Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Экстренная хирургическая реваскуляризация каротидного бассейна у больных с острым нарушением мозгового кровообращения

На правах рукописи

Шахназарян Арсен Михайлович

Экстренная хирургическая реваскуляризация каротидного бассейна у больных с острым нарушением мозгового кровообращения

14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 СЕН 2Щ

Москва-2014

005552277

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Попов Андрей Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дан Василий Нуцович

ФГБУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Минздрава РФ, отделение хирургии сосудов, главный научный сотрудник

доктор медицинских наук, профессор Казанчян Пе^ч Огангсози -:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клиническим институт имени М.Ф. Владимирского», отделение хирургии сосудоз и ишемической болезни сердца, руководитель отделения

Ведущая организация:

ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН

Защита состоится «_»___2014 года в 14:00 часов на

заседании диссертационного совета Д 20С.072.03 кй базе ПЮУ ЕГО РНИМУ имени H.H. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. i.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 и на сайте http://rsmu.ru

Автореферат разослан « »_20! 4 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Цициашвили Михаил Шалвович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее сложных и социально значимых проблем современной медицины, что определяется их распространенностью, тенденцией к росту, высокой смертностью, тяжелой инвалидизацией пациентов (Скворцова, 2009).

Первое место среди нарушений церебрального кровообращения занимают поражения головного мозга ишемического . характера, обусловленные атеросклеротическим стенозом сонных артерий (Верещагин Н.В., 2002; Покровский A.B., 2004). / .

На .сегодняшний -день хирургическое лечение- стенозирующих. атеросклеротических поражений внутренних сонных артерий не имеет альтернативы (W.S. Moore et al, 2007). Многочисленные исследования,_ проведенные как, в .нашей стране, так и зарубежные рандомизированные мультицентровые исследования доказали превосходство хирургических методов перед консервативным лечением атеросклеротических поражений сонных артерий в отношении профилактики острой ишемии головного мозга. Операции при атеросклеротическом поражении сонных артерий носят больше профилактический характер (Покровский A.B., 2004; Balota Е., 2007). В настоящее вредоя, операция каротидная эндартерэктомия является одним из основных методов лечения стенозирующего поражения экстракраниального, сегмента сонных артерий. Показания к каротидной эндартерэктомии определяются не только на основании данных клин ческих, ангиографических, ультразвуковых исследований, но и на функциональных особенностях мозгового кровообращения. Большое внимание уделяется уменьшению периоперационных осложнений и летальности (Покровский A.B., 2004).

За последнее время хирургия сонных артерий претерпела значительный прогресс. Разрабатываются новые диагностические методики, совершенствуется хирургическая техника, методы защиты мозга от ишемии, расширяются показания к оперативному лечению (C.S. Roderts et al., 2007). Однако остается нерешенным вопрос раннего оперативного лечения стенозирующего поражения сонных артерий у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Оптимизация сроков лечения пациентов способствовала бы не только предотвращению повторных транзиторных ишемических атак или ишемических инсультов, возникающих ежегодно примерно у 20% пациентов, но и улучшению качества жизни, самообслуживания, социальной реабилитации выживших пациентов, а у части из них — восстановлению трудоспособности. Изучение этого аспекта является весьма актуальной задачей с учетом возрастающего количества пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Цель исследования

Улучшение результатов реконструктивной хирургии сонных артерий у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения путём выбора оптимальных сроков оперативного лечения.

Задачи исследования

1. Проанализировать применяемые методы комплексной диагностики больных с острым нарушением мозгового кровообращения в плане определения показаний к экстренной хирургической коррекции патологии экстракраниального отдела сонных артерий.

2. Провести сравнительную характеристику различных способов каротидных реконструкций в различные сроки после острого нарушения мозгового кровообращения, определить показания к каждому из них.

3. Изучить специфику анестезиологического обеспечения экстренных реконструктивных операций на сонных артериях у больных

с острым нарушением мозгового кровообращения, а также особенности ведения данных пациентов в раннем послеоперационном периоде.

