Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патофизиологические аспекты оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе

005531874

На правах рукописи

ЕПИФАНОВ Вячеслав Георгиевич

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.03.03 — патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

-1 АВГ 2013

Омск-2013

005531874

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Терентьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кривохиокина Людмила Владимировна (Южно-Уральский государственный медицинский университет, зав. кафедрой патофизиологии)

доктор медицинских наук, Будаев Алексей Владимирович (Кемеровская государственная медицинская академия, профессор кафедры патофизиологии)

доктор медицинских наук, доцент Жданова Екатерина Васильевна (Тюменская государственная медицинская академия, зав. кафедрой патофизиологии)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Томск.

Защита диссертации состоится 24 сентября 2013 года в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел. 8(3812) 23-32-89

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор ¿^Д.юли Е-А- Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенное нарушение сердечного ритма. Если в возрасте 25-35 лег частота ФП не превышает 0,05%, то у пациентов старше 69 лет она достигает 15-24% (ESC, 2011, Павловская Е. и соавт., 2013). В промышленно развитых странах в связи с тенденцией к увеличению общей продолжительности жизни ожидается дальнейшее возрастание числа лиц с ФП. Среди больных, обратившихся за скорой медицинской помощью (СМП) с сердечно-сосудистой патологией, пациенты с ФП составляют более 10% (Сердечная Е.В. и соавт., 2009; William В., Kannel M.D., 2009). Высокая социально-экономическая значимость ФП связана с необходимостью частых и длительных госпитализаций больных (Аракелян М.С. и соавт., 2012) которая в течение последних 20 лет выросла на 66%. Это обусловлено увеличением возраста пациентов, широкой распространенностью ишемической болезни сердца, а также улучшением диагностики этой формы аритмии. ФП является причиной приблизительно трети госпитализаций в связи с нарушением ритма сердца (Видергольд il.В. и соавт., 2010; РКО, ВНОА и АССХ 2012).

Одним из показаний для госпитализации больных с ФП на догоспитальном этапе является фибрилляция предсердий, не поддающаяся медикаментозной кардиоверсии (Михайлович В.А., Мирошниченко А. Г., 2007; Багненко С.Ф. и соавт., 2009; Белялов Ф.И., 2012). Однако принятая в настоящее время тактика обязательной госпитализации больных с некупированным на догоспитальном этапе неосложненным приступом ФП представляется не совсем верной. Она ведет при постоянном дефиците койко-мест к росту числа госпитализаций и нерациональному использованию госпитальных ресурсов, к увеличению времени обслуживания вызова бригадой скорой медицинской помощи и снижению оборачиваемости бригад и, следовательно, увеличению количества опозданий и неоправданным экономическим затратам.

Исследований, посвященных патогенетической оценке эффективности

проводимой на догоспитальном этапе антиаритмической терапии у больных,

оставленных дома с некупированным приступом ФП, до настоящего времени не

3

проводилось. Поэтому вопросы тактики оказания неотложной помощи больным с ФП с позиций современной клинической патофизиологии на этапе скорой помощи представляются особо актуальными.

Цель исследования — на основе патофизиологического анализа результатов оказания неотложной медицинской помощи больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе разработать наиболее оптимальную патогенетически обоснованную тактику лечения и ведения этой категории пациентов.

Задачи исследования

1. Выявить частоту неосложненных приступов фибрилляции предсердий и путем сравнительного патофизиологического анализа результатов лечения больных оценить эффективность антиаритмической терапии данной категории пациентов и тактику их ведения на догоспитальном этапе.

2. Выявить нарушения вегетативного статуса больных с фибрилляцией предсердий и оценить эффективность комбинированного применения антиаритмических препаратов и диазепама при оказании им неотложной медицинской помощи.

3. С учетом патофизиологической природы сердечных аритмий разработать наиболее оптимальную тактику оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе.

4. Провести комплексную клинико-патогенетическую оценку эффективности предлагаемой тактики оказания медицинской помощи для различных категорий больных с фибрилляцией предсердий.

5. Провести клинико-экономический анализ оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе.

6. Построить искусственную нейронную сеть для прогнозирования времени купирования приступа фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе.

7. Разработать патогенетически обоснованные протоколы и алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи и ведения больных с

фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе.

4

Новизна исследования. Впервые у больных с неосложненным приступом фибрилляции предсердий проведен патофизиологический анализ результатов применения антиаритмических препаратов, используемых на догоспитальном этапе для оказания неотложной медицинской помощи и включенных Министерством здравоохранения РФ в «Стандарты медицинской помощи для скорой медицинской помощи».

Установлено, что независимо от основного заболевания, тактики ведения больных и применяемых антиаритмических препаратов неосложненный приступ фибрилляции предсердий к концу суток купируется более чем у 90% больных. Доказано, что приступ фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе сопровождается выраженными нарушениями вегетативного статуса больных, а эффективность антиаришической терапии существенно повышается при включении в ее состав препаратов, нормализующих вегетативный тонус пациентов. Выявлено, что недостаточное на догоспитальном этапе снижение частоты сердечных сокращений увеличивает продолжительность приступа фибрилляции предсердий и, тем самым, ведет к росту числа госпитализаций.

Впервые в условиях областного центра проведен клинико-экономический анализ оказания неотложной медицинской помощи больным с неосложненным приступом фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе, а также обоснована возможность прогнозировать время купирования неосложненного приступа фибрилляции предсердий путем применения искусственных нейронных сетей.

Практическая значимость. По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации «Оказание неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе» и учебное пособие «Фибрилляция предсердий на догоспитальном этапе». Протокол ведения больных, методические рекомендации и разработанные алгоритмы лечения используются в работе бригад Омской городской станции скорой медицинской помощи. Предложенная схема проведения клинико-экономического анализа может быть применена на догоспитальном этапе при внедрении новых медицинских технологий по оказанию помощи другим категориям пациентов. Для прогнозирования времени купирования

5

неосложненного приступа фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе могут быть применены обученные искусственные нейронные сети. Результаты исследования могут послужить теоретическим базисом для усовершенствования протоколов ведения больных с нарушениями ритма сердца на догоспитальном этапе.

Внедрение результатов исследования. Разработана и внедрена в практику работы БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи» г. Омска тактика оказания неотложной медицинской помощи больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе. Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр патофизиологии медицинских университетов г. Челябинска, г. Владивостока и г. Красноярска, медицинских академий г. Кемерово и г. Омска, а также кафедры анестезиологии и реаниматологии ОмГМА. Монография, учебное пособие и результаты исследования могут использоваться в педагогическом процессе, в том числе на факультетах усовершенствования врачей.

Положения, выносимые на защиту

1. Антиаритмическая терапия неосложненного приступа фибрилляции предсердий длительностью до 24 ч у больных, оставленных дома и госпитализированных в стационар, одинаково эффективна к концу суток от начала оказания помощи, что позволяет отказаться от тактики обязательной госпитализации пациента.

2. Применяемые на этапе скорой медицинской помощи антиаритмические препараты с учетом патогенеза фибрилляции предсердий обладают к концу суток от начала лечения одинаковой эффективностью при оказании помощи больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий.

3. С позиции клинической патофизиологии приступы фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе сопровождаются выраженными нарушениями тонуса вегетативной нервной системы, что необходимо учитывать при проведении неотложной антиаритмической терапии.

4. Уменьшение частоты сердечных сокращений при проведении на догоспитальном этапе антиаритмической терапии больным с фибрилляцией предсердий является ведущим патогенетическим фактором, влияющим на время купирования приступа аритмии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Современные аспекты организации оказания скорой медицинской помощи населению крупного промышленного города» (Омск, 2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы критических и неотложных состояний» (Омск, 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2010); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» (Москва, 2010); III, XV, XVI Всероссийских научно-практических конференциях «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010, 2011, 2012); 14-й Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2012); заседаниях Омского отделения Всероссийского научного общества патофизиологов (Омск, 2010,2011,2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе 12 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Изданы методические рекомендации «Оказание неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе» (Омск, 2012), учебное пособие «Фибрилляция предсердий на догоспитальном этапе» (Омск, 2011). Издана монография: «Фибрилляция предсердий. Догоспитальный этап» (LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG, 2012).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы, 50 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Список литературы включает 338 источников, из них 199 отечественных и 139 зарубежных.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Им составлены программа и план исследования, разработана технология сбора и обработки информации. Проведен углубленный анализ научной литературы, клинико-экономический

7

анализ оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе, статистическая обработка материала. Построены искусственные нейронные сети для прогнозирования времени купирования приступа фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии и БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи» г. Омска при участии лечебно-профилактических учреждений г. Омска. Эффективность оказания неотложной медицинской помощи изучали у 1200 больных с неосложненными тахисистолическими приступами ФП, обслуженных кардиологическими бригадами скорой медицинской помощи, из них 768 женщин и 432 мужчины. Госпитализировано 555 больных, а у остальных пациентов с не купировавшимся в результате лечения приступом аритмии взята подписка об отказе от госпитализации, и они были переданы в поликлинику для активного посещения участковым врачом.

Артериальной гипертензией (АГ) страдали 386 больных с ФП, 398 ишемической болезнью сердца (ИБС), 212 идиопатической (диагноз на догоспитальном этапе не установлен) персистирующей фибрилляцией предсердий (ФПНЭ). Впервые возникшая фибрилляция предсердий (ВФП) зафиксирована у 91 больного, из них у 73 пациентов без выявленного основного заболевания. Алкогольное поражение сердца (АПС) установлено у 52 пациентов, тиреотоксическая фибрилляция предсердий (ТФП) у 37 больных. Другие заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких у 15 больных, хроническая ревматическая болезнь сердца у 15 и дилатационная кардиомиопатия у 12 больных (рисунок 1).

Средний возраст пациентов составил 68,3±10,95 лет, продолжительность отдельного эпизода ФП в пределах от 30 мин до 30 часов, длительность «аритмического анамнеза» от 2-3 месяцев до 28 лет.

Критерии исключения: осложнения приступа аритмии, требовавшие немедленной электрической кардиоверсии: аритмический шок, кардиогенный отек легких, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, вызванные тахиаритмией; наличие синдрома предвозбуждения на ЭКГ, осложнения антиаритмической терапии.

