Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ультразвуковое исследование артерий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

г I и «и

2 8 ШОН 2002

На правах рукописи

БАЛАХОНОВА Татьяна Валентиновна

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.06.- Кардиология 14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Институте клинической кардиологии имени А.Л.Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Олег Юрьевич Атьков

Член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Владимирович Иваницкий

Доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Сумароков

Доктор медицинских наук, профессор Евгений Владимирович Шляхто

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ.

Защита состоится «6 » июня 2002 года в 13 часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д 208.073.02 по присуждению ученой степени

доктора наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе Министерства здравоохранения Российской Федерации. (Москва, 121552,3-я Черепковская ул., д.15а).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке РКНПК МЗ РФ. Автореферат разослан 6 мая 2002г.

Академик РАН, РАМН Евгений Иванович Чазов

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т.Ю.Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Атеросклеротические изменения артерий сердца и головного мозга продолжают десятилетиями лидировать в качестве основной причины смертности и стойкой инвалидизации людей трудоспособного возраста (Р.Г.Оганов, 1997; Ю.Н.Беленков, 2000). Патологоанатомическими исследованиями показано, что развитие атеросклероза опережает появление клинической симптоматики в соответствующем бассейне на годы и десятилетия. За это время процесс проходит стадии от жировой полоски до осложненной атеросклеротической бляшки. Динамику этого процесса (чаще на стадии существующих выраженных изменений) позволяют оценить различные визуализирующие методики: реитгеноконтрастная ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томо- и ангиография, электроннолучевая томография.

Начало нового этапа изучения атеросклеротических изменений артериальной стенки определило появление ультразвукового дуплексного сканирования - неинвазивного, безопасного для пациента, высоко информативного при обычном обследовании и при динамическом наблюдении за пациентами, относительно недорогого метода исследования, позволяющего выявлять малые, начальные изменения артериальной стенки. Многочисленными эпидемиологическими исследованиями (CLAS, MIDAS, ACAPS, PLAC-2, KJHD) показана прямая связь между атеросклерозом сонных и коронарных артерий, а также тесная корреляция толщины комплекса интима-медиа в сонных артериях с нарушениями липидного состава крови, курением, повышением систолического артериального давления. Эти факты определяют возрастающий интерес клиницистов к проблеме ранней диагностики начальных атеросклеротических изменений сонных артерий с точки зрения как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что одним из начальных звеньев сердечно-сосудистого континуума является дисфункция эндотелия, проявляющаяся, в частности, нарушением способности артерий к расслаблению под воздействием продуцируемого эндотелием релаксирующего фактора (Н.А.Грацианский, 1998; H.Drexler.,1989). С начала девяностых годов XX века появилось большое число исследований, посвященных изучению функционального состояния эндотелия с помощью дуплексного сканирования (P.Vanhoute, D.Celermajer, M.Harris и другие). Дисфункция эндотелия выявляется еще до развития атеросклеротических изменений артериальной стенки при наличии таких факторов риска развития атеросклероза как гиперлипидемия, курение (D.Celermajer, 1992), нарушения

углеводного обмена (Clarkson Р.,1996; Balletshofer В.М.,2000); повышение артериальногс давления определяет не всегда однозначные изменения (О.В.Иванова, 1997; Рапи J.A.,1990; Park J.B.,200i). Выявление вазорегулирукяцей эндотелиальной дисфункции > больных коронарной болезнью сердца, гипертонической болезнью, гиперлипидемией позволяет предположить активную роль этого фактора в патогенезе этих заболеваний и развитии их осложнений. В то же время, до настоящего момента существуют лшш единичные работы по комплексной оценке артерий у этих пациентов (T.J.Smilde, 2001). Исследования влияние патогенетической терапии (гиполипвдемической, гипотензивной, заместительной гормональной и др.) на состояние артериальной стенки немногочисленны (Anderson T.J., 1995, 1998; Kroon A.A., 1996; Hodis H.N.I., 1996; Leonardo F.,2000; Simon A., 2001) и, как правило, в этих работах оценивается какой-либо один из аспектов (толщина комплекса интима-медиа, поток-зависимая вазодилатация, реже - состояние атероскперотической бляшки). Развитие и последние достижения ультразвуковых технологий в исследовании артерий позволяют применять метод неинвазивного дуплексного сканирования не только для хорошо воспроизводимой оценки патологии, но и надеяться на использование некоторых ультразвуковых критериев, касающихся структуры атеросклеротической бляшки и параметров функционального состояния неизмененной артерии, в качестве маркеров при оценке эффективности медикаментозных воздействий. Цель исследования

Изучить возможности и диагностическое значение ультразвукового дуплексного сканирования в оценке характера, степени выраженности и динамических изменений патологии артериальной стенки у больных с гиперхолестеринемией, страдающих ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией. Задачи исследования

1. Оценить состояние вазорегуляторной функции эндотелия по параметрам поток-зависимой вазодилатации у здоровых лиц, у пациентов с семейной гиперхолестеринемией, больных ишемической болезнью сердца, стабильной и нестабильной стенокардией, а также мягкой и умеренной артериальной гипертонией.

2. Исследовать толщину комплекса интима-медиа общих сонных артерий у здоровых людей, пациентов с семейной гиперхолестеринемией, больных ишемической болезнью сердца и различными формами артериальной гипертонии.

3. Сопоставить параметры вазорегулирующей функции эндотелия и толщину комплекса интима-мсдиа общих сонных артерий у здоровых людей, пациентов с семейной гиперхолестеринемией, больных коронарной болезнью сердца и артериальной

гипертонией.

4. Определить возможности дуплексного сканирования в оценке изменений поток-зависимой вазолилагации (ПЗВД) плечевой артерии и толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) общих сонных артерий у пациентов с семейной гиперхолестеринемией на фоне медикаментозных воздействий.

5. Определить возможности дуплексного сканирования в оценке изменений ПЗВД и ТИМ у пациентов, страдающих мягкой и умеренной артериальной гипертонией, на фоне гипотензивной терапии.

6. Определить возможности дуплексного сканирования в оценке изменений ПЗВД и ТИМ у больных ишемической болезнью сердца на фоне медикаментозных воздействий (гиполипидемической, донорами оксида азота, заместительной гормональной терапии).

7. Выявить характер и степень выраженности атеросклеротических изменений сонных артерий у пациентов с семейной гиперхолестеринемией, больных коронарной болезнью сердца и различными формами артериальной гипертонии.

8. Оценить динамику характера и степени выраженности изменений сонных артерий у больных с каротидным атеросклерозом, умеренной гшхерлипидемией и ишемической болезнью сердца на фоне трехлетнего лечения ловастатином.

9. Исследовать динамику характера и степени выраженности изменений сонных артерий у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией на фоне естественного течения заболевания.

Научная новизна

Впервые в настоящей работе проведены комплексное изучение и сопоставление функциональных и структурных особенностей артериальной системы у пациентов с гемейной гиперхолестеринемией, больных коронарной болезнью сердца и различными формами артериальной гипертонии.

Впервые в настоящей работе показана принципиальная возможность модификации у Зольных тперхолестеринемией на фоне гиполипидемической трехмесячной терапии ггорвастатином в суточной дозе 20мг не только вазорегулирующей функции эндотелия нормализация ПЗВД), но и структурных изменений стенки общей сонной артерии -уменьшение толщины комплекса интима-медиа у пациентов с исходно увеличенной ТИМ.

В настоящем исследовании впервые показана нецелесообразность использования показателя поток-зависимой вазодилатации при оценке дисфункции эндотелия у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией в связи с отсутствием достоверного отличия его величины от таковой в группе здоровых людей.

Впервые данное исследование продемонстрировало неспособность такого важного диагностического показателя как процент стеноза адекватно ответить на вопрос о влиянии гиполипидемической терапии на состояние атеросклеротической бляшки (АСБ) и показало необходимость измерения ее высоты и длины в продольном и поперечном сечениях, а также оценки площади поперечного сечения артерии для выявления компенсаторного расширения.

Практическая значимость

В работе обоснована необходимость применения комплексного ультразвукового исследования артерий у больных гиперхолестеринемией, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией. Выявление утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий и наличие АСБ в сонных артериях позволят объективизировать показания к назначению инвазивного исследования - рентгеноконтрастной коронарографии и уточнить показания к назначению гиполипидемической терапии у пациентов с умеренным нарушением липидного профиля. Предложено использование иного критерия для оценки здоровья артериальной стенки ОСА у женщин моложе 50 лет (менее 0.8 мм).

Показана принципиальная возможность оценки медикаментозных воздействий на состояние вазорегулирующей функции эндотелия, толщины комплекса интимы-медиа и некоторых параметров АСБ в сонных артериях с помощью ультразвукового дуплексного сканирования. Подчеркнута необходимость использования при динамическом наблюдении за размерами АСБ не только рутинного метода расчета процента стеноза, но и измерения длины и площади АСБ. Внедрение в практику

Ультразвуковые методы исследования артерий (определение вазомоторной функции эндотелия с помощью ультразвука высокого разрешения, измерение толщины комплекса интима-медиа, качественная и количественная оценка атеросклеротической бляшки) внедрены в диагностический и научно-исследовательский процесс Института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ и могут быть рекомендованы к применению в различных кардиологических клиниках.

Апробация диссертация состоялась 21 марта 2002 г. на заседании Ученого совета Института клинической кардиологии им.АЛ.Мясникова РКНПК МЗ РФ. Основные положения работы были доложены на 1-ом (1991 г.), 2-ом (1995 г.), 3-ем (1999 г.) Съездах Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 1-ой Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л.Мясникова (1999 г.), Международной конференции "Радиология-2000", Европейских кардиологических конгрессах (1999 г., 2001 г.), Европейских ультразвуковых конгрессах ЕШОЭОН (1999 г.) и ЕШОЕСНО (1998 г.), 6-ом конгрессе Всемирной федерации специалистов ультразвуковой диагностики в биологии и медицине (2000 г.). Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликована 41 работа. Объем и структура диссертации

Работа изложена на 215 страницах печатного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 206 источников; иллюстрирована 4 схемами, 27 рисунками и 35 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в Институте клинической кардиологии им. АЛ.Мясникова Кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ. Клиническое обследование больных, установка и верификация диагноза в соответствии с методическими рекомендациями и классификациями ВОЗ проводились в следующих подразделениях: Отделе неотложной кардиологии (руководитель - проф. М.Я.Руда), Отделе ишемической 5олезни сердца (руководитель - академик РАН и РАМН Е.И.Чазов), Отделе ангиологии [руководитель - проф. Ю.И.Карпов), Отделе артериальной гипертензии (руководитель -Г.Г.Арабидзе^, Отделе атеросклероза (Руководитель - проф. В.Г.Наумов), Лаборатории -емодиализа и плазмафереза (Руководитель - член-корреспондент АМН В.В.Кухарчук). Кенщины в пери- и постменопаузе наблюдались на кафедре эндокринологии Московской ледицинской академии им. И.М.Сеченова (руководитель - акад. РАМН И.И.Дедов).

Все ультразвуковые исследования проводили в Отделе новых методов диагностики ИКК м. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ (руководитель - проф. О.Ю.Атьков).

В исследование вошли 572 пациента с семейной гиперхолестеринемией (п==64), 1Шсмпчсской болезнью сердца (п=283), сахарным диабетом (п=35),. артериальной

гипертонией (п=145). В качестве контрольной использована группа из 48 здоровы* человек.

Ультразвуковое исследование поток-зависимой вазодилатации (ПЗВД) проводили не плечевой артерии на фоне теста с реактивной гиперемией. Для получения изображена плечевой артерии, измерения ее диаметра и скорости кровотока по ней использовали ультразвуковую систему ACUSON 128 ХР/10(США), оснащенную линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7.0 МГц. Плечевую артерию сканировали i продольном сечении на 5 см выше локтевого сгиба. В режиме двухмерного ультразвукового сканирования фиксировали изменения в диаметре плечевой артерии (ПА] и линейной скорости кровотока в ответ на увеличивающийся поток крови при проведения пробы с реактивной гиперемией (эндотелий-зависимая реакция) и в ответ ш сублингвальный прием 500 мкг нитроглицерина (эндотелий-независимая реакция). Нг верхнюю треть плеча накладывали манжету с давлением, превышающем систолическсх артериальное давление в плечевой артерии на 20-30 мм рт.ст.. Компрессию сохраняли i течение 5 мин., затем, резко снижая давление в манжете, вызывали быструю декомпрессию что приводило к увеличению кровотока и, следовательно, к изменению диаметра плечево( артерии. В ходе исследования диаметр плечевой артерии измеряли 10 раз: в покое, через 4..' мин. после наложения манжеты на область плеча в пробе с реактивной гиперемией, чере: 30 и 60 сек. после декомпрессии, снова в покое, через 1, 2, 3, 4, 5 мин. после приема НТГ Скорость кровотока оценивали в покое и сразу (в течение 0-15 с) после декомпрессии Артериальный диаметр измеряли в непосредственной близости от выбранноп исследователем анатомического маркера. Измерения проводили линейным методом предложенным Celermajer D.S. с соавт., который заключается в измерении диаметр; артерии с использованием двух точек, устанавливаемых ультразвуковым курсором: одной • на границе "адвентиция-медиа" передней стенки артерии, другой - на границе "медиа адвентиция" задней стенки. Изображение сосуда автоматически синхронизировали зубцом R электрокардиограммы. Поток-зависимую вазодилатакию рассчитывали ка отношение изменения диаметра ПА в течение РГ к диаметру артерии в покск выраженному в процентах к исходному диаметру. НТГ-зависимую дилатацию ка показатель эндотелий-независимого ответа вычисляли аналогичным способом.