4. Проанализировать частоту и характер осложнений при экстренных операциях реваскуляризации сонных артерий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

5. Разработать универсальный, объективный и патогенетически обоснованный алгоритм, позволяющий на основе комплексного обследования пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения определять оптимальные сроки проведения оперативного лечения.

Научная новизна

1. Впервые на большом клиническом материале изучена роль применяемых методов исследования в аспекте определения оптимальных сроков каротидных реконструкций с момента ОНМК.

2. Проведен комплексный анализ используемых способов каротидных реконструкций, выполненных в различные сроки с момента ОНМК.

3. Изучена специфика анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на сонных артериях у больных в остром периоде нарушения мозгового кровообращения, а также особенности ведения данных пациентов в раннем послеоперационном периоде.

4. На достаточном количестве клинических наблюдений проведена систематизация ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения каротидных стенозов у симптомных пациентов.

5. С учетом выявленных клинически значимых факторов риска впервые разработан алгоритм хирургической помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения с указанием оптимальных сроков каротидных реконструкций.

Практическая значимость

В исследовании разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий на основании результатов комплексного обследования

5

пациентов выбрать оптимальный срок хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий. Это позволило снизить частоту осложнений в периоперационном периоде и улучшить результаты хирургического лечения больных со стенозирующим поражением сонных артерий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Каротидные реконструкции у симптомных пациентов имеют не только профилактический, но и лечебный эффект, и при этом выраженность положительной динамики напрямую зависит от сроков операции.

2. Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий является важнейшим методом исследования, позволяющим в кратчайшие сроки после ОНМК проводить отбор симптомных пациентов для экстренных каротидных реконструкций.

3. Срок реваскуляризации сонных артерий с момента ОНМК не оказывает прямого влияния на выбор методики каротидной реконструкции.

4. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций на сонных артериях в остром периоде ишемического инсульта должно предусматривать комплекс мер, направленных на профилактику геморрагической трансформации очага инсульта.

5. Пациенты, оперированные в ранние сроки после ОНМК, не имеют статистически значимых отличий по частоте развития ближайших и отдаленных осложнений по сравнению с больными, оперированными в более поздние сроки.

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

общебольничных конференциях в ГБУЗ СК «Ставропольском краевом

клиническом центре специализированных видов медицинской помощи» и

МБУЗ ГКБ № 3 (город Ставрополь, 2011-2013 гг.); Второй научно-

практической конференции гериатров Северо-Кавказского федерального

округа, (город Пятигорск, ноябрь 2011 г.); XX, XXI Итоговых научных

6

конференциях студентов и молодых ученых СтГМУ с международным участием (город Ставрополь, 2012-2013 гг.); 23 (XXVII) Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (город Санкт-Петербург, 29-30 июня - 1 июля 2012 г.); III съезде хирургов Юга России (город Астрахань, 18-20 сентября 2013 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов, в том числе 2 — в журналах, рекомендованных к изданию ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 15 рисунков. Список литературы включает 221 источник (114 отечественных и 107 иностранных).

Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии ГБОУ ВПО «Ставропольского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения РФ на базе отделения сосудистой хирургии ГБУЗ СК «Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи».

Номер государственной регистрации 0104000127.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

Работа основана на результатах комплексного обследования и хирургического лечения 165 больных с острым ишемическим нарушением мозгового кровообращения, которым за период 2010-2011 гг. были выполнены реконструктивные операции на сонных артериях. Исследование проводилось в ГБУЗ СК «Ставропольском краевом клиническом центре

7

специализированных видов медицинской помощи», на базе которого функционирует Региональный сосудистый центр (РСЦ). В исследование были включены пациенты с острым ишемическим нарушением мозгового кровообращения (ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой), имеющие гемодинамически значимое стенозирующее атеросклеротическое поражение сонных артерий. Всем пациентам была показана реконструктивная операция на экстракраниальном сегменте сонных артерий. В работе в случае двустороннего поражения сонных артерий этапное вмешательство на контралатеральной сонной артерии не учитывалось.

