной опасности, по данным УЗДС ,а также снижение перфузии ГМ по данным ОФЭКТ,а в функциональном отношении клинические проявления НМК определяют показания, срочность и этапность выполнения операции КЭАЭ.

3. Диагностическая ценность ДСА в диагностике поражений магистральных артерий, кровоснабжающих головной мозг, является самой высокой и составляет 97,6%. Обобщенный индекс диагностической информативности для КТАГ составляет - 93,7%, и для бесконтрастной МРА -84,7%. Имеется прямая корреляционная связь интерпретации результатов при различных видах ангиографии для сосудов различного диаметра.

4. Проведение ультразвукового дуплексного сканирования зоны реконструкции в послеоперационном периоде позволяет определить длительность тромботических осложнений, что определяет тактику дальнейшего лечения.

5. По данным перфузионной ОФЭКТ с Тс """-НМРАО до операции, мозговой кровоток и цереброваскулярный резерв в лобной, височной и теменной областях имеет прямую корелляционную зависимость от реактивности КБ и ВББ, а также от степени суммарного поражения магистральных артерий головного мозга и определяется выраженностью поражения регионарных бассейнов кровоснабжения.

6. При увеличении суммарной степени поражения МАГМ до 84,7%, по данным перфузионной ОФЭКТ, имеется снижение среднеполушарных показателей мозгового кровотока в 1,5 раза, а ЦВР снижен в 3,6 раза.

7. В результате устранения суммарного поражения магистральных артерий головного мозга при СПМАГМ 28,1-42,6% происходит в среднем увеличение реактивности кровоснабжения головного мозга по данным ИФР в 1,1 раза, при 56,2-61,1% - в 1,7 раза, и при 70,7-84,7% - в 4,4 раза относительно дооперационных показателей. ИЦПР увеличивается в группах в 1,7; 2,4 и в 2,04 раза, соответственно.

8. Показатели среднеполушарного мозгового кровотока по данным ОФЭКТ с Тс99ш-НМРАО, в результате реваскуляризации увеличиваются в 3,9 раза, а ЦВР - в 10,7 раза. При увеличении суммарной степени поражения до 84,7% эффективность реваскуляризации головного мозга по когнитивным функциям, психоневрологическому состоянию и двигательной активности повышается в 4,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная ультразвуковая диагностика позволяет выявить виды и состояние атеросклеротической бляшки по степени её эбологенно-сти, что определяет тактику хирургического лечения в плановом или срочном порядке.

2. Алгоритм комплексной диагностики и тактики хирургического лечения критических стенозов сонных и позвоночных артерий предполагает определение срочности проведения операции ЭАЭ в различных бассейнах кровоснабжения ГМ. Показанием для срочной операции является распад бляшки, т.е. наличие эмбологенной опасности, а в функциональном отношении клинические проявления нарушения мозгового кровообращения (НМК) и снижение показателей перфузии ГМ.

3. УЗДС с проведением функциональных проб является методом выбора и должна использоваться во всех случаях. КТ и контрастная ангиография, позволяющие провести объемную визуализацию вида поражения артерии и её топографию, могут быть использованы по выбору, исходя из диагностических возможностей лечебного учреждения.

4. КТАГ рекомендуется для исследования критических стенозов и окклюзий БЦА. Бесконтрастную МРТ-ангиографию следует использовать при аллергии на контрастные препараты. По своей информативности КТ- и МРТ- АГ целесообразно применять при определении протяженности и формы АС Б.

5. ОФЭКТ является методом, который контролирует процессы перфузии ГМ, и должен использоваться как показатель эффективности лечения в сочетании со шкалами когнитивных функций, психоневрологической и двигательной оценки состояния больного.

6. УЗДС, МСКТ, контрастная ангиография и ОФЭКТ имеют высокую информативность и могут быть использованы для верификации топического и функционального диагноза при критическом поражении артерий ГМ все вместе или по отдельности. Лечащий врач должен определять конкретный объем и выбор приоритетного метода диагностики для каждого больного.

Список основных публикаций по теме диссертации:

1. Бузиашвили, Ю.И. Особенности метода диагностики ауторегуляции церебрального кровообращения вертебробазилярного бассейна /Ю.И.Бузиашвили, Т.Н.Сергуладзе, А.В.Лаврентьев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2004. -№ 9. -С.151-157.

