Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Факторы риска, диагностика, догоспитальная и госпитальная терапия острого коронарного синдрома в Кабардино-Балкарской Республике

На правах рукописи

БАТЫРОВ ЗАУРБЕК СУЛТАНОВИЧ

ФАКТОРЫ РИСКА, ДИАГНОСТИКА, ДОГОСПИТАЛЬНАЯ И ГОСПИТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА В КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Владикавказ - 2013

005541250

005541250

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова" Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель:

ИНАРОКОВА Алла Музрачевна, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: ГОРДЕЕВ Иван Генадьевич,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии №1 лечебного факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской федерации (г. Москва)

АБДУЛЛАЕВ Алигаджи Абдуллаевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Махачкала)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится "16" декабря 2013года в 13 часов 00 минут на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «14» ноября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Согласно данным статистического анализа в Российской Федерации в течении последних десятилетий лидирующую позицию в структуре смертности занимают болезни системы кровообращения (Само-родская И.В., 2010; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2011). В Кабардино-Балкарской республике (КБР) на первом месте среди причин летальности также стоят сердечнососудистые заболевания (ССЗ), составляя 60,9% (данные Федеральной службы государственной статистики, 2011).

Проблема острого коронарного синдрома (ОКС) как симптомокомплекса, позволяющего сформировать правильную стратегию ведения пациента до установления окончательного диагноза, имеет большую актуальность. Одной из основных причин высокой летальности при ОКС является несвоевременная диагностика и неадекватное лечение. Известно, что для достижения успеха в борьбе с высокой смертностью от острых форм ишемической болезни сердца (ИБС) необходимо улучшение качества медицинской помощи, что требует слаженности в работе между поликлиникой, этапом оказания скорой медицинской помощи и стационарами. Другой важной составляющей является повышение осведомленности населения о проявлениях болезни и борьбе с факторами риска (Чазов Е.И., Бойцов С.А., 2008).

Отсутствие возможности интервенционного лечения в регионе делает проблему ОКС еще более актуальной. Именно поэтому нами проведено исследование по выявлению факторов риска, диагностике и оценке качества оказания неотложной помощи при остром коронарном синдроме в КБР.

Цель исследования: разработка концепции своевременной диагностики и эффективной помощи жителям Кабардино-Балкарской республики с высоким риском возникновения острого коронарного синдрома.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность и значимость факторов риска острого коронарного синдрома у жителей Кабардино-Балкарской республики и изучить причины летальности.

2. Определить клинико-морфологические варианты и особенности течения острого коронарного синдрома на догоспитальном и госпитальных этапах.

3. Проанализировать качество диагностики, догоспитальной и госпитальной помощи у пациентов с острым коронарным синдромом.

4. Разработать варианты оказания эффективной помощи жителям Кабардино-Балкарской республики с высоким риском возникновения острого коронарного синдрома.

Научная новизна. В работе впервые изучена проблема острого коронарного синдрома в Кабардино-Балкарской республике. Представлена комплексная оценка факторов риска развития острого коронарного синдрома у жителей региона с учетом тендерных и национальных признаков. Изучены клинико-морфологические варианты течения и трансформация острого коронарного синдрома. Проведен анализ причин летальности при остром коронарном синдроме у жителей Кабардино-Балкарской республики различных национальностей в различных возрастных группах. Проанализированы объем и качество неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах и ее соответствие мировым и российским стандартам.

Практическая значимость. С учетом результатов исследования, определены критерии для выделения пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома и сформулированы рекомендации по совершенствованию качества оказания специализированной помощи при остром коронарном синдроме населению Кабардино-Балкарской республики на различных этапах лечения. Основные положения, выносимые на защиту:

1. В КБР группу высокого риска возникновения ОКС представляют пациенты мужского пола, возрастной группы старше 50 лет, преимущественно кабардинской национальности, курильщики, имеющие избыточную массу тела, ишемическую болезнь сердца (ИБС), нарушения ритма сердца, артериальную гипертензию (АГ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе и сахарный диабет (СД).

2. Отмечается низкая частота типичного ангинозного синдрома (39,6%), а среди клинико-морфологических форм преобладает ОКС без подъема сегмента ST (61,1%). На госпитальном этапе ОКС в 50% случаев трансформируется в инфаркт миокарда (ИМ) и у 38,7% в стенокардию.

3. Особого внимания требуют пациенты, у которых при первичном осмотре заподозрен ИМ и период госпитализации от момента клинической манифестации составляет от 6 до 24 часов. По шкале стратификации риска развития ближайших негативных сердечно-сосудистых исходов GRACE в группу максимального риска входят пациенты кабардинской и русской национальностей старше 60 лет.

4. Летальность при ОКС составляет 7,6% и отмечается преимущественно у лиц старше 70 лет кабардинской и балкарской национальностей. Непосредственными причинами смерти наиболее часто являлись сердечная недостаточность (СН), сопровождавшаяся нарушениями ритма и проводимости (60%) и тромбоэмболия легочной артерии (50%) как в отдельности, так и в комбинации.

Внедрение в практику. Основные положения работы внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» и ГБУЗ «Кардиологический центр» г. Нальчика. Практические рекомендации реализуются в рамках федеральной целевой программы «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний». Результаты научного исследования используются в учебном процессе на кафедрах общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения, госпитальной и факультетской терапии медицинского факультета КБГУ имени Х.М. Бербекова.