Исследование представляло собой проспективное нерандомизированное клиническое испытание в двух группах пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. В основную группу вошли 90 человек, у которых реконструктивные операции на сонных артериях выполнялись в первые 2 недели после ТИА или ИИ. В контрольную группу (непараллельный исторический контроль) были отнесены 75 пациентов, оперированных в более поздние сроки от момента ОНМК. Достоверных различий по полу, возрасту и характеру сопутствующей патологии (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет) и факторов риска развития ИИ между больными исследуемых групп выявлено не было (р>0,05) (табл. 1,2,3).

Таблица 1.

Половой состав больных основной и контрольной групп

Пол Основная группа п=90 Контрольная группа п-75 Р*

абс. % абс. %

Мужчины 69 76,7 59 78,7 0,395

Женщины 21 23,3 16 21,3

Таблица 2.

Возрастной состав больных основной и контрольной групп

Возраст Основная группа п=90 Контрольная группа п=75 Р

40-49 лет 9 (10,0%) 4 (5,3%)

50-59 лет 36 (40,0%) 28 (37,3%)

60-69 лет 24 (26,7%) 20 (26,7%)

70 лет и выше 21 (23,3%) 23 (30,7%)

Средний (М) 61,45556 63,42667 0,162

Е 9,1812 8,8182

М 0,9625 1,0182

М±ш 61,46±0,96 63,42±1,02

Диапазон, лет 41-79 46-82

Таблица 3.

Сопутствующие заболевания и факторы риска развития ИИ

Сопутствующие заболевания Основная группа п=90 Контрольная группа п=75 Р*

абс. % абс. %

Артериальная гипертензия 86 95,5 71 94,7 0,646

Нарушения ритма сердца 5 5,5 4 5,3

Сахарный диабет, в т.ч. на инсулине 10 11,1 13 17,3

3 3,33 4 5,3

Атеросклероз брюшной аорты и артерий нижних конечностей 3 3,33 2 2,7

ИБС, в т.ч. перенесшие инфаркт миокарда 40 44,4 36 48,0

14 15,5 9 12,0

Гиперлипидемия 51 56,7 41 54,7

Курение 27 30,0 27 36,0

Злоупотребление алкоголем 2 2,22 2 2,7

Ожирение 21 23,3 17 22,7

Семейный анамнез инсульта 14 15,5 11 14,7

*по критерию Хи-квадрат

Выраженность неврологического дефицита устанавливали по шкале Национального института здоровья США — NIHSS (National Institutes of

9

Health Stroke Scale). В исследование были включены пациенты, имеющие стабильный неврологический дефицит, не превышающий значения в 22 балла по шкале NIHSS. Степень функциональных нарушений определяли согласно модифицированной шкале Rankin. Исходный неврологический дефицит и функциональный статус у пациентов сравниваемых групп был сопоставим (р>0,05) (табл. 4).

Таблица 4.

Исходный неврологический и функциональный статус пациентов

Клинический и функциональный статус Основная группа (М±т) Контрольная группа (М±т) Р

Шкала NIHSS 6,165±0,195 6,867±0,415 0,129

Шкале Rankin 3,538±0,075 3,627±0,07 0,394

Среди специальных методов комплексной диагностики пациентов с ОНМК применяли мультиспиральную компьютерную томографию головного мозга, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с транскраниальной допплерографией. По показаниям выполнялись рентгеноконтрастная ангиография магистральных артерий головы, мультиспиральная компьтерно-томографическая ангиография сосудов шеи.

По основным видам поражения сонных артерий группы были сопоставимы, отличия достигали статистической значимости только в варианте поражения «стеноз + окклюзия» (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5.