2. Бузиашвили, Ю.И. Офтальмологические симтомы и глаукома как паттерн хронической ишемии головного мозга (обзор) / Ю.И.Бузиашвили, А.П.Нестеров А.В.Лаврентьев, Т.Н.Сергуладзе, Ж.Ю.Алябьева //Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2004. - № 9. -С. 168-173.

3. Бокерия, Л.А. Хирургическая тактика при сочетанном поражении коронарных и сонных артерий /Л.А.Бокерия, И.Ю.Сигаев, В.Ю.Мерзляков, М.М.Алшибая, О.Л.Бокерия, Т.Н.Сергуладзе, И.В.Ключников, Н.А.Дарв-иш, Д.Г.Цирихова, А.А.Озолиньш, М.Ф.Есенеев З.К.Пирцхалаишвили //Анналы хирургии,- 2011. -№ 2.- С.59-63.

4. Малинин, A.A. Случай успешного лечения острого хилоторакса методом формирования анастомоза грудного протока / А.А.Малинин, Е.К. Машимбаев, Н.А.Дарвиш, Т.Н.Сергуладзе.//Анналы хирургии.-2011.-№6,-С.73-75.

5. Бокерия, Л.А. Методы диагностики мозговой гемодинамики и уровня церебральной перфузии у больных с окюпозирующими поражениями бра-хиоцефальных артерий /Л.А.Бокерия, И.П.Асланиди, Т.Н.Сергуладзе, Н.А.Дарвиш, М.Ю.Качеишвили, Т.А.Трифонова, М.Ф.Есенеев //Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».-2012. - № 1,-С. 5-17.

6. Никитина, Т.Г. Влияние каротидной эндартерэктомии на качество жизни пациента с мультифокальным атеросклерозом /Т.Г. Никитина ,Б.Г. Алекян, Н.А.Дарвиш, Т.Н.Сергуладзе, М.В.Мекошвили //Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2012,-№2,- С.77-79.

7. Бокерия, Л.А. Современные принципы диагностики и лечения инсульта у детей /Л.А.Бокерия, И.П.Асланиди, Р.А.Абдулгасанов, Н.А.Дарвиш, Т.Н.Сергуладзе //Детские болезни сердца и сосудов.-2012.-№2.-С.4-8.

8. Сергуладзе, Т.Н. Клиническая значимость однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга /Т.Н.Сергуладзе, И.П.Асланиди // Клиническая физиология кровообращения.-2012. -№ 2,-С.22-29.

9. Сергуладзе, Т.Н. Оценка качества жизни больных до реконструктивных операций на артериях, кровоснабжающих головной мозг, и в отдален-

ном послеоперационном периоде/ Т.Н.Сергуладзе, Р.Р.Валиева, Э.Р.Два-лишвили //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012 -№1,- С.25-30.

10. Бокерия, JI.A. Диагностический подход и результаты хирургического лечения у больных с сочетанной патологией коронарных и брахиоце-фальных артерий/ JI.A.Бокерия, И.П.Асланиди, Н.А.Дарвиш, Т.Н.Сергуладзе, И.Ю.Сигаев, В.Ю.Мерзляков и др. //Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».- 2012. -№ 5,- С.51-59.

11. Бокерия, JI.A. Оценка результатов хирургического лечения поражений брахиоцефальных артерий по данным клинических и лучевых методов диагностики /Л.А.Бокерия, И.П.Асланиди, Т.Н.Сергуладзе, Н.А.Дарвиш, М.Ю.Качеишвили, Т.А.Трифонова, А.А.Озолиныы //Клиническая физиология кровообращения. — 2012 - № 3. - С.37-44 .

12. Бокерия, Л.А. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению брахиоцефальных артерий у больных ишемической болезнью сердца /Л.А.Бокерия, З.К.Пирцхалаишвили, И.Ю.Сигаев, H.A. Дарвиш, Т.Н.Сергуладзе //Вестник Российской Академии медицинских наук. -2012.

- № 10.-С.4-11.

13. Асланиди, И.П. Современные возможности исследования мозгового кровообращения и уровня церебральной перфузии у больных с окклюзи-рующими поражениями брахиоцефальных артерий /И.П.Асланиди, Т.Н. Сергуладзе, Л.И.Пышкина // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2012 - № 4. - С.32-37.