Тиреотоксическая ФП

3,1%

Алкогольное поражение 4,3%

Впервые возникшая 6,1%

ФП

неустановленной этиологии

17,7%

Рисунок 1. Распределение больных с неосложненным приступом фибрилляции предсердий по основному заболеванию

Анализ заболеваний, сопровождавшихся нарушением ритма сердца, проводили по картам вызовов бригад скорой помощи, амбулаторным картам поликлиник, историям болезни стационаров. Антиаритмическую терапию проводили препаратами, включенными в «Стандарты медицинской помощи для скорой медицинской помощи» (2007). Для лечения больных с приступом ФП (рисунок 2) на этапе СМП использовали внутривенное введение кордарона (амиодарон, «КРКА» в однократной дозе 5 мг/кг) 495 больным, новокаинамида (прокаинамид, «Органика») в дозе 0,5-1 г - 111 пациентам, верапамила 5-10 мг (в среднем 0,1 мг/кг) - 208 больным, дигоксина 0,25 мг («Никомед») - 147 больным; 106 пациентам (10,1%) в состав антиаритмической терапии включали диазепам 0,1 мг/кг (седуксен «GedeonRichter», релиум «Ciech», сибазон «Органика»). Действие препаратов оценивали в течение 50-70 мин (в среднем в течение 64Д±3,2 мин).

Антиаритмическую терапию не проводили 149 больным (спонтанная конверсия приступа до приезда скорой медицинской помощи произошла у 135 пациентов, 14 больных отказались от ее проведения).

Рисунок 2. Примененные для лечения фибрилляции предсердий препараты

Обратившиеся за СМП были разделены на две группы: больные, оставленные по разным причинам после оказания неотложной медицинской помощи дома (1-я группа) и госпитализированные больные (2-я группа). В соответствии с принятыми рекомендациями пациенты с впервые возникшей ФП (Мирошниченко А.Г., Руксин В.В., 2006; Багненко С.Ф. и соавт., 2009; Рекомендации ВНОК и ВНОА, 2011) были госпитализированы. Поэтому их распределяли по группам в зависимости от примененного антиаритмического препарата. Группы больных были сопоставимы по численности, возрасту, полу, исходным клиническим, гемодинамическим и электрофизиологическим показателям. Применяли доступные для этапа скорой медицинской помощи методы исследования. Определяли следующие показатели:

1. Частоту сердечных сокращений. Снижение ЧСС, уменьшение ее нерегулярности служит надежным показателем эффективности антиаритмической терапии.

2. Частоту дыхания при пароксизме ФП. Она, как правило, увеличивается и по мере нормализации ЧСС имеет тенденцию к снижению.

3. Артериальное давление систолическое и диастолическое определяли методом Короткова. В группе больных с ФП при артериальной гипертензии с уменьшением ЧСС артериальное давление также снижалось.

Эти показатели определяли до оказания медицинской помощи, в процессе проведения антиаритмической терапии, при транспортировке и госпитализации больного.

Электрокардиограмму регистрировали в 12 отведениях перед оказанием помощи, в процессе проведения и после окончания антиаритмической терапии. Для регистрации электрокардиограммы использовали переносные электрокардиографы типа ЭК1Т-04 и ЭК1Т-03М2. Время купирования приступа определяли по картам вызовов скорой медицинской помощи, амбулаторным картам поликлиник и стационарным историям болезни. Для оценки исходного и конечного (после оказания помощи) вегетативного тонуса сердечнососудистой системы больных определяли:

1. Вегетативный индекс Кердо (ВИ) по формуле (Kerdo I., 1966; Вейн A.M., 2003):

ВИ = (l ~ X 100 , где АДдиаст- - величина диастолического

давления мм рт. ст., ЧСС - частота сердечных сокращений (мин-1).

2. Минутный объем крови непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера (ВейнА.М., 2003). Схема расчета:

Амплитуда АД = АДсист. —АДдиаст.;

АДср.= АДсисг +2АДдиаст-; АДред. = (Ам™зАД) X 100;

МО = АДред.х ЧСС,где МО - минутный объем; АД<р - среднее АД; АД -редуцированное АД.

3. Межсистемные кардиореспираторные отношения рассчитывали с помощью коэффициента Хильдебранта (Q) (Вейн A.M., 2003):

ЧСС 1

Q = —,где ЧСС - число сердечных сокращений (мин" ); ЧД - число дыханий (мин"1).

Проводили ретроспективный анализ карт вызовов бригад скорой помощи больных, обратившихся по поводу приступа ФП на одну из 10 подстанций БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи» г.Омска в течение 5 лет. Анализировали поликлинические амбулаторные карты больных с ФП, оставленных дома после оказания неотложной помощи и переданных на актив участковому врачу, а также стационарные истории болезни больных, госпитализированных после проведенной на догоспитальном этапе антиаритмической терапии.

Все значения представлены в виде средней ± стандартное отклонение (Afro). Среднее время купирования приступа, значения вегетативного индекса Кердо представлены в виде «нижний квартиль-медиана-верхний квартиль» (LQ-Me-UQ). Статистическую обработку результатов проводили с использованием критериев Манна-Уитни для сравнения независимых групп по изучаемым клиническим показателям и Вилкоксона для сравнения изучаемых показателей в каждой из групп до и после лечения; двустороннего точного критерия Фишера и критерия Хи-квадрат для сравнения групп больных по относительной частоте изучаемого показателя. Гипотеза о совпадении нескольких независимых выборок проверялась с помощью критерия Краскела-Уоллеса. Анализ связей между выборками выполняли методом ранговой корреляции по Спирмену (р) с последующим сравнением коэффициентов корреляции, чтобы определить, случайны ли их различия. Использовали методы анализа выживаемости — F-критерий Кокса для определения различий по времени купирования приступа фибрилляции предсердий в исследуемых группах, метод регрессионной модели пропорциональных интенсивностей Кокса для выявления связи между клиническими показателями, временем купирования пароксизма и проводимой антиаритмической терапией. Для проверки предположения, что проведение анти аритмической терапии и время купирования приступа фибрилляции предсердий не находятся в прямой пропорциональной зависимости, проводили анализ путем применения модели пропорциональных интенсивностей Кокса с зависящими от времени ковариатами. Величина доверительного интервала, который принят за статистически достоверный в данном исследовании, 95% (уровень

12

значимости р принят равным 0,05). Статистический анализ осуществляли с помощью программ BioStat 2008 v.5.2.5 (AnalystSoft), XL STAT 2009 v.3.02 (Addinsoft), STATISTICA v.8.0 (StatSoft, Inc.), табличного процессора Microsoft Office Excel 2010. Для проведения ROC-анализа применяли программу анализа данных Attestat v.12.0.5.

Контрольные точки исследования - 1 час (период пребывания на вызове и наблюдения за больным), 12 ч и 24 ч. Дизайн исследования представлен на рисунке 3.

Объект исследования

Больные с ФП, обратившиеся за скорой медицинской помощью (п=1200) Анализ карт вызовов скорой медицинской помощи

Госпитализированные больные (п=55$У _Анализ историй болезни

Больные, переданные на актив в п-ку (п=645) Анализ амбулаторных карт

Основное заболевание, приведшее к ФП

ИБС (п=398) АГ(п=38б) ФП НЭ(п=212) ВПФ(п=91) | Прочие (п=131)

Кг

Проведенная на догоспитальном этапе антиаритмическая терапия

. ..Г. j____Г1--1 1 --1 зитиапитыи

антйаритмик+ ... ГИбгППН. tn=1 OSj

Амйодарон . . .. trM1»)

Нояокаинамид(п-ІІІ) Верапа мнл(п=2081

Дигоксин (п-1«7)

Статистическая обработка данных

Анализ полученных результатов

< V

Клинико-экономический анализ оказания неотложной медицинском помощи больным ФП на догоспитальном этапе

Построение нейронной сети для прогнозирования времени купирования неосложненных приступов фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе

L_

/

Получение выводов и разработка практических рекомендаций

Рисунок 3. Дизайн исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование позволило установить, что эффективность стандартной антиаритмической терапии у пациентов с неосложненным приступом ФП достигает к концу суток более 94,6% случаев. Так, у больных с ФП при артериальной гипертензии в обеих группах после проведенной антиаритмической терапии наблюдалось отчетливое, практически одинаковое, улучшение клинических показателей (таблица 1), но снижение частоты сердечных сокращений в группе больных, оставленных дома, было более выраженным (р<0,0001').

Таблица 1

Влияние антиаритмической терапии на частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления, частоту дыхания в группе с фибрилляцией

Показатель Этап исследования 1-я группа (п=230) 2-я группа (п=156) р ¡-2 Критерий Манна-Уитни

ЧСС, мин'1 исходный 135,7±27,39 136,5±26,00 0,640

конечный 85,4±1б,35 97,7±18,62 <0,0001

Риас-тн Критерий Вилкоксона <0,0001 <0,0001 -

АД СИСТ.. ммрт.ст. исходный 170,4±25,31 171Д±2б,56 0,880

конечный 140,9±15,38 143,9±14,23 0,017

Рчсх-тн Критерий Вилкоксона <0,0001 <0,0001 -

АД днаст.. мм рт.ст. исходный 99,2±12,96 99,8±12,65 0,528

конечный 84,4±7,33 85,4±7,55 0,340

Рисх-тн Критерий Вилкоксона <0,0001 <0,0001 -

ЧД, мин1 исходный 17,7±2,56 17,7±3,04 0,359

конечный 15,6±1,56 15,9*2,06- 0,617

Рисх^ои Критерий Вилкоксона <0,0001 <0,0001 -

МО, мл исходный 7109,6±1826,06 7170,9±2126,33 0,880

конечный 4247,1*999,06 4954,6±1362,78 <0,0001

Рчсх-коя Критерий Вилкоксона <0,0001 <0,0001 -

В течение первого часа наблюдения за больными ритм был восстановлен в 12,6% случаев среди пациентов этой группы и в 5,1% случаев в группе госпитализированных больных; к 12 часам в 54,8% и в 76,3% соответственно. К 24 часам после проведения на догоспитальном этапе антиаритмической терапии различия в группах больных по времени купирования приступа оказались статистически незначимыми (р,.¡критерия Фишера=0,882) - ритм был восстановлен более чем у 94% больных в обеих группах. Таким образом, сравнительное изучение

результатов оказания скорой медицинской помощи в группе больных с ФП при артериальной гипергензии показало, что, независимо от тактики ведения этих пациентов и от применяемых антиаритмических препаратов, подавляющее число случаев ФП купируется к концу первых суток от начала лечения.