Для измерения толщины комплекса иптима-медиа сканировали дистальную часть (10 20 мм) правой и левой общих сонных артерий в продольном сечении. Наилучши: принималось изображение, при котором отчетливо визуализировалась трехслойна

лруктура как передней, так и задней стенки артерии. На изображении задней стенки первый курсор устанавливали по верхнему краю первой эхо-позитивной линии (на границе раздела просвет артерии - интима), второй курсор устанавливали по верхнему краю второй эхо-позитивной линии (на границе медиа-адвентяция). Измерения проводились трижды в различных сердечных циклах, значения усреднялись. Рассчитывались ТИМправ. - толщина комплекса интима-медиа задней стенки правой ОСА, ТИМлев. - толщина комплекса интима-медиа задней стенки левой ОСА, и ТИМсред. - среднее арифметическое ТИМправ. и ТИМлев.

Исследование сонных артерий осуществляли по стандартной методике. Для оценки :тепени выраженности и распространенности атеросклеротических изменений использовали следующую классификацию: 0 градация - отсутствие изменений, 1 градация -гдиничные изменения со стенозированием просвета менее 50%, 2 градация -множественные изменения со стенозированием просвета менее 50%, 3 градация -гдиничные изменения со стенозированием просвета более 50%, 4 градация -множественные изменения со стенозированием просвета более 50%. Процент стеноза эпределяли в зоне максимальной редукции диаметра исследуемой артерии в поперечном :ечснии. Качественные изменения артериальной стенки оценивали по следующим градациям: 0 - отсутствие изменений стенки и ее поверхности; 1 - неосложненные АСБ [отсутствуют кровоизлияние в бляшку, шероховатость или изъязвление, т.е. кратерообразное углубление, поверхности); 3 - осложненные АСБ; 4 - кальцинированные атеромы (в изображении АСБ присутствует "УЗ-тень", обусловленная наличием включений кальция в бляшке).

Для оценки влияния медикаментозных воздействий на состояние АСБ предложена схема [схема 1) количественного анализа в поперечном и продольном сечениях. Оценивались длина, высота и площадь АСБ и остаточный диаметр артерии и ее площадь над АСБ.

Статистический анализ данных проводили с помощью разработанной сотрудниками кафедры медицинской и биологической кибернетики РГМУ им. Н.И.Пирогова доц. В.В.Куликовским и в.н.с. С.П.Олимпиевой программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера (ТМФ) и критерия Хи-квадрат, а также традиционно используемого в медицинских исследованиях 1-критерия (критерия Стьюдента) для нормально распределенных переменных. Использованы общепринятые

критерии достоверности различий. Результаты представлены в виде М ± га, различия считались достоверными при р<0.05. Результаты и обсуждение

Сост ояние артериальной стенки у здоровых лиц

В качестве контрольной использована группа из 48 человек (24 мужчины и 24 женщины] в возрасте от 23 до 58 лет (средний возраст 40.4±5.9 лет), с нормальным артериальным давлением, не имеющих сосудистых заболеваний в анамнезе, не страдающих сахарным диабетом, с концентрацией общего холестерина в сыворотке крови менее 5.5 ммоль/д Уровень систолического АД в контрольной группе составил 125.2+20.6 мм.рт.ст., диастолического АД - 78.6±12.9 мм.рт.ст. Концентрация общего холестерина * триглицеридов в сыворотке крови составили 5.3±1.0 ммоль/л и 1.3±0.2 ммоль/i соответственно. Средний ИМТ в группе контроля равнялся 26.4+4.9 кг/м2.

Исходный диаметр ПА в контрольной группе составил 4.2±0.6 мм (от 3.0 до 5.3 мм: выявлено некоторое увеличение диаметра ПА у мужчин по сравнению с женщинами выявлено некоторое увеличение диаметра у мужчин по сравнению с женщинами (4.410.S мм и 3.9+0.8 мм, соответственно, р<0.05). Скорость кровотока по ПА равнялась 0.69±0.1€ м/с (от 0.40 до 1.08 м/с). При исследовании в подгруппах, сформированных по возрасту, выявлена достоверная разница (р<0.05) в скорости кровотока между лицами моложе 30 лет (0.81±0.08 м/с) и старше 50 лет (0.62+0.05 м/с). Реактивная гиперемия, или процент увеличения кровотока по ПА в течение пробы, составила 160±24% (48:309%). Поток-зависимая дилатация ПА у здоровых лиц составила 9.5±1.4% (от 4.1% до 19.4%). ПЗВД не отличалась у мужчин и женщин (9.7+2.0%, п=24 и 9.2±2.05%, п=24 соответственно), достоверных различий в возрастных подгруппах до 30 лет, 30-40 лет, 40-50 лет и старше 50 лет не получено. Отмечено статистически недостоверное снижение ПЗВД у курящих людей по сравнению с некурящими (9.8+0.6%, п=40 и 7.5±0.7%, п=6, соответственно). Линейный корреляционный анализ выявил зависимость ПЗВД от исходного диаметра ПА (г= -0.31, р<0,05). Дилатация ПА, вызванная нитроглицерином (НЗВД) была вычислена только у 39 пациентов в связи с непереносимостью нитроглицерина у 9 человек. НЗВД составила 19.5±3.3% (значения колебались от 7.7 до 33.3%), не обнаружено различий этого параметра по полу, возрасту, фактору курения. Выявлена положительная корреляция ПЗВД с НЗВД (г=0.49, р<0.01).

Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии у здоровых людей была

одинаковой справа и слева и составила 0.61±0.03 мм (варьировала от 0.4 мм до 0.9 мм). Не {

выявлено достоверных различий толщины комплекса интима-медиа между мужчинами и женщинами (0.65±0.03 мм и 0.57+0.02 мм, соответственно, р=НД). Достоверных различий между курящими и некурящими людьми не выявлено (0.65+0.07 мм п=6 и 0.60+0.02 мм, и=42, соответственно; р=НД). Выявлено достоверное увеличение этого показателя с зозрастом: ТИМ левой ОСА равнялась в среднем 0.52+0.04 мм в возрасте до 30 лет, ),56±0.02 мм - от 30 до 40 лет, 0.60Ю.04 мм - от 40 до 50 лет и 0.67±0.03 мм у людей старше 50 лет (г=0.48, р=0.011). Корреляции толщины комплекса интима-медиа и поток-зависимой мзодилатации в исследуемой группе не отмечено.

Таблица I.

Состояние стенки общих санных и плечевой артерий у здоровых лиц.

Параметры "" •"".^'^-»гёС:'

Диаметр ПА, мм 4.2±0.1

Скорость кровотока по ПА, м/с 0.69±0.02

Увеличение скорости кровотока (реактивная гиперемия), % 160±9.5

Поток-зависимая дилатация ПА,% 9.5+0.5

НТГ-индуцированная дилатация ПА,% 19.5±1.0

ТИМ правой ОСА, мм 0.61+0.02

ТИМ левой ОСА, мм 0.61+0.02

В исследуемой группе не было выяБлено изменений в экстракраниальном отделе ¡рахиоцефальных артерий.

Артериальная стенка у пациентов с семейной гипсрхолестеринсмией Для оценки состояния артериальной стенки обследовано 64 пациента (средний возраст >2.6±!.0 лет) с диагнозом семейной гиперхолестеринемии 2а типа. В исследование ■мючали мужчин и женщин в возрасте 35-60 лет с исходным уровнем холестерина ЛНП не «нее 7 ммоль/л и триглицеридов не более 4 ммоль/л. Не включали в исследование больных ртериальной гипертонией, неконтролируемой медикамснтозио, с уровнем АД более 50/100 мм.рт.ст., сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, нестабильной стенокардией, абояеваниями печени и почек, при исходной активности ферментов печени не более 20% >т верхней границы нормы, курящих более 5-6 сигарет в день, а также женщин, юлучающих гормональную заместительную терапию. Уровень систолического АД в группе оставил в среднем 129.8+1.6 мм.рт.ст., диастолического ЛД - 84.0±1.4 мм.рт.ст. концентрации общего холестерина и триглицеридов сыворотки крови составляли

9

10.53±0.33 ммоль/л и 1.91±0.12 ммоль/л соответственно, ХСЛНП - 8.51±0.33 ммоль/л, ХСЛВП - 1.13±0.04ммоль/л. Больные обследовались и находились под наблюдением к.м.н. А.В.Сусекова в лаборатории гемодиализа и плазмафереза (руководитель - члеи-корр. АМН РФ В.В.Кухарчук). За 4 недели до ультразвукового исследования гиполипидемическая терапия прекращалась, пациенты соблюдали гиполипидемическую диету.

Поток-зависимая дилатация плечевой артерии была вычислена у 64 пациентов. Исходный диаметр ПА составил 4.5±0.08 мм. Выявлена корреляционная зависимость исходного диаметра НА от роста, веса и возраста пациентов. Скорость кровотока по плечевой артерии в покое равнялась 0.55±0.02 м/с. Поток-зависимая вазодилатация в исследуемой группе составила 5.89±0.4% (колебалась от 0% до 12.8%), что было достоверно ниже (р<0.05), чем у здоровых лиц (9.5 ±1.4%). Обнаружена отрицательная корреляционная зависимость между поток-зависимой вазодилятацией и диаметром ПА в исходном состоянии (г= -0.72, р<0.01), корреляционной зависимости ПЗВД от уровней ОХС, ХСЛНП, ХСЛВП не выявлено. Также не отмечено достоверного изменения ПЗВД в зависимости от возраста, пола (у мужчин 5.65+0.72%, у женщин 6,05±0.47%), наличия артериальной гипертензии: у нормотоников (п=21) она составила 5.1±0.6%, у гипертоников (п=42) -б.4±0.5%. Выявлена отрицательная корреляционная зависимость ПЗВД от пульсового АД (г= -0.31, р=0.018). В подгруппе больных с установленной ишемической болезнью сердца среди пациентов с семейной гиперхолестеринемией отмечалась тенденция к снижению поток-зависимой дилатации ПА (5.7±0.4% п=58) по сравнению с больными без ИБС (6.7±0.5%, п=4). В подгруппе курящих пациентов имелась тенденция к снижению ПЗВД по сравнению с некурящими (5.2±1.1%, п=7 и 6.3±0.9%, п=57, соответственно). Эндотелий-независимая (НТГ-индуцированная) дилатация у больных с семейной гиперхолестеринемией составила 14.8±1.2%, что несколько ниже, чем у здоровых (19.510.9%, р=0.08). Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между НЗВД и диаметром ПА (г=-0.58, р<0.05).

Толщина комплекса интима-медиа в ОСА с обеих сторон адекватно измерена

проанализирована у 62 пациентов. ТИМправ. составила 0.87±0,04мм (от 0.7мм до 1.7мм;

ТИМлев. - 0.94+0,03мм (от 0.5мм до 1.35мм), ТИМсред. - 0.9±0.03мм, что достоверн

отличалось от показателей у здоровых лиц (р<0.0001, р<0.0001, р<0.0001, соответственно). 1

женщин ТИМ была недостоверно ниже, чем у мужчин: справа 0.81±0.04мм и 0.95±0.07м:

соответственно, р=НД; слева 0.90±0.04мм и 0.99+0.06мм соответственно, р=НД. Выявлен

статистически достоверное увеличение ТИМ с возрастом; показатели ОХС и ХСЛНП имели

10

этих подгруппах обратную тенденцию - к снижению (таблица 2), что, по-видимому, может быть объяснено меньшей продолжительностью жизни у пациентов с более высокими показателями липидного спектра.

Таблица 2.

Толщина комплекса интима-медиа и показатели липидного спектра у пациентов с

наследственной гиперхолестеринемией в различных возрастных группах.