Личный вклад диссертанта. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы. Диссертантом проведен ретроспективный анализ 4635 историй болезни и отбор 196 пациентов с последующим анализом качества оказания неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах и ее соответствия международным и российским стандартам, а также выполнена статистическая обработка полученных результатов, их обобщение, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация работы. Основные положения научного исследования доложены на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Москва, 2010); конгрессе кардиологов Кавказа с международным участием (Нальчик, 2011); IV международной медицинской конференции «Инновации в современной медицине» (Стамбул, 2011); II конгрессе кардиологов Кавказа (Нальчик, 2012); III научно-образовательной конференции кардиологов и терапевтов Кавказа (Владикавказ, 2013). Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании медицинского факультета КБГУ им. Х.М. Бербекова 26.07.2013 г.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 4 статьи в журналах, включенных в обязательный список ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц и 18 рисунков. Список литературы включает 105 отечественных и 121 зарубежных источников, а также 6 электронных ресурсов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Диссертационное исследование базируется на материалах ретроспективного анализа сопроводительных листов бригад скорой помощи и историй болезни 196 пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии «Кардиологический центр» г. Нальчика с диагнозом ОКС за период с 2007 по 2009 гг. В исследование вошли 144 мужчин (73,5 %) и 52 женщины (26,5 %) в возрасте от 20 до 85 лет кабардинской (45,5%), балкарской (20,0%), русской (26,0%) и других национальностей (8,5%).

Клиническая характеристика пациентов. При анализе анамнестических данных отмечено, что 70% пациентов имели указания на АГ 3-й и 2-й стадии (87% и 13%), 12% - на мозговой инсульт в анамнезе; 17% - на СД; 9% - на гиперхоле-стеринемию, 46% - на курение; на отягощенный семейный анамнез - 18%; избыточной массой тела страдали 39%, а малоподвижный образ жизни вели - 71%; у 50% больных ранее имелись проявления ИБС, 29% - перенесли инфаркт миокарда (ИМ); проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН) II стадии имелись у 30% пациентов, а по функциональной классификации ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) 2% имели II функциональный класс (ФК), 27% III ФК и 3% IV ФК; нарушения ритма и проводимости сердца в виде фибрилляции предсердий, блокада левой ножки пучка Гиса была в 7% случаев.

За двухнедельный период, предшествовавший госпитализации регулярную амбулаторную терапию бета-адреноблокаторами (ß-АБ) получали 10% пациентов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)- 9%, 2% получали ста-тины, 16%- нитраты, 11%- аспирин, 6% и 7% - диуретики и антагонисты кальция.

Типичная клиническая картина болевого синдрома в грудной клетке, с иррадиацией в левый плечевой пояс, наблюдалась у 39,6%. При анализе ЭКГ элевация сегмента ST в двух смежных отведениях выявлена у 33,9% пациентов, депрессия ST- в 61,1%, а остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса - у 5%.

Первичный диагноз, выставленный бригадой скорой помощи или в поликлинике, в 35% случаях звучал как ОКС, в 38% как острый или повторный ИМ, в 36% -как впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия и в 1% как АГ. Критериями диагноза ОКС на этапе стационара являлись: затяжной (более 20 минут) ангинозный приступ; наличие изменений сегмента ST более 1 мм и инверсия зубца Т в отведениях с преобладающим зубцом R; стенокардия, в сочетании с артериальной гипотонией (АД ниже 90/60 мм рт.ст.); стенокардия с появлением или нарастанием признаков недостаточности кровообращения (отёк и наличие влажных хрипов в лёгких, связанных с ишемией миокарда).

Обследованные пациенты были проанализированы и распределены по группам и параметрам: по тендерной принадлежности: мужчины и женщины; по национальному признаку: кабардинцы, балкарцы и русские; по возрасту на 4 группы, с изучением факторов риска, причин развития ангинозного приступа, трансформации первичного диагноза и вариантов течения заболевания: 1-группа - 20-39 лет (5,5%), II группа - 40-59 лет (34,5%), III группа - 60-69 лет (28,0%), IV группа - более 70 лет (32,0%); по окончательному диагнозу на 3 группы: пациенты со стенокардией, ИМ и без ОКС и ИБС; по шкале оценки ближайших негативных исходов GRACE с распределением по возрасту и национальности; по объему и качеству медицинской помощи с оценкой ее эффективности на различных этапах.

Сравнение между группами проводилось по следующим показателям: длительность госпитализации, летальность в отделении реанимации и интенсивной терапии, течение заболевания (стабильное, нестабильное, регоспитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии), наличие рецидивов и повторных ИМ, сердечной недостаточности (отек легких, кардиогенный шок), острого нарушения мозгового кровообращения, остановок кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии. В отделении реанимации и интенсивной терапии у пациентов с ИМ проведено сравнение течения заболевания по результатам ЭКГ при наличии зубца Q и без него (Q- ИМ; не Q-ИМ) (табл.3).

Отдельно проведен анализ причин и вариантов течения у группы пациентов с летальным исходом с учетом тендерных, возрастных и национальных различий.

Статистический анализ проведен с помощью программы «Statistica 6.0 for Windows». Результаты представлены как М±м (среднее значение и отклонения). Для сравнения количественных показателей в исследуемых группах и определения различий между ними использовали t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Связь между исследуемыми показателями оценивали с помощью корреляции Пирсона (г) и его значимости (р). Коэффициент считался достоверным и значимым при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных данных позволяет охарактеризовать пациентов с ОКС следующим образом:

мужчин, в 2,8 раза больше, чем женщин (рис. 1);

Рисунок 1. Соотношение мужчин и женщин в различных этнических группах

кабардинской национальности в 1,7 раза больше, чем русских и в 2,3 раза больше, чем лиц балкарской национальности. Достоверной же разницы между русскими и балкарцами не получено (р=0,146);

страдающих ИБС- 50%, перенесших ИМ-29%, имеющих АГ 3 стадии -70% и ХСН- 30%, преимущественно III ФК; курильщиков- 46%;

ведущих малоподвижный образ жизни и страдающих избыточной массой тела (более 50%);

с полным средним или специальным образованием- 72%, неработающих и/или на пенсии- 71%, проживающих в городе- 76%.

