Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Острые формы ишемической болезни сердца: совершенствование диагностики и организации медицинской помощи на догоспитальном этапе

На правах рукописи

НИКУЛИНА Наталья Николаевна

ОСТРЫЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.01.05 - Кардиология 14.02.03 - Общественное здоровье н здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

404 м«1 11

Москва 2011

4847781

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Якушин Сергей Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ощепкова Елена Владимировна

доктор медицинских наук,

профессор Бубнова Марина Геннадьевна

доктор медицинских наук,

профессор Полунин Валерий Сократович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 2011 года в 14.00 часов на заседании

Диссертационного Совета Д208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан 2011 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор А.К. Рылов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы обусловлена глобальными социально-кономическими потерями населения РФ от ИБС. На долю всех болезней системы ровообращения (БСК) приходится 56,9% общей смертности населения РФ, а ИБС -едущая (49,4%) причина смертности от БСК (Госкомстат, 2006). Нередко ИБС вляется причиной преждевременной смертности лиц трудоспособного возраста: едний возраст умерших от ИБС мужчин составляет 66,9 года, женщин - 77,5 года оскомстат, 2006).

Международный опыт (ВОЗ, European Society of Cardiology, American College f Cardiology, American Heart Association) свидетельствует о возможности учшения демографической ситуации путем реализации координированного мплекса мер по совершенствованию системы медицинской помощи населению, едрению научно обоснованных профилактических программ и повышению формированное™ населения. Решение данных задач наиболее эффективно в виде иных мультидисциплинарных национальных программ. В последние годы в РФ оводится активная государственная политика в этом направлении. В частности, зработана Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и авматизма в РФ (Минздравсоцразвития РФ, 2009), во многих регионах принята к полнению долгосрочная целевая программа «Снижение смертности и валидности от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта миокарда (ИМ)». Для ализации подобных программ необходимо наличие объективной информации по болеваемости и смертности населения, качеству диагностики и организации едицинской помощи больным с ИБС и острыми формами (ОФ) ИБС.

Имеющаяся на начало исследования официальная статистическая информация ОФ ИБС не могла в полной мере соответствовать современным потребностям равоохранения, т.к. имела, противоречивый характер. В частности, согласно нным Госкомстата (2006), по распространенности ИБС РФ относительно поставима с США (6159 и 7300 больных ИБС на 100000 населения ответственно), однако при этом заболеваемость ИМ в РФ в 2,6 раза ниже, чем в ША (162 и 420 случаев ИМ на 100 000 населения соответственно). Кроме того,

повторный ИМ развивается у нашего населения только в одном из семи случае после первичного, тогда как в США - в каждом втором случае. При таких, относительно «благоприятных», статистических показателях необъяснимы оставался факт высокой смертности населения РФ от ИБС в целом (в 2,6 раза выше, чем в США) и от ИМ, в частности (45,4 на 100 ООО, тогда как в США - 50,9 н 100 000 при существенно более высокой заболеваемости ИМ).

Кроме того, в проводимых ранее исследованиях ОФИБС традиционн изучались определенные нозологические формы - ИМ, внезапная коронарная смерт (ВКС), позднее - острый коронарный синдром (ОКС). И в том, и в другом случа часть ОФ ИБС оставалась вне поля зрения исследователей. Внимание ученых, ка правило, было направлено на категорию госпитализированных по поводу ОФ ИБ пациентов, что привело, в результате, к дефициту и противоречивости информаци о потерях населения от ОФ ИБС на догоспитальном этапе (ДЭ) и качеств первичного звена медицинской помощи больным с ОФ ИБС.

Таким образом, целью исследования стала разработка научно обоснованны рекомендаций по совершенствованию медицинской помощи больным с острым формами ИБС на основании изучения заболеваемости, смертности, прогноза качества диагностики и организации медицинской помощи при острых формах ИБС на догоспитальном этапе.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить уровень заболеваемости населения острыми формами ИБС ) смертности от них, сопоставить его с зарегистрированным в медицински: учреждениях уровнем заболеваемости и смертности.

2. Изучить прогноз больных с острыми формами ИБС в зависимости от пола возраста пациентов и этапа медицинской помощи.

3. Определить частоту внезапной коронарной смерти у мужчин и женщин и ее значение в формировании уровня смертности населения от острых форм ИБС в целом.

4. Оценить качество диагностики острых форм ИБС на догоспитальном этапе и установить определяющие ее факторы.

5. Изучить частоту выполнения патологоанатомических исследований, принципы выбора причины смерти и качество формулировки диагноза в медицинских учреждениях как заключительных этапов посмертной диагностики острых форм ИБС.

6. Установить продолжительность периодов догоспитального этапа при остром коронарном синдроме и определяющие ее факторы.

7. Разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи больным с острыми формами ИБС.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- показано, что качество диагностики ОФ ИБС в практическом здравоохранении характеризуется высокой специфичностью, но недостаточной чувствительностью установленных диагнозов ОФ ИБС;

- определено, что качество диагностики ОФ ИБС в медицинских учреждениях (МУ) снижается в случае летального исхода на ДЭ и в старших возрастных группах пациентов;

- обосновано, что недостаточное качество диагностики ОФ ИБС в МУ приводит к субъективному снижению регистрируемых в практическом здравоохранении показателей заболеваемости ОФ ИБС и смертности от ОФ ИБС;

- доказано, что в исследуемых городах большинство (4 из 5) летальных исходов от 1Ф ИБС наступает на ДЭ до первого контакта с медицинским работником; установлено, что вероятность летального исхода при ОФ ИБС недооценивается в рактическом здравоохранении во всех возрастных группах пациентов, но особенно реди лиц пожилого и старческого возраста;

обосновано, что частота выполняемых в настоящее время патологоанатомических сследований при регистрации" смертности населения от БСК на ДЭ является едостаточной для объективной диагностики ОФ ИБС в качестве причины смерти; установлен системный характер нарушений формулировки диагноза в МУ при егистрации смертности от БСК на ДЭ и доказано его неблагоприятное влияние на егистрацию смертности от ОФ ИБС;

- установлено, что в случаях госпитализации пациентов с ОКС в исследуемых городах в 2007-2008 гг. средняя продолжительность времени' до оказания квалифицированной медицинской помощи превышала 2,5 часа, до госпитализации в стационар - 3,5 часа. Каждый третий пациент обращался не в скорую медицинскую помощь (СМП), а непосредственно в стационар или поликлинику, что еще более задерживало оказание квалифицированной медицинской помощи;

- доказано, что время обращения пациента за медицинской помощью и время прибытия СМП зависят от организационных факторов, в первую очередь, от конкретного населенного пункта, в котором оказывается медицинская помощь;

- разработан и внедрен в практику комплекс мер по совершенствованию диагностики ОФ ИБС и организации медицинской помощи больным с ОФ ИБС на ДЭ;

- доказана эффективность разработанных практических рекомендаций на основании улучшения выявляемости ОФ ИБС в практическом здравоохранении и показателей здоровья населения, сокращения продолжительность ДЭ и оптимизации тактики поведения пациентов при ОКС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Качество диагностики острых форм ИБС в практическом здравоохранении является недостаточным, т.к. не позволяет получить объективные данные о заболеваемости и смертности населения от острых форм ИБС.

2. Уточненный в исследовании прогноз больных с острыми формами ИБС является более неблагоприятным по сравнению с данными медицинских учреждений и имеет выраженные возрастные закономерности, различающиеся между мужчинами и женщинами.

3. Летальные исходы на догоспитальном этапе, в том числе внезапная коронарная смерть, вносят основной вклад в формирование уровня смертности населения от острых форм ИБС.

4. Диагностика острых форм ИБС в практическом здравоохранении характеризуется высокой обоснованностью установленных диагнозов и недостаточной обоснованностью исключенных диагнозов. С возрастом пациентов качество диагностики острых форм ИБС снижается, как у мужчин, так и у женщин.

5. В 9 из 10 случаев зарегистрированной на догоспитальном этапе смертности от болезней системы кровообращения причина смерти устанавливается в условиях дефицита объективной клинической информации и предопределяет необходимость выполнения аутопсии.

6. Продолжительность догоспитального этапа при остром коронарном синдроме остается необоснованно большой и зависит, в первую очередь, от организации медицинской помощи в конкретном населенном пункте.

Практическая значимость работы. Получено научное обоснование необходимости пересмотра объема финансовых, технических и кадровых ресурсов, выделяемых на медицинскую помощь населению при ОФ ИБС. Эти результаты были использованы при подготовке Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению РФ при БСК кардиологического профиля (Приказ Минздравсоцразвития России №599н от 19.08.2009 г.).

В частности, установлено, что заболеваемость, смертность населения от ОФ ИБС и летальность больных с ОФ ИБС существенно превышают зарегистрированные в практическом здравоохранении показатели, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, что важно учитывать при организации едицинской помощи, разработке программ первичной и вторичной профилактики ИШС, диагностике причин смертности населения. Обоснована целесообразность редупреждения догоспитальной летальности при ОФ ИБС, в том числе ВКС, как сновного фактора высокой смертности населения от ОФ ИБС в целом.

Доказано недостаточное качество диагностики ОФ ИБС в практическом дравоохранении, особенно в случаях летального исхода на ДЭ, определены его ричины и последствия. Разработан и внедрен в практику системный подход по овершенствованию диагностики ОФ ИБС на ДЭ и алгоритм диагностики/ сключения ОФ ИБС в качестве причины смерти.

Разработан комплекс мероприятий по сокращению продолжительности ДЭ ри ОКС, состоящий из электронной регистрации времени звонка пациента в СМП, нятия первой электрокардиограммы (ЭКГ), госпитализации; регулярной кспертизы продолжительности ДЭ, его периодов и по ее результатам -

методической работы с сотрудниками СМП; повышения уровня информированности широких слоев населения о тактике поведения при развитии ОКС.

Доказано, что внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение приводит к улучшению выявляемое™ ОФ ИБС в МУ, сокращению продолжительности ДЭ, оптимизации тактики поведения пациентов при развитии ОКС и улучшению показателей здоровья населения.

Разработаны оригинальные программы - электронные базы данных «Внегоспитальная смертность населения» и «Организация ДЭ медицинской помощи больным с ОФ ИБС», которые позволяют проводить обработку и анализ информации и могут быть использованы для оперативной и долговременной оценки эффективности внедрения предложенных организационных мероприятий.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования были использованы при подготовке Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению РФ при БСК кардиологического профиля (Приказ Минздравсоцразвития России №599н от 19.08.2009 г.). Практические рекомендации внедрены в работу Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийск, Воронежской областной клинической больницы №1, Городской больницы №5 и Больницы СМП г. Рязани, Скопинской, Сасовской, Михайловской и Рыбновской центральных районных больниц Рязанской области, а также в учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.

Выводы исследования легли в основу Информационно-методического письма, адресованного главным терапевтам районов Рязанской области, об упорядочении статистического наблюдения и терминологическом единообразии клинического диагноза и статистических классификаций.

Фрагменты работы, посвященные качеству диагностики ОФ ИБС практическом здравоохранении, частоте патологоанатомических исследований i формулировке диагноза при ОФ ИБС были включены в образовательные семинарь и конференции в районах Рязанской области.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на XI Форуме «Кардиология 2009» (Москва, 2009); II Всероссийском форуме «Неотложная кардиология 2009» (Москва, 2009), XVI Российском национальном конгрессе «Человек. и лекарство» (Москва, 2009), Международном конгрессе «EuroPrevent 2009» (Стокгольм, 2009), Конгрессе Европейского кардиологического общества (Барселона, 2009), Областном дне кардиолога (Рязань, 2009), Международной научно-практической конференции терапевтов (Калининград,

2009), Научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями» (Москва, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), Межрайонной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической кардиологии» (Скопин, 2009), Терапевтическом обществе Рязанской области (Рязань, 2009), Межрайонной конференции по повышению образовательного уровня врачей первичного звена и улучшению качества медицинской помощи населению Рязанской области (Сасово, 2010), Конгрессе Европейского кардиологического общества (Стокгольм, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), Международном конгрессе «Acute Cardiac Care 2010» (Копенгаген,

2010), Областной научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Рязанского государственного университета имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2010), Международном конгрессе «EuroPrevent 2011» (Женева, 2011),

4ежкафедральной научно-практической конференции ГОУ ВПО РязГМУ Линздравсоцразвития России 27 октября 2010 г. (Рязань).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 63 печатных работы, в том исле 17 статей (16 из них - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ), 10 работ - в арубежной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 327 траницах основного текста и 12 страницах приложений, состоит из введения, осьми глав, заключения, выводов, практических рекомендация, списка спользованной литературы, включающего 208 отечественных и 409 зарубежных сточников, 10 приложений. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 72 рисунками.

Содержание работы Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи, изложена научная новизна, научно-практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту, внедрение результатов исследования в практику.

В первой главе приведен обзор литературы и научных исследований, отражающих состояние проблемы. Обосновано, что на начало исследования в РФ регистрировались значительные потери населения от ОФ ИБС при разноречивости статистической информации по этим заболеваниям и дефиците данных по качеству диагностики и медицинской помощи на ДЭ.

Во второй главе дана характеристика материалов и методов исследования. Программа диссертационной работы и объем проведенных исследований представлены на рис. 1. и в табл. 1.

Исследование выполнялось в 2005-2010 гг. в трех городах РФ: Рязани, Воронеже, Ханты-Мансийске, - включение которых было целесообразно ввиду существенных различий в регистрируемых статистических показателях по ОФ ИБС (Госкомстат, 2006). В каждом городе случайным образом было отобрано несколько административных районов, что позволило считать население этих районо репрезентативным для населения соответствующего города. Численность населени включенных в исследование административных районов г. Рязани, Воронежа : Ханты-Мансийска составила соответственно 81 841, 136 095 и 67 800 человек; сумме - 285 736 человек, из них взрослого населения (>18 лет) 218 201 человек.

Диагностические критерии изучаемой совокупности ОФ ИБС основывались н современных международных и отечественных нормативных документах : клинических Рекомендациях (табл. 2). Временной критерий ВКС был дополна определением внезапной смерти, используемым в эпидемиологически: исследованиях: «случай непредвиденной смерти в течение 12 часов от момента когда пациента последний раз видели живым и в удовлетворительном состоят здоровья» (Tan H.L. et al., 2005). По этому критерию было включено в анализ 14,1°/ от всей совокупности случаев ВКС, не зарегистрированных в МУ.

Цель исследования:

Разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию медицинской помощи больным с ОФ ИБС на основании изучения заболеваемости, смертности, прогноза, качества диагностики и организации медицинской помощи при ОФ ИКС на Д .).