Возраст, лет п ТИМ лев, мм хс-лнп, ммоль/л ОХС, ммоль/л

-< 50 18 0.8Ш.05 9.46±0.73 11.33+0.72

50-60 30 0.95±0.04* 8.69+0.46* 10.6810.42

>60 14 1.09+0.08** 7.03±0.48* 9.27Ю.47*

Примечание: * р<0.05, ** р<0.01 по сравнению с группой пациентов младше 50 лет

Выявлено достоверное увеличение ТИМ у курящих пациентов (п=7) по сравнению с некурящими (п=55): 1.14±0.07мм и 0.91±0.04мм (р<0.05), соответственно. В подгруппе больных с повышенным артериальным давлением (п=42) ТИМ была достоверно выше, чем у пациентов с нормальным АД (п=21): 0.93±0.04мм и 0.75+0.07мм (р<0.05), соответственно.

Отмечена отрицательная корреляционная зависимость между ТИМ и ХСЛВП (г=-0.35, р=0.007). В подгруппе пациентов (п=46) с более "толстой" стенкой (ТИМ >0.8 мм) имелись 5олее высокие показатели ОХС и ХСЛНП по сравнению с больными(п=16), у которых ТИМ была в пределах нормальных значений для своей возрастной группы (10.93±0.38 ммоль/л и 9.05±0.48 ммоль/л (р<0.05), и 8.91Ю.39 ммоль/л и 7.07+0.41 ммоль/л (р<0.05) :оответственно). Достоверных различий толщины комплекса интима-медиа между пациентами с поток-зависимой вазодилятацией менее 6% (п=31) и лицами, у которых ПЗВД эыла больше 6% (п=31), не выявлено; в целом по группе достоверной корреляционной (ависимости между ТИМ и ПЗВД достигнуто не было.

Состояние сонных артерий оценено у 48 пациентов с семейной пшерхолестеринемией. Зреди них не было больных с неизмененными сосудами (0 градация), а также с циничными стенозами более 50% (3 градация). У 6 человек (14%) выявлены единичные перосклеротические изменения, стенозирующис просвет менее чем на 50% (1-ая градация). 1реобладали (в 69%, п-34) множественные изменения со стенозом менее 50%, то есть вменения 2-ой градации. В 17% случаев (п=8) были выявлены множественные стенозы

более 50%. Распределение патологии среди мужчин и женщин было одинаковым. У пациентов в возрастной подгруппе моложе 50 лет обнаружены изменения только 2-ой и/ей градаций, тогда как у лиц старше 60 лет — 2-ей и ^-ой градаций. У пациентов с патологией 4-ой градации по сравнению с пациентами, у которых были изменения 1-ой градации, оказались достоверно более высокими систолическое АД (137.5±4.8 мм. рт. ст. и 118.6±3.4 мм. рт. ст. соответственно, р<0.01), диастолическое АД (8б.9±1.8 мм. рт. ст. и 78.6+2.6 мм. рт. ст. соответственно, р<0.05), ОХС (11.611.09 ммоль/л и 8.7±0.4 ммоль/л соответственно, р<0.05); ХС-ЛНП (9.9+1.1 ммоль/л и 6.9±0.5 ммоль/л соответственно, р<0.05). Поток-зависимая вазодилатация у пациентов с множественными стенозами более 50% оказалась выше, чем у пациентов с множественными стенозами менее 50% (8.2±1.1% и 5.5±0.б% соответственно, р<0.05). Толщина комплекса интима-медиа достоверно увеличивается с ростом градации патологии сонных артерий (график 1).

По мере нарастания выраженности количественных изменений сонных артери достоверно усугубляется тяжесть качественных изменений: у пациентов с патологией 1-градации в 85% случаев атеросклеротические бляшки были неосложненными, тогда как пациентов с патологией 4-й градации в 75% случаев отмечено включение кальция в атером (р<0.01). Достоверной взаимосвязи качественных параметров атеромы с какими-либо другим показателями не обнаружено.

Динамика поток-зависимой вазодилатации и толщины комплекса интима-медиа пациентов с наследственной гиперхолестеринемией на фоне лечения аторвастатином. Препаратами выбора для лечения пациентов с семейной гиперхолестеринемией являютс ингибиторы ГМК-Ко-Аредуктазы. В нашем исследовании 16 пациентов с семейно гиперхолестеринемией 2а типа (5 мужчин и 11 женщин, средний возраст 51+3 года, у 69' больных документирована ИБС, у 38% - артериальная гипертония, курили 25% пациентов) течение 12 недель принимали аторвастатин в суточной дозе 20 мг. У всех пациентов этс подгруппы отсутствовали указания на гиперчувствительность к терапии ингибиторами ГМ1 КоАредуктазы в анамнезе. За 4 недели до включения в исследование гиполипидемическг терапия была отменена, пациенты соблюдали гиполипидемическую терапию. Закончи! исследование 13 человек; у троих больных препарат был отменен в связи с наличие побочных эффектов (повышение активности ферментов печени, боли в правом подреберь сильная слабость, металлический вкус во рту, ощущение жжения кожи). Аторвастатин в до: 20 мг/сут. достоверно снизил уровни ОХС на 32%, ХСЛНП на 41%, триглицеридов на 16% повысил содержание ХСЛВП на 21%.

Поток-зависимая вазодилатация в исходном тесте составила 5.8+0.9%. После 12 недель приема аторвастатииа ПЗВД достоверно увеличилась до 9.5±0.9% (р<0.002). Изменение ПЗВД на фоне терапии аторвастатином коррелировало с ее исходным значением (г=-0.58, р<0.05). Не было выявлено корреляционной зависимости увеличения ПЗВД от изменения уровней ОХС, ХСЛНП, ХСЛВП. Эндотелий-независимая (НТГ-индуцированная) дилатация ПА не изменялась достоверно после 12 недель приема аторвастатииа (исходно - 17.2+2.1%, после лечения - 15.8±1.6%, р=НД).

Толщина комплекса-интима-медиа общих сонных артерий в среднем по группе составила 0.9+0.1мм с обеих сторон. В исходном состоянии отмечена положительная корреляция ТИМ с уровня-.™ ОХС и ХСЛНП (г=0.59 и г=0.60 соответственно, р<0.05). При разделении пациентов на подгруппы по признаку ТИМ >0.8 мм (подгруппа 1; п=8) и ТИМ<0.8мм (подгруппа 2; п=5) мы выявили более высокий уровень ОХС, ХСЛНП, ТГ и более низкий уровень ХСЛВП в подгруппе 1. Статистически достоверных изменений ТИМ в целом по группе не выявлено, однако наблюдалась тенденция к снижению ТИМ в подгруппе 1 (с О-92+О.ОЗмм до 0.76±0.14мм, р=0.08).

Подвода итог исследованиям артериальной стенки у больных с семейной гиперхолестерипемией, следует отметить некоторые особенности. Высокие концентрации ХСЛНП и ОХС у пациентов с наследственной гиперхолестеринемией являются фактором риска развития атеросклероза и ею осложнений. Ультразвуковые методы исследования позволяют выявить как функциональные нарушения в виде гемодинамяческого аспекта дисфункции эндотелия по показателям ПЗВД плечевой артерии, так и минимальные структурные изменения в виде утолщения комплекса интима-медиа ОСА. Исследования последних лет показали взаимосвязь нарушений ПЗВД и увеличения ТИМ с факторами риска развития атеросклероза, его клиническими проявлениями и степенью их выраженности (Bots M.L.. 1992, Burke G.L., 1995; Simons L.A.,1998; Neunteufl Т., 1998; Smilde T.J., 2001). Обнаруженное в нашем исследовании наличие эндотелиальной дисфункции у пациентов с семейной гиперхолестеринемией, определенной по параметрам эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии, согласуется с результатами Simons L.A., Neunteufl Т. и др. Некоторые исследователи полагают, что существует тесная связь между эндотелиальной дисфункцией и показателями липидного спектра, в частности, ОХС я ХСЛНП. В нашем исследовании, как и в работе O'Driscoll не бьио выявлено достоверных взаимосвязей ПЗВД и ОХС, ХС-ЛШ1

Оценка состояния артериальной стенки у пациентов с факторами риска развития атеросклероза при помощи измерения толщины комплекса интима-медиа дистальной трети общих сонных артерий широко используется в исследовательской и клинической практике. Выявленное нами увеличение ТИМ до 0.91±0.03мм статистически достоверно отличается от таковой у здоровых людей (0.61 ±0.03мм) и соответствует результатам, полученным другими исследователями (0.92±0.18мм, по данным TJ.Smilde,2001). Отсутствие корреляционной зависимости между ТИМ и поток-зависимой вазодилятацией может свидетельствовать о том, что они являются стигматами разных стадий атеросклеротического процесса у пациентов с гиперхолестеринемией, развивающихся не одновременно. Возможно, по мере нарастания структурных изменений (увеличение ТИМ ОСА и выраженности патологии сонных артерий) функциональные изменения в виде нарушения поток-зависимой вазодилатации нивелируются. Подтверждением такого предположения служат полученные нами данные об увеличении ПЗВД в подгруппе пациентов с множественными выраженными стенозами.

Большой интерес представляет изучение влияния гиполипидемической терапии на структурно-функциональное состояние артерий у больных с семейной гиперхолестеринемией. Мы наблюдали достоверное улучшение поток-зависимой вазодилатации на фоне приема аторвастатина; между тем, изменения ПЗВД не коррелировали достоверно с изменениями липидных показателей. ТИМ в нашем исследовании не изменялась достоверно в целом по группе, однако имелась тенденция к снижению ТИМ в подгруппе пациентов с исходно утолщенной стенкой. Полученные нами данные перекликаются с опубликованными в 2001 г. результатами исследования ASAP, в котором продемонстрировано статистически достоверное снижение ТИМ в течение 2 лет приема 80 мг аторвастатина. Регресс ТИМ в этом исследовании отмечен в 66% случаев в группе леченных аторвастатином и в 42% случаев среди получавших симвастатин. Следует отметить, что в обеих группах имело место достоверное снижение ОХС и ХСЛНП, в то время как тенденции изменений ТИМ оказались противоположными. Результаты наших собственных исследований и данные других исследователей демонстрируют широкие возможности ультразвукового неинвазивного контроля и подтверждают его важную роль в оценке состояния артериальной стенки у пациентов с семейной гиперхолестеринемией, особенно в процессе лечения.

Состояние артериальной стенки у больных ишемической болезнью сердца.

Для оценки функционального состояния артериальной стенки у больных с ИБС исследовано 183 пациента, все больные были разделены на четыре группы. В исследование не включали больных, перенесших за 6 месяцев до исследования острое нарушение мозгового кровообращения, операцию коронарного шунтирования, транслюминальную баллонную ангиопластику; также не включали в исследование больных с декомпеисированным „ сахарным диабетом, сердечной, почечной и печеночной недостаточностью.

В первую группу вошли 39 мужчин в возрасте от 30 до 65 лет (средний возраст составил 53.5±1.3 года). Систолическое АД в среднем в этой группе равнялось 130.0+2.4 мм рт.ст., диастолическое АД - 84.9±1.9 мм рт.ст. Концентрации общего холестерина и триглицеридов сыворотки крови были 6.410.2 ммоль/л и 2.3+0.2 ммоль/л соответственно. Диагноз ишемической болезни сердца, стабильной стенокардии И и Ш ф.к. верифицирован коронарографически и клинически.

Вторую группу составили 17 женщин в возрасте от 48 до 66 лет, находящихся пери- и постменопаузе, страдающих ИБС и сахарным диабетом 2 типа. Результаты исследования во второй группе сравнивали с данными, полученными у 15 здоровых женщин в пери- и постменопаузе не страдавших сахарным диабетом и ИБС (группа 2А) и у 35 женщин в том же гесташгонном периоде, больных сахарным диабетом 2 типа, но без ИБС (группа 2Б). Диагноз ИБС установлен на основании клинических и инструментальных данных (ВЭМ, суточное мониторирование ЭКГ). В эту группу не включали больных сахарным диабетом тяжелого течения, с уровнем фолликулостимулирующего гормона плазмы менее 20 МЕ/л, страдавших онкологическими заболеваниями на момент исследования или раком молочных желез в анамнезе, с гиперплазией эндометрия на момент исследования, тромбозами и громбоэмболиями в анамнезе, острым тромбофлебитом на момент исследования, а также пациенток с ИМТ более 40кг/м2. Пациентки групп 2, 2А, 2Б были сопоставимыми по мзрасту, наличию факторов курения, артериальной гипертонии, менопаузы, а также по уровням общего холестерина и триглицеридов в плазме крови и артериального давления.