Нами не выявлено статистически значимых корреляций (таблица 2) между проведенным лечением и уровнем снижения артериального давления у больных с ФП при АГ (р^0,862 в группе пациентов, оставленных дома и р=0,366 у госпитализированных больных). По-видимому, можно полагать, что снижение в результате оказания неотложной медицинской помощи артериального давления у этих больных существенно не влияет на время купирования приступа ФП при артериальной гипертензии.

Таблица 2

Регрессионная модель пропорциональных интенсивностей Кокса в группе больных с фибрилляцией предсердий при артериальной гипертензии

Группа 1 N=230 Хи-квадпат-=20.437; Число степеней свободы=8; р=0,0088

Бета Станд. ошибка і-знач. Экспон. бета Стат. Вальда Р

ЧСС, мин' исхода. 0,0017 0,0025 0,6745 1,0017 0,4550 0,4999

конечн. -0,0138 0,0048 -2,8936 0,9862 8,3733 0,0038

АД СИСТ. , мм рт.ст. исхода. -0,0045 0,0051 -0,8899 0,9954 0,7920 0,3735

конечн. 0,0012 0,0069 0,1733 1,0012 0,0300 0,8623

АД диасг., мм рт.ст. исхода. 0,0070 0,0078 0,8964 1,0070 0,8036 0,3700

конечн. 0,0030 0,0127 0,2409 1,0030 0,0580 0,8096

мин исхода. -0,0022 0,0316 -0,0690 0,9978 0,0047 0,9449

конечн. -0,0134 0,0325 -0,4120 0,9866 0,1698 0,6802

Группа 2 N=156 Хи-квадрат=5,595; Число степеней свободы =8; р=0,6924

Бета Станд. ошибка 1-знач. Экспон. бета Стат. Вапьда Р

ЧСС, мин' исхода. -0,0007 0,0040 -0,1764 0,9992 0,0311 0,8599

конечн. -0,0011 0,0054 -0,2128 0,9988 0,0452 0,8314

АД сист., мм рт.ст. исхода. 0,0032 0,0053 0,6017 1,0032 0,3620 0,5473

конечн. -0,0069 0,0076 -0,9032 0,9930 0,8157 0,3664

АД диаст., мм рт.ст. исхода. -0,0029 0,0105 -0,2797 0,9970 0,0782 0,7796

конечн. 0,0062 0,0130 0,4818 1,0062 0,2321 0,6299

ЧД', мин исхода. 0,0552 0,0490 1,1265 1,0567 1,2691 0,2599

конечн. -0,1287 0,0699 -1,8395 0,8792 3,3837 0,0658

Уменьшение в результате лечения ЧСС (таблица 1) было статистически значимым в обеих группах (р<0,0001) и более выраженным у больных, оставленных дома, со статистически значимыми различиями между группами

15

(р<0,0001). В группе госпитализированных больных анализ не выявил статистически значимых корреляций между проведенной антиаритмической терапией и клиническими показателями, между временем купирования приступа ФП и конечной ЧСС (р—0,831).

В группе оставленных дома больных анализ показал статистически значимую связь (р=0,004) между этими признаками (таблица 2). Следует предположить, что недостаточное на догоспитальном этапе снижение ЧСС увеличивает продолжительность приступа фибрилляции предсердий и, в конечном итоге, ведет к росту числа госпитализаций.

У пациентов с ФП при ишемпческой болезни сердца в обеих группах после проведенной антиаригмической терапии наблюдалось отчетливое, без статистически значимой разницы, улучшение клинических показателей с более выраженным снижением частоты сердечных сокращений (р<0,0001) в группе больных, оставленных дома (таблица 3).

Таблица 3

Влияние антиаритмической терапии на частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления и частоту дыхания в группе с фибрилляцией

Показатель Этап исследования 1-я группа (п=212) 2-я группа (п=186) Р1-2 Критерий Манна-Уитни

ЧСС, мин1 исходный 129,9±26,35 129,5±28,22 0,796

конечный 83,5±15,91 98,7±19,52 <0,0001

Рисх-кон Критерий Вилкоксона <0,0001 <0,0001 -

АД сист., мм рт.ст. исходный 135,5*19,06 136,5±18,68 0,450

конечный 129,2±12,54 130,3±13,86 0,533

Рисх-хо« Критерий Вилкоксона <0,0001 <0,0001 -

АД дикими рт.ст. исходный 83,6±10,48 85,0±10,36 0,178

конечный 79,5±6,44 80,8±7,71 0,100

Рисх-кон Критерий Вилкоксона <0,0001 <0,0001 -

ЧД, мин"1 исходный 17,2±2,33 17,6±2,88 0,329

конечный 15,6±1,67 16.3±1,94 0,001

Рисх-кон Критерий Вилкоксона <0,0001 <0,0001 _

МО, мл исходный 6138,9±1652,23 5934,6±1585,89 0,221

конечный 3960,91:895,04 4597,9±1110,95 <0,0001

Рисх-кон Критерий Вилкоксона <0,0001 <0,0001 -

В течение первого часа наблюдения ритм был восстановлен в 47,6% случаев среди пациентов этой группы и в 3,2% случаев в группе госпитализированных

больных (р<0,001). К 24 часам после оказания неотложной медицинской помощи ритм был восстановлен более чем у 86% больных в обеих группах. Различия в группах больных по времени купирования приступа к 12 часам (р1_2 критерия Фишера=0,315) и к концу суток оказались статистически незначимыми (р ¡^критерия Фишера=0,б09).

Анализ показал статистически значимую связь антиаритмической терапии и полученных результатов в обеих группах (р=0,0001 в группе больных, оставленных дома, и р=0,022 в группе госпитализированных больных). В группе оставленных дома больных корреляционная связь между конечной частотой сердечных сокращений и временем до наступления изучаемого исхода (р<0,001) была статистически высоко значимой (таблица 4).

Таблица 4

Регрессионная модель пропорциональных интенсивностей Кокса в группе больных с фибрилляцией предсердий при ишемической болезни сердца

Хи-квадрагп =32,404; Число степеней свободы=8; р=0,00008

N=212 Бета Станд. ошибка ¡-знач. Экспон. бета Стат. Ьальда Р

ЧСС, исходи. 0,0085 0,0028 3,0225 1,0086 9,1359 0,0025

мин"' конечн. -0,0289 0,0055 -5,1844 0,9715 26,8782 0,0000

а & о. исходи. 0,0023 0,0065 0,3597 1,0023 0,1293 0,7190

мм рт.ст. конечн. -0,0001 0,0087 -0,0220 0,9998 0,0004 0,9824

исхода. 0,0096 0,0119 0,8125 1,0097 0,6602 0,4164

мм рт.ст. конечн. -0,0081 0,0170 -0,4742 0,9919 0,2248 0,6353

чд, исходи. -0,0038 0,0042 -0,9074 0,9962 0,8234 0,3641

мин'1 конечн. 0,0352 0,0485 0,7261 1,0358 0,5272 0,4677

Хи-квадрат=17,813; Число степеней свободы=8; р=0,0227

N=186 Бета Станд. ошибка (-знач. Экспон. бета Стат. Ьальда Р

ЧСС, исходи. 0,0034 0,0033 1,0312 1,0034 1,0634 0,3024

мин"1 конечн. -0,0033 0,0048 -0,6887 0,9966 0,4744 0,4909

1 исходи. 0,0209 0,0103 2,0346 1,0212 4,1399 0,0418

£ мм рт.ст. конечн. -0,0233 0,0114 -2,0502 0,9768 4,2033 0,0403

исходи. -0,0199 0,0168 -1,1835 0,9802 1,4008 0,2365

мм рт.ст. конечн. 0,0079 0,0198 0,4004 1,0079 0,1603 0,6888

чд, исходи. 0,0354 0,0567 0,6242 1,0360 0,3896 0,5324

мин"1 конечн. -0,1605 0,0800 -2,0042 0,8516 4,0170 0,0450

Сравнительное изучение результатов оказания скорой медицинской помощи в группе больных с ФП при ИБС показало, что подавляющее число случаев нарушения ритма сердца купируется к 12-24 часам от начала лечения. Вероятно,

17

также как и в группе больных с ФП при АГ, недостаточное на догоспитальном этапе снижение ЧСС увеличивает продолжительность приступа ФП и ведет к росту числа госпитализаций.

У больных ФП неуточненной на этапе скорой медицинской помощи этиологии группы немного различались по возрасту, но оказались сопоставимы по полу, исходным клиническим и гемодинамическим показателям. В обеих группах проведена однотипная антиаритмическая терапия, после которой наблюдалось выраженное улучшение клинических показателей.

Снижение ЧСС в группе больных, оставленных дома, было более выраженным, со статистически значимыми различиями (р<0,0001) между группами (таблица 5). В течение первого часа наблюдения за больными ритм был восстановлен в 38,3% случаев среди пациентов этой группы и в 5,9% в группе госпитализированных больных.

Таблица 5

Влияние антиаритмической терапии на частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления и частоту дыхания у больных с фибрилляцией _ предсердий неуточненной этиологии (М±а)_

Показатель Этап исследования 1-я группа (п=128) 2-я группа (п=84) р 1.2 Критерий Манна-Уитни

ЧСС.мин"1 исходный 132,9±26,39 131,5±25,45 0,741

конечный 84,5±15,01 96,2±15,78 <0,0001

Рисх-тн Критерий Вилкоксона <0,0001 <0,0001 -

АД сист., мм рт.ст. исходный 130,9±18,49 134,6±17,38 0,188

конечный 124,8±11,19 127,3±13,20 0,094

Рисх-кон Критерий Вилкоксона <0,0001 <0,0001 -

АД диаст., мм рт.ст. исходный 81,9±11,12 84,2±8,94 0,110

конечный 77,8±6,72 78,9±6,13 0,328

Рисх-тм Критерий Вилкоксона <0,0001 <0,0001 -

ЧД, мин"1 исходный 16,6±2,53 15,9±1,46 0,156

конечный 15Д±1,72 15,2±1,39 0,578

Рисх-тя Критерий Вилкоксона <0,0001 <0,0001 -

МО, мл исходный 6089,4±1499,05 6123,6±1490,88 0,767

конечный 3885,6±798,68 4555,4±944,37 <0,0001

Ркстноо* Критерий Вилкоксона <0,0001 <0,0001 -

К 24 часам после проведения на догоспитальном этапе антиаритмической терапии ритм был восстановлен более чем у 94% больных в обеих группах. Различия в группах больных по среднему времени купирования приступа ФП (рі.2

18

Р-критерия Кокса-0,117), по времени купирования приступа к 12 часам (р,.2 критерия Фишера -0,748) и к концу суток оказались статистически незначимыми ('р^критерия Фшиера =0,999).