Задачи исследования:

1. Определить уровень заболеваемости населения ОФ ИБС и смертности от них, сопоставить его с зарегистрированным в МУ уровнем заболеваемости и смертности;

2. Изучить прогноз больных с ОФ ИБС в зависимости от пола, возраста пациентов и этапа медицинской помощи;

3. Определить частоту ВКС у мужчин и женщин и ее значение в формировании уровня смертности населения от ОФ ИБС в целом;

4. Оценить качество диагностики ОФ ИБС.на ДЭ . и установить определяющие ее факторы;

5. Изучить частоту иатологоаватомических исследований, принципы выбора причины смерти и качество формулировки диагноза в МУ как заключительных этапов посмертной диагностики ОФ ИБС;

6. Установить продолжительность периодов ДЭ при ОКС и определяющие ее факторы.

7. Разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи больным с ОФ ИБС.

методы исследования:

1. Клинический (сбор анамнеза, физикальное . обследование, ЭКГ, анализ биомаркеров некроза миокарда, эхокарднография);

2. Интервьюирование (анкетирование);

3. Экспертная оценка соответствия диагноза ОФ ИБС диагностическим критериям и клиническим классификациям, качества оформления медицинской документации;

4. Эпидемиолошческий;

5. Математический/статистический,

Направления исследования:

1. Уточнение заболеваемости ОФ ИБС и смертности населения от ОФ ИБС;

2. Анализ возрастных закономерностей прогноза мужчин и женщин при развитии ОФ ИБС; -

3. Анализ летальности больных с ОФ ИБС на ДЭ;

4. Научное обоснование целесообразности совершенствования диагностики ОФ ИБС на ДЭ;

5. Определение направлений совершенствования диагностики ОФ ИБС на ДЭ;

6. Разработка рекомендаций по сокращению ДЭ медицинской помощи больным с ОФ ИБС.

Научно-практический выход:

Совершенствование диагностики ОФ ИБС и организации медицинской помощи населению при ОФ ИБС.

Объекты исследования: Больной с ОФ ИБС

Предмет исследования: Частота ОФ ИБС, диагностика ОФ ИБС, продолжительность ДЭ.

Единицы изучения:

1. Клиническая картина;

2. Анамнез;

3. Результаты инструментальных (ЭКГ, эхокардиография и др.) и лабораторных методов (биомаркеры некроза миокарда и т.д.) исследования;

4. Результаты аутопсии;

5. Диагнозы, сформулированные врачами практического здравоохранения;

6. Периоды ДЭ.

Первичная документация: ИРК

«Нефатальный неучтенный случай ОФ: ИБС», «Случай внегоспитальной ИРК смерти»; «Случай госпитализации больного с ОФ ИБС».

Вторичная документация:

Электроняые базы данных в Microsoft Access 2007: «Внегоспитальная смертность населения» и «Организация ДЭ медицинской помощи больным с . ОФ ИБС».

Рис. 1. Программа исследования

Сводные данные об объеме проведенных исследований

Наименование видов исследований Кол-во

Анализ диагностики ОФ ИБС и уточнение показателей заболеваемости и смертности

1. Снято и проанализировано скрининговых ЭКГ 52 178 экз.

2. Сбор анамнеза, жалоб' 352 чел.

3. Физикальное обследование1 352 чел.

4. Повторное снятие ЭКГ' 352 чел.

5. Анализ биомаркеров некроза миокарда1 352 чел.

6. Эхокардиография1 352 чел.

7. Собрана и проанализирована клиническая информация о случаях смерти, в т.ч. 1972 чел.

8. интервьюировано родственников, свидетелей смерти, лечащих врачей, сотрудников СМП с целью получения клинической информации о случае смерти2 2749 экз. анкет

9. выкопированы и проанализированы протоколы аутопсии, судебно-медицинской экспертизы2 318 копий

10. выкопированы и проанализированы амбулаторные карты2 1691 копи"

11. выкопированы и проанализированы корешки МСС! 1972 копш

12. Анализ соответствия зарегистрированных в МУ случаев ОФ ИБС диагностическим критериям ОФ ИБС (по историям болезни, амбулаторным картам) 288 чел.

13. Заполнено ИРК «Нефатальный неучтенный случай ОФ ИБС» 14 экз.

14. Заполнено ИРК «Случай внегоспитальной смерти» 1972 экз.

15. Выкопировано и проанализировано заключительных клинических/патологоанатомнческих диагнозов2,3 1117 копи

16. Выкопировано и проанализировано корешков МСС2,3 1228 копи

Анализ продолжительности ДЭ и факторов, ее определяющих

17. Интервьюировано пациентов с целью получения информации о симптомах ОКС, обстоятельствах и времени напала ОКС, тактике поведения3 739 чел.

18. Выкопированы и проанализированы истории болезни (разделы по ДЭ)3 739 копий

19. Выкопированы и проанализированы талоны СМП 478 копий

20. Выкопированы и проанализированы направления участковых врачей 212 копий

21. Заполнено ИРК «Случай госпитализации больного с ОФ ИБС» 739 экз.

22. Расчет продолжительности ДЭ и факторов, ее определяющих (количество включенных в расчет случаев) 728 чел.

Анализ эффективности внедрения практических рекомендаций

23. Анализ форм государственной отчетности по Рязанской области за 2007 и 2009 гг. 4 экз.

24. Повторная оценка продолжительности ДЭ и факторов, ее определяющих (2010 г.) 205 чел.

' - при подозрении ОФ ИБС по результатам скрининговой ЭКГ;

2-результаты входят в состав ИРК «Случай внегоспиталъной смерти»;

3-результаты входят в состав ИРК «Случай госпитализации больного с ОФ ИБС»

Таблица 2

Заболевания, включенные в изучаемую совокупность ОФ ИБС

Диагноз Шифр МКБ-10 Критерий времени Основание (документ)

Острый (первичный) ИМ 121.0121.9 Продолжительность -28 сут. 1. МКБ-10; 2. Диагностика и лечение больных острым ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ: Рекомендации ВНОК (2007); 3. Лечение ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ: Рекомендации ВНОК (2006). 4. Universal Definition of Myocardial infarction (2007).

Повторный ИМ 122.0122.9

Нестабильная стенокардия 120.0 -

ВКС 124.8 1 час от начала симптомов 1. МКБ-10; 2. Методическое пособие МЗ РФ «Использование МКБ-10 в практике отечественной медицины» (2002); 3. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (2001).

Первая часть исследования была посвящена анализу качества диагностики ОФ ИБС на ДЭ, уточнению заболеваемости ОФ ИБС, смертности от ОФ ИБС, изучению прогноза пациентов с ОФ ИБС. Алгоритм первой части исследования основывался на современных принципах диагностики ОФ ИБС (рис. 2) и включал несколько шагов: 1) Сбор информации о зарегистрированных в МУ случаях ОФ ИБС и случаях смерти от всех причин; 2) Подтверждение / опровержение экспертной комиссией зарегистрированных в МУ случаев ОФ ИБС; 3) Выявление незарегистрированных в МУ нефатапъных ОФ ИБС; 4) Выявление незарегистрированных фатальных ОФ ИБС; 5) Расчет и сопоставление зарегистрированных в МУ и уточненных по алгоритму исследования показателей заболеваемости, смертности, летальности и прогноза при ОФ ИБС; 6) Анализ качества диагностики ОФ ИБС в МУ (рис. 3); 7) Разработка мероприятий по совершенствованию диагностики ОФ ИБС в практическом здравоохранении.

Включенные в анализ случаи регистрировались среди описанного выше населения следующим образом (рис. 4):

1) Информация о количестве и перечне зарегистрированных в МУ случаев ОФ ИБС п=288) была получена в поликлиниках, обслуживающих данное население; )Для выявления незарегистрированных в МУ фатальных случаев ОФ ИБС

Больной ОФ ИБС

Наличие клинических проявлений ОФ ИБС

цч'Ц'д ч'г'ч-уы-1

Нет

Амбулаторно-поликлииический этап

Скриикнговыс ,. методы диагностики •в рамках диспансеризации населения

По

Ведение пациента, перенесшего ОФИБС

Догоспитальныи этап _т

Обращение в СМП

Прибытие к больному СМП

гзг

Осмотр медицинским работником

>

ЭКГ

Госпитализация как результат диагностики на ДЭ

Т5РЭ5Ж:

ГоспнТ11Л1.11ЫЙ этап

Клиническая картина в динамике

ЭКГ в динамике

Биомаркеры некроза миокарда

Дополнительные методы обследования

ЗЗЕЙ

1

Выписка из стационара ^

Летальный исход как

критерий качества медицинской помощи Посмертна^ диагностика*

Аутопсия

Заключительный клинический диагноз

Патологоанатомический

диагноз т-:-г-П^"^

Перевод текстового , диагноза в шифр МКБ-10

казатели заболеваемости и смертности кик конечный результат диагности!

ачества

Перевод текстового диагноза в шифр МКБ-10

'Г.^'ЩЛи

и и критерий ее

Заболеваемость населения ОФ ИБС

Смертность населения отОФИБС

Рис 2. Этапы диагностики ОФ ИБС, изучаемые в настоящем исследовании (выделены серым цветом), в современном алгоритме диагностики ОФ ИБС (сформулирован на основании клинических Рекомендаций и анализа литературы)

1.Сравнительный анализ частоты уточненных н зарегистрированных в МУ случаев ОФ ИБС, в т.ч. фатальных

Анализ чувствительности и специфичности зарегистрированных в МУ диагнозов

2.Анализ частоты аутопсии

т

З.Анализ объема клинической информации, на основании которой выносится заключение о причине смерти

4.Анализ соответствия требованиям МКБ-10 выбора причины смерти

5.Анализ соответствия требованиям МКБ-10 и нормативным документам формулировки диагноза и заполнения

мсс

Рис 3. Схема анализа качества диагностики ОФ ИБС на ДЭ

требовалось изучение только категории умерших за период исследования лиц (п=3114). Из'анализа уже на первом этапе были исключены случаи смерти с доказанной по результатам патологоанатомического исследования или судебно-медицинской экспертизы насильственной причиной смерти, смертью от травм, других внешних причин и патоморфологнчески подтвержденными причинами смерти, не относящимися к БСК (п=1142), т.к. в этих случаях ОФ ИБС были исключены по объективным данным. В итоге, уточнение обстоятельств смерти, клинической картины, анамнеза, анализ результатов патологоанатомического исследования был проведен в остальных 1972 случаях смерти. Из них мужчин - 978 (49,6%) человек. Средний возраст на момент смерти мужчин составил 67,0 (95% ДИ 40,5-93,5) лет, женщин (п=994, 50,4%) - 79,0 (95% ДИ 58,6-99,4) лет (на 12,0 лет больше, р<0,001);

Незарегистрированными случаями смерти от ОФ ИБС считали следующие: а) если патологоанатомичсское исследование выявило признаки ИМ, в том числе его шемической (до развития некроза) стадии, а заключение о первоначальной ричине смерти (или ее шифр по МКБ-10) не соответствовало ни одному из аболеваний, относящимся к ОФ ИБС;

Зарегистрированные в МУ статистические показатели

Изучаемая категория

Методы исследования

Уточненные статистические показатели

—(+)—► - выявлены диагностические критерии ОФ ИБС

■""С")"" - диагностических критериев ОФ ИБС не выявлено Рис. 4. Алгоритм уточнения показателей заболеваемости ОФ ИБС и смертности от ОФ ИБС

б) если любым медицииским работником были документированы признаки ОКС накануне или в день смерти, эту информацию подтвердили родственники умершего или свидетели смерти, однако в качестве причины смерти было зарегистрировано хроническое заболевание, например, хронические формы (ХФ) ИБС;

в) если имела место внезапная смерть больного, страдающего ИБС, а в качестве причины смерти было указано хроническое заболевание (основание -Методическое пособие МЗ РФ «Использование МКБ-10 в практике отечественной медицины», 2002).

3) Выявление незарегистрированных в МУ нефатальных случаев ОФ ИБС осуществлялось среди репрезентативной выборки (п=52 178) лиц >18 лет (рис. 4).

Вторая часть исследования была посвящена оценке продолжительности периодов ДЭ при ОКС и выявлению факторов, ее определяющих. В анализ было включено 739 случаев госпитализации пациентов с ОКС (анализировался только ДЭ ведения больных). Доля мужчин составила 59,7%, средний возраст мужчин 59,2 (95% ДИ 37,1-81,3) года, женщин - 67,4 (95% ДИ 49,2-85,6) года (на 8,2 года меньше, р<0,001).

Общая продолжительность ДЭ (от момента возникновения симптомов ОКС до момента поступления в стационар) была разделена на два периода: период 1 -от начала возникновения симптомов до момента первого обращения за медицинской помощью (телефонный звонок в СМИ, самостоятельное обращение в МУ амбулаторно-поликлинического звена или стационар); период 2 - от момента получения информации о развитии ОКС любым медицинскими работником до момента поступления больного в стационар. Для случаев вызова СМИ период 2 ДЭ также был разделен на два временных отрезка: «время прибытия СМП» (когда квалифицированная медицинская помощь больному еще не оказывается) и «время осмотра и транспортировки больного» (включает также время снятия ЭКГ и начало медикаментозной терапии).

Статистическая обработка результатов выполнялась в программах Microsoft Excel 2007 и STATISTICA 6.0. При анализе соответствия признака закону

нормального распределения использовались критерии Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. Параметрические показатели описывались в виде среднего значения и 95% ДИ; непараметрические - частот. При проведении сравнительного анализа параметрических признаков использовался {-критерий Стьюдента и сравнение 95% ДИ; по качественному признаку - построение таблиц сопряженности 2X2 с последующим расчетом критериев %2, х2 с поправкой Йетса на непрерывность или критерия Фишера (выбор критерия определялся частотой признака в ячейках таблицы сопряженности). Для определения влияния анализируемых факторов на продолжительность периодов ДЭ выполнен линейный регрессионный анализ, для наиболее клинически значимых факторов -однофакторный анализ с использованием вышеприведенных методов, для возраста пациента - параметрический метод корреляции Пирсона. Был принят единый уровень статистической значимости <0,05 (а-ошибка 5%). Выводы формулировались по совокупности клинической и статистической значимости описываемого признака.

В третьей главе «Анализ зарегистрированных в МУ заболеваемости, смертности и летальности при ОФ ИБС» приведены результаты расчета основных статистических показателей по ОФ ИБС, выполненного на основании установленных в МУ диагнозов ОФ ИБС.

Зарегистрированная в МУ заболеваемость ОФ ИБС составила 401 на 100 000 мужского населения и 191 на 100 000 женского населения (р<0,001), смертность от ОФ ИБС - 93 и 49 на 100 000 соответственно (р<0,001). Максимум зарегистрированного в МУ уровня и заболеваемости, и смертности приходился у мужчин на возраст 50-59 лет, у женщин -70-79 лет (рис. 5).