Для оценки состояния сонных артерий у больных со стабильной стенокардией эбследованы 100 больных (95 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 39 до 75 лет (средний юзраст 57.9+0.9 лет) ишемической болезнью сердца, верифицированной соронарографически и клинически (третья группа). Пациенты этой группы были

сопоставимыми по возрасту, наличию факторов курения, артериальной гипертонии, уровням общего холестерина и триглицеридов в плазме крови а также уровням артериального давления с пациентами первой группы. Пациенты 1-й, 2-й, 3-й групп не имели признаков нестабильной стенокардии и указаний в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда за 6 месяцев до включения в исследование.

Поток-зависимая дшатация ПА у 39 больных ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией П-Ш ф.к. равнялась в среднем 4.9±0.5% и варьировала от -6% до 10.6%. У трёх пациентов поток-зависимая дилатация плечевой артерии имела нулевое значение (0%). У пациентов моложе 50 лет отмечено достоверное снижение ГОВД по сравнению с больными старшего возраста (2.4±1,2% и 6.1±0.5% соответственно, р<0.01). Величина поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии оказалась достоверно меньшей у курящих больных, чем у некурящих (4.2+0.7% и 7.2+0.7%, соответственно, р<0.01). Не отмечено тенденции к снижению ПЗВД у больных ИБС с двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий (по данным рентгеноконтрастной коронарографии). Не обнаружено также отличий в значениях поток-зависимой дилатации плечевой артерии у больных ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией в зависимости от наличия артериальной гипертонии и инфаркта миокарда в анамнезе.. Результаты исследования приведены в таблице 3.

Таблица 3.

Величина ПЗВД у больных ИБС в зависимости от наличия артериальной гипертонии, инфаркта миокарда в анамнезе, числа измененных коронарных артерий.

Артериальная есть (п—14) 5,8±0,9

гипертония, нет (п=25) 4,6±0,8

Инфаркт есть (п=23) 5,7±0,9

миокарда, нет (п=16) 4,8±0,6

Число измененных КА, =2 (п=18) 5,7±0,8

>2 (п=15) 5,5±0,9

У больных ишемической болезнью сердца не наблюдалось достоверного различия в ПЗВД среди мужчин и женщин одной возрастной группы. Отсутствовало достоверное различие ПЗВД у женщин 2-й группы (находящихся в постменопаузе и больных сахарным диабетом 2-го типа и ИБС, п=17, 5.50+0.59%) и у женщин в постменопаузе, больных СД 2-го типа без

ризнаков коронарной недостаточности (п=35, 5.68±0.38%). В то же время у здоровых енщин, находящихся в пери- и постменопаузе величина ПЗВД была достоверно выше п=15, 8.80±0.82%, р<0.01).

НТГ-индуцированная дилатадия у пациентов с ишемической болезнью сердца, стабильной тенокардией II и III ф.к. составила 16.5±0.9% и не отличалась от таковой у здоровых лиц. Толщина комплекса интима-медиа правой общей сонной артерии у больных с ИБС, табильной стенокардией II и III ф.к. в среднем составила 0.97±0.05мм, левой -.94±0.03мм, средняя ТИМ - 0.96±0.02мм. Эти данные статистически достоверно тличались от контрольной группы (р<0.001 р<0.001 р<0.001 соответственно). У женщин ыявлена статистически достоверная тенденция к уменьшению ТИМ по сравнению с [ужчинами (0.83±0.04мм и 0.96+0.03мм соответственно, р—0.051). Наличие сахарного иабета сопровождается достоверным увеличением толщины комплекса интима-медиа. У ольиых. ИБС не отмечено корреляционной зависимости ТИМ от фактора курения. 16наружены достоверные отличия в толщине комплекса интима-медпа между больными [ВС с артериальной гипертонией (п=60) и с нормальным АД (п=40) (1.01±0.03мм и ,89±0.03мм соответственно, р<0.01). У больных ИБС не оказалось также статистически остоверной зависимости величины комплекса интима-медиа от длительности коронарного гамнеза. При сопоставлении величины комплекса интима-медиа у пациентов с разным ислом измененных (по данным коронарографии) коронарных артерий выявлено эстоверное утолщение стенки у больных, имевших поражение более чем 2-х сосудов, по Равнению с больными с однососудистым поражением (1.04+0.06мм и 0.88±0.04мм ответственно, р<0.05). У пациентов с ИБС не выявлено статистически достоверной связи ежду ТИМ и перенесенным в анамнезе инфарктом миокарда. Однако, среди 56 больных, у зторых ТИМ превышала 0.9 мм, в 77% случаев имелись указания на перенесенный :гфаркт миокарда, тогда как среди пациентов с более тонкой стенкой ОСА (п=44) это пело место в 57% (р<0.03).

Состояние сонных артерий у больных со стабильной стенокардией изучено у 100 щиентов третьей группы. Основным типом изменений сонных артерий у наших пациентов > стабильной стенокардией оказались множественные стенозы менее 50% (они лречались у 65% больных), изменения этих артерий отсутствовали у 11% пациентов; щничные атеросклеротичсские изменения артериальной стенки со стенозом менее 50% ,/явлены у 19% больных. Множественные, гемодинамически значимые изменения (стеноз 50%) распознаны у 5% исследованных, единичные стенозы > 50% отсутствовали:

Статистически достоверного различия в изменениях сонных артерий у наш пациентов с повышенным или нормальным АД не обнаружено, однако рост градаци патологии сонных артерий сопровождался достоверным ростом, как систолического, так I диастолического АД. Такие факторы риска, как курение, сахарный диабет, длительност; коронарного анамнеза, число измененных коронарных артерий (по данны» коронарографии) не коррелировали со степенью изменения сонных артерий у больных I ишемической болезнью сердца. У пациентов, не имевших указаний на инфаркт миокарда ] анамнезе, неизмененные сонные артерии встречались достоверно чаще по сравнению I больными постинфарктным кардиосклерозом (в 22% и 6% случаев соответственно р<0.024). Все больные с изменениями сонных артерий 4-й градации перенесли инфаркт,: среди больных, не переносивших инфаркта миокарда, множественных стенозов более 50°/ не наблюдалось. Остальные изменения сонных артерий встречались одинаково часто. В т< же время, при анализе данных к больных ИБС, стабильной стенокардией в зависимости о-градаций изменений сонных артерий отмечаются достоверный рост числа больных I постинфарктным кардиосклерозом и тенденция к уменьшению числа больных без инфаркт: в анамнезе.

Для оценки состояния артериальной стенки у больных с ишемической болезнью сердца нестабильной стенокардией проанализированы результаты исследования 27 мужчин 1 возрасте от 36 до 65 легг (средний возраст 52.5+1.5лет), поступивших в отделение в первы часы развития болевого приступа (четвертая группа). 22 пациентам выполнен; коронарография, при этом 50% больных имели двух сосудистое поражение, 50% - тре: сосудистое. В среднем по группе систолическое АД составило 127.2±2.0 мм рт.ст. диастолическое АД - 80.4±1.2 мм рт.ст.; уровень общего холестерина в среднем был раве) 6.2±0.18 ммоль/л, а триглицеридов -2.1 ±0.2 ммоль/л.

Поток-зависимая вазодилатация составила 4.28+0.65% (колебалась от -1.8% до 12.9%] Она оказалась достоверно меньшей, чем у здоровых людей (9.5±0.5%, р< 0.001), пр: сравнении с группой больных со стабильной стенокардией мы не обнаружил! статистически достоверного отличия (4.9±0.5%, р=НД). У одного пациента увеличени кровотока в пробе с реактивной гиперемией привело к уменьшению диаметра плечево) артерии (ПЗВД=-1.8%), у троих пациентов расширения ПА не наблюдалось (ПЗВД = 0%~ Возрастных различий в поток-зависимой вазодилатации не выявлено, однако отмечен статистически недостоверное ее снижение у больных моложе 50 лет (3.9±1.1%, п=10) го сравнению с группой лиц старше 50 лет (4.5+0.9%, п=17). Достоверной корреляционно!

зависимости между ПЗВД и уровнями ОХС, ТГ, ХСЛНП и ХСЛВП, а также курением, :тепенью изменения коронарных артерий (по данным коронарографни) не отмечено. Толщина комплекса интима-медиа у пациентов с нестабильной стенокардией составила ).91±0.06мм, что статистически достоверно (р<0.001) отличалось от группы контроля и 5ыло сопоставимо (р=НД) с величиной, полученной в группе больных со стабильной :тенокардией. Статистически достоверное увеличение толщины комплекса интима-медиа >ыявлено у пациентов с трех сосудистым поражением коронарного русла (п=10) по равнению с группой больных, имевших по данным коронарографни изменения в 1-2-х горонарных артериях (п=9) (1.13±0.10мм и 0.87±0.05мм соответственно, р<0.01). Динамика поток-зависимой вазодилатации и толщины комплекса интима-медиа у женщин в пери- и постменопаузе, страдающих сахарным диабетом 2 типа, на фоне заместительной гормональной терапии.

В группе женщин, пребывающих в пост- и пернменопаузе, 14 больных ишемической олезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа и 21 женщина без признаков ИБС, традающая СД 2-го типа, в течение одного года принимали заместительную гормональную ерапию (препараты трисеквенс, клиогест, фемостон, эстраферм). До включения в сследование ни одна из пациенток не получала ЗГТ. Сахароснижающая терапия, лечение шемической болезни сердца оставались неизменными на протяжении исследования. 4 ациентки выбыли из исследования в связи с появлением побочных эффектов в виде овышения уровня триглицеридов (у одной на фоне приема клиогеста), и гиперплазии здометрия (у троих на фоне лечения клиогестом и трисеквенсом). У пациенток с ИБС зуплы выявлено увеличение поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии с 5.5+0.6% юходно) до 8.7±1.!% (р<0.05) (график 2). Прирост ПЗВД составил 2,8+1,1%. Отмечена :нденция к достоверному увеличению этого параметра у пациенток без ишемической элезни сердца (ДПЗВД 2,9±1,3%. р<0.08). Зависимости изменения эндотелий зависимой иодилатации от ее исходного значения не выявлено. В обеих группах толщина комплекса птима-медиа не достоверно увеличилась через год приема заместительной гормональной :рапии.

Результаты нашего исследования показали роль ультразвуковых методов исследования

ггерий в оценке состояния больных ишемической болезнью сердца. Как и в нашей работе, исследованиях многих авторов показано снижение ПЗВД у больных ИБС (Adams MR., >97; Matsuda Y., 2000), а также отрицательное воздействие на эту величину основных зкторов риска (возраст, повышенное содержание ОХС и ХСЛНП, курение). Мы не

обнаружили корреляционной зависимости между эндотелий-зависимой вазодилатацие плечевой артерии и возрастом больных ишемической болезнью сердца. Однако, достоверн у больных со стабильной стенокардией и с некоторой тенденцией у больных нестабильной стенокардией у молодых (младше 50 лет) пациентов с ишемической болезны сердца мы выявили более низкие показатели эндотелий-зависимого ответа. Возможно, это факт объясняется большим вкладом функциональных расстройств в развитие коронарно недостаточности при наличии значимого коронарного атеросклероза у молодых пациенто] КеиШеиА Т. с соавторами выявили достоверное снижение ПЗВД по мере нарастания числ измененных коронарных артерий, в нашей группе пациентов такая зависимость н прослеживалась ни у больных со стабильной стенокардией, ни у больных с нестабильно стенокардией. У пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией одинаково част встречаются индуцируемые потоком вазоконстрикция (2.4% и 3.7% соответственно) отсутствие реакции (7.2% и 11.1% соответственно). По данным исследователей и Института кардиологии Санкт Петербурга (О.А Беркович., Е.В.Шляхто), такие реакци являются неблагоприятными в плане развития фатального инфаркта миокарда. В наше: исследовании, возможно в связи с малым числом пациентов, такой зависимости н выявлено. Толщина комплекса интима-медиа у больных ишемической болезнью серди достоверно отличалась от величины в группе контроля. Существование традиционны факторов риска (возраст, пол, повышение уровня липидов и артериального давленш сопровождалось увеличением ТИМ. Фактор курения не оказывал влияния на величину ТШ у наших пациентов. Некоторыми авторами курение рассматривается как факто] ускоряющий формирование кальцинированных атеросклеротических бляшек. Наш исследование (при достаточно больших группах: 40 пациентов не курили и 60 являлис курильщиками) не выявило связи курения ни с количественными, ни с качественным параметрами атеросклеротических бляшек у больных ишемической болезнью сердщ Вероятно, проведение более тонкого анализа с учетом стажа курения, числа выкуриваемы пачек сигарет в год и сигарет в день, то есть длительности и степени выраженност воздействия фактора, сможет выявить иные тенденции.