В группе оставленных дома больных анализ показал статистически значимую корреляционную связь (р=0,034) между ЧСС и временем до наступления изучаемого исхода, причем время купирования приступа ФП зависит (р<0,0001) от проведенной антиаритмической терапии в обеих группах (таблица 6).

Таблица 6

Модель пропорциональных интенсивностей Кокса с зависящими от времени ковариатами в группе больных с фибрилляцией предсердий неуточненной

этиологии

N=212 Хи-квадрат=24,95; Число степеней свободы=2; р~0,00000

Бета Станд. ошибка 1-знач. Экспон. бета Стат. Вальда Р

Группа 1 (п=128) 2,608 0,588 4,434 13,572 19,666 0,000009

Группа 2 (п=84) 0,713 0,152 4,676 2,040 21,872 0,000003

Сравнительное изучение результатов оказания скорой медицинской помощи в группе больных с ФП неустановленной этиологии показало, что подавляющее число случаев ФП купируется к 12-24 часам от начала лечения. Можно полагать, что отказ от проведения антиаритмической терапии, недостаточное на догоспитальном этапе снижение ЧСС увеличивает продолжительность приступа ФП и ведет к росту числа госпитализаций.

Впервые возникшая фибрилляция предсердий была вьивлена в исследовании у 91 больного. После оказания неотложной медицинской помощи наблюдалось отчетливое, практически одинаковое, улучшение клинических показателей. Статистически значимых различий между группами не выявлено (таблица 7). Различия в группах больных по времени купирования приступа в течение первого часа наблюдения за больным критерия Хи-квадрат=0,342), к 12 часам (р,.з критерия Хи-квадрат=0,991) и к концу суток (р,.5 критерия Хи-квадрат=0,996) оказались статистически незначимыми. По среднему времени купирования приступа (р^ Р-критерия Кокса=0,43) анализ также не выявил статистически значимых различий.

Таблица 7

Возраст, пол и динамика клинических показателей под влиянием антиаритмической терапии при впервые возникшей _фибрилляции предсердий в изучаемых группах больных (Mía) _

Изучаемый показатель Группа К ГруппаН Группа В ГруппаД Группа N Pl-4 Критерий Краскела-Уоллиса

ЧСС мин"' исходная 144,0±27,43 149,2±31,30 138,7±38,14 130,8*25,48 97,7±19,08 0,272'

конечная 106,1±25,21 98,8±25,61 96,7±14,97 т,2±27,64 90,2±18,27 0,043

Риа-т« Критерий Вилкоксона <0.001 0,011 0,005 0,011 0,011 -

АД. ммрт.ст. исходное 135,6±19,48 143,0±22,63 145,8±21,51 137,5±11,38 127,2±16,73 0,155

конечное 130,4±15,21 132,0±12,29 133,3±17,75 132,5±13,57 124,7±16,84 0,800

Рисх-кон Критерий Вткоксона 0,018 0,150 0,007 0,067 0,043 -

АД, ММ РТ.СТ. исходное 84,0±10,81 89,0±11,00 88,3±11,15 86,7±8,87 80,0±9,07 0,196

конечное 80,2±8,32 83,0±8,23 81,2±9,08 81,7*7,18 77,2±8,26 0,538

Рисх-кон Критерий Вилкоксона 0,024 0,093 0,011 0,027 0,043 -

ЧД, мин"1 исходная 16,4±1,69 16,9±0,99 16,5*2,28 17,7±3,05 15,6±1,29 0,130

конечная 15,2±1,26 15,8±0,63 15,0±2,00 16,9±4,26 15,1±1,51 0,003

Рисх-тн Критерий Вилкоксона <0.001 0,027 0,018 0,108 0,066 -

МО, мл исходный 6733,9±1679,15 6930.9tl740.56 6777,8±1965,03 5931,8±1555,78 4434,2±1202,18 0,290'

конечный 4989,3±1282,17 4474,7±1303,47 4682,3±1056,84 5302,0± 1846,91 4185,1±1037,20 0,564"

Рисх-тн Критерий Вткоксона <0.001 0,0047 0,0046 0,1566 0,5162 -

Возраст 61,8±13,70 62,9±13,05 61,1±7,04 63,6±16,03 66,1±10,88 0,685

Мужчин/Жешцин 31/9 7/2 9/3 8/4 9/9 -

Pis Критерий Хи-квадрат = 0,647 -

Примечание* - из-за исходно низкой ЧСС в іруппе «К» в отсутствие антиаритмической терапии показатель р\.4 рассчитан для первых 4 груші (р,.¡<0,001)

Была выявлена статистически значимая связь между проведенным лечением и клиническими показателями, между временем купирования приступа ФП и примененными антиаритмическими препаратами (р=0,026), причем исходная ЧСС оказалась тесно ассоциирована (р=0,009) со временем до наступления изучаемого исхода (таблица 8).

Таблица 8

Регрессионная модель пропорциональных интенсивностей Кокса в группе _больных с впервые возникшей фибрилляцией предсердий_

Хи-квадрат=17,38: Число степеней свободы=8; р=0,026

N=91 Бета Станд. ошибка ¡-знач. Экспон. бета Стат. Вальда Р

ЧСС, исхода. 0,0110 0,0042 2,6115 1,0110 6,8199 0,009

мин'1 конечн. -0,0039 0,0055 -0,7110 0,9960 0,5056 0,477

исхода. -0,0257 0,0147 -1,7413 0,9745 3,0322 0,081

мм рт.сг. конечн. 0.0357 0,0155 2,2963 1,0363 5,2732 0,021

исхода. 0,0466 0,0254 1,8327 1,0477 3,3590 0,066

мм рт.ст. конечн. -0,0424 0,0265 -1,5990 0,9584 2,5569 0,109

чд, исходи. 0,0600 0,0903 0,6647 1,0618 0,4418 0,506

мин"1 конечн. -0,2131 0,1164 -1,8303 0,8080 3,3499 0,067

Среди 19,8% больных с ВФП антиаритмическую терапию не проводили. У этих больных оказалось самое большое количество случаев некупированного к концу суток приступа ФП. Для выявления возможной связи между временем купирования приступа ФП и проведением (или отказом от проведения) антиаритмической терапии был проведен дополнительный статистический анализ, который показал (таблица 9), что время купирования приступа ВФП зависит (р=0,04 и р=0,05) от применяемой тактики оказания неотложной медицинской помощи (в данном случае применение или отказ от применения антиаритмических препаратов).

Таблица 9

Модель пропорциональных интенсивностей Кокса с зависящими от времени

ковариатами в группе больных с впервые возникшей фибрилляцией предсердий

N^91 Хи-квадрат-5,09; Число степеней сеободы=2; р=0,078

Бета Станд. ошибка ¡-знач. Экспон. бета Стат. Вальда Р

Группа 1 (п=73) -3,148 1,534 -2,052 0,042 4,211 0,040

Группа 2 (п=18) -0,688 0,355 -1,939 0,502 3,760 0,052

Таким образом, сравнительное изучение результатов оказания скорой медицинской помощи в группе больных с ВФП показало, что, независимо от применяемых антиаритмических препаратов, подавляющее число случаев ФП купируется к 12-24 часам от начала лечения.

Очевидно, что отказ от применения антиаритмиков на догоспитальном этапе увеличивает количество больных с некупированным к концу суток приступом аритмии. Вероятно, отказ от проведения антиаритмической терапии при исходно низкой ЧСС существенно не влияет на время прекращения приступа фибрилляции предсердий в этой группе больных.

На основании проведенного исследования нами предложен алгоритм действий на догоспитальном этапе при впервые выявленной фибрилляции предсердий (рисунок 4).

Рисунок 4. Алгоритм действий на догоспитальном этапе при впервые выявленной фибрилляции предсердий

У обратившихся за скорой медицинской помощью больных с постинтоксикационным алкогольным повреждением сердца после проведения антиаритмической терапии наблюдалось отчетливое улучшение клинических показателей. Снижение ЧСС в группе больных, оставленных

дома (1-я группа), было более выраженным, со статистически значимыми различиями между группами (таблица 10).

Таблица 10

Влияние антиаритмической терапии на частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления и частоту дыхания у больных с фибрилляцией _предсердий при алкогольном поражении сердца (Mía)_

Показатель Этап исследования 1-я группа (п=23) 2-я группа (н-29) Р ¡-2 Критерий Манна-Уитни

ЧСС мин"1 исходный 133,3±28,08 138,7±28,54 0,944

конечный 87,2±13,88 104,8±22,31 0,003

Vucx-кои Критерий Віиікоксона <0,0001 <0,0001 -

АД СИСТ., мм рт.сг. исходный 151,7±31,71 153,4±30,03 0,705

конечный 137,4±14,53 137,1±15,78 0,803

Рисх-т* Критерий Вилкоксона 0,0064 0,0003 -

АД дшст.. мм рт.ст. исходный 89,6± 11,86 93,4±14,70 0,297

конечный 83,0±6,35 82,1±9,01 0,651

Рисх-юн Критерий Вилкоксона 0,0110 0,0001 -

ЧД, мин'1 исходный 17,3±2,96 16,9±1,49 0,912

конечный 15,8±1,68 15,5±1,24 0,612

Рисх-тн Критерий Вилкоксона 0,0010 0,0002 -

МО, мл исходный 6704,9±1946,55 6636,3±1861,82 0,919

конечный 4272,3±944,67 5215,8±1152,39 0,003

Рисх-тн Критерий Вилкоксона <0,0001 0,0029 -

В этой группе в течение первого часа наблюдения за больными ритм был восстановлен в 34,8% случаев; в группе госпитализированных больных (2-я группа) такие пациенты отсутствовали (р^критерия Фишера=0,004). К 24 часам после проведения на догоспитальном этапе антиаритмической терапии ритм был восстановлен в 91,3% случаев у больных, оставленных дома, и в 100% у больных, доставленных в стационар. Различия в группах больных по среднему времени купирования приступа ФП (р^ Р-критерия Кокса=0,260), времени купирования приступа к 12 часам (р,.2 критерия Фишера=],000) и к концу суток (Р1-2 критерия Фшиера=0,843) оказались статистически незначимыми.