Несмотря на то, что зарегистрированные в МУ показатели летальности у мужчин и женщин в целом были сопоставимы (23,2% и 25,3% соответственно, р=0,38), возрастные закономерности летальности между мужчинами и женщинами различались. У женщин с возрастом летальность увеличивалась по экспоненциальной кривой. У мужчин возрастная кривая летальности имела и-образный характер с минимальными значениями среди мужчин 50-59 лет и

140

Заболеваемость ОФ ИБС (в сумме для всех возрастных групп): у мужчин - 401 на 100 ООО у женщин - 191 на 100 ООО Р<0>001

—■ - смертность мужчин —в—заболеваемость мужчин

- О - смертность женщин возраст, лет

—О—заболеваемость женщин

Рис. 5. Зарегистрированная в МУ заболеваемость ОФ ИБС и смертность от ОФ ИБС в возрастных группах мужчин к женщин

увеличением летальности как в сторону более молодого возраста, так и в сторону более старшего возраста.

В структуре зарегистрированной в МУ смертности от БСК на ИМ приходилось 4,9%, еще 6,7% - на другие ОФ ИБС (ВКС и ОКН1), определяя суммарную долю смертности от ОФ ИБС в 11,6% смертности от БСК, тогда как случаев смерти от ХФ ИБС было зарегистрированных в 4,2 раза больше (р<0,001) - 48,3% смертности от БСК.

В четвертой главе «Незарегистрированные в МУ ОФ ИБС как критерий качества диагностики и объективности показателей заболеваемости, смертности и легальности при ОФ ИБС» приведены результаты уточненных по алгоритму исследования статистических показателей по ОФ ИБС и расчитаны количественные показатели качества диагностики ОФ ИБС в практическом здравоохранении.

Уточненная по алгоритму исследования заболеваемость ОФ ИБС превысила зарегистрированный в МУ уровень у мужчин на 110 случаев на

1 Согласно современной терминологии, ОКН не рассматривается как самостоятельная нозологическая единица т группы ОФ ИБС, тем не менее ОКН встречалась среди зарегистрированных в МУ патологоанатомических диагнозов.

каждые 100 ООО мужского населения (на 27,4%, р=0,04), у женщин - на 66 случаев на каждые 100 ООО женского населения (на 34,6%, р<0,001), достигнув уровня 511 и 257 на 100 000 мужчин и женщин соответственно (соотношение 2:1, р<0,001).

Уточненный уровень смертности от ОФ ИБС превысил зарегистрированный в МУ уровень у мужчин в 2,1 раза (на 114,0%, р<0,001), у женщин - в 2,3 раза (на 126,5%, р<0,001) и составил 199 и 111 случаев на 100 000 мужчин и женщин соответственно. Показано, что у мужчин на протяжении трех десятилетий жизни - 50-59 лет, 60-69 лет и 70-79 лет - сохраняется возрастной максимум смертности от ОФ ИБС (с учетом ВКС) (рис. 6А), тогда как максимум зарегистрированной в МУ смертности от ОФ ИБС носил остроконечный характер и приходился только на одно десятилетие - 50-59 лет. Другими словами, вероятность развития фатальных ОФ ИБС в наибольшей степени недооценивается в МУ у мужчин 60-69 и 70-79 лет по сравнению с другими возрастными группами (см. разницу площадей гистограмм на рис. 6А).

У женщин до 70-79-летнего возраста недиагностированные / незарегистрированные в МУ фатальные случаи ОФ ИБС (как без учета ВКС, так и с учетом ВКС) были немногочисленными и не привели к существенным изменения возрастной кривой смертности от ОФ ИБС (рис. 6Б). Однако, среди женщин >70 лет количество недиагностированных / незарегистрированных в МУ случаев ОФ ИБС возрастало. Тем не менее, пик смертности от ОФ ИБС в женской популяции сохранился в возрастной категории 70-79 лет (рис. 6Б).

Уточнение показателей заболеваемости ОФ ИБС и смертности от ОФ ИБС доказало наличие более неблагоприятной ситуации не только с заболеваемостью, но и с выживаемостью населения в случае развития ОФ ИБС по сравнению с данными МУ: у мужчин доля летальных случаев возросла на 67,7% от зарегистрированного в МУ уровня (с 23,2% до 38,92%, р<0,001), у женщин - на 70,8%, (с 25,3% до 43,2г%, р<0,001).

У мужчин зависимость летальности при ОФ ИБС от возраста, по уточненным данным, носит J-образный характер (вместо U-образного - по

2 С учетом ВКС.

и

и

I

о «

м в

я х

В «

а <0

V у

« я

? =

<30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 >100

возраст на момент смерти, лет

| на 126,5%

| на 51,0%

<30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 >100

возраст на момент смерти, лет

□зарегистрированная в медицинских учреждениях смертность 0 уточненная (без учета незарегист рированных случаев ВКС) смертность ■ уточненная (с незарегистрированными случаями ВКС) смертность

Рис. 6. Сопоставление зарегистрированной в МГУ и уточненной по алгоритму исследования смертности от ОФ ИБС в возрастных группах мужчин (А) и женщин (Б)

Примечание: для всех изменений р<0,001

данным МУ) (рис. 7). При этом, зарегистрировано «увеличение» летальности (по сравнению с зарегистрированной в МУ) во всех возрастных группах, но особенно, - среди лиц пожилого и старческого возраста. У женщин при уточнении уровня летальности экспоненциальный характер ее зависимости от возраста сохранился, но стал более круто-восходящим, что также обусловлено более выраженным «увеличением» летальности среди лиц пожилого и, особенно, старческого возраста (рис. 7).

<30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 >100

р=0,13 р=0,09 р~0,27 р=0,80 р=0,34 р=0,85

возраст на момент смерти, лет Рис. 7. Уточненная летальность при ОФ ИБС в возрастных группах мужчин и женщин

Примечание: статистическая значимость приводится для различий между мужчинами и женщинами одной возрастной группы

Уточненная догоспитальная летальность при ОФ ИБС достигла 88,0%3 у мужчин (возросла на 24,5% от зарегистрированного в МУ уровня, р<0,001) и 78,7%3 (возросла на 98,7%, р<0,001) - у женщин.

Определено, что специфичность зарегистрированных в МУ диагнозов ОФ ИБС высока - 100% для фатальных случаев и >99,9% - для нефатальных. 2>то свидетельствует практически о полном отсутствии ложноположительных

1 С учетом ВКС.

диагнозов, т.е. высокой обоснованности подтверждения ОФ ИБС. Однако, чувствительность установленных в МУ диагнозов ОФ ИБС недостаточная -88,0% для нефатальных и 53,3% - для фатальных, что обусловлено значимым количеством ложноотрицательных диагнозов, т.е. недостаточной обоснованностью исключения ОФ ИБС. С возрастом пациентов независимо от пола выявляемость ОФ ИБС в МУ снижается (у мужчин с 95,8% в 30-39 лет до 0% в 90-99 лет, у женщин с 94,4% в 40-49 лет до 0% среди пациенток >100 лет), особенно фатальных (у мужчин с 91,3% в 30-39 лет до 0% в 90-99 лет, у женщин с 66,7% в 40-49 лет до 0% среди пациенток >100 лет).

В 98,5% ^диагностированных / незарегистрированных в МУ фатальных ОФ ИБС смерть наступила на ДЭ (из них в 89,3% - до первого контакта с медицинским работником), причем в 94,3% в качестве причины смерти были зарегистрированы другие БСК, в т.ч. в 82,2% ХФ ИБС, в 8,1% - церебро-васкулярные болезни (ЦВБ), включая инсульты. Основными причинами того, что ОФ ИБС не были установлены, являются следующие: игнорирование или недоучет клинической картины накануне смерти и непосредственно перед смертью (49,2%), ошибки формулировки посмертного диагноза, терминологии и кодирования первоначальной причины смерти (42,7%), технические ограничения патологоанатомического исследования (8,1%).

В пятой главе «ВКС: эпидемиологические аспекты, качество и пути оптимизации диагностики» показано, что уточненная по алгоритму исследования частота ВКС составила 156 случаев на 100 ООО мужского населения (что в 2,3 раза превышает зарегистрированный в МУ показатель, р<0,001) и 72 на 100 000 женского населения (что в 2,8 раза превышает зарегистрированный в МУ показатель, р<0,001). Уточненное соотношение частоты ВКС у мужчин и женщин составило 2,2:1 (р<0,001).

Таким образом, ВКС обуславливает основную часть летальных исходов при ОФ ИБС (78,3% у мужчин и 64,7% у женщин, р<0,001). У женщин в случае развития ОФ ИБС вероятность ВКС практически линейно увеличивается с возрастом. У мужчин эта закономерность носит 1-образный характер с

минимальной вероятностью развития ВКС среди пациентов 50-59 лет, умеренным увеличением риска ВКС в более молодом возрасте и значительным увеличением риска ВКС - в пожилом и, особенно, старческом возрасте.

Существенные различия удельного веса ВКС в структуре зарегистрированной в МУ смертности от ОФ ИБС в участвующих в исследовании городах (от 2,7% в Ханты-Мансийске до 82,9% - в Воронеже, р<0,001) противоречат данным литературы о постоянстве этого показателя и предполагают влияние субъективных факторов, таких как качество диагностики.

Специфичность установленных в МУ диагнозов ВКС составила 100%, чувствительность - 41,5%. Среди умерших мужчин не было диагностировано и/или зарегистрировано в МУ 55,6% случаев ВКС, женщин - 66,5% (р=0,06 для различий между мужчинами и женщинами). С увеличением возраста умерших доля выявленных в МУ случаев ВКС снижалась независимо от пола: у мужчин с 79,0% в 30-39 лет до 14,4% в 80-89 лет, у женщин с 64,5% в 50-59 лет до 0% в 9099 лет). Определены две группы причин статистических «потерь» ВКС: ошибки диагностики (51,3%) и ошибки терминологии и/или формулировки посмертного диагноза (48,7%).

В шестой главе «Анализ качества посмертной диагностики ОФ ИБС в практическом здравоохранении» анализируются причины установленной ранее (в четвертой главе) высокой специфичности и низкой чувствительности зарегистрированных в МУ диагнозов ОФ ИБС в качестве причины смерти.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что высокая специфичность установленных в практическом здравоохранении диагнозов ОФ ИБС обусловлена высоким процентом выполнения аутопсий в этих случаях (84,9% у мужчин и 63,3% у женщин), достаточным объемом и достоверностью клинической информации, используемой в диагностике (табл. 3).

Недостаточная чувствительность установленных в МУ диагнозов ОФ ИБС является следствием недостаточного обоснования БСК, регистрируемых в МУ в качестве причины смерти, среди которых статистически «теряются» ОФ ИБС, ставшие истинной причиной смерти (табл. 4). В 88,9% зарегистрированной в МУ

Анализ объема клинической информации, результатов дополнительного обследования и частоты аутопсий в диагностированных в МУ случаях

смерти от ОФ ИБС

п общ. =198 Место наступления смерти

МУ (стационар) ■ ;р

п (% от п общ.) 82 (41,4%) 116(58,6%)

Обстоятельства смерти

Медицинский работник присутствовал на момент наступления смерти (% от п) 82(100%) 10 (8,6%)

Наличие свидетелей смерти без медицинского образования (% от п) не применимо 44 (37,9%)

Отсутствие свидетелей смерти (% от п) не применимо 62 (53,5%)

Прижизненная диагностика (с позиций верификации ОФ ИБС)

ЭКГ в последние 24 часа жизни (% от п) 82 (100%) 27 (23,3%)

Биомаркеры некроза миокарда в последние 24 часа жизни2,3 (% от п) 69 (84,1%) 0

Осмотр врача / фельдшера СМП в последние 24 часа жизни (% от п) не применимо 32 (27,6%)

Наличие записи в амбулаторной карте об осмотре лечащего врача в течение последних 24 часов жизни4 не применимо 34 (29,3%)

Заключение экспертной комиссии о достоверности посмертного клинического диагноза

Диагноз обоснован (% от п) 82 (100%) 116(100%)

Диагноз не обоснован (% от п) 0 0

Посмертная диагностика '

П|! Частота аутопсии (% от п), из них 35 (42,7%) 108 (93,1%)

п^: судебно-медицинская экспертиза (% от щ)5 4(11,4%) 82 (75,9%)

решение врача клинициста о направлении на вскрытие (пр пг) 31 (88,6%) 26(24,1%)

Частота аутопсии, всего (% от п общ.) 143 (72,2%)

из них судебно-медицинская экспертиза: % от общей частоты аутопсий % от п общ. 86 60,1% 43,4%

решение врача клинициста о направлении на вскрытие: % от общей частоты аутопсий %от побщ. 57 39,9% 28,8%

'* случаи смерти во сие в стационаре были расценены как присутствие медицинского работника. 2 ' данные 2007-начала 2008 гг.; 3 - независимо от результатов, 4 - не является доказательством действительного осмотра лечащего врача; 5 - т.е. направление на вскрытие было нормативно регламентировано (досуточная летальность в стационаре, подозрение на насильственную смерть и т.д.) и не являлось решением врача клинициста

Анализ объема клинической информации, результатов дополнительного обследования и частоты аутопсий в диагностированных в МУ случаях

смерти от БСК

11 оОш. =1707 Место наступления смерти

МУ (стационар) ДЭ

п (% от п общ.) 189(11,1%) 1 1518(88,9%)

Обстоятельства смерти

Медицинский работник присутствовал на момент наступления смерти (% от п) 189(100%)' 62(4,1%)

Наличие свидетелей смерти без медицинского образования (% от п) не применимо 1175 (77,4%)

Отсутствие свидетелей смерти (% от п) не применимо 281 (18,5%)

Прижизненная диагностика (с позиций верификации ОФ ИБС)

ЭКГ в последние 24 часа жизни (% от п) 181 (95,8%) 71 (4,7%)

Биомаркеры некроза миокарда в последние 24 часа жизни2,3 (% от п) 34(18,0%) 4 (0,3%)

Осмотр врача / фельдшера СМП в последние 24 часа жизни (% от п) не применимо 166(10,9%)

Наличие записи в амбулаторной карте об осмотре лечащего врача в течение последних 24 часов жизни4 не применимо 1167 (76,9%)

Заключение экспертной комиссии о достоверности посмертного клинического диагноза

Диагноз обоснован (% от п) 189(100%) 181 (11,9%)

Диагноз не обоснован (% от п) 0 1337 (88,1%)

Посмертная диагностика

П(: Частота аутопсии (% от п), из них 60 (31,7%) 278 (18,3%)

иг: судебно-медицинская экспертиза (%отп,)5 26 (43,3%) 180 (64,7%)

решение врача клинициста о направлении на вскрытие (т^-112) 34 (56,7%) 98 (35,3%)

Частота аутопсии, всего (% от п общ.) 338 (19,8%)

из них судебно-медицинская экспертиза: % от общей частоты аутопсий %от побщ. 206 60,9% 12,1%

решение врача клинициста о направлении на вскрытие: % от общей частоты аутопсий % от п общ. 132 39,1% 7,7%

1" случаи смерти во сне в стационаре были расценены как присутствие медицинского работника.