Сочетание нескольких факторов риска (например, менопаузы и сахарного диабета 2-г типа) в значительной степени отягощает течение ишемической болезни сердца. Лечени подобных пациентов представляет интересную клиническую проблему. Применен« заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе одобряется не всем учеными (Н.А.Грацианский, 2000). Мы наблюдали достоверный прирост поток-зависимо

вазодштатации плечевой артерии у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом женщин в пери- и постменопаузе через год после начала заместительной гормональной терапии. В то же время мы не обнаружили достоверных изменений толщины комплекса интима-медиа у этих пациенток. Трактовка полученных данных может быть двоякой: либо одного года недостаточно для проявления положительных сдвигов (остановки или регресса) в состоянии артерий, либо действие используемых препаратов недостаточно.

В целом проведенное нами ультразвуковое исследование артерий у больных ишемической болезнью сердца показало более тесную связь величины комплекса интима-медиа и выявления статуса (градации) атеросклеротических бляшек сонных артерий с проявлениями коронарного атеросклероза (числом измененных коронарных артерий, инфарктом миокарда в анамнезе) нежели эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии, которая оказалась более информативным параметром в оценке воздействия патогенетической терапии (донорами оксида азота, гиполипидемических воздействий, заместительной гормональной терапии).

Ультразвуковая оценка атеросклеротической бляшки на фоне гиполипидемической терапии (трехлетнее наблюдение).

В 1993-1998 годах в Институте клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова проводилось открытое рандомизированное трехлетнее исследование возможности регрессии атеросклеротических бляшек в сонных и бедренных артериях у пациентов с гиперлипидемией, получавших ловастатин. В исследование были включены 100 пациентов (83 мужчины и 17 женщин) с гиперхолестеринемией не менее 6.2 ммоль/л, имевших в сонных или бедренных артериях изолированные, неосложненные атеросклеротические бляшки, форма которых приближалась к полуэлипсоидной. В исследование не включались пациенты моложе 20 и старше 60 лет, имеющие недостаточность кровообращения Щ-1У ст., высокое артериальное давление (выше 150/90 мм рт.ст. на фоне терапии), выраженные нарушения ритма, семейную или вторичную гиперхолестеринемию, почечную или печеночную недостаточность, сахарный диабет. Средний возраст пациентов составил 51,6± 6,6 года. 76% больных страдали ишемической болезнью сердца, П-Ш ф.к., у 12% больных были налицо клинические проявления атеросклероза периферических артерий, у 7% -различные формы сосудисто-мозговой недостаточности. Во время первого визита пациенты были рандомизированы на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, весу, росту, клиническим и биохимическим параметрам. В основную группу вошли 55 больных,

получавших ловастатин, доза которого подбиралась индивидуально в течение 3 месяцев до достижения уровня общего холестерина не превышающего 5.2 ммоль/л и составила 20-80 мг в день. Контрольную группу составили 45 человек, лечение которых проводилось по общепринятым принципам лечения основного заболевания без применения гиполипидемической терапии. Измерения параметров атеросклеротической бляшки при дуплексном сканировании сонных или бедренных артерий осуществляли исходно и через 3 года (схема 1). Клиническое обследование пациентов по общепринятому плану и верификация диагнозу проводились сотрудниками Отдела ишемической болезни сердца РКНПК МЗ РФ к.м.н. А.АЛякишевым и к.м.н. А.Б.Сумароковым. Динамика биохимических показателей в исследуемых группах приведена в таблице 4.

Таблица 4.

Динамика биохимических параметров в основной (I группа) и контрольной

(II группа) группах в течение трех лет.

V. ИСХОДНО;;. •,'.;'/>; 3 года .'

Общий холестерин,

ммоль\л, I группа 7.7+1.2 5.7±1.3 0.001

II группа 7.7 ±1.2 6.7±1.2 0.015

Триглицериды,

ммоль\л, I группа 2.4+1.3 1.8+1.3 0.001

II группа 3.4±4.3 2.1+1.0 0.049

ЛПВП,

ммоль\л, I группа 1.2+0.3 1.2±0.3 0.164

11 группа 1.2±0.3 1.2±0.3 0.414

Закончили исследование 77% пациентов (80% в группе лечения и 73% в контрольной группе). За период наблюдения у 8 человек (14,5%) в группе лечения и у 6 человек (13,3%) контрольной группы диагностированы сердечно-сосудистые заболевания: у троих (5,5%) в основной и у троих (6,7%) в контрольной группах произошел инфаркт миокарда, признаки сосудисто-мозговой недостаточности развились у одного (1,8%) и у одного (2,2%) пациентов по группам соответственно. Миалгия выявлена у двух (3,6%) больных. Всего среди пациентов основной группы выявлено 6 случаев осложнений, связанных с лечением. У больных основной группы увеличились активность креатинфосфокиназы (р=0.03) и уровень общего билирубина (р<0.001), однако их возрастание не было клинически

значимым. Умерли 5 пациентов в основной группе (среди причин смерти были 1 инфаркт миокарда, 1 внезапная смерть, 1 острая коронарная недостаточность) и 7 пациентов в контрольной группе (среди причин смерти были 2 инфаркта миокарда, 2 внезапные смерти,

2 случая острой коронарной недостаточности).

Процент стеноза по площади поперечного сечения в основной группе исходно составлял 23.2±14.5%, а на фоне лечения - 29.1+15.7%, т.е. за период наблюдения увеличился на 5.9±8.1% (медиана - 3.7%), это увеличение оказалось статистически недостоверным (р=0.264 ). В контрольной группе этот показатель увеличился в среднем на 7.0+14.5% (медиана - 4.5%) с 17.9±8.4% до 24.9+15.2%, это увеличение не было статистически достоверным (р=0.293). Статистически достоверных различий между группами по этому показателю не было (t-test р=0.585). В обеих группах обнаружено достоверное увеличение высоты, длины и площади атеросклеротической бляшки как в продольном, так и в поперечном сечении. Статистически достоверное различие исследуемых групп было выявлено по двум взаимосвязанным параметрам: длине и площади поперечного сечения атеросклеротической бляшки - в группе лечения удлинение атеромы и прирост ее площади были меньшим.

В группе лечения длина атеросклеротической бляшки в продольном сечении увеличилась в среднем на 1.78+З.ЗЗмм, в группе контроля на 5.12±б.13мм, (t-test р=0.019, Wilcoxon test

р=-0.0469); высота атеросклеротической бляшки увеличилась в среднем на 0.16±0.27мм в группе лечения и на 0.35+0.50 в группе контроля (t-test р=0.098,НД). Площадь атеромы в продольном сечении увеличилась в группе лечения на 4.13±5.51мм2 кв., в группе контроля 15.75+21.28мм2 кв. (t-test р=0.008, Wilcoxon test р=0.014). Следует отметить, что в основной группе чаще, чем в контрольной наблюдалось уменьшение параметров АСБ в продольном сечении: длина — в 18.9% и 9.7% соответственно, высота - в 13.6% и 6.2% соответственно, площадь - в 13,5% и 3,23% соответственно; в поперечном сечении: длина - у 16,22% и 9,68% больных соответственно. Качественные изменения агеросклеротических бляшек (График 3) были выявлены в 14 из 28 случаев в контрольной группе ив 14 из 47 случаев в основной группе (50% и 30% соответственно).

Утолщение стенки трансформировалось в гетерогенную или средней плотности атерому в контрольной группе в трех случаях, в основной группе - в одном, агеросклеротические бляшки средней плотности трансформировались в гетерогенные в 5 и 7 случаях соответственно. Изменения в состоянии поверхности (появление шероховатости или изъязвления) обнаружены в 21,4% случаев в контрольной группе и в 14,9% случаев - в

23

основной группе. Эти данные могут свидетельствовать о большей стабильности качественных параметров атеросклеротической бляшки у пациентов, получавших ловастатин.

Проведенное нами исследование динамики размеров атеросклеротической бляшки осветило несколько аспектов. Во-первых, терапия ловастатином оказала воздействие как на качественные, так и количественные параметры атеромы, что может быть объяснено плейотропным действием препаратов этой группы (Н.А.Грацианский, 1999; Ь.О.РиПегтап, 1999), возможно, статцны тормозят синтез в сосудистой стенке белков-металлопротеиназ и локальных медиаторов воспаления и вазоконстрикции, способствующих разрыву поверхности бляшек, через систему оксида азота замедляют миграцию и пролиферацию ГМК (Е.В.Сорокин, Ю.А.Карпов, 2001). Во-вторых, информативность такого метода оценки атеросклеротической бляшки, как процент стеноз, имеющего большое значение в практической диагностике, оказалась недостаточной для оценки изменений размеров атеромы на фоне гиполипидемической терапии. Более иформативными явились измерения длины и площади атеросклеротической бляшки. В связи с невозможностью учета процессов компенсаторного расширения в точке активного атерогенеза только с помощью процента стеноза и линейных размеров, представляются информативными параметрами площади атеромы и свободного просвета артерии, хотя их измерение требует большого опыта и точности. Развитие технологии трехмерного ультразвукового исследования позволит в дальнейшем проводить более детальные исследования.

Состояние артериальной стенки у больных с артериальной гипертонией

Для изучения структурного и функционального состояния артерий обследованы 145 больных артериальной гипертонией, разделенные на следующие группы. В группу 1 вошли пациенты среднего возраста с мягкой и умеренной АГ (по классификации ВОЗ, 1999 г.): группу 1А составили 62 человека, (43 мужчины и 19 женщин, средний возраст 50.2±2.4 года, систолическое АД в группе в среднем составило 173.0+3.4 мм рт.ст., диастолическое -108.1±0.9 мм рт.ст., пульсовое - 65.0+3.6 мм рт.ст.; средняя длительность артериальной гипертонии равнялась 14.1±2.3 годам); группу 1Б вошло 29 мужчин (средний возраст -50.6±0.8 года, средняя величина систолического АД составила у них 165.7±3.2 мм рт.ст., диастолического - 102.2+1.7 мм рт.ст., пульсового - 55.0±2.7 мм рт.ст.; средняя длительность артериальной гипертонии равнялась 13.011.8 годам). При включении в исследование пациентов 1 группы усредненная из трех последовательных измерений

величина систолического АД была не менее 160 мм рт.ст. и не более 200 мм рт.ст., диастолического - не менее 90 мм рт.ст. и не более 115 мм рт.ст..

Группу 2 составили 54 пациента пожилого возраста (старше 60 лет); в группу 2А вошли 34 из них, имевших систолическую АГ (26 мужчин и 8 женщин, средний возраст 67.7±0.8 лет, систолическое АД составило 173.2+3.4 мм рт.ст., диастолическое - 86.4+1.1 мм рт.ст., пульсовое - 86,8±3.5 мм рт.ст., длительность артериальной гипертонии составила 13.8+1.7 лет); 11 пациентов, составивших группу 2Б, имели систоло-диастолическую АГ (9 мужчин и 2 женщин, средний'возраст 68.2+1.8 лет, систолическое АД было равно 179.1 ±4.0 мм рт.ст., диастолическое - 102.1+1.2 мм рт.ст., пульсовое - 77.0±4.3 мм рт.ст., длительность артериальной гипертонии составила 16.8±3.6 лет). 9 человек пожилого возраста (группа 2В) составили контрольную фуппу (7 мужчин и 2 женщин, средний возраст 66.9+1.1 лет, без клинических и инструментальных признаков ишемической болезни сердца, сахарного диабета, систолическое АД составило в среднем по группе 131.4±2.1 мм рт.ст., диастолическое - 78.7±1.1 мм рт.ст., пульсовое - 52.0±3.4мм рт.ст.). Пациенты обследовались и находились под наблюдением д.м.н. Е.В.Ощепковой в Отделе артериальной гипертонии (руководитель - ¡Г.Г.Арабидзе|), к.м.н. В.В.Лопуховой и к.м.н. Г.Н.Соболевой в Отделе ангиологии (руководитель - проф. Ю.А.Карпов) Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Поток-зависимая вазодилатация у больных с артериальной гипертонией исследована у 62 пациентов 1А группы, страдающих мягкой и умеренной АГ. Исходный диаметр плечевой артерии перед проведением пробы с реактивной гиперемией составил 4.5±0.1 мм. Поток-зависимая дилатация плечевой артерии у пациентов этой группы равнялась 8.5±0.7%, величина ее варьировала от 3.6% до 14.3%. Распределение числа больных в зависимости от величины ПЗВД представлено на графике 4. Достоверных различий эндотелий-зависимой вазодилатации между мужчинами (п-43) и женщинами (п=19) не выявлено (8.2+1.2% и 8.7±1.0% соответственно), однако отмечено различие в распределении по градациям: так у 44% мужчин величина ПЗВД была менее 7%, тогда как у 50% женщин ее значение превышало 9%. Достоверной корреляции поток-зависимой вазодилатации с возрастом, длительностью артериальной гипертонии, систолическим, диастолическим или пульсовым АД, уровнями ОХС и ТГ не отмечено. У 6 пациентов, страдавших СД 2-ю типа величины ПЗВД были более низкими по сравнению с пациентами без СД (5.7±2.1%, п=6 и 8.7+0.8%, п=56 соответственно). Фактор курения или наличие ишемической болезни сердца не

ассоциировались с изменением величины эндотелий-зависимой вазодилатации у наших пациентов с артериальной гипертонией.