Варианты течения ОКС. С учетом клинического течения заболевания и результатов обследования, больные были разделены на 3 группы:

1. Пациенты с окончательным диагнозом стенокардия (впервые возникшая или прогрессирующая) - 62 человека: 24 (38,7%) пациента с направительным диагнозом ОКС, 24 (38,7%) - с ИМ и 14 (22,6%) больных со стенокардией (р=0,05).

2. Пациенты с исходом ОКС в ИМ (С)-ИМ и не С)-ИМ) - 97 человек: 18 (18,6%) пациентов с направительным диагнозом стенокардия, 34 (35%) (р=0,009) - с диагнозом ОКС и 45 (46,4%) больных, у которых первичный диагноз совпал с окончательным.

3. Пациенты, у которых исключены острая коронарная патология и ИБС.

Анализ распределения ОКС среди пациентов старше 50-и лет в зависимости от национальной принадлежности представлен на рисунке 2.

□50-59 ■ 60-69 □ старше 70

ео

40 20 0

56,5

ЗЗЛ-

"Г

42Д

27325,4

35

Кабардинцы Балкарцы Русские

Рисунок 2. ОКС после 50 лет у пациентов различных национальностей

Трансформация ОКС и национальность. Как видно из таблицы 1, у представителей исследуемых национальностей ОКС, чаще всего трансформировался в ИМ, превышая число случаев стенокардии и число случаев, где ИБС и острая коронарная патология были исключены.

Таблица 1

Трансформация ОКС у лиц кабардинской, балкарской и русской национальности

Диагноз/ Национальность Стенокардия п=57, (%) ИМ п=88, (%) без ИБС п=28, (%)

Кабардинцы (п=90) 30 (52,6) р1 (0,002) р2 (0,001) 42 (47,7) р1 (0,001) р2 (0,05) 18 (64,3) р1 (0,001) р2 (0,001)

Балкарцы (п=37) 14 (24,6) 17(19,3) 6 (21,4)

Русские (п=46) 13 (22,8) рЗ (0,82) 29 (32,9) рЗ (0,039) 4(14,3) рЗ (0,48)

р1 -между кабардинцами и балкарцами, р2- между кабардинцами и русскими, рЗ-между балкарцами и русскими

Среди пациентов с ИМ преобладали кабардинцы, в 1,5 раза реже ИМ встречался у пациентов русской и в 2,5 раза балкарской национальности. Чаще <2-ИМ диагностировался у кабардинцев и русских (42,9% и 40%, соответственно), по сравнению с больными балкарской национальности (17,1%, р=0,019 и р=0,034).

Нестабильное течение заболевания наиболее часто отмечалось у больных со стенокардией, по сравнению с ИМ и пациентами без ИБС и ОКС. Рецидивы болевого синдрома отмечались у них достоверно чаще, особенно в первые сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, и сопровождались СН. У та-

ких пациентов в 10,3% зафиксированы повторный ИМ, осложненное течение заболевания с отеком легких (р=0,002), остановкой кровообращения, связанной с нарушением ритма и проводимости сердца (табл.2).

Таблица 2

Сравнение течения заболевания у пациентов со стенокардией, инфарктом миокарда, без острого коронарного синдрома и ишемической болезни сердца

Показатели Стенокардия п=62, (%) ИМ п=97, (%) без ОКС и ИБС п=31, %

Койко-день 17±1 20±1 * | ()■+■'") ***

Летальность в отделении реанимации и интенсивной терапии 4 (6,5) 10(10,3) 1 (3,2)

Течение заболевания: - стабильное - нестабильное - повторный перевод в отделение реанимации 17 (27,4) 42 (67,7) 4 (6,7) 37 (38,1) 46 (47,4) * 10 (10,3) 16(51,6) ** 6 (19,4) **,*** 1 (3,2)

Рецидив болевого синдрома: - в первые сутки - в отделении 46 (74,2) 27 (43,5) 16(25,8) 53 (54,6) * 39 (40,2) * 11 (11,3) 6 (19,4)**,*** 5(16,1) **,*** 1(3,2)

Повторный <2- ИМ 3 (4,8) 8 (8,2) ...

Повторный не (2- ИМ 2 (3,2) 2(2,1) —

Сердечная недостаточность: - отек легких - кардиогенный шок 22 (35,5) 21 (9,6) 1 (4,5) 32 (33) * 31 (32) * 1 (1,0) 2 (6,5) **,***

ОНМК 1 (1,6) 5 (5,2) 1 (3,2)

Остановка кровообращения 3 (4,8) 7 (7,2) —

ТЭЛА 1 (1,6) 4 (4,1) 1 (3,2)

*- достоверность между стенокардией и ИМ,

**- между стенокардией и пациентами без О КС и ИБС,

*** - между ИМ и пациентами без О КС и ИБС.

Среди пациентов с диагнозом стенокардия мужчин было 74%. При этом лишь 12,9% из них были в возрасте до 50 лет, что достоверно (р=0,0006) отличалось от такой же группы с исключенным диагнозом ОКС и ИБС. Диагноз ИМ выставлялся у мужчин в 68%, а число лиц менее 50 лет составило 17,5%, что меньше (р=0,0018) чем в группе с исключенной ИБС.