2 "данные 2007-иачала 2008 гг.;3 - независимо от результатов,4 - не является доказательством действительного осмотра лечащего врача;5 - т.е. направление на вскрытие было нормативно регламентировано (досуточная летальность в стационаре, подозрение на насильственную смерть и т.д.) и не являлось решением врача клинициста

смертности от БСК летальный исход наступил на ДЭ (вне стационаров), из них 95,9% случаев - в отсутствие медицинских работников, 18,5% - в отсутствие каких-либо свидетелей. Это обусловило в 88,1% случаев дефицит объективной клинической информации и необходимость проведения аутопсии (в т.ч. для исключения ОФ ИБС). Однако, аутопсия была выполнена лишь в 18,3%.

При регистрации в МУ смертности от БСК на вскрытие недостаточно часто

направлялись тела умерших пожилого и старческого возраста (частота аутопсии

у лиц >60 лет составила 13,9%, >75 лет - 10,7%), которые определили основную

часть зарегистрированной в МУ смертности от БСК (рис. 8).

Зарегистрированная п МУ смертность от БСК (в сумме для пссх возрастных групп): у мужчин - 463 ira 100 ООО у женщин - 479 на 100 000.

о =200 О S

<30

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79 80-89 90-99 >100 возраст на момент смерти, лет

" смертность мужчин —о— смертность женщин — - проведение аутопсии умерших мужчин ......проведение аутопсии умерших женщин

Рис. 8, Зарегистрированиап в МУ смертность от БСК и частота выполнения аутопсии с целью ее подтверждения в возрастных группах мужчин и женщин

Недостаточный уровень патологоанатомического подтверждения зарегистрированной в МУ смертности от ХФ ИБС (31,3% у мужчин и 12,1% у женщин, р<0,001) рассматривается как одна из причин того, что среди этих случаев было установлено 82,2% недиагностированных в МУ ОФ ИБС.

В седьмой главе «Анализ формулировки диагноза и применения принципов выбора первоначальной причины смерти в МУ как завершающих этапов диагностики ОФ ИБС» показано, что если ОФ ИБС были диагностированы и зарегистрированы в МУ, качество оформления клинического и/или патологоанатомического диагноза, заполнения МСС в таких случаях было высоким: принципы выбора первоначальной причины смерти использовались корректно, допущенные неточности, опечатки не привели к искажению статистической информации.

Недиагностированные / незарегистрированные в МУ случаи ОФ ИБС были разделены на две группы. В первую вошли недиагностированные / незарегистрированные в МУ нефатальные ОФ ИБС. В связи с отсутствием факта медицинской помощи в этих случаях диагноз в МУ сформулирован не был, следовательно, не было предмета изучения с позиций качества формулировки диагноза. Вторую группу составили недиагностированные / незарегистрированные в МУ фатальные ОФ ИБС. В этих случаях ОФ ИБС также не были выявлены в МУ, однако факт смерти требовал оформления заключительного диагноза, определения причины смерти и заполнения МСС. В 94,3% подобных случаев в качестве основного заболевания в заключительном диагнозе и первоначальной причины смерти в МСС были зарегистрированы другие (не ОФ ИБС) БСК. По этой причине анализ выполнения принципов выбора первоначальной причины смерти и формулировки диагнозов был проведен также в случаях зарегистрированной в МУ смертности от БСК.

В случаях летального исхода от БСК (согласно зарегистрированным в МУ причинам смерти) в стационарах отмечено относительно высокое качество оформления заключительного диагноза и заполнения МСС: выявлено 2,1% ошибок механического характера, которые не повлияли на корректную регистрацию установленной причины смерти (табл. 5).

В 90,4% случаев зарегистрированной в МУ смертности от БСК на ДЭ были допущены серьезные нарушения оформления диагноза и МСС, нередко множественные: ошибки терминологии (28,8%), нарушения принципов выбора

Результаты анализа ошибок формулировки диагноза, выбора первоначальной причины смерти, заполнения МСС среди зарегистрированных в МУ случаев смертности от БСК

п общ.=1707 Место наступления смерти

МУ (стационар) /

п 189 1 518

1. Ошибки терминологии: 0% 28,8%

1.1 Регистрация неуточненных диагнозов и/или использование неточно обозначенных терминов без проведения аутопсии: 0% 27,4%

Использование терминов для патологических процессов: «хроническая коронарная недостаточность», «атеросклероз КА», «хроническая сердечно-сосудистая недостаточность» 0% 27,1%

Использование терминов для группы заболеваний: «хроническая ИБС» (без указания нозологии) 0% 0,3%

1.2. Вынесение в рубрику «основное заболевание» терминов, которые не могут рассматриваться как основное заболевание и первоначальная причина смерти: 0% 1,4%

124.8 0,КН 0% 0,8%

170.9 Генерализованный и неуточненный атеросклероз 0% 0,6%

2. Нарушенияпринципов МКБ-10 по выбору первоначальной причины смерти 0% 87,7%

3. Нарушения оформления МСС: 2,1% 89,1%

3.1 Нарушения последовательности заполнения строк а)-б)-в) пункта «Причина смерти» 2,1% 87,7%

3.2 Указание в строке «а» пункта «Причина смерти» сразу двух и более заболеваний 0% 0,3%

3.3 Использование кода неуточненного заболевания (Х.9) без проведения аутопсии 0% 72,2%

125.9 Хроническая ИБС неуточненная 0% 27,1%

125 Хроническая ИБС (без указания нозологии) 0% 0,3%

121.9 Острый инфаркт миокарда (неуточненный) 0% 0,3%

142.9 Кардиомиопатия (неуточненная) 0% 0,3%

164 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт 0% 44,2%

3.4 Неразборчивый код 0% 0,7%

Всего случаев оформленных с нарушениями формулировки диагноза и/или заполнения МСС (% от ч) 2,1% 90,4%

Примечание: в данной таблице приводится количество МСС (или диагнозов) с определенным видом ошибок, а не количество ошибок. Следовательно, правило суммирования для подсчета общего количества здесь не применимо, т.к. в одном МСС/ диагнозе могло быть выявлено сразу несколько ошибок

первоначальной причины смерти (87,7%) и заполнения МСС (89,1%) (табл. 5). Точные нозологические формы не были установлены в 78,4% зарегистрированной в МУ смертности от БСК на ДЭ (в т.ч. 72,2% - без проведения аутопсии), что свидетельствует о недостаточном качестве дифференциальной диагностики (табл. 5).

В восьмой главе «Продолжительность ДЭ ведения пациентов с ОКС и определяющие ее факторы» показано, что в период проведения исследования (2007-2008 гг.) средняя продолжительность ДЭ в участвующих в исследовании городах оставалась высокой - 3 часа 35 мин, из которых 2 часа 10 минут (60,5%) уходило на принятие решения больным о необходимости обращения за медицинской помощью (рис. 9).

2 часа 10 мин. 23 мин. 62 мин.

(60,5%)

-Ч

Принятие решения пациентом

I период = 130 мин. (60,5%)

(10,7%)

(28,8%)

Прибытие к больному СМП

Осмотр и транспортировка больного в стационар

II период = 85 мин. (39,5%)

Средний догоспитальный этап = 215 мин. (3 ЧЭСа 35 МИН.)

Рис. 9. Средняя продолжительность ДЭ и его периодов среди госпитализированных с ОКС пациентов

Продолжительность периодов ДЭ не зависела от анализируемых клинических и демографических критериев (табл. 6-8). Все факторы, продемонстрировавшие свое влияние, относятся к организационным. Наиболее статистически значимым из них оказался критерий «населенный пункт», что свидетельствует о зависимости продолжительности ДЭ, в первую очередь, от организации медицинской помощи в конкретном населенном пункте.

Таблица 6

Линейный регрессионный анализ влияния клинических, демографических и организационных факторов на время принятия решения пациентами с ОКС

Анализируемые критерии (независимые переменные) Зависимая переменная: «Время принятия решения больным», п=728, Я2= 0,03480362, Р=2,0248, р=0,01672 Стандартная ошибка оценки модели: 1383,2

Ь Станд. ошибка Ь Р

Клинические факторы

ИМ в анамнезе 0,021116 0,040360 0,60

Стенокардия п анамнезе 0,043721 0,042886 0,31

Типичность боли 0,032483 0,037018 0,38

Длительность боли 0,000724 0,037115 0,98

Исход 0,002950 0,038250 0,94

Диагноз 0,059327 0,038103 0,12

Демографические факторы

Возраст 0,016435 0,042797 0,70

Пол 0,035135 0,039680 0,38

Организационные факторы

Населенный пункт 0,149548 0,037719 <0,0001

Время приступа 0,020368 0,036644 0,58

День недели 0,017460 0,037246 0,64

Время обращения 0,045504 0,037032 0,22

МУ, в которое обратился больной 0,084723 0,037148 0,02

Примечания к табл. 6-8: под исходом понимается фатальный или нефаталышй исход, временем приступа и обращения - время суток, днем недели - будний или выходной/праздничный день, диагнозом -окончательный клинический диагноз:

Таблица 7

Линейный регрессионный анализ влияния клинических, демографических и организационных факторов на время прибытия СМП к пациентам с ОКС

Анализируемые критерии (независимые переменные) Зависимая переменная: «Время прибытия СМП», п=728, Я2= 0,02200143,2633, р=0,23012 Стандартная ошибка оценки модели: 9,4709

Ь | Станд. ошибка Ь | Р

Клинические факторы

ИМ в анамнезе 0,016676 0,040626 0,68

Стенокардия в анамнезе 0,011417 0,043170 0,79

Типичность боли 0,055243 0,037263 0,14

Длительность боли 0,008933 0,037361 0,81

Исход 0,008344 0,038503 0,83

Диагноз 0,013972 0,038355 0,72

Демографические факторы

Возраст 0,045940 0,043080 0,29

Пол 0,012750 0,039942 0,75

Организационные факторы

Населенный пункт 0,081137 0,037969 0,03

Время приступа 0,007382 0,036886 0,84

День недели 0,026171 0,037492 0,49

Время обращения 0,103733 0,037277 0,01

Линейный регрессионный анализ влияния клинических, демографических и организационных факторов на время осмотра и транспортировки СМП

пациентов с ОКС

.: Анализируемые критерии ; '.' (независимые переменные) Зависимая переменная: «Время осмотра и транспортировки больного СМП», п=728 0,03911191, Р=0,49471, р=0,92513 Стандартная ошибка оценки модели: 28,670

Ь | Станд. ошибка Ъ | р

Клинические факторы

ИМ в анамнезе 0,052258 0,093816 0,58

Стенокардия в анамнезе 0,126050 0,096155 0,19

Типичность боли 0,077599 0,079837 0,33

Длительность боли 0,021654 0,086401 0,80

Исход 0,067334 0,080897 0,41

Диагноз 0,028665 0,082051 0,73

Демографические факторы

Возраст 0,033901 0,094261 0,72

Пол 1 0,015368 0,088009 0,86

Организационные факторы

Населенный пункт 0,023594 0,092523 0,80

Время приступа 0,088353 0,081247 0,28

День недели 0,069263 0,081983 0,40

Время обращения 0,040649 0,085555 0,64

С другой стороны, только время принятия решения больным (табл. 6) и время прибытия СМП (табл. 7) зависели от некоторых анализируемых организационных факторов, тогда как на время осмотра и транспортировки больного СМП ни один из анализируемых критериев (в т.ч. организационных) влияния не продемонстрировал (табл. 8).

Установлена неверная тактика поведения больных при развитии ОКС: 28,6% пациентов обратились в МУ амбулаторно-поликлинического звена, 6,6% - в стационары, тогда как вызвали СМП только 64,8% пациентов. И в первом, и во втором случаях зарегистрирована задержка квалифицированной медицинской помощи: на 28 минут (р<0,001) и 52 минуты (р=0,03) соответственно (рис.10).

В заключении обобщены результаты исследования: сформулированы ведущие проблемы диагностики ОФ ИБС и организации медицинской помощи больным с ОФ ИБС на ДЭ, обоснована их взаимосвязь с высокой смертностью населения от ОФ ИБС и, следовательно, целесообразность их активного устранения (рис. 11); определены задачи и методы совершенствования медицинс-

кой помощи больным с ОФ ИБС, в т.ч. диагностики ОФ ИБС (рис. 12). В частности, сформулирован алгоритм диагностики / исключения ОФ ИБС в качестве причины смерти (рис. 13).

3 ч. 25 мин.

Стационар 205 ф

мин., р=0,03 • р<0,83 3 ч. 35 мин.

СМП 130

28 мин., ^<0,001 - Р<0,23 4 ч. 09 мин.

Поликлиника 115

150

0 50 100

О Время принятия решения больным

■ Время транспортировки больного

О Начало квалифицированной медицинской помощи

200

250

и Время прибытия СМП

300 мин.

Рис. 10. Продолжительность ДЭ при ОКС в зависимости от МУ первичного обращения пациента

Обоснована эффективность разработанных по результатам исследования практических рекомендаций на примере Рязанской области. Так, сопоставление заболеваемости ОФ ИБС населения Рязанской области в 2007 г. (на начало исследования) и в 2009 г. (после внедрения практических рекомендаций) свидетельствует об увеличении выявляемое™ ОФ ИБС в целом на 15,7% (р<0,001) за счет повышения выявляемое™, в первую очередь, «других ОФ ИБС» (не ИМ) - в 3,0 раза (р<0,001). То, что это результат улучшения диагностики, а не ухудшения здоровья населения, доказывает снижение показателя заболеваемости ИБС (на 10,9%, р<0,001) и БСК (на 9,9%, р<0,001) в 2009 г. по сравнению с 2007 г.

Увеличение зарегистрированного в 2009 г. (по сравнению с 2007 г.) показателя смертности от ИМ на 20,4% (р<0,001) также следует расценивать как благоприятную динамику, отражающую улучшение диагностики фатального ИМ, а не истинное повышение уровня смертности населения от ИМ. В пользу такого вывода свидетельствует увеличение доли ИМ в структуре смертности от ИБС (на 26,0%, р<0,001) и от БСК (на 23,2%, р<0,001) при снижении уровня смертности населения от ИБС (на 5,1%, р<0,001) и БСК (на 2,1%, р<0,001).

Рис 11. Схема выявленных проблем диагностики ОФ ИБС и медицинской помощи больным с ОФ ИБС на ДЭ

Выявленные проблемы

Задачи

Методы решения

Целевая категория

Рис 12. Схема разработанных направлений совершенствования диагностики ОФ ИБС и медицинской помощи больным с ОФ ИБС на ДЭ

Нет'

Нет1

Нет1 Нет1 [ Пет1 [

Нет1 Нет5

V

Д«5"

Нет5

Да

Подозрение на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов'.