НТГ-индуцированная дилатация в данной группе пациентов составила 13.5±0.9% (от 5.7% до 21.6%) и достоверно отличалась от величины НЗВД у здоровых людей (р<0.01).

Толщина комплекса интима-медиа исследована у пациентов 1-й и 2-й групп. В 1-й группе толщина комплекса интима-медиа правой общей сонной артерии составила 0.67±0.04мм, левой - 0.72±0.05мм, средняя ТИМ равнялась 0.69±0.04мм. Величины комплекса интима-медйа у женщин и мужчин достоверно не отличались (0.69+0.05мм и 0.70±0.06мм соответственно). При анализе влияния возраста пациентов на состояние стенки артерии замечено достоверное увеличение ТИМ у лиц старше 50 лет по сравнению с пациентами моложе 50 лет (0.80±0.05мм и 0.57±0.02мм соответственно, р<0.001). У гипертоников с величиной комплекса интима-медиа менее 0.8мм систолическое АД оказалось достоверно ниже, чем у пациентов с более «толстой» стенкой (169.1±1.2 мм рт.ст. и 181.4+5.5 мм рт.ст. соответственно, р<0.01). Достоверное влияние на ТИМ оказала величина пульсового давления оказала: у пациентов, имеющих пульсовое АД менее 70 мм рт.ст. она оказалась достоверно ниже, чем у больных с пульсовым АД, превышающим 70 мм рт.ст. (0.61+0.02мм (п=50) и 0.90±0.07мм (п=12) соответственно, р<0.05). Длительность АГ не влияла достоверно на толщину комплекса интима-медиа. Повышение уровня общего холестерина сопровождалось увеличением ТИМ; так, например, в подгруппе пациентов с уровнем ОХС более 6.0 ммоль/л ТИМ составила 0.74±0.05мм, в то время как у лиц с уровнем ОХС менее 6.0 ммоль/л - 0.65±0.05мм, однако статистической достоверности (р<0.05) различие достигает лишь по средней градации (толщина комплекса интима-медиа от 0.8 мм до 1.0 мм). Оценка влияния фактора курения на величину ТИМ в данной группе затруднена тем, что курящие пациенты оказались достоверно моложе (средний возраст 44,3±2.5 года), чем некурящие (средний возраст 56.8+2.9 лет). В то же время достоверный прирост величины комплекса интима-медиа через 1 год выявлен в подгруппе курящих пациентов (ДТИМлев. 0.13+0.07мм, р<0.05). У больных артериальной гипертонией, имеющих признаки ишемической болезни сердца, выявляются более высокие значения ТИМ по сравнению с пациентами без ИБС (0.77±0.07мм и 0.66+0.04мм соответственно), статистически достоверны (р<0.05) эти различия по средней градации (значения ТИМ от 0.8 мм до 1.0 мм имеют 60% пациентов с ИБС и лишь 14% без ИБС).

Во 2-ой группе людей пожилого возраста толщина комплекса интима-медиа у здоровых (по клиническим данным) составила 0.88+0.04мм (п=9), у пациентов с систолической

26

формой артериальной гипертонии она оказалась достоверно (р<0.05) выше: 1.05+0.04 мм (п=34), у пациешпов с систол о- диастолической АГ она равнялась 1.00±0.04 мм (п=11) (Таблица 5).

Таблица 5.

Толщи на комплекса интима медиа у пожилых здоровых людей (2В) и пациентов с систолической (2А) и систоло-днастолической (2Б) артериальной гипертонией.

2А 2Б 2В

ТИМправ., мм 1.0б±0.04 ** 0.98+0.06 * 0.79+0.07

ТИМлев., мм 1.05+0.04 * 1,02±0.06 0.97±0.05

ТИМсред., мм 1.05+0.04 * 1.00+0.04 0.88±0.04

Прпмечаппе: * - р<0.05 ** - р<0.01 по сравнению с группой 2В

Отличий толщины комплекса интима-медиа у мужчин и женщин не выявлено. Достоверные различия (р=0.048) отмечены в подгруппах пациентов с систолическим АД более 170 мм рт.ст. и менее 170 мм рт.ст. (1.08±0.0б мм и 1.00±0.04 мм соответственно). У пациентов с ТИМсред. > 0.8мм пульсовое АД было достоверно выше (р<0.05), чем в группе пациентов, у которых ТИМсред. была менее 0.8мм (91.4+1.6 мм рт.ст. и 74 мм рт.ст. соответственно). У страдающих ишемической болезнью сердца и у курящих пациентов толщина комплекса интима-медиа была недостоверно выше, чем ее величина у гипертоников без этих признаков (например, у не курящих пациентов - 1,01±0.04мм, у курящих - 1.11±0.08мм), при этом величина комплекса интима-медиа достоверно (р<0.05) отличалась от таковой у здоровых пожилых людей (0.88±0.04мм) только в подгруппах с факторами риска развития каротидного атеросклероза (ишемической болезнью сердца, курением). С ростом градации изменений сонных артерий у пожилых больных, страдающих систолической гипертонией, толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий достоверно увеличивалась. В этой группе ТИМср. у пациентов с осложненными АСБ была выше по сравнению с таковой у пациентов без качественных изменений стенки и с включениями кальция в атерому (1.12+0.06мм, 0.96±0.08мм и 1.0б+0.07мм соответственно, р<0.05 по ТМФ).

Возможности ультразвукового исследования в оценке влияние гипотензивной терапии на структурно-функционсииное состояние артериальной стенки V пациентов с мягкой и умеренной АГ.

19 пациентов из группы 1Л в течение одного года получали I ипотензнвное лечение эналаприлом (20 мг/сут, 10 человек) и индапамидом (1.5мг/сут, 9 человек). Снижение

систолического и диастолического АД, а также уровня общего холестерина и триглицеридов были достоверны в обеих группах. Данные клинического обследования представлены в Таблице 6.

Таблица 6.

Изменение гемодннамнческнх и биохимических параметров на фоне гипотензивной терапии в течение 1 года у больных с мягкой и умеренной АГ.

Параметры Исходно Через 1 год

Систолическое АД, мм рт.ст. 171.9+2.1 153.9±3.6*+

Диастолическое АД, мм рт. ст. 107.1 ±0.9 98.4±12.1*

Пульсовое АД, мм рт.ст. 64.9±1.9 55.6±2.2**

Общий холестерин, ммолъ/л 6.01 ±0.29 5.59±0.22*

Триглицериды, ммоль/л 2.28+0.38 1.80±0.34*

Примечание: * - р<0.05 ** - р<0.01 по сравнению с исходным значением.

Изменения эндотелий-зависимой вазодилатации и толщины комплекса интима-медиа были однонаправленными в обеих подгруппах, что позволило нам объединить этих пациентов в общую группу. Поток-зависимая дилатация недостоверно уменьшилась через год лечения как в целом по группе, так и в отдельных подгруппах (по полу, возрасту, длительности артериальной гипертонии, курению, наличию ишемической болезни сердца). Статистически достоверная тенденция к снижению ПЗВД выявлена у пациентов моложе 50 лет (до лечения - 9.3±1.0%, после - 7.3±1.4% (п=9), ДПЗВД составила 2,1±1.0%, р<0.08). Толщина комплекса интима-медиа достоверно увеличилась у 14 пациентов через один год лечения (исходно равнялась 0.72 ±0.05 мм, через 1 год - 0.86 ±0.06 мм, р<0.05). Эта же направленность выявилась и при анализе результатов исследования в подгруппах по полу, возрасту, наличию ишемической болезни сердца и сахарного диабета, длительности артериальной гипертонии. У женщин отмечена статистически достоверная тенденция к большему приросту величины комплекса интима-медиа по сравнению с мужчинами (р<0.08 по точному методу Фишера для отдельных градаций). ТИМ через 1 год достоверно увеличилась в подгруппе курящих пациентов (ДТИМлев. равнялась 0.13±0.07 мм, р<0.05), тогда как в подгруппе некурящих это изменение не достигло уровня статистической значимости. У гипертоников с признаками коронарной недостаточности и сахарного диабета выявлено более значительное увеличение ТИМ. Дальнейшие исследования в этой подгруппе позволят провести статистический анализ.

Атеросклеротические изменения сонных артерий исследованы у 29 мужчин среднего возраста с диагнозом мягкой и умеренной АГ (группа 1Б). Изменения сонных артерий отсутствовали (0 градация) у 8 пациентов (28%). Изменения в виде утолщения комплекса

интима-медиа (ТИМ > 1.0мм) или единичных атеросклеротических бляшек, стенозирующих просвет менее чем на 50% (1-я градация) имели место у 10 человек (34%). Множественные изменения в виде увеличения толщины комплекса интима-медиа или стенозов менее 50% (2-я градация) наблюдались у 11 человек (38%). Единичных стенозов более 50% (3-я градация) или множественных подобных изменений (4-я градация) в данной группе не было. У 14 пациентов (48%) изменения сонных артерий отсутствовали или поверхность комплекса интима-медиа была гладкой (0 градация); у 12 человек (41%) выявлены неосложненные атеросклеротические бляшки (1-я градация); у 3 пациентов диагностированы осложненные атеросклеротические изменения в виде шероховатости или изъязвления поверхности. Атеромы, содержащие включения кальция, при первичном осмотре у наших пациентов не встречались. У больных различных возрастных групп (моложе или старше 50 лет) достоверных различий в количественных и качественных параметрах не было. Среди гипертоников с уровнем общего холестерина более 6.0 ммоль\л преобладали больные со множественными стенозами (44%, тогда как при уровне ОХС менее 6.0 ммоль\л оказалось достоверно (р<0.05) больше больных с единичными стенозами (63%). С ростом градации патологии сонных артерий достоверно увеличивалось значение уровня ТГ (график 5). Распределение качественных изменений сонных артерий не зависело от уровня общего холестерина и триглицеридов. Имелось достоверное различие распределения изменений сонных артерий у гипертоников по фактору курения: среди курящих по сравнению с некурящими преобладали пациенты со множественными стенозами (53% и 17% соответственно, р<0.05), среди курящих реже встречались лица с неизмененными артериями (12% и 50% соответственно, р<0.01), в подфуппе курящих преобладали неосложненные АСБ (в 53% случаев), тогда как у некурящих чаще встречались сонные артерии с неизмененными качественными характеристиками стенки (в 58% случаев).

В России около 30% населения страдают артериальной гипертонией и только 8%

больных лечатся регулярно (Г.Г.Арабидзе,1999). Течение атеросклероза сонных артерий на фоне отсутствия адекватной гипотензивной терапии у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией изучалось нами при динамическом наблюдении за 29 пациентами 1Б группы. В течение в среднем 4-х лет (от 42 до 53 месяцев) они не получали

систематически назначенного адекватного гипотензивного лечения, 67% пациентов практически не лечились; никто из пациентов не соблюдал гипохолестериновой диеты, и никто из курящих не отказался от вредной привычки. При повторном осмотре выявлены достоверные различия в распределении патологии сонных артерий как в целом по группе (р<0.05 по Хи-квадрат), так и по отдельным градациям (у лиц старше 50 лет, у пациентов с систолическим АД>170 мм рт.ст.). Достоверно уменьшилось число больных с неизмененными артериями (7% против 28% исходно, р<0.05 по ТМФ); выросла доля лиц со множественными стенрзами менее 50% (до 59% против 38% в исходном состоянии). У двух пациентов (7%) выявлены множественные стенозы более 50% (патология этой градации отсутствовала при первичном осмотре); следует отметить, что у обоих этих пациентов уровень ОХС превышал б.Оммоль/л. Достоверно увеличилась и доля больных с осложненными и кальцинированными бляшками (34% против 10% исходно, р<0.05 по ТМФ), причем среди курильщиков этот прирост оказался достоверно большим (36% против исходных 6% у курильщиков, р<0.05 по ТМФ и 33% против 17% исходно у некурящих гипертоников). У троих больных отмечено появление кальциноза, двое них были курильщиками.