Инфаркт миокарда на ЭКГ и стенокардия достоверно превалировали у кабардинцев (47,7% и 52,6%) по сравнению с больными балкарской (19,3% и 24,6%, р=0,001) и русской (32,9%, и 22,8% р=0,04) национальностей.

Сравнение течения заболевания у пациентов с инфарктом миокарда при наличии на ЭКГ зубца О и без зубца О

Диагноз / течение заболевания О-им п=52, (%) не О-ИМ п=45, (%) р

Летальность в отделении реанимации и интенсивной терапии 7(13,5) 1 (2,2) 0,05

Течение заболевания:

- стабильное 16(31) 21 (46,7)

- нестабильное 33 (63,5) 13 (28,9) 0,0007

- повторный перевод в отделение 7(15,6)

реанимации и интенсивной терапии 3 (5,8)

Рецидив болевого синдрома 31 (60) 22 (48,9) 0,0007

- повторный ИМ 5 (9,6) 3 (6,7)

- повторный не (2- ИМ — 2 (4,4)

Сердечная недостаточность: - отек легких 23 (44,2) 22 (95,6) 11 (24,4) 0,04 11 (100)

- кардиогенный шок 1 (4,4) —

ОНМК 4 (7,7) 1 (2,2)

Остановка кровообращения: - фибрилляция желудочков - желудочковая тахикардия - асистолия 4(7,7) 1(25) 1(25) 1 (25) 3 (6,7) 2 (66,7) 1 (33,3)

- разрыв миокарда I (25) —

Тромбоэмболия легочной артерии 2(3,8) 2 (4,4)

Анализ непосредственных причин смерти показал, что СН (отек легких, кардиогенный шок) была причиной смерти у 60%, аритмогенная остановка кровообращения (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия) - у 60% и тромбоэмболия легочной артерии - в 50% случаях. Большинство летальных исходов зафиксировано у лиц старше 70 лет (рис.4).

70 60 50 40

зо 20 10 о

6.7

О 60-69 лег

□ более 70 лет

Рисунок 4. Распределение умерших пациентов по возрасту (%)

Достоверных тендерных различий не получено. Однако в группе пациенток более 70 лет число летальных исходов было достоверно выше, чем в возрастной группе 60-69 лет (6, что составляло 85,7%, против 1 - 14,3%, р=0,008). Анализ национальной принадлежности показал преобладание лиц балкарской и кабардинской национальностей (рис.5). При этом большинство пациентов с летальным исходом были городскими жителями - 77%; из них 53,8% - жителями г. Нальчика.

в кабардинцы ■ балкарцы О рус с гае О другие

40

1> '

Рисунок 5. Распределение умерших пациентов по национальности

Факторы риска и варианты течения ОКС у больных с летальным исходом. Среди пациентов с летальным исходом больные с ОКС ПсБТ составляли 33,3%, с депрессией или без изменений сегмента БТ - 66,7%. В 33,3% случаях исходный диагноз, поставленный бригадой скорой помощи и/или врачом поликлиники, звучал как ОИМ, в 20% - как повторный ИМ, ОКС и прогрессирующая стенокардия, в 6,7% - АГ/ГБ. После проведения обследования первичные диагнозы трансформировались в большинстве случаев в С)-ИМ и прогрессирующую стенокардию (по 33,3% случаев), а также в острый и повторный не С)-ИМ (по 13,3% наблюдений).

Продолжительность пребывания в стационаре составила 5,7±1,4 дня, что достоверно отличалось от длительности пребывания выживших пациентов. Было замечено, что у 7 (46,7%) умерших пациентов средняя длительность пребывания была достоверно короче и составляла 1-2 суток (1,3±0,2), по сравнению с другой группой (53,3%), где продолжительность лечения составляла в среднем 9,5±1,8 дня. По данному признаку больные были разделены на 2 группы (табл. 4).

Сравнение факторов риска между пациентами I и II групп

I группа II группа Р

ПОКАЗАТЕЛИ п=7 (46.7%) п=8 (53.3%)

1,3±0,2 к .д. 9,5+1,8 кд.

Характер боли:

- давящие 6 (85,7) 2(25) 0,018

- сжимающие 1 (14,3) р=0,075 6(75) р=0,045 0,018

Факторы риска:

- избыточная масса тела 6 (85,7) 2(25) 0,02

- сахарный диабет 3 (42,9) 0(0) 0,038

Коронарный анамнез:

- стенокардия 4 (57,1) 8(100) 0,038

-ИМ 1 (14,3) 5 (62,5) 0,038

- ишемический инсульт 2 (28,6) 0(0) 0,022

Диагноз БСП:

-ОКС — 3 (37,5) 0,07

-ОИМ 4(57,1) 1 (12,5) 0,049

- повторный ИМ 1 (14,3) 2(25)

- прогрессирующая

стенокардия 1 (14,3) 2(25)

- АГ/ГБ 1 (14,3) —

Время госпитализации:

- менее 6 часов 4(57,2) 8(100) 0,03

- более 24 часов 3 (42,9) —

Окончательный диагноз:

- острый (2-ИМ 4(57,1) 1 (12,5) 0,049

- повторный (2-ИМ — 1 (12,5)

- острый не (З-ИМ 1 (14,3) 1 (12,5)

- повторный не (З-ИМ — 2(25)

- прогрессирующая 2 (28,6) 3 (37,5)

стенокардия

Трансформация диагноза 4(57,1) 7 (87,5) 0,18

Диагноз подтвержден 3 (42,9) р=0,59 1(12,5) р=0,027 0,18

По возрасту, национальности и месту проживания достоверной разницы между группами не получено. У 5 пациентов I группы (71,4%) диагностирован острый ИМ, (у 4-х (80%) - (2-ИМ и 1(20%) - не (2-ИМ) и у двоих больных (28,6%) прогрессирующая стенокардия. Во II группе острый ИМ наблюдался в 2-х случаях (25%), повторный ИМ и прогрессирующая стенокардия наблюдались у 6-ти больных (3-37,5% и 337,5%, соответственно).