; Случай смерти связан с проведением профилактические, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после переливания крови ■

Наличие инфекционного заболевания или подозрение на него

Онкологическое заболевание при отсутствии гистологической верификации опухоли .

Наличие заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф

Беременная, роженица или родильница (включая последний день послеродового периода)

Случай, требующий судебно-медицинского исследования (в т.ч. подозрение на насильственную причину смерти) '

Да,

Смерть наступила в стационаре?

, Нет

Имеются однозначные клинические данные за ОФ ИБС?

Нет5

1. Клиническая картина ОФ ИБС2'''*; 2. ЭКГ"; 3. Биомаркеры некроза миокарда2''

Установлена непосредственная причина смерти? :

Непосредственная причина смерти связана с предполагаемой первоначальной причиной смерти?

Чет

Имеются заболевания, которые также могут быть причиной смерти?

Проведение аутопсии целесообразно как наиболее точкою метода посмертной диагностики1

Письменный отказ родственников или письменное прижизненное волеизъявление умершего'

Разрешение главного врача на выдачу трупа без вскрытия1'6 ;

Аутопсия не проводится1'6. МСС заполняется на основании клинического диагноза'

Нет

Ж

Нет'

Смерть наступила без присутствия медицинского сотрудника?5

Любая клиническая информация о смерти не может быть расценена как объективная5

Полностью исключить ОФ ИЕС в качестве причины смерти нельзя даже при отсутствии клинической картины ОФ ИБС, ЭКГ-признаков и нормальном уровне биомаркеров2'3'4

Невозможно установления заключительного клинического диагноза заболевания, и (или) ...-",■ непосредственной причины смерти

Отмена вскрытия не допускается

МСС заполняется на основании патологоанатомического диагноза I заключения судебно-медицинской экспертизы1 ,

Д»1

Да1

Да1

iL

Да1

Да

Да1

Да

О

I

й

Патологоанатомическое исследование / судебно-медицинская экспертиза ':

Основания для заключений, последовательности решений /действий: 'Приказ МЗ РФ № 82 от 29.04.1994 г. «О порядке проведения патологоанатом ических вскрытий» (1994); Диагностика и лечение больных острым ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ: Рекомендации ВНОК (2007); ^Лечение ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ: Рекомендации ВНОК (2006); 4Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (2001); Результаты настоящего исследования; ^Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан; 7Приказ Минздравсоцразвития России №782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти» (2008)

Рис 13. Рекомендуемый алгоритм действий при диагностике / исключении ОФ ИБС качестве причины смерти

Более того, снизилась смертность населения от всех причин (на 3,6%, р<0,001). Эти изменения в совокупности отражают улучшение здоровья населения и, следовательно, качества медицинской помощи.

Эффективность практических рекомендаций по сокращению ДЭ ведения больных с ОКС анализировалась в 2010 г. (после внедрения практических рекомендаций) на примере населения г. Рязани, которое было включено в исследование в 2007-2008 гг. Установлено, что общая продолжительность ДЭ снизилась на 27,5% (р<0,001) от зарегистрированного в 2007-2008 гг. уровня за счет сокращения времени до обращения пациентов за медицинской помощью (на 35,6%, р<0,001). В 2010 г. в СМП позвонило 78,6% больных с ОКС (в 20072008 гг. - 64,8%, р<0,001), наметилась тенденция к сокращению доли обратившихся в поликлинику (с 28,6% до 21,4%, р=0,0639) и не было зарегистрировано ни одного случая обращения пациентов непосредственно в стационар.

Выводы:

1. Уточненная заболеваемость острыми формами ИБС составила 511 случаев на 100 000 мужского населения и 257 на 100 000 женского населения, смертность от острых форм ИБС - 199 и 111 на 100 000 соответственно, что свидетельствует о недооценке в медицинских учреждениях уровня заболеваемости на 27,4% у мужчин и на 34,6% - у женщин, смертности - в 2,1 в 2,3 раза соответственно.

2. Установлен неблагоприятный прогноз при развитии острых форм ИБС: 38,9% острых форм ИБС у мужчин и 43,2% у женщин завершились летальным исходом, из них в 88,0% и 78,7% случаев соответственно смерть наступила на догоспитальном этапе. Наибольшая вероятность летального исхода при развитии острых форм ИБС зарегистрирована у мужчин до 50 лет и, особенно, старше 79 лет. У женщин вероятность летального исхода увеличивалась непрерывно с каждым последующим десятилетием жизни.

3. Внезапная коронарная смерть наступила в 156 случаях на 100 000 мужского населения и 72 случаях на 100 000 женского населения в год и определила, таким

35

образом, наибольшую часть (78,3% у мужчин и 64,7%) у женщин) летальных исходов от острых форм ИБС.

4. Диагностика острых форм ИБС в практическом здравоохранении требует совершенствования: диагнозы медицинских учреждений характеризуются высокой специфичностью (более 99,9% для нефатальных и 100% - для фатальных острых форм ИБС), но недостаточной чувствительностью (88,0% и 53,3% соответственно), что свидетельствует о высокой обоснованности наличия у больных диагноза острых форм ИБС, но недостаточной обоснованности его исключения. С возрастом пациентов независимо от пола качество диагностики острых форм ИБС, особенно фатальных, снижается.

5. Высокая специфичность установленных в медицинских учреждениях диагнозов фатальных острых форм ИБС обусловлена высоким процентом выполнения аутопсий в этих случаях (84,9% у мужчин и 63,3% у женщин).

6. Недостаточная чувствительность установленных в медицинских учреждениях диагнозов фатальных острых форм ИБС является следствием недостаточного качества дифференциальной диагностики при регистрации сердечно-сосудистой смертности в целом: в 94,3% случаев недиагностированных острых форм ИБС в качестве причины смерти были указаны другие болезни системы кровообращения.

7. В 88,1% случаев зарегистрированной на догоспитальном этапе смертности от болезней системы кровообращения дефицит объективной клинической информации определял необходимость выполнения аутопсии, в том числе для обоснованного исключения острых форм ИБС. Тем не менее, патологоанатомическое подтверждение установленной причины смерти имело место лишь в 18,3%, а точная нозологическая причина смерти была диагностирована в 21,6%.

8. Зарегистрировано недостаточное качество диагностики внезапной коронарной смерти в практическом здравоохранении: специфичность диагнозов составила 100% при их чувствительности в 41,5%: не было диагностировано 55,6% случаев внезапной коронарной смерти у мужчин и 66,5% - у женщин. С увеличением возраста пациентов доля невыявленных в медицинских учреждениях случаев внезапной коронарной смерти увеличивалась независимо от пола.

9. Установлена высокая продолжительность догоспитального этапа при остром коронарном синдроме (3 часа 35 мин), значительную часть которой (2 часа 10 минут) занимало время до обращения больного за медицинской помощью. Каждый третий пациент обращался по поводу острого коронарного синдрома в поликлинику или стационар, что приводило к дополнительной задержке специализированной медицинской помощи.

10. Анализируемые клинические и демографические факторы не влияли на продолжительность периодов догоспитального этапа при остром коронарном синдроме, тогда как от организационных факторов, в первую очередь от конкретного населенного пункта оказания медицинской помощи, зависело время до обращения пациента за медицинской помощью и время прибытия бригады скорой медицинской помощи.

11. Сформулированы основные направления совершенствования диагностики острых форм ИБС, медицинской помощи больным с острыми формами ИБС на догоспитальном этапе и алгоритм действий при диагностике / исключении острых форм ИБС в качестве причины смерти.

Практические рекомендации:

1. При расчете объема финансовых, технических и кадровых ресурсов для оказания медицинской помощи населению при острых формах ИБС целесообразно использовать уточненные в настоящем исследовании данные о частоте острых форм ИБС.

2. В целях повышения качества диагностики острых форм ИБС, в том числе как причины смерти, рекомендуется: 1) использовать в клинической практике разработанный алгоритм диагностики / исключения ОФ ИБС в качестве причины смерти (рис. 13); 2) усилить контроль со стороны администрации медицинских учреждений и Министерств здравоохранения регионов за обоснованностью регистрируемых диагнозов и причин смерти; 3) усилить базовую подготовку и обеспечить периодическое (1 раз в 5 лет) повышение квалификации в ВУЗах врачей клиницистов, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов по вопросам использования МКБ-10; 4) подготовить и издать единое для врачей клиницистов, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов учебное пособие по использованию МКБ-10 в клинической и патологоанатомической практике.

3. Значимое сокращение времени до оказания специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме требует системного, с привлечением средств массовой информации, повышения информированности населения о симптомах и тактике поведения при сердечном приступе.

4. С целью сокращения продолжительности догоспитального этапа рекомендуется ввести электронную фиксацию времени телефонного звонка пациента в скорую медицинскую помощь, прибытия бригады скорой медицинской помощи к больному (или времени первой ЭКГ) и госпитализации; регулярно (не реже 1 раза в квартал) проводить экспертизу продолжительности догоспитального этапа и по ее результатам - методическую работу с сотрудниками скорой. медицинской помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: В изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Бойцов С.А., Явелов И.С., Шальнова С.А., Якушин С.С., Лиферов P.A., Никулина H.H. Национальный регистр острого коронарного синдрома в России:

современное состояние и перспективы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - №6 (4). - С. 115-120.

2. Никулина H.H. Изучение распространенности острой ИБС и смертности от острой ИБС в г. Рязани на примере Железнодорожного района: методология и первые результаты // Рос. медико - биол. всстн. им. акад. И.П. Павлова. - 2009. -№1.-С. 93-98.

3. Якушин С.С., Никулина H.H. Опыт и перспективы развития эпидемиологии острых форм ИБС в Российской Федерации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №8 (8). - С. 64-71.

4. Бойцов С.А., Якушин С.С., Никулина H.H. Актуальные вопросы терминологии, классификации и статистического учета острых форм ИБС // Терапевт, арх. -2010. - №9. -С. 5-13.

5. Бойцов С.А., Якушин С.С., Никулина H.H., Фурменко Г.И., Акинина С.А. Возрастные аспекты заболеваемости острыми формами ИБС и смертности от них у мужчин и женщин // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2010. -№6 (5).-С. 639-644.

6. Бойцов С.А., Никулина H.H., Якушин С.С., Фурменко Г.И., Акииина С.А. Высокая смертность от ИБС в Российской Федерации: проблемы формирования статистических данных (по результатам Российского многоцентрового эпидемиологического исследования заболеваемости, смертности, качества диагностики и лечения острых форм ИБС - РЕЗОНАНС) // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2010. - Т. 9, №1 (51). - С. 19-25.

7. Бойцов С.А., Никулина H.H., Якушин С.С., Фурменко Г.И., Акинина С.А. и др. Выявляемость острых форм ИБС в реальной клинической практике: Российское многоцентровое эпидемиологическое исследование заболеваемости, смертности, качества диагностики и лечения острых форм ИБС (РЕЗОНАНС) // Клиническая медицина. - 2010. - №6. - С. 30-35.

8. Бойцов СЛ., Никулина H.H., Якушин С.С., Фурменко Г.И., Акинина С.А. Место аутопсии среди современных методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний (по результатам Российского многоцентрового эпидемиологического

39

исследования заболеваемости, смертности, качества диагностики и лечения острых форм ИБС «РЕЗОНАНС») // Сердце: журнал для практикующих врачей. -2010. - Т.9, №4 (54). - С. 231-233.

9. Никулина H.H., Якушин С.С. Невыявленные в клинической практике острые формы ИБС: частота, закономерности, влияние на эпидемиологическую ситуацию // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2010. - №3. - С. 65-71.

10. Никулина H.H., Якушин С.С., Фурменко Г.И., Акинина С.А. Эпидемиологические особенности острой коронарной патологии у женщин. Результаты исследования РЕЗОНАНС // Проблемы женского здоровья. - 2010. -Т. 5, №1. - С.12-18.

11. Бойцов С.А., Никулина H.H., Якушин С.С., Акинина С.А., Фурменко Г.И. Внезапная сердечная смерть у больных ИБС: распространенность, выявляемость и проблемы статистического учета // Рос. кард, журнал. - 2011. - №2 (88). - С. 5964.

12. Бойцов С.А., Никулина H.H., Якушин С.С., Фурменко Г.И., Акинина С.А. Патологоанатомическое исследование в анализе смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний // Архив патологии. - 2011. - №1. - С. 30-33.

13. Бойцов С.А., Никулина H.H., Якушин С.С., Фурменко Г.И., Акинина С.А. Острые формы ИБС в пожилом и старческом возрасте: анализ заболеваемости, смертности и выявляемое™ // Клиническая геронтология. - 2011. - №1-2. - С. 7379.

Н.Никулина H.H. Сердечно-сосудистая смертность: анализ качества диагностики и статистического учета причин смерти // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7, №1. - С. 91-96.

15. Никулина H.H. Современные особенности посмертной диагностики и статистической регистрации ИБС в качестве причины смерти // Пермский медицинский журнал. - 2011. - Т. 28, №2. - С. 133-140.

16. Никулина H.H. Частота, выявляемость и статистический учет внезапной коронарной смерти // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2011. -№1. - С. 73-82.

В зарубежной печати:

17. Nikulina N.N. Analysis of acute coronary heart disease mortality in average statistical region of Russian Federation (Анализ смертности от острой ИБС в среднестатистическом регионе Российской Федерации) // European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. - 2009. - P. S9. - (Cont.: EuroPrevent -2009: congress abstracts).

18. Yakushin S.S., Boitsov S.A., Nikulina N.N., Liferov R.A., Furmenko G.I. et al. Insufficient detectability of acute coronary heart disease as limiting factor for adequate prevention of cardiovascular mortality (Недостаточная выявляемость острой ИБС как фактор, ограничивающий адекватную профилактику сердечно-сосудистой смертности) // European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. -

2009. - P. S9. - (Cont.: EuroPrevent - 2009: congress abstracts).

19. Boytsov S.A., Nikulina N.N., Yakushin S.S., Liferov R.A., Furmenko G.I. et al. Russian multicentral epidemiological survey: morbidity, mortality, quality of diagnostics and management of acute CHD (RESONANCE) (Российское мносоцентровое эпидемиологическое исследование: заболеваемость, смертность, качество диагностики и ведения острой ИБС (РЕЗОНАНС)) // European Heart Journal. - 2009. - Vol. 30 (Abstr. Suppl.). - P. 381.

20. Boytsov S.A., Yakushin S.S., Nikulina N.N., Furmenko G.I., Akinina S.A. Acute coronary heart disease morbidity, mortality and lethality: age-related tendencies (Russia) (Заболеваемость, смертность и летальность при острой ИБС: возрастные тенденции (Россия)) // European Heart Journal Supplements. - 2010. - N 12 (Suppl. F). -P. 429.