Анализ путем построения регрессионной модели пропорциональных интенсивностей Кокса не выявил статистически значимых корреляций в обеих группах больных (р,=0,743 и р2=0,092) между проведенным лечением и клиническими показателями, но показал, что время купирования приступа ФП

при алкогольном поражении сердца зависит (р<0,01) от применяемой антиаритмической терапии.

Таким образом, сравнительное изучение результатов оказания скорой медицинской помощи в группе больных с ФП при алкогольном поражении сердца показало, что подавляющее число случаев ФП купируется к 12-24 часам от начала лечения. Нельзя исключить, что отказ от проведения антиаритмической терапии увеличивает продолжительность приступа ФП и ведет к росту числа госпитализаций.

У больных с тиреотоксической фибрилляцией предсердий после оказания неотложной медицинской помощи наблюдалось отчетливое улучшение клинических показателей в обеих группах (таблица 11).

Таблица 11

Влияние антиаритмической терапии на частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления и частоту дыхания у больных с

ти реотоксической фибрилляцией предсердий (М±о)

Показатель Этап 1-я группа 2-я группа Р1.2 Критерий

ЧСС, мин1 исходный 129,6±20,38 121,2±34,42 0,461

конечный 84,5±12,17 95,2±24,64 0,145

Рисх-км Критерий Вилкоксона 0,0001 0,001 -

АД сист., мм рт.ст. исходный 136,9±18,87 136,9±23,30 0,806

конечный 131,2±12,83 131,2±11,47 0,866

Рисх-аш Критерий Вилкоксона 0,244 0,271 -

АД диаст.. мм рт.ст. исходный 86,2±8,65 84,4±12,09 0,602

конечный 80,9±7,00 79,4±8,54 0,349

Рисх-тя Критерий Вилкоксона 0,009 0,033 -

ЧД, мин"1 исходный 16,8±1,84 17,6±3,20 0,581

конечный 15,6±1,20 15,7±1,01 0,902

Рисх-кон Критерий Вилкоксона 0,011 0,007 -

МО, мл исходный 5862,21±1463,19 5683,3±1785,64 0,890

конечный 3994,5±966,39 4663,3±1178,34 0,115

Рисх-юн Критерий Вилкоксона <0,0001 0,047 -

В течение первого часа наблюдения за больными риш был восстановлен в 19,0% случаев среди больных, оставленных дома, и в 6,3% случаев среди госпитализированных пациентов. К 12 часам наблюдения приступ был купирован соответственно у 80,9% и у 87,5% больных. К 24-му часу после проведения на догоспитальном этапе антарктической терапии риш бьи восстановлен в 90,5% среди больных, оставленных дома, и в 87,5% случаев среди госпитализированных. Различия в

группах больных по времени купирования приступа к 1-му часу (р¡^критерия Фишера =0,632), 12-му часу (р^ критерия Фтиера=1,000) и к концу суток наблюдения за больным оказались статистически незначимыми (ри2 критерия Фшиера=1,000). Среднее время купирования приступа ФП было меньше у пациентов, оставленных дома, но различия также оказались статистически незначимыми (р^ Р-критерия Кокса=0,481).

Дальнейший анализ показал статистически значимую (р=0,039) корреляционную связь между конечной ЧСС и временем до наступления изучаемого исхода в группе госпитализированных больных, при этом время купирования приступа аритмии при ТФП не зависит (р1=0,290 и р2=0,289) от проведенной антиаритмической терапии в обеих группах (таблица 12).

Таблица 12

Модель пропорциональных интенсивностей Кокса с зависящими от

времени ковариатами у больных с тиреотоксической фибрилляцией предсердий

N=37 Хи-квадрат—1,17; Число степеней свободы=2; р— 0,556

Бета Станд, ошибка ¿-знач. Экспон. бета Стат. Вальда Р

Группа 1 (п=21) 1,781 1,685 1,057 5,940 1,117 0,290

Группа 2 (п=16) 0,459 0,434 1,058 1,583 1,120 0,289

Объяснением этому, на наш взгляд, может служить то, что основой для развития ФП у больных тиреотоксикозом являются различные патофизиологические сдвиги, развивающиеся под влиянием действия гормонов щитовидной железы, что проявляется тахисистолическими приступами ФП, возникающими как пароксизм на фоне нормального ритма или брадикардии. Сопровождается повышенным уровнем концентрации гормонов щитовидной железы в крови во время пароксизма, усилением симпатического тонуса вегетативной нервной системы, гиперфункцией сердца. Поэтому эффект от оказания неотложной медицинской помощи во многом зависит, скорее всего, от функционального состояния щитовидной железы в момент приступа аритмии. Влияние антиаритмических препаратов на механизм re-entry при ТФП, вследствие функциональной и органической неоднородности различных участков миокарда при тиреотоксическом поражении сердца, имеет, видимо, второстепенное

значение. Уменьшение ЧСС на фоне проводимого лечения, нормализация вегетативного тонуса постепенно приводят к устранению приступа.

Таким образом, сравнительное изучение результатов оказания скорой медицинской помощи в группе больных с ТФП показало что, независимо от тактики ведения этих пациентов и от применяемых антиаритмических препаратов, подавляющее число случаев ФП купируется к 12-24 ч от начала лечения. Антиаритмическая терапия, проводимая на догоспитальном этапе, существенно не влияет па время купирования приступа при тиреотоксической фибрилляции предсердий.

Поскольку пароксизм ФП сопровождается выраженными нарушениями со стороны вегетативной нервной системы, в ходе настоящего исследования бьша предпринята попытка провести сравнительный анализ результатов лечения больных с приступами ФП только антиаритмическими препаратами и антиаритмиками в комбинации с лекарственными средствами, активно влияющими на вегетативный тонус. Эффективность оказания неотложной медицинской помощи изучали у 1009 больных с приступами ФП, из них 903 пациентам (1-я группа) помощь оказывали введением только антиаритмических препаратов, а 106 больным (2-я группа) использовали комбинированное применение антиаритмиков и диазепама.

Больные обеих групп оказались сопоставимы по возрасту и полу, заболеваниям, вызвавших ФП, основным клиническим и гемодинамическим показателям и использованным для оказания медицинской помощи антиаритмическим препаратам. В обеих группах наблюдалось отчетливое улучшение клинических показателей. Снижение частоты сердечных сокращений и уменьшение частоты дыхания во 2-й группе больных было более выраженным, со статистически значимыми различиями (р^=0,001 и р^=0,0005) между группами (таблица 13).

В течение первого часа наблюдения за больными ритм был восстановлен в 20,9% случаев среди пациентов 1-й группы и в 40,6% случаев во 2-й группе (р=0,001). Возникновение приступа ФП в обеих группах сопровождалось выраженной симпатикотонией с нарушением межсистемных (кардио-

26

респираторных) отношений. Уменьшение симпатикотонии во 2-й группе, где антиаритмические препараты применялись совместно с диазепамом, к концу 1-го часа наблюдения за больным было более выраженным по сравнению с 1-й группой со статистически значимыми различиями (рВ!1=0,006 и рмО=0,008).

Таблица 13

Влияние антиаритмической терапии на частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления и частоту дыхания и вегетативный статус _больных (М±а) __

Показатель Этап исследования 1-я группа (п=903) 2-я группа (п=106) р 1-г Критерий Манна- Уитни

ЧСС мин"1 исходный 135±27,1 135±22,8 0,810

конечный 94±19,9 88±14,4 0,001

Рига-то» Критерий Вшкоксона <0,001 <0,001 -

АД СИСТ., ммрт.ст. исходный 147±27,8 149±25,2 0,565

конечный 133±15,4 13ЬН6,0 0,146

Рисх-ко» Критерий Вшкоксона <0,001 <0,001 -

АД диаст., ммрт.ст. исходный 89±13,7 90±12,8 0,830

конечный 82±7,7 80±6,9 0,173

Рисх-кт Критерий Вшкоксона <0,001 <0,001 -

ЧД, мин"1 исходный 17,4±2,78 17,2±2,07 0,565

конечный 15,8±1,83 15,2±1,35 0,0007

Рису-кш Критерий Вшкоксона <0,001 <0,001 -

ВИ (LO-Me-UQ) исходный 22,2-33,3-42,7 23,1-32,0-42,8 0,782

конечный 0,0-11,1-22,2 - 3,6-4,7-19,5 0,013

Рисх-кои Критерий Вилкоксона <0,001 <0,001 -

Q исходный 7,9±1,84 7,9±1,33 0,947

конечный 6,0±1,39 5,8±1,09 0,318

Рисх-тн Крите тій Вшкоксона <0,001 <0,001 -

МО (мл) исходный 6518±1890 6587±1793 0,525

конечный 4496±1200 4204±937 0,009

Рисх-тк Критерий Вшкоксона <0,0001 <0,0001 -

Между временем купирования приступа ФП, уменьшением вегетативного индекса и минутного объема крови во 2-й группе наблюдалась статистически значимая умеренно выраженная прямая корреляция (рт=0,446 и рт=0,422). В 1-й группе корреляционная связь отсутствовала (рВц=0,036 при р=0,261 и р/.ю=0,031 при р=0,333). Коэффициенты корреляции различны с высокой степенью статистической достоверности (р<0,0001). К 12-му и 24-му часу наблюдения характеристики сравниваемых выборок по времени купирования приступа ФП совпали на уровне значимости более 0,05. Среднее время купирования приступа

ФП (таблица 14) в первой группе больных оказалось в три раза больше, чем во второй (р<0,0001).

Таблица 14

Влияние антиаритмической терапии на время купирования приступа _ фибрилляции предсердий__

—-_£итм восстановлен Группы ---—_ ДО 1 ч к 12 ч к 24 ч Среднее время (ьд-Ме-ио)

1-я группа (п=903) 189 736 875 2,0-6,0-10,0

% 20,9 81,5 96,9 -

2-я группа (п=106) 43 94 102 1,0-2,0-7,0

% 40,6 88,7 96,2 -

р 1.2 Критерий Фишера 0,001 0,598 0,999 -

Р1.2 Р-кршперий Кокса <0,0001

Были проанализированы связи проведенной терапии и полученных результатов путем применения регрессионной модели пропорциональных интенсивностей Кокса. В 1-й группе больных анализ не выявил статистически значимых корреляций между проведенным лечением и клиническими показателями, между временем купирования приступа ФП и примененными антиаритмическими препаратами (р=0,292 при долях цензурированных наблюдений 8,91%). Во 2-й группе больных, неотложную помощь которым оказывали антиаритмиками в комбинации с диазепамом, анализ показал статистически значимую связь между этими признаками (р=0,001 при доле цензурированных наблюдений 3,37%), причем конечная ЧСС тесно ассоциирована со временем до наступления изучаемого исхода (р=0,00004).