Характер поражения сонных артерий

Характер основной патологии Основная группа п=90 Контрольная группа п=75 Р*

абс. % абс. %

Односторонний значимый стеноз 47 52,2 42 56,0 0,58

Двусторонний значимый стеноз 24 26,7 22 29,3 0,76

Стеноз + окклюзия 12 13,3 3 4,0 0,02

Стеноз + патологическая извитость 7 7,8 8 10,7 0,72

Пациентам основной группы каротидные реконструкции выполнялись в ранние сроки (до 14 суток) с момента госпитализации. Среднее время от момента начала заболевания до операции составило 4,7±0,326 суток, диапазон сроков 8 часов — 13 суток.

Результаты собственных исследований и их обсуждение В исследовании была изучена роль методов комплексного исследования пациентов в выборе сроков операций. С целью нейровизуализации всем больным основной и контрольной групп проводили мультиспиральную компьютерную томографию головного мозга. При оценке результатов МСКТ ГМ обращали внимание на наличие и размер зоны ишемии, наличие или отсутствие геморрагической трансформации ишемического очага. В определении размеров очага инсульта пользовались классификацией Научного центра неврологии РАМН. По наличию и размерам очага инсульта пациенты основной и контрольной групп диаметрально отличались между собой (рис. 1).

очага

основная □ контрольная ЕЗ Рис. 1. Характер поражения головного мозга по данным МСКТ

Отсутствие очага ишемического инфаркта головного мозга (66,7% случаев) или наличие такового преимущественно небольших размеров у пациентов основной группы обусловило возможность выполнения ранних каротидных реконструкции при минимальном потенциальном риске геморрагической трансформации очага инсульта в периоперационном

периоде. Наоборот, наличие очагов инсульта больших (44% случаев) и средних (32% случаев) размеров у пациентов контрольной группы заставило воздержаться от ранней хирургии с целью профилактики вышеуказанного опасного осложнения.

Приоритетное значение в предоперационной диагностике стенозирующего поражения сонных артерий придавали ультразвуковому дуплексному сканированию брахиоцефальных артерий (УЗДС БЦА). При выполнении УЗДС БЦА в работе оценивали степень гемодинамической значимости стеноза сонных артерий, структуру, протяженность, форму атеросклеротической бляшки, наличие или отсутствие сопутствующей деформации ВСА, а также состояние позвоночных артерий.

Степень стеноза внутренней сонной артерии определяли по площади просвета на уровне максимального сужения. Анализ данных УЗДС БЦА показал, что у подавляющего числа пациентов был выявлен выраженный или критический стеноз ипсилатеральной стороне инсульта внутренней сонной артерии. В среднем процент стеноза исследуемой ВСА составил 74,3±13,6% в основной группе и 71,1±14,8% в контрольной группе.

Для характеристики структуры атеросклеротических бляшек использовали классификацию Огау^еа1е, 1988г. Было установлено, что в большинстве случаев (55(61,1%) в основной группе и 40(53,4%) -в контрольной группе) были выявлены нестабильные атеросклеротические бляшки, которые потенциально могут являться источником атероэмболии (табл. 6).

Таблица 6.

Распределение пациентов по структуре АСБ по Сгау-\\^еа1е

Структура АСБ Основная группа Контрольная группа Р*

1 тип 5 (5,6%) 7 (9,3%) 0,885

2 тип 55 (61,1%) 40 (53,4%)

3 тип 29 (32,2%) 27 (36%)

4 тип 1 (1,1%) 1 (1,3%)

ВСЕГО 90 (100%) 75 (100%)

Интраоперационно была подтверждена высокая информативность и точность (98,1%) метода УЗДС БЦА в оценке степени стеноза и структуры атеросклеротических бляшек.

С целью дифференциальной диагностики окклюзии внутренней сонной артерии от критического стеноза данные УЗДС БЦА были дополнены результатами МСКТ-ангиографии сосудов шеи — 30(18,2%) пациентов — и рентгеноконтрастной ангиографии - 7(4,24%) пациентов.

В исследовании все каротидные реконструкции проводились в условиях общей многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи. Анестезию поддерживали севофлураном (концентрация анестетика на выдохе 0,5-3 об.%) и фентанилом (по 2 мг каждые 20-30минут). ИВЛ проводили газовой смесью с содержанием кислорода 40-45% в режиме нормовентиляции аппаратами «Blease Focus» и «Soxitronic».