21. Boytsov S.A., Yakushin S.S., Nikulina N.N., Liferov R.A., Furmenko G.I. et al. Age-related tendencies of acute coronary heart disease morbidity, mortality and lethality in Russian population (Возрастные тенденции заболеваемости, смертности и летальности при острой ИБС в российской популяции) // European Heart Journal. -

2010. - Vol. 31 (Abstr. Suppl.). - P. 678.

22. Nikulina N.N., Yakushin S.S. Analysis of acute coronary heart disease mortality in average Russian region (Анализ смертности от острой ИБС в типичном российском регионе) // European Heart Journal Supplements. -2010. -N 12 (Suppl. F). - P. 313.

23. Nikulina N.N., Yakushin S.S., Akinina S.A., Furmenko G.I. Factors of longer prehospital delay in acute coronary syndrome (RESONANCE study results, Russia) (Факторы более длительного догоспитального этапа при остром коронарном синдроме (результаты исследования РЕЗОНАНС, Россия) // European Heart Journal Supplements. - 2010. - N 12 (Suppl. F). - P. 428.

24. Nikulina N.N., Yakushin S.S., Furmenko G.I., Akinina S.A. RESONANCE study results: pre-hospital delays in acute coronary syndrome remain unacceptably long (Russia) (Результаты исследования РЕЗОНАНС: продолжительность догоспитального этапа при остром коронарном синдроме остается необоснованно большой (Россия)) // European Heart Journal Supplements. - 2010. - N 12 (Suppl. F). - P. 314.

25. Boytsov S.A., Yakushin S.S., Nikulina N.N., Akinina S.A., Furmenko G.I. Sudden coronary death in everage Russian population (Внезапная коронарная смерть в средней российской популяции) // Abstract book of EuroPrevent 2011. - 2011. -Vol. 18 (Suppl. 1).-P.S101.

26. Nikulina N.N., Yakushin S.S., Boytsov S.A., Furmenko G.I., Akinina S.A. Acute coronary syndrome: circadian and weekly variation in incidence and pre-hospital delay (Острый коронарный синдром: суточный и недельный ритм заболеваемости и продолжительности догоспитального этапа) // Abstract book of EuroPrevent 2011. -2011. - Vol. 18 (Suppl. 1). - P. S85.

В других изданиях:

27. Никулина Н.Н. Анализ догоспитальной сердечно-сосудистой смертности: первые результаты регистра острого коронарного синдрома в Рязани // Материалы Первого Всероссийского съезда работников муниципального здравоохранения. -М.; Иваново, 2007. - С.116-117.

28. Никулина H.H. К вопросу актуальности проведения регистра острого коронарного синдрома в Рязанском регионе // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии / под ред. проф. П.Г. Швальба. - Рязань, 2007. - С. 158166.

29. Никулина H.H., Якушин С.С., Бойцов С.А., Лиферов P.A. К вопросу гипердиагностики острой сердечной недостаточности как причины внегоспитальной смертности (первые результаты регистра острого коронарного синдрома в Рязани) // Материалы II Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2007. - С. 81.

30. Якушин С.С., Лиферов P.A., Тяжлов H.A., Никулина H.H. Методология и первые результаты регистра острого коронарного синдрома в Рязани // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии / под ред. проф. П.Г. Швальба. -Рязань, 2007. - С. 148-158.

31. Якушин С.С., Никулина H.H., Лиферов P.A. Национальный регистр острого коронарного синдрома: актуальность и методология проведения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - №6 (5) (Прил.1). - С. 359.

32. Якушин С .С., Никулина H.H., Кильдишева Е.В., Лошакова О.Д., Загравская И.А. Регистр острого коронарного синдрома в Рязанской области: предварительные результаты // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы II Национального конгресса терапевтов. - М., 2007. -С. 260.

33. Якушин С.С., Лиферов P.A., Никулина H.H. Анализ заболеваемости и смертности от острых форм ИБС в Рязани (в рамках Российского многоцентрового исследования РЕЗОНАНС) // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы III Национального конгресса терапевтов. -М., 2008.-С. 284-285.

34. Никулина H.H. Анализ оформления посмертного диагноза как фактора, формирующего статистические показатели смертности (на примере г. Рязани) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - №7 (6) (Прил. 1). - С. 265.

35. Никулина H.H., Якушин С.С., Бойцов С.А., Лиферов P.A., Кильдишева Е.В. Внегоспитальная смертность при остром коронарном синдроме в типичном регаоне Российской Федерации // Вопросы неотложной кардиологии 2008: материалы Всероссийского форума. - М., 2008. - С. 52-53.

36. Никулина H.H., Якушин С.С., Бойцов С.А., Лиферов P.A. Тяжлов H.A. и др. Высокая смертность на догоспитальном этапе - приоритетная проблема профилактической составляющей практического здравоохранения (по материалам исследования смертности при острых формах ИБС в г. Рязани) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - №7 (4) (Прил.2). - С. 20-21.

37. Никулина H.H., Якушин С.С., Бойцов С.А., Лиферов P.A., Кильдишева Е.В. ИБС в структуре внегоспитальной смертности (по результатам 6-месячного исследования в г. Рязани) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. -№7 (6) (Прил.1). - С. 265.

38. Никулина H.H. К вопросу о методологии оформления заключительного клинического и патологоанатомического диагноза // От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России (Москва-Рязань, 3-4 апреля 2008). - М.; Рязань, 2008. - С. 223-226.

39. Якушин С.С., Лиферов P.A., Никулина H.H., Бойцов С.А., Кильдишева Е.В. и др. Клинические и методологические аспекты формирования сердечнососудистой смертности в Рязани (по результатам регистра острого коронарного синдрома) // От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России (Москва-Рязань, 3-4 апреля 2008). - М.; Рязань, 2008. - С. 367-370.

40. Бойцов С.А., Якушин С.С., Лиферов P.A., Никулина H.H., Фурменко Г.И. и др. Методологические основы Российского многоцентрового эпидемиологического исследования острой ИБС (РЕЗОНАНС) // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы III Национального конгресса терапевтов. -М., 2008. - С. 25-26.

41. Никулина H.H. Методология регистрации случаев смерти как важный фактор формирования показателей сердечно-сосудистой смертности // Новый курс:

44

консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы III Национального конгресса терапевтов. - М., 2008. - С. 180-181.

42. Никулина H.H., Якушин С.С., Бойцов С.А., Акинина С.А., Фурменко Г.И. и др. Проблемы статистической регистрации смертности от ХСН в России // Материалы III Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. -М., 2008.-С. 53.

43. Никулина H.H. Проблемы статистической регистрации хронической сердечной недостаточности в качестве причины смерти в России // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы П1 Национального конгресса терапевтов. - М., 2008. -С. 181-182.

44. Якушин С.С., Никулина H.H., Иванова М.А. Сравнительный анализ качества догоспитальной помощи больным с острым коронарным синдромом в 20002007 гг. // Вопросы неотложной кардиологии 2008: материалы Всероссийского форума. - М., 2008. - С. 80-81.

45. Бойцов СЛ., Якушин С.С., Лиферов P.A., Маревичев М.М., Никулина H.H. и др. Углубленный анализ распространенности острых форм ИБС и смертности от них в Рязани (в рамках многоцентрового исследования РЕЗОНАНС) // Кардиол. вестн. - 2008. - Т. III (XV), №2. - С. 31 -38.

46. Никулина H.H., Якушин С.С., Фурменко Г.И., Акинина С.А. Анализ выполнения посмертного морфологического исследования (аутопсии) в случаях регистрации смерти от сердечно-сосудистых причин И Врачи и лекарства, нереализуемые возможности эффективной терапии управляемых заболеваний: материалы Международной научно-практической конференции. - Калининград, 2009. - С. 28-30.

47. Бойцов С.А., Якушин С.С., Никулина H.H., Фурменко Г.И., Акинина С.А. и др. Анализ выявляемое™ острых форм ИБС в качестве причины смерти населения трех регионов России // Традиции, современность, будущее: материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. - Тверь, 2009. - С. 23-25.

48. Никулина H.H., Бойцов С.А., Якушин С.С., Фурменко Г.И., Акинина С.А. и др. Анализ регистрации заболеваемости и смертности от острых форм ИБС

45

(результаты российского эпидемиологического исследования РЕЗОНАНС) // Перспективы кардиологии России в XXI веке: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 26.

49. Никулина H.H., Якушин С.С. Анализ смертности от острых форм ИБС в г. Рязани // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №8 (6) (Прил. 1).-С. 254.

50. Якушин С.С., Бойцов С.А., Никулина H.H., Фурменко Г.И., Акинина С.А. и др. Анализ частоты аутопсий в случаях сердечно-сосудистой смертности // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №8 (6) (Прил. 1). - С. 413.

51. Никулина H.H., Якушин С.С., Бойцов С.А., Акинина С.А., Фурменко Г.И. и др. Анализ частоты аутопсий в случаях смерти от сердечно-сосудистой патологии // Перспективы кардиологии России в XXI веке: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 27.

52. Якушин С.С., Никулина H.H., Лиферов P.A., Фурменко Г.И., Акинина С.А. и др. Анализ частоты проведения посмертного морфологического исследования в случаях сердечно-сосудистой смертности II Традиции, современность, будущее: материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. - Тверь, 2009. -С. 37-39.

53. Никулина H.H., Якушин С.С., Фурменко Г.И., Акинина С.А., Лиферов P.A. и др. Выявляемость острых форм ИБС в клинической и патологоанатомической практике: состояние вопроса, проблемы и пути их решения (по результатам Российского исследования РЕЗОНАНС) // Материалы XVI Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2009. - С. 199-200.

54. Никулина H.H. Исторические и организационные аспекты становления эпидемиологии острых форм ИБС в России II Врачи и лекарства, нереализуемые возможности эффективной терапии управляемых заболеваний: материалы Международной научно-практической конференции. - Калининград, 2009. -С. 25-28. '

55. Якушин С.С., Никулина H.H., Мадаян М.А. Качество оказания помощи на догоспитальном этапе больным с острым коронарным синдромом // Врачи и

46

лекарства, нереализуемые возможности эффективной терапии управляемых заболеваний: материалы Международной научно-практической конференции. -Калининград, 2009. - С. 44-45.

56. Никулина H.H. Качество оформления посмертного диагноза как фактор, влияющий на статистические показатели заболеваемости и смертности населения // Врачи и лекарства, нереализуемые возможности эффективной терапии управляемых заболеваний: материалы Международной научно-практической конференции. - Калининград, 2009. - С. 23-25.

57. Никулина H.H., Якушин С.С., Бойцов С.А., Фурменко Г.И., Акинина С.А. и др. Особенности выявления острой ИБС в качестве причины смерти у женщин // Проблемы женского здоровья. - 2009. - Т. 4, №1. - С. 71-72.

58. Никулина H.H., Якушин С.С. Регистрация заболеваемости и смертности от острых форм ИБС в России: выявленные проблемы и пути их решения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №8 (6) (Прил.1). -С. 253-254.

59. Бойцов С.А., Якушин С.С., Никулина H.H., Фурменко Г.И., Акинина С.А. Результаты Российского эпидемиологического исследования РЕЗОНАНС: анализ регистрации заболеваемости и смертности от острых форм ИБС // Врачи и лекарства, нереализуемые возможности эффективной терапии управляемых заболеваний: материалы Международной научно-практической конференции. -Калининград, 2009. - С. 8-9.

60. Никулина H.H. Смертность от острых форм ИБС в г. Рязани (в рамках Российского эпидемиологического исследования РЕЗОНАНС) // Перспективы кардиологии России в XXI веке: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 26.

61. Никулина H.H. Современное состояние эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний в России // Традиции, современность, будущее: материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. - Тверь, 2009. - С. 29-31.

62. Никулина H.H., Бойцов С.А., Якушин С.С., Лиферов P.A., Акинина С.А. и др. Выживаемость при острых формах ИБС в различных возрастных группах мужчин

47

и женщин II Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - №9 (6). -С. 235-236.

63. Якушин С .С., Никулина H.H. Возрастные аспекты острой ИБС: от эпидемиологических данных к вопросам организации медицинской помощи // Труды XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство»: «Медико-социальные аспекты отечественного здравоохранения и современной фармакологии. Актуальные вопросы кардиологии, неврологии и психиатрии». -2011.-Т. 1.-С. 223-232.

Список сокращений

БСК - болезни системы кровообращения

ВАК - Высшая аттестационная комиссия

ВКС - внезапная коронарная смерть

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИРК - индивидуальная регистрационная карта

МКБ-10 - Международная классификация болезней и проблем, связанных со

здоровьем, 10-го пересмотра

МСС - медицинское свидетельство о смерти

МУ - медицинское учреждение

ОКН - острая коронарная недостаточность

ОКС - острый коронарный синдром

ОФ - острая форма

РФ - Российская Федерация

СМП - скорая медицинская помощь

ХФ - хроническая форма

ЦВБ - церебро-васкулярная болезнь

ЭКГ - электрокардиограмма

Подписано в печать 22.04.2011 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84 ",6. Объем 1,62 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ №1271.

Издательство Рязанского областного института развития образования. 390023, г. Рязань, ул. Урицкого, д. 2а.

Отпечатано в научно-методическом отделе Рязанского областного института развития образования. 390023, г. Рязань, ул. Урицкого, д. 2а.

Актуальность проблемы

ИБС на протяжении последних десятилетий приводит к глобальным социально-экономическим потерям * населения многих стран мира, в том числе РФ [94; 114-117,123,173,252,288,458,459]. На долю всех болезней* системы кровообращения (БСК) приходится 56,9% (2006) общей смертности населения РФ, а ИБС - ведущая (в 2006 г. - 49,4%) причина смертности от БСК. Во многих случаях ИБС является причиной преждевременной смертности трудоспособного населения: средний возраст умерших от ИБС мужчин составляет 66,9 года, женщин - 77,5 года [93,123].

Международный опыт (ВОЗ, European Society of Cardiology, American College of Cardiology, American Heart Association) показывает, что снижение смертности населения от БСК достигается в результате реализации координированного комплекса мер, основными направлениями которого являются совершенствование системы медицинской помощи, внедрение эффективных профилактических программ и повышение информированности населения [247,250,255,294,297,317,334,352, 354,369,411,424,614]. Реализация данного комплекса мер наиболее оптимальна в виде единой национальной программы, включающей координацию всех служб, учреждений и специалистов, связанных с решением проблемы, преодоление раздробленности медицинских и экономических ресурсов, межведомственной и междисциплинарной разобщенности [162,163].