Анализ путем применения модели пропорциональных интенсивностей Кокса с зависящими от времени ковариатами показал, что между моделями имеется статистически значимое различие (Хи-квадрат=18,17 при р=0,0001). Модель, полученная во второй группе, статистически значима (р=0,033) — время купирования приступа ФП в этой группе зависит от применяемой неотложной терапии (антиаритмические препараты в комбинации с диазепамом).

Вышеизложенное делает патогенетически обоснованным применение диазепама при оказании неотложной медицинской помощи больным с приступами ФП на догоспитальном этапе. Вероятным механизмом

28

положительного влияния диазепама на течение пароксизма аритмии является нивелирование нозогенных психических реакций. Кроме того, антиаритмические препараты, помимо антиаритмического действия, положительно влияют на состояние вегетативной нервной системы.

Таким образом, возникновение приступа ФП на догоспитальном этапе сопровождается выраженной симпатикотонией, что должно учитываться при проведешш антиаритмической терапш1. Комбинация диазепама с антиаритмическими препаратами позволяет добиться более быстрого снижения частоты сердечных сокращений и купирования пароксизма. Независимо от основного заболевания и применяемых антиаритмических препаратов подавляющее число случаев ФП купируется к концу первых суток от начала лечения. Тактика оказания медицинской помощи при неосложненных приступах ФП длительностью до 24 часов на догоспитальном этапе должна быть направлена, в первую очередь, на нормализацию частоты сокращения желудочков сердца и вегетативного дисбаланса. Это позволяет добиться более быстрого, зачастую в течение 1-го часа наблюдения за пациентом, купирования приступа, что позволяет избежать ненужных госпитализаций и улучшить качество жизни больных.

При проведении независимого от нозологической принадлежности ФП сравнительного оби/его анализа эффективности оказания неотложной медицинской помощи больным с приступами аритмии 1200 пациентов были разделены на две группы. Первая группа включала 645 больных, обратившихся за скорой медицинской помощью, оставленных дома и переданных в поликлинику для активного наблюдения участковым врачом. Вторая группа включала 555 больных, госпитализированных после оказания медицинской помощи пациентов. .

Группы оказались сопоставимы по исходным клиническим и гемодинамическим показателям. В обеих группах наблюдалось отчетливое улучшение клинических показателей после лечения (таблица 15). Снижение ЧСС в 1-й группе было более выраженным (р<0,0001). В течение первого часа наблюдения за больными ритм был восстановлен в 35,97% случаев среди пациентов 1-й группы и в 5,04% случаев во 2-й группе. Соответственно к 12-му

29

часу наблюдения приступ был купирован у 81,24% и у 75,49% больных; к 24-му часу у 94,57% и у 90,63% больных. Различия в группах больных по времени купирования приступа к 1-му часу наблюдения оказались статистически высоко значимыми (р<0,0001). К 12-му часу (р=0,406) и к концу суток наблюдения за больным (р=0,616) — статистически незначимыми. Среднее время купирования приступа ФП было меньше у пациентов, оставленных дома, со статистически значимыми различиями (р<0,0001) между группами.

Таблица 15

Влияние антиаритмической терапии на частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления, частоту дыхания у больных с фибрилляцией ____предсердий (М±а)__

Показатель Этап исследования 1-я группа (п=645) 2-я группа (п-555) рі-з Критерий Манна-Уитни

ЧСС мин'1 исходный 132±27,4 132±28,3 0,596

конечный 85±16,4 99±20,6 <0,0001

Рисх-тк Критерий Вилкоксона <0,001 <0,001 -

АД „ст., мм рт.ст. исходный 147±27,5 145±25,86 0,190

конечный 133±14,9 133±15,6 0,364

Рисх-тн Критерий Вшкоксона <0,001 <0,001 -

АД диаст., мм рт.ст. исходный 89±13,6 89±12,8 0,859

конечный 81±7,4 81±7,9 0,272

Рчсх-тя Критерий Вилкоксона <0,001 <0,001 -

ЧД, мин"1 исходный 17,3±2,57 17,2±2,78 0,2824

конечный 15,5±1,70 15,9±1,86 0,0154

Рисх-ион Критерий Вилкоксона <0,001 <0,001 -

МО, мл исходный 6474,9±1830,15 6405,4± 1878,93 0,234

конечный 4090,1±951,88 4534,3±1161,54 <0,001

Рисх-ат Критерий Вилкоксона <0,001 <0,001 -

Дальнейший анализ путем применения модели пропорциональных интенсивностей Кокса с зависящими от времени ковариатами показал зависимость времени купирования приступа ФП от проведенной антиаритмической терапии (р<0,0001 в обеих группах).

В группе оставленных дома больных выявлена статистически высоко значимая корреляционная связь между ЧСС после оказания неотложной медицинской помощи и временем до наступления изучаемого исхода (р<0,0001). В группе госпитализированных больных такая связь отсутствовала (р=0,690).

Анализ путем применения F-критерия Кокса по каждому антиаритмическому препарату показал, что наиболее быстрым лечебным эффектом обладает новокаинамид, что согласуется с литературными данными (Кушаковский М.С., 2007; Горынина Ю.А., Мазилина О.В., 2008). Остальные антиаритмики оказались примерно одинаково эффективны (рисунок 5).

Кумулятивная доля больных с купированным приступом фибрилляции предсердий (по Каплану№йеру)

о Завершенные

- Ценэурированные

3 i 1.0

X я •X 0.9

ч

о. S S 0.8

1 £ 0.7

1 S 5 0.6

I | 0.5

£ f 0.4

-е- 0.3

1 z с 0.2

р

1 0.1

1

S 0,0

-0.1

I, V f 4

1 V , й \ 1 : V

:.......

_--...-.......«2.-..L........

25 30 Время ('< ис)

— Кордарон Дигоксин

55.....Новокаинамид

Верапамил

Рисунок 5. График кумулятивной функции времени купирования приступа аритмии для групп больных с фибрилляцией предсердий и различной антиаритмической терапией

В результате проведенной антиаритмической терапии достигнуто выраженное снижение ЧСС во всех группах больных, которое, как показало наше исследование, напрямую связано (р<0,0001) со временем купирования приступа фибрилляции предсердий.

Частые сокращения сердца при ФП отрицательно сказываются на кровообращении. Это выражается в снижении систолического объема в связи с резким укорочением диастолы. Минутный объем, несмотря на частый темп сердечных сокращений, также уменьшается. В силу этого кровоснабжение сердца и других органов ухудшается, доставка тканям кислорода уменьшается. Внутрисердечные нарушения гемодинамики при ФП связаны с тем, что исчезает систола предсердий. Кроме того, аритмичность желудочковых сокращений, укорочение продолжительности диастолы, ведет к снижению диастолического

наполнения желудочков, а отсюда уменьшается сердечный выброс. В систолах со значительным укорочением предшествующего диастолического периода ударный выброс может быть настолько мал, что от такой систолы пульсовая волна до периферии не доходит. Наблюдаемые при ФП с малым ударным выбросом сокращения ведут к снижению и без того нарушенной основным заболеванием эффективности работы сердца, к развитию сердечной недостаточности и дальнейшему нарушению внутрисердечной гемодинамики (Литвицкий П.Ф., 2003; Шилов A.M., Мельник М.В., 2006).

Во время тахикардии у многих больных возникает чувство беспокойства, страха, которое сопровождается повышением активности симпатико-адреналиновой системы (Сыркин AJI. и соавт., 2007, Марилов В.В. и соавт., 2013). Повышенная предсердная частота эктопических импульсов при ФП способствует гетерогенному повышению предсердной симпатической иннервации, удлинению и разрастанию нервных окончаний (Chang С.М. et al., 2001; Jayachandran J.V. et al., 2007). С другой стороны, было показано, что индуцирование симпатической гипериннервации обусловливает появление огромного количества очагов ФП (Swissa М., 2005).

Можно предположить, что уменьшение ЧСС во время приступа ФП приводит к обратному развитию вышеописанных процессов - улучшению внутрисердечной гемодинамики, нормализации вегетативного статуса и пр., что в конечном итоге содействует конверсии пароксизма в синусовый ритм.

Таким образом, сравнительное изучение результатов оказания скорой медицинской помощи в группах больных с ФП показало что, независимо от тактики ведения этих пациентов и от применяемых антиаритмиков подавляющее число случаев ФП купируется к 12-24 часам от начала лечения. Наиболее быстрым купирующим эффектом из антиаритмических препаратов, включенных в стандарт оказания скорой медицинской помощи при приступе ФП, обладает новокаинамид (рисунок 5). Недостаточное на этапе скорой медицинской помощи снижение ЧСС увеличивает продолжительность приступа ФП и число госпитализаций.

На основании проведенного исследования нами предложен алгоритм действий на догоспитальном этапе при неосложненнном приступе фибрилляции предсердий (рисунки 6, 7).

Рисунок 6. Алгоритм действий на догоспитальном этапе при неосложненном приступе фибрилляции предсердий продолжительностью до 24 часов

Рисунок 7. Алгоритм действий на догоспитальном этапе при неосложненном приступе фибрилляции предсердий продолжительностью более 24 часов

Проблема нарушений ритма сердца является важным разделом патологической физиологии, поскольку нарушение деятельности организма как в целом, так и его отдельных органов и систем имеет большое значение не только для медицины, но и для социальных и экономических процессов. Поэтому проведенный нами патофизиологический анализ оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе логично продолжает клинико-экономический анализ, который, мы надеемся, подчеркивает практическую значимость нашей работы.

В ходе проведенного исследования не получено достоверной разницы в эффективности оказания неотложной медицинской помощи в группах госпитализированных и оставленных дома больных с фибрилляцией предсердий как по клиническим и гемодинамическими показателям, так и по времени купирования приступа ФП к концу суток (конечная суррогатная точка). Это дает основания при проведении клинико-экономического анализа использовать метод минимизации затрат (Решетников A.B., 2009).

Настоящий клинико-экономический анализ проводили с позиции экономических интересов отдельного учреждения, оказывающего медицинскую помощь - БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи» г. Омска.

Анализировали экономические затраты, понесенные при оказании неотложной медицинской помощи и лечении больных с неосложненными приступами фибрилляции предсердий.