Пациентам, не имеющим очага инсульта или имеющим очаг малых размеров, а также пациентам с инсультом, оперированным в плановом порядке, с целью профилактики ишемического повреждения головного мозга на этапе пережатия сонных артерий применяли методику «управляемой артериальной гипертензии». Пациентам, имеющим очаг инсульта средних и больших размеров, оперированных в остром периоде инсульта, была применена принципиально новая схема церебропротекции. Основной этап операции у указанных пациентов выполнялся с применением временного внутрипросветного шунта на фоне нормотонии. Это позволило предупредить развитие не только пер «операционной ишемии, но и геморрагической трансформации очага инсульта.

Пациентам обеих групп были выполнены следующие виды каротидных реконструкций (табл. 7).

Таблица 7.

Характер выполненных оперативных вмешательств на сонных артериях

Название операции Основная группа п=90 Контрольная группа п=75 Р*

Классическая КЭЭ 54 (60%) 45 (60%)

без заплаты 25 (27,8%) 27 (36%)

синтетическая заплата 21 (23,3%) 15 (20%)

аутовенозная заплата 8 (8,9%) 3 (4%) 0,365

Эверсионная КЭЭ 29 (32,2%) 22 (29,3%)

КЭЭ + редрессация ВСА 7 (7,8%) 8 (10,7%)

*по критерию Хи-кеадрат

При выполнении классической каротидной эндартерэктомии (99 операций) для закрытия артериотомного отверстия у 52 пациентов (52,5%) использовался первичный шов, у 36 (36,4%) - пластика синтетической заплатой Uni-Graft, у 11 (11,1%) - пластика аутовенозной заплатой.

Временный внутрипросветный шунт (ВВШ) применялся у 17 (10,3%) больных, из них у 11 (6,7%) больных с окклюзией контралатеральной ВСА.

Выбор методики каротидной реконструкции осуществлялся после предварительного анализа данных инструментальных методов исследования и окончательной интраоперационной (перед артериотомией) комплексной оценки ряда факторов. Определяющее значение при этом придавалось характеру поражения сонных артерий. Так, при стенозах сонных артерий большой протяженности, а также при отсутствии сопутствующей патологической извитости ВСА, требующей ее симультантной коррекции, выполняли одну из методик классической каротидной эндартерэктомии. В случаях приустьевой локализации стенозирующей бляшки бифуркации сонной артерии небольшой протяженности (до 15-20 мм), а также при сочетании патологической извитости сонной артерии и ее приустьевого атеросклеротического стеноза предпочтение отдавали эверсионной технике КЭЭ. Было указано на то, что срок реваскуляризации сонных артерий с

момента ОНМК не оказывает прямого влияния на выбор методики каротидной реконструкции.

В работе было изучено значение хирургической реваскуляризации каротидного бассейна на неврологический статус пациентов. Отмечено, что большинство пациентов (63,6%) после каротидной эвдартерэктомии имели регресс неврологического дефицита по сравнению с исходным от 3 до 5 баллов при диапазоне данного параметра от 1 до 12 баллов по шкале N11158 (рис. 2).

40 35 30 25 20 15 10 5 О ■5 -10 -15

Исследование клинического эффекта каротидных реконструкций в зависимости от сроков операций после ишемического инсульта показало, что чем раньше была выполнена операция, тем больше положительная динамика.

В ближайшем послеоперационном периоде анализировали летальность и частоту нелетальных осложнений. В основной группе летальных исходов не было. В контрольной группе больных в ближайшем послеоперационном периоде летальные исходы отмечены в 2 (2,67%) случаях. Причинами летальных исходов явились: в одном случае острый инфаркт миокарда, в другом - ишемический инсульт.