В настоящее время в РФ проводится активная государственная политика в этом направлении. В частности, разработана Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в РФ (Минздравсоцразвития РФ, 2009), принята к исполнению долгосрочная 6 целевая программа «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта миокарда: (ИМ)» [10,162,173]. Для; эффективной реализации подобных программ; важно наличие объективной информации по эпидемиологической! ситуации: и организации' медицинской помощи населению, особенно на этапе первичного звена [133,173,182,247,254,267,341,589,595].

Имеющиеся на начало исследования (2005-2006 гг.) статистические данные о заболеваемости населения РФ острыми формами (ОФ) ИБС и смертности от них не могли в полной мере соответствовать потребностям здравоохранения, т.к. носили противоречивый характер [61,159^160]. В частности, они свидетельствовали, что распространенность ИБС в РФ относительно сопоставима с распространенностью ИБС в США (6159 и 7300 случаев на 100 000 населения соответственно), однако при этом заболеваемость ИМ в нашей стране в 2,6 раза ниже,, чем в США (162 и 420 . случаев на 100 000 населения соответственно). Другими словами, из 1000 больных ИБС в 2006 г. в РФ перенесло ИМ 26 человек, тогда как в США -58 человек, что в 2,2 раза больше. Даже все ОФ ИБС в совокупности у российских больных ИБС, по данным Госкомстата- развивались реже (32 случая на 1000 больных ИБС), чем ИМ у больных ИБС в США (58 случаев на 1000 больных ИБС). Кроме того, в РФ в 2006 г. повторный ИМ регистрировался в одном из семи случаев после первичного, в США - в каждом втором случае [46,359].

При таком «благополучии» статистических показателей необъяснимым оставался факт высокой смертности населения РФ как от ИБС в целом (426,5 на 100 000, что в 2,6 раза выше, чем в США) так от ИМ, в частности (45,4на 100 000, тогда как в США - 50,9 на 100 000 при существенно более высокой заболеваемости) [93,459].

Еще одним важным феноменом был выраженный разброс показателей заболеваемости ОФ ИБС и смертности от ОФ ИБС между субъектами РФ, не поддающийся в полной мере объяснению климато-географическими, этническими и социально-экономическими факторами и позволяющий предполагать влияние субъективных причин, таких как качество диагностики [45,46,52,53,93].

Таким образом, на начало исследования существовали объективные предпосылки к изучению качества диагностики ОФ ИБС как важного компонента медицинской помощи населению и уточнению статистических показателей по ОФ ИБС. Стационарное ведение больных с ОФ ИБС к тому моменту являлось достаточно изученным вопросом, тогда как данные о качестве диагностики и медицинской помощи в целом на догоспитальном этапе (ДЭ) были отрывочными и нередко противоречивыми [36,64,87,124,186,310,472,488,523,581].

Кроме того, проводимые ранее исследования ОФ ИБС традиционно ограничивались определенной нозологической формой: ИМ, внезапной коронарной смертью (ВКС),- либо, в последние годы, острым коронарным синдромом (ОКС) [8,23-25,32,88,91,108,132,211,310,315,319,349,376, 492,595]. И в том, и в другом случае часть ОФ ИБС оставалась «вне поля зрения» исследователей, что не позволяло оценить масштабы проблемы острой коронарной патологии в целом [166,212,246,271,277,592,593]. По этой причине в качестве предмета изучения целесообразно было принять всю совокупность ОФ ИБС с учетом современных определений, клинических классификаций и диагностических критериев входящих в нее заболеваний.

Итак, приведенные аргументы определили целесообразность проведения исследования по уточнению масштабов проблемы острой коронарной патологии, изучению; качества диагностики ОФ ИБС и организации медицинской помощи больным с ОФ ИБС на ДЭ:

Цель исследования» Разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию медицинской помшци больным с острыми- формами ИБС на основании изучения заболеваемости, смертности, прогноза, качества, диагностики и организации медицинской^ помощи при острых формах ИБС на догоспитальном этапе.

Задачи исследования:

1. Определить уровень заболеваемости населения острыми формами ИБС и смертности от них, сопоставить его с зарегистрированным в медицинских учреждениях уровнем-заболеваемости и смертности.

2. Изучить прогноз больных с острыми; формами ИБС в зависимости от пола, возраста пациентов и этапа медицинской помощи.

3. Определить частоту внезапной коронарной смерти у мужчин и женщин; и ее значение в формировании уровня смертности населения от острых форм ИБС в целом.

4. Оценить качество диагностики острых форм ИБС на догоспитальном этапе и установить определяющие ее факторы.

5. Изучить частоту выполнения патологоанатомических исследований, принципы выбора причины смерти и качество формулировки диагноза в медицинских учреждениях как заключительных этапов посмертной диагностики острых форм ИБС.

6. Установить продолжительность периодов догоспитального этапа при остром коронарном синдроме и определяющие ее факторы.

7. Разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи больным с острыми формами ИБС.

Научная новизна исследования

Впервые показано,, что качество диагностики ОФ ИБС в практическом здравоохранении? характеризуется высокой специфичностью, но недостаточной чувствительностью установленных диагнозов ОФ ИБС, т.е. высокой; степенью обоснованности наличия у больного ОФ ИБС при недостаточной обоснованности исключения диагноза ОФ ИБС. Определено, что качество диагностики ОФ ИБС снижается в случае летального исхода на ДЭ и в старших возрастных груцпах: пациентов.

Обосновано, что недостаточное качество диагностики ОФ ИБС в медицинских учреждениях (МУ) приводит к субъективному снижению регистрируемых в практическом здравоохранении показателей заболеваемости ОФ ИБС и смертности от ОФ ИБС.

Впервые доказано, что в исследуемых городах большинство (4 из 5) летальных исходов, от ОФ ИБС наступает на ДЭ до первого контакта с медицинским работником. Установлено, что вероятность летального исхода при ОФ ИБС недооценивается в практическом здравоохранении во; всех возрастных группах пациентов, но особенно - среди лиц пожилого и* старческого возраста.

Обосновано, , что частота выполняемых в настоящее время патологоанатомических исследований при регистрации смертности от БСК на ДЭ является недостаточной для объективной диагностики ОФ ИБС в качестве причины смерти.

Впервые установлен системный характер нарушений формулировки диагноза и принципов выбора первоначальной причины смерти при регистрации смертности от БСК на ДЭ и доказано их неблагоприятное влияние на регистрацию смертности от ОФ ИБС в практическом здравоохранении.

Установлено, что в случаях госпитализации пациентов с ОКС в? исследуемых городах средняя продолжительность времени от начала болевого синдрома до обращения за медицинской помощью в. 20072008 гг. превышала' два часа, до оказания квалифицированной-медицинской помощи»- 2,5 часа, до госпитализации в стационар - 3,5 часа. Каждый третий пациент обращался- не в скорую медицинскую помощь. (СМП), а непосредственно в стационар или поликлинику, что еще более задерживало оказание квалифицированной медицинской помощи.

Доказано, что время, обращения пациента за медицинской помощью и время прибытия СМП зависят от организационных факторов, в первую очередь, от конкретного населенного пункта, в котором^ оказывается медицинская помощь.

Разработан* и внедрен* в практику комплекс мер по совершенствованию качества диагностики ОФ ИБС и организации ДЭ медицинской помощи больным с ОФ ИБС; его эффективность, доказана на основании зарегистрированного после внедрения практических рекомендаций улучшения выявляемости ОФ ИБС в- практическом здравоохранении и показателей здоровья населения, сокращения продолжительность ДЭ при ОКС и оптимизации тактики поведения пациентов при ОКС.

Практическая значимость исследования

Получено научное обоснование необходимости пересмотра объема финансовых, технических и кадровых ресурсов, выделяемых на медицинскую помощь населению при ОФ ИБС. Эти результаты были использованы при подготовке Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению РФ при БСК кардиологического профиля (Приказ Минздравсоцразвития России №599н от 19.08.2009 г.). медицинской помощи больным с ОФ ИБС», которые позволяют проводить обработку и« анализ информации и могут быть использованы для оперативной и долговременной оценки эффективности внедрения практических рекомендаций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Качество диагностики острых форм ИБС в практическом здравоохранении является недостаточным, т.к. не позволяет получить объективные данные о заболеваемости и смертности населения от острых форм ИБС.

2. Уточненный в исследовании прогноз больных с острыми формами ИБС является более неблагоприятным по сравнению с данными медицинских учреждений и имеет выраженные возрастные закономерности, различающиеся между мужчинами и женщинами.

3. Летальные исходы на догоспитальном этапе, в том числе внезапная коронарная смерть, вносят основной вклад в формирование уровня смертности населения от острых форм ИБС.

4. Диагностика острых форм ИБС в практическом здравоохранении характеризуется высокой обоснованностью установленных диагнозов и недостаточной обоснованностью исключенных диагнозов. С возрастом пациентов качество диагностики острых форм ИБС снижается, как у мужчин, так и у женщин.

5. В 9 из 10 случаев зарегистрированной на догоспитальном этапе смертности от болезней системы кровообращения причина смерти устанавливается в условиях дефицита объективной клинической информации и предопределяет необходимость выполнения аутопсии.

6. Продолжительность догоспитального этапа при остром коронарном синдроме остается необоснованно большой и зависит, в первую очередь, от организации медицинской помощи в конкретном населенном пункте.

13

Публикации

По теме диссертации опубликовано 63 работы, в том числе 17 статей-(16 из них - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ) и 10 работ в зарубежной печати.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:

- XI Научно-образовательном форуме «Кардиология 2009» (Москва, 22 января 2009);

-II Всероссийском форуме «Неотложная кардиология 2009» (Москва, 25 марта 2009);

- XVI Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 9 апреля 2009);

- Международном конгрессе «ЕигоРгеуеп12009» (Стокгольм, 7 мая 2009);

- Конгрессе Европейского кардиологического общества (Барселона, 31 августа 2009);

- Областном дне кардиолога (Рязань, 17 сентября 2009);

- Международной научно-практической конференции терапевтов «Врачи и лекарства, нереализуемые возможности эффективной терапии управляемых заболеваний» (Калининград, 24 сентября 2009); -Научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями» (Москва, 5 октября 2009);

- Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 8 октября 2009);

- Межрайонной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической кардиологии» (Скопин, 21 октября 2009);

- Терапевтическом обществе Рязанской области (Рязань, 29 октября 2009);

-Межрайонной конференции по повышению образовательного уровня врачей первичного звена и улучшению качества медицинской помощи населению Рязанской области (Сасово, 25 марта 2010);

- Конгрессе Европейского кардиологического общества (Стокгольм, 31 августа 2010);

-Российском Национальном ^ конгрессе кардиологов (Москва, 5 октября 2010);

-Международном конгрессе «Acute Cardiac Care 2010» (Копенгаген, 18 октября 2010);

- Областной научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею РязГМУ имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2 ноября 2010);

- Международном конгрессе «EuroPrevent 2011» (Женева, 16 апреля 20Г1).

Внедрение результатов работы

Результаты исследования были использованы при подготовке Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению РФ при БСК кардиологического профиля (Приказ Минздравсоцразвития России №599н от 19.08.2009 г.).

Практические рекомендации внедрены в работу Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийск, Воронежской областной клинической больницы №1, Городской больницы №5 и Больницы СМП г. Рязани, Скопинской, Сасовской, Михайловской и Рыбновской центральных районных больниц Рязанской области, а также в учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.

Выводы исследования легли в основу Информационно-методического письма, адресованного главным терапевтам районов

Рязанской области, об упорядочении статистического наблюдения и терминологическом единообразии клинического диагноза и статистических классификаций.

Фрагменты работы, посвященные качеству диагностики ОФ ИБС в практическом здравоохранении, частоте патологоанатомических исследований и формулировке диагноза при ОФ ИБС были включены в образовательные семинары и конференции в районах Рязанской области.

Личное участие автора заключалось в активном формировании научной темы, ее конкретизации в виде определения задач исследования, разработки методов исследования, форм первичной (ИРК «Нефатальный неучтенный случай ОФ ИБС», «Случай внегоспитальной смерти», «Случай госпитализации больного с ОФ ИБС») и вторичной документации (электронные базы данных «Внегоспитальная смертность населения», «Организация ДЭ медицинской помощи больным с ОФ ИБС»).

Лично организовывала и осуществляла сбор информации и заполнение первичной документации, выполняла координацию работы с ЗАГСами, поликлиниками, стационарами, патологоанатомическими отделениями и БСМЭ для получения необходимой медицинской документации.

Полностью выполнила внесение первичной информации в электронные базы данных, контроль ее качества, полноты сбора и устранение выявленных неточностей, пропусков и ошибок. Самостоятельно провела статистическую обработку, анализ и концептуальное осмысление полученного материала. Лично подготовила все печатные работы, представляла результаты исследования на российских и европейских конгрессах, проводила образовательные семинары и конференции с практическими врачами.

Результаты исследования внедрены в практику МУ 3-х регионов РФ, использованы при подготовке Приказа Минздравсоцразвития России №599п от 19.08.2009 г.

Обоснована эффективность внедрения практических рекомендаций в клиническую практику

Рис 7. Основные этапы исследования

Организация и координирование работы: л -М;-.г,--;

ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития Россиив лице автора работы

Амбулаторно-иол) [клинические МУ •> ПоликлигшкиШн З и б г. Рязани : Г';|рК£лезн{эдарожнБ^ район)

Обслуживаемое* население 81 841 чел.

Поликлиники № 3,4,11 г. Воронежа (Коминтерновский городской район)

Обслуживаемое население 136 095 чел. , |4

Амбул аторно - по ликл иническо е :;отделен^

Обслуживаемое население 67 800 чел.

МУ и организации; предоставляй)

ЗАГСы '

МУ стацион арного, типа;

Кул • оу-О-.^

Областнойклининеский г.Рязань

400 коек

Кардиологическое и терапев тическое отделения Клинической больницы №3. кардиологическое и инфарктное отделения Областной клинической больницы №1, г. Воронеж

225 коек

Шрдиолад^^ г Окружной клинической больницы, г. Ханты-Мансийск :.■ 'Й-г—

180 коек ище информацию по официальному за) II юсу

Патологоанатомические. отделения других МУ

Другие МУ стационарного типа

Рис 9. Клинические базы исследования и координация работы с другими учреждениями, предоставившими анализируемую в исследовании информацию

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ИБС на протяжении последних десятилетий приводит к глобальным социально-экономическим потерям населения многих стран мира, в том числе РФ [94,114-117,123,173,252,288,458,459]. На начало исследования статистическая информация по ОФ ИБС была противоречива и недостаточна, особенно по ДЭ ведения больных с ОФ ИБС. Она не могла в полной мере обеспечить потребности здравоохранения и позволяла предполагать влияние на ее формирование субъективных факторов, таких как качество диагностики ОФ ИБС [117,118,123,124,154,186,187,247,250, 291,314,341 и др.].