У больных I группы преобладали жалобы на давящие боли за грудиной, в анамнезе имели место избыточная масса тела, СД и ишемические инсульты, длительность доставки в отделение реанимации и интенсивной терапии менее 6 часов была отмечена только у 57,1% больных, остальные пациенты (42,9%) госпитализированы лишь через сутки. Больные П группы характеризовались жалобами на сжимающие боли за грудиной, наличие в анамнезе стенокардии отмечалось у всех пациентов, ИМ в более половине случаев, больные были доставлены в отделение реанимации и интенсивной терапии в течение первых 6 часов.

У пациентов I группы, где при первичной диагностике острый ИМ занимал лидирующее место (57,1%), подтверждение диагноза получено в 42,9% случаев (р=0,59). У пациентов II группы трансформация первичного диагноза происходила в 87,5%, а подтверждение отмечено лишь в 12,5% (р=0,027)-

Как видно из таблицы 5, пациенты I группы отличались более тяжелым течением, рецидивами стенокардии с выраженной декомпенсацией СН, нарушениями ритма и проводимости. Во II группе нестабильное течение отмечалось в 50% случаев, но зафиксированы тромбоэмболии легочной артерии, повторные С2-ИМ (в 25%) и не (2-ИМ (в 12,5%).

Таблица 5

Сравнение течения заболевания у нациентов I и II групп

ПОКАЗАТЕЛИ I группа п=7 (46,7%) II группа п=8 (53,3%) Р

Нестабильное течение 7(100) 4 (50%) 0,03

Рецидив боли в первые 12 часов 7(100) 3 (37,5) 0,01

Реинфаркт миокарда 1 (14,2) 3 (37,5) 0,3

Сердечная недостаточность: - отек легких - кардиогенный шок 7(100) 4(57,1) 3 (42,9) 2(25) 1 (12,5) 1 (12,5) 0,003

- нарушения ритма и проводимости - разрыв миокарда 6 (85,7) 1(14,2) 3 (37,5) 0,05

ТЭЛА — 4 (50%) 0,028

Лекарственная терапия острого коронарного синдрома. Пациенты получали амбулаторную терапию в соответствии с современными рекомендациями. Однако, набор из 4-х - 5-и препаратов ф-АБ, ИАПФ, нитраты, аспирин, диуретики) постоянно получали лишь 18,4% пациентов, впоследствии поступивших с диагнозом ОКС. Более подробно информация об особенностях проводимой терапии в стационаре представлена в таблице 6.

Таблица 6

Стандартная госпитальная терапия больных с ОКС после трансформации диагноза

Препараты ИМ (п =97) Стенокардия(п = 62)

Аспирин 88 (90,7) 60 (96,8)

Клопидогрель 1 (2,2) 1 (1,6)

Низкомолекулярные гепарины 15 (15,5) 6 (9,7)

Гепарин 77 (79,4) 48 (77,4)

(3-адреноблокаторы 70 (72,2) 44(71,0)

Ингибиторы АПФ 79 (79,4) 50 (80,6)

Антагонисты кальция 45 (56,7) 33 (53,2)

Нитраты 79 (79,4) 56 (90,3)

Диуретики 45 (46,4) 31 (50,0)

Антагонисты альдостерона 40(41,2) 22 (35,5)

Статины 18 (18,6) 7(11,3)

Сахароснижающая терапия 14 (14,4) 7(11,3)

Оценка пациентов с ОКС по шкале GRACE. При стратификации риска ближайших негативных сердечно-сосудистых исходов с помощью оценочной шкалы GRACE выявлено, группу высокого риска составляли пациенты старше 60 лет (более 50%), от 50 до 59 лет было в 5 раз меньше, а пациентов с ОКС моложе 50 лет в данной группе не было. Летальность в группе высокого риска была 13,2%, что в 5 раз выше, чем в группе низкого риска (2,7%), которую составили больные от 20 до 39 лет. В половине случаев смертность приходилась на пациентов от 40 до 49 лет и менее 20% на тех, кому было больше 60 лет, т.е. с увеличением возраста пациентов до 70 лет получено достоверное увеличение количества баллов по шкале GRACE (рис.6).

160 140

120 100 80 60 40 20 0

142

- |Щ

76

57 ojj

33 ■ _

! ■и- (■1

.........; ■ \

20-29

30-39

40-49

50-5S б0-69 старше ТО

Рисунок 6. Количество баллов по шкале GRACE в зависимости от возраста

пациентов

Соотношение пациентов различных национальностей в группах низкого, среднего и высокого риска представлено в таблице 7. При этом большинство пациентов входили в группы низкого и высокого риска. Во всех группах (кроме группы высокого риска) больных кабардинской национальности было достоверно больше.

Таблица 7

Распределение пациентов различных национальностей по шкале GRACE

Менее 109 баллов 109-140 баллов Более 140 баллов

кабар балк русск кабар балк русск кабар балк русск

31(46) 18(27) 19(28) 28(64) 6(14) 10(23) 28(44) 12(19) 24(38)

68 44 р= 0,006 и 0,021 64

Таким образом, анализируя степень риска по шкале GRACE можно сделать следующее заключение: в группе максимального риска находятся пациенты кабардинской и русской национальности старше 60 лет.