Анализируя результаты ультразвукового исследования сонных артерий у пациентов с артериальной гипертонией необходимо особенно выделить следующие факты. В нашем исследовании значения поток-зависимой дилатации плечевой артерии у пациентов с артериальной гипертонией имели существенный разброс и в среднем по группе не отличались от величины ПЗВД у здоровых людей. Эти данные не противоречат некоторым опубликованным ранее результатам (Park J.B., 2001), в тоже время в литературе встречаются указания на нарушения релаксации артерий (О.В.Иванова, 1997; Panza J.A.,1990) у больных АГ, что позволяет говорить о возможной неоднородности этого признака при артериальной гипертонии. Возможно, применяемый нами метод определения ПЗВД не может выявить "неявных" различий в патогенезе различных форм и стадий артериальной гипертонии, и потому необходимо применение либо модификаций этого метода (О.В.Иванова, А.Н.Рогоза, 1998), либо иных методов. Механизмами развития эндотелиальной дисфункции при артериальной дисфункции могут быть снижение синтеза NO, нарушенного выделения или его ускоренного распада, а также воздействия других факторов. Устойчивость регуляторной функции эндотелия велика, но не безгранична. Существование АГ, особенно на фоне старения и ГХС, может снижать деформируемость эндотелиальных клеток и эффективность действия ионных каналов, а также притуплять

механочувствительность эвдотелиальных клеток (Хаютин В.М., 1996), что тоже может играть важную роль в регуляции артериального тонуса. Высказываются версии как о первичности дисфункции эндотелия в развитии АГ, так и о вторичных изменениях в

эндотелии при существующей гипертонии. Ни одна из этих гипотез не нашла еще абсолютного подтверждения, возможно, в связи с одновременным существованием и даже взаимном усугублением влияния этих механизмов. Таким образом, значение теста с реактивной гиперемией для оценки функционального состояния артерий у пациентов с артериальной гипертонией пока остается неоднозначным, эта проблема требует дальнейшего изучения.

В нашем исследовании толщина комплекса интима-медиа у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией достоверно не отличалась от таковой у здоровых людей, при этом сохранялась свойственная нормотоникам корреляция этого параметра с возрастом. Сложность интерпретации результатов исследования ТИМ кроется, по-видимому, в частности, и в том, что при гипертонии возможны два пути утолщения комплекса интима-медиа: за счет гипертрофии медии при повышении пульсового давления и развитии circumferential stress в общей сонной артерии, а также за счет повреждения интимы при действии сопутствующих факторов риска развития атеросклероза, появление которого ускоряется и при повышении пульсового давления (Liang Y.L.et al., 2001 ). Нами отмечено увеличение толщины комплекса интима-медиа у гипертоников, имевших такие факторы риска развития атеросклероза как сахарный диабет 2 типа и курение, не только в исходном состоянии, но и при проведении гипотензивной терапии. Проводившаяся гипотензивная терапия не остановила прироста ТИМ в целом по группе. Возможно, это связано с тем, что такая тенденция не успела проявиться в течение одного года (и необходимо более длительное наблюдение за пациентами) или с тем, что не были достигнуты целевые уровни снижения артериального давления на фоне проводимого нами лечения. Хорошо известно, что ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и артериальная гипертония взаимно отягощают течение заболевания. В нашем исследовании статистически достоверных изменений структурно-функционального состояния артериальной стенки у гипертоников, страдающих сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца, не было выявлено в связи с малым числом пациентов. Тем не менее, отмеченные уменьшение ПЗВД и увеличение ТИМ в этих подгруппах требуют дальнейшего исследования в этом направлении. Выявленная тенденция к увеличению числа пациентов со множественными стенозами более 50% у больных, страдающих сахарным диабетом на фоне

редкой встречаемости этой градация в целом по группе свидетельствует о значении этого фактора в развитии каротидного атеросклероза. Отсутствие адекватного лечения больных мягкой и умеренной АГ приводит к достоверному ухудшению как количественных, так и качественных характеристик атеросклеротических изменений сонных артерий. Основными факторами, способствующими усугублению патологии, являются гиперхолестеринемия и курение.

Таким образом, проведенное нами исследование продемонстрировало широкие возможности неинвазивных ультразвуковых методик в оценке состояния артериального русла у пациентов с. сердечно-сосудистыми заболеваниями, выявлении взаимосвязи коронарного и периферического атеросклероза, а также в оценке изменений состояния структуры и функции артериальной стенки на фоне патогенетических воздействий. Дальнейшее развитие ультразвуковых технологий (компьютерная обработка изображения, ультразвуковая микроскопия, трехмерная реконструкция) позволят развить наши представления о еще не до коица изученных аспектах патологии артериальной стенки.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное ультразвуковое исследование артерий, включающее изучение поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии, измерение толщины комплекса интима-медиа, дуплексное сканирование магистральных артерий, позволяет с высокой точностью, неинвазивно и безопасно для пациента выявлять как функциональные нарушения (снижение поток-зависимой вазодилатации), так и структурные изменения артериальной стенки - от ее утолщения до осложненной атеросклеротической бляшки, создавая таким образом полное представление о распространенности и степени выраженности атеросклеротических изменений периферического артериального русла.

2. Изменения артерий в виде нарушения эндотелий-зависимой дилатации плечевой артерии и увеличения толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий выявлены у пациентов с семейной гиперхолестеринемией, больных ишемической болезнью сердца (как при стабильной, так и при нестабильной стенокардии), у женщин в пери- и постменопаузе, страдающих сахарным диабетом 2-го типа при сравнении со здоровыми людьми соответствующих возрастных групп.

3. Поток-зависимая дилатация плечевой артерии у больных ишемической болезнью достоверно снижена при стабильной и нестабильной стенокардии, степень дисфункции

эндотелия периферических артерий при этих формах стенокардии не различалась в этих подгруппах.

4. В нашем исследовании поток-зависимая вазодилатация плечевой артерии у больных

мягкой и умеренной АГ среднего возраста достоверно не отличалась от таковой у здоровых лиц. Однако, большое число больных как с низкой (менее 7%), так и с высокой (более 9%) величиной поток-зависимой вазодилатации может свидетельствовать о существовании значительной неоднородности функционального состояния артерий у больных артериальной гипертонией.

5. Толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий у мягкой и умеренной артериальной гипертонией не отличалась достоверно от таковой в группе здоровых лиц соответствующего возраста. Возраст, повышение систолического и пульсового артериального давлеппя, а также уровня общего холестерина ассоциировались с увеличением ТИМ.

6. У пожилых больных артериальной гипертонией выявлены достоверно более высокие величины ТИМ ОСА в группе пациентов, имевших систолическую АГ и систоло-диастолическую АГ, по сравнению с группой здоровых пожилых людей. Повышение систолического и пульсового артериального давления, курение и ишемическая болезнь сердца ассоциировались с увеличением ТИМ.

7. У женщин в пери- и постменопаузе, страдающих ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа, на фоне заместительной гормональной терапии, проводимой в течение одного года отмечается возрастание поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии, в то время как толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий изменяется недостоверно, что может свидетельствовать о неполном вазопротекторном действии ЗГТ в течение одного года.

8. У пациентов с семейной гиперхолестеринемией на фоне терапии аторвастатином по 20 мг/сут в течение трех месяцев происходит улучшение эндотелий-зависимой дилатации плечевой артерии и прослеживается тенденция к замедлению увеличения толщины комплекса интима-медиа ОСА; улучшение состояния стенки артерии более выражено у пациентов с исходно значимо измененными показателями ТИМ и ПЗВД.

9. Среди больных мягкой и умеренной АГ, не получавших адекватной терапии, через 4 года отмечается уменьшение доли лиц с неизмененными артериями, увеличение доли пациентов со множественными стенозами менее 50%, появление множественных стенозов более 50%, достоверно увеличивается доля осложненных и кальцинированных

атсросклеротических бляшек. Эти тенденции в большей степени проявляются у курильщиков.

10. Информативность такого метода оценки атеросклеротической бляшки как процента стеноза артерии, имеющего большое значение в практической диагностике, оказалась недостаточной для оценки изменений величины. АСБ на фоне гиполипидемической терапии. Достоверные различия между основной и контрольной группами больных с умеренной ГХС на фоне лечения ловастатином в дозе 40-80 мг в сутки в течение трех лет выявлены в длине и площади АСБ: в группе лечившихся удлинение АСБ и прирост ее площади были меньшим. В группе пациентов, получавших ловастатин, отмечены признаки большей стабильности качественных параметров АСБ: изменения в состоянии поверхности (появление шероховатости или изъязвления) обнаружены в 21.4% случаев в контрольной группе и в 14.9% случаев - в основной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью определения распространенности атеросклероза у пациентов с гиперхолестеринемией, а также больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией необходимо проводить комплексное ультразвуковое исследование артерий, включающее измерение толщины комплекса интима-медиа и выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях. Утолщение комплекса интима-медиа общих сонных артерий и наличие АСБ в сонных артериях позволяют объективизировать показания к назначению инвазивного исследования (рентгеноконтрастной коронарографии) у пациентов с неоднозначной клинической картиной заболевания и уточнить показания к назначению гиполипидемической терапии у пациентов с умеренным нарушением липидного профиля.

Для оценки влияния патогенетических воздействий на состояние артериальной стенки у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется использовать ультразвуковые данные о величине поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии, толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий и некоторых параметров АСБ (длины и площади). При динамическом наблюдении за размерами АСБ необходимо использования не только рутинный метод расчета процента стеноза, но и измерения длины и площади.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Х.Г.Алиджанова, Н.Н.Абрамова, Т.В.Балахонова, В.В.Кухарчук. Комплексное клинико-инструментальное исследование сосудов брахиоцефальной зоны и головного мозга у больных семейной гиперхолестеринемией. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», ОБП МЦ УДП РФ, Москва, 1995.

2. A.B.Sumarokov, T.V.Balakhonova, A.A.Lyakishev, O.Yu.Atkov, M.G.Tvorogova. Natural history and effect of lovastatin therapy on early atherosclerotic plaques at carotids in patients with CHD. Three year observation of soft plaques with duplex scan. Poster presentation. 3rd international conference on STROKE. Heart and brain. Prague, 18-21 October, 1995.

3. В.Е.Синицын, Т.С.Пустовитова, А.Б.Сумароков, А.А.Лякишев, Т.В.Балахонова, Н.А.Павлов, С.К.Тёрновой. Выявление стенозов сонных артерий с помощью магнитной резонансной ангиографии. Кардиология, 1995, №5, с.50-54.

4. G. Soboleva, A. Rogoza, Yu. Karpov, Т, Balakhonova, О. Ivanova, О. Atkov. Effect of Ramipril on flow-induced endothelial function in mild-to-moderate essential hypertension. Poster presentation. 16th Scientific meeting of the International Society of Hypertension Abstracts. Glasgow, 23-26 June,1996, p.S49.

5. T.V.Balakhonova, O.A.Pogorelova, H.G.Alidjanova, G.N.Soboleva, O.Yu.Atkov. Noninvasive ultrasound detection of endothelial dysfunction in subjects with essential hypertension and familial hypercholesterolaemia. Echocardiography: A Jrn. of CV Ultrasound&Allied Tech. 1997, vol.14, No.6 Part 2, SI 10 (abstr).

6. О.А.Погорелова, Т.В.Балахонова. Методы определения диаметра плечевой артерии с помощью ультразвукового дуплексного сканирования. Визуализация в клинике, 1997, №10, с. 47-53.

7. О.В. Иванова, Т.В. Балахонова, Г.Н. Соболева, О.Ю. Атьков, Ю.А. Карпов. Состояние эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии у больных гипертонической болезнью, оцениваемое с помощью ультразвука высокого разрешения. Кардиология, 1997,

№7, с. 41-46.

8. M.V.Ezhov, O.I.Afanasieva, G.F.BenevoIenskaya, T.V.Balakhonova, A.A.Lyakishev, S.N.Pokrovsky. Relation of ¡¡poprotein(a) concentration and apolipoprotein (a) phenotypes to the presence and severity of carotid atherosclerosis, Atherosclerosis 1997; v. 134: p. 140.

9. Ощепкова E., Арабидзе Г., Рогоза А., Епифанова О., Балахонова Т., Сергакова Л., Творогова М., Шапкина Л. Вариабельность артериального давления и поражение органов-мишеней при мягкой гипертонии. Тезисы 1-го Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997, с. 186.

Ю.Соболева Г.Н., Балахонова Т.В., Рогоза А.Н., Карпов Ю.А., Коновалова Г.Г., Ланкин В.З. Влияние рамиприла (тритаце) на функциональное состояние эндотелия периферических артерий, суточный профиль артериального давления у больных эссенциальной гипертонией. Тезисы 1-го Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997, с.