В ранее проводимых исследованиях ОФ ИБС в качестве предмета изучения традиционно рассматривались ИМ, ВКС, позднее - ОКС [8,2325,32,88,91,108,132,211,310,315,319,349,376,492,595 и др.]. Ни один из этих терминов (в т.ч. ОКС) в полной мере не охватывает всю совокупность ОФ ИБС, следовательно, не дает представления о масштабах проблемы острой коронарной патологии в целом. Это обстоятельство предопределило целесообразность единовременного изучения всей совокупности ОФ ИБС.

Таким образом, г^елью исследования стала разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию медицинской помощи больным с ОФ ИБС на основании изучения заболеваемости, смертности, прогноза, качества диагностики и организации медицинской помощи при ОФ ИБС на ДЭ.

Исследование выполнялось в 2005-2010 гг. в трех городах РФ: Рязани, Воронеже, Ханты-Мансийске, - включение которых было целесообразно ввиду существенных различий в регистрируемых статистических показателях по ОФ ИБС [45,46,93]. В каждом городе случайным образом было отобрано несколько административных районов, что позволило считать население этих районов репрезентативным для населения соответствующего города. Численность населения включенных в исследование административных районов г. Рязани, Воронежа и Ханты-Мансийска составила соответственно 81 841, 136 095 и 67 800

2),Подтверждение/ опровержение сформированной/ экспертной комиссией зарегистрированных в МУ случаев ОФ ИБС;

3) Выявление незарегистрированных в МУ нефатальных случаев ОФ ИБС;

4) Выявление незарегистрированных в МУ фатальных ОФ ИБС;

5) Расчет и сопоставление зарегистрированных в МУ и уточненных по алгоритму исследования« показателей; заболеваемости; смертности и летальность, при» ОФ

ИБС;.

6) Анализ качества диагностики ОФ ИБС в МУ: структуры и причин ошибок диагностики, их влияния» на показатели заболеваемости^, смертности и летальности;

7) Разработка мероприятий по совершенствованию диагностики ОФ ИБС в практическом здравоохранении.

Вторая часть исследования была посвящена оценке продолжительности периодов ДЭ при ОКС и выявлению факторов, ее определяющих. В анализ было включено 739 случаев госпитализации пациентов с ОКС (анализировался только ДЭ ведения, больных). Доля мужчин; составила 59,7%, средний возраст мужчин 59,2 (95% ДИ 37,1-81,3) года, женщин - 67,4 (95% ДИ 49,2-85,6) года (на 8,2 года меньше, р<0,001).

Общая продолжительность ДЭ (от момента возникновения симптомов ОКС до момента поступления в стационар) была разделена на два периода: период 1 от начала возникновения і симптомов до момента первого обращения, за медицинской: помощью (телефонный звонок в СМП, самостоятельное обращение в МУ амбулаторно-поликлинического звена или стационар); период 2' - от момента получения информации о случае развития ОКС любым медицинскими; работником до момента поступления больного в стационар. Для случаев вызова

СМП период 2 ДЭ также был разделен на два временных отрезка: «время прибытия СМП» (когда квалифицированная- медицинская помощь-больному еще не оказывается) и «время осмотра и транспортировки больного» (включает также время снятия ЭКГ и начало медикаментозной терапии).

232

Активное выявление по алгоритму исследования случаев ОФ ИБС, которые не были диагностированы по тем или иным причинам в МУ, привело к изменению всех приведенных выше показателей. Уточненная смертность от ОФ ИБС превысила зарегистрированный в МУ показатель у мужчин на 114,0%, у женщин - на 126,5%, достигнувуровгор 199 и 111 на 100 ООО мужского / женского населения соответсвенно (р<0,001). Наибольшее ■ количество незарегистрированных в МУ фатальных ОФ ИБС было выявлено у мужчин в возрастной категории 60-79 лет, у женщин - 70-79 лет.

Уточненный уровень летальности при ОФ ИБС составил 38,9% у мужчин (увеличение на 67,7% по сравнению с зарегистрированным в МУ уровнем, , р<0,001) и 43,2% - у женщин (увеличение на 70,8%, р<0,001). Изменилась возрастная кривая летальности: у мужчин вместо и-образного вида она приобрела

Т-образный характер - с большим увеличением вероятности летального исхода среди пациентов старших возрастных групп; у женщин экспоненциальный характер кривой стал более круто-восходящим, что также отражает более выраженное увеличение вероятности летального исхода в старших возрастных группах.

Таким образом, уточненные показатели летальности при ОФ ИБС свидетельствуют о более неблагоприятной прогнозе при развитии ОФ ИБС, чем можно было бы предположить по данным МУ, особенно в старших возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин. Уровень догоспитальной летальности, по г уточненным данным, составил 88,0% у мужчин (превышение зарегистрированного в МУ уровня на 24,5%, р<0,001) и 78,7% (превышение на 98,7%, р<0,001) - у женщин.

Частота зарегистрированной в МУ ВКС у мужчин составила 69 случаев на 1

• 100 000 мужского населения, у женщин - 26 случаев на 100 000 женского населения (р<0,001), а уточненная частота ВКС - 156 на 100 000 мужского населения (что в 2,3 раза превышает зарегистрированный в МУ показатель, р<0,001) и 72 на 100 000 женского населения (что в 2,8 раза превышает

234 зарегистрированный в МУ показатель, р<0,001). В результате, на ВКС в мужской1 популяции пришлось 78,4% смертности от всех ОФ ИБС, в женской - 64,9%.

Уточненная по алгоритму исследования заболеваемость ОФ ИБС достигла 511 случаев на 100 ООО мужского население (превышение зарегистрированного в МУ уровня« на 27,4%, р=0,0417) и 257 случаев на, 100 000 женского населения, (превышение на 34,6%, р<0,001).

Установлено недостаточное качество диагностики в МУ ОФ ИБС, как фатальных, так и нефатальных. Определено, что спегщфичностъ зарегистрированных в МУ диагнозов ОФ ИБС высока - 100% для фатальных случаев и более 99,9% - для нефатальных. Это свидетельствует об отсутствии, либо небольшом проценте ложноположительных диагнозов, т.е. высокой обоснованности подтверждения ОФ ИБС. Однако чувствительность установленных в МУ диагнозов ОФ ИБС недостаточная - 88,0% для нефатальных и 53,3% - для фатальных, что обусловлено значимым количеством ложноотрицательных диагнозов, т.е. недостаточной обоснованностью исключения ОФ ИБС.

Выявляемость (соотношение в % числа диагностированных в МУ ОФ ИБС к числу, уточненному по алгоритму исследования) ОФ ИБС в МУ составила 79,2% для мужского населения и 75,5% - для женского (различий между полами нет: р=0,5447). С увеличением возраста пациентов % выявленных в практическом здравоохранении случаев ОФ ИБС неуклонно снижался. Выявляемость фатальных ОФ ИБС в МУ составила 46,9% у мужчин и 43,8% - у женщин (для различий между полами р=0,3812). Точнее, факт летального исхода выявлялся и регистрировался, но причина смерти связывалась не с ОФ ИБС, а с каким-либо другим заболеванием: в 82,2% случаев с ХФ ИБС, в 12,2% - с другими БСК, в остальных 5,6% - с более редкими заболеваниями.

Высокая специфичность диагностированных в МУ фатальных ОФ ИБС обусловлена относительно высоким процентом выполнения аутопсий в этих случаях (84,9% у мужчин и 63,3% у женщин), достаточным объемом и

235 достоверностью клинической информации, используемой в диагностике. Также для этих случаев характерно относительно высокое качество оформления посмертного диагноза и заполнения МСС - по результатам проведенного анализа не было выявлено принципиальных нарушений, которые могли бы исказить результаты диагностики.

Недостаточная специфичность диагнозов фатальных ОФ ИБС в МУ предопределила необходимость проведения анализа качества диагностики не только среди ОФ ИБС, но также среди тех нозологий, которые были зарегистрированы в МУ в качестве причины смерти вместо ОФ ИБС (в 94,4% -это другие БСК).

В 88,9% зарегистрированной в практическом здравоохранении смертности от БСК летальный исход наступил на ДЭ, из них в 95,9% случаев - в отсутствие медицинских работников, 18,5% - в отсутствие каких-либо свидетелей. Это обусловило в 88,1% дефицит объективной клинической информации и необходимость проведения аутопсии как наиболее объективного метода посмертной диагностики [135]. Однако, аутопсия была выполнена лишь в 18,3%, причем в 64,7% из них основанием для ее проведения явились юридические аспекты наступления смерти (например, подозрение на насильственных характер). Кроме того, на вскрытие недостаточно часто направлялись тела умерших пожилого и старческого возраста (частота аутопсии у лиц >60 лет составила 13,9%, >75 лет - 10,7%), которые определили основную долю зарегистрированной в МУ смертности от БСК.

В результате, точные нозологические формы не были установлены в 78,4% зарегистрированной в МУ смертности от БСК на ДЭ (в т.ч. 72,2% - без проведения аутопсии), что свидетельствует о недостаточном качестве дифференциальной диагностики. Например, в 27,1% случаев врачи прибегали к таким размытым, малоинформативным формулировкам причины смерти, как хроническая коронарная недостаточность», «атеросклероз КА», «ИБС» (без уточнения нозологической формы) с последующим необоснованным

236 кодированием таких «диагнозов» шифром 125.9 «Хроническая ИБС неуточненная». Однако, регистрация неуточненной причины смерти без проведения патологоанатомического исследования в, каждом таком случае- не может быть признана обоснованной, т.к., не был использован весь, доступный, арсенал диагностических методов (включая аутопсию) [48,49; 135]".

В' 90,4% зарегистрированной в МУ смертности от БСК> на ДЭ выявлены, нарушения формулировки диагноза и оформления- медицинской документации! (нередко сочетанные): нарушения принципов выбора первоначальной причины смерти (87,7%), заполнения-МСС (89,1%), ошибки терминологии (28,8%).

Таким образом, низкая выявляемость фатальных ОФ ИБС в практическом i здравоохранении, с одной стороны, и< высокий процент «неуточненных» БСК в, качестве причин смертности населения, с другой, позволяют считать зарегистрированный уровень патологоанатомических исследований (39,1% у мужчин и 13,6% - у женщин) при установлении БСК в качестве причины смерти недостаточным.

Средняя продолжительность ДЭ при ОКС в 2007-первой половине 2008 гг. в городах, участвующих в исследовании, оставалась высокой - 3 часа 35 мин, из которых 2 часа 10 минут (60,5%) уходило на принятие решения больным о необходимости обращения за медицинской помощью. Продолжительность периодов ДЭ не зависела от анализируемых клинических и демографических факторов. Все критерии, продемонстрировавшие свое влияние на временные показатели ДЭ (тип МУ, в который пациент обратился, время обращения, населенный пункт, где оказывалась медицинская помощь), относятся к организационным факторам.

Выявлена неверная тактика поведения больных при развитии ОКС: 28,6% пациентов обратилось в МУ амбулаторно-поликлинического звена, 6,6% - в стационары. И в том, и в другом случае зарегистрирована задержка квалифицированной медицинской помощи: на 28 и 52 минуты (р<0,001 и р=0,0257) соответственно.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили выделить несколько ведущих проблем диагностики ОФ ИБС и организации медицинской помощи больным с. ОФ ИБС на ДЭ, которые приводят к высокой смертности, населения от ОФ ИБС, следовательно, требуют активного вмешательства с целью их устранения (рис. 73).

Следующим этапом работы стала формулировка непосредственных задач по совершенствованию диагностики и догоспитальной медицинской помощи больным с ОФ ИБС, разработка методов их решения и определение целевых категорий учреждений, медицинских работников и населения (рис. 74). В результате были сформулированы практические рекомендации.

Во-первых, рекомендуется при расчете объема финансовых, технических и кадровых ресурсов для оказания медицинской помощи населению при ОФ ИБС учитывать уточненные в настоящем исследовании данные по частоте ОФ ИБС. В частности, эти данные были использованы при подготовке «Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению РФ при БСК кардиологического профиля» (Приказ Минздравсоцразвития России № 559н от 19.08.2009 г.) (см. Приложения).

Во-вторых, в целях повышения качества диагностики ОФ ИБС, в т.ч. как причины смерти, рекомендуется усилить базовую подготовку и обеспечить периодическое (1 раз в 5 лет) повышение квалификации врачей клиницистов, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов по вопросам использования МКБ-10; усилить контроль со стороны администрации МУ и МЗ регионов за обоснованностью регистрируемых диагнозов и причин смерти; подготовить и издать единое для врачей клиницистов, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов учебное пособие по использованию МКБ-10 в клинической и патолого-анатомической практике.

Одним из основных способов практического приложения результатов работы стало создание алгоритма диагностики / исключения ОФ ИБС в качестве причины смерти (рис. 75).

Высокая частота незаконных уклонений в МУ амбулаторно-поликлинического типа от направления тела умершего на вскрытие

Недостаточная для обоснованной . диагностики ОФ ИБС частота аутопсий • • Наибольшее количество недиагностированных фатальных случаев ОФ ИБС среди лиц

Недостаточная частота аутопсий в случаях смерти лиц пожилого и старческого возраста

• • г • пожилого и старческого возраста

Нарушения оформления медицинской документации Вынесение необоснованных диагнозов в качертве причины смерти • и ♦ V

Недоучет патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами клинической картины ] і к * • • • • с * • Недооценка частоты ОФ ИБС у наиболее прогностически -неблагоприятных категорий - лиц пожилого и старческого возраста

Недоучет участковыми терапевтами результатов обследования по СМП ? Низкая преемственность между медицинскими " работниками при посмертной диагностике ОФ ИБС в « « » • в

Отсутствие единых подходов у клиницистов и патологоанатомов к терминологии, классификация ОФ ИБС и формулировке диагноза : » ш • ♦ 5 Недооценка уровня смертности при ОФ ИБС

Механические» потери ОФ ИБр при регистрации """заболеваемости/ смертности населения — в «

Нарушения терминологии и формулировки диагноза при ОФ ИБС < V

•« » е * Недроценка частоты ОФ ИБС в попудяции

Задержка прибытия к больному СМП Недостаточный уровень организации, службы СМП в

4. 1 * Длительный осмотр и транспортировка пациента в • ♦ в • • ♦ 0 в •

Существенная потеря времени до обращения больным за медицинской помощью

Недостаточный уровень знаний - населения о тактике поведения при ОКС ♦

Обращение по поводу ОКС в поликлинику

Самостоятельная транспортировка больного в стационар 1 ♦ * 8 * в

Средняя продолжительность ДЭ превышает 3;5 часа

Результат: высокая смертность населения от ОФ ИБС

Высокая заболеваемость населения ОФ ИБС $> V»

Причина: высокая догоспитальная смертность

I £ X Й, мл 'ч '-'Г-Ы

Решение: доказана необходимость я совершенствования медицинской П0А10ЩИ на ДЭ