Проводили изучение типичной практики оказания на догоспитальном этапе неотложной медицинской помощи 1200 больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий. Рассчитывали прямые медицинские затраты на ведение больных. При определении размера прямых затрат на медицинские услуги в денежном выражении использовали тарифы на медицинские услуги, действующие в регионе в рамках системы обязательного медицинского страхования (Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Омской области, бесплатной медицинской помощи на 2012 год).

34

Анализ показал (из анализа исключены больные с впервые возникшей ФП, поскольку необходимость их госпитализации настоящим исследованием не оспаривается), что показатель разницы затрат по станции скорой медицинской помощи составил за год 918 794,24руб.:

СМАсмл= (N,xDC6e3 roen+N2xDCroc„.) - (N*DC6e3 госп ),

где СМАсмп - показатель разницы затрат по станции СМП; N - число обслуженных СМП больных с неосложненным приступом ФП; Ni - количество больных, оставленных дома; N2 - количество госпитализированных больных; DCrocn. и DCfc, roen. - прямые медицинские затраты на больного госпитализированногй и оставленного дома.

Таким образом, при одинаковой клинической эффективности обеих тактик ведения больных с ФП на догоспитальном этапе — тактики госпитализации и тактики передачи больного в поликлинику, отказ от обязательной госпитализации больного с неосложненным и некупированным на этапе СМП приступом ФП и применение тактики передачи больного в поликлинику для активного наблюдения участковым врачом после оказания неотложной медицинской помощи позволит БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи», не снижая клинического эффекта от проведенной антиаритмической терапии, предотвратить возможный экономический ущерб в сумме 918 794,24 рублей в год.

В рамках проведения настоящего анализа предпринята попытка проанализировать экономические затраты, ложащиеся на систему здравоохранения города при лечении больных с неосложненным приступом ФП, обслуженных станцией СМП. При этом все цифровые данные взяты из открытых литературных и интернет-источников, находящихся в свободном доступе.

Затраты на амбулаторно-поликлиническое лечение больных с фибрилляцией предсердий складывались из (Решетников A.B., 2009):

- среднего числа посещений больным поликлиники;

- средней стоимости одного посещения поликлиники.

Затраты на стационарное лечение складывались из:

- средней длительности пребывания больного в стационаре;

35

- средней стоимости одного койко-дня пребывания в стационаре. Общие затраты субъекта здравоохранения по лечению обслуженных СМП больных с неосложненным приступом ФП за год в среднем составят 55 998 295 (руб.): ТСобщ.= TCrocn+TC1M6+TC,xN2, где

ТСгосп - общие затраты на лечение в стационаре госпитализированных СМП больных с неосложненным приступом ФП;

TQmg- общие затраты на амбулаторно-поликлиническое лечение обслуженных СМП и оставленных дома больных с ФП;

TC2*N2 — общие затраты на амбулаторно-поляклиническое лечение госпитализированных СМП больных после выписки из стационара (ТС2 - общие затраты на лечение одного больного в амбулаторно-полташнических условиях; N2- количество госпитализированных больных).

При широком использовании тактики передачи больного в поликлинику для активного наблюдения участковым врачом эти затраты будут 21 811 031 (руб.): ТС1общ= (TC2xN) + (DCxN), где

N — число обслуженных СМП больных; DС - средняя стоимость вызова скорой медицинской помощи. Показатель разницы затрат (СМА) применения двух тактик оказания медицинской помощи больным с неосложненным приступом фибрилляции предсердий, без учета косвенных затрат, которые, как правило, обычно составляют в среднем не менее 50% от прямьх затрат для амбулаторного пациента и не менее 70% для стационарного больного (Решетников A.B., 2009), составит за год в среднем 34 187 264 (руб.): СМА = ТСобщ- TCLo6ia

Таким образом, отказ от обязательной госпитализации больного с неосложненным и некупированным на догоспитальном этапе приступом ФП длительностью до 24 часов, широкое применение тактики передачи больного в поликлинику для активного наблюдения участковым врачом после оказания неотложной медицинской помощи позволит субъекту здравоохранения, не снижая клинического эффекта от проведенной антиаритмической терапии, предотвратить значительный возможный экономический ущерб. Использование

36

этой тактики в условиях СМП у пациентов с неосложненным приступом ФП не только повышает качество жизни больных, снижая число ненужных доставок в стационар, но и является экономически целесообразным, так как снижает уровень госпитализации и стоимость лечения, в том числе и для системы здравоохранения города в целом.

В последнее время неуклонно возрастает значение информационного обеспечения различных медицинских технологий. Среди экспертных медицинских систем особое место занимают искусственные нейронные сети (Россиев Д.А., 2000; Круглов А.Г. и др., 2004).

В условиях неуклонного сокращения врачебных кадров и увеличения фельдшерских бригад, начавшейся реформы службы скорой медицинской помощи и постоянного дефицита времени на догоспитальном этапе актуальными представляются вопросы внедрения различных инновационных технологий, позволяющих принимать правильные, патогенетически обоснованные, экономически целесообразные тактические решения, улучшающие качество жизни больных.

Для построения нейронных сетей использовали программу NeuroXL Predictor v.3.1.2 (OLSOFTLLC.). Пакет программно реализует распространенную архитектуру нейронной сети — многослойную сеть прямого распространения (многослойный персептрон). Программа предназначена для поиска скрытых зависимостей в больших массивах численной информации, у которых в явном виде аналитические зависимости не известны. Обучение сети выполняется с помощью алгоритма обратного распространения ошибки. Каждый нейрон сети имеет нелинейную функцию активации. Сеть имеет один слой скрытых нейронов, не являющихся частью входа или выхода сети.

Выбор программы обусловлен следующими факторами:

- программа легка в освоении и использовании;

- не требует никаких предварительных знаний о нейронных сетях;

- интегрируется с Microsoft Excel и поэтому имеет привычный для пользователя интерфейс;

- имеет самую низкую стоимость продукта среди аналогичных программ — 49,95$ (для сравнения, стоимость однопользовательской лицензии популярного пакета STATISTICA Neural Networks составляет 3495$, стоимость пакета NeuroSolutions -1495$);

- обеспечивает достаточно точные прогнозы.

В результате многочисленных экспериментов с количеством нейронов в скрытом слое и на основании литературных данных (Царегородцев В.Г., 2008) подобрана оптимальная архитектура сети, показавшая наилучшие результаты трехслойный персептрон с 11 нейронами в скрытом слое (10:11:1) с лог-сигмоидной функцией активации нейрона. Параметры сети: minimum weight delta

- 0,0001; initial weights - 0,3; learning rate — 0,3; momentum - 0,05. Количество эпох 10000. Обучающая выборка составила 787 больных, тестовая - 198. При обучении сети для достижения заданного значения weight delta понадобилось 3570 эпох (циклов обучения). Контрольная выборка составила 985 пациентов.

Построенная нейронная сеть смогла правильно распознать 96,47% случаев в тестовой выборке и 92,69% в контрольной.

Для проверки качества модели проводили ROC-анализ (рисунок 8). При оптимальном пороге отсечения 0,79 чувствительность сети (Se) составила 99,23%, специфичность (Sp) 85,71%; при пороге отсечения 0,99 -чувствительность 87,54%, специфичность 85,71%. AUC (Area Under Curve, площадь под ROC-кривой) составила 0,92, что говорит об отличном качестве модели (BaseGroup Labs, 2010).

Обращаем внимание на то, что данная модель предназначена для работы только с неосложненными приступами фибрилляции предсердий, которые не удалось купировать на догоспитальном этапе и которые, согласно современным рекомендациям и руководствам по скорой медицинской помощи, подлежат госпитализации.

Предполагается, что с программой будут работать старшие врачи скорой медицинской помощи, консультируя выездные бригады по телефону и помогая им принять правильное тактическое решение в конкретной клинической ситуации.

38

1ЮС-кривая

1 - Эр, %

Рисунок 8. ЯОС-кривая для нейросетевой модели прогнозирования времени щ'пирования

неосложненного приступа фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе

Таким образом, построенная на основе патофизиологического анализа реальных клинических данных искусственная нейронная сеть заметно повышает практическую значимость нашего исследования, помогая работнику скорой медицинской помощи эффективно решать профессиональные задачи, правильно выбрать оптимальную тактику и схему лечения, исходя из индивидуального прогноза пациента.

ВЫВОДЫ

1. Неосложненные приступы фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе наиболее часто встречаются у больных ишемической болезнью сердца (33,2%), артериальной гипертензией (32,2%), фибрилляции предсердий неустановленной на этапе скорой медицинской помощи этиологии (17,7%) и при впервые возникшей фибрилляции предсердий (6,1%).

2. Неосложненный приступ фибрилляции предсердий к концу суток от начала оказания помощи купируется более чем у 90% больных, независимо от основного заболевания, тактики ведения этих пациентов и применяемых антиаритмических препаратов. Наиболее быстрым купирующим эффектом из антиаритмических препаратов, включенных в стандарты скорой медицинской помощи больным с нарушениями сердечного ритма, обладает новокаинамид.

3. Возникновение приступа фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе сопровождается выраженной симпатикотонией.

Применение антааритмика в комбинации с диазепамом в дозе 0,1 мг/кг является патогенетически обоснованным для проведения медикаментозной кардиоверсии и позволяет быстрее нормализовывать вегетативный тонус больных, что повышает эффективность антиаритмической терапии, проводимой бригадой скорой медицинской помощи. Время купирования приступа аритмии сокращается при этом в 3 раза.

4. Недостаточное на догоспитальном этапе снижение частоты сердечных сокращений (на 25% от исходной) не приводит к уменьшению патофизиологических сдвигов, возникающих во время пароксизма аритмии, тем самым увеличивая продолжительность приступа фибрилляции предсердий в среднем на 4,5 часа, и ведет к росту числа госпитализаций. Снижение частоты сердечных сокращений на 35% от исходной приводит к более быстрому купированию приступа — зачастую в течение 1 ч наблюдения за больным.

5. Снижение артериального давления в группе больных с фибрилляцией предсердий при артериальной гипертензии не оказывает заметного влияния на время купирования приступа. Отказ от проведения антиаритмической терапии существенно не влияет на время купирования пароксизма при тиреотоксической фибрилляции предсердий.

6. У больных с впервые возникшей фибрилляцией предсердий, независимо от применяемых антиаритмических препаратов, подавляющее число случаев купируется к 12-24 часам от начала лечения. Отказ от проведения медикаментозной кардиоверсии на догоспитальном этапе ведет к нарастанию патофизиологических нарушений в миокарде, связанных с тахисистолией, и увеличивает на 5,8% количество больных с некупированным к концу суток приступом аритмии, а при исходно низкой частоте сердечных сокращений существенно не влияет на время прекращения приступа фибрилляции предсердий в этой группе больных.