В КБР выявляется высокая эпидемиологическая и клиническая частота ИМ (91,4%) и факторов риска развития острых ССЗ (17,2%) среди лиц молодого возраста, её зависимость от половозрастных и профессиональных характеристик (Бапина-ева А.А., 2009). В нашем исследовании большинство пациентов имели в анамнезе такие распространенные факторы риска ИБС, как: курение, гиперхолестеринемия, АГ, избыточная масса тела и сахарный диабет.

Отсутствие профилактики и динамического наблюдения за пациентами группы риска, в том числе длительное ожидание первичной медицинской помощи, отсутствие применения тромболитической терапии и адекватного обезболивания на догоспитальном этапе способствовали тому, что большинство пациентов поступали в стационар в тяжелом состоянии с признаками прогрессирующей СН (у 21% до ФК IV, с явлениями отека легких и кардиогенного шока у 8,5%).

В соответствии с классификацией нестабильной стенокардии по Браунвальду, 49% обследованных пациентов, относились в группе высокого риска неблагоприятных исходов, 45% - промежуточного и 6% - низкого риска. Группа больных с подозрением на острый ИМ на догоспитальном этапе, в последующем трансформировалась в фуппу с самым неблагоприятным течением, сопровождающимся нестабильной гемодинамикой и нарушениями ритма сердца, высокой частотой повторных приступов, выраженной сердечной недостаточностью, требующей коррекции ка-техоламинами и вазопрессорами. Нестабильное течение ОКС в отделении реанимации и интенсивной терапии практически половины пациентов, рецидивы болевого синдрома, повторные ИМ (9,4%) позволяют предположить недостаточность медикаментозной помощи и необходимости включения в проводимое лечение комплекса инвазивных вмешательств (внутриаортальной баллонной контрпульсации, корона-роангиографии, баллонной ангиопластики), что в 70% случаев могло бы способствовать более благоприятному течению заболевания и снижению госпитальной летальности.

Особое значение необходимо уделять анализу причин летальности и факторов риска у больных с ОКС. Удалось выделить стандартный для данной патологии набор причин летальных исходов: острая левожелудочковая СН, проявлявшаяся кардиогенным шоком и отеком легких, аритмогенные остановки кровообращения (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и тромбоэмболия легочной артерии, как по отдельности, так и в комбинации. Соотношение описанных выше причин летальных исходов соответствует данным международной статистики: нарушения ритма сердца -75-95%, отек легких - 60%, кардиогенный шок - 10%, тромбоэмболия легочной артерии - 15-40%. Удалось выявить возрастные, тендерные, национальные, анамнестические различия у группы пациентов с летальным исходом. Наиболее часто неблагоприятный исход заболевания отмечался: у лиц старше 70 лет, при наличии фибрилляций предсердий (в 84% случаев), кабардинской и балкарской национальностей на 4-7 день пребывания в стационаре. Характерно, что среди женщин число летальных исходов в 6 раз возрастало после 70 лет.

По данным ЭКГ у этих больных в 2 раза чаще встречался ОКС БПсБТ, а первичный диагноз звучал как повторный ИМ, ОКС или прогрессирующая стенокардия. В конечном итоге первичные диагнозы трансформировались в прогрессирующую стенокардию, в острый или повторный Q- и не Q-ИМ. Треть пациентов с летальным исходом изначально имели ОКС ПсБТ с последующим диагнозом острый ИМ.

Анализ результатов выявил разную продолжительность пребывания в стационаре больных с летальным исходом. В первой группе летальный исход отмечался на 1-2 сутки, во второй - на 8-10 день. Группы были сопоставимы по количеству больных, их возрасту, полу, национальности и месту проживания. Достоверные различия имелись по факторам риска, коронарному анамнезу, характеру боли, времени госпитализации, первичному и окончательному диагнозу. У пациентов с летальным исходом, произошедшим в течение 30-40 часов после госпитализации, в 43% случаев время госпитализации было более суток. И они чаще имели избыточную массу тела, сахарный диабет (в 3,5 раза), ишемический инсульт (в 2 раза), преимущественно давящий характер боли (в 3,5 раза). Первичный диагноз острого ИМ у них ставился в 4,5 раза чаще, а при выставлении окончательного диагноза он подтверждался в три раза чаще.

Различия между группами отражались и на госпитальном периоде. В первой группе у всех больных было нестабильное течение с прогрессирующей СН, отеком легких, кардиогенным шоком, нарушениями ритма и проводимости сердца и даже с разрывом миокарда. Во второй группе, подобные осложнения наблюдались в 2 раза реже, но преобладали повторные ИМ с нарушениями ритма сердца и тромбоэмболией легочной артерии, что и явилось причиной смерти у 50% пациентов.

При оценке степени риска по шкале GRACE было получено, что по сравнению с предполагаемым (расчетным) процентом, процент летальных исходов был значительно выше во всех группах. В проведении коронарографии и инвазивных методов лечения нуждались, по меньшей мере, 56 больных (32%).

выводы

1. В Кабардино-Балкарской республике группу высокого риска возникновения острого коронарного синдрома составляют мужчины в возрасте старше 50 лет, курильщики с избыточной массой тела, ведущие малоподвижный образ жизни, имеющие в прошлом коронарный анамнез и страдающие сахарным диабетом.

2. Клинические проявления острого коронарного синдрома у обследованного контингента больных характеризуются низкой частотой типичного ангинозного синдрома (39,6%). Среди клинико-морфологических форм преобладает острый коронарный синдром без подъема на ЭКГ сегмента ST (61,1%) с высокой частотой его трансформации в инфаркт миокарда (50%) и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (52%).

3. Диагностика острого коронарного синдрома на ранних этапах лечения затруднена в связи с отсутствием использования шкал стратификации риска развития ближайших негативных сердечно-сосудистых исходов (GRACE, TIMI, PURSUIT) и экспресс методов диагностики очагового поражения миокарда.