14. Бокерия, Л.А. Клинико-неврологические и когнитивные функции после реконструктивных операций при стенозирующих поражениях брахиоцефальных артерий /Л.А. Бокерия, И.П.Асланиди, Л.И.Пышкина, Т.Н. Сергуладзе, Н.А.Дарвиш, И.А.Гветадзе, Р.Р.Валиева, Д.Г.Хатагова //Клиническая физиология кровообращения. - 2012. - № 4. - С.30-38.

15. Пирцхалаишвили, З.К. Хирургическое лечение больных с экстрава-зальной компрессией позвоночных артерий / З.К.Пирцхалаишвили, Л.И. Пышкина, Р.А.Абдулгасанов, Н.А.Дарвиш, Т.Н.Сергуладзе, М.Ф. Есенев, А.А.Кабанов //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2012

- № 9. - С.82-85.

16. Пирцхалаишвили, З.К. Окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий /З.К.Пирцхалаишвили, О.Л.Бокерия, Т.Н.Сергуладзе, H.A. Дарвиш // Клиническая кардиология: диагностика и лечение под редакцией Л.А.Бокерия, Е.З.Голуховой. В Зт. -М.- Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2011. - Т 3. - С.431 -444.

17. Бокерия, Л.А. Стандартизация методов диагностики и лечения больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью /Л.А.Бокерия, З.К.Пирцхалаишвили, Т.Н.Сергуладзе, Н.А.Дарвиш, Д.Г.Цирихова //Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания, приложение. - 2010 - Том 11. - № 6.- С. 104.

18. Бокерия, Л.А. Возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с Тс99"1 -НМРАО и ультразвуковых методов исследования мозгового кровотока при ишемических поражениях головного мозга / Л. А. Бокерия, И.П.Асланиди, З.К.Пирцхалаишвили, М.Ю.Качеишвили, Т.Н.Сергуладзе, Н.А.Дарвиш //Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», приложение. - 2011.- Том 12, № 6. - С.232.

19. Бокерия, Л.А. Современные возможности исследования мозгового кровотока при окклюзирующих поражениях брахиоцефальных артерий / Л-А.Бокерия, И.П.Асланиди, В.Н.Макаренко, З.К.Пирцхалаишвили, Т.Н. Сергуладзе, Н.А.Дарвиш и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», приложение.- 2012,- Том 13,-№ 3. —С.91.

20. Сергуладзе, Т.Н. Комплексная функциональная оценка мозгового кровотока при ишемических поражениях головного мозга /Т.Н. Сергуладзе, Л.А.Бокерия, И.П.Асланиди, Н.А.Дарвиш //Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», приложение.-2012.-Том 13. - № 6. - С.130.

Список использованных сокращений:

АСБ - атеросклеротическая бляшка БЦА - брахиоцефальные артерии ВББ - вертебробазиллярный бассейн ВСА - внутренняя сонная артерия ГМ — головной мозг

ДСА - дигитальная субтракционная ангиография

ЗМА - задняя мозговая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИФР - индекс фотореактивности

ИЦПР - индекс церебрального перфузионного резерва

КТ - компьютерная томография

КТАГ - компьютерно-томографическая ангиография

КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия

ЛСК - линейная скорость кровотока

МАГМ - магистральные артерии головного мозга

МК - мозговой кровоток

регМК — регионарный мозговой кровоток

спМК - среднеполушарный мозговой кровоток

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НМК — нарушение мозгового кровообращения

НМРАО - гексаметилпропиленаминоксим

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПА - позвоночная артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

РКАГ- рентгеноконтрастная ангиография

рМКТ - региональный мозговой кровоток

РФП - радиофармпрепарат

СМА - средняя мозговая артерия

СПМАГМ — суммарное поражение магистральных артерий головного мозга

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТКДГ — транскраниальная допплерография

ТКДС - транскраниальное дуплексное сканирование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ХНМК - хроническое нарушение мозгового кровообращения

ЦБР - цереброваскулярный резерв

ЭАЭ - эндартерэктомия

Формат 60x90/16. Заказ 1691. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96