123456789

□ Регресс по шкале МШЭЭ □ Количество пациентов Рис. 2. Регресс неврологического дефицита

Таким образом, показатель общей 30-дневной послеоперационной летальности среди всех пациентов основной и контрольной групп составил 1,2% (2 больных), из них 1(0,6%) - вследствие ОНМК и 1(0,6%) - от инфаркта миокарда (рис. 3).

1 2 Группы пациентов

Значение интегрального показателя «инсульт + летальность от инсульта» оказалось на уровне 0,6% за счет 1 пациента контрольной группы.

При анализе нелетальных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде было отмечено, что пациенты, оперированные в сроки до 14 суток после ОНМК, не имеют статистически значимых отличий по частоте развития раневых и системных осложнений по сравнению с больными, оперированными в более поздние сроки (р>0,05) (табл. 8, 9).

Таблица 8.

Характер и частота местных осложнений

Местные осложнения Основная группа Контрольная группа р*

абс. % абс. %

Гематома п/о раны 2 2,2 3 4 0,4

Серома п/о раны 1 1,1 3 4 0,19

Нагноение п/о раны 0 0 1 1,3 0,31

Отек шеи 6 6,7 8 10,7 0,34

Повреждение шейных нервов 2 2,2 1 1,3 0,24

□ О ИМ Я ИИ

Таблица 9.

Характер и частота системных осложнений

Системные осложнения Основная группа Контрольная группа Р*

абс. % абс. %

ТИА 2 2,2 2 2,7 0,39

ИИ в бассейне 0 0 1 1,3 0,31

оперированной ВСА

ИИ в контралатеральном бассейне 0 0 0 0

Геморрагическая трансформация ИИ 0 0 0 0

Гипертонический криз 3 3,3 5 6,7 0,48

Нестабильная стенокардия 2 2,2 1 1,3 0,12

Острый инфаркт миокарда 0 0 1 1,3 0,31

Нарушения ритма сердца 2 2,2 3 4 0,41

Пневмония 1 1,1 0 0 0,31

*по критерию Хи-квадрат

В работе были изучены осложнения в отдаленном послеоперационном периоде у 100 пациентов (60 из основной группы, 40 — из контрольной). Максимальный срок катамнестического наблюдения составил 24 месяца. Данные приведены в таблице 10.

Таблица 10.

Частота неврологических осложнений в отдаленные сроки наблюдения

Осложнение Основная группа п=60 Контрольная группа п=40 р*

абс. % абс. %

ТИА в бассейне оперированной ВСА 1 1,7 2 5,0 0,19

ТИА в бассейне контралатеральной ВСА 0 0 2 5,0 0,03

ИИ в бассейне оперированной ВСА 0 0 1 2,5 0,03

ИИ в бассейне контралатеральной ВСА 1 1,7 1 2,5 0,19

У 2 (2%) пациентов инсульт оказался летальным. Из них у одного больного инсульт развился в бассейне оперированной артерии, у другого - в бассейне контралатеральной ВСА.

За все время наблюдения в отдаленном периоде отмечено 4 (4%) случая инфаркта миокарда, из которых 3 (3%) - с летальным исходом (один в течение года после операции у пациента, перенесшего периоперационный инсульт). Таким образом, общая летальность за весь период наблюдения составила 5%. Ведущая роль в отдаленной смертности принадлежала острому инфаркту миокарда, на втором месте по причине смерти стоял ишемический инсульт.

В отдаленном периоде наблюдения также была исследована частота рестенозов внутренних сонных артерий у пациентов, оперированных в различные сроки с момента острого ишемического нарушения мозгового кровообращения. С этой целью проводилось контрольное ультразвуковое исследование сонных артерий через 3 и 6 месяцев после операции и далее через каждые 6 месяцев. УЗДС выявило рестеноз оперированной ВСА у 3 (5%) больных основной и 3 (7,5%) пациентов контрольной групп. Окклюзии оперированных сонных артерий выявлено не было. Рестеноз реконструированной ВСА лишь в 1 случае стал причиной повторного ишемического инсульта в бассейне оперированной артерии.