220.

ll.G. Soboleva, A. Dobrovolsky, Т. Balakhonova, О. Ivanova, Yu. Karpov, О. Atkov. Procoagulant and flow-induced endothelial function in mild-to-moderate essential hypertension. VIII European meeting of hypertension. Abstracts, 13-16 June 1997, Milan, Italy.

12.0.Yu. Atkov, T.V. Balakhonova, O.A.Pogorelova. Non-invasive ultrasound detection of endothelial dysfunction. Eur. J. of Ultrasound, 1998, February, vol. 7, No. I, p.37-47.

13.T.B. Балахонова. О.А. Погорелова, Х.Г. Алиджанова, Г.Н. Соболева, О.Ю. Дтьков. Неинвазивное определение функции эндотелия у больных гипертонической болезнью и гиперхолестеринемией. Терапевтический архив, 1998. № 4, стр. 15-19.

14,Иванова О.В., Рогоза А.Н , Т.В. Балахонова, Г.Н. Соболева, О.Ю. Атьков, Ю.А. Карпов. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии как

метод оценки состояния эндотелий-зависимой вазодилатации с помощью ультразвука высокого разрешения у больных с артериальной гипертонией. Кардиология, 1998, №3, с. 3742.

15.Соболева Г.Н., Балахонова Т.В., Рогоза А.Н., Коновалова Г.Н., Панкин В.З., Масенко В.П., Ю.А. Карпов. Вазопротекция при гипертонической болезни: влияние рамиприла на функциональное состояние эндотелия плечевой артерии. Кардиология, 1998, №6, с. 44-47.

16.G. Soboleva, Т. Balakhonova, Y. Karpov, О. Atkov. Endothelium-dependent flow-mediated brachial arteiy responses in smoking essential hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. 17 Scientific Meeting of the International Society of Hypertension, 7-11 June 1998, Amsterdam, p.353.

17.T.VJBalakhonova, V.V.Lopuhova, V.P.Nikolsky, Yu.A.Karpov, O.Yu.Atkov. Ultrasound evaluation of carotid-arteries in older adultsV 17 Scientific Meeting of the International Society of Hypertension, 7-1 lJune 1998, Amsterdam, p. S303.

18.Алиджанова Х.Г., Творогова М.Г., Рожкова Т. А., Балахонова Т.В., Воробьева Л.П., Масенко В.П., Кухарчук В.В. Клинико-биохимичсские особенности основных факторов риска атеросклероза у детей пробандов с первичными гиперлипидемиями. Терапевтический архив, 1998, №1, с. 19-24.

19.T.V.Balakhonova, O.A.Pogorelova, A.V.Sozikin, О.Yu.Atkov. Non-invasive ultrasound detection of L-arginin influence on endothelium-dependent dilatation. Echocardiography, 1998, vol. IS, №8, p.S31

20.В.В.Лопухова, М.Г.Творогова, Т.В.Балахонова, В.Н.Титов, О.Ю.Атьков, Ю.А.Карпов. Липопротеины (а) при артериальной гипертонии у больных старше 60 лет. 1-я Всероссийская национальная ассамблея кардиологов. 8-10 апреля 1998г., Саратов. Тезисы докладов, с. 58.

21.E.A.Noeva, A.V.Sozikin, O.A.Pogorelova, T.V.Balakhonova. The influence of l-arginin on endothelial function in patients with mild-moderate hypertension and stable angina pectoris. Abstracts of Ninth European Meeting on Hypertension, Milan, Italy, 11-15 June, 1999.

22-О.А.Погорелова, Т.В.Балахонова, А.И.Каминный, О.Ю.Атьков. Влияние пробукола на состояние функции эндотелия у пациентов с семейной гиперлипидемией. Материалы 1-ой Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л.Мясникова, Москва, 8-9 июня 1999г., стр.161.

23.А.Б.Сумароков, А.А.Лякишев, Т.В.Балахонова. М.Г.Творогова, В.Н.Титов, О.Ю.Атьков. Результаты трехлетнего лечения ловастатином больных атеросклерозом сонных артерий и гиперлипидемией. Материалы 1-ой Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения АЛ.Мясникова, Москва, 8-9 июня 1999 г., с.166.

24.Т.В.Балахонова, О.А.Погорелова, П.С.Лагута, Е.П.Панченко, О.Ю.Атьков. Флувастатин улучшает поток-зависимую дилатацию плечевой артерии у больных с распространенным атеросклерозом. 3-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов, Москва 25-28 октября 1999 г., с.34.

25.Б.Д.Куяев, Т.В.Балахонова, А.Н.Рогоза. Ранняя диагностика эластических свойств артерий у женщин, больных сахарным диабетом, в период менопаузы. 3-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов, Москва 25-28 октября 1999г., с.57-58.

26.Pogorelova О.А., Balakhonova T.V., Laguta P.S. Fluvastatin improves flow-mediated dilatation of the brachial arteiy in patients with established atherosclerosis. Book of abstracts 11 EUROSON-Congress, 26-29 September 1999 in Berlin, S 11.

27.Sumarokov A.V., Lyakishev A.A., Balakhonova T.V., Tvorogova M.G., Titiov V.N., Atkov O.Yu. Lovastatin and carotid atherosclerosis in patients with CHD and severe hyperlipidemia. Results of three-year therapy. Cardiovascular Drugs and Therapy, 1999, vol.13, N 1, p 27.

28.T.Balakhonova, O.Pogorelova, A.Susekov, M.Tvorogova, V.Kukharchuk, O.Atkov. Endothelium-dependent dilatation of the brachial artery in patients with familial hypercholesterolaemia is improved under the therapy of atorvastatin. Ultrasound in medicine and biology, 2000, vol. 26, Suppl.2, A95.

29.Т.В.Балахонова, А.Б.Сумароков, А.А.Лякишев, М.Б.Творогова, И.В.Курников, О.Ю.Атьков. Оценка состояния атеросклеротической бляшки на фоне терапии Ловастатином методом дуплексного сканирования (трехлетнее наблюдение). Сборник тезисов "Радиология 2000". Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия. Москва, 2000, с. 61.

30.М.В.Ежов, М.Б.Белькинд, М.Г.Творогова, Т.В.Балахонова, В.Г.Наумов. Влияние Эспа-липона на липиды крови и функцию эндотелия у больных ишемической болезнью сердца. Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология, основанная на доказательствах. Москва. 10-12 октября 2000 г., тезисы докладов, с.99.

31 .T.V.Balakhonova, O.A.Pogorelova, G.V.Khodeyev, A.Yu.Zaruba, A.V.Sozikin, V.V.Kukhartchuk, M.Y.Ruda, O.Yu.Atkov. Endothelium-dependent dilatation of the brachial artery in patients with unstable angina. Book of abstracts, Euroecho 4, Portugal, December 6-9, 2000, E. 20.

32.Г.Н.Соболева, Т.В.Балахонова, А.Н.Рогоза, А.Г.Кобылянский, Л.М.Сергакова, Т.В.Кузнецова, В.П.Масенко, О.Ю.Атьков, Ю.А.Карпов. Функциональное состояние эндотелия и гипотензивная терапия: влияние эналаприла (год лечения) у больных гипертонической болезнью и с гипертрофией левого желудочка. Практикующий врач, 2000, №18, с. 40-42.

33.A.Sussekov, T.Balakhonova, O.Pogorelova, M.Tvorogova, O.Atkov, V.Titov, V. Kukharchuk. Atorvastatin 20 mg/day in the treatment of patients with familial hypercholesterolaemia: Effect on lipids and endothelial function. ХПЛ International Symposium on Atherosclerosis, Stockholm, Sweden, June 25-29,2000, p.51.

34.А.В.Созыкип, Е.Ф.Ноева, Т.В.Балахонова, О.А.Погорелова, М.Ю.Меныпиков. Влияние L-аргинина на агрегацию тромбоцитов, функцию эндотелия и толерантность к физической нагрузке у пациентов со стабильной стенокардией напряжения. Терапевтический архив, 2000г., №8, с. 24-27.

35.М.В.Ежов, О.И.Афанасьева, Г.Ф.Беневоленская, А.П.Савченко, Т.В.Балахонова, А.А.Лякишев, С.Н.Покровскин. Связь липопротеина (а) и фенотипа апобелка (а) с атеросклерозом коронарных и сонных артерий у мужчин с ишемической болезнью сердца. Терапевтический архив, 2000г., №1, с.28-33.

36.П.С.Лагута, Т.В.Балахонова, О.А.Погорелова, А.Б.Добровольский, Е.В.Титаева, Ю.А.Карпов, Е.П.Панченко. Влияние флювастатина и аспирина на показатели липидного обмена, эндотелий-зависимую вазодилатацию и параметры системы гемостаза у больных с распространенным атеросклерозом. Кардиология, 2001, №7, с. 12-17.

37.G.Khodeyev, O.Pogorelova, O.Eliseev, I.Merculova, T.Balakhonova, O.Atkov, V.Kukharchuk, M.Ruda. Intensive lipid-lowering therapy rapidly improves endothelium-dependent dilatation in patients with unstable angina. Eur. Heart J. 2001, vol. 22(abstr. suppl.), vii VII-XII, p. 12.

58.П.А.Зелвеян, Е.В.Ощепкова, М.С.Буниатян, А.Н.Рогоза, Л.М.Сергакова, Т.В.Балахонова, А.В.Скворцов. Суточный ритм артериального давления и состояние органов мишеней у больных с мягкой и умеренной формами гипертонической болезни. Терапевтический архив, 2001, №2, с. 33-38.

59.G.N.Soboleva, T.V.Balakhonova, A.N.Rogoza, A.Kobilyansky, T.N.Kuznetcova, Yu.A.Karpov. Nitric oxide activity on 1-year treatment with enalapril vs indapamide. Journal of Hypertension, 2001, 18 (Suppl.2) P.S202

VO.G.N.Soboleva, T.V.Balakhonova, A.N.Rogoza, E.E.Efremov, Yu.A.Karpov Angiotenzin-converting enzime concentration and angiotenzin-converting enzime inhibitors effect on blood

pressure and endothelium dependent flow-mediated dilatation. Journal of Hypertension 2001. 18 (Suppl.2) P.S203.

41 .Т.В.Балахонова, А.В.Сусеков, О.А.Погорелова, А.Г.Кобылянский, Т.В.Кузнецова, М.Г.Творогова, В.П.Маеенко, В.Н.Титов, В.В.Кухарчук, О.Ю.Атьков. Влияние аторвастатина на функциональное состояние эндотелия у больных с наследственной гиперхолестеринсмией. Кардиология, 2002 г., №1, с. 15-22.

Схема 1.

Измерения параметров атеросклеротической бляшки в продольном и поперечном сечении.

Примечание: Н - высота АСБ, в - площадь АСБ; Н1 - высота свободного пространства артерии, Б! - площадь свободного пространства артерии.

График 1.

Зависимость величины толщины комплекса интима-медиа от градации патологии сонных артерий у больных с семейной гипсрхолестеринемией.

ТИМ, мм 1.2 -,

0.70±0,08

1.07±0,08*

0.91±0,04*

Градация патологии СА

Примечание: * р<0.05

График 2.

Изменение поток-зависимой вазодшштации у женщин в пери- и постменопаузе на фоне заместительной гормональной терапии в течение 1 года.

8,7±1,1*

£

Ч » ю 2 7 6 5 4 3 2 I

о1- -

ИБС+МП+СД II п=11

Примечание: * р<0.05.

8,4±0,9 5,7:10,7 Щ

МП+СДII п=20

График 3.

вменение качественных характеристик атеросклеротических бляшек на фоне [еченин ловастатином.

9

лечение

контроль

70.

-неизменённая структура

-измененная структура

-измененная структура и поверхность

График 4

Распределение больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией зависимости от величины ПЗВД.

« «

35 30 К

а •

ц

10 £ о

; 32%;

ч\ч\\ч\\чч\ч\\\\\>

чч чччч \\\у

:ге% г4'

Л\\\\\Ч\Ч\Ч\Ч\ЧУ \SSS4SV4\44\NSV\V чЧ\\Ч\\\ЧЧЧЧ\\Ч'Ч\« ЛЧ\Ч\\\Ч\\ЧЧЧЧ\У ч\Ч\Ч\\\Ч\ЧЧ\\\\\-"

И ПЗВД а

График :

Взаимосвязь уровня триглицеридов плазмы крови и градаций изменений сонны артерий у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией.

2,5

2

с;

5

5 1,5

§ 1

§

5 0,5

X

0

1,74±0,26

1,95±0,32*

2,20±0,25*

О 1 2

Градация патологии СА

Примечание: * р<0.05 по сравнению с уровнем ТГ у больных с изменениями 0 градации