7. Клинико-экономический анализ оказания неотложной медицинской помощи больным с неосложненным приступом ФП на догоспитальном этапе показал преимущество предлагаемой тактики ведения пациентов, которая

40

позволяет в условиях такого крупного промышленного центра, как Омск, получить субъекту здравоохранения значительную экономию финансовых средств (более 34 млн. рублей в ценах 2012 г.).

8. Применение искусственных нейронных сетей на догоспитальном этапе позволяет правильно выбрать оптимальную тактику лечения и определить потребность в госпитализации, исходя из индивидуального прогноза пациента.

9. Разработанные алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи и протокол ведения больных с фибрилляцией предсердий позволяют отказаться от обязательной госпитализации больного с неосложненным и некупированным на догоспитальном этапе приступом фибрилляции предсердий длительностью до 24 часов. Широкое применение тактики передачи больного в поликлинику позволяет, не снижая клинического эффекта от проведенной антиаритмической терапии, улучшить качество жизни больных, уменьшая более чем на 76% число ненужных доставок в стационар.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оказании на догоспитальном этапе неотложной медицинской помощи больным с неосложненным приступом фибрилляции предсердий длительностью до 24 часов независимо от основного заболевания следует стремиться к снижению частоты сердечных сокращений доступными антиаритмическими препаратами.

2. У пациентов с фибрилляцией предсердий при артериальной гипертензии с целью купирования приступа на догоспитальном этапе необходимо добиваться в первую очередь нормализации частоты сердечных сокращений, во вторую — коррекции артериального давления.

3. Впервые возникшая фибрилляция предсердий является показанием для обязательного проведения на догоспитальном этапе антиаритмической терапии. При этом она не показана больным с впервые возникшей фибрилляцией предсердий с исходно низкой частотой сердечных сокращений.

4. Неотложную медицинскую помощь больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий длительностью до 24 часов на догоспитальном этапе необходимо проводить на фоне применения седативных препаратов. Для коррекции нарушений тонуса вегетативной нервной системы больных целесообразно введение диазепама в дозе 0,1 мг/кг в комбинации с антиаритмическими препаратами, что позволяет добиться более быстрого снижения частоты сердечных сокращений и купирования пароксизма.

5. В отсутствие противопоказаний при неосложненнном приступе фибрилляции предсердий предпочтительнее вводить на догоспитальном этапе новокаинамид в связи с его более выраженным купирующим действием в течение первых 12 часов от начала лечения.

6. Не показана обязательная госпитализация больного с неосложненным и некупированным на догоспитальном этапе приступом фибрилляции предсердий длительностью до 24 часов. Следует широко применять тактику передачи таких больных в поликлинику для активного наблюдения участковым врачом поликлиники.

7. Предложенная схема проведения клинико-экономического анализа может быть применена на догоспитальном этапе при внедрении новых медицинских технологий по оказанию помощи другим категориям пациентов.

8. Для прогнозирования времени купирования неосложненного приступа фибрилляции предсердий с целью выбора оптимальной тактики и схемы лечения на догоспитальном этапе, исходя из индивидуального прогноза пациента, могут быть применены обученные искусственные нейронные сети.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Епифанов, ВР. Особенности тактики купирования пароксизмов фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе / ВГ. Епифанов, В.Т. Долгих, В.Н. Лукач // Современные аспекты организации скорой медицинской помощи населению крупного промышленного города: сб. научн. тр. - Омск, 2005. - С. 73-77.

42

2. Епифанов, В.Г. Эффективность применения дигоксина и верапамила при приступах фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе / В.Г. Епифанов, В.Т. Долгих // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний: сб. научн. тр. - Омск, 2009. - С. 20-25.

3. Епифанов, В.Г. Сравнительное изучение эффективности применения кордарона и верапамила при приступах фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе / В .Г. Епифанов, В.Т. Долгих, Г.И. Журавлев, А.В. Шустов // Российский кардиологический журнал. - 2009. - № 1. - С. 38-42.

4. Долгих, В.Т. Фибрилляция предсердий и вегетативный дисбаланс: стратегия и тактика на догоспитальном этапе / В.Т. Долгих, В.Г. Епифанов // Омский научный вестник (приложение). - 2010. - № 1 (94). - С. 25-29.

5. Епифанов, В.Г. Сравнительное изучение эффективности применения кордарона и новокаинамида при приступах фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе у пожилых // В.Г. Епифанов, В.Т. Долгих, К.В. Масленников // Клиническая геронтология. - 2010. — № 5-6. - С. 33-37.

6. Епифанов, В.Г. Сравнительное изучение эффективности оказания неотложной медицинской помощи при приступах фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе / В.Г. Епифанов, В.Т. Долгих, М.Г. Кузьмина, Л.В. Носкова // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - № 2. - С. 25-28.

7. Епифанов, В.Г. Особенности оказания и тактики ведения больных с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе / В.Г. Епифанов, В.Т. Долгих // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - № 5. - С. 79-82.

8. Епифанов, В.Г. Сравнительное изучение эффективности оказания неотложной медицинской помощи при приступах фибрилляции предсердий больным артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца на догоспитальном этапе / В.Г. Епифанов, В.Т. Долгих // Российский кардиологический журнал. - 2010. - № 3. - С. 74-78.

9. Епифанов, В.Г. Особенности оказания и тактики ведения больных с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе / В.Г. Епифанов, В.Т. Долгих // Многопрофильная больница: Проблемы и решения: сб. мат. III

43

Всероссийской научн.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий: ФГЛПУ «НКЦОЗШ», 2010. - С. 288-289.

10. Епифанов, В .Г. Эффективность кордарона и новокаинамида при приступах фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе / В.Г. Епифанов, В.Т. Долгих, К.В. Масленников // Омский научный вестник (приложение). - 2010. -№1(94).-С. 13-16.

П.Епифанов, В.Г. Особенности оказания неотложной медицинской помощи больным с впервые возникшей фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе / В.Г. Епифанов, В.Т. Долгих // Многопрофильная больница: Проблемы и решения: сб. мат. 15-й Всероссийской научн.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий: ФГЛПУ «НКЦОЗШ», 2011. - С. 38-39.

12. Долгих, В.Т. Особенности оказания неотложной медицинской помощи больным с впервые возникшей фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе / В.Т. Долгих, В.Г. Епифанов // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 2. - С. 24-26.

13. Епифанов, В.Г. Неотложная медицинская помощь пожилым пациентам с фибрилляцией предсердий при ИБС на догоспитальном этапе / В.Т. Долгих,

B.Н. Лукач // Клиническая геронтология. - 2011. - № 11-12. - С. 21-25.

14. Епифанов, В.Г. Особенности оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе / В.Г. Епифанов, В.Т. Долгих // Российский кардиологический журнал. - 2012. -№ 1.-С. 35-41.

15. Епифанов, В.Г. Особенности оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий неуточненной этиологии на догоспитальном этапе / В.Г. Епифанов // Медицина в Кузбассе. - 2012. - № 1. -

C. 34-38.

16. Долгих В.Т. Лечение фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе: клинико-экономические аспекты / В.Т. Долгих, В.Г. Епифанов // Общая реаниматология. - 2012. -№ 5. - С. 24-30.

17. Епифанов, В.Г. Особенности оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе: клинико-экономические аспекты / В.Г. Епифанов, В.Т. Долгих // Бюллетень Сибирской медицины. - 2012. - № 3. - С. 139-145.

18. Епифанов, В.Г. Особенности оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе / В.Г. Епифанов // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2012. — № 2. — С. 40-41.

19. Епифанов, В.Г. Неотложная медицинская помощь и тактика ведения больных с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе: клинические и патофизиологические аспекты / В.Г. Епифанов, В.Т. Долгих // Клиническая патофизиология.-2012.-№ 1-3.-С. 101-106.

20. Епифанов, В.Г. Особенности оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе / В.Г. Епифанов, В.Т. Долгих // Жизнеобеспечение при критических состояниях: тез. докл. 14-й Всерос. конф. с междунар. участием — М., 2012. - С. 58-59.

21. Епифанов, В.Г. Фибрилляция предсердий на догоспитальном этапе: применение искусственных нейронных сетей для прогнозирования времени купирования приступа, особенности лечения и тактики ведения больных / В.Г. Епифанов, В.Т. Долгих // Многопрофильная больница: Проблемы и решения: сб. мат. 16-й Всероссийской научн.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий: ФГЛПУ «НКЦОЗШ», 2012. - С. 267-268.

22. Епифанов, В.Г. Фибрилляция предсердий на догоспитальном этапе: особенности лечения и тактики оказания неотложной медицинской помощи // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний: сб. научн. тр. - Омск, 2012. - С. 13-19.

23. Епифанов, В.Г. Особенности лечения и применение искусственных нейронных сетей на догоспитальном этапе у больных с фибрилляцией предсердий // Клинические и фундаментальные аспекты критических

состояний: сб. научн. тр. - Омск, 2012. - С. 20-28.

45

24. Долгих В.Т. Фибрилляция предсердий на догоспитальном этапе: учебное пособие / В.Т. Долгих, В.Г. Епифанов, В.Н. Лукач. - Омск, 2011. - 26 с.

25. Епифанов, В.Г. Оказание неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе: методические рекомендации / В.Г. Епифанов, В.Т. Долгих, В.Н. Лукач. - Омск, 2012. - 20 с.

26. Епифанов, В.Г. Фибрилляция предсердий. Догоспитальный этап: монография / В.Г. Епифанов. — Saarbrucken: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG, 2012. - 233 c.

Список сокращений:

ААП — антиаритмический препарат (ы);

АГ — артериальная гипертензия;

АДдяасг. — артериальное давление диастолическое;0

АДсист. — артериальное давление систолическое;

АПС - алкогольное поражение сердца;

ВФП - впервые возникшая фибрилляция предсердий;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

СМП - скорая медицинская помощь;

ТФП — тиреотоксическая фибрилляция предсердий;

ФП - фибрилляция предсердий;

ФПНЭ - фибрилляция предсердий неустановленной этиологии;

ЧД — частота дыхания;

ЧСС - частота сердечных сокращений.

На правах рукописи

ЕПИФАНОВ Вячеслав Георгиевич

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск-2013

Подписано в печать 17.06.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08