На основании полученных в ходе исследования данных был разработан лечебно-диагностический алгоритм, предназначенный для определения оптимальных сроков каротидных реконструкций у пациентов после острых ишемических нарушений мозгового кровообращения. Предложенный алгоритм позволил предупредить развитие значимых периоперационных осложнений, тем самым улучшив результаты и повысив профилактическую и лечебную эффективность каротидной эндартерэктомии у пациентов с острым ишемическим нарушением мозгового кровообращения вследствие атеросклеротического стенозирующего поражения сонных артерий (рис. 4).

\

Рис. 14. Алгоритм хирургической тактики при ОНМК Выводы

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий является высокоинформативным и безопасным инструментальным методом исследования, позволяющим в короткие сроки выявлять пациентов группы высокого риска развития ранних повторных нарушений мозгового кровообращения, что способствует своевременному выбору хирургической тактики.

2. Сроки хирургической реваскуляризации сонных артерий с момента ОНМК не оказывают прямого влияния на выбор методики каротидной реконструкции.

3. Использование временного внутрипросветного шунта на фоне нормотонии на основном этапе экстренных каротидных реконструкций

позволяет предупредить развитие не только периоперационной ишемии, но и геморрагической трансформации очага инсульта.

4. Пациенты, перенесшие каротидные реконструкции в сроки до 14 суток после ОНМК, не имеют статистически значимых отличий по частоте развития послеоперационных осложнений и уровню летальности по сравнению с больными, оперированными в более поздние сроки.

5. Разработанный алгоритм активной хирургической тактики лечения больных в острой стадии ишемического инсульта позволяет снизить частоту развития ранних повторных нарушений мозгового кровообращения без увеличения уровня значимых периоперационных осложнений.

Практические рекомендации

1. Оптимальный срок каротидной реваскуляризации у пациентов, перенесших острое ишемическое нарушение мозгового кровообращения, должен определяться на основании оценки неврологического дефицита, данных нейровизуализации и ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий.

2. При недостаточной информативности ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий в дифференциальной диагностике окклюзии внутренней сонной артерии от ее критического стеноза целесообразно выполнение компьютерно-томографической или рентгеноконтрастной ангиографии сосудов шеи.

3. Для профилактики ранних повторных инсультов экстренные каротидные реконструкции показаны пациентам с критическим стенозом ипсилатеральной внутренней сонной артерии и/или эмболоопасной атеросклеротической бляшкой сонных артерий, имеющим малый очаг инфаркта головного мозга или не имеющим такового.

4. С целью интраоперационной профилактики геморрагической трансформации очага ишемического инсульта каротидные реконструкции в остром периоде инсульта целесообразно проводить с применением

20

временного внутрипросветного шунта на фоне нормотонии. В послеоперационном периоде для профилактики синдрома гиперперфузии головного мозга необходима адекватная антигипертегоивная терапия.

5. Технику каротидной эндартерэктомии следует выбирать на основании анализа данных инструментальных методов исследования, интраоперационной оценки поражения каротидной бифуркации, а также от предполагаемого способа церебропротекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шахназарян, A.M. Результаты хирургического лечения атеросклеротического поражения сонных артерий у лиц пожилого и старческого возраста в условиях регионального сосудистого центра / А.П. Попов, A.M. Шахназарян, М.В. Гаспарян // Медицинский вестник Северного Кавказа». - 2012. - № 4. - С. 24-26.

2. Шахназарян, A.M. Результаты хирургического лечения стенозирующего поражения сонных артерий у пациентов в остром периоде ишемического инсульта центра / А.П. Попов, A.M. Шахназарян, М.В. Гаспарян // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2013. - № 2. - С. 24-28.

3. Шахназарян, A.M. Результаты реконструктивных операций на сонных артериях при их симптомном атеросклеротическом поражении / A.M. Шахназарян, М.В. Гаспарян, Н.Г. Кутищева // Материалы XX Итоговой научной конференции молодых учёных с международным участием. -Ставрополь, 2012.-С. 107-108.