4. Различия в интерпретации клиники и электрокардиографических данных на догоспитальном и госпитальном этапах приводят к несоответствию в диагнозе: количество пациентов, которым после дополнительного обследования был выставлен диагноз инфаркта миокарда превышало число пациентов с диагнозом стенокардия; первичный диагноз острого коронарного синдрома в 50% случаев трансформировался в инфаркт миокарда, в 35,3% - в стенокардию и в 14,7% был исключен. Диагноз врачей скорой медицинской помощи «острый инфаркт миокарда» и «стенокардия» соответственно подтвердились в 60% и 29% случаев, в 33% и 57% был выставлен диагноз нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, а у 7% и 14% была исключена патология сердечно-сосудистой системы.

5. При оказании медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе отмечено необоснованное использование ненаркотических анальгетиков и транспортировка в стационар с сохраняющимся ангинозным статусом, недостаточное использование аспирина, отсутствие тромболитической терапии, клопидогреля и бета-блокаторов. Медикаментозная терапия на госпитальном этапе характеризуется высокой частотой использования нитратов и нефракционированного гепарина, недостаточным применением целевых доз статинов, бета-блокаторов, неаспириновых антиагрегантов и низким удельным весом тромболитической терапии. Нестабильное течение заболевания, рецидивы болевого синдрома, ре-инфаркг миокарда, повторный перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии свидетельствуют о недостаточности

терапевтической помощи и необходимости включения в комплекс лечебных мероприятий инвазивных методов диагностики и лечения (коронароангиография, баллонная ангиопластика, внутриаортальная баллонная контрпульсация).

6. Летальность при остром коронарном синдроме составляет 7,6% и отмечается преимущественно у лиц старше 70 лет кабардинской и балкарской национальностей. Анализ факторов риска показал, что к летальным исходам у больных с острым коронарным синдромом, наиболее часто приводят избыточная масса тела, наличие в анамнезе стенокардии, инфаркта миокарда и нарушений ритма сердечной деятельности. Непосредственными причинами смерти наиболее часто являются сердечная недостаточность (60%), сопровождающаяся нарушениями ритма и проводимости (60%), а так же ТЭЛА (50%) как по отдельности, так и в сочетании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном осмотре необходимо учитывать, что максимальная частота острого коронарного синдрома у лиц кабардинской национальности проявляется в период с 50 до 60 лет, у балкарцев - с 60 до 70 лет, у лиц русской национальности после 70 лет. Особенностями ангинозного приступа у лиц различных национальностей является: появление болей преимущественно в покое у балкарцев и отсутствие взаимосвязи болевых приступов с психоэмоциональным стрессом у русских и более частое развитие ангинозного приступа при физических нагрузках у кабардинцев.

2. На догоспитальном этапе лечения необходимо расширение амбулаторного контроля за больными с ишемической болезнью сердца, находящимися на учете по сердечно-сосудистой патологии и составляющих группу риска. При купировании болевого синдрома необходимо более широкое использование наркотических анальгетиков, антикоагулянтов и антиагрегантов.

3. Первоочередными задачами лечения острого коронарного синдрома в Кабардино-Балкарской республике являются: внедрение в практику экспресс-методов диагностики очагового поражения миокарда, широкое использование тромболитической терапии и инвазивных методов диагностики и лечения. В постгоспитальном периоде необходимо решение вопроса об оперативном лечении.

4. Для улучшения качества диагностики и лечения у жителей Кабардино-Балкарской республики с высоким риском возникновения острого коронарного синдрома предлагается внедрение разработанной схемы по оказанию эффективной помощи на различных этапах.

Факторы риска и амбулаторное наблюдение

Низкий и средний риск

Группа пациентов до 50 лет кабардинской или балкарской национальностей, курильщики с ИМТ, МПОЖ, СД

Высокий риск

Группа пациентов старше 50 лет, курильщики с избыточной массой тела, имеющие в анамнезе два и более признаков: ИБС, А Г, нарушения ритма и проводимости сердца, СД, ОНМК Л® особая группа: кабардинцы 50-59 лет, балкарцы 60-69 лет, русские старше 70 лет (женщины!)

Диспансерное наблюдение с двукратным годовым обследованием на предмет развития атеросклероза, ИБС, АГ; при необходимости прием лекарственных препаратов

Диспансерное наблюдение с двукратным годовым обследованием на предмет прогрессирования заболевания, контроль приема лекарственной терапии: аспирин, клопидогрель, статины, ИАПФ, антигипертензивные препараты, сахаростабилизирующая терапия

направление на коронарографию!!!

Догоспитальный этап

При подозрении на ОКС: Диагностика; оценка боли, коронарный анамнез, ЭКГ (подъем сегмента ST, без подъема ST, ЭКГ без изменений) Биомаркеры (тропониновый тест)

Внедрение в практику биохимических экспресс-тестов (прибор i-STATAbbott) Лечение: аспирин (150-300 мг), В-блокаторы (при отсутствии противопоказаний), нитраты peros или в/в, морфин в/в или в/м Экстренная госпитализация в стационар

При наличии на ЭКГ подъема сегмента БТ и /или положительном тропони-новом тесте применение тромболитической терапии

Внедрение тромболитической терапии под контролем показателей свертывания

Дополнительные методы исследования: повторный тропониновый тест, сывороточные ферменты, ЭКГ, ЭхоКГ, оценка по шкале GRACE Внедрение в практику оценки риска по шкале GRACE

Лечение: аспирин 150-300 мг (если не применялся), клопидогрель, антикоагулянты, оральные в-блокаторы, оксигенотерапия, блокаторы кальциевых каналов (при неэффективности В-блокагоров или для усиления терапии)

У пациентов с длительным (более 120 мин) ангинозным синдромом, сопровождающимся жиз-неугрожающими нарушениями ритма и нестабильностью гемодинамики рекомендовано использование метода внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Внедрение в практику ВАБК и коронарографии

У пациентов с ОКС EflcST продолжить начатую терапию антикоагулянтами, противоишеми-ческую терапию и оксигенотерапию.