4. Шахназарян, A.M. Роль ультразвукового дуплексного сканирования в определении сроков каротидных эндартерэктомии после острых нарушений мозгового кровообращения / A.M. Шахназарян, М.В. Гаспарян, Н.Г. Кутищева // Материалы XX Итоговой научной конференции молодых учёных с международным участием. — Ставрополь, 2012. — С. 108-109.

21

5. Шахназарян, A.M. Сравнительная характеристика способов каротидных реконструкций в различные сроки после острого нарушения мозгового кровообращения / A.M. Шахназарян, М.В. Гаспарян, Н.Г. Кутшцева // Материалы XX Итоговой научной конференции молодых учёных с международным участием. — Ставрополь, 2012. — С. 110-111.

6. Шахназарян, A.M. Оптимальные сроки каротидных реконструкций у симптомных пациентов после острых нарушений мозгового кровообращения / A.M. Шахназарян, М.В. Гаспарян, Н.Г. Кутшцева // Материалы XX Итоговой научной конференции молодых учёных с международным участием. — Ставрополь, 2012. — С. 111-112.

7. Шахназарян, A.M. Особенности анестезиологического обеспечения каротидных реконструкций в остром периоде ишемического инсульта / А.П. Попов, A.M. Шахназарян, М.В. Гаспарян // Материалы XXIII Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии». -СПб., 2012.-С. 89-90.

8. Шахназарян, A.M. Случай успешной реваскуляризации сонных артерий у симптомного пациента с окклюзией контралатеральной внутренней сонной и обеих позвоночных артерий / А.П. Попов, A.M. Шахназарян, М.В. Гаспарян // Материалы XXIII Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии». — СПб., 2012. — С. 90-91.

9. Шахназарян, A.M. Операция каротидная эндартерэктомия в остром периоде ишемического инсульта / A.M. Шахназарян // Материалы XXIII Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии». - СПб., 2012. - С. 114.

10. Шахназарян, A.M. Использование временного внутрипросветного шунта при эверсионной каротидной эндартерэктомии / A.M. Шахназарян, М.В. Гаспарян, A.C. Паразян, Н.Г. Кутищева / Материалы XXI Итоговой научной конференции молодых учёных СтГМУ с международным участием. - Ставрополь, 2013. - С. 164-165.

11. Шахназарян, A.M. Выбор пластического материала заплаты при классической каротидной эндартерэктомии / A.M. Шахназарян, М.В. Гаспарян, A.C. Паразян, Н.Г. Куппцева / Материалы XXI Итоговой научной конференции молодых учёных СтГМУ с международным участием. -Ставрополь, 2013.-С. 125-126.

12. Шахназарян, A.M. Сочетанное атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей у пациентов, перенесших каротидные реконструкции в остром периоде ишемического инсульта / A.M. Шахназарян, М.В. Гаспарян, A.C. Паразян, Н.Г. Кутищева / Материалы XXI Итоговой научной конференции молодых учёных СтГМУ с международным участием. -Ставрополь, 2013.-С. 132-133.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСБ - атеросклеротическая бляшка

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВВШ - временный внутрипросветный шунт

ВСА - внутренняя сонная артерия

гм - головной мозг

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

КИМ - комплекс «интима-медиа»

КЭЭ - каротидная эндартерэктомия

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МСКТА - мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

оим - острый инфаркт миокарда

РКА - рентгеноконтрастная ангиография

ТИА - трагоиторные ишемические атаки

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ТКДС - транскраниальное дуплексное сканирование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ECST - European Carotid Surgery Trial - Европейское исследование

хирургического лечения каротидных стенозов

NASCET - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial -Североамериканское исследование каротидной эндартерэктомии при симптомных каротидных стенозах

NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale - шкала Национального института здоровья США

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. — 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 189 от 01.07.2014 г.

Отпечатано в типографии ООО «Альфа Принт» г. Ставрополь, ул. Морозова, 30, офис 33, тел.: 941-651