NB Антиаритмическая терапия, контроль свертывания, особое внимание к пациентам старше 70 лет

Решение вопроса об инвазивных методах лечения

(продолжающиеся боли, положительный тропониновый тест. ЭКГ. ЭхоКГ. по шкапе GRACE более 109 баллов, высокий риск (сахарный диабет, низкая фракция выброса, хроническая почечная недостаточность, постинфарктная стенокардия, состояние после коронароангиогоафии и шунтирования)

-ургентная до 2 часов (некупирующийся болевой приступ с изменениями на ЭКГ, ОИМ, СН, жизнеугрожающие аритмии),

- ранняя до 24 часов (пациенты высокого риска, оценка по GRACE более 140 баллов) -72 часа (пациенты с низким риском без повторения симптоматики)

У пациентов с положительным тропониновым тестом в течение 3 часов после первого анализа и IIcST решение вопроса об использовании инвазивных методов диагностики и лечения

При постановке диагноза ОИМ лечение по рекомендациям ВНОК

Особое внимание Пациенты с избыточной массой тела, СД, имеющие в анамнезе мозговой инсульт, ИМ, вмешательство на коронарных артериях, фибрилляцию предсердий с давящими болями более 120 мин и нестабильной гемодинамикой

Исключение «рабочего» диагноза ОКС: двукратный отрицательный тропониновый тест, GRACE менее 140 баллов Действия: коррекция диагноза, стресс тесты NB! Чаще всего встречается у кабардинцев и балкарцев

Рекомендации для дальнейшего лечения: аспирин, клопидогрель, НФГ, В-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ, отказ от курения, у пациентов высокого и среднего риска инвазивный контроль, при необходимости направление на оперативное вмешательство, реабилитация по специализированным кардиологическим программам

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Инарокова, A.M. Клинико-социальные особенности больных с ишемической болезнью сердца, направленных на кардиохирургическое лечение / A.M. Инарокова, Л.Л. Жанатаева, H.A. Шарданов, З.С. Батыров // Высокотехнологичные методы лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - С.-Пб., 2010.- С. 83-85

2. Инарокова, A.M. Распространенность и варианты течения острого коронарного синдрома в Кабардино-Балкарской Республике / A.M. Инарокова, З.С. Батыров, H.A. Шарданов, Л.Л. Жанатаева // Высокотехнологичные методы лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: материалы Всероссийской научно-практической конф. с междунар. участием. - С.-Пб., 2010. -С.85

3. Жанатаева, Л.Л. Регулирование коагуляционных свойств крови после реваску-ляризации миокарда / ЛЛ. Жанатаева, A.M. Инарокова, З.С. Батыров // Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. - 2011.- № 2(1).- С.45-49.

4. Батыров, З.С. Клинические и эпидемиологические особенности пациентов с острым коронарным синдромом в Кабардино-Балкарской республике / З.С. Батыров, ИЛ. Семёнова, А.М. Инарокова, МЛ. Имагожева // Инновации в современной медицине: матер. IV междунар. медицин, конф. - Стамбул, 2011. - С.51.

5. Жанатаева, ЛЛ. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц трудоспособного возраста в Кабардино-Балкарской республике /ЛЛ. Жанатаева, И.К. Тхабисимова, A.M. Инарокова, З.С. Батыров // Инновации в современной медицине: матер. IV Международной медицинской конференции. -Стамбул, 2011.-С.53

6. Батыров, З.С. Диагностика острого коронарного синдрома в Кабардино-Балкарской республике и оценка качества неотложной кардиологической помощи / З.С. Батыров, A.M. Инарокова // Известия Кабардино-Балкарского научного центра РАН. - 2012. - №2(46). - С. 175-180.

7. Батыров, З.С. Острый коронарный синдром у женщин в Кабардино-Балкарской республике / З.С. Батыров, A.M. Инарокова // Проблемы женского здоровья и пути их решения: матер. VII Всероссийской конф., М., 2013. С 5-6.

8. Батыров, З.С. Анализ факторов риска и причин летальности у пациентов с острым коронарным синдромом в Кабардино-Балкарской республике / З.С. Батыров, A.M. Инарокова // Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. -2013. - №2(111). - С.27-30.

9. Батыров, З.С. Клинико-морфологические варианты острого коронарного синдрома в Кабардино-Балкарской республике / З.С. Батыров, A.M. Инарокова // Известия Кабардино-Балкарского научного центра РАН. - 2013. - №5(55). - С.198-203.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ГБ - гипертоническая болезнь ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

И-АПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

КБР - Кабардино-Балкарская республика

ОКС - острый коронарный синдром

БПсБТ - без подъема сегмента БТ

СД - сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФК - функциональный класс

Р-АБ - бета-адреноблокаторы

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

(З-ИМ - (^-позитивный инфарктмиокарда

С2-ИМ - (^-позитивный инфарктмиокарда

не <3-ИМ - (^-негативный инфаркт миокарда

ПсБТ - с подъемом сегмента БТ

Информационно-технический отдел ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России Подписано в печать 13.11.2013 г. Тираж 100 экз. Формат издания 60x90 усл.печ.л. 1,0 Заказ № 162